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<p>2019</p><p>Drenagem Linfática</p><p>Profa. Greica Priscila Zanatta Furtado</p><p>Profa. Liliani Carolini Thiesen</p><p>Copyright © UNIASSELVI 2019</p><p>Elaboração:</p><p>Profa. Greica Priscila Zanatta Furtado</p><p>Profa. Liliani Carolini Thiesen</p><p>Revisão, Diagramação e Produção:</p><p>Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI</p><p>Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri</p><p>UNIASSELVI – Indaial.</p><p>Impresso por:</p><p>F992d</p><p>Furtado, Greica Priscila Zanatta</p><p>Drenagem linfática. / Greica Priscila Zanatta Furtado; Liliani</p><p>Carolini Thiesen. – Indaial: UNIASSELVI, 2019.</p><p>198 p.; il.</p><p>ISBN 978-85-515-0251-8</p><p>1.Massagem terapêutica – Brasil. 2.Drenagem linfática – Brasil. I. Thiesen,</p><p>Liliani Carolini. II. Centro Universitário Leonardo Da Vinci.</p><p>CDD 615.822</p><p>III</p><p>apresentação</p><p>Caro acadêmico, seja muito bem-vindo a nossa disciplina! Este livro</p><p>auxiliará você em seus estudos e a compreender melhor a drenagem linfática.</p><p>O conteúdo deste livro e as orientações contribuirão positivamente para o</p><p>direcionamento do processo de ensino e aprendizagem.</p><p>A elaboração deste livro de estudos tem como finalidade direcionar</p><p>você a ordenar os conteúdos e aspectos práticos e teóricos que o auxiliarão</p><p>no desenvolvimento global do seu estudo, agregando conhecimento e</p><p>possibilitando, no final do curso, sua inserção no mercado de trabalho,</p><p>através do seu mérito e dedicação.</p><p>Assim, convidamos você a conhecer, brevemente, cada unidade que</p><p>será abordada neste livro de estudos.</p><p>Na Unidade 1, você compreenderá os aspectos relacionados à</p><p>Biossegurança e Anatomia e Fisiologia aplicada ao sistema linfático. Na</p><p>Unidade 2, você estudará a fisiopatologia do sistema linfático, as indicações,</p><p>contraindicações, cuidados que devem ser tomados e os principais métodos</p><p>utilizados na drenagem linfática. Na Unidade 3, você compreenderá os</p><p>recursos e as aplicações da drenagem linfática.</p><p>Nesse contexto delineamos os assuntos importantes a serem conhecidos</p><p>e, dessa forma, convidamos você para se inteirar e assimilar este conhecimento.</p><p>Desejamos a você uma ótima leitura!</p><p>Bons estudos!</p><p>IV</p><p>NOTA</p><p>Você já me conhece das outras disciplinas? Não? É calouro? Enfim, tanto</p><p>para você que está chegando agora à UNIASSELVI quanto para você que já é veterano, há</p><p>novidades em nosso material.</p><p>Na Educação a Distância, o livro impresso, entregue a todos os acadêmicos desde 2005, é</p><p>o material base da disciplina. A partir de 2017, nossos livros estão de visual novo, com um</p><p>formato mais prático, que cabe na bolsa e facilita a leitura.</p><p>O conteúdo continua na íntegra, mas a estrutura interna foi aperfeiçoada com nova</p><p>diagramação no texto, aproveitando ao máximo o espaço da página, o que também contribui</p><p>para diminuir a extração de árvores para produção de folhas de papel, por exemplo.</p><p>Assim, a UNIASSELVI, preocupando-se com o impacto de nossas ações sobre o ambiente,</p><p>apresenta também este livro no formato digital. Assim, você, acadêmico, tem a possibilidade</p><p>de estudá-lo com versatilidade nas telas do celular, tablet ou computador.</p><p>Eu mesmo, UNI, ganhei um novo layout, você me verá frequentemente e surgirei para</p><p>apresentar dicas de vídeos e outras fontes de conhecimento que complementam o assunto</p><p>em questão.</p><p>Todos esses ajustes foram pensados a partir de relatos que recebemos nas pesquisas</p><p>institucionais sobre os materiais impressos, para que você, nossa maior prioridade, possa</p><p>continuar seus estudos com um material de qualidade.</p><p>Aproveito o momento para convidá-lo para um bate-papo sobre o Exame Nacional de</p><p>Desempenho de Estudantes – ENADE.</p><p>Bons estudos!</p><p>V</p><p>VI</p><p>VII</p><p>UNIDADE 1 – ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO ..................................1</p><p>TÓPICO 1 – BIOSSEGURANÇA E HISTÓRIA DO SISTEMA LINFÁTICO .............................3</p><p>1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................3</p><p>2 BIOSSEGURANÇA APLICADA À ESTÉTICA ..............................................................................3</p><p>3 HISTÓRICO DO SISTEMA LINFÁTICO .......................................................................................10</p><p>RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................................13</p><p>AUTOATIVIDADE .................................................................................................................................14</p><p>TÓPICO 2 – HISTÓRICO ......................................................................................................................15</p><p>1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................15</p><p>2 ANATOMIA DO SISTEMA LINFÁTICO .......................................................................................15</p><p>2.1 TOPOGRAFIA DO SISTEMA LINFÁTICO .................................................................................16</p><p>2.1.1 A linfa – transporte e circulação ...........................................................................................20</p><p>3 VIAS LINFÁTICAS ..............................................................................................................................23</p><p>4 LINFONODOS ......................................................................................................................................25</p><p>5 ÓRGÃOS LINFÁTICOS ......................................................................................................................31</p><p>6 SISTEMA LINFÁTICO E SUA RELAÇÃO IMUNOLÓGICA .....................................................38</p><p>7 SISTEMA LINFÁTICO E DRENAGEM ..........................................................................................41</p><p>RESUMO DO TÓPICO 2........................................................................................................................42</p><p>AUTOATIVIDADE .................................................................................................................................43</p><p>TÓPICO 3 – ANATOMIA DO SISTEMA LINFÁTICO ...................................................................45</p><p>1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................45</p><p>2 SISTEMA LINFÁTICO ........................................................................................................................45</p><p>2.1 FORÇA DE STARLING ...................................................................................................................46</p><p>2.2 FILTRAÇÃO E REABSORÇÃO .....................................................................................................47</p><p>LEITURA COMPLEMENTAR ...............................................................................................................50</p><p>RESUMO DO TÓPICO 3........................................................................................................................52</p><p>AUTOATIVIDADE .................................................................................................................................53</p><p>UNIDADE 2 – DRENAGEM LINFÁTICA ..........................................................................................55</p><p>TÓPICO 1 – FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO .......................................................57</p><p>1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................57</p><p>2 EDEMA E LINFEDEMA ......................................................................................................................57</p><p>RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................................67</p><p>AUTOATIVIDADE .................................................................................................................................68</p><p>linfoides secundários (Figuras 14 e 15)</p><p>(ABBAS et al., 2007; RUDIM; THOMPSON, 1998; JANEWAY et al., 2002).</p><p>As células B reconhecem células e materiais ‘estranhos’ (como bactérias</p><p>que invadiram o corpo). Quando essas células entram em contato com uma</p><p>proteína estranha (por exemplo, na superfície das bactérias), elas produzem</p><p>anticorpos que ‘aderem’ à superfície da célula estranha e provocam sua destruição.</p><p>Derivados de uma célula-tronco (célula-mãe) da medula óssea e amadurecem até</p><p>se transformarem em plasmócitos, os quais secretam anticorpos (ADA, 2001). As</p><p>moléculas responsáveis pelo reconhecimento de antígenos nos linfócitos B são as</p><p>imunoglobulinas de membrana, IgM e IgD (ABBAS et al., 2007).</p><p>O quadro a seguir demonstra as diferentes propriedades dos linfócitos B e T.</p><p>QUADRO 1 – PROPRIEDADE DOS LINFÓCITOS B E Tt</p><p>FONTE: . Acesso em: 6 out. 2018.</p><p>PROPRIEDADES DOS LINFÓCITOS B E T</p><p>Propriedades Linfócito B Linfócito T</p><p>Local de diferenciação Medula óssea Timo</p><p>Resposta após a união ao</p><p>antígeno (agente agressor)</p><p>Aumenta de tamanho e se</p><p>multiplica repetidamente para</p><p>produzir células plasmáticas,</p><p>que liberam anticorpos</p><p>específicos.</p><p>Aumenta de tamanho e se</p><p>multiplica repetidamente,</p><p>liberando citocinas.</p><p>Produção de anticorpos Sintetiza e libera anticorpos</p><p>específicos.</p><p>Estimula os linfócitos B</p><p>para produzir anticorpos</p><p>específicos.</p><p>Tipo de imunidade Produzida Mediada por anticorpos. Mediada por células.</p><p>Fator que influi na resposta ao</p><p>antígeno Macrófagos e linfócitos T. Macrófagos.</p><p>Funções Básicas Liberação de anticorpos</p><p>específicos (imunoglobulinas).</p><p>• Secreção de toxinas</p><p>específicas.</p><p>• Estimula a produção de</p><p>anticorpos específicos por</p><p>células B.</p><p>• Estimula a atividade</p><p>fagocítica dos</p><p>macrófagos.</p><p>• Produz a imunidade</p><p>mediada por células.</p><p>TÓPICO 2 | HISTÓRICO</p><p>29</p><p>Todos os linfócitos passam por complexos estágios de maturação, durante</p><p>os quais eles expressam receptores de antígenos e adquirem as características</p><p>funcionais e fenotípicas de células maduras (Figura 14). Os locais anatômicos onde</p><p>ocorrem os principais passos no desenvolvimento do linfócito são chamados de</p><p>órgãos linfoides geradores. Estes incluem a medula óssea, onde precursores de</p><p>todos os linfócitos surgem e as células B amadurecem, e o timo, onde as células T</p><p>amadurecem. Estas células B e T maduras são chamadas de linfócitos imaturos.</p><p>Os linfócitos imaturos são funcionalmeante quiescentes, mas, após ativação pelo</p><p>antígeno (Figura 15), eles proliferam e sofrem dramáticas alterações na atividade</p><p>fenotípica e funcional (MESQUITA et al., 2010).</p><p>FIGURA 14 - MATURAÇÃO DOS LINFÓCITOS</p><p>FONTE: . Acesso em: 6 out. 2018.</p><p>Os linfócitos se desenvolvem a partir de células-tronco da medula óssea,</p><p>amadurecem nos órgãos linfoides geradores (medula óssea e timo para células B e T,</p><p>respectivamente) e, então, circulam através do sangue aos órgãos linfoides secundários</p><p>(linfonodos, baço e tecidos linfoides regionais, tais como tecidos linfoides associados à</p><p>mucosa). As células T completamente maduras deixam o timo, mas as células B imaturas</p><p>deixam a medula óssea e completam seu amadurecimento nos órgãos linfoides secundários.</p><p>Os linfócitos imaturos podem responder aos antígenos estranhos nestes tecidos linfoides</p><p>secundários ou retornar pela drenagem linfática ao sangue e recircular através de outros</p><p>órgãos linfoides secundários.</p><p>DICAS</p><p>Thymus</p><p>T</p><p>lymphocyte</p><p>lineage</p><p>Common</p><p>lymphoid</p><p>precursor</p><p>Bone marrow</p><p>Mature naive</p><p>T lymphocytes Mature naive</p><p>T lymphocytes</p><p>Recirculation</p><p>Immature</p><p>B lymphocytes</p><p>Recirculation</p><p>B</p><p>lymphocyte</p><p>lineage</p><p>Mature</p><p>B lymphocytes</p><p>Generative</p><p>lymphoid organs</p><p>Blood,</p><p>lymph</p><p>Peripheral</p><p>lymphoid organs</p><p>Lymph</p><p>nodes</p><p>Spleen</p><p>Mucosal and</p><p>cutaneous</p><p>lymphoid</p><p>tissues</p><p>UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>30</p><p>FIGURA 15 – ETAPAS NA ATIVAÇÃO DO LINFÓCITO</p><p>FONTE: . Acesso em: 6 out. 2018.</p><p>As células T imaturas que emergem do timo e as células B imaturas que emergem</p><p>da medula óssea migram para órgãos secundários linfoides, incluindo linfonodos e baço.</p><p>Nestas localizações, as células B completam sua maturação; células B e T imaturas ativadas</p><p>pelos antígenos se diferenciam em linfócitos efetores e de memória. Alguns linfócitos efetores</p><p>e de memória migram para tecidos periféricos, locais de infecção. Anticorpos secretados</p><p>pelas células B efetoras nos linfonodos, no baço e na medula óssea (não mostrados) entram</p><p>no sangue e são distribuídos aos locais de infecção.</p><p>DICAS</p><p>Células NK: ambos os linfócitos T e B desempenham papel importante no</p><p>reconhecimento e destruição de organismos infecciosos como bactérias e vírus. As</p><p>células assassinas naturais (do inglês, Natural Killers), discretamente maiores que</p><p>os linfócitos T e B, são assim denominadas por matarem determinados micróbios</p><p>e células cancerosas (Figura 16). O “natural” de seu nome indica que elas estão</p><p>prontas para destruir uma variedade de células-alvo assim que são formadas,</p><p>em vez de exigirem a maturação e o processo educativo que os linfócitos B e T</p><p>necessitam. As células assassinas naturais também produzem algumas citocinas,</p><p>substâncias mensageiras que regulam algumas das funções dos linfócitos T, dos</p><p>linfócitos B e dos macrófagos (ADA, 2001).</p><p>Células B</p><p>imaturas</p><p>Mucosa/</p><p>pele</p><p>Baço</p><p>Linfonodo</p><p>Linfócitos T</p><p>efetores e</p><p>anticorpos</p><p>Células</p><p>T ima-</p><p>turas</p><p>Órgãos linfoides</p><p>secundários (periféricos)</p><p>Migração de células</p><p>efetoras e distribuição</p><p>sanguínea de anticorpos</p><p>aos locais de infeccção</p><p>Coleta de</p><p>antígenos</p><p>via sangue</p><p>Ativação de</p><p>linfócitos e início</p><p>das respostas</p><p>imunes adaptativas</p><p>Coleta de</p><p>antígenos</p><p>dos tecidos</p><p>via linfa</p><p>Entrada de agentes</p><p>infecciosos e/ou</p><p>antígeneos</p><p>ambientais</p><p>Antígenos/</p><p>microrganismos</p><p>TÓPICO 2 | HISTÓRICO</p><p>31</p><p>FIGURA 16 – CÉLULA NK AGINDO SOBRE CÉLULAS CANCEROSAS E INFECTADAS</p><p>FONTE: . Acesso em: 6 out. 2018.</p><p>5 ÓRGÃOS LINFÁTICOS</p><p>Como já vimos, o sistema linfático é constituído pelo tecido linfoide (ou</p><p>reticular), um tipo especial de tecido conjuntivo rico em células reticulares e em</p><p>células de defesa, como os linfócitos, os plasmócitos e os macrófagos. As células</p><p>reticulares formam um arcabouço de sustentação para as células de defesa,</p><p>através da união dos seus prolongamentos e da produção das fibras reticulares,</p><p>a matriz extracelular do tecido (LOWE et al., 2015; OVALLE; NAHIRNEY, 2008).</p><p>O tecido linfoide está presente em locais sujeitos à invasão de substâncias</p><p>patogênicas e de microrganismos, como, por exemplo, no tecido conjuntivo</p><p>do tubo digestório, das vias respiratórias e do trato urogenital (tecido linfoide</p><p>associado a mucosas). Conforme Gardner (1988), a produção de linfócitos é a</p><p>principal função dos tecidos linfoides e órgãos linfáticos.</p><p>Os linfócitos têm importante papel no desenvolvimento das respostas</p><p>imunológicas, produção de anticorpos e reações imunes. A ação dos tecidos</p><p>linfáticos servindo como filtros em certas condições patológicas deram origem à</p><p>teoria de barreira, segundo a qual esses tecidos desempenham importante papel</p><p>nos mecanismos de defesa do corpo. Partículas inertes, como o carbono, bactérias,</p><p>vírus, células cancerosas e hemácias são retidas nos tecidos linfáticos. Os tecidos</p><p>linfáticos, no entanto, só são barreiras até certo ponto, pois os seus vasos aferentes</p><p>podem permitir a disseminação de infecções e neoplasias malignas para outros</p><p>órgãos e tecidos (ADA, 2001).</p><p>UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>32</p><p>O baço, os linfonodos (nódulos linfáticos), as tonsilas palatinas (amígdalas),</p><p>a tonsila faríngea (adenoides) e o timo (tecido conjuntivo reticular linfoide rico</p><p>em linfócitos) são órgãos do sistema linfático. Alguns autores consideram a</p><p>medula óssea pertencente ao sistema linfático por produzirem os linfócitos</p><p>(ADA, 2001). A medula óssea também é reconhecida pelo fato de ser o local de</p><p>produção de anticorpos. Este</p><p>fato deve-se à presença de plasmócitos, que são</p><p>gerados nos tecidos linfoides periféricos a partir de linfócitos B que reconheceram</p><p>um antígeno específico. Estas células estimuladas migram para a medula e lá</p><p>executam sua função por muitos anos, pois encontram um ambiente favorável</p><p>para a sua sobrevivência (PECONICK, 2011).</p><p>Tonsilas: são aglomerados de tecido linfoide nodular sob o epitélio da</p><p>cavidade oral e da faringe, parcialmente encapsulados, que protegem o organismo</p><p>contra a entrada de antígenos junto com o ar ou com os alimentos. Como resposta</p><p>de defesa, há a proliferação dos linfócitos B e a sua diferenciação em plasmócitos,</p><p>os quais produzem imunoglobulinas (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2013; OVALLE;</p><p>NAHIRNEY, 2008).</p><p>As tonsilas linguais ou amigdalas, situadas no terço posterior da língua,</p><p>são numerosas e com pequeno diâmetro (Figura 17). São recobertas por epitélio</p><p>estratificado pavimentoso, que forma uma cripta em cada tonsila. Ductos de</p><p>glândulas salivares mucosas drenam para a base das criptas (GARTNER; HIATT,</p><p>2007; JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2013).</p><p>Há um par de tonsilas palatinas entre a cavidade oral e a faringe (Figura</p><p>18). Elas possuem uma forma de amêndoa, com 1,0 a 2,5cm de diâmetro. O</p><p>epitélio estratificado pavimentoso invagina-se, resultando em 10 a 20 criptas. A</p><p>infiltração linfocitária pode dificultar o reconhecimento do epitélio. Subjacente ao</p><p>tecido linfoide nodular há a cápsula de tecido conjuntivo denso não modelado.</p><p>Externamente, próximo à base dessas tonsilas, há glândulas mucosas (GARTNER;</p><p>HIATT, 2007; OVALLE; NAHIRNEY, 2008).</p><p>Podem acumular-se células epiteliais descamadas, linfócitos e bactérias</p><p>nas criptas. Nas amigdalites, esses acúmulos aparecem como pontos purulentos</p><p>(JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2013).</p><p>A tonsila faríngea é única e localiza-se no teto da porção nasal da faringe.</p><p>Apresenta epitélio pseudoestratificado colunar ciliado, embora áreas de epitélio</p><p>estratificado pavimentoso possam ocorrer. Não tem criptas, mas pregas rasas, as</p><p>dobras, onde desembocam os ductos de glândulas seromucosas. A cápsula é mais</p><p>fina que a das tonsilas palatinas (GARTNER; HIATT, 2007).</p><p>A tonsila faríngea inflamada e hipertrofiada é chamada adenoides</p><p>(OVALLE; NAHIRNEY, 2008).</p><p>TÓPICO 2 | HISTÓRICO</p><p>33</p><p>FIGURA 17 – TONSILAS</p><p>FONTE: Netter (2008)</p><p>FIGURA 18 – TONSILAS, VISTA SAGITAL</p><p>FONTE: Netter (2008)</p><p>Palato mole</p><p>Arco palatoglosso</p><p>Tonsila palatina</p><p>Parede posterior da faringe</p><p>Úvula</p><p>Arco palatofaríngeo</p><p>Filtro do lábio</p><p>Inspeção da Cavidade Oral</p><p>Dorso da Língua e do Palato</p><p>Vista Sagital Medial</p><p>Fauces</p><p>Valécula</p><p>Epiglote</p><p>Tonsila palatina</p><p>Tonsila lingual</p><p>Arco palatofaríngeo</p><p>Orofaringe</p><p>Úvula</p><p>Prega salpingofaríngea</p><p>Recesso faríngeo</p><p>Fáscia faringobasilar</p><p>Seio esfenoidal</p><p>Tonsila farínega</p><p>Torus tubal</p><p>Tubérculo faríngeo (parte</p><p>basilar do osso occipital)</p><p>Prega triangular</p><p>Glândulas palatinas</p><p>Palato duro</p><p>Prega semilunar</p><p>Fossa supratonsilar</p><p>Arco palatoglosso</p><p>Língua (tracionada para</p><p>frente e para baixo)</p><p>Palato mole</p><p>Óstia faríngeo da tuba auditiva (Eustáquio)</p><p>UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>34</p><p>Baço</p><p>O baço é um órgão linfoide situado no lado esquerdo da cavidade</p><p>abdominal, junto ao diafragma, ao nível das 9a, 10a e 11a costelas.</p><p>Apresenta duas faces distintas, uma relacionada com o diafragma</p><p>(face diafragmática) e outra voltada para as vísceras abdominais (face</p><p>visceral). Na face visceral localiza-se o hilo do baço, por onde penetram</p><p>vasos (artéria e veia esplênica e vasos linfáticos) e nervos (DANGELO;</p><p>FATTINI, 1998 apud PELIZZARO, 2017, s.p.).</p><p>“Ele é mole, de consistência muito friável, altamente vascularizado e de</p><p>uma coloração púrpura escura” (AULA DE ANATOMIA, 2001, s.p.). Tem a forma e</p><p>o tamanho de um punho fechado (4x8x12cm) e pesa 180g a 250g no adulto, sendo o</p><p>maior órgão linfoide do organismo apesar de não filtrar linfa (GARTNER; HIATT,</p><p>2007; GENESER, 2003; HAM; CORMACK, 1983; OVALLE; NAHIRNEY, 2008).</p><p>“É um órgão excluído da circulação linfática, porém interposto na</p><p>circulação sanguínea e cuja drenagem venosa passa, obrigatoriamente, pelo</p><p>fígado (veia esplênica e veia porta)” (AULA DE ANATOMIA, 2001, s.p.). O baço é</p><p>composto de tecido reticular, sua polpa pode ser dividida em dois compartimentos,</p><p>polpa branca e vermelha. A polpa branca está relacionada com a função do</p><p>desenvolvimento da resposta imunológica no baço. Ela é dividida em bainha</p><p>linfoide periarteriolar (PALS), e folículos, os quais são zonas bem caracterizadas</p><p>de células T e B, respectivamente. Já a polpa vermelha contém macrófagos com</p><p>a função de retirar micro-organismos, restos de tecidos, substâncias estranhas,</p><p>células do sangue em circulação já desgastadas como eritrócitos, leucócitos e</p><p>plaquetas, através da fagocitose (ADA, 2001; PECONICK, 2011).</p><p>A hemoglobina é degradada nas suas porções heme e globina, e a fração</p><p>globina, em aminoácidos que vão para o sangue. Da porção heme, o ferro é</p><p>levado à medula óssea pela transferrina e utilizado para formar novas hemácias,</p><p>enquanto o restante é transformado em bilirrubina, que também vai para a corrente</p><p>sanguínea. É captada pelas células do fígado e excretada como parte da bile</p><p>(GARTNER; HIATT, 2007). Dessa forma, o baço “limpa” o sangue, funcionando</p><p>como um filtro desse fluído tão essencial. O baço também tem participação na</p><p>resposta imune, reagindo a agentes infecciosos, qualquer partícula inerte no</p><p>sangue é fagocitada por macrófagos ativos neste órgão. Inclusive, é considerado,</p><p>por alguns cientistas, um grande nódulo linfático (PECONICK, 2011).</p><p>TÓPICO 2 | HISTÓRICO</p><p>35</p><p>FIGURA 19 – LOCALIZAÇÃO DO BAÇO</p><p>FONTE: Netter (2008)</p><p>FONTE: Netter (2008)</p><p>FIGURA 20 – ANATOMIA DO BAÇO</p><p>Face visceral</p><p>Face cólica</p><p>Extremidade anterior</p><p>Extremidade anterior</p><p>Veia esplênica</p><p>Superfície diafragmática</p><p>Hilo</p><p>Face gástrica</p><p>Margem superior</p><p>Ligamento gastroesplênico</p><p>Margem</p><p>inferior</p><p>Extremidade</p><p>posterior</p><p>Extremidade</p><p>posterior</p><p>Margem inferior</p><p>Vasos gastro-</p><p>epiplóicos</p><p>(gastro-</p><p>omentais)</p><p>esquerdos</p><p>Artéria</p><p>esplênica</p><p>Face</p><p>renal</p><p>Ligamento</p><p>esplenorrenal</p><p>(lienorrenal)</p><p>Vasos</p><p>gástricos</p><p>curtos</p><p>Baço</p><p>9ª costela</p><p>Diafragma</p><p>Colo transverso</p><p>Cauda do</p><p>pâncreas</p><p>Glândula</p><p>supra-renal</p><p>Rim esquerdo</p><p>Artéria e veia</p><p>esplênicas</p><p>Estômago</p><p>(seccionado)</p><p>Ligamento esplenorrenal</p><p>(lienorrenal) Fixação do mesocolo</p><p>transverso (seccionado)</p><p>Vasos gástricos curtos no</p><p>ligamento gastroesplênico</p><p>UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>36</p><p>Timo</p><p>O timo, um órgão linfoide essencial, ocupa a parte inferior do pescoço e</p><p>a parte anterior do mediastino superior. É uma glândula plana, cujos lobos têm</p><p>formato de cantil (figura 21), situada posteriormente ao manúbrio do esterno e</p><p>que se estende até o mediastino anterior, anteriormente ao pericárdio fibroso</p><p>(figura 22) (MOORE, 2014).</p><p>O timo é envolvido por uma cápsula de tecido conjuntivo denso não</p><p>modelado, da qual partem trabéculas para o interior, dividindo-o em lóbulos, os</p><p>quais exibem forma poliédrica e 0,5 a 2mm de diâmetro. A cápsula e as trabéculas</p><p>contêm vasos sanguíneos, vasos linfáticos (eferentes) e nervos (GARTNER;</p><p>HIATT, 2007; GENESER, 2003; ROSS; PAWLINA, 2012). Ele não possui nenhum</p><p>vaso linfático aferente como ocorre com os linfonodos. Este órgão possui origem</p><p>embrionária dupla. Seus linfoblastos precursores originam-se na medula óssea,</p><p>migrando e invadindo, posteriormente, o epitélio que se desenvolve vindo do</p><p>endoderma do terceiro e quarto bolso faringiano do embrião. Este fato difere</p><p>dos demais órgãos linfoides que se desenvolvem exclusivamente do mesoderma.</p><p>Cada lóbulo tem uma parte periférica, a zona cortical, e uma parte central, mais</p><p>clara, a zona medular (PECONICK, 2011).</p><p>No córtex, há uma grande quantidade de linfócitos T em proliferação e</p><p>maturação. Há ainda macrófagos, células dendríticas apresentadoras de antígenos</p><p>e as células reticulares epiteliais. Na medula, há linfócitos T imunocompetentes,</p><p>macrófagos, células dendríticas apresentadoras de antígenos e abundância de</p><p>células reticulares epiteliais,</p><p>inclusive com a organização dos corpúsculos tímicos</p><p>(ou de Hassall) (GENESER, 2003; JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2013; OVALLE;</p><p>NAHIRNEY, 2008). As células reticulares epiteliais secretam substâncias que</p><p>regulam a proliferação, a diferenciação e a maturação dos linfócitos T (GENESER,</p><p>2003; JUNQUEIRA; CARNEIRO, 2013; LOWE; ANDERSON, 2015; OVALLE;</p><p>NAHIRNEY, 2008; ROSS; PAWLINA, 2012; WEISS, 1981).</p><p>Após a puberdade, o timo sofre involução gradual e é substituído por gordura</p><p>em sua maior parte. A substancial irrigação arterial do timo provém principalmente</p><p>dos ramos intercostais anteriores e mediastinais anteriores das artérias torácicas</p><p>internas. As veias do timo terminam nas veias braquiocefálica esquerda, torácica</p><p>interna e tireoidea inferior. Os vasos linfáticos do timo terminam nos linfonodos</p><p>paraesternais, braquiocefálicos e traqueobronquiais (MOORE, 2014).</p><p>O timo confere a determinados linfócitos a capacidade de se diferenciarem</p><p>e maturarem em células que podem efetuar o processo de imunidade mediada</p><p>por células. Há certas evidências de que o timo também produz um hormônio</p><p>que pode continuar a influenciar os linfócitos após eles terem deixado a glândula</p><p>(YAMATO, 2007).</p><p>TÓPICO 2 | HISTÓRICO</p><p>37</p><p>FIGURA 21 – ANATOMIA DO TIMO</p><p>FONTE: Netter (2008)</p><p>FONTE: Netter (2008)</p><p>FIGURA 22 – VISTA DA GLÂNDULA TIMO ATRAVÉS DA PLEURA MEDIASTINAL</p><p>Mediastino</p><p>Vista Lateral Esquerda</p><p>Músculo escaleno anterior e nervo frênico</p><p>Plexo braquial</p><p>Artéria e veia subclávias esquerdas</p><p>Músculo subclávio</p><p>Clavícula</p><p>Veia braquiocefálica esquerda</p><p>Artéria torácica interna esquerda</p><p>Glândula timo (visto através</p><p>da pleura mediastinal)</p><p>Ligamento arterioso</p><p>Artéria pulmonar esquerda</p><p>Pleura mediastinal (margem seccionada)</p><p>Nervo frênico esquerdo e</p><p>artéria e veia pericardiofrênicas</p><p>Pericárdio</p><p>Veias pulmonares esquerdas</p><p>Coxim gorduroso</p><p>Ligamento pulmonar</p><p>Esôfago e plexo esofágico</p><p>(cobertos por pleura mediastinal)</p><p>Diafragma (coberto por pleura diafragmática)</p><p>Recesso costodiafragmático</p><p>Aorta torácica descendente</p><p>Tronco simpático</p><p>Pleura costal (parietal) (margem seccionada)</p><p>Brônquio principal</p><p>esquerdo e artéria bronquial</p><p>Nervo esplâncnico torácico maior</p><p>Ramos comunicantes cinzento e branco</p><p>Membrana intercostal interna sobre</p><p>músculo intercostal externo</p><p>Músculo intercostal interno</p><p>Veia, artéria e nervo intercostal</p><p>Linfonodos broncopulmonares</p><p>Veia hemiázigo acessória</p><p>Arco da aorta</p><p>Nervo laríngeo recorrente</p><p>Veia intercostal suprema esquerda</p><p>Nervo vago esquerdo (x)</p><p>Ducto torácico</p><p>Esôfago</p><p>1ª costela</p><p>Cúpula (domo) da pleura e membrana</p><p>suprapleural (fáscia de Sibson)</p><p>UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>38</p><p>6 SISTEMA LINFÁTICO E SUA RELAÇÃO IMUNOLÓGICA</p><p>Diferentes sistemas existentes no corpo humano são responsáveis por</p><p>regular as funções vitais do organismo. O bom funcionamento individual de cada</p><p>sistema, assim como o seu funcionamento em conjunto é essencial para a realização</p><p>das mais simples atividades na qual o corpo humano possa ser submetido. Entre</p><p>estes sistemas existentes, destaca-se o sistema imunológico, que como o próprio</p><p>nome já explica, é responsável pela imunização do organismo. De forma genérica,</p><p>as células que compõem o sistema imunológico podem ser vistas como um exército,</p><p>dado que cada tipo de célula é responsável por exercer uma determinada função</p><p>para proteger e imunizar o organismo (CORTEZ; MEJIA, s.d.).</p><p>Um dos principais componentes do sistema imunológico é o sistema</p><p>linfático, pois colabora com glóbulos brancos para proteção contra bactérias e</p><p>vírus invasores (NETTER, 2008).</p><p>Possui três funções inter-relacionadas:</p><p>• A remoção de fluidos em excesso dos tecidos corporais.</p><p>• Absorção dos ácidos graxos e transporte subsequente da gordura para o</p><p>sistema circulatório.</p><p>• Produção de células imunológicas, como linfócitos, monócitos e células produtoras</p><p>de anticorpos conhecidas como plasmócitos (GUYTON; HALL, 2006).</p><p>Quando microrganismos invadem o corpo ou ele encontra outro antígeno,</p><p>estes são transportados do tecido para a linfa. A linfa é conduzida pelos vasos linfáticos</p><p>para o linfonodo regional. No linfonodo, os macrófagos e células dendríticas fagocitam</p><p>os antígenos, processando-os, e apresentando os antígenos para os linfócitos, os quais</p><p>podem então iniciar a produção de anticorpos ou servir como células de memória</p><p>para reconhecer o antígeno novamente no futuro (SEELEY, 2001).</p><p>O tecido linfoide também está associado às mucosas (MALT) e pode ser</p><p>encontrado em uma grande diversidade de locais anatômicos, como o trato digestivo,</p><p>respiratório e genitário. Ele é composto pelos microcompartimentos, como as placas</p><p>de Peyer, os nódulos mesentéricos linfáticos, o apêndice e os folículos solitários no</p><p>intestino, além das tonsilas e adenoides no trato aéreo-digestivo. Nas mucosas que</p><p>ocorrem os contatos entre o ambiente externo e o hospedeiro, o que demonstra a</p><p>importância destes sítios para a proteção do organismo, envolvendo para isso uma</p><p>rede de mecanismos imunológicos e não imunológicos (PECONICK; KALKS, 2011).</p><p>TÓPICO 2 | HISTÓRICO</p><p>39</p><p>O MALT contém grandes números de células linfoides no parênquima</p><p>dos órgãos mucoides, nos quais formam sítios efetores onde a resposta imune é</p><p>manifestada. Estas superfícies mucosas apresentam um grande número de células</p><p>apresentadoras de antígenos (APCs), especialmente células dendríticas, que são</p><p>responsáveis pela captação de antígenos e estimulação das células T. Também estão</p><p>presentes células secretoras de IgA, células T CD4+ auxiliares (células indutoras do</p><p>tecido linfoide), linfócitos B e linfonodos (Figura 23). Coletivamente, o MALT é um</p><p>dos maiores órgãos linfoides, contendo até 70% de todas as células imunes do corpo.</p><p>Vasos linfáticos por onde as células do sistema imune e os antígenos são transportados</p><p>estão presentes nele também. Destes vasos, estes componentes ganham acesso aos</p><p>linfonodos regionais, onde a resposta é amplificada (PECONICK; KALKS, 2011).</p><p>As placas de Peyer são coleções de linfócitos organizadas presentes na</p><p>lâmina própria do intestino. Elas têm uma semelhança anatômica com os órgãos</p><p>linfoides secundários, com áreas claramente definidas de células T e B. O epitélio</p><p>simples associado ao folículo (FAE), que recobrem as placas de Peyer, contêm</p><p>células especializadas em tomar amostras de antígenos e micro-organismos do</p><p>lúmen do intestino. Dessa forma, possibilitando a passagem desses imunógenos</p><p>através da própria célula. Assim, é possível que APCs processem este material</p><p>e interajam com linfócitos dando início à resposta imune adaptativa. Existem,</p><p>no apêndice, folículos semelhantes às placas de Peyer, estes são encontrados em</p><p>grande quantidade neste local (PECONICK; KALKS, 2011).</p><p>É interessante citar que a resposta imunológica aos antígenos orais</p><p>possui a tendência de gerar tolerância nas células T, além de gerar altos níveis</p><p>de produção de IgA nos tecidos mucoides.</p><p>O MALT pode ainda ser subdividido em várias estruturas de acordo</p><p>com sua localização anatômica. Dentre elas estão:</p><p>• Tecido linfoide associado à conjuntiva – CALT.</p><p>• Tecido linfoide associado ao canal lacrimal – LADLT.</p><p>• Tecido linfoide associado às glândulas salivares – SALT/DALT.</p><p>• Tecido linfoide associado às narinas/nasofaringe – NALT.</p><p>• Tecidos linfoides do anel de Waldeyer.</p><p>• Tecido linfoide associado à laringe e traqueia – LTALT.</p><p>• Tecido linfoide associado aos brônquios – BALT.</p><p>• Tecido linfoide associado à mucosa gástrica – Gastric MALT).</p><p>• Tecido linfoide associado ao intestino – GALT.</p><p>Alguns pesquisadores sugerem que o GALT é uma parte do MALT por</p><p>ser uma importante via de entrada para muitos antígenos e agentes infecciosos.</p><p>Ele compreende as placas de Peyer, os nódulos mesentéricos e um grande número</p><p>de células espalhadas por toda a lâmina própria (PECONICK; KALKS, 2011).</p><p>FONTE: . Acesso em: 5 out. 2018.</p><p>UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>40</p><p>FIGURA</p><p>23 – SEQUÊNCIA DE RESPOSTA IMUNE NO LINFONODO</p><p>FONTE: .</p><p>Acesso em: 6 out. 2018.</p><p>Circulação</p><p>Células T</p><p>efetoras</p><p>Antígenos</p><p>no tecido</p><p>Vaso</p><p>linfático</p><p>aferente</p><p>Linfócito T</p><p>virgem</p><p>Linfócito B</p><p>virgemArtéria</p><p>Vaso linfático eferente</p><p>Folículo linfóide</p><p>Linfonodo</p><p>Anticorpos</p><p>secretados</p><p>Eliminação dos</p><p>antígenos na</p><p>circulação e</p><p>nos tecidos</p><p>Eliminação dos</p><p>antígenos nos tecidos Circulação</p><p>Células</p><p>B e T</p><p>de memória</p><p>Migração para o sítio</p><p>dos antigenos nos tecidos</p><p>Linfócitos efetores</p><p>e de memória</p><p>Ativação dos linfócitos</p><p>no linfonodo</p><p>TÓPICO 2 | HISTÓRICO</p><p>41</p><p>7 SISTEMA LINFÁTICO E DRENAGEM</p><p>Os vasos linfáticos têm a função de drenar o excesso de líquido que sai do</p><p>sangue e banha as células. Esse excesso de líquido, que circula nos vasos linfáticos</p><p>e é devolvido ao sangue, como já vimos, chama-se linfa (GARRIDO, 2000). Cada</p><p>uma das partes que forma o sistema linfático é responsável por diferentes tarefas</p><p>que visam exercer a drenagem e a manter o organismo regulado.</p><p>Drenagem é uma palavra de origem inglesa e pertence ao léxico da</p><p>hidrologia: consiste em evacuar um pântano do seu excesso de água por meio de</p><p>caneletas que desembocam em um poço ou em um curso de água. A analogia é</p><p>clara: na drenagem linfática manual, as manobras são suaves e superficiais, não</p><p>necessitando comprimir os músculos e sim mobilizar uma corrente de líquido</p><p>que está dentro de um vaso linfático em nível superficial e acima da aponeurose</p><p>(GODOY; BELCZAK; GODOY, 2005).</p><p>A drenagem linfática manual, através dos seus movimentos suaves, tem a</p><p>função de impulsionar o líquido intersticial para dentro dos capilares linfáticos,</p><p>promovendo um aumento da velocidade da linfa que é carreada, aumentando a</p><p>filtração e a reabsorção dos capilares sanguíneos, promovendo oxigenação dos</p><p>tecidos, aumentando a quantidade de líquidos excretados, diminuindo edema e</p><p>desconfortos (CEOLIN, 2006).</p><p>Ao retirar a linfa que fica acumulada entre as células, o que pode ser</p><p>ocasionado por um retardo da pessoa na produção da linfa, por exemplo, ou por</p><p>dificuldades da absorção por parte das células, ocorre a diminuição do edema. O</p><p>procedimento melhora também a circulação em geral, relaxa o corpo e aumenta o</p><p>metabolismo do local (SOARES, 2005).</p><p>Dentro das fundamentações gerais sobre a drenagem linfática manual, para</p><p>a aplicação desse recurso de maneira adequada, deve-se respeitar a anatomia e a</p><p>fisiologia do sistema linfático, além da integridade dos tecidos superficiais. Para tanto,</p><p>a drenagem linfática manual precisa ser realizada de forma suave, lenta e rítmica,</p><p>sem causar dor, danos ou lesões aos tecidos do paciente (TACANI; TACANI, 2008).</p><p>Sendo a drenagem linfática a técnica manual mais eficaz no auxílio da função</p><p>do sistema linfático, ela é um recurso fundamental na fisioterapia e na estética.</p><p>42</p><p>RESUMO DO TÓPICO 2</p><p>Neste tópico, você aprendeu que:</p><p>• O sistema linfático se assemelha ao sistema sanguíneo e o acompanha.</p><p>• O sistema linfático é constituído de uma extensa rede de capilares e amplos</p><p>vasos coletores, linfonodos e órgãos linfoides (linfonodo, tonsilas, baço e timo).</p><p>• A linfa é um líquido transparente, esbranquiçado (algumas vezes amarelado</p><p>ou rosado), alcalino e de sabor salgado, derivada do líquido intersticial que flui</p><p>para os vasos linfáticos.</p><p>• As vias linfáticas são compostas de capilares, vasos e troncos.</p><p>• O linfonodo consiste em um aglomerado de tecido retículo-endotelial revestido</p><p>por uma cápsula de tecido conjuntivo. Desempenha importante papel</p><p>imunológico, através da filtração da linfa proveniente dos vasos linfáticos e da</p><p>produção de células linfoides e reticulares, que realizam a defesa do organismo</p><p>através da fagocitose e da pinocitose.</p><p>• O sistema linfático possui três funções importantes: o excesso de líquido intersticial,</p><p>a fim de devolvê-lo ao sangue e manter o equilíbrio dos fluidos no corpo; transportar</p><p>as vitaminas e os lipídios até o sangue, e função de defesa do organismo.</p><p>43</p><p>1 O sistema encarregado pela defesa do organismo é o sistema linfático. Ele é</p><p>formado por órgãos linfoides, linfonodos, ductos linfáticos, tecidos linfáticos,</p><p>capilares linfáticos e vasos linfáticos. Com relação às funções do sistema</p><p>linfático para o ser humano, associe os itens, utilizando o código a seguir:</p><p>I- Drenar o excedente de líquido intersticial.</p><p>II- Transporte de lipídios alimentares.</p><p>III- Efetivação das respostas imunes.</p><p>( ) As vitaminas e os lipídios são distribuídos através do sangue.</p><p>( ) Dos espaços tissulares, o excedente deste retorna ao sangue.</p><p>( ) Destinadas ao combate de micróbios e células anormais.</p><p>Agora, assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:</p><p>a) ( ) III– I– II.</p><p>b) ( ) III– II– I.</p><p>c) ( ) II– I– III.</p><p>d) ( ) II– III– I.</p><p>2 A linfa é um líquido incolor e transparente que se assemelha ao plasma</p><p>sanguíneo, sendo esta transportada pelos vasos linfáticos em sentido</p><p>unidirecional e filtrada nos linfonodos. Para esse transporte acontecer, a</p><p>linfa passa por vários compostos localizados no sistema linfático. Com</p><p>relação a estes elementos, associe os itens, utilizando o código a seguir:</p><p>I- Capilares linfáticos.</p><p>II- Pré-coletores.</p><p>III- Coletores.</p><p>( ) Vasos de maior calibre e com válvulas conduzem a linfa em sentido</p><p>centrípeto.</p><p>( ) Vasos menores se apresentam em formato sinuoso e composto por um</p><p>grande número de válvulas.</p><p>( ) Vasos iniciais do sistema linfático em que possuem função de absorver o</p><p>sistema venoso.</p><p>Agora, assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:</p><p>a) ( ) III– I– II.</p><p>b) ( ) III– II– I.</p><p>c) ( ) II– I– III.</p><p>d) ( ) II– III– I.</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>44</p><p>45</p><p>TÓPICO 3</p><p>ANATOMIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>UNIDADE 1</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>Caro acadêmico, como vimos no tópico anterior, o sistema linfático é uma</p><p>complexa rede de orgãos linfoides, linfonodos, ductos, tecidos, vasos e capilares</p><p>linfáticos que produzem e transportam fluido linfático (linfa) dos tecidos para o</p><p>sistema circulatório.</p><p>O sistema linfático assemelha-se ao sistema circulatório, a única diferença</p><p>é que o sistema sanguíneo possui um órgão central bombeador, o coração. Já o</p><p>sistema linfático é produzido por meio de contrações do sistema muscular ou de</p><p>pulsações de artérias próximas aos vasos linfáticos.</p><p>Neste tópico abordaremos a fisiologia do sistema linfático, ou seja,</p><p>estudaremos o funcionamento do sistema linfático no organismo.</p><p>2 SISTEMA LINFÁTICO</p><p>De todas as definições propostas sobre o sistema linfático, a mais clara traz</p><p>que o sistema linfático é uma via secundária de acesso, onde os líquidos advindos</p><p>do interstício são entregues de volta ao sangue. Ela tem uma forte ligação com</p><p>os vasos sanguíneos e com os líquidos teciduais, que são esses absorvidos e</p><p>transportados pela rede extensa dos capilares linfáticos e de vasos de grande</p><p>calibre, desembocando pelo coletor principal no sistema venoso (LANGE, 2012).</p><p>Portanto as circulações linfáticas e sanguíneas estão intimamente</p><p>relacionadas. A macro e a microcirculação de retorno dos órgãos e/</p><p>ou regiões são feitas pelos sistemas venoso e linfático. As moléculas</p><p>pequenas vão, em sua maioria, diretamente para o sangue, sendo</p><p>conduzidas pelos capilares sanguíneos, e as grandes partículas</p><p>alcançam a circulação através do sistema linfático. Entretanto, mesmo</p><p>macromoléculas passam para o sangue via capilares venosos, sendo que</p><p>o maior volume do fluxo venoso faz com que, no total, o sistema venoso</p><p>capte muito mais proteínas que o sistema linfático. Contudo, a pequena</p><p>drenagem linfática é vital para o organismo ao baixar a concentração</p><p>proteica média dos tecidos e propiciar a pressão tecidual negativa</p><p>fisiológica que previne a formação do edema e recupera a proteína</p><p>extravasada (DUQUE, 2000 apud PORTAL EDUCAÇÃO, 2018, s.p.).</p><p>46</p><p>UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>A captação das macromoléculas proteicas dos interstícios pode também</p><p>ser feita por estruturas interligadas ao sistema</p><p>linfático canalicular e aos pré-</p><p>linfáticos, chamadas de sistema paralinfático, uma vez que fazem o transporte</p><p>paralelo e de suplência, ao sistema linfático (DUQUE, 2000).</p><p>Os fluxos de linfa apresentam dois fatores principais que vão determinar</p><p>a intensidade do fluxo através dos vasos: a pressão do líquido intersticial, e a</p><p>intensidade do bombeamento. Quando a pressão do líquido intersticial subir acima</p><p>do ideal, aumentando muito o seu volume, o líquido irá fluir com maior facilidade</p><p>do espaço intersticial para os capilares linfáticos, devido aos “poros” dos capilares</p><p>estarem muito abertos, sendo assim, quanto maior a pressão nos tecidos, maior é a</p><p>quantidade de linfa formada (Figura 24) (GUYTON; HALL, 2011).</p><p>A formação da linfa e o seu transporte ainda pode ser explicados através</p><p>da hipótese de Starling sobre o equilíbrio existente entre os fenômenos de</p><p>filtração e de reabsorção que ocorrem nas terminações capilares. A água, rica em</p><p>elementos nutritivos, sais minerais e vitaminas, ao deixar a luz do capilar arterial,</p><p>desembocam no interstício, onde as células retiram os elementos necessários ao</p><p>seu metabolismo e eliminam os produtos de degradação celular. Em seguida, o</p><p>líquido intersticial, através das pressões exercidas, retoma a rede de capilares</p><p>venosos (LEDUC e LEDUC, 2000).</p><p>2.1 FORÇA DE STARLING</p><p>Ernest H. Starling ressaltou há mais de um século que, sob condições</p><p>normais, existe um estado próximo ao equilíbrio na maioria dos capilares. Isto é, a</p><p>quantidade de líquido filtrado para fora, nas extremidades arteriais dos capilares,</p><p>é quase exatamente igual ao líquido que retorna à circulação por absorção. O</p><p>ligeiro desequilíbrio existente é responsável pelo líquido que finalmente retorna</p><p>para a circulação pelos linfáticos (GUYTON, 2011).</p><p>Várias pressões são responsáveis pelas trocas através do capilar</p><p>sanguíneo (Figura 25) (VOGELFAND, 1996):</p><p>• Pressão hidrostática (PH): a pressão hidrostática sanguínea (PHs) impulsiona</p><p>o fluido através da membrana capilar, em direção ao interstício, sendo sua</p><p>pressão aproximadamente de 30 mmHg no capilar arterial e de 15 mmHg</p><p>no capilar venoso. A pressão hidrostática intersticial (PHi) é a que tende a</p><p>movimentar o fluido de volta para os capilares. É considerada igual a zero,</p><p>uma vez que nas condições de normalidade do interstício ela se equilibra em</p><p>ambos os extremos capilares.</p><p>• Pressão osmótica: é originada pela presença de moléculas proteicas no</p><p>sangue e no fluido intersticial. A pressão osmótica sanguínea (POs) tende</p><p>a movimentar o fluido do interstício em direção ao capilar, sendo de</p><p>aproximadamente 28 mm Hg em ambos os extremos capilares. A pressão</p><p>osmótica intersticial (POi) é a força oposta, que tende a "sugar" fluido dos</p><p>capilares, sendo de aproximadamente 6 mm Hg nos extremos dos capilares.