5- Ficha Anamnese - Idoso

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Ficha de Anamnese - Idoso 
 
Nome: _____________________________________________________________ 
Data da entrevista: __/__/__ Data de nascimento: __/__/__ 
Nacionalidade:________________ Naturalidade:__________________ 
Idade:________ Sexo: M ( ) F ( ) 
Endereço:___________________________________________________________ 
Bairro:_____________________________ Cidade:_________________________ 
Profissão:___________________________ 
Com quantas pessoas moram:____________ 
Renda familiar:________________________ 
Religião:_____________________________ 
Idioma: ______________________________ 
Telefone:( ) _________________________ 
 
Aspectos gerais: 
Trabalha? ( ) Sim ( ) Não 
Pratica alguma atividade física? ( ) Sim ( ) Não Qual? _______________________ 
Qual frequência? ________________ 
Usa algum tipo de suplemento? ( ) Sim ( ) Não 
Qual?________________________ 
Quanta horas de sono tem por dia? ____________________ 
O que costuma fazer nas horas vagas?____________________________________ 
Faz uso de bebidas alcoólicas? ( ) Sim ( ) Não 
 Qual?________________ 
A quanto tempo?__________ 
 Frequência:______________ 
Fuma? ( ) Sim ( ) Não 
A quanto tempo?__________ 
 Frequência:______________ 
Possui eletrodomésticos? ( ) Sim ( ) Não Quais? ____________________________ 
___________________________________________________________________ 
Possui filtro de água? ( ) Sim ( ) Não 
Na residência há rede de esgoto?_____________________________ 
 
 
 
Histórico clínico e familiar 
Já foi internado por algum motivo? ( ) Sim ( ) Não Se sim, por qual motivo? 
___________________________________________________________________ 
Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual? 
____________________________________ 
Relação fármaco-nutrientes:____________________________________ 
___________________________________________________________________ 
Apresenta dificuldades visuais? ( ) Sim ( ) Não 
Apresenta dificuldade auditiva? ( ) Sim ( ) Não Se sim, faz uso de aparelho 
auditivo? ( ) Sim ( ) Não 
Dentição: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim 
Faz uso de prótese dentária? ( ) Sim ( ) Não 
Deglutição: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim 
Mastiga de forma rápida? ( ) Sim ( ) Não 
Digestão: ( ) Sem queixas ( ) Com queixas ( ) Distensão ( ) Vômitos ( ) Dispepsia 
( ) Pirose ( ) Refluxo ( ) Náusea 
Dispneia? ( ) Sim ( ) Não Se sim, ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Grave 
Diabetes : ( ) sim ( ) não 
Há quanto tempo descobriu a doença? ___________________________________ 
Há diabéticos na família? Quem? _______________________________________ 
Usa insulina? ( ) sim ( ) não Que tipo? ________________________________ 
Uso de hipoglicemiante oral ? ( ) sim ( ) não Qual ? _____________________ 
Hipertensão: ( ) sim ( ) não 
Há quanto tempo descobriu a doença? ___________________________________ 
Faz uso de medicamentos? ( ) sim ( ) não Qual? ________________________ 
Há obesos na família? ______ Quem? ____________________________________ 
Já fez algum tratamento para obesidade (dieta, medicamento, etc)? ( ) sim ( ) não 
Qual?________________________________ 
Possui filhos? ( ) Sim ( ) Não Quantos? ___________ 
 
