Ensaio_critico_sobre_questoes_classifica

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ENSAIO CRÍTICO SOBRE QUESTÕES CLASSIFICATÓRIAS E 
DIAGNÓSTICAS EM PSIQUIATRIA 
 
Maurício Viotti Daker 
 
 
RESUMO 
O autor apresenta breve estudo sobre o intrincado campo da classificação em 
psiquiatria. Aspectos históricos e atuais pertinentes são considerados, como os conceitos 
de continuidade das psicoses, de exógeno, endógeno e funcional, de tipos ideais e de 
critérios diagnósticos. A abordagem psicodinâmica e a antipsiquiatria são mencionadas. 
É apresentado pequeno histórico dos DSM com vistas à evolução do diagnóstico 
criteriológico, um avanço não isento de críticas. Abordagens dos transtornos mentais 
paralelas à dos sistemas classificatórios vigentes, compreendendo os tipos ideais e visões 
sistêmicas ou unitárias, são referidas. 
 
UNITERMOS: Psiquiatria; Classificação. 
 
 
Introdução 
 
Classificação é básica em qualquer ciência. Ë o processo pelo qual a 
complexidade dos fenômenos é reduzida ao ser ordenada em categorias conforme alguns 
critérios estabelecidos para um ou mais propósitos (Spitzer e Williams, 1985). Em 
psiquiatria, a classificação possui (a) valor pragmático, possibilitando uma linguagem 
comum entre os profissionais, sendo que as várias características de um quadro clínico 
são representadas por determinado nome; (b) procura definir o curso natural desses 
quadros, dando diretrizes para o prognóstico e o tratamento, e (c) oferece possibilidade de 
investigação das causas ou da patofisiologia dos mesmos (Williams, 1994). 
 
 A classificação das desordens mentais é, porém, um campo movediço e 
espinhoso. A título de exemplo, um dos mais renomados psiquiatras europeus da 
atualidade, Jules Angst, confessou em encontro científico (Heidelberg, 1993) que seu 
chefe, Manfred Bleuler, aconselhara-lo a não se embrenhar em questões nosológicas 
classificatórias. 
 
Dificuldades classificatórias inerentes à psiquiatria 
 
 Um trecho de Möbius, quem cunhou no final do século passado os termos 
“exógeno” e “endógeno” em psiquiatria, deixa transparecer as origens das dificuldades da 
classificação em nossa especialidade. Por um lado: 
 
 
 TEMAS, São Paulo, 1994, 48:213-222. Divulgado com autorização. 
 Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria de Neurologia da Faculdade de Medicina da UFMG, 
Doutor pela Universidade de Heidelberg, Clínica de Psiquiatria (CAPES-DAAD). 
 “Nas doenças exógenas há limites nítidos. Não se pode, de modo 
algum, falar de transições, de formas intermediárias. Um envenenamento 
por chumbo é um envenenamento por chumbo e nenhuma outra coisa, 
uma pessoa sofre de tabes ou não; é sempre uma coisa ou outra. 
Naturalmente pode alguém sofrer de 2 ou 3 doenças, um alcoólatra p. ex. 
pode adoecer de paralisia. Mas, uma vez que uma fusão das doenças não 
acontece, não faz sentido falar de formas mistas ou compostas, uma 
paralisia progressiva alcoólica p. ex. seria um ferro de madeira.” 
 
De outro lado, contudo: 
 
“Com a igualdade da essência das doenças endógenas é dada a 
impossibilidade de nítidas delimitações. Não se deve ao nosso provisório 
desconhecimento quando, freqüentemente, não podemos decidir por um 
determinado nome, senão à natureza da coisa. Onde a natureza não 
coloca limites, onde entre cada dois estados se pode inserir um estado 
intermediário, aí encontra também a melhor classificação seu limite, 
Decerto não podemos prescindir de nomes, mas temos sempre que estar 
cientes de que no fundo temos um contínuo diante de nós, de que, se 
quiséssemos fixar tudo, precisaríamos de uma infinidade de muitos nomes 
e cada caso é na verdade uma nova forma.” (Möbius, 1892) 
 
É bem verdade que a dicotomia kraepelineana sugere uma descontinuidade das 
psicoses endógenas. Porém, além dessa delimitação nunca ter sido unanimemente aceita, 
estudos atuais falam a favor ou pelo menos não vão contra a existência das psicoses 
intermediárias mistas ou esquizoafetivas (p. ex. Marneros e Tsuang, 1986; Kendell e 
Brockington, 1980). 
 
