SP 2.4 - Chegou a hora! (Parto)

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Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.2 
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Ginecologia & Obstetrícia 
SP 2.4: CHEGOU A HORA! 
1) DESCREVER AS FASES CLÍNICAS DO TRABALHO DE 
PARTO TRANSVAGINAL; 
GUYTON 
AUMENTO DA EXCITABILIDADE UTERINA PRÓXIMO 
AO TERMO 
Parto significa o nascimento do bebê. Ao final da 
gravidez, o útero fica progressivamente mais excitável, 
até que, por fim, desenvolve contrações rítmicas tão 
fortes que o bebê é expelido. Não se sabe a causa exata 
do aumento da atividade uterina, mas pelo menos duas 
categorias principais de eventos levam às contrações 
intensas, responsáveis pelo parto: (1) mudanças 
hormonais progressivas que aumentam a 
excitabilidade da musculatura uterina; e (2) mudanças 
mecânicas progressivas. 
→ Os fatores hormonais que aumentam a 
contratilidade uterina 
Maior Proporção de Estrogênios em Relação à 
Progesterona. A progesterona inibe a contratilidade 
uterina durante a gravidez, ajudando, assim, a evitar a 
expulsão do feto. Por sua vez, os estrogênios têm 
tendência definida para aumentar o grau de 
contratilidade uterina, em parte porque elevam o 
número de junções comunicantes entre as células do 
músculo liso uterino adjacentes, mas também devido a 
outros efeitos pouco entendidos ainda. Tanto a 
progesterona quanto o estrogênio são secretados em 
quantidades progressivamente maiores durante 
grande parte da gravidez, mas, a partir do sétimo mês, 
a secreção de estrogênio continua a aumentar, 
enquanto a de progesterona permanece constante ou 
até mesmo diminui um pouco. Por isso, já se postulou 
que a produção estrogênio-progesterona aumenta o 
suficiente até o final da gravidez para ser pelo menos 
parcialmente responsável pelo aumento da 
contratilidade uterina. 
A Ocitocina Causa Contração do Útero. A ocitocina é 
um hormônio secretado pela neuro-hipófise que, 
especificamente, causa contrações uterinas. Existem 
quatro razões para se acreditar que a ocitocina pode 
ser importante para aumentar a contratilidade do 
útero próximo ao termo: 
1. A musculatura uterina aumenta seus receptores de 
ocitocina e, portanto, aumenta sua sensibilidade a uma 
determinada dose de ocitocina nos últimos meses de 
gravidez. 
2. A secreção de ocitocina pela neuro-hipófise é, 
consideravelmente, maior no momento do parto. 
3. Muito embora animais hipofisectomizados ainda 
consigam ter seus filhotes a termo, o trabalho de parto 
é prolongado. 
4. Experimentos em animais indicam que a irritação 
ou a dilatação do colo uterino, como ocorre durante o 
trabalho de parto, pode causar reflexo neurogênico, 
através dos núcleos paraventricular e supraóptico, que 
faz com que a hipófise posterior (a neuro-hipófise) 
aumente sua secreção de ocitocina. 
Os Efeitos de Hormônios Fetais no Útero. A hipófise do 
feto secreta grande quantidade de ocitocina, o que 
teria algum papel na excitação uterina. Além disso, as 
glândulas adrenais do feto secretam grande 
quantidade de cortisol, outro possível estimulante 
uterino. E, mais, as membranas fetais liberam 
prostaglandinas em concentrações elevadas, no 
momento do trabalho de parto, que também podem 
aumentar a intensidade das contrações uterinas. 
→ Os Fatores Mecânicos que Aumentam a 
Contratilidade Uterina 
Distensão da Musculatura Uterina. A simples distensão 
de órgãos de musculatura lisa geralmente aumenta sua 
contratilidade. Ademais, a distensão intermitente, 
como ocorre repetidamente no útero, por causa dos 
movimentos fetais, pode também provocar a 
contração dos músculos lisos. Observe, 
particularmente, que os gêmeos nascem em média 19 
dias antes de um só bebê, o que enfatiza a importância 
da distensão mecânica em provocar contrações 
uterinas. 
Distensão ou Irritação do Colo Uterino. Há razões para 
se acreditar que a distensão ou a irritação do colo 
uterino seja particularmente importante para provocar 
contrações uterinas. Por exemplo, os próprios 
obstetras, muitas vezes, induzem o trabalho de parto, 
rompendo as membranas, de maneira que a cabeça do 
bebê distenda o colo uterino mais efetivamente que o 
usual, ou irritando-o de outras formas. Não se sabe o 
mecanismo pelo qual a irritação cervical excita o corpo 
uterino. Já foi sugerido que a distensão ou irritação de 
terminais sensoriais no colo uterino provoque 
contrações uterinas reflexas; no entanto, as contrações 
poderiam ser resultantes da pura e simples 
transmissão miogênica de sinais do colo ao corpo 
uterino. 
O INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO - UM MECANISMO 
DE FEEDBACK POSITIVO PARA O SEU 
DESENCADEAMENTO 
Durante grande parte da gravidez, o útero sofre 
episódios periódicos de contrações rítmicas fracas e 
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lentas, denominadas contrações de Braxton Hicks. 
Essas contrações ficam progressivamente mais fortes 
ao final da gravidez; então, mudam subitamente, em 
questão de horas, e ficam excepcionalmente fortes, 
começando a distender o colo uterino e, 
posteriormente, forçando o bebê através do canal de 
parto, levando, assim, ao parto. Esse processo é 
denominado trabalho de parto, e as contrações fortes, 
que resultam na parturição final, são denominadas 
contrações do trabalho de parto. 
Não sabemos o que muda subitamente a ritmicidade 
lenta e fraca do útero para as contrações fortes do 
trabalho de parto. Entretanto, com base na experiência 
com outros tipos de sistemas de controle fisiológico, 
propôs-se uma teoria para explicar o início do trabalho 
de parto. A teoria de feedback positivo sugere que a 
distensão do colo uterino pela cabeça do feto torna-se, 
finalmente, tão grande que provoca forte reflexo no 
aumento da contratilidade do corpo uterino. Isso 
empurra o bebê para frente, o que distende mais o colo 
e desencadeia mais feedback positivo ao corpo uterino. 
Assim, o processo se repete até o bebê ser expelido. 
Em primeiro lugar, as contrações do trabalho de parto 
obedecem a todos os princípios de feedback positivo, 
ou seja, quando a força da contração uterina ultrapassa 
certo valor crítico, cada contração leva a contrações 
subsequentes que vão se tornando cada vez mais 
fortes, até atingir o efeito máximo. A respeito de 
feedback positivo nos sistemas de controle, é possível 
ver que se trata da natureza precisa de todos os 
mecanismos de feedback positivo quando o ganho de 
feedback ultrapassa o valor crítico. 
Em segundo lugar, dois conhecidos tipos de feedback 
positivo aumentam as contrações uterinas durante o 
trabalho de parto: (1) a distensão do colo uterino faz 
com que todo o corpo do útero se contraia, e tal 
contração distende o colo ainda mais, devido à força da 
cabeça do bebê para baixo; e (2) a distensão cervical 
também faz com que a hipófise secrete ocitocina, que 
é outro meio de aumentar a contratilidade uterina. 
Resumindo, podemos assumir que múltiplos fatores 
aumentam a contratilidade do útero ao final da 
gravidez. Por fim, uma contração uterina torna-se forte 
o bastante para irritar o útero, especialmente no colo, 
o que aumenta a contratilidade uterina ainda mais 
devido ao feedback positivo, resultando em segunda 
contração uterina mais forte que a primeira, uma 
terceira mais forte que a segunda, e assim por diante. 
Quando essas contrações se tornam fortes o bastante 
para causar esse tipo de feedback, com cada contração 
sucessiva mais forte que a precedente, o processo 
chega ao fim. Poderíamos questionar a respeito dos 
muitos casos de trabalho de parto falso, nos quais as 
contrações ficam cada vez mais fortes e depois 
diminuem e desaparecem. Lembre-se de que para o 
feedback positivo persistir, cada novo ciclo devido ao 
processo de feedback positivo deve ser mais forte que 
o precedente. Se em algum momento, depois de 
iniciado o trabalho de parto, as contrações não 
conseguirem reexcitar o útero suficientemente, o 
feedback positivo poderia entrar em declínioretrógrado, e as contrações do trabalho de parto 
desapareceriam. 
 
