Tema 4 - Acreditação em Serviços de Saúde

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Acreditação em serviços de saúde
A complexidade do processo de acreditação hospitalar e suas adaptações na história da saúde brasileira.
Prof.ª Michele Alves Garcia Andrade
1. Itens iniciais
Propósito
A acreditação hospitalar é essencial como medidor da qualidade da assistência prestada, de forma que as
mudanças necessárias possam ser realizadas, para atender à demanda em saúde da população.
Objetivos
Analisar o contexto histórico da acreditação hospitalar e suas adaptações no cenário atual.
Identificar os sistemas de acreditação utilizados em uma unidade de saúde.
Analisar as normas brasileiras de acreditação hospitalar.
Reconhecer a importância do papel do gestor no processo da acreditação hospitalar.
Introdução
Prestar assistência com qualidade à população tem sido o principal objetivo das unidades de saúde. A
necessidade em manter um atendimento seguindo padrões de organização e protocolos que enquadrem as
diversas patologias fez com que as entidades de saúde se organizassem, criando parâmetros que
mensurassem o serviço de uma forma geral e o atendimento prestado aos pacientes. 
Dessa forma nasceu a acreditação hospitalar e a avaliação da qualidade no atendimento à população.
Atualmente, todos os continentes possuem manuais e órgãos responsáveis por visitar e avaliar as diversas
instituições de saúde, utilizando instrumentos preestabelecidos e controle periódico das avaliações realizadas.
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Fotografia de Alexander Fleming, responsável pela
descoberta da penicilina.
Atendimento médico no século passado.
1. Contextualização histórica da acreditação hospitalar
O surgimento da acreditação hospitalar
O conceito saúde-doença passou por grandes
transformações após o advento da vacina e da descoberta
da penicilina. A institucionalização de doentes para
tratamento iniciou no século passado, sob diversas
dicotomias quanto ao tratamento, bem como à necessidade
de internação. Em virtude do aumento dessas demandas e
da complexidade apresentada por cada paciente, era
necessário avaliar a eficácia e eficiência resultantes do
atendimento a esse paciente. No contexto dessas
mudanças, nasceu o conceito de acreditação hospitalar,
que, segundo Souza (2020), trata- se de um processo
avaliativo utilizando requisitos predefinidos que visam
analisar e certificar a qualidade da assistência prestada.
Esse processo sofreu diversas alterações para adaptar-se
às necessidades da população e ao advento da tecnologia
em saúde, até que finalmente chegasse ao modelo atual.
A acreditação hospitalar teve início por volta de 1918, durante a avaliação de 682 hospitais americanos, na
qual somente 89 estabelecimentos atendiam aos padrões definidos pelo PPH (Programa de Padronização
Hospitalar). Esses padrões foram definidos pelo Colégio Americano de Cirurgiões e estabeleciam os seguintes
critérios para um atendimento de qualidade:
 
Corpo médico organizado, cientes do conceito de corpo clínico e orientados quanto ao exercício da
profissão intra-hospitalar.
Registros dos pacientes com precisão e completos.
Recursos diagnósticos e terapêuticos disponíveis para uso, como laboratórios, setor de raios X, entre
outros.
Embora a presença desses padrões nos serviços fosse importante, percebeu-se que, para manter
continuidade no tratamento, deveria se manter equipe de enfermagem 24 horas na unidade, sendo necessário
um revezamento entre os enfermeiros, de modo a não sobrecarregar a equipe. 
Por meio dessas mudanças propostas, houve
uma melhoria significativa na assistência
prestada, porém a saúde mundial sofreu um
grande abalo nos anos 1940, quando o planeta
mergulhou numa guerra mundial, e a saúde da
população apresentou um declínio resultante da
recessão, do envio de profissionais de saúde
aos fronts de batalha. Para minimizar essa
crise, o comitê do Departamento de Guerra
Americano estabeleceu padrões de qualidade
que fossem seguidos no período de 1941 a
1942.
Esses parâmetros foram os primeiros passos
para o nascimento da acreditação hospitalar.
Em 1949, foi desenvolvido um novo PPH, mais amplo, porém mais caro em sua manutenção, o que dificultou as
ações do Colégio Americano de Cirurgiões (CAC), em virtude do aumento do número de hospitais e da
necessidade de mão de obra especializada. Por esse motivo, o CAC realizou parcerias, buscando contornar
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essa situação. Os associados foram: o Colégio Americano de Clínicos, a Associação Médica Canadense e
Associação Médica Americana. 
De acordo com Feldman, Gatto e Cunha (2005), a maioria dos hospitais americanos atingiu os padrões
preconizados pelo CAC nos anos 1960. Por esse motivo, criou-se, nos anos 1970, o Accreditation Manual for
Hospital, que traria em seu conteúdo todos os processos e os padrões de qualidade otimizados para
assistência. Nesse mesmo período, surgiu a figura importante de Avedis Donabedian, um médico armênio que
estabeleceu uma tríade de componentes (tríade de Donabedian) necessários para mensurar a qualidade da
assistência: 
Tríade de Donabedian.
De acordo com Joaquim et al. (2019), Donabedian afirmava que, para haver qualidade na assistência prestada,
era necessário avaliar de forma contínua a estrutura e os processos envolvidos no atendimento ao paciente,
em que, por meio dos resultados obtidos, buscariam implementar melhorias no serviço de saúde. Por esse
motivo, Donabedian concluiu que a qualidade da assistência estaria condicionada a fatores como: cultura,
influência sociopolítica, fatores históricos e institucionais. Para ele, a qualidade devia ser pautada em sete
pilares fundamentais: eficiência, eficácia, efetividade, aceitabilidade, otimização, equidade e legitimidade.
Esses padrões de avaliação estabelecidos por Donabedian são utilizados como parâmetros até os dias atuais. 
Embora a acreditação atual mantenha sua busca por qualidade nos serviços de saúde, observou-se que os
hospitais deixaram, em sua maioria, de ser gerenciados como simples casas de saúde, para adotar um perfil
empresarial, trazendo consigo todos os problemas envolvidos numa administração desse nível. Em virtude dos
hospitais serem um conjunto complexo de departamentos envolvidos na assistência da população, a
acreditação não avalia somente a assistência prestada, mas também, o gerenciamento dos recursos
disponíveis para este fim. Por esse motivo, a acreditação tornou-se necessária em vários países, inclusive no
Brasil, adaptando-a às mudanças decorrentes dos fatores influentes como veremos a seguir.
A acreditação hospitalar no Brasil
A acreditação hospitalar no Brasil teve seus primórdios na década de 1930, por meio de estudos realizados
pelo médico de necropsia Odair Pacheco Pedroso, que buscava melhorar a qualidade da saúde nos hospitais
por meio de inquéritos realizados regularmente, utilizando a ficha de sua autoria disponibilizada para uso
exclusivo do Ministério da Saúde. Essa ficha continha 9 itens, que incluíam desde o corpo clínico do hospital
até os serviços como lavanderia, cozinha, entre outros. Observe abaixo os itens que compunham a ficha de
inquérito hospitalar, de acordo com Feldman, Gatto e Cunha (2005, p. 215):
 
1. Corpo clínico organizado, com obrigatoriedade de médico plantonista residente.
 
2. Corpo administrativo.
 
3. Corpo de enfermeiros e auxiliares em número proporcional à capacidade e serviços clínicos do hospital,
inclusive plantão.
 
4. Serviços radiológicos e fisioterápicos.
 
5. Laboratório clínico.
 
6. Necrotério com equipamento para necrópsia.
 
7. Salas de operações com equipamentos suficientes e anexos.
 
8. Farmácia.
 
9. Serviços auxiliares (cozinha, lavanderia, desinfecção).
Identificamos, na ficha, uma similaridade com os critérios americanos de avaliação definidos pelo PPH,
demonstrando a intenção em padronizar a análise da qualidade nos hospitais por todo o mundo. Entretanto,
essa forma de avaliação foi alterada em 1951, com a inclusão de novos parâmetros estabelecidos durante o 1º
Congresso Nacional de Cirurgiões, realizado em São Paulo, como padrões mínimos para funcionamentoPOSSOLI, G. E. Acreditação hospitalar: gestão de qualidade, mudança organizacional e educação permanente.
Curitiba: Inter-saberes, 2017.
 
SOUZA, S. M. L. Acreditação hospitalar. Curitiba: Contentus, 2020. 83p.
 
