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SP 2.4- CHEGOU A HORA!
Relator: Irapuan Alencar
Coordenadora: Malu Lavigne
Facilitador: Michael Macêdo
Problemas:
- Apresentação fetal pélvica
- Macrossomia fetal
-Possivel diabete gestacional não indentificada
-Hipoglicemia e Hipocalcemia
Palavra desconhecidas:
-Ponto de referência do feto(OTE)
O ponto de referência do feto, conhecido como "Ombro, Tórax e Estômago" (OTE), refere-se à posição do feto
em relação ao colo do útero durante a avaliação obstétrica. Esse ponto é usado para determinar a apresentação
fetal e facilitar a descrição da posição do feto no útero.
No contexto da avaliação obstétrica, as partes do corpo fetal podem ser referenciadas para identificar a posição
do feto e auxiliar na tomada de decisões sobre o parto, como a necessidade de uma cesariana ou a possibilidade
de um parto vaginal.
Essas posições são importantes para o monitoramento da saúde fetal e a preparação para o parto.
-Macrossomia fetal
A macrossomia fetal é definida como o crescimento excessivo do feto, resultando em um peso ao nascimento
superior a 4.000 gramas (4 kg), independentemente da idade gestacional. Alguns critérios utilizam o peso de
4.500 gramas como limite.
Fatores de risco:
- Diabetes materno: O diabetes gestacional ou pré-gestacional mal controlado é uma das principais causas de
macrossomia, devido ao aumento dos níveis de glicose que atravessam a placenta e estimulam a produção de
insulina no feto, o que leva a um crescimento excessivo.
- Obesidade materna: Mulheres com sobrepeso ou obesidade têm maior risco de dar à luz bebês macrossômicos.
- História prévia de macrossomia: Se a mulher já teve um bebê macrossômico, há maior chance de que isso
ocorra novamente.
- Gestação prolongada: Gravidezes que ultrapassam 40 semanas de gestação podem resultar em maior
crescimento fetal.
- Ganho excessivo de peso durante a gravidez.
Complicações:
- Para a mãe: A macrossomia pode aumentar o risco de parto instrumental, cesariana, lacerações perineais
graves, hemorragia pós-parto e infecções.
- Para o bebê: Há maior risco de lesões no parto (como distocia de ombro), hipoglicemia neonatal, síndrome do
desconforto respiratório, e até complicações a longo prazo como obesidade e diabetes tipo 2.
Diagnóstico:
- Ultrassonografia obstétrica: Embora a ultrassonografia possa estimar o peso fetal, sua precisão diminui em
fetos maiores.
- Exame clínico: O aumento exagerado da altura uterina durante as consultas pré-natais pode ser um indicativo
de macrossomia.
Condutas:
- Monitoramento rigoroso: Gestantes com fatores de risco para macrossomia devem ser acompanhadas de perto.
- Avaliação do parto: Dependendo do peso fetal estimado, pode-se indicar a cesariana para evitar complicações
durante o parto vaginal, como a distocia de ombro.
A macrossomia é uma condição que requer atenção cuidadosa para garantir a saúde tanto da mãe quanto do bebê
durante o parto.
-Administração oral de dextrosol
A administração oral de dextrosol refere-se ao uso de comprimidos ou líquidos contendo dextrose, uma forma
de glicose, para aumentar rapidamente os níveis de glicose no sangue. Ela é utilizada principalmente no
tratamento de hipoglicemia, que é a redução dos níveis de açúcar no sangue, uma condição comum em pacientes
com diabetes ou em situações onde ocorre uma queda brusca da glicose.
Entre as principais indicações para a administração oral de dextrosol, está o tratamento da hipoglicemia leve a
moderada, quando o paciente está consciente e pode ingerir o dextrosol por via oral. Além disso, é utilizado na
prevenção de hipoglicemia em situações de risco, como após atividade física intensa ou em pacientes que
utilizam insulina ou medicamentos hipoglicemiantes.
O dextrosol é administrado por via oral, sendo ingerido em forma de comprimido mastigável ou em solução
líquida. Geralmente, os comprimidos contêm entre três a quatro gramas de glicose cada. Em situações de
hipoglicemia leve, recomenda-se a ingestão de 15 a 20 gramas de glicose, o que equivale a cerca de três a cinco
comprimidos de dextrosol ou a uma solução contendo a mesma quantidade de glicose. Após a ingestão, os
níveis de glicose devem ser reavaliados em 15 minutos. Caso a hipoglicemia persista, uma nova dose pode ser
administrada.