Independentemente das transformações a que se submeteu o conceito de 
“endógeno”, o que não cabe aqui discutir, são vários os renomados autores ao longo da 
história da psiquiatria que partilham de opinião semelhante à de Möbius. Bumke (1909) 
vê as desordens funcionais maníaco-depressivas, paranóia, histeria e psicopatias num 
todo contínuo (a participação da esquizofrenia nesse todo é para ele duvidosa). Jaspers 
(1913), em seu capítulo “Divisão das Psicoses”, diferencia “espécies de doenças” e “tipos 
de doenças”, aos quais correspondem, respectivamente, as doenças exógenas e 
endógenas: “Através de espécies são limites reais reconhecidos, através de tipos é 
apenas a uma fluida variedade uma estrutura dada, que a torna acessível ao intelecto.” 
Kurt Schneider (1973) fala de tipologia diferencial (em vez de diagnóstico diferencial) 
das psicoses endógenas. Janzarik (1980), em artigo sobre as psicoses esquizoafetivas, 
lembra que a indefinição dos limites entre a loucura maníaco-depressiva e a esquizofrenia 
pode estar na coisa em si e não em deficiências metodológicas relacionadas às tentativas 
de definição. 
 
Podemos complicar mais a questão da classificação em psiquiatria ao 
lembrarmos, como atestam também vários autores clássicos, que exógeno e endógeno 
não são nitidamente separáveis. Kraepelin, por exemplo, entende desde seu primeiro 
compêndio (1883) que causas externas (orgânicas ou psíquicas) e internas (que se 
encontram na personalidade) atuam conjuntamente, de onde se originam as manifestações 
psicopatológicas, e em 1909 escreve: “Está à mão, entretanto, que uma decidida 
separação nesse campo [refere-se a “exógeno”versus “endógeno”] não se deixa 
empreender. Antes pelo contrário, tem que haver de forma natural todas as possíveis 
misturas na relação entre causas externas e internas.” 
 
Uma das peculiaridades da psiquiatria, em comparação a outras especialidades 
médicas, consiste no fato de que se vê obrigada a considerar antes a personalidade 
singular do doente do que as conseqüências regulares e impessoais de agentes nocivos 
típicos (Bleuler, 1985). Nesse contexto se insere Ey (1952), quando afirma que “toda 
classificação etiológica das doenças mentais apaga suas fisionomias singulares, em vez 
de acentuá-las.” 
 
Uma separação clara em psiquiatria entre nomotético e idiográfico, a rigor, não se 
deixa empreender. 
 
Interessante observar que as abordagens eminentemente psicodinâmicas em 
psiquiatria, que valorizam precisamente o lado idiográfico pessoal ou interno da 
desordem mental, tendem a não priorizar o valor da classificação e do diagnóstico. Evita-
se, com razão, que o indivíduo seja tratado meramente como uma entidade de doença. 
Dessa circunstância não se deve depreender, o que habitualmente ocorre, que os novos 
sistemas diagnósticos, precisamente por enfatizarem a classificação psiquiátrica, são 
biologicistas. 
 
Sabidamente existem abordagens já francamente antinosológicas. Pode uma 
análise externa à psiquiatria, onde não há a preocupação com o valor prático da 
classificação, com a evolução e o prognóstico, com o tratamento, nem com a busca de 
compreensão das causas, trazer em casos extremos críticas nos moldes da antipsiquiatria. 
Deve-se aqui lembrar, porém, que essa abordagem da psiquiatria com base em aspectos 
históricos socioculturais, econômicos e políticos, evidentemente importante, não deveria 
se unilateral e ignorar ou negar o lado médico e pragmático da questão (Wallace, 1994). 
 
