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ACREDITAÇÃO 
HOSPITALAR
Professora Me. Vanessa Paola Povolo Gaspari 
Professora Me. Nayara Mizuno Tirone
GRADUAÇÃO
Unicesumar
C397 CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MARINGÁ. Núcleo de Educação 
a Distância; GASPARI, Vanessa Paola Povolo; TIRONE, Nayara 
Mizuno. 
 
 Acreditação Hospitalar. Vanessa Paola Povolo Gaspari; Nayara 
Mizuno Tirone. 
 Maringá-Pr.: UniCesumar, 2018. 
 184 p.
“Graduação - EaD”.
 
 1. Acreditação. 2. Hospitalar . EaD. I. Título.
ISBN 978-85-459-1233-0
CDD - 22 ed. 362.11
CIP - NBR 12899 - AACR/2
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário 
João Vivaldo de Souza - CRB-8 - 6828
Impresso por:
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Wilson de Matos Silva
Vice-Reitor
Wilson de Matos Silva Filho
Pró-Reitor de Administração
Wilson de Matos Silva Filho
Pró-Reitor Executivo de EAD
William Victor Kendrick de Matos Silva
Pró-Reitor de Ensino de EAD
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Presidente da Mantenedora
Cláudio Ferdinandi
NEAD - Núcleo de Educação a Distância
Diretoria Executiva
Chrystiano Minco�
James Prestes
Tiago Stachon 
Diretoria de Design Educacional
Débora Leite
Diretoria de Graduação e Pós-graduação 
Kátia Coelho
Diretoria de Permanência 
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Celso Luiz Braga de Souza Filho
Gerência de Produção de Conteúdo
Diogo Ribeiro Garcia
Gerência de Projetos Especiais
Daniel Fuverki Hey
Supervisão do Núcleo de Produção 
de Materiais
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Supervisão Operacional de Ensino
Luiz Arthur Sanglard
Coordenador de Conteúdo
Silvio Cesar de Castro
Designer Educacional
Lilian Vespa
Projeto Gráfico
Jaime de Marchi Junior
José Jhonny Coelho
Arte Capa
Arthur Cantareli Silva
Ilustração Capa
Bruno Pardinho
Editoração
Robson Yuiti Saito
Qualidade Textual
Carolina de M. Magi
Ilustração
Marcelo Yukio Goto
Em um mundo global e dinâmico, nós trabalhamos 
com princípios éticos e profissionalismo, não so-
mente para oferecer uma educação de qualidade, 
mas, acima de tudo, para gerar uma conversão in-
tegral das pessoas ao conhecimento. Baseamo-nos 
em 4 pilares: intelectual, profissional, emocional e 
espiritual.
Iniciamos a Unicesumar em 1990, com dois cursos 
de graduação e 180 alunos. Hoje, temos mais de 
100 mil estudantes espalhados em todo o Brasil: 
nos quatro campi presenciais (Maringá, Curitiba, 
Ponta Grossa e Londrina) e em mais de 300 polos 
EAD no país, com dezenas de cursos de graduação e 
pós-graduação. Produzimos e revisamos 500 livros 
e distribuímos mais de 500 mil exemplares por 
ano. Somos reconhecidos pelo MEC como uma 
instituição de excelência, com IGC 4 em 7 anos 
consecutivos. Estamos entre os 10 maiores grupos 
educacionais do Brasil.
A rapidez do mundo moderno exige dos educa-
dores soluções inteligentes para as necessidades 
de todos. Para continuar relevante, a instituição 
de educação precisa ter pelo menos três virtudes: 
inovação, coragem e compromisso com a quali-
dade. Por isso, desenvolvemos, para os cursos de 
Engenharia, metodologias ativas, as quais visam 
reunir o melhor do ensino presencial e a distância.
Tudo isso para honrarmos a nossa missão que é 
promover a educação de qualidade nas diferentes 
áreas do conhecimento, formando profissionais 
cidadãos que contribuam para o desenvolvimento 
de uma sociedade justa e solidária.
Vamos juntos!
Pró-Reitor de 
Ensino de EAD
Diretoria de Graduação 
e Pós-graduação
Seja bem-vindo(a), caro(a) acadêmico(a)! Você está 
iniciando um processo de transformação, pois quando 
investimos em nossa formação, seja ela pessoal ou 
profissional, nos transformamos e, consequentemente, 
transformamos também a sociedade na qual estamos 
inseridos. De que forma o fazemos? Criando oportu-
nidades e/ou estabelecendo mudanças capazes de 
alcançar um nível de desenvolvimento compatível com 
os desafios que surgem no mundo contemporâneo. 
O Centro Universitário Cesumar mediante o Núcleo de 
Educação a Distância, o(a) acompanhará durante todo 
este processo, pois conforme Freire (1996): “Os homens 
se educam juntos, na transformação do mundo”.
Os materiais produzidos oferecem linguagem dialógica 
e encontram-se integrados à proposta pedagógica, con-
tribuindo no processo educacional, complementando 
sua formação profissional, desenvolvendo competên-
cias e habilidades, e aplicando conceitos teóricos em 
situação de realidade, de maneira a inseri-lo no mercado 
de trabalho. Ou seja, estes materiais têm como principal 
objetivo “provocar uma aproximação entre você e o 
conteúdo”, desta forma possibilita o desenvolvimento 
da autonomia em busca dos conhecimentos necessá-
rios para a sua formação pessoal e profissional.
Portanto, nossa distância nesse processo de cresci-
mento e construção do conhecimento deve ser apenas 
geográfica. Utilize os diversos recursos pedagógicos 
que o Centro Universitário Cesumar lhe possibilita. 
Ou seja, acesse regularmente o Studeo, que é o seu 
Ambiente Virtual de Aprendizagem, interaja nos fóruns 
e enquetes, assista às aulas ao vivo e participe das dis-
cussões. Além disso, lembre-se que existe uma equipe 
de professores e tutores que se encontra disponível para 
sanar suas dúvidas e auxiliá-lo(a) em seu processo de 
aprendizagem, possibilitando-lhe trilhar com tranqui-
lidade e segurança sua trajetória acadêmica.
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Professora Me. Nayara Mizuno Tironi
Graduada em enfermagem pela Universidade Estadual de Maringá (UEM) 
em 2010. Especialista em Gerência de Serviços de Enfermagem (modalidade 
residência) pela Universidade Estadual de Londrina/UEL (2011-2013). Mestre 
em Enfermagem pela Universidade Federal do Paraná/UFPR. Membro do 
Grupo de Pesquisa em Políticas, Gestão e Práticas de Saúde (GPPGPS).
Para informações mais detalhadas sobre sua atuação profissional, pesquisas 
e publicações, acesse seu currículo disponível no seguinte endereço: <http://
lattes.cnpq.br/6331026436398336>.
Professora Me. Vanessa Paola Povolo Gaspari
Terapeuta Ocupacional, pela Universidade Federal de São Carlos, em 1998. 
Especialista em Gestão Hospitalar, Ergonomia, Integração Sensorial, Terapia 
Visual e Marketing. Mestre em Gestão e Saúde, pela Unicamp, em 2011. 
Atuou como coordenadora em clínicas particulares multiprofissionais e, 
posteriormente, como Diretora Geral de um Hospital Público de Maringá-
PR. Em 2016, coordenou um serviço odontológico de um grupo privado 
por dois anos. Em seguida, na mesma empresa, coordenou o Ambulatório 
de Ortopedia e o COREME. Como docente, atuou nas instituições: Senac 
(Jundiaí-SP); Universidade Padre Anchieta (Jundiaí-SP); UNICID (São Paulo-
SP); UFSCAR (São Carlos-SP); Universidade Pitágoras (Jundiaí-SP) e UNIFESP 
(São Paulo-SP). Atualmente, trabalha como consultora na área da Saúde 
e Gestão, conteudista e docente na Unicesumar (Maringá-PR), tanto no 
presencial como na Educação a Distância, além de coordenar o curso de 
Tecnologia em Gestão Hospitalar da Unicesumar. 
Para informações mais detalhadas sobre sua atuação profissional, pesquisas 
e publicações, acesse seu currículo disponível no seguinte endereço: <http://
lattes.cnpq.br/3733046844347408>
SEJA BEM-VINDO(A)!
Prezado(a) acadêmico(a), seja bem-vindo(a)! Escrevemos este livro com grande satisfa-
ção especialmente para você, futuro(a) tecnólogo(a) em gestão hospitalar. Todo o con-
teúdo abordado neste livro fará parte da disciplina Acreditação Hospitalar. Para tanto, 
neste material, você encontrará conceitos, ferramentas, legislação e metodologias que 
lhe auxiliarão na compreensão deste tema. Essa disciplina tem como principal objetivo 
apresentar a você uma visão geral da acreditação hospitalar, que influenciará direta-
mente na sua atuação profissional, pois você ajudará na melhoria da qualidade e no 
processo de acreditação hospitalar dentro dos serviços de assistência à saúde. Portanto, 
conhecer essa temática é muito importante para a sua formação acadêmica.
Este livro foi estruturado didaticamente apresentando, primeiramente, a evolução 
da qualidade dos serviços de assistência à saúde. Em seguida, há uma explanação do 
conceito de qualidade e dasferramentas mais utilizadas. Também podemos encontrar 
como a acreditação surgiu no mundo e como chegou até o Brasil, além de como o ma-
nual brasileiro de acreditação se estrutura. Por fim, apresentaremos as ferramentas para 
implantação da acreditação.
Agora, caro(a) aluno(a), veremos uma rápida apresentação sobre cada unidade. A unida-
de I, indicada como “A evolução dos serviços de assistência à saúde”, apresentará breve-
mente a evolução histórica da acreditação e como ocorre a avaliação em saúde nas or-
ganizações. Discorreremos também quanto aos desafios na implantação de programas 
de qualidade e na obtenção de acreditação, pois isso requer uma mudança de cultura 
da organização e dos profissionais envolvidos.
Já na unidade II, denominada “Qualidade”, entenderemos como a qualidade nasceu e 
evoluiu até chegar ao patamar atual, como a qualidade afetou e afeta os serviços de saú-
de e de que maneira reflete na gestão destas organizações. Também apresentaremos 
como as ferramentas da qualidade são importantes na gestão hospitalar, bem como os 
indicadores de qualidade.
Continuando nossa caminhada, na unidade III, intitulada “Acreditação Hospitalar e Cer-
tificações”, inicialmente estudaremos como surgiu o conceito de acreditação e como se 
difundiu pelo mundo. Observaremos brevemente como ocorreu em diversos países e 
como ele chegou e evoluiu no Brasil. Também discutiremos a diferença entre certificação 
e acreditação, apresentaremos a Organização Nacional de Acreditação (ONA) e como se 
dá o processo de educação das instituições para receber a avaliação para a acreditação.
Em nossa unidade IV, denominada “Manual Brasileiro de Acreditação” apresentaremos 
como este manual se estrutura, discutiremos os seus princípios, diretrizes e a portaria 
que o regulamenta. Ademais, será destacado os principais programas de certificação, 
acreditação e o programa de acreditação da JCI que nasceu nos Estados Unidos.
APRESENTAÇÃO
ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Finalizando nosso estudo, teremos, na unidade V, “Ferramentas para implantação 
da acreditação” a apresentação de como ocorre a contratação da Instituição Acredi-
tadora para avaliação da certificação de acreditação após a decisão da organização 
em ser acreditada. A empresa designa uma equipe de avaliadores que será respon-
sável por avaliar a organização. Esta, por sua vez, deve se preparar para receber a 
equipe e a avaliação. Para encerrar a unidade, conheceremos qual a importância da 
legislação para a acreditação dos serviços de saúde no país.
Para melhor aproveitamento dos conhecimentos repassados neste livro, é impor-
tante que, além da leitura, você acesse os links disponibilizados no elemento saiba 
mais, realize as atividades e faça pesquisas adicionais em outros livros ou artigos. 
Desejamos que você tenha uma ótima leitura e grandes momentos de aprendizado 
com nosso livro, bons estudos.
APRESENTAÇÃO
SUMÁRIO
09
UNIDADE I
A EVOLUÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
15 Introdução
16 Acreditação em Organizações de Saúde 
22 Considerações Iniciais Sobre Avaliação em Saúde 
26 Avaliar: Por Que, Quando e Como 
33 Os Desafios na Implantação de Programas de Qualidade e na Obtenção da 
Acreditação
37 Tecnologia da Informação como Suporte à Gestão da Qualidade em 
Serviços de Saúde
41 Considerações Finais 
47 Referências 
51 Gabarito 
UNIDADE II
QUALIDADE
55 Introdução
56 Histórico da Qualidade 
61 Qualidade nos Serviços Hospitalares 
66 A Busca Pela Qualidade em Instituições de Saúde 
69 Ferramentas da Qualidade em Serviços de Saúde 
77 A Importância dos Indicadores para Gestão da Qualidade em Serviços de 
Saúde
SUMÁRIO
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82 Considerações Finais
85 Gabarito 
87 Referências 
UNIDADE III
ACREDITAÇÃO HOSPITALAR E CERTIFICAÇÕES
93 Introdução
94 Evoluções da Acreditação em Saúde 
99 Conceito de Acreditação 
101 Organização Nacional de Acreditação (Ona) 
105 Processo de Acreditação/Metodologias de Acreditação 
110 O Processo de Educação e Preparação das Instituições 
115 Considerações Finais 
119 Referências 
121 Gabarito 
UNIDADE IV
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO
125 Introdução
126 A Estrutura do Manual Brasileiro de Acreditação 
135 Portaria N. º 1.970/Gm, em 25 de Outubro de 2001 
SUMÁRIO
11
136 Princípios e Diretrizes Gerais do Manual Brasileiro de Acreditação 
140 Principais Programas de Certificações e Acreditações (EUA) 
146 Acreditação Internacional e Programa de Acreditação 
150 Considerações Finais 
158 Gabarito 
UNIDADE V
FERRAMENTAS PARA IMPLANTAÇÃO DA ACREDITAÇÃO
161 Introdução
162 Inscrição no Processo de Avaliação e Contratação da Instituição Acreditadora
164 Avaliador, Avaliador Líder e Equipe de Avaliadores 
168 Preparação da Avaliação 
171 Manutenção da Certificação da Acreditação em Serviços de Saúde 
173 A Importância da Legislação para a Certificação de Acreditação de Serviços 
de Saúde
177 Considerações Finais 
182 Referências 
183 Gabarito 
184 Conclusão 
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Professora Me. Vanessa Gaspari
A EVOLUÇÃO 
DOS SERVIÇOS DE 
ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Objetivos de Aprendizagem
 ■ Compreender a evolução histórica da acreditação.
 ■ Apresentar as considerações iniciais sobre avaliação em saúde.
 ■ Descrever o processo de avaliação em saúde.
 ■ Discutir os desafios na implantação de programas de qualidade e na 
obtenção da acreditação.
 ■ Apontar a relação da tecnologia da informação nos serviços de 
saúde.
Plano de Estudo
A seguir, apresentam-se os tópicos que você estudará nesta unidade:
 ■ Acreditação em organizações de saúde
 ■ Considerações iniciais sobre avaliação em saúde
 ■ Avaliar: por que, quando e como
 ■ Os desafios na implantação de programas de qualidade e na 
obtenção da acreditação
 ■ Tecnologia da informação como suporte à gestão da qualidade em 
serviços de saúde
INTRODUÇÃO
Olá, caro(a) acadêmico(a)!
Nesta primeira unidade do nosso livro, vamos estudar a evolução dos ser-
viços de saúde ao longo dos anos e, dentro desse contexto, a evolução histórica 
da acreditação, assim como o processo de avaliação que as instituições de saúde 
precisam passar para atingir a excelência. Esse é um caminho de desafios; a 
implantação de programas de qualidade e a obtenção da acreditação envolve 
não só recursos financeiros, mas recursos humanos. E, por fim, apontar qual a 
relação da tecnologia da informação nos serviços de saúde.
 Mensurar a satisfação sentida pelos pacientes e a qualidade dos serviços 
prestados no cenário da saúde é um tema nada simples de qualificar, pois não 
abrange somente os serviços prestados e adquiridos pelo paciente, mas também 
o entendimento do quanto as pessoas se beneficiam por meio dos procedimentos 
terapêuticos envolvidos nesse processo, ainda mais quando se busca maneiras 
de reduzir custos, mesmo com serviços de altíssimo desempenho.
Segundo o dicionário Michaelis ([2017], on-line)¹, o significado da palavra 
acreditar é crer, dar crédito, ter como verdadeiro, confiar em, conferir reputa-
ção, ou seja, um serviço de saúde com essa certificação se destaca diante de sua 
equipe, de seus usuários e na sociedade. 
A acreditação hospitalar não tem como propósito fiscalizar, mas através de 
um sistema de avaliação periódica, implementar como base, um programa de 
educação continuada, ou seja, uma entidade avalia a instituição de saúde, que 
busca de forma voluntária a adesão nesse processo, e dessa forma, deve aten-
der a uma série de padrões previamente definidos e criados com o objetivo de 
melhorar a segurança e a qualidade na assistência ao paciente.
Sendo assim, caro(a) acadêmico(a), vamos dar início ao entendimento desse 
processo e sua importância. Bons estudos!
A acreditação ficou conhecida como um sistema de avaliação “dos recursos 
institucionais, voluntário, periódico e reservado, que tende a garantir a qualidade 
da assistência por meio de padrões previamente estabelecidos” (BRASIL, 2002). 
Introdução
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A EVOLUÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
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ACREDITAÇÃO EM ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE
Caro(a) aluno(a), iniciaremos neste tópico o estudo da acreditação em organiza-
ções de saúde e mostraremos que a preocupação com a qualidade da assistência 
dos serviços prestados nessas organizações não é um tema recente. Consta em 
registros de cerca de 2.000 anos a.C., quando o imperador da Babilônia grafou, 
no Código de Hammurabi, a recomendação de “não causar mal a alguém”, e 400 
anos a.C., Hipócrates, faz referência em seu juramento do seguinte, “primum non 
nocere” (primeiro não causar dano).
Durante a Guerra da Criméia, em 1854, Vasconcellos (2005) ainda des-
creve que Forence Nightingale insere algumas medidas inovadoras, como o uso 
da ventilação e uso de desinfetantes, preocupado com os doentes nos campos 
de batalha. Dessa forma, conseguiu reduzir significamente a taxa de mortali-
dade nos hospitais.
Um outro referencial histórico é o doutor, professor e cirurgião Ernest Amory 
Codman, responsável por desenvolver nos Estados Unidos, no Hospital Geral de 
Massachusetts, em 1910, um trabalho denominado End Results Systems (Sistema 
de Resultados Finais), no qual monitorava e avaliava os resultados dos trata-
mentos e procedimentos cirúrgicos realizados no hospital. Tinha como objetivo 
identificar intercorrências negativas nos processos, e a partir dessa identificação, 
propor melhorias para garantir a qualidade da assistência prestada.
Acreditação em Organizações de Saúde
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Por meio de seus contínuos estudos e observações, o comprometimento do 
Doutor Codman desenvolveu as ações de acompanhamento e teoria do que é 
hoje chamado de Outcomes Management (Gerenciamento dos Resultados). Ele 
também foi um dos líderes do movimento que, em 1913, traz a fundação do 
Colégio Americano de Cirurgiões, conhecido como CAC, o qual adota o Sistema 
de Resultados Finais como premissas, visando a melhoria na qualidade dos cui-
dados prestados nos hospitais americanos.
 Já em 1917, um conjunto de avaliações por meio dos padrões mínimos, 
abrangendo 692 hospitais, dos quais apenas 89 atendiam aos requerimentos pre-
vistos nesses requisitos, oficializaram o Programa de Padronização Hospitalar 
com o intuito de desenvolver estratégias para a criação e implantação de padrões 
de qualidade. Em 1926, foi lançado o primeiro manual de padrões.
Em 1950, com o avanço do Programa e a introdução de outros padrões base 
na gestão e execução dos processos, pôde-se então trazer 3.200 hospitais, parti-
cipando do processo de avaliação, em caráter voluntário, pois reconheceram as 
melhorias advindas com a implantação dos padrões.
 Em 1951, o CAC, em conjunto com a Associação Americana de Clínicos, 
a Associação Médica Americana, a Associação Americana de Hospitais e a 
Associação Médica Canadense criaram a Joint Commission on Accreditation of 
Hospitals (JCAH), entidade independente, não governamental e sem fins lucra-
tivos. A missão dessa nova entidade era a provisão de acreditação em caráter 
voluntário (PINTO, 2015).
Em 1970, com as redefinições dos padrões exigidos pelo Programa de 
Acreditação, passou-se a estabelecer requerimentos de excelência da quali-
dade com a substituição de padrões mínimos por padrões ótimos alcançáveis. 
Foi essa mudança que tornou propício o fortalecimento da cultura da melhoria 
contínua, uma vez que as instituições passam a estabelecer novos parâmetros 
de referência da excelência para os processos de cuidado desenvolvidos em seus 
processos e serviços.
Em 1987, a JCAH muda de nome para Joint Commission on Accreditation of 
Health Care Organizations (JCAHO), trazendo a expansão dos programas para 
diversos segmentos de serviços de saúde, incluindo também laboratórios, rede 
de serviços, home care, ambulatórios, saúde mental, entre outros.
A EVOLUÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
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Em Portugal, o Programa de Acreditação nas instituições de saúde teve iní-
cio em 1999, com a criação do Instituto da Qualidade em Saúde (extinto em 
2006). Esse programa, que então se adaptou, baseou-se na metodologia King´s 
Found Institute (KFI) e teve na sua gênese um acordo entre o Ministério da Saúde 
Português e o Heath Quality Service (HQS), vindo a dar origem ao Primeiro 
Programa Nacional de Acreditação dos Hospitais (SCHIESARI, 1999).
Já no Brasil, no período de 2004 a 2010, criou-se o Plano Nacional de Saúde 
(PNS), que configura-se como o instrumento básico do Pacto pela Saúde no 
Brasil, essencial para a gestão do SUS e que tem como objetivo 
promover o cumprimento do direito constitucional à saúde, visando a 
redução do risco de agravos e o acesso universal e igualitário às ações 
para a sua promoção, proteção e recuperação, assegurando a equidade 
na atenção, aprimorando os mecanismos de financiamento, diminuin-
do as desigualdades regionais e provendo serviços de qualidade, opor-
tunos e humanizados (BRASIL, 2005, p. 9). 
Em função de uma escassa cultura da qualidade aliada a um déficit organizacio-
nal dos Serviços de Saúde, assim como a ausência de indicadores de desempenho 
e de apoio à decisão, o PNS apontou como orientação estratégica a melhoria da 
qualidade organizacional dos serviços de saúde e, em 2004, a Unidade de Missão 
para os hospitais S.A. adotou o modelo da Joint Commission International (JCI) 
para acreditação destes hospitais. Dos 27 hospitais que iniciaram o processo de 
acreditação pelo KFI/HQS, 13 obtiveram a acreditação e dos 15 hospitais em 
processo de acreditação pela JCI, apenas 2 obtiveram a acreditação.
Durante esse processo de implantação do melhor modelo de ações reque-
ridas pelo Programa de Acreditação, algumas estratégias foram analisadas para 
que pudessem ser postas em prática. Então, em 2009, com a criação aprovada em 
regulações, foi implantada a Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde, que 
define as prioridades para a concretização da política para a qualidade na saúde, 
para nomeadamente adotar e adaptar um modelo nacional e independente de 
acreditação e implementá-lo oficialmente por meio de um programa nacional 
de acreditação em saúde. Tornando-se necessário a adoção de um modelo de 
acreditação, foram definidos os seguintes critérios:
1. Alinhamento com as grandes linhas de Estratégias Nacional para a Qua-
lidade na Saúde.
Acreditação em Organizações de Saúde
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2. Transversalidade e facilidade de adaptação aos vários tipos de unidades 
que constituem o Sistema de Saúde Português, avaliação dos profissio-
nais da saúde nacionais e possibilidade de alargamento a outras áreas de 
acreditação em saúde.
3. Sustentabilidade econômica, de forma a permitir a adoção generalizada 
do modelo de acreditação escolhido.
Cabe à Direção Geral da Saúde, por meio do Departamento da Qualidade da 
Saúde, definir e propor o necessário suporte normativo e regulamentar, bem como 
identificar áreas e oportunidades de melhoria. Esse programa deve ser enten-
dido como uma ferramenta para o desenvolvimento da estratégia da qualidade, 
constituindo um estímulo para a aplicação de boas práticas, de procedimentos 
normatizados da qualidade e segurança, e ainda de metodologias de avaliação 
do risco e de estudos de custo-efetividade na prestação de cuidados de saúde. O 
programa possui ainda, como objetivo final, uma mudança cultural, com vista 
a alterar o atual paradigma de prestação de cuidados centrados na organização 
para um novo paradigma de cuidados,centrados sempre no cidadão.
Ainda no sentido de usar o termo dado pelas organizações em acredita-
ção, pode-se citar que quando um hospital se submete a esse processo, poderá 
ser de fato acreditado por uma instituição acreditadora (MANZO et al., 2012; 
QUINTO NETO; GASTAL, 1997).
Conforme visto, no sentido histórico, as evoluções no programa da acredi-
tação em todo mundo, e visando o Brasil neste contexto, tem-se que o país só 
teve engajamento nesse processo de acreditação no ano de 1970, quase 60 anos 
após os estudos do doutor, professor e cirurgião Codman já ter avaliado resul-
tados extremamente satisfatórios em torno das especificações requeridas na 
aplicação do programa. 
O Brasil ficou atrás desses países devido a seu desenvolvimento precário na 
área da saúde, mas os avanços tecnológicos desenvolvidos trouxeram ao país um 
progresso no Programa de Acreditação. No entanto, com os Anais do Simpósio 
Acreditação de Hospitais e Melhoria da Qualidade em Saúde, em 1994, quando o 
Ministério da Saúde desenvolveu o tema Qualidade e Avaliação Hospitalar, par-
tindo de início com a publicação de Normas e Portarias, a fim de regulamentar 
esta atividade (FELDMAN; GATTO; CUNHA, 2005).
A EVOLUÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
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Atualmente, o Ministério da Saúde se empenha na implantação de um sis-
tema eficaz e capaz de controlar a assistência à saúde no Brasil. Para a Organização 
Mundial da Saúde (OMS), a partir de 1989, a Acreditação passou a ser compo-
nente estratégico para a ampliação da qualidade na América Latina.
O Ministério da Saúde tem como uma das prioridades estratégicas a acre-
ditação em saúde, sendo o responsável político pela qualidade dos cuidados 
que se prestam no Sistema de Saúde, que tem como objetivo o reconhecimento 
público da qualidade atingida nas organizações prestadoras de cuidados de 
saúde, por meio de uma avaliação objetiva. A acreditação em saúde tem que, 
em caráter primário, fortalecer a confiança dos cidadãos e dos profissionais de 
saúde nas instituições prestadoras de cuidados de saúde, fomentar e dissemi-
nar uma cultura na melhoria da qualidade e segurança, com a aliada relação 
custo-benefício.
Então, em 1990, foi concretizado um acordo com a Organização Pan-
Americana de Saúde (OPAS), a Federação Latino Americana de Hospitais e o 
Ministério da Saúde para preparar o Manual de Padrões de Acreditação para 
América Latina (FELDMAN, 2004). Em 1992, no mês de abril, foi retomada a 
ampliação da acreditação, no qual foi apresentado o seu Manual de Acreditação. 
O Manual de Acreditação proposto seria uma ferramenta de fundamental impor-
tância para iniciar o processo de acreditação, e os militantes levariam a discussão 
para suas instituições. Em 1994, o Ministério da Saúde difundiu o Programa 
de Qualidade com a finalidade de promover esta cultura, estabeleceu ainda 
a Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em Saúde (CNQPS) que 
desempenhou importante papel na elaboração das diretrizes do programa e na 
sua disseminação, inclusive em outras esferas do governo (BRITO, 2012).
Foi só em meados de maio de 1999 que foi constituída a Organização Nacional 
de Acreditação (ONA), visando a criação de um sistema de avaliação para a cer-
tificação dos serviços de saúde (DONABEDIAN, 1994). Concomitantemente, em 
1999, o Hospital Israelita Albert Einstein foi o primeiro hospital fora dos EUA a 
receber a acreditação em qualidade na assistência médico-hospitalar pela Joint 
Commission International (JCI), uma das mais importantes organizações inter-
nacionais de certificação no setor saúde. 
Atualmente, 89 (oitenta e nove) hospitais no Brasil detêm essa certifi-
Acreditação em Organizações de Saúde
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cação, sendo que destes 27 são acreditados com excelência nível 3 (evi-
dências de políticas institucionais de melhoria contínua em termos de 
estrutura, novas tecnologias, atualização técnico-profissional, ações 
assistenciais e procedimentos médicos sanitários), 38 são acreditados 
pleno nível 2 (evidências de adoção do planejamento na organização da 
assistência hospitalar) e 24 são acreditados nível 1 (exigências que con-
templam o atendimento aos requisitos básicos da qualidade na assistên-
cia prestada ao paciente com ênfase na segurança) (ONA, 2008, apud 
BARBOSA et al., 2009). 
 A acreditação americana foi a precursora e dela resultaram, primeiramente, as 
acreditações canadense e australiana com as mesmas características embrioná-
rias. Ou seja, o primeiro passo da acreditação, em âmbito internacional, foi em 
direção aos países de língua inglesa (MANZO, et al., 2012).
Uma das principais analistas da acreditação no mundo, Ellie Scrivens, tam-
bém reforçou essa observação e analisou a acreditação pelo viés de um grupo 
formado pelos países anglófonos, pois considerou que esses sistemas que se 
desenvolveram a partir da acreditação americana, mantiveram algumas de suas 
características, acompanharam o seu desenvolvimento e cooperaram com a dis-
seminação da metodologia no mundo (FORTES, 2013).
Scriven (2004) ainda concluiu que esse bloco de países aprimorou o sistema 
de acreditação de uma forma que se sobressaiu a de qualquer outro país. Mas 
a observação desse bloco também deixou evidente discrepâncias marcantes no 
desenvolvimento da metodologia, dando ênfase à necessidade de considerar os 
contextos político, econômico e social no qual atuará.
O objetivo da Acreditação é estimular o desenvolvimento constante dos ser-
viços hospitalares e dessa forma promover a qualidade na assistência à saúde. 
Para isso ocorrer, é necessário a padronização dos processos e reforçar a segu-
rança do paciente (BOMFIN et al., 2013).
Motta (1997, p. 43) retrata os fatores desencadeados pelo processo de 
mudança organizacional: “preparar-se para a mudança é aprender princípios e 
modelos ideais sobre gestão. O processo de mudar consiste na busca da verdade 
através da articulação de ideias para se chegar a um todo coerente”. 
Nesse sentido, a mudança é necessária para o crescimento e 
prosperidade, mas ela deve considerar as pessoas, processos, estruturas, cultura 
e redes sociais para o sucesso em longo prazo (BOMFIN et al., 2013).
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Para que a essa mudança ocorra e seus frutos sejam eficientes, deve ser feita 
de maneira gradual, o que envolve a implementação de indicadores clínicos, 
administrativos e econômicos de acordo com os padrões exigidos e preconizados 
para a assistência da saúde com qualidade e dessa forma garantir a acreditação 
hospitalar (VILAR, 2007).
Então, o que é acreditação? 
Define-se acreditação como um sistema de avaliação e certificação da 
qualidade de serviços de saúde. Tem um caráter eminentemente edu-
cativo, voltado para a melhoria contínua, sem finalidade de fiscalização 
ou controle oficial/governamental, não devendo ser confundida com os 
procedimentos de licenciamento e ações típicas de Estado. O processo 
acreditação é pautado por três princípios fundamentais: é voluntário, 
feito por escolha da organização de saúde; é periódico, com avaliação 
das organizações de saúde para certificação e durante o período de va-
lidade do certificado; é reservado, ou seja, as informações coletadas em 
cada organização de saúde no processo de avaliação não são divulgadas 
(ONA, [2018], on-line)².
CONSIDERAÇÕES INICIAIS SOBRE AVALIAÇÃO EM 
SAÚDE
Dentro de qualquer processo de certificação, é necessário a realização de avalia-
ções para analisar o cumprimento do que é exigido para tal. Sendo assim, o que 
significa avaliação? A avaliação ou conjectura sobre condições, extensão, intensi-
dade, qualidade etc. de algo; verificação queobjetiva determinar a competência, 
o progresso etc. de um profissional, aluno, etc. (HOUAISS; VILLAR, 2009).
Sendo assim, Ernest Amory Codman, de Boston, um dos fundadores do American 
College of Surgeons/1913 (ACS), realiza a primeira iniciativa de avaliação dos serviços 
em saúde em 1910, formulando a proposta The End Result System Standardization para 
um sistema de gerenciamento de resultados. Este sistema determinou que o hospital 
deve acompanhar cada paciente o tempo suficiente para determinar se o tratamento 
alcança os objetivos propostos (VIANA, 2011; FELDMAN, 2004).
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Se a avaliação tiver resultados insatisfatórios, o hospital deve procurar determi-
nar o motivo desses resultados, buscar corrigir as falhas encontradas e, com isso, 
elevar a chance de sucesso no futuro.
O doutor Codman ainda implementou este projeto em seus pacientes, obtendo 
bons resultados, mas teve dificuldade para realizar suas análises nos pacientes de 
seus colegas. Doravante este fato, culminou com sua expulsão do hospital onde 
até o momento ele trabalhava, levando-o a criar uma unidade hospitalar pró-
pria para aplicar seu método de avaliação. No ACS (do qual o Canadá é membro 
ativo), em sua declaração de propósitos original, estabelece como um de seus 
objetivos o aperfeiçoamento da qualidade no cuidado dos pacientes cirúrgicos 
e o estabelecimento de padrões para os hospitais. Este colégio, em 1917, desen-
volve o Minimum Standard for Hospitals, que define um conjunto de padrões 
para que os cirurgiões avaliem como os hospitais se adequam a eles.
