SP 2.4 - Chegou a hora! (Parto)

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Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.2 
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Ginecologia & Obstetrícia 
SP 2.4: CHEGOU A HORA! 
1) DESCREVER AS FASES CLÍNICAS DO TRABALHO DE 
PARTO TRANSVAGINAL; 
GUYTON 
AUMENTO DA EXCITABILIDADE UTERINA PRÓXIMO 
AO TERMO 
Parto significa o nascimento do bebê. Ao final da 
gravidez, o útero fica progressivamente mais excitável, 
até que, por fim, desenvolve contrações rítmicas tão 
fortes que o bebê é expelido. Não se sabe a causa exata 
do aumento da atividade uterina, mas pelo menos duas 
categorias principais de eventos levam às contrações 
intensas, responsáveis pelo parto: (1) mudanças 
hormonais progressivas que aumentam a 
excitabilidade da musculatura uterina; e (2) mudanças 
mecânicas progressivas. 
→ Os fatores hormonais que aumentam a 
contratilidade uterina 
Maior Proporção de Estrogênios em Relação à 
Progesterona. A progesterona inibe a contratilidade 
uterina durante a gravidez, ajudando, assim, a evitar a 
expulsão do feto. Por sua vez, os estrogênios têm 
tendência definida para aumentar o grau de 
contratilidade uterina, em parte porque elevam o 
número de junções comunicantes entre as células do 
músculo liso uterino adjacentes, mas também devido a 
outros efeitos pouco entendidos ainda. Tanto a 
progesterona quanto o estrogênio são secretados em 
quantidades progressivamente maiores durante 
grande parte da gravidez, mas, a partir do sétimo mês, 
a secreção de estrogênio continua a aumentar, 
enquanto a de progesterona permanece constante ou 
até mesmo diminui um pouco. Por isso, já se postulou 
que a produção estrogênio-progesterona aumenta o 
suficiente até o final da gravidez para ser pelo menos 
parcialmente responsável pelo aumento da 
contratilidade uterina. 
A Ocitocina Causa Contração do Útero. A ocitocina é 
um hormônio secretado pela neuro-hipófise que, 
especificamente, causa contrações uterinas. Existem 
quatro razões para se acreditar que a ocitocina pode 
ser importante para aumentar a contratilidade do 
útero próximo ao termo: 
1. A musculatura uterina aumenta seus receptores de 
ocitocina e, portanto, aumenta sua sensibilidade a uma 
determinada dose de ocitocina nos últimos meses de 
gravidez. 
2. A secreção de ocitocina pela neuro-hipófise é, 
consideravelmente, maior no momento do parto. 
3. Muito embora animais hipofisectomizados ainda 
consigam ter seus filhotes a termo, o trabalho de parto 
é prolongado. 
4. Experimentos em animais indicam que a irritação 
ou a dilatação do colo uterino, como ocorre durante o 
trabalho de parto, pode causar reflexo neurogênico, 
através dos núcleos paraventricular e supraóptico, que 
faz com que a hipófise posterior (a neuro-hipófise) 
aumente sua secreção de ocitocina. 
Os Efeitos de Hormônios Fetais no Útero. A hipófise do 
feto secreta grande quantidade de ocitocina, o que 
teria algum papel na excitação uterina. Além disso, as 
glândulas adrenais do feto secretam grande 
quantidade de cortisol, outro possível estimulante 
uterino. E, mais, as membranas fetais liberam 
prostaglandinas em concentrações elevadas, no 
momento do trabalho de parto, que também podem 
aumentar a intensidade das contrações uterinas. 
→ Os Fatores Mecânicos que Aumentam a 
Contratilidade Uterina 
Distensão da Musculatura Uterina. A simples distensão 
de órgãos de musculatura lisa geralmente aumenta sua 
contratilidade. Ademais, a distensão intermitente, 
como ocorre repetidamente no útero, por causa dos 
movimentos fetais, pode também provocar a 
contração dos músculos lisos. Observe, 
particularmente, que os gêmeos nascem em média 19 
dias antes de um só bebê, o que enfatiza a importância 
da distensão mecânica em provocar contrações 
uterinas. 
Distensão ou Irritação do Colo Uterino. Há razões para 
se acreditar que a distensão ou a irritação do colo 
uterino seja particularmente importante para provocar 
contrações uterinas. Por exemplo, os próprios 
obstetras, muitas vezes, induzem o trabalho de parto, 
rompendo as membranas, de maneira que a cabeça do 
bebê distenda o colo uterino mais efetivamente que o 
usual, ou irritando-o de outras formas. Não se sabe o 
mecanismo pelo qual a irritação cervical excita o corpo 
uterino. Já foi sugerido que a distensão ou irritação de 
terminais sensoriais no colo uterino provoque 
contrações uterinas reflexas; no entanto, as contrações 
poderiam ser resultantes da pura e simples 
transmissão miogênica de sinais do colo ao corpo 
uterino. 
O INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO - UM MECANISMO 
DE FEEDBACK POSITIVO PARA O SEU 
DESENCADEAMENTO 
Durante grande parte da gravidez, o útero sofre 
episódios periódicos de contrações rítmicas fracas e 
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lentas, denominadas contrações de Braxton Hicks. 
Essas contrações ficam progressivamente mais fortes 
ao final da gravidez; então, mudam subitamente, em 
questão de horas, e ficam excepcionalmente fortes, 
começando a distender o colo uterino e, 
posteriormente, forçando o bebê através do canal de 
parto, levando, assim, ao parto. Esse processo é 
denominado trabalho de parto, e as contrações fortes, 
que resultam na parturição final, são denominadas 
contrações do trabalho de parto. 
Não sabemos o que muda subitamente a ritmicidade 
lenta e fraca do útero para as contrações fortes do 
trabalho de parto. Entretanto, com base na experiência 
com outros tipos de sistemas de controle fisiológico, 
propôs-se uma teoria para explicar o início do trabalho 
de parto. A teoria de feedback positivo sugere que a 
distensão do colo uterino pela cabeça do feto torna-se, 
finalmente, tão grande que provoca forte reflexo no 
aumento da contratilidade do corpo uterino. Isso 
empurra o bebê para frente, o que distende mais o colo 
e desencadeia mais feedback positivo ao corpo uterino. 
Assim, o processo se repete até o bebê ser expelido. 
Em primeiro lugar, as contrações do trabalho de parto 
obedecem a todos os princípios de feedback positivo, 
ou seja, quando a força da contração uterina ultrapassa 
certo valor crítico, cada contração leva a contrações 
subsequentes que vão se tornando cada vez mais 
fortes, até atingir o efeito máximo. A respeito de 
feedback positivo nos sistemas de controle, é possível 
ver que se trata da natureza precisa de todos os 
mecanismos de feedback positivo quando o ganho de 
feedback ultrapassa o valor crítico. 
Em segundo lugar, dois conhecidos tipos de feedback 
positivo aumentam as contrações uterinas durante o 
trabalho de parto: (1) a distensão do colo uterino faz 
com que todo o corpo do útero se contraia, e tal 
contração distende o colo ainda mais, devido à força da 
cabeça do bebê para baixo; e (2) a distensão cervical 
também faz com que a hipófise secrete ocitocina, que 
é outro meio de aumentar a contratilidade uterina. 
Resumindo, podemos assumir que múltiplos fatores 
aumentam a contratilidade do útero ao final da 
gravidez. Por fim, uma contração uterina torna-se forte 
o bastante para irritar o útero, especialmente no colo, 
o que aumenta a contratilidade uterina ainda mais 
devido ao feedback positivo, resultando em segunda 
contração uterina mais forte que a primeira, uma 
terceira mais forte que a segunda, e assim por diante. 
Quando essas contrações se tornam fortes o bastante 
para causar esse tipo de feedback, com cada contração 
sucessiva mais forte que a precedente, o processo 
chega ao fim. Poderíamos questionar a respeito dos 
muitos casos de trabalho de parto falso, nos quais as 
contrações ficam cada vez mais fortes e depois 
diminuem e desaparecem. Lembre-se de que para o 
feedback positivo persistir, cada novo ciclo devido ao 
processo de feedback positivo deve ser mais forte que 
o precedente. Se em algum momento, depois de 
iniciado o trabalho de parto, as contrações não 
conseguirem reexcitar o útero suficientemente, o 
feedback positivo poderia entrar em declínioretrógrado, e as contrações do trabalho de parto 
desapareceriam. 
 
