Contracepção: Métodos e Efeitos

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<p>Habilidades Clínicas e Atitudes VGabriela Omena - T8</p><p>Contracepção</p><p>· Introdução</p><p>Planejamento familiar: conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, homem ou casal.</p><p>A atenção à saúde sexual e reprodutiva é parte fundamental do cuidado integral à pessoa e é papel do médico orientar pacientes e familiares sobre os diferentes modos de contracepção disponíveis e permitir que a família decida.</p><p>O método contraceptivo deve ser efetivo e compatível com o perfil clínico, social, psicológico e cultural e respeitar as preferências da mulher.</p><p>Na sociedade, a responsabilidade da contracepção costuma ser da mulher, mas ninguém faz filho sozinho e deve ser uma responsabilidade compartilhada.</p><p>· A saúde contraceptiva é um direito fundamental de todos os indivíduos, garantido em lei: a partir dos 12 anos, todo adolescente tem direito, independentemente da presença ou autorização dos responsáveis.</p><p>· As mulheres podem alcançar mais de 30 anos utilizando esses métodos, exigindo ajustes para idade, situação de vida e condição de saúde.</p><p>· NÃO existe um método melhor que outro, é uma escolha individualizada, considerando a eficiência, facilidade de uso, riscos, efeitos colaterais, reversibilidade e aceitabilidade.</p><p>· Não existe método 100% eficaz.</p><p>· Eficácia:</p><p>· Critérios de Elegibilidade</p><p>· Contracepção hormonal</p><p>Feita com a combinação de estrogênios e progestagênios ou com progestagênios isolados. Uso oral, injetável, anel vaginal e adesivo transdérmico (patch). Bloqueia a ovulação (sem pico de LH), o estrogênio atua no endométrio, ao potencializar a ação dos progestágenos, deixando o endométrio atrófico e muco cervical espesso.</p><p>Estrogênio: hormônio sexual feminino, que induz o desenvolvimento de caracteres sexuais femininos e o crescimento endometrial. Inibem o desenvolvimento folicular e estabiliza o endométrio, a fim de evitar a sua descamação irregular.</p><p>· Estrogênios naturais: estradiol e estriol</p><p>· Sintético: etinilestradiol (EE) (1000X mais potente)</p><p>· ↑ trofismo de órgãos genitais femininos, ↑ turgor de mamas</p><p>· SNC: estimula comportamento + expansivo e exuberante</p><p>· Efeitos colaterais: ↑ risco de tromboembolia venosa, enxaqueca e alterações lipídicas, mudanças no humor, náuseas e alterações da libido.</p><p>· QUANTO MAIOR A DOSE DE ETINILESTRADIOL, MAIOR OS EFEITOS.</p><p>· Uso prolongado: ↑ CA de mama e ↓ CA de endométrio, ovário e corpo uterino.</p><p>· “Ovário em repouso”</p><p>Progestagênio: espessa o muco cervical, atrofia o endométrio e altera a motilidade tubária, interferindo no transporte e fixação do óvulo.</p><p>· Sintéticas: derivados da 19-nortestosterona e análogo da espironolactona.</p><p>· Efeitos colaterais: ↑ sensibilidade, ganho de peso. Casos de depressão já foram associados.</p><p>· Cistos funcionais;</p><p>· ↑ risco relativo de gestação ectópica</p><p>· Contraceptivos Orais Combinados (CO)</p><p>Os COs combinados diminuem a secreção de gonadotrofinas, impedindo o pico do LH e inibe a ovulação. Podem ser monofásicos (mesma concentração de hormônios em todos os comprimidos), bifásicos ou trifásicos.</p><p>Classificação com base no etinilestradiol</p><p>· Alta dose: > 50 mcg</p><p>· Média: 50 mcg</p><p>· Baixa: 30-35 mcg</p><p>· Muito baixa: 15 – 20 mcg</p><p>Classificação com base no progestágeno</p><p>· 1º geração: Alta dose EE + Levonorgestrel;</p><p>· 2º geração: Baixa dose de EE + Levonorgestrel;</p><p>· 3º geração: Desogestrel ou Gestodeno como progestágeno.</p><p>O estrogênio potencializa a ação do progestágeno através do aumento dos receptores intracelulares para este hormônio. A prescrição se inicia com apresentações de baixa dosagem – 35 µg de EE.