Radiografia_Torax_abdome_interativo_2

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OPA, QUE BOM
TE VER POR AQUI!
BORA PRA CIMA!
Não sei se você nos conhece, mas todos nós aqui na Medway alcançamos 
o nosso sonho de passar em uma residência em São Paulo (mesmo não 
sendo da casa). Nosso objetivo aqui é te direcionar nessa árdua jornada para 
que você consiga atingir os seus objetivos e passar nas residências mais 
disputadas do país.
Nós estudamos cuidadosamente todas as provas das principais instituições 
de São Paulo dos últimos 5 anos, e observamos que cada banca tem o seu 
padrão. Você pode já ter reparado isso, se já está fazendo provas antigas: a 
UNIFESP adora cirurgia vascular, a USP-RP se amarra num acidente com 
animal peçonhento…
Porém, aqui não basta o seu “feeling”. O que está em jogo é a sua vaga no fim 
do ano. Não passa na residência quem se esforçou mais. Passa quem teve o 
melhor aproveitamento e soube direcionar os esforços da melhor maneira.
Por causa disso, elaboramos este Guia Estatístico contando o que cai na prova 
de residência médica da USP-SP. Em hipótese ALGUMA você poderá ir para 
a prova sem dominar esses temas!
ÍNDICE
QUEM SOMOS ......................................................................................................................................................................................04
O QUE NOSSOS ALUNOS ESTÃO FALANDO ...............................................................................................................05
PRINCÍPIOS BÁSICOS DA RADIOGRAFIA DO TÓRAX ......................................................................................... 06
PADRÕES RADIOLÓGICOS.........................................................................................................................................................30
PACIENTE COM TOSSE E FEBRE ........................................................................................................................................... 44
PACIENTE IMUNOSSUPRIMIDO COM TOSSE E FEBRE.................................................................................... ..73
PACIENTE COM TOSSE CRÔNICA ...................................................................................................................................... .90
PACIENTE COM DISPNEIA AGUDA. ................................................................................................................................... 116
PACIENTE COM DISPNEIA CRÔNICA ...............................................................................................................................142
PACIENTE COM DOR TORÁCICA AGUDA .................................................................................................................... 179
A CRIANÇA COM SINTOMAS RESPIRATÓRIOS .......................................................................................................201
O PACIENTE NA UTI ...................................................................................................................................................................... 239
OS PRINCIPAIS ERROS NA AVALIAÇÃO DAS RADIOGRAFIAS DO TÓRAX .....................................264
REFERÊNCIAS ................................................................................................................................................................................... 290
ANEXOS ................................................................................................................................................................................................... .291
NOSSA MISSÃO ....................................................................................................................................................................................... .291
CONHEÇA NOSSOS CURSOS ...................................................................................................................................................292
APLICATIVO MEDWAY .....................................................................................................................................................................295
FICOU ALGUMA DÚVIDA? ...........................................................................................................................................................296
Índice
QUEM SOMOS
Somos um time de médicos formados nas principais instituições de São Paulo e queremos 
te ajudar a passar na Residência Médica que você realmente quer. Todos nós passamos 
em algum momento pelas dificuldades que você pode estar enfrentando agora na sua 
trajetória rumo à residência dos sonhos.
Justamente por isso, e porque gostaríamos de ter tido alguém para nos orientar lá trás, 
tomamos a decisão de criar a Medway. Depois de muito estudo, trabalho duro e dedicação 
total, conseguimos montar cursos que nos enchem de orgulho, porque sabemos que fazem 
a diferença na preparação dos nossos alunos.
Em menos de dois anos, já são mais de 9000 alunos impactados por uma metodologia 
diferente. Leve, objetiva e verdadeira. Sem dúvidas, esse último é o nosso maior diferencial.
Não te enrolamos e nem falamos o que você quer ouvir. Não generalizamos. Te tratamos com 
respeito. Da forma como gostaríamos de ser tratados. Muitos nos vêem como professores 
ou mentores. Nós gostamos de nos enxergar como aquele veterano que você admira pelo 
conhecimento técnico, mas também pela didática e pelo lado humano.
Genuinamente, torcemos pelo sucesso de todos aqueles que confiaram em nós. E se esse 
for o seu caso muito em breve, pode ter certeza que estaremos juntos até o final!
Boa leitura!
Índice
O QUE NOSSOS ALUNOS 
ESTÃO FALANDO?
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Índice
CASO CLÍNICO 1
Paciente do sexo feminino, 20 anos, portadora de doença de Crohn há 12 anos. Já passou por 
diversos tratamentos, mantendo atividade inflamatória da doença e agora tem indicação 
de iniciar tratamento com medicação imunobiológica. Realizou radiografia de tórax para 
triagem infecciosa antes de iniciar a medicação. Está assintomática.
Figura 1. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
PRINCÍPIOS BÁSICOS 
DA RADIOGRAFIA DO TÓRAX
RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME
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Índice
Figura 2. Radiografia de Tórax (perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Antes de avaliar a radiografia de tórax da nossa paciente, precisamos entender como estas 
imagens foram formadas!
Os raios X são uma forma de radiação ionizante. O feixe de raios X que foi emitido pelo 
tubo vai interagir com a matéria (o nosso corpo, no caso), alguns raios serão atenuados (ou 
seja, alguns não vão passar pelo nosso corpo e sua energia será absorvida pelos tecidos), 
enquanto outros passarão com energia suficiente para “queimar” o filme ou sensibilizar o 
detector digital, formando assim a imagem.
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Índice
Entenda que o osso, que é muito denso, vai determinar uma maior dificuldade à passagem 
destes raios-x, que chegarão em menor quantidade e com menor energia no detector, 
“queimando-o” pouco (isso significa que a imagem ficará branca). Já o ar, que é menos 
denso, não oferece nenhuma barreira à passagem destes raios-x, que chegarão até o detector 
muito facilmente, “queimando-o” bastante (isso significa que a imagem ficará preta).
Veja que estamos falando, então, de um exame que é a projeção de uma estrutura 
tridimensional (nosso corpo) em um filme, que é bidimensional. Esta característica básica 
da radiografia também corresponde ao seu principal “defeito”. O fato de estarmos lidando 
com uma projeção, gera problemas de interpretação gerados pela sobreposição das 
estruturas torácicas. Para tentar resolver estes problemas, a radiografia do tórax geralmente 
é obtida, preferencialmente, em duas incidências.
As duas incidências básicas são a frontal e o perfil, obtidas de forma ortogonal, isto é, em 
planos perpendiculares entre si. Com estas duas incidências conseguimos localizar as lesões 
tanto no eixo laterolateral (no frontal), quanto no eixo anteroposterior (no perfil).
A incidência frontal pode ser obtida de duas formas, dependendo dosentido dos raios X: 
em AP (anteroposterior), com os raios entrando pela porção anterior do tórax e saindo pela 
porção posterior do tórax, e em PA (posteroanterior); caso contrário. 
A preferida (considerada a incidência padrão da radiografia do tórax) é a incidência frontal 
em PA, em que o(a) paciente, de pé ou sentado(a), encosta seu peito no detector ou filme. 
Com isso, o coração fica bem colado no filme, reduzindo sua ampliação artificial, que 
observamos na imagem em AP. Além disso, as escápulas são jogadas para fora dos campos 
pulmonares, melhorando nossa imagem. Para ser considerado um exame tecnicamente 
ótimo, o paciente tem que estar em posição ortostática, distando 1,8 metros do filme e 
em inspiração máxima.
Figura 3. À esquerda, vemos a técnica adequada para realização do raio-X em PA. À direita, um raio-X de tórax 
normal nesta incidência. Fonte: The Chest X-Ray: A Survival Guide, 1ª edição, páginas 3 e 2.
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Índice
A incidência em perfil é muito útil para avaliar as regiões posteriores dos lobos inferiores 
do pulmão, já que elimina a sobreposição do coração e do diafragma, o que pode esconder 
alterações (pneumonias retrocardíacas, por exemplo). Esta incidência também é bastante 
útil para localizarmos com mais precisão as alterações, que podem estar nas partes moles ou 
até mesmo fora do corpo do(a) paciente, sendo projetadas nos campos pulmonares na visão 
frontal. Prefere-se deixar a face lateral esquerda do tórax mais próxima do(a) receptor(a), 
para também reduzir a magnificação da imagem cardíaca. 
Figura 4. À esquerda, vemos a técnica adequada para realização do raio-X em perfil. À direita, um raio-X de tórax 
normal nesta incidência. Fonte: The Chest X-Ray: A Survival Guide, 1ª edição, página 15.
Agora que você já entendeu como a imagem é formada e as incidências básicas da 
radiografia do tórax, podemos entender as densidades radiográficas básicas e como elas 
são a base para chegar a qualquer diagnóstico interpretando as radiografias.
Imagine que uma quantidade “A” de raios x é emitida pela Fonte: Estes raios vão interagir 
com a matéria, e dependendo da densidade da mesma, uma quantidade “a” de raios x 
transmitidos chega ao detector, já que muitos destes raios vão ser atenuados ou absorvidos 
pelo corpo do paciente. Esta quantidade de raios-x que chega, vai determinar os tons de 
cinza que vamos identificar na imagem. Quanto mais raios x chegarem ao detector, mais 
escuro o tom de cinza na imagem (mais próximo do preto), já que o filme será mais 
“queimado”. Veja a imagem abaixo:
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Índice
Figura 5. Interação dos raios x com a matéria e as densidades básicas radiográficas. Fonte: Medway.
Existem 5 densidades radiológicas básicas correspondem aos 5 tons de cinza que nossos 
olhos conseguem distinguir bem na radiografia do tórax, sendo: ar, gordura, água (ou 
partes moles), osso e metal. 
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Índice
 
Figura 6. Densidades básicas na radiografia. Fonte: Adaptado de freepik.com.
Estas densidades formam contrastes entre si, gerando os tons de cinza e os contornos 
das estruturas que interpretamos nos estudos radiográficos. É por este motivo que 
conseguimos distinguir o mediastino do parênquima pulmonar. Como suas densidades 
físicas são diferentes, observamos também diferentes densidades (tons de cinza) na 
radiografia, o que gera contraste entre elas e torna possível sua diferenciação. 
Note que não conseguimos distinguir bem o coração dos grandes vasos da base, por exemplo, 
e isto ocorre justamente porque suas densidades radiológicas são muito próximas (que é a 
densidade da água ou de partes moles), não permitindo que nossos olhos identifiquem 
contraste entre estas estruturas. Quando não há contraste entre as estruturas em uma 
radiografia de tórax, elas vão aparecer todas “fundidas”.
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Índice
Entendidas as incidências e as densidades básicas, podemos começar a interpretar a 
radiografia da nossa paciente! Veja que ela foi realizada em duas incidências, uma frontal 
PA e uma perfil. 
Você conseguiu identificar alguma coisa fora do normal nestas radiografias? De fato, tem um 
“corpo estranho”, certo? 
Figura 7. Radiografia de tórax do caso clínico 1 - normal, com piercings nos mamilos. Fonte: Acervo Medway.
Você deve ter identificado a alteração como um piercing em cada mamilo (círculo azul), 
certo? Mas o que te permitiu tirar esta conclusão? Na verdade, o que permitiu que você 
chegasse a este “diagnóstico” foi o conhecimento das incidências radiológicas e das 
densidades básicas que acabamos de revisar. 
Podemos ver que a imagem suspeita tem densidade maior que a do osso adjacente (dê 
uma comparada com a costela), o que sugere uma densidade metálica. Além disso, a 
incidência em perfil foi essencial para garantir que a alteração está projetada no subcutâneo, 
mais especificamente nas mamas. Se não tivéssemos uma imagem em perfil, poderíamos 
ter dúvida se estas imagens estavam dentro do pulmão, no espaço pleural ou mesmo no 
dorso da paciente.
Pronto! Nossa paciente está pronta para iniciar sua medicação! Apesar dos adereços 
estilosos, a radiografia do tórax está normal.
Vamos só abrir um pequeno parênteses aqui, antes de finalizar nossa análise. 
Apesar de parecerem inofensivos, estes artefatos como piercings, joias, zíperes, entre outros 
não devem estar presentes nas imagens de radiografia. Eles podem mimetizar doenças, 
principalmente quando a densidade for semelhante à das partes moles. O correto seria o 
técnico solicitar à paciente que retirasse antes do exame. 
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Índice
A avaliação da qualidade técnica do exame é o primeiro passo para a análise de uma 
radiografia. Muitos erros técnicos simulam ou obscurecem alterações. Fique atento!
Segue um resuminho do que você deve analisar para certificar-se de que o exame está 
tecnicamente adequado para ser analisado:
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Índice
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Índice
Figura 8. 
Figura 9. 
Tabela 1. Avaliação da adequação técnica das radiografias de tórax. Fonte: Organizado por Medway.
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Índice
CASO CLÍNICO 2
Paciente do sexo masculino, 67 anos, sofreu um acidente de moto há 3 meses e estava com 
um fixador externo na tíbia direita. Evoluiu com osteomielite aguda e choque séptico. Está 
na UTI há 21 dias para tratamento e em melhora. Realizou radiografia de tórax para controle. 
O paciente está assintomático do ponto de vista respiratório.
Figura 10. 
Figura 11. 
Figura 12. 
Figura 13. 
Figura 14. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Ao avaliar este paciente, observamos que foi obtida uma radiografia de tórax em incidência 
frontal, mas já podemos notar que a radiografia está meio feia, né? Basta comparar com a 
radiografia do primeiro caso clínico deste estudo dirigido. O que aconteceu? Por que esta 
radiografia está tão diferente, sendo que ambas foram obtidas em incidência frontal?
Neste caso, nosso paciente está acamado na UTI. Desta forma, sua radiografia de tórax foi 
obtida em decúbito dorsal, com os raios-X seguindo em direção anteroposterior, ou seja, 
entrando pela porção anterior do tórax e saindo pela porção posterior. Esta incidência é 
chamada frontal em AP (anteroposterior) e é a técnica padrão para aquisição de exames 
no leito quando o paciente não tem condições clínicas de realizar o exame com a técnica 
ótima (PA e perfil), que requer ortostase ou pelo menos que o paciente fique sentado. 
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Índice
Figura 15. Técnica adequada para realização do raio-X em frontal com raios em direção anteroposterior. Veja que 
o coração está na porção anterior do tórax, longe do filme, o que gera uma magnificação artefatual do coração, 
simulando cardiomegalias. Fonte: The Chest X-Ray: A Survival Guide, 1ª edição, página 15.
A incidência em AP é nossa alternativa para pacientes acamados(as), com restrição de 
movimentação e gravemente doentes (em leitos de UTI, por exemplo), mas carrega 
algumas questões técnicas que limitam um pouco a sua interpretação e que precisam ser 
conhecidas pois podem simular alterações.
O principal problema é a ampliaçãoartificial das estruturas mediastinais, dificultando a 
avaliação do coração e dos vasos mediastinais, por exemplo. Por este motivo, devemos 
evitar tirar conclusões sobre a presença de cardiomegalia ou dilatação aórtica, quando esta 
técnica for utilizada. A ampliação das estruturas mediastinais também pode simular massas 
hilares ou linfonodomegalias por ampliar as estruturas vasculares hilares normais.
A radiografia do tórax do paciente acamado também fica prejudicada quanto à avaliação 
do parênquima pulmonar por dois motivos:
• As escápulas ficam projetadas nos campos pulmonares superiores e médios, o que pode 
simular opacidades.
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• Raramente o paciente consegue fazer uma inspiração adequada, por isso a radiografia 
pode parecer “suja” nas bases pulmonares onde o parênquima fica parcialmente expandido, 
simulando opacidades.
Acho que você já percebeu que devemos sempre avaliar com muito cuidado as 
radiografias em decúbito dorsal (AP). Mas também não se assuste! Apesar de raramente 
as radiografias em decúbito dorsal atingirem os critérios de qualidade que são esperados 
na radiografia em PA, elas geralmente são solicitadas para uma avaliação mais grosseira da 
transparência dos pulmões (limpos ou não) ou mesmo para avaliação do posicionamento 
de dispositivos. Na dúvida, uma tomografia computadorizada vai trazer mais informações.
Bom, vamos voltar à radiografia do nosso paciente. 
Figura 16. Radiografia em AP do caso clínico 2. Seta vermelha = indicação de que o exame foi realizado no leito 
e do lado direito do paciente. Linha tracejada amarela = escápulas no campo. Linha rosa = cateter venoso central. 
Área verde: brônquios e estruturas vasculares aglomeradas pela hipoexpansão pulmonar. Linha pontilhada azul = 
silhueta mediastinal. Números de 1 a 8 = contagem das costelas nos campos pulmonares. Fonte: Acervo Medway.
Veja que por convenção, o técnico de radiologia deve sinalizar que o exame foi realizado no 
leito, como podemos ver no canto superior direito (seta vermelha). O técnico também nos 
sinalizou que aquele é o lado direito do paciente. Ótimo! O primeiro critério de qualidade 
que é a orientação já está OK! Além disso, todo o tórax foi incluído no estudo, a penetração 
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Índice
dos raios está boa e a radiografia está bem alinhada. 
Já quando vamos observar os campos pulmonares, não está tão legal, né? O que está 
te incomodando provavelmente é a presença das escápulas no campo (linha tracejada 
amarela). Veja como ela simula opacidades pulmonares. 
Os pulmões também estão hipoexpandidos devido a uma inspiração incompleta, o que 
gera um aspecto confluente dos vasos e brônquios dos campos pulmonares inferiores (área 
verde), também simulando opacidades pulmonares.
Além disso, veja como o mediastino parece alargado (linha pontilhada azul). Um colega 
desavisado poderia considerar patológico.
Por fim, o paciente tem um cateter venoso central (linha rosa), com extremidade na projeção 
do átrio direito.
Veja que depois de alguma reflexão sobre a técnica, uma radiografia que parecia alterada 
já nos parece mais tranquila. Nosso paciente está pronto para receber alta da UTI! 
Assim que ele chegou no quarto da enfermaria foi possível realizar uma radiografia em PA 
(figura abaixo) que nos prova que as opacidades nas bases e o alargamento mediastinal 
eram meramente artefatuais devido à aquisição em decúbito dorsal.
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Figura 17. Radiografia em PA do caso clínico 2 - exame normal. Fonte: Acervo Medway.
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Índice
CASO CLÍNICO 3
Paciente do sexo feminino, 32 anos, vem realizar radiografia de tórax para exame admissional 
depois de passar em concurso público. Assintomática. Foi solicitada radiografia de tórax em 
PA e perfil.
Figura 18. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
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Figura 19. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Pessoal, caso moleza! Paciente assintomática, exame de check up para ser admitida no 
novo emprego. A radiografia está completamente normal. Mas e a coragem pra chamar 
uma radiografia de normal? 
O(A) bom/boa radiologista tem sempre um check list mental de tudo que ele(a) precisa ver 
na imagem; chamamos isso de avaliação sistemática. Desta forma, toda vez que olhamos 
um exame, seguimos sempre a mesma sequência, para que isso fique automático e a 
gente não esqueça de olhar nenhum pedacinho. Desta forma, temos mais confiança que 
realmente o exame está normal. 
Vamos fazer juntos nessa avaliação sistematizada e, de bônus, a gente ainda revisa a anatomia 
normal. Bora?
Uma sequência bem fácil é a famosa “de fora para dentro”. Vamos seguir? :)
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Índice
Parede torácica
Começando pelas estruturas mais externas do tórax, vamos avaliar a parede torácica: partes 
moles (músculos e subcutâneo), mamas nas mulheres, axilas e osso (costelas, escápulas, 
clavículas, esterno e as cabeças dos úmeros). Dê uma olhada nestas estruturas nas radiografias 
abaixo:
Figura 20. Radiografia de tórax normal: estruturas anatômicas da parede torácica. Fonte: Acervo Medway.
Aí você pode estar pensando: “Ah! Nada a ver ficar olhando essas coisas sem importância 
na parede torácica. Pra quê isso? Vamos direto ver o pulmão”. Calma! Esse pensamento é 
uma cilada. Quando ignoramos as estruturas, podemos perder informações valiosas para a 
condução do(a) nosso(a) paciente como fraturas, metástases ou infecções ósseas, enfisema 
subcutâneo etc.
Espaços pleurais
Seguindo nossa avaliação “de fora para dentro”, chegamos nos espaços pleurais. Procuraremos 
principalmente derrames pleurais e pneumotórax. Veja abaixo as imagens do aspecto 
normal dos espaços pleurais na radiografia do tórax:
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Figura 21. Radiografia de tórax normal: espaços pleurais. Fonte: Acervo Medway.
Para procurar alterações pleurais precisamos entender que o espaço pleural é uma cavidade 
virtual e que os líquidos, quando se acumulam nesta cavidade, vão sempre ocupar as porções 
mais inferiores pela lei da gravidade. 
Quando o(a) paciente está de pé ou sentado(a), o líquido escorre para os seios costofrênicos, 
que são ângulos profundos formados entre o gradil costal e as cúpulas diafragmáticas. Nas 
incidências em PA ou perfil, vemos este líquido como uma obliteração dos seios costofrênicos 
laterais ou posteriores, sendo que, como os posteriores são mais profundos, são obliterados 
primeiro. A obliteração destes seios é a manifestação mais inicial dos derrames pleurais na 
radiografia.
Parênquima pulmonar
Agora que os espaços pleurais foram devidamente estudados, chegou a hora de olharmos 
para os pulmões. Você deve se lembrar das suas aulas de anatomia, quando vimos que o 
pulmão direito é dividido em três lobos: superior, médio e inferior; enquanto que o pulmão 
esquerdo é dividido apenas em dois: superior e inferior. Quem separa estes lobos são as 
fissuras ou cisuras pulmonares, sendo duas à direita (horizontal e oblíqua) e uma à esquerda 
(oblíqua). Esta anatomia é extremamente útil na hora de localizar as lesões observadas nas 
radiografias. 
Veja abaixo a topografia das fissuras pulmonares vistas na radiografia, dividindo os pulmões 
em lobos. Mas saiba que dificilmente conseguimos identificar as fissuras na radiografia, por 
isso preferimos nos referir a campos pulmonares quando avaliamos um exame de raio-X.
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Figura 22. Radiografia de tórax normal: lobos pulmonares e fissuras - pulmão direito. Fonte: Acervo Medway.
Figura 23. Radiografia de tórax normal: lobos pulmonares e fissuras - pulmão esquerdo. Fonte: Acervo Medway.
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Figura 24. Radiografia de tórax normal: campos pulmonares. Fonte: Acervo Medway.