TERRA, J. D. R.; BERSSANETI, F. T. Acreditação hospitalar e seus impactos nas boas práticas em serviços da
saúde. O Mundo da Saúde, São Paulo, n. 41, v.1, p. 11-1, 2017.
	Acreditação em serviços de saúde
	1. Itens iniciais
	Propósito
	Objetivos
	Introdução
	1. Contextualização histórica da acreditação hospitalar
	O surgimento da acreditação hospitalar
	A acreditação hospitalar no Brasil
	Comentário
	Brasil
	Brasília
	Rio de Janeiro
	Rio Grande do Sul
	Rio de Janeiro
	Brasília
	Brasil
	Brasília
	Brasil
	Conceito de acreditação e seus objetivos
	Exemplo
	O que é acreditação hospitalar?
	Conteúdo interativo
	Vem que eu te explico!
	O surgimento da acreditação hospitalar
	Conteúdo interativo
	Principais eventos envolvidos na criação da acreditação hospitalar brasileira
	Conteúdo interativo
	Verificando o aprendizado
	2. Sistemas de acreditação em serviços de saúde
	Os sistemas envolvidos no processo de acreditação hospitalar
	Sistema Brasileiro de Acreditação (SBA)
	Entidades envolvidas
	Estrutura
	Processos
	ISO (International Organization for Standardization)
	ISO 9000:2005
	ISO 9001: 2015
	ISO 14001: 2015
	ISO 13485: 2016
	Núcleo de Segurança do Paciente (NSP)
	Implantação do NSP numa unidade hospitalar
	Aspectos administrativos
	Aspectos técnicos
	Aspectos relacionados à formação acadêmica
	Aspectos logísticos
	Primeiro momento
	Segundo momento
	Terceiro momento
	Quarto momento
	Quinto momento
	Sexto momento
	Órgãos acreditadores dos serviços de saúde brasileiros
	Organização Nacional de Acreditação
	Consórcio Brasileiro de Acreditação
	A relação do núcleo de segurança do paciente com a acreditação hospitalar
	Conteúdo interativo
	Vem que eu te explico!
	International Organization for Standardization
	Conteúdo interativo
	Órgãos acreditadores dos serviços de saúde brasileiros
	Conteúdo interativo
	Verificando o aprendizado
	3. Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar
	Diretrizes da acreditação hospitalar
	A equipe da acreditação hospitalar
	Avaliador
	Avaliador-líder
	Equipe de avaliadores
	Primeira tarefa
	Segunda tarefa
	Terceira tarefa
	A execução do processo de acreditação
	Liderança e administração
	Serviços profissionais e organização da assistência
	Serviço de atenção ao paciente
	Serviços de apoio diagnóstico
	Serviço de apoio técnico e abastecimento
	Serviço de apoio administrativo e infraestrutura
	Ensino e pesquisa
	Supera
	Conforme
	Parcial conforme
	Não conforme
	Não se aplica
	Ética na acreditação hospitalar e certificações hospitalares
	Normas éticas e legislação aplicada na acreditação
	Constituição brasileira de 1988
	Lei nº 8080, de 1990
	ISO 9000:2005
	ISO 14000:2015
	Principais certificações hospitalares no Brasil
	Certificado da ONA
	ISO 9001:2015
	O manual de acreditação hospitalar brasileiro
	Conteúdo interativo
	Vem que eu te explico!
	Diretrizes da acreditação hospitalar
	Conteúdo interativo
	A equipe da acreditação hospitalar
	Conteúdo interativo
	Verificando o aprendizado
	4. Papel do gestor no processo de acreditação nos serviços de saúde
	Gestão de qualidade nos serviços hospitalares
	Ferramentas de controle de qualidade hospitalar
	Gerenciamento de reuniões
	Brainstorming (Discussão de ideias)
	GUT (gravidade, urgência e tendência)
	Diagrama de Pareto
	Diagrama de Ishikawa
	5 sensos
	Plano de ação 5W e 2H
	Ciclo PDCA
	FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
	O papel do gestor no processo de acreditação hospitalar
	Comentário
	Resistência da equipe médica
	Pouco ou nenhum envolvimento da direção
	Desinteresse gerencial
	Formação deficitária
	A educação permanente para a manutenção da qualidade
	Comentário
	O uso da educação permanente na manutenção da qualidade de um hospital acreditado
	Conteúdo interativo
	Vem que eu te explico!
	Ferramentas de controle de qualidade hospitalar
	Conteúdo interativo
	O papel do gestor no processo de acreditação hospitalar
	Conteúdo interativo
	Verificando o aprendizado
	5. Conclusão
	Considerações finais
	Podcast
	Conteúdo interativo
	Explore +
	Referênciasdo
centro cirúrgico, estruturação de componentes do prontuário do paciente e definição de normas para a
organização hospitalar. 
Somente na década de 1970 a acreditação começou a tomar forma com os pareceres e normas regidos pelo
Ministério da Saúde (MS), regulamentando a avaliação da qualidade e de auditoria dos serviços de saúde.
Entretanto, as primeiras experiências brasileiras com acreditação consideradas satisfatórias ocorreram em
1990, no Sul e Sudeste, após a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). No mesmo ano, a Organização Pan-
americana de Saúde (OPAS) se reuniu com a Federação Latino-Americana de hospitais e o Ministério da
Saúde Brasileiro para criar o manual de acreditação hospitalar na América Latina. 
A acreditação ganhou proporções mais abrangentes, servindo como um termômetro de qualidade para a
população e os serviços de saúde, pois, além de avaliar a gestão hospitalar, complementava conceitos como
confiabilidade, excelência no atendimento, ética e gestão de serviços adequados.
Comentário
Por esse motivo, todo hospital acreditado era tido como modelo para as outras unidades e para a
população, ofertando um excelente trabalho com selo de qualidade. Buscando padronizar o sistema de
acreditação brasileiro, foram realizadas reuniões entre o Conselho Regional de Medicina de São Paulo
(CREMESP), Associação Paulista de Medicina (APM) e o Conselho Regional de Enfermagem do Estado de
São Paulo (COREN/SP) para organizar o que mais tarde se tornaria o Sistema Brasileiro de Acreditação
(SBA). 
Esses diversos eventos ocorridos, principalmente nas décadas de 1990 e 2000, contribuíram para que a
acreditação hospitalar no Brasil se adequasse às inovações e tecnologias inseridas nos serviços de saúde,
proporcionando, dessa forma, uma avaliação completa, uniforme e mensuradora da qualidade na assistência
da saúde. Para facilitar a compreensão dos acontecimentos, vejamos os principais eventos que resultaram na
atual acreditação hospitalar brasileira:
1990
Brasil
Elaboração do Manual de Acreditação para a América Latina. Os responsável por esse evento foram:
OPAS, Federação Latino-Americana de Hospitais e Ministério da Saúde
1992
Brasília
1º Seminário Nacional de Acreditação. Apresentação do Manual de Acreditação do OPAS. Foram
responsáveis por esses eventos a OPAS e o Ministério da Saúde.
1994
Rio de Janeiro
Lançamento do programa de qualidade. Estabelecimento da Comissão Nacional de Qualidade e
Produtividade em Saúde (CNQPS). Para realização dos eventos mencionados, foi necessária a
participação do Ministério da Saúde, do Instituto de Medicina da UERJ, bem como do Colégio
Brasileiro de Cirurgiões.
1995
Rio Grande do Sul
Elaboração de projeto de pesquisa para padronizar os determinantes da qualidade hospitalar. Seus
responsáveis foram: Secretaria Estadual de Saúde e Meio Ambiente e SEBRAE/RS.
1997
Rio de Janeiro
Extinção do Projeto de Acreditação e Certificação de Qualidade em Saúde (PACQS). Criação do
Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA). Os atos foram possíveis por meio da Fundação Cesgranrio
e universidades estaduais do RJ.
1998
Brasília
Criação da acreditação hospitalar. Esse ato foi uma colaboração do REFORSUS e do Ministério da
Saúde
1999
Brasil
Divulgação da acreditação no Brasil. Criação da Organização Nacional de acreditação (ONA). O
Ministério da Saúde foi responsável pela realização dos dois atos.
2003
Brasília
Publicação do manual de acreditação. Essa publicação foi realizada pelo Ministério da Saúde.
2013
Brasil
Criação da Acreditação Hospitalar Brasileira, por meio do Ministério da Saúde.
A necessidade em ofertar uma assistência em saúde com qualidade motivou o aprimoramento dos métodos
de avaliação e certificação desses serviços, fazendo com que as expectativas e necessidades da população
em relação às unidades de atendimento fossem atendidas por meio da acreditação. 
Adequar os serviços às necessidades da população se tornou um dos focos observados nessa avaliação. Por
esse motivo, os gestores de saúde devem compreender a importância da acreditação e da auditoria como
forma de garantir a execução de um serviço por excelência.
Conceito de acreditação e seus objetivos
O termo acreditação é utilizado para designar a realização de um procedimento de análise em alguém ou
serviço, quanto à sua confiabilidade, dando-lhe credibilidade perante a comunidade. Esse termo também é
utilizado para indicar ferramenta estabelecida para gerar confiança nas organizações que prestam
atendimento em saúde. Por esse motivo, o objeto acreditado somente é considerado confiável quando o
serviço se propõe a passar por esse processo. De acordo com Souza (2020), trata-se de um método
padronizado para avaliar e certificar os serviços de saúde por meio da promoção da qualidade e manutenção
de segurança do paciente. A viabilidade da realização desse processo nas instituições públicas ou privadas
demonstra haver preocupação quanto à qualidade da assistência prestada pela entidade.
Exemplo
Uma maternidade pública da zona portuária do Rio de Janeiro passou por um período de avaliação
quanto aos serviços oferecidos à comunidade. Todos os serviços e estruturas foram analisados quanto à
capacidade e adequação para atender aos pacientes. O gestor apresentou todas as informações
referentes ao atendimento e manutenção da instituição. Além disso, foram analisados quanto à
implementação dos programas vigentes no SUS incluindo PAISM (Programa de Assistência Integrada à
Saúde da Mulher), aleitamento materno, mamãe-canguru e hospital amigo da criança. Diante da
conformidade do serviço e adequação encontrados na época, o hospital foi acreditado, tornando-se um
serviço de referência para as outras maternidades do estado. 
De acordo com Possoli (2017, p. 58), “acreditação se refere a um sistema de avaliação e certificação de
qualidade que tem um caráter pedagógico e objetiva o contínuo aprimoramento, sem a intenção de fiscalizar
ou realizar um controle estatal”. A acreditação hospitalar possui três princípios fundamentais para a realização
do seu processo: precisa ser voluntário (feito por escolha da instituição de saúde), reservado (toda informação
coletada não será divulgada) e periódico. Além disso, a acreditação busca avaliar também a acessibilidade da
população ao serviço, garantia na manutenção do atendimento, a segurança na realização dos procedimentos,
desempenho dos funcionários e adequação das instalações físicas e equipamentos para atender à demanda
da população. 
A instituição de saúde passa ser considerada acreditada
quando, após avaliação por entidade competente, receber a
certificação por atender aos requisitos predefinidos por
comissões da área da saúde, estando apta para realizar
suas tarefas com qualidade.
Essa distinção entre os serviços de saúde, além de
estimular a busca por aprimoramentos, também permite que
essa visibilidade da instituição atraia maior demanda de
pacientes. Desse modo, é notável que a principal estratégia
adotada pela acreditação hospitalar é um foco inovador e
integrador no serviço de saúde, permitindo que esse
sistema de credibilidade estimule as demais instituições de
saúde a obter essa titulação como selo de qualidade.
O que é acreditação hospitalar?
Você conhece os conceitos mais específicos de acreditação hospitalar? O vídeo a seguir contextualiza esses
conceitos com um relato de uma experiência profissional.
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Vem que eu te explico!
Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar.
O surgimento da acreditação hospitalar
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Principais eventos envolvidos na criação da acreditação hospitalar
brasileira
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Verificando o aprendizado
Questão 1
A acreditação hospitalar no mundo teve seus primórdios nos EUA, por meio da necessidade de
regulamentação da funcionalidade dos serviçoshospitalares da época. Por meio do programa de
padronização hospitalar (PPH), estabeleceram-se padrões para avaliação da qualidade da assistência. São
padrões para avaliação da qualidade da assistência:
A
Qualidade do fornecimento de alimentos e registro preciso no prontuário do paciente.
B
Registro preciso no prontuário do paciente e controle de visitas ao paciente.
C
Corpo médico organizado e acesso a serviços laboratoriais.
D
Qualidade do fornecimento de alimentos e corpo médico organizado.
E
Acesso a serviços laboratoriais e controle de visitas ao paciente.
A alternativa C está correta.
O programa de padronização hospitalar estabeleceu critérios para padronização da assistência hospitalar,
sendo eles: corpo médico organizado, registros dos pacientes com precisão e completos e recursos
diagnósticos e terapêuticos disponíveis para uso, como laboratórios, setor de raios X, entre outros.
Questão 2
Avedis Donabedian era um médico armênio preocupado com a qualidade dos serviços de saúde. Suas
observações nos hospitais o fizeram criar a tríade de Donabedian, utilizada até os dias atuais pelos serviços
de saúde. Assinale a alternativa que está relacionada a essa tríade, para promover a qualidade.
A
É necessário adaptação continua.
B
Não deve ser avaliada continuamente.
C
Deve ser avaliada continuamente.
D
Sofre influência de fatores externos.
E
É indiferente ao processo de acreditação.
A alternativa C está correta.
De acordo com a tríade de Donabedian, para haver qualidade na assistência, era necessário que estrutura,
processo e resultado fossem avaliados de forma contínua.
2. Sistemas de acreditação em serviços de saúde
Os sistemas envolvidos no processo de acreditação
hospitalar
O processo de acreditação hospitalar não possui fins lucrativos, buscando somente analisar a qualidade do
serviço prestado pelos hospitais. Para esse processo, foram desenvolvidos sistemas e, por meio deles,
incluída a participação de entidades acreditadoras, que, além de fornecer um selo padrão ao serviço em
saúde, estimula a implantação de melhorias no atendimento, contribuindo para que mais serviços busquem
inovações e fornecimento de assistência qualificada à população. 
Sistema Brasileiro de Acreditação (SBA)
O Sistema Brasileiro de Acreditação é um aglomerado de componentes, como processos, entidades e
estruturas necessárias para realização da acreditação hospitalar. Esse sistema está diretamente subordinado
à Organização Nacional de Acreditação (ONA). O SBA se preocupa em proporcionar à população acesso a
serviços de saúde com qualidade, o que é obtido por meio da acreditação, sendo seus objetivos:
 
