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Luciana Santos ATM 2023/2
Urologia
Disfunções Miccionais
Incontinência urinária
Fisiologia: a bexiga é uma bolsa muscular que vai se enchendo permanentemente; a velocidade de enchimento
depende de alguns fatores como clima (quente, frio, suor ou não), quantidade de líquidos ingeridos (se tem maior ou
menor concentração de sódio); a bexiga tem basicamente musculo � o principal é o Detrusor. A bexiga tem
basicamente uma inervação sensitiva que faz com que tenhamos a capacidade de propriocepção (percebemos que está
cheia); neurônio sensitivo � bexiga cheia � após há relaxamento do esfíncter e contração do musculo detrusor �
mecanismo ativado pelo neurônio motor.
A incontinência é uma perda involuntária de urina; pode ser um sintoma relatado, também um sinal e também uma
condição. Frente a queixa de incontinência ela deve ser classificada:
Incontinência urinária na mulher:
Musculatura é mais fina do assoalho pélvica; então a quantidade de músculos no assoalho é menor, mais fina e mais
fraca, e a uretra feminina é mais curta do que a masculina;
Tipos de incontinência
Incontinência de urgência: ocorre por uma contração do musculo detrusor; tem perda de urina associada a um
forte ou repentino desejo miccional (urgência) – urgeincontinência
Incontinência de esforço: não apresenta contração só da musculatura da bexiga; e sim há um aumento súbito
da pressão intrabdominal � transmissão da pressão do abdome para a bexiga � o esfíncter ou por
incapacidade uretral ou porque o assoalho pélvico está móvel fazendo com que ocorra a perda da capacidade
de suportar pressões � corresponde a queixa e observação de perda urinaria associada a esforço físico, tosse,
espirro, riso ou mudança súbita
Incontinência inconsciente: corresponde a perda urinária sem sentir, em relação com urgência ou esforço;
pode ocorrer por situações neurológicas, por procedimentos cirúrgicos com dano esfincteriano ou no
mecanismo de capacidade de armazenamento natural
Incontinência contínua: sintoma e sinal correspondem a perda urinária constante, ocasionada pela maior
pressão da urina retida na bexiga em relação a resistência uretral; fístulas, problemas no esfíncter, por
exemplo, que afetam a contenção;
Enurese noturna: representada por perda urinária apenas durante o sono; primária quando sempre teve perda
de urina durante a noite, ou secundária se ficou tempo sem ter perda a noite e depois iniciou com o quadro
Perda urinária pós-miccional: gotejamento pós-miccional
Outras (extrauretral): corresponde a observação de perda urinária, relacionada a ureter ectópico
(especialmente em meninos; quando não se implanta na bexiga e sim na uretra, especialmente depois do
esfíncter) e fístulas
Causas da incontinência
Alterações vesicais: associadas a hiperatividade do musculo detrusor por instabilidade ou por hiperreflexia (que pode
ser por alterações neurológicas; por baixa complacência (radiação na bexiga � causando cistite actínica pela
radioterapia � causando fibrose cicatricial diminuindo a complacência � perde a capacidade de armazenamento da
bexiga); fístulas vesicais podem causar hiper-reatividade do detrusor
Alterações esfincterianas: são causas principalmente na incontinência de esforço/stress/tipo 1 e se dao basicamente
por deficiência uretral intrínseca (o musculo não consegue suportar grandes pressores, então qualquer pequeno
aumento da pressão na bexiga causa uma perda); por hipermobilidade da uretra (fraqueza da musculatura do assoalho
pélvico).
Luciana Santos ATM 2023/2
Diagnóstico diferencial
Perdas urinárias são constantes ou perenes?
Perdas urinárias são associadas a esforço físico?
Tem urgência associada?
Tratamento cirúrgico anterior ou radioterapia? Lesão de uretra prévia, lesões ou tratamentos cirúrgicos que
possam ter gerado algum dano tanto a nível de esfíncter como de musculatura
Impacto disso na qualidade de vida do paciente
Tratamento
Comportamental
Reabilitação pélvica
Tratamento minimamente invasivo
Incontinência de urgência é causada por hiperatividade do M. detrusor – contração excessiva � sabe-se que o
detrusor é estimulado pela acetilcolina � então para tratar estes pacientes é com uso de Anticolinérgicos �
tratamento medicamentoso sem necessitar de outros procedimentos invasivos
Comportamental
Redução do peso; controlar atividade física de alto impacto que podem determinar perdas; controle da ingestão hídrica;
tratamento da constipação intestinal; alterações posturais; tabagismo (cessar) � sabe-se que o tabagismo de alguma
forma pode ser irritativo (nicotina) causando incontinência de urgência e também pode causar tosse que aumenta a
pressão intrabdominal.