O parênquima pulmonar é entremeado pela trama broncovascular, que é composta pelas 
artérias e veias pulmonares e pelos brônquios. Normalmente a trama broncovascular nos 
campos pulmonares superiores é menos calibrosa e evidente que nas bases pulmonares.
Mediastino
Como as estruturas mediastinais apresentam densidades semelhantes, fica difícil identificá-
lasindividualmente. Desta forma, de maneira prática, o mediastino costuma ser avaliado de 
forma global, procurando por alargamentos mediastinais. Uma maneira de avaliar é medir 
o mediastino na altura do arco aórtico, se tiver acima de 8 cm é considerado alargamento 
mediastinal. O diagnóstico diferencial é bem amplo.
Outra forma de avaliar o mediastino é analisando os contornos mediastinais. Veja a imagem 
abaixo:
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Figura 25. Radiografia de tórax normal: contornos mediastinais. Fonte: Acervo Medway.
Nessas radiografias do tórax em PA (posteroanterior) e perfil, podemos caracterizar os 
contornos das principais estruturas vasculares mediastinais: 
• Veia cava superior e inferior
• Aorta torácica
• Tronco da artéria pulmonar
Além das estruturas vasculares, existe um espaço chamado janela aortopulmonar, localizado 
entre o arco aórtico e o tronco da artéria pulmonar. A obliteração desta janela sugere a 
presença de linfonodomegalias mediastinais.
Figura 26. Radiografia de tórax alterada: obliteração da janela aortopulmonar. Fonte: Acervo Medway.
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Índice
Podemos também inferir a posição e os contornos das câmaras cardíacas, ilustradas 
na imagem abaixo:
Figura 27. Radiografia de tórax normal: câmaras cardíacas. Fonte: Acervo Medway.
Nessas radiografias do tórax em PA (posteroanterior) e perfil, podemos caracterizar os 
contornos das principais estruturas cardíacas e vasos da base: 
• Átrio direito (AD)
• Ventrículo direito (VD)
• Átrio esquerdo (AE)
• Ventrículo esquerdo (VE)
• Tronco da artéria pulmonar (TP)
• Aorta (Ao)
Veja que estão delimitadas as projeções radiográficas das estruturas cardiovasculares, não 
sendo possível definir a diferenciação exata entre as câmaras cardíacas e os vasos da base. 
No entanto, perceba como cada estrutura é responsável por um contorno no mediastino. Por 
exemplo, a margem cardíaca direita na radiografia em PA é determinada pelo átrio direito, 
ao passo que a margem cardíaca esquerda é determinada pelo ventrículo esquerdo. Já a 
margem anterior do coração na radiografia em perfil é delimitada pelo ventrículo direito e a 
margem posterior pelo átrio esquerdo. 
Portanto, apesar de não ser possível a diferenciação exata entre as câmaras cardíacas e 
os vasos da base, conhecendo qual estrutura anatômica é responsável por cada contorno 
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Índice
mediastinal, é possível detectar eventuais alterações, como o aumento das câmaras cardíacas 
ou aneurismas arteriais. 
Outra informação importante fornecida pela radiografia torácica é o índice cardiotorácico. 
Esse índice representa a proporção entre o diâmetro da sombra cardíaca (vermelho) e 
a largura transversal do tórax (amarelo) na incidência PA. Quando maior que 0,5 cm, 
podemos dizer que o índice cardiotorácico está elevado, tendo causas como cardiomegalia 
ou derrame pericárdico. 
Figura 28. Radiografia de tórax normal: índice cardíaco. Fonte: Acervo Medway.
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PADRÕES RADIOLÓGICOS
RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME
CASO CLÍNICO 1
Paciente do sexo feminino, 6 anos, é trazida ao pronto-socorro com queixa de tosse e febre 
há 3 dias. Hoje amanheceu mais prostrada e cansada. Realizou radiografia de tórax para 
avaliação de pneumonia. 
Figura 29. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
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Índice
DISCUSSÃO
Vamos começar por partes. Acredito que todos nós conseguimos observar uma alteração, 
certo? Existe uma área do pulmão que deveria estar preta (aerada), mas está branca 
(opacificada). 
Quando estamos diante de um aumento da atenuação do parênquima pulmonar, ou seja, 
o pulmão está mais branco, podemos tentar estreitar ainda mais nossa interpretação. O 
primeiro passo é determinar se este aumento de atenuação é focal (restrito a uma única 
parte do pulmão) ou difuso (em todos os campos dos pulmões).
Neste caso, observamos que a opacidade é focal, beleza?
Estamos diante, portanto, do nosso primeiro padrão radiológico: o aumento focal da 
atenuação. Dentro deste padrão radiológico podemos incluir algumas alterações que 
podem ajudar bastante no diagnóstico diferencial dos nossos pacientes: as consolidações, 
as atelectasias e os nódulos ou massas.
• Consolidação: representam o preenchimento completo dos alvéolos pulmonares. Este 
preenchimento geralmente consiste em líquido e células inflamatórias nas pneumonias, 
principalmente bacterianas, mas também pode ocorrer no edema pulmonar (por 
líquido) ou na hemorragia alveolar (por sangue), por exemplo. A principal característica 
das consolidações que auxiliam a diferenciá-la das atelectasias é a presença de brônquios 
pérvios no seu interior (broncogramas aéreos) e a manutenção do volume do pulmão 
normal no segmento acometido
• Atelectasia: representa o colapso ou colabamento dos alvéolos pulmonares, causado por 
obstrução do brônquio nutridor ou por restrição à expansão destes alvéolos. As principais 
características das atelectasias que auxiliam a diferenciar das consolidações são: ausência 
de broncogramas aéreos e a redução do volume do lobo acometido, o que costuma 
repuxar as estruturas adjacentes
• Nódulos e massas: são aumentos focais da densidade, arredondados e bem delimitados. Por 
definição chamamos de massas as lesões maiores que 3 cm e de nódulos as menores que 3 cm
Figura 30. Recortes de radiografias de tórax mostrando exemplos de aumento da atenuação focal: consolidação 
na imagem da esquerda, atelectasia na imagem central e nódulo na imagem da direita. Fonte: Acervo Medway.
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Índice
Já podemos voltar para o nosso caso. Você consegue perceber que estamos diante de 
uma consolidação? Veja que o parênquima pulmonar opacificado tem volume mantido 
(lobo superior direito) e tem broncogramas aéreos de permeio: a cara da consolidação.
Figura 31. Consolidação no lobo superior direito. Fonte: Acervo Medway.
Se estamos diante de uma menininha de 6 anos, com um quadro clínico sugestivo de 
infecção pulmonar e uma imagem com uma consolidação lobar, fica fácil! Estamos diante 
de uma pneumonia. Veja que o padrão radiológico mais a clínica fecham o diagnóstico.
Fique tranquilo, vamos estudar em detalhes as infecções pulmonares nos módulos à frente. 
Preocupe-se em revisar os padrões radiológicos com aumento focal da atenuação.
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Índice
CASO CLÍNICO 2
Paciente do sexo feminino, 48 anos, queixa-se de dispneia progressiva há 1 ano, agora 
presente mesmo em repouso. Cria pássaros há 10 anos. Realizou radiografia de tórax para 
investigação diagnóstica.
Figura 32. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Vamos seguir o mesmo raciocínio do caso clínico 1. Podemos observar que esta radiografia 
está alterada e que a alteração é difusa, certo? O pulmão está todo mais branco do que nós 
esperávamos.
Estamos diante, portanto, de um aumento difuso da atenuação do parênquima pulmonar. 
E você deve ter percebido que este aumento difuso tem um aspecto de linhas e pequenos 
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Índice
pontos, o que chamamos de retículo-nodular ou retículo-granular. Pois é! Assim como 
temos alguns padrões de aumento focal da atenuação, também temos alguns padrões de 
aumento difuso que tentam descrever o aspecto destas opacidades difusas: 
• Infiltrados intersticiais ou reticulares: observamos espessamento do interstício pulmonar, 
que fica nos septos interlobulares e nos feixes peribroncovasculares, o que é visto como 
uma acentuação das marcas broncovasculares e opacidades lineares pulmonares. Ou seja, 
predominam linhas e risquinhos difusos pelos pulmões. Podemos observar este aspecto 
quando há congestão pulmonar, nas linfangites carcinomatosas e nas doenças intersticiais 
pulmonares, por exemplo
Figura 33. Exemplo de infiltrado reticular representando congestão pulmonar em um paciente com insuficiência 
cardíaca descompensada. Fonte: Acervo Medway.
• Infiltrados alveolares: observamos um preenchimento parcial e difuso dos alvéolos 
pulmonares, sendo que este preenchimento pode ser por líquido (edema), pode ser 
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por sangue (hemorragia alveolar), pode ser por inflamação(síndrome do desconforto 
respiratório agudo ou mesmo pneumonias, como a COVID-19). O aspecto de imagem é de 
áreas mais brancas de aspecto algodonoso. Por representarem preenchimento alveolar, 
carregam uma característica das consolidações: os broncogramas aéreos
Figura 34. Exemplo de infiltrado alveolar em paciente com pneumonia viral por COVID-19. Fonte: Acervo Medway.
• Infiltrados micronodulares ou granulares: observamos múltiplos pontinhos ou bolinhas 
que representam múltiplos nódulos ou micronódulos ou mesmo consolidações muito 
pequenas e difusas pelos pulmões. Quando os nódulos são milimétricos e tem uma 
distribuição totalmente aleatória, podemos chamar o infiltrado de miliar, sendo típico da 
tuberculose miliar. Podem representar uma grande variedade de alterações, destacando-
se causas inflamatórias como a própria tuberculose miliar, pneumonias atípicas ou 
fúngicas, mas também podem ser representar metástases pulmonares e doenças como a 
sarcoidose e a silicose
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Figura 35. Exemplo de infiltrado micronodular em paciente com tuberculose miliar. Fonte: Acervo Medway.
Estes padrões podem ocorrer de forma simultânea, como no nosso caso clínico que 
observamos tracinhos e opacidades lineares (infiltrado reticular) junto com pequenos 
nódulos (infiltrado granular), sendo chamado: infiltrado reticulogranular.
Já podemos fechar nosso caso. Nossa paciente tem um infiltrado reticulogranular difuso, 
que nos lembra algumas doenças intersticiais pulmonares. Ela cria pássaros, lembra? 
Quem sabe ela não desenvolveu uma pneumonite por hipersensibilidade pela exposição 
aos pássaros. Explicaria a dispneia progressiva e seria compatível com a nossa imagem!
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Figura 36. Detalhes do infiltrado reticulogranular do caso clínico. Fonte: Acervo Medway.
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CASO CLÍNICO 3
Paciente do sexo masculino, 28 anos, morador de área livre. Apresenta tosse crônica (duração 
superior a 30 dias), febre diária vespertina e sudorese noturna. Foi solicitada radiografia de 
tórax em PA e perfil.
Figura 37. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
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Figura 38. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Acredito que você já conseguiu identificar uma imagem no campo médio do pulmão direito 
que tem um padrão de aumento focal da atenuação, com característica de um nódulo 
pulmonar ou, se preferir, opacidade nodular. É isso aí! Viu como fica mais fácil interpretar 
quando identificamos padrões? 
Mas tem mais coisas. Veja se alguma coisa te incomoda no campo superior esquerdo. Tem 
uma imagem circular né? Você consegue encaixar esta alteração em algum dos padrões 
que já estudamos? Provavelmente não.
Aqui temos um padrão que é o oposto do aumento focal da atenuação. Temos uma imagem 
circular com uma redução focal da atenuação.
Quando estamos diante de uma redução focal de atenuação, ela pode ser explicada pela 
presença de uma caverna (ou cavidade), um cisto ou uma bolha. Na radiografia elas são 
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bem parecidas e não é tão fácil diferenciá-las, mas do ponto de vista clínico, no dia a dia 
mesmo, a que mais nos interessa é a caverna. 
As cavernas são um padrão radiológico marcante da tuberculose pulmonar pós-primária 
e de algumas outras doenças como a paracoccidioidomicose e algumas vasculites como a 
granulomatose de Wegener.
O paciente do nosso caso tem uma caverna no campo pulmonar esquerdo, né? Dá uma 
olhada na história: morador de área livre, tosse crônica, febre diária e sudorese noturna. 
Fechamos a tuberculose pulmonar!
Ah, mas e o nódulo? Merece ser investigado melhor! Será uma lesão da própria tuberculose? 
Será uma neoplasia ou uma metástase? 
Figura 39. Achados na radiografia do tórax do paciente do caso clínico 3. Fonte: Acervo Medway.
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CASO CLÍNICO 4
Paciente do sexo feminino, 67 anos, tabagista há 50 anos. Apresenta dispneia crônica aos 
pequenos esforços e tosse seca que atribui ao cigarro. Foi solicitada radiografia de tórax em 
PA e perfil.
Figura 40. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
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Figura 41. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Esta radiografia é bastante difícil porque ela precisa de olhos um pouco mais “treinados” 
para notar o padrão radiológico. Fica bem mais tranquilo quando comparamos com uma 
radiografia normal. Veja abaixo:
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Figura 42. Comparação da imagem do caso clínico 4 e uma radiografia normal. Fonte: Acervo Medway.
Talvez agora tenha ficado mais evidente que o parênquima pulmonar da nossa paciente está 
difusamente mais preto, ou seja, mais hipertransparente. Estamos diante do nosso quarto 
padrão radiológico de acometimento do pulmão: redução difusa da atenuação pulmonar.
Esta alteração geralmente é observada no enfisema pulmonar e nos pacientes com doenças 
pulmonares obstrutivas como a asma e o DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) que 
evoluem com aprisionamento aéreo.
Lembre-se que a nossa paciente é fumante e está evoluindo com dispneia. Se observarmos 
a radiografia, além de uma redução difusa da atenuação pulmonar, vemos também um 
aumento do diâmetro anteroposterior do tórax e uma retificação das cúpulas diafragmáticas, 
achados que sugerem DPOC, que é o diagnóstico final da nossa paciente. Fique tranquilo, 
retomaremos estes achados nos próximos módulos.
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PACIENTE COM TOSSE E FEBRE
RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME
CASO CLÍNICO 1
I.J.K., sexo masculino, 48 anos, com queixa de tosse produtiva com escarro amarelado e 
febre há 5 dias. História de início recente de hemodiálise.
Figura 43. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
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Figura 44. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Ao avaliar este paciente, podemos identificar uma assimetria na transparência do pulmão 
com um padrão de aumento da atenuação focal no campo pulmonar superior direito. 
Neste caso, podemos observar que não houve redução volumétrica do pulmão acometido 
pela posição da fissura horizontal - não é uma atelectasia - e a lesão não tem bordas 
bem definidas como se espera no nódulo ou massa. É possível identificar também alguns 
broncogramas aéreos bem discretos, marcados pela seta laranja. Portanto, estamos diante 
de uma consolidação no lobo superior do pulmão direito, marcada na área azul.
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Figura 45. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
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Figura 46. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
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Considerando um paciente com tosse e febre, associado a escarro amarelado, este padrão 
de imagem com uma consolidação que acomete um único lobo de um pulmão (unifocal) 
sugere uma pneumonia lobar, sendo a apresentação por imagem mais característica da 
PNEUMONIA BACTERIANA. O Streptococcus pneumoniae é o agente mais comum.
Embora os exames radiológicos sejam limitados na determinação do agente etiológico do 
quadro infeccioso, as consolidações unifocais são bastante específicas para pneumonias 
bacterianas. Isso significa que, diante de uma consolidação unifocal em um paciente 
imunocompetente, o agente etiológico bacteriano é, de longe, o mais provável!
CASO CLÍNICO 2
L.P.S., sexo masculino, 70 anos, tabagista, com queixa de piora da tosse e aumento da 
produção de escarro há 7 dias, além de 2 picos febris não aferidos
Figura 47. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
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Índice
DISCUSSÃO
Ao avaliar este paciente, podemos identificar uma assimetria na transparência do pulmão 
com um padrão de aumento da atenuação focal no campo pulmonar inferior direito 
apontado em azul. Neste caso, não há sinais de redução volumétrica do pulmão acometido, 
portanto, não é uma atelectasia, e a lesão não tem bordas bem definidas, bem semelhante 
ao nosso primeiro caso. É possível identificar também alguns broncogramas aéreos bem 
discretos apontados em laranja. 
Figura 48. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
Considerando um paciente tabagista que apresentou piora da tosse e aumento daprodução de 
escarro, além de picos febris, com este padrão de imagem com uma consolidação que acomete 
um único lobo pulmonar, o diagnóstico provável é de uma pneumonia lobar bacteriana. 
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Você deve estar se perguntando: como vou identificar qual lobo pulmonar está acometido 
pela consolidação se só tenho disponível a incidência em PA do tórax?
Com certeza seria muito mais fácil identificar a localização dessa consolidação se a 
incidência em perfil estivesse disponível. No entanto, vamos utilizar o conceito do “sinal da 
silhueta” para nos ajudar a localizar. Observe bem a margem direita do coração (apontado 
em amarelo) e perceba como ela é bem definida. Ora, se temos uma consolidação no terço 
inferior do pulmão direito que preserva a margem cardíaca direita, podemos afirmar que 
essa consolidação está localizada no lobo inferior do pulmão direito, pois esse lobo não 
possui contato com o coração. Se a consolidação determinasse a indefinição da margem 
cardíaca direita, poderíamos afirmar que estaria localizada no lobo médio, uma vez que esse 
lobo possui contato com o coração. 
CASO CLÍNICO 3
E.J.M., sexo masculino, 12 anos, com febre, tosse e queda do estado geral há 5 dias.
Figura 49. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
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DISCUSSÃO
Estamos diante de mais uma criança com um quadro clínico suspeito de infecção das vias 
aéreas inferiores, porém a radiografia mostra achados um pouco diferentes das pneumonias 
lobares e atelectasias que já estudamos. 
Figura 50. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
Observe que neste caso temos um aumento difuso da atenuação pulmonar, com 
opacidades bilaterais com padrão alveolar (veja como tem aspecto algodonoso, como 
nuvens no céu). 
Este aspecto de opacidades alveolares multifocais e assimétricas sugere um padrão 
de BRONCOPNEUMONIA, uma apresentação radiológica e patológica das infecções 
pulmonares que apresentam com disseminação pelas vias aéreas, disseminação conhecida 
como endobrônquica. Este padrão de acometimento pulmonar é observado de forma mais 
comum nas infecções bacterianas por estafilococos, hemófilos e pneumococo.
Portanto, são achados radiológicos sugestivos de broncopneumonia:
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• Infiltrado alveolar
• Bilateral e multifocal
• Assimétrico
• Não respeita as fissuras
• Podem acompanhar infiltrado intersticial (espessamento brônquico), gerando infiltrados 
retículo-alveolares
CASO CLÍNICO 4
F.J.F, sexo masculino, 66 anos, internado na UTI após AVEi, evoluiu com piora dos parâmetros 
ventilatórios, mudança do padrão da secreção traqueal e febre há 2 dias
Figura 51. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
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DISCUSSÃO
Nesse caso, temos um paciente idoso internado na UTI após um acidente vascular encefálico. 
Apenas com esses dados iniciais temos que destacar que esse paciente apresenta redução 
dos mecanismos de reflexo de proteção das vias aéreas inferiores, aumentando o risco de 
aspiração. Durante a internação, apresentou piora dos parâmetros ventilatórios, mudança do 
padrão da secreção traqueal e febre há 2 dias. Diante desses achados, temos uma provável 
infecção das vias aéreas inferiores. 
Figura 52. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
Observe que temos uma radiografia com um padrão muito semelhante ao caso anterior. 
Notamos aumento difuso da atenuação pulmonar, com opacidades bilaterais com padrão 
alveolar, além de áreas de consolidação de permeios às opacidades menos evidentes.
Este aspecto de opacidades alveolares multifocais e assimétricas sugere o padrão de 
BRONCOPNEUMONIA, aquele que apresenta padrão de disseminação endobrônquica. 
Temos que lembrar que para esse paciente a hipótese de broncoaspiração deve ser aventada 
diante dos fatores de risco associado. 
Além disso, podemos caracterizar um pequeno derrame pleural determinando obliteração 
do recesso costofrênico direito (marcado em vermelho). 
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Portanto, temos aqui mais um caso de broncopneumonia com achados mais evidentes em 
relação ao caso anterior. 
CASO CLÍNICO 5
M.V.P., sexo masculino, 17 anos, apresentando quadro de tosse seca, prostração, mialgia há 7 
dias. Refere episódio de rinorreia e gotejamento pós-nasal antes do início do quadro
Figura 53. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
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Figura 54. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Neste caso clínico, estamos diante de um jovem que apresenta quadro clínico um pouco 
diferente dos anteriores: mais arrastado, com prostração e tosse seca, precedido de sintomas 
de infecção das vias aéreas superiores. Só pela anamnese já esperamos encontrar uma 
apresentação diferente para este quadro de infecção de vias aéreas inferiores. Vamos olhar 
a radiografia desse paciente. 
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Figura 55. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
Na radiografia do tórax nos deparamos com acometimento dos pulmões por um infiltrado 
reticular difuso, bilateral e simétrico, que representa o espessamento do interstício 
pulmonar, caracterizado pela acentuação de opacidades lineares que acometem todo 
pulmão, especialmente as regiões periféricas. Esse infiltrado é conhecido como padrão 
intersticial.
Esse padrão pode ser visto em várias doenças pulmonares, mas diante de um quadro clínico 
agudo de infecção das vias áreas inferiores, devemos pensar que estamos provavelmente 
diante de uma pneumonia atípica ou viral, que compartilham o mesmo padrão de 
apresentação nas radiografias do tórax.
As pneumonias atípicas são causadas por germes como micoplasma, clamídia e legionela, 
apresentam-se com sintomas atípicos (sintomas constitucionais mais proeminentes, febre 
baixa, curso mais insidioso, tosse seca arrastada, entre outros) e têm achados radiológicos 
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diferentes das pneumonias bacterianas “típicas” (pneumonia lobar e broncopneumonia). 
As pneumonias virais, como as causadas pelos vírus influenza, vírus sincicial respiratório etc., 
compartilham o mesmo padrão de apresentação das pneumonias atípicas. 
Portanto, nesse caso estamos diante de um caso de uma provável pneumonia atípica ou viral, 
não sendo possível a distinção entre as duas etiologias apenas com o estudo radiográfico. 
CASO CLÍNICO 6
L.P.S., sexo feminino, 70 anos, tabagista, em tratamento de pneumonia lobar há dois dias, 
refere piora da febre e da dispneia, com surgimento de dor no hemitórax direito.