Sobre os atuais diagnósticos 
 
A exemplo dos critérios de primeira ordem ara a esquizofrenia de Kurt Schneider, 
e a partir da operacionalização de critérios diagnósticos, de estudos transculturais da 
OMS e de pesquisas de campo do DSM-III, tende-se hoje a se estabelecer classificações 
fundadas em critérios confiáveis entre os examinadores, através dos quais se chega aos 
diagnósticos válidos. 
 
O diagnóstico criteriológico representa um recurso perante o considerável 
criticismo ao diagnóstico psiquiátricoproveniente de dentro e de fora da especialidade. 
Classificações anteriores influenciadas por uma série de teorias incertas com implicações 
etiológicas, o que dificultava uma aceitação generalizada das mesmas, são substituídas: 
procurou-se separar a observação psiquiátrica da teoria psiquiátrica. Associam-se nesse 
processo fatores contemporâneos propulsores, como (1) o avanço de novos métodos 
terapêuticos (psicofarmacológicos, comportamentais, psicoterápicos), que requerem um 
avanço nosológico, (2) a capacidade de análise de dados estatísticos através dos 
computadores e (3) o desenvolvimento de métodos psicométricos para acesso da 
sintomatologia, do comportamento e da personalidade (Klerman, 1988). A figura I nos 
oferece uma idéia de como se desenvolveram os critérios diagnósticos (adaptado de 
Spitzer e Williams, 1985); as principais contribuições atuais decorrem da etapa “c”, onde 
se aplicam os avanços estatísticos e científicos. 
 
Breve histórico dos atuais diagnósticos criteriológicos 
 
 As disputas conceituais ou teóricas em psiquiatria existem não apenas devido à 
complexidade dos fenômenos psíquicos, mas também devido às diferentes populações de 
pacientes com que se lida. Antes da segunda guerra mundial, os diagnósticos visavam os 
quadros clínicos graves hospitalares e possuíam uma conotação eminentemente orgânica. 
Com a importância assumida durante a guerra pela psiquiatria americana no tratamento 
de casos extra-hospitalares, e com o enorme desenvolvimento dela em nível comunitário, 
onde sobressaem os quadros mais leves, surgiram pressões para uma mudança de 
conotação do diagnóstico no sentido de enfatizar conceitos psicodinâmicos/psicanalíticos 
(como “mecanismos de defesa”) ou também psicossociais/situacionais (“reações” de 
Meyer), o que resultou no DSM-I (1952). 
 
Este apresentava, no entanto, não poucas incoerências em suas definições, 
mostrava-se insuficiente na classificação de quadros orgânicos, não chegou a ser 
reconhecido pela Associação Médica Americana e possuía pouca compatibilidade com a 
CID (OMS). Por esses motivos se elaborou o DSM-II (1968), tendo-se procurado 
aproximá-lo da CID-8 (aprovada pela OMS em 1966). No DESM-II foram evitados 
temos que implicavam a natureza ou causa da desordem mental, mas não se pretendeu 
atingir o grau de neutralidade teórica do DSM-III. 
 
O DSM-I foi o sistema classificatório pioneiro no tocante à existência de um 
glossário para definição das categorias diagnósticas, seguido pelo DSM-II e a CID-8 
(glossário anexado apenas em 1972). Não obstante, com o tempo esse avanço se mostrou 
insuficiente, pois os glossários ainda davam margem a uma confiabilidade bastante baixa, 
especialmente problemática em pesquisa. Assim é que houve necessidade de investigar os 
critérios diagnósticos, a serem claramente especificados a partir de conceitos clínicos 
considerados válidos, e comprovados estatisticamente em pesquisas de campo quanto à 
confiabilidade (v. figura I); podem ser empregados não apenas para indicar um 
diagnóstico, como também para excluí-lo. 
 