</p><p>· Efeitos protetores: doença benigna da mama, cistos ovarianos funcionais, dismenorreia/hipermenorreia, DIP, gestação ectópica, CA endométrio, CA epitelial ovariano, CA colorretal e dor na endometriose, alívio da SPM, aumenta a densidade óssea, diminui o risco de miomatose e cistos.</p><p>· Efeitos colaterais:</p><p>· Taxa de trombose venosa em idade fértil dobra o seu número com o uso de CO combinado.</p><p>· Risco absoluto em mulheres jovens é 20 cigarros/dia) é 10X maior do que em não tabagistas.</p><p>· Risco maior de AVC isquêmico.</p><p>· O risco de AVC aumenta com a idade (> 35) e com hipertensão e tabagismo.</p><p>· Mulheres com história de migrânea com aura apresentam risco 6X maior de AVC -> contraindicação.Mulheres ≥ 35 anos, antes de iniciar CO, devem ser rastreadas para fatores de risco cardiovascular: HAS, tabagismo, DM com doença micro ou macrovascular ou + de 20 anos de doença, outras DCV e migrânea com aura.</p><p>· Efeitos colaterais menores: indisposição gástrica, náuseas, vômitos, cefaleia, irritabilidade, diminuição do fluxo menstrual, diminuição ou aumento ponderal, acne e/ou seborreia, retenção hídrica, alteração da libido, mastalgias, sangramentos de escape e agravamento de candidíase e cloasma, quando existentes.</p><p>· Libido: todos os ACO diminuem libido, diante de uma queixa de diminuição, lembrar que a sexualidade feminina é multifatorial. Para a maioria das mulheres, a contracepção hormonal tem um efeito positivo sobre a sexualidade (controle do sangramento e dismenorreia, atenuação de sintomas de TPM, contracepção, tratamento de acne). Em casos de disfunção sexual atribuída ao CO combinado, pode-se optar por métodos com progestagênio isolado, ou DIU de cobre (menor influência sobre a função sexual).</p><p>· Sangramento de escape (spotting) é comum, principalmente nos primeiros 3 meses</p><p>Contraindicações absolutas: trombofilia conhecida, trombose arterial ou venosa atual/passada, DM com nefropatia/retinopatia ou + 20 anos de doença, fumantes ≥ 35 anos, doença vascular ou cardíaca com hipertensão pulmonar, enxaqueca com aura em qualquer idade (sem aura pode usar APENAS progesterona), HP de CA de mama, prolapso sintomático de válvula mitral, icterícia colestática na gestação, hepatite infecciosa (até 6 meses após a normalização dos exames), cirrose, hepatite crônica ativa, tumor hepático, icterícia por CO, HAS, epilepsia, CA genital estrogênio-dependente, glaucoma, gestação, coagulopatias e sangramentos genitais sem diagnóstico, amamentação ( 12h colocam em risco a eficácia.</p><p>· Se houver esquecimento da ingestão de 2/+ pílulas, deve-se tomar os comprimidos esquecidos, utilizar os restantes de maneira habitual e fazer uso de proteção adicional (preservativo) nos próximos 7 dias.</p><p>· Diarreia, vômitos (até 3h após a ingestão) ou uso de alguns fármacos (anticonvulsivantes, antirretrovirais e antibióticos de largo espectro (rifampicina e rifabutina), podem interferir na absorção da pílula, diminuindo a sua eficácia.</p><p>· Anel Vaginal: inserido na vagina por um período de 3 semanas.</p><p>· Após 21 dias, remove-se o anel, mantendo-se um intervalo livre de 7 dias, quando deve ocorrer a menstruação.</p><p>· O anel libera 120 mg de etonogestrel e 15 μg de EE por dia.</p><p>· Não indicado: infecções vaginais e alterações anatômicas genitais.</p><p>· Adesivo contraceptivo:</p><p>libera, diariamente, 203 µg de norelgestromina (o principal metabólito ativo do norgestimato) e 34 µg de EE.</p><p>· Aplicado 1 vez por semana, com trocas sempre no mesmo dia da semana, por 3 semanas consecutivas, seguidas de 1 semana de intervalo.