O CRESCIMENTO DO MOVIMENTO DA QUALIDADE
No quesito qualidade, a propriedade, atributo ou condição das coisas ou das pessoas 
é capaz de distingui-las das outras e de lhes determinar a natureza. Então, a quali-
dade permite avaliar e, consequentemente, aceitar ou recusar, qualquer coisa. Na 
perspectiva dialética, categoria fundamental que designa a diversidade de relações 
pelas quais cada coisa, a cada momento, vem a ser tal como é (FERREIRA, 1999).
A EVOLUÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
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Joseph Juan e W. Edward Deming formularam o que chamamos de teorias 
básicas de controle e melhoria de qualidade, assim como abordagens de geren-
ciamento pela qualidade: a Gestão pela Qualidade Total (TQM, sigle em inglês) 
e a Melhoria Contínua da Qualidade (CQI, sigla em inglês). Essas teorias vêm 
ganhando espaço entre os gestores de serviços de saúde, tanto como suporte 
nas avaliações, quanto no controle de qualidade e nas atividades de melhoria 
de desempenho, que devem refletir positivamente e de maneira perceptível ao 
usuário, já que ele está cada vez mais exigente e deve ter acesso às informações 
para poder escolher onde quer ser atendido (ROONEY, OSTENBERG, 1999).
O interesse crescente na avaliação da qualidades dos serviços prestados pelas 
instituições de saúde faz com que os gestores se preocupem em gerar dados de ava-
liações mais objetivos e claros de seus respectivos serviços para facilitar a escolha 
do usuário e, obviamente, se destacar no mercado diante scores positivos. Sendo 
assim, nada melhor para atender as necessidades de informações sobre quali-
dade e desempenho do que as abordagens de avaliação proposta nos processos 
de licenciamento, acreditação e certificação, que apesar de diferentes propósi-
tos e diferentes capacidades, basta saber escolher qual a melhor opção, dentro 
das necessidades e expectativas de quem procura, e dessa forma, qual o sistema 
é mais eficiente para determinado propósito (ROONEY; OSTENBERG, 1999). 
Ao ser escolhida uma abordagem de avaliação de qualidade, frequentemente 
os responsáveis pela tomada de decisões definem alguns pontos, tais como: man-
ter a qualidade, garantir a segurança da população, classificação e reconhecimento 
legal, verificar se são atendidas as especificações de desenho e manutenção, docu-
mentação das capacitações especiais.
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Quadro 1 - Avaliação e certificação
 - Realizadas por Instituições Acreditadoras Credenciadas pela ONA, a OPSS – Or-
ganizações Prestadoras de Serviços de Saúde tem como referência: 
 - Normas do Sistema Brasileiro de Acreditação e Manual Brasileiro de Acredita-
ção;
 - O interesse pela avaliação é da organizações;
 - Inscrição no Processo – solicitação de informações;
 - A OPSS manifesta interesse para ser avaliada junto à Instituição Acreditadora;
 - A Instituição Acreditadora coleta as informações necessárias da OPSS para 
formular a proposta;
 - A Instituição Acreditadora encaminha proposta à OPSS;
 - A OPSS analisa as propostas recebidas.
 - Inscrição no Processo – contratação da Instituição;
 - A OPSS seleciona uma Instituição Acreditadora;
 - A Instituição Acreditadora envia um questionário preliminar à OPSS e solicita os 
seguintes documentos:
 - Alvará de funcionamento ;Licença sanitária;
 - Registro do responsável técnico no conselho Regional de Medicina (CRM);
 - A OPSS encaminha a solicitação;
 - Os documentos são analisados;
 - É enviado contrato a OPSS;
 - A Instituição Acreditadora encaminha à ONA uma cópia do contrato assinado;
 - A OPSS recolhe taxa de inscrição junto a ONA – correspondente a 10% do valor 
do contrato;
 - Confirmado o recolhimento, agenda-se e realiza-se a visita;
 - Custos da visita são por conta da OPSS.
Fonte: adaptado de BRASIL (2002). 
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AVALIAR: POR QUE, QUANDO E COMO
A AVALIAÇÃO
Ainda sobre avaliação, entramos em uma outra etapa, que é entender que os padrões 
de avaliações foram se tornando cada vez mais complexos, uma vez que cada sis-
tema adotaria os padrões exigidos pelo que aborda o doutor Codman, e como 
hoje o campo conta com diversos tipos de avaliações e encontra-se na sua quarta 
geração, é interessante que sejam padronizados os sistemas e as avaliações. O dina-
mismo e o progresso destas, levaram à passagem de uma geração a outra, sem a 
necessidade de exclusão das anteriores, como um campo que se aprimora e evo-
lui em suas questões técnico-conceituais e políticas (FORTES, 2013; CRUZ, 2012).
Segundo Cruz (2012), o “divisor de águas”, das várias fases da avaliação foi 
a consideração de que o julgamento é fundamental à avaliação, “uma medida de 
sucesso ou não de uma política ou programa público de acordo com atributos 
de qualidade determinados e pactuados” (CRUZ, 2012, p.185). 
O objetivo das avaliações é julgar o mérito e a relevância de um objeto. 
Geralmente o processo de avaliação é dado por meio da tentativa de responder a 
perguntas sobre programas, planejamentos, instituições etc. em relação a determi-
nados critérios para, assim, concluir e julgar sobre o valor do que se está avaliando. 
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A avaliação se preocupa com os objetivos das instituições e entidades no 
tocante ao fato da comprovação do seu atendimento e, também, com relação à 
qualidade desses objetivos. O processo preocupa-se em avaliar tanto a situação 
quanto o impacto dos objetivos que estão sendo analisados (GUBA E LINCOLN, 
1989). Para Cruz (2012), procurar responder o porquê, colabora com o progresso 
da prática no âmbito das políticas de saúde. Ao deixar de enfatizar a perspec-
tivanormativa, as características essencialmente técnicas e o caráter gerencial 
da avaliação, pode-se reconhecer o seu caráter político.
Assim, envolvem-se os diferentes atores e suas intenções no processo avalia-
tivo e, dessa forma, a possibilidade de mudança social passa a existir. A avaliação 
pode circundar por vários tipos, seja para a gestão, para a decisão ou pode ser 
uma investigação avaliativa. Também pode ter caráter formativo, quando inten-
ciona melhorar o que avalia, ou somativo, quando prestando contas. Porém, todas 
elas contêm a ideia de qualidade (ALMEIDA, 2006).
Por isso, qualquer processo de avaliação pressupõe a emissão de um jul-
gamento que incutirá um valor a alguma coisa que, consequentemente, será 
entendida como portadora de qualidade. Dessa forma, qualquer processo de ava-
liação remeterá ao estabelecimento ou não, a depender do seu resultado, de uma 
qualidade, de acordo com uma referência. Contudo, vale destacar que as avalia-
ções visam, sempre, mudar a prática ao longo do tempo, contribuindo para um 
processo de melhoria continuada.
As avaliações da qualidade voltaram-se aos serviços nos anos 1960, quando 
estes começaram a ser pensados como produtos, sendo, portanto, suscetíveis 
a uma estandardização na qualidade como um mecanismo de apreciação no 
mercado. No setor público, as questões de qualidade ganharam notoriedade em 
razão dos direitos sociais da população e dos movimentos dos consumidores. 
Na saúde não foi diferente, os serviços prestados neste âmbito também foram 
abarcados por esses movimentos, mas relacionados à gestão e à garantia de qua-
lidade (MANZO et al., 2012; NOVAES; BUENO, 1998). 
Entretanto, as práticas de avaliação diferem das metodologias que buscam 
paridade com padrões, por meio do levantamento feito por um processo que 
analisa determinadas condições de uma instituição frente a uma gama de itens.
A EVOLUÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
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O campo da avaliação entende o uso do termo “avaliação” enquanto meca-
nismo de averiguação de determinadas condições frente ao alcance de objetivos 
estabelecidos previamente por programas ou políticas. Porém, esse termo tam-
bém é utilizado enquanto ação em prol da conformidade com padrões, o que 
gera uma confusão quanto aos seus significados. 
A diferença maior está no fato das avaliações de qualidade serem dinâ-
micas, enquanto as avaliações em prol de paridades são como uma fonte de 
conhecimento de uma realidade fixa, um quadro da situação das instituições e 
organizações em um dado momento. Nesse caso, os padrões podem ser utiliza-
dos para se dar um veredito: existe conformidade ou não existe conformidade. 
Ou seja, a acreditação enquanto avaliação em prol de uma paridade não pode 
ser entendida tal qual a definição do termo posta pelo campo da avaliação. No 
entanto, pode ser entendida como uma ferramenta de avaliação.
Diante disso, para ser avaliado existem alguns desafios nos quais a implan-
tação de programas de qualidade e a obtenção da acreditação se consideram, 
como, por exemplo, na elaboração de um padrão, que é necessário considerar o 
seu propósito e objetivo, bem como a expectativa de como ele vai ser alcançado. 
É claro que existem variações de padrões e de desempenho a serem considera-
das, pode ser limitado ou não, mas deve atingir os objetivos no qual foi proposto.
Nota-se que para validação do processo de acreditação, a descrição do padrão 
a ser aplicado deve ser incorporada ao processo de avaliação do paciente, sendo 
que este pode ser avaliado por meio de uma combinação de técnicas, inclusive 
uma auditoria dos registros, ou por meio de entrevistas com o paciente e colo-
cações diretas do médico que o avaliou.
Esses dados de desempenho recolhidos na formulação de um sistema de 
monitoramento da qualidade dos padrões geram confiabilidade do que é posto 
em prática pela instituição, já que sem eles fica impossível determinar se é real-
mente implantado os padrões, ou não. O que realmente garantirá que os processos 
e padrões exigidos sejam de fato implementados é o conjunto de ações, que no 
caso englobam as entrevistas com pacientes e membros do quadro de pessoal e 
análise direta dos processos existentes na instituição, sendo assim, possível obser-
vação e visão geral dos modelos de avaliação da qualidade.
É a partir das três abordagens principais de avaliação da qualidade dos 
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serviços de saúde, que os padrões de serviços são aceitos, são estes: acreditação, 
certificação e licenciamento. Após várias aplicações dos processos que ofere-
ciam diversas perspectivas sobre o nível alcançado é que se pode aperfeiçoar a 
maneira de definir padrões e estratégias para aplicação da acreditação.
Geralmente, os padrões de acreditação são estabelecidos considerando o nível 
máximo passível de alcance, fazendo com que a instituição sempre se modele aos 
melhores níveis e se sinta estimulada a alcançá-los. Mas, por outro lado, tem-se 
também os padrões exigidos para nível mínimo, a fim de assegurar que a insti-
tuição cubra ao mínimo os padrões levantados pela acreditação para o cuidado 
dos pacientes, com risco mínimo à saúde e à segurança.
Na certificação, pode ser visto uma abordagem que pode tanto incluir os 
profissionais das instituições, como dos setores que se utilizam de padrões da 
ISO 9000 (International Organization of Standardization), por exemplo, que 
tem por função avaliar a aplicação e especificações determinadas por ela. Ou 
seja, pode englobar tanto os profissionais da área da saúde, como os técni-
cos ou linhas de padrões que garantem a aplicação dos padrões nos processos 
com qualidade, garantindo aos pacientes qualidade e segurança no atendi-
mento (ABNT, 1994).
A certificação do profissional de saúde pode demonstrar seu conhecimento e 
habilidades numa área específica, como a medicina de emergência. Essas habilida-
des específicas garantem um bom uso das técnicas e conformidade plena com os 
padrões exigidos pelos métodos a serem aplicados (ROONEY; OSTENBERG, 1999).
Outra questão é a de tratamento aos pacientes, para determinar essa série 
de padrões organizacionais exige-se um grande esforço, pois o ideal é saber se as 
boas práticas são aplicadas no cotidiano dos que tratam dos pacientes.
Geralmente patrocinado por uma organização não-governamental, sendo 
um programa voluntário, em que os colaboradores treinados fora da institui-
ção julgam, por meio de uma avaliação, a conformidade da instituição de saúde 
com padrões de desempenho já preestabelecidos. A acreditação compreende 
a competência ou aptidão da instituição, mas não do profissional individual. 
Também engloba ações contínuas de melhorias e obtenção dos padrões ótimos 
de qualidade, sendo mais importante que somente atingir os padrões mínimos 
destinados para assegurar a segurança pública (ROONEY; OSTENBERG, 1999).
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Esses padrões podem ser reunidos por departamentos dentro da própria 
instituição de saúde, como considerados os serviços de enfermagem, farmácia e 
radiologia. Rooney e Ostenberg (1999) relatam que, de acordo com a ANVISA, 
os principais objetivos da acreditação são:
 ■ Melhorar a qualidade dos cuidados da saúde estabelecendo metas ótimas 
a serem atingidas ao se alcançar os padrões para organizações de saúde.
 ■ Estimular e melhorar a integração e o gerenciamento dos serviços de saúde.
 ■ Estabelecer um banco de dados comparativos de instituições de saúde 
destinado a atender um grupo escolhido de padrões ou critérios de estru-
tura, processo e resultados.
 ■ Reduzir os custos dos cuidados da saúde enfocando ou aumentandoa 
eficiência e efetividade dos serviços.
 ■ Oferecer educação e consultoria a instituições de saúde, gerentes e profis-
sionais de saúde sobre estratégias de melhoria de qualidade e “melhores 
práticas” na área da saúde.
 ■ Fortalecer a confiança do público na qualidade dos cuidados à saúde.
 ■ Reduzir os riscos associados a lesões e infecções em pacientes e mem-
bros do quadro de pessoal. 
Para que sejam decididos quaisquer fatos quanto à capacidade das instituições, 
é preciso uma equipe estruturada na matéria ou até mesmo avaliadores aptos 
a realizarem uma avaliação in loco em intervalos predeterminados, que sejam 
periodicamente realizados a cada dois ou três anos. Porém, é claro, também existe 
uma outra abordagem que é realizada quando a instituição determina uma data 
para a visita dos técnicos. 
Sendo assim, a instituição tem tempo para tomar medidas para que os geren-
tes-chave e membros do quadro de pessoal estejam presentes e disponíveis para 
participar do processo, promovendo assim possibilidades de que a instituição 
alcance os padrões exigidos das equipes avaliadoras.
Outra questão relevante a ser discutida é no que se refere ao tratamento aos 
pacientes; para determinar essa série de padrões organizacionais exige-se um 
grande esforço, pois o ideal é saber se as boas práticas são aplicadas no cotidiano 
dos que tratam dos pacientes.
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A empresa que cuida das avaliações, analisa as várias estratégias que são apli-
cadas nas instituições hospitalares, visando as que atendem aos padrões relativos 
a sistemas e funções-chave, sendo elas, os cuidados aos pacientes, controle das 
infecções, gerenciamento de ambiente, gerenciamento de recursos humanos e 
a garantia de qualidade. Então, além da análise de documentos, os avaliadores 
costumam entrevistar os diretores e responsáveis da instituição, médicos, fun-
cionários e pacientes, a fim de determinar as habilidades e performance.
Nessas visitas para avaliações são analisados vários critérios e setores que 
englobam as funções hospitalares. Iniciam-se pelos aspectos gerais de segurança 
do prédio, o gerenciamento do lixo, limpeza e manutenção em geral, controle 
de infecções. Nos serviços relacionados a diagnósticos, são analisados conjun-
tamente os departamentos de radiologia e laboratórios, e nesses são também 
avaliados todos os quesitos referentes à segurança, eficácia, controle de quali-
dade e até mesmo o gerenciamento de equipamentos e suprimentos. E é com o 
apoio de metodologias como o rastreador que é possível analisar coerentemente 
os resultados (SANTOS, 2012). 
Já no serviço de apoio, como os de nutrição, farmácia e reabilitação, são todos 
inseridos no levantamento para acreditação de um hospital ou centro de saúde. 
Após todas as informações gerenciais recolhidas, são então assinaladas na ficha 
técnica para controle eficaz e registro de todas as informações.
A vantagem da acreditação é que, ao combinar a avaliação dos técnicos com 
as fichas registradas, tem-se pleno conhecimento sobre as condições da institui-
ção, e essa impressão pode auxiliar no enfoque do que deve realmente ser aplicado 
ao gerenciamento para resolver problemas, ou garantir a continuidade de boas 
ações que trarão melhorias contínuas dos sistemas e processos institucionais. 
Esse levantamento in loco geralmente é consultivo e educacional, e normal-
mente os avaliadores são capazes de oferecer recomendações quanto às “melhores 
práticas” realizadas em outras instituições semelhantes, ou fazer sugestões sobre 
abordagens de qualidade que a instituição deseje adotar no futuro.
As conclusões da avaliação após analisadas são de classificar e indicar se um 
hospital ou centro de saúde ascende aos padrões aceitáveis de conformidade, 
sendo assim lhe creditado a acreditação.
A EVOLUÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
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IU N I D A D E32
Segundo a Gerência de Relações Farmacêuticas, o licenciamento é um pro-
cesso administrativo e governamental que requer das instituições de saúde o 
encontro de padrões mínimos para fins de funcionamento. Já a certificação é 
um processo governamental, ou não, que garante o reconhecimento de institui-
ções de saúde que encontram certos padrões e as qualificam para fins de advertir, 
pagar ou obter créditos por serviços prestados, buscando prevenir a ocorrência 
de não conformidades (ONA, [2018], on-line)².
Uma das vantagens da acreditação é que ela combina a avaliação e as con-
clusões de vários avaliadores em uma única impressão sobre a conformidade 
da instituição, com os padrões e com a qualidade geral da assistência. Como 
o enfoque visa uma melhoria contínua dos sistemas e processos institucionais, 
o levantamento in loco é geralmente consultivo e educacional, bem como de 
natureza avaliatória. Os avaliadores são geralmente capazes de oferecer reco-
mendações quanto às “melhores práticas” realizadas em outras instituições 
semelhantes ou fazer sugestões sobre abordagens de qualidade que a instituição 
deseje adotar no futuro. 
Os avaliadores que costumam se situar nos enfoques qualitativos e crítico-
-dialéticos assumem que o conhecimento é de fato um desenvolvimento histórico 
e influenciado por interesses humanos, tornando os relacionamentos sociais 
dentro das sociedades apropriações de conhecimento e requerem a atribuição 
de significados e de sentido pelos sujeitos, e ainda, o propósito é o de ajudar as 
pessoas a transformar a sociedade (GUBA; LINCOLN, 2004; SCRIVEN, 2004).
Coloque-se na posição de um paciente que busca por atendimento hospita-
lar ou por qualquer outro atendimento de serviços de saúde e indague-se: 
você se sentiria mais seguro ao ser atendido em uma instituição acreditada 
ou não?
Os Desafios na Implantação de Programas de Qualidade e na Obtenção da Acreditação
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Quadro 2 - Justificativas para a utilização de processos de acreditação
 - Melhora na comunicação, no trabalho em equipe, na auto-avaliação e revisão 
interna.
 - Obrigam os hospitais a decisões, principalmente em assuntos que eles não 
estão dispostos a enfrentar, em especial as relativas à disciplina médica. 
 - O hospital passa a ser, nao só onde os profissionais utilizam para trabalhar, mas 
um lugar em que eles também têm responsabilidade organizacional.
 - Melhoram o ânimo e o espírito de cooperação, elevando a satisfação do pesso-
al, visto que estão provendo assistência médico-hospitalar de alta qualidade ao 
paciente.
 - Aumentam o nível dos debates sobre saúde, políticas de saúde e hospitalar, 
além da difusão de conhecimentos sobre a prática clínica e sua administração.
Fonte: adaptado de Pirckering (1992).
OS DESAFIOS NA IMPLANTAÇÃO DE PROGRAMAS 
DE QUALIDADE E NA OBTENÇÃO DA ACREDITAÇÃO
MUDANÇA ORGANIZACIONAL: ACEITAÇÃO E RESISTÊNCIA
Como é de praxe, conhecemos a velha frase: “toda mudança gera resistência”. 
Mudar um serviço de saúde em diversos segmentos de sua estrutura para atingir 
uma certificação, necessita do envolvimento de todos, ou seja, da superintendên-
cia, passando pela equipe de médicos e enfermeiros, até chegar nos funcionários 
de serviços de suporte como lavanderia, higienização, cozinha.
Quando realizados estudos de quais fatores impediam a acreditação de se 
desenvolver e expandir, pode-se notar que a resistência dos profissionais no pro-
cesso de mudança organizacional é o mais relevante, e mais ainda superior ao 
da acreditação.
A EVOLUÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
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Conforme Senge (1998, p.166), “a 
resistência à mudança normalmentesurge em decorrência da ameaça ao 
modelo convencional de conduzir os proces-
sos de trabalho e ao poder sedimentado nessas 
relações”.
 A fim de praticar a acreditação, sobre 
o discernimento do líder, em notar qual o ponto de resis-
tência e aplicar soluções assertivas, de modo a direcionar 
os colaboradores e redirecionar as normas para que haja uma 
adesão à mudança, trazendo qualidade da comunicação e a dissemina-ção, é 
que Senge (1998), Bertoni (1994) e Bomfin et al. (2013) defendem que as ações 
conjuntas do líder, em notar tais pontos; e dos colaboradores, em aplicar as nor-
mas e se enquadrarem nos padrões da acreditação, é que amenizam a resistência 
e levam para o êxito da mudança. 
Como numa organização hospitalar, as equipes e setores são formadas por 
pessoas, que possuem características pessoais intrínsecas, valores incorporados a 
sua conduta, posicionamentos em relação a diversos temas e suas próprias indi-
vidualidades, tudo isso pode influenciar nas ações e atitudes dos colaboradores 
em manter ou não os padrões da acreditação. As mudanças afetam os processos 
de trabalho que são executados por pessoas; são expressões oriundas ou não da 
resistência. Senge (1998, p. 167), afirma que
a força ativa é de ‘pessoas’. E pessoas têm vontade própria, mente própria 
e uma forma de pensar própria. Se os próprios funcionários não estive-
rem suficientemente motivados a questionar as metas de crescimento e 
desenvolvimento tecnológico [...] simplesmente não haverá crescimento, 
ganho de produtividade ou desenvolvimento tecnológico.
Conforme o que traz a bibliografia, o tema resistência possui diferentes linhas de 
raciocínio e a objetividade e clareza na divulgação das razões para mudança tam-
bém são assuntos considerados imperativos para aceitação dos colaboradores ao 
processo de mudança. Para Block (2001), a resistência a mudança faz parte do 
processo de aprendizagem. Já para Motta (1997), as empresas primam pela raciona-
lidade e o pensar sistêmico, focado na conclusão efetiva do problema apresentado. 
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Nesse caso, o autor assegura que essas propriedades só terão valor se forem diri-
gidas para atingir os propósitos e representam um crescimento da organização.
De acordo com Robbins (2001, p. 459), algumas fontes principais de resis-
tência profissional e resistência na implantação do processo de Acreditação 
Hospitalar são mais comuns. Essas fontes são determinantes no processo de acei-
tação ou não dos padrões a serem inseridos na organização, são eles:
 - Inércia estrutural: a estrutura evidente das instituições aponta o nível 
de poder e ascensão, agrupados ao cargo do organograma. O fato dessa 
hierarquia apresentar relações sedimentadas, pode ameaçar a mudança 
e a estabilidade.
 - Foco limitado de mudança: geralmente as organizações representam 
compartilhamento de processos sistêmicos. A divisão de sistemas em 
subsistemas acaba por flagelar ou inibir tais setores que não estão con-
tribuindo como de fato deveriam, e é esse fator que pode contribuir com 
o restante da organização, mesmo que quando sacrificada alguma ação. 
Isso, acaba por trazer insegurança e negligencia o benefício gerado por 
meio da mudança, não propiciando o bem-estar dos profissionais.
 - Ameaça à especialização: geralmente entendida de maneira equivocada, 
passa a ser tratada como divisor de profissionais e tarefas, pois a tendên-
cia é ser polarizada e absorvida por outros setores e outros colaboradores 
do sistema, eliminando a verticalização e estimulando a multidisciplina-
ridade dos profissionais.
 - Ameaça às relações estabelecidas de poder: a introdução de decisões 
participativas e gestão comutativa não são bem digeridas, pois enten-
de-se que arruína a relação estabelecida pela autoridade e hierarquia na 
supervisão e gerência de nível médio.
 - Ameaça às distribuições estabelecidas de recursos: Robbins (2001) 
alega que a fonte de resistência pode ser oriunda das divisões que se sen-
tem ameaçadas na distribuição orçamentária dos recursos nos próximos 
períodos de alocação.
É claro que a resistência a mudança é muito associável ao ser humano de maneira 
geral, pois o comodismo satisfaz grande parte dos colaboradores em sua maio-
ria. De acordo com Bonfin et al. (2013, p. 120), 
A EVOLUÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
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rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
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a resistência é um fenômeno indissociável aos indivíduos nos processos 
de mudança. Para estabelecer as estratégias adequadas de lidar com a 
resistência é fundamental compreender as circunstâncias que a deram 
origem.
O autor categoriza 3 fatores que se tornam obstáculos para a resistência, são eles: a 
preparação inadequada, problemas pessoais e sistemas organizacionais restritivos. 
As pesquisas que envolvem a aplicação do Programa de Acreditação identifi-
caram as maiores dificuldades enfrentadas pelas instituições hospitalares durante 
o processo de acreditação e a dificuldade mais citada dentre os hospitais foi a de 
mudar a cultura da organização.
Como qualquer programa da qualidade, a acreditação exige mudanças de 
valores, hábitos e comportamentos das pessoas envolvidas. Como já citado acima, 
a maior dificuldade enfrentada é no lidar com as atitudes já incutidas nos cola-
boradores, então, fazer com que os profissionais de saúde e administrativo sigam 
os procedimentos estabelecidos, respeitem as regras de segurança e tenham a 
qualidade assistencial como valor essencial é fundamental para o sucesso da 
acreditação hospitalar. 
Outra dificuldade, refere-se ao não envolvimento de algumas categorias pro-
fissionais, principalmente durante o processo de capacitação, relacionada também 
à questão cultural. É interessante que nesse processo de investigação, não eram 
notórios que as aplicações do sistema não fossem realizadas por falta de verbas, 
e sim pela atitude dos profissionais que envolvem a instituição de saúde.
Para que haja comprometimento das instituições envolvidas no processo 
em que o sistema dita as regras a serem cumpridas para atingirem o alvo do 
Programa de Acreditação, alguns mecanismos são usados, como a publicação 
e distribuição de explicações sobre os propósitos dos padrões, bem como das 
regras de decisão, para que qualquer indivíduo ou instituição interessados sai-
bam exatamente quais são os níveis de conformidade aos padrões necessários 
para conseguir a acreditação.
Outros órgãos de acreditação podem usar o prazo ao qual se confere a acre-
ditação, por exemplo, de um a três anos, como maneiras de se diferenciar o 
desempenho das diferentes instituições quanto aos padrões.
Frequentemente, é necessário algum tipo de ação posterior ou melhoria 
quando áreas problemáticas ou oportunidades para melhorias são identificadas 
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durante o levantamento para acreditação. A instituição de saúde recebe um 
relatório detalhado por escrito, o qual, dependendo das normas do órgão que 
a acredita, pode ou não ser divulgado ao público. Além disso, algum tipo de 
designação especial, prêmio ou certificado também é normalmente conferido à 
instituição (BRITO, 2012).
Quadro 3 - Acreditação ONA - existem dois tipos de certificação
- Acreditação - Destinado às Organizações Prestadoras de Serviços para a 
Saúde, aos Serviços Odontológicos e aos Programas da Saúde e Prevenção de 
Riscos.
- Selo de qualificação ONA - Destinado aos Serviços para a Saúde (áreas de 
apoio às Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde – OPSS), geralmente 
terceirizadas.
Fonte: adaptado de ONA([2018], on-line)². 
TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO COMO SUPORTE À 
GESTÃO DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE
Para que haja o selo de acreditação hospitalar, que é um dos principais diferenciais 
da boa gestão de saúde, a instituição deve estar de acordo com os procedimen-
tos e normas padrão, estabelecidos por meio de vários critérios e conferidas por 
meio de auditorias, sendo avaliadas e consideradas todas as ações e procedimen-
tos praticados no interior do hospital.
De maneira geral, pudemos ver que a acreditação hospitalar é um conjunto 
de boas ações sugeridas por meio de normas e procedimentos que se tornam 
padrões, para melhoria no atendimento e satisfação dos pacientes, melhoria no 
desenvolvimento das instituições de saúde nos critérios de gestão e segurança 
do paciente (PINOCHET, 2011).
Para que seja categorizada as práticas gerenciais e de atendimento de um 
hospital, são levantados avaliadores que passam a acompanhar as ações dos cola-
boradores dentro da instituição a ser avaliada, juntamente com fichas técnicas, 
A EVOLUÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
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IU N I D A D E38
levantam todos os dados e conferem às empresas por meio de auditorias.
O setor de saúde conta com vários tipos de acreditação hospitalar, tanto no padrão 
nacional quanto internacional. As mais antigas e renomadas são a da Organização 
Nacional da Acreditação (ONA), Accreditation Canada, Acreditação Nacional 
Integrada para Organizações de Saúde (Niaho) e Joint Comission Internatoinal 
(JCI). A ONA é uma das entidades certificadoras de padrão de qualidade e segu-
rança do paciente mais importantes do Brasil e divide o processo de acreditação 
hospitalar em três níveis, os quais discutiremos melhor na Unidade III, são eles: 
Nível 1 - Acreditado: segurança do paciente;
Nível 2 - Acreditado Pleno: procedimento;
Nível 3 - Acreditado com Excelência: atendimento excepcional (PEREIRA, 
2009).
De acordo com a Organização Nacional de Certificações (ONA), temos hoje, 
no Brasil, um total de 594 instituições de saúde certificadas:
120 ambulatórios;
6 atenção domiciliar;
61 diagnóstico por imagem, radioterapia e medicina nuclear;
30 hemoterapias;
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Entretanto, além das práticas que garantam a segurança do paciente, um dos 
principais itens avaliados no processo é a organização das informações e o fluxo 
interno dos dados, uma função primordial das soluções da gestão, como os sof-
twares de Enterprise Resource Planning (ERP), desenvolvido em 1980 para agrupar 
dados e processos de diversos departamentos de vários tipos de empresa.
Os ERP´s evoluíram para que fossem endereçadas às necessidades especí-
ficas, conforme o setor no qual cada companhia atua. Na área da saúde, atende 
os requisitos mínimos, como coletar e gerenciar os dados dos pacientes e apoiar 
a decisão médica (MENDES; FILHO, 2002).
Sendo uma solução modular a fim de revisar a gerência completa, pode ser 
adotado em etapas, armazenando as informações de departamento por vez. Se 
faz necessário analisar toda a estrutura organizacional e antes de se aplicar a solu-
ção ainda é feita uma revisão. Se, porventura, o gestor achar viável a introdução 
do sistema modular para auxiliar no ambiente hospitalar, deve-se entender que 
toda cultura de descentralização de informações e dados agora será armazenada 
e analisada, já que sua implantação exige elevados níveis de maturidade geren-
cial, fazendo com que haja um efeito dominó, caso todas as peças não sejam 
alinhadas e mantidas corretamente, inclusive no ponto de atendimento. Quanto 
mais tempo de utilização do programa, mais se pode garantir a centralização de 
informações e confiabilidade.
255 hospitais;
81 laboratórios;
15 nefrologias e terapia renal substitutiva;
4 processamento de roupas para serviços de saúde;
3 programas de saúde e prevenção de riscos;
7 pronto atendimento;
3 serviços de dietoterapia;
1 serviço de esterilização e reprocessamento de materiais;
4 serviços de manipulacao;
4 serviços odontológicos.
Fonte: ONA ([2018], on-line)³.
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IU N I D A D E40
Uma outra solução tecnológica interessante a ser citada é do prontuário ele-
trônico do paciente, que favorece o processo de acreditação (MENDES et al., 
2011). Esse recurso é geralmente atribuído a hospitais que desejam a classifica-
ção de Hospital Digital, segundo as regras da HIMSS, que sistematiza processos 
de atendimento ao paciente, garantindo a centralização de informações, em que 
são armazenadas e registradas alergias e demais informações no histórico do 
paciente, apresentando até mesmo correlações de remédios que o paciente tem 
restrição em tomar ou ser ministrado.
Outra tecnologia ainda sugere protocolos e demais ferramentas de apoio 
para quaisquer decisões clínicas. Ela visa a qualidade de vida do paciente e 
garante, combinando todas as informações adquiridas, a segurança dos pacien-
tes (BRASIL, 2015).
Um outro elemento contribuinte para o desenvolvimento dos processos de 
acreditação hospitalar foi a criação do Business Intelligence, desenvolvido para 
cruzar dados estruturados e apresentá-los, de forma visual, aos gestores. Com o 
uso dessa ferramenta, é possível criar infinitos indicadores e fazer cruzamentos de 
dados para identificar padrões que possam facilitar a identificação de problemas 
e melhorar a administração das equipes, sua característica principal é a minera-
ção rápida e isso faz com que as decisões gerenciais sejam rápidas e assertivas. 