AS CONTRAÇÕES MUSCULARES ABDOMINAIS 
DURANTE O TRABALHO DE PARTO 
Quando as contrações uterinas se tornam fortes 
durante o trabalho de parto, sinais de dor originam-se 
tanto do útero quanto do canal de parto. Esses sinais, 
além de causarem sofrimento, provocam reflexos 
neurogênicos na medula espinal para os músculos 
abdominais, causando contrações intensas desses 
músculos. As contrações abdominais acrescentam 
muito à força que provoca a expulsão do bebê. 
Mecanismos do Parto 
As contrações uterinas durante o trabalho de parto 
começam basicamente no topo do fundo uterino e se 
espalham para baixo, por todo o corpo uterino. Além 
disso, a intensidade da contração é grande no topo e 
no corpo uterino, mas fraca no segmento inferior do 
útero adjacente ao colo. Portanto, cada contração 
uterina tende a forçar o bebê para baixo, na direção do 
colo uterino. 
No início do trabalho de parto, as contrações ocorrem 
apenas a cada 30 minutos. À medida que o trabalho de 
parto progride, as contrações finalmente surgem com 
tanta frequência quanto uma vez a cada 1 a 3 minutos, 
e sua intensidade aumenta bastante, com períodos 
muito breves de relaxamento entre elas. As contrações 
da musculatura uterina e abdominal combinadas 
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durante a expulsão do bebê causam força descendente 
do feto equivalente a 12 kg, durante cada contração 
forte. 
Felizmente, essas contrações do trabalho de parto 
ocorrem intermitentemente, pois contrações fortes 
impedem ou às vezes até mesmo interrompem o fluxo 
sanguíneo através da placenta e poderiam causar o 
óbito do feto, se fossem contínuas. Na verdade, o uso 
excessivo de diversos estimulantes uterinos, como a 
ocitocina, pode causar espasmo uterino em vez de 
contrações rítmicas e levar o feto ao óbito. 
Em mais de 95% dos nascimentos, a cabeça é a 
primeira parte do bebê a ser expelida e, na maioria dos 
outros casos, as nádegas apresentam-se primeiro. 
Quando o bebê entra no canal de parto primeiro com 
as nádegas ou os pés, isso é chamado apresentação 
pélvica. 
A cabeça age como uma cunha que abre as estruturas 
do canal de parto enquanto o feto é forçado para baixo. 
A primeira grande obstrução à expulsão do feto é o 
próprio colo uterino. Ao final da gravidez, o colo se 
torna friável, permitindo-lhe que se distenda quando 
as contrações do trabalho de parto começam no útero. 
O chamado primeiro estágio do trabalho de parto é o 
período de dilatação cervical progressiva, que dura até 
a abertura cervical estar tão grande quanto a cabeça 
do feto. Esse estágio, geralmente, tem duração de 8 a 
24 horas, na primeira gestação, mas muitas vezes 
apenas alguns minutos depois de várias gestações. 
Quando o colo está totalmente dilatado, as 
membranas fetais geralmente se rompem, e o líquido 
amniótico vaza subitamente pela vagina. Em seguida, a 
cabeça do feto se move rapidamente para o canal de 
parto, e, com a força descendente adicional, ele 
continua a forçar caminho através do canal até a 
expulsão final. Trata-se do segundo estágio do trabalho 
de parto, e pode durar tão pouco quanto 1 minuto, 
depois de várias gestações, até 30 minutos ou mais, na 
primeira gestação. 
Separação e Expulsão da Placenta 
Durante 10 a 45 minutos depois do nascimento do 
bebê, o útero continua a se contrair, diminuindo cada 
vez mais de tamanho, causando efeito de cisalhamento 
entre as paredes uterinas e placentárias, separando, 
assim, a placenta do seu local de implantação. A 
separação da placenta abre os sinusoides placentários 
e provoca sangramento. A quantidade de sangue 
limita-se, em média, a 350 mililitros pelo seguinte 
mecanismo: as fibras dos músculos lisos da 
musculatura uterina estão dispostas em grupos de oito 
ao redor dos vasos sanguíneos, onde estes atravessam 
a parede uterina. Portanto, a contração do útero, 
depois da expulsão do bebê, contrai os vasos que antes 
proviam sangue à placenta. Além disso, acredita-se que 
prostaglandinas vasoconstritoras, formadas no local da 
separação placentária, causem mais espasmo nos 
vasos sanguíneos. 
Dores do Trabalho de Parto 
A cada contração uterina, a mãe sente dor 
considerável. A cólica, no início do trabalho de parto, 
provavelmente se deve, em grande parte, à hipoxia do 
músculo uterino, decorrente da compressão dos vasos 
sanguíneos no útero. Essa dor não é sentida quando os 
nervos hipogástricos sensoriais viscerais, que carregam 
as fibras sensoriais viscerais que saem do útero, 
tiverem sido seccionados. 
Entretanto, durante o segundo estágio do trabalho de 
parto, quando o feto está sendo expelido através do 
canal de parto, uma dor muito mais forte é causada 
pela distensão cervical, distensão perineal e distensão 
ou ruptura de estruturas no próprio canal vaginal. Essa 
dor é conduzida à medula espinal e ao cérebro da mãe 
por nervos somáticos, em vez de por nervos sensoriais 
viscerais. 
Involução do Útero depois do Parto 
Durante as primeiras 4 a 5 semanas depois do parto, 
o útero involui. Seu peso fica menor que a metade do 
peso imediatamente após o parto no prazo de uma 
semana; e, em quatro semanas, se a mãe amamentar, 
o útero torna-se tão pequeno quanto era antes da 
gravidez. Esse efeito da lactação resulta da supressão 
da secreção de gonadotropina hipofisária e dos 
hormônios ovarianos durante os primeiros meses de 
lactação, conforme discutiremos adiante. Durante a 
involução inicial do útero, o local placentário na 
superfície endometrial sofre autólise, causando uma 
excreção vaginal conhecida como “lóquia”, que 
primeiro é de natureza sanguinolenta e depois serosa, 
mantendo-se por cerca de 10 dias, no total. Depois 
desse tempo, a superfície endometrial é reepitalizada 
e pronta mais uma vez para a vida sexual normal não 
gravídica. 
FEBRASGO 
O momento do nascimento é determinado por um 
ajuste entre a maturação fetal e os mecanismos que 
deflagram a parturição, processos que ocorrem com 
características específicas e diferentes entre os 
mamíferos superiores (primatas). 
A média da duração da gravidez humana única é de 
280 dias (40 semanas) contados a partir do primeiro dia 
do último período menstrual, sendo definida a gravidez 
a termo como o período de 259 dias até 293 dias, após 
o último ciclo (37 a 41 e 6/7 semanas). 
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Cumprida essa condição evolutiva biológica, 
inaugura-se o trabalho de parto (TP), processo 
fisiológico que envolve uma sequência de eventos 
integrados e de modificações no miométrio, decídua e 
colo uterino, que ocorrem gradualmente em período 
de dias ou de semanas seguidas. 
Essa sequência deve ser olhada e entendida como um 
confronto programado de efeitos inibidores alojados 
no miométrio e um processo ativo mediado por 
estimuladores sistêmicos das contrações uterinas. 
Clinicamente, o TP é definido por uma mudança na 
atividade uterina, que em nenhum momento durante 
o ciclo gestatório é absolutamente quiescente ou 
ausente, com a escalada de aumento progressivo de 
contrações, de maior duração, intensidade e 
ritmicidade, progressivo esvaecimento, afinamento e 
dilatação do colo uterino, elementos que se combinam 
para desencadear os fenômenos passivos indicadores 
de seu início. 
Os processos fisiológicos que regulam o processo de 
parturição e do parto continuam em estudo para serem 
definidos claramente. Está assentado que o início do 
evento representa o ápice de uma série de mudanças 
bioquímicas no colo e no corpo do útero, que provêm 
de sinais endócrinos e parácrinos emitidos da mãe e do 
feto de modo simultâneo. Esse mecanismo, que parece 
ser espécie-relacionado, varia nos diferentes 
mamíferos, constatação que infelizmente não 
contribui para a elucidação consistente dosfatores que 
regulam o parto na espécie humana. 
O PROCESSO DO PARTO E O PAPEL DO FETO 
O TP é caracterizado por aumento da atividade 
miometrial ou, mais precisamente, mudança dos 
padrões contráteis de baixa frequência e intensidade, 
para um modelo de contrações de alta intensidade e 
frequência, resultando em esvaecimento progressivo e 
dilatação do colo uterino. 
O TP e o parto não podem ser considerados um 
processo passivo no qual um motor de contrações 
empurra um objeto rígido inanimado através de uma 
abertura fixa. A habilidade do feto em “negociar” o 
sucesso final de passar por essa trajetória depende de 
uma complexa interação de três variáveis: 
• O poder propulsor, fornecido pelas contrações 
uterinas; 
• A mobilidade do passageiro (móvel-feto); e 
• A passagem (trajeto duro e mole do canal de parto). 
A capacidade do feto em fornecer sinais endócrinos 
para a iniciação dos fenômenos do parto é descrita há 
muitos anos em muitas espécies animais. Uma das 
experiências mais citadas é a realizada por Liggins et al. 
há mais de 30 anos em ovelhas prenhes, que 
demonstrou que esse sinal é originado no eixo 
hipotálamohipófise-adrenal fetal. 
Há consideráveis evidências de que, na maioria dos 
vivíparos, são os fetos que controlam o momento exato 
de deflagrar o TP. Desde um conceito anterior, antigo 
e ultrapassado, de que fatores mecânicos associados às 
diferentes posições e movimentos fetais de 
acomodação na matriz, ao longo da gravidez, e 
particularmente em seu final, resultariam em sua 
propulsão através do canal de parto, sucedeu-se um 
período novo de pensar, no qual se centrou a 
investigação nas mudanças que ocorrem nos níveis de 
hormônios na circulação da mãe e do concepto, para 
determinar seu início e manutenção. 
Os estudos atuais têm se concentrado no diálogo 
bioquímico dinâmico entre o feto e a mãe (eventos 
parácrinos e autócrinos) para compreender os 
mecanismos moleculares que regulam essas 
interações. Também a regulação genética desses 
eventos vem sendo estudada, com resultados 
promissores. 
O conceito de que a contratilidade é a principal 
mentora do sucesso desse evento não encontra 
suporte na literatura científica. Segundo Norwitz et al. 
a parturição mais rápida resultaria muito mais da 
diminuição progressiva da resistência de tecidos moles 
da pélvis do que da alta atividade miometrial. 
AS FASES DA FISIOLOGIA DA ATIVIDADE CONTRÁTIL 
UTERINA 
De modo didático, a atividade miometrial ao longo da 
gravidez poderia ser dividida nas seguintes fases. 
Fase zero: inibição ativa 
A atividade miometrial inibida: durante a maior parte 
do período gestacional o útero tem sua cinética 
quiescente, decorrente da ação atribuída a várias 
substâncias inibidoras, a saber: 
• Progesterona; 
• Prostaciclinas (prostaglandina – PG – 1 e 2); 
• Relaxina; 
• Óxido nítrico; 
• Peptídeos relacionados ao gene da calcitonina; 
• Peptídeos relacionados ao hormônio da 
paratireoide; 
• Adrenomodulina; 
• Peptídeo vasoativo intestinal. 
Importante destacar que o útero apresenta atividade 
contrátil durante toda a gravidez, embora a frequência, 
localização e intensidade das contrações, cujo 
somatório define o chamado trabalho uterino 
(conforme Alvarez e Caldeyro-Barcia descreveram na 
metade do século passado, 1948), não são suficientes 
para deflagrar o processo da parturição. 
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Fase 1: Atividade miometrial 
Período próximo ao termo, quando o útero começa a 
reagir às ações de substâncias com poder uterotrópico, 
por exemplo, os estrogênios. A fase é reconhecida pela 
ativação dos receptores associados a proteínas (CAP), 
principalmente os de ocitocina e de PGs, dos canais de 
íons e aumento das chamadas conexinas-43, que fazem 
parte das GAP (comunicações intercelulares). Esse 
processo aumenta a sincronia elétrica miometrial e 
facilita a efetiva coordenação das contrações. 
Fase 2 
Fase de estimulação, quando o útero, “devidamente 
preparado”, pode ser estimulado pelos agonistas 
uterotônicos como as PGs E2 e F2-alfa, as endotelinas-
1 e a ocitocina. 
Teleologicamente, é razoável considerar que o feto, 
alcançando suficiência na maturidade de seus órgãos, 
“sinalizasse” para o processo de parturição se iniciar. O 
“sinal” que seria emitido pelo concepto não é 
conhecido ou foi identificado no ser humano, sendo 
apenas sugerido. Em ovelhas, o “sinal” emitido pelo 
feto suspenderia a fase zero de completa inibição, fato 
que coincidiria com a queda vertiginosa da 
progesterona em circulação. O circuito desse processo 
caminharia a partir do cérebro, hipófise, adrenais, 
sangue fetal e trofoblasto. A interrupção da fase zero 
se faria pelo aumento do cortisol produzido na adrenal 
fetal, geneticamente codificada para ativar enzimas 
responsáveis pela esteroidogênese. 
Alternativamente, nos humanos, o “sinal de partida” 
poderia ser transmitido dos pulmões ou rins, por meio 
de secreções ou excreções desses órgãos, para o 
interior do líquido amniótico – o braço parácrino do 
sistema de comunicação do binômio mãe-feto. 
Esta fase do processo poderia ser dividida em três 
estágios individualizados: 
A) O primeiro deles começa quando podem ser 
identificadas contrações com frequência, intensidade e 
duração suficientes para provocar demonstráveis 
esvaecimento e dilatação do colo uterino. Terminaria 
quando a dilatação atingisse suficiente espaço para 
permitir a passagem do feto, havendo importante 
liberação da ocitocina no plasma materno nesse 
momento, mas predominam os níveis de PGs no 
líquido amniótico e na corrente sanguínea materna, 
que aumentam de modo significativo durante todo o 
processo; 
B) O segundo estágio começaria quando a dilatação 
atingisse seu máximo e terminaria quando o feto é 
expulso do ventre materno. Neste momento, a 
ocitocina plasmática aumenta de modo 
dramaticamente intenso; 
C) O terceiro estágio inicia-se imediatamente após o 
parto do feto, terminando com a expulsão completa da 
placenta e das membranas e, ao contrário do que se 
considera em geral, com o prosseguimento regular da 
atividade uterina, com contrações muito fortes e de 
alta intensidade, agora desacompanhadas de dores ou 
desconforto maiores, mas passíveis de serem 
demonstradas ou até percebidas pela mãe. Há forte 
retração do volume uterino com a saída de seu 
conteúdo principal e a placenta se separa, em 
mecanismo originado pela desproporção de dimensões 
entre o sítio de sua implantação e do músculo uterino 
encolhido, clivagem ademais facilitada pela natureza 
da estrutura esponjosa da decídua subjacente. 
Acompanhando de modo passivo o processo de 
redução da superfície uterina, as membranas começam 
a se descolar submetidas gravitacionalmente pelo peso 
da placenta, com tração de seu conjunto de páreas e 
pela forte contração da massa muscular uterina, 
terminando por serem expulsas, quando, então, se 
aproximam mais as paredes do útero, restando em 
aposição, quase obliterando por completo a cavidade. 
O processo, realizado de modo espontâneo e 
fisiológico, auxilia de modo poderoso a primeira fase 
do tamponamento uterino, evitando perdas 
sanguíneas maiores e desnecessárias. 
Fase 3 
A involução uterina pós-parto é mediada 
primariamente pela ocitocina. De modo geral, esse 
neuro-hormônio está em níveis elevados no segundo 
período do TP (final da fase 3), no início do pós-parto e 
durante a maior parte do tempo de aleitamento. Sua 
necessidade torna-se mais evidente no processo final 
de contração e retração uterinas firmes e persistentes, 
providências essenciais para evitar as hemorragias pós-
parto, após a saída do feto, placenta e membranas. A 
ocitocina garantiria contrações persistentes e por 
mecanismos mais complexos, a involução uterina até o 
fim do puerpério tardio. Para a ejeção láctea, sua 
presençaé fundamental e a amamentação estimula 
sua presença permanente e prolongada na circulação, 
assegurando mais rápido o processo de involução 
uterina. 
CASCATA ENDÓCRINA FETAL QUE LEVA AO 
TRABALHO DE PARTO 
Esse processo, em sua totalidade, é conhecido como 
“cascata endócrina da parturição”, quando são 
removidos os mecanismos de inibição uterina e 
recrutados os fatores que promovem a modificação da 
atividade uterina. 
Esse mecanismo é fundamental para assegurar o 
processo de manutenção da gestação (e preservação 
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da espécie) e desembocar no nascimento. Observa-se 
um modelo em que cada peça da engrenagem se 
conecta com a subsequente, caracterizando o típico 
mecanismo em “cascata”. Não será possível de modo 
isolado destacar nesse contexto apenas um elemento 
responsável pelo sucesso da iniciação do TP. 
HORMÔNIOS ENVOLVIDOS NA PARTURIÇÃO 
(DETERMINISMO) 
No processo da iniciação e ativação do TP, 
independentemente de não poder se afirmar de modo 
categórico que o “gatilho’ (trigger) está localizado 
dentro ou fora do feto, existe um caminho final comum 
e conhecido pela ativação dos tecidos uterinos 
maternos, em relativo repouso até então, com a 
suspensão progressiva desta quiescência até o início e 
regularidade das contrações efetivas. 
As pesquisas dessa engrenagem ainda estão em 
andamento, para compreender melhor os sinais fetais 
que determinam o início do parto. 
→ Prostaglandinas 
São hormônios predominantemente parácrinos e/ou 
autócrinos, isto é, atuam em seu próprio sítio de 
produção ou em células contíguas. O aumento de sua 
biossíntese é observado tanto nos partos a termo 
como nos pré-termo, particularmente as PGs das séries 
de subtipos E e F, dentro do compartimento uterino, 
com predomínio para as decíduas e para as 
membranas fetais. 
As evidências da importância e do papel das PGs 
podem ser sumariadas: 
• Os tecidos do útero humano são seletivamente ricos 
em ácido araquidônico, precursor fundamental para 
a biossíntese das PGs; 
• Há aumento das concentrações de PGs durante o 
parto no líquido amniótico, plasma e urina maternos; 
• A administração vaginal, intravenosa e intra-
amniótica de PG exógena pode iniciar o parto em 
qualquer época da gravidez e em qualquer espécie 
animal. 
Estão envolvidas em três importantes eventos: 
sincronização das contrações, esvaecimento cervical e 
aumento da responsividade uterina à ação da 
ocitocina, devido ao aumento da produção das GAP e 
da concentração dos receptores da ocitocina. 
Inibidores de síntese das PGs, como os anti-
inflamatórios não hormonais (AINH), podem suprimir a 
contratilidade uterina in vivo e in vitro e prolongar a 
duração da gestação. 
As PGs F2-alfa estão claramente envolvidas no 
processo de início da atividade miometrial e as PGs E, 
no processo de esvaecimento e remodelação do colo 
uterino. 
→ Progesterona 
A administração de um antagonista desse hormônio, 
ou a remoção precoce do corpo lúteo, inicialmente o 
principal produtor de progesterona, antes de sete 
semanas, induz o aborto, sugerindo sua importância no 
processo de manutenção da gravidez. Se administrada 
após a luteotectomia nesta fase, previne o 
abortamento, comprovando-se sua importância no 
processo inicial de manutenção da gravidez, em 
quantidades crescentes pelos ovários, substituídos 
após algumas semanas pela produção placentária, que 
passa a ser dominante. 
Sua função nas fases mais tardias da gestação não 
está bem compreendida. A queda de seus níveis não 
acontece antes de iniciado o TP, sendo mesmo 
semelhantes a seus níveis medidos uma semana antes 
de seu início. Tampouco sua administração, nesse 
momento, posterga o início do parto nos primatas, e o 
uso de antagonistas de seus receptores não é capaz de 
induzir o TP a termo. 
Os dados sugerem que sua redução não é pré-
requisito para o parto em humanos, ao menos na 
circulação sanguínea, embora não se possa afirmar que 
não ocorra em nível dos tecidos uterinos. 
Sabe-se, por outro lado, que sua administração reduz 
o risco de parto pré-termo em mulheres de risco para 
esse evento. Faltam, entretanto, estudos definitivos 
para a compreensão clara de seu mecanismo de ação. 
→ Estrogênios 
Sua principal fonte de produção na gestação é a 
placenta. Não são primariamente causa de contrações 
miometriais e a administração de estradiol em 
macacos rhesus não tem efeito na duração da gravidez 
desses primatas. Por outro lado, são reconhecidos 
como atuantes na regulação das junções GAP e 
receptores uterotônicos, incluindo os de ocitocina, 
criando condições para o miométrio gerar contrações. 
Importante registrar que a placenta não é capaz de 
finalizar isoladamente sua produção, necessitando de 
precursores adicionados pela ação da adrenal fetal, em 
especial a dehidroepiandrostenediona. 
→ Ocitocina 
A ocitocina é um hormônio peptídeo produzido no 
hipotálamo e liberado pela neuro-hipófise, com meia-
vida curta de 3 ou 4 minutos, que parece se encurtar 
ainda mais quando doses grandes são infundidas. É 
inativada no fígado e nos rins, embora durante a 
gravidez seja degradada por ação da ocitocinase 
placentária. 
Por ser bem conhecida sua capacidade de induzir com 
sucesso o TP, considerou-se que essa ação fosse a 
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maneira lógica de explicar o seu início. Além do mais, é 
uma uterotonina potente e é encontrada naturalmente 
em todos os seres humanos. 
As evidências de seu papel na parturição que se 
conhecem estão sumariadas abaixo: 
• É o mais potente agente uterotônico de produção 
endógena; 
• A frequência e amplitude de suas contrações 
induzidas são idênticas às do TP; 
• Contrações uterinas podem ser provocadas pela 
estimulação elétrica da hipófise posterior ou por 
estimulação dos mamilos (o controverso reflexo de 
Fergunson), com aumento de sua circulação no 
sangue; 
• Os análogos de ocitocina que competem por seus 
receptores, bloqueando-os, inibem o TP; 
• O número de seus receptores aumenta ao final da 
gestação nos tecidos deciduais e no miométrio; 
• A ocitocina age na decídua para promover a liberação 
de PGs; 
• Há dados abundantes para sustentar seu papel no 
segundo estágio do TP, no puerpério imediato e 
durante o aleitamento. 
→ Relaxina 
Embora esse hormônio possa desempenhar papel 
complementar na quiescência uterina, também tem 
reconhecidos papéis na fase 2 do TP, participando da 
remodelação da matriz extracelular uterina, do colo, 
vagina, mamas, bem como da proliferação celular e 
inibição da apoptose. Considera-se ser possível atuar 
indiretamente ao promover o relaxamento miometrial 
pela estimulação da produção das prostaciclinas. Seus 
níveis estão mais altos entre 8 e 12 semanas, 
declinando após a substituição do corpo lúteo, onde 
está a maior fonte de sua produção, e permanecem 
baixos até o termo. Seu verdadeiro papel e sua forma 
de agir permanecem controversos. 
FATORES HIPOTALÂMICOS, PITUITÁRIOS E ADRENAIS 
O caminho final comum da iniciação do TP em quase 
todas as espécies passa pelo eixo hipotalâmico-
hipófise-adrenal. Envolve vários hormônios. 
→ Hormônio corticotrópico (CRH) 
A ativação do eixo nas fases finais da gravidez resulta 
na liberação de importantes quantidades de cortisol 
fetal, glicocorticoide que é um potente estimulante da 
liberação da corticotropina placentária. Também 
aumentam sua produção citocinas, catecolaminas, 
acetilcolina e ocitocina, enquanto a progesterona e o 
óxido nítrico têm efeito inverso. 
Seu crescimento aumenta de modo dramático nas 
últimas quatro a seis semanas antes do parto. O CRH 
não tem ação inotrópica direta sobre o miométrio, mas 
aumenta várias ações sobre o útero a termo: 
• É secretado dentro do compartimento fetal, onde 
atua em conjunto com a liberaçãode ACTH pituitário 
envolvido com o avanço do TP; 
• Atua localmente na placenta promovendo 
vasodilatação fetoplacentária; 
• Estimula diretamente a secreção de DHEA-S na 
adrenal fetal, via do sistema de proteínas quinases; 
• Exerce efeitos sobre o útero e cérvix, pela regulação 
do óxido nítrico e aumento dos efeitos dos 
estrógenos nos tecidos; 
• Estimula a produção de PG no âmnio, cório e decídua; 
• Age potencializando os efeitos da ocitocina sobre o 
miométrio. 
→ Glicocorticoides 
Esses hormônios têm várias ações concorrentes a 
preparar o útero para o TP: 
• São diretamente envolvidos na regulação da 
produção de PG nas membranas fetais a termo; 
• In vitro, o cortisol parece estimular a produção de 
CRH, o que parece também acontecer in vivo, em 
estudos envolvendo mulheres que receberam 
glicocorticoides anteparto para acelerar a 
maturidade dos pulmões fetais. 
• Seu aumento entre 28 e 30 semanas de gravidez 
associa-se ao aumento da chance de desenvolver 
parto pré-termo. 
→ Outros 
Vários neuropeptídios e hormônios podem influir na 
contratilidade miometrial uterina. A concentração de 
alguns deles muda em vários momentos da gravidez, 
sugerindo um modelo de atuação endócrino, enquanto 
outros atuam localmente ou próximo de onde são 
produzidos, sugerindo um modelo de ação parácrina e 
autócrina. 
Estudos experimentais e imunológicos comparam o 
feto com um aloenxerto, destacando o papel de 
diferentes populações de linfócitos com papéis 
definidos na manutenção da gravidez. Citocinas 
secretadas pelas diferentes populações, que incluem 
interleucinas, FNT, quantidades de gamainterferona, 
além do fator de crescimento vascular (VEGF), têm 
efeitos inflamatórios que tendem a “rejeitar” os 
enxertos em indivíduos da mesma espécie. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
O TP a termo é evento de natureza multifatorial e seu 
determinismo envolve vários mecanismos que 
ocorrem gradualmente por vários dias e semanas, no 
interior dos tecidos uterinos maternos. 
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As principais mudanças incluem aumento da 
biossíntese de PG e sua liberação no útero, aumento 
das junções GAP e da liberação dos receptores de 
ocitocina. 
Quando o miométrio e a cérvix estão preparados, os 
fatores endócrinos, parácrinos e autócrinos da unidade 
fetoplacentária modificam seu padrão irregular para 
regular, iniciando-se a ativação miometrial compatível 
com a parturição. 
O feto parece estar no controle do início do TP, 
coordenando a ligação da produção dos hormônios 
esteroides sexuais sobre: atividade miometrial, 
mecanismo de distensão do útero, secreção de 
hormônios da neuro-hipófise e estimulação da síntese 
de PGs. 
FASES CLÍNICAS DO PARTO 
O trabalho de parto é caracterizado pela presença de 
contrações uterinas sequenciais capazes de gerar 
mudanças plásticas do colo uterino e a descida da 
apresentação fetal. Em alguns fetos com algum grau de 
má adaptação intraútero e com baixa reserva de 
oxigênio, considera-se um momento crítico. 
Reconhecer o início do trabalho de parto é um 
desafio. A definição de trabalho de parto baseia-se no 
início das contrações uterinas, apagamento do colo 
uterino com consequente dilatação cervical e expulsão 
fetal. 
Alguns dias antes do início do trabalho de parto, 
ocorre aumento gradativo das contrações uterinas, 
dando início a insinuação da apresentação fetal, 
esvaecimento e dilatação progressiva do colo e 
distensão do segmento inferior para preparar o útero 
para o trabalho de parto. A fase preparatória, 
denominada de pré-parto, precede esses eventos em 
alguns dias ou semanas. Os sinais mais importantes 
dessa fase são: descida do fundo uterino geralmente 
de 2 a 4 cm, eliminação do muco pelas glândulas 
cervicais podendo vir acompanhado ou não de 
pequena perda sanguínea, amolecimento do colo com 
posterior apagamento, modificação do 
direcionamento do colo para o centro do eixo da 
vagina, contrações uterinas dolorosas, incoordenadas 
e irregulares. 
As fases clínicas do parto são processos fisiológicos 
que culminarão com o parto propriamente dito, 
divididos em quatro períodos ou fases clínicas 
principais: 
• Primeiro período, ou fase de dilatação; 
• Segundo período, ou fase de expulsão; 
• Terceiro período, ou secundamento; 
• Quarto período, ou primeira hora pós-parto. 
O início do trabalho de parto pode ser definido no 
momento da admissão da paciente ao centro 
obstétrico. A partir do momento que ela chega com 
membranas íntegras e contrações efetivas, pressupõe-
se dilatação cervical de 3 a 4 cm ou mais como sendo 
dados confiáveis para o diagnóstico do trabalho de 
parto, momento em que termina a fase de pré-parto e 
se inicia a fase de dilatação. Laughon (2012) comparou 
a duração dos trabalhos de parto espontâneos de 
nulíparas que tiveram parto nos EUA entre 1959 e 1966 
com a duração dos partos das parturientes que deram 
à luz entre 2002 e 2008 e concluiu que a duração do 
trabalho de parto aumentou em 2 horas. 
→ Primeiro período do trabalho de parto – fase de 
dilatação 
Período de esvaecimento e dilatação do colo uterino 
e formação do segmento inferior do útero e da “bolsa 
das águas”. Nas nulíparas, geralmente o esvaecimento 
do colo precede a dilatação, enquanto nas multíparas 
esses processos são concomitantes. Começa com 
contrações uterinas (metrossístoles) intensas, 
dolorosas e regulares que se iniciam a cada 30 minutos 
e vão aumentando de intensidade e frequência. Para 
um efetivo trabalho de parto, essas contrações devem 
apresentar frequência regular entre duas e três 
contrações a cada 10 minutos, intensidade em média 
de 40 mmHg e duração entre 30 e 90 segundos (média 
de 60 segundos). A sensação dolorosa se deve à hipóxia 
das fibras musculares do útero durante as contrações. 
Essas contrações, ditas efetivas, provocarão a dilatação 
do colo devido à tração que as fibras musculares do 
corpo uterino exercem sobre o segmento inferior e 
pela apresentação fetal insinuada, que exerce pressão 
hidrostática sobre a cérvix. 
 
