APG 8 - OSTEOPOROSE

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SOI V
OSTEOPOROSE
1. Revisar o metabolismo ósseo
2. Sobre a osteoporose compreender: fatores de
risco, etiologia e �siopatologia, diagnóstico e
tratamento
3. Entender as causas das fraturas e como
in�uenciam a vida do paciente
-> Revisar o metabolismo ósseo
Metabolismo ósseo
O metabolismo ósseo é mediado por três tipos
principais de células:
● Osteoblastos: Células responsáveis pela
formação do osso. Eles sintetizam a matriz
óssea (principalmente colágeno tipo I) e
promovem a mineralização.
● Osteócitos: Células osteoblásticas maduras
que �cam embutidas na matriz óssea. Elas
desempenham um papel crucial na
comunicação celular e na regulação do
turnover ósseo, respondendo a estímulos
mecânicos e metabólicos.
● Osteoclastos: Células multinucleadas
derivadas da linhagem monocítica que são
responsáveis pela reabsorção óssea. Eles
degradam a matriz óssea e liberam minerais,
como cálcio e fósforo, na corrente sanguínea.
Proteínas importantes:
● Ligante do RANK (RANKL) – o pré-osteoclasto
possui um receptor chamado RANK (do inglês,
receptor activator of nuclear ator kappa-B) e
é a ligação do RANKL com o RANK que
estimula o osteoclasto a diferenciar-se e a
começar o processo de reabsorção óssea.
● Osteoprotegerina (OPG) - quando a OPG se
liga ao RANKL, esse não consegue mais se
ligar ao RANK e ativar o pré-osteoclasto.
Portanto, “a osteoprotegerina protege o osso”.
Ciclo de Remodelação Óssea
O ciclo de remodelação óssea é um processo contínuo
que envolve as seguintes fases:
● Ativação: Osteoclastos são recrutados para a
superfície óssea em resposta a sinais
bioquímicos, como o fator de necrose tumoral
(TNF) e o RANKL (ligante do receptor ativador
do fator nuclear kappa-B).
Reabsorção: Os osteoclastos se aderem à matriz óssea
e iniciam a degradação da mesma, liberando ácidos e
enzimas proteolíticas.
Inversão: Após a reabsorção, há um período de
quiescência onde a superfície óssea é preparada para a
formação.
Formação: Osteoblastos são recrutados para a área
reabsorvida, onde sintetizam nova matriz óssea e
promovem a mineralização.
Regulação Hormonal
Diversos hormônios e fatores de crescimento regulam
o metabolismo ósseo:
● Paratormônio (PTH): Aumenta a atividade dos
osteoclastos, promovendo a reabsorção óssea
e elevando os níveis de cálcio no sangue.
● Calcitonina: Inibe a atividade dos osteoclastos,
reduzindo a reabsorção óssea e ajudando a
diminuir os níveis de cálcio no sangue.
● Vitamina D: Essencial para a absorção
intestinal de cálcio e fósforo, além de
estimular a formação óssea.
● Hormônios sexuais (estrogênio e
testosterona): Têm um efeito protetor sobre
o osso, inibindo a atividade osteoclástica e
promovendo a formação osteoblástica.
Resumo
O osso é um tecido dinâmico e ativo. Grandes
quantidades de matriz de osso e milhares de
osteócitos são continuamente removidos e
substituídos dentro do esqueleto, e a arquitetura em
pequena escala dos ossos muda constantemente.
Metade de 1 grama de cálcio pode entrar ou sair do
esqueleto adulto a cada dia. No esqueleto adulto, o
osso é depositado e removido principalmente na
superfície endóstea. Juntos, esses dois processos
constituem a remodelação óssea.
O osso esponjoso no esqueleto, recoberto com
endósteo, é totalmente substituído a cada três ou
quatro anos. A remodelação no osso compacto
ocorre no endósteo que reveste os canais centrais
dos ósteons. Esse processo ocorre de forma mais
lenta do que no osso esponjoso; o osso compacto é
completamente substituído a cada dez anos.
A remodelação óssea é coordenada por populações de
osteoblastos e osteoclastos adjacentes. Em adultos
jovens saudáveis, a massa total de osso no corpo
permanece constante, uma indicação de que as taxas
de depósito e de reabsorção estão essencialmente
iguais; entretanto, o processo de remodelação não é
uniforme. Alguns ossos (ou partes do osso) são
fortemente remodelados; outros não são.
Por exemplo, a região distal do fêmur é totalmente
substituída a cada 5 -6 meses, enquanto a diá�se do
fêmur muda muito mais lentamente.