Entre os possíveis efeitos colaterais estão a elevação excessiva dos níveis de glicose, levando à hiperglicemia,
especialmente se doses excessivas forem ingeridas, e desconforto gastrointestinal, como náuseas ou sensação de
plenitude. A administração oral de dextrosol não é recomendada para pacientes inconscientes, pois existe o risco
de aspiração. Nesses casos, deve-se optar pela administração de glicose intravenosa ou glucagon intramuscular.
Assim, o dextrosol é uma forma prática e eficaz de elevar rapidamente os níveis de glicose em pessoas
conscientes com hipoglicemia, sendo amplamente utilizado em situações de emergência para evitar
complicações decorrentes da baixa de açúcar no sangue.
Objetivos:
1) Caracterizar os tipos de parto e as indicações (Eutócico e distócico)
Conceito de Parto Eutócico
O parto eutócico refere-se ao nascimento que ocorre de maneira natural e vaginal, sem a necessidade de
intervenções instrumentais ou cirúrgicas, como fórceps, ventosas ou cesarianas. As principais características do
parto eutócico incluem:
● Trabalho de parto espontâneo: As contrações ocorrem de forma regular e eficaz, iniciando o processo de
dilatação cervical.
● Dilatação cervical progressiva: A dilatação do colo do útero acontece sem a administração de medicamentos
para acelerar o processo.
● Expulsão do bebê por via vaginal: O bebê é expelido com o auxílio do esforço materno (puxos), sem
intervenções adicionais.
● Dequitação espontânea: A expulsão da placenta ocorre naturalmente e de forma completa.
O parto eutócico é considerado o ideal, pois apresenta menores riscos tanto para a mãe quanto para o bebê,
além de promover uma recuperação mais rápida.
Conceito de Parto Distócico
O parto distócico caracteriza-se por complicações ou dificuldades durante o processo de nascimento, que podem
ocorrer em várias etapas: na dilatação do colo do útero, na descida do bebê pelo canal de parto ou no momento
da expulsão. As intervenções podem incluir o uso de fórceps, ventosas ou a realização de uma cesariana.
A identificação de distócias é feita por meio da análise das curvas de dilatação cervical e descida da
apresentação, registradas no partograma. As distócias são classificadas de acordo com os períodos funcionais do
parto:
1. Fase ativa prolongada: A dilatação do colo ocorre numa velocidade menor que 1 cm/hora, a curva da
dilatação ultrapassa a linha de alerta e, às vezes, a linha de ação. Essa distócia geralmente decorre de contrações
uterinas não eficientes. A correção é feita inicialmente pelo emprego de técnicas humanizadas de estímulo ao
parto normal. Entre elas: a deambulação e, se necessário, pela administração de ocitocina ou rotura artificial da
bolsa.
2. Parada secundária da dilatação: é diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de 2 horas ou mais.
A mulher deve está em trabalho de parto ativo. A dilatação cervical permanece a mesma durante duas horas ou
mais, ultrapassa a linha de alerta e, por vezes, a linha de ação. É associada com frequência com sofrimento fetal
agravando o prognóstico perinatal. A causa principal é a desproporção céfalo-pélvica relativa ou absoluta.
3. Parto precipitado: Ocorre quando a dilatação cervical, descida e expulsão do feto acontecem em um período
de 4 horas ou menos. O padrão de contração é de taquissistolia (contrações muito frequentes) e hipersistolia
(contrações muito intensas). Pode ocorrer espontaneamente em multíparas (mulheres que já tiveram partos
anteriores) ou ser causado por iatrogenia, como o uso excessivo de ocitocina. Complicações: Há risco de
sofrimento fetal e lacerações no canal de parto. É necessário atenção à vitalidade fetal e uma revisão cuidadosa
do canal de parto após a dequitação.
4. Período pélvicoprolongado: Manifesta-se no partograma com uma descida muito lenta da apresentação fetal,
apesar da dilatação cervical completa. O período expulsivo se prolonga além do esperado. Causas:
Frequentemente relacionada à contração uterina deficiente. Correção: Pode ser tratada com administração de
ocitocina, rotura artificial da bolsa das águas e, em alguns casos, uso de fórceps para auxiliar na expulsão do
feto. Recomenda-se a adoção de posições verticalizadas para favorecer a descida.