Figura 56. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
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DISCUSSÃO
Estamos diante de uma paciente em tratamento de pneumonia há dois dias que 
apresentou piora do quadro associado a surgimento de dor no hemotórax direito. Diante 
do quadro, devemos pensar na possibilidade de uma complicação da pneumonia e, neste 
caso, a imagem está super indicada! Desejamos entender o que pode justificar a piora dos 
sintomas: será que surgiu um derrame parapneumônico ou a pneumonia evoluiu para um 
abscesso pulmonar?
Figura 57. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
Ao analisarmos a imagem, é possível observar uma consolidação no lobo médio direito 
(marcado em azul), pois o aumento da densidade pulmonar está localizado no terço inferior 
do pulmão e determina indefinição da margem direita do coração (lembre-se sempre do 
sinal da silhueta!). Além disso, observe que o seio costofrênico lateral está obliterado, 
sugerindo a presença de derrame pleural associado, caracterizado pela presença de uma 
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redução da transparência pulmonar que assume aspecto de parábola, o clássico sinal da 
parábola de Damoiseau.
Já sabemos o motivo do nosso paciente não estar melhorando: um DERRAME 
PARAPNEUMÔNICO.
Eventualmente, a própria consolidação pode velar as cúpulas diafragmáticas e os seios 
costofrênicos, simulando pequenos derrames, mas elas não formam a parábola. Se houver 
dúvida quanto à presença de pequenos derrames e para uma melhor avaliação de suas 
características (derrames loculados e complicados) podemos e devemos buscar umacomplementação com a ultrassonografia do tórax que é extremamente sensível e muito 
útil ou solicitar uma radiografia do tórax com a incidência de Laurel, aquela realizada em 
decúbito lateral. 
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CASO CLÍNICO 7
J.F.V., sexo masculino, 67 anos, internado há 10 dias para tratamento de pneumonia 
complicada com derrame pleural, refere piora da febre e acentuação da dispneia, sem 
melhora após o tratamento com ATB intravenosos.
Figura 58. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Estamos diante de um paciente internado há 10 dias para realizar o tratamento de 
pneumonia complicada com derrame pleural. No entanto, apesar da antibioticoterapia, o 
paciente apresentou piora da febre e acentuação da dispneia.
Diante do quadro, devemos pensar na possibilidade de uma nova complicação da 
pneumonia, visto que esse paciente já possui um derrame pleural parapeneumônico. 
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Figura 59. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
Ao analisarmos a imagem, é possível observar uma área de consolidação no terço médio 
do pulmão direito (marcado em azul), com faixas de atelectasias de permeio (linhas 
laranja). Além disso, observe que o seio costofrênico lateral está obliterado, destacando-
se a extensão cranial do conteúdo que oblitera o seio costofrênico, assumindo aspecto de 
lente ou biconvexo. Ora, mas temos obliteração do seio costofrênico, temos um derrame 
pleural, certo? Certo! Mas esse derrame está muito estranho. O derrame não está assumindo 
o aspecto de parábola e sim um aspecto de lente, além disso, o líquido do derrame está 
“agarrado” na pleural e apresenta extensão cranial! 
O que vemos aqui é o exemplo típico de derrame pleural loculado ou de um empiema 
pleural! Isso ocorre pois existem traves fibrosas e conteúdo espesso e heterogêneo no seu 
interior, criando lojas e aderências no espaço pleural que não permitem que o líquido tenha 
uma distribuição homogênea. 
Como nosso paciente está piorando seu quadro clínico a despeito da antibioticoterapia, 
provavelmente estamos diante de um empiema pleural. No entanto, esse diagnóstico só 
poderá ser confirmado após a análise do líquido pleural.
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CASO CLÍNICO 8
E.R.S., sexo masculino, 54 anos, internado há 4 dias para tratamento de pneumonia, refere 
piora da febre e da queda do estado geral, apresentando mudança do padrão do escarro.
Figura 60. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Mais um caso clínico em que há suspeita de complicação de uma pneumonia já em 
tratamento. Vamos checar a radiografia!
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Figura 61. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
A radiografia evidencia as duas principais complicações da pneumonia que vimos acima! 
Nela, podemos observar a obliteração dos seios costofrênicos laterais. No entanto, com 
padrões diferentes. À direita assume aspecto de lente e à esquerda assume aspecto de 
parábola! Portanto, temos um derrame pleural não complicado à esquerda e um derrame 
loculado ou empiema pleural à direita!
Viu como os padrões se repetem? Nesse caso conseguimos reunir os dois padrões de 
complicações pleurais das pneumonias. 
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CASO CLÍNICO 9
F.J.B, sexo masculino, 15 anos, em tratamento de pneumonia há 3 dias com ATB oral, 
apresentou piora da febre e da prostração.
Figura 62. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
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Figura 63. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Esse caso aborda um paciente em tratamento de pneumonia que apresentou piora do 
quadro a despeito da antibioticoterapia instituída. Neste cenário, devemos investigar 
possíveis complicações desta pneumonia que justifiquem a piora do quadro.
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Figura 64. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
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Figura 65. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
Na radiografia deste paciente, podemos observar uma consolidação no lobo superior 
direito com aspecto heterogêneo (marcada em azul). Observe que existem áreas mais 
radioluscentes (com densidade de gás) no meio da consolidação, mas que não são 
broncogramas por não terem formato bem definido (marcadas em laranja). Este aspecto de 
consolidação heterogênea, com áreas de gás irregulares no interior, deve levantar a suspeita 
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Índice
para uma PNEUMONIA NECROSANTE, a qual é uma evolução grave das pneumonias 
(principalmente bacterianas) em que ocorre necrose do parênquima pulmonar, formando 
cavidades aéreas no interior da consolidação, mas que felizmente é rara. Os agentes mais 
associados às pneumonias necrotizantes são o estafilococo e o pneumococo.
Portanto, fique atento! Consolidações pulmonares heterogêneas e com focos gasosos/
cavidades irregulares no seu interior devem levantar a suspeita para pneumonias necrosantes. 
CASO CLÍNICO 10
A.A.S., sexo feminino, 35 anos, refere tosse com expectoração fétida e hemoptoicos, queda 
do estado geral e febre há 2 semanas.
Figura 66. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
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Figura 67. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Nesse caso temos uma paciente jovem que apresenta tosse com expectoração fétida e com 
hemoptoicos há duas semanas, associado à febre e queda do estado geral. Bem, esses 
sinais e sintomas já nos fazem pensar em uma infecção pulmonar complicada. Portanto, 
está indicada a avaliação por imagem para detecção de eventuais complicações.
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Índice
Figura 68. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
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Índice
Figura 69. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
Na radiografia deste paciente, podemos observar uma consolidação no lobo superior 
direito com aspecto heterogêneo (marcada em azul). O que chama nossa atenção é a 
área arredondada e radioluscente, com paredes bem definidas e conteúdo no seu interior, 
localizada no meio da consolidação. Note que na incidência em perfil podemos identificar 
a formação de um nível líquido no seu interior. Esse aspecto de uma cavidade aerada com 
paredes bem definidas e com conteúdo líquido no seu interior, localizada no meio de uma 
consolidação, é compatível com abscesso pulmonar. 
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Índice
Na grande parte dos casos, as infecções pulmonares relacionadas ao abscesso são 
polimicrobianas, mas o Staphylococcus aureus e Klebsiella sp. ganham destaque como 
principais agentes causadores. Pacientes que apresentaram abscesso pulmonar como 
resultado de uma broncoaspiração, apresentam maior incidência de bactérias anaeróbias. 
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Índice
PACIENTE IMUNOSSUPRIMIDO 
COM TOSSE E FEBRE
RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME
CASO CLÍNICO 1
I.J.K., sexo masculino, 48 anos, com queixa de tosse produtiva com escarro amarelado e 
febre há 5 dias. História de início recente de hemodiálise.
Exames laboratoriais:
1. HIV +
2. CD4 110
3. LDH 620
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Figura 70. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Nosso paciente é HIV+, aparentemente sem este diagnóstico prévio, com CD4 bastante 
baixo e apresentando um quadro respiratório. Com estas informações já podemos 
pensar em algumas possibilidades diagnósticas, já que estamos frente a um paciente 
imunossuprimido, com um quadro respiratório, como uma pneumocistose, tuberculose 
e outras doenças oportunistas.
Quando observamos a radiografia, notamos um infiltrado alveolar difuso e bilateral, 
simétrico, que predomina nas regiões centrais de ambos os pulmões (peri-hilares ou em 
asa de borboleta) e poupando a periferia, sendo altamente sugestivo de PNEUMOCISTOSE 
neste contexto clínico. Alguns achados como linfonodomegalias e derrame pleural são 
incomuns na pneumocistose e poderiam sugerir algum diagnóstico alternativo.
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Índice
A pneumocistose é a infecção pulmonar causada pelo fungo Pneumocystis jiroveci que 
acomete pacientes severamente imunossuprimidos. Nos pacientes HIV+, a pneumocistose 
é uma doença definidora de SIDA (Síndrome da imunodeficiência adquirida), sendo 
improvável em pacientes com CD4 > 200.
Figura 71. Pneumocistose. Fonte: AcervoMedway.
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Índice
CASO CLÍNICO 2
I.J.K., sexo masculino, 42 anos, usuário de drogas injetáveis, internado há 2 dias para 
tratamento de pneumocistose e SIDA, evoluiu com dor torácica súbita e dispneia.
Figura 72. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Neste caso, continuamos a avaliar o paciente do caso clínico 1, um paciente que teve o 
diagnóstico recente de SIDA e está tratando uma pneumocistose, que agora evoluiu com 
dor torácica e dispneia súbita.
Quando observamos a radiografia é possível observar que o paciente evoluiu com um 
pequeno pneumotórax à direita, além dos achados da própria pneumocistose.
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Índice
Pacientes com pneumocistose apresentam um maior risco de complicar com pneumotórax 
já que a doença pode causar pequenos cistos subpleurais ou pneumatoceles que podem 
se romper para o espaço pleural. Fique atento a esta possibilidade!
Figura 73. Pneumocistose com pneumotórax. Fonte: Acervo Medway.
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Índice
CASO CLÍNICO 3
A.G.F., sexo feminino, 62 anos, vivendo em situação de rua há 30 anos, foi levado ao hospital 
pela equipe do consultório na rua com história de tosse, emagrecimento, hemoptise e 
sensação febril há 5 semanas.
Figura 74. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Estamos diante de um paciente vivendo em situação de rua, com um quadro respiratório 
arrastado e febre. Neste contexto clínico, uma das principais hipóteses diagnósticas é de 
tuberculose.
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Índice
Quando avaliamos a radiografia do tórax, não observamos cavidades nos ápices, que 
esperaríamos no paciente com tuberculose pós primária. 
Na verdade, há um infiltrado miliar difuso e bilateral, que predomina nas bases pulmonares. 
Diante de um paciente com suspeita de tuberculose e um infiltrado miliar no pulmão, a 
TUBERCULOSE MILIAR torna-se uma ótima hipótese.
A apresentação miliar da tuberculose decorre da disseminação hematogênica de 
uma infecção descontrolada que pode ser primária ou uma reativação. Espera-se esta 
apresentação em pacientes imunossuprimidos.
Na radiografia, os achados são de um infiltrado micronodular difuso e bilateral, simétrico, 
com nódulos que variam entre 1 e 3 mm, predominando nas bases (local onde o pulmão 
é mais vascularizado).
Figura 75. Tuberculose miliar. Fonte: Acervo Medway.
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CASO CLÍNICO 4
F.F.J., sexo masculino, 62 anos, HIV+ com tratamento irregular, apresentando tosse, 
emagrecimento e hemoptise.
Figura 76. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Estamos diante de um paciente imunossuprimido, HIV+ em tratamento irregular. 
Na radiografia do tórax há um infiltrado miliar difuso e bilateral, que predomina nas bases 
pulmonares, bem parecido com o caso clínico número 4, porém mais denso porque os 
micronódulos não tão numerosos que coalescem. A TUBERCULOSE MILIAR é a principal 
hipótese.
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Índice
Existem outros diagnósticos diferenciais para infiltrados miliares como: 
• Outras infecções miliares (principalmente fúngicas, como a histoplasmose)
• Metástases (de neoplasia de tireoide, principalmente)
• Silicose
• Sarcoidose
• Sequela de pneumonia por varicela
Figura 77. Tuberculose miliar. Fonte: Acervo Medway.
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Índice
CASO CLÍNICO 5
A.G.F, sexo masculino, 29 anos, em tratamento para espondilite anquilosante com 
adalimumab. Queixa-se de febre baixa e sudorese noturna há 3 semanas, além de dispneia 
e tosse seca. Refere que trabalha como arquiteto e esteve exposto à poeira de demolição nos 
últimos meses devido ao trabalho. Na investigação, o antígeno urinário para o histoplasma 
veio positivo e BAAR negativo em 3 amostras.
Figura 78. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Estamos diante de um paciente imunossuprimido (em uso de adalimumab), com um 
quadro clínico mais arrastado que se assemelha a uma tuberculose, porém apresenta uma 
história de exposição à poeira de demolição que deve chamar atenção para infecções 
fúngicas como a histoplasmose. 
A pesquisa de BAAR no escarro resultou negativa e o paciente apresentou positividade 
83
Índice
para o antígeno do histoplasma na urina.
Na radiografia do tórax há um infiltrado miliar difuso e bilateral, que predomina nas 
bases pulmonares, bem parecido com o caso clínico número 4, porém é mais tênue, que é 
compatível com a apresentação miliar da histoplasmose.
Este caso ajuda a ilustrar um dos diagnósticos diferenciais dos infiltrados miliares nos 
pacientes imunossuprimidos: a HISTOPLASMOSE MILIAR.
Figura 79. Histoplasmose miliar. Fonte: Acervo Medway.
84
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CASO CLÍNICO 6
F.J.B., sexo masculino, 10 anos, em quimioterapia para tratamento de LLA iniciado há 3 
semanas, apresenta queixa de febre (39ºC), tosse e dor torácica, com episódios de escarro 
avermelhado. Seu hemograma traz neutrófilos de 422/μL.
Figura 80. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Estamos diante de um paciente neutropênico que apresentou hemoptise, tosse e dor 
torácica. Neste contexto clínico, um diagnóstico muito importante de se ter em mente 
é a ASPERGILOSE ANGIOINVASIVA, que corresponde a uma forma agressiva da infecção 
pelo fungo aspergillus que acomete pacientes severamente imunocomprometidos, em 
especial os neutropênicos.
O nome “angioinvasivo” refere-se ao acometimento vascular pelo fungo, que gera áreas de 
hemorragia alveolar e invasão do parênquima pulmonar, justificando a ocorrência de hemoptise.
85
Índice
O diagnóstico preferencialmente é feito pela tomografia, que é mais sensível, mas alguns 
achados radiológicos podem sugerir este diagnóstico principalmente quando estivermos 
diante de um contexto clínico compatível, como o do nosso paciente. 
Podemos observar na radiografia:
• Nódulos / massas
• Solitário ou múltiplos
• Distribuição assimétrica
• Halo de opacidades pouco definidas ao redor das massas e nódulos, que corresponde à 
área de hemorragia perilesional
Figura 81. Aspergilose angioinvasiva. Fonte: Acervo Medway.
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Índice
CASO CLÍNICO 7
J.N.S., 45 anos, em tratamento quimioterápico para LMA há 4 semanas, apresentando quadro 
de neutropenia febril e tosse.
Figura 82. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Estamos diante de uma paciente neutropênica febril, que apresenta quadro de tosse 
associada. Assim como no caso clínico anterior, neste contexto clínico de neutropenia, a 
ASPERGILOSE ANGIOINVASIVA é sempre uma preocupação.
Se observarmos a radiografia do tórax desta paciente, poderemos identificar uma massa 
no ápice do pulmão esquerdo. A aspergilose angioinvasiva pode se manifestar como uma 
massa solitária. Caracteristicamente essas lesões evoluem com necrose e cavitação quando 
87
Índice
houver uma melhora da imunidade, exatamente como observamos no controle da nossa 
paciente: 
Figura 83. Aspergilose angioinvasiva. Fonte: Acervo Medway.
A área de cavitação adquire um aspecto de meia lua, chamado sinal do crescente aéreo. 
Esta evolução é muito típica da aspergilose angioinvasiva e ajuda a definir o diagnóstico. 
Relembrando os achados da aspergilose angioinvasiva na radiografia do tórax:
• Nódulos / massas
• Solitário ou múltiplos
• Distribuição assimétrica
• Halo de opacidades pouco definidas ao redor das massas e nódulos, que corresponde à 
área de hemorragia perilesional
88
Índice
CASO CLÍNICO 8
J.D.T., sexo masculino, 65 anos, com história de transplante renal há 2 anos, apresenta dor torácica 
ventilatório-dependente à direita, febre baixa e tosse seca. Refere contato frequente com aves. 
Figura 84. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Neste caso, estamos atendendo um paciente com uma história de transplante renal há 2 
anos, provavelmente em uso de imunossupressor, que apresenta um quadro respiratório. O 
paciente refere ainda uma exposição a pássaros.
Na radiografia, observamos um nódulo pulmonar solitário no lobo superior direito e um 
pequeno derrame pleural do mesmo lado, com velamento dos seios costofrênicos. O 
nódulo foi biopsiado efoi confirmada a CRIPTOCOCOSE PULMONAR.
A criptococose pulmonar é uma infecção pelo fungo cryptococcus gatti ou neoformans 
que ocorre predominantemente em pacientes imunocomprometidos, dentre os quais 
89
Índice
destacam-se os pacientes após transplante de órgãos sólidos (como o do nosso caso), mas 
também pode ocorrer em pacientes imunocompetentes. A exposição a aves é um fator de 
risco importante (também observado no nosso caso).
O espectro de alterações radiológicas é amplo, incluindo:
• Nódulos pulmonares com ou sem cavitação únicos ou múltiplos, podendo ser aglomerados.
• Consolidações.
• Linfadenopatia mediastinal.
• Derrame pleural.
Pelos achados serem inespecíficos, muitas vezes o diagnóstico é histopatológico em um 
contexto de investigação de nódulo pulmonar. Porém, em um contexto de paciente 
imunocomprometido, com um quadro pulmonar mais insidioso, principalmente se houver 
uma exposição a pássaros, este diagnóstico pode ser sugerido.
Figura 85. Criptococose pulmonar. Fonte: Acervo Medway.
90
Índice
PACIENTE COM TOSSE CRÔNICA
RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME
CASO CLÍNICO 1
I.J.K., sexo masculino, 56 anos, com queixa de tosse e expectoração avermelhada há 6 
semanas, associado a emagrecimento e febre vespertina.
Figura 86. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
91
Índice
DISCUSSÃO
Estamos diante de uma situação clínica muito comum no nosso dia a dia: um paciente com 
tosse crônica. Um dos primeiros diagnósticos que devemos pensar é de TUBERCULOSE 
PULMONAR, ainda mais no Brasil, onde a doença infelizmente ainda é muito prevalente.
Diante dessa suspeita, devemos procurar alterações pulmonares que sejam sugestivas 
de tuberculose como consolidações irregulares e heterogêneas, cavidades e nódulos 
pulmonares com distribuição preferencial nos lobos superiores pulmonares ou 
nos segmentos superiores dos lobos inferiores. Eventualmente podemos observar 
linfonodomegalias hilares e derrame pleural.
Na radiografia do nosso paciente, observamos alterações bastante sugestivas de tuberculose: 
no ápice direito há uma consolidação heterogênea e na projeção do segmento superior do 
lobo inferior esquerdo observamos uma caverna de paredes espessas e alguns pequenos 
nódulos adjacentes.
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Índice
Figura 87. Tuberculose pulmonar. Fonte: Acervo Medway.
93
Índice
CASO CLÍNICO 2
L.A.F., sexo feminino, 47 anos, com queixa de tosse e expectoração há 6 semanas, associado 
a emagrecimento e febre vespertina.
Figura 88. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Neste caso, observamos uma paciente com tosse crônica, emagrecimento e febre vespertina. 
Já ligamos o radar da TUBERCULOSE PULMONAR, certo?
Pois bem, a radiografia confirma nosso achado! Observamos uma típica cavidade 
tuberculosa no campo superior do pulmão esquerdo. Achados clássicos!
A tabela abaixo resume outros importantes diagnósticos diferenciais para cavidades 
pulmonares:
94
Índice
Tabela 2. Importantes diagnósticos diferenciais para cavidades pulmonares. Fonte: Medway.
Figura 89. Tuberculose pulmonar. Fonte: Acervo Medway.
95
Índice
CASO CLÍNICO 3
S.M.R., sexo masculino, 37 anos, HIV + sem tratamento, foi trazido por familiares 
ao PS devido a tosse, emagrecimento e episódios de hemoptise há 4 semanas.
Figura 90. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Neste caso clínico, estamos avaliando um paciente HIV+ sem tratamento regular, com tosse, 
emagrecimento e episódios de hemoptise há 4 semanas. Mais uma vez, ligamos o alerta 
96
Índice
para a tuberculose pulmonar.
Neste caso, a radiografia mostra alterações extensas, com consolidações irregulares e 
cavidades confluentes nos campos superiores. 
Este caso ilustra uma TUBERCULOSE PULMONAR EXTENSA, geralmente vista em pacientes 
imunossuprimidos. 
Figura 91. Tuberculose pulmonar extensa. Fonte: Acervo Medway.
97
Índice
CASO CLÍNICO 4
I.S.S., sexo masculino, 58 anos, tabagista, assintomático, veio realizar uma radiografia de 
rastreamento de neoplasia solicitada pelo médico do posto de saúde. Referiu internação há 
6 anos para tratar um quadro pulmonar.
Figura 92. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
98
Índice
DISCUSSÃO
Neste caso, estamos avaliando um paciente assintomático do ponto de vista respiratório, 
mas que apresenta diversas alterações na radiografia de tórax. O que estas alterações nos 
sugerem? 
Observe que os achados claramente predominam nos campos pulmonares superiores, onde 
identificamos imagens arredondadas com conteúdo gasoso, que parecem cavidades, mas 
com paredes finas. Além disso, existem várias imagens lineares e faixas parenquimatosas. 
Os hilos estão retraídos para os ápices, provavelmente por uma redução do volume dos 
lobos superiores extensamente afetados. Cavidades de paredes finas, faixas parenquimatosas, 
redução volumétrica e distorção da arquitetura do parênquima pulmonar sugerem para nós 
alterações cicatriciais.
Se voltarmos à história, podemos notar que este paciente esteve internado anteriormente 
para tratar um quadro pulmonar. 
Sequelas pulmonares nos ápices pulmonares sugerem SEQUELAS DE TUBERCULOSE, 
que podem ser assintomáticas, mas também podem causar hemoptise e dispneia crônica. 