Também exige-se mudanças na cultura organizacional e, como 
qualquer solução tecnológica, se faz necessário treinamento básico ou 
avançado, dependendo do tipo de solução, para que sejam aplicadas de forma 
eficaz. Podem ser grandes facilitadores dos processos de maturidade da gestão 
hospitalar, trazendo um caminho para os níveis ótimos de excelência exigidos 
pelas entidades acreditadoras nacionais e internacionais.
Mesmo que se busquem praticar os processos do Programa de Acreditação, 
com um sistema que se mostra ser impecável e com possíveis resultados excelen-
tes, se praticados conforme os padrões exigidos, pode-se notar que o fator mais 
especial e mais relevante gira em torno do trabalho humano e o comprometi-
mento em fazer sempre o melhor trará de fato boas soluções, bons resultados e, 
ainda mais, o bem-estar não só dos pacientes, mas dos colaboradores envolvi-
dos nas instituições de saúde.
Considerações Finais
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41
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Caro(a) acadêmico(a), o cenário do setor hospitalar, revela tendências de moder-
nização, de aumento da concorrência e maior notoriedade de satisfação dos 
pacientes, sendo assim, mostra-se relevante conhecer as práticas e impactos da 
acreditação nas instituições de saúde.
A forma como se desenvolveu o Programa de Acreditação no mundo e no 
Brasil, traz ideias e referenciais de como faz diferença trabalhar de acordo com 
os padrões exigidos e normas regulamentadas.
A acreditação hospitalar tem capacidade de gerar melhorias organizacionais 
quanto à gestão de processos, ao aumento da segurança aos pacientes, ao desen-
volvimento dos profissionais de saúde e contribui, também, para a melhoria de 
imagem pública dos hospitais acreditados.
Por isso, caro(a) aluno(a), a conscientização das instituições de saúde sobre 
os impactos positivos da acreditação é essencial para se garantir mais adesões 
ao Programa Brasileiro de Acreditação.
A acreditação, como qualquer outra iniciativa de qualidade, é um processode mudança cultural, o qual deve ser cuidadosamente gerenciado pela liderança 
dos hospitais, pois pessoas motivadas se tornam indivíduos comprometidos. 
Dessa forma, se garante o envolvimento de todas as subculturas existentes no 
ambiente hospitalar.
Claro que depende e muito dos tipos de procedimentos efetuados e dife-
renças de porte de hospitais. Os dados recolhidos irão variar muito, mas como 
o estágio de implantação no Brasil ainda é considerado novo e se faz necessá-
ria grande evolução do processo de acreditação, se pode inferir que seria ideal a 
demanda de mais tempo para evolução do processo para que se atinja padrões 
internacionais, como os da França e Estados Unidos. Mas se continuarmos tra-
balhando para que isso aconteça, o reflexo sentido pela saúde no país será cada 
vez mais positivo.
42 
1. Em 2015, o Conselho Nacional de Saúde (CNS) aprovou o Plano Nacional de 
Saúde 2016-2019. O documento contém eixos e diretrizes a serem seguidos 
pelo Poder Público e está em consonância com o processo de debates do Mi-
nistério da Saúde. De acordo com essas informações e de que o Plano Nacional 
de Saúde (PNS), configura-se como o instrumento básico do Pacto pela Saúde 
no Brasil, essencial para a gestão do SUS, leia e avalie as asserções a seguir no 
que se refere aos seus objetivos.
I. Promover o cumprimento do direito constitucional à saúde.
II. Reduzir risco de agravos e proporcionar o acesso universal e igualitário às 
ações para a sua promoção.
III. Proteger e recuperar, por meio da equidade na atenção, o aprimoramento 
dos mecanismos de financiamento.
IV. Diminuir as desigualdades regionais e prover serviços de qualidade, opor-
tunos e humanizados.
Assinale a alternativa correta:
a) Apenas a alternativa I está correta.
b) As alternativas I e II estão corretas.
c) As alternativas II e III estão corretas.
d) As alternativas I, II e III estão corretas.
e) As alternativas I, II, III e IV estão corretas.
2. Na certificação pode ser visto uma abordagem que pode tanto incluir os pro-
fissionais das instituições, como dos setores que se utilizam de padrões da ISO 
9000 por exemplo, que tem por função avaliar a aplicação e especificações de-
terminadas por estas instituições. Ou seja, pode englobar tanto os profissionais 
da área da saúde, como os técnicos ou linhas de padrões que garantem a apli-
cação dos padrões nos processos com qualidade e garantindo aos pacientes 
qualidade e segurança no atendimento (ABNT,1997). Assinale a alternativa a 
seguir que descreve corretamente o significado desta sigla:
a) International Standardization of Organization.
b) Institute of Organization of Standardization.
c) Institute Standardization of Organization.
d) International Organization of Standardization.
e) Instruments Organization of Standardization.
43 
3. A certificação do profissional de saúde pode demonstrar seu conhecimento e 
habilidades numa área específica, como a medicina de emergência. De acordo 
com esse dado e de que essas habilidades específicas garantem um bom uso 
das técnicas e conformidade plena com os padrões exigidos pelos métodos a 
serem aplicados, leia as alternativas a seguir e assinale a alternativa que com-
pleta as lacunas que se referem a acreditação na saúde:
A acreditação é normalmente um programa _______, patrocinado por uma 
organização _______, no qual colegas externamente treinados _______ a con-
formidade da instituição de ________ com padrões de desempenho preesta-
belecidos.
a) Obrigatório; não governamental; saúde; avaliam.
b) Obrigatório; pública; saúde; avaliam.
c) Voluntário; não-governamental; saúde; avaliam.
d) Voluntário; pública; saúde; avaliam.
e) Voluntário; não-governamental; ensino; avaliam.
4. Buscando a identificação dos fatores que condicionam as atitudes de aceitação 
e resistência dos profissionais no processo de mudança organizacional, o tema 
resistência possui um índice de ocorrência infinitamente superior ao da acei-
tação. Seguindo esse preceito e de que, de acordo com Robbins (2001. p. 459), 
existem seis fontes principais de resistência profissional, a inércia estrutural, o 
foco limitado de mudança, ameaças à especialização, ameaça às relações esta-
belecidas de poder e ameaça às distribuições estabelecidas de recursos, que 
também se encaixam na resistência apresentada na implantação do processo 
de Acreditação Hospitalar, assinale a alternativa que apresenta corretamente a 
definição de inércia estrutural:
a) As mudanças setorizadas serão sacrificadas em benefício daquelas que pro-
põem um bem-estar geral da empresa.
b) A estrutura formal das organizações determina o nível de poder e ascensão, 
vinculados ao cargo do organograma. Essa hierarquia representa relações 
sedimentadas e a mudança pode representar ameaça e estabilidade.
c) Traduzida por desestabilizar os profissionais que se especializaram em tare-
fas profissionais cuja tendência é ser polarizada e absorvida por outros pro-
fissionais, eliminando a verticalização e estimulando a multidisciplinaridade 
dos profissionais.
d) Introdução da equipe de trabalho autogerida ou decisão participativa, que 
aniquila a relação estabelecida pela autoridade e hierarquia existente na su-
pervisão e gerência de nível médio.
e) Pode ser originada pelos setores que se sentem ameaçados na distribuição 
orçamentária dos recursos nos próximos períodos de alocação.
44 
5. O setor de saúde conta com distintos tipos de acreditação hospitalar, tanto 
de padrão nacional quanto internacional. Dentre as principais, estão a da Or-
ganização Nacional da Acreditação (ONA), Accreditacion Canada, Acreditação 
Nacional Integrada para Organizações de Saúde (Niaho) e Joint Comission In-
ternatoinal (JCI). Entendendo que a ONA é uma das entidades certificadoras de 
padrão de qualidade e segurança do paciente mais importantes do Brasil, leia 
as afirmações a seguir no que diz respeito a divisão do processo de acreditação 
hospitalar em níveis:
I. Nível 0 – Pré Acreditado: processo de seleção para ser aceito para iniciar as 
avaliações de acreditação.
II. Nível 1 - Acreditado: a base do processo de acreditação atesta que a enti-
dade de Saúde atende ao princípio de segurança do paciente em todas as 
áreas e atividades.
III. Nível 2 - Acreditado Pleno: o nível intermediário do processo garante que 
a instituição, além de atender ao princípio de segurança em todos os seus 
processos, apresenta gestão integrada. Isso significa que os processos ocor-
rem de maneira fluida e há plena interação entre as atividades.
IV. Nível 3 – Acreditado com Excelência: topo do processo, atinge o Nível 3 a 
entidade que, além de abranger os requisitos presentes nas etapas um e 
dois, possui cultura organizacional voltada à melhoria contínua dos proces-
sos. Isso significa se basear em indicadores de acompanhamento, de forma 
a identificar pontos de atenção e melhoria, por meio de auto avaliação cons-
tante.
Assinale a alternativa correta:
a) Apenas a alternativa I está correta.
b) As alternativas I e II estão corretas.
c) As alternativas II e III estão corretas.
d) As alternativas[ I, II e III estão corretas.
e) As alternativas I, II, III e IV estão corretas.
45 
A disclosure como ferramenta de gestão de risco
A expressão ‘disclosure’ tem múltiplas traduções literais para a língua portuguesa (des-
cortinar, revelar, divulgar etc.). Mas, ela vem sendo utilizada em vários setores, como es-
tratégia de comunicação, que tem como um dos objetivos abrir as informações a respei-
to da prestação de serviço que está sendo oferecida. Na área da saúde, por exemplo, a 
divulgação ultrapassa os benefícios do tratamento e os diferenciais de material humano 
e tecnológico oferecidos pela instituição. As boas práticas na assistência preveem que 
todos os detalhes, especialmente aqueles que envolvem riscos ao paciente, devem ser 
revelados com a maior clareza possível. Esse ambiente de pleno esclarecimento ocorre 
durante toda a relação. Nos casos de danos (inclusive o óbito), a política de ‘disclosure’pressupõem que a instituição revele ao paciente ou aos seus familiares se houve algum 
erro na assistência.
Quem olhar o ‘disclosure’ com uma lupa jurídica, desfocada, pode dizer: é a produção de 
uma prova contra si mesmo. Isso é verdade. Mas, o ‘disclosure’ transcende a questão de 
produção de prova, onde-se coloca o paciente como adversário da instituição. O ‘disclo-
sure’, numa perspectiva micro (relação instituição/paciente), propõe uma parceria entre 
hospital e paciente, que, como toda parceria, vale para momentos bons e ruins. Nesse 
contexto, o paciente passa a ter um papel ainda mais decisivo e colaborativo no trata-
mento e em seus resultados. Já na relação instituição/sociedade (perspectiva macro), o 
‘disclosure’ serve como um instrumento que transmite seriedade e comprometimento 
da instituição. O ‘disclosure’ é também um forte aliado na gestão do risco. Se o paciente 
sabe com muita clareza quais os riscos envolvidos na atenção à sua saúde, terá condi-
ções de melhor colaborar para evitá-los. Além disso, nas hipóteses em que o risco se 
concretiza, todos os esforços se voltam a combater ou diminuir a extensão dos danos, 
esvaziando-se aquele rol de medidas voltadas a esconder (‘closure’) do paciente o dano 
ou sua origem.
Essa postura, de absoluta transparência, auxilia na realização de acordos conciliatórios, 
que podem, em algumas hipóteses, substituir indenizações financeiras por medidas 
compensativas ‘disclosure’ uma ferramenta que serve como auxílio na eficiência da ges-
tão de risco, não é nada recomendável que ações compatíveis com a lógica do ‘disclo-
sure’ sejam executadas de forma isolada e pontual. O resultado pode ser extremamente 
desastroso, na medida em que o ‘disclosure’ é um processo, que deriva de uma cons-
trução complexa, dívida em, ao menos, quatro etapas: concepção (criação do progra-
ma e customização à realidade daquela entidade); implantação (com foco extremo na 
modificação da cultura dos profissionais e da instituição); execução (sendo introduzida 
paulatinamente nos diversos setores do hospital) e; acompanhamento (voltadas a veri-
ficar a adequação do programa à realidade da instituição, no qual surgem sugestões de 
alteração e aprimoramento Sendo o dessa política).
Fonte: ONA (2017, on-line)4.
MATERIAL COMPLEMENTAR
Conhecimento, Inovação e Comunicação em Serviços de 
Saúde.
Francisco José Aragão Pedroza Cunha; Cristiane Pinheiro Lázaro; Hernane 
Borges de Barros Pereira.
Editora: Fiocruz
Sinopse: a presente obra busca informar o público no que diz respeito à 
adoção e assimilação de tecnologias de gerenciamento avançado de 
produção, de circulação e de acesso a informações gerenciais nos serviços de 
atenção à saúde. Prefaciada por Carlos Augusto Grabois Gadelha, Secretário 
de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, a obra 
é organizada em três eixos temáticos.
Mãos Talentosas (2009)
Sinopse: o fi lme retrata a história real de um neurocirurgião de fama 
internacional que entrou para a história ao propor um novo método na 
cirurgia de separação de gêmeos siameses. O protagonista consegue 
se tornar referência em sua área mesmo enfrentando as difi culdades e 
preconceitos por ser negro.
REFERÊNCIAS
47
REFERÊNCIAS
ABNT - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR ISO 9000. Sistemas 
de gestão da qualidade. Rio de Janeiro, 1994. 
ALMEIDA, V. P. Avaliação de Programas Sociais: De Mensuração de Resultados para 
uma Abordagem Construtivista. Pesquisas e Práticas Psicossociais. São João del-
-Rei, v. 1, n. 2, dez., 2006. Disponível em: <https://ufsj.edu.br/portal-repositorio/File/
revistalapip/VicenteAlmeida.pdf>. Acesso em: 10 maio 2018. 
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segundo relatório sobre o Sis-
tema Brasileiro de Acreditação. Brasília, 2006.
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³ Em: <https://www.ona.org.br/OrganizacoesCertificadas>. Acesso em: 11 maio 
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4 Em: <https://www.ona.org.br/OrganizacoesCertificadas>. Acesso em: 11 maio 
2018.
GABARITO
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GABARITO
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Professora Me. Nayara Mizuno Tironi
QUALIDADE
Objetivos de Aprendizagem
 ■ Compreender a evolução histórica da qualidade no mundo.
 ■ Descrever a qualidade nos serviços hospitalares.
 ■ Apreender sobre a busca da qualidade em instituições de saúde.
 ■ Apresentar as principais ferramentas da qualidade em serviços de 
saúde.
 ■ Apresentar os indicadores da qualidade em serviços de saúde e a sua 
importância.
Plano de Estudo
A seguir, apresentam-se os tópicos que você estudará nesta unidade:
 ■ Histórico da qualidade
 ■ Qualidade nos serviços hospitalares
 ■ A busca pela qualidade em instituições de saúde
 ■ Ferramentas da qualidade em serviços de saúde
 ■ A importância dos indicadores para gestão da qualidade em serviços 
de saúde
Introdução
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INTRODUÇÃO
Caro(a) acadêmico(a), na unidade I, você teve a oportunidade de conhecer o 
histórico da evolução dos serviços de assistência à saúde, agora, na unidade II, 
abordaremos o tema qualidade. Para tanto, nossos objetivos de aprendizagem 
são compreender a evolução histórica da qualidade no mundo, descrever a quali-
dade nos serviços hospitalares, apresentar as principais ferramentas da qualidade 
em serviços de saúde e, por fim, apresentar os indicadores de gestão da quali-
dade em serviços de saúde e sua importância.
Com o propósito de atingir esses objetivos, primeiramente iremos fazer um 
recorte histórico no que tange a qualidade no mundo, desde os seus primór-
dios na sociedade egípcia, passando pela Revolução Industrial, pelas indústrias 
de bens de consumo e chegando a qualidade nos dias de hoje. Discorreremos, 
também, sobre a qualidade nos serviços de saúde e sobre os estudos de Avedis 
Donabedian, principal pesquisador na área.
Posteriormente, caro(a) aluno(a), falaremos sobre a qualidade nos servi-
ços de saúde e como a sua gestão se faz importante no cenário atual. Sendo 
também um fator de competitividade no mercado, pois os clientes não buscam 
mais só a cura, mas uma assistência qualificada para atingir as suas necessida-
des. Também vamos elencar algumas ferramentas da qualidade mais utilizadas 
nos serviços de saúde e descrever como cada uma delas funciona e a sua aplica-
bilidade na prática laboral.
Finalmente, discutiremos brevemente sobre os indicadores de qualidade e 
a sua importância para a gestão da qualidade em serviços de saúde. Entretanto, 
primeiramente abordaremos a definição de indicadores e quais são os mais uti-
lizados pelos serviços de saúde.
Agora que esta unidade foi apresentada, você já sabe quais serão os passos a 
serem seguidos, fique a vontade para iniciar a leitura propriamente dita. 
Até mais!
QUALIDADE
Reprodução proibida. A
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IIU N I D A D E56
HISTÓRICO DA QUALIDADE
Caro(a) aluno(a), neste tópico vamos ver um breve histórico de como o conceito 
de qualidade nasceu e a sua evolução ao longo dos anos no mundo. Além disso, 
também vamos estudar como ele ocorreu e ocorre no Brasil.
A qualidade sempre esteve presente na vida do homem, na pré-história, por 
exemplo, ele já escolhia com cuidado os alimentos a serem extraídos da natureza 
para a sua sobrevivência, sabia que se suas ferramentas e armas não fossem cor-
retamente fabricadas, poderia atéperder a vida (FERNANDES, 2011).
No Egito, no tempo dos faraós, eram encontrados dois tipos de trabalhadores, 
os que realizavam a tarefa e aqueles que a fiscalizavam. Com isso, ao observarmos 
a construção das pirâmides e outros projetos de nossos antepassados, podemos 
identificar a busca pela qualidade desde aquela época (RODRIGUES et al., 2011).
Nos séculos XVIII e XIX, os produtos eram produzidos exclusivamente por 
artesãos, que acompanhavam desde a concepção até a venda do produto. Além 
disso, os artesãos que ensinavam seu trabalho aos aprendizes ainda faziam o con-
trole de qualidade, uma vez que detectavam e corrigiam os erros do produto. 
Logo, o controle de qualidade era pautado no conhecimento do artesão e sua 
relação entre a produção e o cliente (BARÇANTE, 1998; LOBO, 2003).
A proximidade entre o produtor e o consumidor permitia um retorno 
imediato de informação sobre o desempenho do produto. O artesão sa-
bia quais eram as necessidades, expectativas e os desejos de seus clien-
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tes que, por sua vez, conhecendo as aptidões e as limitações do artesão, 
também sabiam o que dele podiam esperar (FERNANDES, 2011, p.33).
Com o advento da Revolução Industrial e o crescimento da população, houve 
um aumento da demanda por mais produtos. Diante deste cenário, os artesãos 
foram substituídos por mão de obra não especializada, consequentemente, tor-
nou-se necessário um sistema de inspeção, sendo que um ou mais atributos de 
determinado produto eram medidos ou testados por um profissional denominado 
inspetor ou supervisor da qualidade, que assegurava a qualidade dos produtos 
(RODRIGUES et al., 2011; BARÇANTE, 1998).
As atividades destes inspetores era limitada a identificação e quantifica-
ção do produtos considerados adequados (bons) ou defeituosos (ruins), sem 
um prévio estudo sobre as causas destas falhas para evitar a repetição do erro. 
Neste contexto, os fabricantes apenas retiravam os produtos que apresentassem 
defeitos, com isso, o objetivo principal era obter qualidade igual e uniforme em 
todos os produtos, ou seja, a ênfase era na conformidade (RODRIGUES et al., 
2011; BARÇANTE, 1998).
Em 1930, pesquisas foram desenvolvidas para o aprimoramento da quali-
dade, pois na inspeção o foco era o produto acabado, não se atentando ao sistema 
de produção, logo surgiu, então, o controle estatístico de processos.
Dessa maneira, se estrutura um estilo de gestão corretiva com objetivo de 
identificar as causas reais e agir sobre elas. São exemplos de causas a matéria-prima 
operador e equipamentos, que podem apresentar variações no seu desempenho 
e característica, e, por consequência, afetar o produto. Conhecer essas variações 
e quantificá-las por meio de estatísticas faz com que seja possível a identifica-
ção, minimização e, algumas vezes, a extinção das causas das variações, portanto, 
mantém-se o controle do processo.
Um dos estudiosos deste período foi W. A. Shewhart, que possuía uma pre-
ocupação com a qualidade e com a variabilidade encontrada na produção de 
bens e serviços. Ele desenvolveu um sistema de mensuração que ficou conhe-
cido como controle estatístico de processo (CEP), ademais criou o ciclo PDCA 
(plan, do, check e action), que é uma ferramenta essencial na gestão da qualidade 
que abordaremos mais adiante (RODRIGUES et al., 2011).
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A Segunda Guerra Mundial estimulou grandes indústrias a fabricarem 
produtos militares com qualidade e dentro dos prazos. Neste sentido, foram 
desenvolvidas técnicas de amostragem por Dodge e H. Romig, nos Estados 
Unidos, que tiveram grande aceitação (BARÇANTE, 1998).
Todavia, com a rápida expansão das indústrias para a atender a produção em 
massa de armamentos e munições, foi deixado de lado a produção de bens de con-
sumo, como automóveis e eletrodomésticos. Com o fim da guerra e com os bens da 
população escassos, a prioridade das empresas era entregar a maior quantidade de 
produtos dentro do prazos estabelecidos, consequentemente, a qualidades deles foi 
se deteriorando de forma expressiva. A partir desta situação, procedimentos de con-
trole e inspeção foram ampliados e programas de qualificação de pessoal começaram 
a ser oferecidos (BARÇANTE, 1998; FERNANDES, 2011; RODRIGUES et al., 2011).
Na década de 1940, grupos e empresas desenvolveram estratégias conhecidas 
como “Garantia de Qualidade”, que se dividem em quantificação dos custos da 
qualidade; controle total da qualidade; engenharia de confiabilidade; e zero defeito.
Juran, em 1951, no livro Quality Control Handbook, aborda pela primeira 
vez os custos da qualidade, sinalizando o impacto da qualidade sobre os custos 
da empresa, principalmente aqueles devidos às falhas internas e externas nos 
produtos. A partir disso, o interesse por tal temática alcançou a alta direção das 
empresas, pois ações voltadas para a prevenção de erros provocaram a redução 
de custos e aumento da produtividade (BARÇANTE, 1998).
Em 1956, Feigenbaum introduz os princípios do Controle Total da Qualidade, 
sendo que a qualidade dos produtos e serviços é um trabalho de todos. As ações são 
conduzidas sobre todo o sistema, provendo o controle preventivo desde o início 
do projeto dos produtos até o seu fornecimento aos clientes (BARÇANTE, 1998).
Ele afirmava que a alta qualidade dos produtos é difícil de ser alcançada se 
o trabalho for feito de maneira isolada, por isso a necessidade de envolver mais 
de uma área da empresa. Seu trabalho foi expressivo no mundo inteiro e deu ori-
gem, na década de 80, às normas ISO 9000 (BARÇANTE, 1998).
As teorias de probabilidade e estatísticas foram estudadas com mais pro-
fundidade para o desenvolvimento das técnicas de confiabilidade, as indústrias 
eletrônicas, militar e aeroespacial foram as impulsionadoras para tal. Algumas 
técnicas desenvolvidas foram: a revisão sistemática dos modos pelos quais um 
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componente de um sistema pode falhar (Análise de efeito e modo de falha - 
FMEA); Verificação da probabilidade de falhas dos componentes-chaves de um 
sistema (Análise individual de cada componente); Utilização de componentes 
em paralelo no sistema, a fim de garantir seu funcionamento mesmo que um 
destes falhe (Redundância) (BARÇANTE, 1998).
A premissa de fazer certo o trabalho na primeira vez é fundamentada nos tra-
balhos de Philip Crosby que originou, em 1961, o programa Zero Defeito, devido 
a construção dos mísseis Pershing. A ênfase é na conscientização dos trabalha-
dores para a qualidade por meio de treinamentos, estabelecimentos de objetivos, 
divulgação de resultados e reconhecimento por sua obtenção (BARÇANTE, 1998).
Dessa forma, a característica da garantia da qualidade foi a valorização do 
planejamento, coordenação das atividades entres os departamentos, estabeleci-
mentos de padrões de qualidade e as técnicas estatísticas (BARÇANTE, 1998).
Após toda essa evolução, que foi explicitada anteriormente, houve o surgimento 
da gestão da qualidade total, que engloba a inspeção, o controle estatístico e a garan-
tia da qualidade, mas o seu enfoque prioriza os clientes e a sua satisfação. Ela envolve 
a aplicação da qualidade em todos os aspectos do negócio, ou seja, ela é aplicada em 
tudo que se faz na empresa, incluindo vendas, finanças e outras atividades que não 
estejam ligadas a produção (BARÇANTE, 1998; RODRIGUES et al., 2011).
Ao falarmos da história da qualidade, não podemos deixar de lado a evolu-
ção da qualidade que ocorreu no Japão. Até metade do século XX, os produtos 
japoneses eram ruins e baratos, pois a qualidade era obtida apenas pela inspe-
ção(BARÇANTE, 1998).
No final da Segunda Grande Guerra, os japoneses perceberam que seus 
produtos estavam sucateados e que seria preciso partir para a industrialização, 
importando recursos naturais e exportando produtos manufaturados. Por isso, 
nas décadas de 50 e 60, Edward Deming e Joseph Juran chegaram ao país para 
treinar milhares de engenheiros e técnicos, sobre a produção de produtos de 
qualidade aliados a métodos de controle estatístico (RODRIGUES et al., 2011). 
Com as técnicas estatísticas inicialmente introduzidas, aliadas à pre-
sença de um terreno fértil regido pela tradição de disciplina de seu 
povo, os japoneses passaram a eliminar os erros no processo de produ-
ção, evitar desperdícios, otimizar recursos e economizar tempo (RO-
DRIGUES et al., 2011, p. 177).
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O Japão, então, inicia a sua revolução da qualidade com a criação da União 
Japonesa dos Cientistas e Engenheiros (Juse), a padronização ampla dos produ-
tos, a comunicação e educação pública sobre a temática. Ademais, envolvimento 
e comprometimento da alta direção empresarial, o desejo de elevar a qualidade à 
condição de tópico de importância nacional, a participação dos funcionários de 
todos os níveis da empresa e o aprimoramento contínuo como parte da rotina de 
todos os funcionários fez o país se tornar potência mundial em termos de qua-
lidade que é conhecido até hoje (BARÇANTE, 1998; RODRIGUES et al., 2011).
O Brasil, até a Segunda Guerra Mundial, era um país agrícola, ou seja, não 
vivenciou as evoluções da qualidade que ocorreram nos EUA e na Europa. Os 
primeiros movimentos pela qualidade datam do final da década de 1950, mas 
eram ações isoladas em determinadas regiões do país (FERNANDES, 2011).
A partir da década de 90, com a abertura econômica do país, observou-se um 
movimento para a melhoria da qualidade de produtos, pois com a competição 
entre os produtos brasileiros e os produzidos fora do Brasil, os consumidores pas-
saram a ter alternativas de escolha (RODRIGUES et al., 2011; FERNANDES, 2011).
Neste cenário, o governo criou o Programa Brasileiro da Qualidade e 
Produtividade, que auxiliaria a competitividade dos produtos brasileiros. Este 
programa sofreu várias modificações e aperfeiçoamentos ao longo dos anos e 
hoje é reconhecido com um dos maiores programas de qualidade no mundo 
(FERNANDES, 2011).
Em síntese, o ser humano sempre buscou o que mais se adequasse às suas neces-
sidades. Na idade média, tivemos os artesãos que eram responsáveis pela fabricação 
de seus produtos com qualidade. No início do século XX, o foco era na conformi-
dade e, com a produção em massa, houve a necessidade do desenvolvimento de 
sistemas baseados em inspeções de um ou mais atributos (BARÇANTE, 1998).
Ainda neste mesmo século, a quantificação dos custos da qualidade foi des-
tacada devido aos estudos de Juran em 1951; o controle total da qualidade por 
Feigenbaum em 1956; as técnicas de confiabilidade desenvolvidas por indús-
trias aeroespaciais e pelo programa Zero defeitos de Philip Crosby em 1961 
(RODRIGUES et al., 2011).
Qualidade nos Serviços Hospitalares
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Hoje, a qualidade é um fator de transformação na forma com que as orga-
nizações se relacionam com os consumidores, adicionando valor aos serviços a 
eles destinados. Cabe, então, às empresas identificar os atributos da qualidade 
dos seus produtos e serviços do ponto de vista dos seus usuários (RODRIGUES 
et al., 2011).
QUALIDADE NOS SERVIÇOS HOSPITALARES
Caro(a) aluno(a), anteriormente, abordamos a qualidade com foco na indústria, 
porém a qualidade em prestadores de serviços tem suas diferenças. Nas orga-
nizações, temos duas áreas de atuação, os funcionários de apoio - que não tem 
contato com o cliente externo - e os funcionários de linha de frente - que tem 
contato direto com o cliente (BARÇANTE, 1998).
Em uma indústria, a maioria dos colaboradores estão no apoio e a qualidade 
é construída de dentro para fora. Se houver algum problema com um produto 
vendido, ele é reparado a partir da sua troca (BARÇANTE, 1998). Já em presta-
dores de serviço, a maior parte dos colaboradores encontra-se na linha de frente 
com a qualidade estabelecida de fora para fora, ou seja, o consumo é simultâneo 
ao serviço prestado. Dessa forma, se um atendimento em um serviço de saúde é 
mal realizado, os resultados podem ser irreversíveis (BARÇANTE, 1998).
Desde o início do atendimento em saúde podemos identificar a preocupação 
com a qualidade, já que é pouco provável que alguém atue sobre a vida de outra 
pessoa e não realize a função com a melhor qualidade possível (D’INNOCENZO 
et al., 2006).
Rothbarth (2011) destaca que as particularidades na assistência à saúde 
torna a qualidade mais difícil de ser atendida, pois, com a prestação de serviço, 
o serviço/cuidado é produzido ao mesmo tempo em que é consumido e ava-
liado. Desta forma não é possível separar o processo/produção do cuidado do 
produto recebido pelo indivíduo.
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Todavia, durante a evolução da qualidade entre os prestadores de serviços, as 
empresas voltadas à saúde foram as últimas a se preocuparem com os avanços 
da qualidade, pois acreditavam que já a possuíam em quantidade suficiente. 
Ademais, eram temerosos quanto ao processo de mudança da gestão baseada 
na qualidade, já que os profissionais médicos eram resistentes ao trabalho em 
equipe (PEREIRA; PEREIRA, 2015).
Com a temática ganhando espaço, os clientes passaram a não mais buscar 
só a cura nos serviços, mas também uma assistência qualificada para satisfazer 
as suas necessidades (PEREIRA; PEREIRA, 2015).
Neste contexto, destacam-se os estudos do médico Avedis Donabedian, prin-
cipal pesquisador da qualidade na área da saúde, em que se alcança a qualidade 
na atenção à saúde quando se obtém os maiores benefícios possíveis associados 
aos menores riscos para o paciente, por meio da utilização de recursos desejáveis 
(DONABEDIAN, 1992). O autor incorporou a teoria de sistemas - a noção de indica-
dores de estrutura, processo e resultado -, adaptando-a ao atendimento em serviços 
de saúde, apresentando assim a sistematização da avaliação qualitativa de sistema de 
saúde com base nestes três aspectos, que é conhecido como a tríade Donabediana.
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A estrutura corresponde às características necessárias ao processo assistencial, 
sendo os recursos físicos, humanos, materiais e financeiros, sistema de informação e 
instrumentos normativos técnico-administrativos necessários à assistência de saúde 
(DONABEDIAN, 1982; D’INNOCENZO et al., 2006; RODRIGUES et al., 2011).
O processo está relacionado às atividades envolvendo profissionais de saúde 
e pacientes segundo padrões técnicos científicos e a utilização de recursos quanti 
e qualitativos, incluindo o reconhecimento dos problemas, métodos diagnósticos 
e os cuidados prestados (DONABEDIAN, 1982; D’INNOCENZO et al., 2006; 
RODRIGUES et al., 2011).
O resultado corresponde às atividades realizadas no serviços de saúde, 
considerando a mudança do estado de saúde do paciente, mudanças de com-
portamentos, satisfação de padrões e de expectativas do usuário e do trabalhador 
(DONABEDIAN, 1982; D’INNOCENZO et al., 2006; RODRIGUES et al., 2011).
Donabedian (1990) ainda estabeleceu os pilares da avaliação da qualidade 
em saúde, são eles:
 ■ eficácia – melhor resultado obtido na melhor situação possível;
 ■ efetividade – melhor resultado obtido na situação real; 
 ■ eficiência – melhor resultado diante do menor custo; 
 ■ otimizaçãodos recursos – ponto relevante considerando o resultado e 
o custo;
 ■ aceitabilidade – a ação atende às expectativas e os valores dos consumidores; 
 ■ legitimidade – a ação atende às expectativas e os valores da sociedade ou 
comunidade;
 ■ equidade – distribuição das ações de seus benefícios entre os membros 
de uma população (D’INNOCENZO et al., 2006).
Além disso, este autor desvela que os elementos internos e externos da instituição 
não devem se opor, mas se complementar por meio de um sistema de informa-
ções. Também destaca a participação ativa do usuário, junto com a equipe de 
saúde no seu próprio cuidado, propõe como mecanismos o incentivo na edu-
cação profissional, a participação e capacitação na vida profissional e o apoio 
institucional e político (DONABEDIAN, 1990; D’INNOCENZO et al., 2006).
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Donabedian, sem dúvida, foi um pesquisador importante para a evolução 
da qualidade na área da saúde, porém não foi o único, vários momentos foram 
importantes para que a qualidade estivesse neste patamar atual, falaremos bre-
vemente de como a qualidade chegou aos dias de hoje.