5. Parada secundária da descida: Diagnóstico feito por dois toques sucessivos com intervalo de 1 hora ou mais,
ocorrendo quando a dilatação cervical já está completa, mas a descida fetal não progride por pelo menos 1 hora.
A causa mais frequente é a desproporção céfalo-pélvica.
Principais Causas para Indicação de Cesárea
A cesariana é indicada em situações em que há risco para a mãe ou para o bebê durante o parto vaginal. As
principais causas podem ser divididas em condições fetais e condições maternas:
Condições Fetais
1. Sofrimento Fetal Agudo: Alterações nos batimentos cardíacos fetais indicam que o bebê pode não estar
recebendo oxigênio suficiente.
2. Gestação Gemelar: Especialmente se os bebês estiverem em posições desfavoráveis ou houver outras
complicações.
3. Procidência de Cordão Umbilical: O cordão umbilical desce pelo canal de parto antes do bebê, aumentando o
risco de compressão e asfixia.
4. Apresentação Pélvica: Quando o bebê está sentado ou com os pés posicionados para nascer primeiro, em vez
da cabeça.
5. Prematuridade ou Baixo Peso: Bebês muito pequenos ou prematuros podem precisar de cesariana para reduzir
os riscos.
6. Macrossomia: Quando o bebê é muito grande, o parto vaginal pode ser difícil ou perigoso.
7. Situação Transversa: O bebê está deitado de lado no útero, o que impede o parto vaginal.
8. Placenta Prévia: A placenta cobre parcial ou totalmente o colo do útero, bloqueando a saída do bebê.
9. Descolamento Prematuro de Placenta com Feto Vivo: O descolamento impede o fornecimento de oxigênio e
nutrientes ao bebê, exigindo cesariana urgente.
10. Malformações Congênitas: Em casos onde o bebê apresenta malformações que dificultam
o parto vaginal.
Condições Maternas
1. Infecção pelo HIV: Se o tratamento não estiver eficaz ou houver alto risco de transmissão vertical.
2. Herpes Genital Ativo: Para evitar a transmissão do vírus herpes para o bebê durante o parto.
3. Cesarianas Prévias: Dependendo do número de cesáreas anteriores e do tipo de cicatriz uterina, pode haver
risco de ruptura uterina.
4. Pré-eclâmpsia Grave ou Eclâmpsia: Condições que podem provocar convulsões ou falência de órgãos,
representando risco para mãe e bebê, podem requerer cesariana imediata.
Outras Condições Maternas:
○ Doenças Cardiovasculares: Algumas doenças do coração podem aumentar o risco no trabalho de parto.
○ Psicopatias: Condições psiquiátricas que podem afetar a capacidade de colaborar no trabalho de parto.
○ Doenças Pulmonares: Podem comprometer a capacidade respiratória da mãe durante o parto.
○ Colestase Gestacional: Afeta o fígado e pode aumentar o risco para o bebê.
○ Cistos/Tumores Anexiais: A presença de massas na pelve pode interferir no parto vaginal.
○ Púrpura Trombocitopênica Idiopática: Pode causar baixa contagem de plaquetas e risco de hemorragia.
Outra fonte:
O parto eutócico é aquele que ocorre sem intercorrências com o mínimo de intervenções possíveis. Há a
dilatação e a descida do bebê da forma esperada e dentro do tempo adequado.
Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher – Ministério da Saúde
Conceito de parto distócico
A identificação das distócia é feita pela observação das curvas de dilatação cervical e de descida da apresentação
expressas no partograma. As distócias são divididas pelos períodos funcionais do parto, sendo:
● fase ativa prolongada,
● parada secundária de dilatação
● o parto precipitado na fase de dilatação e
● período pélvico prolongado e
● parada secundária de descida na fase pélvica.
Fase ativa prolongada
Na fase ativa prolongada ou distócia funcional, a dilatação do colo ocorre numa velocidade menor que 1
cm/hora, a curva da dilatação ultrapassa a linha de alerta e, às vezes, a linha de ação. Essa distócia geralmente
decorre de contrações uterinas não eficientes. A correção é feita inicialmente pelo emprego de técnicas
humanizadas de estímulo ao parto normal. Entre elas: a deambulação e, se necessário, pela administração de
ocitocina ou rotura artificial da bolsa.
Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher – Ministério da Saúde
Como diagnosticar a parada secundária da dilatação?
A parada secundária da dilatação é diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de 2 horas ou mais.
A mulher deve está em trabalho de parto ativo. A dilatação cervical permanece a mesma durante duas horas ou
mais, ultrapassa a linha de alerta e, por vezes, a linha de ação. É associada com frequência com sofrimento fetal
agravando o prognóstico perinatal. A causa principal é a desproporção céfalo-pélvica relativa ou absoluta.
Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher – Ministério da Saúde
Parto precipitado
O parto precipitado ou taquitócico é diagnosticado quando a dilatação cervical e a descida e expulsão do feto
ocorrem num período de 4 horas ou menos. O padrão da contratilidade uterina é de taquissistolia e hipersistolia.
Caso a placenta esteja no limite de sua função, pode ocorrer o sofrimento fetal. Lacerações do trajeto também
são mais frequentes neste tipo de parto. O parto taquitócico pode ser espontâneo em multíparas, sendo mais raro
em primíparas. Também pode acontecer em decorrência de iatrogenia pela administração excessiva de
ocitocina.Orienta-se atenção à vitalidade fetal no período de dilatação cervical e revisão detalhada do canal de
parto após a dequitação.
Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher – Ministério da Saúde
Período pélvico prolongado
O período pélvico prolongado manifesta-se no partograma com a descida progressiva da apresentação, mas
excessivamente lenta. Nota-se dilatação completa do colo uterino e demora na descida e expulsão do feto. Essa
distócia geralmente está relacionada à contratilidade uterina deficiente e sua correção é obtida pela
administração de ocitocina, rotura artificial da bolsa das águas e, ainda, pela utilização do fórcipe, desde que
preenchidos os pré-requisitos para sua aplicação.Também se recomenda a posição verticalizada para favorecer a
descida da apresentação.
Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher – Ministério da Saúde
Parada secundária da descida
A parada secundária da descida é diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de 1 hora ou mais,
desde que a dilatação do colo uterino esteja completa.Considera-se que há parada secundária da progressão da
apresentação quando ocorre cessação da descida por pelo menos 1 hora após o seu início. A causa mais
frequente desse tipo de distócia é a desproporção céfalo-pélvica relativa ou absoluta.
Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher – Ministério da Saúde
Referências:
-ZUGAIB, M. Obstetrícia. 2. ed. São Paulo: Editora Roca, 2016.
-Rezende, J., & Montenegro, C. A. (2017). Obstetrícia Fundamental. 13ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan.
2) Descrever as fases clínicas do parto transvaginal
O parto é caracterizado por contrações das fibras miometriais, cujas principais funções são a dilatação cervical e
a expulsão do feto através do canal de parto. Essas contrações são dolorosas, porém, antes do seu início, o útero
sofre modificações fisiológicas e bioquímicas locais concomitantes ao aumento da frequência de contrações
indolores (contrações de Braxton Hicks), até que o verdadeiro trabalho de parto seja deflagrado. O processo
fisiológico que regula tais modificações não possui um marco bem definido como as fases clínicas do parto,
contudo, pode ser dividido em quatro etapas:
• Quiescência (fase 1).
• Ativa��ão (fase 2).
• Estimulação (fase3).
• Involução (fase 4).
QUIESCÊNCIA
A quiescência (fase 1) é caracterizada por relativa ausência de resposta a agentes que determinam a
contratilidade uterina. Ela se inicia com a implantação do zigoto e perdura por quase toda a gestação. Apesar de
algumas poucas contrações serem observadas nesse período, elas não modificam a estrutura cervical nem
causam dilatação do colo uterino. A ativação (fase 2) prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto
e dura aproximadamente 6 a 8 semanas. Esta preparação determina algumas modificações cervicais e
caracteriza-se pela descida do fundo uterino. Esse processo é seguido pela estimulação (fase 3), que pode ser
clinicamente dividida em três períodos (dilatação, expulsão e dequitação) e cujo fenômeno mais importante são
as contrações uterinas efetivas. Para um adequado trabalho de parto, essas contrações devem apresentar uma
frequência regular entre duas e cinco contrações a cada 10 minutos, intensidade de 20 a 60 mmHg (média de 40
mmHg) e duração entre 30 e 90 segundos (média de 60 segundos). I5, 16 Finalmente, a involução (fase 4)
destaca-se pelo retorno ao estado pré-gravídico (puerpério). Seu início ocorre após a equitação e é caracterizado
por uma contração persistente que promove a involução uterina. A Figura l apresenta de forma esquemática
todos os eventos citados.