Os primeiros critérios diagnósticos utilizados para um grande número de 
categorias diagnósticas (total de 16) surgiu em 1972: os “Feighner criteria” da Escola de 
Medicina da Universidade de Washington em St, Louis. Posteriormente foram 
modificados por Spitzer e cols. no “Research Diagnosis Criteria – RDC” (1978), sendo 
acrescentadas mais categorias diagnósticas (num total de 23). O RDC serviu de base para 
o DSM-III, concluído em 1979, que cobriu nada menos que 150 categorias diagnósticas, 
consubstanciando uma revolução na classificação e no diagnóstico psiquiátricos. O DSM-
III-R e o DSM-IV não apresentam grandes mudanças em relação ao DSM-III, se 
comparadas com as ocorridas em relação aos DSM anteriores. Procura-se torná-los cada 
vez mais compatíveis com a CID, esta já em sua décima edição e, por sua vez, fortemente 
influenciada pelo DSM-III e sucessores. 
 
 
 
A → 
 
Conceito clínico com 
validade de face 
 
 
 
 
 
 
Concordância entre 
clínicos da identificação e 
denominação como 
transtorno mental de uma 
síndrome particular ou de 
um padrão de 
características clínicas 
B → 
 
Procura de critérios que 
confiram validade 
descritiva ao transtorno 
 
 
 
 
 
Critérios de inclusão mais 
específicos e de exclusão, 
que confiram 
características 
relativamente únicas ao 
transtorno 
C → 
 
Testar e aprimorar a 
confiabilidade dos critérios 
em pesquisa de campo, de 
modo empírico-estatístico 
 
 
Estudo da validade 
preditiva do transtorno 
(estudos do curso e de 
respostas terapêuticas) 
 
 
Estudo da validade 
construtiva do transtorno 
(estudos genéticos, de 
anormalidades biológicas, 
de causas psíquicas) 
 
A B C 
 
Devem surgir novas 
subcategorias, com 
validades de face e 
descritiva, demandando 
novos testes de 
confiabilidade, etc. (p. ex., 
como ocorrido com os 
transtornos de ansiedade) 
Figura I: Apresentação esquemática do desenvolvimento de critérios 
diagnósticos. 
 
 
 
 
 
Críticas Atribuídas ao diagnóstico criteriológico 
 
Questiona-se se os diagnósticos criteriológicos, por sua natureza reducionista, 
correm o risco de perder em profundidade, isto é, de excluir uma série de dados 
relevantes referentes ao fenômeno clínico que são, de fato, de natureza mais subjetiva e 
de pouca confiabilidade entre examinadores em geral, mas de uso corrente entre clínicos 
experientes (Kraus, 1994). Como exemplo, podem-se citar os critérios de E. Bleuler para 
a esquizofrenia: autismo, perda das associações, ambivalência afetiva e afeto 
inapropriado, ou o “sentimento precoce” descrito por Rümke. 
 
Nesse contexto, questiona-se até que ponto o amplo uso de critérios baseados 
especialmente em dados externos mais observáveis não acarretaria um empobrecimento 
da experiência e da dimensão clínica psiquiátrica, inclusive do fundamental 
relacionamento entre terapeuta e paciente (Wallace, 1994). Com a acentuação de um 
empirismo rígido ocorreria uma perda da “technè” hipocrática (Baltazer, 1993). Essas 
colocações podem não fazer sentido para o profissional já experiente que passa a utilizar 
os diagnósticos criteriológicos como orientação, mas assume importância no tocante à 
formação profissional numa sociedade eminentemente técnica, onde os critérios e as 
normas são colocados acima da essencial empatia com o paciente. 
 