Reabilitação pélvica
Tratamento conservador; visa melhorar a musculatura do assoalho pélvico; pode também ser benéfica na incontinência
de esforço como na de urgência. Existem atualmente cadeiras que por aparelhos melhoram a tonicidade e a
propriocepção da musculatura do assoalho pélvico.
Também existe a cinesioterapia ou exercícios de reabilitação perineal por fisioterapia
Biofeedback: baseado em softwares de jogos que fazem algum tipo de estimulação na musculatura pélvica
Estimulação elétrica vaginal: fortalece a musculatura
Tratamento cirúrgico minimamente invasivo
Slings são fitas/telas que foram desenvolvidas com a finalidade de causar o menor impacto possível e ter o menor
benefício possível para substituir os elementos naturais de sustentação da uretra. As telas sintéticas são as mais usadas;
tenta-se substituir ou fortalecer o ligamento uretropelvico e pubouretral. Os slings transobturatórios são mais
horizontalizados e são colocados também na uretra, mas são exteriorizados através do forame obturatório então não
abraçam a uretra, apenas servem como um tipo de sustentação horizontal mas que tem pressão de sustentação menor
– não trazem tanta efetividade quando comparados aos verticais.
Slings verticais – precisam de cistoscopia – olhar dentro da bexiga para ver se há lesão iatrogênica da parede;
Podem ser colocados slings através de tecidos humanos como fáscia lata, aponeurose do reto abdominal, mucosa
vaginal;
Injeções periuretrais não tem efetividade tao grande, usadas como exceção. Atualmente quase 100% são resolvidos com
slings.
Material do sling
Material aponeurotico autólogo (abdominal, fáscia-lata)
Homólogo (fáscia cadavérica preservada)
Vagina (sling vaginal)
Material artificial (telas)
Slings verticais
TVT (Tension Free Vaginal Tape): nao é mais tao utilizado
Safyre (Promedon): mais usado porque permite o ajuste pós-operatório; podendo aumentar o diminuir a
tensão no pós
SPARC (American Medical Systems)
Intravagial Slingplast (Tyco healthcare)
Diagnóstico da incontinência
Urodinâmica: estudo do funcionamento da bexiga e/ou uretra; faz a fluxometria (fluxo urinário), cistometria
(capacidade de bexiga) e o estudo de fluxo-pressão. Também pode ser colocada a eletromiografia da musculatura
esfincteriana, perfil pressórico uretral e a pressão de perda.
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Exame é importante porque nos da a causa da incontinência – se é de esforço mesmo por exemplo.
Urodinâmica
Incontinência em mulheres: basicamente de urgência ou de esforço; pode ter também a incontinência mista – pode ter
os dois padrões de urgência como também de esforço.
Incontinência urinária no homem:
O paciente pode ter mais de um tipo de incontinência e ela pode ser multifatorial; o homem tem uma situação bem
diferente da mulher, porque ele possui um assoalho pélvico muito mais forte e complexo.
Esfíncter colovesical – interno; musculatura estriada ou esfíncter externo; é muito mais forte o assoalho masculino; mas
o homem também pode ter incontinência e as causas são diferentes.
Incontinência urinária de urgência (IUU)
Tipo mais comum de incontinência entre os homens, com perda de forma involuntária, desejo repentino e forte de
urinar que é difícil de adiar e é acompanhado de vazamento involuntário. Ocorre pela glândula que o homem tem na
saída da bexiga – crescimento da próstata (função reprodutiva produzindo líquido seminal junto com as vesículasseminais – e com aumento da expectativa de vida dos homens há aumento de doenças prostáticas – hiperplasia
benigna é bem mais prevalente do que no passado) OU síndrome da bexiga hiperativa.
Causas de obstrução ou bexiga hiperativa incluem:
Hipertrofia benigna de próstata
Condições neurológicas que afetam o cérebro que podem causar IUU (AVC, hidrocefalia de pressão normal)
Medicamentos que podem aumentar a contratilidade da bexiga ou exacerbar os efeitos obstrutivos – no colo vesical há
receptores alfa-adrenérgicos, e quando o paciente tem DPOC, geralmente trata-se com medicações agonistas
beta-adrenérgicas que deveriam ser seletivas, mas como são derivadas da adrenalina elas podem ocasionar uma
constricção através das células adrenérgicas do colo vesical piorando a drenagem de urina). Um medicamento que
aumenta a contratilidade da bexiga é o café e o álcool. São irritativos para a bexiga.