Neste capítulo, serão estudados mais profundamente os períodos clínicos do parto que ocorrem na fase de
estimulação da parturição (fase 3: dilatação (primeiro período), expulsão (segundo período) e equitação (terceiro
período). Alguns autores denominam a primeira hora do puerpério, erroneamente, quarto período, com o
objetivo de destacar a necessidade de maior vigilância, pois é nessa fase que ocorrem as principais complicações
hemorrágicas do pós-parto. O objetivo da separação do trabalho de parto em fases clínicas, ainda que exista
variação em serviços e escolas no mundo todo, é importante, pois trata-se de diferenciar o que é normal do que é
anormal e guiar o obstetra nos casos em que intervenções ativas no manejo do trabalho de parto se fizerem
necessárias.
DILATAÇÃO
A fase de dilatação, ou primeiro período, inicia-se com as primeiras contrações dolorosas, cuja principal ação é
a modificação da cérvix. Assim, esse período começa com as primeiras modificações cervicais e termina com a
dilatação completa do colo uterino (10 cm), de modo a permitir a passagem fetal. Essas modificações abrangem
dois fenômenos distintos: o esvaecimento do colo e a dilatação cervical propriamente dita.
O esvaecimento do colo e a dilatação cervical são fenômenos distintos. Nas primiparas, ocorrem nessa ordem,
sucessivamente: primeiro o esvaecimento, de cima para baixo, e depois a dilatação do orificio externo; já nas
multiparas, são simultâneos.
O esvaecimento ou apagamento do canal cervical consiste na incorporação do colo à cavidade uterina,
terminando com a formação de um degrau ao centro da abóbada cervical. Esse processo ativo é decorrente de
alterações bioquímicas que levam à fragmentação e à redisposição das fibras de colágeno e à alteração na
concentração de glicosaminoglicanas. Próximo ao termo, ocorre aumento de infiltrado inflamatório no canal
cervical decorrente de mudanças locais que promovem a maturação cervical e da lise de fibras de colágeno.
12.18 Em modelos animais, a colagenólise está sob a influência de prostaglandinas, principalmente da
prostaglandina E2, e de alguns hormônios esteroides placentários. A progesterona inibe a invasão e a ativação
de polimorfonucleares no estroma cervical, e essa ação anti-inflamatória pode ter relação com seu efeito inibidor
sobre o esvaecimento cervical.*, Por outro lado, as drogas antiprogesterona, como o RU-486, provocam
esvaecimento cervical em qualquer época da gestação.
A dilatação do orifício externo do colo tem como principal finalidade ampliar o canal de parto e completar a
continuidade entre útero e vagina. À medida que a dilatação cervical progride, surge um espaço entre o polo
cefálico e as membranas ovulares (âmnio e cório), no qual ficará coletado o líquido amniótico (bolsa das águas),
cuja função é auxiliar as contrações uterinas no deslocamento do istmo. A bolsa das águas se forma no polo
inferior do ovo no decorrer do trabalho de parto, e sua rotura causa a saída parcial do seu conteúdo líquido,
ocorrendo, via de regra, no período em que a dilatação cervical é maior que 6 cm. Todavia, essa rotura pode ser
precoce (no início do trabalho de parto). Quando a rotura ocorre contemporânea à expulsão do feto, é
denominada nascimento de feto empelicado. Faz-se mister ratificar que a rotura das membranas ovulares antes
do trabalho de parto (RPMO, também chamada amniorrexe prematura) é erroneamente denominada por muitos
"bolsa rota", visto que esse termo deve ser utilizado apenas durante o trabalho de parto, quando a "bolsa das
águas" se forma.
A dilatação cervical é representada por uma curva sigmoide dividida em fase latente e fase ativa, sendo esta
última composta, segundo Friedman citado por Deláscio e Guariento,3° de três subdivisões
(Figura 3):
• Aceleração: em que a velocidade de dilatação começa a modificar-se e a curva se eleva.
• Dilatação ou aceleração máxima: quando a dilatação passa de 2 a 3 cm para 8 a 9 cm.
• Desaceleração: que precede a dilatação completa.