</p><p>TÓPICO 3 | ANATOMIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>47</p><p>• Pressão de filtração (PF): surge da relação entre as pressões hidrostáticas e</p><p>osmóticas, sendo no extremo arterial igual à pressão positiva de 8 mm Hg</p><p>(PF = (PHs + POi) - (PHi + POs)), produzindo assim a ultrafiltração. No</p><p>extremo venoso, corresponde à pressão negativa de 7 mm Hg, produzindo a</p><p>reabsorção. Assim sendo, 90% do fluido filtrado é reabsorvido, o restante (2</p><p>a 4 litros/dia) é absorvido pelo sistema linfático.</p><p>• Pressão tissular: a pressão hidrostática tissular é a pressão exercida sobre</p><p>o fluido livre nos canais tissulares. É negativa na maioria dos tecidos. A</p><p>pressão tissular total é o resultado da soma vetorial da pressão hidrostática</p><p>tissular e da pressão do tecido sólido. Pode ser negativa, quando o interstício</p><p>abre as junções endoteliais através dos filamentos de ancoragem, ou positiva,</p><p>quando os músculos se contraem, comprimindo os linfáticos iniciais.</p><p>FONTE: . Acesso em: 8 out. 2018.</p><p>Portanto, a quantidade de líquido nos espaços intersticiais depende</p><p>da pressão capilar, da pressão do líquido intersticial, da pressão oncótica, da</p><p>permeabilidade dos capilares, do número de capilares ativos, do fluxo linfático</p><p>e do volume total de líquido extracelular. A relação entre as resistências pré-</p><p>capilares e pós-capilares venulares também são importantes. Alterações em</p><p>alguns destes parâmetros leva a variações no volume do líquido intersticial</p><p>(VOGELFAND, 1996).</p><p>2.2 FILTRAÇÃO E REABSORÇÃO</p><p>Segundo Camargo (2000), mecanismo de formação da linfa envolve três</p><p>processos muito dinâmicos e simultâneos:</p><p>• Ultrafiltração: é o movimento de saída de H2O, O2 e nutrientes do interior</p><p>do capilar arterial para o interstício, ocorrendo pela PH positiva no capilar</p><p>arterial e a PH negativa ao nível do interstício.</p><p>• Absorção venosa: é o movimento de entrada de H2O, CO2, pequenas</p><p>moléculas e catabólitos do interstício para o interior do capilar venoso,</p><p>ocorrendo por difusão, quando a pressão intersticial é maior do que a</p><p>existente no capilar venoso.</p><p>• Absorção linfática: é o início da circulação linfática, determinada pela entrada</p><p>do líquido intersticial, com proteínas de alto peso molecular e pequenas</p><p>células, no interior do capilar linfático inicial, que ocorre quando a pressão</p><p>é positiva e os filamentos de proteção abrem as microválvulas endoteliais</p><p>da parede do capilar linfático. Este começa a ser preenchido pelo líquido</p><p>intersticial e, quando o preenchimento chega ao máximo, as microválvulas se</p><p>fecham, iniciando a propulsão da linfa através dos pré-coletores e coletores.</p><p>48</p><p>UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>Diversas forças conduzem a movimentação da linfa. Primeiramente,</p><p>ocorre saída de água e de proteínas dos capilares sanguíneos. O aumento da</p><p>permeabilidade do capilar sanguíneo, aumentando o volume e a pressão intersticial,</p><p>provoca a formação de mais linfa. Consequentemente, a permeabilidade capilar</p><p>venosa aumenta, juntamente com o extravasamento de líquido e de proteínas,</p><p>levando também, ao aumento da entrada de linfa dentro do capilar linfático. O</p><p>aumento da temperatura, assim como a hipotermia, age no mesmo sentido,</p><p>aumentando o volume de líquidos intersticiais e o fluxo da linfa (DUQUE, 2000).</p><p>No interstício, as grandes moléculas proteicas fracionam-se, adquirindo</p><p>maior poder osmótico, atraindo mais líquido para o interstício e potencializando</p><p>os mecanismos formadores da linfa (Figuras 24 e 25) (DUQUE, 2000).</p><p>A compressão do vaso linfático orienta e permite o fluxo da linfa. Agem,</p><p>neste sistema, as compressões externas sobre o tegumento cutâneo, assim como</p><p>a movimentação do membro, que desencadeia inúmeras formas de compressão</p><p>sobre os capilares e troncos linfáticos. A compressão muscular e a compressão</p><p>subcutânea gerada pela movimentação do corpo são, de certa forma, semelhantes</p><p>ao "coração periférico" das panturrilhas no mecanismo de refluxo venoso dos</p><p>membros inferiores, entretanto, em nível linfático, é mais difuso e é despertado</p><p>com qualquer movimento de qualquer parte do corpo (DUQUE, 2000).</p><p>Em resumo, a formação e a condução da linfa são condicionadas por</p><p>diversos sistemas. Um, em nível molecular, é o sistema angiolacunar de líquidos</p><p>e eletrólitos. Dentro deste sistema de difusão, e por ele potencializado, insere-</p><p>se o sistema de ultrafiltração capilar sanguíneo, ainda no nível microscópio,</p><p>somam-se as trocas líquidas, pressóricas e proteicas do plasma dos interstícios e</p><p>dos capilares linfáticos. Nos membros, instalam-se forças ainda mais grosseiras,</p><p>e localmente mais intensas, que surgem em determinadas situações, tais como</p><p>qualquer movimentação e compressão tecidual (DUQUE, 2000).</p><p>FONTE: . Acesso em: 8 out. 2018.</p><p>TÓPICO 3 | ANATOMIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>49</p><p>FIGURA 24 – RELAÇÃO DA CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA E LINFÁTICA</p><p>E A FORMAÇÃO DA LINFA</p><p>FONTE: .</p><p>Acesso em: 8 out. 2018.</p><p>FIGURA</p><p>25 – PRESSÕES RESPONSÁVEIS PELAS TROCAS ATRAVÉS</p><p>DO CAPILAR SANGUÍNEO</p><p>FONTE: . Acesso em: 8 out. 2018.</p><p>Hemácia</p><p>Leucócito</p><p>Célula P. Hidrostática P. Oncótica</p><p>Plasma</p><p>Fluído</p><p>intersticial</p><p>Linfa</p><p>Capilar sanguíneo</p><p>Capilar infático</p><p>50</p><p>UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>LEITURA COMPLEMENTAR</p><p>DEZ MITOS E VERDADES SOBRE A DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>Talita Duvanel</p><p>Não faltam benefícios na drenagem linfática, mas não faltam também</p><p>dúvidas sobre o procedimento, que estimula o sistema linfático e ajuda na</p><p>eliminação de toxinas e líquidos que o corpo acaba retendo no dia a dia. Mas ela</p><p>emagrece, ajuda na celulite e TPM? Diante das perguntas que costumam aparecer</p><p>sobre o assunto, listamos os mitos e verdades sobre um dos tipos mais populares</p><p>de massagem do mercado.</p><p>Drenagem ajuda a diminuir celulite.</p><p>Verdade. Uma das causas da celulite é a retenção de líquidos, e é nisso</p><p>que a drenagem ajuda.</p><p>- A retenção não permite a oxigenação do tecido, dando origem a nódulos.</p><p>No entanto, a drenagem funciona de maneira mais efetiva no começo do problema-</p><p>explica Daniele Correa, fisioterapeuta dermatofuncional e supervisora do Centro</p><p>de Tratamento Corporal da Clínica Paula Bellotti, no Rio.</p><p>Drenagem emagrece.</p><p>Mentira. Esse tipo de massagem, ajuda, na verdade na eliminação de</p><p>líquidos retidos e na liberação de toxinas, não havendo perda de gordura.</p><p>- Para de fato perder gordura e emagrecer, é preciso conjugá-la com uma</p><p>série de fatores que compõem uma rotina saudável, como alimentação balanceada,</p><p>ingestão adequada de água e exercícios – diz Vanessa Villela, fisioterapeuta da</p><p>clínica Skinlux, no Rio.</p><p>Quem tem problema venoso não pode fazer.</p><p>Verdade. Quem tem trombose, por exemplo, não deve realizar o procedimento.</p><p>Mas é indicado sempre consultar um médico antes de qualquer decisão.</p><p>Beber água antes da drenagem potencializa os efeitos da massagem.</p><p>Verdade. Antes e depois da massagem, a água ajuda a melhorar a retenção de</p><p>líquido e eliminar toxinas. É mito achar que quem sofre com inchaço não deve beber/</p><p>ingerir tanta água. Água é importante sempre, independentemente da condição.</p><p>Se a drenagem for bem-feita, imediatamente após o procedimento, você</p><p>vai ao banheiro urinar.</p><p>Mito. Segundo Daniele, depende da quantidade de água que a pessoa</p><p>retém, portanto, isso não é regra.</p><p>- Algumas pessoas sentem vontade de urinar durante ou no final da</p><p>massagem. Mas isso não pode ser aplicada a todos – diz Daniele.</p><p>TÓPICO 3 | ANATOMIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>51</p><p>Grávidas não podem fazer drenagem.</p><p>Mito. Elas podem e devem sim fazer o procedimento, uma vez que na gravidez</p><p>a mulher retém muito líquido, principalmente nos últimos três meses, diz Vanessa.</p><p>Drenagem precisa ser feita com creme ou óleo.</p><p>Mito. O uso de creme ou óleo vai depender do profissional ou do método</p><p>utilizado, não sendo uma obrigação.</p><p>- Para pacientes em pós-operatório, cremes e óleos costumam deixar a</p><p>massagem mais cômoda à pessoa – diz Daniele.</p><p>Drenagem com aparelho é melhor que drenagem manual.</p><p>Mito. As duas têm bons resultados, pois ativam a circulação sanguínea,</p><p>melhorando a oxigenação dos tecidos, mas a manual é a mais recomendada.</p><p>- Na manual, o profissional consegue observar com mais precisão as</p><p>regiões com mais nódulos, inchaço e edemas e, assim, trabalhar com mais precisão</p><p>– explica Daniele.</p><p>Drenagem malfeita pode dar íngua.</p><p>Mito. A íngua só aparece por causa de processos inflamatórios ou</p><p>infecciosos nos gânglios, não tendo nada a ver com um procedimento anterior.</p><p>Drenagem ajuda a melhorar sintomas de TPM.</p><p>Verdade. Sim, sim, sim! Drenagem pode fazer milagres para a tensão pré-</p><p>menstrual.</p><p>- Ela atua na liberação de líquidos, combatendo o inchaço, que é um dos</p><p>sintomas da TPM, além de ajudar no controle da ansiedade, por ter um efeito</p><p>relaxante – diz Vanessa.</p><p>FONTE:  . Acesso em: 8 out. 2018.</p><p>52</p><p>RESUMO DO TÓPICO 3</p><p>Neste tópico, você aprendeu que:</p><p>• O sistema linfático tem uma forte ligação com os vasos sanguíneos e com os</p><p>líquidos teciduais.</p><p>• Os fluxos de linfa apresentam dois fatores principais que vão determinar a</p><p>intensidade do fluxo através dos vasos: a pressão do líquido intersticial, e a</p><p>intensidade do bombeamento.</p><p>• Várias pressões são responsáveis pelas trocas através do capilar sanguíneo, são</p><p>elas: pressão hidrostática, pressão osmótica, pressão de filtração e pressão tissular.</p><p>• A quantidade de líquido nos espaços intersticiais depende da pressão capilar,</p><p>da pressão do líquido intersticial, da pressão oncótica, da permeabilidade dos</p><p>capilares, do número de capilares ativos, do fluxo linfático e do volume total</p><p>de líquido extracelular.</p><p>• O mecanismo de formação da linfa envolve três processos muito dinâmicos e</p><p>simultâneos: ultrafiltração, absorção venosa e absorção linfática.</p><p>53</p><p>1 O mecanismo de formação da linfa envolve três processos muito dinâmicos</p><p>e simultâneos, diante disso associe as colunas:</p><p>( 1 ) Ultrafiltração.</p><p>( 2 ) Absorção linfática.</p><p>( 3 ) Absorção venosa.</p><p>a) ( ) É o movimento de entrada de H2O, CO2, pequenas moléculas e</p><p>catabólitos do interstício para o interior do capilar venoso, ocorrendo</p><p>por difusão, quando a pressão intersticial é maior do que a existente no</p><p>capilar venoso.</p><p>b) ( ) É o movimento de saída de H2O, O2 e nutrientes do interior do capilar</p><p>arterial para o interstício, ocorrendo pela PH positiva no capilar arterial</p><p>e a PH negativa ao nível do interstício.</p><p>c) ( ) É o início da circulação linfática, determinada pela entrada do líquido</p><p>intersticial, com proteínas de alto peso molecular e pequenas células,</p><p>no interior do capilar linfático inicial, que ocorre quando a pressão é</p><p>positiva e os filamentos de proteção abrem as microválvulas endoteliais</p><p>da parede do capilar linfático.</p><p>Assinale alternativa que apresente a sequência correta:</p><p>a) ( ) 3– 1– 2.</p><p>b) ( ) 1– 2– 3.</p><p>c) ( ) 3– 2– 1.</p><p>d) ( ) 2– 3– 1.</p><p>2 Ernest H. Starling salientou que a quantidade de líquido filtrado para</p><p>fora, nas extremidades arteriais dos capilares, é quase exatamente igual ao</p><p>líquido que retorna à circulação por absorção. Diante disso, classifique V</p><p>para as sentenças verdadeiras e F para as falsas:</p><p>( ) Pressão de filtração: surge da relação entre as pressões hidrostáticas e</p><p>osmóticas, produzindo assim a ultrafiltração.</p><p>( ) Pressão hidrostática é a pressão exercida sobre o fluido livre nos canais</p><p>tissulares.</p><p>( ) A pressão hidrostática intersticial (PHi) é a que tende a movimentar o</p><p>fluido de volta para os capilares.</p><p>( ) Pressão osmótica: é originada pela presença de moléculas proteicas no</p><p>sangue e no fluido intersticial.</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>54</p><p>55</p><p>UNIDADE 2</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM</p><p>PLANO DE ESTUDOS</p><p>A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:</p><p>• conhecer e identificar as disfunções do sistema linfático;</p><p>• conhecer as indicações, contraindicações da drenagem linfática;</p><p>• aprender os cuidados com a drenagem linfática;</p><p>• conhecer os principais métodos utilizados da drenagem linfática.</p><p>Esta unidade está dividida em três tópicos. No decorrer da unidade, você</p><p>encontrará autoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdo apresentado.</p><p>TÓPICO 1 – FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>TÓPICO 2 – INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES E CUIDADOS</p><p>TÓPICO 3 – PRINCIPAIS MÉTODOS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>56</p><p>57</p><p>TÓPICO 1</p><p>FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>UNIDADE 2</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>Caro acadêmico, como visto anteriormente, o Sistema Linfático configura</p><p>um sistema de auxílio ao sistema imunológico e ao sistema circulatório, recolhendo</p><p>o líquido intersticial não retornado dos capilares sanguíneos, isto é, representa</p><p>uma via auxiliar de drenagem do sistema venoso.</p><p>Quando ocorrem quaisquer anomalias ou alterações no sistema linfático,</p><p>podem ocasionar diversas patologias ou disfunções. Dentre as inúmeras</p><p>patologias, podemos destacar:</p><p>edema e linfedema.</p><p>Vamos agora estudar essas patologias!</p><p>2 EDEMA E LINFEDEMA</p><p>O edema e o linfedema podem ser definidos como todo e qualquer acúmulo</p><p>de líquido, altamente proteico, nos espaços intersticiais, seja ele devido às falhas</p><p>de transporte, por alterações da carga linfática, por deficiência de transporte ou</p><p>por falha da proteólise extralinfática (MAYALL, 2000).</p><p>Após a ocorrência de obstrução linfática (linfadenectomia axilar), são ativados</p><p>mecanismos compensatórios, a fim de evitar a instalação do linfedema, que são:</p><p>• Circulação colateral por dilatação dos coletores remanescentes.</p><p>• Dilatação dos canais pré-linfáticos, conduzindo a linfa a regiões íntegras.</p><p>• Neoanastomoses linfolinfáticas ou linfovenosas.</p><p>• Aumento da capacidade de transporte por incremento do trabalho dos linfangions.</p><p>• Estímulo do mecanismo celular, produzindo, na região edemaciada um</p><p>aumento da pinocitose e um acúmulo de macrófagos que atuam na proteólise</p><p>extralinfática (MORTIMER, 1999).</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>58</p><p>Esses mecanismos fazem com que o membro afetado permaneça sem</p><p>linfedema, reestabelecendo-se a circulação linfática. Entretanto, esse equilíbrio</p><p>pode ser alterado por fatores como: "esgotamento" do mecanismo compensador;</p><p>fibroesclerose dos linfáticos a partir da quarta década de vida; traumatismos</p><p>locais; secções cirúrgicas de coletores; inflamações; excessivo esforço muscular;</p><p>exposições a altas temperaturas; e alterações da pressão atmosférica. A instalação</p><p>de linfedema ocorre então por aumento do fluxo linfático, que supera a</p><p>capacidade de transporte ou a reduz em níveis inferiores aos de carga e fluxo</p><p>linfático (VOGELFANG, 1996).</p><p>Segundo Mortimer (1998), a linfa do sistema superficial drena para o</p><p>sistema linfático profundo pelas conexões que podem ser visualizadas. Quando há</p><p>o linfedema, o sistema linfático profundo não pode mais ser visualizado, havendo</p><p>muitas vias colaterais e fluxo retrógrado dos vasos profundos para os superficiais,</p><p>indicando uma insuficiência valvular. Em geral, para produzir um linfedema,</p><p>é necessário muito mais que uma destruição tecidual. Isto sugere que fatores</p><p>adicionais à obstrução linfática são necessários para a ocorrência do linfedema.</p><p>O linfedema, uma vez instituído, leva a uma condição crônica. Se a</p><p>drenagem linfática é reduzida, o mesmo ocorre com a filtração capilar, gerando,</p><p>consequentemente, a concentração de proteínas. Contrária às expectativas, um</p><p>estudo realizado por Bates, Levick e Mortimer (1992), mostrou que, ao contrário</p><p>do que se imaginava, a concentração de proteínas foi menor no membro</p><p>edemaciado quando comparado com o membro sadio. De fato, a concentração</p><p>de proteína se correlaciona negativamente com a severidade do linfedema no</p><p>membro. A explicação mais provável para estes achados é a existência de uma</p><p>contribuição vascular para o linfedema, sendo possível o aumento da filtração</p><p>capilar (MORTIMER, 1998).</p><p>Outros possíveis mecanismos vasculares que podem explicar a filtração e</p><p>o aumento de fluidos, levando a alterações no sistema linfático, incluem a falência</p><p>da resistência pré-capilar e o aumento do número de vasos sanguíneos, levando</p><p>ao aumento de área para filtração (MORTIMER, 1998).</p><p>Em resumo, a patofisiologia do linfedema não consiste somente em uma</p><p>simples obstrução linfática, mas em um emaranhado de eventos complexos que</p><p>levam ao seu desencadeamento.</p><p>Pode-se classificar o linfedema de várias formas e categorias:</p><p>LINFEDEMA PRIMÁRIO:</p><p>São subdivididos em precoce e congênito.</p><p>Highlight</p><p>TÓPICO 1 | FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>59</p><p>• Precoce: comum no sexo feminino no início da puberdade, é de etiologia</p><p>desconhecida, ocorre nos membros inferiores, podendo ser devido a equilíbrios</p><p>hormonais, ou a falhas no desenvolvimento dos vasos linfáticos, ocasionando</p><p>uma insuficiência de drenagem linfática.</p><p>• Congênito hereditário ou doença de Milroy: presente desde o nascimento,</p><p>caracterizado por hipoplasia linfática, e por uma estrutura inadequada dos</p><p>vasos linfáticos que ocasionam linfangiectasia (dilatação dos vasos linfáticos) e</p><p>consequente insuficiência valvular (Figura 1).</p><p>• Congênito Simples: idêntico à doença de Milroy, mas sem padrão hereditário</p><p>(CAMARGO; MARX, 2000).</p><p>LINFEDEMA SECUNDÁRIO:</p><p>São decorrentes de causas externas. As lesões teciduais graves podem levar</p><p>ao desenvolvimento de linfedema quando afetam a estrutura e/ou funcionamento</p><p>dos vasos linfáticos.</p><p>• Por lesões teciduais locais.</p><p>• Por filariose (Elefantíase), parasita inoculado pela picada de um mosquito</p><p>infectado, quando penetra na pele, atinge os vasos linfáticos, sanguíneos</p><p>e os linfonodos, preferencialmente na região inguinal e genitália externa,</p><p>ocasionando um linfedema grave e progressivo (Figura 1).</p><p>• Recidivas de erisipela (Doença causada pela bactéria Streptococcus pyogenes</p><p>que afeta a pele e o tecido subcutâneo, manifestando áreas edematosas elevadas,</p><p>avermelhadas e dolorosas).</p><p>• Celulite.</p><p>• Por estase venosa (diminuição do fluxo sanguíneo venoso). A insuficiência</p><p>venosa crônica, quando grave, pode sobrecarregar o sistema linfático, ou estar</p><p>associada a uma insuficiência congênita dos vasos linfáticos.</p><p>• Ocorrência de tumores malignos, pode haver disseminação de células</p><p>cancerígenas, levando ao desenvolvimento de metástase, estendendo-se à</p><p>derme, epiderme e aos próprios vasos linfáticos, caracterizando um linfedema</p><p>de instalação muito rápida.</p><p>• Ressecção cirúrgica de gânglios e vasos linfáticos – pós-mastectomia, nos</p><p>tratamentos oncológicos, a ressecção de gânglios e vasos linfáticos, constitui um</p><p>verdadeiro obstáculo à circulação linfática, podendo desencadear o linfedema.</p><p>• Fibrose após radioterapia. Os efeitos colaterais da radioterapia adjuvante</p><p>ao tratamento oncológico, como fibrose e radiodermite, podem prejudicar a</p><p>circulação linfática superficial, principalmente nas anastomoses interaxilares.</p><p>• Por lesões teciduais locais: linfangite aguda (inflamação nos vasos linfáticos)</p><p>e em casos mais graves linfadenite (inflamação nos linfonodos) (CAMARGO;</p><p>MARX, 2000).</p><p>Highlight</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>60</p><p>FIGURA 1 – EXEMPLOS DE LINFEDEMA PRIMÁRIO E SECUNDÁRIO</p><p>FONTE: Sogab (2018, p. 5)</p><p>Classificação do linfedema segundo o momento de instalação e os achados</p><p>clínicos:</p><p>• Agudo: é um linfedema moderado e transitório que ocorre nos primeiros dias após</p><p>cirurgias como resultado da incisão dos canais linfáticos. Usualmente desaparece</p><p>em algumas semanas com a elevação do membro e o bombeamento muscular.</p><p>• Agudo com sintomatologia álgica: ocorre entre 4 a 6 semanas de pós-operatório,</p><p>como resultado de linfangites ou flebites agudas. Este tipo de linfedema pode ser</p><p>tratado com sucesso com a elevação do membro e medicação anti-inflamatória.</p><p>• Agudo na forma de erisipela: ocorre, normalmente, após a picada de insetos ou</p><p>pequenas lesões e queimaduras. Pode ser sobreposto ao linfedema crônico. Esta</p><p>forma de linfedema requer elevação do membro e antibióticos (BERGMANN, 2000).</p><p>As formas agudas são condições temporárias, com menos de seis meses</p><p>associadas a edemas depressíveis, sem alterações de pele.</p><p>• Crônico: é a forma mais comum, sendo usualmente insidioso, com ausência de dor,</p><p>não sendo associado a eritemas. O linfedema crônico é irreversível (NCI, 1999).</p><p>O linfedema pode ser classificado quanto a sua intensidade, sendo este o</p><p>critério mais comumente utilizado (MORTIMER, 1999; CAMARGO; MARX, 2000).</p><p>É estratificado como:</p><p>TÓPICO 1 | FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>61</p><p>• Fase I: aqueles edemas que se desenvolvem após atividades físicas ou ao final</p><p>do dia e melhoram espontaneamente ao repouso e aos estímulos linfáticos.</p><p>Ocorre em decorrência de um pequeno aumento de linfa intersticial e alguma</p><p>estase nos vasos linfáticos.</p><p>• Fase II: são espontaneamente irreversíveis, mas podem ser controlados com</p><p>terapêuticas apropriadas. Possuem fibrose do fluido intersticial em algumas áreas e</p><p>consequentemente, aumento da consistência da pele. O fluxo linfático se</p><p>apresenta</p><p>mais lento, havendo certo grau de estagnação da linfa em coletores e capilares.</p><p>• Fase III: são irreversíveis e mais graves. Apresentam grau elevado de fibrose</p><p>linfostática com grande estagnação da linfa nos vasos e capilares. Possuem</p><p>alterações de pele importantes, tornando-se vulneráveis a erisipelas, eczemas,</p><p>papilomatoses e fistulas linfáticas.</p><p>• Fase IV: são as chamadas elefantíases, sendo irreversíveis e apresentam</p><p>complicações como papilomatose, queratoses, fistulas linfáticas e angiomas.</p><p>Traduz a total falência dos vasos linfáticos.</p><p>Outra classificação utilizada foi proposta por Vilanova (1982), que</p><p>considera a distribuição topográfica do edema. O linfedema é estratificado em:</p><p>• Grau A: pacientes que permanecem a maior parte do tempo sem edema, sendo</p><p>portadoras de uma insuficiência linfática crônica e compensada, apresentando</p><p>todas as medidas simétricas iguais e com ausência de edema em dorso de mão.</p><p>• Grau B: pacientes permanentemente com edemas suaves, sem modificações</p><p>estruturais da pele e do tecido celular, tendo pelo menos uma medida desigual no</p><p>braço, antebraço ou mão, são subdivididos em tipo B1 (somente a circunferência</p><p>do terço médio do braço está aumentada), tipo B2 (aumento da circunferência</p><p>do terço médio do braço e terço superior do antebraço), tipo B3 (aumento da</p><p>circunferência do terço médio do braço, do terço superior e inferior do antebraço),</p><p>tipo B4 (aumento da circunferência em terço médio do braço, terço superior e</p><p>inferior do antebraço e edema discreto ou grosseiro em dorso de mão).</p><p>• Grau C: pacientes com modificações estruturais definitivas da pele e tecido celular,</p><p>consistindo as verdadeiras elefantíases cirúrgicas, são subdivididas em tipo C1</p><p>(sem comprometimento do plexo braquial) e tipo C2 (com transtornos devidos a</p><p>comprometimento braquial e sobrecarga, presença de transtornos subjetivos de dor e</p><p>parestesias quase permanentes, apresentando dificuldades de movimentos, ausência</p><p>dos grandes sulcos que separam os braços e as partes mais distais, aumento de volume</p><p>de forma rápida, e apresentando o braço com volumes grandes e flácidos).</p><p>Ainda temos a classificação do linfedema quanto à escala clínica (NCI, 1999):</p><p>1 +: edema que é somente visível.</p><p>2 +: uma depressão leve que é visível quando se pressiona a pele.</p><p>3 +: um sinal digital e profundo que volta ao normal em 5 a 30 segundos.</p><p>4 +: a extremidade pode ser 1,5 a 2 vezes o tamanho normal.</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>62</p><p>E por fim a classificação do linfedema através do julgamento clínico (MILLER;</p><p>BENINSON, 1999), esta classificação é baseada nas características clínicas e nos vários</p><p>níveis de severidade e complicações, levando em consideração a inspeção, palpação,</p><p>mudanças com a elevação do membro, e a função/mobilidade articular dos membros,</p><p>como observado no quadro a seguir:</p><p>QUADRO 1 – CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA SIMPLIFICADA DE LINFEDEMA</p><p>FONTE: Miller e Beninson (1999)</p><p>Classificação Clínica Simplificada de Linfedema</p><p>Edema Inspeção da</p><p>extremidade</p><p>Palpação da</p><p>extremidade</p><p>Efeito da elevação no</p><p>membro Função do membro</p><p>Grau 1 Aparência normal Edema com</p><p>presença de</p><p>fóvea</p><p>Edema desaparece</p><p>ou diminui de forma</p><p>acentuada</p><p>Normal</p><p>Grau 2 Descoloração</p><p>amarelada</p><p>Espessamento</p><p>de pele</p><p>recente;</p><p>presença de</p><p>fóvea</p><p>Edema diminui</p><p>moderadamente</p><p>Mobilidade</p><p>diminuída; alguma</p><p>função diminuída</p><p>Grau 3 Dermatose</p><p>crônica; pequenas</p><p>vesículas surgem</p><p>frequentemente;</p><p>mudanças na</p><p>queratose recente;</p><p>pequenas pápulas</p><p>queratóticas</p><p>Espessamento</p><p>de pele;</p><p>pequenas</p><p>fóveas</p><p>Edema diminui</p><p>minimamente</p><p>Perda funcional</p><p>importante;</p><p>movimentos finos</p><p>prejudicados; perda</p><p>da flexibilidade</p><p>articular</p><p>Grau 4 Aumento da</p><p>descoloração</p><p>amarelada;</p><p>aumento da</p><p>pigmentação;</p><p>secreção</p><p>vesicular; pápulas</p><p>queratóticas;</p><p>dermatose crônica</p><p>Espessamento</p><p>de pele;</p><p>ausência de</p><p>fóvea</p><p>Edema não diminui Perda funcional</p><p>importante;</p><p>movimentos</p><p>significativamente</p><p>prejudicados</p><p>O linfedema pode ocorrer em qualquer área do corpo sendo mais comuns</p><p>em membros inferiores e superiores. Os sinais e sintomas do linfedema incluem:</p><p>• sensação de peso ou tensão no membro;</p><p>• dor aguda;</p><p>• alteração de sensibilidade;</p><p>• dor nas articulações;</p><p>• aumento da temperatura local com ausência de sinais flogísticos;</p><p>• extravasamento de líquido linfático (linfocistos);</p><p>• sinal de Steimer positivo (prega cutânea);</p><p>• edema em dorso de mãos e pés;</p><p>Highlight</p><p>TÓPICO 1 | FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>63</p><p>• papilomatoses dermatológicas;</p><p>• alterações cutâneas como eczemas, micoses, queratosis, entre outras</p><p>(MORTIMER, 1999; NLN, 1998).</p><p>O diagnóstico de linfedema pode ser obtido através de critérios subjetivos</p><p>e objetivos, sendo realizado, na maioria dos casos, através da história e do exame</p><p>físico (ROCKSON et al., 1998; CONSENSO DOCUMENTO DA SOCIEDADE</p><p>INTERNACIONAL DE LINFOLOGIA, 1995; HUMBLE, 1995).</p><p>Os critérios subjetivos incluem questionário e entrevistas. A pessoa que</p><p>apresenta linfedema costuma relatar sensação de peso e de tensão no membro</p><p>afetado (HUMBLE, 1995). Normalmente, são os pacientes que observam as</p><p>primeiras mudanças, através da dificuldade em colocar anéis, pulseiras e</p><p>relógios, sapatos ou ao vestir roupas. Outras alterações percebidas se relacionam</p><p>à aparência da pele, que se torna esticada, com ausência de dobras cutâneas, e</p><p>com sensação de espessamento e tensão. Ocasionalmente, apresentam também</p><p>limitação dos movimentos da mão, cotovelo e ombro nos membros superiores</p><p>e tornozelo e joelho nos membros inferiores (GERBER, 1998). Entretanto, alguns</p><p>estudos relatam uma superestimação da prevalência do linfedema determinado</p><p>a partir dos critérios subjetivos (MORTIMER, 1998; NBCC, 1999; KISSIN, 1986).</p><p>O diagnóstico objetivo do linfedema na avaliação do paciente através do</p><p>exame físico terá um peso maior, sendo considerado o padrão ouro do diagnóstico</p><p>(ROCKSON et al., 1998). Entre os critérios objetivos usados na determinação do</p><p>linfedema, podemos citar:</p><p>• Perimetria: a circunferência do membro é o método de maior utilização no</p><p>diagnóstico de linfedema. Esta técnica inclui a medida da circunferência em</p><p>tuberosidades ósseas, por exemplo, nos membros superiores seriam: processo</p><p>estiloide da ulna, olecrano, articulação metacarpofalangeana, ou a medida</p><p>de segmentos equidistantes do braço. O membro contralateral é usado como</p><p>controle (GERBER, 1998). Este tipo de avaliação pode também ser utilizado</p><p>para verificar a melhora no tratamento, por exemplo: em sessões de drenagem</p><p>linfática, inicialmente realiza-se a perimetria do membro a ser tratado; após</p><p>algumas sessões, repete-se o exame. Se a medida da perimetria diminuir,</p><p>significa que houve resultado positivo no tratamento. Porém, deve-se ter</p><p>extremo cuidado para que as medições sejam feitas sempre nas mesmas regiões,</p><p>para que não haja erro de avaliação; para isto, pode-se usar estruturas próprias</p><p>do corpo para marcar a região a ser medida, por exemplo, a tuberosidade da</p><p>tíbia, a região dos maléolos etc. (Figura 2) (SOGAB, 2018).</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>64</p><p>• Volume: pode ser obtido de forma direta ou indireta. A maneira direta é através</p><p>da imersão do membro em um cilindro milimetrado, observando-se a diferença</p><p>da quantidade de água deslocada entre o membro afetado e o contralateral.</p><p>A maneira indireta é mais rápida, barata e simples, podendo o volume ser</p><p>estimado através de medidas de circunferência, tratando cada segmento do</p><p>membro como um par de circunferências (assim como um cone truncado). O</p><p>volume do segmento é dado por: V = h* (C² + Cc + c²) / (*12), em que V é o</p><p>volume do segmento do membro, C e c são as circunferências a cada final, e h</p><p>é a distância entre as circunferências (C). O somatório desses volumes dará o</p><p>volume final estimado (CASLEY-SMITH, 1994).</p><p>• Sinal de Godet ou Cacifo: este sinal é observado pela compressão da área</p><p>edemaciada; quando comprimida a região (geralmente com o polegar), a</p><p>área permanece deprimida por alguns segundos. A demora no retorno da</p><p>área</p><p>comprimida (acima de cinco segundos) identifica o edema. Porém, em</p><p>casos de linfedema crônico não é possível observar o cacifo. Isto ocorre, pois, o</p><p>excesso de líquidos no interstício, bem como a estase deste fluxo por períodos</p><p>prolongados favorece a formação de um processo inflamatório, gerando</p><p>assim, formação de fibrose no tecido conjuntivo intersticial afetado. Portanto,</p><p>em geral, os edemas crônicos são “duros”, ou seja, o tecido não se deprime à</p><p>pressão do dedo, é o edema sem cacifo (Figura 3) (SOGAB, 2018).</p><p>FIGURA 2 – PERIMETRIA DE MEMBROS INFERIORES</p><p>FONTE: Sogab (2018, p. 7)</p><p>TÓPICO 1 | FISIOPATOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>65</p><p>FIGURA 3 – AVALIAÇÃO DE LINFEDEMA PELO SINAL DE GODET OU CACIFO</p><p>FONTE: Sogab (2018, p. 6)</p><p>Como métodos de avaliação menos utilizados, porém de alta confiabilidade,</p><p>temos:</p><p>• Ressonância magnética: pode ser utilizada para o diagnóstico diferencial do</p><p>edema. Nos linfedemas, a imagem revela uma distribuição característica de</p><p>edema com um compartimento epifascial, expondo um padrão espesso na</p><p>pele. No edema venoso, tanto o compartimento epi como o subdermal estarão</p><p>afetados. No lipoedema, haverá um acúmulo de gordura com ausência de fluídos.</p><p>A ressonância magnética também é importante na identificação dos linfonodos,</p><p>pois amplia os troncos linfáticos, e na diferenciação das várias causas de obstrução</p><p>nos linfedemas secundários. A informação anatômica pode completar a avaliação</p><p>funcional promovida pela linfocintigrafia (SZUBA; ROCKSON, 1998).</p><p>• Tomografia computadorizada: oferece uma definição anatômica da localização do</p><p>edema (subfascial e epifascial), e pode identificar espessamento de pele assim como</p><p>características de "favo" nos tecidos subcutâneos do linfedema (COLLINS, 1995).</p><p>• Linfocintigrafia isotópica: é um método confiável e de boa reprodutibilidade</p><p>para confirmação do diagnóstico de linfedema. Produz uma avaliação adequada</p><p>da função linfática e a visualização dos troncos linfáticos e linfonodos (SZUBA;</p><p>ROCKSON, 1998). Em relação à informação morfológica, a linfocintigrafia</p><p>mostra: o aparecimento ou não do traçador nos dois cotovelos em situação de</p><p>repouso, sugerindo, caso negativo, uma insuficiência linfática; se o traçador,</p><p>aos exercícios, não aparece completamente nos vasos linfáticos, mas sim na</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>66</p><p>subderme (colaterização subdermal); se o traçador flui primeiramente para</p><p>os vasos linfáticos, mas posteriormente, retorna para a subderme quando</p><p>atinge a axila ou um nível de bloqueio (retorno dérmico); se o retorno dérmico</p><p>está limitado para uma determinada área do membro; se o traçador está</p><p>bloqueado no nível da axila ou mais distalmente; se a axila e/ou os linfonodos</p><p>supraclaviculares estão presentes e recebem linfa dos membros superiores; e</p><p>se existe colaterização através das vias secundárias e se estão abertas no nível</p><p>do ombro (via de Mascagni’s), na axila, da axila operado para a contralateral,</p><p>da axila operada para a mamária interna homolateral e no tórax (BOURGEOIS;</p><p>LEDUC; LEDUC, 1998). Este método é talvez o melhor para avaliar a função</p><p>do sistema linfático (SZUBA; ROCKSON, 1998; BOURGEOIS; LEDUC; LEDUC,</p><p>1998). Entretanto, Leduc e Leduc (2000) acredita que este método é desnecessário,</p><p>quando se pretende fazer o diagnóstico de linfedema. Bourgeois, Leduc e Leduc</p><p>(1998) consideram a importância deste método na determinação das implicações</p><p>terapêuticas, podendo direcionar o tratamento adequado.</p><p>• Linfangiografia indireta: é particularmente útil na visualização local do sistema</p><p>linfático superficial e troncos linfáticos. Também pode ser útil na avaliação da</p><p>anatomia linfática anterior a cirurgia reconstrutora, assim como na avaliação da</p><p>anatomia linfática em pacientes com alterações localizadas e, geralmente, como mais</p><p>um auxílio na apresentação de linfedemas complexos (SZUBA; ROCKSON, 1998).</p><p>• Ultrassonografia: é um instrumento não invasivo complementar para avaliação</p><p>do membro. Em pacientes com linfedema, é observado o espessamento cutâneo,</p><p>nos compartimentos epifascial e subfascial. Essa técnica de imagem é aplicada</p><p>tanto no diagnóstico diferencial como no monitoramento, embora algum</p><p>refinamento seja necessário para caracterizar melhor a fibrose subcutânea que</p><p>pode ser encontrada no linfedema (SZUBA; ROCKSON, 1998).</p><p>67</p><p>RESUMO DO TÓPICO 1</p><p>Neste tópico, você aprendeu que:</p><p>• Edema e linfedema são disfunções do sistema linfático.</p><p>• O edema e o linfedema podem ser definidos como todo e qualquer acúmulo</p><p>de líquido, altamente proteico, nos espaços intersticiais, sejam eles devido</p><p>às falhas de transporte, por alterações da carga linfática, por deficiência de</p><p>transporte ou por falha da proteólise extralinfática.</p><p>• O edema fica mais evidente ao anoitecer, ocorre devido ao desequilíbrio entre</p><p>a filtragem e a evacuação da linfa.</p><p>• O linfedema acomete mais às mulheres do que aos homens. E pode se classificar</p><p>de várias formas e categorias.</p><p>• O linfedema pode ocorrer em qualquer área do corpo sendo mais comuns em</p><p>membros inferiores e superiores.</p><p>• Os sinais e sintomas do linfedema incluem: sensação de peso ou tensão no membro,</p><p>dor aguda, alteração de sensibilidade, dor nas articulações, extravasamento de</p><p>líquido linfático, edema em dorso de mãos e pés, entre outros.</p><p>68</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>1 O linfedema primário, presente desde o nascimento, caracterizado por</p><p>hipoplasia linfática, e por uma estrutura inadequada dos vasos linfáticos</p><p>que ocasionam linfangiectasia é conhecido como doença de:</p><p>a) ( ) Meige.</p><p>b) ( ) Kimount.</p><p>c) ( ) Milroy.</p><p>d) ( ) Schimit.</p><p>2 O diagnóstico de linfedema pode ser obtido através de critérios subjetivos</p><p>e objetivos, sendo realizado, na maioria dos casos, através da história e do</p><p>exame físico. Descreva os sintomas relatados nos critérios subjetivos do</p><p>diagnóstico de linfedema pelo paciente.</p><p>69</p><p>TÓPICO 2</p><p>INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES E CUIDADOS</p><p>UNIDADE 2</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>A Drenagem Linfática Manual (DLM) é indicada para os casos em que</p><p>há retenção hídrica, problemas dermatológicos, rigidez da musculatura, período</p><p>de tensão pré-menstrual, pré e pós-operatório, acne, fibroedema geloide e para</p><p>rejuvenescimento (CEOLIN, 2006).</p><p>São indicações clássicas para a DLM nos casos de edemas e linfedemas,</p><p>que irá promover uma ativação da circulação linfática, diminuição do linfedema</p><p>e regeneração das vias linfáticas. É de grande importância o aplicador desta</p><p>técnica ter um entendimento sobre o problema e a fase em que ela se encontra.</p><p>São indicados também em casos de pós-operatório de cirurgias plásticas e nesse</p><p>caso faz-se necessário o conhecimento da anatomia fisiológica, das linhas de</p><p>drenagem e do tipo de cirurgia realizada (BORGES, 2010).</p><p>A técnica de DLM tem como objetivo drenar o líquido que se encontra em excesso</p><p>em algumas áreas do corpo, promovendo uma oxigenação e acelerando a cicatrização,</p><p>melhorando a absorção de hematomas e a sensibilidade (MORAIS; CERVAENS, 2012).</p><p>São vários os efeitos benéficos da DLM em relação ao tratamento e também</p><p>à prevenção de cicatrizes hipertróficas, queloides (GUIRRO; GUIRRO, 2004).</p><p>São contraindicações absolutas em casos de: tumores malignos,</p><p>tuberculose, infecções e reações alérgicas agudas, edemas sistêmicos de origem</p><p>cardíaca ou renal, insuficiência renal e trombose venosa.</p><p>Como contraindicação relativa nos seguintes casos: hipertireoidismo,</p><p>menstruação abundante, insuficiência cardíaca descompensada, asma, bronquite, flebite,</p><p>trombose venosa profunda, hipotensão arterial, afecções da pele (BORGES, 2010).</p><p>Alguns movimentos deslizantes, que acompanham a DLM, não são</p><p>recomendados no caso da fase aguda do reparo tecidual, por gerar alguma tensão</p><p>na lesão, e até aumentando a chance de desenvolver a cicatriz hipertrófica ou o</p><p>queloide (GUIRRO; GUIRRO, 2004).</p><p>Veremos agora alguns cuidados necessários de acordo com casos</p><p>específicos e bastantes comuns nos consultórios.</p><p>Highlight</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>70</p><p>2 GESTANTES</p><p>É normal que no período de gravidez ocorram</p><p>alterações físicas no corpo da</p><p>mulher para que se tenha um perfeito crescimento do feto. Porém, essas mudanças</p><p>muitas vezes ocasionam dor e limitações em suas atividades diárias (SOUZA, 2000).</p><p>É comum a grávida apresentar queixas de edema nos membros inferiores;</p><p>que segundo Zugaib e Kahhale (1995) é definido como um excessivo acúmulo de</p><p>líquido nos tecidos. No terceiro trimestre, há uma maior retenção de água que</p><p>pode resultar em um grau variante de edema dos tornozelos e pés na maioria das</p><p>mulheres, reduzindo a extensão da articulação. O edema pode causar também</p><p>pressão nos nervos, como na síndrome de túnel carpal, onde o edema nos braços</p><p>e nas mãos causa parestesia e fraqueza muscular, afetando as porções terminais</p><p>das distribuições nervosas mediana e ulnar (POLDEN; MANTLE, 2002).</p><p>A retenção hídrica acresce em média 6,5 litros, por causa do aumento do</p><p>líquido amniótico e do volume sanguíneo. De modo geral, as gestantes se queixam</p><p>que seus pés se tornam edemaciados no período da gravidez, haja vista que estas</p><p>modificações podem ser explanadas pelo acréscimo de fluído e/ou gordura, ou</p><p>pelas alterações nos ligamentos, devido ao peso extra carregado, ou alterações do</p><p>tecido conjuntivo provocadas pela ação dos hormônios (RIBAS, 2006).</p><p>Embora o edema de membros inferiores seja a queixa mais observada, trata-</p><p>se de uma acomodação fisiológica da gestação. Cerca de 1/3 das gestantes apresenta</p><p>edema generalizado por volta da 38ª semana de gestação. Para atenuar tal desconforto,</p><p>a drenagem linfática é a massagem mais recomendada, pois auxilia na diminuição da</p><p>retenção de líquido, reduzindo os inchaços típicos da gravidez, auxiliando também</p><p>em relação à redução da celulite e de varicosidades, estimulando a regeneração dos</p><p>tecidos, o aumento da diurese e da eliminação de toxinas (resultando no equilíbrio</p><p>hídrico), ajuda ainda na estabilidade do meio interno do organismo, alivia dores na</p><p>coluna, promove relaxamento físico e mental, tem ação descongestionante e fortalece</p><p>o sistema imunológico (FONSECA et al., 2009).</p><p>A técnica de drenagem linfática manual em gestante é realizada</p><p>principalmente nos membros inferiores. É importante salientar que técnicas</p><p>utilizadas na drenagem linfática manual são superficiais, feitas de uma forma</p><p>contínua e lenta, para a linfa ser conduzida de maneira rítmica e progressiva. A</p><p>pressão deve ser leve e suave, superando a pressão interna fisiológica, podendo</p><p>chegar entre 25 a 40 mmHg nos grandes vasos linfáticos. O cuidado com a</p><p>intensidade da pressão visa à preservação da integridade dos tênues capilares</p><p>(GUIRRO; GUIRRO, 2002).</p><p>É preferível que a mulher gestante se deite em decúbito lateral esquerdo,</p><p>pois ocorre uma melhora da circulação sanguínea, e nesta posição não há obstrução</p><p>das grandes veias abdominais e o sangue que se acumula nas extremidades</p><p>inferiores retornará com mais facilidade à circulação sistêmica (Figura 4).</p><p>Não é aconselhável que a gestante se deite em posição supina, pois podem</p><p>TÓPICO 2 | INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES E CUIDADOS</p><p>71</p><p>ocorrer alterações hemodinâmicas como compressão dos vasos abdominais e</p><p>pélvicos, diminuindo o retorno venoso ao coração direito e prejudicando o fluxo</p><p>uteroplacentário (BARACHO, 2007). É importante salientar que, com a elevação</p><p>do segmento corporal, a técnica de drenagem linfática manual ocorre de maneira</p><p>facilitada. O paciente deverá ficar em posicionamento adequado, que seria de 15 a</p><p>20°, ou não obterá um bom retorno linfático (GRAVENA, 2004). Recomenda-se que</p><p>não devemos utilizar técnica de drenagem linfática manual alguma no abdômen da</p><p>mulher gestante, pois as manobras poderiam estimular contrações uterinas, e essas</p><p>podem levar a um aborto espontâneo. Outro cuidado que deve ser tomado para se</p><p>utilizar essa técnica em gestantes é quanto ao número de vezes semanais que será</p><p>realizada a técnica, sendo recomendadas de duas a três sessões semanais para não</p><p>sobrecarregar o sistema linfático da gestante (SPAGGIARI, 2008).</p><p>Emrich (2013) esclarece que existem algumas contraindicações para a</p><p>realização das sessões, como hipertensão arterial não controlada; insuficiência</p><p>renal; trombose; infecções de pele; lesões cutâneas, entre outras.</p><p>A DLM também pode ser benéfica no pós-parto, uma vez que ajuda</p><p>na redução do líquido retido durante a gestação e aumenta a estimulação do</p><p>metabolismo basal.</p><p>FIGURA 4 – POSICIONAMENTO INDICADO PARA GESTANTE</p><p>FONTE: Spaggiari (2008, p. 29)</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>72</p><p>3 PÓS-OPERATÓRIO DE MASTECTOMIA</p><p>O sistema linfático, além de atuar como mecanismo regulador primário para</p><p>absorção de liquido proteico intersticial, é o principal sistema de defesa do organismo,</p><p>sendo o responsável pela filtração de bactérias, eritrócitos, êmbolos tumorais e</p><p>partículas inanimadas. Células malignas ou organismos infectantes são removidos</p><p>em virtude de a impossibilidade mecânica das células tumorais atravessarem os</p><p>linfonodos intactos ou, então, elas são fagocitadas, dentro dos linfonodos, pelas</p><p>células reticuloendoteliais (ALCADIPANI; ANTONANGELO, 1996).</p><p>As células malignas, após a invasão local do estroma circunjacente,</p><p>penetram nos vasos linfáticos e vasculares, podendo crescer nos locais invadidos</p><p>e desprender-se na forma de células isoladas ou agregados celulares. O sistema</p><p>linfático transporta então estas células, chegando aos gânglios linfáticos, onde</p><p>proliferam, passam para os gânglios vizinhos e ingressam na circulação sanguínea.</p><p>Durante a invasão das células tumorais, o processo de infiltração e expansão</p><p>das células dos tecidos pode trazer como consequência, a penetração dos vasos</p><p>linfáticos de pequeno calibre, provocando metástases nos gânglios regionais ou</p><p>em outros órgãos (NICOLSON; FIDLER, 1993).