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A dilatação do orifício externo do colo tem por 
finalidade ampliar o canal e completar a continuidade 
entre o útero e a vagina, sendo assim se formará um 
espaço entre o útero e a vagina, no qual será coletado 
o líquido amniótico (bolsa das águas) que auxiliará as 
contrações uterinas no deslocamento do istmo. A 
pressão exercida pela apresentação fetal e pela bolsa 
das águas forma o segundo fator responsável pela 
dilatação das porções baixas do útero. 
Friedman, em 1954, descreveu uma abordagem 
científica que caracterizou um padrão sigmoide para o 
trabalho de parto ao elaborar um gráfico de dilatação 
cervical em relação ao tempo. Com base nas 
observações gráficas, elaborou o conceito de três 
divisões funcionais do trabalho de parto. Na primeira 
divisão, divisão preparatória ou de aceleração, mesmo 
que haja dilatação mínima, já se iniciam alterações 
plásticas do colo. A analgesia de parto pode 
interromper essa divisão do trabalho de parto. A 
divisão de aceleração máxima ou de dilatação, período 
de dilatação rápida, quando a dilatação vai de 3 a 9 cm, 
não é afetada pela analgesia de parto. Por fim, a divisão 
pélvica ou de desaceleração precede a dilatação 
completa. 
 
O padrão de dilatação cervical durante as divisões de 
aceleração e de dilatação é representado por uma 
curva sigmoide dividida em duas fases. A fase latente, 
que corresponde à divisão de preparação, e a fase 
ativa, que corresponde à dilatação, sendo esta 
composta, segundo Friedman, em fase de aceleração, 
fase de aceleração máxima e fase de desaceleração. 
 
Fase latente. Friedman (1972) definiu essa fase como 
o momento em que a parturiente percebe as 
contrações uterinas regulares, pouco dolorosas. 
Normalmente, éo período até a dilatação de 3 a 5 cm, 
definido como limite de dilatação da fase latente e o 
início da fase ativa. A dilatação nessa fase é em média 
de 0,35 cm por hora, com duração variável, de difícil 
delimitação. A fase latente é considerada prolongada 
quando se estende por mais de 20 horas nas nulíparas 
e 14 horas nas multíparas. 
Fase ativa. Fase caracterizada por contrações 
dolorosas, com aumento gradual de frequência e 
intensidade, levando à rápida dilatação do colo. As 
taxas de dilatação cervical, segundo Friedman (1972), 
variam de 1,2 a 6,8 cm por hora. A fase ativa 
tradicionalmente se inicia com entre 3 e 4 cm; 
multíparas evoluem, em média, 1,5 cm por hora, com 
2,4 horas (máximo de 5,2 horas) de duração, e 
nulíparas, 1,2 cm por hora, com 4,6 horas (máximo de 
11,7 horas) de duração. 
 
