INCONTINÊNCIA URINÁRIA

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Incontinência Urinária
Bárbara Carvalho | med fap
1- Revisar a anatomia funcional da musculatura do assoalho pélvico 
O assoalho pélvico é formado pelo diafragma da pelve, que consiste nos músculos isquiococcígeo e 
levantador do ânus, e nas fáscias que recobrem as faces superior e inferior desses músculos. Situa-se 
na pelve menor, separando a cavidade pélvica do períneo.
É responsável pela sustentação dos órgãos pélvicos como útero, bexiga, intestino, reto, assim como 
de todas as estruturas que ficam localizadas nesta região. Situações como gestação, devido ao peso 
fetal durante os nove meses, idade avançada e menopausa contribuem para o enfraquecimento dessa 
musculatura.
Os músculos isquiococcígeos originam-se nas faces laterais da parte inferior do sacro e cóccix, 
suas fibras situam-se sobre a face profunda do ligamento sacroespinal, onde estão fixados.
O músculo levantador do ânus é a maior e mais importante parte do assoalho pélvico. Está fixado 
aos corpos dos púbis anteriormente, às espinhas isquiáticas posteriormente, e a um espessamento na 
fáscia obturatória entre os dois pontos ósseos de cada lado.
Dessa forma, o diafragma pélvico estende-se entre as paredes anterior, lateral e posterior da pelve 
menor, preenchendo grande parte do anel do cíngulo do membro inferior. Existe uma abertura anterior 
entre as margens mediais dos músculos levantadores do ânus, que é responsável por garantir a 
passagem à uretra e, nas mulheres, à vagina. Além disso, é perfurado no centro pelo canal anal
O músculo levantador do ânus é subdividido em três partes que são denominadas de acordo com as 
fixações e seu trajeto:
Puborretal: é a parte medial, mais estreita e mais espessa do músculo levantador do ânus. 
Consiste em fibras musculares contínuas entre as faces posteriores do púbis direito e esquerdo. É 
responsável por delimitar o hiato urogenital. Além disso, possui papel importante na manutenção 
da continência fecal
Pubococcígeo: a parte intermediária mais larga, porém menos espessa, do músculo levantador 
do ânus. Origina-se na lateral ao músculo puborretal, a partir da face posterior do corpo do púbis e 
arco tendíneo anterior. Suas fibras laterais fixam-se ao cóccix e suas fibras mediais fundem-se às 
do músculo contralateral.
Iliococcígeo: a parte posterolateral do músculo levantador do ânus, que se origina na parte 
posterior do arco tendíneo e na espinha isquiática. É fina, em geral pouco desenvolvida.
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O músculo levantador do ânus forma um assoalho dinâmico para sustentar as vísceras 
abdominopélvicas e ajuda a manter a continência urinária e fecal. É necessário que haja o 
relaxamento desse músculo para permitir a micção e a defecação.
Há contração ativa desse músculo em situações como expiração forçada, tosse, espirro, vômito e 
fixação do tronco durante fortes movimentos dos membros superiores.
2- Compreender a IU (conceito, fatores de risco, classificações, sinais e sintomas) 
Conceito: qualquer perda involuntária da urina. é uma condição que acontece devido modificações da 
anatomia e/ou da fisiologia do trato urinário inferior (bexiga e uretra).
Classificação:
1. Incontinência Urinária de Esforço ou de Estresse (IUE) 
Ocorre durante períodos de aumento da pressão intra-abdominal (espirro, tosse, exercícios) quando a 
pressão intravesical supera a pressão que o mecanismo de fechamento uretral é capaz de suportar.
É mais provável de acontecer em mulheres ativas.
2. Incontinência urinária de urgência e bexiga hiperativa
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A IUU é o tipo mais comum em idosas. Define-se como a perda involuntária de urina acompanhada, ou 
imediatamente precedida, de urgência.
Pode ou não ser causada por hiperatividade do m. detrusor a bexiga; de acordo com a observação 
urodinâmica.
As mulheres podem ter outros problemas relacionados, como urgência, noctúria e aumento da 
frequência diurna (polaciúria). A definição de noctúria é quantificável: a mulher acorda uma ou mais 
vezes durante a noite para urinar.
Urgência é o desejo irresistível e súbito de urinar, cujo controle é difícil.
A bexiga hiperativa costuma ser definida em estudos de agentes farmacológicos como mais de oito 
micções em 24 h.
A hiperatividade do detrusor é uma observação urodinâmica caracterizada por contrações involuntárias 
do detrusor durante a fase de enchimento, que podem ser espontâneas ou provocadas. 
É dividida em hiperatividade neurogênica, provocada por um distúrbio neurológico, e hiperatividade 
idiopática, quando não há causa explícita.