A reabsorção óssea é realizada pelos osteoclastos.
Cada uma dessas células gigantes tem muitos
núcleos. Os osteoclastos espalham -se ao longo das
superfícies ósseas, essencialmente “cavando
buracos”, à medida que degradam o tecido ósseo.
A parte de sua membrana plasmática que toca a
superfície do osso é bastante pregueada e ondulada.
Essa membrana expandida forma um selo apertado
contra o osso e segrega ácido clorídrico
concentrado, que dissolve a parte mineral da
matriz.
Os íons de cálcio (Ca2+) liberados e os íons de
fosfato (PO4 3—) entram nos �uidos teciduais e na
corrente sanguínea. Enzimas lisossomáticas
também são liberadas através dessa membrana
ondulada e digerem a parte orgânica da matriz do
osso. Finalmente, os osteoclastos aparentemente
absorvem o colágeno e os osteócitos mortos através
de fagocitose.
A deposição óssea é realizada por osteoblastos.
Essas células depositam osteoide orgânico nas
superfícies ósseas, e os sais de cálcio cristalizam-se
dentro desse osteoide. Esse processo de calci�cação
leva cerca de uma semana.
Como a�rmado anteriormente, os osteoblastos
transformam-se em osteócitos quando estão
rodeados por matriz óssea. Os osteoblastos
formadores de osso derivam de células
mesenquimais. Em adultos, os osteoblastos
originam-se a partir de células tronco do
mesênquima localizado no periósteo, no endósteo e
no tecido conjuntivo próximo da medula óssea.
Os osteoclastos também se originam na medula
óssea, a partir de células sanguíneas imaturas
chamadas células tronco hematopoiéticas, e podem
estar relacionados a macrófagos. Muitas dessas
células tronco fundem -se para formar cada
osteoclasto, o que explica sua estrutura
multinucleada.
Os ossos do esqueleto são continuamente
remodelados por duas razões. Em primeiro lugar, a
remodelação óssea ajuda a manter concentração
constante de Ca2+ e PO4 3— nos �uidos corporais.
Os níveis de Ca2+ são rigidamente controlados
porque ele é crítico na contração muscular.
Quando a concentração de Ca2+ nos �uidos
corporais começa a diminuir, o paratormônio é
liberado pela glândulas paratireoides, no pescoço.
Esse hormônio da paratireoide estimula os
osteoclastos a reabsorver o osso, um processo que
libera mais Ca2+ para o sangue. Em segundo lugar,
o osso é remodelado em resposta ao estresse
mecânico que ele experimenta.
Desse modo, tanto os ósteons do osso compacto
como as trabéculas de osso esponjoso são
constantemente substituídos por novos ósteons e
trabéculas, que são mais precisamente alinhados em
função dessa compressão e tensões de tração recém
-experimentadas. Além disso, o osso cresce mais
espesso em resposta às forças experimentadas
durante o exercício e ganhos de peso.
Por outro lado, na ausência de estresse mecânico, o
tecido ósseo é perdido, razão pela qual os ossos de
pessoas acamadas se atro�am. A perda de massa
óssea em condições de gravidade quase zero é o
principal obstáculo para longas missões no espaço.
Para retardar a perda óssea, os astronautas
realizam exercícios isométricos durante as missões
espaciais.
O pico de massa óssea é atingido entre 20 e 30 anos de
idade, ou seja, nessa faixa etária os ossos chegam ao
seu máximo de qualidade
em termos de composição. A partir desse ponto, os
ossos trabeculares (como os da coluna vertebral)
entram em processo de perda de
massa óssea. Os ossos longos ou corticais (como o
fêmur) têm esse processo acelerado por volta dos 50
anos de idade, coincidindo com a
menopausa no sexo feminino. Como você pode
visualizar na �gura 04, os homens perdem massa óssea
a uma taxa constante e gradual; já as
Mulheres experimentam esse processo de forma
acelerada durante a transição menopausal (devido à
deprivação estrogênica), para depois estabilizar a
perda óssea.
-> Osteoporose
De�nição
A Organização Mundial da Saúde (OMS) de�ne
osteoporose como uma doença osteometabólica
progressiva caracterizada por baixa
densidade mineral óssea (DMO) e deterioração da
microestrutura do tecido ósseo. Ambas alterações
resultam em fragilidade óssea e,
consequentemente,aumento da suscetibilidade à
ocorrência de fraturas.
Fatores de Risco
● Idade Avançada: O envelhecimento está
associado a uma diminuição na formação óssea
e a um aumento na reabsorção óssea,
resultando em perda de massa óssea. A partir
dos 30 anos, a DMO começa a declinar
gradualmente.