</p><p>A presença do linfedema, após o tratamento para câncer de mama,</p><p>representa uma série de problemas de ordem funcional, psicológica e social.</p><p>As alterações tissulares provocadas pelo linfedema são de extrema</p><p>importância e entre elas podemos citar: aumento e dilatação dos canais</p><p>tissulares pré-linfáticos e linfáticos iniciais, provocando um edema intercelular,</p><p>fendas entre as células endoteliais e a membrana basal e aumento da abertura</p><p>das junções intercelulares; aumento da distância intercapilar, entre capilares</p><p>e linfáticos iniciais, e entre células e capilares, dificultando os intercâmbios</p><p>metabólicos, especialmente a difusão de gases, favorecendo a hipóxia tissular,</p><p>que somados à acidose provocada pelo acúmulo de metabólitos iniciam as</p><p>transformações que provocarão transtornos tróficos; acúmulo de proteínas</p><p>provocando inflamação crônica, por aumento de fibroblastos, fibrina e fibras de</p><p>colágeno levando ao fibroedema; na região afetada pelo edema, observa-se um</p><p>aumento na concentração de linfócitos pequenos e um acúmulo de macrófagos</p><p>na região afetada pelo edema; incidência de processos infecciosos, inflamatórios e</p><p>degenerativos devido às alterações na homeostase e na imunidade locorregional</p><p>(Figura 5) (VOGELFANG, 1996).</p><p>A limitação da amplitude articular também vem sendo associada ao</p><p>linfedema, causando importantes limitações físicas e estéticas. O linfedema</p><p>também pode evoluir para o angiosarcoma, que apesar de ser raro, é bastante</p><p>agressivo (BERGMANN, 2000).</p><p>TÓPICO 2 | INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES E CUIDADOS</p><p>73</p><p>As mulheres que apresentam linfedema após o tratamento para câncer de mama</p><p>apresentam problemas psicossociais e dificuldades nas rotinas diárias importantes</p><p>quando comparadas com aquelas que evoluem sem linfedema (Figura 6) (NBCC, 1999).</p><p>Woods, Tobin e Mortimer (1995) demonstraram que essas mulheres apresentavam</p><p>importantes morbidades psiquiátricas como ansiedade e depressão, além de dificuldades</p><p>consideráveis em suas atividades domésticas e relacionamentos familiares. Woods,</p><p>Tobin e Mortimer (1995) concluíram que o linfedema contribui para a alteração da</p><p>imagem corporal, dificultando as relações pessoais e sexuais. Segundo o Cancerbacup</p><p>(2000), o linfedema causa sentimentos de: embaraço, ao</p><p>TÓPICO 2 – INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES E CUIDADOS ........................................69</p><p>1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................69</p><p>2 GESTANTES ..........................................................................................................................................70</p><p>3 PÓS-OPERATÓRIO DE MASTECTOMIA .....................................................................................72</p><p>4 FIBROEDEMA GELOIDE ...................................................................................................................75</p><p>sumário</p><p>VIII</p><p>5 PERÍODO MENSTRUAL – TPM .....................................................................................................77</p><p>RESUMO DO TÓPICO 2......................................................................................................................81</p><p>AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................82</p><p>TÓPICO 3 – PRINCIPAIS MÉTODOS DA DRENAGEM LINFÁTICA .....................................83</p><p>1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................83</p><p>2 VODER .................................................................................................................................................83</p><p>3 LEDUC ..................................................................................................................................................87</p><p>4 FÖLDI ....................................................................................................................................................90</p><p>5 GODOY .................................................................................................................................................94</p><p>6 COMPARAÇÃO DAS TÉCNICAS ..................................................................................................103</p><p>LEITURA COMPLEMENTAR .............................................................................................................106</p><p>RESUMO DO TÓPICO 3......................................................................................................................113</p><p>AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................114</p><p>UNIDADE 3 – RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA ......115</p><p>TÓPICO 1 – RECURSOS UTILIZADOS NA DRENAGEM LINFÁTICA ..................................117</p><p>1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................117</p><p>2 DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL ...........................................................................................117</p><p>3 BAMBUTERAPIA ...............................................................................................................................119</p><p>4 COMPRESSÃO PNEUMÁTICA OU PRESSOTERAPIA ...........................................................120</p><p>5 BANDAGENS .....................................................................................................................................122</p><p>6 ELETROTERÁPICO ...........................................................................................................................123</p><p>6.1 LASERTERAPIA ...........................................................................................................................124</p><p>6.2 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA DE ALTA VOLTAGEM (EVA) ..................................................125</p><p>6.3 ULTRASSOM ..................................................................................................................................125</p><p>RESUMO DO TÓPICO 1......................................................................................................................128</p><p>AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................129</p><p>TÓPICO 2 – APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA ...................................131</p><p>1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................131</p><p>2 FACE .....................................................................................................................................................131</p><p>3 TRONCO ..............................................................................................................................................137</p><p>4 MEMBROS SUPERIORES ................................................................................................................143</p><p>5 MEMBROS INFERIORES .................................................................................................................146</p><p>6 GESTANTES ........................................................................................................................................153</p><p>6.1 DESCRIÇÃO DA TÉCNICA ........................................................................................................154</p><p>RESUMO DO TÓPICO 2......................................................................................................................158</p><p>AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................159</p><p>TÓPICO 3 – DRENAGEM LINFÁTICA NO PÓS-OPERATÓRIO ..............................................161</p><p>1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................161</p><p>2 MAMOPLASTIA ................................................................................................................................162</p><p>3 MASTECTOMIA ................................................................................................................................165</p><p>4 ABDOMINOPLASTIA ......................................................................................................................171</p><p>5 LIPOASPIRAÇÃO ..............................................................................................................................174</p><p>LEITURA COMPLEMENTAR .............................................................................................................176</p><p>RESUMO DO TÓPICO 3......................................................................................................................179</p><p>AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................180</p><p>REFERÊNCIAS .......................................................................................................................................181</p><p>1</p><p>UNIDADE 1</p><p>ANATOMIA E FISIOLOGIA DO</p><p>SISTEMA LINFÁTICO</p><p>OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM</p><p>PLANO DE ESTUDOS</p><p>A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:</p><p>• relembrar a biossegurança aplicada para a estética;</p><p>• estudar a história do sistema linfático;</p><p>• estudar o sistema linfático;</p><p>• conhecer a anatomia do sistema linfático;</p><p>• compreender a fisiologia do sistema linfático.</p><p>Esta unidade está dividida em três tópicos. No decorrer da unidade, você</p><p>encontrará autoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdo apresentado.</p><p>TÓPICO 1 – BIOSSEGURANÇA E HISTÓRIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>TÓPICO 2 – HISTÓRICO</p><p>TÓPICO 3 – ANATOMIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>2</p><p>3</p><p>TÓPICO 1</p><p>UNIDADE 1</p><p>BIOSSEGURANÇA E HISTÓRIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>Caro acadêmico, você já parou para pensar em todos os riscos a que está</p><p>exposto no seu futuro ambiente de trabalho? Quais os cuidados que devem ser</p><p>tomados? Quais EPIs (Equipamentos de Proteção Individual) você futuramente</p><p>terá que utilizar?</p><p>Segundo a Fundação Oswaldo Cruz (apud TEIXEIRA; VALLE, 1996),</p><p>biossegurança</p><p>lembrar constantemente do</p><p>tratamento realizado para o câncer de mama; raiva, ao sentir a inconveniência do</p><p>linfedema no momento em que a mulher estava na expectativa de retornar a sua vida</p><p>normal; ressentimento, pelos cuidados extras e tratamentos necessários para controlar</p><p>o linfedema, não estando com o tempo totalmente livre para as atividades diárias; e</p><p>consequentemente a depressão, alterando a qualidade de vida dessas mulheres.</p><p>De forma resumida, as complicações do linfedema podem ser: infecciosas</p><p>(linfangites, erisipelas e micóticas); tróficas (hiperqueratose, verrucosidades,</p><p>fístulas linfáticas, úlceras, elefantíase e deformidades nas unhas); osteoarticulares</p><p>(deformidades, calosidades e desvios de coluna); neoplásicas (síndrome de</p><p>Stewart-Treves); e psicológicas (depressão, complexo de inferioridade e alterações</p><p>na imagem corporal) (VOGELFANG, 1996).</p><p>A drenagem linfática manual tem como objetivo favorecer as vias secundárias</p><p>de drenagem linfática, visando drenar o excesso de líquido no interstício, no tecido e</p><p>dentro dos vasos, por meio das anastomoses superficiais áxilo-axilar e áxilo-inguinal,</p><p>estimular pequenos capilares inativos, e aumentar a motricidade da unidade</p><p>linfática (linfangion), além de dissolver fibroses linfostáticas que se apresentam em</p><p>linfedemas mais exuberantes. O sentido do fluxo linfático superficial depende das</p><p>diferenças de pressões e de forças externas como a contração muscular e a DLM, pois</p><p>os capilares linfáticos não são valvulados. O primeiro processo é a evacuação que</p><p>começa centralmente no pescoço e no tronco, para limpar as principais vias linfáticas,</p><p>seguida da captação, que transporta a linfa dos pré-coletores aos coletores linfáticos.</p><p>É importante ressaltar que a captação só é realizada quando por meio da palpação</p><p>for observado um amolecimento da região afetada e uma diminuição nas regiões</p><p>mais proximais, significando que parte do líquido já foi evacuado. O tempo ideal é</p><p>em torno de 30 a 45 minutos (DAMSTRA; VOESTEN; VAN, 2009; PRESTON; SEERS;</p><p>MORTIMER, 2010; HERPERTZ,1996; MORETTI et al., 2005; VIGNES et al., 2007).</p><p>É importante salientar que nestes casos as primeiras manobras de DLM</p><p>começam no quadrante do tronco contralateral ao edema, ou seja, no quadrante</p><p>livre de edema com a finalidade de aumentar a atividade linfocinética. Este</p><p>aumento de atividade faz com que o quadrante edemaciado seja beneficiado</p><p>pela drenagem entre as anastomoses dos capilares linfáticos existentes entre</p><p>eles. A descongestão linfática do quadrante homolateral ao linfedema permite</p><p>que a linfa do membro edemaciado passe através dos canais linfáticos dilatados</p><p>para o quadrante normal. Isto promoverá uma descongestão linfática que se</p><p>inicia centralmente e chega mais tarde até o membro edemaciado, este passo é</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>74</p><p>denominado evacuação (FOLDI; FÖLDI; WEISSLEDER, 1990). O movimento</p><p>deve ser feito sempre em sentido de distal-proximal, drenando em seguida a</p><p>mama e o tórax, para depois ser drenado o membro afetado com manobras em</p><p>ondas ou semicírculos. As manobras também devem ser feitas na região toráxica</p><p>abaixo da cirurgia, além da região da cisterna do quilo, podendo ser associada à</p><p>respiração diafragmática (Figura 7) (GUIRRO; GUIRRO, 2006).</p><p>São contraindicados nos casos de processos inflamatórios/infecciosos</p><p>agudos e em tromboses agudas. Nos casos de insuficiência cardíaca, obstrução</p><p>da veia cava superior, inflamações crônicas, disfunções da tireoide, história de</p><p>tromboses e câncer avançado, a DLM deve ser realizada com bastante cautela</p><p>(BRITISH LYMPHOLOGY SOCIETY, 2000). Na primeira fase a DLM é realizada</p><p>pelo fisioterapeuta, e após o término desta fase, pode ser realizada pelo tecnólogo</p><p>esteticista, a automassagem é ensinada a fim de estimular as anastomoses áxilo-</p><p>axilares e áxilo-inguinais (CAMARGO; MARX, 2000).</p><p>FIGURA 5 – MASTECTOMIA RADICAL</p><p>FONTE: .</p><p>Acesso em: 20 set. 2018.</p><p>FIGURA 6 – PACIENTE COM LINFEDEMA APÓS MASTECTOMIA RADICAL</p><p>FONTE: . Acesso em: 20 set. 2018.</p><p>TÓPICO 2 | INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES E CUIDADOS</p><p>75</p><p>FIGURA 7 – SENTIDO DO FLUXO NA DRENAGEM LINFÁTICA REALIZADA</p><p>EM PACIENTES MASTECTOMIZADAS</p><p>FONTE: . Acesso em: 20 set. 2018.</p><p>4 FIBROEDEMA GELOIDE</p><p>O Fibroedema Geloide (FEG) é uma infiltração edematosa do tecido</p><p>conjuntivo subcutâneo, não inflamatório, seguido de polimerização da substância</p><p>fundamental, que, infiltrando-se nas tramas, produz uma reação fibrótica</p><p>(GUIRRO; GUIRRO, 2002). É uma afecção que provoca deficiência na circulação</p><p>sanguínea e linfática, hipotonia muscular frequente, podendo levar a quase</p><p>total imobilidade dos membros inferiores, além de dores intensas e problemas</p><p>emocionais (GUIRRO; GUIRRO, 2002; CAMPOS,1992).</p><p>A denominação fibroedema geloide foi escolhida para figurar os diversos</p><p>nomes utilizados para designar o FEG, como lipodistrofia localizada, infiltração</p><p>celulítica, hidrolipodistrofia e infiltração celulálgica (GUIRRO; GUIRRO, 1996).</p><p>Diversos autores Marx et al. (1984), Guirro e Guirro (2002) e Campos (1992) (MARX;</p><p>CAMARGO, 1984); (GUIRRO; GUIRRO, 2002; CAMPOS, 1992) observaram</p><p>que os tecidos cutâneos e adiposos são afetados em diversos graus, portanto,</p><p>comprovadamente ocorre disfunção e uma série de alterações estruturais na derme,</p><p>na microcirculação e nos adipócitos. Essas modificações não são apenas morfológicas,</p><p>mas também histoquímicas, bioquímicas e ultraestruturais (GUIRRO; GUIRRO,</p><p>2002). Este distúrbio no panículo adiposo afeta mulheres após a puberdade sendo</p><p>mais comum em caucasianas do que em asiáticas (AVRAM, 2004).</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>76</p><p>Segundo Guirro e Guirro (2002), o tecido encontra-se espesso e com</p><p>proliferação das fibras de colágenos interadipocitárias e interlobulares que provocam</p><p>uma alteração nos tecidos. Assim, a circulação de drenagem é sensivelmente reduzida,</p><p>e os fibroblastos são encarcerados. As fibras esclerosadas realizam um tipo de rede</p><p>em forma de força, que comprime os vasos e nervos, onde este quadro forma uma</p><p>aparência nodulosa na epiderme. A dor ao contato em fases avançadas é explicada pelo</p><p>aumento da compressão nos nervos. O tecido com FEG é mal oxigenado, subnutrido,</p><p>desorganizado e sem elasticidade, que é o resultado de um mau funcionamento do</p><p>sistema circulatório e das transformações do tecido conjuntivo.</p><p>O aparecimento do fibroedema geloide tem se tornado preocupante, sendo</p><p>consequência de diversos fatores, tais como o sedentarismo, uso de contraceptivos,</p><p>estresse, gravidez, obesidade, ingestão excessiva de café e álcool, estilo de vida</p><p>(ROSSI; VERGNANINI, 2000; AVRAM, 2004). Contudo, para seu tratamento obter</p><p>bons resultados, é necessária uma avaliação detalhada da paciente, envolvendo</p><p>toda a propedêutica da anamnese e do exame físico (MAYER et al., 2008).</p><p>O FEG apresenta três classificações de acordo com Volpi (2010) e uma</p><p>quarta classificação de acordo com Peterson e Goldman (2011), que diferem de</p><p>acordo as alterações histológicas (Figura 8), sendo elas:</p><p>• grau I – para visualização, pressiona o tecido com os dedos o tecido, ou solicita</p><p>uma contração muscular voluntária;</p><p>• grau II – a alteração tecidual é visível mesmo sem a compressão dos tecidos;</p><p>• grau III – o acometimento tecidual é visualizado com o indivíduo em qualquer posição;</p><p>• grau IV – apresenta as mesmas características do grau III, associadas aos</p><p>nódulos palpáveis, visíveis e dolorosos.</p><p>Pode ser ainda classificado em compacta ou dura, flácida, mista e</p><p>edematosa quanto a sua forma clínica (GALVÃO, 2005).</p><p>O objetivo básico da drenagem linfática manual no FEG é drenar o</p><p>excesso de líquido acumulado nos espaços intersticiais, mantendo o equilíbrio</p><p>das pressões tissulares e hidrostática. A pressão mecânica da massagem elimina</p><p>o excesso de fluido e diminui a probabilidade</p><p>de fibrose, expulsando o líquido do</p><p>meio tissular para vasos venosos e linfáticos. A drenagem linfática pode melhorar</p><p>a tonicidade tissular e aumentar o transporte de metabólitos, promovendo um</p><p>maior turgor da pele, ajudando no transporte de microestruturas, retornando ao</p><p>seu estado inicial (Figura 9) (BORGES, 2006).</p><p>TÓPICO 2 | INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES E CUIDADOS</p><p>77</p><p>FIGURA 8 – DEMONSTRAÇÃO DOS GRAUS DE CLASSIFICAÇÃO DA CELULITE</p><p>FONTE: . Acesso em: 20 set. 2018.</p><p>FIGURA 9 – FOTOGRAFIA DO ANTES E DEPOIS, APÓS O TRATAMENTO DE 20</p><p>SESSÕES COM A DLM</p><p>FONTE: Lima (1976, p. 6)</p><p>5 PERÍODO MENSTRUAL – TPM</p><p>A Síndrome pré-menstrual (SPM), também conhecida como tensão pré-</p><p>menstrual (TPM), ocorre na fase lútea de cada ciclo, que se iniciam entre o 10º e o 14º</p><p>dias antecedentes à menstruação e cessam no início do fluxo menstrual. Esses sintomas</p><p>ocorrem de forma cíclica e desaparecem ou diminuem durante a menstruação</p><p>(NOGUEIRA, SILVA, 2000). Essa sintomatologia cíclica é idiopática e afeta mulheres</p><p>em idade reprodutiva (DICKERSON et al., 2003). Os sintomas têm uma intensidade</p><p>variável e oscila de mulher para mulher (PRADO, RAMOS, VALLE, 2011).</p><p>Os sintomas mais comuns da SPM dividem-se entre somáticos –</p><p>irritabilidade, alterações de humor, comportamento depressivo, impulsividade</p><p>e confusão mental – e físicos: fadiga, mastalgia, edema abdominal, lombalgia,</p><p>insônia, aumento de peso temporário, enxaqueca, aumento do apetite e presença</p><p>de edema de extremidades (APPROBATO et al., 2001); (VALADARES et al., 2006).</p><p>A sintomatologia é provavelmente multifatorial (DICKERSON et al., 2003).</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>78</p><p>Alguns fenômenos relacionados à ocorrência da SPM são desequilíbrio</p><p>entre estrógeno e progesterona; excesso de prolactina; deficiência das vitaminas B6</p><p>e; atividade inapropriada de prostaglandinas; e alterações na ação das endorfinas</p><p>e serotoninas (FERNANDES et al., 2004); (DICKERSON et al., 2003).</p><p>A liberação desses hormônios é realizada através dos neurônios –</p><p>células nervosas que fazem a interação de vários órgãos e tecidos alvos. O eixo</p><p>neuroendócrino envolve: hipotálamo, hipófise e ovário que sofrem influência do</p><p>sistema límbico e córtex cerebral (HALBE, 2000). No ciclo menstrual há liberação</p><p>de hormônios de liberação hipotalâmica GnRH – hormônio de liberação das</p><p>gonadotropinas, que tem ação pulsátil, fazendo com que o ciclo ocorra; e os</p><p>hormônios sexuais da Hipófise Anterior FSH: hormônio folículo estimulante; LH:</p><p>hormônio luteinizante; hormônios ovarianos: estrogênio e progesterona. O ciclo</p><p>ovariano compreende duas fases: folicular ou proliferativa e lútea ou secretora. É</p><p>comum em algumas mulheres a retenção hídrica, mais conhecida como "inchaço”</p><p>ou edema, durante a fase lútea (pré-menstrual) do ciclo menstrual. Nessa época,</p><p>que compreende o período entre o dia seguinte ao da ovulação até o início do</p><p>sangramento menstrual ocorre desequilíbrio nas concentrações dos hormônios</p><p>estrogênio e progesterona que levam a baixos níveis de dopamina e serotonina e</p><p>a altos níveis de prolactina e aldosterona (Figura 10) (MACEDO et al., 2010).</p><p>Abraham e Goei (1983) classificou os diversos sintomas em quatro</p><p>subgrupos: A, C, D e H:</p><p>• A: caracterizado por ansiedade, irritabilidade, insônia e depressão.</p><p>• C: compulsão por certos alimentos, dores de cabeça, palpitação, fadiga e desmaios.</p><p>• D: depressão intensa, esquecimento, insônia, choro fácil, confusão e letargia.</p><p>• H: ganho de peso, aumento da sensibilidade e congestão dos seios, dores</p><p>abdominais, alterações no metabolismo hídrico caracterizado por retenção</p><p>hídrica causando edema.</p><p>As estratégias de tratamento que visam amenizar ou eliminar os sintomas,</p><p>minimizando o impacto nas atividades de vida diária e nas relações interpessoais</p><p>femininas, são várias. Os atuais tratamentos para a SPM são o medicamentoso – sendo</p><p>utilizados diuréticos, antidepressivos, ansiolíticos e supressores da ovulação – e o não</p><p>medicamentoso, que consiste em medidas comportamentais, prática de atividades físicas,</p><p>atividades relaxantes, repouso, orientações sobre os sintomas e alimentação hipossódica</p><p>visando a não retenção hídrica. Em casos graves, recorre-se ao tratamento cirúrgico ou à</p><p>suspensão da ovulação (APPROBATO et al., 2001; FERNANDES et al., 2004).</p><p>O edema pré-menstrual é um sintoma frequente, atingindo 92% das</p><p>mulheres, predominante na segunda fase do ciclo, quando o hormônio principal é</p><p>a progesterona, que causa flacidez na parede venosa e assim prejuízo na drenagem</p><p>e retenção hídrica. As frequentes alterações no metabolismo hídrico se manifestam</p><p>também por dores abdominais, mastalgia e ganho de peso (RAPKIN, 2003).</p><p>A drenagem linfática manual propicia benefícios para pacientes que</p><p>apresentam diversos tipos de edemas e linfedemas.</p><p>TÓPICO 2 | INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES E CUIDADOS</p><p>79</p><p>A retenção hídrica além de incomodar, causando dores, baixa autoestima,</p><p>aumento de medidas, pode ser considerada um processo tanto patológico quando</p><p>ocorre em excesso, como estético, sendo a drenagem suficiente para resolver esse</p><p>problema. A diminuição da retenção hídrica ocorre pela eliminação de líquidos</p><p>que estavam congestionados nos tecidos pelo aumento da filtração e absorção dos</p><p>capilares linfáticos e sanguíneos (BORGES, 2006).</p><p>A cólica menstrual ocorre devido ao aumento da produção de algumas</p><p>substâncias pelo útero chamadas de prostaglandinas, que promovem contrações</p><p>uterinas dolorosas. O alívio pode ocorrer porque a massagem promove</p><p>um impacto reflexo sobre os trajetos sensoriais envolvidos na transmissão da dor</p><p>(BORGES, 2006; CASSAR, 1998).</p><p>A mastalgia causa incômodo, dor e diminuição no prazer sexual e pode</p><p>estar relacionada com os níveis alterados de prolactina e mais recente se faz uma</p><p>associação com um desequilíbrio das prostaglandinas, a resolução desse problema</p><p>ocorre pelo efeito reflexo citado no tratamento da cólica, onde age interferindo no</p><p>ciclo da dor (PRADO; RAMOS; VALLE, 2007).</p><p>Nos sintomas como: ansiedade, depressão, irritabilidade e estresse, os</p><p>quais ocorrem devido à oscilação de endorfina que antecede à menstruação, a</p><p>drenagem linfática manual estimula a liberação de endorfinas que é considerado</p><p>um analgésico natural (CASSAR, 2001).</p><p>A cefaleia corre devido à alteração da atividade contrátil da musculatura</p><p>lisa dos vasos. Quando se aplica a drenagem linfática, ocorre uma vasodilatação</p><p>e a liberação de opiáceos endógenos que são analgésicos encontrados no corpo e</p><p>no cérebro, promovendo o alívio da dor (CASSAR, 2001).</p><p>Borges (2006) relata que a drenagem melhora a tonicidade tissular e</p><p>aumenta o transporte de metabólitos, isto causa um maior turgor da pele, e ajuda</p><p>no suporte de microestruturas.</p><p>Sensação de bem-estar, relaxamento e revitalização ocorrem porque esta é</p><p>uma forma terapêutica que leva bem-estar ao paciente. O toque manual repetido</p><p>reduz a tensão muscular em decorrência de maior circulação de sangue e linfa</p><p>com aumento da oxigenação localizada e remoção de catabólicos, resultando</p><p>na diminuição da dor. O efeito acumulado de relaxamento influencia o estado</p><p>emocional e o comportamento, aliviando emoções negativas e substituindo-as</p><p>por calma e tranquilidade, resultando em diminuição na frequência cardíaca,</p><p>diminuição da pressão sanguínea, melhora na respiração, na circulação, na</p><p>digestão e redução da tensão dos músculos causando relaxamento. A drenagem</p><p>linfática age no sistema autônomo e libera várias substâncias simpaticolíticas as</p><p>quais também estão ligadas às emoções internas (CASSAR, 2001).</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>80</p><p>A única contraindicação relativa ao período menstrual seria em relação</p><p>às pacientes com um fluxo de sangramento abundante, pois a drenagem linfática</p><p>tende a aumentar o fluxo menstrual, portanto, nestes casos, convém evitar</p><p>estimulação direta sobre a área abdominal (BORGES, 2010).</p><p>FIGURA 10 – CICLO MENSTRUAL EM ETAPAS</p><p>FONTE: Macedo et</p><p>al. (2010, p. 10)</p><p>C</p><p>ic</p><p>lo</p><p>U</p><p>te</p><p>ri</p><p>no</p><p>H</p><p>or</p><p>m</p><p>ôn</p><p>io</p><p>s</p><p>O</p><p>va</p><p>ri</p><p>an</p><p>os</p><p>H</p><p>or</p><p>m</p><p>ôn</p><p>io</p><p>s</p><p>H</p><p>ip</p><p>ofi</p><p>sá</p><p>ri</p><p>os</p><p>Temperatura</p><p>C</p><p>ic</p><p>lo</p><p>O</p><p>va</p><p>ri</p><p>an</p><p>o</p><p>Crescimento do folículo Ovulação Corpo lúteo</p><p>Hipófise</p><p>Estradiol</p><p>Fase folicular Fase lútea</p><p>Trajetória do óvulo: do ovário para a tuba, e desta para o interior do útero.</p><p>Progesterona</p><p>Hormônio Luteinizante (LH)</p><p>Hormônio</p><p>Foliculoestimulante (FSH)</p><p>M</p><p>enstruação</p><p>M</p><p>enstruação</p><p>81</p><p>RESUMO DO TÓPICO 2</p><p>Neste tópico, você aprendeu que:</p><p>• A técnica de DLM tem como objetivo drenar o líquido que se encontra em</p><p>excesso em algumas áreas do corpo promovendo uma oxigenação e acelerando</p><p>a cicatrização, melhorando a absorção de hematomas e a sensibilidade.</p><p>• A Drenagem Linfática Manual (DLM) é indicada para os casos em que há</p><p>retenção hídrica, gravidez, problemas dermatológicos, rigidez da musculatura,</p><p>período de tensão pré-menstrual, pré e pós-operatório, acne, fibroedema</p><p>geloide e para rejuvenescimento.</p><p>• São contraindicações absolutas em casos de: tumores malignos, tuberculose,</p><p>infecções e reações alérgicas agudas, edemas sistêmicos de origem cardíaca ou</p><p>renal, insuficiência renal e trombose venosa.</p><p>• São contraindicações relativas nos seguintes casos: hipertireoidismo, menstruação</p><p>abundante, insuficiência cardíaca descompensada, asma, bronquite, flebite,</p><p>trombose venosa profunda, hipotensão arterial, afecções da pele.</p><p>82</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>1 A Drenagem Linfática Manual (DLM) é um método de massagem manual</p><p>que utiliza a pressão das mãos com manobras específicas que se baseiam na</p><p>anatomia e fisiologia do sistema linfático para drenar líquidos excedentes do</p><p>espaço intersticial. Sobre a DLM, marque a alternativa correta:</p><p>a) ( ) É uma massagem suave, realizada com uma pressão de 15 a 40mmHg,</p><p>em que as mãos serão estrategicamente posicionadas em partes distais</p><p>do corpo e direcionadas aos centros proximais ganglionares de linfa,</p><p>cumprindo os padrões de movimento da mão estabelecidos pela técnica.</p><p>b) ( ) Uma massagem compressiva e tônica, efetuada em músculos dinâmicos</p><p>de fibras rápidas com certa propriedade cinética, objetivando o</p><p>aprimoramento vascular central e o acoplamento de articulações através</p><p>de estimulação mecânica contínua.</p><p>c) ( ) É uma massagem holística, pautada em princípios orientais e milenares</p><p>que instruem o indivíduo à participação total e formal dos métodos</p><p>cinesiológicos, definidos como: analógicos, cósmicos, astrológicos,</p><p>virtuais e existenciais.</p><p>d) ( ) É uma massagem rápida, leve e objetiva. Desenvolvida com certa sutileza,</p><p>mas propriedade de toque que acaba por criar reações fisiológicas</p><p>capazes de modificar a personalidade e performance do indivíduo,</p><p>através da autohipnose e autorreconhecimento.</p><p>2 Quais são as principais indicações e contraindicações da drenagem linfática?</p><p>83</p><p>TÓPICO 3</p><p>PRINCIPAIS MÉTODOS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>UNIDADE 2</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>Caro acadêmico, agora que vimos todo o sistema fisiológico e anatômico</p><p>do sistema linfático, as contraindicações e indicações, abordaremos, neste tópico,</p><p>as principais técnicas de drenagem linfática, que são: Voder, Leduc, Foldi e Godoy.</p><p>Você irá estudar a história de seus fundadores e entender como elas</p><p>funcionam, tudo pelo conhecimento e experiência profissional que vive em cada</p><p>uma das técnicas.</p><p>A drenagem linfática é uma das técnicas mais conhecida do mundo e uma</p><p>das mais populares no Brasil, tem uma rica história no passado e se consolida, a</p><p>cada dia. Seus mestres semearam suas modalidades e, atualmente, os frutos são</p><p>colhidos pelos clientes e pacientes que são beneficiados por suas manobras.</p><p>2 VODER</p><p>Essa técnica foi desenvolvida em 1932 pelo terapeuta dinamarquês Vodder</p><p>e pela sua esposa, tornou-se popular graças aos efeitos referidos pelos pacientes,</p><p>tendo sido posteriormente aperfeiçoada. É uma técnica usada para drenar e</p><p>limpar macromoléculas e resíduos celulares que, devido ao seu tamanho, não</p><p>entram no sistema venoso, acabando muitas vezes por ficar no organismo devido</p><p>à uma má drenagem linfática (SATO; RAMOS, 2013).</p><p>Ora, como indubitavelmente se deduz, são estas macromoléculas e estes</p><p>resíduos celulares os responsáveis pela acumulação de água e de gordura, criando</p><p>e ajudando a criar pernas cansadas, cansaço, celulite, problemas musculares e</p><p>articulares e muitos outros problemas, o que se refletirá em todo o corpo e no</p><p>bem-estar geral (DOMENE, 2002).</p><p>A principal função desta técnica de massagem é, portanto, retirar os</p><p>líquidos acumulados entre as células e os resíduos metabólicos. Ao serem retiradas</p><p>do local armazenado, essas substâncias são encaminhadas para o sangue através</p><p>da circulação e, por meio de variados movimentos suaves, são levadas a caminhar</p><p>para que sejam eliminadas (SATO; RAMOS, 2013).</p><p>84</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>Esta técnica pode ser feita de forma manual, mecânica ou por estimulação</p><p>elétrica. É aplicada com movimentos de pressão leve, suave, rítmica, lenta e</p><p>precisa. Assim, não há a necessidade de manobras que provoquem dor ou</p><p>desconforto, podendo, no entanto, acontecer nos locais com inflamação ou</p><p>cicatrizes recentes por estes estarem mais sensíveis. Com esta prática, são</p><p>ativados os gânglios linfáticos combatendo assim infecções e estimulando as</p><p>defesas imunitárias fazendo, deste modo, tanto a prevenção de infecções como o</p><p>seu combate (DOMENE, 2002).</p><p>Vodder nomeou duas linhas que delimitavam as áreas corporais. A linha</p><p>do sandwish, que dividia os membros superiores, o antebraço era dividido em</p><p>face anterior e posterior e o braço em face antero-medial e póstero-medial. Nas</p><p>pernas, tinha a linha da ferradura que era da linha inferior da região poplítea,</p><p>ascendendo pela coxa, indo pelo glúteo até 1/3 inferior para superior da prega</p><p>anal, descendo até a região infrapoplítea do outro membro. No tronco tem-se a</p><p>linha média que divide o corpo em partes: direito e esquerdo, e a linha da cintura,</p><p>que divide o abdômen e tronco em superior e inferior (BORGES, 2006).</p><p>O método de Vodder, realizado por uma pressão suave nos tecidos</p><p>determinados e patologias, é concedido de forma lenta e repetitiva, não realiza</p><p>o deslizamento sobre o tecido, mas empurra o tecido cutâneo promovendo um</p><p>relaxamento. Segundo Vodder, a técnica é realizada sempre de distal para proximal</p><p>do segmento e compreende em dois procedimentos básicos (BORGES, 2010):</p><p>• Captação: é realizado da linfa do interstício para os capilares linfáticos.</p><p>• Evacuação: promove a eliminação da linfa que está dentro dos vasos linfáticos,</p><p>levando-os para a região de linfonodos que fica distal à região do edema,</p><p>seguindo o sentido do fluxo da linfa.</p><p>Borges (2006) afirma que, antes de qualquer movimento, realiza-se a</p><p>técnica de effleurage que é aplicada em locais que serão tratados, o significado</p><p>dessa palavra é “tocar suavemente”, sendo uma massagem de deslizamento</p><p>superficial, com o objetivo de se estabelecer um primeiro contato com a pele,</p><p>promovendo um vínculo com o paciente, juntamente com um relaxamento. O</p><p>método Vodder apresenta quatro movimentos básicos da massagem de drenagem</p><p>linfática manual, que são (Figuras 11 e 12):</p><p>• Círculos estacionários: os dedos são colocados de forma espalmada sobre a</p><p>pele, movimentando-se igualmente com o mesmo tempo realizando círculos</p><p>estacionários ou espirais contínuos, técnica muito utilizada em face, pescoço e</p><p>linfonodos, esse círculo tem uma pressão digital entre 13 e 40 mmHg, que vai</p><p>desde a fase inicial, até a metade do círculo, na fase seguinte, ou sendo na outra</p><p>metade do círculo, a pressão é desfeita e o contato com a pele é mantido, até</p><p>retorna ao ponto inicial (GUIRRO; GUIRRO, 2004).</p><p>Highlight</p><p>TÓPICO 3 | PRINCIPAIS MÉTODOS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>85</p><p>• Bombeamento: nesta técnica utiliza-se o polegar juntamente com os outros</p><p>dedos, movendo-os juntos na mesma direção, realizando círculos, as pontas</p><p>dos dedos não são utilizadas, sendo todo o controle da técnica realizado pelo</p><p>punho. Nesta técnica também a pressão só ocorre na primeira metade do</p><p>círculo,</p><p>na metade seguinte, tem-se apenas o contato, sem a pressão, de forma</p><p>não contínua de compressão e descompressão (GUIRRO; GUIRRO, 2004).</p><p>• Técnica de mobilização: este movimento é feito pela palma da mão, com o</p><p>conjunto mão-punho. A face superior do arco entre o primeiro e segundo</p><p>quirodáctilo da mão do terapeuta é apoiada na área que será drenada.</p><p>Realizando um movimento conjunto de rotação externa e adução de ombro,</p><p>toda a mão vai se adaptando ao tecido, finalizando na borda lateral da mão,</p><p>os dedos estão relaxados e se movimentam acompanhando o movimento. O</p><p>posicionamento das palmas das mãos deve estar perpendicular e às vias de</p><p>drenagem, os movimentos se repetem de imediato na região adjacente à região</p><p>manipulada, baseada em manobras que consistem em arrastar, combinando</p><p>vários movimentos, e podem ser posicionadas proximal ou distal, seguindo</p><p>sempre o fluxo da linfa (GUIRRO; GUIRRO, 2004).</p><p>• Técnica Rotatória: é realizada em superfícies corporais que são relativamente</p><p>planas, consistindo em vários movimentos individuais; a palma da mão fica sobre</p><p>a pele relaxadamente e se movimenta tocando com a parte antero-medial da</p><p>mão, realizando um giro para posicionar a face antero-lateral da mão, iniciando</p><p>sempre da borda interna da mão para a outra externa (GUIRRO; GUIRRO, 2004).</p><p>Após as fases de toque, existe um relaxamento total da pressão e mantém-</p><p>se apenas o contato da mão com a pele do paciente (BORGES, 2006).</p><p>As manipulações, segundo Vodder, são compostas por três fases: uma</p><p>fase ativa (movimentos de empurre) e duas fases passivas (o apoio das mãos e</p><p>o relaxamento posterior); é dessa forma que os vasos linfáticos têm tempo para</p><p>encher-se novamente e com isso pode-se mobilizar mais linfa do seu interior. As</p><p>manobras por serem repetitivas devem ser realizadas de cinco a oito vezes, ou</p><p>mais (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A técnica de drenagem criada por Vodder foi baseada em massagens que</p><p>eram realizadas nas regiões onde os linfonodos apresentavam aumento. A técnica</p><p>era aplicada com as mãos utilizando óleos corporais, em que os resultados eram</p><p>alcançados com determinados tipos de movimentos (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A pressão proposta para a realização da técnica de Vodder deve ser de</p><p>15 mmHg a 40 mmHg, dessa forma consegue-se ativar a drenagem da linfa sem</p><p>ativar a irrigação sanguínea. Os movimentos de empurre da pele são exercidos</p><p>basicamente em direção aos gânglios de cada quadrante linfático. Quando começa</p><p>a haver acúmulo de líquidos em um tecido, os vasos daquela região ficam cheios</p><p>de linfa, portanto, é indicado que se estimulem os gânglios dessa região antes do</p><p>início das manobras para melhor eliminar o acúmulo de líquido (ELWING, 2010).</p><p>86</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>FIGURA 11 – A: MOVIMENTOS CÍRCULOS FIXOS, B: BOMBEAMENTO, C:</p><p>MOBILIZAÇÃO E D: ROTATÓRIA</p><p>FONTE: Guirro e Guirro (2004, p. 19)</p><p>FIGURA 12 – DIREÇÃO DO FLUXO DA LINFA NA TÉCNICA DE</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA DESCRITA POR VODDER</p><p>FONTE: Magazoni (2013, p. 23)</p><p>TÓPICO 3 | PRINCIPAIS MÉTODOS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>87</p><p>3 LEDUC</p><p>O Dr. Albert Leduc, belga, doutor em Linfologia, drenagem linfática</p><p>manual e reabilitação de câncer de mama, é o presidente fundador do método, que</p><p>leva seu nome, DRENAGEM LINFATICA LEDUC METHOD, além de presidente</p><p>de honra da Sociedade Europeia de Linfologia.</p><p>A drenagem linfática manual, representada pela técnica de Leduc, é</p><p>baseada no trajeto dos coletores linfáticos e linfonodos, associados basicamente</p><p>em duas manobras.</p><p>A DLM segue o sentido do fluxo linfático e venoso, e deve ser aplicada com uma</p><p>pressão contínua, é apresentada pelo método de Leduc, pelas manobras de reabsorção</p><p>ou captação e a de demanda e evacuação (Figuras 13 e 14) (SILVEIRA, 2011).</p><p>A captação é a consequência do aumento local da pressão tissular. Quanto</p><p>mais a pressão aumenta, maior é a recaptação pelos capilares linfáticos, a mão deve</p><p>estar em contato com a pele pela borda ulnar do quinto dedo, sendo que os dedos</p><p>devem sucessivamente fazer uma pressão levados pelo movimento circular do</p><p>punho, podendo usar também a palma da mão, para pressionar o local. A pressão</p><p>deve ser feita no sentido da drenagem fisiológica. Na captação ou reabsorção, os</p><p>dedos imprimem sucessivamente uma pressão, sendo levados por um movimento</p><p>circular do punho (LEDUC; LEDUC, 2000). Enquanto o segundo processo consiste</p><p>na evacuação, longe da região infiltrada, dos elementos recaptados pelos capilares.</p><p>Esse transporte de linfa que se encontra nos vasos é efetuado pelos pré-coletores</p><p>em direção aos coletores. Na evacuação ou demanda, os dedos desenrolam-se a</p><p>partir do indicador até o anular, tendo contato com a pele que é estirada no sentido</p><p>proximal ao longo da manobra (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>As manobras são desenvolvidas de forma suave e lenta, obedecendo</p><p>sempre ao sentido da fisiologia linfática. Para se alcançar o objetivo desejado,</p><p>os linfonodos promovem o processo de evacuação, ocorrendo a liberação das</p><p>vias linfáticas das regiões ao redor da área edemaciada, ou seja, as regiões que</p><p>recebem o líquido drenado (CEOLIN, 2006). Preconiza-se a utilização de cinco</p><p>movimentos. A combinação destes movimentos forma seu sistema de massagem,</p><p>que sempre se iniciam na região proximal do segmento que será drenado,</p><p>entretanto, a técnica de Leduc, preconiza que não há razão em estimular a cisterna</p><p>do quilo (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>Borges (2006) relata a utilização desses cinco movimentos, que são:</p><p>•	 Movimentos circulatórios com os dedos: feitos de maneira circular, nos quais a pele</p><p>é deslocada, por uma pressão suave e progressiva, sem ocorrer fricção (Figura 13).</p><p>•	 Movimentos circulatórios com o polegar: feito da mesma maneira que a anterior,</p><p>porém utilizando o dedo polegar que possui grande mobilidade (Figura 14).</p><p>•	 Movimentos combinados: feito por meio da combinação dos dois movimentos</p><p>situados acima (Figura 15).</p><p>88</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>•	 Bracelete: realizado quando o local a ser drenado pode ser envolvido pelas</p><p>duas mãos. O movimento inicia-se sempre na região proximal, e conforme ela</p><p>for sendo evacuada, as mãos seguem distalmente, realizando a pressão em</p><p>direção à região proximal. Após um movimento de compressão, tem-se a fase</p><p>de relaxamento (Figuras 16 e 17).</p><p>•	 Drenagem dos gânglios linfáticos: é pelo contato direto dos dedos indicador e</p><p>médio na pele do paciente, de maneira perpendicular sobre os vasos linfáticos</p><p>e linfonodos, sendo aplicada com pressão moderada no sentido proximal,</p><p>baseando-se na etapa de evacuação (Figura 18).</p><p>Leduc também associa em suas técnicas o uso das bandagens elásticas,</p><p>dos exercícios normais (caminhadas, academia, entre outros) e da pressoterapia.</p><p>FIGURA 13 – CÍRCULO COM OS DEDOS SEGUNDO A TÉCNICA DE REABSORÇÃO</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 35)</p><p>FIGURA 14 – CÍRCULO COM OS DEDOS SEGUNDO A TÉCNICA DE DEMANDA</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 36)</p><p>TÓPICO 3 | PRINCIPAIS MÉTODOS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>89</p><p>FIGURA 15 – TÉCNICA DOS CÍRCULOS COMBINADOS, DO POLEGAR E DOS DEDOS</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 36)</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 36)</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 37)</p><p>FIGURA 16 – TÉCNICA DE PRESSÃO EM BRACELETE, INÍCIO DA MANOBRA</p><p>FIGURA 17 – TÉCNICA DE PRESSÃO EM BRACELETE, FIM DA MANOBRA</p><p>90</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>FIGURA 18 – TÉCNICA DE DRENAGEM DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS</p><p>(INÍCIO, MEIO E FIM, RESPECTIVAMENTE)</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 41-42)</p><p>4 FÖLDI</p><p>Michael Földi, outro renomado especialista nos métodos de drenagem</p><p>linfática, nasceu em 1920, na Hungria. É formado em medicina e professor na</p><p>universidade de Freiburg, na Alemanha.</p><p>Sua técnica é indicada para qualquer tipo e grau de linfedema, tendo</p><p>como objetivo final a remoção do excesso de proteínas plasmática do interstício</p><p>celular, reequilibrando a carga de proteína linfática e a capacidade de transporte</p><p>do sistema linfático, ou seja, evacuação dos objetos provenientes do metabolismo</p><p>celular (OLIVEIRA et al., 2004).</p><p>Como já vimos, o linfedema pode ser hereditário ou</p><p>primário, porém</p><p>é mais frequente o caso secundário, que é adquirido quando ocorrem lesões</p><p>no sistema linfático, por exemplo, no pós-operatório de mastectomia. Neste</p><p>caso de Linfedema, Földi, em 1963, desenvolveu a fisioterapia descongestiva</p><p>complexa, que consiste na combinação de várias técnicas que atuam em conjunto,</p><p>dependendo da fase em que se encontra o linfedema, incluindo cuidados com</p><p>a pele, drenagem linfática manual, contenção na forma de enfeixamento ou</p><p>por luvas/braçadeiras e cinesioterapia específica (FÖLDI; FÖLDI; CLODIUS,</p><p>1989). Em 1995, o comitê da Sociedade Internacional de Linfologia indicou sua</p><p>drenagem como sendo a melhor terapia para a linfedema devido a sua eficácia</p><p>nos casos de linfedemas de extremidades, tendo redução de circunferência de 57</p><p>a 100% (OLIVEIRA et al., 2004). “O tratamento é dividido em duas fases, sendo</p><p>TÓPICO 3 | PRINCIPAIS MÉTODOS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>91</p><p>que na primeira, o objetivo é a redução do volume do membro, tendo duração de</p><p>2 a 6 semanas e a segunda fase é a fase de manutenção e controle do linfedema”</p><p>(FÖLDI; FÖLDI; CLODIUS, 1989, p. 505).