Histórico alimentar: 
Motivo pelo qual procurou um(a) nutricionista: ______________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
Número de refeições por dia: ___________ 
Se serve sozinho (a) : ( ) Sim ( ) Não 
Onde costuma realizar as refeições?______________________________________ 
Qual a consistência das refeições? _______________________ 
Quem compra os alimentos? ____________________________________________ 
A compra é feita: ( ) Diariamente ( ) Semanalmente ( ) Mensalmente 
Costuma estar: ( ) Acompanhado (a) ( ) Sozinho (a) 
Em casa, quem prepara as refeições? ____________________________________ 
Uso de temperos industrializados? ( ) Sim ( ) Não 
Costuma comer em frente à TV ou computador? ( ) Sim ( ) Não 
Você cozinha? ( ) Sim ( ) Não Se sim, gosta? ( ) Sim ( ) Não 
Qual horário sente mais fome? ____________ 
Apetite: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Seletivo ( ) Aumentado 
Possui alergias alimentares? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual?____________________ 
Possui intolerâncias alimentares? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual?_________________ 
Preferências alimentares:______________________________________________ 
__________________________________________________________________ 
Aversões alimentares: _________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
Em quais situações omite refeição? 
_______________________________________ 
___________________________________________________________________ 
Em quais situações ocorre mudança no hábito? _____________________________ 
___________________________________________________________________ 
O que muda nos finais de semana, feriados e férias? 
_________________________ 
___________________________________________________________________ 
Ingestão de líquidos por dia , copos/dia: ___________________________________ 
Quais?_____________________________________________________________ 
Faz uso de alimentos diet? ( ) Sim ( ) Não 
Quais? ____________________________________________________________ 
Por quê? ___________________________________________________________ 
Faz uso de alimentos light? ( ) Sim ( ) Não 
Quais? _____________________________________________________________ 
Por quê? ___________________________________________________________ 
Já fez dieta especial? ( ) Sim ( ) Não 
Por quê? ___________________________________________________________ 
Quem orientou? ______________________________________________________ 
Quais foram os resultados? _____________________________________________ 
 
Histórico Nutricional: 
Percepção de imagem corporal: _________________________________________ 
Peso atual: __________ Peso habitual: ___________ Peso desejado:_______ 
Estatura: _______ 
IMC atual: _________________ IMC habitual: _________________ 
Ganho ou perda de peso recente? ( ) Sim ( ) Não 
Quanto? _______ 
Tempo: _____________ 
Motivo: _________________________ 
Edema? ( ) Sim ( ) Não 
 
Dados Bioquímicos: 
Exame Valor de 
referência 
Data 
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Data 
_/_/_ 
Data 
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Data 
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Data 
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Dados Clínicos 
Estresse: ( ) Sim ( ) Não Observação: 
Ansiedade: ( ) Sim ( ) Não Observação: 
Insônia: ( ) Sim ( ) Não Observação 
Cansaço: ( ) Sim ( ) Não Observação 
Mucosa descorada: ( ) Sim ( ) Não Observação 
Possui lesões o problemas de pele, cabelo e unha? ( ) Sim ( ) Não 
Vomita com frequência? ( ) Sim ( ) Não 
Já passou por algum tipo de cirurgia? ( ) Sim ( ) Não Qual? 
____________________ 
Quando? ________________________ 
Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Outro: ____________________________ 
Consistência das fezes: ________________________________________________ 
 
Diurese (Quantidade/Coloração/Odor): 
________________________________________ 
Mucosas (Coloração):___________________ 
Possui alguma patologia? ( ) Sim ( ) Não Qual? ____________________________ 
Desde: _____________ 
 
Dados antropométricos: 
Dados 
antropo
métrico
Data 
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Data 
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Data 
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Data 
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Data 
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Data 
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Data 
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s 
PAS 
Peso 
(kg) 
 
Altura 
(cm) 
 
IMC 
(Kg/m2) 
 
PCT 
PCS 
Circunf
erênciado 
braço 
 
Circunf
erência 
abdomi
nal 
 
 
 
Evolução do paciente: 
 Data 
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Data 
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Data 
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Data 
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Data 
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Data 
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Peso 
Estatura 
IMC 
 
Recordatório Habitual: 
Horário Local Alimento Quantidade 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Modelo Causal: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Genograma: 
 
 
Diagnóstico Nutricional: 
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Conduta Dietoterápica: 
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Evolução/Retorno: 
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