● Sexo: As mulheres têm um risco maior de
desenvolver osteoporose, especialmente após
a menopausa, devido à queda nos níveis de
estrogênio, que desempenha um papel
protetor na saúde óssea. Amenorreia é fator
de risco.
● Menarca Tardia
● Puberdade tardia nos meninos
● Menopausa precoce
● Artrite reumatoide
● Hipogonadismo não tratado em homens e
mulheres (ooforectomia ou orquidectomia
bilateral, anorexia nervosa,
● quimioterapia para câncer de mama,
hipopituitarismo e terapias antiandrogênicas
para homens com câncer de próstata)
● Sarcopenia
● História Familiar: A predisposição genética
pode in�uenciar a densidade óssea. Indivíduos
com histórico familiar de osteoporose ou
fraturas osteoporóticas têm maior risco.
● Etnia/raça branca: Estudos demonstram que
indivíduos de etnias caucasiana e asiática
apresentam maior risco de osteoporose em
comparação com outras etnias.
● Baixa ingestão de Cálcio: O cálcio é essencial
para a formação e manutenção do osso. A
ingestão inadequada durante a infância e
adolescência pode resultar em menor pico de
massa óssea.
● De�ciência de Vitamina D: A vitamina D é
crucial para a absorção intestinal de cálcio.
Níveis insu�cientes podem levar a
hipocalcemia e comprometimento da saúde
óssea.
● Sedentarismo: A falta de atividade física,
especialmente exercícios de resistência e
impacto, contribui para a perda de massa
óssea. O exercício estimula a formação óssea
e melhora a força muscular, reduzindo o risco
de quedas.
● Tabagismo: O fumo está associado à redução
da DMO e ao aumento do risco de fraturas. Os
mecanismos incluem efeitos adversos sobre a
formação óssea e a circulação sanguínea.
● Consumo Excessivo de Álcool: O consumo
crônico de álcool pode interferir na formação
óssea e na absorção de nutrientes essenciais,
além de aumentar o risco de quedas.
● Doenças Endócrinas: Hipertireoidismo,
hiperparatireoidismo e diabetes me�itus tipo 1
estão associados à perda óssea.
● Doenças Gastrointestinais: Condições como
doença celíaca, síndrome do intestino curto e
gastrite atró�ca podem afetar a absorção de
nutrientes essenciais para a saúde óssea.
● Artrite Reumatoide: A in�amação crônica e o
uso prolongado de corticosteroides para
controle da doença aumentam o risco de
osteoporose.
● Uso de Glicocorticoides
Ex. F.R: História familiar. Raça branca. Escoliose.
Osteogênese imperfeita. Menopausa precoce.
Etiologia
A osteoporose pode ser classi�cada de 3 modos:
● Primária – é a forma mais prevalente e
decorre das alterações hormonais
características do período da pós-menopausa.
● Senil – decorrente do envelhecimento
�siológico.
● Secundária – decorrente de alguma doença,
condição ou medicação que in�uencie
negativamente o processo de formação e/ou
reabsorção ósseas.
Drogas:
● Glicocorticóides
● Anticonvulsivantes (ácido valproico,
fenobarbital, fenitoína)
● Lítio
● Diuréticos de alça.
● Anticoagulantes (heparina, varfarina).
● Antidepressivos (inibidores seletivos da
recaptação
● serotonina).
● Agonistas do GnRH* (gosserrelina,
buserelina).
● Antirretrovirais (tenofovir).
● Inibidores da aromatase (anastrozol,
letrozol).
● Inibidores da lipase (orlistate).
● Inibidores da bomba de prótons (omeprazol,
pantoprazol).
● Progesterona.
● Quimioterápicos (metotrexato).
● Imunossupressores (ciclosporina e tacrolimo).
● Tiazolidinedionas (pioglitazona,
rosiglitazona).
● Inibidores da tirosina-quinase (imatinibe).
● Doses supra�siológicas de levotiroxina.
Desordens endócrinas:
● Hipercortisolismo (síndrome de Cushing).
● Hipocortisolismo (insu�ciência adrenal).
● Hiperparatireoidismo.
● Hipertireoidismo.
● Hiperprolactinemia.
● Menopausa precoce.
● Hipogonadismo.
● Diabetes me�itus.
● Acromegalia.
● De�ciência do hormônio do crescimento
Desordens gastrointestinais e nutricionais:
● Insu�ciência hepática.
● Doença celíaca.
● Doença colestática crônica.
● Gastrectomia.
● Doença in�amatória intestinal.
● Bypass jejunoileal.