AS CONTRAÇÕES MUSCULARES ABDOMINAIS 
DURANTE O TRABALHO DE PARTO 
Quando as contrações uterinas se tornam fortes 
durante o trabalho de parto, sinais de dor originam-se 
tanto do útero quanto do canal de parto. Esses sinais, 
além de causarem sofrimento, provocam reflexos 
neurogênicos na medula espinal para os músculos 
abdominais, causando contrações intensas desses 
músculos. As contrações abdominais acrescentam 
muito à força que provoca a expulsão do bebê. 
Mecanismos do Parto 
As contrações uterinas durante o trabalho de parto 
começam basicamente no topo do fundo uterino e se 
espalham para baixo, por todo o corpo uterino. Além 
disso, a intensidade da contração é grande no topo e 
no corpo uterino, mas fraca no segmento inferior do 
útero adjacente ao colo. Portanto, cada contração 
uterina tende a forçar o bebê para baixo, na direção do 
colo uterino. 
No início do trabalho de parto, as contrações ocorrem 
apenas a cada 30 minutos. À medida que o trabalho de 
parto progride, as contrações finalmente surgem com 
tanta frequência quanto uma vez a cada 1 a 3 minutos, 
e sua intensidade aumenta bastante, com períodos 
muito breves de relaxamento entre elas. As contrações 
da musculatura uterina e abdominal combinadas 
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durante a expulsão do bebê causam força descendente 
do feto equivalente a 12 kg, durante cada contração 
forte. 
Felizmente, essas contrações do trabalho de parto 
ocorrem intermitentemente, pois contrações fortes 
impedem ou às vezes até mesmo interrompem o fluxo 
sanguíneo através da placenta e poderiam causar o 
óbito do feto, se fossem contínuas. Na verdade, o uso 
excessivo de diversos estimulantes uterinos, como a 
ocitocina, pode causar espasmo uterino em vez de 
contrações rítmicas e levar o feto ao óbito. 
Em mais de 95% dos nascimentos, a cabeça é a 
primeira parte do bebê a ser expelida e, na maioria dos 
outros casos, as nádegas apresentam-se primeiro. 
Quando o bebê entra no canal de parto primeiro com 
as nádegas ou os pés, isso é chamado apresentação 
pélvica. 
A cabeça age como uma cunha que abre as estruturas 
do canal de parto enquanto o feto é forçado para baixo. 
A primeira grande obstrução à expulsão do feto é o 
próprio colo uterino. Ao final da gravidez, o colo se 
torna friável, permitindo-lhe que se distenda quando 
as contrações do trabalho de parto começam no útero. 
O chamado primeiro estágio do trabalho de parto é o 
período de dilatação cervical progressiva, que dura até 
a abertura cervical estar tão grande quanto a cabeça 
do feto. Esse estágio, geralmente, tem duração de 8 a 
24 horas, na primeira gestação, mas muitas vezes 
apenas alguns minutos depois de várias gestações. 
Quando o colo está totalmente dilatado, as 
membranas fetais geralmente se rompem, e o líquido 
amniótico vaza subitamente pela vagina. Em seguida, a 
cabeça do feto se move rapidamente para o canal de 
parto, e, com a força descendente adicional, ele 
continua a forçar caminho através do canal até a 
expulsão final. Trata-se do segundo estágio do trabalho 
de parto, e pode durar tão pouco quanto 1 minuto, 
depois de várias gestações, até 30 minutos ou mais, na 
primeira gestação. 
Separação e Expulsão da Placenta 
Durante 10 a 45 minutos depois do nascimento do 
bebê, o útero continua a se contrair, diminuindo cada 
vez mais de tamanho, causando efeito de cisalhamento 
entre as paredes uterinas e placentárias, separando, 
assim, a placenta do seu local de implantação. A 
separação da placenta abre os sinusoides placentários 
e provoca sangramento. A quantidade de sangue 
limita-se, em média, a 350 mililitros pelo seguinte 
mecanismo: as fibras dos músculos lisos da 
musculatura uterina estão dispostas em grupos de oito 
ao redor dos vasos sanguíneos, onde estes atravessam 
a parede uterina. Portanto, a contração do útero, 
depois da expulsão do bebê, contrai os vasos que antes 
proviam sangue à placenta. Além disso, acredita-se que 
prostaglandinas vasoconstritoras, formadas no local da 
separação placentária, causem mais espasmo nos 
vasos sanguíneos. 
Dores do Trabalho de Parto 
A cada contração uterina, a mãe sente dor 
considerável. A cólica, no início do trabalho de parto, 
provavelmente se deve, em grande parte, à hipoxia do 
músculo uterino, decorrente da compressão dos vasos 
sanguíneos no útero. Essa dor não é sentida quando os 
nervos hipogástricos sensoriais viscerais, que carregam 
as fibras sensoriais viscerais que saem do útero, 
tiverem sido seccionados. 
Entretanto, durante o segundo estágio do trabalho de 
parto, quando o feto está sendo expelido através do 
canal de parto, uma dor muito mais forte é causada 
pela distensão cervical, distensão perineal e distensão 
ou ruptura de estruturas no próprio canal vaginal. Essa 
dor é conduzida à medula espinal e ao cérebro da mãe 
por nervos somáticos, em vez de por nervos sensoriais 
viscerais. 
Involução do Útero depois do Parto 
Durante as primeiras 4 a 5 semanas depois do parto, 
o útero involui. Seu peso fica menor que a metade do 
peso imediatamente após o parto no prazo de uma 
semana; e, em quatro semanas, se a mãe amamentar, 
o útero torna-se tão pequeno quanto era antes da 
gravidez. Esse efeito da lactação resulta da supressão 
da secreção de gonadotropina hipofisária e dos 
hormônios ovarianos durante os primeiros meses de 
lactação, conforme discutiremos adiante. Durante a 
involução inicial do útero, o local placentário na 
superfície endometrial sofre autólise, causando uma 
excreção vaginal conhecida como “lóquia”, que 
primeiro é de natureza sanguinolenta e depois serosa, 
mantendo-se por cerca de 10 dias, no total. Depois 
desse tempo, a superfície endometrial é reepitalizada 
e pronta mais uma vez para a vida sexual normal não 
gravídica. 
FEBRASGO 
O momento do nascimento é determinado por um 
ajuste entre a maturação fetal e os mecanismos que 
deflagram a parturição, processos que ocorrem com 
características específicas e diferentes entre os 
mamíferos superiores (primatas). 
A média da duração da gravidez humana única é de 
280 dias (40 semanas) contados a partir do primeiro dia 
do último período menstrual, sendo definida a gravidez 
a termo como o período de 259 dias até 293 dias, após 
o último ciclo (37 a 41 e 6/7 semanas). 
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Cumprida essa condição evolutiva biológica, 
inaugura-se o trabalho de parto (TP), processo 
fisiológico que envolve uma sequência de eventos 
integrados e de modificações no miométrio, decídua e 
colo uterino, que ocorrem gradualmente em período 
de dias ou de semanas seguidas. 
Essa sequência deve ser olhada e entendida como um 
confronto programado de efeitos inibidores alojados 
no miométrio e um processo ativo mediado por 
estimuladores sistêmicos das contrações uterinas. 
Clinicamente, o TP é definido por uma mudança na 
atividade uterina, que em nenhum momento durante 
o ciclo gestatório é absolutamente quiescente ou 
ausente, com a escalada de aumento progressivo de 
contrações, de maior duração, intensidade e 
ritmicidade, progressivo esvaecimento, afinamento e 
dilatação do colo uterino, elementos que se combinam 
para desencadear os fenômenos passivos indicadores 
de seu início. 
Os processos fisiológicos que regulam o processo de 
parturição e do parto continuam em estudo para serem 
definidos claramente. Está assentado que o início do 
evento representa o ápice de uma série de mudanças 
bioquímicas no colo e no corpo do útero, que provêm 
de sinais endócrinos e parácrinos emitidos da mãe e do 
feto de modo simultâneo. Esse mecanismo, que parece 
ser espécie-relacionado, varia nos diferentes 
mamíferos, constatação que infelizmente não 
contribui para a elucidação consistente dosfatores que 
regulam o parto na espécie humana. 
O PROCESSO DO PARTO E O PAPEL DO FETO 
O TP é caracterizado por aumento da atividade 
miometrial ou, mais precisamente, mudança dos 
padrões contráteis de baixa frequência e intensidade, 
para um modelo de contrações de alta intensidade e 
frequência, resultando em esvaecimento progressivo e 
dilatação do colo uterino. 
O TP e o parto não podem ser considerados um 
processo passivo no qual um motor de contrações 
empurra um objeto rígido inanimado através de uma 
abertura fixa. A habilidade do feto em “negociar” o 
sucesso final de passar por essa trajetória depende de 
uma complexa interação de três variáveis: 
• O poder propulsor, fornecido pelas contrações 
uterinas; 
• A mobilidade do passageiro (móvel-feto); e 
• A passagem (trajeto duro e mole do canal de parto). 
A capacidade do feto em fornecer sinais endócrinos 
para a iniciação dos fenômenos do parto é descrita há 
muitos anos em muitas espécies animais. Uma das 
experiências mais citadas é a realizada por Liggins et al. 
há mais de 30 anos em ovelhas prenhes, que 
demonstrou que esse sinal é originado no eixo 
hipotálamohipófise-adrenal fetal. 
Há consideráveis evidências de que, na maioria dos 
vivíparos, são os fetos que controlam o momento exato 
de deflagrar o TP. Desde um conceito anterior, antigo 
e ultrapassado, de que fatores mecânicos associados às 
diferentes posições e movimentos fetais de 
acomodação na matriz, ao longo da gravidez, e 
particularmente em seu final, resultariam em sua 
propulsão através do canal de parto, sucedeu-se um 
período novo de pensar, no qual se centrou a 
investigação nas mudanças que ocorrem nos níveis de 
hormônios na circulação da mãe e do concepto, para 
determinar seu início e manutenção. 
Os estudos atuais têm se concentrado no diálogo 
bioquímico dinâmico entre o feto e a mãe (eventos 
parácrinos e autócrinos) para compreender os 
mecanismos moleculares que regulam essas 
interações. Também a regulação genética desses 
eventos vem sendo estudada, com resultados 
promissores. 
O conceito de que a contratilidade é a principal 
mentora do sucesso desse evento não encontra 
suporte na literatura científica. Segundo Norwitz et al. 
a parturição mais rápida resultaria muito mais da 
diminuição progressiva da resistência de tecidos moles 
da pélvis do que da alta atividade miometrial. 
AS FASES DA FISIOLOGIA DA ATIVIDADE CONTRÁTIL 
UTERINA 
De modo didático, a atividade miometrial ao longo da 
gravidez poderia ser dividida nas seguintes fases. 
Fase zero: inibição ativa 
A atividade miometrial inibida: durante a maior parte 
do período gestacional o útero tem sua cinética 
quiescente, decorrente da ação atribuída a várias 
substâncias inibidoras, a saber: 
• Progesterona; 
• Prostaciclinas (prostaglandina – PG – 1 e 2); 
• Relaxina; 
• Óxido nítrico; 
• Peptídeos relacionados ao gene da calcitonina; 
• Peptídeos relacionados ao hormônio da 
paratireoide; 
• Adrenomodulina; 
• Peptídeo vasoativo intestinal. 
Importante destacar que o útero apresenta atividade 
contrátil durante toda a gravidez, embora a frequência, 
localização e intensidade das contrações, cujo 
somatório define o chamado trabalho uterino 
(conforme Alvarez e Caldeyro-Barcia descreveram na 
metade do século passado, 1948), não são suficientes 
para deflagrar o processo da parturição. 
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Fase 1: Atividade miometrial 
Período próximo ao termo, quando o útero começa a 
reagir às ações de substâncias com poder uterotrópico, 
por exemplo, os estrogênios. A fase é reconhecida pela 
ativação dos receptores associados a proteínas (CAP), 
principalmente os de ocitocina e de PGs, dos canais de 
íons e aumento das chamadas conexinas-43, que fazem 
parte das GAP (comunicações intercelulares). Esse 
processo aumenta a sincronia elétrica miometrial e 
facilita a efetiva coordenação das contrações. 
Fase 2 
Fase de estimulação, quando o útero, “devidamente 
preparado”, pode ser estimulado pelos agonistas 
uterotônicos como as PGs E2 e F2-alfa, as endotelinas-
1 e a ocitocina. 
Teleologicamente, é razoável considerar que o feto, 
alcançando suficiência na maturidade de seus órgãos, 
“sinalizasse” para o processo de parturição se iniciar. O 
“sinal” que seria emitido pelo concepto não é 
conhecido ou foi identificado no ser humano, sendo 
apenas sugerido. Em ovelhas, o “sinal” emitido pelo 
feto suspenderia a fase zero de completa inibição, fato 
que coincidiria com a queda vertiginosa da 
progesterona em circulação. O circuito desse processo 
caminharia a partir do cérebro, hipófise, adrenais, 
sangue fetal e trofoblasto. A interrupção da fase zero 
se faria pelo aumento do cortisol produzido na adrenal 
fetal, geneticamente codificada para ativar enzimas 
responsáveis pela esteroidogênese. 
Alternativamente, nos humanos, o “sinal de partida” 
poderia ser transmitido dos pulmões ou rins, por meio 
de secreções ou excreções desses órgãos, para o 
interior do líquido amniótico – o braço parácrino do 
sistema de comunicação do binômio mãe-feto. 
Esta fase do processo poderia ser dividida em três 
estágios individualizados: 
A) O primeiro deles começa quando podem ser 
identificadas contrações com frequência, intensidade e 
duração suficientes para provocar demonstráveis 
esvaecimento e dilatação do colo uterino. Terminaria 
quando a dilatação atingisse suficiente espaço para 
permitir a passagem do feto, havendo importante 
liberação da ocitocina no plasma materno nesse 
momento, mas predominam os níveis de PGs no 
líquido amniótico e na corrente sanguínea materna, 
que aumentam de modo significativo durante todo o 
processo; 
B) O segundo estágio começaria quando a dilatação 
atingisse seu máximo e terminaria quando o feto é 
expulso do ventre materno. Neste momento, a 
ocitocina plasmática aumenta de modo 
dramaticamente intenso; 
C) O terceiro estágio inicia-se imediatamente após o 
parto do feto, terminando com a expulsão completa da 
placenta e das membranas e, ao contrário do que se 
considera em geral, com o prosseguimento regular da 
atividade uterina, com contrações muito fortes e de 
alta intensidade, agora desacompanhadas de dores ou 
desconforto maiores, mas passíveis de serem 
demonstradas ou até percebidas pela mãe. Há forte 
retração do volume uterino com a saída de seu 
conteúdo principal e a placenta se separa, em 
mecanismo originado pela desproporção de dimensões 
entre o sítio de sua implantação e do músculo uterino 
encolhido, clivagem ademais facilitada pela natureza 
da estrutura esponjosa da decídua subjacente. 
Acompanhando de modo passivo o processo de 
redução da superfície uterina, as membranas começam 
a se descolar submetidas gravitacionalmente pelo peso 
da placenta, com tração de seu conjunto de páreas e 
pela forte contração da massa muscular uterina, 
terminando por serem expulsas, quando, então, se 
aproximam mais as paredes do útero, restando em 