Implementar a acreditação nas entidades de saúde.
Coordenar o processo da acreditação.
Normatizar a realização do processo por meio de normas e regulamentos.
O SBA contribui para que haja uma transformação nas rotinas hospitalares de forma a envolver os
profissionais de saúde, garantindo melhorias na qualidade da assistência prestada. Por outro lado, ele busca
estimular a execução de práticas seguras por meio de avaliações regulares do serviço, para melhoria
progressiva da assistência prestada e atenção humanizada ao paciente. 
Além disso, a inter-relação entre os componentes do SBA é responsável pela estruturação da acreditação,
levando-a ao alcance dos objetivos propostos. Cada componente se subdivide em organizações envolvidas
no processo, instrumentos do processo e ações realizadas no processo, conforme vemos a seguir:
Entidades envolvidas
As entidades do SBA são as instituições que atuarão no processo com o papel de líder (ONA),
executores do processo (IACs) responsáveis por avaliar e realizar acreditação das Instituições
Prestadoras de Serviços de Saúde (OPSS). Esse componente é a força motora, no qual
identificaremos o papel dos trabalhadores envolvidos no processo. 
Estrutura
Na estrutura do SBA, encontramos os fundamentadores da acreditação para execução de todo o
processo que são as normas e o manual brasileiro de acreditação. Essas normas, criadas pelo
Ministério da Saúde, servem para direcionar as ações a serem executadas na acreditação, cujos
eventos direcionarão para o processo avaliativo no qual, de acordo com os dados obtidos, a
instituição de saúde será certificada. 
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Processos
O processo de acreditação inicia-se pelo diagnóstico organizacional realizado por uma equipe de
avaliadores que verificam se a instituição atende aos requisitos para acreditação e o que falta para
fazê-lo. Em seguida, a autoavaliação é realizada para identificar lacunas e os pontos fortes da
instituição, para que seja elaborado um plano de ação para melhoria do serviço. Após essas
sucessivas avaliações, a continuidade segue para acreditação, recertificação e upgrade do processo
e manutenção da acreditação por meio do evento sentinela.
O SBA é amparado por fundamentos utilizados pela gestão em saúde, sendo importante sua compreensão
pelos hospitais acreditados buscando contemplar: a liderança, o foco no paciente e na segurança, a
apresentação de uma visão abrangente, a busca por inovação e melhorias contínuas, a responsabilidade
socioambiental e a promoção do desenvolvimento das pessoas. Desse modo, o SBA contribui para que haja
uma mudança programada nas rotinas hospitalares por meio da análise das competências de cada instituição,
evitando focar-se somente nos profissionais.
ISO (International Organization for Standardization)
O ISO é uma entidade sem fins lucrativos, responsável por criar normas aprovadas, internacionalmente, com a
finalidade de padronizar produtos e serviços, entre eles, os serviços de saúde. Essas normas são aplicadas
em todo tipo de gestão e organização, independentemente se a instituição é pública ou privada. A
padronização por meio do ISO se concentra principalmente nas necessidades apresentadas pela instituição e
pela comunidade. As principais normas da ISO aplicáveis na acreditação são: 
ISO 9000:2005
Utilizado para apoiar a implantação da gestão de qualidade nos serviços, independentemente do tipo
ou tamanho da entidade.
ISO 9001: 2015
É uma revisão do ISO 9000, sendo a versão mais atual da gestão de qualidade. Com a atualização
desta, foi incluída presença de documentos obrigatórios e se destacou monitoramento do
desempenho da entidade.
ISO 14001: 2015
Está relacionado com gestão ambiental no serviço, sendo ele de saúde ou não, e busca solucionar
questões que envolvam poluição do ecossistema, saneamento básico e rede de esgoto, gestão de
resíduos de saúde (existem resoluções da ANVISA que abordam especificamente o gerenciamento de
resíduos de saúde como RDC 306, de 2004, e CONAMA 358, de 2005).
ISO 13485: 2016
Refere-se aos requisitos exigidos para gerenciamento de qualidade na comercialização de
dispositivos médicos. As empresas que possuem o certificado deste ISO entregam um material de
qualidade para assistência em saúde.
A adoção dessas normas internacionais no processo de acreditação hospitalar faz parte de medidas utilizadas
para uma padronização universal dos serviços de saúde, bem como da qualificação destes perante a
população mundial.
Núcleo de Segurança do Paciente (NSP)
O Núcleo de Segurança do Paciente é um sistema criado pelo governo visando promover ações concentradas
na segurança do paciente. Esse item faz parte das práticas avaliadas num processo de acreditação hospitalar,
o que fez com que o governo federal ampliasse atenção e criasse protocolos aplicáveis nessas situações. 
A fiscalização desse núcleo é responsabilidade de órgão da vigilância sanitária, devendo este averiguar se
houve cumprimento das diretrizes e princípios do programa, que são:
 