Eventualmente as cavidades inativas podem ser colonizadas por fungos como o aspergillus 
formando as bolas fúngicas.
99
Índice
Figura 93. Sequelas de tuberculose. Fonte: Acervo Medway.
100
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CASO CLÍNICO 5
J.T.S., sexo masculino, 48 anos, trabalhador rural, com quadro de tosse há 6 semanas e 
surgimento de lesões ulceradas na mucosa oral e nasal.
Figura 94. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Estamos diante de um paciente trabalhador rural com tosse crônica e úlceras mucocutâneas. 
Acredito que você tenha feito a hipótese diagnóstica de paracoccidioidomicose, certo?
A PARACOCCIDIOIDOMICOSE é a micose sistêmica mais comum do Brasil, apresentando 
duas formas clínicas principais: a forma aguda (ou juvenil) e a forma crônica (ou do adulto). 
Em sua forma crônica, tem um curso insidioso, com um quadro clínico semelhante ao da 
tuberculose, acometendo os pulmões em 90% dos casos. 
101
Índice
Na radiografia observamos um característico infiltrado reticuloalveolar grosseiro, por vezes 
acompanhado de consolidações irregulares e retráteis, que predominam nos campos 
médios dos pulmões, configurando um aspecto de asa de borboleta.
Figura 95. Paracoccidioidomicose. Fonte: Acervo Medway.
102
Índice
CASO CLÍNICO 6
F.A.G., sexo masculino, 52 anos, trabalhador rural, proveniente do interior de São Paulo, com 
quadro de tosse e hemoptise há 6 semanas.
Figura 96. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Reconheceu esta história? Paciente proveniente de área rural, endêmica (interior de São 
Paulo) com um quadro semelhante a uma tuberculose. Mais uma vez, nossa hipótese 
diagnóstica é de PARACOCCIDIOIDOMICOSE, certo?
Na radiografia observamos aquele mesmo característico sinal da asa de borboleta. Veja como 
o padrão radiológico se repete! Aproveite para treinar o olho: infiltrado reticuloalveolar 
grosseiro, por vezes acompanhado de consolidações irregulares e retráteis, que 
predominam nos campos médios dos pulmões, principalmente nas regiões peri-hilares.
103
Índice
Mas nem toda asa de borboleta (ou de morcego) é paracoco, viu?! Na verdade, a lista de 
diagnósticos diferenciais é ampla. Aí vai uma listinha dos principais:
• Edema pulmonar
• Pneumocistose
• Pneumonias virais
• Hemorragia alveolar
Figura 97. Paracoccidioidomicose. Fonte: Acervo Medway.
104
Índice
CASO CLÍNICO 7
P.E.R., sexo masculino, 75 anos, tabagista há 30 anos, com tosse e expectoração 
há anos. Exame para acompanhamento.
Figura 98. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
105
Índice
\
Figura 99. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Estamos diante de um quadro clínico muito comum no dia a dia: um paciente tabagista, 
com tosse crônica.
106
ÍndiceVamos direto para a radiografia! Nela observamos que os pulmões estão difusamente mais 
escuros (redução difusa da atenuação). Os pulmões também parecem aumentados tanto 
no eixo craniocaudal quanto no sentido anteroposterior do tórax. O aumento do diâmetro 
anteroposterior determina uma proeminência do espaço retroesternal, que está alargado. 
As cúpulas diafragmáticas estão retificadas e rebaixadas. O coração está alongado pelo 
aumento do tórax no sentido craniocaudal, adquirindo um aspecto “em gota”. 
Todos estes achados são compatíveis com hiperinsuflação pulmonar que, em pacientes 
tabagistas, sugere DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica).
Figura 100. DPOC. Fonte: Acervo Medway.
107
Índice
CASO CLÍNICO 8
C.P.S., sexo masculino, 15 anos, com história de asma, apresentando quadro de dispneia, 
tosse seca e sibilos.
Figura 101. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
108
Índice
Figura 102. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Nossa paciente provavelmente está apresentando uma CRISE DE ASMA. Durante estas 
crises de broncoespasmo, o paciente asmático tende a exacerbar o quadro obstrutivo com 
aprisionamento aéreo, que leva à hiperinsuflação pulmonar.
Os achados de imagem durante uma crise de asma representam a hiperinsuflação 
pulmonar com achados semelhantes aos observados no paciente com DPOC: observamos 
que os pulmões estão difusamente mais escuros (redução difusa da atenuação), parecem 
aumentados tanto no eixo craniocaudal quanto no sentido anteroposterior do tórax, 
determinando uma proeminência do espaço retroesternal, que está alargado. As cúpulas 
109
Índice
diafragmáticas estão retificadas e rebaixadas. O coração está alongado pelo aumento 
do tórax no sentido craniocaudal, adquirindo um aspecto “em gota”. 
Figura 103. Crise de asma. Fonte: Acervo Medway.
110
Índice
CASO CLÍNICO 9
A.N., sexo masculino, 55 anos, tabagista, alteração da radiografia do tórax realizada durante 
exame admissional.
Figura 104. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
111
Índice
Figura 105. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Vamos voltar aos padrões radiológicos! Neste caso observamos um aumento focal da 
atenuação do pulmão no lobo inferior direito, que apresenta os contornos bem definidos e 
arredondados. Estamos diante de um NÓDULO PULMONAR.
O nódulo pulmonar solitário é um desafio radiológico, podendo representar alterações 
inflamatórias como uma criptococose ou um granuloma de tuberculose e até mesmo 
uma neoplasia pulmonar.
Estes nódulos merecem uma avaliação adicional com a tomografia para avaliar melhor 
suas características (calcificação, contornos, dimensões etc.). Nesta paciente tabagista, nossa 
principal hipótese é de neoplasia pulmonar.
112
Índice
Figura 106. Figura 21. Nódulo pulmonar. Fonte: Acervo Medway.
113
Índice
CASO CLÍNICO 10
F.D.A., sexo masculino, 68 anos, tabagista, apresentando dispneia, febre e piora do padrão da 
tosse e expectoração há 5 dias.
Figura 107. Figura 22. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
Realizado controle radiográfico após 6 semanas do fim do tratamento com antibióticos:
114
Índice
Figura 108. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Neste caso, temos um paciente que foi diagnosticado com uma pneumonia no lobo 
superior direito a partir da observação de uma consolidação lobar. Após o tratamento 
este paciente foi corretamente submetido a uma nova radiografia para controle após 6 
semanas do tratamento na qual observamos a persistência de uma imagem em forma de 
massa na mesma localização da consolidação pulmonar, suspeita para uma NEOPLASIA 
DE PULMÃO.
Este caso ilustra a importância do controle radiológico após o tratamento de pneumonias. 
Espera-se que as opacidades pneumônicas tenham se resolvido em até 6 semanas após 
o tratamento. Caso persistam, devemos suspeitar de neoplasia já que as pneumonias 
podem obscurecer massas e algumas neoplasias pulmonares como os adenocarcinomas 
mucinosos podem se apresentar como consolidações persistentes ou que aumentam de 
tamanho ao longo do tempo!
Muito cuidado para estes pacientes não perderem a oportunidade do diagnóstico precoce 
de uma neoplasia pulmonar!
115
Índice
Também é importante ficar atento para consolidações em pacientes pouco sintomáticos ou 
com um quadro clínico não compatível.
Figura 109. Neoplasia pulmonar obscurecida por uma pneumonia. Fonte: Acervo Medway.
116
Índice
PACIENTE COM DISPNEIA AGUDA
RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME
CASO CLÍNICO 1
Paciente do sexo masculino de 78 anos, chega ao pronto-socorro apresentando dispneia 
súbita e sudorese, com antecedentes pessoais: HAS e insuficiência cardíaca.
Figura 110. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Vamos lá, galera! 
No edema agudo de pulmão (EAP), há um acúmulo de líquido extravasado dos capilares 
117
Índice
para o interstício pulmonar, que dificulta as trocas gasosas, culminando em insuficiência 
respiratória aguda hipoxêmica. A principal causa é a insuficiência cardíaca, mas causas não 
cardiogênicas também podem levar ao EAP, como doença renal aguda ou crônica, falência 
hepática aguda, cirrose, sobrecarga de volume, entre outros.
Nos exames de imagem, as manifestações mais precoces são o ingurgitamento dos 
pedículos vasculares hilares e a cefalização da trama broncovascular, isto é, um aumento 
dos vasos sanguíneos nos campos pulmonares superiores, onde deveriam ser mais escassos. 
Estes dois achados indicam aumento da pressão venosa pulmonar. 
O aumento da pressão hidrostática pode resultar no extravasamento de fluidos para o 
interstício pulmonar, causando o edema intersticial. As manifestações do edema intersticial 
incluem: o espessamento dos septos interlobulares ou linhas B de Kerley, que representam 
opacidades lineares periféricas tocando a pleura e orientadas perpendicularmente à sua 
superfície, e o espessamento dos feixes peribroncovasculares.
Nos casos mais avançados, o aumento da pressão venosa central pode determinar 
extravasamento de fluidos para o interior dos alvéolos, resultando no edema alveolar, que 
se manifesta com opacidades alveolares nas regiões basais e peri-hilares, tipicamente 
com o padrão em asa de morcego ou asa de borboleta. 
Outro achado que pode ser observado no EAP é o derrame pleural e o acúmulo de líquido 
das fissuras interlobares.
Na radiografia do caso, observamos ingurgitamento dos pedículos vasculares hilares (setas 
rosas), cefalização da trama broncovascular (área em verde), espessamento dos septos 
interlobulares ou linhas B de Kerley (linhas pontilhadas em laranja), opacidades alveolares 
basais e peri-hilares (área em azul), derrame pleural (área em roxo), além de cardiomegalia 
(índice cardiotorácico > 0,5, indicado pelas setas cinzas).
Este é um caso que ilustra muito bem os achados de edema agudo de pulmão. Gravem 
essa imagem, galera!
118
Índice
Figura 111. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
119
Índice
CASO CLÍNICO 2
Paciente do sexo masculino, 85 anos, com quadro dispneia súbita.
Figura 112. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Opa! Já vimos um caso parecido, hein… Os achados radiográficos desse paciente são 
semelhantes aos do caso anterior. Vamos lá!
Aqui podemos observar o ingurgitamento dos pedículos vasculares hilares (setas 
rosas), cefalização da trama broncovascular (área em verde), espessamento dos septos 
interlobulares ou linhas B de Kerley (linhas pontilhadas em laranja), opacidades peri-
hilares bilaterais com aparência de asa de morcego (área em azul), derrame pleural (área 
em roxo), além de cardiomegalia (índice cardiotorácico > 0,5, indicado pelas setas cinzas).
120
Índice
Portanto, trata-se de mais um caso de edema agudo de pulmão!
Figura 113. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
121
Índice
CASO CLÍNICO 3
Paciente do sexo feminino de 35 anos com antecedente de LES apresenta um quadro de 
hemoptise,dispneia e anemia. 
Figura 114. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Temos um quadro de hemoptise em paciente jovem com doença autoimune apresentando 
opacidades pulmonares irregulares e difusas na radiografia. Devemos levantar a bola para 
hemorragia alveolar.
Na hemorragia alveolar, os espaços alveolares estão preenchidos por sangue. Esta condição 
apresenta diferentes causas, principalmente as doenças autoimunes e vasculites, 
incluindo o lúpus, granulomatose com poliangeíte, poliangeíte microscópica e síndrome 
de Goodpasture, mas inclui também outras causas como distúrbio da coagulação, 
medicamentosa, doenças valvares, infecções, dentre outras.
122
Índice
Os pacientes classicamente se apresentam com dispneia, hemoptise e anemia, e podem 
evoluir com insuficiência respiratória hipoxêmica, já que o preenchimento dos alvéolos por 
sangue prejudica as trocas gasosas.
Os achados típicos da radiografia do tórax são as opacidades pulmonares irregulares e 
mal definidas, que podem ser difusas e preservar os ápices pulmonares, que em geral, 
se resolvem em cerca de duas semanas. Essas opacidades são vistas na tomografia como 
opacidades em vidro fosco. Ao longo do tempo, as opacidades irregulares e indefinidas 
podem coalescer e evoluir com consolidações. A imagem pode ser confundida com outras 
desordens, como edema pulmonar ou pneumonia, mas a queda do hematócrito e a história 
clínica de doença autoimune auxiliam nesta diferenciação.
Na imagem do caso, podemos observar as opacidades pulmonares mal definidas bilaterais 
(setas azuis), preservando os ápices pulmonares (seta rosa).
Figura 115. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
123
Índice
A seguir, vemos imagens de radiografia e tomografia computadorizada de um mesmo 
paciente com hemorragia alveolar difusa com antecedente pessoal de LES. A radiografia 
mostra opacidades pulmonares bilaterais e mal definidas e a tomografia mostra opacidades 
em vidro fosco bilaterais e difusas. 
Figura 116. Radiografia do Tórax (PA). Fonte: Specialty Imaging: HRCT of the Lung, 2nd edition, Elsevier 2018. 
Santiago Martínez-Jiménez, Melissa L. Rosado-de-Christenson and Brett W. Carter.
124
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Figura 117. Tomografia Computadorizada do Tórax (plano axial). Fonte: Specialty Imaging: HRCT of the Lung, 2nd 
edition, Elsevier 2018. Santiago Martínez-Jiménez, Melissa L. Rosado-de-Christenson and Brett W. Carter.
125
Índice
CASO CLÍNICO 4
Paciente do sexo masculino, de 32 anos, com quadro de tosse, dispneia aguda e hemoptise. 
Está oligúrico. Nos exames laboratoriais, constatou-se lesão renal aguda.
Figura 118. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Mais uma imagem de hemorragia alveolar! Neste caso, o paciente tem síndrome de 
Goodpasture, caracterizada pela presença de anticorpos antimembrana basal glomerular, 
resultando em glomerulonefrite e hemorragia alveolar difusa.
A hemorragia alveolar difusa se manifesta na radiografia do tórax como múltiplas opacidades 
pulmonares bilaterais, algumas coalescentes, principalmente nas regiões peri-hilares, 
126
Índice
mas podem ser difusas, e se resolvem dentro de alguns dias. A tomografia pode mostrar 
múltiplas opacidades em vidro fosco ou focos de consolidação.
Na imagem do caso, vemos múltiplas opacidades pulmonares difusamente distribuídas (setas 
azuis), mais exuberantes que as do caso anterior, algumas com aspecto coalescente. Podemos 
observar, ainda pequeno derrame pleural à direita, com obliteração do seio costofrênico.
Figura 119. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
127
Índice
CASO CLÍNICO 5
Paciente do sexo masculino, 20 anos, vítima de colisão moto-anteparo, apresenta dispneia 
e dor torácica à direita e MV diminuido no hemitórax direito.
Figura 120. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
 
DISCUSSÃO
Galera, um caso clássico de pneumotórax! Então gravem bem esta imagem, pois não 
podemos deixar passar um caso desse!
O pneumotórax é a presença de ar/gás no espaço pleural, localizado entre a pleura parietal 
e a pleura visceral. 
O pneumotórax torna o lado acometido mais escuro que o contralateral. A presença de ar 
128
Índice
no espaço pleural anula a pressão negativa e faz com que o pulmão recue para o seu estado 
de repouso, colapsado e com dimensões menores. A pleura visceral pode ser caracterizada 
como uma fina linha branca contornando o pulmão colapsado. As estruturas vasculares 
podem estar mais proeminentes no lado oposto, pois o colapso do pulmão afetado dificulta 
a saída de sangue do ventrículo direito, sobrecarregando o pulmão contralateral. 
O aumento progressivo da coleção de gás/ar no espaço pleural pode resultar no pneumotórax 
hipertensivo, que se manifesta na radiografia com deslocamento das estruturas do 
mediastino para o lado oposto, além do rebaixamento do diafragma ipsilateral, aumento 
dos espaços intercostais e do volume no hemitórax acometido. 
A ilustração a seguir mostra a anatomia normal no pulmão direito e pneumotórax à 
esquerda, com acúmulo de ar no espaço pleural (em rosa), localizado entre as pleuras 
parietal (em verde) e visceral (em amarelo). O pulmão (em azul) no lado acometido fica 
colapsado no lado acometido. 
Figura 121. Ilustração da anatomia normal do pulmão direito e pneumotórax à esquerda. Fonte: Acervo Medway.
A radiografia do nosso caso mostra um volumoso pneumotórax à direita (área em rosa), com 
o pulmão direito colapsado (área em azul), além de desvio das estruturas do mediastino 
para o lado oposto (setas azuis). 
129
Índice
Figura 122. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
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Figura 123. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
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Índice
CASO CLÍNICO 6
Paciente do sexo feminino, 66 anos, com quadro de dispneia e dor pleurítica após biópsia 
percutânea de lesão na mama esquerda.
Figura 124. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
 
DISCUSSÃO
O pneumotórax deste caso é mais sutil, mas a história clínica colabora… após um procedimento 
percutâneo na mama esquerda, a paciente apresenta dispneia e dor pleurítica. 
Na radiografia, o pneumotórax aparece como uma área menos densa (mais escura) no 
campo superior do hemitórax esquerdo (área em rosa), além de uma linha branca tênue e 
fina que representa a pleura visceral (em amarelo), e o pulmão colapsado abaixo dela (área 
em azul). 
132
Índice
Figura 125. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
O pneumotórax pode ser facilmente identificado nas radiografias de tórax em PA, pois o ar 
é menos denso do que as demais estruturas da caixa torácica e sobe. Entretanto, quando o 
volume de ar é pequeno, essa caracterização pode ser mais difícil. Para isso, podemos usar 
alguns artifícios, como a radiografia em decúbito lateral com o lado suspeito para cima, 
fazendo com que o ar suba para a lateral.
133
Índice
CASO CLÍNICO 7
Figura 126. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
 
DISCUSSÃO
Derrame pleural é o acúmulo de líquido no espaço pleural, um espaço virtual situado entre 
a pleura parietal e a pleura visceral. 
Diferentes causas podem resultar no derrame pleural, que podem variar entre desordens 
pleurais, pulmonares ou extrapulmonares (como congestão sistêmica, por exemplo).
Os derrames pleurais podem ser classificados, através do estudo bioquímico, como 
transudativos e exsudativos. Diferente do derrame transudativo, o exsudativo apresenta 
altos níveis de proteína e desidrogenase lática (DHL) e pode ser diferenciado do transudato 
através dos seguintes critérios: razão entre proteínas no líquido pleural e proteínas séricas > 
0,5, razão entre o DHL no líquido pleural e DHL sérico > 0,6 e DHL no líquido pleural > 2/3 do 
limite superior do soro. O derrame transudativo resulta do aumento da pressão hidrostática 
ou redução da pressão osmótica, e pode ocorrer nos casos de insuficiência cardíaca 
134
Índice
congestiva, insuficiência hepática ou renal. O derrame exsudativo resulta de doençaspleurais 
ou do parênquima pulmonar que cursam com aumento da permeabilidade capilar, e pode 
ocorrer em infecções pulmonares e carcinomatose pleural.
O derrame pleural é mais pesado que o pulmão repleto de ar e tende a se acumular nas 
porções inferiores da caixa torácica devido à gravidade. Em ortostase, o líquido oblitera os 
seios costofrênicos posteriores e laterais, os tornando mais brancos na imagem. A obliteração 
dos seios costofrênicos posteriores na incidência em perfil é a manifestação mais inicial 
dos derrames pleurais na radiografia, a partir de 50 ml de líquido. Os seios costofrênicos 
posteriores são mais profundos e, portanto, são os primeiros a serem obliterados. A 
obliteração dos seios costofrênicos laterais na incidência frontal ocorre a partir de 200 ml 
de líquido pleural. 
A gravidade pode ser um artifício para auxiliar na detecção do derrame pleural na radiografia. 
Podemos realizar a incidência em decúbito lateral com raios horizontais posicionando o 
lado acometido voltado para baixo, e observar a distribuição do líquido livre na cavidade 
pleural no lado voltado para baixo, entre o pulmão e a pleura parietal.
Derrames pleurais mais volumosos são identificados mais facilmente. Devido ao vácuo no 
espaço pleural, os derrames pleurais volumosos podem formar uma imagem em parábola, 
conhecida como “sinal do menisco”, caracterizado pela posição mais alta do derrame na 
porção lateral e mais baixa na porção medial. Para a obliteração da cúpula diafragmática 
é necessário cerca de 500 ml de líquido pleural. 
Na ilustração a seguir, vemos o derrame pleural (em laranja) ocupando o espaço pleural (em 
rosa), localizado entre as pleuras visceral (amarelo) e parietal (verde). 
Figura 127. Ilustração da anatomia normal do pulmão direito e derrame pleural à esquerda. Fonte: Acervo Medway.
135
Índice
Na radiografia do nosso caso, o derrame pleural (em laranja) volumoso no hemitórax direito 
oblitera a cúpula diafragmática e forma o sinal do menisco (em vermelho). 
Figura 128. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
136
Índice
CASO CLÍNICO 8
Mulher, 40 anos, falta de ar há 6 horas com início súbito, dor torácica ventilatório-dependente 
e tosse sem expectoração.
Figura 129. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
 
DISCUSSÃO
O tromboembolismo pulmonar (TEP) ocorre pela obstrução das artérias pulmonares por 
êmbolos. A principal causa é a trombose venosa profunda (TVP) de veias proximais dos 
membros inferiores (a partir das veias poplíteas) e o seus fatores de risco são idade, tabagismo, 
obesidade, gravidez, câncer, trauma, cirurgia, restrição ao leito, trombofilia, entre outros.
A radiografia é pouco sensível e pouco específica para TEP, mas podemos encontrar achados 
clássicos, como o sinal de Westermark, o sinal de Fleischner e o sinal da corcova de Hampton. 
O sinal de Westermark hipertransparência no segmento pulmonar acometido devido à 
137
Índice
hipoperfusão (oligoemia) regional. O sinal de Fleischner representa o aumento do calibre 
da artéria pulmonar central pela presença de um trombo no seu interior. O sinal da corcova 
de Hampton corresponde a uma opacidade triangular na região periférica do pulmão que 
representa uma área de infarto. 
Na radiografia do caso, vemos o sinal da corcova de Hampton (área em vermelho) no campo 
pulmonar médio direito e o sinal de Westermark que representa uma área de oligoemia 
regional (retângulo verde), repare como esta área é mais hipertransparente em relação ao 
lado normal (retângulo laranja), com a trama vascular preservada. 
Figura 130. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
138
Índice
Figura 131. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
139
Índice
CASO CLÍNICO 9
Mulher, 50 anos, com falta de ar súbita e dor torácica.