aposição, quase obliterando por completo a cavidade. 
O processo, realizado de modo espontâneo e 
fisiológico, auxilia de modo poderoso a primeira fase 
do tamponamento uterino, evitando perdas 
sanguíneas maiores e desnecessárias. 
Fase 3 
A involução uterina pós-parto é mediada 
primariamente pela ocitocina. De modo geral, esse 
neuro-hormônio está em níveis elevados no segundo 
período do TP (final da fase 3), no início do pós-parto e 
durante a maior parte do tempo de aleitamento. Sua 
necessidade torna-se mais evidente no processo final 
de contração e retração uterinas firmes e persistentes, 
providências essenciais para evitar as hemorragias pós-
parto, após a saída do feto, placenta e membranas. A 
ocitocina garantiria contrações persistentes e por 
mecanismos mais complexos, a involução uterina até o 
fim do puerpério tardio. Para a ejeção láctea, sua 
presençaé fundamental e a amamentação estimula 
sua presença permanente e prolongada na circulação, 
assegurando mais rápido o processo de involução 
uterina. 
CASCATA ENDÓCRINA FETAL QUE LEVA AO 
TRABALHO DE PARTO 
Esse processo, em sua totalidade, é conhecido como 
“cascata endócrina da parturição”, quando são 
removidos os mecanismos de inibição uterina e 
recrutados os fatores que promovem a modificação da 
atividade uterina. 
Esse mecanismo é fundamental para assegurar o 
processo de manutenção da gestação (e preservação 
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da espécie) e desembocar no nascimento. Observa-se 
um modelo em que cada peça da engrenagem se 
conecta com a subsequente, caracterizando o típico 
mecanismo em “cascata”. Não será possível de modo 
isolado destacar nesse contexto apenas um elemento 
responsável pelo sucesso da iniciação do TP. 
HORMÔNIOS ENVOLVIDOS NA PARTURIÇÃO 
(DETERMINISMO) 
No processo da iniciação e ativação do TP, 
independentemente de não poder se afirmar de modo 
categórico que o “gatilho’ (trigger) está localizado 
dentro ou fora do feto, existe um caminho final comum 
e conhecido pela ativação dos tecidos uterinos 
maternos, em relativo repouso até então, com a 
suspensão progressiva desta quiescência até o início e 
regularidade das contrações efetivas. 
As pesquisas dessa engrenagem ainda estão em 
andamento, para compreender melhor os sinais fetais 
que determinam o início do parto. 
→ Prostaglandinas 
São hormônios predominantemente parácrinos e/ou 
autócrinos, isto é, atuam em seu próprio sítio de 
produção ou em células contíguas. O aumento de sua 
biossíntese é observado tanto nos partos a termo 
como nos pré-termo, particularmente as PGs das séries 
de subtipos E e F, dentro do compartimento uterino, 
com predomínio para as decíduas e para as 
membranas fetais. 
As evidências da importância e do papel das PGs 
podem ser sumariadas: 
• Os tecidos do útero humano são seletivamente ricos 
em ácido araquidônico, precursor fundamental para 
a biossíntese das PGs; 
• Há aumento das concentrações de PGs durante o 
parto no líquido amniótico, plasma e urina maternos; 
• A administração vaginal, intravenosa e intra-
amniótica de PG exógena pode iniciar o parto em 
qualquer época da gravidez e em qualquer espécie 
animal. 
Estão envolvidas em três importantes eventos: 
sincronização das contrações, esvaecimento cervical e 
aumento da responsividade uterina à ação da 
ocitocina, devido ao aumento da produção das GAP e 
da concentração dos receptores da ocitocina. 
Inibidores de síntese das PGs, como os anti-
inflamatórios não hormonais (AINH), podem suprimir a 
contratilidade uterina in vivo e in vitro e prolongar a 
duração da gestação. 
As PGs F2-alfa estão claramente envolvidas no 
processo de início da atividade miometrial e as PGs E, 
no processo de esvaecimento e remodelação do colo 
uterino. 
→ Progesterona 
A administração de um antagonista desse hormônio, 
ou a remoção precoce do corpo lúteo, inicialmente o 
principal produtor de progesterona, antes de sete 
semanas, induz o aborto, sugerindo sua importância no 
processo de manutenção da gravidez. Se administrada 
após a luteotectomia nesta fase, previne o 
abortamento, comprovando-se sua importância no 
processo inicial de manutenção da gravidez, em 
quantidades crescentes pelos ovários, substituídos 
após algumas semanas pela produção placentária, que 
passa a ser dominante. 
Sua função nas fases mais tardias da gestação não 
está bem compreendida. A queda de seus níveis não 
acontece antes de iniciado o TP, sendo mesmo 
semelhantes a seus níveis medidos uma semana antes 
de seu início. Tampouco sua administração, nesse 
momento, posterga o início do parto nos primatas, e o 
uso de antagonistas de seus receptores não é capaz de 
induzir o TP a termo. 
Os dados sugerem que sua redução não é pré-
requisito para o parto em humanos, ao menos na 
circulação sanguínea, embora não se possa afirmar que 
não ocorra em nível dos tecidos uterinos. 
Sabe-se, por outro lado, que sua administração reduz 
o risco de parto pré-termo em mulheres de risco para 
esse evento. Faltam, entretanto, estudos definitivos 
para a compreensão clara de seu mecanismo de ação. 
→ Estrogênios 
Sua principal fonte de produção na gestação é a 
placenta. Não são primariamente causa de contrações 
miometriais e a administração de estradiol em 
macacos rhesus não tem efeito na duração da gravidez 
desses primatas. Por outro lado, são reconhecidos 
como atuantes na regulação das junções GAP e 
receptores uterotônicos, incluindo os de ocitocina, 
criando condições para o miométrio gerar contrações. 
Importante registrar que a placenta não é capaz de 
finalizar isoladamente sua produção, necessitando de 
precursores adicionados pela ação da adrenal fetal, em 
especial a dehidroepiandrostenediona. 
→ Ocitocina 
A ocitocina é um hormônio peptídeo produzido no 
hipotálamo e liberado pela neuro-hipófise, com meia-
vida curta de 3 ou 4 minutos, que parece se encurtar 
ainda mais quando doses grandes são infundidas. É 
inativada no fígado e nos rins, embora durante a 
gravidez seja degradada por ação da ocitocinase 
placentária. 
Por ser bem conhecida sua capacidade de induzir com 
sucesso o TP, considerou-se que essa ação fosse a 
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maneira lógica de explicar o seu início. Além do mais, é 
uma uterotonina potente e é encontrada naturalmente 
em todos os seres humanos. 
As evidências de seu papel na parturição que se 
conhecem estão sumariadas abaixo: 
• É o mais potente agente uterotônico de produção 
endógena; 
• A frequência e amplitude de suas contrações 
induzidas são idênticas às do TP; 
• Contrações uterinas podem ser provocadas pela 
estimulação elétrica da hipófise posterior ou por 
estimulação dos mamilos (o controverso reflexo de 
Fergunson), com aumento de sua circulação no 
sangue; 
• Os análogos de ocitocina que competem por seus 
receptores, bloqueando-os, inibem o TP; 
• O número de seus receptores aumenta ao final da 
gestação nos tecidos deciduais e no miométrio; 
• A ocitocina age na decídua para promover a liberação 
de PGs; 
• Há dados abundantes para sustentar seu papel no 
segundo estágio do TP, no puerpério imediato e 
durante o aleitamento. 
→ Relaxina 
Embora esse hormônio possa desempenhar papel 
complementar na quiescência uterina, também tem 
reconhecidos papéis na fase 2 do TP, participando da 
remodelação da matriz extracelular uterina, do colo, 
vagina, mamas, bem como da proliferação celular e 
inibição da apoptose. Considera-se ser possível atuar 
indiretamente ao promover o relaxamento miometrial 
pela estimulação da produção das prostaciclinas. Seus 
níveis estão mais altos entre 8 e 12 semanas, 
declinando após a substituição do corpo lúteo, onde 
está a maior fonte de sua produção, e permanecem 
baixos até o termo. Seu verdadeiro papel e sua forma 
de agir permanecem controversos. 
FATORES HIPOTALÂMICOS, PITUITÁRIOS E ADRENAIS 
O caminho final comum da iniciação do TP em quase 
todas as espécies passa pelo eixo hipotalâmico-
hipófise-adrenal. Envolve vários hormônios. 
→ Hormônio corticotrópico (CRH) 
A ativação do eixo nas fases finais da gravidez resulta 
na liberação de importantes quantidades de cortisol 
fetal, glicocorticoide que é um potente estimulante da 
liberação da corticotropina placentária. Também 
aumentam sua produção citocinas, catecolaminas, 
acetilcolina e ocitocina, enquanto a progesterona e o 
óxido nítrico têm efeito inverso. 
Seu crescimento aumenta de modo dramático nas 
últimas quatro a seis semanas antes do parto. O CRH 
não tem ação inotrópica direta sobre o miométrio, mas 
aumenta várias ações sobre o útero a termo: 
• É secretado dentro do compartimento fetal, onde 
atua em conjunto com a liberaçãode ACTH pituitário 
envolvido com o avanço do TP; 
• Atua localmente na placenta promovendo 
vasodilatação fetoplacentária; 
• Estimula diretamente a secreção de DHEA-S na 
adrenal fetal, via do sistema de proteínas quinases; 
• Exerce efeitos sobre o útero e cérvix, pela regulação 
do óxido nítrico e aumento dos efeitos dos 
estrógenos nos tecidos; 
• Estimula a produção de PG no âmnio, cório e decídua; 
• Age potencializando os efeitos da ocitocina sobre o 
miométrio. 
→ Glicocorticoides 
Esses hormônios têm várias ações concorrentes a 
preparar o útero para o TP: 
• São diretamente envolvidos na regulação da 
produção de PG nas membranas fetais a termo; 
• In vitro, o cortisol parece estimular a produção de 
CRH, o que parece também acontecer in vivo, em 
estudos envolvendo mulheres que receberam 
glicocorticoides anteparto para acelerar a 
maturidade dos pulmões fetais. 
• Seu aumento entre 28 e 30 semanas de gravidez 
associa-se ao aumento da chance de desenvolver 
parto pré-termo. 
→ Outros 
Vários neuropeptídios e hormônios podem influir na 
contratilidade miometrial uterina. A concentração de 
alguns deles muda em vários momentos da gravidez, 
sugerindo um modelo de atuação endócrino, enquanto 
outros atuam localmente ou próximo de onde são 
produzidos, sugerindo um modelo de ação parácrina e 
autócrina. 
Estudos experimentais e imunológicos comparam o 
feto com um aloenxerto, destacando o papel de 
diferentes populações de linfócitos com papéis 
definidos na manutenção da gravidez. Citocinas 
secretadas pelas diferentes populações, que incluem 
interleucinas, FNT, quantidades de gamainterferona, 
além do fator de crescimento vascular (VEGF), têm 
efeitos inflamatórios que tendem a “rejeitar” os 
enxertos em indivíduos da mesma espécie. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
O TP a termo é evento de natureza multifatorial e seu 
determinismo envolve vários mecanismos que 
ocorrem gradualmente por vários dias e semanas, no 
interior dos tecidos uterinos maternos. 
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As principais mudanças incluem aumento da 
biossíntese de PG e sua liberação no útero, aumento 
das junções GAP e da liberação dos receptores de 
ocitocina. 
Quando o miométrio e a cérvix estão preparados, os 
fatores endócrinos, parácrinos e autócrinos da unidade 
fetoplacentária modificam seu padrão irregular para 
regular, iniciando-se a ativação miometrial compatível 
com a parturição. 
O feto parece estar no controle do início do TP, 
coordenando a ligação da produção dos hormônios 
esteroides sexuais sobre: atividade miometrial, 
mecanismo de distensão do útero, secreção de 
hormônios da neuro-hipófise e estimulação da síntese 
de PGs. 
FASES CLÍNICAS DO PARTO 
O trabalho de parto é caracterizado pela presença de 
contrações uterinas sequenciais capazes de gerar 
mudanças plásticas do colo uterino e a descida da 
apresentação fetal. Em alguns fetos com algum grau de 
má adaptação intraútero e com baixa reserva de 
oxigênio, considera-se um momento crítico. 
Reconhecer o início do trabalho de parto é um 
desafio. A definição de trabalho de parto baseia-se no 
início das contrações uterinas, apagamento do colo 
uterino com consequente dilatação cervical e expulsão 
fetal. 
Alguns dias antes do início do trabalho de parto, 
ocorre aumento gradativo das contrações uterinas, 
dando início a insinuação da apresentação fetal, 
esvaecimento e dilatação progressiva do colo e 
distensão do segmento inferior para preparar o útero 
para o trabalho de parto. A fase preparatória, 
denominada de pré-parto, precede esses eventos em 
alguns dias ou semanas. Os sinais mais importantes 
dessa fase são: descida do fundo uterino geralmente 
de 2 a 4 cm, eliminação do muco pelas glândulas 
cervicais podendo vir acompanhado ou não de 
pequena perda sanguínea, amolecimento do colo com 
posterior apagamento, modificação do 
direcionamento do colo para o centro do eixo da 
vagina, contrações uterinas dolorosas, incoordenadas 
e irregulares. 
As fases clínicas do parto são processos fisiológicos 
que culminarão com o parto propriamente dito, 
divididos em quatro períodos ou fases clínicas 
principais: 
• Primeiro período, ou fase de dilatação; 
• Segundo período, ou fase de expulsão; 
• Terceiro período, ou secundamento; 
• Quarto período, ou primeira hora pós-parto. 
O início do trabalho de parto pode ser definido no 
momento da admissão da paciente ao centro 
obstétrico. A partir do momento que ela chega com 
membranas íntegras e contrações efetivas, pressupõe-
se dilatação cervical de 3 a 4 cm ou mais como sendo 
dados confiáveis para o diagnóstico do trabalho de 
parto, momento em que termina a fase de pré-parto e 
se inicia a fase de dilatação. Laughon (2012) comparou 
a duração dos trabalhos de parto espontâneos de 
nulíparas que tiveram parto nos EUA entre 1959 e 1966 
com a duração dos partos das parturientes que deram 
à luz entre 2002 e 2008 e concluiu que a duração do 
trabalho de parto aumentou em 2 horas. 
→ Primeiro período do trabalho de parto – fase de 
dilatação 
Período de esvaecimento e dilatação do colo uterino 
e formação do segmento inferior do útero e da “bolsa 
das águas”. Nas nulíparas, geralmente o esvaecimento 
do colo precede a dilatação, enquanto nas multíparas 
esses processos são concomitantes. Começa com 
contrações uterinas (metrossístoles) intensas, 
dolorosas e regulares que se iniciam a cada 30 minutos 
e vão aumentando de intensidade e frequência. Para 
um efetivo trabalho de parto, essas contrações devem 
apresentar frequência regular entre duas e três 
contrações a cada 10 minutos, intensidade em média 
de 40 mmHg e duração entre 30 e 90 segundos (média 
de 60 segundos). A sensação dolorosa se deve à hipóxia 
das fibras musculares do útero durante as contrações. 
Essas contrações, ditas efetivas, provocarão a dilatação 
do colo devido à tração que as fibras musculares do 
corpo uterino exercem sobre o segmento inferior e 
pela apresentação fetal insinuada, que exerce pressão 
hidrostática sobre a cérvix. 
 