</p><p>· Não tem metabolismo de primeira passagem, sem picos hormonais, absorção não afetada por distúrbios GI, facilidade de uso, baixo impacto androgênico.</p><p>· Utilização por 3 semanas: 1 adesivo por semana + 1 semana de pausa</p><p>· Caro.</p><p>· Contraceptivo injetável combinado: 50 mg de enantato de noretisterona com 5 mg de valerato de estradiol aplicada mensalmente, por IM.</p><p>· Bom índice.</p><p>· Mesmas contraindicações de ACO: cefaleia, ganho de peso, irregularidade menstrual</p><p>· Estrogênio natural + progestágeno</p><p>· Nomes comerciais: Perlutan, Mesigyna, Ciclofemina</p><p>· Retorno da fertilidade: 4 meses após encerrar o método.</p><p>· Progestagênio injetável (DMPA): acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA), 150 mg IM a cada 3 meses.</p><p>· O efeito contraceptivo se deve à inibição da ovulação e atrofia endometrial, o que também causa sangramentos irregulares ou amenorreia.</p><p>· Indicado para mulheres com epilepsia.</p><p>· Retorno da menstruação pode demorar até um ano.</p><p>· Ganho de peso, acne, queda de cabelo e mastalgia, alterações na libido e no humor, diminuição da DO.</p><p>· Contraindicada:</p><p>· Mulheres com múltiplos fatores de risco cardiovasculares (tabagismo, idade avançada, DM, HAS malcontrolada ou doença vascular) ou com história prévia de AVC.</p><p>· Lento retorno da fertilidade (9 meses), não indicado para mulheres que desejam gestar no curto prazo.</p><p>· Sangramento irregular é efeito colateral muito comum, um dos principais motivos de descontinuação do método -> orientação!</p><p>· Implantes subdérmicos: implanon</p><p>· Único tubo de 4 cm, que libera 67 µg de etonogestrel/dia, sendo que os níveis caem para 30 µg/dia em 2 anos. Deve ser retirado em, no máximo, 3 anos.</p><p>· Não contém estrogênios -> podem ser utilizados em situações que contraindiquem os contraceptivos combinados (lactação, hipertensão arterial, coagulopatias e uso de anticonvulsivantes).</p><p>· Método mais seguro.</p><p>· Inserção ambulatorial</p><p>· Sulco entre o bíceps e o tríceps, 6 cm do cotovelo</p><p>· Maioria das mulheres entram em amenorreia, diminui as dismenorreia e melhora da TPM.</p><p>· Maior falha em mulheres > 70 kg.</p><p>· Minipílula: comprimidos com doses baixas de um progestagênio. Desogestrel.</p><p>· Só funciona na amamentação/perimenopausa, uso diário, sem pausa.</p><p>· Se DIU pós parto: até 48h pós-parto ou depois de 4 semanas.</p><p>· Espessamento do muco cervical, redução da motilidade tubária, inibição da proliferação endometrial.</p><p>· Diminuição das dismenorreias, TPM e mastalgia, retorno da fertilidade imediato após interrupção.</p><p>· CA de mama é contraindicado.</p><p>· Contracepção química</p><p>· DIU</p><p>· Multiload 375/ Kyleena: cobre</p><p>· Possivelmente relacionado com reação citotóxica inflamatória no endométrio, provocada pelo cobre, que também exerce ação tóxica sobre o esperma e o ovo.</p><p>· Mirena: progestagênio, 52 mg de levonorgestrel.</p><p>· Torna o muco cervical + espesso, atuando como barreira.</p><p>· Risco de DIP associada ao DIU: restrito aos primeiros 20 dias após a inserção -> antibioticoterapia profilática é desnecessária.</p><p>· Puérperas: inserção do DIU no período pós-parto imediato, até 10 mins após a dequitação da placenta, em parto vaginal ou cesariana.</p><p>· DIU de cobre: atua inibindo a movimentação dos espermatozoides, dura 10 anos.</p><p>· Não indicada a inserção na presença de cervicite ou doença inflamatória pélvica (DIP).</p><p>· Aumento da dor menstrual nos primeiros meses e aumento do fluxo menstrual; esses efeitos colaterais diminuíram ao longo do primeiro ano.</p><p>· A frequência desses efeitos são ligeiramente maiores em nulíparas do que em multíparas.