Figura 132. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
 
DISCUSSÃO
Mais um caso de TEP! Mas nesta radiografia temos uma área focal de infarto (sinal da 
corcova de Hampton) no campo pulmonar inferior direito (área em vermelho) e com uma 
área de opacidade mais tênue adjacente, que pode resultar de isquemia (área em amarelo). 
Vemos, ainda, uma área mais transparente por oligoemia (sinal de Westermark) no campo 
pulmonar superior esquerdo (retângulo verde). 
140
Índice
Figura 133. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
141
Índice
Figura 134. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
142
Índice
PACIENTE COM DISPNEIA
CRÔNICA
RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME
CASO CLÍNICO 1
Paciente do sexo feminino, 78 anos, referindo falta de ar com piora progressiva há 6 meses, 
cansaço e desconforto torácico, relata 2 episódios de desmaio no último mês.
Figura 135. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
143
Índice
Figura 136. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica caracterizada por sinais e sintomas de 
sobrecarga de fluidos e/ ou diminuição do débito cardíaco. 
A IC pode resultar de diferentes causas. No Brasil, as principais etiologias incluem a cardiopatia 
isquêmica, hipertensão arterial, valvopatias, cardiomiopatia tóxica (ex.: quimioterápicos) e 
doença de Chagas. 
Os sintomas são variáveis e podem estar relacionados às câmaras cardíacas acometidas. 
Sintomas predominantes à esquerda: fadiga, síncope, dispneia, dor no peito. Sintomas 
predominantes à direita: noctúria, edema de membros inferiores, ascite, hepatomegalia, 
turgência jugular.
144
Índice
Os achados radiográficos da IC são: 
• A cardiomegalia, caracterizada pelo aumento da silhueta cardíaca e o índice cardiotorácico 
> 0,5
• O ingurgitamento dos pedículos vasculares hilares e a cefalização da trama 
broncovascular (aumento dos vasos sanguíneos nos campos pulmonares superiores, onde 
deveriam ser mais escassos). Estes achados indicam aumento da pressão venosa pulmonar
• O espessamento dos septos interlobulares ou linhas B de Kerley (opacidades lineares 
periféricas tocando a pleura e orientadas perpendicularmente à sua superfície) e o 
espessamento dos feixes peribroncovasculares. Estes achados indicam edema 
intersticial por aumento da pressão hidrostática e extravasamento de fluidos para o 
interstício pulmonar
• O edema alveolar pode ocorrer quando a instalação da IC é súbita e aparece como 
opacidades alveolares nas regiões basais e peri-hilares, tipicamente com o padrão em asa 
de morcego ou asa de borboleta
Na radiografia do caso, observamos ingurgitamento dos pedículos vasculares hilares (setas 
rosas), cefalização da trama broncovascular (área em verde), espessamento da trama 
peribroncovascular (setas azuis) e cardiomegalia (índice cardiotorácico > 0,5, indicado 
pelas setas cinzas). 
145
Índice
Figura 137. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
A imagem da silhueta cardíaca ainda nos dá mais informações: podemos ver que o aumento 
das dimensões do coração tem um predomínio nas câmaras cardíacas esquerdas. 
Alguns dos sinais que mostram o aumento do ventrículo esquerdo são: deslocamento 
da borda cardíaca esquerda para a esquerda, inferior e posteriormente (setas azuis), e o 
arredondamento do ápice cardíaco (linha tracejada amarela). Achados que revelam o 
aumento do átrio esquerdo são: a perda da concavidade habitual do apêndice atrial 
esquerdo (linha tracejada rosa), a dupla sombra na borda direita do coração (linhas 
tracejadas verdes) e o alargamento do ângulo carinal (em laranja).
146
Índice
Figura 138. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
147
Índice
Figura 139. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
148
Índice
CASO CLÍNICO 2
Paciente do sexo feminino, 75 anos, apresentando cansaço e dispneia com piora progressiva.
Figura 140. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
149
Índice
Figura 141. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Outro caso de insuficiência cardíaca em que a radiografia mostra o ingurgitamento dos 
pedículos vasculares hilares (setasrosas), cefalização da trama broncovascular (área em 
verde), espessamento da trama peribroncovascular (setas azuis) e cardiomegalia (índice 
cardiotorácico > 0,5, indicado pelas setas cinzas). 
150
Índice
Figura 142. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
Porém, neste caso, o aumento das dimensões do coração tem um predomínio nas 
câmaras cardíacas direitas. Os sinais que mostram o aumento do ventrículo direito 
são: arredondamento da borda cardíaca esquerda (linha rosa tracejada), ápice cardíaco 
elevado, preenchimento do espaço retroesternal no perfil (seta roxa). Achados que revelam 
o aumento do átrio direito são: coração dilatado e globoso e o aumento da convexidade 
na borda cardíaca inferior direita (linha verde tracejada).
151
Índice
Figura 143. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
152
Índice
Figura 144. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
153
Índice
CASO CLÍNICO 3
Mulher, 75 anos, com quadro de falta de ar crônica, fraqueza, fadiga, edema nos membros 
inferiores, turgência jugular e hepatomegalia.
Figura 145. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
A pericardite constritiva é um tipo de pericardite caracterizada pelo espessamento e 
endurecimento do pericárdio, que pode ser fibroso ou calcificado e acaba por restringir 
o batimento cardíaco dentro do saco pericárdico, levando a uma disfunção diastólica 
e potenciais sintomas de falência do coração direito. O quadro clínico inclui dispneia, 
ortopneia, fadiga, hepatomegalia, ascite, turgência jugular.
Pode resultar de diferentes causas: idiopática, lesão pericárdica (pós-cirúrgica ou RT), infecção 
(tuberculose, viral, bacteriana), sarcoidose, distúrbios metabólicos (uremia), doenças do 
tecido conjuntivo, neoplasia, dentre outras.
O principal achado radiográfico da pericardite constritiva é a presença de espessamento e 
calcificações grosseiras no pericárdio, porém estes achados são pouco sensíveis, sendo 
154
Índice
observados em apenas 50% dos casos. Eventualmente podemos observar também sinais 
de falência cardíaca direita, com congestão pulmonar.
Figura 146. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
155
Índice
CASO CLÍNICO 4
Mulher, 75 anos, em acompanhamento por insuficiência cardíaca compensada, e cirurgia 
cardíaca devido insuficiência valvar. 
Figura 147. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
156
Índice
Figura 148. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Nesta paciente em acompanhamento por insuficiência cardíaca e antecedente de 
insuficiência valvar, identificamos sinais de esternotomia com fios metálicos de esternorrafia, 
além da imagem de uma prótese valvar. 
As próteses valvares mais comuns são a aórtica e a mitral. As próteses podem ser 
identificadas e localizadas nas radiografias do tórax, mas a sua visualização depende da 
quantidade de componente metálico. As valvas mecânicas e biológicas modernas têm pouco 
ou nenhum componente metálico e, portanto, são mais difíceis de serem identificadas. 
Localização das valvas cardíacas requer as incidências PA e perfil. Na radiografia PA, traçamos 
uma linha entre o ângulo cardiofrênico e o apêndice atrial esquerdo (linha tracejada em 
157
Índice
amarelo): as valvas pulmonar e aórtica ficam situadas acima desta linha, enquanto as 
valvas mitral e tricúspide se localizam abaixo. Na radiografia em perfil, traçamos uma 
linha entre o ápice cardíaco e a carina (linha tracejada em roxo): as valvas pulmonar e 
aórtica se localizam acima desta linha e as valvas mitral e tricúspide abaixo.
Figura 149. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
158
Índice
Figura 150. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
Na radiografia do caso, a paciente tem uma prótese de valva aórtica (seta rosa) que está 
localizada acima da linha entre o ângulo cardiofrênico e o apêndice atrial esquerdo (linha 
amarela) em PA e acima da linha entre o ápice cardíaco e a carina (linha roxa) no perfil.
159
Índice
Figura 151. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
160
Índice
Figura 152. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
161
Índice
CASO CLÍNICO 5
Mulher, 45 anos, em acompanhamento clínico após cirurgia de troca valvar há 5 anos. 
Figura 153. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
 
162
Índice
Figura 154. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Seguindo o mesmo raciocínio do caso anterior, nesta radiografia, a paciente tem uma 
prótese de valva mitral (seta laranja), que está localizada abaixo da linha entre o ângulo 
cardiofrênico e o apêndice atrial esquerdo (linha amarela) em PA e abaixo da linha entre o 
ápice cardíaco e a carina (linha roxa) no perfil.
163
Índice
Figura 155. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
164
Índice
Figura 156. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
165
Índice
CASO CLÍNICO 6
Mulher, 47 anos, em acompanhamento por esclerose sistêmica, com quadro crônico e 
progressivo de falta de ar aos esforços, fadiga e um episódio de síncope na última semana.
Figura 157. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
A hipertensão pulmonar é caracterizada pela pressão arterial pulmonar média ≥ 25 mmHg 
no repouso ou ≥ 30 mmHg no exercício. Os pacientes podem apresentar dispneia aos 
esforços com carácter progressivo, fadiga, síncope, dor torácica e palpitações. 
166
Índice
Os fatores de risco incluem o uso de drogas e toxinas, infecção pelo HIV, hipertensão portal 
e doença hepática, doença do tecido conjuntivo e esclerodermia.
Na radiografia podemos observar ectasia dos vasos pulmonares centrais, com aspecto 
em poda de árvore, em contraste com o afilamento dos vasos pulmonares periféricos. 
Outros achados que podem ser encontrados nesses pacientes são a cardiomegalia, com 
predomínio das câmaras direitas, que pode tocar a parede torácica anterior na incidência 
em perfil, e a elevação do ápice cardíaco por hipertrofia do ventrículo direito.
A paciente do caso com antecedente de esclerose sistêmica apresenta um quadro de 
dispneia aos esforços e fadiga progressivas e, na radiografia, observamos ectasia dos vasos 
pulmonares centrais (área em rosa).
Além disso, há uma proeminência da silhueta do tronco da artéria pulmonar (tracejado 
amarelo), que provavelmente está ectasiada devido à hipertensão pulmonar.
167
Índice
Figura 158. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
168
Índice
CASO CLÍNICO 7
Homem, 80 anos, tabagista de longa data, com quadro de tosse crônica e dispneia.
Figura 159. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
169
Índice
Figura 160. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) resulta da obstrução irreversível das vias 
aéreas, mais comum em pacientes mais velhos, causada por exposições prolongadas a 
partículas e gases nocivos, classicamente associada ao tabagismo. Os pacientes apresentam 
um quadro crônico de dispneia, tosse e expectoração. Os pacientes com DPOC apresentam 
uma combinação de bronquite crônica e enfisema.
Na radiografia, vemos sinais sugestivos de hiperinsuflação pulmonar caracterizado por 
aumento da transparência e aumento do volume do parênquima pulmonar (seta verde), 
170
Índice
aumento da distância entre os arcos costais (seta amarela), além do rebaixamento e 
retificação das hemicúpulas diafragmáticas (linha pontilhada rosa). Na incidência em 
perfil, observamos o aumento da área retroesternal (seta azul) e aumento do diâmetro 
anteroposterior do tórax (seta vermelha). O enfisema pulmonar é mais bem observado no 
exame de tomografia computadorizada.
Figura 161. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway. 
171
Índice
Figura 162. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
172
Índice
CASO CLÍNICO 8
Homem, 70 anos apresentando quadro de dispneia e tosse crônicas.
Figura 163. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.DISCUSSÃO
A fibrose pulmonar é caracterizada pelo excesso de tecido fibrótico no interstício pulmonar, 
que pode ser localizada, segmentar, lobar, ou de todo o pulmão. A fibrose pulmonar 
pode ocorrer em diferentes situações como infecções, pneumoconioses, sarcoidose, após 
radioterapia, doenças do tecido conjuntivo, dentre outras.
Na radiografia podemos observar opacidades reticulares ou reticulonodulares, distorção 
173
Índice
arquitetural pulmonar, retração hilar e fissura e redução volumétrica do pulmão.
Na imagem do caso podemos observar opacidades reticulares e reticulonodulares 
grosseiras com predomínio nos campos pulmonares médios e inferiores (setas rosas), além 
de distorção arquitetural e redução volumétrica do pulmão (seta amarela).
Figura 164. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
174
Índice
CASO CLÍNICO # 9
Homem, 60 anos, com quadro de tosse crônica e dispneia, refere ter trabalhado por muitos 
anos em fábrica de vidros e cerâmica.
Figura 165. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Radiopedia. Disponível em: https://radiopaedia.org/cases/75446/
play?lang=us
175
Índice
Figura 166. Tomografia Computadorizada de Tórax (axial). Fonte: Radiopedia. Disponível em: https://radiopaedia.
org/cases/75446/play?lang=us
176
Índice
Figura 167. Tomografia Computadorizada de Tórax (coronal). Fonte: Radiopedia. Disponível em: https://radiopaedia.
org/cases/75446/play?lang=us
DISCUSSÃO
A silicose é causada pela inalação de partículas contendo sílica (dióxido de silício), associada 
a atividades de mineração, fabricação de vidros, jateamento de areia, indústria de cerâmica 
e construção civil. 
Pode ser associada a outras desordens como artrite reumatoide (síndrome de Caplan), 
esclerose sistêmica (síndrome de Erasmus), micobacterioses (TB), infecções fúngicas e 
neoplasias.
Existem diferentes formas de apresentação: forma aguda, forma acelera e forma crônica. 
A forma aguda é menos comum e ocorre em meses ou semanas após uma exposição 
intensa levando a dispneia intensa, emagrecimento e astenia. Nos achados radiológicos, 
pela produção de um exsudato alveolar proteináceo, observamos a silicoproteinose, com 
padrão de “pavimentação em mosaico”, melhor vista na tomografia. 
A forma acelerada ou rapidamente progressiva ocorre após 5 a 10 anos de exposição e se 
apresenta radiologicamente com aspecto semelhante à silicose crônica. 
A forma crônica ou clássica é mais comum, sendo caracterizada pela baixa exposição à sílica 
ao longo de anos, apresentando sintomas insidiosos e repercussão radiológica somente após 
20 anos de doença. A radiografia na forma crônica evidencia micronódulos esparsos, com 
predomínio inicialmente nos campos superiores depois campos médios. Os micronódulos 
177
Índice
podem calcificar e podem coalescer formando conglomerados ou “massas de fibrose”, que 
se forem escadas, nos fazem pensar em silicotuberculose. Também podemos encontrar os 
clássicos linfonodos calcificados “em casca de ovo”, quando a calcificação é periférica, 
porém sendo mais fácil de identificá-los na tomografia computadorizada. 
Nas imagens do caso, observamos micronódulos numerosos (setas rosas), alguns calcificados, 
com predomínio nos campos pulmonares superiores e médios. Vemos também uma 
opacidade maior que representa um conglomerado ou massa de fibrose no lobo superior 
direito (seta verde). A tomografia do mesmo paciente evidencia ainda, linfonodos com 
calcificação em casca de ovo (setas laranjas).
Figura 168. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Adaptado de Radiopedia. Disponível em: https://radiopaedia.org/
cases/75446/play?lang=us
178
Índice
Figura 169. Tomografias Computadorizadas de Tórax (axial e coronal). Fonte: Adaptado de Radiopedia. Disponível 
em: https://radiopaedia.org/cases/75446/play?lang=us
https://radiopaedia.org/cases/75446/play?lang=us
179
Índice
PACIENTE COM DOR 
TORÁCICA AGUDA
RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME
CASO CLÍNICO 1
Mulher, 50 anos, com dor torácica há 2 horas, acompanhada de dispneia e sudorese.
Figura 170. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Na radiografia do caso, vemos o sinal da corcova de Hampton (área em vermelho) no campo 
pulmonar médio direito, achado clássico de tromboembolismo pulmonar (TEP), que 
180
Índice
representa uma área de infarto pulmonar. O sinal da corcova de Hampton é caracterizado 
por uma opacidade triangular ou em cunha, com a base na periferia do pulmão. 
Outros achados clássicos de TEP são o sinal de Westermark e o sinal de Fleischner. O sinal de 
Westermark hipertransparência no segmento pulmonar acometido devido à hipoperfusão 
(oligoemia) regional. O sinal de Fleischner representa o aumento do calibre da artéria 
pulmonar central pela presença de um trombo no seu interior. 
Figura 171. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
181
Índice
CASO CLÍNICO 2
Paciente do sexo masculino, 80 anos, com antecedente de ICC, com quadro de dispneia 
com piora progressiva e dor torácica aguda com RX solicitado no leito.
Figura 172. Radiografia de Tórax (no leito, em AP). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
O derrame pleural é o acúmulo de líquido no espaço pleural, um espaço situado entre a 
pleura parietal e a pleura visceral. 
Na avaliação de alterações pleurais, precisamos entender que o espaço pleural é uma 
cavidade virtual e que os líquidos, quando se acumulam nesta cavidade, vão sempre ocupar 
as porções mais inferiores da caixa torácica devido à gravidade.
182
Índice
Quando o paciente está de pé ou sentado, o líquido escorre para os seios costofrênicos, os 
tornando mais brancos na imagem. Os seios costofrênicos posteriores são mais inferiores 
e, portanto, os primeiros a serem obliterados, a partir de 50 ml de líquido, que pode ser 
visualizado na radiografia em perfil. A obliteração dos seios costofrênicos laterais na 
incidência frontal ocorre a partir de 200 ml de líquido pleural. 
A incidência em decúbito lateral com raios horizontais posicionando o lado acometido 
voltado para baixo pode auxiliar na detecção de derrames pleurais duvidosos. Nesses casos, 
o líquido livre escorre na cavidade pleural no lado voltado para baixo, entre o pulmão e a 
pleura parietal.
Mas acontece que nem sempre os pacientes conseguem fazer as incidências indicadas na 
avaliação do derrame pleural. Muitos pacientes são acamados e suas radiografias precisam 
ser feitas no leito, na posição em decúbito dorsal. Nestes casos, o líquido escorre para a 
porção posterior do pulmão, o que pode nos atrapalhar! Na radiografia em AP, os derrames 
pleurais vão parecer como um pulmão difusamente mais branco, com um gradiente 
craniocaudal, que vai ficando mais branco nos campos inferiores. Isso acontece porque o 
líquido vai estar acumulado atrás dos pulmões. 
E é isso o que acontece no paciente deste caso, com derrame pleural à direita que realizou 
o exame no leito. Além do velamento do seio costofrênico deste lado, também vemos que o 
líquido se espalhou posteriormente, deixando o parênquima pulmonar menos transparente, 
com um gradiente que fica mais branco nas porções inferiores (área em laranja). Comparem 
com o lado esquerdo.
183
Índice
Figura 173. Radiografia de Tórax (no leito, em AP). Fonte: Acervo Medway.
184
Índice
CASO CLÍNICO 3
Mulher, 30 anos, com dor torácica súbita ventilatório-dependente e dispneia, refere ter 
apresentado episódio semelhante há 2 meses; AP: endometriose.
Figura 174. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Nesta radiografia, temos não só um pneumotórax, como um hidropneumotórax à direita, 
que nada mais é do que a presença simultânea de pneumotórax (área em rosa) e derrame 
pleural (área em laranja). 
Neste caso, temos mais um achado interessante. As alterações pleurais da paciente podem 
estar relacionadas à endometriose torácica, que representa uma repercussão não muito 
frequente da endometriose, caracterizada pela presença de tecido endometrial na caixa 
torácica. O mecanismo é incerto, mas os implantesendometriais pleurais podem levar a 
185
Índice
episódios recorrentes de pneumotórax espontâneo, que ocorrem próximos ao período 
menstrual e, neste contexto, é denominado pneumotórax catamenial. No nosso caso, a 
paciente apresenta pneumotórax e derrame pleural, portanto, um hidropneumotórax. 
Figura 175. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
186
Índice
CASO CLÍNICO 4
Homem, 40 anos, com quadro de dispneia há 3 dias, evoluindo com piora progressiva e dor 
torácica.
Figura 176. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Nesta radiografia temos uma silhueta cardíaca de dimensões bastante aumentadas, com 
índice cardiotorácico aumentado (setas azuis), e este coração globoso adquire um formato 
bem particular, com aspecto em moringa (contorno pontilhado amarelo). Este é o sinal da 
moringa, um achado característico de derrame pericárdico. 
187
Índice
Figura 177. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway e Commons Wikimedia.
O derrame pericárdico é o acúmulo anormal de líquido no espaço pericárdico e pode ser 
apresentar diferentes causas, incluindo causas infecciosas (viral, bacteriano, tuberculose), 
inflamatórias/autoimunes, cirurgia, trauma, dentre outras. 
Um saco pericárdico normal contém aproximadamente 30-50 ml de líquido, e para ser 
visualizado na radiografia, é necessário que o líquido pericárdico apresente um volume de 
aproximadamente 200 ml. 
Além do coração em moringa, outros achados radiográficos do derrame pericárdico incluem 
o aumento da silhueta cardíaca e aumento do índice cardiotorácico de forma progressiva 
conforme o acúmulo de líquido e o sinal do biscoito Oreo, representado na imagem de 
radiografia a seguir e na imagem de tomografia correspondente. O sinal do biscoito Oreo é 
caracterizado na radiografia em perfil por uma linha hipertransparente vertical anteriomente 
(seta azul), retroesternal, que representa a gordura pericárdica, uma linha hipotransparente 
intermediária (seta verde), que representa o líquido pericárdico, e posteriormente, uma linha 
hipertransparente vertical (seta laranja), que representa a gordura epicárdica. Os pacientes 
podem apresentar também, sinais de edema pulmonar cardiogênico
188
Índice
Figura 178. Radiografia (perfil) e Tomografia do tórax (sagital). Fonte: Adaptado de Radiopedia (disponível em: 
radiopaedia.org/cases/33090).
189
Índice
CASO CLÍNICO 5
Homem, 65 anos, hipertenso, diabético e tabagista, com quadro de dor torácica aguda 
lancinante e sudorese.
Figura 179. Radiografia de Tórax (no leito). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
O achado crucial nesta radiografia é o alargamento do mediastino. Em pacientes com dor 
torácica aguda e alargamento do mediastino, nós temos que pensar em dissecção de aorta!
A dissecção aórtica é a delaminação entre as camadas íntima e média da aorta por lesão na 
íntima. É uma condição que apresenta alta mortalidade e acomete principalmente homens, 
hipertensos e tabagistas, com pico entre 60-70 anos de idade. O principal sintoma é a dor 
torácica, descrita como intensa, em pontada ou facada.