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A dilatação do orifício externo do colo tem por 
finalidade ampliar o canal e completar a continuidade 
entre o útero e a vagina, sendo assim se formará um 
espaço entre o útero e a vagina, no qual será coletado 
o líquido amniótico (bolsa das águas) que auxiliará as 
contrações uterinas no deslocamento do istmo. A 
pressão exercida pela apresentação fetal e pela bolsa 
das águas forma o segundo fator responsável pela 
dilatação das porções baixas do útero. 
Friedman, em 1954, descreveu uma abordagem 
científica que caracterizou um padrão sigmoide para o 
trabalho de parto ao elaborar um gráfico de dilatação 
cervical em relação ao tempo. Com base nas 
observações gráficas, elaborou o conceito de três 
divisões funcionais do trabalho de parto. Na primeira 
divisão, divisão preparatória ou de aceleração, mesmo 
que haja dilatação mínima, já se iniciam alterações 
plásticas do colo. A analgesia de parto pode 
interromper essa divisão do trabalho de parto. A 
divisão de aceleração máxima ou de dilatação, período 
de dilatação rápida, quando a dilatação vai de 3 a 9 cm, 
não é afetada pela analgesia de parto. Por fim, a divisão 
pélvica ou de desaceleração precede a dilatação 
completa. 
 