</p><p>· Benefícios:</p><p>· Não interfere nas relações sexuais</p><p>· Não diminui libido</p><p>· Imediatamente reversível</p><p>· Não apresenta os efeitos colaterais por uso de hormônio</p><p>· Pode ser usado até a menopausa</p><p>· Pode ser inserido após o parto</p><p>· Não possui interações medicamentosas</p><p>· DIU de prata: + moderno, dura 5 anos, sem efeitos colaterais do de cobre.</p><p>· Contraindicações Absolutas:</p><p>·</p><p>· Gravidez;</p><p>· DIP ou IST atual, recorrente ou recente (nos últimos três meses);</p><p>· Sepse puerperal;</p><p>· Imediatamente pós-aborto séptico;</p><p>· Cavidade uterina severamente deturpada;</p><p>· Hemorragia vaginal inexplicada;</p><p>· Câncer cervical ou endometrial;</p><p>· Doença trofoblástica maligna;</p><p>· Alergia ao cobre.</p><p>· Contraindicações relativas:</p><p>·</p><p>· Fator de risco para DSTs ou HIV;</p><p>· Imunodeficiência;</p><p>· De 48 horas a quatro semanas pós-parto;</p><p>· Câncer ovário;</p><p>· Doença trofoblástica benigna</p><p>· DIU de progestagênio:</p><p>· Reduz significativamente o fluxo menstrual e pode ser terapêutico em mulheres com sangramento menstrual excessivo.</p><p>· Pode ocorrer a inibição da ovulação.</p><p>· 70% das usuárias entram em amenorreia.</p><p>· Pode ocorrer perfuração uterina, ocorrer expulsão.</p><p>· Efeitos colaterais:</p><p>· Sangramento irregular ou spotting (3-5 meses)</p><p>· Cefaleia, náuseas e depressão</p><p>· Acne, mastalgia, ganho de peso</p><p>· Benefícios:</p><p>· Reduz fluxo e a duração do ciclo</p><p>· Reduz a dismenorreia</p><p>· Previne anemia relacionada à perda sanguínea durante a menstruação</p><p>· Não altera a PA, metabolismo de carboidratos e lipídeos, enzimas hepáticas</p><p>· Não altera HDL-colesterol e coagulação</p><p>· Controle na menorragia</p><p>· Inserção do DIU: de preferência durante a menstruação (canal cervical se encontra mais permeável, a cavidade uterina está mais distendida e há mínimas chances de a mulher estar grávida).</p><p>· Nulíparas: risco maior de reação à inserção.</p><p>· Sintomas: síncope transitória, hipotensão, bradicardia, náusea podem ser resolvidos com a suspensão do procedimento e, se necessário, administração de atropina (0,4-0,6 mg, IM/IV). Eventualmente, pode-se utilizar anestesia com bloqueio paracervical com lidocaína e analgésicos nas horas seguintes.</p><p>· Espermicidas: geleia que imobiliza ou destrói os espermatozoides (lesão na sua membrana celular), formando uma película que recobre a vagina e o colo do útero, impedindo a sua penetração no canal cervical.</p><p>· Surfactante que rompe o epitélio vaginal e retal, estando associado a risco aumentado de lesões, com risco maior de infecção e contaminação por ISTs.</p><p>· Nonoxinol-9 a 2%.</p><p>· Tempo de ação de 2h</p><p>· Baixa efetividade, necessidade de complemento.</p><p>· + eficaz se aplicado até 30 min antes da relação, devendo-se evitar duchas vaginais por no mínimo 8h após.</p><p>· Pode provocar microfissuras na mucosa vaginal e aumentar a taxa de transmissão do HIV</p><p>· Contraindicação (categoria 4): história recente de infecção genital alta ou baixa; IST/AIDS.</p><p>· Contracepção de barreira</p><p>· Preservativos: previnem as ISTs, fácil acesso, baixo custo.</p><p>· Necessidade de motivação do casal por fazer parte do ato sexual, pode haver alergia ao látex.</p><p>· Retenção do esperma no preservativo.</p><p>· Usar algum lubrificante sem espermicida (se tiver, pode causar ITU, + caro, menor meia-vida), se não for lubrificado e a vagina encontrar-se pouco umedecida, para evitar que ele se rompa devido à fricção.</p><p>· Produtos à base de óleo não devem ser usados com preservativos de látex, mas nos de poliuretano, sim.