A fase latente apresenta como característica contrações mais eficazes (em termos de coordenação e intensidade)
sem, contudo, determinar modificações significativas na dilatação cervical. Apesar de ser difícil estabelecer
exatamente a duração fisiológica do parto, o tempo é um dos parâmetros mais importantes para identificar
alterações na sua evolução. Assim, de forma geral, segundo Friedman,!° a fase latente normalmente dura 8
horas, porém com variações conforme a paridade e mesmo entre gestantes de mesma paridade. A dilatação
nessa fase é em torno de 0,35 cm/h, e sua evolução e duração dependem das modificações que ocorrem nas duas
semanas que precedem o parto.
Todavia, a fase latente será considerada prolongada quando durar mais que 20 horas em primíparas e mais que
14 em multíparas.
A fase ativa normalmente se inicia com dilatação cervical de 4 cm e dura em média 6 horas nas primíparas, com
velocidade de dilatação de cerca de 1,2 cm/h, e 3 horas nas multiparas, com velocidade de dilatação de 1,5 cm/h.
Alguns estudos têm questionado se a curva que representa o trabalho de parto, proposta por Friedman na década
de 1950, ainda é aplicável nos dias atuais. Considera-se que ocorreram mudanças nas características das
gestantes (maior indice de massa corporal idade materna mais elevada no primeiro parto) e também na prática
clínica (maior uso de ocitocina e analgesia).
Zhang et al avaliaram retrospectivamente 62.415 partos vaginais de gestações únicas em apresentação cefálica e
encontraram algumas diferenças em relação à curva de Friedman. Nota-se que, segundo Zhang et al 22 o
percentil 95 do tempo necessário para que a dilatação progrida de 4 para 6 em é maior que o descrito
anteriormente, podendo chegar a até 10 horas na primipara (Tabela 1 e Figura 4). É importante destacar que
nesse estudo praticamente 50% das gestantes utilizaram ocitocina e/ou analgesia e que, por isso, a evolução
apresentada não representa a evolução natural do trabalho de parto sem intervenções.
Diagnóstico de trabalho de parto
O diagnóstico de trabalho de parto está condicionado à presença de contrações uterinas com ritmo e
características peculiares, combinadas a alterações progressivas no colo uterino (esvaecimento e dilatação) e à
formação da bolsa das águas. Dessa forma, nesse diagnóstico não se deve considerar isoladamente a presença de
contrações ou mesmo quantificar a dilatação cervical, mas sim todo o conjunto: a presença de contrações
uterinas (pelo menos duas em 10 minutos) associada a dilatação cervical (pelo menos 2 cm), esvaecimento
cervical e/ou modificações progressivas no colo uterino.?EXPULSÃO
Na segunda fase do parto, denominada expulsão ou segundo período, o feto é expelido do útero através do canal
de parto por meio da ação conjugada das contrações uterinas e das contrações voluntárias dos músculos
abdominais (puxos). Nesse período, ocorre a maioria dos fenômenos mecânicos do parto (tema mais
aprofundado no Capítulo 18, "Mecanismo de parto", da Seção 4, "Parto e puerpério") e o canal de parto é
completamente formado, ou seja, o segmento inferior do útero, o canal cervical totalmente dilatado e a vagina
formam uma única cavidade. Assim, o segundo período tem início com a dilatação completa e se encerra com a
saída do feto. Uma vez completada a dilatação, o útero fica imobilizado pela ação de contenção dos ligamentos
largo (lateralmente), redondo (superiormente) e uterossacro (posteriormente); e a resultante de força das
contrações miometriais converge sobre o orificio interno do colo uterino, contra o qual a apresentação fetal é
impelida.
A descida do polo cefálico pelo canal de parto é representada por uma curva hiperbólica e compreende duas
fases bem definidas: fase pélvica e fase perineal. A primeira caracteriza-se pela dilatação completa do colo
uterino e pela apresentação acima do plano +3 de De Lee, enquanto a segunda apresenta a cabeça rodada e em
um plano inferior a +3 de De Lee. A duração do período de expulsão está condicionada à proporção
cefalopélvica e à eficiência contrátil do útero e da musculatura abdominal. Assim, pode durar em média 30
minutos nas multiparas e 60 minutos nas primiparas." O American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) e a Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) apontam que é dificil determinar o intervalo máximo
de tempo que seria seguro para a duração do segundo período. Avaliam que diante de vitalidade fetal normal o
período expulsivo pode se prolongar por um tempo maior e consideram período expulsivo prolongado quando
ultrapassa, em primiparas, 3 horas sem analgesia e, em multíparas, 2 horas sem analgesia. Relatam, ainda, que a
duração do segundo estágio teria acréscimo de 1 hora em sua duração caso fosse realizada analgesia epidural.