As anormalidades da fase ativa ocorrem em 25% das 
nulíparas e 15% das multíparas em trabalho de parto 
(Sokol, 1977). Friedman (1972) subdividiu os 
problemas da fase ativa em taxa lenta de dilatação 
cervical e descida (protração) e parada; nas nulíparas, 
menos 1,2 cm por hora de dilatação, ou menos de 1 cm 
de descida por hora; nas multíparas, menos 1,5 cm por 
hora, ou menos de 2 cm de descida por hora. 
A parada da dilatação foi definida como 2 horas sem 
alterações cervical, enquanto parada de descida, como 
1 hora sem descida fetal. Friedman analisou que 30% 
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das mulheres com distúrbio de dilatação tinham 
desproporção cefalopélvica (DCP) e 45%, distúrbio de 
parada. 
Zhang et al. (2010) publicaram novas curvas de 
trabalho de parto em um estudo feito com 62.415 
pacientes de 19 hospitais nos EUA, de paridade variada 
entre os anos 2002 e 2008, que tiveram gestações a 
termo com partos normais com resultados neonatais 
normais. Estratificaram por paridade e concluíram que 
nulíparas e multíparas progrediram de forma 
semelhante até 6 cm de dilatação. Observou-se que 
existe dilatação relativamente lenta (< 1 cm por hora), 
podendo demorar até 7 horas para avançar de 4 a 5 cm 
e mais de 3 horas para passar de 6 cm. Após 6 cm, o 
trabalho de parto progrediu mais rapidamente, 
principalmente nas multíparas, indicando a fase ativa 
do trabalho de parto. Na fase ativa, analisaram que 
pode levar 1,4 a 2,2 horas para progredir cada 
centímetro nas nulíparas e 0,8 a 1,8 hora para as 
multíparas. 
A análise dos dados de Zhang et al. (2010) mostra a 
progressão mais lenta da dilatação do colo dos 4 aos 6 
cm, independentemente da paridade da paciente, e 
demonstrou que, a partir de 6 cm, a velocidade de 
dilatação aumenta, sendo maior em multíparas 
quando comparadas às primigestas. 
As novas curvas de progressão do trabalho de parto 
permite mostrar uma transição da fase latente para a 
ativa com 6 cm de dilatação cervical. Antes de 6 cm, a 
fase latente é mais longa e progride mais lentamente 
do que a descrita por Friedman. No entanto, a fase 
ativa do trabalho de parto progride mais rapidamente, 
em particular nas multíparas. Na curva descrita por 
Zhang, não há fase de desaceleração próxima a 10 cm. 
No trabalho de Zhang et al. (2010), foram incluídas 
apenas gestações de fetos cefálicos em trabalho de 
parto espontâneo a termo e que tiveram como 
desfecho o parto normal com resultado perinatal 
normal. Foram excluídas as pacientes submetidas à 
cesárea, à indução do trabalho de parto, com duração 
do trabalho de parto com menos de 3 horas, fetos 
grandes ou recém-nascidos com baixo peso. Entre as 
pacientes, 47% utilizaram ocitocina e 71% a 84% foram 
submetidas à analgesia de parto. 
→ Segundo período do trabalho de parto – fase de 
expulsão 
O período se inicia com a dilatação cervical total 
estendendo-se até o nascimento do feto. Tem duração 
média de aproximadamente 50 minutos para nulíparas 
e 20 minutos para multíparas. A evolução de descida 
do polo cefálico é representada por uma curva 
hiperbólica e divide-se em fase pélvica e fase perineal. 
A fase pélvica representa a dilatação total do segmento 
do colo uterino com apresentação fetal acima do plano 
+3 de DeLee, já na fase perineal a apresentação 
encontra-se inferior ao plano +3 de DeLee. Alguns 
fatores podem influenciar no tempo de duração desse 
período; no caso de mulheres com pelve contraída, 
feto grande a para idade gestacional ou com efeito de 
analgesia, esse período pode tornar-se mais 
duradouro. Um estudo realizado por Robinson et al. 
(2011) evidenciou que o índice de massa corporal 
elevado não interfere no segundo estágio do trabalho 
de parto. O tempo calculado demonstra, em média, 
para as nulíparas sem analgesia 0,6 hora e com 
analgesia 1,1 hora, enquanto para multíparas sem 
analgesia 0,2 hora e 0,4 hora com analgesia. Considera-
se período expulsivo prolongado, segundo a American 
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 
quando em nulíparas o período perdura por mais de 3 
horas com analgesia e mais de 2 horas sem analgesia e 
em multíparas mais de 2 horas com analgesia e 1 hora 
sem analgesia. O trabalho de Zhang et al. (2010) 
estabeleceu novos limites superiores da normalidade 
para a duração do período expulsivo para primigestas, 
de 3,6 horas com analgesia de parto e 2,8 horas sem 
analgesia; independente da progressão da descida 
fetal, acrescentam 1 hora aos estabelecidos por 
Friedman. 
 
→ Terceiro período do trabalho de parto – fase de 
dequitação 
Período também denominado de secundamento, 
delivramento ou decedura. Corresponde ao período do 
nascimento do feto até a expulsão da placenta e 
membranas. A descida da placenta provoca contrações 
uterinas pouco dolorosas e novamente sensação de 
puxos maternos à medida que a placenta vai se 
aproximando do canal vaginal. O fundo uterino passa a 
se localizar abaixo do nível da cicatriz umbilical e, com 
essa diminuição, diminuirá a área de implantação da 
placenta e forçará que ela seja expulsa do útero, o que 
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é facilitado pela estrutura frouxa da decídua esponjosa. 
À medida que essa separação acontece, forma-se um 
hematoma entre a placenta com a decídua separada e 
a decídua que permanece junto ao miométrio. Existem 
dois tipos de mecanismo de dequitação, conforme o 
local do útero em que a placenta está inserida. 
Mecanismos de dequitação: A. Baudelocque Schultze 
(central) e B. Baudelocque Duncan (periférico) 
• Baudelocque-Schultze (BS): mecanismo central de 
decedura, em que a placenta se encontra inserida 
posteriormente no fundo do útero: no momento do 
descolamento, ocorrerá primeiro a exteriorização 
pela face fetal da placenta, para então haver a 
eliminação do coágulo (hematoma retroplacentário). 
Acontece em 85% dos casos; 
• Baudelocque-Duncan (BD): mecanismo periférico, 
menos comum, de secundamento, a placenta se 
encontra inserida na parede lateral do útero: no 
momento do descolamento pela face materna, 
ocorre primeiro o sangramento e logo em seguida a 
exteriorização da placenta. 
Nesse processo de dequitação, independentemente 
do mecanismo, ocorre perda de sangue de 
aproximadamente 300 a 500 mL, que normalmente é 
bem tolerada pela paciente sem comorbidades. O 
sangramento, em condições fisiológicas normais, 
cessará após a expulsão da placenta. 
O processo de dequitação dá-se em média de 5 a 10 
minutos em 80% dos casos, sendo considerado 
prolongado se acima de 30 minutos, quando 
complicações hemorrágicas se tornam mais 
frequentes. 
→ Quarto período do trabalho de parto – primeira 
hora pós-parto 
Denominado de quarto período de Greenberg, 
corresponde à primeira hora após a dequitação. Nesse 
período, após o desprendimento da placenta, ocorre a 
retração uterina com a formação de coágulos 
fisiológicos. Deve-se ter cuidado particular nesse 
período, devido ao fato de que poderão ocorrer 
hemorragiassignificativas, tendo como causa a atonia 
uterina. 
Esse período é caracterizado por mecanismos que 
atuarão na prevenção fisiológica do sangramento do 
leito uteroplacentário. O primeiro mecanismo é a 
contração do útero, pós-dequitação, provocando 
obliteração dos vasos miometriais pela contração 
muscular, o miotamponamento, descrito por Pinard e 
denominado de ligaduras vivas de Pinard. Provocando 
um tamponamento devido à formação de trombos 
intravasculares que obliteram os grandes vasos 
uteroplacentários e de coágulos que preenchem a 
cavidade uterina, fase conhecida como segunda fase 
de proteção contra a hemorragia, o 
trombotamponamento. Conforme Greenberg, a 
retirada desses coágulos, por manobras de expressão 
do útero no pós-parto, deve ser evitada e considerada 
não fisiológica. 
Na fase de indiferença miouterina, o útero intercala 
períodos de contração e relaxamento miometrial, 
podendo haver períodos de sangramento por 
enchimento de sangue intrauterino. Alguns fatores 
podem prolongar essa fase de indiferença miouterina 
e comprometer a hemostasia uterina, como: trabalho 
de parto prolongado ou excessivamente rápido, 
gestações múltiplas, fetos macrossômicos ou 
polidrâmnio, por hiperdistensão uterina. 
Após 1 hora do parto, o útero evoluirá com a fase de 
contração uterina fixa, por adquirir maior tônus, 
mantendo a hemostasia. 
2) DESCREVER OS FENÔMENOS MECÂNICOS DO 
TRABALHO DE PARTO; 
O parto pelas vias naturais é desencadeado, na 
maioria das vezes, de forma espontânea, quando o feto 
atinge sua maturidade e por determinismos que não 
cabe discutir neste capítulo, com suas nuances 
diferenciadas nas primíparas e nas multíparas. O feto, 
considerado nesse processo como o objeto, deve 
transitar pela pelve, atravessando as partes ósseas e 
moles, reconhecidas como o trajeto, e esse caminhar 
ocorre por uma atividade propulsora que, ao mesmo 
tempo em que promove a cervicodilatação, atua 
impulsionando o feto pelo canal pelvigenital, sendo 
esse o terceiro elemento do parto, o qual se chama de 
motor, que são as contrações. 
Assim, o nosso objeto em análise (feto), com auxílio 
do motor (contrações), deve atravessar o trajeto 
(bacia) e, para tanto, é submetido a uma série de 
movimentos e fenômenos massivamente passivos aos 
quais se denomina, no conjunto, mecanismo de parto. 
O mecanismo de parto, embora ocorra na intimidade 
da mulher em parturição e de maneira passiva, deve 
ser do conhecimento de quem a assiste, pois, por meio 
da propedêutica obstétrica, é possível ser 
acompanhado e de forma muito correta, assim 
podendo-se identificar fatores e situações que, 
desviadas da normalidade, possam interferir no parto, 
levando a morosidade e dificuldades que possam 
culminar com agravos maternos e fetais. 
O feto, no momento do parto, na maioria dos casos, 
se encontra em situação longitudinal, isto é, somente 
1% está em situação transversa. Pela teoria da 
acomodação e pela ação da gravidade, justifica-se que 
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96,5% se encontrem em apresentação cefálica e, 
desses, somente 1% está defletido, portanto 95,5% das 
gestantes no momento do trabalho de parto devem 
estar com seus fetos em apresentação cefálica fletida. 
Assim, o mecanismo de parto na apresentação cefálica 
fletida é o mais eutócico possível. 
O mecanismo de parto nessa condição apresenta os 
movimentos passivos, fazendo com que haja redução 
dos diâmetros pela máxima flexão do polo cefálico e, 
assim, permite a adequação dos diâmetros fetais aos 
da bacia óssea, de modo que os menores fetais 
ocupem os menores da bacia e os maiores fetais se 
adequem aos maiores da bacia, isso em cada estreito 
da bacia óssea. Essas adequações dos diâmetros fetais 
aos da bacia em cada estreito são possíveis graças aos 
movimentos que a cabeça executa na sua descida; são 
os movimentos cardinais do feto, e é o que se estuda 
no mecanismo de parto. 
Relembrando, a bacia obstétrica ginecoide, que 
corresponde a mais comum e fisiológica, apresenta no 
estreito superior predomínio do diâmetro transverso e 
oblíquos sobre o anteroposterior, no estreito médio 
existe relativa igualdade dos diâmetros e no estreito 
inferior há predomínio do anteroposterior sobre o 
transverso. Dessa forma, tendo-se em mente que o 
feto apresentará seus diâmetros para passar nesse 
chamado desfiladeiro pélvico, seus maiores diâmetros 
na área do estreito superior deverão se acomodar ao 
diâmetro transverso ou oblíquo e, conforme o polo 
cefálico se aprofundar na bacia, esses diâmetros 
deverão procurar se acomodar para que, no estreito 
inferior, se localizem em relação ao diâmetro 
anteroposterior. 
Em relação ao feto, na apresentação cefálica fletida, 
também chamada de apresentação de vértice, o ponto 
de reparo ou de referência fetal é a fontanela 
lambdoide ou lambda ou pequena fontanela, que, na 
nomenclatura obstétrica, se representa como occipício 
(O). A linha de orientação é a sutura sagital. O diâmetro 
do polo cefálico que se apresenta ao estreito superior 
para insinuação é o occipitofrontal (OF) quando numa 
atitude indiferente e que, na ocorrência da máxima 
flexão, passa a assumir o menor diâmetro, que é o 
suboccipitobregmático (SOB), permitindo a insinuação. 
Com base na lei de Sellheim, dois ovais desiguais 
(polo cefálico e bacia obstétrica) só podem se orientar 
conjugando seus maiores diâmetros. O maior diâmetro 
fetal, que é o occipitofrontal e que, fletindo, por força 
da pressão axial do feto, passa a ser o 
suboccipitobregmático, que se orienta num dos 
maiores diâmetros da pelve, oblíquo ou transverso. 
É mais frequente a insinuação no diâmetro 
transverso (60%) e depois nos oblíquos (18,5% no 
primeiro oblíquo, 16% no segundo oblíquo e 5,5% no 
anteroposterior, lembrando que o primeiro oblíquo é o 
estabelecido da eminência ileopectínea esquerda à 
sinostose sacroilíaca direita e o segundo, da eminência 
ileopectínea direita à sinostose sacroilíaca esquerda). 
São mais frequentes os esquerdos, o que se explica 
pelo fato de estar o útero mais para a esquerda pela 
escoliose lombar fisiológica da gravidez. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA APRESENTAÇÃO DE VÉRTICE 
O palpar obstétrico é tempo propedêutico 
fundamental, seja o palpar mensurador, pelo qual se 
obterá a medida da altura uterina, com evidente 
importância clínica, mas também a identificação da 
situação fetal, apresentação e posição (Figura 90.1). 
Nos casos da apresentação cefálica, a identificação do 
dorso já qualifica, sendo fletida, a possibilidade de se 
inferir a posição, que seria a relação do ponto de 
referência fetal, que é o occipício e o ponto de 
referência materno como esquerdo ou direito. 
 
Maiores referências são obtidas pelo exame de 
toque, assim podese identificar as variedades de 
posição como a occipitopúbica (OP) quando o ponto de 
referência fetal está alinhado com a sínfise púbica. 
Usando a eminência ileopectínea esquerda ou direita 
como referência materna, identifica-se que o ponto de 
referência fetal se relaciona com a parte anterior da 
bacia e é representado como OEA (occipito esquerda 
anterior) ou ODA (occipito direita anterior). Nos casos 
em que o occipício se relaciona com o diâmetro 
transverso da bacia, diz-se OET ou ODT, se o occipício 
estiver à esquerda ou à direita, respectivamente. Nos 
casos em que o occipício se relaciona com a sinostose 
sacroilíaca direita ou esquerda, diz-se ODP ou OEP, 
respectivamente. Quando o occipício estiver em 
relação ao sacro, se diz OS (occipitossacra). 
Conforme já foi explicado, se a linha de orientação do 
polo cefálico estiver no primeiro oblíquo, pode-se ter 
um feto em OEA ou ODP e, no caso de estar no segundo 
oblíquo, em ODA ou OEP. 
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No toque, além da identificação da linha de 
orientaçãoe do ponto de referência fetal 
caracterizando a variedade de posição, deve-se avaliar 
o grau de descida da apresentação, que trará 
informações importantes conforme se verá adiante. 
Para o diagnóstico do grau de insinuação, pode ser 
usado o sinal de Farabeuf, expressado pela distância 
entre a cabeça fetal e o períneo, utilizando o toque 
digital. 
 