</p><p>Os cuidados com a pele devem ser realizados durante todo o tratamento,</p><p>devendo ser empregado anterior ou concomitantemente à fisioterapia (BRITISH</p><p>LYMPHOLOGY SOCIETY, 2000 apud BERGMANN; MATTOS; KOIFMAN,</p><p>2006). A realização das medidas higiênicas tem como objetivo abolir infecções da</p><p>pele, causadas na maioria das vezes pelas bactérias Streptococcus pyogenes da</p><p>erisipela (FÖLDI; FÖLDI; CLODIUS, 1989; OLIVEIRA et al., 2004).</p><p>As principais manobras utilizadas na DLM por Földi, tanto no processo</p><p>de evacuação como no de captação, podem ser divididas da seguinte forma:</p><p>a) Manobras de drenagem dos linfonodos:</p><p>As manobras de drenagem dos linfonodos fazem parte do processo de</p><p>evacuação. Tem como objetivo descongestionar os linfonodos intactos da axila,</p><p>cubital e inguinal contralateral e homolateral à cirurgia (CAMARGO; MARX,</p><p>2000; LEDUC; LEDUC, 2000). Inicia-se pelo contato palmar com os dígitos da</p><p>mão, podendo ser com duas ou com apenas uma mão na região cubital, axilar e</p><p>inguinal, realizando movimentos circulares com uma pressão leve, mas suficiente</p><p>para promover um deslocamento na pele da paciente (CAMARGO; MARX, 2000).</p><p>b) Manobras em ondas:</p><p>As manobras em ondas fazem parte dos processos de evacuação e</p><p>captação (CAMARGO; MARX, 2000). São manobras suaves, prolongadas, ritmadas</p><p>e sem deslizamento, caracterizadas por um movimento de “vai e vem”. A pressão</p><p>promovida durante essas manobras tem como objetivo mobilizar levemente a pele</p><p>sobre os tecidos moles subjacentes, facilitando a reabsorção de líquido intersticial</p><p>ao nível dos capilares linfáticos e venosos (LEDUC; LEDUC, 2000).</p><p>c) Manobras em bracelete:</p><p>As manobras em bracelete fazem parte apenas do processo de captação,</p><p>realizadas exclusivamente no membro edemaciado. Inicialmente, as mãos</p><p>envolvem a circunferência distal do membro com as bordas dos indicadores e</p><p>polegares, exercendo uma pressão uniforme, circular e contínua à axila. O objetivo</p><p>dessas manobras é promover um efeito de aspiração do líquido intersticial para</p><p>os capilares linfáticos, consequentemente, para os vasos pré-coletores e coletores,</p><p>melhorando o transporte da linfa (LEDUC; LEDUC, 2000).</p><p>92</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>d) Manobras em “S”:</p><p>As manobras em “S” fazem parte apenas do processo de captação. São</p><p>manobras de pressão mais profundas e intensas, mobilizando o tecido subcutâneo</p><p>da região comprometida, formando um “S” com ambos os polegares. Têm como</p><p>objetivo dissolver as fibroses linfostáticas e/ou outras alterações do trofismo</p><p>cutâneo (CAMARGO; MARX, 2000).</p><p>e) Manobras dos cinco pontos:</p><p>As manobras dos cinco pontos fazem parte do processo de evacuação. São</p><p>indicadas em pacientes submetidos à linfantectomia axilar total (LAT) bilateral,</p><p>pois os linfonodos a serem estimulados são os inguinais. A linfa proveniente dos</p><p>membros superiores é drenada, através das vias de anastomoses áxilo-inguinais,</p><p>filtradas nos linfonodos inguinais e depois é drenada pela via dos troncos lombares</p><p>até chegar na cisterna do quilo. Estas manobras têm como objetivo estimular a</p><p>cisterna do quilo por meio de exercícios respiratórios diafragmática, associados</p><p>às pressões manuais exercidas em cinco pontos diferentes na região abdominal e</p><p>direcionadas para a cisterna do quilo (CAMARGO; MARX, 2000).</p><p>Depois da sessão de DLM, simultaneamente são aplicadas bandagens</p><p>compressivas sobre o membro comprometido, sendo de extrema importância</p><p>durante a primeira fase de tratamento do linfedema. A aplicação das bandagens</p><p>ocorre em várias camadas, de forma circular e em diagonal até o processo axilar</p><p>(FÖLDI; FÖLDI; CLODIUS, 1989).</p><p>Antes da aplicação das bandagens compressivas, alguns cuidados devem</p><p>ser realizados:</p><p>• A pele é protegida por creme hidratante e por malha tubular de algodão.</p><p>• Sobre a malha tubular, utiliza-se espuma que amorteça e distribua a pressão</p><p>exercida pelas ataduras, além de proteger protuberâncias ósseas e nervos</p><p>periféricos (CAMARGO; MARX, 2000).</p><p>A pressão exercida será maior na região distal, diminuindo à medida que</p><p>se aproxima da região proximal do membro. Ao aplicar um suporte externo na</p><p>pele, promove-se:</p><p>• Aumento da pressão intersticial com redução da ultrafiltração.</p><p>• Melhora a eficácia do bombeamento muscular, levando a um aumento do fluxo</p><p>venoso e linfático.</p><p>• Não permite o refluxo causado pela insuficiência valvular.</p><p>• Evacuação do líquido intersticial acumulado sem que regrida (FÖLDI; FÖLDI;</p><p>CLODIUS, 1989).</p><p>TÓPICO 3 | PRINCIPAIS MÉTODOS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>93</p><p>A aplicação da bandagem é contraindicada na existência de infecções,</p><p>doenças varicosas, grandes alterações de sensibilidade e hipertensão arterial</p><p>grave (CAMARGO; MARX, 2000). As bandagens compressivas são mantidas até</p><p>a próxima sessão fisioterapêutica (BERGMANN; MATTOS; KOIFMAN, 2006).</p><p>A cinesioterapia realizada combinada à bandagem compressiva promove</p><p>pressões das contrações musculares somadas à contrapressão da bandagem</p><p>compressiva ao músculo, comprimindo os vasos linfáticos (FÖLDI; FÖLDI;</p><p>CLODIUS, 1989).</p><p>A combinação de exercícios de flexibilidade, treinamento aeróbio e</p><p>alongamentos associados à aplicação de bandagens compressivas têm apresentado</p><p>melhores resultados (CASLEY-SMITH et al., 1998; BERGMANN; MATTOS;</p><p>KOIFMAN, 2006). As pressões das contrações musculares, somadas à contrapressão</p><p>da bandagem compressiva têm como objetivo estimular o funcionamento linfático,</p><p>aumentando: a) absorção do líquido no interstício como a atividade motora</p><p>dos linfangions; b) peristaltismo dos vasos linfáticos e veias, potencializando a</p><p>circulação de retorno e; c) reabsorção de proteínas (CASLEY-SMITH et al., 1998).</p><p>Na segunda fase, ao final do tratamento, as bandagens são substituídas</p><p>pelo uso de contenção elástica (braçadeiras/luvas), preferencialmente feita sob</p><p>medida, devendo seu uso ser constante (Figura 19) (FÖLDI; FÖLDI; CLODIUS,</p><p>1989; BERGMANN; MATTOS; KOIFMAN, 2006).</p><p>A automassagem é ensinada a fim de estimular as anastomoses áxilo-</p><p>axilares e áxilo-inguinais. Além da orientação em realizar cinesioterapia ativa em</p><p>domicílio, o retorno para reavaliação é realizado com 30 dias e revisto a cada 6</p><p>meses (BERGMANN; MATTOS; KOIFMAN, 2006).</p><p>Földi criou sua técnica tendo como base de inspiração o método Vodder,</p><p>que são círculos fixos, manobra de rotação ou movimentos giratórios, manobras</p><p>de bombeamento e movimento doador, técnicas que foram analisadas e adaptadas</p><p>às patologias linfáticas e aos tratamentos estéticos. Mas o que diferencia e</p><p>potencializa seus resultados é o uso associado das bandagens redutoras com</p><p>multicamadas, ginásticas e exercícios respiratórios descongestionantes.</p><p>O método Földi tem como vantagem o fato de ser prático e fácil, na Europa,</p><p>é considerado o método de drenagem mais completo.</p><p>94</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>FIGURA 19 – APLICAÇÃO DAS BANDAGENS PELO MÉTODO FÖLDI</p><p>FONTE:</p><p>fig_2.JPG>. Acesso em: 21 set. 2018.</p><p>5 GODOY</p><p>Método Godoy e Godoy é o método de Terapia Linfática Global criado no</p><p>Brasil pelo Dr. José Maria Pereira Godoy, cirurgião vascular e angiologista, e sua</p><p>esposa, Fátima Guerreiro Godoy, doutora em Terapia Ocupacional. José Maria</p><p>Pereira de Godoy é Professor Livre Docente da Graduação e Pós-graduação Stricto</p><p>Sensu da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto/SP. Autor de mais</p><p>de 300 trabalhos publicados nas principais revistas nacionais e internacionais e</p><p>autor de 12 livros e mais de 70 capítulos de livros, entre eles: Drenagem linfática</p><p>global: Conceito Godoy & Godoy, Reabilitação linfovenosa e Tratamento do linfedema de</p><p>membros superiores (GODOY; GODOY, 2004b).</p><p>Em 1999, Godoy e Godoy descreveram uma nova técnica de drenagem</p><p>linfática, que associa roletes como mecanismos de drenagem; com isso, passou-</p><p>se a ser questionada a utilização dos movimentos circulares preconizados pela</p><p>técnica convencional e sugeriu-se a utilização dos conceitos de anatomia, fisiologia</p><p>e hidrodinâmica. Os vasos linfáticos são condutores de fluidos (linfa) e, portanto,</p><p>devem seguir as leis da hidrodinâmica. Para o deslocamento de qualquer tipo</p><p>de fluido, devemos ter uma diferença de pressão entre as determinadas regiões</p><p>que contêm esse fluido – no caso do sistema linfático, os vasos linfáticos. Assim,</p><p>qualquer tipo de compressão externa que promova um diferencial de pressão</p><p>entre as extremidades pode deslocar o fluido contido num conduto, o que pode</p><p>ter como resultado final a redução da pressão no seu interior e, assim, a facilitação</p><p>da entrada de novo conteúdo por diferente pressão. Diversos materiais, além</p><p>das mãos, podem ser utilizados como instrumentos facilitadores para exercer a</p><p>pressão externa (GODOY; GODOY, 2004a).</p><p>TÓPICO 3 | PRINCIPAIS MÉTODOS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>95</p><p>Algumas peculiaridades são importantes em relação ao sistema</p><p>hidrodinâmico dos vasos linfáticos. Uma delas é a presença de válvulas, que</p><p>desempenham o importante papel de manter o fluxo unidirecional, evitando</p><p>o refluxo, e fazem parte da estrutura contrátil do vaso linfático (linfangion). O</p><p>linfangion é a porção do vaso linfático compreendido entre duas válvulas que</p><p>exerce atividade pulsátil. É semelhante ao coração, por ter atividade contrátil</p><p>própria. Outra estrutura diz respeito aos linfonodos, importantes no mecanismo</p><p>de defesa imunológica, que funcionam como “filtros” e, portanto, acabam sendo</p><p>os limitadores da velocidade de fluxo no sistema. A drenagem linfática manual</p><p>deve obedecer ao sentido do fluxo, pois, se for realizada em sentido contrário,</p><p>pode forçar a linfa contra as válvulas, podendo danificá-las e, consequentemente,</p><p>destruir um “coração linfático”. Esta é a primeira lei preconizada para a realização</p><p>da drenagem linfática (GODOY; GODOY, 2004a).</p><p>Quando voltamos para o conhecimento da hidrodinâmica, verifica-se que</p><p>a maneira mais simples de drenar um conduto é deslocando o fluido no mesmo</p><p>sentido do fluxo, exercendo a pressão no trajeto deste. Outro fator importante</p><p>são as barreiras que podem ocorrer no conduto, nas quais se pode aumentar a</p><p>pressão ou a velocidade para vencer a limitação imposta. Tal procedimento pode</p><p>levar à destruição dessa barreira ou do conduto. Esse fato pode ocorrer quando</p><p>estamos realizando a drenagem linfática, e, portanto, podemos destruir ou lesar o</p><p>sistema. Os linfonodos constituem naturalmente barreiras limitantes e funcionam</p><p>como “filtros” do sistema; portanto, são limitadores da velocidade de drenagem.</p><p>Essa é a segunda lei da drenagem linfática, segundo a qual devemos obedecer à</p><p>capacidade de filtração dos linfonodos, controlando a velocidade da drenagem e</p><p>a pressão exercida. É importante alertar que movimentos circulares podem, em</p><p>determinado sentido, ir contra a corrente, conforme ilustra a Figura 20 e 21. Caso</p><p>a barreira seja forçada, corremos o risco de estar lesando os linfonodos. A linfa</p><p>geralmente passa por três a quatro linfonodos antes de atingir o sistema venoso</p><p>(GODOY; GODOY, 2004b).</p><p>A técnica desenvolvida pelo casal Godoy propõe a utilização de bastões</p><p>flexíveis e delicados que deverão deslizar sobre o trajeto dos vasos linfáticos e</p><p>dos linfonodos. Com o bastão, faz-se uma pressão externa e contínua sobre a</p><p>região do trajeto dos vasos, sempre em direção ascendente, para promover a</p><p>mobilização de líquidos (GODOY; GODOY, 1958). Mantendo a sequência de</p><p>drenagem proposta pelo Dr. Vodder.</p><p>Além dos roletes, a técnica pode fazer uso das mãos ou de outro</p><p>instrumento adequado, como roletes com constituição material leve e macia,</p><p>que permitam a realização da drenagem linfática seguindo o sentido dos vasos</p><p>linfáticos ou da corrente linfática, simplificando, desse modo, toda a técnica de</p><p>drenagem linfática (GODOY; GODOY, 2004c).</p><p>96</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>A técnica é iniciada drenando em primeiro lugar o segmento proximal e, em</p><p>seguida, o distal. Essa abordagem cria um reservatório vazio, para o qual podem</p><p>ser drenados os linfáticos periféricos. Assim, a linfa é levada às vertentes linfáticas</p><p>para prosseguir seu caminho. A velocidade do deslizamento do bastão deve ser</p><p>lenta para não propiciar o aumento brusco da pressão no interior do vaso, evitando</p><p>assim possíveis danos (Figuras de 23 a 26) (GODOY; GODOY, 1999).</p><p>Em associação a esses movimentos de drenagem, a técnica de Godoy</p><p>valoriza o estímulo na região cervical como parte importante da abordagem</p><p>desses pacientes. Apenas esse estímulo isolado melhora os padrões volumétricos</p><p>(Figura 22) (GODOY; GODOY, 2004d).</p><p>Godoy e Godoy (2004d) recomenda atenção a alguns fatores durante a</p><p>aplicação:</p><p>• Drenar a linfa sempre no trajeto dos principais coletores, no sentido do fluxo,</p><p>seguindo os critérios da anatomia, fisiologia, fisiopatologia e hidrodinâmica.</p><p>• Iniciar drenando as regiões proximais do sistema linfático, correspondentes ao</p><p>trajeto a ser drenado.</p><p>• Identificar as vias derivativas de drenagem, conhecendo a fisiopatologia de</p><p>cada caso.</p><p>• Os cuidados com a velocidade e a pressão empregada são importantes para</p><p>evitar lesão ao sistema linfático.</p><p>FIGURA 20 – TUBO COM FLUIDO EM SEU INTERIOR</p><p>FONTE: Godoy e Godoy (2001, p. 38)</p><p>TÓPICO 3 | PRINCIPAIS MÉTODOS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>97</p><p>FIGURA 21 – ESQUEMA ILUSTRATIVO DA DRENAGEM DE DOIS CONDUTOS</p><p>VALVULADOS E A UTILIZAÇÃO DE MOVIMENTOS CIRCULARES QUE FEREM A LEI DA</p><p>HIDRODINÂMICA DE DRENAGEM</p><p>FONTE: Godoy e Godoy (2001, p. 40)</p><p>FIGURA 22 – TÉCNICA DE GODOY COM ROLETES PARA FACE E PESCOÇO</p><p>FONTE: Godoy e Godoy (2001, p. 48-51)</p><p>98</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>FIGURA 23 – TÉCNICA DE GODOY COM ROLETES PARA MEMBROS SUPERIORES</p><p>FONTE: Godoy e Godoy (2001, p. 52-55)</p><p>TÓPICO 3 | PRINCIPAIS MÉTODOS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>99</p><p>FIGURA 24 – TÉCNICA DE GODOY COM ROLETES PARA O TRONCO</p><p>FONTE: Godoy e Godoy (2001, p. 56-58)</p><p>100</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>FIGURA 25 – TÉCNICA DE GODOY COM ROLETES PARA</p><p>MEMBROS INFERIORES (VISTA ANTERIOR)</p><p>FONTE: Godoy e Godoy (2001, p. 60-63)</p><p>TÓPICO 3 | PRINCIPAIS MÉTODOS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>101</p><p>FIGURA 26 – TÉCNICA DE GODOY COM ROLETES PARA</p><p>MEMBROS INFERIORES (VISTA POSTERIOR)</p><p>FONTE: Godoy e Godoy (2001, p. 63-67)</p><p>102</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>Terapia Linfática Mecânica (RAGodoy®)</p><p>O desenvolvimento do RAGodoy criou um novo conceito de drenagem</p><p>linfática mecânica que emprega mecanismos fisiológicos baseados no trabalho</p><p>muscular. O trabalho muscular exerce uma pressão conhecida como “vis a</p><p>latere” (do Latim, para o lado) de forma fisiológica, potencializando a formação e</p><p>drenagem da linfa (DLF, 2017).</p><p>Outra vantagem é que esse aparelho foi adaptado a proporcionar várias</p><p>horas de tratamento por dia, possibilitando uma abordagem intensiva. Dessa</p><p>forma, criando novos conceitos na abordagem terapêutica do linfedema.</p><p>O RAGodoy para membros inferiores é um dispositivo eletromecânico</p><p>que realiza a flexão e extensão plantar, simulando a marcha. Portanto, seu</p><p>mecanismo de ação é exercer uma pressão sobre os vasos</p><p>e aumentar a pressão</p><p>do espaço intersticial, potencializando a formação e drenagem da linfa. Dessa</p><p>forma, ele foi avaliado pela linfocintilografia e mostrou ser eficaz na mobilização</p><p>de macromoléculas. Ele pode ser usado nos membros inferiores por várias horas</p><p>seguidas, associado ou não com mecanismos de contenção (Figura 27) (DLF, 2017).</p><p>O desenvolvimento do aparelho para membros superiores permitiu a</p><p>abordagem nos linfedemas pós-tratamento do câncer de mama. Sua indicação</p><p>respeita os aspectos fisiopatológicos desse linfedema e possibilita um ganho</p><p>importante a esses pacientes. Nos casos de esvaziamento linfonodal inguinal,</p><p>ele pode ser utilizado (Figura 27).</p><p>Outra indicação é para os pós-operatórios de cirurgias ortopédicas e</p><p>mais especificamente nas cirurgias de joelho permitindo uma rápida redução</p><p>da dor e edema; no ganho da mobilidade articular e no pós-operatório de</p><p>cirurgias estéticas, porém em uma variedade de outros casos podem ser</p><p>indicados (DLF, 2017).</p><p>FIGURA 27 – APARELHO RAGODOY PARA MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES</p><p>FONTE: . Acesso em: 23 set. 2018.</p><p>TÓPICO 3 | PRINCIPAIS MÉTODOS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>103</p><p>6 COMPARAÇÃO DAS TÉCNICAS</p><p>A drenagem linfática foi desenvolvida pelo casal Vodder entre os anos</p><p>de 1932 a 1936, sendo consagrado nesse último ano com sua publicação em Paris.</p><p>Inicialmente foi divulgada no meio da estética e na década de 1960 a 1970 foi</p><p>despertado o interesse de alguns médicos para o tratamento do linfedema. Dando</p><p>origem à drenagem linfática utilizada como tratamento, pelo casal Vodder. Outras</p><p>variantes foram desenvolvidas e denominadas como drenagem linfática pelo</p><p>fisioterapeuta Albert Leduc. Entretanto, foi o casal Vodder que transformou a</p><p>drenagem linfática manual como abordagem terapêutica e estética. Outra forma</p><p>de aplicação da drenagem linfática foi destacada por Michel Foldi, que utilizou</p><p>drenagem associada a exercícios, mecanismo de contenção e cuidados higiênicos no</p><p>tratamento do linfedema. Já Godoy e Godoy (2011), em 1990 publicaram um novo</p><p>conceito nos movimentos de drenagem, utilizando roletes para facilitar a drenagem</p><p>linfática. Esses roletes servem como facilitadores para o carreamento da linfa.</p><p>Durante esses anos, houve uma evolução a partir dessa abordagem,</p><p>sendo desenvolvido o conceito de drenagem linfática global, com a filosofia</p><p>de envolver todos os estímulos fisiológicos conhecidos na drenagem linfática</p><p>mais o envolvimento com o meio ambiente e direcionado com as interferências</p><p>fisiopatológicas, visando a ampliação dos estímulos.</p><p>Segundo Piccinini et al. (2009), a DLM está representada, principalmente, pelas</p><p>técnicas de Vodder e Leduc. A diferença entre elas está no tipo de movimento. Vodder utiliza</p><p>movimentos circulares estacionários, técnica de bombeamento, técnica de mobilização e</p><p>técnica rotatória, já Leduc propõe movimentos mais restritos, iniciando sempre na região</p><p>proximal do segmento a ser drenado. As manobras utilizadas pelo método Leduc são:</p><p>círculos com movimentos, círculos com polegar, movimento combinado, pressões em</p><p>braceletes, drenagem dos gânglios linfáticos. Entretanto, a técnica de Leduc preconiza que</p><p>não há razão em estimular a cisterna do quilo (BORGES, 2010).</p><p>Para Zanella et al. (2011), ambas as técnicas associam três categorias de</p><p>manobras: capitação, reabsorção e evacuação da linfa. Tais manobras são realizadas</p><p>com pressões suaves, lentas, intermitentes e relaxantes. Todas as manobras,</p><p>basicamente, constam de três fases: a primeira é a de apoio da mão e dos dedos</p><p>sobre a pele da paciente, seguido pela fase ativa, que é a de empurrar o fluido; a</p><p>terceira é a fase de repouso na qual a pele volta sozinha a sua posição inicial, é dessa</p><p>forma que os vasos linfáticos têm tempo para encher-se novamente e com isso</p><p>pode-se mobilizar mais linfa do seu interior. As manobras, por serem repetitivas,</p><p>devem ser realizadas de cinco a oito vezes, ou mais (LEDUC; LEDUC 2007).</p><p>A drenagem linfática manual, segundo Földi, é inspirada no método de</p><p>Vodder, do qual as técnicas foram analisadas e adaptadas às patologias linfáticas</p><p>e tratamentos estéticos. Comporta quatro manobras de base e diferentes</p><p>manobras específicas em função da localização e da qualidade dos tecidos, em</p><p>um vasto leque que permite aos profissionais abordarem os diferentes problemas</p><p>de maneira específica. O tratamento de um linfoedema, por exemplo, se distingue</p><p>104</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>do que é usado para a celulite e consiste, nestes dois casos, em drenar os tecidos</p><p>congestionados. É o criador da Terapia Física Complexa, o método está associado</p><p>a cuidados com a pele, bandagens redutoras com multicamadas, ginástica e</p><p>exercícios respiratórios descongestionantes. O tratamento é dividido em duas</p><p>fases, sendo que na primeira, o objetivo é a redução do volume do membro, tendo</p><p>a duração de 2 a 6 semanas e a segunda é a fase de manutenção e controle do</p><p>linfedema (FÖLDI; FÖLDI; CLODIUS, 1989).</p><p>A técnica Godoy e Godoy se difere da técnica convencional porque utiliza, além</p><p>das mãos, também bastões, rolos, roletes de materiais leves e macios, que permitam</p><p>a realização da drenagem seguindo o sentido da corrente linfática, simplificando</p><p>toda a técnica original de Vodder (GODOY; GODOY, 1999). A técnica sugere ainda a</p><p>eliminação de alguns movimentos da técnica de Vodder, como os movimentos circulares</p><p>e bombeamentos, e a utilização de movimentos mais objetivos, que sigam as regras da</p><p>fisiologia, anatomia e hidrodinâmica (GODOY; GODOY, 2007). Em associação a esses</p><p>movimentos de drenagem, a técnica de Godoy valoriza o estímulo na região cervical</p><p>como parte importante da abordagem desses pacientes (GODOY; GODOY, 2007).</p><p>A pressão utilizada na técnica de drenagem linfática manual de Vodder,</p><p>Leduc, Foldi e Godoy são semelhantes, permanecendo em torno de 15 a 40 mmHG</p><p>(ELWING, 2010).</p><p>Embora haja algumas diferenças entre as técnicas aprelsentadas, estudos</p><p>afirmam a eficácia de todas em tratamentos de doenças circulatórias, como o linfedema.</p><p>O quadro a seguir demonstra de modo simplificado a comparação das</p><p>técnicas de drenagem linfática manual:</p><p>QUADRO 2 – COMPARAÇÃO DAS TÉCNICAS DE DLM</p><p>Técnicas Vodder Foldi Leduc Godoy</p><p>Manobras • Círculos fixos</p><p>• Bombeamento</p><p>• Mão em</p><p>concha</p><p>• Giratório ou</p><p>rotação.</p><p>• Bombeamento</p><p>em bracelete</p><p>• Círculos</p><p>estacionários</p><p>• Pinçamento</p><p>tecidual</p><p>• Mobilização</p><p>articular</p><p>• Movimento</p><p>combinado</p><p>• Circular com</p><p>os dedos</p><p>• Circular com</p><p>os polegares</p><p>• Combinados</p><p>• Pressão em</p><p>bracelete</p><p>• Bombeamento</p><p>por ativação</p><p>supra</p><p>clavicular</p><p>• Mão em</p><p>concha</p><p>• Giratório ou</p><p>rotação</p><p>GUIRRO, 2002 FOLDI, 1989 LEDUC, 2007 GUIRRO, 2002</p><p>TÓPICO 3 | PRINCIPAIS MÉTODOS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>105</p><p>FONTE: .</p><p>Acesso em: 23 set. 2018.</p><p>Acessório Não utiliza.</p><p>Bandagens</p><p>elásticas</p><p>de média</p><p>compressão.</p><p>Bandagens,</p><p>pressoterapia ou</p><p>exercícios.</p><p>Roletes e RA de</p><p>Godoy.</p><p>GUIRRO, 2002 FOLDI, 1989 GUIRRO, 2002 GODOY, 1999</p><p>GUIRRO, 2002</p><p>Sentido da</p><p>Drenagem</p><p>Corporal</p><p>Manobras de</p><p>proximal para</p><p>distal.</p><p>Manobras de</p><p>proximal para</p><p>distal.</p><p>Manobras de</p><p>proximal para</p><p>distal.</p><p>Manobras de</p><p>proximal para</p><p>distal.</p><p>Sentido da</p><p>Drenagem Facial</p><p>Centro da face</p><p>ao linfonodo</p><p>correspondente.</p><p>Centro da face</p><p>ao linfonodo</p><p>correspondente.</p><p>Centro da face</p><p>ao linfonodo</p><p>correspondente.</p><p>Centro da face</p><p>ao linfonodo</p><p>correspondente.</p><p>Pressão aplicada</p><p>por cada autor</p><p>De 30 a</p><p>40mmHg, suave</p><p>e leve, deve ser</p><p>decrescente, da</p><p>palma das mãos</p><p>para os dedos.</p><p>De 30 a</p><p>40mmHg.</p><p>Suave, lenta,</p><p>intermitente e</p><p>relaxante.</p><p>De 30 a</p><p>40mmHg, suave</p><p>e leve, deve ser</p><p>decrescente, da</p><p>palma das mãos</p><p>para os dedos.</p><p>De 30 a</p><p>40mmHg, suave</p><p>e leve, deve ser</p><p>decrescente, da</p><p>palma das mãos</p><p>para os dedos.</p><p>Leduc, 2007.</p><p>106</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>LEITURA</p><p>COMPLEMENTAR</p><p>A IMPORTÂNCIA DA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL</p><p>NO PÓS-OPERATÓRIO</p><p>Alanna Luisa Lemos Nora</p><p>Isaias Regis</p><p>Mirella Pereira Rosa</p><p>Introdução</p><p>A Drenagem Linfática Manual (DLM), segundo Lopes (2006), é uma técnica</p><p>massoterápica criada e desenvolvida pelo biólogo e fisioterapeuta Dr. Phil Emil</p><p>Vodder, no começo da década de 1930, que favorece a drenagem da linfa da periferia</p><p>do organismo para o coração. Hoje considerada de ampla utilização no tratamento de</p><p>várias patologias, a drenagem linfática manual desenvolve sua ação principal sobre</p><p>o sistema circulatório linfático, ou seja, sobre “uma estrutura orgânica multifatorial”,</p><p>formada pela linfa, vasos linfáticos e linfonodos. Leduc e Leduc (2002) entendem</p><p>que a DLM proporciona o aumento no transporte da linfa, viabilizando a melhora</p><p>da vascularização, melhorando, também, a atuação das defesas imunitárias do</p><p>organismo, pela via da ação das células imunitárias circulantes no sistema linfático.</p><p>A DLM proporciona, ainda, a canalização dos líquidos excedentes que circundam as</p><p>células, mantendo, assim, o equilíbrio hídrico nos espaços intersticiais. Compreende-</p><p>se por ambos os autores que a drenagem linfática manual é uma técnica alternativa,</p><p>porém extremamente eficaz quando prescrita e utilizada de forma correta. Utiliza</p><p>movimentos suaves e lentos em pontos estratégicos do sistema linfático, visando à</p><p>aceleração da circulação linfática. O uso da DLM nos casos de pós-cirurgias plásticas,</p><p>tem se tornado frequente, levando o pós-operatório a condição de mais conforto,</p><p>com menos dor ao paciente, e auxiliando a recuperação. Esta técnica pode ser</p><p>utilizada também no combate aos sintomas pré-menstruais, edemas, linfoedemas,</p><p>lipodistrofia ginoide, conhecida como celulite e também para pós-traumatismo.</p><p>Diante do exposto, tem-se como objetivo geral apresentar contribuições teóricas sobre</p><p>a importância da drenagem linfática manual nos casos de pós-operatórios, vindo a</p><p>tratar os seguintes objetivos específicos: inicialmente evidenciar o surgimento da</p><p>DLM, e em seguida apresentar o conceito que mais define a técnica. Na continuidade,</p><p>caracteriza-se a técnica, as aplicações, as indicações e contraindicações, para os casos</p><p>de pós-operatório. A técnica tem a sua complexibilidade, pois utiliza um conjunto de</p><p>manobras muito específicas e exige conhecimento profundo sobre anatomia humana.</p><p>O profissional de estética ao utilizar esta técnica deve possuir domínio profundo e</p><p>deve, constantemente, buscar o aperfeiçoamento de seu trabalho.</p><p>Desenvolvimento</p><p>Foi utilizada a metodologia de pesquisa documental, em que revistas, sites</p><p>e artigos científicos foram os principais objetos de busca. O tema foi escolhido</p><p>devido ao seu grau de importância, seguido da organização do cronograma de</p><p>Highlight</p><p>TÓPICO 3 | PRINCIPAIS MÉTODOS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>107</p><p>pesquisa, que logo foi acompanhada da pesquisa e discussões sobre o tema.</p><p>Assim, caracteriza-se como abordagem em pesquisa qualitativa, quanto ao nível</p><p>de pesquisa em exploratória e quanto aos procedimentos em levantamento de</p><p>referências. Enquanto base teórica, fundamenta-se nas contribuições teóricas dos</p><p>autores principais, tais como: Alberto Olivier Leduc, que trata da relação entre</p><p>teoria e prática na DLM, Maria M. Ceolin, que aborda os efeitos da DLM no pós-</p><p>operatório nos casos de lipoaspiração abdominal, Maria Luiza Manusr Lopes,</p><p>que apresenta introdutoriamente a DLM na estética, seguindo com Orlando</p><p>Sanches e Yamaguchi, tal como Raul Mauad, que tratam da DLM no pós-cirurgia</p><p>plástica, além de outros não menos importantes. Esta técnica foi desenvolvida</p><p>pelo casal dinamarquês Emil e Estrid Vodder, na década de 1930. "A partir</p><p>do trabalho experimental deste casal, outros pesquisadores, tais como Földi e</p><p>Kuhnke (Alemanha), Cashley-Smith (Austrália) e Leduc (Bélgica), desenvolveram</p><p>a base científica da técnica e criaram-se linhas de trabalho dentro da Drenagem</p><p>Linfática Manual" (SOUZA, 2009, p.18). Enquanto conceituação, Lopes (2006)</p><p>afirma que a DLM é uma técnica massoterápica, que favorece a drenagem da linfa</p><p>da periferia do organismo para o coração. Hoje considerada de ampla utilização</p><p>no tratamento de várias patologias, a drenagem linfática manual desenvolve sua</p><p>ação principal sobre o sistema circulatório linfático, ou seja, sobre “uma estrutura</p><p>orgânica multifatorial”, formada pela linfa, vasos linfáticos e linfonodos (SOUZA,</p><p>2009, p. 22). A aplicação auxilia o aumento do transporte da linfa, que melhora</p><p>a vascularização, a anastomose linfolinfática e linfovenosa e proporciona maior</p><p>resistência defensivo-imunitária do organismo, devido ao aumento de células</p><p>imunitárias que veiculam no próprio sistema linfático. Godoy e Godoy (2002)</p><p>afirmam que o objetivo da DLM é promover o deslocamento da linfa e do fluido</p><p>intersticial para a corrente sanguínea, atuando com pressões diferenciadas no</p><p>tecido da pele. Os autores evidenciam aspectos significativos em relação a esta</p><p>rede de vasos linfáticos, principalmente no que tange à presença de válvulas,</p><p>para manter o fluxo da linfa unidirecional. Uma outra estrutura importante são</p><p>os linfonodos, que promovem a filtração dos líquidos, inclusive controlando a</p><p>pressão da saída e a velocidade da drenagem. Segundo Godoy e Godoy (2002),</p><p>“sugere-se a eliminação de movimentos circulares da técnica convencional e a</p><p>utilização de movimentos mais objetivos, seguindo a regra da hidrodinâmica, da</p><p>anatomia e da fisiologia do sistema linfático”.</p><p>Técnicas aplicadas</p><p>A DLM está representada principalmente pelas técnicas de Vodder e Leduc.</p><p>A diferença entre elas está no tipo de movimento. Vodder utiliza movimentos</p><p>circulares, rotatórios e de bombeio, já Leduc propõe movimentos mais restritos</p><p>(PICCININI et al., 2009). Ambas as técnicas associam três categorias de manobras:</p><p>captação, reabsorção e evacuação da linfa. Tais manobras são realizadas com</p><p>pressões suaves, lentas, intermitentes e relaxantes (GUIRRO; GUIRRO, 2004).</p><p>Para Ribeiro (2003) as diversas manobras de DLM são realizadas em todos os</p><p>segmentos do corpo, sendo que cada manobra é realizada sobre o mesmo local</p><p>de cinco a sete vezes. Alguns autores recomendam iniciar a DLM pelo segmento</p><p>proximal, processo de evacuação, obtendo, assim, um esvaziamento prévio das</p><p>108</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>vias pelas quais a linfa terá que fluir (GUIRRO; GUIRRO, 2004). Soares, Soares e</p><p>Soares (2005) ressaltam que quanto mais precocemente for iniciada, menor será a</p><p>probabilidade do acúmulo de líquidos no local e mais rápida a recuperação dessas</p><p>pacientes, ajudando na penetração do líquido excedente nos capilares sanguíneos</p><p>e linfáticos intactos da região adjacente à lesão (RIBEIRO, 2003). Benefícios da</p><p>drenagem linfática manual: é uma técnica de massagem com movimentos finos,</p><p>suaves e superficiais. Sua função é drenar os líquidos excedentes das células,</p><p>permitindo a livre evacuação de toxinas e dejetos metabólicos presentes em</p><p>várias partes do corpo. A drenagem linfática manual está relacionada à filtração</p><p>e à reabsorção da linfa pelos capilares linfáticos e sanguíneos e também está</p><p>relacionada com vários sistemas, como circulatório, linfático, renal, digestivo e</p><p>respiratório (GARCIA, 2010). A massagem não deve usar produto lubrificante</p><p>algum, não deve causar dor, nem hematomas. As sessões devem ser feitas até a</p><p>diminuição ou eliminação do edema (GARCIA, 2010).</p><p>Indicações e contraindicações da drenagem linfática manual</p><p>A DLM drena os líquidos excedentes que banham as células, mantendo,</p><p>assim, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. Também é responsável pela</p><p>evacuação dos dejetos provenientes do metabolismo celular (LEDUC; LEDUC, 2002).</p><p>Segundo Leduc e Leduc (2002), a DLM faz parte das técnicas utilizadas para</p><p>favorecer a circulação dita “de retorno”. Godoy e Godoy (1999) deixam claro que</p><p>DLM e a massagem são duas coisas completamente distintas. Afirmam também</p><p>que, para realizar a DLM, devemos ter consciência de que estamos drenando, e</p><p>que</p><p>para isso não há necessidade de movimentos fortes de compressão.</p><p>Indicações</p><p>De acordo com Guirro e Guirro (2004), as manobras de DLM são indicadas</p><p>na prevenção e/ou tratamento de: edemas, linfedemas, fibroedema geloide,</p><p>queimaduras, enxertos, acne, sensação de cansaço nos membros inferiores, dor</p><p>muscular, pré e pós-operatório de cirurgia plástica, hematomas e equimoses,</p><p>olheiras e até mesmo marcas de expressão. Para Ribeiro (2003), também é</p><p>indicada para gordura localizada, cicatrizes hipertróficas e retráteis, relaxamento</p><p>e síndromes vasculares, microvarizes e varizes.</p><p>Lopes (2006) cita as seguintes indicações: retenção hídrica, afecções</p><p>dermatológicas, rigidez muscular, período de TPM (tensão pré-menstrual),</p><p>insônia, pré e pós-intervenção cirúrgica, hematomas, tratamento de acne,</p><p>tratamento de telangectasias, tratamento de rejuvenescimento, tratamento de</p><p>rosácea e tratamento do fibroedema geloide.</p><p>Indicações: as sessões de drenagem linfática manual são indicadas para: 1.</p><p>Redução de edemas e linfedemas, que é o inchaço anormal causado pelo excesso</p><p>de líquidos nos tecidos do corpo. 2. Fibroedema geloide e lipoesclerose, que é a</p><p>tão temida celulite. 3. Gordura localizada, acúmulo de gordura em determinada</p><p>TÓPICO 3 | PRINCIPAIS MÉTODOS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>109</p><p>região do corpo. 4. Insuficiência venosa, que é a incapacidade de bombear um</p><p>volume suficiente de sangue de volta ao coração. 5. Cefaleia, que é o termo</p><p>médico usado para dor de cabeça. 6. Nevralgia, que é a dor impactante que segue</p><p>o caminho dos nervos. 7. Edemas gestacionais, que é o inchaço na gravidez. 8.</p><p>Síndrome Pré-Menstrual (TPM), alteração hormonal feminina. 9. Mastalgia, que é</p><p>a dor mamária. 10. Fadiga. 11. Dores nas pernas. 12. Irritabilidade. 13. Ansiedade.</p><p>14. Tratamento pré e pós-cirúrgico. 15. Microvarizes, varizes e entre outros.</p><p>De acordo com Lopes (2006), no pós-operatório, a DLM contribui para</p><p>uma recuperação mais rápida, alivia a pressão provocada pelo edema, facilita</p><p>o escoamento da linfa, melhora, estimula fibroblastos na mitose das células</p><p>colágenas e elásticas, remove os resíduos metabólicos etc.</p><p>Contraindicações</p><p>Segundo a abordagem de Fromholz (1999), as contraindicações da</p><p>drenagem linfática são poucas, porém devem ser respeitadas.</p><p>• Contraindicações parciais: abrangem doenças contraindicadas, mas que se</p><p>encontram num determinado estágio que permite a aplicação da drenagem</p><p>linfática manual, observando-se cuidados especiais. São elas: 1. Câncer</p><p>diagnosticado e tratado. 2. Pré-cancerosas da pele. 3. Inflamações crônicas. 4.</p><p>Tratamento pós-trombose e pós-tromboflebite. 5. Hipertireoidismo. 6. Asma</p><p>brônquica. 7. Insuficiência cardíaca congestiva. 8. Hipotensão arterial. 9.</p><p>Distonia neurovegetativa. Em todos esses casos, compete ao médico decidir se</p><p>a drenagem linfática manual deve ser empregada ou não.</p><p>• Contraindicações absolutas: 1. Câncer (suspeito ou ainda não tratado). 2.</p><p>Inflamações agudas. 3. Trombose.</p><p>Segundo Fromholz (1999), a drenagem linfática manual pode espalhar</p><p>células cancerosas (metástase), e, por isso, é proibido em todas as doenças</p><p>cancerígenas, como sarcoma, linfoma, linfogranulomatose e leucemia. Como</p><p>inflamação aguda, podemos definir as manifestações acompanhadas por febre,</p><p>edemas exsudativos das mucosas ou manifestações locais, como furuncolose,</p><p>tonsilite e pneumonia. Após o término das manifestações agudas, pode-se</p><p>empregar a drenagem linfática para reforçar as defesas biológicas.</p><p>Benefícios da drenagem linfática manual como tratamento terapêutico,</p><p>e os métodos cirúrgicos que a utilizam</p><p>A drenagem linfática é indicada e é utilizada nos métodos cirúrgicos,</p><p>como tratamento terapêutico em todas as cirurgias, como as lipoaspirações,</p><p>abdominoplastias, gluteoplastias, lipoenxertia, hidrolipoaspiração,</p><p>hidrolipoclasia, ginecomastias, mamoplastias, próteses de mama, blefaroplastia,</p><p>lifting, rinoplastias e mastectomia. É indispensável em casos de lipoaspiração</p><p>e abdominoplastia, ou seja, é importante que a técnica ative a circulação, pois</p><p>110</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>as células e placas podem ficar paradas na região abdominal devido à cirurgia,</p><p>causando inchaço e deformidade. De acordo com Lopes (2006, p. 82-83), no</p><p>pós-operatório, a DLM “contribui para uma recuperação mais rápida, alivia a</p><p>pressão provocada pelo edema, facilita o escoamento da linfa, melhora, estimula</p><p>fibroblastos na mitose das células colágenas e elásticas, remove os resíduos</p><p>metabólicos etc”. Segundo Fromholz (1999), as manobras têm como objetivo</p><p>direto o aumento do volume da linfa admitido pelos capilares linfáticos e o</p><p>aumento da velocidade de seu transporte através dos vasos e ductos linfáticos. A</p><p>sequência das áreas a serem tratadas deve obedecer à ordem distal, tomando-se</p><p>como ponto de referência os ângulos venosos, onde a linfa desemboca na corrente</p><p>sanguínea. Em cada direção, deve-se observar uma sequência de distal a proximal,</p><p>trabalhando-se em direção às áreas de aglomerados de gânglios linfáticos, ou</p><p>seja, acompanhando-se o fluxo da linfa.</p><p>Complicações no pós-operatório</p><p>Segundo Silva (2001), entre as complicações pós-operatórias mais comuns,</p><p>temos o edema, o hematoma, a seroma e a fibrose. O surgimento do edema e o</p><p>hematoma são reações naturais que ocorrem na região operada.</p><p>O edema, segundo Guirro e Guirro (2004), é um acúmulo excessivo de</p><p>fluidos nos tecidos, sendo altamente benéfico, pois é uma resposta do organismo</p><p>sinalizando que há indícios sobre a reparação tecidual. Compreende-se que é o</p><p>acúmulo de líquidos nos espaços intercelulares. Este líquido do edema provém</p><p>do sangue e é formado essencialmente por água, proteínas, lipoides e sais. Ao</p><p>examinarmos um caso de edema, devemos levar em consideração dois fatores</p><p>principais: a extensão da área abrangida e as características locais.</p><p>Fatores que interferem na formação de edemas: 1. Aumento da</p><p>permeabilidade capilar. 2. Diminuição da pressão oncótica das proteínas. 3.</p><p>Aumento da pressão hidrostática nas arteríolas. 4. Obstáculo nas vias linfáticas.</p><p>5. Desequilíbrio eletrolítico. 6. Aumento da pressão venosa.</p><p>A diminuição do edema, segundo Ceolin (2006, p. 46):</p><p>[...] cita que a pressão exercida pela DLM atua sobre a circulação</p><p>sanguínea venosa, deslocando-a em direção centrípeta, sendo que com</p><p>o aumento da quantidade de proteínas que penetram nos capilares</p><p>linfáticos, a pressão coloidosmótica do líquido intersticial diminuirá,</p><p>levando a um aumento da reabsorção para os capilares venosos.</p><p>De acordo Yamaguchi e Sanches (2003), o pós-operatório apresenta certas</p><p>reações, tais como:</p><p>TÓPICO 3 | PRINCIPAIS MÉTODOS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>111</p><p>• Hematoma: é pelo acúmulo de sangue, devido ao rompimento dos capilares na</p><p>região lesionada. Trata-se do acúmulo de sangue num órgão ou tecido, derivado de</p><p>traumatismo, alterações hematológicas, alterações clínicas, uso de medicamentos</p><p>anticoagulantes, pós-operatório de cirurgias e outras causas. Na cirurgia plástica,</p><p>o diagnóstico é feito a partir da queixa do paciente, com a queixa de sensação de</p><p>compressão localizada, dor e aumento do volume repentino na área operada, com</p><p>sangramento ativo na linha da sutura, além da deformação da pele.</p><p>• Seroma: ocorre pelo amplo descolamento do retalho abdominal, onde fica retido</p><p>no tecido subcutâneo um excesso de líquido de coloração amarela. O seroma é</p><p>uma complicação que pode ocorrer após qualquer cirurgia, sendo caracterizada</p><p>pelo excesso de líquido, que fica retido próximo à cicatriz cirúrgica, causando</p><p>inflamação, geralmente devido à falta de uso de uma cinta ou curativo compressivo</p><p>após a cirurgia, ou da aplicação de DLM. O seroma, geralmente, é mais frequente</p><p>pós-cirurgia da mama, pós-cesárea ou pós-abdominoplastia, e o seu tratamento</p><p>normalmente envolve aplicação da DLM, aspirar o líquido através de injeções ou</p><p>drenos, assim como o uso de uma cinta para evitar novo acúmulo de líquido.</p><p>• Equimose: infiltração de sangue na malha dos tecidos. Aparece como uma</p><p>mancha</p><p>vinhosa na pele, a qual sofre modificações cromáticas com o passar</p><p>dos dias. Surge com a ruptura de capilares. Podem ocorrer por um simples</p><p>traumatismo sobre a pele ou em decorrência de doenças hematológicas,</p><p>alterações clínicas específicas e no pós-operatório de cirurgias. As que surgem</p><p>a distância, resultam da migração do sangue extravasado ou por aumento da</p><p>pressão venosa por compressão das veias de drenagem.</p><p>• Fibrose: é uma cicatrização intensa do tecido lesado, onde houve edema e agressão</p><p>e a sua aparição no pós-operatório pode ocorrer em maior ou menor grau. Isso</p><p>acontece porque proteínas são acumuladas de forma crônica, atrapalhando o</p><p>funcionamento dos fibroblastos, responsáveis pela cicatrização, que passam a</p><p>trabalhar em excesso, produzindo acúmulo de colágeno, que causam repuxamento</p><p>e dor, além de ondulações inestéticas, levando a uma aparência desagradável na</p><p>região. Logo após a cirurgia, a formação da fibrose é intensa, endurecida e sensível.</p><p>Souza (2009) afirma que a DLM estimula a circulação linfática, elimina toxinas e</p><p>nutre tecidos, melhora a defesa e a ação anti-inflamatória faz com que o período de</p><p>recuperação do pós-operatório seja muito mais rápido, evitando longas limitações.</p><p>Para Sanches (2002), a DLM é o primeiro e praticamente o único procedimento</p><p>normalmente realizado a partir das 48 horas iniciais da cirurgia, havendo restrições</p><p>aos movimentos até o 21º dia de pós-operatório, para que não haja descolamento</p><p>do tecido. A Drenagem Linfática Manual “contribui para uma recuperação mais</p><p>rápida, alivia a pressão provocada pelo edema, facilita o escoamento da linfa,</p><p>melhora, estimula fibroblastos na mitose das células colágenas e elásticas, remove</p><p>os resíduos metabólicos etc” (LOPES, 2006, p. 82-83). Portanto, é importante para</p><p>o esteticista ter conhecimento da anatomia da região abdominal e dos principais</p><p>passos técnicos da abdominoplastia, podendo, assim, atuar nos casos de pós-</p><p>operatório com mais confiança desde que este esteja em contato com o cirurgião</p><p>responsável (MAUAD, 2003).</p><p>112</p><p>UNIDADE 2 | DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>Considerações finais</p><p>Neste percurso teórico, ratificamos a importância da Drenagem Linfática</p><p>Manual, fundamentalmente no que tange ao seu uso terapêutico no pós-</p><p>operatório, vindo a apresentar resultados significativos. O surgimento deu-se</p><p>por um sacal dinamarquês na década de 1930, atualizando-se e chegando até o</p><p>momento atual. Conceitualmente, pode-se entender que se trata de uma técnica</p><p>de massoterapia, que age na rede linfática, reconduzindo a linfa dos espaços</p><p>intersticiais para a corrente sanguínea, sempre para o sentido do coração. Podem-</p><p>se apresentar as duas principais técnicas, ou seja, a de Vodder e Leduc, as quais</p><p>se diferenciam, apenas pelo tipo do movimento, sendo que o primeiro propõe</p><p>movimentos circulares, rotatórios e de bombeio e para este último os movimentos</p><p>são mais limitados. Com base nas contribuições dos autores citados, percebeu-se</p><p>que esta técnica atende à terapêutica do pós-operatório, uma vez que repercute</p><p>positivamente para o trabalho nos casos de edema, linfedemas, fibroedema,</p><p>edemas gestacionais, gordura localizada dentre outros citados.</p><p>FONTE: . Acesso em:</p><p>16 jan. 2019.</p><p>113</p><p>RESUMO DO TÓPICO 3</p><p>Neste tópico, você aprende que:</p><p>• O método Vodder foi desenvolvido em 1932 pelo terapeuta dinamarquês</p><p>Vodder e pela sua esposa. É aplicado com movimentos de pressão leve, suave,</p><p>rítmica, lenta e precisa, não realiza o deslizamento sobre o tecido, mas empurra</p><p>o tecido cutâneo, promovendo um relaxamento.</p><p>• O método Vodder apresenta quatro movimentos básicos da massagem de drenagem</p><p>linfática manual: círculos estacionários, bombeamento, mobilização e rotatória.</p><p>• A drenagem linfática manual é representada pela técnica de Leduc, baseada no trajeto</p><p>dos coletores linfáticos e linfonodos, associados basicamente em duas manobras.</p><p>• Na técnica Leduc, as manobras são desenvolvidas de forma suave e lenta,</p><p>obedecendo sempre ao sentido da fisiologia linfática.