O termo síndrome da bexiga hiperativa é definido como urgência urinária, geralmente acompanhada 
de polaciúria e noctúria, com ou sem IUU, na ausência de infecção urinária ou outra doença óbvia. É 
denominada bexiga hiperativa sem incontinência quando as mulheres com esses sintomas não têm 
perda de urina, e bexiga hiperativa com incontinência quando está associada à perda de urina.
3. Incontinência Mista
As mulheres com incontinência mista têm sintomas de IUE e IUU. É mais provável as mulheres jovens 
terem apenas IUE, enquanto nas mulheres idosas há predomínio de incontinência mista e IUU.
4. Incontinência funcional e transitória
A incontinência funcional é mais comum em mulheres idosas e refere-se à incontinência causada por 
fatores não relacionados com o mecanismo fisiológico da micção. Muitas vezes, uma mulher que não 
consegue chegar a tempo ao banheiro pode tornar-se incontinente. Pode estar relacionada com 
fatores como a diminuição da mobilidade, dor musculoesquelética ou dificuldade visual.
Os fatores que causam incontinência urinária transitória são, como indica o nome, distúrbios 
clinicamente reversíveis. Esses fatores são: delirium, infecção, uretrite e vaginite atróficas, causas 
farmacológicas e psicológicas, excessiva produção de urina, restrição da mobilidade e impactação 
fecal.
5. Incontinência Extrauretral
Embora a maioria dos casos de incontinência urinária represente perda de urina indesejada através da 
uretra (incontinência transuretral), a perda de urina também pode ocorrer por “aberturas” anormais, 
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criadas por anomalias congênitas ou algum traumatismo. As causas congênitas de incontinência 
urinária não são comuns, e o diagnóstico costuma ser fácil. Os casos mais extremos são originados 
por extrofia vesical, nos quais há ausência congênita da parede anteroinferior do abdome e da porção 
anterior da bexiga, com abertura de toda a bexiga diretamente para o exterior.
O ureter ectópico, uma anomalia congênita sutil que causa perda urinária extrauretral, costuma ser 
detectado no início da vida, embora às vezes escape à detecção até a adolescência ou o início da vida 
adulta. 
Na lactância, deve-se suspeitar de ureter ectópico quando uma mãe busca tratamento para sua filha 
que, segundo ela, nunca está com a fralda seca. Normalmente, os lactentes têm períodos intercalados 
de fralda seca e fralda molhada. O ureter ectópico drena, na maioria das vezes, para a vagina, mas às 
vezes para a parte da uretra, distal ao ponto de continência. O diagnóstico é feito por urografia 
excretora.
Uma abertura traumática entre as vias urinárias e o exterior é denominada fístula. As fístulas 
vesicovaginais, situadas entre a bexiga e a uretra, são mais comuns, embora também possa haver 
fístulas entre a vagina, o útero ou o intestino e a uretra, o ureter ou a bexiga. 
A causa mais comum de fístula vesicovaginal no mundo é a obstrução ao parto vaginal.
Quando há perda de urina considerável, frequentemente 10 a 14 dias após uma histerectomia 
laparoscópica, a fístula ureterovaginal é uma forte hipótese a ser considerada no diagnóstico 
diferencial.
6. Noctúria
Noctúria é o número de micções registradas durante o sono noturno: cada micção é precedida e 
sucedida pelo sono. Para que se verifique se a causa é o aumento da produção de urina à noite, 
pode-se avaliar o volume urinário noturno com o auxílio de um diário miccional.
O volume de urinanoturno é definido como o volume total de urina eliminado entre a hora em que a 
mulher se deita com a 
intenção de dormir e a hora em que ela desperta com a intenção de se levantar. Portanto, exclui a 
última micção antes de deitar, mas inclui a primeira micção após se levantar de manhã.
A noctúria pode ser consequência da poliúria noturna possivelmente relacionada com a mobilização 
tardia de líquidos, 
sobretudo em idosos, problemas do sono (p. ex., apneia do sono) ou micções de pequeno volume. 
Considera-se que há poliúria noturna quando uma maior proporção do débito de 24 h ocorre à noite.
Fatores de Risco:
idade
gravidez
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parto: a incontinência transitória pós parto pode ser indicador de incontinência futura. Depois do 
parto: o m. levantador do ânus se torna mais fraco, o colo da bexiga desce e os músculos pélvicos 
sofrem denervação parcial com neuropatia do pudendo.
obesidade: poendo causar ou exacerbar o quadro.
comprometimento funcional e cognitivo
alterações teciduais (qualidade de colágeno)
DPOC: aumento da pressão intra-abdominal
constipação
profissões que exigam esforço físico
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Quadro Clínico:
3- Conhecer os exames complementares para o diagnóstico da IU (pad teste, exame 
urodinâmico, diário miccional) 
Diário Miccional
O quadro de frequência/volume é um registro das micções que a paciente mantém durante vários dias. 