Na radiografia, o achado clássico da dissecção de aorta é o alargamento do mediastino (seta 
em laranja). Outros achados que podemos encontrar são o abaulamento e irregularidade 
190
Índice
do arco aórtico, o deslocamento interno de calcificações ateroscleróticas (> 1 cm da 
margem aórtica), derrame pleural à esquerda (seta verde) e derrame pericárdico.
Figura 180. Radiografia de Tórax (no leito). Fonte: Acervo Medway.
191
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CASO CLÍNICO 6
Paciente do sexo masculino, 45 anos, com quadro de pneumonial viral, evolui com dor 
torácica intensa e centralizada.
Figura 181. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Este é um caso que ilustra muito bem o pneumomediastino! 
O pneumomediastino é a presença de ar/gás no espaço mediastinal, que pode se originar 
de diferentes estruturas, incluindo: os pulmões, traqueia, brônquios, esôfago e a cavidade 
peritoneal. Pode resultar de trauma, cirurgia, perfuração esofágica ou traqueobrônquica, 
manobras respiratórias profundas, asmas, DPOC, dentre muitas outras. 
Na radiografia, podemos ver a presença de ar (hipertransparente) delineando as estruturas 
mediastinais:
• Pneumopericárdio: ar ao redor do pericárdio
• Sinal da artéria tubular: ar ao redor da aorta
192
Índice
• Sinal do anel periarterial: ar ao redor da artéria pulmonar
• Sinal da dupla parede brônquica: ar ao redor da parede brônquica
• Sinal do diagrama contínuo: ar entre o coração e o diafragma - o sinal diafragma contínuo 
caracteriza a presença de ar acima do diafragma (nos casos de pneumomediastino) e 
abaixo do diafragma (nos casos de pneumoperitônio)
• Sinal de Naclerio V: ar em formato da letra V na junção entre a borda mediastinal inferior 
esquerda o hemidiafragma medial esquerdo
Na imagem do nosso caso, o ar delineando a aorta torácica, ou sinal da artéria tubular, 
é bem evidente (setas rosas), mas podemos ver outros achados mais sutis, como o 
pneumopericárdio (seta azul), sinal do diagrama contínuo (setas verdes) e o sinal de 
Naclerio V (linha pontilhada laranja). Os nomes dos sinais têm pouca importância aqui. O 
que realmente importa, é detectar a presença de ar delineando as estruturas mediastinais. 
Figura 182. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
193
Índice
CASO CLÍNICO 7
Paciente do sexo feminino, 58 anos, com quadro de dor torácica e abdominal à direita após 
levar um chute na barriga durante a aula de boxe.
Figura 183. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Durante a avaliação radiográfica de pacientes com dor torácica, devemos analisar as 
estruturas adjacentes incluídas na imagem - muitas vezes eles podem nos dar a resposta! 
Esta paciente sofreu uma contusão abdominal e refere dor toracoabdominal. A causa da 
dor torácica está logo abaixo do tórax: na cavidade abdominal. Observamos a presença de 
ar dentro da cavidade peritoneal, denominado pneumoperitônio. 
O pneumoperitônio ocorre principalmente por perfuração ou ruptura de uma víscera oca por 
diferentes motivos, incluindo obstrução intestinal, isquemia, inflamação, infecção, trauma, 
194
Índice
colonoscopia. Outras causas também podem levar a essa condição, como pós-operatórios, 
pneumomediastino e pneumotórax.
Nas radiografias, podemos observar a presença de ar livre subdiafragmático (setas laranjas), 
que pode se estender por todo o contorno inferior do diafragma e resultar no sinal do 
diafragma contínuo.
Figura 184. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
195
Índice
CASO CLÍNICO 8
Mulher, 80 anos, com dor torácica à direita desde ontem; AP: demência vascular avançada 
e fibrose pulmonar idiopática.
Figura 185. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
A radiografia da nossa paciente mostra sinais de fibrose pulmonar, com opacidades 
reticulares grosseiras nos campos pulmonares médios e inferiores. Mas a causa da dor 
torácica da paciente é a fratura dos arcos costais à direita (setas verdes). Este caso serve 
para lembrarmos da importância da avaliação sistemática dos exames de imagem, que 
inclui as estruturas ósseas. 
196
Índice
Figura 186. Fratura dos arcos costais. Fonte: Acervo Medway.
197
Índice
CASO CLÍNICO 9
Mulher, 66 anos, com quadro de dor torácica, tosse e um episódio de vômito.
Figura 187. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
A hérnia hiatal é a herniação do conteúdo abdominal para o interior da cavidade torácica 
através do hiato esofágico do diafragma. Muitos pacientes são assintomáticos, mas podem 
apresentar sintomas como dor epigástrica ou torácica, plenitude pós-prandial, náuseas 
e vômitos. A prevalência aumenta com a idade e há uma discreta predileção pelo sexo 
feminino.
A hérnia de hiato pode ser melhor avaliada através da radiografia contrastada, mas a 
radiografia simples pode mostrar uma opacidade retrocardíaca, como na imagem deste 
caso (setas verdes). A opacidade retrocardíacapode eventualmente apresentar nível líquido.
198
Índice
Figura 188. Opacidade retrocardíaca. Fonte: Acervo Medway.
199
Índice
CASO CLÍNICO 1O
Mulher, 50 anos, com quadro de dor torácica retroesternal e refere disfagia há anos com 
piora progressiva e regurgitação.
Figura 189. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
A acalásia resulta de uma disfunção no peristaltismo esofágico e ausência de relaxamento do 
esfíncter esofágico inferior (EEI), com consequente estase alimentar e dilatação do esôfago. 
A principal causa de acalásia no Brasil é a doença de Chagas (90%).
O quadro clínico é de instalação insidiosa e progressiva e inclui sintomas como disfagia, 
200
Índice
perda de peso e regurgitação alimentar. Os pacientes podem apresentar dor torácica 
retroesternal e pirose, que estão relacionadas à irritação do esôfago pela estase alimentar. 
É importante frisar que como o EEI está “fechado”, dificilmente os pacientes vão apresentar 
refluxo gastroesofágico.
A radiografia pode mostrar alargamento do mediastino com duplo contorno das bordas 
mediastinais, nível hidroaéreo no mediastino, que resulta da estase do conteúdo esofágico, 
bolha gástrica pequena ou ausente, curvatura traqueal anterior visualizada no perfil e, 
eventualmente, os pacientes podem apresentar sinais de pneumonia aspirativa.
A nossa paciente dor torácica retroesternal e regurgitação apresenta na radiografia um 
alargamento do mediastino (seta verde) com duplo contorno do mediastino (linhas 
pontilhadas amarela e laranja) e ausência da bolha gástrica (seta rosa). 
Figura 190. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
201
Índice
A CRIANÇA COM SINTOMAS 
RESPIRATÓRIOS
RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME
CASO CLÍNICO 1
Paciente do sexo masculino, 5 anos, vem apresentando tosse, febre e coriza há 3 dias. A mãe 
procurou o pronto atendimento no primeiro dia de sintomas e a criança foi medicada com 
antitérmico e soro fisiológico nasal. A mãe retorna com a criança hoje no pronto atendimento 
dizendo que a criança está prostrada e a febre agora chega a 39oC, acompanhada de 
calafrios. Diante da piora do quadro clínico, foi solicitada radiografia de tórax.
Figura 191. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
202
Índice
DISCUSSÃO
Ao avaliar este paciente, podemos identificar uma assimetria na transparência do pulmão 
com um padrão de aumento da atenuação focal no campo pulmonar superior direito. 
Neste caso, podemos observar que não houve redução volumétrica do pulmão acometido 
pela posição da fissura horizontal - não é uma atelectasia - e a lesão não tem bordas 
bem definidas como se espera no nódulo ou massa. É possível identificar também alguns 
broncogramas aéreos bem discretos. Portanto, estamos diante de uma consolidação no 
lobo superior do pulmão direito, marcada na área azul.
Figura 192. Consolidação - pneumonia lobar. Fonte: Acervo Medway. 
Considerando um paciente com tosse e febre, com um quadro respiratório que está 
piorando, este padrão de imagem com uma consolidação que acomete um único lobo de 
um pulmão (unifocal) sugere uma PNEUMONIA LOBAR, que é a apresentação por imagem 
mais característica da pneumonia bacteriana. O Streptococcus pneumoniae é o agente 
mais comum.
203
Índice
Embora os exames radiológicos sejam limitados na determinação do agente etiológico 
do quadro infeccioso, as consolidações unifocais são bastante específicas para 
pneumonias bacterianas. Isso significa que, diante de uma consolidação unifocal em uma 
criança imunocompetente, o agente bacteriano é, de longe, o mais provável!
CASO CLÍNICO 2
Paciente do sexo masculino, 2 anos, chega ao pronto atendimento trazido pela avó com 
febre alta e tosse produtiva há 2 dias. A avó diz que a criança não quer brincar e não aceita 
a mamadeira. Na triagem observou-se temperatura de 38,8oC, FC = 130 bpm, FR = 30 irpm e 
SatO2 = 96%. Foi solicitada radiografia de tórax em PA.
Figura 193. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
Diante dos achados da radiografia em PA, você solicita uma radiografia em perfil para 
melhor avaliação.
204
Índice
Figura 194. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Ao avaliar este paciente, suspeitamos de uma pneumonia bacteriana adquirida na 
comunidade (PAC), certo? Há mesmo necessidade para uma radiografia?
As melhores práticas atuais definem que a radiografia de tórax não é necessária para 
confirmar o diagnóstico de PAC em crianças com sintomas de infecção do trato respiratório 
inferior leves e não complicadas ou que estejam bem clinicamente, podendo ser tratadas de 
forma ambulatorial. A radiografia estaria indicada para pacientes com algum achado que 
sugira uma maior gravidade do quadro. No nosso caso, a baixa aceitação da alimentação e 
a prostração são sinais de alerta e a radiografia é sim justificada.
Os achados da radiografia podem ser difíceis de identificar à primeira vista, mas a análise 
205
Índice
sistematizada chamaria atenção para uma assimetria na transparência dos campos 
inferiores, causada por uma opacidade focal na projeção do coração. São achados vistos 
na radiografia em incidência frontal que sugerem a possibilidade de alteração retrocardíaca:
• Sombra cardíaca heterogênea
• Descontinuidade da cúpula pleural
Podemos confirmar os achados com a radiografia em perfil que mostra uma opacificação 
da porção posterior do pulmão, com o famoso sinal da perda do gradiente da coluna que 
nada mais é do que a perda do aspecto normal da coluna que deveria ir ficando cada vez 
mais preta quando observada de cima para baixo.
Nosso paciente apresenta então uma PNEUMONIA RETROCARDÍACA.
Figura 195. Consolidação retrocardíaca. Fonte: Acervo Medway. 
206
Índice
CASO CLÍNICO 3
Paciente do sexo masculino, 7 anos, asmático, chega ao pronto atendimento trazido pelos 
pais com queixa dispneia e tosse produtiva há 2 dias, com piora há algumas horas. A mãe 
refere ter aferido temperatura de 37,3oC. Ao exame clínico apresentava taquipneia, sibilos 
difusos e leve tiragem intercostal. Foi solicitada radiografia de tórax em PA.
Figura 196. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
Diante dos achados da radiografia, você decide ligar para o radiologista de plantão para 
discutir o caso. Ele sugere complementar com uma radiografia em perfil.
207
Índice
Figura 197. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Ao avaliar este paciente percebemos que o quadro clínico nos leva à possibilidade de uma 
crise de broncoespasmo. A radiografia não seria necessária neste contexto, né? Mas foi 
realizada então vamos analisar juntos.
Você deve ter percebido que na incidência em PA a borda cardíaca direita não está nítida 
e há um aparente aumento focal da densidade no campo médio/inferior direito. Não 
conseguimos identificar broncogramas aéreos. Será uma consolidação? Como nosso 
paciente não tem uma clínica de pneumonia bacteriana, prosseguir com uma radiografia 
em perfil para entender melhor esta alteração poderá evitar tratamento com antibióticos 
208
Índice
de forma desnecessária. E, de fato, ajudou! Observamos na radiografia em perfil que 
a opacidade corresponde a uma ATELECTASIA completa do lobo médio do pulmão 
direito, que aparece como uma opacidade em faixa com importante perda volumétrica 
determinando deslocamento inferior da fissura horizontal.
Observamos também outros achados na radiografia que sugerem hiperinsuflação que é 
resultado do broncoespasmo: retificação das cúpulas diafragmáticas, horizontalização 
das costelas, aumento do diâmetro anteroposterior do tórax.
Este caso é bastante difícil e mostra como uma atelectasia do lobo médio é difícil de ser 
caracterizada adequadamente apenas na incidência frontal, podendo inclusive simular 
opacidades alveolares e consolidações. O que mais ajuda é a incidência adicional em perfil, 
mas a ausência de broncograma aéreo no interior da opacidade e o formato em cunha da 
opacidade ajudam a desconfiar desta imagem. 
Figura198. Atelectasia do lobo médio. Fonte: Acervo Medway.
209
Índice
CASO CLÍNICO 4
Paciente do sexo feminino, 3 anos, é trazia ao pronto atendimento com queixa de tosse 
produtiva e febre alta há 3 dias, que não cede com antitérmicos. A mãe refere que a 
criança não está aceitando alimentação e está mais prostrada há 1 dia. Há cerca de 6 meses 
apresentou sinusite, sendo medicada na época com amoxicilina. 
Foi solicitada radiografia de tórax em PA e perfil.
Figura 199. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
210
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Figura 200. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Estamos diante de uma criança de 3 anos, com um quadro clínico sugestivo de pneumonia, 
que apresenta uma imagem bastante interessante na radiografia. Vemos um aumento 
focal da atenuação do parênquima pulmonar com aspecto de massa. Veja que a lesão é 
bem definida e arredondada. Assusta, né? Sempre que observamos uma massa pulmonar, 
pensamos inicialmente em lesões neoplásicas, mas em crianças as neoplasias de pulmão 
são raras e o quadro clínico é bem sugestivo de uma pneumonia.
Neste caso observamos uma apresentação radiológica diferentona das pneumonias lobares 
211
Índice
em crianças, que chamamos de PNEUMONIA REDONDA. Elas ocorrem em crianças de até 
mais ou menos 8 anos e têm este aspecto devido a uma imaturidade das vias de circulação 
colateral do ar (os famosos poros de Kohn e canais de Lambert) nesta faixa etária. Como 
o processo inflamatório não tem estas vias colaterais para se propagar, ele acaba ficando 
contido, o que dá este aspecto de massa.
As principais dicas diagnósticas são:
• A faixa etária: não esperamos pneumonias com formato de massa em pacientes fora 
desta faixa etária pediátrica, sendo importante progredir a investigação com tomografia
• O quadro clínico: estas crianças têm uma apresentação compatível com pneumonia. Na 
ausência de sintomas de processo inflamatório pulmonar, considere outros diagnósticos
• A presença de broncogramas aéreos: os broncogramas podem ser vistos nas pneumonias 
redondas e não são esperados nas neoplasias
Figura 201. Pneumonia redonda. Fonte: Acervo Medway. 
212
Índice
CASO CLÍNICO 5
Paciente do sexo feminino, 1 ano e 3 meses, é trazida ao pronto atendimento com febre alta 
há 4 dias, que não cede com antitérmicos evoluindo com prostração intensa. A mãe refere 
que a criança também apresenta tosse produtiva. Foi solicitada radiografia de tórax em PA 
e perfil.
Figura 202. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
213
Índice
Figura 203. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Estamos diante de mais uma criança com um quadro clínico suspeito de infecção das vias 
aéreas inferiores, porém a radiografia mostra achados um pouco diferentes das pneumonias 
lobares e atelectasias que já estudamos. 
Observe que neste caso temos um aumento difuso da atenuação pulmonar, com 
opacidades de padrão alveolar bilateral (veja como tem aspecto algodonoso, como nuvens 
no céu). 
Este aspecto de opacidades alveolares multifocais e assimétricas sugere um padrão de 
BRONCOPNEUMONIA que é uma apresentação radiológica e patológica das infecções 
pulmonares que se disseminam a partir dos bronquíolos respiratórios, nos alvéolos 
peribronquiolares. 
Este padrão de acometimento pulmonar é observado de forma mais comum nas infecções 
bacterianas por estafilococos, hemófilos e pneumococo.
214
Índice
Portanto, são achados radiológicos sugestivos de broncopneumonia:
• Infiltrado alveolar
• Bilateral e multifocal
• Assimétrico
• Não respeita as fissuras
• Podem acompanhar infiltrado intersticial (espessamento brônquico), gerando infiltrados 
retículo-alveolares
Figura 204. Broncopneumonia. Fonte: Acervo Medway. 
CASO CLÍNICO #6
Paciente do sexo masculino, 7 anos, é trazido ao pronto atendimento com quadro de mialgia, 
prostração e tosse seca que vem piorando há 4 dias, apresentou febre baixa. A mãe refere 
que a criança também apresenta tosse produtiva. Foi solicitada radiografia de tórax em PA.
215
Índice
Figura 205. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Neste caso clínico, estamos atendendo uma criança em idade escolar, apresentando um 
quadro clínico um pouco diferente dos anteriores: mais arrastado, com mialgia, prostração, 
tosse seca e febre baixa. Só pela anamnese já esperamos encontrar uma apresentação 
diferente para este quadro de infecção de vias aéreas inferiores. Devemos esperar uma 
PNEUMONIA ATÍPICA.
Estas pneumonias são assim chamadas por serem causadas por germes atípicos 
(micoplasma, clamídia e legionela, principalmente), apresentam-se com sintomas 
atípicos (sintomas constitucionais mais proeminentes, febre baixa, curso mais insidioso, 
tosse seca arrastada, entre outros) e têm achados radiológicos diferentes das pneumonias 
216
Índice
bacterianas “típicas” (pneumonia lobar e broncopneumonia). Apesar de serem chamadas 
atípicas, são extremamente comuns, principalmente nas crianças em faixa etária escolar 
(6-18 anos).
O padrão radiológico das pneumonias atípicas é de uma pneumonia intersticial, isto significa 
que estes germes atípicos gostam de infectar e inflamar o interstício do pulmão e não os 
alvéolos como esperamos nas pneumonias bacterianas “típicas”. Com isto, as opacidades 
alveolares e consolidações que marcam a inflamação alveolar são incomuns! Esperamos 
observar um espessamento do interstício pulmonar que se manifesta na radiografia como 
um infiltrado reticular ou reticulogranular difuso, que tende a predominar das regiões 
peri-hilares. Podemos observar também atelectasias laminares associadas.
Figura 206. Pneumonia intersticial (infiltrado reticulogranular). Fonte: Acervo Medway. 
217
Índice
CASO CLÍNICO 7
Paciente do sexo masculino, 3 anos, é trazida ao pronto atendimento pela segunda vez em 
5 dias devido a piora de um quadro respiratório que começou com coriza hialina e dor de 
cabeça, evoluindo cansaço extremo e tosse seca que vem piorando. Apresentou febre baixa. 
Durante a avaliação inicial foi constatada SatO2 = 85% e importante desconforto respiratório, 
sendo indicada IOT. Foi solicitada radiografia de tórax em AP.
Figura 207. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Estamos diante de uma criança pré-escolar apresentando um quadro de infecção das vias 
aéreas inferiores que evoluiu gravemente, com dessaturação. Quando avaliamos a radiografia, 
podemos tentar encaixar os achados em um dos padrões de acometimento pulmonar que 
já vimos: pneumonia lobar, broncopneumonia ou pneumonia intersticial. Certamente o 
padrão que encaixa melhor é a pneumonia intersticial, né? Podemos observar um infiltrado 
218
Índice
intersticial difuso que predomina nas regiões peri-hilares, onde conseguimos observar 
até um aspecto mais alveolar e consolidado.
Além das pneumonias atípicas, este padrão de pneumonia intersticial também pode ser 
observado nas PNEUMONIAS VIRAIS, como no caso desta criança que positivou o PCR para 
influenza.
As pneumonias virais são a causa mais comum de pneumonia, sendo geralmente causadas 
por vírus como influenza, vírus sincicial respiratório, adenovírus e parainfluenza. 
Geralmente são pneumonias brandas, autolimitadas, mas podem evoluir com gravidade 
em pacientes de grupos de risco, como nas crianças.
Os principais achados radiológicos são semelhantes às pneumonias atípicas, mas 
costumamos encontrar opacidades alveolares de forma um pouco mais frequente (varia 
entre os vírus):
• Hiperinsuflação
• Infiltrado intersticial
• Opacidades peri-hilares alveolares e até consolidações lobares
• Difusas e bilaterais
219
Índice
Figura 208. Pneumonia intersticial (infiltrado reticulogranular). Fonte: Acervo Medway.
 
220
Índice
CASO CLÍNICO 8
Paciente do sexo masculino, 14 meses, é trazido ao pronto atendimento por cansaço e 
“chiado no peito”. Há 4 dias vinha apresentando coriza hialina e tosse seca. Ao exame clínico, 
observou-se taquipneia, sibilância difusae tiragem intercostal e subcostal. Foi solicitada 
radiografia de tórax em PA e perfil.
Figura 209. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
221
Índice
Figura 210. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
O quadro clínico aqui é clássico de uma BRONQUIOLITE VIRAL, cujo diagnóstico é clínico. 
A bronquiolite viral é causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR), que tem uma 
incidência sazonal, predominando do outono à primavera, com pico no inverno. A infecção 
geralmente é branda e começa com sintomas do trato respiratório superior, similar a um 
resfriado comum. Depois de alguns dias, a doença passará a afetar os bronquíolos distais em 
alguns pacientes, com sinais clínicos de taquipneia, sibilância e sinais de esforço respiratório 
(retração intercostal, subcostal, da fúrcula e uso de musculatura acessória). Pode evoluir com 
formas graves, com insuficiência respiratória.
Os exames de imagem não são necessários para o diagnóstico, mas podem ser solicitados 
quando há dúvida diagnóstica, na suspeita de coinfecção bacteriana ou em pacientes 
evoluindo de forma grave.
222
Índice
Os achados radiológicos são relacionados à obstrução e inflamação das vias aéreas distais:
• Hiperinsuflação
• Infiltrado intersticial
• Opacidades peri-hilares
• Atelectasias
Figura 211. Sinais de hiperinsuflação pulmonar - Bronquiolite viral. Fonte: Acervo Medway. 
223
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CASO CLÍNICO 9
Paciente do sexo masculino, 4 anos, está em tratamento para pneumonia bacteriana há 3 
dias, mas continua apresentando picos febris. Hoje começou a se queixar de dor torácica à 
esquerda. Foi solicitada radiografia de tórax em PA e perfil.