Processo contínuo de melhoria do cuidado e da utilização de tecnologias em saúde.
Garantir que haja boa prática do funcionamento do serviço de saúde.
Disseminar sistematicamente a cultura de segurança do paciente.
Integração dos processos e articulação entre os componentes da gestão de risco.
O NSP, ao ser implementado numa instituição, deve ser formado por equipemultiprofissional, composta por
um médico, um farmacêutico e um enfermeiro preferencialmente, podendo variar de uma unidade a outra.
Além dessa composição, outras instâncias presentes na instituição e que estejam relacionadas com a
segurança do paciente podem participar como membros desse núcleo, sendo eles: 
Núcleo de Saúde do Trabalhador; Gerência de Resíduos; Comissão de Biossegurança; Comissão de
Padronização de Materiais; Comissão de Proteção Radiológica; Comissão de Mortalidade Materna e
Neonatal; Comitê Transfusional; Comissão Interna de Prevenção de Acidentes, entre outras.
(BRASIL, 2016, p. 15)
Implantação do NSP numa unidade hospitalar
A implantação do NSP numa entidade hospitalar é realizada em 2 etapas: decisão e planejamento, e
preparação. Na primeira etapa, a decisão por sua implantação é feita pela direção da entidade, sendo de suma
importância para que os objetivos estabelecidos sejam alcançados. Brasil (2016) refere que os gestores da
unidade que vai implantar esse núcleo devem estar empenhados em obter melhorias no processo,
aumentando a satisfação dos pacientes, bem como promovendo divisão de responsabilidades e
competências. O envolvimento da direção da unidade nessa etapa pode ser feito de forma escrita ou verbal,
sendo divulgado pelo NSP a todos os componentes da equipe. 
Nessa segunda etapa, ocorre a descrição detalhada do processo de implantação do NSP no hospital, devendo
ser composto pelos seguintes itens essenciais: 
Aspectos administrativos
Diz respeito à nomeação da equipe multiprofissional que comporá o NSP, bem como a indicação do
coordenador e do responsável pelo NSP.
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Aspectos técnicos
Corresponde não só a realização de reuniões regulares, como o envolvimento com os usuários do
serviço de saúde e o envolvimento de outros profissionais no serviço como: chefes de clínicas ou
serviços, gerentes, profissionais influentes, entre outros.
Aspectos relacionados à formação acadêmica
Refere-se à formação acadêmica dos membros do NSP. Os profissionais envolvidos com o NSP
devem apresentar comprovante de formação nos seguintes cursos: “Qualidade e Segurança do
Paciente; Regulamentações sobre Qualidade e Segurança do Paciente; Princípios Básicos em
Segurança do Paciente; Tipos de EA Relacionados à Assistência à Saúde; Protocolos de Segurança do
Paciente; Indicadores de Segurança do Paciente; Estratégias para a Melhoria da Qualidade e
Segurança; Cultura de Segurança; Núcleo de Segurança do Paciente; Plano de Segurança do
Paciente; Gestão de Riscos; Sistema de Notificação de Incidentes; Investigação do incidente; Análise
de Causa-raiz; Análises dos Modos de Falha (FMEA)” (BRASIL, 2016, p. 17).
Aspectos logísticos
Corresponde à necessidade da direção do hospital de disponibilizar recursos humanos e material, tal
como equipamentos e um local adequado para o funcionamento do núcleo, para propiciar um bom
desenvolvimento do NSP.
Após a sua implantação no serviço de saúde, o NSP ficará responsável por executar as seguintes atividades:
monitorar constantemente os indicadores de segurança do paciente, implementar protocolos quanto à
segurança do paciente, desenvolver ações que envolvam a equipe multiprofissional no serviço de saúde,
promover a gestão de risco, promover a implementação de mecanismos para avaliar a presença de não
conformidades nos procedimentos ou processos realizados na assistência ao paciente, acompanhar e
estabelecer barreiras para prevenção de eventos adversos na assistência ao paciente, desenvolver
capacitação dos profissionais quanto às medidas de segurança no serviço de saúde.
Para entender, vejamos os momentos de um exemplo prático:
1
Primeiro momento
Senhor J. P. V., 80 anos, era um paciente acamado, sem interação com o meio e pouca mobilidade
no leito, em virtude do seu quadro avançado de Alzheimer. 
2
Segundo momento
Durante o plantão da enfermeira X, num hospital militar do Rio de Janeiro, um dos técnicos, após
realizar o banho no leito, esqueceu de levantar as grades da cama do paciente, o que resultou na
queda do mesmo e consequente traumatismo facial. 
3
Terceiro momento
Diante da situação e instruída quanto aos protocolos do NSP, a enfermeira realizou contato com a
emergência, que enviou um médico para avaliar o paciente. 
4Quarto momento
Após alguns minutos, foi iniciado o protocolo de segurança da unidade, que era, em casos de
quedas, encaminhar o paciente para a tomografia, preencher o formulário de notificação de evento
adversos, comunicar a supervisora geral de enfermagem e manter o paciente em observação nas 24
horas seguintes. 
5
Quinto momento
Após 7 dias do ocorrido, a enfermeira X foi convocada pelo NSP para que fossem averiguadas as
informações contidas sobre o evento ocorrido. 
6
Sexto momento
Apurados os fatos, a equipe foi orientada a participar de educação continuada sobre segurança do
paciente, e o caso foi contabilizado como evento daquele mês.
Órgãos acreditadores dos serviços de saúde brasileiros
A acreditação hospitalar no Brasil é realizada por órgãos nacionais e internacionais, cada qual avaliando
dentro de sua função e afinidade com determinada área do serviço. A realização regular desse monitoramento
pelos órgãos acreditadores se faz necessária mediante a procura da população por serviços de saúde com
selo de qualidade e segurança. 
Os órgãos acreditadores nacionais são entidades sem fins lucrativos, voltadas para realização do processo de
acreditação no país. No Brasil, existem 2 entidades responsáveis por fazê-lo:
1
Organização Nacional de Acreditação
A ONA é uma entidade criada para certificar os serviços de saúde no Brasil quanto à qualidade da
assistência. Também é responsável por definir padrões de gestão inseridos no manual brasileiro de
acreditação.
2
Consórcio Brasileiro de Acreditação
O CBA é uma entidade criada pelas universidades estaduais do Rio de Janeiro, cuja finalidade é
promover qualidade e segurança na assistência prestada por meio do processo educativo e de
capacitação, mediante certificação e acreditação especializada e internacional. É a única entidade
acreditadora brasileira que possui convênio com a Joint Commission International (Comissão
Conjunta Internacional), sendo responsável por emitir o selo Gold Seal of Approval (selo de ouro de
aprovação).
Quanto aos órgãos internacionais de acreditação que atuam no Brasil, encontramos:
 
O ISO é voltado para qualificação de serviços empresariais, indústrias e entidades de saúde públicas e
privadas por meio de padrões utilizados em todo o mundo como ferramenta de mensuração de
qualidade.
• 
A Joint Commission International é uma entidade internacional não governamental, atuante há mais de
50 anos, cujo objetivo é padronizar a qualidade no cuidado do paciente e manter a segurança dele. Por
esse motivo, o selo emitido por ela é considerado padrão ouro no mundo inteiro, identificando assim,
um trabalho por excelência.
A International Society for Quality in Health Care é uma entidade acreditadora internacional
considerada a mais importante, tendo suas ações voltadas para apoiar e promover melhorias no
serviço de saúde por meio da acreditação.
Na tabela a seguir, podemos acompanhar um resumo das entidades acreditadoras e suas características:
Entidade Objetivo Selo emitido Cobertura 
ONA
Seu foco é a segurança do
paciente e promoção de
aprimoramento do serviço por
meio da evolução do sistema de
acreditação
Acreditado 
Acreditado pleno 
Acreditado por
excelência
Nacional 
CBA
Busca melhorar a qualidade da
assistência continuamente, por
meio de acreditação e
certificação internacionais
Gold Seal of
Approval do JCI
Nacional 
International
Society for
Quality in Health
Care
Visa à promoção de melhorias
na segurança e qualidade na
assistência ao paciente
iSQua accredited Internacional 
Joint Commission
International
(JCI)
Promoção de qualidade dos
serviços de saúde no mundo
Gold Seal of
Approval
Internacional 
ISO
Fornece padrões de qualidade
para assegurar que os serviços
de saúde suprirãoas
necessidades do paciente
Certificados dos
ISOs relacionados
com os serviços de
saúde.
Internacional 
Tabela: Resumo das entidades acreditadoras e suas características. 
POSSOlI, 2017, p. 80-82.
A importância da participação das unidades acreditadoras nesse processo avaliativo deve-se ao fato da busca
constante da população por serviços que sejam certificados como excelência, no atendimento em saúde,
permitindo, assim, que haja aprimoramento contínuo de técnicas bem como implementação de novas
metodologias que propiciem segurança e eficiência na assistência em saúde.
A relação do núcleo de segurança do paciente com a acreditação hospitalar
Veja, a seguir, o que é o núcleo de segurança do paciente e o motivo deste ser um componente essencial no
processo de acreditação hospitalar.
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Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar.
• 
• 
International Organization for Standardization
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Órgãos acreditadores dos serviços de saúde brasileiros
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Verificando o aprendizado
Questão 1
A realização da acreditação hospitalar deve ser feita de forma voluntária pela unidade que será avaliada. As
entidades responsáveis em realizar e certificar a instituição são chamadas de acreditadoras e se dividem em 2
grupos: internacional e nacional. Qual das alternativas abaixo contém um atributo do CBA?
A
Busca promoção da qualidade da saúde no mundo.
B
Fornece padrões de qualidade para diversas áreas, inclusive, serviços de saúde.
C
Busca melhorar a qualidade da assistência por meio de certificações e da acreditação.
D
Seu foco é a segurança do paciente e aprimoramento do serviço de saúde.
E
Promove a qualidade nos serviços de saúde no mundo.
A alternativa C está correta.
O Consórcio Brasileiro de Acreditação é uma entidade cuja finalidade é buscar melhorias na qualidade e
segurança na assistência prestada por meio do processo educativo e de capacitação, utilizando, para isso,
a certificação e acreditação especializada e internacional.
Questão 2
O Núcleo de Segurança do Paciente foi uma iniciativa governamental, visando reduzir o número de eventos
adversos resultantes da execução da assistência em saúde. São princípios e diretrizes do Núcleo de
Segurança do Paciente:
A
Normatizar a realização do processo por meio de normas e regulamentos.
B
Garantir que haja boa prática do funcionamento do serviço de saúde.
C
Padronizar a qualidade do serviço por meio das necessidades apresentadas pela instituição.
D
Promover a qualidade por meio de processo educativo e de capacitação.
E
Garantir uma escala de trabalho padronizada.
A alternativa B está correta.
A implementação do núcleo de segurança do paciente busca, por meio de um monitoramento e educação
continuada, garantir que a assistência prestada ao paciente seja livre de danos à sua saúde. Por esse
motivo, o NSP busca garantir que haja boa prática do funcionamento do serviço de saúde.
3. Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar
Diretrizes da acreditação hospitalar
O processo de acreditação hospitalar teve sua origem por meio da Portaria nº 1970/GM, de 25 de outubro de
2001, quando o então ministro da Saúde José Serra aprovou a implantação desse processo de qualificação
hospitalar em conjunto com a aprovação da 3ª edição do Manual Brasileiro de Acreditação, bem como
determinou seu uso pela ONA e pelas entidades acreditadoras durante o processo. Além disso, foi delegada à
Secretaria de Assistência à Saúde a competência para realizar alterações, quando necessário, no Manual de
Acreditação. 
De acordo com as diretrizes gerais do Manual de Acreditação, para inscrição no processo, os seguintes
aspectos são necessários:
 