O padrão de dilatação cervical durante as divisões de 
aceleração e de dilatação é representado por uma 
curva sigmoide dividida em duas fases. A fase latente, 
que corresponde à divisão de preparação, e a fase 
ativa, que corresponde à dilatação, sendo esta 
composta, segundo Friedman, em fase de aceleração, 
fase de aceleração máxima e fase de desaceleração. 
 
Fase latente. Friedman (1972) definiu essa fase como 
o momento em que a parturiente percebe as 
contrações uterinas regulares, pouco dolorosas. 
Normalmente, éo período até a dilatação de 3 a 5 cm, 
definido como limite de dilatação da fase latente e o 
início da fase ativa. A dilatação nessa fase é em média 
de 0,35 cm por hora, com duração variável, de difícil 
delimitação. A fase latente é considerada prolongada 
quando se estende por mais de 20 horas nas nulíparas 
e 14 horas nas multíparas. 
Fase ativa. Fase caracterizada por contrações 
dolorosas, com aumento gradual de frequência e 
intensidade, levando à rápida dilatação do colo. As 
taxas de dilatação cervical, segundo Friedman (1972), 
variam de 1,2 a 6,8 cm por hora. A fase ativa 
tradicionalmente se inicia com entre 3 e 4 cm; 
multíparas evoluem, em média, 1,5 cm por hora, com 
2,4 horas (máximo de 5,2 horas) de duração, e 
nulíparas, 1,2 cm por hora, com 4,6 horas (máximo de 
11,7 horas) de duração. 
 
As anormalidades da fase ativa ocorrem em 25% das 
nulíparas e 15% das multíparas em trabalho de parto 
(Sokol, 1977). Friedman (1972) subdividiu os 
problemas da fase ativa em taxa lenta de dilatação 
cervical e descida (protração) e parada; nas nulíparas, 
menos 1,2 cm por hora de dilatação, ou menos de 1 cm 
de descida por hora; nas multíparas, menos 1,5 cm por 
hora, ou menos de 2 cm de descida por hora. 
A parada da dilatação foi definida como 2 horas sem 
alterações cervical, enquanto parada de descida, como 
1 hora sem descida fetal. Friedman analisou que 30% 
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das mulheres com distúrbio de dilatação tinham 
desproporção cefalopélvica (DCP) e 45%, distúrbio de 
parada. 
Zhang et al. (2010) publicaram novas curvas de 
trabalho de parto em um estudo feito com 62.415 
pacientes de 19 hospitais nos EUA, de paridade variada 
entre os anos 2002 e 2008, que tiveram gestações a 
termo com partos normais com resultados neonatais 
normais. Estratificaram por paridade e concluíram que 
nulíparas e multíparas progrediram de forma 
semelhante até 6 cm de dilatação. Observou-se que 
existe dilatação relativamente lenta (< 1 cm por hora), 
podendo demorar até 7 horas para avançar de 4 a 5 cm 
e mais de 3 horas para passar de 6 cm. Após 6 cm, o 
trabalho de parto progrediu mais rapidamente, 
principalmente nas multíparas, indicando a fase ativa 
do trabalho de parto. Na fase ativa, analisaram que 
pode levar 1,4 a 2,2 horas para progredir cada 
centímetro nas nulíparas e 0,8 a 1,8 hora para as 
multíparas. 
A análise dos dados de Zhang et al. (2010) mostra a 
progressão mais lenta da dilatação do colo dos 4 aos 6 
cm, independentemente da paridade da paciente, e 
demonstrou que, a partir de 6 cm, a velocidade de 
dilatação aumenta, sendo maior em multíparas 
quando comparadas às primigestas. 
As novas curvas de progressão do trabalho de parto 
permite mostrar uma transição da fase latente para a 
ativa com 6 cm de dilatação cervical. Antes de 6 cm, a 
fase latente é mais longa e progride mais lentamente 
do que a descrita por Friedman. No entanto, a fase 
ativa do trabalho de parto progride mais rapidamente, 
em particular nas multíparas. Na curva descrita por 
Zhang, não há fase de desaceleração próxima a 10 cm. 
No trabalho de Zhang et al. (2010), foram incluídas 
apenas gestações de fetos cefálicos em trabalho de 
parto espontâneo a termo e que tiveram como 
desfecho o parto normal com resultado perinatal 
normal. Foram excluídas as pacientes submetidas à 
cesárea, à indução do trabalho de parto, com duração 
do trabalho de parto com menos de 3 horas, fetos 
grandes ou recém-nascidos com baixo peso. Entre as 
pacientes, 47% utilizaram ocitocina e 71% a 84% foram 
submetidas à analgesia de parto. 
→ Segundo período do trabalho de parto – fase de 
expulsão 
O período se inicia com a dilatação cervical total 
estendendo-se até o nascimento do feto. Tem duração 
média de aproximadamente 50 minutos para nulíparas 
e 20 minutos para multíparas. A evolução de descida 
do polo cefálico é representada por uma curva 
hiperbólica e divide-se em fase pélvica e fase perineal. 
A fase pélvica representa a dilatação total do segmento 
do colo uterino com apresentação fetal acima do plano 
+3 de DeLee, já na fase perineal a apresentação 
encontra-se inferior ao plano +3 de DeLee. Alguns 
fatores podem influenciar no tempo de duração desse 
período; no caso de mulheres com pelve contraída, 
feto grande a para idade gestacional ou com efeito de 
analgesia, esse período pode tornar-se mais 
duradouro. Um estudo realizado por Robinson et al. 
(2011) evidenciou que o índice de massa corporal 
elevado não interfere no segundo estágio do trabalho 
de parto. O tempo calculado demonstra, em média, 
para as nulíparas sem analgesia 0,6 hora e com 
analgesia 1,1 hora, enquanto para multíparas sem 
analgesia 0,2 hora e 0,4 hora com analgesia. Considera-
se período expulsivo prolongado, segundo a American 
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 
quando em nulíparas o período perdura por mais de 3 
horas com analgesia e mais de 2 horas sem analgesia e 
em multíparas mais de 2 horas com analgesia e 1 hora 
sem analgesia. O trabalho de Zhang et al. (2010) 
estabeleceu novos limites superiores da normalidade 
para a duração do período expulsivo para primigestas, 
de 3,6 horas com analgesia de parto e 2,8 horas sem 
analgesia; independente da progressão da descida 
fetal, acrescentam 1 hora aos estabelecidos por 
Friedman. 
 