As pacientes são instruídas a anotar o horário de cada micção no quadro e a medir a quantidade de 
urina eliminada. Deve-se registrar o horário dos episódios de incontinência, bem como as atividades 
específicas associadas à perda de urina. Se desejado, a paciente também pode ser instruída a manter 
um registro da ingestão de líquido. Embora o tipo de ingestão possa orientar as sugestões sobre 
tratamento, na maioria dos casos é possível estimar o volume com alguma exatidão a partir da 
quantidade de urina produzida.
O quadro de frequência/volume contém informações vitais sobre a função vesical não fornecidas por 
estudos urodinâmicos formais: débito urinário de 24 h, número total de micções diárias, número 
de micções noturnas, volume médio eliminado e capacidade vesical funcional (maior volume eliminado 
na vida diária normal). Com essas informações, o clínico pode confirmar queixas de polaciúria com 
dados objetivos e verificar se parte do problema da paciente é um aumento (ou uma diminuição) 
anormal do débito urinário. Pode-se utilizar o quadro para calcular o volume de urina noturno em 
comparação com o diurno. O volume noturno é calculado somando-se a urina eliminada depois que a 
mulher adormece e a urina da primeira micção ao acordar de manhã. Algumas vezes, as 
mulheres idosas têm acentuado desvio da produção de urina, sendo mais da metade do débito urinário 
produzido durante o sono.
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Pad Test
Os testes do absorvente são muito usados em pesquisas com pacientes para que se avalie a eficácia 
do tratamento, mas raras vezes são adotados na prática clínica. Podem ser divididos em exames de 
curta duração, geralmente realizados em condições padronizadas no consultório, e de longa duração, 
os quais costumam ser feitos em casa durante 24 a 48 h. De modo geral, são feitos com a bexiga 
sintomaticamente cheia ou com a instilação de determinado volume de soro fisiológico na bexiga 
antes que se inicie a série de exercícios. O aumento de 1 g ou mais no peso do absorvente é 
considerado positivo em um teste de uma hora, e o aumento acima de 4 gramas é positivo em um 
exame de 24 h.
Exames Urodinâmicos
Um estudo urodinâmico é qualquer exame que forneça evidências 
objetivas sobre a função das vias urinárias inferiores. Segundo essa definição, a medida do volume de 
urina eliminado por uma paciente e a cateterização para determinar o RPM são estudos urodinâmicos. 
O quadro de frequência/volume também é um estudo urodinâmico útil.
1. Urofluximetria
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Para avaliar a função miccional, o exame urodinâmico geralmente começa com a urofluxometria, um 
estudo em que há representação do volume de urina eliminado em relação ao tempo. 
O tempo de fluxo, a vazão máxima e o tempo para alcançar o fluxo máximo geralmente aumentam 
com a elevação do volume 
eliminado.
2. Cistometria de Enchimento
Para avaliar a função vesical e uretral durante o enchimento vesical.
A cistometria simples (canal simples) é realizada quando se mede apenas a pressão vesical durante o 
enchimento. Como a bexiga é um órgão intra-abdominal, a pressão registrada na bexiga é uma 
combinação de várias outras pressões, sobretudo a pressão criada pela atividade do próprio músculo 
detrusor e a pressão exercida sobre a bexiga pelo peso do conteúdo intra-abdominal adjacente (p. ex., 
útero, intestino, esforço ou exercício).
Por isso, a técnica de cistometria complexa (também denominada multicanal ou subtraída) é usada 
para tentar se aproximar da pressão real exercida na bexiga pela atividade isolada do músculo 
detrusor. A pressão do detrusor (Pdet) é determinada medindo-se a pressão intravesical total (Pves) 
com um cateter de pressão vesical, a pressão intraabdominal (Pabd) aproximada com um cateter retal 
ou vaginal, seguida pela subtração eletrônica da 
última da primeira:
Pdet = Pves - Pabd
Os estudos urodinâmicos podem ter resultados falso-positivos e falso-negativos. Os resultados falso-
positivos ocorrem em pacientes com hiperatividade assintomática do detrusor, hiperatividade do 
detrusor irrelevante para o sintoma ou hiperatividade do detrusor situacional (p. ex., causada pela 
ansiedade relativa ao exame). Pode haver resultados falso-negativos porque cistometrografia de 20 a 
40 minutos nem sempre é uma medida precisa da atividade vesical de 24 h. Fazer uma avaliação da 
hiperatividade do detrusor por esse exame é como avaliar uma arritmia cardíaca episódica por 
umeletrocardiograma com 12 derivações, em vez de um monitor Holter por 24 h. A sensibilidade deste 
último exame é muito maior que a do primeiro. Podem-se fazer exames urodinâmicos ambulatoriais 
commaior probabilidade de detecção da hiperatividade do detrusor do que por exames realizados no 
consultório.