A evolução da qualidade nos serviços de saúde datam da metade do século XIX 
e esta evolução se deu por uma exigência da sociedade, pois os cuidados de saúde 
incluem riscos muito elevados, os profissionais são seres humanos, logo, estão sujeitos 
ao erro. Os pacientes estão vulneráveis e não podem suportar tomadas de decisões 
demoradas ou equivocadas pela equipe de saúde (RODRIGUES et al., 2011).
Os trabalhos de Flexner, Codman e do Colégio Americano de cirurgiões 
nos Estados Unidos sempre objetivaram melhorar os hospitais e as faculdades 
de medicina do país. Para monitorar a qualidade dos serviços de saúde ofere-
cidos à população por meio da acreditação, foi criada, em 1951, a Comissão 
Conjunta de Acreditação de Hospitais, que em 1988 passou a ser chamada de 
Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). A cria-
ção desta comissão foi um marco no desenvolvimento da qualidade e teve apoio 
de diversas instituições e profissionais (FELDMAN, GATTO, CUNHA, 2005).
Na Europa, o movimento da qualidade surgiu na década de 70 e no Canadá 
uma lei do governo federal, em 1983, determinou que todos os hospitais tives-
sem programas voltados a qualidade. Nos países da América Latina, ações que 
visam a garantia da qualidade não foram tão expressivas e sistemáticas como na 
Europa, Estados Unidos e Canadá. Todavia, existe um movimento organizado pela 
Organização Panamericana de Saúde (OPAS) e Federação Latino-Americana de 
Hospitais que propôs um modelo de acreditação de hospitais (FERNANDES, 2011).
No Brasil, em 1941, foi criada a Divisão de Organização Hospitalar (DOH) 
com objetivo de coordenar, cooperar ou orientar os estudos para a resolução de 
problemas relacionados à assistência à saúde. No decorrer dos anos, foram publi-
cadas normas e portarias para orientar as avaliações dos serviços hospitalares. 
Porém, o sistema de avaliação criado restringiu-se apenas ao credenciamento 
de hospitais para a prestação de serviços ao Instituto Nacional de Previdência 
Social (INPS) (FERNANDES, 2011).
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Com a crise na Previdência Social e descentralização do modelo de assistência 
à saúde, surgiu-se a necessidade de criar instrumentos gerenciais que possibili-
tassem a avaliação dos serviços de saúde (FERNANDES, 2011).
A partir da década de 90, surgiram iniciativas para estimular os hospitais 
a desenvolverem programa de qualidade com vistas à acreditação hospitalar. 
Em 1992, por meio de um seminário promovido pela OPAS, foi concluído 
que o controle de qualidade dos serviços de saúde era relevante e oportuno, 
e que a acreditação seria um mecanismo básico para controlar esta qualidade 
(FERNANDES, 2011).
Em 1994, o Ministério da Saúde lança o Programa de Avaliação e Certificação 
de Qualidade (PACQS), e as atividades de melhoria da qualidade se tornaram 
estratégicas, direcionando os indicadores de resultados, estabelecendo o pro-
grama nacional de acreditação, estimulando o uso das ferramentas de qualidade 
e o estabelecimento de protocolos clínicos básicos (FERNANDES, 2011).
Em 1997, o Ministério inicia o projeto chamado Acreditação Hospitalar e 
em parcerias com grupos nacionais que já realizam atividades de acreditação foi 
desenvolvido um sistema de acreditação nacional (FERNANDES, 2011).
O Programa Brasileiro de Acreditação propriamente dito foi lançado ofi-
cialmente em novembro de 1998. Em agosto de 1999, a Organização Nacional 
de Acreditação (ONA) foi constituída.
A ONA é responsável pelo estabelecimento de padrões e pelo monito-
ramento do processo de acreditação realizado pelas instituições acredi-
tadoras visando assegurar aos cidadãos brasileiros qualidade na assis-
tência à saúde em todas as organizações prestadoras de serviços do país 
(CARVALHO et al., 2004, p. 219).
O Programa Brasileiro de Acreditação ainda está vigente no país e a ONA cresce 
cada vez mais no Brasil, garantindo mais qualidade nas prestações de serviços de 
saúde. Veremos mais detalhes de como a ONA se organiza para garantir a qua-
lidade dos serviços de saúde nas unidades seguintes.
QUALIDADE
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A BUSCA PELA QUALIDADE EM INSTITUIÇÕES DE 
SAÚDE 
Considerando que a saúde de um indivíduo não pode ser comercializada e todas 
as medidas devem ser tomadas para que ela seja garantida - independente da cir-
cunstância -, pensar em hospitais, clínicas, laboratórios ou qualquer instituição 
de saúde como empresa gera certa estranheza. Porém, não podemos esquecer 
que seja qual for organização de saúde, um hospital por exemplo, ela precisa de 
recursos físicos, materiais e humanos para garantir a prestação do serviço - que 
é a assistência ao paciente - e tudo isso gera um custo que deve ser pago.
Ademais, existe uma gama de hospitais que oferecem essa mesma assistência 
ao paciente. Cabe a ele, o paciente, escolher qual instituição que prestará esses 
cuidados. Logo, o sucesso e o fracasso de qualquer empresa, incluindo institui-
ções de saúde, depende da sua vantagem competitiva que se resume em ofertar 
um serviço de qualidade e baixo custo.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a qualidade da
assistência à saúde envolve 
A Busca Pela Qualidade em Instituições de Saúde 
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um conjunto de elementos que incluem: um alto grau de competência 
profissional, a eficiência na utilização dos recursos, um mínimo de ris-
cos e um alto grau de satisfação dos pacientes e um efeito favorável na 
saúde (OMS, 1993 apud D‘INNOCENZO et al., 2006, p.85).
Na saúde, a qualidade é difícil de ser atendida, pois a prestação do serviço gera 
bens intangíveis que são produzidos, consumidos e avaliados ao mesmo tempo 
(LIMA; BETTARELLO, 2008). 
Rothbarth (2011) alude que a qualidade é um processo dinâmico e com-
pleto que não se interrompe, pois sempre busca a evolução e para tal requer 
ações amplas e abrangentes, envolvendo ainda a constante e exaustiva identifi-
cação de falhas em rotinas e procedimentos.
Dessa forma, a qualidade pauta-se na premissa de que os hospitais assu-
mam o compromisso de melhorar continuamente, beneficiando assim o maior 
número de pessoas (LIMA; BETTARELLO, 2008).
Apesar da importância relacionada à qualidade dos serviços de saúde, atu-
almente, estes serviços foram os últimos a se preocuparem com a temática, pois 
julgavam não precisar de melhoria da qualidade e eram temerosos quanto ao 
processo de mudança que isso acarretaria,já que existe a superestimação do 
conhecimento médico (PEREIRA, PEREIRA, 2015).
Logo, nas décadas de 80 e 90, surge a necessidade de mudanças no geren-
ciamento da administração hospitalar, pois os paciente começaram a se tornar 
clientes, exigindo não só a cura, mas uma assistência qualificada (PEREIRA, 
PEREIRA, 2015).
Corroborando com o exposto, Rossaneis et al. (2014) menciona que com as 
mudanças de comportamento da sociedade, o cidadão deixou de agir de forma 
passiva e condescendente, exigindo qualidade dos produtos e serviços, pressio-
nando, assim, a estrutura organizacional dos serviços.
A qualidade em instituições de saúde se apresenta de quatro formas: o desejo 
do paciente de ser tratado com respeito e interesse; a busca do médico por avan-
ços tecnológicos para o tratamento dos pacientes e para o aprimoramento do seu 
conhecimento; a busca da alta direção em ter os melhores profissionais e serviços 
da área para um atendimento eficaz; e a oferta de melhores serviços e profissionais, 
o melhor atendimento e implementação de melhoria contínua (ROEDER, 2008).
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Com isso, a gestão da qualidade entra nos serviços de saúde com a função 
de assistir o cliente como um todo, não apenas promovendo sua saúde, mas ofe-
recendo um serviço de qualidade, sem que isso lhe cause prejuízos financeiros 
(PEREIRA, PEREIRA, 2015).
Desta forma, a qualidade na saúde tem como objetivo assistir o cliente den-
tro de sua necessidade e satisfazê-lo promovendo condições tecnológicas aos 
profissionais e assegurando à administração um gerenciamento por meio da 
avaliação contínua do serviço (PEREIRA, PEREIRA, 2015).
Bonato (2011) ressalta que quando há qualidade na saúde o benefício do cliente 
é evidente, independente da natureza da organização. Instituições com processos 
mais estruturados asseguram ao cliente melhor assistência, logo o restabeleci-
mento da saúde com práticas mais definidas e disseminada na instituição.
Salienta-se que a gestão da qualidade também é eficaz quando evita proble-
mas no processo produtivo, como falhas do equipamento, desperdícios, erros, 
falta de fornecedores e colaboradores. Ela deve se antecipar às possíveis ocor-
rências que geram reclamações, perda de clientes e perda de mercado (SOUZA; 
LACERDA, 2009).
Embora não tenhamos dados concretos de como a gestão da qualidade dimi-
nuiu os custos nos serviços de saúde, é indiscutível a sua importância diante 
a competitividade das organizações hospitalares, pois alta qualidade aliada a 
redução de custos é um diferencial de mercado que atrai cada vez mais usuários 
(PEREIRA, PEREIRA, 2015).
Qual é o segredo da qualidade? O segredo da qualidade é o amor. Você tem 
que amar o seu paciente, você tem que amar sua profissão. Se você tem 
amor, você pode, então, trabalhar, monitorar e melhorar o sistema.
(Avedis Donabedian)
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Quando os hospitais têm o intuito de alcançar elevados padrões assistenciais 
para responder às necessidades dos clientes, a qualidade se mostra vantajosa, 
pois ela conduz as organizações de saúde para mercados nacionais e interna-
cionais (BONATO, 2011).
As vantagens destacam-se também no contexto do serviço, na forma de 
interação entre o prestador e o paciente, na existência de sistema de qualidade 
certificando o processo de atendimento e na visão sistêmica do serviços BORBA; 
KLIEMANN NETO, 2008).
Destarte, a qualidade nos serviços de saúde foi posta em xeque, por uma 
demanda criada pelo próprio usuário do serviço, que prioriza mais a forma com 
que é tratado como indivíduo do que o restabelecimento da sua saúde. 
FERRAMENTAS DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE 
SAÚDE
As ferramentas da qualidade são técnicas utilizadas nos procedimentos e no 
gerenciamento da qualidade, que permitem a análises de fatos e dados estrutura-
dos para a tomada de decisão com maior probabilidade de adequação à situação 
analisada (DIGROCCO, 2008). Além disso, são instrumentos para a consecu-
ção de processos avaliativos e para o alcance da qualidade nos serviços de saúde 
(PERTENCE; MELLEIRO, 2010).
Tem a finalidade de definir, mensurar, analisar e propor soluções para os 
problemas que interferem no bom desempenho dos processos de trabalho. São 
inúmeras as ferramentas que podem ser empregadas na implantação do processo 
de gestão da qualidade em uma instituição de saúde (PERTENCE; MELLEIRO, 
2010), a seguir conheceremos algumas.
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CICLO PDCA
Como já exposto anteriormente, Wiliam Edwards Deming foi o criador do 
Ciclo PDCA. O objetivo deste ciclo é facilitar a análise, gestão e controle de um 
processo para a melhoria dos resultados. Ele é divido em quatro quadrantes con-
forme a figura a seguir:
A P
C D
Figura 1 - Ciclo PDCA 
Fonte: adaptado de Rodrigues et al. (2011).
No primeiro quadrante, P (plan – planejar), as atividades devem ser planejadas, 
com as definições, objetivos (metas) e métodos a serem aplicados. É responsá-
vel por selecionar a oportunidade de melhoria, identificar quem são os clientes, 
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seus requisitos e exigências, definir o problema, verificar qual o desvio entre a 
situação atual e a desejada, recolher e analisar os dados, selecionar indicadores, 
analisar causas e preparar o plano de implementação.
No segundo quadrante, D (do – fazer), é realizado o cumprimento do pla-
nejamento e execução das atividades. É nessa etapa que se faz a capacitação dos 
envolvidos, a preparação dos recursos necessários e a coleta de dados para etapa 
seguinte.
O seguinte é o quadrante C (check – verificar), sendo analisados os resulta-
dos obtidos, medindo o desvio entre os resultados obtidos e os planejados e a 
identificação das causa dos prováveis desvios
 Por fim, no quadrante A (act – agir corretivamente) é definido as soluções 
para os problemas encontrados por meio da modificação do plano para as pró-
ximas ações.
FLUXOGRAMA
O fluxograma é um diagrama com base em símbolos que procura apresentar 
diversas etapas de um processo. Seu objetivo é apresentar todas as etapas de 
forma sequencial e planejada.
Símbolos mais utilizados Modelos de um �uxograma
Início do processo
Ação
Momento de decisão
Conector
Fluxo de processo
Início
Ação
Decisão
Início
Início
Ação
AçãoDecisão
Ação
Figura 2 - Fluxograma
Fonte: Rodrigues et al. (2011).
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LISTA DE VERIFICAÇÃO
É uma tabela utilizada para tabular o resultado da medição dos dados de uma amostra.
Modelo de uma lista de veri�cação
Busca de informações
Problema
Problema 1
Problema 2
Problema 3
1ª
medicação
2ª
medicação
3ª
medicação
Total
Eventos
Medição dos resultados
Coleta dos dados
Processamento dos dados
Análise dos dados
Informação para melhoria
do processo
Figura 3 - Lista de verificação
Fonte: Rodrigues et al. (2011).
HISTOGRAMA
É um gráfico com barras verticais que apresenta a distribuição de frequência de 
um conjunto de dados e busca agrupá-los em classes para facilitar a análise e 
visualização da variabilidade de um processo. É o suporte para a curva de dis-
tribuição de frequência.
Modelo de um histograma Curva de distribuição de frequência
Número de dados - n
Número de classes - √n
Figura 4 - Histograma
Fonte: Rodrigues et al. (2011).
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DIAGRAMA DE PARETO
Como o histograma, o diagrama de Pareto é um gráfico representado por barras 
verticais, que serve de base à identificação dos problemas prioritários de um pro-
cesso, por meio da relação 20/80: 20% das causas explicam 80% dos problemas. 
Ela tem sido utilizada para identificar e priorizar os problemas mais frequen-
tes de um processo.
80% dos
problemas
20% dos
problemas
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Figura 5 - Diagrama de pareto
Fonte: Rodrigues et al. (2011).
DIAGRAMA DE ISHIKAWA (CAUSA EFEITO)
Também conhecido como “Espinha de Peixe”, devido ao seu formato, é uma fer-
ramenta importante para a identificação das relações possíveis entre potenciais 
causas de um problema.
O diagrama de Ishikawa tem como objetivo identificar as relações entre 
causas e efeitos, na busca de explicações e caminhos (causas) para resolver os 
problemas (efeitos). As linhas verticais são as causas das deficiências e a linha 
horizontal é o efeito.
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O diagrama possui 6 categorias de identificação das causas, os 6Ms: método, 
matéria-prima, mão de obra, medida, máquinas e meio ambiente. O método refe-
re-se às causas dos desvios que estão relacionadas ao método pelo qual o trabalho 
é executado. Matéria-prima é a causa que está relacionada com os materiais uti-
lizados no processo. Mão de obra, os desvios são ocasionados pelo colaborador. 
Máquinas, o maquinário é o causador do desvio. Medida, a falta, ou utilização de 
indicadores de medição inadequados, é o causador do desvio. Meio ambiente, o 
ambiente contribui na geração dos desvios (ISHIKAWA, 1993). Todavia, algumas 
empresas utilizam o diagrama com 6 ou 7Ms, incluindo, então, o management.
Causas Efeitos
Materias
Máquinas Método
Materias
Mão de obra
Figura 6 - Diagrama de Ishikawa
Fonte: Rodrigues et al. (2011).
MATRIZ DE GUT
Ela prioriza as causas mais significativas. O G corresponde a gravidade, U de 
urgências e T de tendência. A priorização é feita por uma escala numérica com-
posta pelos valores 0, 1, 3 e 5.
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Escala para Matriz GUT
0 - Nenhuma in�uência
1 - Pouca in�uência
3 - In�uência moderada
5 - Muita in�uência
Problema G U T Total
Problema A X Y Z X+Y+Z
Problema B V X Y V+X+Y
Problema C X V V X+V+V
Figura 6 - Matriz de GUT 
Fonte: RODRIGUES, et al. (2011).
PROGRAMA 5S
Programa 5S busca, por meio da sensibilização de pessoas e da reorganização 
dos processos de trabalho, uma mudança na cultura organizacional e, conse-
quentemente, na qualidade dos serviços (TRONCHIN et al., 2012). É derivada 
do modelo japonês cujas siglas provém de palavras que se iniciam com a letra 
S, que significam: 
Seiri – separar o necessário do desnecessário, o essencial do acidental;
Seiton – organizar, colocar as coisas no seus devidos lugares;
Seiso – limpar e manter o ambiente limpo e agradável;
Seiketsu – padronizar e simplificar as atividades;
Shitsuke – disciplinar, manter a ordem e os compromissos.
A aplicação do programa 5S promove a participação em todos os níveis da 
organização, desenvolve equipes e lideranças, incentiva a criatividade, melhora 
o ambiente de trabalho, prepara o ambiente para a qualidade, produtividade, 
empregabilidade e sustentabilidade (TRONCHIN et al., 2012).
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5W2H
Os 5 porquês consistem em uma bateria de questionamentos na busca da causa 
raiz. Esta técnica foi utilizada pela Toyota no final dos anos 50. Os questiona-
mentos contribuem para estabelecer um fluxo lógico e eficaz para eliminação da 
causa raiz, ou seja, minimiza ou elimina a causa priorizada e, consequentemente, 
o problema prioritário para que, assim, melhore o desempenho do processo, 
fazendo que os resultados sejam alcançados (TRONCHIN et al., 2012). 
What – O que será feito?
Why – Por que deve ser executada a tarefa (justificativa)?
Who – Quem realizará as tarefas (responsáveis)?
When – Quando cada etapa será executada (tempo, prazo)?
Where – Onde cada etapa será executada (local)?
How – Como deverá ser realizada cada etapa (método)?
How Much – Quanto custará cada etapa (custo da ação)?
As ferramentas de qualidade, por mais simplórias que pareçam ser, quando 
manuseadas com habilidade e eficiência colaboram para a melhoria contínua 
dos processos e da qualidade, por isso a relevância destas.
O Seis Sigma é uma importante ferramenta que se utiliza de método estrutu-
rado para solucionar problemas, como redução de variabilidade, desperdícios 
e custos, gerando, assim, melhoria contínua nos produtos e serviços presta-
dos. A maioria dos programas de controle de qualidade enfoca a identificação 
e correção de defeitos comerciais, industriais, empresariais e hospitalares. A 
proposta do Seis Sigma é mais ampla, pois se propõe a oferecer métodos para 
recriar processos, de forma que os defeitos e erros não existam.
Fonte: Alencar et al., (2011).
A Importância dos Indicadores para Gestão da Qualidade em Serviços de Saúde
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A IMPORTÂNCIA DOS INDICADORES PARA GESTÃO 
DA QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE
É consenso dos gestores em saúde que é preciso escolher sistemas de avalia-
ção e indicadores de desempenho adequados para auxiliá-los na administração 
dos serviços de saúde e propiciar a tomada de decisão mais assertiva possível 
(D’INNOCENZO et al., 2006).
Os indicadores podem ser conhecidos, também, como itens de controle e são 
utilizados nos programas de qualidade, auxiliam nos processos de acreditação hospi-
talar e as normas ISO (International Organization for Standardization) (ESCRIVAO, 
2004; D’INNOCENZO et al., 2006). Mas, caro(a) aluno(a), o que é um indicador?
Segundo Kurcgant et al. (2009), indicador é uma unidade de medida de 
uma atividade ou de uma medida que pode ser usada como guia para monito-
rar e avaliar cuidados providos aos paciente e/ou as atividades, que dão suporte 
para estes cuidados.
Dessa forma, são “medidas utilizadas para descrever uma situação existente, 
avaliar mudanças ou tendências durante um período de tempo e avaliar, em termos 
de qualidade e quantidade, as ações de saúde executadas” (ROSSANEIS et al., 2014, 
p. 770). O indicador pode ser um sensor que auxilia os gestores em saúde a verificar 
se os objetivos traçados foram ou não alcançados (D’INNOCENZO et al., 2006).
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Corroborando com o exposto, Brasil (2009) alude que os indicadores são ins-
trumentos de gestão essenciais, pois permitem acompanhar o alcance de metas, 
identificar avanços, melhoria da qualidade, dentre outros.
Com isso, podemos dizer que os indicadores têm duas funções básicas. A 
primeira é descrever por meio de informações o estado real dos acontecimen-
tos ou comportamentos, e a segunda consiste em analisar informações presentes 
com base nas anteriores para realizar proposições valorativas (BRASIL, 2009).
Atualmente, existe uma gama de indicadores, porém cada organização pode 
criar o seu próprio indicador para melhorar a sua gestão. 
Um indicador de qualidade deve possuir algumas características como: dis-
ponibilidade para que as informações sejam de fácil obtenção; confiabilidade, 
pois os dados devem expressar a verdade do que se está medindo; validade 
que deve ser em função das características do fenômeno que se quer medir; 
simplicidade, deve ser fácil de calcular a partir de informações básicas; discri-
minatoriedadeque refletirá diferentes níveis operacionais e epidemiológicos; 
sensibilidade para poder distinguir as variações numa determinada área ou perí-
odo; abrangência para sintetizar o maior número possível de fatores diferentes 
que afetam a situação a ser descrita; objetividade deve ter um objetivo claro; 
baixo custo, pois alto custo financeiro inviabiliza a sua utilização; e, por último, 
utilidade, as informações obtidas devem ser utilizadas para a tomada de deci-
são (D’INNOCENZO et al., 2006).
Para elaborarmos um indicador precisamos, primeiramente, conhecer o pro-
blema que queremos modificar e o resultado que se almeja. O problema é uma 
dificuldade no alcance de determinado objetivo ou uma demanda não satisfeita. 
Ele não pode ser uma situação de “achismo”, logo é preciso indícios que com-
provem que o problema é real (MATO GROSSO, 2016).
Posteriormente, verifica-se o que se pretende alcançar ou modificar para 
melhor direcionamento das ações, este objetivo bem definido é crucial, pois ele 
manterá uma relação direta com o indicador (MATO GROSSO, 2016).
A partir destas informações, iniciamos efetivamente a elaboração do indi-
cador, com isso, define-se o que se pretende medir e acompanhar para verificar 
os resultados. Então, decide-se o nome do indicador e a sua fórmula de cálculo 
(BRASIL, 2009; MATO GROSSO, 2016).
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A fórmula descreve como deve ser calculado o indicador, que deve ser de 
fácil compreensão, proporcionando a obtenção de um resultado facilmente 
comparável com valores predeterminados, apoiando assim o processo decisó-
rio (BRASIL, 2009).
Cada fórmula possui uma unidade de medida que confere um significado 
de resultado. As mais comuns são: (BRASIL, 2009; MATO GROSSO, 2016).
 ■ Indicadores simples: representam um valor numérico, não expressa rela-
ção entre dois ou mais indicadores.
 ■ Indicadores compostos: expressam relações entre dois ou mais indicado-
res ou variáveis. Existem quatro tipos:
 ■ Proporção ou coeficiente;
 ■ Porcentagem;
 ■ Razão ou índice;
 ■ Taxa.
A fórmula e o cálculo permitem identificar o comportamento esperado do 
indicador, ou seja, a sua interpretação informa se o desempenho satisfatório é 
alcançado a partir da demonstração do resultado do indicador, se está aumen-
tando, diminuindo ou permanecendo o mesmo (BRASIL, 2009).
Nesse momento, ainda é necessário definir a base de dados que serão extra-
ídas as informações para que o indicador seja construído. São esses dados que 
determinam quando, onde e como buscar as informações das variáveis que com-
põem o indicador (BRASIL, 2009; MATO GROSSO, 2016).
Após determinado as fórmulas e fonte de dados é preciso estabelecer metas. 
Meta é uma expressão numérica que representa o desempenho desejado, ou seja, 
é quando se quantificam valores e prazos a serem cumpridos para que o obje-
tivo seja alcançado (BRASIL, 2009)
Todos os indicadores devem possuir metas e pode-se definir mais de uma 
meta por indicador, contudo é necessário tomar alguns cuidados ao estabelecer 
metas, a saber: considerar o desempenho anterior, ser cauteloso para não esta-
belecer metas audaciosas, levar em consideração a disponibilidade de recursos 
e possuir uma visão clara do estágio de referência inicial (BRASIL, 2009)
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O passo seguinte a definição de metas é estabelecer os responsáveis pelo 
indicador, isto é, o indivíduo responsável pela geração e divulgação dos resulta-
dos obtidos. Se um indicador não possuir um responsável ele não será avaliado, 
logo não terá sentido na organização (BRASIL, 2009)
Para facilitar o entendimento do que está se medindo, é importante descrever 
o que é, o que faz e para que serve o indicador, fazendo assim os itens de defini-
ção, interpretação e uso (BRASIL, 2009; MATO GROSSO, 2016).
E para finalizar a elaboração do indicador, qualquer informação comple-
mentar que facilite a interpretação e análise é de suma importância, seja ela uma 
recomendação ou limitação.
Conforme exposto anteriormente, um indicador pode ser um índice, um 
número absoluto, um fato, uma taxa ou coeficiente. O índice por ser definido 
pela razão de determinados valores ou a relação entre dois números, taxa ou 
coeficiente, é o número de vezes que o fato ocorreu dividido pela número de 
vezes que ele poderia ter ocorrido, multiplicado com base em um determinado 
período de tempo e espaço. Já o fato corresponde a ocorrência de um resultado 
benéfico ou não, e o número absoluto quando comparado a valores iguais ou 
diferentes de uma atividade resultante (BITTAR, 2001).
Um exemplo de índice é a rotatividade de um hospital, ou a taxa de mor-
talidade materna, já um exemplo de fato ocorrido é uma reação alérgica a um 
determinado medicamento.
O indicador é relevante para a avaliação da qualidade, pois ao medir uma 
atividade, por exemplo, permitiria o monitoramento e a identificação de opor-
tunidades de melhoria do serviço e até de mudanças para o alcance da qualidade 
a um custo razoável (D’INNOCENZO et al., 2006).
Além disso, eles são importantes para o planejamento e tomada de decisão 
dos gestores, para que haja o aprimoramento dos processos e, consequentemente, 
melhoria na assistência à saúde (ROSSANEIS et al., 2014).
Segundo Bittar (2001), os indicadores de qualidade hospitalares são a taxa 
de infecções hospitalares, de cesáreas, mortalidade geral hospitalar, mortalidade 
institucional, mortalidade materna, mortalidade operatória e pós-operatória, 
mortalidade por anestesia, taxa de remoção de tecidos normais, número de aten-
dimentos, de internações, tempo de espera para atendimento, pacientes/dia, taxa 
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de ocupação hospitalar, número de cirurgias e partos, média de permanência e 
índice de rotatividade, dentre outros.
Destarte, os indicadores são um valiosos instrumento de gestão para a supe-
ração dos desafios impostos pela atualidade e para a busca da eficácia gerencial 
(ROSSANEIS et al., 2014).
Caro(a) acadêmico(a), agora que você já conheceu a qualidade nos serviços 
hospitalares, suas ferramentas e indicadores, na unidade III, estudaremos acerca 
da acreditação hospitalar e certificações. Até mais.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Olá querido(a) acadêmico(a), acabamos de finalizar mais uma unidade. Espero 
que você tenha realmente compreendido a evolução histórica da qualidade no 
mundo, que antes da Revolução Industrial se pautava no conhecimento do artesão 
e, posteriormente foi substituída pela inspeção, controle estatístico, quantifica-
ção dos custos, controle total, engenharia de confiabilidade, zero defeito e, por 
fim, a qualidade total. No Brasil, a qualidade teve sua evolução a partir da década 
de 50, com a abertura econômica do país que fomentou a competição entre os 
produtos brasileiros.
Já a qualidade nos serviços de saúde são mais difíceis de serem atendidas, 
pois com a prestação de serviços, o consumo acontece no mesmo momento que 
o produto é produzido. Donabedian contribui muito com a evolução da qua-
lidade na saúde apresentando a tríade donabediana que consiste na estrutura, 
processo e resultado. Ele ainda destaca os pilares da avaliação em saúde, que são: 
a eficácia, efetividade, eficiência, otimização dos recursos, aceitabilidade, legi-
timidade e equidade.
Penso que você tenha entendido como a qualidade traz vantagens para os 
serviços de saúde, uma vez que assegura o atendimento que éprestado ao cliente 
e permite que a instituição se mantenha no mercado atual. 
Também acredito que você tenha aprendido sobre as ferramentas da qua-
lidade, que são técnicas utilizadas nos procedimentos e no gerenciamento da 
qualidade, e quais são as mais empregadas em serviços de saúde e sua impor-
tância para os gestores de saúde.
Por fim, no último tópico, trouxemos a temática indicadores, que auxiliam 
os administradores de instituições de saúde a tomar decisões mais assertivas 
possíveis.
Na próxima unidade, abordaremos a acreditação hospitalar e certificações, 
também conheceremos um pouco sobre a Organização Nacional de Acreditação. 
Bons estudos! 
83 
A Organização Pan Americana de Saúde (OPAS), em conjunto com o Ministério da Saú-
de, elabora e elenca uma série de indicadores básicos para a saúde no Brasil. 
Para melhor entendimento, os indicadores são classificados em seis subconjuntos te-
máticos: demográficos, socioeconômicos, mortalidade, morbidade e fatores de risco, 
recursos e cobertura. 
Cada indicador é caracterizado na matriz de indicadores pela sua denominação, concei-
to, método de cálculo, categorias de análise e fonte de dados.
Um instrumento de orientação importante para o uso dos indicadores é a sua ficha de 
qualificação que contempla a conceituação (informações que definem o indicador e a 
forma como ele se expressa, agregando elementos para a compreensão de seu conteú-
do), interpretação (explicação sucinta do tipo de informação obtida e seu significado), 
usos (principais finalidades de utilização dos dados, a serem consideradas na análise do 
indicador), limitações (fatores que restringem a interpretação do indicador, referentes 
tanto ao próprio conceito quanto às fontes utilizadas), fontes (instituições responsá-
veis pela produção dos dados utilizados no cálculo do indicador e pelos sistemas de 
informação a que correspondem), método de cálculo (fórmula utilizada para calcular o 
indicador, definindo os elementos que a compõem), categorias sugeridas para análise 
(níveis de desagregação definidos pela sua potencial contribuição para interpretação 
dos dados e que estão efetivamente disponíveis) e dados estatísticos e comentários.
São conhecidos 120 indicadores elencados pelo Ministério da Saúde, como: taxa de cres-
cimento da população, proporção de idosos na população, índice de envelhecimento, 
taxa de fecundidade total, taxa de natalidade, taxa de mortalidade, níveis de escolarida-
de, incidência de doenças, como sarampo, tétano, febre amarela, hepatite, aids, tuber-
culose, entre outros, taxa de incidência de neoplasias malignas, doenças relacionadas ao 
trabalho, proporção de internações, número de leitos hospitalares, gasto com a saúde, 
número de concluintes de cursos de graduação em saúde, entre outros.
Fonte: adaptado de REDE (2008).
84 
1. Durante a leitura desta unidade, abordamos a temática qualidade na indústria 
e na prestação de serviços. Diferencie cada uma delas.
2. Quais são as categorias da tríade donabediana?
a) Estrutura, processo e resultado.
b) Estrutura, processo e aplicação.
c) Eficácia, efetividade e eficiência.
d) Recursos, cuidado e resultado.
e) Estrutura, diagnóstico e cura
3. Quantos e quais são os pilares da avaliação da qualidade em saúde?
4. Quanto as ferramentas da qualidade. Assinale verdadeiro (V) ou falso (F):
( ) Histograma tem como objetivo identificar as relações entre causa e efeito.
( ) Os 5W2H são uma bateria de questionamentos que buscam eliminar a 
causa raiz do problema
( ) Fluxograma procura apresentar as diversas etapas do processo de forma 
sequencial e planejada, por meio de um diagrama com símbolos diversos.
( ) Diagrama de Pareto apresenta a distribuição de frequência de um con-
junto de dados e busca agrupá-los em classe.
5. O ciclo PDCA facilita a análise, gestão e controle de um processo para a me-
lhoria de resultados. Ele é divido em quatro quadrantes, explique cada deles.
GABARITO
85
1. Em uma indústria, a maioria dos colaboradores está no apoio e a qualidade é 
construída de dentro para fora. Se houver algum problema com um produto 
vendido ele é reparado a partir da sua troca. Em prestadores de serviço a maior 
parte dos colaboradores encontra-se na linha de frente com a qualidade estabe-
lecida de fora para fora, ou seja, o consumo é simultâneo com o serviço prestado.
2. A
3. São 7 pilares:
Eficácia – Melhor resultado obtido na melhor situação possível;
Efetividade – Melhor resultado obtido na situação real;
Eficiência – Melhor resultado diante do menor custo;
Otimização dos recursos – Ponto relevante considerando o resultado e o custo;
Aceitabilidade – A ação atende as expectativas e os valores do consumidores;
Legitimidade – A ação atende as expectativas e os valores da sociedade ou co-
munidade;
Equidade – Distribuição das ações de seus benefícios entre os membros de uma 
população.