DEQUITAÇÃO
Nesse período, também chamado secundamento ou dequitadura, o útero expele a placenta e as membranas (após
o nascimento do feto). Assim, após descolamento de seu leito uterino, a placenta desce através do canal de parto
e é expelida pela rima vulvar. Seu descolamento ocorre em virtude da diminuição do volume uterino depois da
expulsão fetal, associada às contrações uterinas vigorosas e indolores.
Há dois tipos clássicos de descolamento, o central (também chamado de descolamento de
Baudelocque-Schultze) e o marginal ou periférico (também chamado de descolamento de
Baudelocque-Duncan), definidos, respectivamente, quando começam no centro ou lateralmente. Classicamente,
no descolamento central, a primeira face placentária visualizada na rima vulvar é a face fetal, e no periférico
visualiza-se na rima a face materna. O primeiro é mais frequente e apresenta sangramento após a equitação, com
formação de hematoma retroplacentário. O segundo, menos comum, tem escoamento de sangue antes da total
expulsão da placenta.
A dequitação ocorre entre 10 minutos e 1 hora após o parto. Fisiologicamente, sabe-se que ela deve ocorrer
dentro de 20 a, no máximo, 30 minutos. Porém, em 80% dos partos a dequitação se dá nos primeiros 10
minutos.
PRIMEIRA HORA PÓS-PARTO
Também indevidamente denominada quarto período de Greenberg, a primeira hora após o parto inicia-se
imediatamente após a equitação, sendo, dessa forma, a primeira hora do puerpério e não um verdadeiro quarto
período clínico do parto. Nesse período, ocorrem a estabilização dos sinais vitais maternos e a hemostasia
uterina.
Essa primeira hora caracteriza-se pela ocorrência dos fenômenos de miotamponamento, de
trombotamponamento, pela indiferença miouterina e pela contração uterina fixa que a segue.
A redução do volume uterino causa angulação das artérias uterinas e ovariana, provocando diminuição da
perfusão uterina. A contração do útero causa oclusão dos vasos miometriais (miotamponamento) e foi descrita
por Pinard como ligaduras vivas, ou globo vivo de Pinard. O trombotamponamento é a segunda linha de defesa
contra a hemorragia e tem como característica a formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, os
quais se prolongam pelos coágulos intrauterinos que recobrem o leito placentário. Segundo Greenberg, citado
por Rezende," a retirada desses coágulos intrauterinos após o final do parto é um processo não fisiológico e,
portanto, deveria ser evitada. A indiferença miouterina é caracterizada por contração e relaxamento das fibras
miometriais e ocorre na primeira hora pós-parto. Assim, pode haver enchimento e esvaziamento de sangue no
interior do útero, e a hemostasia uterina depende, principalmente, do trombotamponamento nessa fase. Esse
estado de indiferença uterina pode ser prolongado nos trabalhos de parto laboriosos, nas grandes multíparas e
quando há distensão excessiva do útero, como acontece nas gestações múltiplas ou com fetos macrossômicos
ou, ainda, na presença de polidrâmnio.
A contração uterina fixa surge com o fim desse período (depois de 1 hora), e o maior tônus uterino mantém a
hemostasia pós-parto, auxiliando no retorno do útero ao estado pré-gravídico.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As fases clínicas clássicas do parto foram definidas nos casos em que existe um resultado normal para o
recém-nascido e a mãe. A progressão e a normalidade só podem ser estabelecidas definitivamente de maneira
retrospectiva e em pacientes de baixo risco com resultados perinatais normais, o que torna particularmente
difícil predizer em cada caso particular de acompanhamento do parto os parâmetros de progressão.
MECANISMO
Referências:
-ZUGAIB, M. Obstetrícia. 2. ed. São Paulo: Editora Roca, 2016.
3) Caracterizar o partograma
É um gráfico no qual são anotadas a progressão do trabalho de parto (dilatação cervical, descida da
apresentação, contrações uterinas, bolsa, líquido amniótico, uso de ocitocina) e as condições da mãe e do feto
(FCF). Permite a identificação precoce de anormalidades na evolução da dilatação cervical e da descida da
apresentação fetal, auxiliando na tomada de condutas apropriadas e evitando intervenções desnecessárias.