Haver manifestação de interesse pelo hospital.
Coleta de informações pela entidade acreditadora sobre o hospital e elaboração da proposta,
encaminhando-a para apreciação do serviço de saúde.
Análise da proposta enviada pela entidade acreditadora ao próprio hospital e seleção de quem realizará
a avaliação.
O acreditador escolhido deve solicitar ao hospital candidato os seguintes documentos: alvará de
funcionamento de serviço de saúde, licença sanitária e registro do responsável técnico no Conselho
Federal de Medicina (CRM).
O hospital também responderá a um questionário preliminar e o enviará ao acreditador junto com os
documentos solicitados. A entidade acreditadora encaminhará uma cópia do contrato à ONA e aguardará que
o hospital efetue o pagamento da guia para início do processo, correspondendo a 10% do valor total cobrado
pela entidade no contrato. Todos os custos referentes à contratação dos acreditadores é responsabilidade do
hospital.
A equipe da acreditação hospitalar
A equipe de acreditação hospitalar se divide em: 
Avaliador
É o profissional que possui as devidas
qualificações para avaliar no processo de
acreditação, sendo ele capacitado conforme as
normas da ONA.
Avaliador-líder
É definido como o profissional responsável por
todas as fases do processo.
Equipe de avaliadores
Deve ser capaz de gerenciar, ter experiência no
assunto e capacidade de tomada de decisão
relacionada ao processo de acreditação.
Souza (2020) refere que a escolha dos avaliadores deve atender a alguns requisitos, como: cálculo do número
de funcionários (inclusive os funcionários terceirizados) e de leitos, tanto na matriz quanto nas filiais, a
complexidade das atividades executadas no hospital, número de serviços e unidades de atendimentos
assistenciais e os atendimentos fora de sede, devendo incluir o deslocamento de funcionários. Desse modo, é
• 
• 
• 
• 
necessário que haja um cálculo-base para definição do quantitativo de componentes da equipe de
avaliadores, conforme na tabela a seguir.
Serviços hospitalares 
Número de leitos Avaliador/Dia*** 
1-80 6 
81-150 9 
151-300 12 
301-700 15 
≥ 700 Definição de acordo com orientação da ONA 
*** Relação entre número de avaliadores e dias necessários para visita 
Tabela: Definição de número de avaliadores.
Souza, 2020, p. 32.
De acordo com os dados, a definição do número de componentes na equipe de avaliadores deve ser
proporcional ao número de leitos, sendo estes adequados pela ONA, caso esse número ultrapasse os 700
leitos hospitalares. 
Quanto à composição da equipe de acreditadores, esta deve ser formada por no mínimo 3 profissionais, sendo
eles: 1 médico, 1 enfermeiro e 1 administrador. Toda equipe de acreditadores deve possuir um avaliador-líder
e, caso seja necessário, poderá incluir na equipe: especialistas, observadores ou outros avaliadores em
treinamento. 
Ao iniciar o processo de acreditação, o hospital comunicará os funcionários sobre a realização da avaliação,
definindo os responsáveis que acompanharão a equipe de acreditadores. Além disso, as seguintes tarefas
deverão ser executadas antes do processo:
Primeira tarefa
Providenciar acesso da equipe avaliadora às instalações do hospital e aos documentos solicitados
previamente pelos acreditadores.
Segunda tarefa
Cooperar com os avaliadores para que os objetivos da acreditação sejam alcançados.
Terceira tarefa
Fazer ampla divulgação sobre a realização da acreditação no hospital.
Definidos os acessos ao serviço, as visitas na unidade se iniciam após autorização da ONA. A partir desse
momento, a entidade acreditadora terá o prazo de 30 dias, a contar da data do pagamento da guia, para
realizar a visita no hospital. Com o fim da avaliação, será elaborado um relatório contendo o resultado da
visita, para ser entregue ao hospital. O hospital terá 90 dias para ajustar-se às menores conformidades e, se
necessário, ao fim desse prazo, solicitar nova visita dos avaliadores. Os acreditadores terão 30 dias para
retornar ao hospital e verificar se houve ajuste das menores conformidades.
A execução do processo de acreditação
Acoleta e análise dos dados obtidos na acreditação
necessitam de instrumentos e metodologia para fazê-lo.
Nesse processo, são realizadas visitas, nas quais Souza
(2020) refere que acontecem em várias etapas da
acreditação, desde o preparatório até a conferência da
correção. 
A ONA classifica essas visitas em: de certificação (de
acordo com o número de avaliadores e norma de avaliação),
de manutenção ordinária (somente será realizada na
presença de no mínimo 2 avaliadores), de manutenção
extraordinária (é realizada por no mínimo 2 avaliadores), de revista (o avaliador deverá ser o mesmo da equipe
inicial) e de diagnóstico situacional (pode ser realizado por 1 avaliador-líder).
A coleta de dados ou de evidências na acreditação utiliza questionários para entrevista, análise documental e
observação direta das atividades nas áreas de interesse. Todas as informações serão comprovadas por meio
de entrevista com os profissionais do hospital, medições e registros em prontuários ou outro documento. As
respostas e sua transcrição num documento devem ser analisadas de forma cautelosa, buscando pontos
enfraquecidos no funcionamento do serviço, que serão corrigidos para aprimorar a qualidade da assistência
prestada. 
As metodologias utilizadas no processo são classificadas em seções e subseções, respectivamente. 
As seções utilizadas apresentam fundamentos que serão utilizados como instrumento de avaliação, sendo
elas: 
Liderança e administração
Concentra subseções ligadas à liderança e às funções administrativas e de gestão.
Serviços profissionais e organização da assistência
Trabalha com a organização de serviços de atendimento direto ao paciente como: exames
diagnósticos, entre outros.
Serviço de atenção ao paciente
Grupamento de unidades e serviços com contato direto com o paciente. Ex.: equipe médica, equipe
de fisioterapia etc.
Serviços de apoio diagnóstico
São os serviços de diagnóstico da unidade hospitalar, como laboratórios, tomografia etc.
Serviço de apoio técnico e abastecimento
Grupamento de serviços técnicos especializados envolvidos com o abastecimento, estocagem e
dispensação de insumos.
Serviço de apoio administrativo e infraestrutura
Apresenta os processos de apoio ao serviço de saúde, sendo composto por financeiro, segurança da
unidade, entre outros.
Ensino e pesquisa
Visa integrar componentes relacionados à educação e pesquisa, permitindo acesso a treinamento
funcional, bem como educação permanente.
Além disso, as seções apresentam 3 níveis de complexidade, contendo princípios específicos e validade de
certificado variável, conforme veremos na tabela a seguir.
Nível Princípios O que contempla? Validade do certificado 
1 Segurança Requisitos de segurança e qualidade 2 anos 
2
Gestão
integrada
Evidências de integração entre os
processos, acompanhamento e avaliação
de resultados, alinhados às estratégias
definidas
2 anos 
3
Excelência
em gestão
Gestão em excelência alicerçada em
conhecimento e aprendizado para tomada
de decisão
5 anos 
Tabela: Níveis de complexidade da acreditação.
SOUZA, 2020, p. 31.
A organização dessas seções e subseções permite que o avaliador tenha ampla visão sobre o quadro
operacional apresentado pelo hospital e, assim, facilite a análise desses dados. A validade do certificado
emitido em cada nível demonstra que o processo necessita de revalidação como forma de comprovar a
manutenção da qualidade atestada. 
O avaliador também busca a presença de não conformidades que possam comprometer a acreditação do
hospital. Essas não conformidades são classificadas em: menor e maior. A conformidade maior é caracterizada
pela ausência ou incapacidade do hospital em atender a requisitos de padronização, conforme a norma
vigente (como as normas do ISO, por exemplo), podendo ser resultante de um grande volume de não
conformidades menores, como o não cumprimento dos requisitos do sistema de qualidade em saúde.
Entretanto, a não conformidade menor é resultante da falta de cumprimento de requisitos do sistema, sendo
identificada pela equipe de auditoria. 
Por esse motivo, a avaliação deve ser clara e objetiva, buscando a melhoria da qualidade da assistência,
pontuando-se por meio dos seguintes requisitos:
Supera
Supera (S), quer dizer que a instituição atende ao requisito avaliado.
Conforme
Conforme (C) determina que a instituição atende aos requisitos de qualidade e fundamentos de
gestão em saúde.
Parcial conforme
Parcial conforme (PC) aponta que a instituição atende parcialmente aos requisitos de qualidade e
fundamentos de gestão em saúde.
Não conforme
Não conforme (NC) indica que a instituição não atende aos requisitos ou não apresenta evidência.
Não se aplica
Não se aplica (NA) estabelece que o requisito não se relaciona às características da instituição.
Ao término da avaliação e dos ajustes de não conformidades encontradas durante o processo, é divulgado o
resultado da acreditação, no qual o gestor toma a decisão, baseando-se no percentual de requisitos
atendidos em cada subseção e nível conforme identificados. A finalização do processo ocorrerá após
aprovação do relatório final pela entidade acreditadora, com emissão de parecer final e o envio desses
documentos à ONA. Caberá ao hospital avaliado um prazo de 45 dias para recorrer quanto ao parecer final. 
Ética na acreditação hospitalar e certificações hospitalares
A realização da acreditação hospitalar deve estar alinhada ao Código de Ética e à Legislação, para que haja
respeito mútuo entre os envolvidos na avaliação, resultando numa reciprocidade com a instituição avaliada.
Obedecer às leis e ao código de ética garante transparência nas informações obtidas e compartilhadas entre
avaliadores e avaliados. Essa coerência ética contribuirá para que haja uma certificação concreta e validada
pela ONA.
Normas éticas e legislação aplicada na acreditação
O processo de acreditação hospitalar precisa obedecer ao código de ética, agindo dentro dos padrões
estabelecidos pelas normas e regulamentos, que também deverão ser seguidos pela ONA. Averiguar se o
código de ética está sendo obedecido é papel da Comissão de Ética da Organização Nacional de Acreditação
(CEONA). Esse código de ética possui uma linguagem simples e acessível à população, assegurando
transparência no cumprimento das regras definidas. 
Além disso, a acreditação se baseia na legislação vigente, como a Constituição brasileira de 1988, a Lei nº
8080, de 1990, para cumprir e fazer valer os direitos e deveres de pacientes e instituição:
1 Constituição brasileira de 1988
O principal ponto da Constituição para os serviços de saúde está ligado ao artigo nº 196, que
assegura acesso à saúde como direito de todos e dever do Estado.
2
Lei nº 8080, de 1990
A lei de criação do SUS estabelece parâmetros que garantem acesso da população a atendimento e
tratamentos, manutenção desse acompanhamento e atenção livre de privilégios ou distinção entre
as pessoas.
3
ISO 9000:2005
Essa norma do ISO se apoia principalmente na implementação de controle da qualidade por meio da
padronização nos serviços de saúde garantindo a satisfação do cliente.
4
ISO 14000:2015
A norma 14000 apresenta uma preocupação com gestão ambiental e propõe requisitos para que ela
seja realizada nas instituições, auxiliando o prestador de serviço no alcance da excelência.
Principais certificações hospitalares no Brasil
Conforme mencionamos no módulo anterior sobre certificações, aqui nos aprofundaremos sobre as principais
certificações brasileiras e os parâmetros utilizados para obtê-las, sendo as mais perseguidas pelas
instituições hospitalares a ONA e o ISO 9001:2005, dada sua relevância nos serviços de saúde.
Certificado da ONA
A realização do processo de certificação da ONA é baseada nos seguintes indicadores: ênfase na satisfação
dos pacientes, ênfase nos recursos humanos, indicadores de atendimento ao paciente e indicadores da
administração hospitalar. Na fase de diagnóstico pela ONA, a instituição de saúde passará por 3 planos de
avaliação:
 