4. F, V, V, F.
5. PDCA são quatro quadrantes:
P (planejar) – as atividades devem ser planejadas com a definição dos objetivos 
e métodos a serem aplicados.
D (fazer) – realizado o cumprimento do planejamento e execução das atividades.
C (verificar) – são analisados os resultados obtidos, medidos os desvios entre 
os resultados obtidos e o planejado e a identificação das causas dos prováveis 
desvios.
A (agir corretivamente) – definido soluções para os problemas encontrados por 
meio da modificação do plano para as próximas ações.
GABARITO
MATERIAL COMPLEMENTAR
Gestão da Qualidade - Ferramentas utilizadas no contexto contemporâneo da 
saúde
Vera Lucia de Souza Alves
Editora: Martinari
Sinopse: a Gestão da Qualidade tem desencadeado uma busca incessante 
por modelos de gerenciamento que possibilitem aprimorar a e� ciência 
e a e� cácia das organizações. Não existe apenas uma metodologia para 
implantação e implementação do processo de qualidade que garanta 
o sucesso. O importante é considerar os pontos primordiais e escolher 
o caminho que mais se adapte à realidade da empresa. Este livro procura 
apresentar de maneira clara e objetiva aos pro� ssionais que atuam 
em instituições da saúde como enfermeiros, médicos, � sioterapeutas, 
psicólogos, assistentes sociais, administradores, engenheiros, tecnólogos, 
dentre outros, os principais programas de qualidade e as ferramentas que 
estão sendo utilizadas para a melhoria dos processos e a gestão focada 
em resultados, considerando que as empresas são geridas conforme o 
conhecimento (Know-how) e as informações que os pro� ssionais possuem e 
que seu desenvolvimento, manutenção e sucesso estão diretamente ligados 
ao capital humano da organização.
A médica Carla Gouveia, professora no Instituto de Medicina Social da 
Universidade de Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ), apresenta os indicadores 
para monitoramento da qualidade em saúde.
Web: <https://www.youtube.com/watch?v=BuVSUEqzmzw>
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Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Kogan, 2012. p. 71-83.
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E III
Professora Mestre Nayara Mizuno Tironi
ACREDITAÇÃO HOSPITALAR 
E CERTIFICAÇÕES
Objetivos de Aprendizagem
 ■ Compreender a evolução histórica da acreditação no mundo e no 
Brasil.
 ■ Conceituar acreditação e certificação.
 ■ Conhecer a Organização Nacional de Acreditação.
 ■ Conhecer o processo de acreditação.
 ■ Compreender o processo de educação e preparação das instituições 
de saúde.
Plano de Estudo
A seguir, apresentam-se os tópicos que você estudará nesta unidade:
 ■ Evoluções da acreditação em saúde
 ■ Conceito de acreditação
 ■ Organização Nacional de Acreditação (ONA)
 ■ Processo de acreditação/metodologias de acreditação
 ■ O processo de educação e preparação das instituições
INTRODUÇÃO
Caro(a) acadêmico(a), na unidade II, você teve a oportunidade de conhecer, de 
forma geral, o histórico da qualidade e dos serviços de saúde, as ferramentas da 
qualidade em serviços de saúde e a importância dos indicadores para gestão da 
qualidade. Agora, na unidade III, abordaremos o tema Acreditação Hospitalar 
e Certificações.
Os objetivos de aprendizagem traçados para esta unidade são: compreender a 
evolução histórica da acreditação no mundo, entender a evolução da acreditação 
no Brasil, conceituar acreditação e certificação, explorar o processo de acredita-
ção, conhecer a Organização Nacional de Acreditação (ONA) e compreender o 
processo de educação e preparação das instituições de saúde.
 Com o propósito de atingir esses objetivos, primeiramente, iremos explici-
tar como surgiu a acreditação nos Estados Unidos a partir do relatório Flexner, 
como ela se ampliou em países como o Canadá e Austrália, e como atingiu a 
América Latina e Caribe, com destaque para o Brasil.
Posteriormente, iremos definir o conceito da palavra acreditação e explici-
tar se há ou não uma diferença entre a palavra certificação. Além disso, também 
apresentaremos a Organização Nacional de Acreditação (ONA), uma entidade 
sem fins econômicos que tem como objetivo não só emitir certificados, mas 
mudar ao criar uma cultura de melhoria contínua. Será descrito o processo de 
acreditação da ONA e a sua metodologia de trabalho, com a apresentação dos 
três níveis de certificação.
Por fim, discorreremos sobre o processo de educação e preparação das orga-
nizações para receber os avaliadores das Instituições, bem como quais são os 
ganhos a partir da iniciativa em pleitear a acreditação hospitalar em qualquer 
um dos níveis.
Caro(a) aluno(a), agora que esta unidade foi apresentada, fique à vontade 
para iniciar a leitura propriamente dita. Bons estudos!
Introdução
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ACREDITAÇÃO HOSPITALAR E CERTIFICAÇÕES
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EVOLUÇÕES DA ACREDITAÇÃO EM SAÚDE
Na Unidade II, conforme você já deve ter lido, foi apresentada um pouco da his-
tória da qualidade e a sua importância nas instituições de saúde. Uma forma de 
garantir a qualidade foi a criação da acreditação em saúde e é sobre ela que nós 
iremos conhecer mais afundo.
Com a evolução dos hospitais e o aumento do uso de tecnologias para auxiliar 
o diagnóstico e tratamento, o processo de assistência tornou-se mais dispen-
dioso. Toda esta evolução também modificou a atuação da equipe médica nos 
Estados Unidos (FORTES, 2013).
Abraham Flexner, educador americano, publicou em 1910 um relatório que 
demonstrava a diversidade de conteúdos ministrados nas faculdades de medicina 
dos EUA e Canadá. O relatório Flexner, como ficou conhecido, ao evidenciar que as 
faculdades atuavam sem orientação, propôs uma nova ordem para o ensino médico 
que era baseado no modelo europeu (FELDMAN et al., 2005; FORTES, 2013).
Na mesma época, um grupo de médicos cirurgiões “elaborou uma lista de 
padrões mínimos para as salas de cirurgia e um sistema de organização do hos-
pital baseado nos resultados” (FORTES, 2013, p. 21). O objetivo desta lista era 
evitar oserros e verificar se os tratamentos estavam sendo eficazes (FELDMAN 
et al., 2005; FORTES, 2013).
Esta iniciativa estimulou a criação do Colégio Americano de Cirurgiões 
(American College of Surgeons) que, posteriormente, elaboraram o Programa de 
Padronização de Hospitais (PPH) (FELDMAN et al., 2005; FORTES, 2013). O 
programa era um conjunto de padrões que objetivavam garantir a qualidade da 
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assistência dos pacientes. Eram relacionados três padrões: um quanto a existência 
de laboratório para análise, departamento de radiologia e outros recursos diag-
nósticos; o segundo sobre o preenchimento da história do paciente e exames em 
prontuário, bem como a sua alta; e, o último quanto a organização do corpo médico, 
exercício profissional e o conceito de corpo clínico (FELDMAN et al., 2005).
Ao avaliarem os hospitais a partir deste programa, foi percebido a necessi-
dade de um sistema nacional baseado em padrões, uma vez que menos de 15% 
apresentaram conformidade de acordo com o PPH (FORTES, 2013).
Foi neste momento que tem início a construção de uma metodologia de padro-
nização das atividades hospitalares, denominada de acreditação (FORTES, 2013).
Com a evidência de melhora da qualidade dos médicos e do ambiente hospitalar 
- por meio do PPH - e sua consequente expansão, o colégio de cirurgiões solicitou 
apoio e participação de outras associações profissionais do país e da Associação 
Médica Canadense para administrarem e revisarem os padrões, pois o desenvol-
vimento tecnológico havia evoluído (FELDMAN et al., 2005; FORTES, 2013).
Dessa forma, com a fusão do colégio de cirurgiões com outras quatro insti-
tuições, foi criada a Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH), em 
1951. Ela foi a princípio voltada para o desenvolvimento do processo de acre-
ditação voluntária para hospitais e, depois, nos demais locais voltados à saúde. 
Logo, em 1952, consolida-se a avaliação da qualidade dos serviços de saúde por 
meio da acreditação (RODRIGUES et al., 2011; FORTES, 2013).
Em 1987, o nome da JCAH mudou para Joint Commission on Accreditation 
of Healthcare Organizations (JCAHO), e continuou se expandindo por todo ter-
ritório americano. Em 1994, fora criada a JCI (Joint Commission International) 
para que a acreditação fosse oferecida fora dos EUA e, atualmente, está presente 
em mais de 80 países (RODRIGUES, et al., 2011; FORTES, 2013).
A acreditação americana foi a precursora e influenciou outros países a ado-
tar esta metodologia. O Canadá, como foi exposto anteriormente, participou do 
PPH nos EUA e também fazia parte da JCHA, sendo o segundo país a aderir a 
acreditação (FORTES, 2013).
Todavia, em 1953, o Canadá se separou da JCAHO e criou o The Canadian 
Council on Hospital Accreditation (CCHA), com uma abordagem que refletisse a 
realidade canadense. Posteriormente, em 1988, o CCHA passou a ser Canadian 
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Council on Health Facilites Accreditation (CCHFA) (FORTES, 2013).
Similar aos EUA, a acreditação se difundiu pelo território canadense e, em 
2000, é lançada uma divisão denominada Canadian Council on Health Services 
Accreditation (CCHSA) fora do país, que se torna conhecida como a Acreditação 
Internacional do Canadá. A CCHSA atua em mais de 42 países e já acreditou 
mais de 1000 organizações no Canadá (ACCREDITATION CANADA, [2018])¹.
Na Austrália, o primeiro contato com a acreditação americana ocorreu em 
1926, por iniciativa de uma Associação Médica do país que, após avaliações ini-
ciais, não manteve o interesse em aderir ao PPH. Em 1959, houve uma nova 
tentativa da Associação Médica Australiana para trazer a acreditação ao país, 
que foi então consolidada em 1974 com a criação de um sistema de acreditação 
baseado no padrão americano (FORTES, 2013).
No Reino Unido, o King’s Fund Institute criou os próprios critérios e deu iní-
cio ao programa de acreditação na região. A França também desenvolveu seu 
próprio modelo e, desde então, programas semelhantes são utilizados em paí-
ses europeus (RODRIGUES et al., 2011).
Na América Latina e Caribe, a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) 
procurou conhecer a qualidade da saúde nos países e, em 1988, Humberto de 
Moraes Novaes foi convidado como Assessor Regional de Hospitais e Sistemas 
de Saúde da OPAS (FORTES, 2013).
Após várias reuniões com os países da América Latina e Caribe, em 1989, 
aconteceu a 1ª Conferência Latino-americana de Acreditação de Hospitais, e foi 
neste evento que a Organização Mundial da Saúde (OMS) teve conhecimento 
da falta de dados e mecanismos que evidenciassem a qualidade em saúde nes-
tes países (FORTES, 2013).
Esta conferência foi determinante para o avanço da acreditação na América 
Latina, pois com a ciência da OMS medidas foram tomadas, como a imple-
mentação de um programa latino-americano de acreditação de hospitais que 
resultou, em 1992, na criação do “Manual Desenvolvimento e Fortalecimento 
dos Sistemas de Saúde Locais na Transformação dos Sistemas Nacionais de 
Saúde. Garantia de Qualidade: Acreditação de Hospitais para a América Latina 
eo Caribe” (FELDMAN et al., 2005; FORTES, 2013).
Segundo Fortes (2013, p. 95):
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o manual continha sugestões de como implementar a acreditação, com 
a participação de atores chaves e especialistas da área da saúde, e enfati-
zava a necessidade de organizar-se uma comissão nacional, com a par-
ticipação de representações institucionais dos respectivos ministérios, 
seguridade social e setor privado.
Além disso, o manual foi uma ferramenta importante para a divulgação e popu-
larização da palavra acreditação (FORTES, 2013). Com a criação do manual, 
vários países como a Bolívia, Peru, Colômbia, Guatemala, Cuba e Brasil fizeram 
diversas reuniões nacionais para divulgação (FORTES, 2013).
No Brasil, a acreditação chegou com o 1º Seminário da OPAS, que ocor-
reu em Brasília, em 1990, e após algumas discussões iniciou-se o Programa de 
Avaliação e Controle da Qualidade do Atendimento Médico Hospitalar (CQH), 
com objetivo de estimular a criação de programas de qualidade nos hospitais e 
cooperar com o desenvolvimento da assistência, entretanto, este programa só 
abrangeu o estado de São Paulo (FELDMAN et al., 2005; FERNANDES, 2011; 
RODRIGUES et al., 2011; FORTES, 2013).
Ao se aprofundarem no manual desenvolvido pela OPAS, os profissionais 
brasileiros envolvidos neste processo encontraram algumas dificuldades e, por 
consequência, em 1992, o GTA (Grupo Técnico de Acreditação Hospitalar) foi 
criado para auxiliar a OPAS na difusão da acreditação e adaptação à realidade 
brasileira. Alguns estados, como São Paulo, Rio de Janeiro, Paraná e Rio Grande 
do Sul iniciaram a experiência da acreditação em seus territórios (RODRIGUES 
et al., 2011; FORTES, 2013).
A intenção de associar diferentes grupos foi para consolidar, a partir da expe-
riência distinta, uma metodologia única e de consenso para ser implementada a 
nível nacional (FELDMAN et al., 2005).
Em 1994, o Ministério da Saúde (MS) lança o Programa de Qualidade e esta-
belece a Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em Saúde (CNQPS), 
que elaborou diretrizes para o programa e o disseminou nas demais esferas do 
governo (FELDMAN et al., 2005).
Em julho de 1997, o Ministério da Saúde em parcerias com os estados, na 
tentativa de impulsionar a temática no país, lança o Projeto de Acreditação 
Hospitalar (ANVISA, 2004; FELDMAN et al., 2005; FORTES, 2013).
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O Programa Brasileiros de Acreditação foi formalmente lançado no ano 
seguinte e, então, apresentado o instrumento (manual) nacional desenvolvido e 
conduzido por Humberto de Moraes Novaes (FELDMAN et al., 2005).
Depois disso, foram elaboradas as propostas do Sistema Nacional de 
Acreditação (SBA) que definiria normas básicas para o processo de acreditação, 
como a qualificação e capacitação de avaliadores, código de ética, o programa 
brasileiro de acreditação hospitalar e o credenciamento das instituições acredi-
tadoras (FELDMAN et al., 2005).
Entre 1998 e 1999, por meio do Programa Brasileiro de Qualidade e 
Produtividade (PBQP), o Ministério da Saúde estabeleceu que a avaliação e 
certificação de serviços de saúde seriam um projeto estratégico para o período e 
assim começa o Projeto Acreditação Brasileira. Este projeto consistia em um ciclo 
de palestras, que objetivava apresentar a acreditação para sensibilizar e melho-
rar a compreensão do SBA e sua operacionalização (FELDMAN et al., 2005).
Esse período foi decisivo, pois foi o momento de disseminar o processo de 
Acreditação no Brasil para os representantes dos serviços de saúde, que possu-
íam pouca ou nenhuma informação sobre a temática (FELDMAN et al., 2005).
A operacionalização do Sistema Brasileiro de Acreditação resultou, em 1999, 
na criação da Organização Nacional de Acreditação (ONA), que você conhecerá 
com mais detalhes nas páginas seguintes.
As relações entre o Ministério da Saúde e a ONA são reguladas por meio 
de convênios, que atingem desde a habilitação das empresas acreditadoras até a 
certificação de hospitais. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) 
é a referência para os projetos de cooperação entre o Ministério e a ONA 
(RODRIGUES et al., 2011).
Com isso, podemos apreender que a temática passou por um período de evo-
lução até chegar a ser conhecida como acreditação. Essa evolução ocorreu graças 
a um grupo de pessoas que acreditavam que padrões de qualidade fossem apli-
cados à saúde para garantir o melhor atendimento aos pacientes.
Ademais, observamos que apesar da JCI ser a precursora na metodologia da 
acreditação, cada país criou seus próprios padrões para acreditação e no Brasil não 
foi diferente. Em nosso país, percebemos que a temática só foi difundida graças 
ao apoio do governo e os diversos programas criados até a consolidação da ONA.
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CONCEITO DE ACREDITAÇÃO
É comum escutarmos a palavra acreditação e certificação serem usadas como 
sinônimos, entretanto elas são diferentes e se complementam, logo, vamos dis-
cutir um pouco sobre o conceito destas palavras e as suas diferenças.
Aos buscarmos essas palavras no dicionário temos dificuldade em encontrar 
uma definição exata do termo, pois deriva de um verbo. Segundo o dicionário 
Houaiss ([2018])², certificação é definida como “ação ou efeito de certificar-se; 
[...] afirmação da certeza ou verdade, atestado, prova”.
Certificação possui requisitos generalizados e são aplicáveis a qualquer orga-
nização. Um exemplo de certificação é a ISO 9001, que atesta por escrito que 
produtos, processos ou serviços estão de acordo com os requisitos especifica-
dos (FIDELIS, s.d.).
Segundo Guidance on Designing Healthcare External Evaluation Programmes 
including Accreditation (2015) apud ONA (2016, p. 5) certificação:
Processo pelo qual um organismo autorizado, governamental ou não-
-governamental (ONG), avalia e reconhece que um indivíduo, organi-
zação, produto ou processo atende determinados padrões, requisitos 
ou critérios. Os requisitos são estabelecidos pelos padrões que são de-
senvolvidos especificamente para efeitos de avaliação. Os padrões para 
avaliar o desempenho da organização, produto, processo ou pessoa, 
podem se concentrar em aspectos específicos de desempenho e podem 
demandar mais do que os requisitos legais.
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IIIU N I D A D E100
Prazeres (1996) complementa a temática ao relatar que certificação é uma atividades 
que qualifica itens, serviços, procedimentos, pessoal no todo ou em parte e é execu-
tada por uma entidade especificamente designada para isso. Geralmente é voluntária 
e órgãos governamentais, ou não, podem emitir certificações à instituições de saúde 
quanto a determinada área ou ação dentro da organização (BONATO, 2011).
Operadoras de planos de saúde, seguradoras e organizações privadas 
podem exigir que uma instituição de saúde possua determinada certificação ou 
atenda algum padrão para contratar os seus serviços ou fazer reembolsos des-
tes (BONATO, 2011).
Em contrapartida, acreditação tem caráter voluntário e representa o reconhe-
cimento formal da competência de uma organização segundo padrões específicos 
estabelecidos (FIDELIS, s.d.).
A acreditação é definida como:
(...) declaração, por parte de uma entidade independente, de que deter-
minado organismo de certificação ou inspeção age em conformidade 
e com os requisitos previamente estabelecidos para a sua atuação, de-
monstrando a competência necessária para realizar as suas atividades 
(HOUAISS, 2017).
Ou ainda como uma
auto-avaliação e avaliação externa de serviços de saúde e de assistên-
cia social para analisar com precisão o seu nível de desempenho em 
relação aos padrões estabelecidos, e implementar formas de melhorar 
continuamente o sistema de saúde ou assistência social (Guidance on 
Designing Healthcare External Evaluation Programmes including Ac-
creditation, 2015 apud ONA, 2014, p. 5).
Neste sentido, entende-se que acreditação tende a garantir a qualidade da assis-
tência com base em padrões predefinidos, legitimados internacionalmente, 
visando à melhoria do seu desempenho (BONATO, 2011). Os padrões podem 
ser mínimos ou mais exigentes, definindo, assim, diferentes níveis de qualifica-
ção (FELDMAN et al., 2005).
É um procedimento de avaliação dos recursos institucionais voluntário 
feito por iniciativa da organização, periódico - pois tem período de validade - e 
reservado, sendo que as informações coletadas não são divulgadas (BONATO, 
2011; ONA, 2017).
Organização Nacional de Acreditação (Ona)
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Quando uma instituição é acreditada ela se torna “digna de confi ança” ou 
seja, adquire o status de que inspira confi ança e que o paciente pode ter certeza 
da qualidade do atendimento (BONATO, 2011).
Vale ressaltar que a acreditação tem como foco a qualidade do serviço pres-
tado, independente dos recursos tecnológicos envolvidos, pois a excelência deve 
ser prioritária, aproveitando a tecnologia disponível (BONATO, 2011).
Com isso, a acreditação propõe a participação voluntária das instituições 
e estimula um comportamento de melhoria contínua da qualidade (BONATO, 
2011). Tem caráter educativo, voltado para a melhoria sem fi nalidade de fi scali-
zação ou controle ofi cial, como pode ocorrer com a certifi cação. 
Destarte, a certifi cação avalia a conformidade de produtos, itens ou serviços 
e estes podem ser em determinada área ou em toda a organização. Já a acredi-
tação só é concedida pela ONA no todo, ou seja, toda a organização deve ter 
competência para efetuar suas atividades com qualidade e isso independe da 
quantidade de tecnologia empregada no local.
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO (ONA)
Caro(a) aluno(a), conforme já exposto anteriormente, a partir da década de 90, 
no Brasil, houve uma preocupação com a qualidade dos serviços de saúde pres-
tados a população. Com isso, surgiu o estímulo da OPAS para a disseminação 
da acreditação nos países da América Latina e Caribe.
Fundada em 1999, a Organização Nacional de Acreditação(ONA) é uma 
organização privada e sem fi ns econômicos e de interesse coletivo que tem como 
objetivo a implantação do processo de acreditação atuando em 
todo território nacional (ONA, 2014). Sua missão é: “aprimo-
rar a gestão, a qualidade e a segurança 
da assistência no Setor Saúde, por 
meio do Sistema Brasileiro de 
Acreditação” (ONA, 2018, p. 13).
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rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
IIIU N I D A D E102
É constituída por entidades fundadoras e associadas. As entidades fundadoras 
são divididas em entidades prestadoras de serviços de saúde, entidades compra-
doras de serviços de saúde, entidades privadas que se pautam por princípios que 
regem o direito público. As associadas são as apoiadoras do Sistema Brasileiro 
de Acreditação (SBA) e possuem afinidades com os princípios, ideias e finalida-
des do processo de acreditação (RODRIGUES et al., 2011). Hoje, a ONA possui 
7 entidades fundadoras/associadas.
A ONA tem como atribuições: regulamentar o SBA; coordenar a implantação, 
implementação e desenvolvimento de um processo permanente de melhoria da 
qualidade da assistência, por meio de certificações periódicas; promover o desen-
volvimento e a disseminação de instrumentos para atender ao processo de avaliação 
e ao aprimoramento contínuo da assistência; estimular a criação de Instituições 
Acreditadoras (IAC’s); estabelecer os padrões que serão utilizados pelas IAC’s; esta-
belecer diretrizes para a capacitação dos avaliadores do SBA; acompanhar e validar 
o processo de acreditação; emitir os certificados relacionados aos processos de ava-
liação e; assegurar o conhecimento teórico dos avaliadores quanto à metodologia 
do SBA – ONA (ONA, 2018).
A Instituição Acreditadora Credenciada (IAC) citada no parágrafo ante-
rior é definida como uma organização com ou sem fins lucrativos, credenciada 
pela ONA, tem como responsabilidade proceder à avaliação e certificação da 
Organização Nacional de Acreditação (Ona)
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qualidade das organizações, serviços e programas da saúde dentro do processo 
de acreditação; capacitar a sua equipe de avaliadores e promover atividades de 
sensibilização para acreditação (ONA, 2018).
Para se tornar uma IAC, a organização deve possuir experiência comprovada 
em avaliações na área da saúde e apresentar equipes capacitadas, compostas por 
médicos, enfermeiros, gestores da qualidade e outros profissionais (ONA, 2015).
É proibido as IAC’s prestarem serviços de assessoria ou consultoria, toda-
via, podem participar de atividades de divulgação e educação, como palestra 
educativa, cursos de multiplicadores e diagnóstico organizacional (ONA, 2014). 
Atualmente, seis instituições são consideradas IAC’s, podendo, assim, realizar 
avaliações pela metodologia ONA.
A estrutura organizacional da ONA é composta dos seguintes elementos, 
segundo sua Norma Orientadora 1 (2015):
 ■ Conselho de Administração – constituído por, no máximo, nove conse-
lheiros representantes das Entidades Associadas com o intuito de dirigir 
a organização. Atualmente, oito entidades fazem parte deste conselho.
 ■ Diretoria Executiva – tem a função de administrar as atividades 
sociais da organização. É composta pelo Presidente, Vice-Presidente, 
Secretário e Tesoureiro, sendo que todos são componentes do Conselho 
de Administração.
 ■ Diretores Técnicos – desenvolvem e executam as atividades técnicas 
relacionadas ao SBA, bem como a reavaliação e atualização do sistema.
 ■ Comitê Técnico Assessor (CTA) – tem como objetivo discutir e analisar 
os assuntos voltados para a melhoria e para o aperfeiçoamento contí-
nuo do SBA, apresentando propostas ao Conselho de Administração. A 
participação das Instituições Acreditadoras Credenciadas (IAC’s) e dos 
técnicos da ONA é obrigatória.
 ■ Administração e Operação – responsável pelas atividades administrati-
vas, de operação e financeiras do sistema.
 ■ A metodologia da ONA é reconhecida pela International Society for 
Quality in Health Care (ISQua), uma associação parceira da OMS 
que conta com representantes de mais de 100 países.
ACREDITAÇÃO HOSPITALAR E CERTIFICAÇÕES
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IIIU N I D A D E104
Atualmente, a ONA certifica as organizações prestadoras de serviços de saúde 
(hospitalares, hemoterapia, laboratório, nefrologia e terapia renal substitutiva, 
diagnóstico por imagem, radioterapia e medicina nuclear, ambulatoriais, pronto 
atendimento, atenção domiciliar) serviços odontológicos e programas de saúde 
e prevenção de riscos (ONA, 2017).
Para cada atividade existe um manual que tem como base padrões e requisi-
tos explícitos, formalmente aprovados e revisados periodicamente. Seu manual 
é resultado das revisões dos manuais da América Latina e Caribe, EUA, Canadá, 
Espanha e Inglaterra e de modelos regionais de acreditação. Tem abrangência 
nacional, pois foi testado nas cinco regiões do Brasil em diversas instituições de 
saúde (ONA, 2017).
A ONA oferta serviços de avaliação diagnóstica, certificação e manutenção 
da certificação, todos estes serviços têm um custo que é calculado com base no 
número de leitos para as prestadoras de serviços hospitalares e no número de 
funcionários para os outros tipos de organização. Hoje, a ONA já emitiu mais 
de 580 certificados de acreditação, sendo mais de 250 para hospitais, 120 para 
ambulatórios e 80 para laboratórios (ONA, 2017).
Dessa forma, entendemos que a ONA atua em todo o Brasil e é a única que 
certifica as instituições de saúde com o selo de acreditação. É constituída por 
diversas entidades que apoiam a acreditação e que tem o compromisso de incen-
tivar o setor da saúde a aprimorar a qualidade da assistência prestada ao usuário.
Por ser única no Brasil, a ONA possui diversos manuais para os diferentes 
estabelecimentos de saúde, pois apesar de trabalharem para a saúde cada um 
tem sua especificidade. Estes manuais têm abrangência nacional, já que foram 
adaptados para a realidade brasileira.
Processo de Acreditação/Metodologias de Acreditação
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PROCESSO DE ACREDITAÇÃO/METODOLOGIAS DE 
ACREDITAÇÃO
Quando uma organização de saúde decide por aderir ao processo de acredita-
ção, ela demonstra comprometimento e responsabilidade com a segurança do 
paciente, com a ética profissional, com os procedimentos que realiza e com a 
garantia da qualidade (ONA, 2014).
A certificação da acreditação revela aos clientes internos, externos e a comu-
nidade em geral que a instituição alcançou um padrão de gestão da assistência 
que é externamente conhecido, se distinguindo, assim, das outras organizações 
de saúde (ONA, 2014).
Ademais, o processo de acreditação é uma importante ferramenta de gestão, 
pois a organização tem a possibilidade de desenvolver uma política de segu-
rança, identificar e entender suas conformidades e oportunidades de melhoria, 
entender os requisitos para melhorar o desempenho, medir e identificar onde 
melhorar e promover a cooperação interna entre os processos e as pessoas da 
equipe (ONA, 2014).
ACREDITAÇÃO HOSPITALAR E CERTIFICAÇÕES
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IIIU N I D A D E106
O processo do Sistema Brasileiro de Acreditação - ONA é aplicável em qual-
quer organização, independente do seu porte, perfil ou característica, uma vez 
que não recomenda ferramentas específicas, técnicas, processos ou metodologias, 
logo, o modelo de acreditação da ONA não é prescritivo (ONA, 2014; ONA, 2018).
Considerando que o processo de acreditação é um método de consenso, 
racionalização e ordenação das organizações e de educação permanente dosseus 
profissionais, a sua avaliação ocorre in loco com abordagem sistêmica, pois per-
mite analisar os processos de trabalho e as relações com os resultados (ONA, 2014)
Logo, uma organização de saúde é um sistema complexo, em que as estruturas, 
os processos e os resultados estão interligados de tal forma que o funcionamento 
de um componente interfere em todo o conjunto e no resultado final. É por isso 
que no processo de avaliação não se avalia um setor ou processo isoladamente 
(BRASIL, 2002; ONA, 2014).
Para avaliar uma organização é utilizado um instrumento composto de 
seções e subseções. Nas seções estão agrupados as subsecções com as caracterís-
ticas semelhantes e com afinidades entre si. O manual de acreditação da ONA é 
composto por quatro seções, sendo gestão organizacional; atenção ao paciente; 
diagnóstico e terapêutica e; gestão de apoio (ONA, 2018).
O padrão representa o produto esperado do processo. Eles são elaborados 
com a existência de três níveis, do mais simples ao mais complexo, crescente e 
com princípios específicos (BRASIL, 2002; ONA, 2018):
 ■ Nível 1 - Segurança – Atendimento aos requisitos básicos da qualidade 
na assistência prestada, as especialidades e nos serviços da organização 
de saúde, com recursos humanos compatíveis com a complexidade, qua-
lificação e responsável técnico.
 ■ Nível 2 - Gestão Integrada – Adoção do planejamento na organização da 
assistência, referentes à documentação, força de trabalho, treinamento, 
controle, estatísticas básicas para tomada de decisão clínica e gerencial e 
práticas de auditoria interna.
 ■ Nível 3 - Excelência em gestão – Política institucional de melhoria contí-
nua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualização técnica, ações 
assistenciais e procedimento médico-sanitários. Evidência de utilização 
de tecnologia da informação, disseminação global e sistêmica de rotinas 
padronizadas e avaliadas, com foco na busca da excelência.
Processo de Acreditação/Metodologias de Acreditação
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Cada um dos setores é avaliado individualmente, porém só será acreditada a 
organização quando todos os serviços ou unidades atingirem os padrões. É o 
princípio do “tudo ou nada”, ou seja, o padrão deve ser integralmente cumprido 
(RODRIGUES et al., 2011; ONA, 2014).
Usualmente, antes de iniciar o processo de avaliação propriamente dito, as orga-
nizações optam por realizar um diagnóstico organizacional. Com isso, o processo de 
diagnóstico é uma atividade de avaliação sem finalidade de certificação, por meio 
da metodologia da ONA e do Manual Brasileiro de Acreditação. Essa atividade 
deve ser desenvolvida por avaliadores qualificados que compõe uma Instituição 
Acreditadora Credenciada (IAC) e pode ser efetuada a qualquer momento pela 
organização, pois não vincula a organização à continuidade do processo de avalia-
ção para a acreditação (ONA, 2015). Mas como isso funciona na prática?
A partir da manifestação da organização de saúde pelo interesse do pro-
cesso de diagnóstico, é necessário entrar em contato com uma IAC, que por sua 
vez, coleta informações necessárias para elaborar uma proposta. Ao analisar e 
aprovar a proposta da IAC, é firmado entre a organização e a IAC de escolha um 
contrato de prestação de serviços (ONA, 2016a).
Com o contrato assinado pelas partes, a IAC realiza uma pré-inscrição da orga-
nização junto ao site da ONA, que deve ser confirmada em determinado período. 
Após a confirmação da inscrição, a ONA irá analisar os dados do local a ser ava-
liado e a adequação da norma para avaliação. Posteriormente, será agendado a visita 
para o diagnóstico organizacional juntamente com o planejamento da visita no 
serviço solicitante. Após a visita, é elaborado um relatório detalhado do processo e 
ao final é emitida uma Declaração de Diagnóstico Organizacional (ONA, 2016b).
Ressalta-se que as evidências encontradas durante a avaliação são confiden-
ciais e serão transmitidas apenas à organização avaliada (ONA, 2016a).
De posse do relatório, cabe a instituição elencar quais as metas a serem 
alcançadas para adequar os pontos destacados durante a visita. As ações variam 
de acordo com cada item apontado no relatório, mas Rothbarth (2011) destaca 
que em seu campo de estudo as ações de limpeza, organização e segurança do 
colaborador, auditorias mensais, rotinas, procedimentos de controle de infec-
ção hospitalar e treinamentos foram as que tiveram destaque.
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É importante destacar que cabe a cada instituição definir a sua metodolo-
gia de trabalho e estratégias para obtenção da certificação. Muitas organizações 
hospitalares buscam primeiramente eleger pessoas chave, profissionais das mais 
diversas áreas para compor comissões, equipes ou grupos de trabalho para auxi-
liar no processo de acreditação. Posteriormente, formam multiplicadores para 
treinar os envolvidos e realizam avaliações internas para conhecer a real condi-
ção da instituição e, finalmente, elaboram e planejam estratégias para o alcance 
dos padrões, estabelecendo prioridades e pactuação de metas (RIBEIRO, 2006; 
KOBAYASHI et al., 2007, ROTHBAHT, 2011).