Estudos mostraram que seu uso melhora desfechos obstétricos e reduz as taxas de cesarianas em países de baixa
renda.Deve ser aberto na fase ativa do trabalho de parto, caracterizada por contrações uterinas regulares que
causam esvaecimento e dilatação cervical, com no mínimo 5cm de dilatação.
Partograma normal
Em geral, a progressão da dilatação cervical na fase ativa do trabalho de parto deve ser de ao menos 1cm/h.
Entretanto, deve-se ter cautela nessa interpretação, pois cerca de 50% das mulheres não dilatam 1cm/h até
alcançarem 5-6cm. Portanto, não é apenas uma velocidade menor de dilatação que vai nos obrigar a tomar uma
conduta nesse parto; apenas requer mais atenção a essa evolução.Para iniciar o registro da evolução do trabalho
de parto, marca-se a dilatação no momento da abertura do partograma com um triângulo e desenhamos 2 linhas:
a linha de alerta e a linha de ação.
Além do triângulo, que como dito anteriormente, corresponde à dilatação, utilizamos um outro símbolo para
representar a descida fetal: um círculo, correspondente à cabeça do bebê. Através dele, registra-se:
1. Altura da apresentação fetal: à direita da primeira parte do partograma, temos os graus DeLee – de -3 a +4,
sendo 0 o correspondente à insinuação. Abaixo de 0 (números negativos), a cabeça do feto está acima do estreito
superior da bacia; acima de 0 (números positivos), está abaixo do estreito superior da bacia, cada vez mais
próximo da vulva. Variedade de posição: é a relação da cabeça fetal em relação à pelve materna. Existem 6
variedades:
OEA = occipito esquerda anterior
ODA = occipito direita anterior
OET = occipito esquerda transversa
ODT = occipito direitatransversa
OEP = occipito esquerda posterior
ODP = occipito direita posterior
Representamos ainda: horário, FC fetal, contrações (frequência e duração), bolsa amniótica (íntegra, rota
espontânea ou rota artificialmente), aspecto do líquido amniótico (claro, com grumos ou sem, meconial) e
ocitocina se utilizada.
Trabalho de parto normal
A ruptura das membranas amnióticas ou a saída do tampão mucoso indicam o início do trabalho de parto. Este
começa com contrações uterinas irregulares de intensidade variável, as quais amolecem o colo e começam a
dilatá-lo e afiná-lo. À medida que o trabalho de parto progride, aumentam a duração, intensidade e frequência
das contrações.O trabalho de parto divide-se em 4 fases:
1. Dilatação – divide-se em 2 períodos:
– Latente: contrações irregulares com dilatação do colo de até 4cm. Sua duração é variável, podendo
durar até 30 horas em nulíparas e até 12h nas multíparas.
– Ativa: com contrações mais intensas e regulares, inicia com a dilataçãoindução de parto.
A hipocalcemia materna implica menor passagem de cálcio ao feto, com consequente hiperparatireoidismo fetal,
o que leva a desmineralização esquelética, reabsorção subperióstica e osteite fibrosa cística.
O tratamento consiste em suplementação de cálcio e vitamina D3 (calcitriol), mas não existem protocolos bem
estabelecidos para as doses ao longo da gravidez, devendo-se tentar manter os níveis de cálcio iônico dentro da
normalidade, mas evitar efeitos adversos do excesso de cálcio e vitamina
D3.16* Recomenda-se monitorar os níveis séricos de cálcio, durante a gestação, a cada 3-4 semanas e, caso seja
necessário ajuste de dose da medicação, que nova avaliação seja feita em 1-2 semanas."
Após o parto, durante a lactação, há aumento da produção da proteína relacionada ao hormônio da paratireoide
(PTHrP) pelas glândulas mamárias e a necessidade de suplementação de cálcio e vitamina D3 diminui.
Sugere-se dosagem de cálcio semanalmente no primeiro mês pós-parto e mensalmente durante a lactação. Os
diuréticos tiazídicos também podem ser utilizados como coadjuvantes, diminuindo a excreção renal. No
momento do parto, pode ser necessária a reposição intravenosa de cálcio, especialmente nos casos de tetania
hipocalcêmica causada por hiperventilação.
A hipocalcemia é a concentração total de cálcio