3. Exames de função uretral
Vários exames da função uretral, entre eles perfil pressórico uretral, pressão de perda urinária durante 
manobra de Valsalva e avaliação fluoroscópica e cistoscópica do colo vesical, são usados na tentativa 
de guiar o tratamento em mulheres com IUE.
Os valores limites para esses exames são mal definidos e ainda controversos. Embora as mulheres 
com IUE tenham, em média, 
pressões máximas de fechamento uretral consideravelmente menores que aquelas sem incontinência, 
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há grande superposição de valores entre essas mulheres, e não se estabeleceu um limite mínimo da 
pressão de fechamento uretral ou da pressão de perda urinária para diagnóstico de IUE.
Sugeriu-se que mulheres com IUE com baixa pressão de fechamento uretral (< 20 cm H2O) têm pior 
prognóstico relativo ao resultado cirúrgico do que as mulheres sem esse distúrbio;
Como a IUE, por definição, ocorre durante aumentos da pressão 
intra-abdominal gerados por algum tipo de atividade física, não é evidente por que a medida da 
pressão uretral em repouso deve ser relevante para a perda de urina relacionada com o esforço, o 
qual é umevento dinâmico. Certa revisão concluiu que o perfil pressórico uretral não tem utilidade para 
o diagnóstico de IUE feminina e que as evidências atuais não respaldam seu uso clínico.
A pressão de perda urinária (PP) é uma medida urodinâmica da pressão intra-abdominal ou 
intravesical mínima necessária para provocar incontinência durante esforço abdominal ou tosse. Não 
há consenso a respeito da medida do valor de referência em decúbito dorsal em repouso (em geral, 
próxima de 0) ou de pé em repouso (que aumenta de acordo com a massa corporal). Outros fatores 
capazes de afetar os resultados são o tipo, o calibre e a posição do cateter (vaginal, retal ou 
intravesical),o volume vesical quando é feita a medida, o mecanismo de aumento da pressão 
intraabdominal (tosse versus tensão) e a posição da paciente.
As medidas da pressão de perda costumam ser feitas com um volume vesical de 200 ou 300 m l. As 
pacientes são instruídas a tossir com força crescente (pressão de perda com tosse) e, por fim, a fazer 
força lentamente (Valsalva) para aumentar aos poucos a pressão intravesical. A menor pressão em 
que há incontinência é registrada como a pressão de perda com tosse ou manobra de 
Valsalva.
A paciente realiza Manobra de Valsalva: quando a paciente só apresenta perdas urinárias após atingir 
níveis de pressão abdo- 
minal acima de 90cmH2O, o mecanismo etiológico mais provável da IUE é a hipermobilidade do colo 
vesical; se as perdas acontecem com níveis de pressão menores que 60cmH2O, o mecanismo mais 
provável é a deficiência esfincteriana. Perdas urinárias com valores entre 60 – 90 cmH2O não 
permitem um diagnóstico de certeza.
4. Cistometrograma miccional
Em geral, os exames urodinâmicos são concluídos com um estudo miccional com instrumentos 
(também conhecido como estudo de pressão-fluxo ou cistometrograma miccional), no qual se faz a 
medida simultânea das pressões vesical, abdominal e uretral durante o esvaziamento vesical.
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4- Compreender as opções terapêuticas da IU (fisioterápicas, clínicas e cirúrgicas) 
Fisioterapia
Evidências médicas de ensaios clínicos randomizados bem delineados mostram que os exercícios 
supervisionados da musculatura do Assoalho Pélvico (exercícios de Kegel) são um tratamento eficaz 
na IUE. É um tratamento conservador.
Sessões de treinamento intensivo que incluem contato pessoal com um profissional de saúde para 
ensinar e supervisionar os exercícios da musculatura do AP podem ser mais benéficas que o 
tratamento tradicional. O biofeedback não oferece benefício adicional em relação aos exercícios 
musculares do AP em mulheres com IUE.
A terapia de estimulação elétrica (o estímulo elétrico aumenta a pressão uretral ao agir diretamente 
nos nervos eferntes da musculatura periuretral; aumenta também o fluxo sanguíneo para músculos da 
uretra e asoalho pélvico) foi usada no tratamento da incontinência com administração de baixos níveis 
de corrente por meio de uma sonda inserida na vagina ou no reto. Pode ser mais útil em mulheres com 
bexiga hiperativa.
Terapia comportamental e treinamento vesical
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O treinamento vesical baseia-se na modificação da função vesical por mudança dos hábitos 
miccionais. A terapia comportamental concentra-se na melhora do controle voluntário, e não da função 
vesical. O principal componente do treinamento vesical é a micção programada. Após avaliação do 
diário miccional da paciente, escolhe-se um intervalo inicial entre as micções que represente o maior 
período confortável.