Figura 212. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
224
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Figura 213. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Estamos diante de um paciente em tratamento de pneumonia bacteriana adquirida 
na comunidade que não está apresentando melhora e agora começou a apresentar dor 
torácica à esquerda. Devemos pensar na possibilidade de uma complicação da pneumonia 
e, neste caso, a imagem está super indicada! Desejamos entender o que está acontecendo 
que pode justificar a ausência de melhora: será que surgiu um derrame parapneumônico ou 
a pneumonia evoluiu para um abscesso pulmonar?
Ao analisarmos a imagem, é possível observar a consolidação no lobo inferior esquerdo, mas 
chama atenção que os seios costofrênicos lateral e posterior estão velados, sugerindo a 
presença de derrame pleural associado. Na radiografia em PA podemos observar o clássico 
sinal da parábola, que corrobora nosso achado. 
225
Índice
Já sabemos o motivo do nosso paciente não estar melhorando: um DERRAME 
PARAPNEUMÔNICO.
Eventualmente a própria consolidação pode velar as cúpulas diafragmáticas e os seios 
costofrênicos, simulando pequenos derrames, mas elas não formam a parábola. Se houver 
dúvida quanto à presença de pequenos derrames e para uma melhor avaliação de suas 
características (derrames loculados e complicados) podemos e devemos buscar uma 
complementação com a ultrassonografia do tórax que é extremamente sensível e muito útil.
Figura 214. Derrame parapneumônico. Fonte: Acervo Medway. 
226
Índice
CASO CLÍNICO 10
Paciente do sexo masculino, 5 anos, esteve no pronto atendimento há 4 dias com quadro de 
pneumonia adquirida na comunidade, tendo sido medicado com amoxicilina e liberado para 
casa. A mãe retornou hoje ao pronto atendimento relatando que a criança não apresentou 
melhora, agora se apresentando francamente séptica. Não recebeu vacinas, pois os pais são 
contra a administração delas. Foi solicitada radiografia de tórax em PA após estabilização clínica.
Figura 215. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Estamos diante de um paciente que evoluiu com quadro de sepse após alguns dias de 
tratamento para uma pneumonia bacteriana. Neste cenário, devemos investigar possíveis 
complicações desta pneumonia que justifiquem a piora do quadro.
Na radiografia deste paciente, podemos observar uma consolidação extensa no lobo 
superior direito, que inclusive abaula um pouco a fissura horizontal, e que tem um aspecto 
heterogêneo. Observe que existem áreas mais radioluscentes (com densidade de gás) no 
227
Índice
meio da consolidação, mas que não são broncogramas por não terem formato bem definido. 
Este aspecto de consolidação heterogênea, com áreas de gás irregulares no interior, deve 
levantar a suspeita para uma PNEUMONIA NECROTIZANTE que é uma evolução grave das 
pneumonias (principalmente bacterianas) na qual ocorre necrose do parênquima pulmonar, 
causando áreas de cavitação no interior da consolidação, mas que felizmente é rara. Os 
agentes mais associados às pneumonias necrotizantes são o estafilococo e o pneumococo 
(este último principalmente em crianças não vacinadas). 
Além do aspecto de necrose na consolidação, também observamos um derrame pleural 
parapneumônico como outra complicação da pneumonia bacteriana do nosso paciente. 
Veja que, na incidência em AP, o derrame pleural escorre por trás do pulmão e não forma 
mais o aspecto de parábola característico. O derrame aparece como uma opacificação do 
pulmão com velamento da cúpula diafragmática correspondente.
Figura 216. Pneumonia necrotizante e derrame parapneumônico. Fonte: Acervo Medway.
228
Índice
CASO CLÍNICO 11
Paciente do sexo feminino, 7 anos, é levada ao pronto atendimento com queixa de febre alta 
há 2 dias, cansaço e tosse produtiva. A mãe refere que a criança já apresentou pelo menos 
6 episódios de pneumonia desde o nascimento e trouxe um laudo da radiografia anterior 
realizada na ocasião de uma das pneumonias que descrevia consolidação retrocardíaca. Foi 
solicitada radiografia de tórax em PA.
Figura 217. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Nosso paciente apresenta quadros de PNEUMONIA DE REPETIÇÃO. Esta é uma situação 
clínica na qual a imagem tem um papel bastante importante na tentativa de identificar uma 
causa. Dentre as principais causas de pneumonia de repetição estão: aspiração crônica; 
alterações estruturais ou malformações pulmonares; deficiências imunológicas; refluxo 
gastroesofágico; asma; bronquiectasias; aspiração de corpo estranho etc.
Quando avaliamos a radiografia da nossa paciente, observamos uma opacidade triangular 
retrocardíaca que é homogênea, sem broncogramas aéreos. Este aspecto triangular e 
de bordas bem definidas deve chamar atenção para uma atelectasia. Se observarmos o 
laudo da radiografia prévia trazida pela mãe da criança, veremos que havia sido identificada 
229
Índice
uma opacidade com estas mesmas características, interpretada como uma pneumonia 
retrocardíaca. 
O fato é que temos uma imagem persistente no campo inferior do pulmão esquerdo, que 
não se parece com uma consolidação pneumônica por ser bem definida e homogênea. As 
principais hipóteses com base nesta imagem seriam: corpo estranho que causou atelectasia 
do lobo inferior esquerdo ou uma malformação pulmonar como um sequestro pulmonar 
(que é comumente observado nesta localização). A criança fez uma tomografia e confirmou 
a hipótese diagnóstica de sequestro pulmonar quando foi identificado que esta porção do 
parênquima não tinha comunicação com a árvore brônquica e uma artéria anômala supria 
este tecido.
Guarde esta imagem! O sequestro pulmonar é uma malformação pulmonar relativamente 
comum, sendo muitas vezes confundida com uma pneumonia lobar. A confirmação é com 
a tomografia computadorizada, mas você pode levantar essa bola!
Figura 218. Sequestro pulmonar. Fonte: Acervo Medway.
230
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CASO CLÍNICO 12
Paciente do sexo feminino, 2 anos, é levada ao pronto atendimento com dispneia súbita e 
cianose que tiveram início cerca de 30 minutos antes de sua chegada, enquanto a criança 
estava brincando com o primo de montar um LEGO. A criança chegou arresponsiva e foi 
levada à sala de emergência. Foi solicitada radiografia de tórax em AP.
Figura 219. Radiografiade Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Estamos diante de um quadro súbito de desconforto respiratório e cianose em uma criança 
em idade pré-escolar que estava brincando com peças de brinquedo. Só com esta história, 
deveríamos suspeitar fortemente de ASPIRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO.
A avaliação por imagem dos corpos estranhos aspirados é bastante importante na tentativa de 
confirmar esta hipótese e tentar localizar o mesmo para uma eventual intervenção. O grande 
problema é que a maioria dos corpos estranhos aspirados não são radiopacos (sementes, 
brinquedos plásticos…) e, não sendo visíveis na radiografia, podem não ser identificados.
231
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Quando o corpo estranho não é radiopaco, devemos procurar sinais indiretos da aspiração. 
O principal sinal é a hiperinsuflação por aprisionamento aéreo de um lobo ou de um 
pulmão. Isto ocorre pois o corpo estranho alojado no brônquio determina um mecanismo 
de válvula, permitindo que o ar entre nos pulmões, mas não deixando que ele seja expelido. 
É exatamente isso que vemos na radiografia do nosso paciente.
Caso haja dúvida, uma boa alternativa é realizar uma radiografia em expiração, que vai 
demonstrar que o hemitórax acometido não reduz de tamanho pelo aprisionamento 
aéreo causado pela obstrução. Como as crianças pequenas não conseguem manter uma 
expiração espontânea, podemos fazer uma radiografia em decúbito lateral para o lado 
suspeito, assim o peso da criança vai comprimir este hemitórax simulando uma expiração. 
Outro achado mais sutil que pode sugerir um corpo estranho aspirado é a interrupção do 
gás no brônquio.
Figura 220. Corpo estranho aspirado. Fonte: Acervo Medway
232
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CASO CLÍNICO 13
Paciente do sexo masculino, 3 anos, é trazido pelos pais que acham que ele engoliu uma moeda. 
Apresenta sialorreia e teve dois episódios de vômitos. Foi solicitada radiografia de tórax em PA.
Figura 221. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Estamos diante de uma criança que provavelmente ENGOLIU UM CORPO ESTRANHO. 
Frente a uma situação como essa devemos responder a algumas perguntas:
• O corpo estranho é radiopaco?
• O corpo estranho é perigoso (risco de perfuração, isquemia ou lesão química)?
• Onde está o corpo estranho? É alcançável com uma endoscopia?
233
Índice
Na suspeita de ingestão de corpo estranho é importante uma avaliação de todo o TGI com 
radiografias em AP e perfil do pescoço, tórax e abdome. As radiografias podem trazer 
respostas caso o objeto seja radiopaco. Caso não seja, a melhor opção é aguardar a eliminação 
nas fezes (corpos estranhos não perigosos) ou realizar uma tomografia.
Caso ele seja radiopaco, poderemos identificar suas características: se é pontiagudo ou se é 
uma bateria ou uma pilha (com risco de lesão química), por exemplo. Também poderemos 
estimar sua localização (geralmente locais de impactação): faringe ou esôfago proximal, 
cárdia, piloro etc.
Neste caso vemos que o corpo estranho está na topografia do esôfago torácico, mas não 
corresponde a uma moeda, como os pais acharam, e sim a uma bateria. Sabemos disso 
porque as baterias apresentam um aspecto de duplo anel ou sinal do halo pelo fato de 
terem dois polos. A conduta aqui é a retirada endoscópica!
Figura 222. Bateria engolida. Fonte: Acervo Medway. 
234
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CASO CLÍNICO 14
Paciente do sexo masculino, 1 ano, é trazido pelos pais que relatam cansaço extremo para 
mamar. Há alguns dias teve um resfriado, com coriza e febre baixa, sendo orientado soro 
fisiológico nasal e antitérmico. Foi solicitada radiografia de tórax em PA na sala de emergência.
Figura 223. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: https://www.aliem.com/emrescupeds-em-resident-simulation-
curriculum-pediatrics/case-8-myocarditis/.
DISCUSSÃO
Neste caso clínico observamos um bebê que apresentou pródromos virais e evoluiu com 
cansaço extremo para mamar. 
235
Índice
A radiografia mostra um aumento importante da área cardíaca (cardiomegalia). Além disso, 
observamos sinais de congestão pulmonar com acentuação das marcas broncovasculares 
e opacidades peri-hilares bilaterais.
Diante deste quadro clínico e destes achados de imagem, devemos nos lembrar das 
MIOCARDITES VIRAIS, uma inflamação do miocárdio por um vírus que pode causar 
arritmias, dor torácica e disfunção cardíaca que pode culminar em choque cardiogênico 
em crianças. Em associação, pode haver inflamação do pericárdio com pericardite e derrame 
pericárdico.
Diversos vírus podem causar miocardites virais, mas os mais comumente observados são os 
adenovírus e os enterovírus (principalmente o coxsackie).
Figura 224. Miocardite viral. Fonte: https://www.aliem.com/emrescupeds-em-resident-simulation-curriculum-
pediatrics/case-8-myocarditis/ 
236
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CASO CLÍNICO 15
Paciente do sexo masculino, 2 anos, apresenta um quadro arrastado de febre vespertina, 
baixo ganho de peso e suores noturnos. Há 2 semanas surgiu uma tosse seca que persiste. 
Foi solicitada radiografia de tórax em PA.
Figura 225. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
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Figura 226. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Estamos diante de um quadro clínico arrastado que lembra bastante uma TUBERCULOSE, 
certo? Mas dê uma olhada na radiografia. Esperávamos cavidades e opacidades nos ápices, 
mas não foi isso que encontramos.
Nas crianças, especialmente nas menores de 5 anos, não esperamos a apresentação 
clássica cavitária da tuberculose pós-primária. Nesta faixa etária, sobretudo nas crianças 
não vacinadas, a tuberculose se apresenta em sua forma primária, com frequência com 
disseminação hematogênica (com maior gravidade) e geralmente mais sintomática. O 
diagnóstico confirmatório bacteriológico pode ser bastante difícil e os achados radiológicos 
238
Índice
e a história epidemiológica (contactantes) são extremamente importantes.
Os achados mais observados nas radiografias são:
• Consolidações parenquimatosas e opacidades alveolares (80%)
• Lesões nodulares (28%)
• Linfonodomegalias mediastinais e hilares (72%)
No nosso caso, observamos uma consolidação no lobo inferior direito, associada a uma 
proeminência do hilo pulmonar do mesmo lado, que provavelmente corresponde a 
linfonodomegalias.
Portanto, nas crianças a tuberculose geralmente se apresenta na forma primária. Não espere 
as clássicas cavidades!
Figura 227. Tuberculose primária. Fonte: Acervo Medway.
239
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O PACIENTE NA UTI
RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME
CASO CLÍNICO 1
Paciente do sexo feminino, 46 anos, em tratamento por lúpus há 22 anos, nefropata crônica. 
Foi encaminhada à UTI com agudização da insuficiência renal com indicação de diálise. 
Você fez a passagem de um cateter venoso central e solicitou a radiografia de controle.
Figura 228. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Estamos diante de um paciente que acaba de passar um CATETER VENOSO CENTRAL. 
As radiografias de controle após este tipo de procedimento são importantes para atestar o 
adequado posicionamento do dispositivo invasivo e para descartar possíveis complicações.
Os cateteres venosos centrais devem estar verticalmente orientados e devem ter a sua 
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extremidade posicionada na veia cava superior, ao nível da transição com o átrio direito. 
Cateteres que progridem muito, ficando com extremidades no átrio ou no ventrículo podem 
causar arritmias e os cateteres que progridem pouco (nas veias braquiocefálicas e jugulares, 
por exemplo) têm maior risco de tromboses e infecções. 
As principais complicações associadas à passagem de cateteres centrais são: posicionamento 
incorreto, dobras dos cateteres, pneumotórax, hematomas mediastinais, tamponamento 
cardíaco e até perfuração miocárdica.
Um ponto importante na avaliação do posicionamento dos cateteres é entender que 
variações anatômicas e defeitos cardíacos podem causar confusão. Um dos casos mais 
comuns é o que observamos no nosso paciente. Ele apresenta uma variante anatômica da 
veia cava superior, coma persistência da veia cava superior à esquerda, que normalmente 
regride na vida embrionária. A veia cava superior à esquerda ocorre em até 0,5% da 
população e geralmente acompanha uma veia cava à direita normal, gerando um aspecto 
de veia cava superior duplicada. Ela tem um trajeto semelhante à veia cava superior normal, 
mas à esquerda do mediastino. Em 92% dos casos ela drena no seio coronariano e daí para 
o átrio direito.
Figura 229. Variação anatômica - posição de cateteres. Fonte: Acervo Medway.
241
Índice
CASO CLÍNICO 2
Paciente do sexo feminino, 66 anos, internada na UTI há 8 dias por ter evoluído com quadro 
de sepse refratária de provável foco urinário. Foi intubada ontem no plantão noturno e 
evolui com uma intercorrência (pneumotórax à direita que foi drenado). Hoje, na rotina, foi 
solicitada radiografia do tórax para controle.
Figura 230. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
As radiografias de controle após intubação orotraqueal são importantes para avaliar o 
posicionamento da CÂNULA TRAQUEAL e para identificar possíveis complicações como 
ocorreu neste caso (pneumotórax já drenado à direita). 
Espera-se que a cânula traqueal tenha extremidade distal do tubo posicionada no terço 
médio da traqueia torácica, distando cerca de 5 cm da carina (sendo aceitável entre 3 e 
7 cm) nos pacientes adultos. O exame deve ser realizado com a cabeça do paciente em 
242
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posição neutra, pois a flexão ou extensão do pescoço pode mudar em até 2 cm a posição 
do tubo, gerando falsas interpretações.
Cânulas traqueais muito altas apresentam risco de extubação, ventilação incorreta ou 
ineficaz e lesão das cordas vocais. Já as cânulas baixas podem causar intubação seletiva 
levando a atelectasia parcial ou completa do pulmão não canulado e hiperinsuflação do 
pulmão canulado, que pode causar barotrauma com pneumotórax e pneumomediastino.
Outra possibilidade é de intubação esofágica. Quando o tubo traqueal está posicionado 
erroneamente no esôfago, a radiografia mostrará o tubo lateralmente à coluna aérea normal 
da traqueia, ou se estendendo inferiormente à carina, muito comumente com distensão 
gasosa acentuada do estômago.
Figura 231. Intubação seletiva à direita. Fonte: Acervo Medway.
 
243
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CASO CLÍNICO 3
Paciente do sexo masculino, 68 anos, internado há 21 dias na UTI por DPOC exacerbado. 
Ontem foi realizada a troca do cateter venoso central por suspeita de infecção. O paciente 
evoluiu com pneumotórax e PCR. Foi reanimado e o tórax foi drenado imediatamente 
com sucesso. Durante a noite voltou a apresentar dificuldade ventilatória e surgiu extenso 
enfisema subcutâneo. Hoje, na rotina, foi solicitada radiografia do tórax para investigação.
 
Figura 232. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Estamos diante de um paciente que realizou drenagem torácica e evoluiu com enfisema 
subcutâneo. Uma ótima conduta é avaliar por imagem o posicionamento deste DRENO 
TORÁCICO já que o posicionamento incorreto dele pode justificar uma drenagem ineficaz 
do pneumotórax.
Na avaliação dos drenos torácicos, devemos observar: seu trajeto, onde está sua extremidade, 
244
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se ele apresenta dobras ou acotovelamentos e se suas fenestrações estão posicionadas 
corretamente no espaço pleural.
O posicionamento correto do dreno vai depender da função esperada para ele:
 
• Se a intenção for drenar um derrame pleural, o dreno deverá ter sua ponta posicionada na 
base do hemitórax, onde o líquido tende a se acumular
• Se a intenção for drenar um pneumotórax, o dreno deverá ter sua ponta posicionada no 
ápice do hemitórax, onde o ar tende a se acumular
Fique atento se a ponta do dreno e todas as fenestras estão posicionadas no espaço pleural, 
caso contrário, este dreno estará inserido de forma incompleta e o ar ou líquido drenado 
pode acabar entrando no subcutâneo. Foi o que ocorreu com o nosso paciente. O dreno 
está mal posicionado, justificando o enfisema subcutâneo.
Figura 233. Dreno torácico mal posicionado - fora do espaço pleural. Fonte: Acervo Medway.
245
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CASO CLÍNICO 4
Paciente do sexo feminino, 47 anos, internada há 10 dias na UTI por insuficiência respiratória. 
Está em tratamento para esclerose sistêmica há 21 anos. A enfermeira acabou de passar a 
sonda digestiva e quer saber se pode iniciar a dieta para a paciente.
Figura 234. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Nossa paciente acaba de passar por um procedimento de colocação de sonda digestiva e 
devemos avaliar se a POSIÇÃO DA SONDA está adequada para iniciar a dieta. Esta conduta 
246
Índice
permite maior segurança já que evita que a dieta seja administrada em local incorreto 
como na via aérea ou no esôfago do paciente, levando a quadros graves de pneumonite 
química e/ou aspirativa.
O correto posicionamento depende da intenção clínica. As sondas gástricas devem ter 
extremidade no estômago, abaixo da cárdia e no hipocôndrio esquerdo. As sondas 
entéricas devem estar posicionadas além do piloro, no duodeno ou no jejuno proximal e, 
por isso, seu trajeto deve cruzar a linha média para o lado direito da coluna.
As sondas podem ter trajetos redundantes, retornando ao esôfago ou ficando enroladas no 
estômago e eventualmente podem dobrar-se causando obstrução ao fluxo da dieta. 
No caso da nossa paciente, a sonda se enovelou no estômago e retornou para o esôfago 
distal, apresentando um posicionamento anômalo. Antes de iniciar a dieta, é preciso 
reposicionar a sonda.
Hérnias hiatais e variações anatômicas como as má-rotações intestinais podem causar 
confusão na interpretação dos achados. Nestes casos, olhar os exames anteriores pode 
ajudar e, também, podemos administrar um pouco de contraste iodado pela sonda para 
tentar entender melhor onde ela está alocada.
247
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Figura 235. Sonda digestiva com extremidade no esôfago distal. Fonte: Acervo Medway.
248
Índice
CASO CLÍNICO 5
Paciente do sexo masculino, 27 anos, internado na UTI por insuficiência cardíaca refratária 
devido à cardiopatia congênita. Seu preceptor solicitou a passagem de um balão intra-
aórtico. Após o procedimento ele te pergunta se o balão está corretamente posicionado.
Figura 236. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Neste caso precisamos avaliar o posicionamento do BALÃO INTRA-AÓRTICO (BIA) do nosso 
paciente. Este dispositivo invasivo tem a função de assistir hemodinamicamente pacientes 
com choque cardiogênico. 
Deve ser posicionado na aorta torácica descendente, onde é insuflado com hélio no início 
249
Índice
da diástole e rapidamente desinsuflado no final da diástole. O problema é que, como muitos 
outros dispositivos intravasculares, os componentes do cateter BIA são radiotransparentes. 
Tradicionalmente, apenas um único marcador radiopaco é colocado próximo à ponta do 
cateter na margem superior do balão, que deve estar localizada distalmente ao arco aórtico, 
na aorta torácica proximal. O posicionamento nessa região otimiza o funcionamento do 
balão para suporte cardíaco, reduzindo a pós-carga, e garante que o balão não migre nem 
cubra os óstios de vasos importantes do arco aórtico como a artéria subclávia esquerda ou 
vasos abdominais.
O marcador deve ficar mais ou menos no nível da janela aortopulmonar, entre uma linha 
que é traçada 1 cm abaixo do topo do botão aórtico e outra no nível da carina. Usando 
estes critérios, observamos que o balão do nosso paciente está corretamente posicionado.
Figura 237. Balão intra-aórtico bem-posicionado. Fonte: Acervo Medway.
250
Índice
CASO CLÍNICO 6
Paciente do sexo masculino, 60 anos, internado na UTI por insuficiência cardíaca. Foi 
realizada radiografia de tórax de controle no leito.
Figura 238. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Neste caso clínico observamos que a cúpula diafragmática esquerda e o seio costofrênico 
esquerdo não estão nítidos quanto à direita. Além disso, o pulmão esquerdo parece mais 
branco,principalmente no campo pulmonar inferior. Estes achados sugerem derrame 
pleural.
No paciente acamado, o líquido pleural escorre para as porções inferiores do pulmão, 
formando uma lâmina atrás do parênquima pulmonar. O resultado disso é que não 
observamos o clássico sinal da parábola na radiografia em AP. Além disso, é necessário 
um volume muito maior de derrame pleural para que sejamos capazes de observar 
alguma alteração na radiografia no leito. 