Após as metas estabelecidas pelo grupo de trabalho da organização serem 
atingidas, é necessário o manifesto do interesse pela avaliação de certificação dire-
tamente a uma das IAC’s. O procedimento para a solicitação de avaliação até a 
visita propriamente dita segue os mesmos passos do Diagnóstico Organizacional, 
o que diferencia é o parecer a avaliação. A avaliação para a certificação pode 
resultar em (ONA, 2016a):
 ■ Não acreditado – a organização não atingiu em todas as áreas conformi-
dade com os requisitos dos padrões de nível 1. Uma nova avaliação só 
poderá ser solicitada após um ano da avaliação inicial.
 ■ Acreditado – Houve o alcance em todas as áreas dos requisitos dos padrões 
nível 1 referente a segurança do paciente em todas as áreas de atividade, 
incluindo aspectos estruturais e assistenciais. Este resultado é válido por 
dois anos. 
Figura 1 - Certificado de acreditado - nível 1
Fonte: ONA ([2018], on-line)². 
Processo de Acreditação/Metodologias de Acreditação
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 ■ Acreditado Pleno – Considerado aquela organização que atingiu em todas 
as áreas conformidade com os requisitos dos padrões 1 e 2, ou seja, além 
de atender aos critérios de segurança, apresenta gestão integrada, com 
processos ocorrendo de maneira fluida e plena, comunicação entre as 
atividades. Válido por dois anos. 
Figura 2 - Certificado acreditado pleno - nível 2
Fonte: ONA ([2018], on-line)². 
 ■ Acreditado com Excelência - Considerado aquela organização que atin-
giu em todas as áreas conformidade com os requisitos dos padrões 1 e 2, 
e de forma sistêmica e global, conformidade com os padrões de nível 3. 
Demonstra uma cultura organizacional de melhoria contínua com matu-
ridade institucional. O resultado é válido por três anos. 
Figura 3 - Certificado acreditado com excelência - nível 3
Fonte: ONA ([2018], on-line)². 
Ressalta-se que o estabelecimento será acreditado com o nível mínimo de referência 
que atingir cada setor/unidade. Dessa forma, se algumas estiverem no nível 2 e as 
demais no nível 3, a instituição será acreditada nível 2 (RODRIGUES et al., 2011).
Após a homologação do resultado e a elaboração do relatório pela Instituição 
Acreditadora Credenciada, a ONA emitirá o certificado de acreditação da orga-
nização. (ONA, 2016a)
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No período de validade do certificado, a organizaçãoou serviço deve manter 
o desempenho identificado no processo, para tal a ONA e as IAC’s possuem três 
mecanismos de controle, são eles: visitas ordinárias, periódicas e obrigatórias da 
equipe de avaliadores, visitas de manutenção extraordinárias em caso específicos 
(quando houve notificação de eventos graves ou denúncias) e no gerenciamento 
de eventos sentinelas (ONA, 2016c).
Caso haja recusa em receber a vista ou sejam identificadas irregularidades ou 
não conformidades do padrão de qualidade, a certificação é cancelada (ONA, 2016c).
Com isso, observamos que a metodologia de avaliação para a acreditação 
não “dita as regras”, pois o seu foco é nos processos e seus resultados. A partir 
da iniciativa da organização de saúde em ser avaliada pelo processo de acredita-
ção, ela firma o compromisso com a qualidade, já que ao receber o certificado de 
acreditado, independente do nível, ela tem o dever de manter os padrões encon-
trados no dia da avaliação. Esta estratégia é para que estes padrões de qualidade 
sejam incorporados a cultura organizacional da instituição.
O PROCESSO DE EDUCAÇÃO E PREPARAÇÃO DAS 
INSTITUIÇÕES 
Caro(a) aluno(a), até este momento vimos como a acreditação se estruturou, 
como ela se organiza e avalia as organizações. Agora vamos discorrer sobre como 
as organizações se preparam para receber a acreditação e que vantagens acarreta.
Conforme já salientado, a acreditação tem caráter educativo e voltado para a 
melhoria contínua para garantir a qualidade da assistência prestada aos pacien-
tes. Estimula-se uma progressiva mudança, em todos os profissionais, para a 
avaliação de fragilidades e potencialidades da instituição, definindo metas para 
a mobilização de todos os envolvidos (ROTHBARTH, 2011).
O Processo de Educação e Preparação das Instituições 
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Ao introduzir essa nova metodologia na organização, observa-se a melhoria do 
gerenciamento da unidade em relação a qualidade da assistência ao paciente, 
pois ela é feita com mais segurança e eficiência (ANVISA, 2004). No estudo 
de Manzo (2009), o processo de acreditação, no que tange o atendimento ao 
paciente, traz mais segurança, confiabilidade e certeza e um bom atendimento, 
pois há padronização de técnicas e o respaldo científico do cuidado e, conse-
quentemente, excelência no atendimento.
Significa também um diferencial de mercado, pois adquirem reconhecimento 
público da competência técnica-assistencial e sinalizam para os clientes externos 
e internos que alcançou um padrão de gestão reconhecido internacionalmente 
e utilizado nos EUA há mais de 50 anos. Ademais, por ser validado em diver-
sos países, cria a possibilidade de comparação entre as instituições participantes 
a partir do estabelecimento de indicadores clínicos e gerenciais (BONATO, 2011; 
ROTHBARTH, 2011).
O processo de acreditação estimula as organizações a adotarem ou aprimora-
rem a gestão da qualidade, pois, ao observarem os padrões necessários, é possível 
compreender os requisitos para melhorar o seu desempenho, identificando e 
mensurando os seus pontos fortes e a suas fragilidades (ROTHBARTH, 2011).
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Além disso, o processo qualifica a gestão institucional, pois esta se torna mais 
criativa e comprometida nas tomadas de decisões, já que todos estarão interes-
sados na acreditação hospitalar (ROTHBARTH, 2011).
Considerando que ela enfoca em estratégias contínuas de melhoria e alcance 
de padrões, a acreditação estimula o processo educacional. Uma vez que conduz 
os profissionais das organizações a adquirirem uma cultura de qualidade que 
é imprescindível para o processo (ROTHBARTH, 2011). Ao desenvolver estra-
tégias de educação, ocorre o crescimento profissional, pessoal e valorização do 
currículo com o aprendizado (MANZO, 2009; MANZO et al., 2012).
Corroborando com o exposto, Bonato (2011) alude que a acreditação permite 
a criação de uma cultura aberta ao aprendizado por se preocupar com a segu-
rança e os eventos adversos. Estabelece uma liderança colaboradora, desenvolve 
estratégias para reduzir riscos e prevenir eventos adversos, amplia o acesso à 
fonte de dados quanto às boas práticas, promove o desenvolvimento de estru-
tura de gerenciamento de qualidade, implantação de um processo de educação 
e qualificação profissional, monitoramento de indicadores, otimização e racio-
nalização dos processos.
Todos os ganhos expostos acima são advindos da acreditação hospitalar. 
Contudo, para que a organização usufrua destas vantagens é preciso ser ava-
liada por uma Instituição Acreditadora Credenciada.
Para receber a IAC, as instituições precisam se preparar para esta avaliação. 
A primeira medida a ser tomada, quando há o interesse de participar do processo 
de acreditação, é informar aos funcionários envolvidos os objetivos e propósitos 
da avaliação (BRASIL, 2002).
Considerando que a acreditação hospitalar busca garantir a qualidade do 
atendimento ao paciente nos hospitais e a sua segurança, por que ainda 
vemos tantos erros como cirurgias em locais errados e erros de medicação?
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A alta direção deve iniciar o processo de conscientização e mobilização dos pro-
fissionais-chave para a acreditação, isso pode ser feito por meio de palestras, 
reuniões ou até trazer outros profissionais de hospitais acreditados para exem-
plificar o processo (ALASTICO; TOLETO, 2013).
A criação de um comitê ou comissão para conduzir a implantação da acre-
ditação na organização foi uma estratégia adotada em várias instituições que 
pleitearam a certificação. Este comitê deve ser formado por membros da alta 
direção, chefes de setores e lideranças (MANZO, 2009; ROTHBARTH, 2011; 
ALASTICO; TOLETO, 2013)
Posteriormente, o comitê deve promover a capacitação e educação de todos 
profissionais do hospital em relação aos conceitos, valores, requisitos e diretrizes 
da acreditação. As ações educativas podem ser feitas em reuniões, seminá-
rios, palestras e até abordagens individuais (ROTHBARTH, 2011; ALASTICO; 
TOLETO, 2013).
Para envolver e motivar os colaboradores quanto ao processo de acreditação, 
Rothbarth (2011) alude em seu estudo o desenvolvimento de uma campanha ins-
titucional que premiava com uma estrela a unidade que mais se destacasse quanto 
ao alcance das metas estabelecidas. Outra estratégia a ser adotada é a confecção 
de cartazes de divulgação, mensagens de incentivos e reuniões para promover a 
participação dos profissionais (ALASTICO; TOLETO, 2013).
Após a divulgação dos processos à comunidade interna da organização, é 
preciso iniciar as ações de adequação dos requisitos da acreditação. Nesse pro-
cesso, todas as ações de implantação devem sempre ser comunicadas pelo comitê 
(ALASTICO; TOLETO, 2013).
As principais vantagens da acreditação são a segurança para os pacientes e 
profissionais, a busca da qualidade, educação dos profissionais e da alta di-
reção, qualidade da assistência com melhoria contínua e aperfeiçoamento 
de instrumentos gerenciais. 
Fonte: ONA ([2018], on-line)².
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IIIU N I D A D E114
Em consequência da adequação dos requisitos, será necessária a identi-
ficação dos processos críticos e a elaboração de protocolos, a implantação de 
indicadores de desempenho e a sua monitorização em face a melhoria contínua 
(ALASTICO; TOLETO, 2013).
Com a adequação de todos os padrões para acreditação, a instituição estará 
preparada para receber os avaliadores, porém uma auditoria interna é bem--vinda, uma vez que ela irá checar em todos os setores o cumprimento de cada 
requisito e providenciará os eventuais ajustes necessários (ROTHBARTH, 2011; 
ALASTICO; TOLETO, 2013).
Salienta-se, aqui, a importância da sensibilização de todos os profissionais, 
pois estas estratégias não serão eficazes se não houver o envolvimento das pessoas. 
A educação contínua independente do turno ou classe profissional é primordial 
(MANZO, 2009; ROTHBARTH, 2011).
Diante disso, os ganhos com a acreditação são inúmeros, mas acarretam em 
uma mudança de cultura e quebra de paradigmas na organização. A sensibiliza-
ção das pessoas é fundamental, por meio de treinamentos consistentes para que 
os profissionais entendam melhor o processo e se comprometam com a acredi-
tação, já que se a pessoa não conhecer, não saber a importância e não saber o 
porquê de fazê-lo, não haverá resultado (MANZO, 2009; ROTHBARTH, 2011).
Dessa forma, podemos apreender que o processo de acreditação estimula as 
organizações a aprimorarem a qualidade e este aprimoramento requer mudanças, 
sendo que muitas destas podem alcançar até a alteração da missão da institui-
ção e sua cultura organizacional.
O processo de mudança é longo e as pessoas são os pilares principais para 
que ocorra. Entretanto, para isso, é preciso um processo de conscientização e 
educação de todos os profissionais para que estes entendam quão importante e 
vantajoso é a acreditação e que eles só tem a ganhar com isso.
Além disso, cabe ressaltar que toda a mudança para receber a avaliação para 
acreditação deve ser definitiva e com vistas ao aprimoramento contínuo visando 
sempre a qualidade e a segurança do paciente. 
Caro(a) aluno(a), agora que você já conheceu um pouco da Organização 
Nacional de Acreditação, estudaremos na Unidade IV os detalhes do Manual 
Brasileiro de Acreditação. Até mais!
Considerações Finais
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Querido(a) aluno(a), se você vai ler este texto é porque chegou ao final da unidade 
III, parabéns! Espero que, após a leitura, você tenha compreendido a acredita-
ção hospitalar e certificações.
Nessa unidade, pudemos conhecer como o conceito de acreditação, que nas-
ceu nos Estados Unidos, percorreu o Canadá, Austrália, Reino Unido e França, 
chegou até o Brasil com a iniciativa da Organização Pan-americana de Saúde 
(Opas) e se estrutura até hoje.
Outro item que deve ter chamado a sua atenção foi a diferença entre a palavra 
acreditação e certificação, pois atualmente são utilizadas muitas vezes como sinôni-
mos, mas não são. Inclusive, tenho certeza que você é capaz de diferenciá-las agora.
Conhecemos a Organização Nacional de Acreditação que foi criada em 1999, 
sua missão, estrutura e atribuições. Vimos que para um hospital ser acreditado, ele 
precisa ser avaliado por uma Instituição Acreditadora Credenciada, que avaliará o 
local e o certificará como não acreditado, acreditado, acreditado pleno ou acredi-
tado com excelência. Toda a avaliação é pautada por um instrumento composto de 
seções e subseções que estão agrupadas em gestão e liderança, atenção ao paciente/
cliente, diagnóstico e terapêutica, apoio técnico e abastecimento e apoio logístico.
A ONA certifica organizações prestadoras de serviços de saúde, como hospi-
tais, laboratórios e diagnóstico por imagem, serviços odontológicos e programas 
de saúde e prevenção de riscos.
Por fim, compreendemos quais são as vantagens de ser uma instituição acre-
ditada, quais as etapas comumente utilizadas pelas organizações que optam por 
pleitear a acreditação e como o processo educacional faz a diferença quando é 
necessário uma mudança de cultura baseada na qualidade.
Caro(a) acadêmico(a), nosso próximo encontro é na unidade IV, na qual 
trataremos sobre o Manual Brasileiro de Acreditação. Até lá! 
116 
Vantagens e dificuldades da acreditação hospitalar: a voz dos gestores da quali-
dade
A Acreditação é um meio importante para o alcance da qualidade nos serviços de saúde, 
logo, este estudo teve como objetivo apreender as percepções de gestores da qualida-
de hospitalar quanto às vantagens e dificuldades advindas da acreditação. Foi realizado 
uma pesquisa descritiva-exploratória de abordagem qualitativa com cinco gestores da 
qualidade hospitalar de quatro hospitais certificados pela ONA.
Foram entrevistados três participantes do sexo masculino e dois do feminino, a idade 
variou de 32 a 53 anos. Quanto à formação, dois eram enfermeiros, dois administrado-
res de empresa e um fisioterapeuta, os participantes atuavam a, no mínimo, um ano e 
máximo de oito anos.
Observou-se que as vantagens se relacionam com melhorias no gerenciamento que são 
produto da Acreditação, pois ela demanda processos gerenciais bem desenhados, que, 
aliados à prática do planejamento estratégico, podem contribuir sobremaneira para o su-
cesso da sua implantação e manutenção no cotidiano organizacional. A própria lógica da 
Acreditação tende a fazer com que a instituição eleve seus níveis de qualidade na gestão. 
Além disso, as vantagem extrapolam questões administrativas, pois afetam o atendi-
mento das necessidades do usuário, o que foi traduzido como vantagens à qualidade da 
assistência. Isso sinaliza que a Acreditação hospitalar é um sistema de gestão da quali-
dade, adaptado à realidade do serviço de saúde, baseado em princípios que, pela apli-
cação de métodos e técnicas sistemáticos, enfatizam o atendimento das necessidades 
dos usuários como resultado desejado
Por outro lado, para que a Acreditação seja implantada e mantida na organização, existe 
dificuldade em estabelecer a cultura organizacional em prol da qualidade, pois no con-
texto hospitalar as heranças históricas desfavoráveis as mudanças interferem na cons-
trução de novos valores e práticas institucionais. Dessa forma, as políticas de qualidade 
devem ser elementos comuns de toda organização, iniciando pela alta direção, que irá 
exercer impacto no reflexo social geral da postura que a instituição adota em relação à 
cultura da qualidade.
Também fora apontado a rotatividade dos profissionais, pois este fato se alia ao aumen-
to de custos, podendo interferir na qualidade do cuidado e também na manutenção dos 
níveis de excelência exigidos na Acreditação.
Sendo assim, a promoção de medidas educativas relacionadas à cultura da qualidade 
e de incentivos à permanência dos profissionais na instituição pode ser uma estratégia 
para o sucesso da implantação e manutenção da Acreditação.
Fonte: adaptado de Matsuda e Oliveira (2016).
117 
1. Defina acreditação.
2. Quanto às Instituições Acreditadoras Credenciadas (IAC’s), assinale verdadeiro 
(V) ou falso (F):
( ) Promovem atividades de sensibilização para acreditação.
( ) Prestam serviços de assessoria ou consultoria.
( ) Estabelecem diretrizes de capacitação de avaliadores.
( ) Avaliam a qualidade das organizações, serviços e programas de saúde.
3. Quais os princípios que o processo de acreditação é pautado?
a) Educativo, variável e reservado.
b) Voluntário, educativo e reservado.
c) Voluntário, periódico e reservado.
d) Obrigatório, periódico e aberto.
e) Obrigatório, educativo e aberto.
4. Quais os níveis de acreditação da ONA?
5. Quanto aos níveis de acreditação, a assinale verdadeiro (V) ou falso (F):
( ) A validade da certificação dos três níveis é de 2 anos.
( ) No nível 1 o princípio é a segurança do paciente e inclui aspectos estru-
turais e assistenciais.
( ) O nível 3 não requer os níveis anteriores.
( ) Gestão integrada é o princípio do nível 2 de acreditação.
MATERIAL COMPLEMENTAR
Implantação do Programa de Acreditação de Serviços de 
Saúde - A qualidade como vantagem competitiva
Sueli Maria Fernandes Marques
Editora: Medbook
Sinopse: este livro cita ou descreve as referências, artigos, sites e estudos 
que abordam os padrões nacionais e internacionais contidos nos Manuais 
deAcreditação CBA-JCI e ONA. Esses padrões abordam, entre outros, 
elementos como implantação de um programa de gestão de risco 
institucional, capacitação de lideranças e pro� ssionais e estabelecimento 
de indicadores clínicos de desempenho, especialmente nos procedimentos 
de alto risco, como cirurgias, anestesia, sedação e outros procedimentos 
invasivos.
Neste vídeo, a enfermeira e gerente de certifi cação da ONA Andrea Righi, fala 
sobre a importância de se oferecer um serviço de saúde confi ável e seguro e como 
a acreditação pode ajudar neste processo.
Web: <https://www.youtube.com/watch?v=9zpa5pSskbE>
REFERÊNCIAS
ANVISA - AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Acreditação: a busca pela 
qualidade nos serviços de saúde. Rev. Saúde Pública. São Paulo, v. 38, n. 2, p. 335-
336, 2004.
ALASTICO, G.P.; TOLEDO, J.C. Acreditação hospitalar: proposição de roteiro para im-
plantação. Gest. Prod. São Carlos; v. 20, n. 4, p. 815-831, 2013.
BONATO, V. L. Gestão da qualidade em saúde: melhorando assistência ao cliente. O 
mundo da Saúde. São Paulo, v. 35, n. 5, p. 319-331, 2011.
BRASIL. Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar. 3 ed. Brasília: Ministério da 
Saúde, 2002. 
FELDMAN, L. B.; GATTO, M. A. F; CUNHA, I. C. K. O. História da evolução da qualidade 
hospitalar: dos padrões a acreditação. Acta Paul. Enferm. São Paulo, v. 18, n. 2, p. 
213-219, 2005.
FERNANDES, W. A. O movimento da qualidade no Brasil. São Paulo: Inmetro, 2011.
FIDELIS, G. C. Acreditação não é sinônimo de certificação. Centro de Educação, 
Consultoria e Treinamento – CECT. s.d. Disponível em: <http://www.cect.com.br/
acreditacao_nao_e_sinonimo_de_certificacao.pdf>. Acesso: 16 maio 2018. 
FORTES, M. T. R. Acreditação no Brasil: seus sentidos e significados na organização 
do sistema de saúde. 2013. 190 f. Tese (Doutorado em Ciências) – Escola Nacional de 
Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2013.
MANZO, B. F. O processo de acreditação hospitalar na perspectiva de profissio-
nais de saúde. 2009. 98p. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de En-
fermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2009.
MANZO, B.F.; BRITO, M.J.M.; CORREA, A.R. Implicações do processo de acreditação 
hospitalar no cotidiano de profissionais de saúde. Rev. Esc. Enferm. USP. São Paulo, 
v. 46, n. 2, p. 388-94, 2012.
MATSUDA, L. M.; OLIVEIRA, J. L. C. Vantagens e dificuldades da acreditação hospita-
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Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ean/v20n1/1414-8145-ean-20-01-0063.
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² Em: <https://houaiss.uol.com.br/pub/apps/www/v3-2/html/index.php0>. Acesso 
em: 16 maio 2018. 
² Em: <https://www.ona.org.br/Inicial>. Acesso em: 17 maio 2018.
GABARITO
121
GABARITO
1. Acreditação é um método de avaliação voluntário, periódico e reservado, que 
busca garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente de-
finidos.
2. V-F-F-V.
3. C
4. Nível 1 – Acreditado; Nível 2 – Acreditado Pleno; Nível 3 – Acreditado com Exce-
lência.
5. F-V-F-V.
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Professora Me. Vanessa Gaspari
MANUAL BRASILEIRO DE 
ACREDITAÇÃO
Objetivos de Aprendizagem
 ■ Apresentar a estrutura do Manual Brasileiro de Acreditação.
 ■ Destacar a portaria n. 1.970/gm, de 25 de outubro de 2001.
 ■ Discutir os Princípios e Diretrizes Gerais do Manual Brasileiro de 
Acreditação.
 ■ Apontar os principais programas de certificações e acreditações. 
 ■ Descrever a acreditação internacional: o Programa de Acreditação JCI 
(EUA).
Plano de Estudo
A seguir, apresentam-se os tópicos que você estudará nesta unidade:
 ■ A estrutura do Manual Brasileiro de Acreditação
 ■ Portaria n. 1.970/gm, de 25 de outubro de 2001
 ■ Princípios e Diretrizes Gerais do Manual Brasileiro de Acreditação
 ■ Principais programas de certificações e acreditações
 ■ Acreditação internacional: o Programa de Acreditação JCI (EUA)
INTRODUÇÃO
Caro(a) aluno(a), diante do estudado até o momento, foi possível o entendi-
mento do modelo de acreditação, o qual se baseia num processo de certificação, 
em que são avaliados os cuidados de saúde prestados aos pacientes e se estão de 
acordo com os padrões definidos. Conforme o Manual Brasileiro de Acreditação 
Hospitalar (MBAH), esse processo tem como objetivo identificar e impulsionar a 
melhoria contínua da qualidade nas instituições do Sistema de Saúde, orientando-
-as a se aproximar dos níveis da excelência organizacional e, dessa forma, atender 
a seus pacientes de maneira eficaz, entendendo que esse processo é constante 
no que diz respeito a melhoria permanente da qualidade de gestão e assistência.
Diante disso, quando falamos de assistência, não podemos deixar de desta-
car que a assistência humanizada é um dos pilares da saúde dos pacientes, tanto 
que, para que essa humanização ocorra, assim como a acreditação, é necessário 
o envolvimento e integração de todas as áreas: médica, tecnológica, administra-
tiva, econômica, assistencial e, se for o caso, de docência e pesquisa. 
O Ministério da Saúde tem sido um grande incentivador dos programas apli-
cados a saúde, e o Programa de Acreditação Hospitalar faz parte desses esforços. 
Desde 1997, com ações de conscientização de padrões e níveis de qualidade, além 
da sistematização de mecanismos, que garantem que, cada vez mais, o melhor 
caminho do ponto de vista de eficiência é a gestão.
É por meio do MBAH que se dá a apresentação de todo o processo e eta-
pas para a Acreditação nas Instituições de Saúde e as vantagens que a instituição 
acreditada possuirá por meio de um certificado de qualidade. Os frutos desse 
processo contínuo são notórios nos quesitos de segurança e credibilidade para 
os usuários internos e externos, bem como para a sociedade. Responsabilidade, 
comprometimento com a segurança, com os procedimentos que realiza, ética 
profissional e a garantia da qualidade do atendimento à população são a base 
desse processo.
INTRODUÇÃO
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A ESTRUTURA DO MANUAL BRASILEIRO DE 
ACREDITAÇÃO
Caro(a) aluno(a), neste tópico, iniciaremos o estudo da acreditação em orga-
nizações de saúde e mostraremos a você que a preocupaçãocom a qualidade 
da assistência dos serviços prestados nessas organizações e a sua estrutura em 
manual não é um tema recente.
O hospital adquire vários benefícios com o processo de acreditação, tais como 
status, referência e lucro (MANZO et al., 2012). e, no que se refere aos pacien-
tes, traz a segurança de um atendimento de excelência, apesar de reconhecerem 
que, em alguns momentos, o sistema propicia o distanciamento entre cuidador 
e paciente. Para os próprios funcionários, a questão ainda gera bastante diver-
gência. Ademais, no que diz respeito aos aspectos dificultadores do processo, 
ficou evidente a falta de manutenção do sistema de qualidade ao longo do ano, 
além do pouco envolvimento de alguns profissionais. No que tange os aspec-
tos facilitadores, o trabalho de equipe apresentou-se como o pilar fundamental 
para processo de qualidade. Os profissionais reconheceram que o grande desafio 
enfrentado por eles e pelos dirigentes é a manutenção do processo de acreditação. 
Nesse contexto, a capacitação continuada de todos os profissionais foi apontada 
como a principal estratégia para a busca constante de melhorias. 
Um dos mecanismos mais eficazes para o aperfeiçoamento de um sistema 
de gestão da qualidade é a auditoria. Ele se baseia na detecção de deficiências 
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que, pelo hábito, passam despercebidas por aqueles ligados a uma atividade. De 
uma maneira geral, pode-se dizer que a auditoria da qualidade é uma operação 
fundamentada em dados e fatos que visa determinar, com base em evidências 
objetivas, se os documentos e processos aplicáveis são adequados e observados.
Segundo Gil (1879, p.59): 
auditoria é uma função administrativa que exerce a verificação/ cons-
tatação/ validação, via testes e análises dos resultados dos testes, com 
consequente emissão de opinião, em momento independente das de-
mais três funções administrativas (planejamento, execução, controle).
As auditorias possuem duas classificações: interna e externa.
De acordo com Almeida (1986, p.5): 
O auditor interno é um empregado da empresa, e dentro de uma orga-
nização ele não deve estar subordinado àqueles cujo trabalho examina. 
Além disso, o auditor interno não deve desenvolver atividades que ele 
possa vir um dia examinar (como por exemplo, elaborar lançamentos 
contábeis), para que não interfira na sua independência.
Segundo Manzo (2009), em se tratando da auditoria externa, a avaliação consiste 
em uma pré-visita e a visita. Na pré-visita, o hospital prepara-se para o processo 
com a divulgação interna para todos os funcionários. E na visita, que acontecerá 
por meio da solicitação voluntária do hospital à instituição acreditadora, todos 
os setores e unidades são avaliados dentro de uma programação definida, junto 
aos responsáveis pelo hospital (BRASIL, 2002).
Para que as organizações acompanhem o processo de mudança e aperfeiçoa-
mento, ao final do período de acreditação, deverão ser submetidas à nova avaliação 
para assegurar o padrão de qualidade na sua prática assistencial (BRASIL, 2002). 
Caro(a) aluno(a), conforme já exposto nas unidades anteriores, segundo a 
determinação da ONA, em 1999, a organização aprovada por este sistema de 
avaliação receberá o certificado de organizações acreditadas, com validade de 
dois anos para os níveis 1 (acreditada) e 2 (acreditada plena) e de três anos para 
nível 3 (acreditada com excelência).
Sendo um instrumento de avaliação da qualidade institucional, o Manual 
Brasileiro de Acreditação Hospitalar (MBAH) é composto de seções e subseções. As 
seções são os serviços, setores ou unidades que possuam características semelhan-
tes, e dessa forma, a instituição seja avaliada segundo uma consistência sistêmica; 
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e as subseções representam o escopo de cada serviço, setor ou unidade, segundo 
três níveis, do mais simples ao mais complexo, sempre com um processo de incor-
poração dos requisitos anteriores de menor complexidade (MANZO et al., 2012). 
As subseções possuem o mesmo grau de importância dentro do processo 
de avaliação, ou seja, não se avalia um serviço ou departamento de forma iso-
lada. Cada uma das subseções são compostas por padrões que procuram avaliar 
a estrutura, o processo e o resultado dentro de um único serviço, setor ou uni-
dade, em que cada padrão é constituído por uma definição e uma lista de itens 
de orientação, facilitando a identificação do que se procura avaliar.
O propósito deste enfoque é reforçar o fato de que as estruturas e processos 
do hospital são de tal forma interligados, que o funcionamento de um compo-
nente interfere em todo o conjunto e no resultado final (ONA, 2003). O não 
cumprimento de um deles repercute no não recebimento da certificação por 
parte da organização (ONA, 2003). 
Os padrões exigidos e itens de orientação verificados na avaliação consta 
no Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar - Guia de referência para ava-
liação de serviços, setores ou unidades sem seção ou subseção específica -, 
ele apresenta de forma genérica a estruturação de cada um dos níveis de ava-
liação, servindo de guia básico para os especialistas que atuarão de acordo com 
as normas. São divididos por níveis 1, 2 e 3, com suas orientações seguidas e 
sendo cada um representado de acordo com a definição e avaliados na lista de 
verificação, que permite a identificação da sua necessidade e a referência com 
o padrão oferecido.
 
Figura 1 - Modelo de certificação conforme os níveis de acreditação.
Fonte: ONA ([2018], on-line)¹. 
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Nível 1
As exigências deste nível contemplam o atendimento aos requisitos básicos da qualidade na 
assistência prestada ao cliente, nas especialidades e nos serviços da organização de saúde a 
ser avaliada, com recursos humanos compatíveis com a complexidade, qualificação adequada 
(habilitação) dos profissionais e responsável técnico com habilitação correspondente para as 
áreas de atuação institucional.
 Princípio: SEGURANÇA
• Habilitação do corpo funcional;
• Atendimento aos requisitos fundamentais de segurança para o cliente nas ações assisten-
ciais e procedimentos médico-sanitários;
• Estrutura básica (recursos) capaz de garantir assistência para a execução coerente de suas 
tarefas.
Quadro 1 - Atendimento ao cliente - segurança
Fonte: Brasil (2002). 
Nível 2
As exigências deste nível contemplam evidências de adoção do planejamento na organização da 
assistência, referentes à documentação, corpo funcional (força de trabalho), treinamento, controle, 
estatísticas básicas para a tomada de decisão clínica e gerencial e práticas de auditoria interna.
 Princípio: SEGURANÇA e ORGANIZAÇÃO
• Existência de normas, rotinas e procedimentos documentados, atualizados, disponíveis e 
aplicados; 
• Evidências da introdução e utilização de uma lógica de melhoria de processos nas ações 
assistenciais e nos procedimentos médicos-sanitários; 
• Evidências de atuação focalizada no cliente/paciente.
Quadro 2 - Corpo funcional - Segurança e organização 
Fonte: Brasil (2002). 
Nível 3
As exigências deste nível contêm evidências de políticas institucionais de melhoria contínua 
em termos de: estrutura, novas tecnologias, atualização técnico-profissional, ações assisten-
ciais e procedimentos médico-sanitários. Evidências objetivas de utilização da tecnologia da 
informação, disseminação global e sistêmica de rotinas padronizadas e avaliadas com foco na 
busca da excelência.
Princípio: SEGURANÇA, ORGANIZAÇÃO E PRÁTICAS DE GESTÃO E QUALIDADE
• Evidências de vários ciclosde melhoria em todas as áreas, atingindo a organização de 
modo global e sistêmico;
• Utilização de sistema de informação institucional consistente, baseado em taxas e indica-
dores, que permitam análises comparativas com referenciais adequados e a obtenção de 
informação estatística e sustentação de resultados;
• Utilização de sistemas de aferição da satisfação dos clientes (internos e externos) e existên-
cia de um programa institucional da qualidade e produtividade implantado, com evidên-
cias de impacto sistêmico.
Quadro 3 - Estrutura institucional - Segurança, organização e práticas de gestão e qualidade 
Fonte: Brasil (2002). 
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IVU N I D A D E130
A seguir, vamos entender melhor o que são especificados nos três níveis de acordo 
com complexidade estruturadas pelo MBAH:
ESTRUTURA (SEGURANÇA)
O nível 1 da acreditação corresponde ao princípio da segurança e estrutura, com 
padrões e itens de orientação específicos. Ou seja, o hospital só é reconhecido 
pela instituição acreditada quando realiza totalmente os requisitos de nível 1.
É necessário que a instituição atenda às exigências nos requisitos básicos da 
qualidade na assistência ao cliente, com recursos humanos compatíveis com a 
complexidade, qualificação dos profissionais e responsáveis técnicos com suas 
respectivas habilidades para as áreas de formação. Além disso, precisa oferecer 
atendimento seguro aos clientes e, para que isso ocorra, é imprescindível o con-
trole de riscos aos pacientes. 
Nesse contexto, o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar (2006) adverte 
que o risco está classificado de acordo com a probabilidade de ocorrência de um 
evento adverso, situação que afeta a integridade dos profissionais de saúde ou 
dos clientes/pacientes. Segundo a ONA (2006), o risco em serviços de saúde é 
atribuível à estrutura, processos de trabalho, produtos e tecnologias de saúde, 
sendo assim prioritário investir pela gestão da segurança do ambiente hospita-
lar, com o intuito de aprimorar e ampliar a qualidade dos seus serviços.