Ela é instruída a esvaziar a bexiga ao acordar e depois seguindo os intervalos programados durante o 
dia (p. ex., a cada 30 a 60 min). Quando a paciente tiver urgência de urinar durante esse intervalo, é 
instruída a usar estratégias de supressão da urgência, como técnicas de distração ou relaxamento, até 
o horário programado. As estratégias eficazes de distração incluem fazer exercícios mentais (como 
problemas matemáticos), respirar profundamente ou “cantar” uma música de maneira silenciosa. O 
principal objetivo é evitar a corrida ao banheiro no momento da urgência. Outra estratégia é contrair 
rapidamente a musculatura pélvica várias vezes seguidas (“congelar e contrair”), o que costuma 
reduzir a urgência. Aos poucos, o intervalo é aumentado (em geral semanal), 
até a paciente urinar a cada 2 a 3 h. O treinamento vesical é mais eficaz quando as mulheres anotam 
cada micção e a informam (por telefone ou pessoalmente) a um profissional de saúde todas as 
semanas. Esse programa dura cerca de 6 semanas.
A principal técnica de treinamento comportamental é o treinamento da musculatura do AP, já descrito, 
mas com ênfase na inibição da urgência. O domínio das contrações voluntárias da 
musculatura do AP ajuda a fortalecer a via de saída (reduz a perda de urina) e a inibir as contrações 
do detrusor. Outros componentes do tratamento incluem micção programada, estratégias de inibição 
da urgência e controle da ingestão de líquidos.
Pacientes com hiperatividade neurogênica não respondem tão bem quanto os idiopáticos.
Cones Vaginais
Os cones vaginais representam uma forma simples e prática de fortalecer a musculatura do assoalho 
pélvico. São dispositivos com forma e volume semelhantes, e pesos variando de 20 a 70 ou de 20 a 
100 gramas. De acordo com o peso, recebem um número que varia de um a cinco ou de um a nove, 
respectivamente. Identifica-se qual o cone mais pesado que a paciente consegue reter na vagina 
durante 1 minuto, com ou sem contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico. Diz-se ser cone 
ativo ou passivo, respectivamente. A sensação de o cone sair da vagina promove 
contração involuntária (reflexa) da musculatura do assoalho pélvico, com o objetivo de mantê-lo em 
sua posição original.
Os cones vaginais estão particularmente indicados nos casos leves e moderados de IUE.
Medicamentos para Incontinência de Esforço
O tônus da uretra e do colo vesical é mantido, em grande parte, pela atividade alfa-adrenérgica do 
SNS. Por isso, muitos fármacos são usados, com graus variáveis de sucesso, para tratar a IUE. 
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Estes incluem imipramina (que tem efeito concomitante de relaxamento do detrusor), efedrina, 
pseudoefedrina, fenilpropanolamina e norepinefrina.
Infelizmente, muitas dessas substâncias aumentam o tônus vascular e podem, portanto, causar 
problemas de hipertensão, distúrbio que afeta muitas mulheres na pós-menopausa com IUE. Há 
aumento da probabilidade de AVC hemorrágico nas mulheres tratadas com fenilpropanolamina e, 
embora esse risco seja muito baixo, não é possível prever quem pode apresentar essa complicação.
Não há fármacos aprovados pela FDA para tratamento de IUE.
Acreditava-se que o estrogênio pudesse ser eficaz no tratamento 
da incontinência urinária, em razão de haver receptores estrogênicos na bexiga, na uretra e nos 
músculos levantadores. Em uma série de casos iniciais não controlados, a incontinência foi menos 
intensa nas mulheres tratadas com diversas preparações de estrogênio. No entanto, em vários 
grandes estudos randomizados, as mulheres tratadas com estrogênio e progesterona não 
apresentaram menos incontinência e ainda tiveram maior tendência ao surgimento de incontinência ou 
agravamento dos 
sintomas existentes.
Medicamentos para Incontinência de Urgência e Bexiga Hiperativa
Os medicamentos usados no tratamento da hiperatividade do músculo detrusor podem ser agrupados 
em diferentes classes, de acordo com suas características farmacológicas; esses fármacos são 
agentes anticolinérgicos que atuam sobre a bexiga mediante bloqueio da atividade da acetilcolina nos 
receptores muscarínicos.
Todos causam efeitos colaterais, sendo os mais comuns a boca seca por diminuição da produção de 
saliva, o aumento da frequência cardíaca por bloqueio vagal, a constipação intestinal por diminuição 
da motilidade gastrintestinal e, por vezes, o borramento visual causado por bloqueio do esfíncter da íris 
e do músculo ciliar do cristalino.