→ Terceiro período do trabalho de parto – fase de 
dequitação 
Período também denominado de secundamento, 
delivramento ou decedura. Corresponde ao período do 
nascimento do feto até a expulsão da placenta e 
membranas. A descida da placenta provoca contrações 
uterinas pouco dolorosas e novamente sensação de 
puxos maternos à medida que a placenta vai se 
aproximando do canal vaginal. O fundo uterino passa a 
se localizar abaixo do nível da cicatriz umbilical e, com 
essa diminuição, diminuirá a área de implantação da 
placenta e forçará que ela seja expulsa do útero, o que 
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é facilitado pela estrutura frouxa da decídua esponjosa. 
À medida que essa separação acontece, forma-se um 
hematoma entre a placenta com a decídua separada e 
a decídua que permanece junto ao miométrio. Existem 
dois tipos de mecanismo de dequitação, conforme o 
local do útero em que a placenta está inserida. 
Mecanismos de dequitação: A. Baudelocque Schultze 
(central) e B. Baudelocque Duncan (periférico) 
• Baudelocque-Schultze (BS): mecanismo central de 
decedura, em que a placenta se encontra inserida 
posteriormente no fundo do útero: no momento do 
descolamento, ocorrerá primeiro a exteriorização 
pela face fetal da placenta, para então haver a 
eliminação do coágulo (hematoma retroplacentário). 
Acontece em 85% dos casos; 
• Baudelocque-Duncan (BD): mecanismo periférico, 
menos comum, de secundamento, a placenta se 
encontra inserida na parede lateral do útero: no 
momento do descolamento pela face materna, 
ocorre primeiro o sangramento e logo em seguida a 
exteriorização da placenta. 
Nesse processo de dequitação, independentemente 
do mecanismo, ocorre perda de sangue de 
aproximadamente 300 a 500 mL, que normalmente é 
bem tolerada pela paciente sem comorbidades. O 
sangramento, em condições fisiológicas normais, 
cessará após a expulsão da placenta. 
O processo de dequitação dá-se em média de 5 a 10 
minutos em 80% dos casos, sendo considerado 
prolongado se acima de 30 minutos, quando 
complicações hemorrágicas se tornam mais 
frequentes. 
→ Quarto período do trabalho de parto – primeira 
hora pós-parto 
Denominado de quarto período de Greenberg, 
corresponde à primeira hora após a dequitação. Nesse 
período, após o desprendimento da placenta, ocorre a 
retração uterina com a formação de coágulos 
fisiológicos. Deve-se ter cuidado particular nesse 
período, devido ao fato de que poderão ocorrer 
hemorragiassignificativas, tendo como causa a atonia 
uterina. 
Esse período é caracterizado por mecanismos que 
atuarão na prevenção fisiológica do sangramento do 
leito uteroplacentário. O primeiro mecanismo é a 
contração do útero, pós-dequitação, provocando 
obliteração dos vasos miometriais pela contração 
muscular, o miotamponamento, descrito por Pinard e 
denominado de ligaduras vivas de Pinard. Provocando 
um tamponamento devido à formação de trombos 
intravasculares que obliteram os grandes vasos 
uteroplacentários e de coágulos que preenchem a 
cavidade uterina, fase conhecida como segunda fase 
de proteção contra a hemorragia, o 
trombotamponamento. Conforme Greenberg, a 
retirada desses coágulos, por manobras de expressão 
do útero no pós-parto, deve ser evitada e considerada 
não fisiológica. 
Na fase de indiferença miouterina, o útero intercala 
períodos de contração e relaxamento miometrial, 
podendo haver períodos de sangramento por 
enchimento de sangue intrauterino. Alguns fatores 
podem prolongar essa fase de indiferença miouterina 
e comprometer a hemostasia uterina, como: trabalho 
de parto prolongado ou excessivamente rápido, 
gestações múltiplas, fetos macrossômicos ou 
polidrâmnio, por hiperdistensão uterina. 
Após 1 hora do parto, o útero evoluirá com a fase de 
contração uterina fixa, por adquirir maior tônus, 
mantendo a hemostasia. 
2) DESCREVER OS FENÔMENOS MECÂNICOS DO 
TRABALHO DE PARTO; 
O parto pelas vias naturais é desencadeado, na 
maioria das vezes, de forma espontânea, quando o feto 
atinge sua maturidade e por determinismos que não 
cabe discutir neste capítulo, com suas nuances 
diferenciadas nas primíparas e nas multíparas. O feto, 
considerado nesse processo como o objeto, deve 
transitar pela pelve, atravessando as partes ósseas e 
moles, reconhecidas como o trajeto, e esse caminhar 
ocorre por uma atividade propulsora que, ao mesmo 
tempo em que promove a cervicodilatação, atua 
impulsionando o feto pelo canal pelvigenital, sendo 
esse o terceiro elemento do parto, o qual se chama de 
motor, que são as contrações. 
Assim, o nosso objeto em análise (feto), com auxílio 
do motor (contrações), deve atravessar o trajeto 
(bacia) e, para tanto, é submetido a uma série de 
movimentos e fenômenos massivamente passivos aos 
quais se denomina, no conjunto, mecanismo de parto. 
O mecanismo de parto, embora ocorra na intimidade 
da mulher em parturição e de maneira passiva, deve 
ser do conhecimento de quem a assiste, pois, por meio 
da propedêutica obstétrica, é possível ser 
acompanhado e de forma muito correta, assim 
podendo-se identificar fatores e situações que, 
desviadas da normalidade, possam interferir no parto, 
levando a morosidade e dificuldades que possam 
culminar com agravos maternos e fetais. 
O feto, no momento do parto, na maioria dos casos, 
se encontra em situação longitudinal, isto é, somente 
1% está em situação transversa. Pela teoria da 
acomodação e pela ação da gravidade, justifica-se que 
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96,5% se encontrem em apresentação cefálica e, 
desses, somente 1% está defletido, portanto 95,5% das 
gestantes no momento do trabalho de parto devem 
estar com seus fetos em apresentação cefálica fletida. 
Assim, o mecanismo de parto na apresentação cefálica 
fletida é o mais eutócico possível. 
O mecanismo de parto nessa condição apresenta os 
movimentos passivos, fazendo com que haja redução 
dos diâmetros pela máxima flexão do polo cefálico e, 
assim, permite a adequação dos diâmetros fetais aos 
da bacia óssea, de modo que os menores fetais 
ocupem os menores da bacia e os maiores fetais se 
adequem aos maiores da bacia, isso em cada estreito 
da bacia óssea. Essas adequações dos diâmetros fetais 
aos da bacia em cada estreito são possíveis graças aos 
movimentos que a cabeça executa na sua descida; são 
os movimentos cardinais do feto, e é o que se estuda 
no mecanismo de parto. 
Relembrando, a bacia obstétrica ginecoide, que 
corresponde a mais comum e fisiológica, apresenta no 
estreito superior predomínio do diâmetro transverso e 
oblíquos sobre o anteroposterior, no estreito médio 
existe relativa igualdade dos diâmetros e no estreito 
inferior há predomínio do anteroposterior sobre o 
transverso. Dessa forma, tendo-se em mente que o 
feto apresentará seus diâmetros para passar nesse 
chamado desfiladeiro pélvico, seus maiores diâmetros 
na área do estreito superior deverão se acomodar ao 
diâmetro transverso ou oblíquo e, conforme o polo 
cefálico se aprofundar na bacia, esses diâmetros 
deverão procurar se acomodar para que, no estreito 
inferior, se localizem em relação ao diâmetro 
anteroposterior. 
Em relação ao feto, na apresentação cefálica fletida, 
também chamada de apresentação de vértice, o ponto 
de reparo ou de referência fetal é a fontanela 
lambdoide ou lambda ou pequena fontanela, que, na 
nomenclatura obstétrica, se representa como occipício 
(O). A linha de orientação é a sutura sagital. O diâmetro 
do polo cefálico que se apresenta ao estreito superior 
para insinuação é o occipitofrontal (OF) quando numa 
atitude indiferente e que, na ocorrência da máxima 
flexão, passa a assumir o menor diâmetro, que é o 
suboccipitobregmático (SOB), permitindo a insinuação. 
Com base na lei de Sellheim, dois ovais desiguais 
(polo cefálico e bacia obstétrica) só podem se orientar 
conjugando seus maiores diâmetros. O maior diâmetro 
fetal, que é o occipitofrontal e que, fletindo, por força 
da pressão axial do feto, passa a ser o 
suboccipitobregmático, que se orienta num dos 
maiores diâmetros da pelve, oblíquo ou transverso. 
É mais frequente a insinuação no diâmetro 
transverso (60%) e depois nos oblíquos (18,5% no 
primeiro oblíquo, 16% no segundo oblíquo e 5,5% no 
anteroposterior, lembrando que o primeiro oblíquo é o 
estabelecido da eminência ileopectínea esquerda à 
sinostose sacroilíaca direita e o segundo, da eminência 
ileopectínea direita à sinostose sacroilíaca esquerda). 
São mais frequentes os esquerdos, o que se explica 
pelo fato de estar o útero mais para a esquerda pela 
escoliose lombar fisiológica da gravidez. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA APRESENTAÇÃO DE VÉRTICE 
O palpar obstétrico é tempo propedêutico 
fundamental, seja o palpar mensurador, pelo qual se 
obterá a medida da altura uterina, com evidente 
importância clínica, mas também a identificação da 
situação fetal, apresentação e posição (Figura 90.1). 
Nos casos da apresentação cefálica, a identificação do 
dorso já qualifica, sendo fletida, a possibilidade de se 
inferir a posição, que seria a relação do ponto de 
referência fetal, que é o occipício e o ponto de 
referência materno como esquerdo ou direito. 
 
Maiores referências são obtidas pelo exame de 
toque, assim podese identificar as variedades de 
posição como a occipitopúbica (OP) quando o ponto de 
referência fetal está alinhado com a sínfise púbica. 
Usando a eminência ileopectínea esquerda ou direita 
como referência materna, identifica-se que o ponto de 
referência fetal se relaciona com a parte anterior da 
bacia e é representado como OEA (occipito esquerda 
anterior) ou ODA (occipito direita anterior). Nos casos 
em que o occipício se relaciona com o diâmetro 
transverso da bacia, diz-se OET ou ODT, se o occipício 
estiver à esquerda ou à direita, respectivamente. Nos 
casos em que o occipício se relaciona com a sinostose 
sacroilíaca direita ou esquerda, diz-se ODP ou OEP, 
respectivamente. Quando o occipício estiver em 
relação ao sacro, se diz OS (occipitossacra). 
Conforme já foi explicado, se a linha de orientação do 
polo cefálico estiver no primeiro oblíquo, pode-se ter 
um feto em OEA ou ODP e, no caso de estar no segundo 
oblíquo, em ODA ou OEP. 
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No toque, além da identificação da linha de 
orientaçãoe do ponto de referência fetal 
caracterizando a variedade de posição, deve-se avaliar 
o grau de descida da apresentação, que trará 
informações importantes conforme se verá adiante. 
Para o diagnóstico do grau de insinuação, pode ser 
usado o sinal de Farabeuf, expressado pela distância 
entre a cabeça fetal e o períneo, utilizando o toque 
digital. 
 
A avaliação da altura da apresentação também é feita 
pelo método de DeLee, em que se considera plano zero 
quando o ponto mais baixo da apresentação está no 
plano das espinhas isquiáticas e, em centímetros, -1, -
2, -3, quando acima, e +1, +2 e +3, se estiver abaixo 
desse plano. 
TEMPOS DO MECANISMO DE PARTO 
Para Fernando Magalhães, expressando de forma 
simplista, o mecanismo de parto se desenvolve em três 
tempos: insinuação ou encaixamento, descida e 
desprendimento. Entretanto, para tornar-se mais 
didático, pode-se dividir o mecanismo de parto em seis 
tempos: insinuação, descida, rotação interna da 
cabeça, desprendimento da cabeça, rotação externa da 
cabeça e desprendimento das espáduas. Na verdade, 
os movimentos são contínuos e sucessivos. Há quem 
considere a rotação interna da cabeça como um tempo 
acessório da descida, e não o terceiro tempo do 
mecanismo de parto. 
→ Primeiro tempo – Insinuação 
Insinuação é a passagem pelo estreito superior da 
bacia do maior diâmetro perpendicular à linha de 
orientação e como no caso em estudo se trata de 
apresentação cefálica fletida, a insinuação fica 
caracterizada como a passagem no diâmetro biparietal 
pelo plano do estreito superior. Na prática, a avaliação 
real desse feito é permitida se fazer avaliando quando 
o occipício atinge o plano das espinhas isquiáticas, ou 
seja, o plano zero de DeLee; então se fala que nessas 
condições o polo cefálico está insinuado. 
Nas primíparas, a insinuação pode ocorrer antes do 
início do trabalho de parto, num período que se chama 
de pré-parto e pode anteceder o desencadeamento do 
parto em 15 dias. Nas multíparas ocorre 
imediatamente antes da descida, normalmente 
durante o trabalho de parto. 
 
A insinuação da cabeça possui dois movimentos: 
orientação e flexão. Orientação acomoda o diâmetro 
OF ao diâmetro mais favorável do estreito superior da 
pelve materna. A flexão se dá pela contração do útero 
pressionando o fundo uterino sobre a nádega e a 
coluna vertebral do feto. 
 