</p><p>• A técnica Foldi é indicada para qualquer tipo e grau de linfedema, tendo como</p><p>objetivo final a remoção do excesso de proteínas plasmáticas do interstício</p><p>celular, reequilibrando a carga de proteína linfática e a capacidade de</p><p>transporte do sistema linfático, ou seja, evacuação dos objetos provenientes do</p><p>metabolismo celular.</p><p>• Godoy e Godoy descreveram uma nova técnica de drenagem linfática, que</p><p>associa roletes como mecanismos de drenagem. A técnica desenvolvida pelo</p><p>casal Godoy propõe a utilização de bastões flexíveis e delicados, que deverão</p><p>deslizar sobre o trajeto dos vasos linfáticos e dos linfonodos.</p><p>114</p><p>1 A Drenagem Linfática Manual (DLM) busca a ativação da circulação da</p><p>linfa, mediante a estimulação dos vasos e gânglios linfáticos, o que facilita</p><p>a eliminação do excesso de líquido intersticial. Existem diferentes métodos</p><p>de drenagem linfática manual. Descreva a técnica Godoy, o seu principal</p><p>diferencial e como ela é feita.</p><p>2 Existem diversos métodos para a realização da drenagem linfática, todos</p><p>preveem o mesmo efeito. Sobre os métodos, analise as sentenças a seguir:</p><p>I– Drenagem linfática pode ser feita com movimentos mais bruscos para</p><p>garantir o completo esvaziamento.</p><p>II– De acordo com o método Vodder, quanto maior o edema, menor será a</p><p>pressão a ser exercida.</p><p>III– A inovação do método Godoy é o uso de roletes para auxiliar na drenagem.</p><p>IV– O método Vodder não trabalha com os vasos linfáticos superficiais.</p><p>Agora, assinale a alternativa CORRETA:</p><p>a) ( ) As sentenças I e IV estão corretas.</p><p>b) ( ) As sentenças II e III estão corretas.</p><p>c) ( ) As sentenças I e II estão corretas.</p><p>d) ( ) As sentenças III e IV estão corretas.</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>115</p><p>UNIDADE 3</p><p>RECURSOS E AS APLICAÇÕES</p><p>PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM</p><p>PLANO DE ESTUDOS</p><p>A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:</p><p>• conhecer os recursos utilizados na drenagem linfática;</p><p>• conhecer as aplicações da drenagem linfática;</p><p>• aprender as particularidades do pós-operatório das cirurgias com a</p><p>drenagem linfática.</p><p>Esta unidade está dividida em três tópicos. No decorrer da unidade, você</p><p>encontrará autoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdo apresentado.</p><p>TÓPICO 1 – RECURSOS UTILIZADOS NA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>TÓPICO 2 – APLICAÇÕES PRÁTICAS</p><p>TÓPICO 3 – DRENAGEM LINFÁTICA NO PÓS OPERATÓRIO</p><p>116</p><p>117</p><p>TÓPICO 1</p><p>RECURSOS UTILIZADOS NA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>UNIDADE 3</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>A drenagem linfática é uma função fisiológica que tem como objetivo</p><p>a evacuação de dejetos e o transporte de elementos nutritivos, por intermédio</p><p>de canalizações denominadas vasos linfáticos. Os linfáticos associados às veias</p><p>regulam o conteúdo do espaço intersticial do corpo humano. A invalidação de</p><p>uma dessas duas funções pode desencadear o surgimento de um edema.</p><p>O papel da esteticista é estimular essas funções ou pelo menos controlar a</p><p>sua falha a fim de limitar a obstrução do espaço intersticial.</p><p>Caro acadêmico, quais são os meios terapêuticos disponíveis que podem</p><p>ser utilizados?</p><p>Vamos agora estudar os cinco tipos de intervenção utilizados contra a</p><p>insuficiência linfática, são eles:</p><p>• Drenagem linfática manual.</p><p>• Bambuterapia.</p><p>• Pressoterapia ou compressão pneumática.</p><p>• Bandagens.</p><p>• Eletroterapia</p><p>2 DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL</p><p>O toque é um tipo de linguagem que usamos instintivamente para expressar</p><p>nossos sentimentos, significa contato e é extremamente importante para o ser humano.</p><p>A massagem é a comunhão pelo toque e vai muito além da pele, músculos e</p><p>ossos. Ela traz benefícios físicos, (como o relaxamento e tonificação dos músculos,</p><p>e melhora da circulação sanguínea e linfática); mentais (aliviando tensões e a</p><p>ansiedade, além da consciência corporal e melhora da autoestima) e emocionais</p><p>(gerando sensações de bem-estar, confiança e alegria) (LIDELL, 2002).</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM</p><p>é definida como o conjunto de ações voltadas para a prevenção</p><p>e proteção do trabalhador, minimização de riscos inerentes às atividades de</p><p>pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento tecnológico e prestação de serviços,</p><p>visando à saúde do homem, a dos animais, à prevenção do meio ambiente e</p><p>qualidade dos resultados.</p><p>Para Costa e Costa (2002), a Biossegurança é ainda uma ação educativa,</p><p>que através da agregação de conhecimentos técnicos, propicia a segurança da</p><p>saúde do homem e do meio ambiente em âmbito geral através de um sistema de</p><p>ensino-aprendizagem.</p><p>2 BIOSSEGURANÇA APLICADA À ESTÉTICA</p><p>Na estética, a biossegurança consiste em ações de prevenção de doenças</p><p>no ambiente de trabalho. Sabemos que quando se trata da relação de contato</p><p>profissional-cliente, os riscos de serem transmitidas doenças que vão desde</p><p>um simples resfriado, até uma micose, hepatite e AIDS, existem. Portanto, é</p><p>fundamental a assepsia e antissepsia das mãos, a lavagem com sabonete líquido</p><p>antes e depois de cada procedimento, antes de colocar luvas e depois de retirá-las</p><p>e o uso de antissépticos que destroem as bactérias (CTSB, 2017).</p><p>A apresentação do profissional também é de extrema importância, não</p><p>somente por questão visual, mas pela higiene, pois unhas compridas acumulam</p><p>sujidades. Cabelos soltos são fontes de transmissão, sapatos abertos não protegem</p><p>o profissional e o uso do avental é justamente para que haja uma separação</p><p>entre o ambiente externo e o de trabalho, preservando a integridade higiênica</p><p>do contato profissional-cliente. Além do uso imprescindível dos chamados EPIs</p><p>UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>4</p><p>(Equipamentos de Proteção Individual), que são as máscaras que protegem da</p><p>inalação de aerossóis, protetores oculares, aventais e gorros que protegem de</p><p>respingos, e as luvas que devem ser sempre usadas em procedimentos que entrem</p><p>em contato com secreções, devendo ser descartadas após o uso (CTSB, 2017).</p><p>A limpeza do ambiente é essencial e deve ser obrigatoriamente arejado,</p><p>com toda estrutura organizacional, lixeiras de pedal, para que não se tenha contato</p><p>com o lixo, mantendo os materiais perfurocortantes separados do lixo comum,</p><p>além do uso de lençol, espátula e materiais de apoio descartáveis, e os que não</p><p>forem, realizar a limpeza correta, com a desinfecção primeiramente com água e</p><p>sabão, depois adequando a limpeza de acordo com o material, a esterilização com</p><p>soluções como álcool a 70% ou autoclave (CTSB, 2017).</p><p>A visão da biossegurança é ampla, sendo ela um conjunto de normas</p><p>e procedimentos estipulados através de Normas Regulamentadoras (NRs)</p><p>e legislações orientadas pela ANVISA, o Ministério da Saúde e do Trabalho,</p><p>Fundação Oswaldo Cruz, entre outras instituições. Veremos a seguir as principais</p><p>normas a serem seguidas pelos profissionais tecnólogos-esteticistas, assim como</p><p>os principais riscos encontrados em seu ambiente de trabalho (INACIO et al., s.d.).</p><p>De acordo com a Portaria n° 3.214, do Ministério do Trabalho do Brasil de</p><p>1978, os riscos no ambiente laboral podem ser classificados em cinco tipos, riscos</p><p>biológicos, bioquímicos e químicos, físico-acidentais e ergonômicos.</p><p>Entende-se por risco biológico qualquer tipo de ser vivo que possa</p><p>apresentar algum tipo de ameaça: bactérias, leveduras, fungos, parasitas e também</p><p>outros seres humanos. O risco pode ficar em materiais usados pelos profissionais</p><p>(alicates, espátulas, escovas, máscaras, luvas, touca, entre outros).</p><p>Risco químico é quando se envolve algum perigo ao manusear materiais</p><p>químicos que podem causar danos físicos ou prejudicar a saúde, podemos dizer</p><p>que substâncias tóxicas se encaixam nessa categoria.</p><p>Risco físico-acidentais envolvem riscos com equipamentos, máquinas</p><p>usadas pelo profissional de estética, e também a infraestrutura e instalação da</p><p>clínica. Essa categoria inclui temperaturas excessivas, vibrações, radiações,</p><p>umidade, eletricidade e incêndio.</p><p>E os riscos ergonômicos que englobam a engenharia humana são fatores</p><p>que também podem entrar na categoria de riscos físicos, inclui-se aqui o esforço</p><p>físico, postura inadequada durante procedimentos, situação de estresse e</p><p>monotonia/repetitividade (CTSB, 2017).</p><p>Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) atuam como barreiras</p><p>protetoras, a fim de evitar o contato do profissional com o material biológico.</p><p>Segundo a definição de Brasil (1978, s.p.), “É todo dispositivo ou produto, de uso</p><p>individual utilizado pelo trabalhador, destinado à proteção de riscos suscetíveis</p><p>de ameaçar a segurança e a saúde no trabalho”. Dentre os principais estão:</p><p>TÓPICO 1 | BIOSSEGURANÇA E HISTÓRIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>5</p><p>• Luvas descartáveis – caracterizam-se por promover uma boa barreira mecânica</p><p>para as mãos do profissional e para a pele do cliente. Devem ser usadas quando</p><p>houver a possibilidade do profissional se contaminar ou entrar em contato com</p><p>sangue, secreções, mucosas, tecidos e lesões sobre a pele (RAMOS, 2009). De</p><p>acordo com Guandalini et al. (1998) e Andrade et al. (2008), as luvas devem ser</p><p>usadas quando houver a manipulação de artigos ou superfícies contaminadas.</p><p>Ressalta-se ainda que elas não devam ser reutilizadas por perderem sua</p><p>efetividade na proteção, devendo posteriormente ser descartadas em lixo</p><p>contaminado. O uso das luvas não substitui a lavagem das mãos, por este</p><p>motivo as mãos devem ser lavadas de forma correta, antes e após a inserção</p><p>deste equipamento de proteção individual (Figura 1) (ANDRADE, 2008).</p><p>• Máscara facial descartável – usa-se quando houver risco de respingo em mucosa</p><p>oral e nasal, protegendo as vias aéreas superiores de micro-organismos contidos</p><p>nas partículas de aerossóis, quando há um acesso de tosse, espirro ou fala</p><p>(BRASIL, 2004; GUANDALINI et al. 1998). Em vista disso, nos procedimentos</p><p>de estética facial, o uso desse EPI é de suma importância pela proximidade entre</p><p>cliente e profissional, evitando a contaminação cruzada. Visa acrescentar que,</p><p>durante o procedimento não se deve puxar a máscara para a região do pescoço</p><p>(pois esta é considerada contaminada), além de trocá-la quando ficar úmida, no</p><p>intervalo de cada cliente, e não ser reutilizada (BRASIL, 2004; GUANDALINI</p><p>et al.1998). O profissional deve considerar algumas características ao comprar</p><p>máscaras, as quais devem: ser confortáveis; ter boa adaptação aos contornos</p><p>faciais; não tocar os lábios ou a ponta do nariz; não irritar a pele; não provocar</p><p>o embaçamento dos óculos; ter boa capacidade de filtração; ser descartável</p><p>(Figura 1) (CTSB, 2017).</p><p>• Touca ou gorro descartável - o emprego da touca pelo profissional previne</p><p>contaminação cruzada de paciente/profissional (por micro-organismos ou</p><p>até mesmo piolhos). A touca pode ser utilizada tanto por profissionais como</p><p>clientes, devendo cobrir todo o cabelo deles (GUANDALINI et al,1998). O</p><p>profissional deve prender os cabelos, sem deixar mechas aparentes, de forma</p><p>que o gorro cubra todo o cabelo e orelhas, conforme demonstra a Figura 1. Ao</p><p>retirar o gorro, esse deve ser puxado pela parte superior central e descartado</p><p>no lixo, devendo ser trocado entre os atendimentos sempre que houver</p><p>necessidade, devido ao suor e às sujidades. Gorros descartáveis não devem</p><p>ser guardados, pois representam um meio bastante propício à proliferação de</p><p>bactérias (CTSB, 2017).</p><p>• Jaleco - nos procedimentos de estética facial, utiliza-se o jaleco, pois poderá ocorrer</p><p>risco de respingos de material orgânico ou o contato com líquidos. O uso do jaleco</p><p>protege o profissional da exposição a sangue e fluídos corpóreos e de respingos</p><p>de material infectado. Baseando-se nisso, a sua utilização evita a transmissão de</p><p>doenças não fazendo o transporte de micro-organismos para outras localidades</p><p>(BRASIL, 2004). Deve ser de manga longa com punho comprido, com tecido</p><p>resistente, de preferência na cor branca, deve ser utilizado com todos os botões</p><p>fechados durante os atendimentos e com o nome do tecnólogo em estética</p><p>gravado na parte superior do avental, para identificação</p><p>LINFÁTICA</p><p>118</p><p>A drenagem linfática, como já vimos anteriormente, tem a finalidade de</p><p>imitar os movimentos do sistema linfático (ELWING; SANCHES, 2010).</p><p>Segundo Winter (1985), a drenagem linfática manual é uma técnica</p><p>especial que consiste em manobras manuais próprias e tem como objetivo admitir</p><p>por meio dos capilares, um maior volume de linfa. A drenagem linfática drena os</p><p>líquidos excedentes que banham as células, mantendo, desse modo, o equilíbrio</p><p>hídrico dos espaços intersticiais. Dois processos muito distintos que contribuem</p><p>para a eliminação desses líquidos intersticiais seriam captação e evacuação</p><p>(LEDUC; LEDUC, 2007). Segundo Ribeiro (2004), as diversas manobras de DLM</p><p>são realizadas em todos os segmentos do corpo, sendo que cada manobra é</p><p>realizada sobre o mesmo local de cinco a sete vezes.</p><p>As manobras são lentas, leves e monótonas, seguindo sempre a direção</p><p>do fluxo linfático, não devem causar dor ou eritema, sendo repetidas num ritmo</p><p>determinado (HERPERTZ, 2006).</p><p>EFEITOS FISIOLÓGICOS</p><p>A drenagem linfática exerce influência direta sobre:</p><p>• Velocidade de filtração da linfa que através do estímulo, aumenta o fluxo linfático</p><p>e consequentemente, a velocidade com que a linfa será filtrada pelo linfonodo.</p><p>• A quantidade de linfa processada dentro dos gânglios, onde a linfa passa mais</p><p>rapidamente em função das pressões rítmicas.</p><p>• A musculatura esquelética, onde os movimentos calmos e monótonos induzem a um</p><p>relaxamento muscular, favorecendo assim o fluxo do sangue e do líquido intersticial.</p><p>• O sistema nervoso vegetativo, quando as manobras são percebidas pelos</p><p>mecanorreceptores da pele, proporcionando relaxamento e sensação de bem-</p><p>estar, podendo até aliviar a sensação de dor.</p><p>• A motricidade do intestino, estimulando a musculatura lisa do intestino, além de</p><p>exercer força mecânica sobre o bolo intestinal, impulsionando-o em direção ao reto.</p><p>Há também uma influência indireta da drenagem linfática sobre:</p><p>• A oxigenação dos tecidos, por meio de uma difusão rápida, ocorrendo um</p><p>aumento do volume de oxigênio que passa dos capilares para o interstício.</p><p>• A nutrição das células, por manter a substância fundamental em condições</p><p>ideais, o que garante uma distribuição uniforme de nutrientes.</p><p>• A absorção de nutrientes, pois através das manobras sobre o abdômen, a</p><p>musculatura lisa e os capilares linfáticos dessa região são estimulados.</p><p>• A distribuição dos hormônios, que depende da boa funcionalidade da substância</p><p>fundamental e o aumento na excreção de líquidos, por causa da maior quantidade</p><p>de linfa processada sendo despejada na circulação sanguínea (WINTER, 1985).</p><p>TÓPICO 1 | RECURSOS UTILIZADOS NA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>119</p><p>3 BAMBUTERAPIA</p><p>A bambuterapia representa para os chineses, força, beleza, leveza e</p><p>flexibilidade. Acredita-se que o espaço vazio entre um nó e outro era tão sagrado,</p><p>que os anjos ao virem à terra, ali se hospedavam. O bambu encontrado na</p><p>natureza, especialmente nas regiões tropicais, é cheio de energia e isso influencia</p><p>positivamente durante a terapia. Além de ser utilizado em peças e objetos</p><p>variados, na decoração e construção pode ser usado para combater um dos</p><p>maiores inimigos das mulheres, a “celulite”. Esta técnica foi criada na França pelo</p><p>fisioterapeuta francês Gill Amsallem, que serve tanto para acalmar como para</p><p>energizar, acelerar, relaxar tecidos e fibras musculares, além de promover uma</p><p>drenagem linfática, reduzir medidas, modelar o corpo, trabalhando todo o físico</p><p>e a mente promovendo um equilíbrio estético (KAFER, 2008).</p><p>A técnica de bambuterapia é praticada com varas de bambu de diversos</p><p>tamanhos, dependendo da área do corpo a ser tratada (Figura 1), e possibilitando</p><p>ao profissional alcançar todas as regiões do corpo, pois agem como se fossem</p><p>um prolongamento dos dedos das mãos. Os bambus são confeccionados</p><p>especialmente para a prática desta técnica, com superfície regular, lixados e</p><p>envernizados, sem conter qualquer tipo de farpa ou dano que possa impedir</p><p>o perfeito deslizamento ou machucar o cliente. A massagem é feita sempre no</p><p>sentido linfático, estimulando diversas glândulas do corpo e proporcionando o</p><p>amaciamento do tecido cutâneo, muscular e tendíneo. Dessa forma é possível</p><p>harmonizar o indivíduo, cuidando de um problema estético e possibilitando</p><p>também o relaxamento (KAFER, 2008).</p><p>Essa técnica pode ser aplicada em várias regiões do corpo, nas pernas, pés,</p><p>abdômen, costas, braços e também na face. Tendo início pelos pés, estendendo-</p><p>se por todo corpo, até chegar à face. O bambu pode ser aplicado juntamente,</p><p>com outras terapias para potencializar seu efeito como acupuntura, shiatsu,</p><p>reflexologia e drenagem linfática. Os efeitos na celulite são compostos por</p><p>manobras que intensificam a quebra de gordura, os nódulos celulíticos, além de</p><p>desenhar e modelar o corpo. Os bambus escorregam, rolam e giram nos relevos</p><p>musculares, reduzindo o diâmetro de partes do corpo e remodelando-o (KAFER,</p><p>2008; CALVI; RODRIGUÊS, 2009). O bambu deve ser aplicado de maneira leve,</p><p>com a correta pressão, rapidez, durabilidade e amplitude de contato, para que o</p><p>cliente não sinta tipo de desconforto algum (CALVI; RODRIGUÊS, 2009).</p><p>Essa técnica também tem como objetivo trabalhar o contorno corporal</p><p>através do bambu, realizando uma tração de todo o tecido conjuntivo, promovendo</p><p>um deslocamento do líquido nos vasos, aumentando a velocidade dos fluxos</p><p>sanguíneos e linfáticos e, consequentemente, a troca de substâncias com células</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>120</p><p>tissulares. Estimula o peristaltismo intestinal através do estímulo intestinal realizado</p><p>em quatro tempos (CALVI; RODRIGUÊS, 2009; KAFER, 2008). E devido a sua</p><p>direção aos vasos linfáticos, promove uma drenagem linfática, eliminando líquidos</p><p>intersticiais acumulados, ativando a circulação sanguínea, tonificando os músculos,</p><p>desintoxicando o organismo, regenerando e revitalizando tecidos e dessa forma</p><p>tem de auxiliar na diminuição da celulite e reduzir o diâmetro da parte do corpo.</p><p>Associado com o óleo vegetal, seus resultados são ainda melhores (KAFER, 2008).</p><p>De acordo com Calvi e Rodriguês (2009), as contraindicações são</p><p>cardiopatias descompensadas, neoplasias, gestação, fragilidade capilar, distúrbios</p><p>cardiovasculares, lacerações cutâneas e processos infecciosos. As principais</p><p>indicações são lipodistrofia, hidrolipodistrofia, tensões musculares e alterações</p><p>do retorno venoso.</p><p>FIGURA 1 – TÉCNICA DE BAMBUTERAPIA NO TRONCO E FACE E OS DIFERENTES</p><p>TIPOS DE BAMBU UTILIZADOS</p><p>FONTE: . Acesso em: 17 out. 2018.</p><p>4 COMPRESSÃO PNEUMÁTICA OU PRESSOTERAPIA</p><p>A Compressão Pneumática (CP) ou pressoterapia é uma técnica que consiste</p><p>em bombas de ar comprimido com o objetivo de pressionar o membro edemaciado</p><p>(CAMARGO; MARX, 2000). É composta por câmeras de ar com diferentes formatos</p><p>(luvas ou botas, figura 54 e 55) (GUIRRO GUIRRO, 2002). Há basicamente dois tipos de</p><p>bomba de compressão: segmentar, também denominada sequencial ou dinâmica, e outra</p><p>chamada estática ou não segmentar. A CP estática envolve o membro acometido com</p><p>uma câmera única de alta pressão contínua, que comprime o membro todo de uma vez.</p><p>Essa forma de compressão está em desuso, pois promove o colapso dos vasos linfáticos e</p><p>prejudica o sistema venoso (GUIRRO; GUIRRO, 2002; CAMARGO, 2000). A pressoterapia</p><p>dinâmica possui certo número de compartimentos com regulagem individual ou não. Os</p><p>compartimentos costumam ser no mínimo três, que se enchem separadamente, produzindo</p><p>gradiente de pressão de distal para proximal, o que torna mais eficiente a drenagem dos</p><p>fluidos (GUIRRO; GUIRRO, 2002; CAMARGO; MARX, 2000).</p><p>TÓPICO 1 | RECURSOS UTILIZADOS NA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>121</p><p>A pressoterapia é indicada no pós-operatório onde haja edemas</p><p>persistentes, afinal, seu objetivo principal consiste em auxiliar na mobilização de</p><p>líquidos do sistema venoso e linfático. Constitui ainda, como coadjuvante das</p><p>técnicas de liberação da fibrose, uma vez que a barreira cutânea impede o fluxo</p><p>normal do edema (ALTOMARE; MACHADO, 2006).</p><p>FIGURA 2 – PRESSOTERAPIA EM MEMBROS INFERIORES</p><p>FONTE: . Acesso em: 17 out. 2018.</p><p>FIGURA 3 – PRESSOTERAPIA PARA MEMBROS SUPERIORES, TRONCO</p><p>E MEMBROS INFERIORES</p><p>FONTE: . Acesso em: 17 out. 2018.</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>122</p><p>5 BANDAGENS</p><p>As bandagens representam uma das formas mais importantes de</p><p>intervenção no tratamento do linfedema, ajudando na remoção dos fluidos</p><p>acumulados, assim como a manutenção das reduções já conseguidas (GODOY;</p><p>GODOY; BRAILE, 2000).</p><p>É importante considerar as diferenças entre bandagens compressivas e</p><p>as meias elásticas, principalmente quanto ao controle da pressão exercida por</p><p>cada uma delas. Nas meias, a compressão já é graduada na própria confecção,</p><p>enquanto nas bandagens a compressão é variável e depende da força exercida</p><p>no momento da aplicação e acrescida da vantagem de poderem se adaptar às</p><p>deformidades do membro (BELCZACK; FRACCHIA, 2001).</p><p>As bandagens, embora o uso deva ser constante, podem ser reaplicadas e</p><p>é relatada uma sensação de desconforto temporário (GOLDMAN, 1994). Quanto</p><p>ao seu mecanismo de ação, pode ser semelhante ao observado com relação às</p><p>meias elásticas, as quais exercem uma pressão externa constante no membro,</p><p>favorecendo o retorno venoso e linfático (BELCZACK; FRACCHIA, 2001).</p><p>Existem vários tipos de materiais e de confecção de bandagens. Elas</p><p>podem ser divididas pelas seguintes categorias: não elástica, baixa elasticidade ( 70-140%), alta elasticidade (> 140%). Ainda podem ser</p><p>divididas por subcategorias: não aderentes, aderentes ou autoadesivas (coadesivas).</p><p>As bandagens adesivas podem ser compostas por micropartículas de látex com</p><p>uma camada de cola, normalmente polacryl ou óxido de zinco. Essas bandagens</p><p>suportam bem o calor e a umidade (VERAART, 1997). No tratamento do linfedema,</p><p>as bandagens não elásticas ou de baixa elasticidade são as recomendadas. Em</p><p>estudo sobre bandagens utilizando-se a plestimografia, mostrou-se que as de baixa</p><p>elasticidade são efetivas na redução do volume venoso e tempo de retorno venoso</p><p>quando em pé e com atividade (PARTSCH; MENZINGER; MOSTBECK, 1999).</p><p>Outra particularidade das bandagens de baixa elasticidade é que elas aumentam a</p><p>amplitude de pressão durante o exercício e diminuem a pressão enquanto repouso</p><p>(CALLAM; HAIART; FAROUCK, 1991). Veja a Figura 4.</p><p>Alguns autores preocupam-se com a escolha da bandagem no tratamento</p><p>do linfedema. Casley-Smith e Casley-Smith (1995) relata que um dos maiores</p><p>problemas durante e depois do tratamento do linfedema foi com as bandagens de</p><p>compressão. Sabe-se que é essencial, porém tem que ser ideal devido às variações</p><p>de tamanho do membro, diminuição de bombeamento dos linfáticos iniciais em</p><p>repouso e tolerabilidade.</p><p>O mecanismo de ação dessas bandagens é o de limitar o compartimento</p><p>semelhante ao que ocorre com as estruturas ósseo-aponeuróticas, que limitam a</p><p>distensão da musculatura. Nesse caso, é colocado um novo compartimento limitante</p><p>e que envolve o tecido subcutâneo. Como o mecanismo de bombeamento necessita</p><p>da contração muscular, conclui-se que os pacientes, para terem os benefícios</p><p>TÓPICO 1 | RECURSOS UTILIZADOS NA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>123</p><p>desse mecanismo, necessitam estar em movimento, o que explica as orientações</p><p>que sempre acompanham o uso das bandagens, sobre a realização de atividades</p><p>físicas, pois, caso contrário, essas bandagens não exercem adequadamente a sua</p><p>função. Quando os pacientes realizam a atividade física durante maior tempo, a</p><p>redução da circunferência do membro é maior comparando-se com aqueles que</p><p>não realizam atividade física alguma; estes, praticamente, não reduzem a medida</p><p>de circunferência do membro (CASLEY-SMITH, 1995).</p><p>Numa revisão sobre opções de tratamento do linfedema, conclui-se que a</p><p>drenagem linfática assim como as bandagens formam o centro de um programa de</p><p>tratamento para maioria de pacientes com linfedema (BRENNAN; MILLER, 1998).</p><p>FIGURA 4 – BANDAGEM ELÁSTICA PARA MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES</p><p>FONTE:</p><p>e . Acesso em: 25 out. 2018.</p><p>6 ELETROTERÁPICO</p><p>O uso da drenagem linfática está sendo difundido desde a década de</p><p>1980. Para que se obtenha um resultado satisfatório, é necessária uma abordagem</p><p>multidisciplinar. A combinação de técnicas eletrotermoterápicas com a drenagem</p><p>linfática manual tem sido observada e a comprovação da sua eficiência é vista nos</p><p>bons resultados, na diminuição do linfedema, na recuperação pós-operatória e no</p><p>tratamento do fibroedema geloide. Dentre os principais recursos eletroterápicos</p><p>utilizados com a drenagem linfática, está o laser, a estimulação elétrica de alta</p><p>voltagem (EVA) e o ultrassom.</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>124</p><p>6.1 LASERTERAPIA</p><p>O laser refere-se à produção de um feixe de radiação de luz, caracterizado</p><p>pela monocromaticidade, coerência e colimação. É produzido pela emissão de</p><p>grande número de fótons idênticos a partir de material energizado apropriado.</p><p>Após sua emissão, a radiação pode ser refletida na superfície ou penetrar nos</p><p>tecidos, dependendo do comprimento de onda, natureza da superfície do tecido</p><p>e do ângulo de incidência (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Esse recurso é utilizado</p><p>com base nos seus efeitos anti-inflamatório, analgésico e regenerativo. Ele pode</p><p>promover a inibição da prostaglandina, a neoformação de vasos sanguíneos,</p><p>normalizar a atividade das membranas celulares, regenerar fibras nervosas e</p><p>vasos linfáticos e acelerar o processo de cicatrização pelo estímulo aos fibroblastos.</p><p>Entre os tipos de laser, os mais utilizados na prática clínica são os de Hélio-Neônio</p><p>(HeNe) (Figura 5) e Arseneto de Gálio (AsGa) (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Para o</p><p>tratamento do linfedema, acredita-se que o laser pode estimular a linfangiogênese,</p><p>a atividade das vias linfáticas, a motricidade linfática, os macrófagos e o sistema</p><p>imune e reduzir a fibrose (CARATI et al., 2003).</p><p>Sua atuação como anti-inflamatório e analgésico, que somados ao seu</p><p>poder bioestimulante diminuem o desconforto logo após a primeira aplicação</p><p>e aceleram a reparação, além de proporcionar estímulo ao nível de fibroblastos,</p><p>com formação de fibras colágenas mais ordenadas, verificando-se clinicamente</p><p>aceleração na cicatrização e logo após a primeira aplicação o paciente já relata</p><p>alívio da dor (REGGIORI, 2008).</p><p>Ainda é enfatizado que o laser terapêutico não tem efeito diretamente</p><p>curativo, entretanto, age como um importante agente antálgico, proporcionando</p><p>ao organismo uma melhor resposta à inflamação, com consequente diminuição do</p><p>edema e minimização da sintomatologia dolorosa, além de favorecer a reparação</p><p>tecidual da região danificada mediante a bioestimulação celular (ROCHA, 2004).</p><p>No pós-cirúrgico o laser de baixa potência é um instrumento de seleção</p><p>por suas interações atérmicas com os tecidos biológicos. O uso deste equipamento</p><p>nas primeiras 24 horas promove os melhores resultados, pois é nessa fase que</p><p>se observa maior afluência de elementos defensivos e um elevado número da</p><p>mitose das células do estrato germinativo na área lesada. Tudo isso provocará a</p><p>retirada precoce dos detritos tissulares da lesão, favorecendo a redução de edema,</p><p>por consequência a redução da dor, e acelerando o processo de cicatrização</p><p>(DETERLING et al., 2010).</p><p>TÓPICO 1 | RECURSOS UTILIZADOS NA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>125</p><p>FIGURA 5 – LASER HÉLIO/NEONIO</p><p>FONTE: . Acesso em: 17 out. 2018.</p><p>6.2 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA DE ALTA VOLTAGEM (EVA)</p><p>A estimulação elétrica vem sendo utilizada na prática clínica como meio</p><p>de redução do edema, pois, produzindo</p><p>a contração e o relaxamento muscular,</p><p>aumentam os fluxos venoso e linfático (GARCIA; GUIRRO, 2005). Entre as formas</p><p>de corrente, a estimulação de alta voltagem (EVA) apresenta indicação clínica</p><p>para dores agudas e crônicas, aumento na velocidade da regeneração de tecidos,</p><p>reeducação neuromuscular, aumento do fluxo sanguíneo venoso e absorção de</p><p>edema (ALONG, 1984). Assumindo-se que o bombeamento muscular auxilia</p><p>o processo de absorção do edema, a EVA vem sendo utilizada para ativar os</p><p>músculos ao redor de uma parte do corpo afetada. Há, ainda, uma hipótese</p><p>teórica de que o fluxo da corrente elétrica cria um campo elétrico potencial que</p><p>pode induzir o sistema linfático a absorver fluidos excessivos (ALONG, 1984).</p><p>6.3 ULTRASSOM</p><p>Conceitualmente, podemos dizer que a técnica de ultrassom consiste na</p><p>emissão de ondas sonoras (vibração mecânica), emitidas em frequências não</p><p>audíveis para o ser humano. Esta onda se dá a partir da aplicação de uma corrente</p><p>elétrica de alta frequência sobre um cristal, que, ao receber tal corrente, dilata-</p><p>se e comprime-se sucessivamente, na mesma frequência da corrente aplicada,</p><p>transformando-a em vibração mecânica (BORGES, 2006).</p><p>O ultrassom é uma modalidade de penetração profunda, capaz de produzir</p><p>alterações nos tecidos, por mecanismos térmicos e não térmicos. Desta forma, existem dois</p><p>regimes de pulso comumente empregados na prática clínica do ultrassom terapêutico, o</p><p>contínuo e o pulsado (STARKEY, 2001; GUIRRO; GUIRRO, 2004). O modo contínuo se</p><p>caracteriza por ondas sônicas contínuas, sem modulação, com efeitos térmicos, alteração</p><p>da pressão e micromassagem; já o modo pulsado apresenta características como ondas</p><p>sônicas pulsadas, modulação em amplitude com frequências de 16 Hz a 100 Hz, efeitos</p><p>térmicos minimizados e alteração da pressão, com ação analgésica, anti-inflamatória e</p><p>antiedematosa (FUIRINI; LONGO; 1996).</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>126</p><p>O ultrassom possui também duas frequências mais conhecidas, de 1 MHz</p><p>e de 3 MHz. O uso do ultrassom de 3 MHz é indicado para tecidos superficiais,</p><p>enquanto que o tratamento com ultrassom de 1 MHz é indicado para alcançar</p><p>tecidos mais profundos, como músculos e ossos. Tendo em vista que as patologias</p><p>estéticas atingem tecidos superficiais como a pele, predominantemente o tecido</p><p>conjuntivo (derme) e também o tecido subcutâneo, não necessita, portanto, de</p><p>uma penetração muito profunda das ondas mecânicas. Assim, o ultrassom de</p><p>três MHz é o mais indicado para o tratamento de tais patologias (BORGES, 2006).</p><p>No tratamento do Fibroedema Geloide (FEG), também conhecido como</p><p>celulite, recomenda-se o uso do ultrassom em emissão contínua, exceto se existir</p><p>alguma circunstância que contraindique a aplicação de calor. Em geral, para o</p><p>tratamento desta recomenda-se iniciar com doses baixas e aumentar a intensidade</p><p>progressivamente. Utiliza-se comumente intensidade de até 2 W/cm2, sobretudo</p><p>quando se trabalha em emissão contínua. Caso a aplicação seja em emissão</p><p>pulsada, a intensidade pode variar entre 2 a 3 W/cm2 (ROSSI, 2001). Na literatura</p><p>há divergências de opiniões entre autores sobre o tempo de cada sessão. Guirro e</p><p>Guirro (2004) estabelecem o tempo de dois minutos para áreas próximas de 10 cm2.</p><p>Já Parienti (2001) cita que a sessão de ultrassom não deve exceder 10 minutos, e que a</p><p>zona de atuação é de 10x15 cm. Porém, Longo (2001) não aconselha uma aplicação por</p><p>mais de 15 a 20 minutos contínuos em uma mesma área de tratamento, pois podem</p><p>ocorrer vertigens, tonturas, estresse, além de outros efeitos colaterais. A utilização do</p><p>ultrassom pode ser incluída no tratamento em dias alternados, de duas a três vezes</p><p>na semana (ROSSI, 2001). Seu efeito é benéfico para todos os graus e formas clínicas</p><p>do FEG, especialmente a compacta. No que diz respeito aos efeitos fisiológicos da</p><p>técnica, o mais pertinente para o tratamento do FEG é o efeito tixotrópico, que é o</p><p>incremento da flexibilidade dos tecidos ricos em colágeno (AGNE, 2013). Tal efeito</p><p>é obtido utilizando-se o ultrassom no modo contínuo, porém seu uso isolado,</p><p>possivelmente, não trará resultados muito significativos. Entretanto, quando há uma</p><p>associação com técnicas que visem o remodelamento tecidual, o resultado tende a ser</p><p>bastante efetivo (Figura 6) (BORGES, 2006).</p><p>O uso do ultrassom no tratamento do fibroedema geloide promove</p><p>a liberação de mediadores químicos e a neovascularização com consequente</p><p>aumento da circulação, rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras</p><p>colágenas, e melhora das propriedades mecânicas do tecido (CECCATO, 2005).</p><p>O ultrassom melhora a circulação, favorece as trocas metabólicas e evita</p><p>fibroses como o aspecto da “casca de laranja”, também faz com que ocorra a quebra</p><p>das moléculas de gordura. A drenagem linfática manual auxilia na eliminação</p><p>desses líquidos e toxinas, através da corrente linfática, fazendo com que essas</p><p>impurezas sejam excretadas (SILVA, 1997).</p><p>Esta nova modalidade de tratamento, com as duas técnicas associadas,</p><p>ultrassom e drenagem linfática, está sendo vista como bastante promissora para</p><p>o tratamento da celulite, pois é um método não invasivo, indolor e sem efeitos</p><p>colaterais. Vários estudos estão sendo realizados e vêm mostrando ótimos</p><p>resultados (SILVA, 1997).</p><p>TÓPICO 1 | RECURSOS UTILIZADOS NA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>127</p><p>No pós-operatório de cirurgias estéticas, o ultrassom está vinculado</p><p>diretamente ao processo de reparo, sendo mais efetivo quando utilizado</p><p>imediatamente após a lesão, ou seja, durante a fase inflamatória (GUIRRO; GUIRRO,</p><p>2004). As intenções com a utilização do ultrassom são a aceleração da cicatrização,</p><p>alcançar força tênsil normal e até mesmo a prevenção de cicatrizes hipertróficas e</p><p>queloides (ALTOMARE; MACHADO, 2006). O uso do ultrassom, ainda incrementa</p><p>a síntese de fibroblastos e colágeno, melhora a circulação sanguínea e linfática,</p><p>atuando na diminuição do edema (GUIRRO; GUIRRO, 2004).</p><p>Cervásio (2010) orienta que a sequência de um protocolo de tratamento</p><p>pós-operatório adequado para combate à fibrose é verdadeiramente significante</p><p>no processo de cicatrização. É cada vez mais utilizada a técnica de drenagem</p><p>linfática manual associada à ultrassom, uma vez que o uso combinado das</p><p>técnicas diminui a fibrose ocasionada pela agressão cirúrgica.</p><p>FIGURA 6 – ULTRASSOM COMO COMPLEMENTO NA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>E PARA O TRATAMENTO DE CELULITE</p><p>FONTE: . Acesso em: 18 out. 2018.</p><p>128</p><p>Neste tópico, você aprendeu que:</p><p>• A drenagem linfática manual é uma técnica especial que consiste em manobras</p><p>manuais próprias e tem como objetivo admitir, por meio dos capilares, um maior</p><p>volume de linfa. A drenagem linfática drena os líquidos excedentes que banham</p><p>as células, mantendo, desse modo, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais.</p><p>• A técnica de bambu terapia é praticada com varas de bambu de diversos tamanhos.</p><p>• A Compressão pneumática (CP) ou pressoterapia é uma técnica que consiste em</p><p>bombas de ar comprimido com o objetivo de pressionar o membro edemaciado.</p><p>• As bandagens representam uma das formas mais importantes de intervenção</p><p>no tratamento do linfedema, ajudando na remoção dos fluidos acumulados.</p><p>• O laser refere-se à produção de um feixe de radiação de luz, caracterizado</p><p>pela monocromaticidade, coerência e colimação. Sua atuação é como anti-</p><p>inflamatório e analgésico.</p><p>• A estimulação elétrica é utilizada na prática clínica como meio de redução do</p><p>edema, pois, produzindo a contração e o relaxamento muscular, aumenta os</p><p>fluxos venoso e linfático.</p><p>• O ultrassom consiste na emissão de ondas sonoras. É uma modalidade de</p><p>penetração profunda, capaz de produzir alterações nos tecidos, por mecanismos</p><p>térmicos e não térmicos.</p><p>• Existem dois regimes de pulso comumente empregados na prática clínica do</p><p>ultrassom terapêutico: o contínuo e o pulsado.</p><p>RESUMO DO TÓPICO 1</p><p>129</p><p>1 A bambuterapia representa</p><p>para os chineses, força, beleza, leveza e</p><p>flexibilidade. Acredita-se que o espaço vazio entre um nó e outro era</p><p>tão sagrado, que os anjos ao virem à terra, ali se hospedavam. O bambu</p><p>encontrado na natureza, especialmente nas regiões tropicais é cheio</p><p>de energia e isso influencia positivamente durante a terapia. Sobre a</p><p>bambuterapia, descreva suas indicações e contraindicações.</p><p>2 A pressoterapia é uma técnica que consiste em bombas de ar comprimido</p><p>com o objetivo de pressionar o membro edemaciado. Diante disso, descreva</p><p>as indicações da pressoterapia.</p><p>3 Com relação à bambuterapia, técnica de origem francesa que utiliza bambus</p><p>de diversos tamanhos como uma espécie de prolongamento dos dedos,</p><p>avalie os seus seguintes efeitos fisiológicos.</p><p>I- Estimulação do relaxamento muscular.</p><p>II- Aumento da viscosidade sanguínea.</p><p>III- Oxigenação dos tecidos.</p><p>São efeitos fisiológicos da bambuterapia apenas o que se afirma em:</p><p>a) ( ) I.</p><p>b) ( ) III e II.</p><p>c) ( ) I, II e III.</p><p>d) ( ) I e III.</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>130</p><p>131</p><p>TÓPICO 2</p><p>APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>UNIDADE 3</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>A drenagem linfática manual é uma massagem corporal realizada com</p><p>as mãos para ajudar a eliminar o excesso de líquidos e toxinas do organismo,</p><p>facilitando o tratamento da celulite, inchaço ou linfedema, além de poder ser</p><p>utilizada no pós-operatório de cirurgia plástica.</p><p>Neste tópico iremos aprender como realizar a drenagem linfática na</p><p>região da face, do troco, dos membros inferiores e superiores.</p><p>Vamos agora aos estudos!</p><p>2 FACE</p><p>Para a realização da drenagem linfática na região da face, o paciente</p><p>permanece sentado e estende a cabeça apoiando-a no tórax do terapeuta, que</p><p>adota a posição em pé e atrás do paciente (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A drenagem linfática manual do pescoço precede a drenagem da cabeça e</p><p>da face, pois estas encontram-se em posição distal em relação ao pescoço sobre as</p><p>vias de evacuação da linfa (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A drenagem do pescoço começa por círculos com os dedos que exercem</p><p>pressões sucessivas no nível da fossa retroclavicular (Figura 7A: drenagem do</p><p>pescoço) (1). A seguir, os dedos do terapeuta executam círculos sobre as vias</p><p>de evacuação pré-esternocleidomastoideanas (2) até a inserção mastoideana do</p><p>músculo. Os círculos com os dedos fazem, na sequência, um trajeto paralelo (3) sobre</p><p>toda a superfície do músculo esternocleidomastoideo (Figura 7B). A drenagem</p><p>continua ao longo da borda posterior do músculo esternocleidomastoideo (4).</p><p>As massas laterais do pescoço, que possuem uma abundância de coletores e de</p><p>gânglios, são drenadas em direção à evacuação retroclavicular. Gradualmente, os</p><p>círculos com os dedos se deslocam até os gânglios mastoideanos. A nuca (Figura</p><p>7B) é drenada lateralmente para o exterior por círculos sucessivos (5) a partir</p><p>da fossa retroclavicular, terminando sobre a linha nucal média. A drenagem</p><p>continua até a inserção craniana do trapézio (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>132</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>Essas mesmas manobras são realizadas igualmente deslocando-se os</p><p>círculos com os dedos a partir de 5 até 1 (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>FIGURA 7 – DRENAGEM LINFÁTICA DO PESCOÇO. (A) FACE ANTERIOR,</p><p>(B) FACE LATERAL</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 42)</p><p>A drenagem linfática manual da face começa pela drenagem dos gânglios</p><p>submaxilares (6), pré-auriculares (7) e submentonianos (8) (Figura 7B), situados</p><p>entre os ventres dos músculos digástricos (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>Os círculos suaves com as pontas dos dedos deixam as cadeias ganglionares</p><p>em direção aos territórios distais mais próximos.</p><p>A drenagem do ângulo do maxilar precederá a drenagem da ponta do mento,</p><p>pois os coletores dos gânglios submentonianos vêm – alguns deles – desembocar nos</p><p>gânglios submaxilares (cf. esquema geral da drenagem) (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A drenagem do tegumento da esfera bucal é realizada através da drenagem</p><p>da ponta do mento (8'), com a ponta do indicador e do médio (círculos com os dedos).</p><p>As manobras drenam a linfa a partir do lábio inferior até os gânglios submentonianos</p><p>e seus aferentes dos gânglios submaxilares (Figura 8A) (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>Da comissura labial (9), os coletores se dirigem à evacuação submaxilar.</p><p>Desde então, os círculos com as pontas dos dedos drenam o lábio superior (10) em</p><p>direção às vias de evacuação citadas anteriormente. O trajeto percorrido de 8, 8', 9</p><p>até 10 será feito na sequência, em sentido inverso, de 10 a 8 (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>TÓPICO 2 | APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>133</p><p>A drenagem continua com a evacuação da linfa pelas vias submaxilares</p><p>em direção aos coletores pré-esternocleidomastoideos. A drenagem termina com a</p><p>drenagem do pescoço em direção à fossa retroclavicular (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>FIGURA 8 – (A) DRENAGEM LINFÁTICA DO TEGUMENTO DA ESFERA BUCAL. (B)</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA DAS BOCHECHAS, DA PÁLPEBRA INFERIOR E DO NARIZ</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (200, p. 43)</p><p>A maioria dos coletores linfáticos da bochecha, da pálpebra inferior e do</p><p>nariz desembocam nos gânglios submaxilares.</p><p>Alguns, no entanto, vão à cadeia ganglionar pré-auricular. Os vasos</p><p>eferentes se dirigem em seguida pela via retromaxilar aos gânglios das cadeias</p><p>esternocleidomastoideas. Outros ainda passarão pelos gânglios bucinadores</p><p>antes de alcançarem os gânglios submaxilares (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>Existem, portanto, várias vias a serem exploradas (Figura 8B). A drenagem</p><p>de demanda começa nos gânglios submaxilares (11). Os círculos com os dedos</p><p>(em geral o anular, o médio e o indicador) empurram a linfa em direção a essas</p><p>cadeias. Os dedos se deslocam gradualmente em direção à "maçã do rosto"</p><p>drenando toda a zona definida pelo ângulo da mandíbula (12). Em seguida, é</p><p>realizada a drenagem do gânglio pré-auricular (13) e das vias aferentes, a partir</p><p>da pálpebra inferior até a maçã do rosto (14).</p><p>134</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>Os círculos com os dedos drenam ainda os gânglios bucinadores (15) antes</p><p>de se dirigirem aos coletores das asas do nariz (16), onde os círculos com os dedos</p><p>se resumem a movimentos efetuados com dois dedos (LEDUC; LUDUC, 2007).