1. Segurançada estrutura física
2. Organização dos processos
3. Práticas de excelência em saúde
A certificação ocorre quando todos os requisitos de cada nível forem cumpridos. A ONA ainda estabelece os
seguintes padrões para certificação do hospital conforme a tabela a seguir.
Nível Tipo de acreditação Características Validade do certificado 
1 Acreditado
A instituição atendeu aos critérios
de segurança estabelecidos em
todos os níveis de atendimento ao
paciente
2 anos 
Nível Tipo de acreditação Características Validade do certificado 
2 Acreditado pleno
Atendeu aos critérios de
segurança, apresentando fluidez
no processo de gestão integrada
2 anos 
3
Acreditado por
excelência
A unidade hospitalar atendeu a
todos os níveis de avaliação e
apresentou melhoria contínua
3 anos 
Tabela: Classificação dos selos de acreditação da ONA.
POSSOLI, 2017, p. 221.
A acreditação realizada pela ONA é a mais requisitada, pois, além de se tratar da maior agência acreditadora
do Brasil, sua avaliação é mais abrangente e relevante do que das outras entidades. A presença do selo de
qualidade da ONA atesta para população o nível de excelência que o hospital presta por meio da assistência
em saúde.
ISO 9001:2015
O ISO é a maior referência mundial em padrões de qualidade nos serviços e empresas. Suas normas
estabelecem no mundo inteiro um padrão único de excelência na qualidade do produto ofertado à população.
O ISO 9000 é voltado para o desempenho da empresa, e os princípios de gestão da qualidade formam a base
dessa norma. O ISO 9001 possui 8 princípios utilizados na gestão de qualidade, sendo eles direcionadores na
avaliação e manutenção da mesma: 
Foco no cliente, liderança, envolvimento de pessoas, abordagem do processo, abordagem sistêmica
para a gestão, melhoria contínua, abordagem factual para tomada de decisão e benefícios mútuos nas
relações com os fornecedores.
(POSSOLI, 2017, p. 222-223)
Uma diferença notada em relação às outras acreditadoras se refere ao processo de documentação das
informações obtidas na avaliação, pois a ISO lança todos os registros como informação documentada,
facilitando, assim, a gestão do serviço e a tomada de decisão. 
O conhecimento dos componentes do manual de acreditação possui caráter obrigatório para avaliadores,
acreditadores e gestores de saúde, uma vez que as ações que farão parte do processo avaliativo são
baseadas no conteúdo desse material, bem como indicações de parâmetros para controle de qualidade do
serviço de saúde.
O manual de acreditação hospitalar brasileiro
Quais são os principais pontos do manual de acreditação e o que devemos saber sobre os parâmetros de
qualidade desse material? Para saber essas respostas, assista ao vídeo. 
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Diretrizes da acreditação hospitalar
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A equipe da acreditação hospitalar
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Verificando o aprendizado
Questão 1
O hospital de S., em Campo Grande, Rio de Janeiro, solicitou à ONA para realizar o processo de acreditação
no hospital que se encontrava organizado para as avaliações. Durante a estruturação da equipe, a ONA deve
escolher no mínimo
A
5 avaliadores, sendo 3 médicos, 1 enfermeiro e 1 farmacêutico.
B
1 avaliador médico.
C
3 avaliadores, sendo 1 médico, 1 enfermeiro e 1 administrador.
D
2 avaliadores, sendo 1 médico e 1 enfermeiro.
E
4 avaliadores, sendo 1 médico, 1 enfermeiro, 1 administrador e 1 nutricionista.
A alternativa C está correta.
De acordo com as normas de acreditação estabelecidas pelo Ministério da Saúde, a equipe de
acreditadores deve ser formada, no mínimo, por 3 profissionais, sendo eles: 1 médico, 1 enfermeiro e 1
administrador.
Questão 2
Qual a finalidade do uso da ética e da legislação vigente durante o processo de acreditação hospitalar?
A
Respeito aos demais profissionais presentes na instituição.
B
Garantir transparência das informações obtidas, compartilhando-as entre avaliadores e avaliados.
C
Buscar um ponto de falha para aplicar punição.
D
Providenciar amplo acesso dos avaliadores às instalações do hospital.
E
Cooperar com avaliadores para alcançar os objetivos propostos.
A alternativa B está correta.
A aplicação do código de ética da ONA, bem como da legislação que regulamenta as ações em saúde, é
necessária, pois, por meio dela, faz-se cumprir a cordialidade entre os profissionais, garantindo a
transparência no compartilhamento das informações entre avaliadores e avaliados.
O Grande Templo de Ramsés II, Abu Simbel.
4. Papel do gestor no processo de acreditação nos serviços de saúde
Gestão de qualidade nos serviços hospitalares
Em muitos eventos históricos, a qualidade era o alvo dos
profissionais que buscavam se destacar dos demais. A
busca por padrões de qualidade existe desde o Antigo
Egito, onde a excelência na construção dos grandes
monumentos, como as pirâmides e do templo de Abu
Simbel, era uma forma de chamar a atenção dos deuses e,
assim, receber suas bênçãos.
Atualmente, o conceito de qualidade está inserido em todos
os contextos, inclusive na saúde da população, sendo este
o alvo do processo de acreditação hospitalar. O termo 
gestão de qualidade total (GQT) passou a ser utilizado para
identificar um deslocamento do foco no produto para quem
oferta o serviço. Nesse momento, o gestor entra em cena por meio do controle e estabelecimento de medidas
e protocolos que contribuam para manutenção do controle da qualidade da assistência. 
Ferramentas de controle de qualidade hospitalar
Os efeitos resultantes da gestão de qualidade no processo de acreditação são positivos e geralmente
duradouros. Entretanto, algumas instituições optam por não valorizar o mercado concorrente, solicitando a
avaliação, que levará à necessidade de mudanças para aprimoramento da qualidade. No entanto, a não
inclusão da instituição no processo de acreditação não impede o funcionamento da unidade de saúde,
somente a exclui de ser referenciada para usuários ou outras unidades como serviço de saúde padrão. 
Por esse motivo, o gestor precisa estar atualizado quanto aos conceitos e normas que envolvem a qualidade
no serviço hospitalar, devendo utilizar instrumentos que contribuam tanto para resolução de problemas
quanto para controle da qualidade, mantendo-a em níveis de excelência. Existem diversas ferramentas que
são eficazes no controle da qualidade de serviço, sendo elas um apoio fundamental para o gestor de saúde.
As ferramentas utilizadas para manutenção da qualidade são: 
Gerenciamento de reuniões
Trata-se de uma forma organizada, previamente agendada, na qual serão apresentados
planejamentos e a metodologia que será utilizada para conduzir aos objetivos propostos. 
Brainstorming (Discussão de ideias)
É uma técnica na qual são lançadas perguntas sobre o problema que se quer solucionar, enumerando-
se possíveis causas. Deve ser realizada em grupo e alguém registrará as respostas. 
GUT (gravidade, urgência e tendência)
É uma ferramenta que orienta o gestor para tomada de decisão mais complexa realizando as
seguintes perguntas: qual é a gravidade? Qual a urgência da situação? Caso não seja resolvido, qual
será a tendência do assunto? Para o gestor obter o GUT, deve realizar a seguinte multiplicação: G x U
x T = GUT. No G, classifica-se desde sem gravidade até extremamente grave; U tem respostas desde
não tem pressa à necessidade de ação imediata; e T responde desde pode melhorar até vai piorar em
breve.
Diagrama de Pareto
É um gráfico composto por barras verticais que favorece uma visão quantitativa da situação-problema
verificando-se quais elementos são mais importantes para fonte de dados. Este gráfico serve para
estabelecer uma ordem dos problemas identificados, permitindo assim uma classificação quanto à
gravidade e urgência para resoluçãode cada situação encontrada, podendo ser utilizado para
estudos posteriores.
Diagrama de Ishikawa
Ou diagrama de causa-efeito, é um excelente demonstrador da qualidade e exposição de fatores que
interferem na qualidade. Ele busca identificar, mapear, explorar e ressaltar os efeitos que interferem
na qualidade. São utilizados mais de um diagrama, sendo 1 para cada problema. Esse modelo facilita a
tomada de decisão.
5 sensos
Ou 5s ‒ este nome é derivado de 5 palavras em japonês: seiri (descarte), seiton (arrumação), seiso
(limpeza), seiketsu (saúde) e shitsuke (disciplina). Esta ferramenta permite a redução da margem de
erro, favorecendo a padronização de rotinas com o menor gasto de tempo e dinheiro.
Plano de ação 5W e 2H
É o método ideal para alcançar metas e planejar gastos. Trata-se de um plano de ação composto por
questões que definirão as tarefas mais eficazes para alcance de objetivos. As letras utilizadas no
nome são de origem inglesa: what? (o que deverá ser feito?), why? (por que deve ser realizado?), 
who? (quem fará o plano?), where? (onde será utilizado?), when? (quando será feito?), how? (como
será realizado?) e how much? (quanto custará esse plano?). Este plano é ideal para evitar
desperdícios e manter controle do andamento do plano. Devido à sua complexidade, é acompanhado
semanalmente ou quinzenalmente. Nesse caso, o gestor deve manter os planos atualizados,
apresentando uma cópia ao supervisor ou gerente. 
Ciclo PDCA
Ou ciclo de Deming ou de Shewhart é um método que estimula melhoria contínua da instituição, pois
não se esgota com uma única aplicação, mantendo-se por meio de um ciclo contínuo das fases: plan
(planejar), do (fazer), check (checar) e action (ação). Seu objetivo é manutenção de controle contínuo
da qualidade na instituição, evitando possíveis falhas e erros decorrentes do trabalho da instituição.
Nesse caso, o foco do PDCA é a identificação de erros e a resolução dos mesmos e corrigindo-os por
meio de ações padronizadas. Além disso, ele trabalha com normas ISO, certificações e acreditações.
Para que haja sucesso no ciclo, é necessário conhecimento do problema e estabelecimento de metas
que se deseja alcançar.
FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
Trata-se de uma ferramenta de resolução de causa-efeito, cujo objetivo é identificar o erro antes que
ocorra. Para utilizá-lo, é necessária a formação de um grupo para tomada de decisão, além de
trabalhar com gerenciamento de risco. Esta ferramenta também identifica erros antes que aconteçam.
Essas ferramentas serão utilizadas conforme a complexidade do caso e urgência para resolução de
problemas. São excelentes no auxílio do gestor para obtenção de qualidade.
O papel do gestor no processo de acreditação hospitalar 
Uma das formas de avaliar a qualidade e
correção de erros antes do processo de
acreditação é a realização da auditoria interna
nos serviços de saúde, onde, para qualificação
da gestão da unidade, são utilizadas
orientações e recomendações do Ministério da
Saúde voltadas para a entidade auditada. 
Atualmente, algumas instituições preferem a
auditoria à acreditação para mensurar sua
qualidade em serviço prestado à comunidade.