A avaliação da altura da apresentação também é feita 
pelo método de DeLee, em que se considera plano zero 
quando o ponto mais baixo da apresentação está no 
plano das espinhas isquiáticas e, em centímetros, -1, -
2, -3, quando acima, e +1, +2 e +3, se estiver abaixo 
desse plano. 
TEMPOS DO MECANISMO DE PARTO 
Para Fernando Magalhães, expressando de forma 
simplista, o mecanismo de parto se desenvolve em três 
tempos: insinuação ou encaixamento, descida e 
desprendimento. Entretanto, para tornar-se mais 
didático, pode-se dividir o mecanismo de parto em seis 
tempos: insinuação, descida, rotação interna da 
cabeça, desprendimento da cabeça, rotação externa da 
cabeça e desprendimento das espáduas. Na verdade, 
os movimentos são contínuos e sucessivos. Há quem 
considere a rotação interna da cabeça como um tempo 
acessório da descida, e não o terceiro tempo do 
mecanismo de parto. 
→ Primeiro tempo – Insinuação 
Insinuação é a passagem pelo estreito superior da 
bacia do maior diâmetro perpendicular à linha de 
orientação e como no caso em estudo se trata de 
apresentação cefálica fletida, a insinuação fica 
caracterizada como a passagem no diâmetro biparietal 
pelo plano do estreito superior. Na prática, a avaliação 
real desse feito é permitida se fazer avaliando quando 
o occipício atinge o plano das espinhas isquiáticas, ou 
seja, o plano zero de DeLee; então se fala que nessas 
condições o polo cefálico está insinuado. 
Nas primíparas, a insinuação pode ocorrer antes do 
início do trabalho de parto, num período que se chama 
de pré-parto e pode anteceder o desencadeamento do 
parto em 15 dias. Nas multíparas ocorre 
imediatamente antes da descida, normalmente 
durante o trabalho de parto. 
 
A insinuação da cabeça possui dois movimentos: 
orientação e flexão. Orientação acomoda o diâmetro 
OF ao diâmetro mais favorável do estreito superior da 
pelve materna. A flexão se dá pela contração do útero 
pressionando o fundo uterino sobre a nádega e a 
coluna vertebral do feto. 
 
→ Segundo tempo – Descida 
A descida ocorre utilizando o diâmetro oblíquo ou o 
transverso ao qual se orientou. A descida pode ser de 
duas formas: sinclítica – quando os dois parietais 
descem de forma simultânea e assinclítica – quando 
acontecem movimentos de inclinação lateral, 
movimentos em “badalo de sino”, de forma que um 
dos parietais desce antes que o outro. O assinclitismo 
pode ser anterior ou posterior. No anterior, desce 
primeiro o parietal anterior, logo, a sutura sagital fica 
mais próxima do sacro. É chamado de “obliquidade de 
Nägele”. No assinclitismo posterior, desce primeiro o 
parietal posterior, logo, a sutura sagital fica mais 
próxima do pube. É chamado de “obliquidade de 
Litzman”. Normalmente, o assinclitismo é transitório e 
considerado acomodação da apresentação. O 
assinclitismo permanente configura distocia. 
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O assinclitismo posterior ocorre mais 
frequentemente em primigestas, pois a parede 
abdominal mais firme, tende a levar o feto para trás, 
fazendo com que o polo cefálico bascule, levando o 
parietal posterior a descer antes do anterior. Já nas 
multíparas ocorre o inverso, a flacidez da parede pende 
o feto para frente e o parietal anterior tende a descer 
antes, caracterizando o assinclitismo anterior. 
→ Terceiro tempo – Rotação interna da cabeça 
A cabeça roda procurando adaptar seu maior 
diâmetro ao maior diâmetro da bacia, que, no estreito 
inferior, é o anteroposterior. As variedades anteriores 
rodam 45° e as posteriores, a 135°. O occipital se move 
gradativamente de sua posição oblíqua ou transversa 
para a sínfise púbica. É pouco frequente a rotação para 
o promontório do sacro (rotação posterior ou sacra), 
quando a expulsão poderá ocorrer em occipitossacra 
(OS). Nesse caso, leva um tempo mais prolongado. O 
diâmetro SOB se conjuga com o diâmetro 
anteroposterior do estreito inferior da pelve materna, 
que vai do pube ao cóccix. É alcançado o facílimo de 
flexão, posição ideal para o desprendimento. 
Normalmente, num movimento turbinal, a rotação 
interna da cabeça é simultânea à descida até o quarto 
plano de Hodge ou +3 de DeLee. 
→ Quarto tempo – Desprendimento da cabeça 
O occipício está abaixo do pube – hipomóclio – ponto 
de maior flexibilidade, quando se inicia o 
desprendimento. O occipício fixa um ponto de alavanca 
no subpube e, por movimento de deflexão, libera a 
fronte e a face. O desprendimento se realiza por 
deflexão, chamado movimento de “chifrada”. A cabeça 
avança e recua a cada contração. Há oposição da 
vagina, vulva e períneo. Este se abaula e o ânus se 
entreabre. Aparecem os parietais e a grande fontanela. 
A base do nariz se encontra em contato com o cóccix. 
Sai o resto da cabeça com a face voltada para o chão. 
→ Quinto tempo – Rotação externa da cabeça 
Estando a cabeça fora da pelve, ela tende a adotar a 
mesma posição que possuía antes da rotação interna, 
daí o nome de “restituição”. O diâmetro biacromial 
descreve os mesmos movimentos que a cabeça 
adotou, portanto, encaixamento, descida e 
desprendimento. A descida se dá em oblíquo direito. A 
rotação interna das espáduas ocorre ao chegar no 
joelho do canal do parto – o biacrômio roda 45º no 
sentido horário para se conjugar com o diâmetro 
anteroposterior do estreito inferior, o mais favorável 
da pelve materna. A rotação interna permite vencer o 
joelho e colocar o tronco no seu facílimo de flexão. 
Ombro anterior em hipomóclio, abaixo do pube e 
ombro posterior na concavidade sacra. Isso ocorre na 
altura do estreito médio. 
→ Sexto tempo – Desprendimento das espáduas 
Ao desprendimento da cabeça se segue o 
desprendimento das espáduas. Primeiro o ombro 
anterior, por baixo do pube e, depois, o posterior, que 
distende o períneo. 
 
A pelve fetal tem o diâmetro bitrocanteriano como o 
executante do mecanismo de parto, que apresenta 
também os três tempos: insinuação, descida e 
desprendimento. Só que esses tempos se realizam com 
grande rapidez e normalmente sem problemas. 
MECANISMO DE PARTO NAS VARIEDADES 
OCCIPITOPOSTERIORES 
 
Nas posições de vértice em oblíquo posterior, a 
cabeça tem que rodar 135º para chegar a 
occipitopúbica (OP). Para que ocorra essa rotação, 
normalmente as contrações têm que ser eficientes, a 
cabeça deve estar bem fletida e o feto não pode ser 
grande. Caso contrário, pode haver parada de rotação 
em oblíquo posterior ou transversa. Muitas vezes, essa 
ocorrência se confunde com uma apresentação 
defletida de primeiro grau. Assim, uma apresentação 
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em ODP pode simular uma defletida de primeiro grau 
em BEA e que, no seu processo de rotação de ODP para 
OP, equivaleria à rotação de BEA, que acaba fletindo 
nessa manobra. 
Finalizando, é muito importante que o obstetra tenha 
habilidade no reconhecimento dessas características, 
sempre identificando inicialmente pela palpação a 
apresentação, a posição e, no exame de toque, mesmo 
com pouca dilatação, identificando a sutura sagital e os 
pontos de referência fetal, podendo acompanhar esse 
mecanismo exposto por meio da evolução da 
apresentação, seja na relação com os pontos de 
referência maternos, seja na descida da apresentação, 
além do que a observação da presença de fenômenos 
plásticos do polo cefálico também poderá orientar 
sobre possíveis distocias. 
3) CARACTERIZAR O PARTOGRAMA, SUA IMPORTÂNCIA 
E APLICAÇÃO NO SEGUIMENTO DA PARTURIENTE;Partograma é a representação gráfica do trabalho de 
parto. É um instrumento fácil de ser utilizado, prático e 
barato que permite documentar sua evolução, 
diagnosticar alterações e indicar intervenções 
apropriadas para s correção desses desvios ou 
distocias, evitando, assim, que se adotem condutas 
desnecessárias na assistência à parturiente (Brasil, 
2001). Como possibilita o registro da evolução do 
trabalho de parto, o partograma detecta quando ele 
não está progredindo normalmente e, se 
adequadamente interpretado, indica quando há 
necessidade de estímulo desse trabalho de parto ou se 
há desproporção cefalopélvica. No entanto, a função 
do partograma vai muito além de possibilitar o 
diagnóstico de distocias. Ao comportar dados 
maternos e os relacionados ao controle de vitalidade 
fetal, o partograma permite que se identifiquem 
condições de risco do binômio. Com uso possível desde 
1970, trata-se de uma ferramenta que serve como um 
sistema de aviso precoce e auxilia na decisão de 
transferir a paciente para centros com maiores 
recursos, de instituir intervenções ou resolver a 
gestação, além de incrementar a qualidade e 
regularidade das observações maternas e fetais 
durante a assistência ao parto. 
Revisões sistemáticas e metanálises foram realizadas 
para se determinar o efeito do uso do partograma 
sobre a morbimortalidade perinatal e materna e 
recomendações foram feitas com base nesses estudos. 
Ao se considerarem parturientes que tiveram seu 
trabalho de parto registrado em partograma com 
aquelas nas quais não se utilizou esse instrumento, os 
estudos não demonstraram evidências de diferenças 
nas taxas de cesárea, de parto vaginal assistido e 
incidência de índice de Apgar abaixo de 7 no quinto 
minuto de vida neonatal. Ao se dar ênfase a outros 
resultados secundários, não se observaram maiores 
taxas de estimulação do trabalho de parto, parto 
vaginal espontâneo, analgesia farmacológica, 
mortalidade perinatal e admissão de recém-nascido à 
unidade de cuidados intensivos. Os autores desses 
trabalhos sugerem que não há evidências de qualidade 
suficiente para recomendar o uso rotineiro do 
partograma como parte da assistência obstétrica. No 
entanto, vale destacar que os trabalhos incluídos 
nesses estudos são considerados de baixa qualidade e 
com elevada probabilidade de relevantes vieses. No 
entanto, como o partograma atualmente é de uso 
generalizado e geralmente bem aceito, os autores 
recomendam a utilização dessa ferramenta adaptada 
para cada serviço. 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda 
fortemente o uso do partograma na assistência 
obstétrica desde 1994. Essa recomendação ficou clara 
após o lançamento da série de quatro documentos 
publicados. Em 2014, a OMS reuniu as melhores 
evidências sobre condutas adotadas na primeira fase 
clínica do parto e publicou 20 recomendações 
referentes a diagnóstico, prevenção e tratamento de 
distocias e cuidados para mulheres submetidas à 
estimulação do trabalho de parto. De acordo com essas 
diretrizes, recomenda-se o uso do partograma, com 
linha de ação de 4 horas (modelo da OMS), para 
monitorização da evolução da fase ativa da dilatação, 
com força de recomendação forte, apesar da qualidade 
de evidência ser muito baixa. 
No Brasil, o uso do partograma é recomendado desde 
a instituição do Programa de Humanização do Parto 
(Portaria/GM nº 569, de 1º de junho de 2000) e 
publicação do manual “Parto, aborto e puerpério: 
assistência humanizada à mulher”, em 2001, pelo 
Ministério da Saúde (MS). Em 2015, a diretoria 
colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar 
(ANS) adotou a Resolução Normativa nº 368, que 
dispõe sobre a utilização do partograma, entre outros 
benefícios, no âmbito da saúde suplementar. O artigo 
8 o, Capítulo II, Seção II, diz que o partograma é um 
documento gráfico no qual são feitos os registros do 
desenvolvimento do trabalho de parto, das condições 
maternas e fetais e deverá conter, no mínimo, as 
informações indicadas pela OMS. Em 2016, o MS do 
Brasil, assessorado pela Comissão Nacional de 
Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de 
Saúde (Conitec), publicou a “Diretriz Nacional de 
Assistência ao Parto Normal” com o objetivo de 
garantir o melhor cuidado de saúde possível diante do 
contexto brasileiro e dos recursos disponíveis no 
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sistema de saúde. Nesse documento, a utilização de 
partograma com linha de ação de 4 horas, modelo da 
OMS ou equivalente, é recomendada para registro do 
progresso do parto. 
Por todo o exposto, o partograma é desenhado para 
uso em qualquer serviço de assistência obstétrica, 
porém com diferentes funções a depender do nível 
dessa assistência. Em centros de parto, a principal 
função desse instrumento é alertar, precocemente, os 
profissionais que assistem parturientes sobre 
anormalidades na progressão do trabalho de parto e 
indicar transferência da mulher para uma unidade 
hospitalar. Dentro de hospitais, o diagnóstico de 
distocia no partograma serve para intensificar a 
vigilância maternofetal e indicar instituição de 
intervenções que visem à sua correção. 
 
COMPONENTES DO PARTOGRAMA 
Inicialmente, é importante salientar que o 
partograma deve ser utilizado por profissionais de 
saúde com treino adequado para conduzir um trabalho 
de parto normal, que saiba realizar toques vaginais e 
avaliar corretamente a dilatação cervical e que tenha 
conhecimento de como preencher essa ferramenta. O 
partograma pode ser utilizado durante todos os 
trabalhos de parto conduzidos em ambiente hospitalar 
e, quando fora dele, apenas em casos de gestação de 
risco habitual, a termo e com início espontâneo. 
O modelo de partograma mais utilizado e testado e 
do qual derivam os vários existentes é o da OMS. Na 
sua primeira versão (1994), o partograma possuía um 
local referente à fase latente da dilatação, e a fase ativa 
começava com 3 cm. Na versão modificada (2000), a 
fase latente foi excluída e a fase ativa começa com 4 
cm. No Brasil, o partograma mais usado é o 
preconizado pelo MS, que tem semelhanças com o da 
OMS e é de mais fácil preenchimento. Como já 
comentado, o partograma torna possível a 
representação gráfica dos eventos ocorridos no 
trabalho de parto ao longo do tempo, em horas. Por 
isso, ele contém três partes. 
Parte 1: progressão do trabalho de parto 
Essa seção é destinada à avaliação da progressão do 
trabalho de parto e compreende o preenchimento do 
cervicograma e a avaliação das contrações uterinas 
maternas. No cervicograma se faz o registro da 
dilatação cervical e altura da apresentação, em função 
do tempo. Para que o seu preenchimento seja correto, 
é importante entender os conceitos de trabalho de 
parto e suas diversas fases clínicas estabelecidos por 
Emanuel Friedman, nas décadas de 1950 e 1960. 
Recentemente, as divisões do trabalho de parto 
propostas por esse pesquisador foram corroboradas 
pela OMS. 
→ Fase de dilatação 
Em 1954, ao descrever o trabalho de parto de 500 
nulíparas, Friedman demonstrou que a relação entre a 
progressão da dilatação cervical e o tempo, (na 
primeira fase clínica do parto ou de dilatação) é 
representada por uma curva sigmoide. Além disso, essa 
fase foi historicamente dividida em latente e ativa, a 
depender da velocidade com que a dilatação ocorre. A 
fase latente se inicia com o diagnóstico de trabalho de 
parto, ou seja, com a associação de pelo menos duas 
contrações rítmicas em 10 minutos e dilatação cervical 
de 2 a 3 cm, e se estende até 4 cm de dilatação. É a fase 
mais longa, com duração média de 8 horas, mas 
podendo ter até 20 horas. Na fase ativa, que se inicia 
com 4 cm e termina com a dilatação completa do colo, 
a velocidade da dilatação cervical aumenta 
significativamente e é de 1 cm por hora, em média. 
Nessa fase é possível estabeleceros diagnósticos de 
distocias, também definidos por Friedman. Sendo 
assim, é importante salientar que, para análise da 
progressão do trabalho de parto, a fase de interesse 
para aplicação do partograma é a fase ativa da 
dilatação. Portanto, o partograma deve ser iniciado no 
momento em que a parturiente apresenta dilatação 
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cervical de 4 cm. A abertura do partograma na fase 
latente implicaria intervenções desnecessárias. 
Observações clínicas realizadas nessa fase, caso a 
parturiente seja internada nesse momento, devem ser 
anotadas em outro local. 
 