PROCESSOS (ORGANIZAÇÃO)
O nível 2 da acreditação corresponde ao princípio da organização (processos), com 
padrões e itens de orientação específicos. Assim, o hospital é reconhecido como ins-
tituição acreditada plena quando cumpre integralmente os requisitos de nível 1 e 2.
Nesse nível, as exigências são as evidências de adoção de planejamento da 
assistência referentes à documentação, corpo funcional, treinamento, controle de 
indicadores, estatísticas básicas para tomada de decisão clínica e gerencial e a prá-
tica de auditoria interna (BRASIL, 2006). Os processos referentes à organização, 
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princípio instituído pelo nível 2 de exigência, são atividades de cuidados realizados 
para um paciente, frequentemente ligadas a um resultado, assim como atividades 
ligadas a infraestrutura (MANZO, 2009), ou seja, técnicas operacionais que se atêm 
essencialmente à realização do fazer dos profissionais de saúde no que diz respeito 
ao ponto de vista técnico, na condução dos cuidados, do diagnóstico, da terapia e 
quanto a sua interação com os pacientes por meio de elaboração dos registros clí-
nicos, diagnóstico, tratamento, evolução e transferência dos clientes.
Além disso, para a instituição atender ao nível 2, ela precisa estabelecer os indi-
cadores que vão medir o processo de trabalho de forma sistemática para ser utilizada 
posteriormente como forma de avaliação dos serviços oferecidos, pois medir a 
qualidade em programas e serviços de saúde é fundamental para o planejamento, orga-
nização, direção, avaliação e controle das atividades desenvolvidas (BITTAR, 2001).
No Manual Brasileiro de Acreditação (BRASIL, 2006) é ressaltada a neces-
sidade de que os hospitais conheçam e efetivamente gerenciem seus processos, 
identificando e monitorando seus desempenhos, a fim de obter a melhoria do 
desempenho e, consequentemente, dos serviços prestados aos clientes/pacientes. 
Para isso, é sugerida a adoção de um programa de capacitação contínua e con-
sistente. Não apenas os indicadores de processo, mas também a padronização 
das rotinas, que são denominadas de Procedimento Operacional Padrão (POP), 
fazem parte da exigência do nível 2.
RESULTADOS (EXCELÊNCIA NA GESTÃO)
O nível 3 da acreditação corresponde ao princípio da excelência na gestão (resul-
tados/melhorias), com os padrões e itens de orientação específicos, e de gestão 
estratégica da organização.
Os requisitos segurança, organização e práticas de gestão de qualidade são 
direcionados ao planejamento estratégico, com definição de objetivos alinha-
dos às perspectivas organizacionais, metas, planos de ação e indicadores que 
permitam acompanhar e verificar o seu cumprimento a fim de obter melhoria 
contínua. Esses objetivos estratégicos contemplam perspectivas que contribuem 
para a realização da visão de futuro da organização.
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Reprodução proibida. A
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IVU N I D A D E132
Assim, conforme Manzo (2009, p. 42) cita, as exigências desse nível con-
têm como estrutura:
novas tecnologias, atualização técnico-profissional, ações assistenciais 
e procedimentos médico sanitários, evidências objetivas de utilização 
da tecnologia de informação, disseminação global e sistêmica de roti-
nas padronizadas e avaliadas com foco na busca da excelência. Nes-
se contexto, todos os atributos levantados devem interagir entre si, de 
forma que a instituição atinja seu objetivo principal que é prestar um 
atendimento de excelência.
Em junho de 2006, foi lançada uma nova versão do Manual Brasileiro de 
Acreditação Hospitalar, sendo o Manual das organizações Prestadoras de Serviços 
Hospitalares - 4a edição. Este está relacionado aos instrumentos de avaliação das 
diversas organizações hospitalares do setor de saúde (ONA, 2003). Diferentemente 
das certificações ISO, a acreditação do Ministério da Saúde (2001) avalia a ins-
tituição em sua integridade segundo os 3 níveis já discutidos anteriormente.
Caro(a) aluno(a), por meio do Sumário do Manual de Acreditação 
Hospitalar (BRASIL, 2002), apresentado a seguir, você poderá visualizar melhor 
o quão detalhado é esse processo e a importância de cada etapa ser bem des-
crita, as devidas normas e manuais técnicos de cada setor. Na Parte II, as seções 
e subseções citadas e seus devidos instrumentos de avaliação são apresentado 
para cada um dos níveis.
PARTE I - PRINCÍPIOS E DIRETRIZES GERAIS
1. Princípios Gerais do Processo de Acreditação Hospitalar.
2. Diretrizes Gerais.
2.1. Inscrição no Processo de Avaliação e Contratação da Instituição Acreditadora.
2.2. Avaliador, Avaliador-Líder e Equipe de Avaliadores.
2.3. Preparação da Avaliação.
2.4. Visita.
2.5. Término do Processo de Avaliação.
2.6. Recurso.
2.7. Código de Ética.
PARTE II - INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO
1. Seções e seus Fundamentos
2. Orientações Específicas
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3. Seções e subseções
3.1. Lideranças e Administração
3.1.1. Direção.
3.1.2. Administração
3.1.3. Garantia da Qualidade
3.2. Serviços Profissionais e Organização da Assistência
3.2.1. Corpo Clínico
3.2.2. Enfermagem
3.3. Serviço de Atenção ao Paciente/Cliente
3.3.1. Internação
3.3.2. Referência e Contra-Referencia
3.3.3. Atendimento Ambulatorial
3.3.4. Emergência
3.3.5. Centro Cirúrgico
3.3.6. Anestesiologia 
3.3.7. Obstetrícia
3.3.8. Neonatologia
3.3.9. Tratamento Intensivo
3.3.10. Homoterapia
3.3.11. Reabilitação
3.3.12. Medicina Nuclear
3.3.13. Radioterapia3.4. Serviços de Apoio ao Diagnóstico
3.4.1. Laboratório Clínico
3.4.2. Diagnóstico por Imagem
3.4.3. Métodos Gráficos
3.4.4. Anatomia Patológica
3.5. Serviços de Apoio Técnico e Abastecimento
3.5.1. Arquivo Médico
3.5.2. Controle de Infecções
3.5.3. Estatísticas
3.5.4. Farmácia
3.5.5. Nutrição e Dietética
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3.5.6. Central de Processamento de Roupas - Lavanderia
3.5.7. Processamento de Materiais e Esterilização
3.5.8. Higiene
3.5.9. Segurança e Saúde Ocupacional
3.5.10. Serviço Social
3.6. Serviços de Apoio Administrativo e Infra-estrutura
3.6.1. Documentação da Planta Física
3.6.2. Estrutura Físico Funcional
3.6.3. Sistema Elétrico
3.6.4. Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água
3.6.5. Segurança Geral
3.7. Ensino e Pesquisa
3.7.1. Biblioteca/Informação Científica
4. Bibliografia
Quadro 4 - Princípios e diretrizes gerais 
Fonte: Brasil (2002).
De acordo com Duarte et al. (2015), o erro humano, por definição da Or-
ganização Mundial de Saúde (OMS), interfere diretamente na segurança do 
paciente como a redução a um mínimo aceitável do risco de dano desneces-
sário, associado ao cuidado de saúde. Ressaltando que, o erro ou incidente 
também pode ser compreendido como um evento ou circunstância que po-
deria ter resultado ou resultou em dano desnecessário ao paciente oriundo 
ou não de atos intencionais. Quando não atinge o paciente ou é detectado 
antes, pode ser denominado de near miss (quase erro). Quando o atinge, 
sem causar danos discerníveis é denominado incidente sem dano. E quando 
resulta em dano discernível, incidente com dano ou evento adverso. 
Fonte: adaptado de Woh (2012, apud DUARTE et al., 2015).
Portaria N. º 1.970/Gm, em 25 de Outubro de 2001
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PORTARIA N. º 1.970/GM, EM 25 DE OUTUBRO DE 
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Portaria é o ato normativo interno pelo qual os ministros e seus secretários, estes 
somente no âmbito de sua competência material, estabelecem regras, baixam 
instruções para aplicação das leis ou tratam da organização e funcionamento 
de serviços de acordo com a sua natureza administrativa.
Caro(a) aluno(a), a portaria que será discutida nesta unidade, foi desen-
volvida pelo Ministério da Saúde, no uso das atribuições legais do Ministro da 
Saúde, na época, José Serra, que para sua elaboração considerou:
 ■ O Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar dentro do Programa de 
Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde (Portaria GM/MS nº 
1.107, de 14 de junho de 1995).
 ■ A Portaria GM/MS nº 538, de 17 de abril de 2001, em que a Organização 
Nacional de Acreditação é autorizada a operacionalizar o desenvolvi-
mento do Processo de Acreditação Hospitalar.
 ■ A necessidade de adotar medidas de melhoria contínua da qualidade da 
assistência prestada nos hospitais brasileiros.
 ■ O Processo de Acreditação Hospitalar, apesar de voluntário, 
imprime, por meio de padrões previamente estabelecidos, um 
método de consenso, racionalização, ordenação, educação 
permanente dos profissionais das instituições hospitala-
res e pela realização de avaliações periódicas dos recursos 
institucionais.
 ■ É um instrumento específico para 
avaliar a qualidade assisten-
cial destas instituições de 
forma sistêmica e global.
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 ■ O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar precisa ser periodicamente 
revisado e adequado à realidade dos hospitais brasileiros de forma a aper-
feiçoar o processo de acreditação hospitalar em nosso país.
O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar encontra-se disponível em publi-
cação impressa, editada pelo Ministério da Saúde, e suas atribuições gerais são:
 ■ Determinar que a Organização Nacional de Acreditação (ONA) e as 
Instituições Acreditadoras por ela credenciadas utilizem, no desenvolvi-
mento do processo de Acreditação Hospitalar no Brasil, exclusivamente, 
os padrões e níveis definidos pelo Manual aprovado por esta portaria.
 ■ Delegar a competência à Secretaria de Assistência à Saúde para avaliar, 
aprovar e promover toda e qualquer alteração julgada pertinente no Manual 
Brasileiro de Acreditação Hospitalar por ora aprovado.
PRINCÍPIOS E DIRETRIZES GERAIS DO MANUAL 
BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO 
Em um hospital, por exemplo, que busque a acreditação e seja avaliado segundo 
a qualidade assistencial da Organização Prestadora de Serviços Hospitalares, 
é utilizado um instrumento de avaliação específico, como já vimos, o Manual 
Brasileiro de Acreditação Hospitalar, assegurando o enfoque sistêmico à avalia-
ção global da organização. São citadas no Manual Brasileiro de Acreditação os 
seguintes requisitos para inscrição no Processo de Avaliação e Contratação da 
Instituição Acreditadora.
Solicitações de informações para o processo de avaliação:
 ■ A Organização Prestadora de Serviços de Saúde manifesta interesse para 
ser avaliada junto à Instituição acreditadora.
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 ■ A Instituição Acreditadora coleta as informações necessárias da 
Organização Prestadora de Serviços de Saúde para formular a proposta.
 ■ A Instituição Acreditadora encaminha proposta à organização Prestadora 
de Serviços de Saúde.
 ■ A Organização Prestadora de Serviços de Saúde analisa as propostas 
recebidas.
Contratação da Instituição Acreditadora:
 ■ A Organização Prestadora de Serviços de Saúde seleciona uma institui-
ção acreditadora.
 ■ A instituição acreditadora envia um questionário preliminar (definido 
pela instituição) à Organização Prestadora de Serviços de Saúde e soli-
cita os seguintes documentos: alvará de funcionamento da Organização 
Prestadora de Serviços de Saúde; licença sanitária; e registro do respon-
sável técnico no Conselho Regional de Medicina (CRM).
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Figura 2 - Diretriz de Acreditação
Fonte: IQG ([2018] on-line)². 
Princípios e Diretrizes Gerais do Manual Brasileiro de Acreditação 
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Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar:
 ■ A Organização Prestadora de Serviços de Saúde encaminha o questioná-
rio preliminar e os documentos à Instituição Acreditadora.
 ■ A Instituição Acreditadora analisa a documentação e encaminha o con-
trato para a Organização Prestadora de Serviços de Saúde.
 ■ A Instituição Acreditadora encaminha à ONA a cópia de contrato assinado.
 ■ A Organização Prestadora de Serviços de Saúde efetua recolhimento de 
taxa de inscrição junto à Organização Nacional de Acreditação que corres-
ponde a 10% do valor do contrato firmado com Instituição Acreditadora 
contratada.
 ■ A Instituição Acreditadora contratada aguardará a confirmação por parte 
a ONA do recolhimento da taxa de inscrição para efetuar a confirmação 
a visita e a visita propriamente dita.
 ■ Os custos totais da visita para a acreditação serão integralmente pagos pela 
Organização Prestadora de Serviços de Saúde à Instituição Acreditadora.
Setores avaliados / Avaliação:
Caro(a) aluno(a), sobre esse tópico, os setores foram apresentados no quadro 
4 do Sumário do Manual Brasileiro de Acreditação, que na Parte II apresenta 
cada um deles. 
Nós já discutimos em nossos estudos sobre a avaliação dentro desse processo, 
mas vale ressaltar que sendo considerado um sistema complexo, a organizaçãohospitalar tem suas estruturas e os processos tão interligados, que o funciona-
mento de um componente interfere em todo o conjunto e, por consequência, no 
resultado final. Dessa forma, faz parte desses critérios não se avaliar um setor 
ou departamento isoladamente, assim como não se credita separadamente setor 
por setor.
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Reprodução proibida. A
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PRINCIPAIS PROGRAMAS DE CERTIFICAÇÕES E 
ACREDITAÇÕES (EUA)
Foram vistos vários estudos mostrando a importância da acreditação na quali-
dade da assistência em saúde e para a melhoria contínua dos serviços. Apesar de 
se conhecer a importância do sistema de avaliação na qualidade da assistência, 
bem como a influência dos profissionais de saúde na manutenção desse pro-
cesso, não se sabe quais seriam as percepções e o conhecimento nesse assunto 
pelos sujeitos que empregam a acreditação como meio de excelência na presta-
ção de serviços, sendo este o foco do presente estudo.
A ideia do Sistema Brasileiro de Acreditação, operacionalizado pela 
Organização Nacional de Acreditação (ONA), busca promover o desenvolvi-
mento e implantação de um processo permanente de avaliação e de certificação 
da qualidade dos serviços de saúde, permitindo o aprimoramento contínuo da 
atenção de forma a garantir a qualidade na assistência à saúde, bem como o cui-
dado humanizado (D’INNOCENZO et al., 2006).
A qualidade não deve ser entendida como uma meta, mas como um processo 
contínuo de melhorias. De acordo com Novaes e Bueno (1998, apud MANZO, 
2009), o Programa de Acreditação contribui para que ocorra uma mudança pro-
gressiva e planejada de hábitos (KOHN et al., 2000). Assim, os profissionais serão 
Principais Programas de Certificações e Acreditações (EUA)
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estimulados a participar do processo que visa à mobilização e criação de metas 
objetivas, com intuito de garantir melhoria na qualidade da assistência prestada. 
Reforçando a ideia apresentada, Porto e Rego (2004, apud MANZO, 2009) 
alertam para a existência de um movimento direcionado à garantia da qualidade 
com destaque na valorização do aspecto humano, no sentido de oportunizar 
melhorias das relações entre as pessoas, desejando maior compreensão e empe-
nho dos colaboradores envolvidos no processo de acreditação que almejam o 
melhor atendimento e satisfação das necessidades humanas. 
Esse movimento em direção à qualidade refletiu a necessidade de mudanças 
fundamentais nas organizações, uma vez que a valorização dos indivíduos e a 
atenção às relações sociais tornam-se imprescindíveis para a aquisição do título 
de excelência (DONABEDIAN, 1988). 
É nesse âmbito que os colaboradores de saúde acabam se envolvendo com-
pletamente na política de qualidade, sendo esses os mais essenciais na garantia 
absoluta da manutenção do processo, isso por meio do compromisso com a polí-
tica da qualidade estabelecida pela instituição em que os profissionais se engajam 
na cultura de melhoria do paciente e buscam o desempenho dos requisitos da 
ONA, de forma segura e com excelência.
 A ideia de concentrar esforços para capacitação humana, padronização de 
processos, automatização de procedimentos administrativos e com isso pro-
fissionalizar a gestão, podendo ainda reduzir custos e alcançar a excelência na 
prestação de serviços, é uma busca cada vez mais intensa das instituições em 
geral (GRANDE; MENDES, 2015). 
Nesse espectro, as certificações e acreditações são instrumentos essenciais 
na consolidação dessas perspectivas, já que são capazes de entregar à instituição 
de saúde maior credibilidade perante a sociedade, garantia de eficácia em seus 
métodos de gestão, referencial seguro para a melhoria contínua, além de diag-
nóstico objetivo sobre o desempenho de seus processos.
Para que haja entendimento sobre esses processos nos sistemas atribuídos às 
instituições, é necessário discutir alguns aspectos que veremos a seguir.
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IVU N I D A D E142
Certificação X Acreditação:
Uma forma das organizações de saúde capacitar suas equipes, padronizar seus 
processos, ou seja, profissionalizar a sua gestão e, consequentemente, reduzir 
custos e alcançar qualidade na prestação de seus serviços, é por meio das certi-
ficações e as acreditações.
Ambos seguem leis, regulamentos e normas técnicas elaboradas por entida-
des certificadoras. A partir daí, podem imprimir se um serviço de saúde possui 
requisitos de segurança e qualidade que refletem diretamente nos benefícios que 
chegam aos pacientes e, dessa forma, não só expressam proteção aos pacientes, 
mas se destacam de forma competitiva no mercado por ser um estabelecimento 
de saúde credenciado, se posicionando em um patamar diferenciado de pres-
tação de serviços.
As certificações e acreditações se complementam, e dentro de suas diferen-
ças podemos dizer que as acreditações partem de uma base mais técnica e menos 
procedimental do que as certificações, já que são produto de estudos científi-
cos, técnicos ou clínicos, com o objetivo de estabelecer as melhores práticas na 
gestão da qualidade e na segurança do paciente. Tais auditorias são feitas, obri-
gatoriamente, por profissionais que conhecem a fundo a área médica, que não é 
o caso das auditorias de certificação (SCHIESARI, 2003). Outra diferença está 
no escopo da avaliação, já que na certificação é a empresa que define o escopo 
do que será mensurado, enquanto na acreditação, o escopo é definido por manu-
ais específicos de cada acreditador (FILHO, 2016).
a) Certificação: de acordo com o Inmetro ([2018], p.12) certificação é: “ates-
tação relativa a produtos, processos, sistemas ou pessoas por terceira parte”. 
Ou seja, um procedimento por meio do qual um organismo imparcial de 
notório conhecimento público atesta por escrito que os produtos, processos 
ou sistemas de qualidade de uma instituição estão de acordo com requisitos 
especificados (exemplo: normas de certificação NBR ISO 9001). 
b) Acreditação: entende-se pelo reconhecimento formal (por uma autoridade 
acreditada), acerca da competência de um hospital para desenvolver tarefas 
específicas, de acordo com critério pré-definidos. Segundo a CBA (2010, p.1),
Principais Programas de Certificações e Acreditações (EUA)
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acreditação é um processo no qual uma entidade, geralmente não-go-
vernamental, separada e independente da instituição de saúde, avalia a 
instituição de saúde para determinar se ela atende a uma série de requi-
sitos (padrões) criados para melhorar a segurança e a qualidade do cui-
dado. A acreditação é geralmente voluntária. Os padrões de acreditação 
são geralmente considerados como ideais e concretizáveis. A acreditação 
propicia um compromisso visível, por parte da instituição, de melhorar 
a segurança e a qualidade do cuidado ao paciente, garantir um ambiente 
seguro, e trabalhar constantemente para reduzir os riscos ao paciente e 
aos profissionais. A acreditação tem granjeado atenção em todo o mundo 
como ferramenta eficaz de avaliação e de gestão da qualidade.
Acreditação é conceder reputação, tornar digno de confiança (HOUAISS, 2001)
Pode-se notar que as certificações e acreditações se complementam e são 
essenciais para que um hospital alcance a excelência na prestação de serviços de 
saúde, fortalecendo seu respeito perante os olhos de seus pacientes, fornecedo-
res e colaboradores, o que em tempos de grande competitividade e necessidade 
de redução de custos, é fundamental para consolidação no mercado.
Veremos, a seguir, os principais programas de certificações e acreditaçõesde acordo com Filho (2016, p. 46-49). 
PROGRAMAS DE CERTIFICAÇÃO
• NBR ISO 9000
A ISO é a mais usada e a mais importante rede mundial de institutos de padro-
nização, reunindo entidades de 148 países e representada, no Brasil, pela ABNT 
(Associação Brasileira de Normas Técnicas). Sua principal referência é a ISO 
9000, que representa um conjunto de normas ISO 9000, 9001, 9004 e 19011, 
relacionadas às orientações básicas para a implantação dos sistemas de gestão 
de qualidade, diretrizes para auditorias, controle de riscos, etc. Esse sistema for-
nece técnicas para otimização de processos internos, objetivando a satisfação 
plena de seus usuários. Indica solidez, credibilidade, responsabilidade e exce-
lência nos procedimentos adotados no hospital.
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• OHSAS 18001 - Programa de certificação para a saúde e segurança 
ocupacional
Define os requisitos mínimos para práticas de excelência em saúde e segurança 
ocupacional. Entre os termos, a redução de acidente e doenças de trabalho, maior 
engajamento de seus colaboradores nos processos internos, estímulo às melho-
rias nas condições de trabalho possíveis na sua organização, redução dos custos 
com inatividade, melhoria no atendimento, além de demonstração de confor-
midade perante clientes e fornecedores.
PROGRAMAS DE ACREDITAÇÃO
• ONA – Organização Nacional de Acreditação (Brasil)
É uma das mais importantes entidades brasileiras ligadas à ratificação da qualidade 
dos serviços de saúde no país com foco na segurança do paciente. Estão entre as van-
tagens no reconhecimento oficial por parte desta instituição, o aprimoramento da 
gestão, maximização da segurança para pacientes e profissionais da saúde, melho-
ria na qualidade da assistência prestada, além da valorização da marca.
O processo de acreditação da ONA passa por duas etapas:
1. Diagnóstico organizacional: etapa facultativa às organizações, diz res-
peito à aplicação, sem fins de certificação, da metodologia do Sistema 
Brasileiro de Acreditação e do Manual Brasileiro de Acreditação específico. 
Resulta na obtenção de uma Declaração de Diagnóstico Organizacional 
emitida pela ONA.
2. Certificação: etapa necessária para fins de acreditação, consiste na apli-
cação das metodologias citadas acima. A depender do preenchimento 
dos requisitos exigidos, resulta nos títulos:
Nível 1 – Acreditado (ONA 1): ligados a processos que buscam garantir 
a segurança dos pacientes.
Principais Programas de Certificações e Acreditações (EUA)
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Nível 2 – Acreditado Pleno (ONA 2): uma organização que obtém esse 
nível de acreditação, além de cumprir com as exigências de Nível 1, pos-
sui um sistema de planejamento e organização focado na gestão integrada 
(este certificado possui validade de 2 anos).
Nível 3 – Acreditado com Excelência (ONA 3): “excelência na gestão” é a 
premissa norteadora de quem obtém a acreditação neste nível. Além do 
cumprimento das exigências de níveis 1 e 2, uma organização que detenha 
essa certificação desfruta de uma cultura organizacional focada na busca 
contínua da melhoria, com resultados positivos e que alcançam todas as 
esferas da organização (MARQUES; MACALLISTER, 2007).
De acordo com o site da ONA ([2018], on-line)¹, temos no Brasil 56 hospitais 
acreditados; em acreditação plena são 86 unidades; os acreditados com excelên-
cia são 115 certificações.
 ■ (ACI ou QMentum) Accreditation Canada International (Canadá) 
Orienta e monitora os padrões de alta performance, qualidade e segu-
rança. Focado em três alicerces: governança clínica, medicina baseada em 
evidência e menos sobrecarga em colaboradores no processo de acredita-
ção. O método foca no entendimento dos processos e eliminação do fluxo 
de padronização que não gere valor agregado. O resultado é a construção 
de processos internos de excelência, mas que sejam capazes de reduzir a 
burocracia, racionalizando o tempo de trabalho dos profissionais de saúde.
 ■ NIAHO – Acreditação Nacional Integrada para Organizações de Saúde 
(EUA)
Certificação Internacional, com normatizações no âmbito da segurança 
assistencial, patrimonial e gestão do corpo clínico, centralizada na obtenção 
de resultados assistenciais eficazes e eficientes. Entre os seus diferenciais, 
podemos citar sua abordagem focada em gestão de riscos, ênfase na segu-
rança predial ligada à proteção à vida e à saúde do paciente, planejamento 
de alta, avaliação rígida do corpo clínico, etc.
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 ■ HIMSS – Healthcare Information and Management Systems Society 
(EUA)
É uma organização mundial, sem fins lucrativos, centralizada na missão 
de otimizar a prestação de assistência à saúde nos hospitais por meio da 
tecnologia da informação. A instituição – fundada na década de 60, em 
Chicago - faz parte da HIMSS WorldWide, empresa global ligada à busca 
pela implementação da saúde digital. Sua acreditação define requisitos 
mínimos que um hospital deve atender relacionados à maturidade de 
implementação do prontuário eletrônico.
 ■ Joint Commission International (EUA)
É uma organização não governamental norte-americana, fundada em 
1994, que atua em mais de 90 países na realização de acreditação hos-
pitalar. Seus critérios de concessão passam por respeito aos direitos dos 
pacientes e familiares, alcance de indicadores internacionais de segu-
rança, gerenciamento de fármacos, acesso ao tratamento e continuidade, 
capacitação dos recursos humanos, além, é claro, do gerenciamento das 
informações hospitalares (prontuário). No próximo tópico, nos aprofun-
daremos mais sobre essa acreditação.
ACREDITAÇÃO INTERNACIONAL E 
PROGRAMA DE ACREDITAÇÃO
Em 1987, é constituída uma empresa privada com a 
denominação Joint Commission on Accreditation 
of Healthcare Organization (JCAHO), que hoje 
coordena o processo de acreditação americano. 
Desde sua fundação, buscou introduzir a cul-
tura da qualidade médico-hospitalar em nível 
nacional, além de enfatizar os aspectos de ava-
liação, monitoramento, educação e consultoria 
hospitalar (FELDMAN et al., 2005). 
Acreditação Internacional e Programa de Acreditação
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Por ter se tornado uma referência como sistema de qualidade, a acredita-
ção americana vem sendo adotada por hospitais de diferentes países, e fora do 
território americano, a acreditação é de responsabilidade da Joint Commission 
International (JCI).
No Brasil, o Programa de Acreditação JCI (EUA) é representado pelo 
Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), com selos de qualidade em serviços 
de saúde (JCI-ONA-Planetree). O CBA tem como objetivo promover a melho-
ria contínua e sustentada da assistência nas instituições de saúde, por meio de 
padrões de consenso internacional, de Metas Internacionais de Segurança do 
Paciente (PISG) e de assistência ao monitoramento com indicadores. Além dos 
padrões e programas de acreditação para: cuidados ambulatoriais, laboratórios 
de análises clínicas, centros de atenção primária, cuidados continuados (atenção 
domiciliar, assistência à realização de atividades diárias, cuidados prolongados, 
cuidados em asilos), instituições de transporte médico.
A PISG é composta por seis metas, conforme descrito no Manual de 
Acreditação da JCI (CBA, 2010):
Meta 1 – Identificar os pacientes corretamente.
Meta 2 – Melhorar a comunicação efetiva.
Meta 3 – Melhorar a segurança dos medicamentos de alta vigilância.
Meta 4 – Assegurar a realização de cirurgias com local de intervenção 
correto, procedimento correto e paciente correto.
Meta5 – Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde.
Meta 6 – Reduzir o risco de lesões ao paciente, decorrentes de quedas.
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Figura 3 - Linha do tempo do processo de acreditação.
Fonte: CBA (2010, p. 11). 
No Brasil, existem três programas internacionais de acreditação de organizações de 
saúde disponíveis: Joint Commission International - JCI (EUA), Accreditation Canada 
International – ACI (Canadá) e National Integrated Accreditation for Healthcare 
Organizations – NIAHO (EUA). No entanto, as organizações acreditadoras que 
mais certificam são a Organização Nacional de Acreditação (ONA) e a JCI.
Conforme o exposto em relação aos serviços acreditados pela ONA e pelo JCI, 
sendo usuário, sua preferência seria ser atendido por um serviço acreditado por 
um ou por outro padrão de normas de qualidade relacionadas à saúde?
Jornada
de Melhoria
contínua da
Qualidade
Envie a solicitação atualizada e agende a reavaliação
trienal de acreditação JCI.
Receba da JCI a Decisão de Acreditação e o Relatório
O�cial de Achados da Avaliação de Acreditação.
Avaliação de Acreditação.
O líder da equipe entra em contato com a instituição para
determinar a agenda da avaliação. 
Receba e preencha o Contrato da Avaliação JCI e o
Formulário de instrução de Viagem. 
Envie a solicitação da avaliação à JCI e agende as datas da
avaliação
Obtenha o Manual de Padões da JCI e inicie a preparação
para a acreditação JCI.
6-9 meses
antes do prazo
para avaliação
trienal
4-6 meses
antes da
avaliação
6-9 meses
antes da
avaliação
12-24 meses
antes da
avaliação
Dentro de
15 dias após
a avaliação
Datas da
avaliação
Dois meses
antes da
avaliação
Linha do Tempo do Processo de Acreditação
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Apesar de terem sido incorporadas em momentos próximos, a JCI se apresenta 
metodologicamente de forma mais criteriosa. Ambas desenvolvem uma série de 
padrões orientados para processos, porém a JCI aborda a avaliação centrada no 
processo de cuidado ao paciente, constituindo-se por padrões com maior grau 
de refinamento e detalhamento (ICHINOSE; ALMEIDA, 2001).
O processo de acreditação da JCI pode ser aplicado em diversos tipos de 
organizações de saúde, tais como: hospitais, centros de cuidados de atenção pri-
mária, centros de cuidados ambulatoriais, organizações de cuidados prolongados, 
organizações de transporte médico e serviços de atenção domiciliar. 
A acreditação pela Joint Commission International (JCI) é ainda pouco difun-
dida no Brasil, fato comprovado pelo número de hospitais acreditados no país. 
Enquanto a acreditação é almejada pelos potenciais benefícios que sua implantação 
pode trazer, ela é um processo caro e que exige grande esforço das organizações 
de saúde (LABBADIA et al., 2004).
Querido(a) acadêmico(a), acabamos de finalizar mais uma unidade. Espero que 
você tenha realmente compreendido a estrutura do Manual Brasileiro de Acreditação 
e suas diretrizes e princípios, bem como a Portaria nº1970/gm (2001), que garante 
a disposição sobre o processo de Certificação dos Processos de Acreditação na área 
da saúde. No Brasil, o desenvolvimento da Acreditação surge em 2004, e a partir 
daí vem se desenvolvendo com auxílio do Ministério da Saúde.
Uma pesquisa efetuada pelo Centro de Estudos em Gestão de Serviços de 
Saúde, expõe as motivações dos gestores para escolherem a ONA, JCI e ACI. 
Na pesquisa, os gráficos mostram que a ONA se destaca pelo foco no geren-
ciamento da rotina hospitalar e melhoria dos processos administrativos; a 
JCI, pelo foco na segurança do paciente e maior aceitação por parte dos mé-
dicos; a ACI, pelo foco no atendimento humanitário e aplicação do conceito 
de times assistenciais. O Programa NIAHO não apareceu na pesquisa porque 
à época ainda não havia hospital acreditado pelo mesmo. Caro(a) aluno(a), 
para saber mais acesse o link a seguir: <https://setorsaude.com.br/antonio-
quinto/2016/08/12/novo-post-hospitais-brasileiros-acreditados-por-progra-
mas-internacionais-de-acreditacao/>.
Fonte: adaptado de Setor saúde (2016, on-line)³.
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IVU N I D A D E150
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Caro(a) aluno(a), a Acreditação Hospitalar é uma certificação semelhante ao ISO, 
mas exclusiva para instituições de Saúde, tratando-se de um método de avaliação 
voluntário, periódico e reservado dos recursos institucionais de cada hospital para 
garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente definidos. 
Não é só uma forma de fiscalização, mas um programa de educação continuada, 
qualquer organização prestadora de serviços de saúde pode aderir ao processo 
de acreditação hospitalar. É ainda por meio da Acreditação Hospitalar, que a ins-
tituição de saúde tem a possibilidade de realizar um diagnóstico objetivo acerca 
do desempenho de seus processos, incluindo as atividades de cuidado direto ao 
paciente e aquelas de natureza administrativa.
O processo de acreditação consiste num sistema de avaliação e certificação 
da qualidade de serviços de saúde que necessita da colaboração dos profissionais 
de saúde, ao mesmo tempo em que traz inúmeros benefícios a eles, destacando 
positivamente a imagem desta equipe dentro da instituição. Diante do exposto, 
pode-se afirmar que a acreditação traz benefícios tanto para os profissionais 
que atuam na assistência, como para aqueles que exercem atividades de gestão. 
Os benefícios destacados são: o aumento da autoestima profissional e moti-
vação para o serviço; o fortalecimento do trabalho em equipe; crescimento 
profissional a partir de atividades de educação continuada; melhoria da comu-
nicação entre os trabalhadores; desenvolvimento de indicadores de qualidade; 
aprimoramento da capacidade crítica e gerencial do enfermeiro, além do aper-
feiçoamento da função de gestor, dando-lhe maior autonomia e participação nas 
tomadas de decisão dentro da instituição. 