● Síndromes de má absorção.
● Insu�ciência pancreática.
● Nutrição parenteral prolongada.
● Cirrose biliar primária.
● Etilismo.
● Anorexia nervosa.
● De�ciência de cálcio ou vitamina D.
Desordens hematológicas:
● Hemo�lia.
● Leucemia.
● Linfoma.
● Mastocitose.
● Mieloma múltiplo.
● Gamopatia monoclonal de signi�cado incerto.
● Anemia hemolítica.
● Hemoglobinopatias (anemia falciforme,
talassemia).
● Amiloidose.
● Hemocromatose.
● Doença de Gaucher.
Desordens reumatológicas e do tecido conjuntivo:
● Artrite reumatoide
● Lúpus eritematoso sistêmico
● Espondilite anquilosante
● Osteogênese imperfeita.
● Síndrome de Marfan.
● Síndrome de Ehlers-Danlos.
Doenças renais:
● Hipercalciúria idiopática.
● Insu�ciência renal.
● Acidose tubular renal.
Desordens genéticas:
● Hipofosfatasia.
● Homocistinúria clássica (de�ciência de
cistationina beta-sintase).
-> Diuréticos tiazídicos podem aumentar a Densidade
mineral óssea e os de alça podem reduzir
Fisiopatologia
O processo de remodelação é um constante equilíbrio
entre a formação e a reabsorção óssea. No entanto, na
osteoporose não é assim.
➔ A osteoporose é uma doença metabólica do
tecido ósseo, caracterizada por perda gradual
de massa óssea, que enfraquece os ossos por
deterioração da sua microarquitetura tecidual,
tornando-os mais frágeis e suscetíveis a
fraturas.
➔ A de�nição de osteoporose está relacionada à
alteração dos valores da densitometria óssea,
resultantes da perda de massa. Assim, há os
seguintes termos: osteopenia, quando a perda
é de 1 a 2,5 desvios-padrão identi�cados pelo
exame, e osteoporose, quando a perda é maior
do que 2,5 desvios-padrão.
➔ A condição pode ser considerada grave quando,
além do critério referido, existir fratura. As
doenças osteometabólicas englobam um
grande número de condições clínicas. As
situações mais frequentes no consultório do
ortopedista em que ocorre osteopenia são a
osteoporose e a osteomalacia.
➔ A primeira é a diminuição absoluta da massa
óssea, aumentando o risco de fratura. A
osteomalacia é o acúmulo de tecido osteoide
não mineralizado no osso trabecular
resultante de limitação da deposição do
mineral no tecido.
A osteoporose pode ser idiopática, situação em que a
condição clínica é denominada osteoporose primária.
Também pode ocorrer como doença secundária a uma
série de condições clínicas, como anormalidades
endócrinas e neoplasias.
➔ A osteoporose primária é subdividida em
osteoporose pós-menopausa (tipo I) e
osteoporose senil, relacionada à idade do
indivíduo (tipo II).
➔ A osteoporose secundária pode ocorrer nas
seguintes condições clínicas:
Hiperparatireoidismo, Diabetes melito,
Ingestão de corticosteroides. Menopausa
cirúrgica, Tumores da medula óssea, Mieloma
múltiplo.
A causa principal da osteoporose é o envelhecimento.
● Mecanismos ósseos intrínsecos – Mecanismos
ósseos intrínsecos, incluindo disfunção
mitocondrial, estresse oxidativo, declínio da
autofagia, danos ao DNA, senescência de
osteoprogenitores e osteócitos, fenótipo
secretor associado à senescência (SASP) e
peroxidação lipídica, podem ser os principais
culpados.
● Mecanismos extrínsecos ósseos – Mecanismos
extrínsecos ósseos, ou seja, mudanças
relacionadas à idade em outros órgãos e
tecidos, como os ovários e o sistema
imunológico inato, são contributivos. Os
efeitos do envelhecimento são independentes
da de�ciência de estrogênio e mecanicamente
distintos. A extensão em que esses dois
mecanismos contribuem para a fragilidade
óssea em humanos ainda precisa ser
determinada.
Imagens histológicas bidimensionais de osso cortical e
esponjoso de biópsias de osso ilíaco tiradas de um
indivíduo sem (painel esquerdo) e com (painel direito)
osteoporose. Observe que no painel direito, os córtices
são mais �nos e mais porosos e as trabéculas são
menos numerosas, mais �nas, desconectadase mais
afastadas.
Diagnóstico
-> As manifestações clínicas mais importantes na
osteoporose são as fraturas por fragilidade óssea.
Acometendo mais a coluna, quadril, punho, úmero,
costela e pelve.