Incontinência urinária de esforço
Ocorre por função inadequada do esfíncter uretral; mas o homem ao invés da mulher que tinha deficiência intrínseca
do esfíncter ou hipersensibilidade da uretra, aqui é por dano mecânico ao esfíncter ou efeitos limitantes ao esfíncter
como cirurgias de próstata próximas do esfíncter, RTU, prostatectomia radical, radioterapia para Ca de próstata, Ca de
reto, etc.
Aumento da pressão vesical por Valsava – tosse ou espirro causa a incontinência de esforço.
Causa mais comum:
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Cirurgia de próstata: iatrogênica – tumor, câncer, precisa de proctatectomia radical, retira toda a próstata e no
ápice prostático tem íntimo contato com o musculo do esfíncter; quando tem que tirar a próstata pode haver
comprometimento do musculo
A prostatectomia é para Ca
A RTU é para hiperplasia também pode causar dano esfincteriano
Outras causas: lesao de medula espinhal ou doença que cause prejuízo a função do esfíncter (especialmente pacientes
jovens com trauma raquimedular); como também medicamentos que prejudicam a função esfincteriana (diminuem o
tônus do musculo esfincteriano).
Incontinência mista
Também ocorre nas mulheres; é uma combinação da de esforço e da de urgência. Não é comum entre os homens;
basicamente ocorre em situações de exceção. Na mulher é MUITO MAIS COMUM.
Incontinência de transbordamento/paradoxal
No homem; ocorre por hiperplasia prostática benigna – obstrução. Paciente não consegue esvaziar a bexiga
adequadamente, vai havendo resíduo pós-miccional e com isso a bexiga passa a ficar cada vez mais cheia, e em um
certo momento a pressão é tao alta que há pequenas saídas – perdas parciais do conteúdo. A causa não é porque o
esfíncter está prejudicado, normalmente o esfíncter é ok, mas ocorre uma obstrução � HIPERPLASIA PROSTÁTICA
BENIGNA ou por ESTENOSES DE URETRA.
Pode haver atonia do detrusor – hipoatividade, o que ocorre no traumatismo raquimedular. Mielomeningocele, trauma
raquimedular � tem bexiga neurogênica � hipoatividade do detrusor, não conseguem contrair � precisam de
sondagem para que haja o esvaziamento da bexiga para diminuir a pressão dentro do sistema urinário. Estes pacientes
podem chegar com aumento considerável de ureia e creatinina.
Causas:
HPB; estenose uretral; distúrbios neurológicos (trauma raquimedular, meningomielocele); neuropatia e patologias da
medula espinhal inferior (hipoatividade do detrusor), lesões da medula espinhal alta podem causar hiperatividade do
esfíncter e obstrução do fluxo; medicamentos que podem diminuir a contratilidade da bexiga e causar hipoatividade do
detrusor (ANTICOLINÉRGICOS – inibem o efeito da acetilcolina); retenção urinária pós-operatória.
Raquianestesia – pode causar incontinência.
Gotejamento pós-micção
Muito comum em consultório; pode não ter uma causa e nem ser um problema.
Causa umidade logo após o paciente terminar de urinar mas não em outras ocasiões; pode ocorrer junto com outros
sintomas do trato urinário inferior e ser causado por fatores que causam LUTS.
Comumente é idiopático mas tem que investigar porque pode ser associado a estenose de uretral, divertículo,
hipospádia, etc. Vale a pena sempre investigar.
INCONTINÊNCIA: História e exame físico
História clínica: sintomas que ocorrem com a micção ajudam no dx diferencial; certas condições anteriores ou
comorbidades ajudam a identificar a causa da incontinência;
Sintomas: incontinência de urgência, de esforço, transbordamento, gotejamento pós-miccional, infecção do
trato urinário (disúria, frequência e/ou febre), constipação que pode contribuir ou piorar o quadro da
incontinência.