</p><p>· Preservativo feminino: inserido na vagina antes da relação (até 8h), cobrindo a genitália feminina interna e externa e a base do pênis; + resistente que o látex, pode ser usado com lubrificantes oleosos ou aquosos. Não depende da ereção masculina e não precisa ser removido imediatamente após a ejaculação.</p><p>· Não precisa ser retirado logo após a relação.</p><p>· Desconforto pelo anel interno</p><p>· Pode haver desconforto para mulher, proteção parcial para herpes e HPV.</p><p>· Pode associar com lubrificantes espermicidas.</p><p>· Diafragma: membrana côncava de borracha que deve ser colocada na vagina antes de cada relação com ou sem espermicida, de modo que recubra o colo uterino em toda a sua superfície.</p><p>· Usado com espermicida, geralmente.</p><p>· Aplicar a geleia (1 colher de chá) na parte côncava do diafragma e espalhar com o dedo, formando uma película sobre a borda.</p><p>· Exige manipulação genital e conhecimento da anatomia feminina.</p><p>· Colocação pré-coital,</p><p>devendo permanecer pelo menos 6-8h após a relação.</p><p>· Máximo até 6h antes da relação sexual;</p><p>· Após o uso, lavar o diafragma com água fria e sabão neutro, enxaguar bem, secar e guardar no estojo próprio, salpicado com pó de amido; não usar talco.</p><p>· DIP, virgens, história de síndrome do choque tóxico, doença valvar cardíaca complicada, prolapso uterino, cistocele, retocele, retroversão uterina fixa e alterações anatômicas: contraindicada.</p><p>· Capuz cervical: desuso (risco de DIP, sepse e baixa efetividade).</p><p>· Métodos naturais/comportamentais: benefícios incertos cientificamente, não devem ser a primeira opção.</p><p>· Necessita participação dos dois.</p><p>· Falha de 20% no primeiro ano.</p><p>· Dificuldade no pós-parto e pós abortamento: ciclos irregulares.</p><p>· Alertar sobre baixa eficácia e não prevenção de IST.</p><p>· Método do ritmo/tabelinha/abstinência periódica: se baseia na observação de sinais e/ou sintomas que ocorrem, fisiologicamente, ao longo do período menstrual.</p><p>· Estabelecer de 6-12 meses do seu ciclo.</p><p>· O casal deve concentrar as relações sexuais no período fértil caso deseje gravidez, ou abster-se delas, caso queira evitá-la.</p><p>· Ovulação: 14 dias antes do início da menstruação; o óvulo, após expelido pelo ovário, tem uma sobrevida média de 12 a 24h, e o espermatozoide pode fecundá-lo até 48 a 72h após sua ejaculação.</p><p>· Estudos indicam que a mulher é fértil do 5º dia antes da ovulação até 24h após.</p><p>· A janela de fertilidade não é superior a 6 dias por ciclo.</p><p>· Período fértil para evitar o coito:</p><p>· - 18 do menor ciclo menstrual e - 11 do maior ciclo menstrual.</p><p>· Calcula-se a diferença, em dias, entre o ciclo mais curto e o mais longo. Se esta for maior que 10 dias, desaconselha-se o método.</p><p>· Doenças intercorrentes, viagens, depressão e estresse, podem alterar o ciclo menstrual e o período de ovulação.</p><p>· Controle do muco cervical: característica da finlância (ductilidade), quanto ↑ finlância do muco, + fértil a paciente se encontra.</p><p>· Primeira fase: muco transparente e elástico à medida que se aproxima da ovulação (máximo de transparência e elasticidade -> estrógeno, sensação de umidade).</p><p>· Relações devem ser evitadas nos dias de muco cristalino e por mais 4 dias após o último dia.</p><p>· Segunda fase: muco grumoso e esbranquiçado (progestogênica).</p><p>· Coito interrompido: retirada do pênis de dentro da vagina antes da ejaculação.</p><p>· Índice de falha alto: líquido seminal eliminado antes da ejaculação contém espermatozoides.</p><p>· Orientar o casal sobre buscar a satisfação da mulher previamente, para evitar disfunção sexual, e o homem não deve chegar muito próximo do momento da ejaculação antes de retirar o pênis.