O diagnóstico é realizado principalmente pela
densitometria óssea. O exame padronizado para a
avaliação da DMO e diagnóstico da osteoporose é a
absorciometria de dupla emissão de raios-x (DXA),
mais conhecida como densitometria óssea.
● A DXA mede o conteúdo mineral ósseo (em
gramas) e a área óssea (em centímetros
quadrados), para então calcular a DMO. Os
locais avaliados são: a coluna (de L1 a L4), o
fêmur total e o colo do fêmur.
● Em algumas situações excepcionais o terço
distal do rádio poderá ser avaliado, por
exemplo, quando o paciente tiver um peso
acima do suportado pelo aparelho ou quando
houver suspeita de hiperparatireoidismo.
● O osso trabecular (vértebras) é mais sensível
ao estrogênio e aos glicocorticoides. Já o osso
cortical (fêmur e rádio) é mais sensível à ação
do PTH. Por essa razão, na suspeita de
hiperparatireoidismo, solicita-se a avaliação
do rádio distal na DXA.
● Para cada sítio analisado, será dado:
• DMO em g/cm2
• T-score (variabilidade entre a DMO do
paciente e a DMO média de indivíduos jovens
que já alcançaram o pico de massa óssea);
• Z-score (variabilidade entre a DMO do
paciente e a DMO média de uma população
pareada, ou seja, uma população com a mesma
idade, etnia e sexo do paciente).
Agora sim, podemos falar sobre os pontos de corte
adotados pela OMS na interpretação da DXA:
(Válido para mulheres pós-menopausa e homens >50
anos)
● Normal: ≥ - 1.0
● Baixa massa óssea (osteopenia): -1.0 a -2.5
● Osteoporose: ≤ -2.5
● Osteoporose grave: ≤ -2.5 + fratura por
fragilidade
Se for avaliar adolescentes utilizando o z-score, já os
adultos jovens devem ter o z-score e o t-score com
valores semelhantes.
Critérios de diagnóstico da osteoporose
● Mulheres na pós menopausa e Homens > 50
anos: Fratura por fragilidade OU T-score
≤-2,5 em qualquer sítio
● Mulheres na pré-menopausa e Homens 70 anos→
1200 mg de cálcio/dia.
Idealmente, a cota diária deve ser alcançada pela
alimentação, mas, quando isso não for possível,
devemos prescrever a suplementação
de cálcio. Para saber quando a suplementação é
necessária, precisamos seguir dois passos:
1. Determinar o consumo diário recomendado para a
faixa etária do paciente;
2. Realizar o interrogatório alimentar (focado nos
alimentos ricos em cálcio) para percebermos se a
suplementação é necessária ou não.
Suplementação da vitamina D
Nos pacientes com osteoporose, a diretriz brasileira
recomenda que os níveis séricos de 25(OH)D sejam
mantidos acima de 30 ng/mL e que a ingestão diária
desse micronutriente seja de 1000 a 2000 UI.
Esquemas de reposição de vitamina D
● Principais fraturas ósseas e suas consequências
A osteoporose é uma doença insidiosa que pode evoluir
durante muitos anos sem qualquer sintoma. É
assintomática, a não ser que ocorra fratura. Como
referido, as fraturas mais comuns são por compressão
vertebral, fratura do punho e da região do
quadril/fêmur proximal e fraturas dos arcos costais,
da pelve e do úmero.
Evidentemente, a manifestação clínica de fratura do
corpo vertebral, por compressão, é dor na região dorso
lombar, que piora com o e com a movimentação do
paciente, melhorando com o repouso. As demais
fraturas apresentam o quadro clínico de emergência
característico de cada uma delas.
As fraturas vertebrais podem ser assintomáticas,
sobretudo em relação à dor, havendo como queixa a
diminuição da altura do paciente e a presença de
deformidade vertebral – cifose.
Restrição de mobilidade, incapacidade funcional,
isolamento social e insegurança são consequências
comuns das fraturas, que podem culminar em outros
eventos prejudiciais à saúde e à qualidade de vida dos
idosos. A fratura no idoso também tem como
consequência a alta taxa de hospitalização e
internação de longa permanência, além do aumento da
mortalidade.
Os pacientes que precisam ser internados em
decorrência de uma fratura estão sujeitos a infecções
hospitalares, principalmente devido à di�culdade de
administrar antibióticos no tecido ósseo e à
necessidade de repetidas intervenções, como a retirada
da prótese. A incidência é ainda maior em idosos que já
apresentam outros focos de infecção em locais como
pele, dentes e trato respiratório e urinário.