Comorbidades anteriores; Uso de medicações; Cirurgias prévias; Doenças neurológicas
Toque retal para avaliar HPB que pode causar obstrução
Palpação de baixo ventre
Exame abdominal após micção para: avaliar se há uma bexiga palpável que pode estar presente com
esvaziamento incompleto
Ecografia de vias urinárias
Luciana Santos ATM 2023/2
Retenção urinária
Ocorre mais por transbordamento – ela diz que tem incontinência urinaria com perda de urina, com jato fraco mas vai
bastante ao banheiro, com bexigoma no exame físico, exame de toque com próstata aumentada.
Estes pacientes também apresentam na história ENURESE � durante o dia não tem perda mas a noite molha a
roupa/cama.
Possibilidade de ITU que pode causar incontinência de urgência;
Resíduo pós-miccional (RPM) sempre que tiver abaixo de 50 ele é fisiológico; se for acima de 200ml e o paciente está
sintomático tem que pensar em incontinência por transbordamento. Resíduo >300ml tem que encaminhar para
sondagem de demora para proteger o trato renal superior.
Pedir creatinina e US renal sempre!!
Avaliação
Exame de urina: deve ser feito para avaliar ITU, presença de sangue, ou irritantes da bexiga. O sangue pode chamar
atenção para corpo estranho (cálculo) como também tumores.
Suspeita de ITU – cultura de urina;
Se o paciente relatar incontinência após uso de determinada medicação, deve pedir para o paciente interromper ou
diminuir se possível.
Limitações funcionais: marcha prejudicada, mobilidade funcional limitada, podem apresentar incontinência funcional.
Consumo de cafeína e álcool (são irritantes), constipação e obesidade.
Urodinâmica: o que faz diagnostico de incontinência urinaria em homens e mulheres é a urodinâmica, que nos confirma
a incontinência e nos classifica a incontinência – qual o tipo e etiologia.
Teste do absorvente: antes da urodinâmica era feito; usado um absorvente e a pessoa bebe uma quantidade de líquido
em espaço curto fazendo manobras como caminhar, mudar de posição, Valsava e depois se pesa o absorvente.
Tratamento
Independentemente do tipo de incontinência, discutir os objetivos do paciente e suas expectativas;
Medidas adjuvantes: absorventes de proteção e roupas íntimas; cateteres externos com preservativo; clamps penianos
(não são muito confortáveis mas são úteis em atividades de curto prazo como ir ao mercado); sonda Foley de demora
ou intermitente (uso de sonda de demora aumenta muito o risco de ITU então é evitado mas as vezes é necessário).
Incontinência pós-cirúrgica é normal LOGO APÓS A CIRURGIA, mas vai melhorando; pode usar medicações ou ensinar o
paciente a fazer exercícios ou encaminhar para fisioterapia.
Tratamento não farmacológico: exercícios para os músculos do assoalho com fisioterapia + modificação do estilo de
vida + tratamento de constipação + cessar tabagismo + biofeedback e fortalecimento por energia eletromagnética ou
qualquer outro tipo de ondas que conseguem melhorar muito a musculatura do esfíncter e do assolo.
Tratamento farmacológico:
Homens � se não responderem as outras medidas em 3 meses � pode ser usada a Duloxetina � melhora
bastante o efeito de contenção que o esfíncter masculino possui – é um inibidor da recaptacao de serotonina
que tem uma efetividade boa; os homens também podem ser candidatos a usar os Slings (telas). Pode ser feito
aplicação de substâncias na uretra como Teflon ou no colo vesical que visam diminuir a luz da uretra.
Luciana Santos ATM 2023/2
Pode ser feito o esfíncter artificial que é um mecanismo implantável de forma cirúrgicacom 3 componentes – é
uma cinta em volta da uretra, com dispositivo que deixa depósito de líquido e na bolsa escrotal fica um pump –
quando coloca o esfíncter artificial ele fica permanentemente fechando a uretra e quando essa pessoa relaxa
ela aperta o pump na bolsa escrotal e com isso ele relaxa a musculatura e pode urinar.
O glúten na bexiga também é irritante. Algumas pessoas têm sintomas urinários sérios por intolerância ao glúten.
ANTICOLINÉRGICO: só funciona para incontinência de urgência;
Na meningomielocele � crianças sempre tem a bexiga neurogênica (não tem tônus nem controle do esfíncter, porque
ele perde a comunicação sensitiva x motricidade que o encéfalo deveria ter em relação a bexiga) � pode ter
incontinência também, eles precisam serem sondados desde cedo; as mães são ensinadas a cateterizar
intermitentemente.