Medicamentos: oxibutinina (mais utilizado); tolterodina; cloreto de tróspio; darifenacina.
Tratamento Cirúrgico para IU de Esforço
É a forma de tratamento mais indicada para esse subtipo.
Ele se baseia na melhora do suporteuretrovesical restringindo sua hiper-motilidade, melhorando sua 
coapta-ção durante os esforços e evitandoas perdas urinárias. Diversas técnicas foram desenvolvidas 
neste sentido tanto via abdominal (uretropexia re- 
tropúbica, conhecida como Cirurgia de Burch) como via vaginal (Slings). Estudos recentes controlados 
demonstraram uma eficácia superior dos slings aponeuróticos quando comparados à cirurgia de 
Burch. Contudo, os slings apresentarammaiores índices de complicações.
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Uretropexia retropúbica ou colpossuspensão: são feitas por meio de incisão abdominal baixa ou com 
exposição laparoscopicamente 
assistida do espaço de Retzius, todas incluindo a fixação da fáscia parietal da pelve periuretral ou 
perivesical a alguma outra estrutura de sustentação na pelve anterior. Na operação de MMK, a fáscia 
periuretral é fixada à face posterior da sínfise púbica. Outra técnica, a colpossuspensão de Burch, usa 
a fixação da fáscia no nível do colo vesical ao ligamento iliopectíneo (ligamento de Cooper). 
No reparo paravaginal, a fáscia endopélvica lateral ao longo da uretra e da bexiga é refixada ao arco 
tendíneo da fáscia da pelve. Na cirurgia de Turner-Warwick, a fáscia parietal da pelve, a vagina ou 
ambas são fixadas à fáscia do músculo obturador interno.
Sling pubovaginal tradicional: a parede anterior da vagina é aberta, o espaço de Retzius é dissecado 
de cada lado do colo vesical, e o sling é passado ao redor do colo vesical e da uretra, sendo, depois, 
fixado à fáscia anterior do reto ou a alguma outra estrutura para alojar a uretra em uma rede de 
sustentação. Esta faz a sustentação da uretra e possibilita sua “compressão” durante períodos de 
aumento da pressão intraabdominal. 
O material do sling pode ser orgânico ou inorgânico. Os materiais orgânicos podem ser tecidos 
autólogos retirados da paciente (fáscias, tendões)
Tratamento Cirúrgico para IU de Urgência
Neuromodulação: O tratamento cirúrgico tradicional desse distúrbio implicava considerável morbidade 
e acentuada desnervação da bexiga, reconstrução ou ambas para a obtenção de benefícios 
terapêuticos. O desenvolvimento de estimuladores implantáveis da raiz do nervo sacro levou à 
aprovação pela FDA da neuromodulação sacra em pacientes com urgência urinária 
refratária e polaciúria, IUU e disfunção miccional. Esse tratamento oferece às pacientes com sintomas 
graves uma alternativa ao aumento da capacidade vesical ou derivação urinária.
A estimulação do nervo sacro é realizada em duas fases: na primeira, faz-se um teste percutâneo de 
avaliação do nervo para a 
identificação das pacientes que respondem a esse tipo de tratamento. Naquelas que respondem, é 
implantado um eletrodo permanente adjacente à raiz do terceiro nervo sacro conectado a umgerador 
de pulso.
Estimulação percutânea do nervo tibial
Injeções de Botox (toxina butolínica): atua nas terminações nervosas colinérgicas periféricas e inibe a 
liberação das vesículas de 
acetilcolina mediada por cálcio nas junções neuromusculares pré-sinápticas.
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5- Entender a fisiopatologia da IU 
Fisiopatologia da IU de Esforço 
Alguns estudos descrevem alterações bioquímicas e moleculares nos tecidos de mulheres com IUE 
quando comparadas às mulheres continentes, tais como: a significativa redução na quantidade de 
colágeno tipos I e III ao redor da uretra e na fáscia pubocervical, a diminuição na relação músculo 
estriado/tecido conjuntivo, bem como a redução histológica das fibras musculares estriadas; e lesões 
nervosas parciais no esfíncter estriado uretral. Dessa forma, acredita-se que danos aos componentes 
da uretra, com consequente redução da pressão intrauretral, estão associados à fisiopatologia da IU.
Hipermobilidade da Uretra e do Colo Vesical
Teoria mais aceita da IUE; Preconiza que a lesão de estruturas responsáveis por manter a posição 
adequada da uretra e do colo vesical é a principal causa de IUE.
A hipermobilidade ocorre por alterações no mecanismo uretral extrínseco, secundário a mudança da 
posição do colo vesical e da uretra proximal.