</p><p>As manobras continuam até a raiz do nariz, onde os círculos com os dedos</p><p>são efetuados com a ponta de um ou de dois dedos (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A depressão situada nos confins da raiz do nariz (17) é drenada por círculos</p><p>realizados com a extremidade distai do dedo médio. Durante essa manobra, o</p><p>profissional deverá evitar o apoio sobre o globo ocular (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A pálpebra inferior é drenada pela via de demanda (18) em duas direções</p><p>diferentes, uma em direção à cadeia ganglionar pré-auricular (14-13) e a outra em</p><p>direção à bochecha e aos gânglios submaxilares (12-11) (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A drenagem das asas do nariz é executada com a falange distal dos</p><p>polegares. Os deslocamentos dos círculos com os polegares (semelhantes aos dos</p><p>círculos com os dedos) são feitos da ponta em direção à raiz do nariz (19), e as</p><p>pressões são orientadas no sentido da evacuação linfática. Todas as manobras de</p><p>11 a 19 são executadas, em seguida, de 19 a 11 (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A drenagem da bochecha, da pálpebra inferior e do nariz termina, portanto,</p><p>no nível dos gânglios submaxilares; na confluência dos coletores eferentes desses</p><p>gânglios com a cadeia ganglionar esternocleidomastoidea, mais precisamente</p><p>(LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>Na drenagem da fronte, do supercílio e da pálpebra superior, todos os</p><p>coletores linfáticos que drenam esses territórios se dirigem à cadeia pré-auricular</p><p>(Figura 9). A demanda é realizada, portanto, em nível dessa cadeia por manobras</p><p>suaves com a falange distal do dedo médio (cf. manobra 13 da drenagem da</p><p>bochecha e do nariz) (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>Os círculos com os dedos se deslocam, em seguida, sobre a têmpora e,</p><p>posteriormente, em direção à pálpebra superior e à região frontal externa (20). Os</p><p>círculos com os dedos se resumem a manobras do dedo médio sobre</p><p>a pálpebra</p><p>superior, muito superficial, sem se chocar com o globo ocular (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>O supercílio é drenado mediante círculos combinados do polegar e do</p><p>indicador (21), deslocando-se a partir da extremidade lateral até a raiz do nariz e</p><p>retornando, sendo as pressões orientadas em direção ao escoamento pré-auricular</p><p>(LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A drenagem da fronte é realizada por círculos com os dedos (utilizando</p><p>três ou quatro dedos). As mãos se deslocam a partir das têmporas em direção</p><p>à região frontal média (22). As manobras de retorno de 22 a 20 completam a</p><p>drenagem dessa região.</p><p>TÓPICO 2 | APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>135</p><p>A drenagem linfática manual geral da face é realizada executando-se</p><p>todas as manobras já vistas, região por região (com exceção da drenagem da</p><p>nuca) (Figura 10).</p><p>As manobras começam, portanto, na fossa retroclavicular, progredindo</p><p>pelo músculo esternocleidomastóideo em direção aos gânglios mastoideos. A</p><p>drenagem dos gânglios submaxilares e submentonianos é realizada em seguida,</p><p>com a face palmar dos dedos orientada para o alto (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>FIGURA 9 – DRENAGEM DA FRONTE, DO SUPERCÍLIO E DA PÁLPEBRA SUPERIOR</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 45)</p><p>FIGURA 10 – DRENAGEM LINFÁTICA GERAL DA FACE</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 45)</p><p>136</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>Em seguida é realizada a drenagem da cadeia ganglionar pré-auricular. A</p><p>drenagem manual do pescoço, até os gânglios do perímetro cervical, é executada</p><p>várias vezes consecutivas em um vai e vem, ou seja, os dedos se deslocam a partir</p><p>da fossa retroclavicular em direção à cadeia ganglionar e voltam, por círculos</p><p>sucessivos, até o ponto de partida retroauricular. A drenagem do pescoço constitui</p><p>a drenagem linfática manual de demanda para a face (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>As drenagens do tegumento do ângulo maxilar, dos gânglios bucinadores</p><p>e do mento precedem a drenagem dos lábios, das bochechas e das têmporas.</p><p>O profissional reproduz as mesmas manobras, deslocando os dedos em sentido</p><p>inverso, a partir das zonas mais distantes até as cadeias ganglionares do perímetro</p><p>cervical (pré-auriculares, submaxilares e submentonianas) (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>As manobras de ida constituem a demanda sobre a região a ser drenada.</p><p>O retorno empurra a linfa gradualmente em direção ao pescoço. As manobras de</p><p>retorno serão mais numerosas do que as de demanda.</p><p>A drenagem do pescoço somente será executada duas ou três vezes</p><p>durante uma sessão de tratamento da face (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>Segue o resumo da sequência de drenagem linfática:</p><p>1. Manobra de chamada na região linfonodal supraclavicular.</p><p>2. Manobra de chamada na região lateral do pescoço. Dividir a região em duas</p><p>posições. Trabalhar a região inferior e depois a superior.</p><p>3. Manobra de chamada na região inframandibular. O movimento de chamada</p><p>inicia no 5º dedo indo em direção ao 2º dedo, sendo finalizado com uma leve</p><p>tração em direção à cadeia linfonodal.</p><p>4. Manobra de chamada na região lateral da face em cinco posições. A primeira</p><p>posição é na mandíbula, a segunda na comissura labial, a terceira na direção</p><p>do lábio superior, a quarta na região lateral do nariz e a quinta na região</p><p>abaixo dos olhos. O movimento vai do 5º dedo em direção ao 2º dedo, sendo</p><p>finalizado com leve tração.</p><p>5. Manobra de chamada no canto interno do olho. Trabalhar o movimento de</p><p>chamada com o 3º dedo.</p><p>6. Trabalhar novamente as manobras 4, 3, 2.</p><p>7. Manobra de chamada na região parotídea inferior e superior.</p><p>8. Manobra de chamada na região temporal (o caminho é na diagonal em direção</p><p>à orelha).</p><p>9. Manobra de chamada na região supraciliar em três posições, indo da borda</p><p>lateral para a medial.</p><p>10. Manobra de chamada na região frontal (testa) em três posições, indo da borda</p><p>lateral para a medial. Os dedos ficam na posição vertical.</p><p>11. Trabalhar novamente a região temporal, parotídea, lateral do pescoço e</p><p>supraclavicular (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>TÓPICO 2 | APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>137</p><p>3 TRONCO</p><p>Drenagem linfática da parede anterior do tórax e mamas:</p><p>O paciente encontra-se em decúbito dorsal, com os braços em leve abdução.</p><p>A drenagem linfática manual da parede anterior do tórax e das mamas inicia com</p><p>a drenagem dos troncos linfáticos que desembocam na circulação sanguínea no</p><p>nível do ângulo venoso.</p><p>Em seguida, é realizada a drenagem dos gânglios axilares (Figura 11)</p><p>(LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>Os dedos penetram suavemente na fossa axilar. Os círculos com os dedos</p><p>pressionam a linfa a partir do grupo central (3) profundo até o grupo subclávio</p><p>inacessível aos dedos. O grupo ganglionar umeral (1) não recebe linfa dessas regiões.</p><p>As mãos se deslocam em direção aos gânglios mamários externos (4), a</p><p>linfa é empurrada dos gânglios mamários para os gânglios centrais. O terapeuta</p><p>drena igualmente os gânglios subescapulares (5) que, através de inúmeras</p><p>conexões interganglionares recebem também a linfa da parede anterior do tórax</p><p>(LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>Assim que é terminada a drenagem de demanda no nível dos gânglios</p><p>axilares, as mãos se deslocam em direção às regiões mais próximas dessas cadeias,</p><p>ou seja, em direção à mama ou à base da parede do tórax. A mama é drenada</p><p>por dois coletores importantes (6) que despejam o seu conteúdo nos gânglios</p><p>mamários externos e centrais (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>Os polegares ou as falanges distais dos dedos (com as mãos se adaptando ao</p><p>relevo da mama) descrevem círculos concêntricos a partir das cadeias ganglionares</p><p>em direção à aréola com um objetivo de demanda (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>Uma via de evacuação interna (7) leva a linfa diretamente aos gânglios</p><p>subclávios (2) sem passar pelas cadeias axilares. Então os polegares ou as falanges</p><p>distais, mediante a mesma técnica de demanda, utilizam esta via interna a partir</p><p>da borda clavicular até a aréola. A porção infra-areolar da mama (8) é drenada</p><p>em direção aos gânglios mamários externos (inferiores) (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A parede anterior do tórax é drenada, em grande parte, em direção a dos</p><p>gânglios mamários externos inferiores (4).</p><p>Em seguida, os círculos com os dedos são executados na vizinhança</p><p>imediata dos gânglios (9) (Figura 11). A demanda é realizada gradualmente. As</p><p>mãos se deslocam em direção à base da parede do tórax (10), para o abdômen</p><p>(LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>138</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>A parede abdominal é drenada segundo duas direções globais que</p><p>devem ser levadas em conta (Figura 12). A região supraumbilical (10) é drenada</p><p>em direção ao gânglio axilar, ao passo que a região infra e periumbilical (11) é</p><p>drenada em direção aos gânglios inguinais homolaterais (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A parede anterior do tórax é drenada pela via homolateral, ou seja, existem</p><p>capilares localizados na região médio-torácica, que recolhem a linfa e a evacuam</p><p>em direções diametralmente opostas (12). De fato, poucos vasos atravessam essa</p><p>região. As manobras que eram limitadas aos círculos com os dedos, próximo dos</p><p>gânglios (9), tornam-se rapidamente manobras combinadas quando a superfície</p><p>a ser drenada é mais extensa (10) (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A drenagem da parede anterior do tórax termina com a execução</p><p>das mesmas manobras acima, mas pela técnica de pressão a partir da região</p><p>supraumbilical até os gânglios axilares, que são drenados em último lugar</p><p>(LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>FIGURA 11 – DRENAGEM LINFÁTICA DA PAREDE ANTRIOR DO TÓRAX</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 55)</p><p>TÓPICO 2 | APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>139</p><p>FIGURA 12 – DRENAGEM LINFÁTICA DA FACE ANTERIOR DO TRONCO</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 56)</p><p>Drenagem da parede abdominal</p><p>A drenagem da parede abdominal começa com a drenagem dos gânglios</p><p>inguinais (Figura 13) (1). A pressão, suave e prolongada, é orientada em direção à</p><p>profundidade, isto é, às cadeias ilíacas (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A mão ou ambas as mãos são colocadas espalmadas sobre os gânglios,</p><p>com os dedos perpendiculares</p><p>às vias de evacuação.</p><p>As manobras sobre os gânglios são seguidas por círculos com os dedos ou</p><p>círculos com os polegares (2). As mãos se deslocam em direção à região umbilical e</p><p>realizam manobras de demanda sobre toda a parede abdominal. As pressões forçam</p><p>a linfa em direção às cadeias ganglionares inguinais (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>As partes laterais do abdômen (3) são drenadas obliquamente em direção</p><p>ao interior, e a parte baixa em direção aos gânglios inguinais súpero-externos,</p><p>ao passo que a parte medioabdominal (4) é drenada em direção aos gânglios</p><p>inguinais súpero-internos.</p><p>A pressão que acompanha a manobra de demanda é específica para a</p><p>região periumbilical. A prega cutânea é segurada entre as falanges distais dos</p><p>dedos e do polegar com os dedos aplanando do quinto ao indicador e liberando</p><p>a prega cutânea. A pressão produzida, evidentemente, está orientada em direção</p><p>à cadeia inguinal (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>As manobras dos dedos ou do polegar são reproduzidas a partir da região</p><p>umbilical até a cadeia ganglionar, mobilizando a linfa gradativamente.</p><p>140</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>A drenagem da parede abdominal termina com a drenagem dos gânglios</p><p>inguinais (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>FIGURA 13 – DRENAGEM LINFÁTICA DA PAREDE ABDOMINAL</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 57)</p><p>Drenagem linfática da face posterior do tronco e da região lombar</p><p>O paciente encontra-se em decúbito ventral.</p><p>Ela escoa em direção à cadeia axilar, enquanto a linfa da região lombar é</p><p>evacuada em direção à cadeia inguinal. Existe, portanto, uma drenagem em duas</p><p>direções opostas, como constatado na face anterior do tronco (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A drenagem linfática manual da face posterior do tronco começa, portanto,</p><p>ao nível dos gânglios axilares e, mais especialmente, no nível dos gânglios</p><p>subescapulares. A pressão é orientada em direção ao ápice da pirâmide axilar.</p><p>Após algumas manobras repetidas sobre os gânglios, as mãos deixam as fossas</p><p>axilares (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>Os círculos com os polegares (1) são limitados à região dorsal pré-axilar.</p><p>Sempre que possível (2), os dedos acompanham os movimentos dos</p><p>polegares nas manobras combinadas de demanda. As duas mãos se separam:</p><p>uma se dirige à região escapular e à base da nuca (3) e a outra, à região lombar (4)</p><p>(LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>As mãos colocadas espalmadas dirigem a linfa para a cadeia axilar</p><p>homolateral.</p><p>TÓPICO 2 | APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>141</p><p>O tegumento do dorso é drenado em direção aos gânglios correspondentes.</p><p>Observam-se duas direções opostas de drenagem (5) na região médio-dorsal</p><p>semelhantes às descritas na região anterior do tórax e do abdômen. As manobras</p><p>de demanda são seguidas por manobras de pressão próximas da fossa axilar</p><p>(LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A drenagem termina com as manobras de drenagem dos gânglios.</p><p>Drenagem linfática manual da região lombar (Figura 14). O paciente</p><p>encontra-se em decúbito.</p><p>A drenagem linfática manual da região lombar começa com a drenagem</p><p>dos gânglios inguinais (1). As mãos são orientadas com as palmas para cima. Os</p><p>círculos com os polegares (2) sucedem à drenagem dos gânglios inguinais. Eles</p><p>são realizados sobre as massas laterais da região lombar (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>Desde que a superfície a ser drenada permita, os círculos com os polegares</p><p>são substituídos por movimentos combinados dos polegares e dos dedos (3). As</p><p>pressões são orientadas em direção à cadeia inguinal (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A região médio-lombar é drenada em direção aos gânglios homolaterais.</p><p>Os polegares são posicionados paralelos à linha médio-dorsal (4) e forçam a</p><p>linfa "enclausurada" entre os dedos e os polegares em direção à cadeia inguinal</p><p>(LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>As manobras de demanda são seguidas por manobras de pressão. A</p><p>drenagem linfática manual da região termina com a drenagem dos gânglios</p><p>inguinais (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>Na drenagem linfática manual da região glútea (Figura 14), o paciente</p><p>encontra-se em decúbito ventral e a drenagem linfática manual da região glútea</p><p>começa no nível dos gânglios inguinais (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>Em seguida, os círculos com os polegares drenam as faces externas dos</p><p>glúteos (2). Quando possíveis, os movimentos combinados são aplicados sobre</p><p>os glúteos propriamente ditos (3) (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>Deve-se levar em conta o fato de que os dois terços externos do glúteo são</p><p>drenados pela via externa em direção aos gânglios inguinais, ao passo que o terço</p><p>interno (4) é drenado pela via interna em direção ao grupo ganglionar inguinal</p><p>súpero-interno. Então, os círculos com os polegares ou com as falanges distais</p><p>dos dedos forçam a linfa do terço interno do glúteo em direção a sua face interna</p><p>e à raiz da coxa (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>As manobras de demanda são seguidas por manobras de pressão. A</p><p>drenagem linfática manual da região glútea termina com a drenagem dos grupos</p><p>superiores dos gânglios inguinais (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>142</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>FIGURA 14 – DRENAGEM LINFÁTICA DA FACE POSTERIOR DO</p><p>TRONCO E DA REGIÃO LOMBAR</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 58)</p><p>Segue o resumo da sequência de drenagem linfática:</p><p>REGIÃO SUPERIOR DO TRONCO</p><p>1. Manobra de chamada na região linfonodal axilar. Repetir o movimento de 5 a</p><p>10 vezes.</p><p>2. Manobra de chamada na região lateral do tronco em três posições. A primeira</p><p>posição será na região lateral da mama, a segunda posição sobre as costelas e</p><p>a terceira ao lado da cicatriz umbilical. Repetir o movimento cinco vezes em</p><p>cada posição.</p><p>3. Manobra de chamada “andando” na terceira, segunda e primeira posição,</p><p>finalizando na região linfonodal axilar (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>REGIÃO INFERIOR DO TRONCO</p><p>1. Manobra de chamada na região linfonodal inguinal. Repetir o movimento de</p><p>5 a 10 vezes.</p><p>2. Manobra de chamada na região inferior do tronco. Trabalhar em três posições.</p><p>A primeira é sobre a crista ilíaca, a segunda posição na região inferior do</p><p>abdômen e a terceira, na linha da cicatriz umbilical. Repetir o movimento cinco</p><p>vezes em cada posição.</p><p>3. Manobra de chamada “andando” na terceira, segunda e primeira posição,</p><p>finalizando na região linfonodal inguinal (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>TÓPICO 2 | APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>143</p><p>4 MEMBROS SUPERIORES</p><p>O paciente encontra-se em decúbito, com o membro superior em abdução</p><p>e em posição de declive.</p><p>A drenagem manual do membro superior deve, logicamente, ser iniciada</p><p>no nível dos gânglios da pirâmide axilar (Figura 15). A demanda não pode, com</p><p>efeito, produzir-se além da cadeia ganglionar. No entanto, a proximidade da</p><p>desembocadura terminal do trajeto linfático na circulação venosa permite supor</p><p>que, no caso de drenagem do braço, não é inútil drenar as vias linfáticas terminais</p><p>situadas no nível da fossa retroclavicular (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>Por essa razão, inicialmente, utilizam-se as manobras circulares com os</p><p>dedos (1), dirigindo-se a pressão para o espaço centro-mediastinal.</p><p>Várias séries de quatro a cinco círculos ajudarão a liberar os grandes</p><p>coletores linfáticos. A drenagem de demanda propriamente dita começa nos</p><p>gânglios axilares. Os dedos são colocados sobre o grupo central (2). As pressões</p><p>são orientadas em direção aos gânglios subclaviculares. A drenagem da via</p><p>anastomótica (3), que promove curto-circuito nos gânglios axilares é realizada</p><p>por meio de movimentos do polegar, inicialmente, numa manobra de demanda</p><p>e, em seguida, com pressão, enquanto a outra mão drena os gânglios umerais (4).</p><p>As duas mãos enlaçam a raiz do braço (5) (Figura 16A) (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>As manobras em bracelete mobilizam a linfa ao longo dos coletores</p><p>superficiais até os gânglios umerais, ou seja, a pressão é transversal em relação</p><p>ao braço. Os círculos com os dedos das duas mãos se deslocam em direção ao</p><p>cotovelo. Os polegares exercem pressões mais profundas a fim de atuar sobre os</p><p>coletores profundos da veia umeral (6).</p><p>A pressão dos polegares é axial, ao</p><p>passo que a dos dedos, de transversal</p><p>à raiz do braço, torna-se mais oblíqua na medida em que as mãos se deslocam em</p><p>direção ao cotovelo (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>FIGURA 15 – DRENAGEM LINFÁTICA DOS GÂNGLIOS DA PIRÂMIDE AXILAR</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 47)</p><p>144</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>FIGURA 16 – (A) DRENAGEM LINFÁTICA DO BRAÇO. (B) DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>ANTERIOR DO ANTEBRAÇO</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 47)</p><p>A drenagem dos gânglios supraepitrocleares (7), com as pontas dos dedos,</p><p>envia a linfa em duas direções, uma superficial (8), até os gânglios umerais, e</p><p>outra profunda (9), até os coletores umerais profundos (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>Os polegares permanecem sob a prega do cotovelo no local de encontro</p><p>dos coletores radiais e ulnares anteriores com seus homólogos posteriores que</p><p>desembocam na face anterior após terem atravessado a membrana interóssea (10)</p><p>(Figura 16B). As mãos progridem por meio de manobras combinadas, polegares e</p><p>dedos direcionados ao punho. As pressões são orientadas, por um lado, em direção</p><p>à cadeia ganglionar supraepitroclear (7) e, de outro, aos coletores profundos (10)</p><p>(LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A face externa do cotovelo e do antebraço é drenada em direção à face</p><p>externa do braço (11) e à prega do cotovelo (10) (Figura 17) (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>FIGURA 17 – DRENAGEM LINFÁTICA DA FACE ÂNTERO-EXTERNA DO ANTEBRAÇO</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 48)</p><p>TÓPICO 2 | APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>145</p><p>No nível do punho, as manobras combinadas se limitam a movimentos</p><p>com as pontas dos dedos e dos polegares ao longo dos coletores radiais (12) e</p><p>ulnares (13) anteriores e posteriores (Figura 18) (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A drenagem da mão começa com a drenagem das eminências tenar (14)</p><p>e hipotenar (15) por meio de círculos com os polegares, com a pressão levando a</p><p>linfa às evacuações radiais e ulnares.</p><p>A palma da mão é drenada por meio de círculos com os polegares até as</p><p>articulações metacarpofalangeanas (16).</p><p>Os dedos são drenados por meio de círculos combinados com as pontas</p><p>dos dedos e do polegar ao longo das massas laterais (17) (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>As manobras aplicadas sobre o membro superior, a partir da raiz do braço</p><p>(5) até os dedos (17), foram executadas inicialmente sob a forma de manobras de</p><p>demanda e, em seguida, sob a forma de manobras de pressão a partir dos dedos</p><p>(17) até a raiz do braço (5). A drenagem é finalmente terminada pela drenagem</p><p>dos gânglios axilares (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>FIGURA 18 – DRENAGEM LINFÁTICA DA MÃO</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 48)</p><p>Segue a seguir a sequência de drenagem linfática:</p><p>1. Manobra de chamada na região linfonodal supraclavicular. Repetir o</p><p>movimento de 5 a 10 vezes.</p><p>2. Manobra de chamada na região linfonodal axilar. Repetir o movimento de 5 a</p><p>10 vezes.</p><p>3. Manobra de chamada com as duas mãos em bracelete, na região proximal do</p><p>braço. Repetir o movimento 5 vezes.</p><p>4. Manobra de chamada com as duas mãos em bracelete, na região distal do</p><p>braço. Repetir o movimento 5 vezes.</p><p>146</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>5. Manobra de chamada com as duas mãos em bracelete, na região proximal do</p><p>antebraço. Repetir o movimento 5 vezes.</p><p>6. Manobra de chamada com as duas mãos em bracelete, na região distal do</p><p>antebraço. Repetir o movimento 5 vezes.</p><p>7. Manobra de chamada no dorso da mão. Repetir o movimento 5 vezes.</p><p>8. Manobra de chamada na região palmar da mão. Repetir o movimento 5 vezes.</p><p>9. Manobra de chamada nos dedos das mãos. O terapeuta pode apoiar a mão</p><p>do paciente na coxa deste para a realização da manobra. O terapeuta pode</p><p>trabalhar 2 dedos do paciente por vez, em movimentos de chamada em cada</p><p>falange, trabalhando 3 posições em cada dedo com exceção do polegar, onde se</p><p>trabalha 2 posições (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>EM CASO DE EDEMA NO ANTEBRAÇO</p><p>1. Manobra de chamada na região linfonodal epitroclear. Trabalhar em duas</p><p>posições, na região anterior e posterior. Repetir o movimento de 5 a 10 vezes.</p><p>2. Manobra de reabsorção com as duas mãos em bracelete, na região do antebraço.</p><p>Repetir o movimento até perceber a melhora do edema. Na metade proximal</p><p>do antebraço, drenar da região posterior para a anterior e na metade distal do</p><p>antebraço, drenar da região distal para a proximal.</p><p>3. Manobra de chamada “andando” da região do antebraço até a região</p><p>supraclavicular. Repetir cada manobra 2 vezes (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>EM CASO DE EDEMA NA MÃO</p><p>1. Manobra de chamada na região linfonodal epitroclear. Trabalhar em duas</p><p>posições, na região anterior e posterior. Repetir o movimento de 5 a 10 vezes.</p><p>2. Manobra de chamada com as duas mãos em bracelete, na região proximal do</p><p>antebraço. Repetir o movimento 5 vezes.</p><p>3. Manobra de chamada com as duas mãos em bracelete, na região distal do</p><p>antebraço. Repetir o movimento 5 vezes.</p><p>4. Manobra de reabsorção na mão e dedos até perceber a melhora do edema.</p><p>Repetir o movimento quantas vezes for necessário (LEDUC: LEDUC, 2007).</p><p>5 MEMBROS INFERIORES</p><p>O paciente encontra-se em decúbito, com o membro inferior discretamente</p><p>elevado. Nenhum relevo duro deve impedir a circulação de retorno.</p><p>A drenagem linfática manual do membro inferior é iniciada pela drenagem</p><p>dos gânglios inguinais (Figura 19 (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>Uma ou ambas as mãos pousadas em contato com a pele, inicialmente na altura</p><p>dos gânglios superiores (1), pressionam a linfa em direção às cadeias ilíacas profundas.</p><p>Após algumas manobras lentas e suaves repetidas várias vezes no local, os</p><p>mesmos movimentos são efetuados na altura dos grupos ganglionares inferiores (2).</p><p>TÓPICO 2 | APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>147</p><p>Em seguida, as mãos enlaçam a raiz da coxa para realizar as manobras</p><p>em bracelete. As pressões conduzem a linfa em direção aos grupos ganglionares</p><p>correspondentes.</p><p>A pressão transversal (3) do início das manobras se torna oblíqua para cima (4)</p><p>à medida que as mãos são deslocadas em direção ao joelho (5) (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A face ântero-interna da coxa é drenada pelos coletores superficiais</p><p>orientados segundo o trajeto da veia safena interna (6). A visão geral do membro</p><p>inferior (Figura 19) fornece um aspecto global da drenagem de sua face ântero-</p><p>interna (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A via mais importante é representada pelos coletores satélites da safena</p><p>interna (6). Constata-se, por linfografias dos membros inferiores, que esses</p><p>coletores aumentam em quantidade a partir da face dorsal do pé até a raiz da</p><p>coxa. Um único coletor é injetado no nível do pé e observam-se de três a quatro</p><p>na face interna do joelho. Eles serão uma dúzia no grupo ganglionar inferior do</p><p>triângulo de Scarpa. Essa importante via será explorada pelo terapeuta que leva</p><p>a linfa de todo o membro inferior.</p><p>As pressões que se escalonam ao longo da coxa tendem a levar a linfa em</p><p>direção a essa via principal. A partir daí elas são transversais à raiz da coxa e, em</p><p>seguida, tornam-se cada vez mais oblíquas, descendo em direção à extremidade</p><p>distai da coxa (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A drenagem do joelho começa pela drenagem dos gânglios poplíteos. As</p><p>pontas dos dedos penetram no espaço poplíteo transversalmente em relação ao</p><p>eixo da coxa. Os dedos ficam perpendiculares aos coletores eferentes (Figura 20).</p><p>A face interna do joelho é drenada no nível do tegumento dos tendões de</p><p>inserção dos músculos da pata de ganso (7) por manobras que isolam essa região</p><p>entre as pontas dos dedos. A pressão termina a manobra.</p><p>A drenagem da inserção patelar do músculo quadríceps (8) é realizada</p><p>por manobras combinadas do polegar e da ponta dos dedos de uma mão: as</p><p>pressões são orientadas em direção à face ântero-interna da coxa.</p><p>A face externa do joelho é drenada por círculos com os dedos em direção à face</p><p>anterior e interna da coxa (9) onde as vias de evacuação caminham conjuntamente</p><p>em direção aos gânglios inguinais inferiores. A porção proximal da perna é drenada</p><p>por círculos com os dedos diretamente, em profundidade</p><p>e direcionados para os</p><p>gânglios poplíteos (10), ou indiretamente, pela via de anastomose em direção aos</p><p>coletores da veia safena interna (11) (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A perna é, em seguida, drenada com duas mãos por meio de manobras</p><p>combinadas, com os polegares colocados sobre a face anterior.</p><p>148</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>As pressões dos polegares orientam a linfa em direção à face ântero-</p><p>interna da perna (12) (Figuras 21 e 22). As manobras de demanda são seguidas</p><p>por manobras de pressão (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>O tornozelo (Figuras 23 e 24) é drenado pelas vias pré e retromaleolares.</p><p>Os dedos, em contato com a pele pelas suas falanges distais de cada lado do</p><p>tendão de Aquiles (13), pressionam a linfa ao longo do tendão em direção à perna.</p><p>Os polegares são colocados sobre a face dorsal do tornozelo. Eles</p><p>pressionam a linfa em direção aos coletores dorsais (14) (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A magnitude do ângulo polegar-dedos diminui: o contato dos dedos se</p><p>divide sobre todas as falanges e as falanges distais são colocadas sobre as massas</p><p>laterais da planta do pé.</p><p>Os círculos com os polegares (os polegares se cruzam paralelamente) são</p><p>interrompidos na altura das articulações metatarsofalangeanas (17). Os artelhos</p><p>são drenados da mesma maneira que os dedos. As manobras de demanda</p><p>executadas a partir da raiz da coxa (3) até os artelhos (17) são seguidas por</p><p>manobras de pressão aplicadas nos artelhos (17) em direção à raiz da coxa (3)</p><p>(LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>A drenagem linfática manual do membro inferior termina com a drenagem</p><p>dos gânglios inguinais.</p><p>FIGURA 19 – DRENAGEM LINFÁTICA DO MEMBRO INFERIOR</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 49)</p><p>TÓPICO 2 | APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>149</p><p>FIGURA 20 – DRENAGEM LINFÁTICA DO MEMBRO INFERIOR, FACE POSTERIOR</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 51)</p><p>FIGURA 21 – DRENAGEM LINFÁTICA DA PERNA</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 51)</p><p>150</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>FIGURA 22 – DRENAGEM LINFÁTICA DA FACE POSTERIOR DA PERNA</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 57)</p><p>FIGURA 23 – FACE INTERNA TORNOZELO E PÉ</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 57)</p><p>TÓPICO 2 | APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>151</p><p>FIGURA 24 – DRENAGEM LINFÁTICA DA FACE EXTERNA DO TORNOZELO E DO PÉ</p><p>FONTE: Leduc e Leduc (2007, p. 57)</p><p>Segue a sequência de drenagem linfática:</p><p>1. Manobra de chamada na região linfonodal inguinal, repetir a manobra de 5 a</p><p>10 vezes.</p><p>2. Manobra de chamada com as mãos em bracelete na região proximal e anterior</p><p>da coxa. Repetir o movimento 5 vezes.</p><p>3. Manobra de chamada com as mãos em bracelete na região medial e anterior da</p><p>coxa. Repetir o movimento 5 vezes.</p><p>4. Manobra de chamada com as mãos em bracelete na região distal e anterior da</p><p>coxa. Repetir o movimento 5 vezes.</p><p>5. Manobra de chamada na região linfonodal poplítea. Trabalhar a região em 2</p><p>posições e repetir o movimento de 5 a 10 vezes.</p><p>6. Manobra de chamada na região proximal da perna. Para realizar este</p><p>movimento a mão dominante do terapeuta deve ficar posicionada sobre a</p><p>região proximal e anterior da perna e a outra na região proximal e posterior</p><p>da perna. Repetir o movimento 5 vezes.</p><p>7. Manobra de chamada na região distal da perna. Para realizar este movimento</p><p>a mão dominante do terapeuta deve ficar posicionada sobre a região distal e</p><p>anterior da perna e a outra mão na região distal e posterior da perna. Repetir</p><p>o movimento 5 vezes.</p><p>8. Manobra de chamada na cadeia linfonodal retromaleolar. Trabalhar a região</p><p>em 2 posições. Repetir o movimento 5 vezes.</p><p>9. Manobra de chamada na região dorsal do pé. Dividir a região em 2 partes</p><p>(superior e inferior) e trabalhar uma região por vez. Uma das mãos do</p><p>terapeuta faz apoio na região plantar, enquanto a outra mão realiza a manobra</p><p>de chamada. Repetir o movimento 5 vezes.</p><p>10. Manobra de chamada nos artelhos. Dividir a região em 2 partes e trabalhar</p><p>uma parte por vez, primeiro a região superior e depois a inferior. Repetir o</p><p>movimento 5 vezes (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>152</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>EM CASO DE EDEMA</p><p>No caso de edema, será acrescentada à sequência de drenagem linfática a</p><p>manobra de reabsorção na região comprometida.</p><p>1. Manobra de chamada na região linfonodal inguinal. Repetir a manobra de 5 a</p><p>10 vezes.</p><p>2. Manobra de chamada com as mãos em bracelete na região proximal e anterior</p><p>da coxa. Repetir o movimento 5 vezes.</p><p>3. Manobra de chamada com as mãos em bracelete na região medial e anterior da</p><p>coxa. Repetir o movimento 5 vezes.</p><p>4. Manobra de chamada com as mãos em bracelete na região distal e anterior da</p><p>coxa. Repetir o movimento 5 vezes.</p><p>5. Manobra de chamada na região linfonodal poplítea. Trabalhar a região em 2</p><p>posições e repetir o movimento de 5 a 10 vezes.</p><p>6. Manobra de reabsorção na região da perna. Para realizar este movimento a</p><p>mão dominante do terapeuta deve ficar posicionada sobre a região proximal e</p><p>anterior da perna e a outra na região proximal e posterior da perna. Repetir o</p><p>movimento em toda a região da perna até perceber a diminuição do edema.</p><p>7. Manobra de chamada “andando” da região da perna até a cadeia linfonodal inguinal.</p><p>Cada movimento pode ser realizado de 1 a 2 vezes (LEDUC; LEDUC, 2007).</p><p>EM CASO DE EDEMA NO PÉ</p><p>1. Manobra de chamada na região linfonodal poplítea. Trabalhar a região em 2</p><p>posições e repetir o movimento de 5 a 10 vezes.</p><p>2. Manobra de chamada na região proximal da perna. Para realizar este movimento</p><p>a mão dominante do terapeuta deve ficar posicionada sobre a região proximal</p><p>e anterior da perna e a outra na região proximal e posterior da perna. Repetir o</p><p>movimento 5 vezes.</p><p>3. Manobra de chamada na região distal da perna. Para realizar este movimento,</p><p>a mão dominante do terapeuta deve ficar posicionada sobre a região distal e</p><p>anterior da perna e a outra mão na região distal e posterior da perna. Repetir o</p><p>movimento 5 vezes.</p><p>4. Manobra de chamada na cadeia linfonodal retromaleolar. Trabalhar a região</p><p>em 2 posições. Repetir o movimento 5 vezes.</p><p>5. Manobra de reabsorção na região do tornozelo e pé até perceber a diminuição</p><p>do edema.</p><p>6. Manobra de chamada “andando”, partindo da região do pé até a cadeia</p><p>linfonodal poplítea. Cada manobra pode ser repetida de 1 a 2 vezes (LEDUC;</p><p>LEDUC, 2007).</p><p>TÓPICO 2 | APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>153</p><p>6 GESTANTES</p><p>A drenagem linfática é o tratamento estético mais indicado para a gestante.</p><p>É uma massagem suave e lenta, que ajuda a reduzir a retenção de líquido no</p><p>corpo e diminui os inchaços típicos da gravidez, auxiliando assim na redução da</p><p>celulite e no aparecimento de varicosidades (SALLET, 2003).</p><p>Os efeitos fisiológicos da drenagem são vários, inclusive o aumento e</p><p>a reabsorção de proteínas, promovem a desintoxicação dos meios intersticiais,</p><p>aumenta a velocidade da linfa, relaxa a musculatura, beneficia a filtração e</p><p>a reabsorção de proteínas nos capilares linfáticos, auxilia na distribuição de</p><p>hormônios e medicamentos no organismo, acentua a defesa imunológica entre</p><p>outras (ELWING, 2010). Ajuda a reduzir a retenção de líquido no corpo e diminuir</p><p>os inchaços típicos da gravidez, auxiliando assim na redução da celulite, e no</p><p>aparecimento de varicosidades (FONSECA, 2009).</p><p>Para Cambiagui (2001) a drenagem linfática manual é uma técnica que</p><p>auxilia o sistema linfático a trabalhar em ritmo mais acelerado. Ela mobiliza a linfa</p><p>até os gânglios linfáticos, eliminando o excesso de líquido e toxinas. Pode ser feita de</p><p>forma manual ou mecânica com duração de no mínimo uma hora, e tem por intenção</p><p>recolher o líquido retido entre as células e colocar nos vasos capilares. A linfa corre</p><p>na superfície da pele e seu fluxo é bem lento, com isso a drenagem linfática manual</p><p>deve ter leve pressão. Nela se encontram células como linfócitos e os leucócitos, que</p><p>são tipos de glóbulos brancos responsáveis pela defesa do organismo.</p><p>Segundo Guirro e Guirro (2004), a pressão mecânica</p><p>da massagem elimina</p><p>o excesso de líquido e diminui a probabilidade de fibrose, expulsando o líquido</p><p>do meio tissular para os vasos venosos e linfáticos. A drenagem linfática é uma</p><p>função normal do sistema linfático. Todavia, se por algum motivo, essa drenagem</p><p>for insuficiente, deve ser auxiliada por meios externos.</p><p>Portanto, a drenagem pode ser realizada de quatro maneiras: manual,</p><p>corrente galvânica, eletroestimulação sequencial e pressoterapia. Entre estas</p><p>maneiras, a técnica manual é a mais eficiente no tratamento de estética em gestantes.</p><p>Para obtenção dos benefícios da drenagem, alguns cuidados devem ser</p><p>adotados como o controle da pressão arterial e o posicionamento. Para evitar esse</p><p>quadro, pode-se adotar o decúbito lateral esquerdo, pois ele permite o alívio da</p><p>obstrução das grandes veias abdominais (CAMBIAGUI, 2001).</p><p>Durante a drenagem linfática, o tratamento resume-se em manobras em</p><p>ritmo lento, pausado e repetitivo, em respeito ao mecanismo de transporte da</p><p>linfa, cuja frequência de contração é de 5 a 7 vezes por minuto (LOPES, 2002).</p><p>As manobras serão executadas no sentido proximal-distal e vão ser praticadas</p><p>por maior espaço de tempo onde há maior retenção de líquido, ou seja, linfedema. As</p><p>manobras não poderão ser desagradáveis e jamais provocar dor. A pressão da mão</p><p>154</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>sobre o corpo deverá ser leve para não produzir colapso linfático, em que o valor</p><p>aplicado será o sugerido que gira em torno de 15 – 50 mmHg (BARACHO, 2002).</p><p>É importante salientar que a DLM deve ser feita por profissionais que</p><p>conheçam e dominem a anatomia e fisiologia do sistema linfático, além da técnica</p><p>de drenagem a ser utilizada, uma vez que executadas de maneira errada, poderão</p><p>prejudicar o indivíduo que estará recebendo a massagem (ELWING, 2010).</p><p>A drenagem linfática feita por aparelho só é indicada após o parto, pois</p><p>não há controle da pressão exercida sobre o corpo (SALLET, 2003).</p><p>6.1 DESCRIÇÃO DA TÉCNICA</p><p>Primeiramente, a gestante é posicionada em decúbito lateral com o membro</p><p>inferior a ser drenado, apoiado e relaxado em um rolo macio de 20cm de diâmetro,</p><p>enquanto o outro, permanece flexionado (Figura 25) (SPAGGIARI, 2008).</p><p>São utilizados três tipos de movimentos na realização da DLM:</p><p>• Deslizamento profundo – com as mãos espalmadas, a terapeuta exerce uma pressão</p><p>e um deslocamento destas seguindo a direção centrípeta dos vasos linfáticos.</p><p>• Deslizamento superficial – executado da mesma maneira que o profundo,</p><p>porém, com uma pressão menor.</p><p>• Bombeamento ou manobra ganglionar – três compressões suaves realizadas</p><p>com face palmar do segundo ao quinto dedo das mãos da terapeuta sobre os</p><p>gânglios linfáticos (SPAGGIARI, 2008).</p><p>Ao iniciar a drenagem, os gânglios da região inguinal são bombeados</p><p>(Figura 25). Manobras de deslizamento superficial e profundo são feitas na coxa</p><p>seguindo a direção dos vasos linfáticos, deslocando a linfa em direção aos gânglios</p><p>inguinais desta região (Figura 26). Novamente, os gânglios são bombeados. Estas</p><p>sequências de movimentos são realizadas repetidas vezes com uma média do</p><p>tempo gasto de 3 a 5 minutos (SPAGGIARI, 2008).</p><p>Depois de drenada a coxa, os gânglios da região poplítea são bombeados</p><p>(Figura 27) e seguidos de deslizamentos profundos e superficiais na panturrilha</p><p>(Figura 28). Mais uma vez, os gânglios (poplíteos) recebem bombeamento. Uma</p><p>nova repetição de deslizamentos é realizada na coxa levando o líquido para a</p><p>região inguinal, onde são novamente bombeados (GODOY; GODOY, 2004c).</p><p>Este mesmo procedimento ocorre repetidas vezes com média de tempo de 4 a 8</p><p>minutos (SPAGGIARI, 2008).</p><p>Finalmente, os deslizamentos são feitos no pé (Figura 29) e todo o processo</p><p>feito na panturrilha e na coxa é sequencialmente repetido, levando a linfa finalmente</p><p>para os gânglios inguinais. Nos pés, o procedimento é repetido inúmeras vezes,</p><p>por ser uma região onde há grande concentração de edema. O tempo médio de</p><p>realização da massagem no pé é de 10 minutos (SPAGGIARI, 2008).</p><p>TÓPICO 2 | APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>155</p><p>Após verificação de diminuição do edema, a gestante vira-se para o decúbito</p><p>contrário e todo o procedimento é repetido no membro inferior contralateral.</p><p>FIGURA 25 – BOMBEAMENTO DOA GÂNGLIOS INGUINAIS</p><p>FONTE: Spaggiari (2008, p. 30)</p><p>FIGURA 26 – DESLIZAMENTO NA COXA</p><p>FONTE: Spaggiari (2008, p. 31)</p><p>156</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>FIGURA 27 – BOMBEAMENTO DO GÂNGLIO POPLÍTEO</p><p>FONTE: Spaggiari (2008, p. 31)</p><p>FIGURA 28 – DESLIZAMENTO NA PANTURRILHA</p><p>FONTE: Spaggiari (2008, p. 32)</p><p>TÓPICO 2 | APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>157</p><p>FIGURA 29 – DESLIZAMENTO NO PÉ</p><p>FONTE: Spaggiari (2008, p. 32)</p><p>A mulher durante a gestação está vulnerável, exposta a múltiplas</p><p>exigências, vivenciando um período de adaptação ou reorganização corporal,</p><p>bioquímica, hormonal, familiar e social (SILVA; MEJIA, s.d.).</p><p>Ao planejar o tratamento para a gestante é fundamental não somente</p><p>conhecer as técnicas, mas também as alterações fisiológicas esperadas para o período</p><p>gestacional, procedimento que possibilita o profissional identificar situações de risco.</p><p>Ao aplicar técnicas de drenagem linfática manual, limpeza de pele, massagem, dentre</p><p>outras, a gestante pode ser posicionada em decúbito lateral, o que permitirá o alívio</p><p>da pressão realizada pelo útero sobre as grandes veias abdominais e consequente</p><p>melhoria da circulação sistêmica, cuidado simples que evita a síndrome da hipotensão</p><p>supina e possibilita o bem-estar e segurança da grávida (SILVA; MEJIA, s.d.).</p><p>O esteticista em conjunto com outros profissionais da saúde pode dar</p><p>suporte à mulher grávida, pois o esclarecimento do autocuidado como a hidratação</p><p>da pele, alimentação, ingestão hídrica, exercícios e recursos considerados seguros</p><p>para o período gestacional possibilitam à futura mãe vivenciar este momento</p><p>de intensas modificações físicas e emocionais em harmonia com seu corpo, sem</p><p>conferir risco a sua saúde e a do seu bebê (SILVA; MEJIA, s.d.).</p><p>158</p><p>Neste tópico, você aprendeu:</p><p>• Como é realizada a drenagem linfática na região da face e do pescoço.</p><p>• A drenagem linfática manual da face começa pela drenagem dos gânglios</p><p>submaxilares, pré-auriculares e submentonianos, situados entre os ventres dos</p><p>músculos digástricos.</p><p>• Como é realizada a drenagem linfática da parede anterior do tórax, das mamas,</p><p>dos membros superiores e da parede abdominal.</p><p>• Como é realizada a drenagem linfática manual dos membros inferiores, sendo</p><p>iniciada pela drenagem dos gânglios inguinais.</p><p>• Que a drenagem linfática é o tratamento estético mais indicado para a gestante.</p><p>RESUMO DO TÓPICO 2</p><p>159</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>1 Descreva a sequência e a repetição do movimento de drenagem linfática na</p><p>região superior do tronco:</p><p>2 Desenhe o movimento das manobras da drenagem linfática nas paredes</p><p>abdominais, nos membros superiores e inferiores.</p><p>160</p><p>161</p><p>TÓPICO 3</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA NO PÓS-OPERATÓRIO</p><p>UNIDADE 3</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>O conhecimento da anatomia e da fisiologia linfática é essencial para a</p><p>execução dessa técnica em pós-operatórios (BORGES, 2010). Mauad (2008) afirma</p><p>que os sintomas do pós-operatório podem ser reduzidos pelo atendimento de um</p><p>profissional qualificado.</p><p>A DLM é extremamente importante no pós-operatório de cirurgias plásticas</p><p>ou estruturais, pois devido à agressão tecidual da cirurgia, ocorre destruição de</p><p>vasos e nervos, provocando dor, edema e diminuição da sensibilidade da pele,</p><p>que gera desconforto ao paciente. Ao ser realizada a drenagem linfática manual</p><p>no pós-operatório imediato, há uma melhora do desconforto, do quadro álgico, da</p><p>congestão tecidual e do retorno precoce da sensibilidade cutânea local (SOARES,</p><p>2012). Diminuindo também o edema e a necessidade do uso de medicamentos</p><p>(analgésicos) (SCHWUCHOW et al., 2008). Souza (2009) afirma que a DLM é de</p><p>grande importância por estimular a circulação linfática, eliminar toxinas</p><p>e nutrir</p><p>tecidos, melhorar a defesa e ação anti-inflamatória, fazendo com que o período de</p><p>recuperação do pós-operatório seja muito mais rápido, evitando longas limitações.</p><p>A principal indicação terapêutica da drenagem linfática é a retirada do</p><p>edema excessivo encontrado no interstício. E ainda assim, a redução definitiva</p><p>do edema só vai ocorrer quando houver diminuição da secreção de cortisol, que</p><p>é liberada durante o processo de inflamação/reparo e no término da formação do</p><p>tecido cicatricial, em torno de 20 a 42 dias (COUTINHO et al., 2006).