Além disso, a ação de comissões internas da
instituição por meio da manutenção de rotinas e constantes atualizações de conhecimentos como, por
exemplo, de enfermagem, tem sido de grande ajuda para o processo de acreditação. 
Souza (2020) refere que, em virtude da alta competitividade do mercado, os prestadores de serviço devem
buscar um modelo de gestão concentrado na qualificação da instituição, para que haja a certificação do
serviço por entidade acreditadora. 
Um gestor eficiente procura inovações e métodos que favoreçam o refinamento da qualidade no
hospital, sempre atentando para manter o equilíbrio entre gastos com o serviço hospitalar x
assistência em saúde.
Um dos aspectos positivos na atuação do gestor para acreditação se deve ao fato da necessidade de adoção
de programas de qualidade na administração hospitalar, uma vez que a qualidade é resultante da integração
de fatores organizacionais para que seja alcançada a excelência no serviço. Uma forma de integrar essas
ações é por meio dos princípios de qualidade utilizados pela engenharia em virtude de identificar e descrever
aspectos importantes do gerenciamento de qualidade. Por esse motivo, é vital para a instituição de saúde que
o gestor utilize mecanismos que o auxiliem a detectar falhas e corrigi-las.
Comentário
Manter a articulação entre os diversos setores do hospital é imprescindível para o sucesso da instituição
no processo de acreditação, sendo o gestor em saúde o principal ator nessa transição de ações e
controle. Com o envolvimento dos gestores por meio da implantação de novas metodologias da
qualidade, as mudanças no funcionamento do serviço serão notadas, e ele deve buscar fazê-lo por meio
de treinamento de pessoal, de orientações e reuniões regulares para implantação dessas medidas. 
O gestor em saúde enfrenta inúmeros desafios quando o assunto é mudança de rotinas, que, segundo Possoli
(2017), estão mais relacionados com os recursos humanos como: 
Resistência da equipe médica
De uma forma geral, a resistência dos médicos
está relacionada à desconfiança de que podem
perder o controle sobre os procedimentos e de
que essas mudanças são mais importantes para
a parte administrativa do que para a clínica.
Pouco ou nenhum envolvimento da
direção
Geralmente, a direção se preocupa mais com
modismo e o que isso pode gerar para a
imagem da instituição do que os resultados em
si.
Desinteresse gerencial
Os gerentes dos diversos departamentos
hospitalares podem entender que programas de
medidas de qualidade são somente intuitivos,
sem oferecer benefícios para a instituição.
Formação deficitária
Neste caso, a instituição escolhe funcionários
sem conhecimento ou experiência para discutir
assuntos pertinentes à gestão de qualidade.
Tanto os gestores quanto os administradores hospitalares enfrentam diversos desafios diariamente, nos quais
o foco é voltado para a manutenção da qualidade no serviço prestado sem perder o controle dos recursos
disponíveis para uso. Por esse motivo, a auditoria é uma ferramenta imprescindível para os atores em saúde,
buscando, por meio da análise de dados retrospectivos, otimizar a assistência prestada, preparando, assim, o
caminho para o processo de acreditação hospitalar.
Uma das formas de avaliação do processo assistencial
prestado ao paciente é realizada por meio da análise do
prontuário do paciente, buscando registros de toda a
evolução de atendimento bem como o faturamento dos
gastos realizados durante o atendimento hospitalar. Por
esse motivo, muitos hospitais optam por formação de juntas
médicas ou comissões que possam avaliar todo o processo
assistencial. Por esse ângulo, o gestor deve demonstrar por
meio de estudos e resultados em pesquisas a eficiência das
mudanças de rotinas que visam aprimorar o serviço e elevar
o nível de qualidade da assistência.
Desse modo, identifica-se também como papel importante
do gestor no processo de acreditação a aplicação de
normas, protocolos, rotinas e condutas fundamentadas na legislação, em medidas de segurança, sendo
continuadas por meio da educação permanente do hospital, independentemente do porte ou da complexidade
do hospital, buscando maximizar resultados de qualidade na prestação do serviço. 
A educação permanente para a manutenção da qualidade
A principal ferramenta utilizada pelos gestores
nos hospitais para melhorar a qualidade da
assistência é por meio da implementação de
educação permanente. A constante atualização
de conhecimento dos profissionais por meio de
reciclagem de informações os torna capazes de
executar as atividades com maior precisão,
minimizando os riscos de agravos resultantes
da assistência. Além disso, a implantação de
um programa de educação permanente no
hospital contribui para a manutenção da
qualidade em níveis satisfatórios.
No entanto, o gestor ainda esbarra na resistência de muitos profissionaisque se recusam a participar dos
cursos da educação permanente, em virtude do tempo dispensado para isso ou por não aceitação da
metodologia. É visível que lidar com mudanças no ambiente de trabalho gera insegurança e postura defensiva
na equipe assistencial. 
Por esse motivo, a educação permanente se torna uma ferramenta da gestão para diferenciar o
serviço das outras instituições de saúde. O desempenho dos funcionários e a adequação às
tecnologias e às mudanças epidemiológicas devem ser abordadas constantemente, para que haja
conscientização, mudança de posturas e compreensão quanto à importância da qualificação do
serviço.
Desse modo, a implantação de medidas que desenvolvam ações voltadas para qualificação da assistência
prestada tem sido constantemente abordada nas instituições de saúde, principalmente quando o assunto é
abordado, relacionando-o às boas práticas assistenciais, se o desenvolvimento de programas de qualidade e
consequente acreditação do serviço hospitalar ocorrer. Então, teremos uma mudança significativa, que
ocorrerá de forma progressiva, evitando desperdícios de material e tempo na execução das atividades
assistenciais. 
Sendo assim, a atuação do gestor hospitalar nessas adaptações da estrutura do serviço é vital, de modo que
sua contribuição para o aprimoramento da gestão busque identificar e contornar a resistência apresentada
por alguns funcionários, vencendo essa barreira por meio do diálogo e estímulos motivacionais. Essas
medidas de inclusão de funcionários resistentes à mudança na política do hospital têm sido um desafio
constante para o gestor em saúde. Geralmente, essa postura está relacionada à falta de conhecimento ou
mesmo compreensão da necessidade de manutenção de padrões de qualidade excelentes. 
Comentário
De acordo com Possoli (2017), o uso de instrumentos de manutenção da qualidade, como, por exemplo,
a educação permanente, é vantajoso, pois trata-se de uma ferramenta dinâmica, barata e que pode ser
direcionada aos diversos setores que compõem o hospital. O desenvolvimento de ações educativas no
ambiente hospitalar geralmente é realizado pelo gestor de enfermagem, que busca por meio da
educação permanente apresentar conteúdos que sejam abrangentes e envolvam atividade tanto
assistencial quanto administrativa e pedagógica. 
A familiaridade que o enfermeiro apresenta com determinados assuntos, desde a sua formação acadêmica, o
torna competente para interagir entre as diversas funções de apoio, sejam por meio de educação em saúde,
gerenciamentos ou auditorias. Por esse motivo, o processo de acreditação hospitalar tem seu sucesso
fundamentado nas medidas educativas implementadas pelo gestor de enfermagem. A participação direta do
enfermeiro na capacitação dos profissionais por meio da educação permanente é uma das atuações mais
relevantes para o processo, pois nessa cooperação com a acreditação ele propõe “reorganização das rotinas
de trabalho e na busca pela melhoria contínua da instituição” (POSSOLI, 2017, 191).
O uso da educação permanente na manutenção da qualidade de um
hospital acreditado
O vídeo a seguir contextualiza a importância da educação permanente implementada pelo gestor para
manutenção da qualidade do hospital creditado. Veja:
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Vem que eu te explico!
Os vídeos a seguir abordam os assuntos mais relevantes do conteúdo que você acabou de estudar.
Ferramentas de controle de qualidade hospitalar
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O papel do gestor no processo de acreditação hospitalar
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Verificando o aprendizado
Questão 1
Durante o processo de acreditação hospitalar, são identificadas não conformidades num hospital pediátrico no
Rio de Janeiro. Visando à correção dos erros identificados e implementação de melhorias no serviço, o gestor
em saúde pode utilizar a seguinte ferramenta:
A
Auditoria interna.
B
Educação permanente.
C
Utilizar os 5 sensos.
D
Brainstorming.
E
Educação contínua.
A alternativa B está correta.
A mudança de condutas e implementação de rotinas em serviço é realizada por meio da educação
permanente com o objetivo de estimular mudança de condutas e aquisição de novos conhecimentos em
saúde.
Questão 2
Um dos papéis importantes do gestor no processo de acreditação está relacionado ao fato de adotar medidas
administrativas voltadas para qualificação do serviço. Qual das alternativas abaixo contém uma forma de o
gestor integrar as ações de saúde?
A
Por meio de implementação de novas rotinas.
B
Realizando levantamento de dados por meio do diagrama de Pareto.
C
Implementando princípios de qualidade utilizados pela engenharia.
D
Solicitando auditoria interna.
E
Analisando o prontuário do paciente.
A alternativa C está correta.
Uma das formas eficientes de integração de ações utilizadas pelo gestor é implementar os princípios de
qualidade utilizados pela engenharia, pois eles identificam e descrevem aspectos considerados
importantes no gerenciamento da qualidade.
5. Conclusão
Considerações finais
A acreditação hospitalar tem demonstrado ser um eficiente indicador de qualidade do serviço de saúde. Por
ser um processo de avaliação complexo, além do tempo, necessita de uma pesquisa minuciosa e comparativa,
com os parâmetros estabelecidos pela ONA. Com o mercado competitivo, cada vez mais hospitais têm
buscado a certificação quanto à qualidade do serviço prestado. 
Entretanto, a manutenção da qualidade em níveis de excelência exige do gestor e da instituição mudança de
hábitos e implantação de boas práticas de saúde. Com a certificação dos serviços de saúde, o nível de
satisfação dos pacientes se elevou, e essa demanda por instituições qualificadas fez com que o processo de
certificação se tornasse o selo-padrão dos serviços de saúde. 
Podcast
Para concluir este estudo, o podcast traz um resumo dos principais assuntos abordados no conteúdo.
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Assista ao vídeo Acreditação hospitalar, no espaço aberto para saúde UFF, no YouTube, e veja como o
professor Jorge Luiz Lima e a convidada Dra. Regina Elizabeth Müller (IFF/Fiocruz) abordam o tema.
 