O enfraquecimento do suporte uretral pode resultar numa menor transmissão da pressão intra-
abdominal à uretra nos momentos de esforço. Consequentemente, durante um período, a pressão 
intravesical excede a pressão intrauretral, e ocorre, então, a perda urinária.
Teoria da Equalização da pressão Intra-Abdominal
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Preconiza que a condição básica para a continência seria a topografia intra-abdominal do colo vesical. 
Estando a junção uretrovesical abaixo da borda inferior da sínfise púbica, a pressão intra-abdominal se 
transmitirá apenas à bexiga, e não à uretra, ocasionando o aumento da pressão intravesical sem o 
concomitante aumento da pressão intrauretral, o que determina a saída de urina.
Deficiência esfincteriana intrínseca (DEI)
O déficit do mecanismo intrínseco da uretra assume importância pela dificuldade inerente à sua 
correção; perde-se o efeito selante da coaptação da mucosa ou alteram-se as forças de fechamento 
uretral, formadas pela submucosa, pelos músculos liso e estriado e pelo coxim vascular periuretral.
Diversos fatores de risco para a DEI foram propostos, dentre os quais se destacam: idade avançada e 
cirurgia pélvica prévia. A apresentação clínica desse subtipo de incontinência de esforço 
também foi evidenciada por diferentes meios. Assim, uma baixa pressão de fechamento uretral – 
arbitrariamente definida como menor que 20 cmH2O –, uma baixa pressão de perda sob esforço 
ou uma uretra fixa com colo aberto à fluoroscopia passaram a ser utilizadas como parâmetros clínicos 
de DEI.
Considerando o parâmetro de pressão de perda sob esforço, em 1993, McGuire propôs uma 
classificação que considerava valores abaixo de 60 cmH2O como consequência de DEI e acima de 90 
cmH2O como IUE secundária a causas anatômicas (hipermobilidade uretral). As pacientes com 
valores intermediários (entre 60 e 90 cmH2O) seriam portadoras de uma combinação de 
defeitos anatômicos e deficiência esfincteriana intrínseca.
Teoria da Rede
Uma teoria para combinar perda de suporte uretral e disfunção esfincteriana.
o autor descreveu que a uretra repousa sobre uma camada de suporte de fáscia endopélvica e da 
parede vaginal anterior. Essa camada seria estabilizada por meio de suas conexões com o arco 
tendíneo e a musculatura do assoalho pélvico. A fáscia pubocervical forneceria um suporte ao colo 
vesical como uma rede 
(hammock, em inglês), e assim criaria um anteparo para compressão da uretra proximal durante 
aumentos da pressão intraabdominal. A perda desse suporte comprometeria uma transmissão 
igualitária das pressões intra-abdominais.
Teoria Integral da Incontinência
A continência seria controlada por um complexo eixo de forças que tracionaria a uretra anteriormente e 
por outro eixo de forças que tracionaria a bexiga posteriormente. Lesão principalmente no eixo de 
forças anterior formado essencialmente pelo ligamento pubouretral (PUL) levaria a mulher a perder 
urina.
Incontinência Urinária 16
Fisiopatologia da IU de Urgência
Córtex cerebral e traumas medulares
O córtex cerebral, especialmente a região frontal direita, exerce ação predominantemente inibitória 
sobre o reflexo da micção. A inibição cortical deficiente é uma das causas de bexiga hiperativa 
neurogênica, mas seu envolvimento na fisiopatologia da bexiga hiperativa idiopática não está ainda 
estabelecido.
Nos traumas raquimedulares suprassacrais, inicialmente a bexiga é arreflexa (fase de choque 
medular), podendo ocorrer retenção urinária e incontinência por transbordamento. Seis a oito semanas 
após o trauma, a atividade reflexa do detrusor é estabelecida e passa a ser mediada pelo reflexo 
medular, que determina hiperatividade vesical. Na maioria dos casos, há dissinergia 
detrusor-esfincteriana. As lesões infrassacrais geralmente cursam com bexiga flácida.
Alterações na atividade aferente
As fibras aferentes do tipo C parecem não participar da micção normal. São fibras não mielinizadas, 
localizadas principalmente na região suburotelial. A emergência do reflexo medular da micção 
mediado por fibras C tanto em animais como em humanos parece estar implicada na fisiopatologia da 
bexiga hiperativa relacionada a traumas e a algumas afecções medulares.
Teorias miogênica e neurogênica
A fisiopatologia da bexiga hiperativa também parece envolver o aumento de ligações elétricas entre as 
células do músculodetrusor. Tais ligações disfuncionais permitiriam que contrações locais, que 
normalmente se extinguem, se propaguem, podendo gerar contrações clinicamente detectáveis.
O modelo fisiopatológico proposto (teoria neurogênica) pressupõe que alterações neurológicas na 
parede vesical representadas por denervação e ligações intercelulares anormais podem determinar os 
sintomas de urgência e o aumento da frequência miccional.