</p><p>Ribeiro (2003) relata que a DLM é indispensável no pós-operatório de</p><p>cirurgias plásticas, e que se deve iniciar o mais precoce possível, para ajudar na</p><p>penetração do líquido excedente nos capilares sanguíneos e linfáticos intactos da</p><p>região adjacente à lesão.</p><p>Segundo Guirro e Guirro (2004), pode-se iniciar a DLM após 48 ou 72 horas, com</p><p>movimentos rítmicos, atuando de forma eficaz no edema ocasionado pelo ato cirúrgico.</p><p>Tacani et al. (2005) ressaltam que quando a DLM é mal aplicada,</p><p>empregando muita força, rapidez excessiva ou direção errada, impede que o</p><p>sistema linfático exerça sua função.</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>162</p><p>Para Guirro e Guirro (2004) não há limite para a utilização e as técnicas de</p><p>aplicação para as alterações pós-cirúrgicas podem ser baseadas na drenagem reversa</p><p>que consiste em direcionar o edema a um gânglio proximal a lesão como uma via</p><p>alternativa para não haver encharcamento da cicatriz e aumento de edema, já que</p><p>dependendo da cirurgia onde há uma secção, vasos são lesionados, dificultando</p><p>assim a eliminação dos líquidos excedentes. Porém, apesar de eficaz não é encontrado</p><p>na literatura assuntos a respeito da drenagem reversa (GUIRRO; GUIRRO, 2004).</p><p>Entretanto, Lange (2012) afirma que a vascularização se restabelece no</p><p>décimo dia pós-operatório. E, a partir do segundo dia, inicia a passagem da</p><p>linfa para o interior dos vasos. Ainda, a mesma autora chama a atenção para</p><p>que as manobras de drenagem não deslizem sobre a pele, pois podem impedir a</p><p>aderência dos tecidos que foram lesados na cirurgia.</p><p>Veremos, a seguir, algumas particularidades do pós-operatório das</p><p>cirurgias mais comuns realizadas atualmente.</p><p>2 MAMOPLASTIA</p><p>Geralmente, a colocação da prótese de silicone não causa dor intensa,</p><p>pacientes com mais sensibilidade podem sentir um pouco mais de dor nas</p><p>primeiras horas (PAULO, 2012).</p><p>No pós-operatório imediato, surge um edema que causa a sensação de uma</p><p>mama endurecida. Com o aparecimento dos implantes de superfície texturizada ou</p><p>de poliuretano, não tem se indicado massagens vigorosas no pós-operatório com</p><p>objetivo de evitar a contratura capsular, todavia, manipulações suaves devem ser</p><p>realizadas para minimizar o edema o quanto antes (MAUAD, 2008).</p><p>Deve-se usar um sutiã específico no pós-operatório que faça uma</p><p>compreensão adequada, e ao dormir evitar decúbito lateral ou ventral por</p><p>aproximadamente seis meses, para assim, prevenir qualquer risco com um</p><p>possível deslocamento do implante (PAULO, 2012).</p><p>O repouso é relativo no período de sete dias, e deve-se reiniciar as</p><p>atividades de forma cautelosa. Após 30 dias, os esforços permitidos já são</p><p>moderados, como caminhada leve, e depois de 60 dias, é possível correr, praticar</p><p>exercícios de forma mais intensa e exposição solar (SBCP, 2005).</p><p>Por ser uma cirurgia frequentemente realizada, é vista como um</p><p>procedimento simples, rápido e com um percentual baixo de complicações, porém,</p><p>isso não se aplica na prática clínica, pois como o número de cirurgias está cada vez</p><p>maior, estão ocorrendo várias deformidades pós-implante (CHEFFE, 2007).</p><p>As complicações mais comuns são: hematomas, infecções, seroma,</p><p>contratura capsulares, assimetrias (MÉLEGA, 2006).</p><p>TÓPICO 3 | DRENAGEM LINFÁTICA NO PÓS-OPERATÓRIO</p><p>163</p><p>O hematoma se apresenta como um aumento de volume de um ou dos</p><p>dois lados, causando desconforto e dor progressivos. Acontece em 1% a 6%</p><p>dos casos, mais repetidamente nas primeiras oito horas depois da cirurgia. O</p><p>tratamento baseia-se na drenagem cirúrgica efetiva, sob sedação ou anestesia</p><p>geral mais anestesia local (SBCP, 2005).</p><p>Infecção é uma das complicações mais temerosas e requer conduta rápida.</p><p>Os sinais e sintomas aparecem na forma de rubor, calor, dor e edema, ligado ou</p><p>não à presença de secreção purulenta na ferida operatória, O tratamento consiste</p><p>em antibioticoterapia específica depois cultura e antibiograma que, em algumas</p><p>vezes, poderá solucionar o problema sem a retirada do implante (MÉLEGA, 2006).</p><p>Seroma pode ser derivado de um hematoma não detectado no pós-operatório</p><p>imediato. Se o seroma for de pequeno volume, ele será reabsorvido, não precisando</p><p>de uma nova cirurgia. Por outro lado, quando se fala de um seroma de grande</p><p>volume, deve-se comprovar o diagnóstico por meio de métodos radiológicos de</p><p>imagem, podendo até viabilizar a aspiração guiada do seroma. Na reincidência,</p><p>deve-se optar pela retirada do implante e drenagem no seroma. Para recolocar o</p><p>implante, precisa de um tempo mínimo que é de 4 a 6 meses (MÉLEGA, 2006).</p><p>Na contratura capsular, clinicamente, a paciente se queixa de dor e</p><p>endurecimento da mama (MÉLEGA, 2006). A contratura capsular é o resultado</p><p>da colocação de um corpo estranho dentro do organismo, onde sempre irá</p><p>ocorrer a reação da prótese, tentando fazer com que o corpo estranho adquira</p><p>uma forma esférica que se constitui na forma geométrica de menor superfície. A</p><p>incidência de contratura capsular reduziu muito nos últimos anos, isso aconteceu</p><p>pela utilização de próteses com poluiretano e as próteses texturizadas, as quais</p><p>permitem um bleeding com menos intensidade do que as antigas (SBCP, 2005).</p><p>Em cirurgias de inclusão de prótese mamária via transarelomamilar,</p><p>periareolar e no sulco inframamário, a drenagem linfática manual segue os</p><p>mesmos trajetos. A lateral externa da mama conduz o fluxo para região dos</p><p>linfonodos axilares, a lateral interna da mama para os linfonodos paraesternais</p><p>e o polo superior da mama para os linfonodos da região clavicular. Por sua</p><p>vez, quando ocorre inclusão de prótese via axilar, é importante notar que os</p><p>linfonodos e vias axilares estão comprometidos, sendo importante drenar a</p><p>parede lateral da mama para os linfonodos claviculares e profundamente para a</p><p>região venolinfática (LANGE, 2012; BORGES, 2006).</p><p>Nas figuras a seguir, são verificadas as direções gerais da drenagem</p><p>linfática manual. Observando que, cuidados específicos, na direção da drenagem,</p><p>devem ser respeitados para obtenção de melhores resultados para captação e</p><p>evacuação da linfa (BORGES, 2006).</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>164</p><p>FIGURA 30 – DIREÇÕES GERAIS DA D.L.M. NA MAMA</p><p>FIGURA 31 – DIREÇÃO DA D.L.M VIA AXILAR</p><p>FONTE: Lange (2012, p. 9)</p><p>FONTE: Lange (2012, p. 9)</p><p>TÓPICO 3 | DRENAGEM LINFÁTICA NO PÓS-OPERATÓRIO</p><p>165</p><p>Para a execução da drenagem linfática manual é indicado um protocolo</p><p>já estabelecido de acordo com as manobras de Leduc (TACANI; TACANI, 2008).</p><p>Lange (2012) afirma que, de acordo com Leduc, as manobras devem ser:</p><p>1. Bombear a região da junção venolinfática.</p><p>2. Bombear os linfonodos claviculares.</p><p>3. Bombear os linfonodos axilares.</p><p>4. Bombear os linfonodos da parede lateral da mama.</p><p>5. Bombear os linfonodos inframamários.</p><p>6. Bombear os linfonodos para esternais.</p><p>7. Com movimentos de semicírculo, massagear a região sobre o esterno e</p><p>posteriormente conduzir a linfa.</p><p>8. e 9. Quadrante inferior medial da mama, conduzir a linfa para os linfonodos</p><p>para esternais.</p><p>10. Quadrante superior da mama, conduzir a linfa para a região da “Ampola da Foz”.</p><p>11. e 12. Conduzir a linfa para os linfonodos da parede lateral da mama e dali</p><p>para os linfonodos axilares. Obs.: Nos casos de inclusão da prótese via axilar,</p><p>conduzir a linfa para os linfonodos claviculares.</p><p>13. Conduzir a linfa da região intercostal superior para a região axilar.</p><p>3 MASTECTOMIA</p><p>Como vimos na Unidade</p><p>do trabalhador (Figura</p><p>1) (INACIO et al. s.d.). Os aventais devem ser trocados sempre que apresentarem</p><p>sujidades e contaminação visível seja por sangue ou por secreções orgânicas.</p><p>Devem ser utilizados somente na área de trabalho e nunca devem ser guardados</p><p>no mesmo local onde são guardados objetos pessoais (CTSB, 2017).</p><p>UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>6</p><p>• Calçado fechado e calça comprida – o calçado fechado e a calça comprida são</p><p>procedimentos de segurança adotados com o intuito de evitar que secreções</p><p>orgânicas ou materiais de trabalho sejam lançados sobre os pés do profissional,</p><p>evitando acidentes e a transmissão de doenças (GUANDALINI et al., 1998).</p><p>• Proteção ocular – é indicado o uso de óculos de proteção a fim de evitar que respingos</p><p>de sangue ou secreções atinjam os olhos do profissional (GUANDALINI et al.,</p><p>1998). Consideramos que os óculos adequados devem possuir barreiras laterais,</p><p>ser leves e confortáveis e de transparência a mais absoluta possível, devendo ser</p><p>de material de fácil limpeza (Figura 1). Quando os óculos apresentarem sujidades,</p><p>devem ser lavados com sabonetes líquidos germicidas ou soluções antissépticas,</p><p>enxaguados e enxugados com toalha de papel (CTSB, 2017).</p><p>FIGURA 1 – ILUSTRAÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL, ÓCULOS, LUVAS,</p><p>GORRO E MÁSCARA, JALECO OU AVENTAL, RESPECTIVAMENTE</p><p>FONTE: CTSB (2017)</p><p>Em face do exposto, considera-se que os EPIs são de suma importância na</p><p>prática da estética, pois eles agem como barreiras mecânicas contra micro-organismos.</p><p>Entretanto, apenas o emprego dos EPIs é suficiente para evitar a transmissão de</p><p>doenças, faz-se necessário o emprego de procedimentos de higienização pessoal, dos</p><p>utensílios utilizados e do ambiente de trabalho (INACIO et al., s.d.).</p><p>A higiene pessoal do profissional de estética consiste não apenas em manter uma</p><p>boa aparência, mas também em evitar contaminações e transmissões de micro-organismos</p><p>entre os clientes. Para isso, é imprescindível manter as mãos limpas, as unhas cortadas</p><p>(curtas), e se estiver com esmaltes, utilizar cores claras ou translúcidas. Os cabelos devem</p><p>TÓPICO 1 | BIOSSEGURANÇA E HISTÓRIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>7</p><p>estar presos durante toda estadia no local de trabalho e durante os procedimentos devem</p><p>estar envolvidos pela touca descartável. A maquiagem pode ser utilizada de forma discreta.</p><p>Em relação às bijuterias, é liberado o uso de brincos em tamanhos discretos, já anéis, pulseiras</p><p>e relógios não podem ser usados durante os atendimentos (VIEIRA; ANDRADE, 2017).</p><p>A adequada higienização das mãos do profissional de estética se faz</p><p>necessária e é essencial. Dentro do raciocínio de Brasil (2004), cerca de 80% das</p><p>infecções hospitalares podem ser evitadas através da correta higienização das mãos.</p><p>O método de higienização das mãos também pode ser nomeado como</p><p>antissepsia, a qual visa eliminar micro-organismos presentes em tecidos vivos através</p><p>de agentes antimicrobianos (HIRATA; MANCINI, 2002; TEIXEIRA; VALLE, 1996).</p><p>Esse procedimento de higienização das mãos deve ser realizado antes e</p><p>depois do atendimento ao cliente, visando assegurar “a eliminação do maior número</p><p>de agentes microbianos contraídos da rua ou mesmo do trânsito” (GUIMARÃES,</p><p>2007, p. 30). Entretanto, Brasil (1994) adverte que o uso das luvas não dispensa a</p><p>lavagem das mãos antes e após procedimentos. Para Borges (2006), esse procedimento</p><p>de higienização das mãos previne contra a infecção cruzada, que é desencadeada</p><p>pela vinculação de microrganismos de um paciente para o outro, de paciente para</p><p>profissional e também de utensílios e objetos para o profissional ou cliente.</p><p>De acordo com Guandalini et al. (1998), Oppermann e Pires (2003),</p><p>o procedimento de higienização das mãos deverá ser realizado com as unhas</p><p>aparadas, para não haver o depósito de resíduos ou micro-organismos.</p><p>Corroborando com esses autores, Brasil (2004) e Guandalini et al. (1998) reforçam</p><p>que durante o procedimento de higienização das mãos, o profissional não deverá</p><p>utilizar acessórios como anéis, relógios e pulseiras, e aconselha-se também que</p><p>não os utilize durante todo o atendimento estético.</p><p>Brasil (1994), Oppermann e Pires (2003) e Brasil (2004) recomendam a</p><p>seguinte sequência para lavagem das mãos:</p><p>• sem tocar na pia, abrir a torneira;</p><p>• aplicar sabonete líquido;</p><p>• ensaboar as mãos, friccionando-as por aproximadamente 15 segundos, em</p><p>todas as superfícies, como o dorso da mão, punhos e antebraços, a região</p><p>palmar, entre os dedos e ao redor das unhas (Figura 2);</p><p>• enxaguar as mãos, retirando totalmente a espuma;</p><p>• secar as mãos com papel toalha descartável;</p><p>• fechar a torneira com papel toalha descartável;</p><p>• descartar o papel toalha na lixeira sem tocar na borda ou na tampa;</p><p>• realizar a antissepsia com álcool 70%, deixando-o secar naturalmente.</p><p>Conclui-se que a higienização das mãos do profissional é apenas um dos</p><p>meios para a prevenção de doenças na cabine de estética, pois a utilização de</p><p>todas as condutas de biossegurança não só garante uma postura profissional</p><p>adequada, mas torna os procedimentos estéticos mais seguros para a saúde de</p><p>clientes e profissionais (INACIO et al., s.d.).</p><p>UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>8</p><p>FIGURA 2 – PROCEDIMENTO DA LAVAGEM DAS MÃOS</p><p>Molhe as mãos com água</p><p>Pronto, suas mãos estão</p><p>completamente limpas!</p><p>Use esta mesma toalha</p><p>para desligar a torneira</p><p>Enxugue as mãos com</p><p>uma toalha descartável</p><p>Enxague todo o sabãoEsfregue novamente as</p><p>palmas das mãos com</p><p>a ponta dos dedos</p><p>Limpe o polegar esquerdo</p><p>com a palma da mão</p><p>direita e vice-versa</p><p>Esfregue a base dos dedos</p><p>nas palmas das mãos</p><p>Lave as palmas com os</p><p>dedos entrelaçados</p><p>Esfregue o dorso com</p><p>a palma das mãos</p><p>Esfregue bem as palmasCubra as mãos com a</p><p>espuma do sabão</p><p>0</p><p>3</p><p>6 7 8</p><p>4 5</p><p>2</p><p>9 10 11</p><p>1</p><p>FONTE: CTSB (2017)</p><p>É importante ressaltar que em ambientes coletivos onde há convivência</p><p>de pessoas com origem e costumes diversificados, faz-se necessário adotar</p><p>procedimentos de higienização diferentes dos comumente utilizados em ambientes</p><p>domésticos. De acordo com o Decreto nº 23.915 da Covisa (Vigilância Sanitária</p><p>Municipal), os profissionais de beleza devem seguir as seguintes normas sanitárias:</p><p>TÓPICO 1 | BIOSSEGURANÇA E HISTÓRIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>9</p><p>• possuir paredes e pisos lisos e impermeáveis para não acumular micro-</p><p>organismos, poeira ou resquícios de secreções;</p><p>• deve ter: lixeira de pedal com saco plástico para descarte de material contaminado,</p><p>lavatório com sabonete líquido e papel toalha;</p><p>• maca com superfície lisa ou lavável, forrada de lençol TNT ou papel branco</p><p>(resistente);</p><p>• todos descartáveis devem ser trocados a cada cliente;</p><p>• mesa auxiliar (carrinho) com superfície lisa e lavável, para acomodar bandeja</p><p>forrada com papel toalha para os materiais de uso;</p><p>• utilizar instrumentos esterilizados ou descartáveis (CTSB, 2017).</p><p>Na cabine de estética ou na clínica, o esteticista deve estar atento para</p><p>higienização de materiais e do ambiente que consiste em remover materiais estranhos</p><p>como sujidades e matéria orgânica de superfícies e objetos. Comumente é feita através</p><p>da aplicação de água, detergente e ação mecânica (TEIXEIRA; VALLE, 1996).</p><p>Corroborando com Teixeira e Valle (1996), Brasil (1994) também enfatiza</p><p>que a limpeza poderá ser realizada com o auxílio de esponjas, escovas, panos.</p><p>Já na compreensão de Oppermann e Pires (2003) e Ramos (2009) alguns dos</p><p>produtos que podem ser empregados para a limpeza são: detergente líquido</p><p>comum ou detergente enzimático.</p><p>Salienta-se que a limpeza prévia é obrigatória anteriormente à desinfecção</p><p>e esterilização, pois diminui resíduos de matéria orgânica e o número de micro-</p><p>organismos, auxiliando consequentemente na ação do desinfetante e no processo de</p><p>esterilização, obtendo-se por fim melhor eficácia aos processos realizados (HIRATA;</p><p>MANCINI, 2002; MASTROENI, 2005). Do mesmo modo, Oppermann e Pires (2003)</p><p>também advertem que a limpeza deve ser sempre realizada como primeira</p><p>2, no linfedema pós-cirurgia de câncer de mama,</p><p>os linfonodos foram bloqueados irreversivelmente quando realizada a ligadura dos</p><p>vasos linfáticos, após a remoção dos linfonodos. Esse procedimento é necessário</p><p>para prevenir que a linfa seja coletada nos tecidos ao redor da remoção dos</p><p>linfonodos, causando cistos, infecção etc. Entretanto, a linfa continua a ser formada,</p><p>direcionando-se para os vasos linfáticos, que se enchem até o ponto em que a</p><p>pressão é aumentada, não permitindo a entrada da linfa para seu interior. Pressão</p><p>normalmente menores de 10mmHg chegam a ultrapassar mais de 100mmHg,</p><p>deixando os vasos linfáticos frágeis e com maior chance de rupturas, devendo a</p><p>drenagem linfática manual ser realizada de forma muito suave para a manutenção</p><p>de sua integridade, evitando seu agravamento (GODOY; GODOY; BRAILE, 2006).</p><p>Para Garcia (2006), a prevenção das complicações deve ser iniciada no</p><p>primeiro dia do pós-operatório, com a elevação do braço do lado que foi realizado</p><p>a cirurgia, com o suporte de um travesseiro. Leves movimentos das articulações</p><p>subjacentes devem ser iniciados no segundo dia, evoluindo até 90° durante o</p><p>período que estiver com os pontos. Após a retirada dos pontos, pode voltar a</p><p>amplitude normal do braço com movimentos leves e livres.</p><p>De acordo com Guirro e Guirro (2004), a drenagem deve-se iniciar por</p><p>regiões distantes da área afetada, sendo realizada no quadrante contralateral</p><p>ao edema com o intuito do aumento da atividade linfocinética, proporcionando</p><p>assim o descongestionamento do quadrante homolateral que se beneficia pela</p><p>drenagem entre as anastomoses dos capilares nessas regiões.</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>166</p><p>Portanto, as manobras iniciais são de evacuação, aplicada na cavidade</p><p>axilar contralateral, tórax e membro afetado sempre em sentido de distal-</p><p>proximal, drenando em seguida a mama e o tórax, para depois ser drenado o</p><p>membro afetado com manobras em ondas ou semicírculos.</p><p>As manobras também devem ser feitas na região toráxica abaixo da cirurgia,</p><p>além da região da cisterna do quilo, podendo ser associadas à respiração diafragmática.</p><p>Segundo Camargo e Marx (2000), a linfodrenagem manual (drenagem</p><p>linfática manual) deverá ter seu início no pós-operatório imediato. Em condições</p><p>normais, o paciente permanece internado por 2 a 5 dias.</p><p>Para o mesmo autor, a linfodrenagem manual de membro superior pós-</p><p>cirurgia de câncer de mama deve seguir uma sequência (baseada no tratamento</p><p>proposto por Földi que está detalhado na Unidade 2).</p><p>No caso de cirurgia unilateral, com linfadenectomia axilar unilateral,</p><p>deve-se aplicar da seguinte forma:</p><p>a) Manobras ganglionares na região axilar oposta.</p><p>b) Manobras ganglionares na região inguinal homolateral.</p><p>c) Manobras em ondas na linha interaxilar anterior, partindo do lado não afetado</p><p>para o lado comprometido, mas com pressão oposta.</p><p>d) Manobras em ondas na região lateral do tronco (homolateral à cirurgia)</p><p>seguindo da região inguinal para a axilar, com pressão no sentido oposto.</p><p>e) Manobras combinadas.</p><p>f) Igual ao item c, mas com a paciente sentada e na parte posterior.</p><p>g) Igual ao item d, com a paciente sentada.</p><p>h) Manobras combinadas em região posterior, com paciente sentada (CAMARGO;</p><p>MARX, 2000).</p><p>As manobras citadas anteriormente compõem o processo de evacuação. A</p><p>linfa do membro superior é drenada para a axila contralateral e para a região inguinal</p><p>homolateral. Inicia-se o processo de captação com manobras no membro superior.</p><p>Essas manobras são concluídas com as manobras combinadas e ganglionares.</p><p>• Manobras em ondas e combinadas em todo o membro, respeitando os princípios</p><p>de linfodrenagem, as quais vão direcionar e conduzir a linfa superficialmente</p><p>para uma linha lateral em todo o membro e para os grupamentos ganglionares</p><p>anteriormente citados.</p><p>• Manobras em bracelete realizadas em todo membro.</p><p>• Manobras em “S” nas regiões afetadas, quando houver indicação.</p><p>Nas cirurgias de mamas bilaterais, com linfadenectomia axilar bilateral,</p><p>o processo de captação é igual ao da cirurgia unilateral, com diferenciação no</p><p>processo de evacuação:</p><p>TÓPICO 3 | DRENAGEM LINFÁTICA NO PÓS-OPERATÓRIO</p><p>167</p><p>a) Manobra dos cinco pontos.</p><p>b) Manobras ganglionares em região inguinal homolateral ao membro com</p><p>linfedema.</p><p>c) Manobras ganglionares na outra região inguinal.</p><p>d) Manobras em ondas na região lateral do tronco do mesmo lado do membro</p><p>afetado, partindo da região inguinal para a axilar, com pressão no sentido oposto.</p><p>e) Manobras em ondas na linha interinguinal, partindo da região inguinal</p><p>contralateral para a homolateral, com pressão oposta.</p><p>f) Manobras combinadas: direção áxilo-inguinal e inguinoinguinal.</p><p>g) Repetir os itens de letras d e f na região posterior sentada (CAMARGO; MARX, 2000).</p><p>Para que a linfodrenagem tenha um efeito eficaz, é necessário que o</p><p>terapeuta seja especializado em linfodrenagem manual, pois é necessário o</p><p>conhecimento da anatomia, fisiologia e patologias linfáticas para que possa</p><p>aplicar com segurança todos os componentes da massagem, pois a direção, a</p><p>pressão e o ritmo são componentes que precisam ser bem conduzidos para que</p><p>haja a evacuação e drenagem esperada sentada (CAMARGO; MARX, 2000).</p><p>A Sociedade Internacional de Linfologia reconhece a Fisioterapia</p><p>Complexa Descongestiva (FCD) como o método fisioterapêutico mais eficaz para</p><p>o tratamento do linfedema. Esse método abrange uma série de medidas já citadas,</p><p>incluindo drenagem linfática manual, vestuário de compressão, bandagens,</p><p>meticulosa higiene da pele e exercícios terapêuticos. Ela é dividida em duas fases,</p><p>uma fase intensiva de tratamento diário, durante a qual é aplicada em um período</p><p>de duas a quatro semanas, somente sendo finalizada quando atingir o máximo de</p><p>redução do linfedema; e uma fase de manutenção, em que especialmente a terapia</p><p>de compressão é mantida, a fim de garantir os efeitos positivos alcançados durante</p><p>a primeira fase. Nessa fase, a paciente deve ser conscientizada da cronicidade da</p><p>patologia, da obrigatoriedade de controles periódicos e da necessidade constante</p><p>da contenção elástica (CAMARGO; MARX 2000).</p><p>A bandagem, ou enfaixamento compressivo (Figura 32), como já vimos</p><p>é utilizada para manter e incrementar os efeitos da DLM, aumentando o fluxo</p><p>linfático e prevenindo um novo acúmulo de fluido após a drenagem. Deve</p><p>ser funcional com pressão maior em nível distal. É realizada na primeira fase</p><p>da fisioterapia complexa descongestiva, sempre após a DLM, e é mantida até a</p><p>segunda fase, em que é refeita. As ataduras podem ser de vários tipos, como:</p><p>de algodão, viscose, poliamida, elastano ou uma combinação destes. O primeiro</p><p>material é o mais indicado por absorver melhor o suor e a umidade da pele,</p><p>além de diminuir a ocorrência de alergias. A colocação das ataduras ocorre em</p><p>múltiplas camadas, de forma circular ou em escama de peixe, devendo a pele ser</p><p>protegida por hidratação e por malha tubular de algodão, principalmente em</p><p>protuberâncias ósseas e nervos periféricos (KIM; YI; KWON, 2007; VIGNES et al.,</p><p>2007; LEDUC et al., 1998; CAMPISI et al., 2002; JOHANSSON et al., 1999).</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>168</p><p>FIGURA 32 – ENFAIXAMENTO COMPRESSIVO</p><p>FONTE: . Acesso em: 20 out. 2018.</p><p>Vestuário de compressão (VC), também chamado de contenção elástica ou</p><p>braçadeira elástica (Figura 33), é graduado entre as pressões de 20 a 60 mm/Hg.</p><p>Alguns médicos recomendam o uso de uma cinta compressiva por até 24 horas</p><p>por dia, devendo ser retirada apenas para os cuidados da higiene, enquanto outros</p><p>recomendam a sua utilização apenas durante as horas de vigília ou exercício</p><p>(CAMARGO; MARX, 2000). O VC pode também proteger a extremidade de lesões,</p><p>como queimaduras, lacerações e picadas de insetos. Esse procedimento só pode</p><p>ser prescrito após a primeira fase da linfoterapia e tem como objetivos: manter as</p><p>pressões intersticiais</p><p>equilibradas, manter e otimizar os resultados da primeira fase</p><p>e evitar recidivas do linfedema. Há quatro tipos de braçadeiras: braçadeira com</p><p>luva e dedos, braçadeira até a região metacarpofalangeana com polegar, braçadeira</p><p>até a região metacarpofalangeana sem polegar e braçadeira até o punho. São</p><p>classificadas quanto ao tipo de compressão em: classe I – de 18 a 24 mm/Hg; classe</p><p>II – 25 a 35 mm/Hg; e classe III – 36 a 46 mm/Hg. Em geral, elas têm uma duração</p><p>média de quatro meses. O vestuário de compressão deve ser substituído a cada</p><p>4 a 6 meses, ou quando ele começar a perder a sua elasticidade (BOX et al., 2002;</p><p>HWANG et al., 1999; SWEDBORG, 1984; HASLETT; AITKEN, 2002).</p><p>TÓPICO 3 | DRENAGEM LINFÁTICA NO PÓS-OPERATÓRIO</p><p>169</p><p>FIGURA 33 – VESTUÁRIO COMPRESSIVO, BRAÇADEIRA ATÉ A REGIÃO</p><p>METACARPOFALANGEANA COM POLEGAR E SEM POLEGAR, RESPECTIVAMENTE</p><p>FONTE: . Acesso em: 20 out. 2018.</p><p>Os cuidados gerais envolvem: medidas de higienização adequadas</p><p>para a prevenção de infecções bacterianas e micóticas; evitar depilação, cortes,</p><p>alfinetadas, picadas de insetos, contato com alérgenos ou irritantes, arranhões,</p><p>queimaduras, vacinação, tirar sangue, acesso venoso, monitorização da pressão</p><p>arterial, acupuntura e linfangiografia na extremidade afetada, praticar remo,</p><p>tênis, golfe, esqui, squash ou qualquer exercício vigoroso ou movimentos</p><p>repetitivos contra a resistência; e evitar locais quentes, como saunas, banhos de</p><p>vapor ou banhos quentes. A manutenção do peso ideal deve ser incentivada, pois</p><p>a obesidade é um fator que contribui para o desenvolvimento de linfedema e</p><p>pode limitar a eficácia das bombas de compressão. Deve-se ainda usar creme</p><p>com pH neutro e, se houver alguma infecção, é necessário o tratamento médico</p><p>antes da linfoterapia. Deve haver ainda instrução sobre o sistema linfático, a</p><p>fonte de linfedema secundário e a identificação de possíveis fatores precipitantes</p><p>(CAMARGO; MARX, 2000; BARACHO, 2007; DAMSTRA; VOESTEN; VAN,</p><p>2009; KOZANOGLU et al., 2009; BUNCE et al., 1994).</p><p>Outra orientação que deve ser dada é em relação à automassagem</p><p>(Figura 34 e 35), que é um processo de evacuação da linfodrenagem manual,</p><p>realizado pela paciente de forma simples, para que seja de fácil memorização e</p><p>repetição. Deve ser feita de duas a três vezes ao dia (CAMARGO; MARX, 2000;</p><p>PETRUSEVICIENE; KRISCIUNAS; SAMENIENE, 2002; BUNCE et al., 1994),</p><p>sendo realizada suave e lentamente em quatro etapas:</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>170</p><p>a) vinte movimentos circulares com a face palmar dos quatro dedos na axila oposta;</p><p>b) repetição dos mesmos movimentos na região inguinal ipsolateral;</p><p>c) divisão da linha interaxilar em três ou quatro partes, realizando movimentos</p><p>semicirculares (LEE et al., 2001) em cada segmento, iniciando no mais próximo</p><p>à cirurgia e direcionando a pressão para a axila não operada, repetindo três</p><p>vezes o caminho interaxilar;</p><p>d) o mesmo do item c, mas direcionando o fluxo para a região inguinal.</p><p>FIGURA 34 – AUTOMAGEM EM MASTECTOMIA (UNILATERAL)</p><p>FONTE: .</p><p>Acesso em: 22 out. 2018.</p><p>FIGURA 35 – AUTOMAGEM EM MASTECTOMIA (BILATERAL)</p><p>FONTE: .</p><p>Acesso em: 22 out. 2018</p><p>TÓPICO 3 | DRENAGEM LINFÁTICA NO PÓS-OPERATÓRIO</p><p>171</p><p>4 ABDOMINOPLASTIA</p><p>Na dermolipectomia clássica ou abdominoplastia é a intervenção cirúrgica</p><p>que acontece em todo o abdome anterior. Realiza-se o deslocamento da cicatriz</p><p>umbilical, uma incisão supra púbica e plicatura dos músculos reto-abdominais o</p><p>que proporciona aproximação dos músculos oblíquos e promove acinturamento</p><p>(COUTINHO et al., 2006; SOARES; SOARES; SOARES, 2005). Essa técnica é</p><p>utilizada para tratar as formas mais pronunciadas de pele, o excesso de tecido</p><p>adiposo e flacidez muscular (Figura 36) (EVANS, 2007).</p><p>Após o término da cirurgia, aplica-se um curativo compressivo, que</p><p>consiste, de dentro para fora. O curativo de compressão tem a finalidade de</p><p>manter as partes descoladas em contato íntimo com sua nova posição e evitar</p><p>um extravasamento exagerado de plasma. De qualquer forma, este curativo não</p><p>conseguirá de todo evitar a formação de um edema mais ou menos pronunciado,</p><p>visto que este faz parte do processo biológico de reparação.</p><p>No pós-operatório de dermolipectomia abdominal (abdominoplastia), em</p><p>uma primeira fase são liberados químicos que provocam uma reação vascular como a</p><p>vasodilatação, resultando em maior extravasamento de plasma no local da lesão. A</p><p>segunda fase é chamada reparadora, inicia-se com a proliferação das células epiteliais,</p><p>nas primeiras 24 horas após a lesão. Observa-se também um aumento da taxa das células</p><p>epiteliais, queratinização. Todas as cicatrizes que atingirem a camada basal serão reparadas</p><p>pela formação de tecido conjuntivo fibroso que é constituído por fibras colágenas. O</p><p>colágeno é uma proteína fibrosa produzida pelos fibroblastos (MORAES, 1998).</p><p>Uma cinta abdominal é também colocada tomando o cuidado para não haver</p><p>compressão excessiva e para não haver prejuízo circulatório (Figura 37) (BARBOSA,</p><p>2007), até que os drenos sejam retirados. Isso assegura uma boa compressão das</p><p>superfícies descoladas e dissecadas da ferida operatória, o que previne a formação</p><p>de seromas e hematomas (EVANS, 2007), tomando o cuidado para não haver</p><p>compressão excessiva e para não haver prejuízo circulatório (BARBOSA, 2007).</p><p>A cinta abdominal deve ser colocada com tração. Ela deve ser afrouxada caso a</p><p>paciente apresente dificuldades para respirar. A profilaxia da trombose e da infecção deve</p><p>ser realizada durante a permanência da paciente no hospital. Se as feridas operatórias</p><p>ficarem muito tensas, elas poderão alargar e isso pode resultar em cicatrizes grosseiras,</p><p>distendidas, descoloridas e dolorosas. A compressão da parede abdominal utilizando-se</p><p>bandagem não deve ser muito forte, uma vez que isso pode causar necrose da porção</p><p>final distal do retalho (“área mais pobremente vascularizada”) (EVANS, 2007).</p><p>Com o intuito de aliviar a pressão nas suturas, é necessário posicionar a cama</p><p>de um modo específico durante os três primeiros dias depois da operação. Os joelhos</p><p>devem estar flexionados e o tronco superior levemente elevado. O paciente deve ser</p><p>mobilizado já no primeiro dia após a operação, para prevenir a formação de coágulos</p><p>de sangue. Nesse período inicial, deve-se evitar a extensão do tronco superior,</p><p>mantendo a flexão da coxa sobre o tronco, de maneira que a cicatrização da ferida</p><p>operatória não seja prejudicada. A movimentação frequente dos membros inferiores</p><p>deve ser estimulada, devido promover o retorno do fluxo sanguíneo. No segundo</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>172</p><p>dia depois da operação, geralmente os drenos Redon são removidos, o curativo é</p><p>trocado, e uma malha modeladora especial de compressão é colocada (EVANS, 2007).</p><p>A drenagem linfática manual deve ser iniciada num período de 72 horas a 15 dias após</p><p>procedimento cirúrgico, pois durante este período é possível minimizar a grande maioria das</p><p>complicações. Em outros estudos, alguns cirurgiões plásticos encaminhavam seus pacientes</p><p>entre o 6º e o 15º dia de PO, isto é, na fase proliferativa do processo cicatricial e não em fases</p><p>mais imediatas ou recentes. A minoria dos cirurgiões encaminhava seus pacientes nas fases</p><p>mais recentes (3º e 5º dia de PO), somente quando estes apresentavam maior incidência dos</p><p>sintomas como dor, edema, hiperestesia e hematoma (SILVA et al., 2012).</p><p>De maneira cautelosa, a drenagem linfática manual deve ser feita sobre as</p><p>áreas descoladas, sem movimentos deslizantes que são inadequados na fase aguda</p><p>do reparo, podendo desenvolver tensões na lesão, aumentando sobre maneira a</p><p>probabilidade de desenvolvimento de uma cicatriz hipertrófica ou queloideana,</p><p>além de que a região operada fica</p><p>extremamente sensível (GUIRRO; GUIRRO, 2004).</p><p>Ao constar que nas cirurgias com incisões amplas existe uma interrupção</p><p>dos vasos linfáticos superficiais prejudicando a drenagem convencional. Carlucci</p><p>(1996) propõe uma alteração no sentido clássico da drenagem linfática manual</p><p>que denominou de drenagem linfática reversa.</p><p>A “nova” técnica é bem fundamentada, já que na dermolipectomia abdominal,</p><p>por exemplo, a drenagem dos quadrantes inferiores (que confluem para região inguinal)</p><p>fica interrompida pela retirada de tecido, restando apenas as vias dos quadrantes</p><p>superiores que confluem para os linfonodos axilares (CARLUCCI, 2000).</p><p>Os movimentos da drenagem linfática manual, direcionando a linfa dos</p><p>quadrantes inferiores à região inguinal, podem ocasionar um edema pericicatricial,</p><p>promovendo uma tensão indesejável na lesão.</p><p>A proposta da drenagem linfática reversa é de se executar as manobras</p><p>de drenagem direcionadas apenas para as vias íntegras. Neste caso, as manobras</p><p>serão direcionadas para região axilar, até a reconstituição dos vasos, fato este que</p><p>ocorre dentro de 30 dias.</p><p>Entretanto, o termo “reversa” pode dar a falsa impressão que o fluxo da</p><p>linfa pode ser invertido, o que não ocorre, pois o sistema linfático é um sistema</p><p>de “mão única” (GUIRRO; GUIRRO, 2004).</p><p>A execução da massagem de drenagem no pós-operatório deve obedecer</p><p>aos princípios de evitar lesões teciduais, movimentos de deslizamento, seguindo</p><p>o trajeto das vias que não foram comprometidas pelo ato cirúrgico, devem ser</p><p>realizados de modo que não promova um maior tensionamento na incisão</p><p>cirúrgica, fixando-a com uma das mãos (GUIRRO; GUIRRO, 2004).</p><p>Além do papel de atuar sobre o edema e hematoma pós-lesão, a drenagem</p><p>linfática manual desempenha papel auxiliar na reparação de ferimentos, pois o</p><p>fibrinogênio da linfa é o elemento responsável pela formação de coágulos, que</p><p>TÓPICO 3 | DRENAGEM LINFÁTICA NO PÓS-OPERATÓRIO</p><p>173</p><p>vão dar origem à barreira protetora das lesões. O trauma agudo ou a inflamação</p><p>crônica no processo de cicatrização dependem inteiramente da eficiência da</p><p>circulação sanguínea e linfática.</p><p>De forma conclusiva as orientações e recomendações mais importantes</p><p>no pós-operatório são utilização da cinta elástica, ingestão líquida adequada,</p><p>alimentação balanceada, evitar exposição solar, repouso moderado, cuidados</p><p>quanto à higienização e hidratação da cicatriz, e um posicionamento adequado,</p><p>para um retorno precoce às atividades de vida diária (EVANS, 2007).</p><p>FIGURA 36 – PROCEDIMENTO DE ABDOMINOPLASTIA</p><p>FONTE: . Acesso em: 17 maio 2018.</p><p>Depois</p><p>AntesTração para baixo da pele</p><p>acima do umbigo</p><p>Abdômen flácido, excesso</p><p>de pele e estrias</p><p>Pele a ser retirada pela</p><p>abdominoplastia</p><p>Sutura do músculo reto-abdominal</p><p>Pele retirada (abaixo do umbigo)</p><p>FIGURA 37 – CINTA PARA PÓS-OPERATÓRIO DE ABDOMINOPLASTIA</p><p>FONTE: .</p><p>Acesso em: 17 out. 2018.</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>174</p><p>5 LIPOASPIRAÇÃO</p><p>A lipoaspiração e a lipoescultura vêm sendo um dos procedimentos</p><p>cirúrgicos estéticos mais requisitados pela população, com a finalidade de corrigir</p><p>as definições corporais, nas regiões do corpo onde há disposição de gorduras que</p><p>não são facilmente corrigidas (GUIRRO; GUIRRO, 2002).</p><p>As áreas mais aspiradas são: região dorsal, abdômen, cintura, cóccix, axilas,</p><p>e os procedimentos que são realizados isoladamente são os de abdômen, flancos,</p><p>região de trocanter, região interna de coxa. Os mais executados são a combinação</p><p>de abdômen, cóccix e cintura (Figura 38) (BORGES; COTRIM; DACIER, 2011).</p><p>O procedimento de lipoaspiração (Figura 39) desencadeia vários túneis</p><p>dentro do tecido gorduroso, os quais são preenchidos com o sangue que extravasou</p><p>na cirurgia; os canais linfáticos, vasos arteriais e venosos presentes no tecido</p><p>gorduroso são destruídos e por volta do quarto ao sétimo dia inicia-se a anastomose</p><p>dos vasos linfáticos, restabelecendo a circulação linfática. A DLM deve ser realizada</p><p>seguindo o sentido do fluxo linfático, com o estímulo inicial da região da cisterna</p><p>do quilo, através de movimentos respiratórios juntamente com a pressão da mão</p><p>do terapeuta no abdômen e da estimulação da região dos linfonodos próxima à</p><p>região lipoaspirada. O descongestionamento se dá inicialmente pelas vias linfáticas</p><p>nas regiões proximais para as distais dos linfonodos (LANGE, 2012).</p><p>A intervenção inicia-se na fase inicial com a DLM, por ser um recurso</p><p>usado para consequências vasculares que são as alterações que caracterizam essa</p><p>fase, não se esquecendo de considerar que a cicatrização está recente, e a técnica</p><p>deve ser realizada o mais suave possível, evitando trações e deslizamentos sobre</p><p>o tecido cicatricial (BORGES, 2006; GUIRRO, GUIRRO, 2002).</p><p>Os cirurgiões recomendam, no PO imediato, manter a compressão por</p><p>enfaixamento pelo menos nas primeiras 24 horas, de modo a reduzir o edema e</p><p>prevenir hematomas, o que impossibilita que as manobras diretas sejam realizadas</p><p>sobre a região afetada. Após 48 horas, recomenda-se o início da DLM, sendo realizada</p><p>com movimentos suaves e rítmicos, que atua prevenindo o edema resultante da</p><p>lesão cirúrgica. As manobras de DLM realizadas no PO imediato oferecem grandes</p><p>benefícios, principalmente na região de face e pescoço, prevenindo e tratando as</p><p>sequelas provenientes da cirurgia (GUIRRO; GUIRRO, 2004).</p><p>Nas lipoaspirações em um período de 72 horas a 15 dias, pós-cirúrgico,</p><p>já se evidencia uma força tênsil no tecido bastante significativo, nesse instante</p><p>o trabalho do esteticista é muito importante na prevenção de possíveis fibroses</p><p>e retrações, a aplicação deve ser precoce e gradativa, por meio de técnicas</p><p>desobstrutivas e DLM (BORGES, 2006; TACANI et al., 2005).</p><p>TÓPICO 3 | DRENAGEM LINFÁTICA NO PÓS-OPERATÓRIO</p><p>175</p><p>Os cuidados no período de 7 a 10 dias após a intervenção cirúrgica são</p><p>apenas com o uso de antibioticoterapia e analgésicos. Durante a primeira semana,</p><p>o médico orienta para que se tenha atenção quanto ao repouso, deambulação, deve</p><p>se ter restrições preventivas de acordo com a extensão da cirurgia e a sensibilidade</p><p>individual; o cirurgião fará as observações e cuidados que o paciente deve seguir em</p><p>cada caso, de acordo com a sua experiência e bom senso. Depois de duas semanas</p><p>pode se dar início às atividades físicas; deve-se evitar sol até o desaparecimento de</p><p>equimoses. Pode persistir por até seis meses o edema pós-cirúrgico, que irá depender</p><p>de vários fatores, que influenciam no resultado final (KEDE; SABATOVICH, 2009).</p><p>FIGURA 38 – PRINCIPAIS LOCAIS ESCOLHIDOS PARA A LIPOASPIRAÇÃO</p><p>FONTE: . Acesso em: 17 maio 2018.</p><p>Alguns locais que podem ser submetidos à lipoaspiração</p><p>FIGURA 39 – PROCEDIMENTO DE LIPOASPIRAÇÃO DE COXAS, GLÚTEOS E FLANCOS</p><p>FONTE: . Acesso em: 17 maio 2018.</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>176</p><p>LEITURA COMPLEMENTAR</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA PÓS-OPERATÓRIO:</p><p>CUIDADOS IMPORTANTES</p><p>Cris Marques</p><p>A Drenagem Linfática traz inúmeros benefícios quando utlizada em uma</p><p>fase pós-cirúrgica. Neste artigo você irá aprender como realizar a Drenagem</p><p>Linfática Pós-Operatório e também quais os cuidados que devem ser observados.</p><p>Alguns cuidados que devemos observar em pacientes pós-cirúrgicos</p><p>É importante, antes de iniciarmos com o procedimento de drenagem</p><p>linfática no pós-operatório, que observemos alguns dos itens a seguir para que</p><p>possamos continuar com o tratamento adequado ou pedir para que a pessoa</p><p>retorne ao seu médico para uma reavaliação.</p><p>Inchaço ao redor do local da cirurgia</p><p>É natural experimentar algum inchaço depois de qualquer procedimento</p><p>cirúrgico. Um corte cirúrgico na pele, também chamado de incisão, é uma forma</p><p>de lesão para o corpo. A resposta natural do corpo a uma lesão é o processo</p><p>inflamatório, que causa inchaço. Como a cura ocorre</p><p>após o procedimento</p><p>cirúrgico, o inchaço geralmente desaparece.</p><p>Drenagem do local da cirurgia</p><p>Por vezes, o fluido que se acumula no local da cirurgia drena através da</p><p>ferida cirúrgica. Muitas das vezes o médico coloca dreno para que se obtenha</p><p>uma maior facilidade na remoção desse fluido.</p><p>Mas preste muita atenção!</p><p>Líquido que cheira mal, juntamente com uma febre e vermelhidão ao</p><p>redor da ferida são sinais de infecção. Se a pessoa que você está trabalhando num</p><p>pós-operatório, desenvolver estes sinais de infecção, você deve entrar em contato</p><p>imediatamente com o médico responsável e parar imediatamente a Drenagem</p><p>Linfática no Pós-Operatório.</p><p>Hematomas ao redor do local da cirurgia</p><p>Depois de qualquer incisão cirúrgica, um pouco de sangue pode vazar</p><p>a partir de pequenos vasos sanguíneos sob a pele. Isto pode causar nódoas</p><p>negras (Sempre que estes pequenos vasos se rompem, perde-se uma pequena</p><p>quantidade de sangue, criando pontos avermelhados na pele e hemorragias de cor</p><p>TÓPICO 3 | DRENAGEM LINFÁTICA NO PÓS-OPERATÓRIO</p><p>177</p><p>púrpura-azulada), o que é uma ocorrência comum depois de um procedimento</p><p>cirúrgico. No entanto, se você perceber um inchaço significativo, juntamente com</p><p>nódoas negras, entre em contato com o cirurgião responsável.</p><p>Dormência</p><p>É comum e absolutamente normal sentir alguma dormência no local da</p><p>incisão, uma vez que nervos da pele são cortados durante a cirurgia. Embora</p><p>geralmente não cause quaisquer problemas para os pacientes, que muitas vezes</p><p>dura um longo tempo.</p><p>Sangramento</p><p>Os pacientes geralmente perdem um pouco de sangue durante a</p><p>cirurgia. Mas, geralmente é muito pouco e não afeta as funções normais do corpo.</p><p>Após a cirurgia, pode ocorrer algum sangramento da ferida. Se isso</p><p>ocorrer, basta cobri-lo com gaze limpa e seca.</p><p>Por algumas vezes, os pacientes podem perder uma quantidade maior de</p><p>sangue, durante a cirurgia e dependendo da cirurgia. Nestas situações, a equipe</p><p>cirúrgica vai ter sangue disponível para transfusão se for necessário.</p><p>Infecção</p><p>Uma infecção pode ocorrer no local da incisão, mas também pode ocorrer</p><p>em outras partes do corpo. Os médicos que são os responsáveis pela cirurgia</p><p>tomam muito cuidado para diminuir o risco de infecção durante a operação. Após a</p><p>cirurgia, a equipe médica vai instruir o paciente como prevenir a infecção durante</p><p>a recuperação. Sinais de infecção em uma incisão cirúrgica incluem vermelhidão,</p><p>calor, aumento da dor, febre e, às vezes, uma grande quantidade de líquido fora</p><p>do normal que sai da ferida.</p><p>Os antibióticos geralmente funcionam bem para tratar a maioria das</p><p>infecções. No entanto, algumas podem formar um abcesso. Esta é uma cavidade</p><p>fechada que se forma na pele, fica cheia de fluido e / ou pus. Isso geralmente precisa</p><p>ser drenado em um consultório médico. Os antibióticos não funcionam tão bem para</p><p>um abcesso porque eles podem não serem capazes de chegar ao nível da infecção.</p><p>Linfedema</p><p>É um efeito colateral comum que pode ocorrer após alguns linfonodos</p><p>que são removidos ou prejudicados durante a cirurgia.</p><p>Linfonodos</p><p>UNIDADE 3 | RECURSOS E AS APLICAÇÕES PRÁTICAS DA DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>178</p><p>Os linfonodos são pequenos órgãos em formato de ervilhas ou feijões</p><p>que ajudam a combater as infecções. Eles trabalham como filtro de bactérias e</p><p>outras substâncias nocivas que são filtradas através do sistema linfático. O fluido</p><p>linfático é um líquido incolor contendo células brancas do sangue que atravessa</p><p>a maioria dos tecidos do corpo.</p><p>Algumas vezes, quando os nódulos linfáticos são removidos ou</p><p>prejudicados, o fluido linfático se acumula nos tecidos circundantes e pode não</p><p>ocorrer o escoamento necessário desse fluido. Isto faz com que ocorra um inchaço</p><p>conhecido como linfedema.</p><p>O linfedema causa desconforto e aperto na área inchada. Ele também</p><p>pode limitar o movimento e função dessa área, como um braço ou perna.</p><p>Você que é profissional de Drenagem Linfática Pós-Operatório pode</p><p>trabalhar bastante na diminuição desse linfedema realizando a drenagem linfática.</p><p>Disfunção dos Órgãos</p><p>Cirurgia em determinadas áreas do corpo, como no abdômen ou na região</p><p>do peito, pode causar problemas temporários nos órgãos circundantes. Por</p><p>exemplo, quando é realizada a cirurgia no abdómen, o intestino pode tornar-se</p><p>paralisado por um curto período de tempo. Isso é chamado de obstrução intestinal.