Em sua forma mais comum, o cervicograma é 
documentado em papel quadriculado. Na abscissa 
(eixo X), coloca-se o tempo, sendo cada divisória 
correspondente a meia hora no partograma da OMS e 
a 1 hora no do MS do Brasil. Nas ordenadas (eixo Y) do 
partograma da OMS, a dilatação cervical e a descida 
fetal são representadas à esquerda. No partograma do 
MS do Brasil, a dilatação é representada à esquerda e 
a descida da apresentação à direita. Em ambos os 
partogramas, cada divisória das ordenadas 
corresponde a 1 cm. Na representação da descida fetal, 
considera-se como plano zero de DeLee (ou plano III de 
Hodge) aquele das espinhas ciáticas, no estreito médio 
da pelve materna. Acima desse ponto estão os valores 
negativos e abaixo, os positivos de DeLee. 
O modo de utilização do cervicograma pode ser 
adaptado para diferentes realidades. O mais 
importante e conhecido foi o realizado por Philpott e 
Castle (1972), dois professores da universidade da 
Rodésia (atual Zimbabwe), que atuavam em uma 
região carente de leitos obstétricos e onde a maioria 
dos partos era realizada por parteiras. Esses 
pesquisadores acrescentaram mudanças ao 
cervicograma na tentativa de identificar pacientes com 
maior risco de precisarem de pessoal mais capacitado 
para resolver suas gestações e que, portanto, deveriam 
ser encaminhadas a hospitais. Com base nos 
conhecimentos de Friedman, eles construíram duas 
linhas diagonais no cervicograma e as denominaram 
linha de alerta e ação. A linha de alerta tem seu início 
nos 4 cm e tem inclinação suficiente para que a 
representação da dilatação cervical, em trabalhos de 
parto normais, coincida com ela ou fique 
imediatamente à sua esquerda, a depender do 
partograma utilizado. Quando a dilatação cervical 
cruzava a linha de alerta, a paciente seria classificada 
como de maior risco para distocia, seja por contrações 
ineficazes ou por desproporção cefalopélvica, e deveria 
ser encaminhada ao hospital mais próximo. A linha de 
ação foi construída paralela à de alerta, com intervalo 
de 4 horas. Esse era o tempo suficiente para que a 
paciente chegasse ao hospital de referência em 
segurança. 
Nos dias atuais, a maioria dos partogramas é utilizada 
em ambiente hospitalar. Logo, não existe a 
necessidade de instituir intervenções imediatas em 
casos em que a dilatação cruza a linha de alerta. Esse 
fato apenas significa que a parturiente e seu feto 
demandam melhor observação clínica. Medidas não 
invasivas como mudanças de posturas e liberdade de 
movimentos podem auxiliar na correção de possíveis 
distocias nesse momento. Intervenções mais invasivas 
se tornam necessárias quando a dilatação cervical 
atinge a linha de ação e elas não são necessariamente 
cirúrgicas. 
A revisão sistemática de Lavender et al. (2013), 
realizada com o objetivo de determinar o efeito do 
partograma e seu desenho sobre os resultados 
maternos e perinatais, demonstrou que parturientes 
que tiveram a fase de dilatação documentada em 
partogramas com linha de ação a 2 horas da de alerta 
receberam mais ocitocina quando comparadas a 
mulheres com partogramas com linha de ação de 4 
horas. Mulheres com partogramas com linha de ação 
de 4 horas também tiveram menores taxas de cesárea 
quando comparadas àquelas com partogramas com 
linha de ação de 3 horas. 
Vale enfatizar que, no cervicograma do partograma 
do MS, a dilatação cervical é representada por um 
triângulo colocado na linha que representa quantos 
centímetros a paciente apresenta no momento de sua 
avaliação, imediatamente à esquerda da linha de 
alerta. A apresentação fetal é representada por um 
desenho que demonstra a variedade de posição. No 
partograma da OMS, a dilatação cervical é 
representada por um “x” plotado na intersecção da 
linha de alerta com a linha que representa quantos 
centímetros a parturiente apresenta. Em trabalhos de 
parto com progressão normal, as marcações ficarão na 
linha ou à sua esquerda. O intervalo em que a paciente 
é submetida a toques vaginais para seu preenchimento 
varia de 2 a 4 horas, a depender da parturiente e 
evolução de seu trabalho de parto. 
→ Período expulsivo 
O período expulsivo ou segunda fase clínica do parto 
também deve ser documentado no partograma e, por 
isso, conceitos referentes a ele merecem ser 
discutidos. Segundo Friedman, o tempo máximo de 
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período expulsivo é de aproximadamente 2 horas e 1 
hora, considerando nulíparas e multíparas, 
respectivamente. Mais recentemente, vários 
pesquisadores têm investigado a relação entre a 
duração desse período e os resultados maternos e 
neonatais adversos, na tentativa de se definir o que 
pode ser considerado “normal”. Com as melhorias na 
monitorização fetal intraparto, desfechos adversos em 
RN de primigestas não têm sido associados à duração 
do expulsivo. Para multíparas, apesar de existirem 
poucos trabalhos na literatura, parece que resultados 
adversos neonatais só foram encontrados quando o 
período expulsivo foi superior a 2 horas. Por outro lado, 
complicações maternas e maiores taxas de cesárea 
foram associadas ao prolongamento do expulsivo. No 
entanto, esses resultados adversos estão mais 
associados às ações e intervenções realizadas pelos 
profissionais que assistem a paciente que pela duração 
desse período por si só. O American College of 
Obstetricians and Gynecologists sugere manter a 
tentativa de parto vaginal por pelo menos 2 horas em 
gestantes multíparas e 3 horas em primigestas, se as 
condições maternas e fetais assim o permitirem. 
Períodos mais longos podem ser apropriados e 
adotados de forma individualizada, em pacientes com 
analgesia farmacológica e com fetos em apresentações 
anômalas, desde que a progressão da descida fetal seja 
documentada. 
O trabalho de Friedman foi brilhante pela 
repercussão que teve na assistência obstétrica, 
entretanto essa assistência mudou muito desde então, 
assim como as características das parturientes. Vários 
autores tentaram estabelecer novas curvas com suas 
populações, mas foram os trabalhos de Zhang et al. que 
mudaram esse cenário. Em sua publicação de 2002, 
Zhang et al. avaliaram a curva de evolução da dilatação 
cervical ao longo do trabalho de parto de primigestas, 
demonstrando que a transição da fase latente para a 
ativa é mais gradual do que a observada na curva de 
Friedman. Além disso, os autores mostraram que, dos 
4 aos 6 cm, a velocidade da dilatação cervical é mais 
lenta que a historicamente descrita, podendo essa 
transição durar até 10 horas, e que somente após os 6 
cm a dilatação ocorre na velocidade relatada 
anteriormente por Friedman. Por isso, as distocias só 
poderiam ser diagnosticadas a partir dos 6 cm, quando 
então se iniciaria a fase ativa do trabalho de parto. 
 
 
 
 
 
 
Em 2010, Zhang et al. publicaram dados mais 
robustos do estudo retrospectivo multicêntrico 
Consortium on Safe Labor, no qual sugeriram novos 
conceitos para a progressão “normal” do trabalho de 
parto e correção de distocias. Esse estudo extraiu 
dados de partos de 62.415 mulheres, de paridade 
variada, em 19 hospitais nos Estados Unidos da 
América, nos anos de 2002 a 2008. A análise dos dados 
coletadosconfirmou a progressão mais lenta da 
dilatação cervical dos 4 aos 6 cm, independentemente 
da paridade da paciente e demonstrou que, a partir de 
6 cm, a velocidade de dilatação realmente aumenta, 
sendo significativamente maior em multíparas quando 
comparadas às primigestas. Além disso, esse estudo 
estabeleceu novos limites superiores da normalidade 
para a duração do período expulsivo para primigestas, 
de 3,6 e 2,8 horas, caso haja ou não analgesia de parto, 
respectivamente, independentemente de qualquer 
progressão da descida fetal. Cumpre destacar que 
esses limites acrescentam 1 hora aos estabelecidos por 
Friedman. Por fim, com base nesses novos achados 
referentes ao trabalho de parto, os autores sugerem a 
adoção de novos partogramas para primigestas 
diferentes dos recomendados pela OMS e pelo MS do 
Brasil, cujas construções levam em consideração os 
conceitos de Friedman. Esses partogramas não teriam 
linhas de alerta, mas cada parturiente, de acordo com 
a dilatação cervical detectada em sua admissão, teria 
sua própria linha de ação (exponencial em degraus) 
para realização de intervenções. 
 