</p><p>· Controle térmico: temperatura da mulher fica reduzida em torno de 0,5°C 24h antes da ovulação e fica elevada em torno de 0,5°C da média após a ovulação.</p><p>· Método mais apropriado para descobrir o período fértil.</p><p>· Medir de manhã, antes de levantar.</p><p>· Verificar a T corporal ao acordar, antes de realizar atividade, e após um repouso mínimo de 5h. As usuárias devem abster-se de relações sexuais durante toda a primeira fase do ciclo até o 3º D de elevação persistente da T.</p><p>· Contracepção definitiva: esterilização</p><p>Pessoas com 21 anos (antes era 25) ou dois filhos vivos, não estando em período gestacional, nem nos 2 meses seguintes ao parto, são elegíveis, sendo observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico.</p><p>· A esterilização masculina é mais simples, feita ambulatorialmente, e deve ser a preferida, se houver consentimento.</p><p>· Lei anterior à 2022: a idade era de 25 anos, precisava do consentimento do cônjuge, não poderia ser realizada pós parto.</p><p>· A melhor opção é sempre feita com o indivíduo + estável emocionalmente do casal, a fim de se evitarem arrependimentos e disfunções sexuais.</p><p>· Laqueadura:</p><p>· Pode realizar após parto.</p><p>· Minilaparotomia após parto vaginal (periumbilical) ou no intervalo.</p><p>· Laparoscopia.</p><p>· Sempre aumentam o fluxo menstrual.</p><p>· Contraindicação: infecções peritoneais ativas, doença cardíaca grave, obesidade acentuada e aderências pélvicas.</p><p>· Vasectomia: oclusão do canal deferente.</p><p>· Recomenda-se a anticoncepção com outros métodos até 90 dias após o procedimento, para o desaparecimento dos espermatozoides.</p><p>· Fazer espermograma após 3 meses para verificar.</p><p>· Reversível</p><p>· A produção androgênica pelo testículo, volume do sêmen ejaculado e secreções prostáticas não se alteram após a vasectomia. Não afeta o desempenho sexual.</p><p>· Amenorreia da lactação: inibição da ovulação pelas alterações hormonais induzidas pela amamentação.</p><p>· Técnica correta: Bebê só mama no peito, pelo menos 6 mamadas/dia, 6 meses após o parto e mulher em amenorreia.</p><p>· Contracepção de emergência</p><p>Utilizada após uma relação desprotegida com alta dose de progesterona ou inserção do DIU (até 5 dias)</p><p>· Combinação de EE e levonorgestrel ou apenas levonorgestrel.</p><p>· O principal mecanismo é a inibição de ovulação.</p><p>· Maior eficácia nas primeiras 72h.</p><p>· Indicações</p><p>· Estupro</p><p>· Rotura de condom</p><p>· Coito episódico não protegido</p><p>· Deslocamento do DIU</p><p>· Não é abortivo.</p><p>· Situações Especiais</p><p>· PCD:</p><p>· COs podem não ser o método de escolha para mulheres com problemas circulatórios ou imobilidade dos membros inferiores: ↑ risco de TVP.</p><p>· Deficiência mental ou intelectual: métodos que não exigem uso diário (implantes, DIU ou contraceptivos injetáveis).</p><p>· Adolescentes: métodos que não dependam de tomada diária podem ser mais apropriados.</p><p>· Oferta de diferentes métodos aumenta a aceitação e a prevalência nessa idade.</p><p>· Reforçar a necessidade da associação de preservativos (IST).</p><p>· Climatério: mulheres com idade > 35 anos, saudáveis e não tabagistas, o CO de baixa dose (com 30 µg ou menos de EE) é mais seguro que uma gestação e pode ser mantido até 50 a 55 anos ou até a menopausa.</p><p>Referências Bibliográficas:</p><p>· Tratado de MFC, 2ª ed.</p><p>· Medicina Ambulatorial, condutas de Atenção Primária, 5ª ed.</p><p>· Tratado de Ginecologia, Febrasgo;</p><p>· Aula Dra Silviani</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image8.png</p><p>image9.png</p><p>image10.png</p><p>image11.png</p><p>image12.jpeg</p><p>image13.png</p><p>image14.png</p><p>image15.jpeg</p><p>image16.png</p><p>image17.png</p><p>image18.jpeg</p><p>image1.png</p><p>image2.png</p>