</p><p>Em alguns casos, essa obstrução pode causar náuseas e vômitos, dores de estômago</p><p>e inchaço até que os órgãos comecem a trabalhar novamente. Disfunção de órgãos</p><p>após a cirurgia geralmente vai embora durante a cicatrização.</p><p>Dica importante para a Drenagem Linfática Pós-Operatório:</p><p>Importante o uso de luvas descartáveis em caso de contato com drenos.</p><p>FONTE: . Acesso</p><p>em: 24 jan. 2019.</p><p>179</p><p>Neste tópico, você aprendeu que:</p><p>• A principal indicação terapêutica da drenagem linfática é a retirada do edema</p><p>excessivo encontrado no interstício.</p><p>• A DLM é importante no pós-operatório de cirurgias plásticas.</p><p>• A execução da massagem de drenagem no pós-operatório deve obedecer aos</p><p>princípios de evitar lesões teciduais, movimentos de deslizamento, seguindo o trajeto</p><p>das vias que não foram comprometidas pelo ato cirúrgico, devem ser realizados de</p><p>modo que não promova um maior tensionamento na incisão cirúrgica.</p><p>• Para a execução da drenagem linfática manual na mama é indicado seguir um</p><p>protocolo já estabelecido de acordo com as manobras de Leduc.</p><p>• Na abdominoplastia a drenagem linfática manual deve ser iniciada num</p><p>período de 72 horas a 15 dias após o procedimento cirúrgico.</p><p>• Nas lipoaspirações em um período de 72 horas a 15 dias, pós-cirúrgico, já se</p><p>evidencia uma força tênsil no tecido bastante significativo, nesse instante o</p><p>trabalho do esteticista é muito importante na prevenção de possíveis fibroses</p><p>e retrações, a aplicação deve ser precoce e gradativa, por meio de técnicas</p><p>desobstrutivas e DLM.</p><p>RESUMO DO TÓPICO 3</p><p>180</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>1 A drenagem linfática manual trata-se de uma técnica composta por</p><p>manobras suaves, lentas, monótonas e rítmicas feita com as mãos que</p><p>devem obedecer ao trajeto do sistema linfático superficial. É uma técnica</p><p>muito utilizada em pós-operatórios. Descreva os objetivos da drenagem</p><p>linfática manual em pós-operatórios.</p><p>2 A lipoaspiração remove excesso de depósitos de gordura, melhorando os</p><p>contornos do corpo e sua proporção. O procedimento é realizado através de</p><p>cânulas que estão conectadas em um sistema de aspiração. Sobre essa técnica</p><p>cirúrgica, classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas:</p><p>( ) Técnica muito utilizada para tratamento de obesidade, pois elimina</p><p>grande quantidade de gordura, devolvendo o contorno corporal.</p><p>( ) É de grande importância a utilização de cintas compressivas no pós-operatório</p><p>de lipoaspiração, pois essa compressão evita edemas e hematomas.</p><p>( ) A drenagem linfática deve ser feita logo após a realização da cirurgia. O médico</p><p>responsável é que determinará a data de início da técnica de drenagem.</p><p>Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:</p><p>a) ( ) F– F– V.</p><p>b) ( ) V– V– F.</p><p>c) ( ) F– V– V.</p><p>d) ( ) V– F– F.</p><p>181</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H.; PILLAI, S. Cellular and molecular</p><p>immunology. 6. ed. Editora Saunders, 2007.</p><p>ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A. H. Cellular and molecular immunology. 6. ed.</p><p>Saunders, 2003.</p><p>ABRAHAM G. E.; GOEI G. S. Effect of a nutritional supplement, optivite, on</p><p>symptoms of premenstrual tension. J Reprod Med. v. 28, p. 527-31, 1983.</p><p>ALCADIPANI, F.; ANTONANGELO, A. Linfáticos e câncer. In: VOGELFANG,</p><p>D. Linfologia Básica. São Paulo: Editora Ícone, 1996.</p><p>ALONG, G. High voltage stimulation: a monograph. Chattanooga, Tenn.,</p><p>Chattanooga Corporation; 1984.</p><p>ALTOMARE, M.; MACHADO, B. Cirurgia plástica: terapêutica pré e pós. In:</p><p>BORGES, F. S. 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De acordo com Brasil (1994), as</p><p>aplicações em artigos e superfícies deverão ser realizadas com álcool a 70%,</p><p>friccionando-o, logo após, deixando-os secar. Ele pode ser aplicado em vidros,</p><p>artigos metálicos, macas etc. O álcool, por possuir baixo custo e disponibilidade,</p><p>é um dos desinfetantes mais utilizados (TEIXEIRA; VALLE, 1996).</p><p>UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>10</p><p>• Hipoclorito de sódio: a concentração indicada é de 1% por 30 minutos,</p><p>entretanto esses agentes têm seu espectro de ação aumentado, quanto maior for</p><p>sua concentração e tempo de contato. Esses agentes químicos por serem à base</p><p>de cloro reagem rapidamente com a matéria orgânica, logo, a limpeza prévia</p><p>dos artigos fornece maior eficácia e ação do desinfetante. Destaca-se, segundo</p><p>Mastroeni (2005), que estes são os desinfetantes mais utilizados devido ao</p><p>baixo custo e largo espectro de ação. Esse mesmo agente não deve ser utilizado</p><p>em metais devido a sua ação corrosiva (HIRATA; MANCINI, 2002).</p><p>• Compostos quaternários de amônio: esses agentes são substâncias detergentes</p><p>catiônicas com propriedade germicida, sendo utilizados a uma concentração</p><p>de 0,2% (2.000mg/L) para superfícies não críticas como pisos, mobiliários e</p><p>paredes (MASTROENI, 2005). Entretanto, estes agentes químicos são inativos</p><p>por material orgânico, e por detergentes não iônicos e sabões.</p><p>O ambiente de trabalho, além de limpo e desinfetado, deve ser calmo e silencioso</p><p>para proporcionar relaxamento ao cliente. A área de tratamento deve ter temperatura</p><p>agradável, sendo climatizada em torno de 23°, sem correntes de ar. A maca de altura</p><p>ajustável é a mais útil, do tipo que possui um mecanismo de elevação em cada extremidade</p><p>e uma seção removível para acomodar o nariz quando o paciente está deitado em decúbito</p><p>ventral. A maca deve ser recoberta por um lençol descartável que deve ser trocado a cada</p><p>atendimento. Lençóis devem estar disponíveis caso o paciente refira sensação de frio.</p><p>Cunhas e rolos de posicionamento, além de travesseiros de diferentes alturas para</p><p>posicionar o paciente de maneira adequada e confortável e de forma que facilite o</p><p>retorno linfático devem estar disponíveis (CTSB, 2017).</p><p>O ambiente terapêutico deve ser claro e sem muitos objetos e enfeites, que</p><p>dificultem a higienização do local. Aromatizantes de ambientes como incensos</p><p>e sprays devem respeitar o gosto do paciente, pois não são todas as pessoas que</p><p>os apreciam. Música relaxante complementa satisfatoriamente um ambiente</p><p>propício ao relaxamento (CTSB, 2017).</p><p>3 HISTÓRICO DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>A descoberta do sistema linfático tem uma história longa e fascinante.</p><p>Hipócrates foi uma das primeiras pessoas que mencionou o sistema</p><p>linfático no século V a.C. Em seu trabalho "Sobre as articulações", ele menciona</p><p>brevemente os gânglios linfáticos (CHIKLY, 1998).</p><p>Rufus de Éfeso, um médico romano, identificou os gânglios linfáticos</p><p>axilares, inguinais e mesentéricos, assim como o timo no início do século II d.C. A</p><p>primeira menção dos vasos linfáticos ocorreu no século III d.C. por Herófilo, um</p><p>anatomista grego que vivia em Alexandria (CHIKLY, 1998).</p><p>Até o século XVII, as ideias de Galeno foram as que mais prevaleceram.</p><p>Acreditava-se que o sangue era produzido pelo fígado a partir do quilo, e que</p><p>este sangue era consumido por todos os órgãos do corpo. Esta teoria exigia que o</p><p>sangue fosse consumido e produzido muitas vezes (CHIKLY, 1998).</p><p>TÓPICO 1 | BIOSSEGURANÇA E HISTÓRIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>11</p><p>Nos tempos antigos, apenas os componentes macroscópicos do sistema linfático</p><p>foram descritos, embora sejam mal interpretados, incluindo os linfonodos e lacteais,</p><p>sendo estes últimos facilmente identificados devido ao seu conteúdo semelhante ao</p><p>leite. Por cerca de 15 séculos, a aceitação dogmática das noções de Galeno não permitiu</p><p>um progresso significativo na medicina. Após a revolução de Vesalius nos estudos</p><p>anatômicos, novos conhecimentos foram acumulados, e o século XVII foi a idade de</p><p>ouro para a investigação do sistema linfático com várias descobertas: lacteais intestinais</p><p>(Gaspare Aselli), bursa cloacal (Hieronimus Fabricius de Acquapendente), reservatório</p><p>de o quilo (Jean Pecquet), vasos linfáticos extraintestinais (disputa de Thomas Bartholin e</p><p>Olaus Rudbeck), circulação da linfa hepática (Francis Glisson). No século do Iluminismo,</p><p>Frederik Ruysch descreveu a função das válvulas linfáticas, e Paolo Mascagni forneceu</p><p>uma magnífica iconografia da rede linfática em humanos (NATALE et al., 2017).</p><p>O século XVII viu várias descobertas emergentes e quase simultâneas no</p><p>campo da linfologia. No entanto, Olof Rudbeck (1630-1708) da Suécia, um verdadeiro</p><p>gênio científico, que dominou a botânica, química, física, matemática, astronomia,</p><p>música, desenho, arquitetura e engenharia, e tornou-se o reitor da Faculdade de</p><p>Upsala, foi provavelmente o primeiro anatomista a considerar corretamente a</p><p>circulação linfática como um sistema integrado de todo o corpo (CHIKLY, 1998).</p><p>Nos últimos tempos, Leonetto Comparini realizou reconstruções tridimensionais</p><p>dos vasos linfáticos do fígado, e Kari Alitalo descobriu o sistema de fator de crescimento</p><p>linfático/receptor. Longe de uma compreensão completa de sua anatomia e função, o</p><p>sistema linfático ainda precisa ser profundamente examinado (NATALE et al., 2017).</p><p>Em relação à drenagem linfática, de acordo com Giardini (1999), Emil Vodder</p><p>(1896-1986), fisioterapeuta e biólogo dinamarquês e sua esposa Estrid Vodder, no ano</p><p>de 1932, iniciaram seus estudos sobre o sistema linfático, dando origem à drenagem</p><p>linfática manual (figura 3). Tal técnica baseou-se na longa experiência adquirida por</p><p>Emil Vodder e sua esposa com técnicas de massagens em Cannes, Riviera Francesa.</p><p>Eles observaram que muitas pessoas apresentavam quadros gripais crônicos nos</p><p>quais se detectava um aumento dos linfonodos na região cervical. Obtiveram a</p><p>melhora desses quadros com determinados tipos de movimento de estimulação</p><p>física (massagem) realizados na região envolvida. A partir dessas observações,</p><p>desenvolveu-se a técnica de drenagem linfática manual, com a sistematização de</p><p>alguns tipos de movimentos e da orientação do sentido de drenagem (KURZ, 1997).</p><p>Em 1936, após profundos estudos e experiências, Dr. Vodder apresentou, em</p><p>Paris (França), este novo e revolucionário método de massagem. Inicialmente, a técnica</p><p>foi divulgada nos congressos de estética, sendo realizada por esteticistas, biólogos e</p><p>outros profissionais adeptos. Nos últimos anos, com a incorporação da drenagem</p><p>linfática manual como parte importante do tratamento do linfedema, os médicos</p><p>passaram a estimular sua prática por parte de fisioterapeutas e outros profissionais</p><p>afins, como terapeutas ocupacionais e enfermeiros (GODOY; GODOY, 2004).</p><p>Entre os médicos que iniciaram a utilização da técnica, destacam-se os trabalhos</p><p>de Asdonk, em 1963, que incorporou a drenagem linfática como parte do tratamento</p><p>médico, iniciando uma série de contribuições ao procedimento (PARTSCH, 2000).</p><p>UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>12</p><p>Segundo Vinyes (2005), nos últimos anos de sua vida, Vodder cedeu a</p><p>representação de seu método</p><p>à escola de Walchsee, na Áustria e ao professor</p><p>Foldi na Alemanha. A grande demanda de aprendizagem da drenagem linfática</p><p>manual tem dado lugar a outras novas escolas que colocam em prática o método,</p><p>compartilhando conceitos, simplificando e destacando o essencial da drenagem</p><p>linfática manual, tornando-o mais compreensível e facilitando sua aprendizagem.</p><p>Em meados de 1967, foi criada a Sociedade de Drenagem Linfática Manual,</p><p>a qual, a partir de 1976, foi incorporada à Sociedade Alemã de Linfologia. Entre</p><p>os principais grupos que utilizam a técnica estão: Földi, Leduc, Asley-Smith,</p><p>Nieto, Ciucci, Beltramino, Mayall e outros. Devemos salientar que tais grupos</p><p>acrescentaram suas contribuições individuais, principalmente no tratamento de</p><p>pacientes portadores do linfedema, porém mantiveram os princípios preconizados</p><p>por Vodder (GODOY; GODOY, 2004).</p><p>No Brasil, a esteticista Waldtraud Ritter Winter é a precursora da drenagem</p><p>linfática manual Vodder. Ela fez o curso ministrado pelo próprio casal Estrid e Emil</p><p>Vodder, na Alemanha, em 1969, na Escola de Estética Lise Stiébre. Após seu retorno</p><p>ao Brasil, Waldtraud começou a colocar em prática seus novos conhecimentos em</p><p>sua sala em um prédio comercial no centro de Belo Horizonte, onde tratava suas</p><p>clientes de estética, incluindo a drenagem linfática em seus tratamentos. Ela pôde</p><p>notar que suas clientes relaxavam com mais facilidade, conseguindo também</p><p>resultados significativos no tratamento de stress e ansiedade (DEVILLA, s.d.).</p><p>FIGURA 3 – EMIL VODDER E SUA ESPOSA ESTRID</p><p>FONTE: . Acesso em: 6 out. 2018.</p><p>13</p><p>Neste tópico, você aprendeu que:</p><p>• A biossegurança consiste em ações de prevenção de doenças no ambiente de</p><p>trabalho.</p><p>• A visão da biossegurança é ampla, sendo ela um conjunto de normas e</p><p>procedimentos estipulados através de Normas Regulamentadoras (NRs) e</p><p>legislações orientadas pela ANVISA, o Ministério da Saúde e do Trabalho,</p><p>Fundação Oswaldo Cruz, entre outras instituições.</p><p>• Os EPIs (Equipamentos de Proteção Individual) são as máscaras que protegem</p><p>da inalação de aerossóis, protetores oculares, jalecos que protegem de respingos,</p><p>e as luvas que devem ser sempre usadas em procedimentos que entrem em</p><p>contato com secreções, devendo ser descartadas após o uso.</p><p>• Na cabine de estética ou na clínica, o esteticista deve estar atento à higienização</p><p>de materiais e do ambiente que consiste em remover materiais estranhos como</p><p>sujidades e matéria orgânica de superfícies e objetos.</p><p>• Hipócrates foi uma das primeiras pessoas que mencionou o sistema linfático.</p><p>• Emil Vodder e sua esposa Estrid Vodder, no ano de 1932, iniciaram seus</p><p>estudos sobre o sistema linfático, dando origem à drenagem linfática manual.</p><p>• No Brasil, a esteticista Waldtraud Ritter Winter é a precursora da drenagem</p><p>linfática manual Vodder.</p><p>RESUMO DO TÓPICO 1</p><p>14</p><p>1 As ações de biossegurança em saúde são primordiais para a promoção e</p><p>manutenção do bem-estar e proteção à vida. A negligência quanto às normas de</p><p>biossegurança nas clínicas de estética subestima a vulnerabilidade do ser humano</p><p>às contaminações. Descreva os EPIs utilizados para o atendimento estético:</p><p>2 A descoberta do sistema linfático tem uma longa e fascinante história. Com</p><p>relação ao histórico, assinale a alternativa CORRETA:</p><p>a) ( ) Desde antigamente todos os componentes do sistema linfático já foram</p><p>descritos.</p><p>b) ( ) A esteticista Waldtraud Ritter Winter é a precursora da drenagem</p><p>linfática manual Vodder, no mundo.</p><p>c) ( ) A esteticista Waldtraud Ritter Winter é a inventora da drenagem linfática</p><p>manual Vodder.</p><p>d) ( ) Os principais grupos que utilizam a técnica são: Földi, Leduc, Asley-</p><p>Smith, Nieto, Ciucci, Beltramino, Mayall e outros.</p><p>AUTOATIVIDADE</p><p>15</p><p>TÓPICO 2</p><p>HISTÓRICO</p><p>UNIDADE 1</p><p>1 INTRODUÇÃO</p><p>Acadêmico, quando falamos em drenagem linfática, é fundamental</p><p>sabermos as funções, as estruturas, os conceitos, a fisiologia, a anatomia do sistema</p><p>linfático, quais são fundamentais para a compreensão dessa e a aplicabilidade</p><p>dos recursos estéticos. Por isso, é necessário aprofundar os estudos para que</p><p>possa entendê-las e assim colocar em prática nos seus protocolos de atendimento.</p><p>Segundo Guirro e Guirro (2004), o sistema linfático está associado ao</p><p>sistema sanguíneo, tanto anatomicamente quanto funcionalmente. Guyton</p><p>e Hall (2006), relatam que o sistema linfático possui uma via em que os</p><p>líquidos dos espaços intersticiais fluem para o sangue, independentemente</p><p>do sangue transportar os materiais para as células, pois quem fará essa</p><p>transmissão entre o sangue e o tecido é o sistema linfático.</p><p>Para Goss (1988, p. 598.), “o sistema linfático é uma grande rede de</p><p>capilares, que coletam a linfa nos variados órgãos e tecidos do organismo</p><p>e a encaminham dos capilares linfáticos para a circulação sanguínea”.</p><p>2 ANATOMIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>O sistema linfático tem sua origem embrionária no mesoderma,</p><p>desenvolvendo-se junto aos vasos sanguíneos. Durante a vida intrauterina,</p><p>algumas modificações no desenvolvimento embrionário podem surgir,</p><p>constituindo assim, características morfológicas pessoais, que variam entre</p><p>os indivíduos (GARRIDO, 2000). Este sistema representa uma via auxiliar</p><p>de drenagem do sistema venoso. Os líquidos provenientes do interstício são</p><p>devolvidos ao sangue através da circulação linfática, que está intimamente ligada</p><p>à circulação sanguínea e aos líquidos teciduais (RIBEIRO, 2004).</p><p>UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>16</p><p>De acordo com Guirro e Guirro (2004), o sistema linfático se assemelha ao</p><p>sanguíneo, porém, existem diferenças entre esses dois sistemas, como ausência de</p><p>um órgão bombeador no sistema linfático, além deste ser microvasculotissular.</p><p>As artérias e veias do sistema de vasos sanguíneos formam uma circulação</p><p>completa ou fechada, que é impulsionada pelo coração. O sistema de vasos</p><p>linfáticos forma apenas uma meia circulação que se inicia cegamente no tecido</p><p>conjuntivo e desemboca pouco antes do coração, nas veias. O fluxo linfático é</p><p>impelido principalmente pela contração dos linfangions e também através das</p><p>atividades musculares (HERPERTZ, 2006).</p><p>É constituído de uma extensa rede de capilares e amplos vasos coletores,</p><p>linfonodos e órgãos linfoides (linfonodo, tonsilas, baço e timo) (SPENCE, 1991).</p><p>E tem como uma de suas funções, ação imunológica à ativação da resposta</p><p>inflamatória e o controle de infecções. Através de sua simbiose com os vasos</p><p>sanguíneos, regula o balanço do fluído tissular. Esse delicado balanço é possível</p><p>pelo transporte unidirecional de proteínas do tecido para o sistema sanguíneo.</p><p>Em conjunção com o trabalho dos vasos, o sistema linfático mantém o equilíbrio</p><p>entre a filtração e a reabsorção dos fluídos tissulares (MILLER, 1994).</p><p>As moléculas de proteínas transportam oxigênio e nutrientes para as</p><p>células dos tecidos, onde então removem seus resíduos metabólicos. Várias</p><p>moléculas de proteínas que não conseguem ser transportadas pelo sistema</p><p>venoso são retornadas ao sistema sanguíneo através do sistema linfático.</p><p>Consequentemente, o líquido linfático se torna rico em proteínas, mas também</p><p>transporta células adiposas, e outras macromoléculas. A circulação normal de</p><p>proteínas requer um funcionamento adequado dos vasos linfáticos, caso contrário,</p><p>os espaços intersticiais podem ficar congestionados (MILLER, 1994).</p><p>Veremos a seguir a topografia e as estruturas do sistema linfático.</p><p>2.1 TOPOGRAFIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>A linfa é recolhida por capilares próprios, mais irregulares que os</p><p>sanguíneos. Esses capilares são tubos endoteliais que vão se anastomosando</p><p>(unindo-se) cada vez mais, até formar coletores linfáticos maiores. Durante seu</p><p>trajeto em direção ao sistema venoso central, os coletores linfáticos apresentam</p><p>linfonodos interpostos, estes linfonodos, em forma e quantidade variável, podem</p><p>estar presentes em grupos ou isolados. Entre os grupos, os</p><p>principais são os</p><p>cervicais, os axilares e os inguinais (Figura 4, 5, 6 e 7) (PITTA et al., 2003).</p><p>Os troncos coletores dos membros inferiores e pelve unem-se até formar</p><p>os troncos lombares direito e esquerdo, estes troncos, juntamente com o tronco</p><p>intestinal que traz a maior parte da linfa do sistema digestório terminam na</p><p>cisterna do quilo, que é uma estrutura de forma variável, presente em cerca de</p><p>54% dos indivíduos (Figura 6) (PITTA et al., 2003).</p><p>TÓPICO 2 | HISTÓRICO</p><p>17</p><p>Quando presente, a cisterna do quilo está posteriormente à origem da artéria</p><p>renal direita, ou muito próxima a ela, entre os pilares do diafragma, ou em alguns</p><p>casos, junto ao pilar direito. O tronco intestinal pode ser único, duplo ou múltiplo e</p><p>terminar na cisterna do quilo ou no tronco lombar esquerdo (PITTA et al., 2003).</p><p>De cada lado do tórax, desce um tronco intercostal, que termina diretamente</p><p>no ducto torácico, sendo que o esquerdo frequentemente termina na cisterna do quilo.</p><p>Emergindo da cisterna do quilo em direção ao pescoço para terminar no</p><p>ângulo entre as veias jugular interna e subclávia esquerda, temos o maior ducto</p><p>linfático do corpo em calibre e em comprimento, que é o ducto torácico. Ao chegar</p><p>ao pescoço, o ducto forma um arco antes de terminar no ângulo venoso, podendo</p><p>também terminar na veia jugular interna esquerda. Essa terminação pode ocorrer de</p><p>forma bastante variável, como um vaso único, em forma de plexo, de forma insular</p><p>(quando o vaso se divide e depois se une novamente). O arco do ducto torácico pode</p><p>ser facilmente lesado nesse ponto, durante procedimentos clínicos e cirúrgicos, como</p><p>por exemplo, nas punções percutâneas da veia subclávia (PITTA et al., 2003).</p><p>A parte cervical do ducto torácico, normalmente recebe o tronco subclávio,</p><p>que drena a linfa do membro superior esquerdo, o tronco jugular que recebe a linfa</p><p>da metade esquerda da cabeça e pescoço e o tronco broncomediastínico, que drena</p><p>a linfa da metade esquerda do tórax. Os homônimos dos três troncos mencionados,</p><p>no lado direito, drenam para o ducto linfático direito (Figura 4) (PITTA et al.,</p><p>2003). Portanto, fica fácil imaginar que o território de drenagem do ducto torácico</p><p>corresponde aos membros inferiores (Figura 8 e 9), todo abdome, metade esquerda</p><p>do tórax, da cabeça e do pescoço e membro superior esquerdo (PITTA et al., 2003).</p><p>FIGURA 4 – VASOS LINFÁTICOS E LINFONODOS CERVICAIS</p><p>FONTE: Netter (2008)</p><p>Linfonodos parotídeos superfíciais</p><p>(linfonodos parotídeos profundos</p><p>na profundidade dacarótida)</p><p>Linfonodo subparotídeo</p><p>Linfonodos faciais</p><p>(linfonodos bucais)</p><p>Linfonodos mandibular</p><p>e submandibular</p><p>Linfonodos submentais</p><p>Linfonodo supra-hióiedo</p><p>Linfonodos tireóideos superiores</p><p>Linfonodos cervicais profundos</p><p>anteriores (pré-traqueias e tireóideos)</p><p>(profundamente aos músculos)</p><p>Linfonodos cervicais superficiais</p><p>anteriores (linfonodos jugulares</p><p>anteriores)</p><p>Linfonodo júgulo-omo-hióideo</p><p>Ducto torácico Tronco subclávio e linfonodo</p><p>da cadeia subclávia</p><p>Tronco jugular</p><p>Cadeia de linfonodos</p><p>cervicais transversos</p><p>Linfonodo cervical profundo</p><p>inferior (escalênico)</p><p>Cadeia jugular interna de linfonodos</p><p>(linfonodos cervicais laterais profundos)</p><p>Linfonodo intermediário</p><p>Linfonodos laterais profundos</p><p>(linfonodos acessórios espinhais)</p><p>Linfonodo jugulodigástrico</p><p>Linfonodo jugular externo</p><p>(linfonodo cervical</p><p>superficial lateral)</p><p>Linfonodos</p><p>esternocleidomastóideos</p><p>Linfonodos occipitais</p><p>Linfonodos mastóides</p><p>Vasos Linfáticos e Linfonodos das Regiões Oral e Faringea</p><p>Linfonodos supraclaviculares</p><p>UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>18</p><p>FIGURA 5 – VASOS LINFÁTICOS E LINFONODOS DO MEMBRO SUPERIOR</p><p>FONTE: Netter (2008)</p><p>Vasos Linfáticos e Linfonodos do Membro Superior</p><p>Linfonodo deltopeitoral</p><p>Linfonodos axilares (junto à veia axilar)</p><p>Veia cefálica</p><p>Veia basílica</p><p>Veia cubital intermédia (mediana)</p><p>Veia cefálica</p><p>Veia basílica</p><p>Linfonodos cubitais</p><p>Nota: as setas indicam a</p><p>direção da drenagem</p><p>FIGURA 6 – VASOS LINFÁTICOS E LINFONODOS DA PAREDE ABDOMINAL POSTERIOR</p><p>FONTE: Netter (2008)</p><p>Vasos Linfáticos e Linfonodos da Parede Abdominal Posterior</p><p>Tronco jugular direito</p><p>Tronco subclávio direito</p><p>Tronco broncomediastinal direito</p><p>Linfonodos traquibronquiais</p><p>Ducto torácico</p><p>Linfonodos frênicos inferiores</p><p>Cisterna do quilo</p><p>Tronco intestinal</p><p>Tronco lombar direito</p><p>Linfonodo mesentérico</p><p>inferior (parte dos</p><p>linfonodos pré-aórticos)</p><p>Linfonodos ilíacos comuns</p><p>Linfonodos sacrais laterais</p><p>Linfonodos epigástrico inferior</p><p>Linfonodos inguinais</p><p>profundos</p><p>Linfonodo de Cloquet ou</p><p>Rosenmüller (mais superior</p><p>linfonodo inguinal profundo)</p><p>Linfonodos sacrais medianos</p><p>Linfonodos ilíacos externos</p><p>Linfonodos inguinais superficiais</p><p>(grupos epigástrico superficial,</p><p>pudendo externo, circunflexo ilíaco</p><p>superficial e safeno magno)</p><p>Linfonodos ilíacos internos</p><p>Linfonodos mediastinais</p><p>Linfonodos intercostais</p><p>Ducto torácico</p><p>Tronco jugular esquerdo</p><p>Tronco subclávio esquerdo</p><p>Tronco broncomediastinal esquerdo</p><p>Linfonodos lombares</p><p>(linfonodos aórticos laterais)</p><p>Linfonodos celíacos (parte</p><p>dos linfonodos pré-aórticos)</p><p>Linfonodos mesentéricos superiores</p><p>(parte dos linfonodos pré-aórticos)</p><p>Tronco lombar esquerdo</p><p>TÓPICO 2 | HISTÓRICO</p><p>19</p><p>FIGURA 7 – VASOS LINFÁTICOS E LINFONODOS DA REGIÃO INGUINAL</p><p>FONTE: Netter (2008)</p><p>Vasos Linfáticos e Linfonodos do Membro Inferior</p><p>Nervo femoral</p><p>Ligamento inguinal</p><p>(de Poupart)</p><p>Ducto (vas) deferente</p><p>Bainha femoral</p><p>Canal femoral (aberto)</p><p>Artéria e veia temporais Veia safena magna</p><p>Linfonodos inguinais</p><p>profundos</p><p>Ligamento lacunar</p><p>(de Gimbernat)</p><p>Anel femoral</p><p>Linfonodos ilíacos externos</p><p>Região Inguinal</p><p>FIGURA 8 – VASOS LINFÁTICOS E LINFONODOS DO MEMBRO INFERIOR, VISTA ANTERIOR</p><p>FONTE: Netter (2008)</p><p>Vasos Linfáticos e Linfonodos do Membro Inferior</p><p>Fáscialata</p><p>Fáscia crural</p><p>Veia safena magna</p><p>Vasos linfáticos superficiais</p><p>Veia safena magna</p><p>Linfonodos inguinais</p><p>superficiais (grupo vertical)</p><p>Fáscia crivosa sobre a fossa oval</p><p>Linfonodos inguinais superficiais</p><p>(grupo horizontal)</p><p>Vista Anterior</p><p>UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>20</p><p>FIGURA 9 – VASOS LINFÁTICOS E LINFONODOS DO MEMBRO INFERIOR, VISTA POSTERIOR</p><p>FONTE: Netter (2008)</p><p>Vasos Linfáticos e Linofodos do Membro Inferior</p><p>Veia poplítea</p><p>Linfonodos poplíteos</p><p>Veia safena parva</p><p>Vista Posterior</p><p>Durante seu trajeto, o sistema linfático apresenta reconhecidas</p><p>comunicações com o sistema venoso, denominadas de comunicações linfático –</p><p>venosas essas comunicações, se fecham ao nascimento, mas podem se recanalizar,</p><p>no caso de obstrução patológica ao fluxo, ou necessidade de ligadura na parte</p><p>cervical do ducto torácico, alguns vasos linfáticos podem terminar diretamente</p><p>em veias (PITTA et al., 2003).</p><p>2.1.1 A linfa – transporte e circulação</p><p>Segundo Guyton e Hall (2002), a linfa é um líquido transparente,</p><p>esbranquiçado (algumas vezes amarelado ou rosado), alcalino e de sabor salgado,</p><p>derivada do líquido intersticial que flui para os vasos linfáticos. Cerca de dois</p><p>terços de toda a linfa derivam do fígado e do intestino, e ao se misturarem no</p><p>ducto torácico com o restante da linfa de outras partes do corpo, possuem em</p><p>geral uma concentração de proteínas de 3 a 5 g/dL. Cerca de 100 mililitros de linfa</p><p>fluem por hora pelo canal torácico no humano em repouso, e aproximadamente</p><p>outros 20 mililitros fluem para circulação a cada hora através de outros canais,</p><p>perfazendo o total de intensidade de fluxo de linfa estimado em cerca de 120</p><p>mL/h, isto é, 2 a 3 litros por dia.</p><p>TÓPICO 2 | HISTÓRICO</p><p>21</p><p>A intensidade do fluxo da linfa é determinada pelo produto da pressão</p><p>do líquido intersticial pela atividade da bomba linfática, e é relativamente lento,</p><p>aproximadamente três litros de linfa penetram no sistema cardiovascular em 24</p><p>horas. Esse fluxo é lento porque, ao contrário do sistema cardiovascular, o sistema</p><p>linfático para fluir depende de forças externas e internas ao organismo, tais como:</p><p>• A força da gravidade.</p><p>• As contrações musculares (movimentos corporais): o aumento da pressão</p><p>força uma maior quantidade de líquido para dentro dos capilares linfáticos,</p><p>modificando a pressão interna do capilar, desencadeando uma sequência de</p><p>contrações, que também serão transmitidas para segmentos subsequentes. A</p><p>intensa atividade muscular eleva também a temperatura da região, levando</p><p>a um aumento das contrações da musculatura lisa dos capilares linfáticos. O</p><p>sistema muscular é o grande impulsionador da linfa nos membros, pois no</p><p>momento da contração muscular, os troncos linfáticos são comprimidos pelos</p><p>músculos que os cercam e, graças ao sistema valvular, a movimentação da linfa</p><p>é enormemente aumentada.</p><p>• A pulsação das artérias próximas aos vasos: Os vasos linfáticos se encontram</p><p>quase sempre nas proximidades dos vasos sanguíneos, de modo que a</p><p>pulsação das grandes artérias repercute também nos vasos linfáticos, fatos este</p><p>coadjuvante na motricidade dos vasos linfáticos.</p><p>• O peristaltismo visceral (movimento dos órgãos).</p><p>• Os movimentos respiratórios: a respiração provoca uma mudança de pressão</p><p>na caixa torácica, quando, na inspiração, se dilata e seu volume aumenta</p><p>consideravelmente pela descida do diafragma, mudanças pelas quais estão</p><p>acompanhadas por uma pressão negativa em relação à pressão atmosférica.</p><p>Assim, o vácuo parcial que se forma na caixa torácica não somente impele o</p><p>ar para dentro dos pulmões, como também facilita o avanço do fluxo linfático</p><p>agindo sobre os canais torácicos direito e esquerdos e sobre os troncos linfáticos</p><p>do tórax (CUNHA; BORDINHON, 2004).</p><p>A linfa absorvida nos capilares linfáticos é transportada para os vasos pré-</p><p>coletores, passando através de vários linfonodos, sendo aí filtrada e recolocada na</p><p>circulação até atingir os vasos sanguíneos (Figura 10). Toda linfa do organismo</p><p>acaba retornado ao sistema vascular sanguíneo através de dois grandes troncos:</p><p>o ducto torácico e ducto linfático direito (GUIRRO; GUIRRO, 2002).</p><p>Sua composição é semelhante à do sangue, mas não possui hemácias, apesar</p><p>de conter glóbulos brancos dos quais 99% são linfócitos. No sangue, os linfócitos</p><p>representam cerca de 50% do total de glóbulos brancos. A linfa é transportada</p><p>pelos vasos linfáticos em sentido unidirecional e filtrada nos linfonodos (também</p><p>conhecidos como nódulos linfáticos ou gânglios linfáticos). Após a filtragem é</p><p>lançada no sangue, desembocando nas grandes veias torácicas (CAMARGO, 2000).</p><p>UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>22</p><p>O sistema linfático é também uma das principais vias de absorção</p><p>de nutrientes vindos do trato gastrintestinal, em especial para absorção de</p><p>praticamente todos os lipídeos dos alimentos (GUYTON; HALL, 2011). Portanto,</p><p>a linfa desempenha importante papel no transporte de substâncias no organismo,</p><p>ajuda a eliminar o excesso de líquido e produtos que deixaram a corrente</p><p>sanguínea, tendo ação imunológica rica em anticorpos. Porém, mesmo grandes</p><p>partículas, como bactérias, podem passar através das células endoteliais e entrar</p><p>nos capilares linfáticos e desse modo chegar à linfa. À medida que a linfa passa</p><p>pelos linfonodos, essas partículas são quase inteiramente removidas e destruídas</p><p>(GUYTON; HALL, 2011).</p><p>Quando o sistema circulatório e/ou linfático não cumpre corretamente</p><p>suas funções, o corpo fica sobrecarregado por excesso de líquido que não</p><p>consegue absorver. Na maioria dos casos, esse fenômeno se traduz por sintomas</p><p>como celulite, retenção de líquidos, peso nas pernas e aparecimento de edema,</p><p>mais conhecido como linfedema (CUNHA; BORDINHON, 2004).</p><p>FIGURA 10 – ESQUEMA CIRCULAÇÃO LINFÁTICA (LINFONODO)</p><p>FONTE: Netter (2008)</p><p>Linfonodo</p><p>Fluxo linfático</p><p>Fluxo linfático</p><p>Seio</p><p>Nódulo</p><p>Vaso</p><p>linfático</p><p>eferente</p><p>Vaso</p><p>linfático</p><p>aferente</p><p>TÓPICO 2 | HISTÓRICO</p><p>23</p><p>3 VIAS LINFÁTICAS</p><p>As vias linfáticas são compostas de capilares, vasos e troncos.</p><p>A rede linfática tem seu início nos capilares linfáticos, formando</p><p>verdadeiros plexos que se entrelaçam com os capilares sanguíneos. Através dos</p><p>vasos pré-coletores e coletores, a linfa prossegue até chegar ao canal linfático</p><p>direito e ao ducto torácico, que desembocam na junção das veias subclávia e</p><p>jugular interna (Figura 11) (CAMARGO, 2000).</p><p>Os capilares linfáticos possuem um endotélio mais delgado em relação</p><p>ao sanguíneo. Suas células endoteliais sobrepõem-se em escamas, formando</p><p>microválvulas que se tornam pérvias, permitindo sua abertura ou fechamento,</p><p>conforme o afrouxamento ou a tração dos filamentos de proteção. Quando tracionados</p><p>(conforme a pressão ou a movimentação dos tecidos), os filamentos permitem a</p><p>penetração de água, partículas, pequenas células e moléculas de proteínas no interior</p><p>do capilar, iniciando então a formação da linfa. O refluxo linfático não ocorre devido</p><p>ao fechamento das microválvulas linfáticas (GARRIDO, 2000).</p><p>A rede capilar linfática é rica em anastomoses, sobretudo na pele,</p><p>onde os capilares linfáticos estão dispostos de forma superficial e profunda,</p><p>em relação à rede capilar sanguínea. O mesmo não ocorre nos vasos e ductos</p><p>linfáticos. Nos capilares linfáticos, os espaços intercelulares são bem mais</p><p>amplos, possuindo "fendas" entre as células parietais, permitindo que as trocas</p><p>líquidas entre o interstício e o capilar linfático se façam com extrema facilidade</p><p>não só de dentro para fora, como de fora para dentro do vaso (DUQUE, 2000).</p><p>Os vasos pré-coletores possuem uma estrutura bastante semelhante ao</p><p>capilar linfático, sendo o endotélio coberto internamente por tecido conjuntivo, onde,</p><p>em alguns pontos se prolongam juntamente com as células epiteliais, formando as</p><p>válvulas que direcionam o fluxo da linfa. Suas estruturas são fortalecidas por fibras</p><p>colágenas, e através de elementos elásticos e musculares, possuem também as</p><p>propriedades de alongamento e contratilidade (CAMARGO, 2000).</p><p>Os vasos ou coletores linfáticos correm longo percurso sem se anastomosar.</p><p>Entretanto, em condições patológicas, as comunicações anastomóticas existem</p><p>como vias alternativas de fluxo linfático. O vaso linfático quer superficial ou</p><p>profundo, possui numerosas valvas bivalvulares, sendo os espaços compreendidos</p><p>entre cada válvula chamada de linfangion (GARRIDO, 2000).</p><p>Esses vasos são de maior calibre possuindo estrutura semelhante à das</p><p>grandes veias. Na constituição do vaso linfático estão três camadas: íntima,</p><p>média e adventícia.</p><p>A túnica íntima é a mais interna, apresentando um revestimento endotelial</p><p>e um retículo delicado, com fibras elásticas dispostas longitudinalmente. Seu</p><p>lúmen possui projeções internas formando as várias válvulas.</p><p>UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>24</p><p>A túnica média envolve a íntima, sendo composta de três a seis camadas</p><p>de células de musculatura lisa arranjadas em espiral, circularmente, com</p><p>algumas fibras dispostas no sentido longitudinal do vaso. Ela é responsável</p><p>pela contratilidade do vaso e consequente propulsão da linfa.</p><p>A túnica adventícia é a mais externa e espessa, sendo formada por</p><p>fibras colágenas longitudinais, entre as quais existem fibras elásticas e feixes</p><p>de musculatura. Possui também tecido conjuntivo, terminações nervosas e a</p><p>vasa vasorum (que são pequenos vasos sanguíneos que servem para sua nutrição).</p><p>Os vasos linfáticos assim constituídos são chamados de coletores linfáticos pré</p><p>ou pós-nodais, conforme a sua relação com os linfonodos, sendo os pré-nodais</p><p>linfáticos aferentes e, os pós-nodais, eferentes (CAMARGO, 2000).</p><p>Os troncos linfáticos, ou coletores terminais são vasos de maior calibre</p><p>que recebem o fluxo linfático, e compreendem os vasos linfáticos lombares,</p><p>intestinais, mediastinais, subclávios, jugulares e descendentes intercostais. A</p><p>união dos troncos intestinais, lombares e intercostais forma o ducto torácico.</p><p>FONTE: . Acesso em: 4 out. 2018.</p><p>O ducto torácico recebe a linfa dos membros inferiores e dos órgãos</p><p>abdominais. Dirige-se na direção pescoço – diafragma, sobe pelo tórax adiante</p><p>da coluna vertebral, na altura da clavícula faz uma curva para o lado esquerdo,</p><p>passando próximo à artéria carótida esquerda, do nervo vago e da veia jugular</p><p>interna, inclina-se para baixo para desembocar no ângulo venoso esquerdo (junção</p><p>da veia subclávia esquerda com a veia jugular esquerda) e recebe a linfa do ducto</p><p>linfático esquerdo. O ducto esquerdo é formado pela junção do tronco jugular</p><p>esquerdo, que traz a linfa da parte esquerda da cabeça, com o tronco subclávio</p><p>esquerdo, provindo do braço esquerdo. Os dois troncos reúnem-se pouco antes</p><p>de penetrarem no ducto torácico. O ducto direito consiste na junção do tronco</p><p>jugular direito com os troncos subclávio direito e branco mediastinal ascendente,</p><p>que traz a linfa da parte superior do tórax direito. A junção dos três troncos dá-se</p><p>próxima à clavícula (CUNHA; BORDINHON, 2004).</p><p>TÓPICO 2 | HISTÓRICO</p><p>25</p><p>FIGURA 11 – SISTEMA LINFÁTICO</p><p>FONTE: Netter (2008)</p><p>4 LINFONODOS</p><p>O linfonodo consiste em um aglomerado de tecido retículo-endotelial</p><p>revestido por uma cápsula de tecido conjuntivo. Desempenha importante papel</p><p>imunológico, através da filtração da linfa proveniente dos vasos linfáticos e da</p><p>produção de células linfoides e reticulares, que realizam a defesa do organismo</p><p>através da fagocitose e da pinocitose. Variam em tamanho, forma e cor. Cada</p><p>linfonodo apresenta um hilo que corresponde ao local de emergência, não</p><p>apenas do vaso linfático, como da veia linfonodal, que acompanha a artéria e se</p><p>destina ao suprimento sanguíneo para o linfonodo. A conexão entre o sistema</p><p>linfático e o venoso é possível através da veia de drenagem do linfonodo</p><p>Vasos linfáticos</p><p>profundos</p><p>Vasos</p><p>linfáticos</p><p>superfíciais</p><p>Linfonodos</p><p>popliteos profundos</p><p>Linfonodos</p><p>inguinais profundos</p><p>Linfonodos</p><p>popíteos</p><p>superfíciais</p><p>Linfonodos</p><p>inguinais</p><p>superfíciais</p><p>Veia Válvula</p><p>linfátiva</p><p>Linfonodo</p><p>Folículo</p><p>Vasos linfáticos eferentes (drenam</p><p>os linfonodos, conduzindo a linfa para</p><p>linfonodos ou ductos secundários)</p><p>B. Illustração esquemática</p><p>Para o</p><p>ducto</p><p>torácico</p><p>Artéria</p><p>Leito</p><p>capilarFluxo</p><p>linfáticoLinfonodos</p><p>cubitais</p><p>Vasos</p><p>linfáticos</p><p>profundos</p><p>Linfonodos</p><p>axilares</p><p>centrais e</p><p>posteriores</p><p>V, subclávia</p><p>direita</p><p>Ducto linfático direito</p><p>Área de drenagem</p><p>para o ducto linfático</p><p>direito (rosa)</p><p>Linfonodos cervicais</p><p>profundos</p><p>Área de drenagem</p><p>para o ducto torácico (cinza)</p><p>Linfonodos</p><p>iliacos</p><p>Válvula</p><p>linfátiva</p><p>TrabéculasLinfonodos</p><p>lombrares</p><p>(cavais/aórticos)</p><p>Cisterna do quilo</p><p>Linfonodos</p><p>cubitais</p><p>(supratocleares)</p><p>Líquido</p><p>intersticial</p><p>Vaso linfático</p><p>aferente (para</p><p>o linfonodo)</p><p>Células</p><p>dos tecidos</p><p>Arteríola</p><p>Fluxo</p><p>sanguíneo</p><p>Capilares</p><p>linfáticos</p><p>Vasos linfáticos</p><p>superfíciais</p><p>Ducto torácico</p><p>Vênula</p><p>Ducto torácico</p><p>V, subclávia</p><p>esquerda</p><p>Fluxo</p><p>sanguíneo</p><p>V, jugular</p><p>interna esquerda</p><p>Linfonodos cervicais</p><p>superfíciais</p><p>Linfonodos aulares</p><p>anteriores</p><p>Linfonodos mediastenais</p><p>posteriores</p><p>Veias</p><p>Superfíciais</p><p>Superfíciais</p><p>Profundas</p><p>Profundas</p><p>Vasos linfáticos e linfonodos</p><p>Vasos</p><p>UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>26</p><p>(Figura 12). O número de linfonodos varia entre as regiões e os indivíduos,</p><p>e seu volume também é variável, ocorrendo um importante aumento com a</p><p>idade, em decorrência dos processos patológicos ou agressões que a área de</p><p>drenagem tenha sofrido (BERGMANN, 2000).</p><p>Os linfonodos recebem de três a oito vasos linfáticos aferentes, saindo</p><p>apenas um vaso linfático eferente. O número de vasos linfáticos, após a</p><p>conexão com os linfonodos, diminui sensivelmente, porém seu calibre pouco</p><p>se modifica, devido às conexões linfovenosas existentes, por onde ocorre a</p><p>passagem gradual do fluxo linfático para o venoso (BERGMANN, 2000).</p><p>Os vasos linfáticos vão em direção à raiz dos membros, formando o</p><p>grupo de linfonodos axilares e inguinais. Nas regiões do cotovelo e joelho,</p><p>algumas vezes, existem pequenos linfonodos (de 1 a 3). Nos linfocentros,</p><p>estão os linfonodos de maior importância, sendo que na região cervical eles se</p><p>dispõem em cadeias (BERGMANN, 2000).</p><p>FONTE: . Acesso em: 5 out. 2018.</p><p>Os linfonodos armazenam células brancas (linfócitos) que têm efeito</p><p>bactericida, ou seja, são células que combatem infecções e doenças. Quando ocorre uma</p><p>infecção, podem aumentar de tamanho e ficar doloridos enquanto estão reagindo aos</p><p>microrganismos invasores. Eles também liberam os linfócitos para a corrente sanguínea.</p><p>O termo popular “íngua” refere-se ao aparecimento de um nódulo doloroso. Quando</p><p>uma parte do corpo fica infeccionada ou inflamada, os linfonodos mais próximos se</p><p>tornam dilatados e sensíveis. Existem cerca de 400 gânglios no homem, dos quais 160</p><p>encontram-se na região do pescoço (AULA DE ANATOMIA, 2001).</p><p>FIGURA 12 – LINFONODO</p><p>FONTE: .</p><p>Acesso em: 6 out. 2018.</p><p>Trabécula</p><p>Seio trabecular</p><p>Leito capilar</p><p>Vênulas pós-capilares</p><p>Seio subcasular</p><p>Veia</p><p>Artéria</p><p>Vasos linfáticos</p><p>eferentes</p><p>Linfa</p><p>Sangue arterial</p><p>Linfa</p><p>Sangue venoso</p><p>Seio da medula</p><p>Medula</p><p>Córtex</p><p>Nódulo linfático</p><p>Cápsula</p><p>Paracórtex</p><p>Seio subcapsular</p><p>Vasos linfáticos aferentes</p><p>TÓPICO 2 | HISTÓRICO</p><p>27</p><p>Para compreender melhor essa ação imunológica, veremos em seguida as</p><p>principais células responsáveis por esse mecanismo de defesa.</p><p>Macrófagos: os monócitos constituem de 3% a 8% dos leucócitos circulantes</p><p>e, no tecido conjuntivo ou parênquima de órgãos, dão origem a macrófagos e</p><p>células dendríticas mieloides (ABBAS; LICHTMAN, 2003). Eles têm capacidade</p><p>de fagocitose, podendo ingerir até 100 bactérias antes de eles mesmos morrerem, o</p><p>que os tornam também importantes na eliminação de tecidos necrosados (Figura</p><p>13) (ADA, 2001). Os macrófagos podem permanecer no tecido por meses e anos,</p><p>atuando como verdadeiras sentinelas. Na inflamação, os macrófagos atuam</p><p>como células apresentadoras de antígenos (APCs), potencializando a ativação</p><p>de Linfócitos T e Linfócitos B pela expressão de moléculas coestimuladoras, e</p><p>liberam citocinas pro-inflamatórias e quimiocinas (ABBAS; LICHTMAN, 2003).</p><p>FIGURA 13 – MACRÓFAGOS FAGOCITANDO ANTÍGENO</p><p>FONTE: .</p><p>Acesso em: 6 out. 2018.</p><p>Linfócitos: são um tipo de glóbulo branco do sangue, constituindo 99%</p><p>dos glóbulos brancos presentes na linfa. Produzem anticorpos para defender o</p><p>organismo de infecções. Tal como outros tipos de células sanguíneas, os linfócitos</p><p>se desenvolvem na medula óssea e se deslocam no sistema linfático (ADA, 2001).</p><p>Células tronco da medula óssea dão origem às células progenitoras mieloides e</p><p>linfoides. Os progenitores linfoides, por sua vez, dão origem aos linfócitos T, B e</p><p>células Natural Killers (NK) (MESQUITA et al., 2010).</p><p>Células T: As células que vão se diferenciar em linfócitos T (LT) deixam</p><p>a medula óssea e migram para o timo, onde ocorre todo o processo de seleção e</p><p>maturação. Apenas os linfócitos T maduros deixam o timo e caem na circulação</p><p>(Figura 14) (MESQUITA et al., 2010). Sua função é a de reconhecer e destruir células</p><p>anormais do corpo (por exemplo, as células infectadas por vírus). Os linfócitos T</p><p>aprendem como diferenciar o que é próprio do organismo do que não é ainda no</p><p>timo. Os linfócitos T maduros deixam o timo e entram no sistema linfático, onde</p><p>eles atuam como parte do sistema imune de vigilância (ADA, 2001).</p><p>Linfocito T</p><p>Receptor</p><p>de célula T</p><p>Fragmento</p><p>de antígeno</p><p>Linfocito T</p><p>Antígeno Receptor</p><p>de célula T</p><p>Célula processadora de antígenos (macrófago)</p><p>Fragmento de antígeno</p><p>adherido a moléculas</p><p>del complejo mayor</p><p>de histocompatibilidad</p><p>1 2 3 4 5</p><p>UNIDADE 1 | ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO</p><p>28</p><p>Células B: os Linfócitos B são inicialmente produzidos no saco vitelino,</p><p>posteriormente, durante a vida fetal, no fígado e, finalmente, na medula óssea.</p><p>As células que vão se diferenciar em linfócitos B permanecem na medula óssea</p><p>durante sua maturação e os linfócitos B maduros deixam a medula e entram</p><p>na circulação, migrando para os órgãos</p>