 
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Observações referentes às contrações são realizadas 
a cada hora. Considerando um período de avaliação de 
10 minutos, devem ser anotadas quantas contrações 
ocorrem (cada quadrado representa uma contração) e 
qual é a intensidade dessas contrações. Contrações 
fortes são representadas por quadrados totalmente 
preenchidos, contrações moderadas por quadrados 
preenchidos pela metade e contrações fracas por 
quadrados vazios. 
Cumpre lembrar que a presença de mais de cinco 
contrações em 10 minutos caracteriza condição de 
anormalidade denominada taquissistolia. 
Parte 2: condições fetais 
Essa seção é utilizada para documentar condições 
fetais evolutivas importantes durante o trabalho de 
parto. É possível avaliar a vitalidade fetal por meio da 
ausculta fetal eletrônica intermitente, a integridade 
das membranas corioamnióticas e, quando rotas, as 
características do líquido amniótico e fenômenos 
plásticos do polo cefálico. 
→ Ausculta fetal 
É crucial que haja abordagem padronizada que 
permita a melhor forma de controle da vitalidade fetal 
e que seja capaz de estabelecer intervenções que 
identifiquem os resultados falsos-positivos de 
comprometimento do feto. O uso generalizado de 
ausculta fetal contínua não reduziu resultados 
adversos relacionados à acidemia quando aplicado em 
mulheres com gravidez de baixo risco. A metanálise 
publicada em 2013, que incluiu parturientes com graus 
variados de risco para acidemia no início do trabalho 
de parto, demonstrou que a ausculta contínua se 
associou a maiores taxas de cesárea e de parto vaginal 
assistido quando comparada a ausculta intermitente. 
Entretanto, a ausculta contínua reduziu pela metade a 
incidência de crises convulsivas neonatais precoces, 
mas sem redução da mortalidade perinatal ou paralisia 
cerebral. Portanto, a ausculta intermitente é a 
preconizada para controle da vitalidade no intraparto 
e definição da linha de base da frequência cardíaca 
fetal, bem como para identificação de acelerações e 
desacelerações dessa frequência. Os valores de linha 
de base considerados normais são 110 a 160. Em 
pacientes de risco habitual, o ACOG recomenda que a 
frequência cardíaca fetal seja auscultada a cada 30 
minutos durante a fase ativa do trabalho de parto e a 
cada 15 minutos no período expulsivo. Para gestações 
de alto risco, esses intervalos seriam de 15 e 5 minutos, 
respectivamente. No partograma da OMS há espaço 
para anotações a cada 30 minutos, enquanto no do MS 
do Brasil há espaço para avaliação horária. Auscultas 
adicionais, bem como mudanças na forma de ausculta 
e demais condutas, devem ser anotadas em outro 
local. A ausculta de qualquer anormalidade demanda a 
realização de ausculta fetal contínua e instituição de 
intervenções que visem identificar o feto de alto risco 
para acidemia. 
→ Características do líquido amniótico 
No local destinado a documentar esse parâmetro, 
deve-se colocar: letra I para membranas íntegras. Caso 
haja rotura, as letras serão as seguintes: C para líquido 
claro, M para mecônio, S para líquido tinto de sangue e 
A para ausência de líquido. 
→ Amoldamento do crânio fetal 
A presença de crânio com amoldamento dos ossos 
em associação com apresentação fetal alta pode 
significar desproporção cefalopélvica. Esse parâmetro 
pode ser representado da seguinte forma: por 0 se os 
ossos estão separados e as suturas são facilmente 
palpadas, por (+) se os ossos estão justapostos, por (++) 
se os ossos se sobrepõem e por (+++) se a sobreposição 
for muito relevante. 
Parte 3: condições maternas 
No partograma da OMS há espaços destinados à 
documentação, além das contrações uterinas, de sinais 
vitais e de intervenções maternas importantes na 
condução do trabalho de parto, tais como: 
temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca e 
tipos e posologias de fluidos e/ou drogas que 
porventura estejam sendo administrados. No 
partograma do MS, há espaço para a documentação do 
uso de fluidos, ocitocina e/ou outras medicações e 
dados sobre analgesia de parto (farmacológica ou não). 
É importante salientar que esses dados, estando ou 
não no partograma, devem ser coletados a cada hora 
ou a intervalos mais curtos a depender do caso. Por 
isso, cada serviço deve customizar o partograma para 
que ele seja mais adequado, sempre respeitando seus 
princípios básicos. 
4) CARACTERIZAR PARTO EUTÓCICO E DISTÓCICO, 
CITANDO AS PRINCIPAIS CAUSAS PARA A INDICAÇÃO DE 
CIRURGIA CESÁREA; 
A definição para trabalho de parto ainda não é 
consenso na literatura. Entender como ele se inicia e 
qual é a sua evolução natural é importante para evitar 
intervenções desnecessárias ou negligenciá-las quando 
necessário. Afinal, estima-se que 60% das cesáreas 
indicadas nos Estados Unidos da América têm a falha 
na progressão do trabalho de parto como motivação. 
A definição mais frequentemente utilizada em nosso 
meio é a de que podemos considerar a gestante em 
trabalho de parto quando existirem contrações 
uterinas rítmicas e capazes de dilatar e esvaecer o colo. 
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Pode-se definir distocia como qualquer perturbação 
no bom andamento do parto em que estejam 
implicadas alterações em um dos três fatores 
fundamentais que participam do parto: 
• Força motriz ou contratilidade uterina – caracteriza a 
distocia funcional; 
• Objeto – caracteriza a distocia fetal; 
• Trajeto (bacia e partes moles) – caracteriza a distocia 
do trajeto. 
Distocia Funcional: 
Caracterizada como a alteração na força motriz 
durante o trabalho de parto, pode estar presente em 
até 37% das nulíparas com gestações de baixo risco. 
Utiliza-se a classificação de Goff para descrever as 
distocias funcionais, a saber: 
→ Distocia por hipoatividade uterina 
Os elementos da contração encontram-se abaixo do 
normal, gerando um parto lento. Nestes casos, a 
conduta necessária é aumentar a força motriz com 
medidas ocitócicas, como a amniotomia e/ou infusão 
de ocitocina, separadas entre si por no mínimo 40 a 60 
minutos. Pode ser dividida em: 
• Hipoatividade primária - diagnosticada desde o início 
do trabalho de parto; 
• Hipoatividade secundária - inicialmente normal, 
tornou-se ficou lento ou parou de evoluir. 
→ Distocia por hiperatividade uterina 
Os elementos da contração estão acima do normal, 
porém não geram necessariamente um parto rápido. 
Subdivide-se em: 
• Hiperatividade com obstrução, como devido à 
desproporção cefalopélvica, tumor de trajeto prévio, 
ou sinéquia do colo uterino; 
• Hiperatividade sem obstrução – a hiperatividade é 
intrínseca, levando a um parto rápido, ao que se 
conceitua um parto em 3 horas ou menos – desdeo 
início do trabalho de parto até a expulsão do produto 
conceptual e da placenta e suas membranas. 
→ Distocia por hipertonia 
Gera um parto lento, causado normalmente por: 
• Uso indevido de ocitocina - é a causa mais frequente 
de hipertonia. Deve-se suspender seu uso 
imediatamente. 
• Sobredistensão uterina - por gemelidade ou 
polidramnia, por exemplo. Deve-se tentar 
amniodrenagem ou rotura de uma das bolsas 
amnióticas, se clinicamente possível. 
→ Distocia por hipotonia uterina 
Não possui relevância clínica durante a dilatação ou no 
período expulsivo, mas pode acarretar em uma 
dequitação retardada. Deve ser corrigida com medidas 
ocitócicas. 
→ Distocia de dilatação 
Seu diagnóstico é feito por eliminação. São casos em 
que a atividade uterina e o tônus são normais, mas a 
evolução ainda assim não é favorável. O quadro clínico 
pode se apresentar de duas formas: 
• Com paciente poliqueixosa, ansiosa - a liberação de 
catecolaminas na circulação decorrente do estresse 
pode levar à incoordenação uterina. Deve-se orientar 
a paciente e oferecer, se possível, analgesia peridural. 
• Quando não se trata de ansiedade, provavelmente 
está ocorrendo inversão de gradiente ou 
incoordenação de primeiro grau idiopáticos. Deve-se 
adotar medidas ocitócicas, visto que a ocitocina 
sensibiliza o marcapasso uterino. 
Distocia Do Trajeto 
Deve-se à presença de anormalidades ósseas ou de 
partes moles, o que gera um estreitamento do canal de 
parto e dificulta ou até impede a evolução normal do 
trabalho de parto e a passagem do feto. 
→ Distocias ósseas 
São anormalidades no formato, no tamanho ou nas 
angulações da pelve, o que torna difícil ou até impede 
o parto por via vaginal. Para diagnosticá-las, o principal 
meio de avaliação ainda é clínico, através da 
pelvimetria, apesar da possibilidade de realização de 
radiografias de quadril ou ressonância magnética da 
pelve, para as quais reservamos os casos mais dúbios. 
TOPOGRAFIA 
DA DISTOCIA 
DIÂMETRO ALTERADO 
PARÂMETRO QUADRO CLÍNICO 
Estreito 
Superior 
Anteroposterior 
(conjugata diagonalis – 
entre promontório sacral 
e ângulo subpúbico) 
Inferior 
a 11,5 cm 
Apresentação alta mesmo 
com concentrações 
efetivas; apresentações 
defletidas e situação 
transversa são mais 
comuns. Presença do 
sinal de Müller. 
Estreito 
Médio 
Transverso 
bi-isquiático 
(coincide com o diâmetro 
bituberoso, entre as 
tuberosidades isquiáticas) 
Inferior 
a 10 cm 
Partos prolongados, 
apesar das contrações 
efetivas ou até 
aumentadas. 
Estreito 
Inferior 
Coincide com o 
estreito médio 
(avaliar o diâmetro 
bituberoso) 
Inferior 
a 8 cm 
Raro isoladamente; 
normalmente vem 
associada à distocia do 
estreito médio. 
→ Distocias de partes moles 
São alterações do canal de parto que impedem a 
progressão do trabalho de parto, excetuando-se as 
distocias ósseas, a saber: 
• Vulva e períneo: Varizes, estenose ou edema de 
vulva, condiloma acuminado de grande extensão. 
Normalmente não impedem o parto, mas podem 
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gerar mais sangramentos vaginais e/ou infecções 
pós-parto; 
• Vagina: septos vaginais (transversos ou 
longitudinais); 
• Colo: hipertrofia, estenose cervical pós-cirúrgica 
(conização, cerclagem) ou cicatricial e edema de colo; 
• Tumores prévios: interpõem-se à apresentação fetal, 
como miomas ou neoplasias de colo uterino. 
Distocia do objeto 
São as anormalidades que ocorrem no trabalho de 
parto atribuídas ao feto e às relações materno-fetais. 
→ Tamanho fetal 
O tamanho do feto pode prejudicar uma boa evolução 
do trabalho de parto quando este for estimado em 
mais de 4000 g ou quando, mesmo não tendo um peso 
aumentado, a bacia materna não apresenta diâmetros 
que permitam a sua passagem, ao que se denomina 
desproporção cefalopélvica. Deve-se tentar identificar 
uma distócia pelo tamanho fetal preferencialmente 
antes do trabalho de parto efetivamente, o que pode 
ser evidenciado de diversas maneiras: 
• Altura uterina acima do percentil 95 para idade 
gestacional; 
• Presença de edema suprapúbico e membros 
inferiores sem insinuação do pólo cefálico no estreito 
superior da bacia; 
• Estimativa do peso fetal por meio de ultrassonografia 
obstétrica; 
• Prova de trabalho de parto – caracteriza-se a parada 
secundária de dilatação pelo partograma. 
→ Distocia de biacromial 
Trata-se de complicação grave que pode ocorrer no 
trabalho de parto, quando a apresentação é cefálica e, 
após o desprendimento do pólo cefálico, os ombros 
não se soltam e não há outros fatores que impeçam seu 
desprendimento. Associa-se frequentemente a 
obesidade materna, ao pós-datismo e à diabetes 
gestacional. A distocia de ombros, como também é 
chamada, pode causar graves consequências à 
parturiente – como lacerações, atonia uterina, rotura 
uterina ou disjunção da sínfise púbica – e ao feto – 
lesões de plexo braquial, fratura de clavícula ou úmero, 
podendo evoluir para óbito intraparto ou neonatal. 
OBS.: Diante da impossibilidade de alcançar os ombros, 
deve-se indicar resolução da gestação por via alta, 
reintroduzindo a cabeça na pelve materna até as 
espinhas isquiáticas (manobra de Zavaneli). 
Diante de uma distocia biacromial, deve-se adotar as 
seguintes medidas iniciais, em ordem, como descritas 
abaixo – protocolo ALEERTA, orientado pelo ALSO 
(Advanced Life Support of Obstetrics): 
A Chamar ajuda; Avisar a parturiente; Anestesia a postos 
L Levantar os membros inferiores em hiperflexão 
(manobra de McRoberts) 
E Pressão suprapúbica externa (manobra de Rubin I) 
E Considerar Episiotomia 
R Remover o braço posterior 
T Toque para as manobras internas: Manobra de Rubin II; 
Manobra de Woods; e Manobra do parafuso invertido. 
A Alterar a posição: paciente em quatro apoios (manobra 
de Gaskin) 
→ Anormalidades de situação e apresentação 
Não são tão frequentes no trabalho de parto quanto as 
distocias já citadas. 
 
5) CARACTERIZAR O PUERPÉRIO; 
Puerpério (puer = criança, parere = parir): sobreparto 
ou pós-parto é o período cronologicamente variável, 
de duração imprecisa, que se inicia logo após o parto e 
termina quando as modificações locais e gerais 
determinadas pela gestação no organismo materno 
retornam às condições normais. Popularmente é 
também conhecido como resguardo ou quarentena. 
Duração: no que diz respeito à duração, de acordo com 
Mello e Neme (1995), é importante considerar o início 
e o término do puerpério. Quanto ao seu início, existe 
um consenso geral de que ele se dá logo após a 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.2 
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expulsão da placenta e das suas membranas ovulares. 
Para Rezende (1995), a primeira hora após a saída da 
placenta é denominada de período de Greenberg. Em 
relação ao seu término, embora não haja uma posição 
uniforme entre os autores clássicos, observa-se ainda 
uma tendência da maioria em seguir Eastman (1950), 
que relaciona o término do puerpério com a sexta 
semana após o parto. Segundo Vokaer (1955), o tempo 
de duração normal do puerpério é de 6 a 8 semanas 
após o parto. 
Classificação 
De acordo com Vokaer (1955) e Rezende (1995) o 
puerpério pode ser dividido em 3 períodos distintos: 
• Puerpério imediato: tem início logo após a dequitação 
(saída da placenta) e se estende até o 10º dia pós-
parto. Está caracterizado pelo predomínio da crise 
genital, onde prevalecem os fenômenos catabólicos e 
involutivos das estruturas hipertrofiadas e 
hiperplasiadas na gestação, bem como pelas 
alterações gerais referentes à regressão das 
modificações determinadas pela gravidez. 
• Puerpério tardio: vai do 10º dia até o 45º dia. É o 
período de transição entre a fase da crise e da 
recuperação genital, mitigando a primeira e 
ganhando impulso a segunda, especialmente nas 
mulheres não lactantes. 
• Puerpério remoto: é o período de duração imprecisa, 
quetem início no 46º dia e se estende até a completa 
recuperação das alterações determinadas pela 
gestação e parto e o retorno dos ciclos menstruais 
ovulatórios normais. Nas mulheres não lactantes, 
este período é curto, podendo perdurar entre 50 e 60 
dias. Nas lactantes, este período poderá ser maior, 
dependendo da duração da lactação. 
Fenômenos puerperais 
Involução uterina: a diminuição do tamanho do útero é 
denominada de involução. De acordo com Bowes Jr. 
(1991), este fenômeno tem sido objeto de inúmeros 
estudos há mais de cem anos. 
Na superfície interna, logo após o parto, o sítio 
placentário constitui-se numa área saliente, de 
contornos irregulares, cruenta e sangrante, medindo 
cerca de 10cm de diâmetro. Ao término de dez dias, 
seu tamanho fica reduzido à metade. Toda a espessura 
do endométrio se regenera duas a três semanas após o 
parto, com exceção da área placentária, cuja 
regeneração completa se dá em torno da sexta e oitava 
semana pós-parto. Essa área se desprende lentamente 
pelo crescimento do tecido endometrial subjacente por 
baixo da zona de inserção. Distúrbios desses processos 
podem ocasionar hemorragia. 
 