→ Segundo tempo – Descida 
A descida ocorre utilizando o diâmetro oblíquo ou o 
transverso ao qual se orientou. A descida pode ser de 
duas formas: sinclítica – quando os dois parietais 
descem de forma simultânea e assinclítica – quando 
acontecem movimentos de inclinação lateral, 
movimentos em “badalo de sino”, de forma que um 
dos parietais desce antes que o outro. O assinclitismo 
pode ser anterior ou posterior. No anterior, desce 
primeiro o parietal anterior, logo, a sutura sagital fica 
mais próxima do sacro. É chamado de “obliquidade de 
Nägele”. No assinclitismo posterior, desce primeiro o 
parietal posterior, logo, a sutura sagital fica mais 
próxima do pube. É chamado de “obliquidade de 
Litzman”. Normalmente, o assinclitismo é transitório e 
considerado acomodação da apresentação. O 
assinclitismo permanente configura distocia. 
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O assinclitismo posterior ocorre mais 
frequentemente em primigestas, pois a parede 
abdominal mais firme, tende a levar o feto para trás, 
fazendo com que o polo cefálico bascule, levando o 
parietal posterior a descer antes do anterior. Já nas 
multíparas ocorre o inverso, a flacidez da parede pende 
o feto para frente e o parietal anterior tende a descer 
antes, caracterizando o assinclitismo anterior. 
→ Terceiro tempo – Rotação interna da cabeça 
A cabeça roda procurando adaptar seu maior 
diâmetro ao maior diâmetro da bacia, que, no estreito 
inferior, é o anteroposterior. As variedades anteriores 
rodam 45° e as posteriores, a 135°. O occipital se move 
gradativamente de sua posição oblíqua ou transversa 
para a sínfise púbica. É pouco frequente a rotação para 
o promontório do sacro (rotação posterior ou sacra), 
quando a expulsão poderá ocorrer em occipitossacra 
(OS). Nesse caso, leva um tempo mais prolongado. O 
diâmetro SOB se conjuga com o diâmetro 
anteroposterior do estreito inferior da pelve materna, 
que vai do pube ao cóccix. É alcançado o facílimo de 
flexão, posição ideal para o desprendimento. 
Normalmente, num movimento turbinal, a rotação 
interna da cabeça é simultânea à descida até o quarto 
plano de Hodge ou +3 de DeLee. 
→ Quarto tempo – Desprendimento da cabeça 
O occipício está abaixo do pube – hipomóclio – ponto 
de maior flexibilidade, quando se inicia o 
desprendimento. O occipício fixa um ponto de alavanca 
no subpube e, por movimento de deflexão, libera a 
fronte e a face. O desprendimento se realiza por 
deflexão, chamado movimento de “chifrada”. A cabeça 
avança e recua a cada contração. Há oposição da 
vagina, vulva e períneo. Este se abaula e o ânus se 
entreabre. Aparecem os parietais e a grande fontanela. 
A base do nariz se encontra em contato com o cóccix. 
Sai o resto da cabeça com a face voltada para o chão. 
→ Quinto tempo – Rotação externa da cabeça 
Estando a cabeça fora da pelve, ela tende a adotar a 
mesma posição que possuía antes da rotação interna, 
daí o nome de “restituição”. O diâmetro biacromial 
descreve os mesmos movimentos que a cabeça 
adotou, portanto, encaixamento, descida e 
desprendimento. A descida se dá em oblíquo direito. A 
rotação interna das espáduas ocorre ao chegar no 
joelho do canal do parto – o biacrômio roda 45º no 
sentido horário para se conjugar com o diâmetro 
anteroposterior do estreito inferior, o mais favorável 
da pelve materna. A rotação interna permite vencer o 
joelho e colocar o tronco no seu facílimo de flexão. 
Ombro anterior em hipomóclio, abaixo do pube e 
ombro posterior na concavidade sacra. Isso ocorre na 
altura do estreito médio. 
→ Sexto tempo – Desprendimento das espáduas 
Ao desprendimento da cabeça se segue o 
desprendimento das espáduas. Primeiro o ombro 
anterior, por baixo do pube e, depois, o posterior, que 
distende o períneo. 
 
A pelve fetal tem o diâmetro bitrocanteriano como o 
executante do mecanismo de parto, que apresenta 
também os três tempos: insinuação, descida e 
desprendimento. Só que esses tempos se realizam com 
grande rapidez e normalmente sem problemas. 
MECANISMO DE PARTO NAS VARIEDADES 
OCCIPITOPOSTERIORES 
 
Nas posições de vértice em oblíquo posterior, a 
cabeça tem que rodar 135º para chegar a 
occipitopúbica (OP). Para que ocorra essa rotação, 
normalmente as contrações têm que ser eficientes, a 
cabeça deve estar bem fletida e o feto não pode ser 
grande. Caso contrário, pode haver parada de rotação 
em oblíquo posterior ou transversa. Muitas vezes, essa 
ocorrência se confunde com uma apresentação 
defletida de primeiro grau. Assim, uma apresentação 
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em ODP pode simular uma defletida de primeiro grau 
em BEA e que, no seu processo de rotação de ODP para 
OP, equivaleria à rotação de BEA, que acaba fletindo 
nessa manobra. 
Finalizando, é muito importante que o obstetra tenha 
habilidade no reconhecimento dessas características, 
sempre identificando inicialmente pela palpação a 
apresentação, a posição e, no exame de toque, mesmo 
com pouca dilatação, identificando a sutura sagital e os 
pontos de referência fetal, podendo acompanhar esse 
mecanismo exposto por meio da evolução da 
apresentação, seja na relação com os pontos de 
referência maternos, seja na descida da apresentação, 
além do que a observação da presença de fenômenos 
plásticos do polo cefálico também poderá orientar 
sobre possíveis distocias. 
3) CARACTERIZAR O PARTOGRAMA, SUA IMPORTÂNCIA 
E APLICAÇÃO NO SEGUIMENTO DA PARTURIENTE;Partograma é a representação gráfica do trabalho de 
parto. É um instrumento fácil de ser utilizado, prático e 
barato que permite documentar sua evolução, 
diagnosticar alterações e indicar intervenções 
apropriadas para s correção desses desvios ou 
distocias, evitando, assim, que se adotem condutas 
desnecessárias na assistência à parturiente (Brasil, 
2001). Como possibilita o registro da evolução do 
trabalho de parto, o partograma detecta quando ele 
não está progredindo normalmente e, se 
adequadamente interpretado, indica quando há 
necessidade de estímulo desse trabalho de parto ou se 
há desproporção cefalopélvica. No entanto, a função 
do partograma vai muito além de possibilitar o 
diagnóstico de distocias. Ao comportar dados 
maternos e os relacionados ao controle de vitalidade 
fetal, o partograma permite que se identifiquem 
condições de risco do binômio. Com uso possível desde 
1970, trata-se de uma ferramenta que serve como um 
sistema de aviso precoce e auxilia na decisão de 
transferir a paciente para centros com maiores 
recursos, de instituir intervenções ou resolver a 
gestação, além de incrementar a qualidade e 
regularidade das observações maternas e fetais 
durante a assistência ao parto. 
Revisões sistemáticas e metanálises foram realizadas 
para se determinar o efeito do uso do partograma 
sobre a morbimortalidade perinatal e materna e 
recomendações foram feitas com base nesses estudos. 
Ao se considerarem parturientes que tiveram seu 
trabalho de parto registrado em partograma com 
aquelas nas quais não se utilizou esse instrumento, os 
estudos não demonstraram evidências de diferenças 
nas taxas de cesárea, de parto vaginal assistido e 
incidência de índice de Apgar abaixo de 7 no quinto 
minuto de vida neonatal. Ao se dar ênfase a outros 
resultados secundários, não se observaram maiores 
taxas de estimulação do trabalho de parto, parto 
vaginal espontâneo, analgesia farmacológica, 
mortalidade perinatal e admissão de recém-nascido à 
unidade de cuidados intensivos. Os autores desses 
trabalhos sugerem que não há evidências de qualidade 
suficiente para recomendar o uso rotineiro do 
partograma como parte da assistência obstétrica. No 
entanto, vale destacar que os trabalhos incluídos 
nesses estudos são considerados de baixa qualidade e 
com elevada probabilidade de relevantes vieses. No 
entanto, como o partograma atualmente é de uso 
generalizado e geralmente bem aceito, os autores 
recomendam a utilização dessa ferramenta adaptada 
para cada serviço. 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda 
fortemente o uso do partograma na assistência 
obstétrica desde 1994. Essa recomendação ficou clara 
após o lançamento da série de quatro documentos 
publicados. Em 2014, a OMS reuniu as melhores 
evidências sobre condutas adotadas na primeira fase 
clínica do parto e publicou 20 recomendações 
referentes a diagnóstico, prevenção e tratamento de 
distocias e cuidados para mulheres submetidas à 
estimulação do trabalho de parto. De acordo com essas 
diretrizes, recomenda-se o uso do partograma, com 
linha de ação de 4 horas (modelo da OMS), para 
monitorização da evolução da fase ativa da dilatação, 
com força de recomendação forte, apesar da qualidade 
de evidência ser muito baixa. 
No Brasil, o uso do partograma é recomendado desde 
a instituição do Programa de Humanização do Parto 
(Portaria/GM nº 569, de 1º de junho de 2000) e 
publicação do manual “Parto, aborto e puerpério: 
assistência humanizada à mulher”, em 2001, pelo 
Ministério da Saúde (MS). Em 2015, a diretoria 
colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar 
(ANS) adotou a Resolução Normativa nº 368, que 
dispõe sobre a utilização do partograma, entre outros 
benefícios, no âmbito da saúde suplementar. O artigo 
8 o, Capítulo II, Seção II, diz que o partograma é um 
documento gráfico no qual são feitos os registros do 
desenvolvimento do trabalho de parto, das condições 
maternas e fetais e deverá conter, no mínimo, as 
informações indicadas pela OMS. Em 2016, o MS do 
Brasil, assessorado pela Comissão Nacional de 
Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de 
Saúde (Conitec), publicou a “Diretriz Nacional de 
Assistência ao Parto Normal” com o objetivo de 
garantir o melhor cuidado de saúde possível diante do 
contexto brasileiro e dos recursos disponíveis no 
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sistema de saúde. Nesse documento, a utilização de 
partograma com linha de ação de 4 horas, modelo da 
OMS ou equivalente, é recomendada para registro do 
progresso do parto. 
Por todo o exposto, o partograma é desenhado para 
uso em qualquer serviço de assistência obstétrica, 
porém com diferentes funções a depender do nível 
dessa assistência. Em centros de parto, a principal 
função desse instrumento é alertar, precocemente, os 
profissionais que assistem parturientes sobre 
anormalidades na progressão do trabalho de parto e 
indicar transferência da mulher para uma unidade 
hospitalar. Dentro de hospitais, o diagnóstico de 
distocia no partograma serve para intensificar a 
vigilância maternofetal e indicar instituição de 
intervenções que visem à sua correção. 
 