Pesquisadores têm sugerido que mudanças estruturais e ultraestruturais primárias do músculo 
detrusor (teoria miogênica) levariam à hiperatividade vesical. Essas observações sugerem que 
o evento primário seria a denervação focal e a hipertrofia de células musculares.
As teorias neurogênica e miogênica não são mutuamente exclusivas. Os dois processos podem 
interagir para produzir as manifestações clínicas da bexiga hiperativa. O processo inicial, no entanto, 
ainda não é conhecido.
Defeitos Anatômicos
Os sintomas de quase todos os tipos de incontinência urinária (excetuando-se as de causas 
inflamatórias e neurogênicas) decorrem de defeitos anatômicos da parede vaginal e/ou dos seus 
Incontinência Urinária 17
tecidos de sustentação. A integridade anatômica estabiliza os mecanorreceptores da bexiga, evitando 
o desencadeamento precoce do reflexo da micção.
De acordo com esses autores, lesões anatômicas estimulariam as terminações nervosas na base da 
bexiga, com relaxamento reflexo do músculo pubococcígeo e da musculatura estriada 
periuretral. Simultaneamente, a uretra proximal seria tracionada posteroinferiormente pela contração 
dos músculos levantadores do ânus, abrindo o colo vesical. Cria-se um círculo vicioso de estimulação 
dos receptores e contração vesical, com perda de grandes quantidades de urina.
6- Entender os achados do exame físico na paciente com IU (AFA e POP-Q)
Escala de Oxford Modificada
A avaliação indireta da força dos MAP (músculos do assoalho pe´lvico) foi realizada por meio da 
palpação bidigital. Esse método, apesar de ser subjetivo, é bastante utilizado na prática clínica por ser 
de fácil aplicação, bem aceitável pelas pacientes e de baixo custo. Durante a palpação foi realizado a 
quantificação da função dos MAP através da escala Escala de Oxford Modificada que gradua a função 
de 0 a 5, em que 0 corresponde a ausência de contração, 1 a um esboço de contração, 2 a uma 
contração fraca, 3 a uma contração moderada, 4 a uma boa contração e 5 a uma contração forte.
Incontinência Urinária 18
POP-Q
Esse método consiste em colocar dois pontos de referência na parede vaginal anterior e posterior, um 
no colo uterino (ápice da cúpula vaginal em mulheres histerectomizadas) e outro no fundo de saco 
posterior, que é omitido em pacientes histerectomizadas. Vale salientar que os prolapsos devem ser 
descritos como defeitos de parede vaginal anterior, posterior, uterino ou de cúpula vaginal, não se 
descrevendo os órgãos que se crê que estejam envolvidos, a não ser que tenham sido identificados 
mediante diferentes exames. (ex.: uma descrição de cistocele pode, na verdade, ser uma enterocele 
de parede vaginal anterior. O termo correto seria 
prolapso de parede vaginal anterior)
A carúncula himenal é o ponto zero dessa classificação, sendo 
negativo o que estiver acima e positivo o que estiver abaixo. A 
mensuração é realizada em centímetros. Seis pontos de referência 
são usados: dois na parede vaginal anterior (Aa, Ba), dois na 
posterior (Ap, Bp), um no lábio anterior do colo uterino (C) e um no 
fundo de saco posterior, na inserção do ligamento uterossacro com 
a cérvix (D). O CP, o HG e o comprimento vaginal total (CVT) são 
também quantificados em centímetros, porém sem valores positivos ou negativos.
Por meio da quantificação do prolapso pelos pontos de referência citados, ele é dividido em cinco 
estágios para facilitar a descrição populacional, para fins de pesquisa e para melhor avaliação dos 
Incontinência Urinária 19
diversos tratamentos existentes. Além disso, devemos especificar o sítio do prolapso em cada estágio. 
Numa mulher podemos ter um prolapso de parede vaginal anterior estágio 3 e de parede vaginal 
posterior estágio 1.
Na ausência de prolapso, os pontos Aa, Ba, C, D, Ap e Bp têm 
seus valores negativos.
São os seguintes os estágios do prolapso genital:
Estágio 0: ausência de prolapso genital;
Estágio 1: o ponto mais distal do prolapso se localiza até 1 cm acima do hímen;
Estágio 2: o ponto mais distal do prolapso se localiza entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen (-1 
a +1);
Estágio 3: o ponto mais distal do prolapso se localiza mais que 1 cm abaixo do hímen, porém 
menor que a subtração entre a vaginometria de 2 cm;
Estágio 4: o ponto mais distal do prolapso se localiza mais que 1 cm abaixo do hímen, porém 
maior ou igual que a subtração entre a vaginometria de 2 cm.