A involução uterina tem como causa principal a 
repentina queda dos níveis de estrogênio e 
progesterona, que desencadeia a liberação de enzimas 
proteolíticas no endométrio. 
Essas enzimas, por meio de um processo de autólise, 
transformam o material proteico das células 
endometriais em substâncias que são absorvidas e 
eliminadas pela urina. A quantidade das células é 
preservada durante a involução uterina, mas há uma 
redução do seu volume (tamanho), que passa de 171 
micra de comprimento por 11,5 micra de espessura 
para, respectivamente, 17,5 e 4,5 micra ao término do 
puerpério. A velocidade deste processo involutivo 
sofre influência de determinadas condições, podendo 
ser mais lenta em situações nas quais ocorreram 
grandes distensões durante a gestação (polidrâmio, 
gemelaridade), pós-cesárea, nas puérperas não 
lactantes e na ocorrência de quadros infecciosos. 
Em geral, a involução uterina ocorre mais 
rapidamente nas lactantes graças ao reflexo 
uteromamário determinado pela ação da ocitocina, 
que é liberada durante as mamadas, agindo sobre o 
útero provocando contrações. 
Loquiação: as perdas que escoam pelo trato vaginal 
após o parto são designadas de lóquios. Constituem-se 
em secreções resultantes da produção de exsudatos e 
transudatos misturados com elementos celulares 
descamados e sangue, que procedem da ferida 
placentária, do colo uterino e da vagina. 
Existem variações fisiológicas na quantidade e nas 
características dos lóquios, principalmente na cor, de 
acordo com o período puerperal. Deste modo, eles 
podem ser classificados em três tipos: 
• Vermelhos ou sanguinolentos (lochia rubra ou 
cruenta), presentes nos primeiros três a quatro dias, 
constituindo-se de sangue, tecido decidual necrosado 
e células epiteliais. Geralmente a quantidade é 
semelhante à do fluxo menstrual. 
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• Serosanguinolentos (lochia fusca), presentes a partir 
do terceiro ou quarto dia até o décimo. Sua coloração 
passa para rósea/acastanhada resultante de 
alterações de hemoglobina, diminuição do número 
de hemácias e elevação dos leucócitos. 
• Serosos (lochia flava) são observados após o décimo 
dia, podendo se estender até a quinta ou sexta 
semana e assumem coloração amarelada ou branca. 
Apesar de ter sido objeto de inúmeras mensurações, 
inexiste um consenso entre os autores em relação à 
quantidade do fluido loquial eliminado, dadas as 
variações individuais observadas. Supõe-se que o 
volume de lóquios na primeira semana alcance 500ml. 
Os lóquios possuem odor característico, sendo 
descrito como semelhante ao do sangue menstrual; 
constituindo-se de odor fétido é sugestivo de infecção. 
Qualquer patologia de endométrio, colo uterino ou 
vagina modifica as características dos lóquios, seja na 
quantidade, na cor ou no odor. Em algumas situações 
pode haver a retenção de lóquios, situação clínica 
considerada indesejável, pois predispõe à infecção 
puerperal. Esta intercorrência é designada de 
loquiometria. 
6) DESCREVER A FISIOPATOLOGIA E A EPIDEMIOLOGIA 
DA DIABETES GESTACIONAL, CITANDO AS SUAS 
POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES PARA A GESTANTE, O 
CONCEPTO E A PUÉRPERA; 
Dados epidemiológicos 
Atualmente, aproximadamente 415 milhões de 
adultos apresentam diabetes mellitus (DM) em todo o 
mundo e 318 milhões de adultos possuem intolerância 
à glicose, com risco elevado de desenvolver a doença 
no futuro. O DM e suas complicações estão entre as 
principais causas de morte na maioria dos países. 
Estima-se que uma em cada 12 mortes em adultos no 
mundo possa ser atribuída ao DM, um total de 
aproximadamente 5 milhões de casos ao ano, o que 
equivale a uma morte a cada 6 segundos; a proporção 
de óbitos é ligeiramente maior em mulheres do que em 
homens. O gasto com DM, na maioria dos países, varia 
entre 5% e 20% das despesas globais em saúde. 
Sabe-se que, para mulheres, o principal fator de risco 
para o desenvolvimento de DM do tipo 2 e de síndrome 
metabólica é o antecedente obstétrico de DMG. Nesse 
contexto, a hiperglicemia durante o ciclo gravídico-
puerperal constitui um relevante problema da 
atualidade, não só pelo risco de piores desfechos 
perinatais e de desenvolvimento de doenças futuras, 
como também pelo aumento de sua prevalência, 
seguindo a epidemia de obesidade que tem sido 
observada em vários países. 
A prevalência de excesso de peso entre a população 
adulta é de 56,9%, enquanto a de obesidade chega a 
20,8%. Estima-se que aproximadamente 58% dos casos 
de DM sejam atribuíveis à obesidade, cujas causas são 
multifatoriais e relacionadas a má alimentação e 
modos de comer e viver da atualidade. Observa-se nos 
últimos anos o aumento do consumo de alimentos 
ultraprocessados, em especial as bebidas açucaradas, 
cujo consumo tem se mostrado associado ao 
desenvolvimento do excesso de peso e DM. 
A hiperglicemia durante a gestação também afeta os 
filhos dessas mulheres, aumentando os riscos de essas 
crianças desenvolverem obesidade, síndrome 
metabólica e diabetes na vida futura. 
Assim, com o objetivo de diminuir a prevalência 
desses distúrbios metabólicos, o diagnóstico do DMG 
deve ser considerado uma prioridade de saúde 
mundial. Nas duas últimas décadas, houve aumento 
progressivo do número de mulheres com diagnóstico 
de diabetes em idade fértil e durante o ciclo gravídico-
puerperal, como reflexo do crescimento populacional, 
do aumento da idade materna, da falta de atividade 
física e, principalmente, do aumento da prevalência de 
obesidade. 
A prevalência de hiperglicemia durante a gravidez 
pode variar dependendo dos critérios diagnósticos 
utilizados e da população estudada. Segundo estudos 
populacionais realizados nas últimas décadas, a 
prevalência de DMG varia de 1% a 37,7%, com média 
mundial de 16,2%. Na atualidade, estima-se que um 
em cada seis nascimentos ocorra em mulheres com 
alguma forma de hiperglicemia durante a gestação, e 
84% desses casos seriam decorrentes do DMG. 
O Brasil é o quarto país do mundo entre os países com 
maiores taxas de DM na população adulta, com um 
total de 14,3 milhões de pessoas de 20 a 79 anos com 
DM, o que levaria ao gasto anual de pelo menos US$ 
21,8 bilhões (International Diabetes Federation, 2015). 
As estimativas populacionais de frequência de 
hiperglicemia na gestação no Brasil são conflitantes, 
porém estima-se que a prevalência de DMG no Sistema 
Único de Saúde (SUS) seja de aproximadamente 18%, 
utilizando-se os critérios diagnósticos atualmente 
propostos na literatura. 
Definições 
O DM representa um conjunto de distúrbios 
endócrinos caracterizados por hiperglicemia 
consequente à deficiência insulínica. Essa deficiência 
pode ser decorrenteda produção pancreática 
reduzida, de inadequada liberação e/ou da resistência 
periférica ao hormônio. 
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A caracterização etiopatogênica da disglicemia 
permite o entendimento da fisiopatologia e 
proporciona o embasamento para o adequado manejo 
de cada caso nas diversas fases da vida do indivíduo. 
 
Considerando o período gravídico-puerperal, é 
possível a ocorrência de hiperglicemia tanto em 
mulheres já sabidamente diagnosticadas como 
portadoras de DM previamente à gestação quanto em 
gestantes sem esse diagnóstico prévio. 
As recentes diretrizes da Organização Mundial de 
Saúde (OMS) e dos principais protocolos de manejo de 
DM recomendam que a hiperglicemia inicialmente 
detectada em qualquer momento da gravidez deva ser 
categorizada e diferenciada em DM diagnosticado na 
gestação (do inglês overt diabetes) ou em DMG. 
Pode-se, portanto, definir: 
• Diabetes mellitus gestacional: mulher com 
hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a 
gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não 
atingem os critérios diagnósticos para DM; 
• Diabetes mellitus diagnosticado na gestação (overt 
diabetes): mulher sem diagnóstico prévio de DM, 
com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis 
glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da 
OMS para o DM em não gestantes; 
Fisiopatologia 
A gestação se caracteriza por ser estado de 
resistência à insulina. Essa condição, aliada à intensa 
mudança nos mecanismos de controle da glicemia, em 
função do consumo de glicose pelo embrião e feto, 
pode contribuir para a ocorrência de alterações 
glicêmicas, favorecendo o desenvolvimento de DMG 
nessa fase. Alguns hormônios produzidos pela placenta 
e outros aumentados pela gestação, tais como 
lactogênio placentário, cortisol e prolactina, podem 
promover redução da atuação da insulina em seus 
receptores e consequente aumento da produção de 
insulina nas gestantes saudáveis. Esse mecanismo, 
entretanto, pode não ser observado em gestantes que 
já estejam com sua capacidade de produção no limite. 
Essas mulheres têm insuficiente aumento da insulina e, 
assim, podem se tornar diabéticas durante a gestação. 
 
Diagnóstico 
Considerando-se as especificidades do Brasil, vê-se 
como importante a proposição de duas estratégias de 
diagnóstico de DMG para nossa população, na 
dependência da viabilidade financeira e 
disponibilidade técnica de cada região. Pretende-se, 
assim, alcançar a maior cobertura possível e, dessa 
forma, diminuir a iniquidade de acesso. 
Em situações de viabilidade financeira e 
disponibilidade técnica total, deve-se realizar a 
glicemia de jejum (até 20 semanas de idade 
gestacional) para diagnóstico de DMG e de DM 
diagnosticado na gestação. Caso a glicemia de jejum 
apresente valores inferiores a 92 mg/dL, deve-se 
realizar o TOTG com 75 g de glicose de 24 a 28 
semanas. Se o início do pré-natal for tardio, deve-se 
realizar o TOTG visando ao diagnóstico com a maior 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.2 
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brevidade possível. Estima-se que, assim, sejam 
detectados 100% dos casos. 
 
Em situações de viabilidade financeira e/ou 
disponibilidade técnica parcial, deve-se realizar a 
glicemia de jejum no início do pré-natal para 
diagnóstico de DMG e de DM diagnosticado na 
gestação e, caso o resultado do exame apresente 
valores inferiores a 92 mg/dL, antes de 24 semanas de 
idade gestacional, deve-se repetir a glicemia de jejum 
de 24 a 28 semanas. Estima-se que, assim, sejam 
detectados 86% dos casos. 
 
Conduta da gestante 
O tratamento da paciente com diabetes é sempre 
interdisciplinar e inclui, desde o seu início, dieta 
orientada por nutricionista capacitado e habituado ao 
atendimento a gestantes, exercício físico e 
monitoramento glicêmico diário por meio da 
glicosimetria capilar. 
Pacientes com DM pré-gestacional precisam de 
avaliação quanto a possíveis lesões de órgãos-alvo e 
presença de malformações fetais (ultrassonografia 
morfológica e ecocardiograma fetal). Deve-se ainda 
considerar que em casos de vasculopatia materna pode 
ocorrer insuficiência placentária, sendo necessários o 
monitoramento da vitalidade fetal com 
Dopplervelocimetria e o perfil biofísico fetal para 
avaliar a função placentária. 
Outro ponto importante a ser avaliado é quanto ao 
maior risco de infecções do trato urinário ou de 
bacteriúria assintomática, sendo importante a 
realização de urocultura a cada dois meses. Para todas 
as pacientes portadoras de diabetes, 
independentemente do tipo, deve-se programar 
avaliação de vitalidade fetal a partir da viabilidade fetal 
e ultrassonografia obstétrica mensal para mensurar o 
crescimento fetal. 
Caso o controle glicêmico permaneça adequado e o 
peso fetal estimado não seja superior a 4.000g, a 
gestação é acompanhada até a idade gestacional de 39 
a 40 semanas. Se o controle glicêmico for insatisfatório, 
pode-se considerar a resolução da gestação entre 37 e 
40 semanas. Anormalidades nos exame de vitalidade 
fetal indicam a resolução da gestação. 
Ocasionalmente, em pacientes com diabetes pré-
gestacional, pode ser necessária a antecipação do 
parto por indicação materna (piora clínica de 
retinopatia ou nefropatia). Se o peso fetal estimado for 
maior do que 4.000g, há aumento no risco de óbito 
fetal e indica-se o parto independentemente da idade 
gestacional. 
Consequências para o feto 
Para o recém-nascido RN de mães com DMG, verifica-
se maior morbidade neonatal e maior incidência de 
obesidade, sobrepeso e distúrbios metabólicos na 
infância, adolescência e na vida adulta jovem. Segundo 
estudos, as mães que tiveram DMG relataram 
síndrome metabólica nos seus filhos. 
A literatura aponta para maior prevalência de 
macrossomia fetal como resultado de uma gestação 
com índices glicêmicos alterados. É identificada através 
do peso ao nascer, superior a 4.000g. Além do aumento 
das taxas de partos cesarianos, traumas de canal de 
parto e distócia de ombro, hipoglicemia, 
hiperbilirrubinemia e óbito fetal intrauterino, o DMG 
aumenta o risco de prematuridade. 
Relata-se nos casos de DMG a ocorrência de 
anomalias estruturais e funcionais do coração do feto, 
aumentando o risco de morte fetal e em RN achados 
freqüentes de cardiomegalia e hipertrofiamento do 
miocárdio que pode levar à estenose subaórtica 
transitória e à insuficiência cardíaca congestiva. A 
proporção de isso acontecer em filhos de mães com 
DMG é de 20,6 vezes maior do que em filhos de mães 
não diabética. 
7) CARACTERIZAR AS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE 
VOLTADAS PARA APOIO À GRÁVIDA E A PROMOÇÃO DO 
PARTO HUMANIZADO E CITAR AS CAUSAS DOS ÍNDICES 
DE CESÁREA ELEVADOS EM NOSSO MEIO. 
O Programa de Assistência Integral à Saúde da 
Mulher (PAISM), criado pelo Ministério da Saúde em 
1984, objetivou fornecer assistência integral às 
mulheres, no intuito de promover e recuperar a saúde. 
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.2 
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Através de atendimentos clínicos e educativos, a 
equipe se propõe a contemplar tanto as questões 
biomédicas quanto as psicossociais, em várias fases da 
vida destas mulheres. 
Complementar ao programa acima citado foi criado o 
Programa de Humanização de Pré-natal e Nascimento 
(PHPN), em 2000. Esta portaria n°569, de 1° de Junho 
de 2000, considera que “o acesso das gestantes e 
recém-nascidos a atendimento digno e de qualidade no 
decorrer da gestação, parto, puerpério e período 
neonatal são direitos inalienáveis da cidadania”. 
Enfatiza também, a necessidade de ampliar a busca por 
uma redução na mortalidade materna e de neonatos, 
através de uma assistência qualificada e integral. 
Em junho de 2011 o Governo Brasileiro instituiu a 
Rede Cegonha no âmbito do SUS (Sistema Único de 
Saúde), visando assegurar à mulher o direito ao 
planejamento reprodutivo e àatenção humanizada à 
gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança 
o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao 
desenvolvimento saudáveis. Entre os objetivos da Rede 
Cegonha está o de “fomentar a implementação de 
novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde 
da criança com foco na atenção ao parto, ao 
nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da 
criança de zero aos vinte e quatro meses”. No 
componente Parto e Nascimento da Rede Cegonha 
figura como ação a adoção de práticas de atenção à 
saúde baseada em evidências científicas nos termos do 
documento da Organização Mundial da Saúde. 
As Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto 
Normal (2015) nasceram de um esforço do Ministério 
da Saúde, por meio da Coordenação-Geral de Saúde da 
Mulher do Departamento de Ações Programáticas 
Estratégicas, da Secretaria de Atenção à Saúde do 
Ministério da Saúde, em conjunto com diversas áreas 
do Ministério e outras instituições, sociedades e 
associações de profissionais (médicos e de 
enfermagem) e das mulheres, no intuito de qualificar o 
modo de nascer no Brasil. 
Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) 
apontam que, com uma taxa de 55%, o Brasil ocupa a 
segunda posição no ranking de países com maior 
porcentagem de cesáreas no mundo, atrás apenas da 
República Dominicana. 
Segundo o Conselho Federal de Medicina, no Brasil, o 
índice de morte materna em casos não-complicados é 
de 20,6 a cada 1000 cesáreas. Em contrapartida, são 
1,73 mortes para 1000 nascimentos de parto normal. 
“Diante desses números, a situação torna-se absurda”, 
declarou o procurador regional da República Sergio 
Lauria. 
O estudo aponta que quase 70% das brasileiras 
deseja um parto normal no início da gravidez. 
Entretanto, poucas foram apoiadas em sua preferência 
pelo parto normal: nos serviços privados, esse valor foi 
de apenas 15% para aquelas que estavam em sua 
primeira gestação. Há certamente uma influência do 
pré-natal na decisão das mulheres pelo tipo de parto, 
mas as amigas e os familiares também influenciam. 
Não se pode, entretanto, deixar de destacar que é uma 
visão equivocada achar que a cesariana é a forma mais 
segura para parir.