251
Índice
As principais dicas que sugerem derrame pleural na radiografia em AP são:
• Aumento da atenuação do campo pulmonar com um gradiente superoinferior
• Obliteração do ângulo costofrênico
• Obliteração do ângulo cardiofrênico
• Obscurecimento da cúpula diafragmática
• Líquido nas fissuras (derrames fissurais)
Ainda assim, saiba que atelectasias e consolidações nos lobos inferiores podem simular 
derrames nos pacientes acamados. Em caso de dúvidas, a ultrassonografia de tórax ou 
mesmo uma radiografia em decúbito lateral com raios horizontais (Laurell).
Figura 239. Derrame pleural à esquerda. Fonte: Acervo Medway.
252
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CASO CLÍNICO 7
Paciente do sexo feminino, 57 anos, internada na UTI por insuficiência respiratória. Está em 
tratamento para câncer de mama à direita. Foi realizada radiografia de tórax no leito.
Figura 240. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Neste caso nos deparamos com uma situação radiológica bastante desafiadora: o hemitórax 
branco. Observe que todo o hemitórax direito está velado.
Muitas condições podem ser responsáveis pelo velamento de um dos pulmões e o 
diagnóstico diferencial entre elas pode ser bastante desafiador. Em geral, procuramos 
dividir os velamentos em dois grupos: com aumento volumétrico do hemitórax e com 
redução volumétrica do hemitórax.
Vamos voltar ao nosso caso, observe que o mediastino está deslocado para a esquerda, mais 
facilmente observado pela coluna aérea na traqueia. Além disso, os espaços intercostais à 
direita estão aumentados. 
253
Índice
Estes achados sugerem que este velamento acompanha um aumento volumétrico deste 
hemitórax, que geralmente pode ser explicado por um DERRAME PLEURAL VOLUMOSO, 
mas que também pode ser observado em outras situações como massas pulmonares 
volumosas e pneumonias muito extensas.
Figura 241. Derrame pleural volumoso à direita. Fonte: Acervo Medway. 
254
Índice
CASO CLÍNICO 8
Paciente do sexo feminino, 67 anos, internado na UTI por complicações decorrentes do 
início do tratamento de um tumor de pulmão do tipo pequenas células à esquerda. Hoje, 
apresentou desconforto respiratório agudo. Foi realizada radiografia de tórax no leito.
Figura 242. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Estamos diante de mais um caso desafiador de hemitórax branco. Observe que, assim 
como no caso clínico anterior, todo o hemitórax está velado, agora do lado esquerdo.
Como já vimos, muitas condições podem ser responsáveis pelo velamento de um dos 
pulmões e o diagnóstico diferencial entre elas é amplo. Em geral, procuramos dividir os 
velamentos em dois grupos: com aumento volumétrico do hemitórax e com redução 
volumétrica do hemitórax.
255
Índice
Quando observamos esta radiografia, vemos que o mediastino está deslocado para a 
esquerda, do mesmo lado do velamento. Nem conseguimos mais observar a borda cardíaca 
direita. Além disso, os espaços intercostais à esquerda estão reduzidos. 
Estes achados sugerem que este velamento acompanha uma redução volumétrica deste 
hemitórax, que geralmente pode ser explicado por uma ATELECTASIA COMPLETA do 
pulmão, mas que também pode ser observado em outras situações como pneumectomias, 
agenesia ou hipoplasia pulmonar e até em sequelas de processos inflamatórios ou 
infecciosos como a tuberculose.
Figura 243. Atelectasia completa do pulmão esquerdo. Fonte: Acervo Medway.
256
Índice
CASO CLÍNICO 9
Paciente do sexo masculino, 45 anos, internado na UTI após infarto agudo do miocárdio. Foi 
realizada radiografia de tórax no leito 
Figura 244. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Estamos diante de uma radiografia que apresenta achados muito comuns em pacientes no 
ambiente de terapia intensiva. Nós já estudamos estes achados ao longo do curso.
Perceba que temos um infiltrado intersticial difuso, com acentuação das marcas 
broncovasculares e opacidades peri-hilares bilaterais, além de linhas B de Kerley. Há 
ainda um derrame fissural à direita, com a fissura horizontal bem delimitada.
Se juntarmos estes achados, sugerimos que este paciente apresenta sinais de CONGESTÃO 
PULMONAR. 
257
Índice
Devemos ter um cuidado especial na avaliação destes achados nas radiografias em decúbito 
porque o fato de o paciente estar deitado acaba determinando um aumento já esperado 
da trama broncovascular nos ápices, o que chamamos de cefalização da trama. Portanto, 
cuidado para não achar que todos os pacientes estão congestos! Busque outros achados 
para corroborar sua hipótese como a congestão dos vasos hilares (opacidades peri-hilares 
bilaterais) e as linhas B de Kerley, que significam edema intersticial. Outra dica é olhar os 
exames anteriores: se os vasos estão cada vez mais proeminentes, provavelmente o paciente 
está ficando mais congesto.
Figura 245. Congestão pulmonar. Fonte: Acervo Medway.
258
Índice
CASO CLÍNICO 10
Paciente do sexo masculino, 51 anos, internado na UTI por sepse de foco pulmonar. Foi 
realizada radiografia de tórax no leito.
Figura 246. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Vamos voltar aos fundamentos do curso para avaliar esta radiografia. Temos um aumento 
difuso da atenuação do parênquima pulmonar que é bilateral e muito extenso. 
Se formos avaliar o padrão deste infiltrado, poderemos defini-lo como um infiltrado pulmonar 
do tipo alveolar pelo aspecto algodonoso. E este infiltrado alveolar é tão denso e confluente 
que quase parece uma consolidação de todo o pulmão, inclusive com broncogramas aéreos.
Este padrão em pacientes gravemente enfermos deve nos lembrar a SÍNDROME DO 
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO, que corresponde a uma forma de lesão pulmonar 
aguda que pode ser decorrente de um processo pulmonar primário ou secundária a uma 
condição sistêmica (como uma sepse).
259
Índice
A lesão pulmonar severa leva ao preenchimento dos alvéolos pulmonares por líquido 
inflamatório, o que gera um encharcamento pulmonar de origem não cardiogênica. Na 
radiografia, observamos um infiltrado pulmonar difuso alveolar ou reticuloalveolar, 
caracteristicamente bilateral e simétrico.
Geralmente o coração tem tamanho normal e não há derrame pleural na SDRA, o que 
ajuda no diagnóstico diferencial com congestão.
Figura 247. Síndrome do desconforto respiratório agudo. Fonte: Acervo Medway.
260
Índice
CASO CLÍNICO 11
Paciente do sexo masculino, 32 anos, usuário de drogas injetáveis. Internado na UTI para 
tratamento de endocardite da valva tricúspide. Apresentou piora respiratória, sendo 
solicitada radiografia do tórax. 
Figura 248. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Nosso paciente está tratando uma endocardite da valva tricúspide e evoluiu com piora do 
padrão respiratório. De cara, devemos pensar na possibilidade de ter havido uma EMBOLIA 
SÉPTICA, que nada mais é que a embolização de partículas infecciosas para o pulmão via 
circulação arterial pulmonar.
Estas partículas podem ter origem em vegetações nas endocardites da valva tricúspide, 
de infecção de corrente sanguínea ou cateteres vasculares, de doença periodontal, 
dentre outras.
Os achados radiológicos são bastante típicos, apesar de nem sempre serem visíveis nas 
radiografias quando são mais tênues:
261
Índice
• Nódulos e opacidades nodulares periféricos entre 1 e 3 cm
• Predomínio nas bases pulmonares
• Evoluem com cavitação
Os principais diagnósticos diferenciais são a embolia gordurosa e outros processos 
inflamatórios pulmonares (broncopneumonia, principalmente).Figura 249. Embolia séptica. Fonte: Acervo Medway. 
262
Índice
CASO CLÍNICO 12
Paciente do sexo feminino, 72 anos, sofreu infarto agudo do miocárdio. Foi transferida para 
a UTI onde foi realizada a passagem de um cateter venoso central na subclávia esquerda. 
Radiografia de tórax para controle.
Figura 250. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Vamos avaliar uma radiografia de controle após a passagem de um cateter venoso central. 
Já discutimos anteriormente sobre o posicionamento então não vou me alongar.
Este paciente apresenta uma complicação após o procedimento. Veja se algo te chama a 
atenção nesta radiografia. 
Você deve ter percebido que o pulmão esquerdo está mais escuro que o pulmão direito. 
Além disso, a cúpula diafragmática esquerda está indistinta e o seio costofrênico 
correspondente está muito mais fundo. Parece até que o pulmão esquerdo está querendo 
ir para a barriga. Este sinal radiológico é chamado sinal do sulco profundo e indica a 
263
Índice
presença de PNEUMOTÓRAX no paciente no leito.
A identificação de pneumotórax nas radiografias em AP é bastante difícil. O gás na pleura 
se acumula anteriormente e nas bases dos pulmões quando o paciente está deitado, o que 
dificulta muito a sua identificação. Em caso de dúvidas, uma ultrassonografia de tórax ou 
mesmo uma radiografia em decúbito lateral com raios horizontais pode ajudar.
Figura 251. Pneumotórax à esquerda. Fonte: Acervo Medway.
264
Índice
OS PRINCIPAIS ERROS NA 
AVALIAÇÃO DAS RADIOGRAFIAS 
DO TÓRAX
RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME
CASO CLÍNICO 1
Paciente do sexo feminino, 18 anos, veio realizar uma radiografia de tórax admissional, 
assintomático.
Figura 252. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
265
Índice
Figura 253. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Nossa paciente não apresenta nenhuma alteração pulmonar, mas pode ter chamado a sua 
atenção um borramento da área cardíaca direita. Não poderia ser uma pneumonia? 
Estamos diante de uma condição que com frequência causa erros de interpretação nas 
radiografias do tórax: o PECTUS EXCAVATUM. Veja na radiografia em perfil como o esterno 
está angulado para o interior do tórax. 
Esta deformidade congênita da caixa torácica, apesar de na maioria dos casos apresentar 
apenas problemas estéticos, pode determinar alterações na radiografia que causam 
confusão:
• Borramento da borda cardíaca direita na radiografia em frontal, simulando consolidações
266
Índice
• Horizontalização das costelas posteriores e verticalização das costelas anteriores
• Deslocamento do coração para a esquerda
• Aumento da área cardíaca, simulando cardiomegalias
Figura 254. Pectus excavatum. Fonte: Acervo Medway.
267
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CASO CLÍNICO 2
Paciente do sexo feminino, 48 anos, veio ao pronto atendimento com queixa de tosse e febre 
baixa há 2 dias. Está preocupada se está com COVID-19 ou com pneumonia. Foi solicitada 
radiografia de tórax.
Figura 255. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
268
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Figura 256. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Neste caso, a radiografia de tórax tem como intenção procurar um foco pulmonar para 
a provável infecção do trato respiratório desta paciente. Se não fizermos uma análise 
sistematizada, poderemos cair em uma pegadinha.
Você percebeu que o campo inferior do pulmão esquerdo está mais opacificado? Será que 
é a pneumonia que estamos buscando? Agora observe o perfil. Onde está esta opacidade? 
Difícil né? Não observamos a opacidade no perfil porque ela não existe! O lado alterado é o 
lado direito.
Na verdade, esta paciente não tem a mama direita (realizou uma MASTECTOMIA) e a 
mama esquerda acaba simulando uma opacidade no pulmão esquerdo porque você nota 
uma assimetria da opacificação do pulmão. 
269
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Moral da história: alterações das partes moles da parede torácica podem simular 
alterações pulmonares. Fique atento à ausência de uma mama ou da musculatura peitoral, 
que podem simular opacidade na base do pulmão contralateral.
Figura 257. Mastectomia à direita. Fonte: Acervo Medway. 
270
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CASO CLÍNICO 3
Paciente do sexo feminino, 68 anos, veio ao pronto atendimento com queixa de dispneia 
progressiva há 2 dias. Foi solicitada radiografia de tórax
Figura 258. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Neste caso, muito provavelmente você se incomodou com a área cardíaca. Se formos seguir 
o protocolo, veremos que o paciente tem um índice cardiotorácico aumentado e até um 
velamento do seio costofrênico esquerdo.
Mas note que a densidade deste componente na periferia do coração é um pouco mais 
baixa (mais cinza escuro). 
271
Índice
Esta alteração é uma armadilha das radiografias de tórax. Nosso paciente apresenta uma 
PROEMINÊNCIA DA GORDURA EPIPERICÁRDICA, que é uma gordura que envolve o coração 
e simula cardiomegalias e até derrames pleurais, quando ocupa o seio costofrênico.
A dica é observar que sua densidade é mais baixa que a do coração, por ser composta de 
gordura.
Figura 259. Proeminência da gordura epipericárdica. Fonte: Acervo Medway.
272
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CASO CLÍNICO 4
Paciente do sexo masculino, 88 anos, está internado na UTI por insuficiência renal. Foi 
solicitada radiografia de tórax de controle após passagem de cateter venoso central na veia 
jugular interna esquerda.
Figura 260. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Neste caso estamos avaliando o posicionamento dos cateteres vasculares e avaliando 
potenciais complicações durante o procedimento. Os dois cateteres vasculares estão 
relativamente bem posicionados, com as extremidades na transição da veia cava superior e 
átrio direito. Mas e quanto à presença de complicações?
273
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Você percebeu algo de “estranho” no hemitórax direito? Observamos algumas linhas verticais 
mais escuras, certo? Será que o paciente evoluiu com um pneumotórax? Não é o caso! 
Estas imagens correspondem a DOBRAS DA PELE e podem simular pneumotórax. São 
frequentemente observadas em idosos acamados devido à flacidez cutânea ou em bebês. 
Algumas dicas ajudam na diferenciação entre as dobras cutâneas e o pneumotórax:
• Dobras cutâneas são amplas
• Dobras cutâneas não seguem o curso esperado para a pleura
• Dobras cutâneas se estendem além do hemitórax enquanto a linha pleural no pneumotórax 
é contida por ele
• As marcas broncovasculares são visíveis além da dobra
• As dobras cutâneas mudam a aparência nos exames subsequentes
274
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Figura 261. Dobras cutâneas. Fonte: Acervo Medway. 
275
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CASO CLÍNICO 5
Paciente do sexo masculino, 8 meses, foi levado ao pronto-socorro pelos pais com queixa de 
chieira no peito e tosse produtiva. Realizou radiografia do tórax
Figura 262. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Neste caso poderíamos ficar confusos com a imagem no campo superior do pulmão direito. 
Será uma opacidade? Uma pneumonia lobar?
Esta “opacidade” corresponde ao TIMO e com frequência nos traz dúvida diagnóstica, 
principalmente quando a criança apresenta um quadro clínico sugestivo de pneumonia.
O timo é um órgão que se localiza no mediastino anterior e é normalmente proeminente 
nas crianças pequenas, o que simula massas mediastinais e até opacidades pulmonares.
Alguns achados sugerem que estamos diante do timo:
• O timo normal tem densidade de tecidos moles
276
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• Não exerce efeito expansivo
• Sinal da vela tímica: aspecto triangular, com bordas bem definidas
• Sinal das ondas: por ser um órgão mole, ele se amolda aos espaços intercostais
Figura 263. Timo normal. Fonte: Acervo Medway. 
277
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CASO CLÍNICO 6
Paciente do sexo feminino, 13 meses, foi levado ao pronto-socorro pelos pais com queixa de 
tosse e febre. Realizou radiografia do tórax.
Figura 264. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Neste caso clínico estamos avaliando uma criança com um quadro respiratório. Na 
radiografia,buscaremos uma imagem que possa sugerir uma pneumonia, certo? Bom, 
acredito que chamou sua atenção uma imagem junto à borda cardíaca direita. Será que é 
uma consolidação?
Algumas coisas falam contra a possibilidade de uma consolidação: as bordas são muito 
bem definidas e não vemos broncogramas aéreos. Mas como ter certeza? Olhar os exames 
anteriores é sempre uma boa opção. Veja abaixo uma radiografia anterior do nosso paciente:
278
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Figura 265. Exame prévio do paciente. Fonte: Acervo Medway.
Perceba que a “opacidade” persiste lá! Isso nos ajuda a pensar que esta alteração deve ser 
constitucional ou uma variante anatômica do nosso paciente. De fato, nosso paciente tem 
uma HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA de Bochdalek à direita e um pequeno pedaço do fígado 
herniou por esta falha diafragmática.
Pequenas hérnias diafragmáticas são achados comuns nos exames de imagem e 
geralmente não causam nenhum sintoma. Porém podem aparecer como opacidades com 
atenuação de partes moles na radiografia, simulando opacidades e massas.
279
Índice
CASO CLÍNICO 7
Paciente do sexo masculino, 32 anos está com queixa de tosse crônica e emagrecimento há 
6 meses. Realizou radiografia do tórax.
Figura 266. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Diante do quadro clínico do nosso paciente, com tosse crônica e emagrecimento, um 
diagnóstico deve vir imediatamente à nossa mente: TUBERCULOSE PULMONAR.
Quando olhamos a radiografia, a princípio pode ser que nada nos chame a atenção, mas 
olhe atentamente para o ápice pulmonar esquerdo. Compare com o ápice pulmonar 
280
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direito e você verá que há uma diferença. 
Nosso paciente apresenta uma consolidação no ápice esquerdo, fortemente suspeita para 
tuberculose neste contexto clínico.
Este caso ilustra como é importante uma análise sistematizada para evitar que percamos 
alterações, principalmente em áreas que sabidamente são esquecidas. Os ápices 
pulmonares são um exemplo de ponto cego nas radiografias do tórax!
Figura 267. Tuberculose pulmonar. Fonte: Acervo Medway. 
281
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CASO CLÍNICO 8
Paciente do sexo feminino, 62 anos, tabagista de longa data, está apresentando tosse diária 
que vem piorando. Realizou radiografia do tórax.
Figura 268. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
282
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Figura 269. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Estamos diante de mais um caso desafiador. Esta paciente apresenta um NÓDULO 
PULMONAR que está bastante escondido por ocupar um ponto cego na radiografia: o 
espaço retroesternal.
Se observarmos o perfil com atenção a este espaço, poderemos observar um pequeno 
nódulo ovalado que, no contexto de um paciente tabagista de longa data, é bastante 
suspeito para neoplasia.
283
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Quando voltamos na radiografia em frontal, o nódulo está projetado exatamente sobre a 
primeira junção esternocostal direita. Conclusão: facilmente passaria despercebido! 
Mais uma vez a avaliação sistemática é muito importante para não esquecermos de avaliar 
os pontos cegos.
Figura 270. Nódulo pulmonar no espaço retroesternal. Fonte: Acervo Medway.
284
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CASO CLÍNICO 9
Paciente do sexo feminino, 68 anos, tabagista de longa data, está apresentando dor torácica 
posterior e à esquerda que vem piorando. Realizou radiografia do tórax.
Figura 271. Radiografia de Tórax (PA). Fonte: Acervo Medway.
285
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Figura 272. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Neste caso podemos observar, mais uma vez, a importância da radiografia em perfil. Assim 
como na avaliação do espaço retroesternal, a avaliação do espaço retrocardíaco é muito 
mais fácil no perfil.
Na radiografia em frontal, nada chama muito a atenção, exceto por um duplo contorno na 
silhueta esquerda do coração. Quando olhamos o perfil, dá até um susto, né? 
Vemos uma grande MASSA RETROCARDÍACA que é bem nítida, provavelmente neoplásica 
nesta paciente tabagista de longa data.
O espaço retrocardíaco é outro ponto cego clássico nas radiografias de tórax e é preciso olhar 
com cuidado a área cardíaca em busca de alguma heterogeneidade. Na dúvida, solicite 
uma radiografia em perfil, principalmente nos pacientes que apresentam alteração de 
ausculta ou sinais clínicos como dor nas bases pulmonares.
286
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Figura 273. Massa retrocardíaca. Fonte: Acervo Medway.
287
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CASO CLÍNICO 10
Paciente do sexo masculino, 45 anos, está apresentando dor torácica, febre diária verpertina, 
sudorese noturna e perda de peso. Realizou radiografia do tórax.
Figura 274. Radiografia de Tórax (AP). Fonte: Acervo Medway.
288
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Figura 275. Radiografia de Tórax (Perfil). Fonte: Acervo Medway.
DISCUSSÃO
Este é mais um caso para ilustrar a importância da radiografia em perfil, neste caso, para a 
avaliação das estruturas ósseas. 
As estruturas ósseas são áreas que com frequência não dedicamos muito tempo para 
avaliar. Costumamos olhar direto para os pulmões e para o mediastino. É natural. 
Neste caso, o perfil ajuda a identificar uma alteração que passa despercebida na radiografia 
em PA. Temos uma destruição de dois corpos vertebrais torácicos que aparecem 
fundidos. O disco intervertebral não é mais visível. A alteração acaba determinando uma 
angulação da coluna, com uma acentuação da cifose torácica.
289
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Em um paciente com febre vespertina, sudorese noturna e perda de peso, devemos nos 
lembrar do MAL DE POTT, que corresponder a espondilodiscite (inflamação da vértebra e 
do disco intervertebral) pelo bacilo da tuberculose.
Figura 276. Espondilodiscite tuberculosa. Fonte: Acervo Medway.
290
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REFERÊNCIAS
AU-YONG, A.; AU-YONG, I.; BRODERICK, N. On-Call X-Rays Made Easy E-Book. Elsevier 
Health Sciences, 2010.
BERMAN, L.; DE LACEY, G.; MORLEY, S. The chest X-ray: a survival guide. Elsevier Health 
Sciences, 2012.
CHEAH, F.; ENG, P. Interpreting chest x-rays: illustrated with 100 cases. Cambridge University 
Press, 2005.
CLARKE, C.; DUX, A. Chest X-rays for medical students. John Wiley & Sons, 2017.
CORNE, J.; KUMARAN, M. Chest X-ray made easy. Elsevier Health Sciences, 2015.
CRUNDWELL, N.; JOARDER, R. Chest X-ray in clinical practice. Springer Science & Business 
Media, 2009.
GOODMAN, L. R. Felson’s principles of chest roentgenology, a programmed text. Elsevier 
Health Sciences, 2014.
MISRA, R. R.; PLANNER, A.; UTHAPPA, M. C. AZ of Chest Radiology. Cambridge, United 
Kingdom: Cambridge University Press. 2007. Soft cover, 211 pages, illustrated. 2008.
SINGH, H. 101 Chest X-Ray Solutions. JP Medical Ltd., 2013.
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NOSSA MISSÃO
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