Assista ao webinar Tire suas dúvidas sobre o processo de certificação e acreditação, da SBCBM, disponível
no YouTube.
 
Pesquise e leia o artigo A comunicação como estratégia para manutenção da acreditação hospitalar e veja
como Elana Maria Ramos Freire e os demais autores abordam a necessidade de uma comunicação eficaz
entre os profissionais de saúde durante o processo de acreditação.
Referências
BRASIL. Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar. 3. ed. rev. e atual. Brasília: Ministério da Saúde, 2002.
 
BRASIL. Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde – Série Segurança do
Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Brasília: Anvisa, 2016.
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BRASÍLIA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Manual de acreditação das organizações
prestadoras de serviços hospitalares. 4. ed. Organização Nacional de Acreditação, 2003. 202p.
 
CRUZ, P. G. da.; LOLATO, G. (Coord.) Manual para organizações prestadoras de serviço de saúde – OPSS:
roteiro de construção do Manual Brasileiro de Acreditação ONA 2022. Edição especial. Brasília: ONA, 2021. 93
p. il.
 
FELDMAN, L. B.; GATTO, M. A. F.; CUNHA, I. C. K. O. História da evolução da qualidade hospitalar: dos padrões
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JOAQUIM, F. L. et al. Gerenciamento do cuidado aos pacientes com úlceras venosas. Rev. Enferm. UFPE on-
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MARCHIORATO, A. Gestão hospitalar: serviços de higiene, limpeza e manutenção. Curitiba: Inter-saberes,
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OLIVEIRA, J. L. C. de.; MATSUDA, L. M. Vantagens e dificuldades da acreditação hospitalar: a voz dos gestores
da qualidade. Escola Anna Nery, 2016, n. 20, v. 1, p. 63-69.