COMPONENTES DO PARTOGRAMA 
Inicialmente, é importante salientar que o 
partograma deve ser utilizado por profissionais de 
saúde com treino adequado para conduzir um trabalho 
de parto normal, que saiba realizar toques vaginais e 
avaliar corretamente a dilatação cervical e que tenha 
conhecimento de como preencher essa ferramenta. O 
partograma pode ser utilizado durante todos os 
trabalhos de parto conduzidos em ambiente hospitalar 
e, quando fora dele, apenas em casos de gestação de 
risco habitual, a termo e com início espontâneo. 
O modelo de partograma mais utilizado e testado e 
do qual derivam os vários existentes é o da OMS. Na 
sua primeira versão (1994), o partograma possuía um 
local referente à fase latente da dilatação, e a fase ativa 
começava com 3 cm. Na versão modificada (2000), a 
fase latente foi excluída e a fase ativa começa com 4 
cm. No Brasil, o partograma mais usado é o 
preconizado pelo MS, que tem semelhanças com o da 
OMS e é de mais fácil preenchimento. Como já 
comentado, o partograma torna possível a 
representação gráfica dos eventos ocorridos no 
trabalho de parto ao longo do tempo, em horas. Por 
isso, ele contém três partes. 
Parte 1: progressão do trabalho de parto 
Essa seção é destinada à avaliação da progressão do 
trabalho de parto e compreende o preenchimento do 
cervicograma e a avaliação das contrações uterinas 
maternas. No cervicograma se faz o registro da 
dilatação cervical e altura da apresentação, em função 
do tempo. Para que o seu preenchimento seja correto, 
é importante entender os conceitos de trabalho de 
parto e suas diversas fases clínicas estabelecidos por 
Emanuel Friedman, nas décadas de 1950 e 1960. 
Recentemente, as divisões do trabalho de parto 
propostas por esse pesquisador foram corroboradas 
pela OMS. 
→ Fase de dilatação 
Em 1954, ao descrever o trabalho de parto de 500 
nulíparas, Friedman demonstrou que a relação entre a 
progressão da dilatação cervical e o tempo, (na 
primeira fase clínica do parto ou de dilatação) é 
representada por uma curva sigmoide. Além disso, essa 
fase foi historicamente dividida em latente e ativa, a 
depender da velocidade com que a dilatação ocorre. A 
fase latente se inicia com o diagnóstico de trabalho de 
parto, ou seja, com a associação de pelo menos duas 
contrações rítmicas em 10 minutos e dilatação cervical 
de 2 a 3 cm, e se estende até 4 cm de dilatação. É a fase 
mais longa, com duração média de 8 horas, mas 
podendo ter até 20 horas. Na fase ativa, que se inicia 
com 4 cm e termina com a dilatação completa do colo, 
a velocidade da dilatação cervical aumenta 
significativamente e é de 1 cm por hora, em média. 
Nessa fase é possível estabeleceros diagnósticos de 
distocias, também definidos por Friedman. Sendo 
assim, é importante salientar que, para análise da 
progressão do trabalho de parto, a fase de interesse 
para aplicação do partograma é a fase ativa da 
dilatação. Portanto, o partograma deve ser iniciado no 
momento em que a parturiente apresenta dilatação 
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cervical de 4 cm. A abertura do partograma na fase 
latente implicaria intervenções desnecessárias. 
Observações clínicas realizadas nessa fase, caso a 
parturiente seja internada nesse momento, devem ser 
anotadas em outro local. 
 
Em sua forma mais comum, o cervicograma é 
documentado em papel quadriculado. Na abscissa 
(eixo X), coloca-se o tempo, sendo cada divisória 
correspondente a meia hora no partograma da OMS e 
a 1 hora no do MS do Brasil. Nas ordenadas (eixo Y) do 
partograma da OMS, a dilatação cervical e a descida 
fetal são representadas à esquerda. No partograma do 
MS do Brasil, a dilatação é representada à esquerda e 
a descida da apresentação à direita. Em ambos os 
partogramas, cada divisória das ordenadas 
corresponde a 1 cm. Na representação da descida fetal, 
considera-se como plano zero de DeLee (ou plano III de 
Hodge) aquele das espinhas ciáticas, no estreito médio 
da pelve materna. Acima desse ponto estão os valores 
negativos e abaixo, os positivos de DeLee. 
O modo de utilização do cervicograma pode ser 
adaptado para diferentes realidades. O mais 
importante e conhecido foi o realizado por Philpott e 
Castle (1972), dois professores da universidade da 
Rodésia (atual Zimbabwe), que atuavam em uma 
região carente de leitos obstétricos e onde a maioria 
dos partos era realizada por parteiras. Esses 
pesquisadores acrescentaram mudanças ao 
cervicograma na tentativa de identificar pacientes com 
maior risco de precisarem de pessoal mais capacitado 
para resolver suas gestações e que, portanto, deveriam 
ser encaminhadas a hospitais. Com base nos 
conhecimentos de Friedman, eles construíram duas 
linhas diagonais no cervicograma e as denominaram 
linha de alerta e ação. A linha de alerta tem seu início 
nos 4 cm e tem inclinação suficiente para que a 
representação da dilatação cervical, em trabalhos de 
parto normais, coincida com ela ou fique 
imediatamente à sua esquerda, a depender do 
partograma utilizado. Quando a dilatação cervical 
cruzava a linha de alerta, a paciente seria classificada 
como de maior risco para distocia, seja por contrações 
ineficazes ou por desproporção cefalopélvica, e deveria 
ser encaminhada ao hospital mais próximo. A linha de 
ação foi construída paralela à de alerta, com intervalo 
de 4 horas. Esse era o tempo suficiente para que a 
paciente chegasse ao hospital de referência em 
segurança. 
Nos dias atuais, a maioria dos partogramas é utilizada 
em ambiente hospitalar. Logo, não existe a 
necessidade de instituir intervenções imediatas em 
casos em que a dilatação cruza a linha de alerta. Esse 
fato apenas significa que a parturiente e seu feto 
demandam melhor observação clínica. Medidas não 
invasivas como mudanças de posturas e liberdade de 
movimentos podem auxiliar na correção de possíveis 
distocias nesse momento. Intervenções mais invasivas 
se tornam necessárias quando a dilatação cervical 
atinge a linha de ação e elas não são necessariamente 
cirúrgicas. 
A revisão sistemática de Lavender et al. (2013), 
realizada com o objetivo de determinar o efeito do 
partograma e seu desenho sobre os resultados 
maternos e perinatais, demonstrou que parturientes 
que tiveram a fase de dilatação documentada em 
partogramas com linha de ação a 2 horas da de alerta 
receberam mais ocitocina quando comparadas a 
mulheres com partogramas com linha de ação de 4 
horas. Mulheres com partogramas com linha de ação 
de 4 horas também tiveram menores taxas de cesárea 
quando comparadas àquelas com partogramas com 
linha de ação de 3 horas. 
Vale enfatizar que, no cervicograma do partograma 
do MS, a dilatação cervical é representada por um 
triângulo colocado na linha que representa quantos 
centímetros a paciente apresenta no momento de sua 
avaliação, imediatamente à esquerda da linha de 
alerta. A apresentação fetal é representada por um 
desenho que demonstra a variedade de posição. No 
partograma da OMS, a dilatação cervical é 
representada por um “x” plotado na intersecção da 
linha de alerta com a linha que representa quantos 
centímetros a parturiente apresenta. Em trabalhos de 
parto com progressão normal, as marcações ficarão na 
linha ou à sua esquerda. O intervalo em que a paciente 
é submetida a toques vaginais para seu preenchimento 
varia de 2 a 4 horas, a depender da parturiente e 
evolução de seu trabalho de parto. 
→ Período expulsivo 
O período expulsivo ou segunda fase clínica do parto 
também deve ser documentado no partograma e, por 
isso, conceitos referentes a ele merecem ser 
discutidos. Segundo Friedman, o tempo máximo de 
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período expulsivo é de aproximadamente 2 horas e 1 
hora, considerando nulíparas e multíparas, 
respectivamente. Mais recentemente, vários 
pesquisadores têm investigado a relação entre a 
duração desse período e os resultados maternos e 
neonatais adversos, na tentativa de se definir o que 
pode ser considerado “normal”. Com as melhorias na 
monitorização fetal intraparto, desfechos adversos em 
RN de primigestas não têm sido associados à duração 
do expulsivo. Para multíparas, apesar de existirem 
poucos trabalhos na literatura, parece que resultados 
adversos neonatais só foram encontrados quando o 
período expulsivo foi superior a 2 horas. Por outro lado, 
complicações maternas e maiores taxas de cesárea 
foram associadas ao prolongamento do expulsivo. No 
entanto, esses resultados adversos estão mais 
associados às ações e intervenções realizadas pelos 
profissionais que assistem a paciente que pela duração 
desse período por si só. O American College of 
Obstetricians and Gynecologists sugere manter a 
tentativa de parto vaginal por pelo menos 2 horas em 
gestantes multíparas e 3 horas em primigestas, se as 
condições maternas e fetais assim o permitirem. 
Períodos mais longos podem ser apropriados e 
adotados de forma individualizada, em pacientes com 
analgesia farmacológica e com fetos em apresentações 
anômalas, desde que a progressão da descida fetal seja 
documentada. 
O trabalho de Friedman foi brilhante pela 
repercussão que teve na assistência obstétrica, 
entretanto essa assistência mudou muito desde então, 
assim como as características das parturientes. Vários 
autores tentaram estabelecer novas curvas com suas 
populações, mas foram os trabalhos de Zhang et al. que 
mudaram esse cenário. Em sua publicação de 2002, 
Zhang et al. avaliaram a curva de evolução da dilatação 
cervical ao longo do trabalho de parto de primigestas, 
demonstrando que a transição da fase latente para a 
ativa é mais gradual do que a observada na curva de 
Friedman. Além disso, os autores mostraram que, dos 
4 aos 6 cm, a velocidade da dilatação cervical é mais 
lenta que a historicamente descrita, podendo essa 
transição durar até 10 horas, e que somente após os 6 
cm a dilatação ocorre na velocidade relatada 
anteriormente por Friedman. Por isso, as distocias só 
poderiam ser diagnosticadas a partir dos 6 cm, quando 
então se iniciaria a fase ativa do trabalho de parto. 
 
 
 
 
 
 
Em 2010, Zhang et al. publicaram dados mais 
robustos do estudo retrospectivo multicêntrico 
Consortium on Safe Labor, no qual sugeriram novos 
conceitos para a progressão “normal” do trabalho de 
parto e correção de distocias. Esse estudo extraiu 
dados de partos de 62.415 mulheres, de paridade 
variada, em 19 hospitais nos Estados Unidos da 
América, nos anos de 2002 a 2008. A análise dos dados 
coletados