Portanto, é prudente ter em mente que, apesar dos consideráveis avanços, os 
atuais sistemas diagnósticos psiquiátricos não são mais do que manuais provisórios para 
orientação ao profissional. E deve estar claro que nesses manuais os critérios subjetivos, 
dúbios ou intermediários foram previamente excluídos, o que não implica na existência 
dessas características na clínica. De fato, os manuais não cobrem toda a magnitude e a 
variabilidade dos quadros clínicos verificados na prática; em termos técnicos, a validade 
dos mesmos (“coverage”) não é elevada, ou não haveria tantas possibilidades não 
especificadas ou de quadros atípicos. Possibilidades, inclusive, reconhecidamente 
maiores nos sistemas classificatórios recentes, mesmo porque, como argumentam Spitzer 
e Williams (1985), em psiquiatria é clinicamente prudente ter mais diagnósticos falso-
negativos dos que falso-positivos. 
 
Lembramos, ainda, que procedimentos matemáticos desenvolvidos para gerar 
categorias diagnósticas não trouxeram resultados: as categorias diagnósticas da 
classificação dos transtornos mentais possuem suas origens na clínica. Essa é uma das 
razões pela qual não bastam critérios, manuais diagnósticos, entrevistas estruturadas e 
computadores para se diagnosticar. É necessária uma vivência clínica. 
 
Algumas abordagens alternativas 
 
Neste ponto, é interessante mencionar uma postura que vem sendo adotada há 
alguns anos por Schwartz e Wiggins. Também, conforme consideram os autores, modesta 
diante da complexidade clínica. Eles retornam ao diagnóstico segundo tipos ideais de 
Max Weber e de Jaspers. Tipos ideais significamformar uma ordem conceitual, uma 
noção inicial subjetiva de uma realidade que não podemos apreender inteiramente, 
permitindo-nos um acesso a ela e possibilitando sua investigação (vide citação de Jaspers, 
atrás). Portanto, quando desconhecemos as causas de uma desordem psíquica, quando 
não apreendemos inteiramente a realidade que representa, podemos utilizar-nos de tipos 
ideais para abordá-la. Estes focam a realidade de acordo com certos pontos de vista que 
são determinados por nossos valores psiquiátricos, sendo que as características 
especificadas conforme um tipo ideal não precisam estar todas presentes nos casos 
individuais reais (Wiggins e Schwartz, 1994). Os mencionados autores consideram que, 
no atual estágio do conhecimento psiquiátrico, a maioria das doenças mentais pode ser 
melhor definida usando tipos ideais. Em sua essência sabidamente arbitrários ou 
subjetivos, e possuidores basicamente de valor heurístico, poderiam ser adaptados a 
diferentes propósitos, como os pretendidos pelas classificações psiquiátricas. 
 
Julgamos também de valor heurístico modelos sistêmicos ou unitários das 
desordens mentais, como, por exemplo, os desenvolvidos por Ciompi (1982) e por 
Janzarik (1988). É possível que as denominadas desordens funcionais (ou endógenas) 
espelhem mecanismos fisiológicos integrados, sendo elas de alguma forma 
interdependentes. Inserir-se-iam em determinada ordenação ou organização 
psicofisiológica. Essa é uma possibilidade que sempre caminhou ao lado do ímpeto 
nosológico de se estabelecer entidades categoriais discretas ou descontínuas (Viotti-
Daker, 1994). Especulações ou investigações sobre tais modelos dimensionais que 
consideram aspectos em parte nomotéticos e idiográgficos podem tomar vulto numa 
psiquiatria futura. Por ora, a orientação categorial, a bem dizer uma “Leitidee” ou uma 
idéia no sentido kantiano, seria mais frutífera (Jaspers, 1913, 1946). 
 
 
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SUMMARY 
 
The author presents a brief study about the puzzling field of classification in psychiatry. 
Pertinent historical and current aspects are considered, such as the concepts of continuity 
of the psychoses, of exogenous, endogenous and functional, of ideal types and of 
diagnostic criteria. The psychodinamic and the antipsychiatric approach are mentioned. A 
short history of the DSM with the evolution of the criteriological diagnosis, a progress 
not exempt of critic, is presented. Considerations about the mental disorders parallel to 
that of the established systems of classification, comprising ideal types and systemic or 
unitary views, are made. 
 
UNITERMS: Psychiatry; Clasification.