A soma de todos esses fatores resulta na oferta de um cuidado qualificado ao 
cliente e tem como consequência a valorização do trabalho destes profissionais. 
Caro(a) aluno(a), nosso próximo encontro será na unidade V, na qual ire-
mos estudar acerca das ferramentas para implantação da acreditação. Até lá! 
151 
Hospital reduz número de diárias hospitalares com a Acreditação
A busca pela Acreditação tem como foco a melhoria contínua das organizações de saú-
de. Ela proporciona diversos benefícios tanto para as organizações acreditadas quanto 
para os pacientes. No entanto, nem sempre as melhorias são quantificadas. No caso do 
Hospital Unimed - Unidade Contorno (HU - Contorno), foi feito um acompanhamen-
to desde início da sua busca pela certificação da ONA e isso tornou possível compro-
var em números a evolução da Organização. O período de comparação ocorreu entre 
2015/2016 e observou-se uma economia de 5.462 diárias hospitalares que permitiu um 
aumento de 635 admissões em 2016 (MEZOMO, 2001). 
O HU - Contorno é um hospital geral de alta complexidade, referência no atendimento 
de urgência e emergência na Região Metropolitana de Belo Horizonte (MG) e integra as 
unidades assistenciais próprias da Unimed-BH. Com sete anos de funcionamento, desde 
a sua inauguração, o Sistema de Gestão da Qualidade foi foco da administração da uni-
dade. Em 2016, realizou mais de 273 mil atendimentos de urgência, 23 mil procedimen-
tos cirúrgicos e 18 mil internações. 
Objetivos: os desafios enfrentados para a obtenção da Acreditação ONA estavam volta-
dos principalmente para as questões referentes à assistência: fragmentação do modelo 
assistencial; processos de controle de recursos utilizados no cuidado ao paciente;e o 
desenvolvimento profissional dos colaboradores. 
O que foi feito: as melhorias na área assistencial foram planejadas em 2015 e seu cro-
nograma de implantação foi gerenciado ao longo do ano seguinte. O planejamento foi 
estabelecido em quatro fases: definição de um novo modelo assistencial; adequação da 
equipe multidisciplinar e demais recursos para atendimento ao novo modelo; retomada 
do processo educacional para desenvolvimento interno; gestão do modelo assistencial 
através da metodologia DRG (Diagnosis Related Groups). 
Resultado: os números obtidos foram gerenciados pelo DRG e apresentaram melhorias 
significativas na comparação 2015/2016. Destacam-se as reduções de: 
53,87% na incidência de lesões por pressão;
 28,3% na permanência média de pacientes clínicos; 
4,5% na permanência média de pacientes cirúrgicos. 
Isto representou uma economia de 5.462 diárias hospitalares e permitiu um aumento 
de 635 admissões em 2016. Também destacamos a queda de 43,73% no absenteísmo 
do corpo de Enfermagem, o que permitiu a retenção do conhecimento relacionado à 
segurança do paciente.
Fonte: ONA (2017, on-line)4.
152 
1. Um dos mecanismos mais eficazes para o aperfeiçoamento de um sistema de 
gestão da qualidade é a auditoria. Ele se baseia na detecção de deficiências 
que, pelo hábito, passam despercebidas por aqueles ligados a uma atividade. 
Com base nessa afirmação e de que para Gil (1879, p.59): “auditoria é uma fun-
ção administrativa que exerce a verificação/ constatação/ validação, via testes 
e análises dos resultados dos testes, com consequente emissão de opinião, 
em momento independente das demais três funções administrativas (planeja-
mento, execução, controle)”. 
Assinale a alternativa que cita corretamente as duas classificações que a au-
ditoria apresenta, sendo que, em uma delas, o auditor é um empregado da 
empresa:
a) interna e corporativa.
b) nacional e externa.
c) cooperativa e corporativa.
d) nacional e internacional.
e) interna e externa.
2. O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar - Guia De Referência Para Ava-
liação De Serviços, Setores Ou Unidades Sem Seção Ou Subseção Específica -, 
apresenta de forma genérica a estruturação de cada um dos níveis de avalia-
ção, servindo de guia básico para os especialistas que atuarão de acordo com 
as normas. De acordo com essa afirmação, e de que a estruturação dos níveis 
de avaliação é dividida em 3, leia as asserções a seguir sobre os princípios nor-
teadores corretos do Nível 1, o qual contempla aos requisitos básicos da quali-
dade na assistência prestada ao cliente:
I. Utilização de sistema de informação institucional consistente, baseado em 
taxas e indicadores que permitam análises comparativas com referenciais 
adequados e a obtenção de informação estatística e sustentação de resul-
tados.
II. Habilitação do corpo funcional.
III. Atendimento aos requisitos fundamentais de segurança para o cliente nas 
ações assistenciais e procedimentos médico-sanitários.
IV. Estrutura básica (recursos) capaz de garantir assistência para a execução co-
erente de suas tarefas.
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Assinale a alternativa correta:
a) Apenas a alternativa I está correta.
b) As alternativas I e II estão corretas.
c) As alternativas I, II e III estão corretas.
d) As alternativas II, III e IV estão corretas.
e) As alternativas I, II, III e IV estão corretas.
3. Uma forma das organizações de saúde capacitar suas equipes, padronizar seus 
processos, ou seja, profissionalizar sua gestão, e dessa forma reduzir seus cus-
tos e alcançar qualidade na prestação de seus serviços, é por meio das certifi-
cações e as acreditações. Complementando essas informações, não só voltadas 
aos benefícios gerados aos pacientes, mas também de que as certificações e 
acreditações destacam o estabelecimento de saúde de forma competitiva no 
mercado, assinale a alternativa que cita as 4 (quatro) palavras que completam 
corretamente a frase a seguir sobre acreditação:
É um processo no qual uma entidade, geralmente não-governamental, inde-
pendente da instituição de saúde, _____________ a instituição de saúde para 
determinar se ela atende a uma série de ____________ criados para melhorar 
a _____________ e a ____________ do cuidado.
a) Avalia; requisitos; imagem; qualidades.
b) Divulga, requisitos; segurança; lucratividade.
c) Avalia; requisitos; segurança; qualidades.
d) Divulga; requisitos; lucratividade; segurança.
e) Avalia; requisitos; lucratividade; qualidades.
4. Um hospital Brasileiro que busca a acreditação e que faz a opção em ser ava-
liado segundo a qualidade assistencial da Organização Prestadora de Serviços 
Hospitalares, se baliza no Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar. Dentro 
desse cenário e assegurando o enfoque sistêmico à avaliação global da Orga-
nização, leia e avalie as afirmações a seguir sobre os requisitos para inscrição 
no Processo de Avaliação e Contratação da Instituição Acreditadora, no que diz 
respeito a contratação da instituição acreditadora:
I. A Organização Prestadora de Serviços de Saúde seleciona uma Instituição 
Acreditadora.
II. A Instituição Acreditadora envia um questionário preliminar (definido pela 
Instituição) à Organização Prestadora de Serviços de Saúde e solicita os se-
154 
guintes documentos: alvará de funcionamento da Organização Prestadora 
de Serviços de Saúde; licença sanitária; registro do responsável técnico no 
Conselho Regional de Medicina (CRM).
III. A Organização Prestadora de Serviços de Saúde efetua recolhimento de 
taxa de inscrição junto à Organização Nacional de Acreditação que corres-
ponde a 10% do valor do contrato firmado com Instituição Acreditadora 
contratada.
IV. A Organização Prestadora de Serviços de Saúde manifesta interesse para ser 
avaliada junto à Instituição Acreditadora.
 Assinale a alternativa correta:
a) Apenas a alternativa I está correta.
b) As alternativas I e II estão corretas.
c) As alternativas I, II e III estão corretas.
d) As alternativas II, III e IV estão corretas.
e) As alternativas I, II, III e IV estão corretas.
5. A acreditação americana, a Joint Commission on Accreditation of Healthcare 
Organization (JCAHO), por ter se tornado uma referência como sistema de 
qualidade, vem sendo adotada por hospitais de diferentes países e fora do 
território americano. A acreditação é de responsabilidade da Joint Commis-
sion International (JCI). Seguindo essa organização, e de que o JCI, no Brasil, é 
representado pelo Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), assinale a alter-
nativa que apresenta a principal meta dessa acreditação, que vai de encontro 
ao objetivo de promover a melhoria contínua e sustentada da assistência nas 
instituições de saúde:
a) Metas Internacionais de Segurança do Paciente.
b) Metas Internacionais de Lucratividade com o Paciente.
c) Metas Internacionais de Marketing com o Paciente.
d) Metas Internacionais de Segurança dos Hospitais.
e) Metas Internacionais de Lucratividade e Segurança.
Material Complementar
MATERIAL COMPLEMENTAR
Gestão de serviços em saúde - Da estratégia à operação
Ana Lucia Zanovello
Editora: Yendis Editora
Sinopse: a área de gestão de saúde no Brasil é carente de modelos que 
possam auxiliar os decisores na busca dos resultados, tanto públicos 
quanto privados, e a quantidade de instituições de saúde certi� cadas no 
Brasil comprova essa questão: em um universo de 7 mil estabelecimentos, 
apenas 10% são certi� cados. Esses dados ainda demonstram que os 
processos de trabalho necessitam de aprimoramento e evolução. 
Considerando esse quadro, esta obra aborda temas relevantes do setor 
saúde e como podemos aplicar conceitos e ferramentas na solução dos 
problemas com que os gestores se deparam em seu dia a dia, além de 
abordar metodologias e casos relevantes para a gestão do negócio da 
saúde que permitam facilitar a busca de resultados.
Sicko (2008)
Sinopse: o documentário de Michael Moore é uma crítica ao sistema de 
saúde dos Estados Unidos. Apesar de não ser tão imparcial,a produção 
explora a lógica dos atendimentos hospitalares nos EUA e compara com 
a realidade de outros países.
O Manual Brasileiro de Acreditação pode ser verifi cado e acompanhado por meio 
do site: <http://www.saude.gov.br/sas>, com os possíveis requisitos exigidos pela 
Certifi cação da Acreditação e editado pelo Ministério da Saúde.
REFERÊNCIAS
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Qualidade - Fundamentos e vocabulário. Rio de Janeiro, 2015. 
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² Em: <http://www2.iqg.com.br/instituicoes/o-que-a-iqg-faz-pela-sua-instituicao-
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³ Em: <https://setorsaude.com.br/antonioquinto/2016/08/12/novo-post-hospitais-
-brasileiros-acreditados-por-programas-internacionais-de-acreditacao/>. Acesso 
em: 18 maio 2018. 
4 Em: <https://www.ona.org.br/Noticia/636/>. Acesso em: 18 maio 2018.
GABARITO
1. E
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3. C
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5. A
GABARITO
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Professora Mestre Nayara Mizuno Tironi
FERRAMENTAS PARA 
IMPLANTAÇÃO DA 
ACREDITAÇÃO
Objetivos de Aprendizagem
 ■ Compreender como se dá a inscrição no processo de avaliação para 
acreditação e a contratação da instituição acreditadora.
 ■ Conhecer os conceitos e atribuições do avaliador, avaliador líder e 
equipe de avaliadores.
 ■ Compreender como é a preparação para a avaliação.
 ■ Compreender como realizar a manutenção da certificação da 
acreditação em serviços de saúde.
 ■ Compreender a importância da legislação para a certificação de 
acreditação de serviços de saúde.
Plano de Estudo
A seguir, apresentam-se os tópicos que você estudará nesta unidade:
 ■ Avaliador, avaliador líder e equipe de avaliadores
 ■ Preparação da avaliação
 ■ Manutenção da certificação da acreditação em serviços de saúde
 ■ A importância da legislação para a certificação de acreditação de 
serviços de saúde
INTRODUÇÃO
Querido(a) acadêmico(a), seja bem vindo(a) à nossa última unidade! Nas unida-
des anteriores, podemos conhecer a evolução dos serviços de assistência à saúde, 
como a qualidade evoluiu nas organizações de saúde e como chegamos ao con-
ceito de acreditação hospitalar. Além disso, conversamos sobre a Organização 
Nacional de Acreditação, o Manual Brasileiro de Acreditação e a Acreditação 
Internacional.
Nesta unidade, temos como objetivos de aprendizagem compreender como 
acontece o processo de inscrição para avaliação e a contratação da instituição 
acreditadora, conhecer os conceitos e atribuições do avaliador, avaliador líder 
e equipe de avaliadores, entender como é o processo de preparação para ava-
liação, a manutenção da certificação da acreditação e, por fim, compreender a 
importância da legislação para a certificação de acreditação em serviços de saúde.
Para atingirmos esses objetivos, primeiramente iremos descrever como a 
organização de saúde, após decidir ser avaliada para a certificação da acredita-
ção, deve proceder para realizar a inscrição no processo de avaliação e contratar 
a Instituição Acreditadora Certificada, que fará a ligação entre o serviço de saúde 
e a Organização Nacional de Acreditação (ONA).
Ademais, explanaremos como é formada a equipe de avaliadores e as dife-
renças entre o avaliador e o avaliador líder, destacando as suas atividades dentro 
do processo de avaliação para acreditação. Também discutiremossobre como é 
preparação da organização para a avaliação.
E, finalmente, será apresentado como é realizada a manutenção da certifica-
ção da acreditação e a importância da legislação para acreditação dos serviços 
de saúde.
Espero que você tenha gostado de todos os assuntos abordados até o momento 
e que continue empolgado para iniciar a leitura desta unidade que finaliza nosso 
livro. Vamos lá!
Introdução
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INSCRIÇÃO NO PROCESSO DE AVALIAÇÃO E 
CONTRATAÇÃO DA INSTITUIÇÃO ACREDITADORA
Considerando o hospital como um sistema complexo, em que suas estruturas e 
processos são interligados e que o funcionamento de um componente interfere 
em todo o conjunto e no resultado final, não é possível avaliar um setor isola-
damente (BRASIL, 2002)
Diante disso, conforme já citado nas unidades anteriores, a acreditação é um 
método de consenso e de educação permanente dos profissionais das organiza-
ções hospitalares (BRASIL, 2002).
Quando há o interesse da organização em pleitear a acreditação, primeira-
mente, deve-se escolher uma Instituição Acreditadora para manifestar o interesse 
em participar do processo. A escolha pode ser feita por meio do site da própria 
Organização Nacional de Acreditação (ONA), que dispõe atualmente de seis 
Instituições que podem realizar avaliações pela metodologia.
Após o contato e o manifesto do interesse em ser avaliada pela instituição 
escolhida, esta coleta informações do hospital para formular a proposta de acordo 
com as características da instituição (ONA, 2016a). 
Depois de formulada e enviada a proposta, a organização hospitalar a analisa 
e avalia a possibilidade de selecionar a instituição acreditadora. Com a Instituição 
Acreditadora escolhida, após avaliação das propostas enviadas, é enviado um 
Inscrição no Processo de Avaliação e Contratação da Instituição Acreditadora
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questionário preliminar e solicitado alguns documentos ao hospital, são eles: 
alvará de funcionamento; licença sanitária e registro do responsável técnico no 
Conselho Regional de Medicina (CRM) (ONA, 2016a).
Logo depois do envio dos documentos solicitados, é redigido o contrato de 
prestação de serviço de avaliação de acreditação entre a Instituição Acreditadora 
e a Organização de Prestadora de Serviços de Saúde (hospital), após a assinatura 
uma cópia é enviada a ONA para que seja realizada a solicitação de inscrição do 
hospital (ONA, 2016a).
A instituição hospitalar confirma a inscrição juntamente a ONA mediante 
pagamento da taxa estabelecida. Com a confirmação do pagamento, é liberado 
à Instituição Acreditadora agendar a visita de avaliação, esta deve ser agendada 
em no máximo 60 dias corridos. Ressalta-se que este procedimento é realizado 
por meio da plataforma online ONA Integrare (ONA, 2016a).
Ao agendar a visita, é definido pela instituição acreditadora a equipe de 
avaliadores e o avaliador líder, a partir disso, o hospital deve aprovar a equipe 
ponderando os possíveis conflitos de interesse (ONA, 2016a). Conversaremos 
mais adiante sobre a equipe de avaliadores.
A visita deve ser agendada no sistema ONA Integrare com, no mínimo, 15 
dias de antecedência e todas as informações devem estar completas, bem como 
o contrato assinado pelas partes envolvidas para que seja feita a efetivação do 
agendamento da visita pela Instituição Acreditadora (ONA, 2016a).
Na existência de divergências de informações no agendamento da visita ou 
na realização dela, como:
visitas realizadas em datas diferentes das informadas, equipe de ava-
liadores responsável pela avaliação diferente da equipe indicada no 
sistema, subnotificação de dados contratuais, e outros procedimentos 
semelhantes, a ONA adotará, quando confirmadas tais divergências, 
medidas cabíveis que incluirão o não reconhecimento de processos de 
avaliação, a não homologação de certificações ou o cancelamento de 
certificações vigentes (ONA, 2016a, p. 9).
Após o cumprimento dessas etapas, o avaliador líder prepara-se para a rea-
lização da visita de avaliação para a acreditação. Esta temática será abordada 
posteriormente.
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VU N I D A D E164
AVALIADOR, AVALIADOR LÍDER E EQUIPE DE 
AVALIADORES
Para realizar o processo de avaliação de certificação dentro do serviços de saúde, 
a Instituição Acreditadora deve dispor de uma equipe de avaliadores capacitada 
e habilitada para desempenhar tal tarefa.
A equipe de avaliadores é composta, geralmente, por no mínimo três mem-
bros: médico, enfermeiro e administrador. Cada equipe deve ter um avaliador 
líder responsável por coordenar o processo de avaliação. Caso seja necessário, a 
equipe pode incluir especialistas, avaliadores trainee e observadores, desde que 
haja a ciência prévia do hospital a ser avaliado (BRASIL, 2002; ONA, 2016a).
Esta equipe deve coletar e analisar evidências para a formulação de conclu-
sões relativas à organização, assegurar que as informações obtidas permaneçam 
confidenciais, cooperar com o avaliador líder na elaboração do relatório de ava-
liação, cumprir com o Código de Ética do Sistema Brasileiro de Acreditação e 
não reter documentos da organização (ONA, 2016a).
O avaliador líder é o profissional, perante a Instituição Acreditadora, que 
coordena todas as fases de avaliações para a acreditação e deve realizar o seu 
trabalho conforme a metodologia do Sistema Brasileiro de acreditação. Deve 
ter capacidade gerencial, experiência e deve lhe ser conferida autoridade para 
Avaliador, Avaliador Líder e Equipe de Avaliadores
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tomar decisões relativas à coordenação do processo de avaliação em que estiver 
envolvido (ONA, 2016b). 
O avaliador líder deve ter formação em ensino superior de, no mínimo, 
três anos, quatro anos em atividades assistenciais e/ou gestão na área da saúde 
e/ou em processos de avaliação. Ser aprovado no curso do Sistema Brasileiro de 
Acreditação para avaliadores, ser certificado no processo do Exame do Sistema 
Brasileiro de Acreditação ONA, ser aprovado no Programa de Integração e rea-
lizar cinco processos de avaliação completos como avaliador (ONA, 2016b). 
Como atributos técnicos, deve aplicar princípios, procedimentos e técni-
cas de avaliação, realizar a avaliação dentro da programação acordada, coletar 
informações por meio de entrevistas, observar e analisar criticamente documen-
tos, registros e dados, verificar a precisão das informações coletadas, confirmar 
a convivência das evidências coletadas e avaliar os fatores que possam afetar as 
constatações e conclusões da avaliação, usar documentos de trabalho para registrar 
as atividades de avaliação, preparar relatórios de avaliação, manter a confiden-
cialidade e a segurança das informações, comunicar-se com eficácia, planejar 
a avaliação e fazer uso eficaz dos recursos disponíveis, representar a equipe de 
avaliação, quando necessário, organizar e dirigir os membros da equipe avalia-
dora, fornecer orientação e direção para os avaliadores trainee, conduzir a equipe 
para atingir os objetivos da avaliação, prevenir e solucionar conflitos, preparar e 
completar o relatório de avaliação (ONA, 2016b). 
Ademais, deve aplicar as normas do Sistema Brasileiro de Acreditação e os docu-
mentos de referência a diferentes situações de avaliação; compreender o contexto 
operacional da organização como o tamanho, estrutura, funções, característicase terminologias utilizadas; conhecer a legislação sanitária vigente; conhecer os 
princípios da gestão da qualidade e sua aplicação bem como as suas ferramentas; 
e deve conhecer a terminologia em saúde, as características técnicas dos proces-
sos e serviços do setor saúde e os processos e práticas específicos (ONA, 2016b).
Ele é o responsável final, perante a Instituição Acreditadora, pelo processo 
de avaliação para acreditação a partir da programação da visita. Deve planejar 
a visita de avaliação, preparar os documentos de trabalho e instruir a equipe de 
avaliadores, participar do processo de visita, representar a equipe de avaliadores 
junto a direção da organização de saúde avaliada, comunicar e esclarecer as etapas 
FERRAMENTAS PARA IMPLANTAÇÃO DA ACREDITAÇÃO
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
VU N I D A D E166
do processo de avaliação para acreditação para a organização, realizar a reunião 
de encerramento, elaborar o relatório de avaliação de maneira clara, objetiva e 
sem atrasos e apresentar o relatório de avaliação para a Instituição Acreditadora 
dentro do prazo e modelo estabelecidos (ONA, 2016a).
O avaliador é um profissional com competência para realizar avaliações do 
processo de acreditação em conformidade com a metodologia (ONA, 2016b). 
Deve ter formação em ensino superior de no mínimo três anos, dois anos em ati-
vidades assistenciais e/ou gestão na área da saúde e/ou em processos de avaliação. 
Ser aprovado no curso do Sistema Brasileiro de Acreditação para avaliadores, ser 
certificado no processo do Exame do Sistema Brasileiro de Acreditação ONA, 
ser aprovado no Programa de Integração e realizar três processos de avaliação 
completos como avaliador (ONA, 2016b). 
Como atributos técnicos deve aplicar princípios e procedimentos e técni-
cas de avaliação, realizar a avaliação dentro da programação acordada, coletar 
informações por meio de entrevistas, observar e analisar criticamente documen-
tos, registros e dados, verificar a precisão das informações coletadas, confirmar a 
convivência das evidências coletadas e avaliar os fatores que possam afetar as cons-
tatações e conclusões da avaliação, usar documentos de trabalho para registrar as 
atividades de avaliação, preparar relatórios de avaliação, manter a confidenciali-
dade e a segurança das informações e comunicar-se com eficácia (ONA, 2016b). 
Além disso, deve aplicar as normas do Sistema Brasileiro de Acreditação e 
os documentos de referência a diferentes situações de avaliação; compreender o 
contexto operacional da organização como o tamanho, estrutura, funções, caracte-
rísticas e terminologias utilizadas; conhecer a legislação sanitária vigente, conhecer 
os princípios da gestão da qualidade e sua aplicação bem como as suas ferramentas 
e deve conhecer a terminologia em saúde, as características técnicas dos proces-
sos e serviços do setor saúde e os processos e práticas específicos (ONA, 2016b). 
O trainee é o profissional que está em processo de preparação e capacitação 
para ser um avaliador. Ele acompanha todas as etapas do processo de avaliação 
mediante supervisão do avaliador líder. Não deve ser considerado um membro 
da equipe, pois ainda se encontra em processo de capacitação (ONA, 2016b). 
Como trainee, é necessário formação em ensino superior de no mínimo 
três anos, um ano em atividades assistenciais e/ou gestão na área da saúde e/
Avaliador, Avaliador Líder e Equipe de Avaliadores
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ou em processos de avaliação e ser aprovado no curso do Sistema Brasileiro de 
Acreditação para avaliadores e no Programa de Integração (ONA, 2016b). 
Como atributos técnicos, deve aplicar princípios e procedimentos e técnicas 
de avaliação, realizar a avaliação dentro da programação acordada, coletar infor-
mações por meio de entrevistas, observar e analisar criticamente documentos, 
registros e dados, usar documentos de trabalho para registrar as atividades de 
avaliação, preparar relatórios de avaliação, manter a confidencialidade e a segu-
rança das informações e comunicar-se com eficácia (ONA, 2016b). 
Além disso, deve conhecer as normas do Sistema Brasileiro de Acreditação; 
compreender o contexto operacional da organização como o tamanho, estru-
tura, funções, características e terminologias utilizadas; estar atento à legislação 
sanitária vigente, conhecer os princípios da gestão da qualidade e deve conhe-
cer basicamente a terminologia em saúde (ONA, 2016b). 
O especialista possui formação na área da saúde e fornece conhecimento ou 
experiência para a equipe de avaliadores. Ele não substitui os membros da equipe, 
mas complementa (ONA, 2016b). O especialista deve ter formação em ensino 
superior de no mínimo três anos, dois anos em atividades assistenciais e/ou ges-
tão na área da saúde e/ou em processos de avaliação. Coleta informações por meio 
de entrevistas, observa e analisa criticamente os documentos, usa documentos de 
trabalho para registrar as atividades da avaliação, mantém a confidencialidade, a 
segurança das informações e comunica-se com eficácia (ONA, 2016b). 
Além disso, deve conhecer as normas do Sistema Brasileiro de Acreditação; 
compreender o contexto operacional da organização como o tamanho, estru-
tura, funções, características e terminologias utilizadas; conhecer a legislação 
sanitária vigente, conhecer os princípios da gestão da qualidade; deve conhecer 
basicamente a terminologia em saúde (ONA, 2016b). 
O observador acompanha a equipe, mas não faz parte dela. Ele não influencia 
ou realiza intervenções durante a avaliação. Quando o observador é represen-
tante da ONA, seu objetivo é observar a Instituição Acreditadora e apoiar, caso 
necessário, a equipe de campo (ONA, 2016b). 
Para o processo de manutenção da habilitação de avaliador ou avaliador líder é 
necessário o atendimento de requisitos mínimos de treinamento de avaliação, 
educação permanente e experiência em processos de avaliação (ONA, 2016b). 
FERRAMENTAS PARA IMPLANTAÇÃO DA ACREDITAÇÃO
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
VU N I D A D E168
PREPARAÇÃO DA AVALIAÇÃO
Caro(a) aluno(a), conforme exposto anteriormente, a organização quando mani-
festa o interesse pelo processo de avaliação para acreditação deve contratar uma 
Instituição Acreditadora Credenciada que, por sua vez, realiza a inscrição da 
empresa no sistema ONA e agenda uma data para a visita de avaliação.
Após a data ser definida, a ONA emite a taxa de avaliação para fins de acre-
ditação para a organização. Esta deve ser paga pela instituição em até três dias 
antes do primeiro dia de visita. Caso a taxa não seja recolhida, a visita será auto-
maticamente cancelada e a Instituição Acreditadora terá que fazer um novo 
agendamento (ONA, 2016a).
Com o pagamento efetuado pela organização, o avaliador líder anexa o pla-
nejamento da visita para a organização via sistema ONA Integrare. O plano deve 
incluir os dados do cliente (instituição que será avaliada), tipo, data de início e 
fim da avaliação, os nomes do avaliador líder e os avaliadores indicados para a 
visita e outras pessoas que acompanharão a visita e área que será avaliada com 
data, horário e avaliadores responsáveis. Caso a organização não estiver de acordo 
com qualquer item do plano de visita, caberá ao avaliador líder ajustá-lo antes 
de iniciar a visita de avaliação (ONA, 2016a).
A organização, por sua vez, deve comunicar as equipes envolvidas sobre os 
objetivos e propósitos da avaliação para a acreditação, designar os profissionais 
responsáveis para acompanhar as equipes de avaliadores, garantir o acesso às 
instalações e documentos conforme solicitação dos avaliadores, disponibilizar 
sala exclusiva e reservada, com acesso a internet, para uso da equipe de avalia-
dores e disponibilizar outros recursos solicitados pelaequipe (ONA, 2016a).
Os processos de avaliação de nível 1, 2 ou 3 poderão ser acompanhadas por 
um observador ONA mediante seleção aleatória do Conselho de Adminis-
tração da ONA, todavia quando é pleiteado a Acreditação com Excelência 
(nível 3) pela primeira vez, é obrigatória a presença do Observador ONA.
Fonte: ONA (2016b).
Preparação da Avaliação
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O processo de avaliação para acreditação das organizações começa com uma reu-
nião de abertura, que objetiva apresentar os membros da equipe de avaliadores à alta 
direção da organização e demais responsáveis, reafirmar o propósito e os objetivos da 
avaliação para a acreditação, apresentar o métodos e procedimentos que serão utiliza-
dos durante a avaliação, confirmar a disponibilidade de recursos e meios necessários 
para o trabalho da equipe de avaliadores, apresentar o plano de visitas e reuniões 
a serem realizadas e, por fim, esclarecer detalhes do plano de visita (ONA, 2016a).
Para a visita propriamente dita, cada área planejada para visitação deve ser 
visitada por pelo menos um avaliador acompanhado, obrigatoriamente, por um 
representante da organização. Deve ser promovido o acesso às instalações, pessoas 
e documentos, conforme a solicitação dos avaliadores, e as evidências observa-
das devem ser devidamente registradas para posterior elaboração do relatório de 
avaliação. Salienta-se que qualquer intercorrência que houver durante a visita, a 
Instituição Acreditadora deve ser notificada (ONA, 2016a).
O parecer do avaliador deve ser pautado nas evidências encontradas durante 
o processo de visita e, ao seu término, a equipe de avaliadores deve realizar a 
Reunião de Encerramento (ONA, 2016a).
Na reunião de encerramento é apresentado a direção da organização um 
resumo global do processo de avaliação e esclarecida alguma dúvidas. Nesta reu-
nião pode ou não ser apresentado ao avaliado a recomendação de acreditação, 
mas essa só terá validade após a análise do Comitê de Certificação com valida-
ção do Conselho de Administração da ONA (ONA, 2016a).
FERRAMENTAS PARA IMPLANTAÇÃO DA ACREDITAÇÃO
Reprodução proibida. A
rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
VU N I D A D E170
A ata de encerramento da visita deve constar o resumo da avaliação, as prin-
cipais não conformidades encontradas e indicações da equipe de avaliadores 
quanto à necessidade de plano de ação, revisita ou outras (ONA, 2016a).
O plano de ação pode ser solicitado pela equipe de avaliadores quando encontra-
das não conformidades pontuais, sem impacto sistêmico. Este deve ser encaminhado 
em até dez dias do término da visita à Instituição Acreditadora (ONA, 2016a).
A revista deve ocorrer quando forem identificadas não conformidades pon-
tuais, sem impacto sistêmico, na discordância entre o parecer da equipe de 
avaliadores e o parecer do comitê de certificação, ou quando a visita inicial não 
tenha sido acompanhada por um observador ONA, ou, então, que a recomen-
dação de resultado da avaliação seja nível 3 (ONA, 2016a).
A partir da indicação da revisita, esta deve ocorrer em 90 dias a contar da 
data da reunião de encerramento. A equipe de avaliadores será composta pela 
quantidade mínima, conforme o perfil da organização, e o avaliador líder será o 
mesmo da visita inicial. O relatório de avaliação deve ser entregue em 20 dias e 
será gerado tendo como referência o relatório inicial (ONA, 2016a).
Ressalta-se que o relatório de avaliação é preparado pela equipe de avalia-
dores com orientação do avaliador líder, que é responsável pela sua clareza e 
objetividade (ONA, 2016a).
O processo de avaliação será encerrado após a análise técnica do relatório 
de avaliação, do parecer do comitê de certificação da Instituição Acreditadora 
e disponibilização do relatório à organização e à ONA. A partir do relatório a 
organização avaliada terá um dos resultados: não acreditado, acreditado, acre-
ditado pleno ou acreditado com excelência (ONA, 2016a).
Manutenção da Certificação da Acreditação em Serviços de Saúde
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MANUTENÇÃO DA CERTIFICAÇÃO DA ACREDITAÇÃO 
EM SERVIÇOS DE SAÚDE
A celebração do contrato entre a organização e a Instituição acreditadora para 
avaliação da acreditação contempla, também, o vínculo destas durante a vigên-
cia da condição da organização ser acreditada.
Durante o período de validade do certificado, que varia conforme o nível 
de certificação, a organização estará submetida a mecanismos de acompanha-
mento do desempenho obtido no processo de avaliação, que observa visitas de 
avaliação de manutenção ordinárias e extraordinárias, notificação e gerencia-
mento de incidentes e eventos (ONA, 2016c).
A organização passará, obrigatoriamente, por avaliações de manutenção 
ordinária, que devem ocorrer dentro de intervalos estabelecidos pela ONA, con-
forme o nível de acreditação alcançado. A visita será agendada pelo sistema ONA 
Integrare pela Instituição Acreditadora (ONA, 2016c).
Esta visita de manutenção tem uma observação global, mas como foco maior 
nas observações evidenciadas e registradas durante o processo de avaliação para 
a certificação. Se concentra nas áreas críticas e nas áreas de maior relevância para 
o perfil da organização de saúde. As áreas não visitadas constarão no relatório 
como não avaliadas (ONA, 2016c).
Visitas de manutenção extraordinárias poderão ser determinadas pela ONA 
ou pela Instituição Acreditadora nos casos de: mudança de endereço, da alta dire-
ção e ou da propriedade da organização, desde que o CNPJ e a razão social não 
sejam alterados; mudança ou inclusão de serviços terceirizados pela organização 
FERRAMENTAS PARA IMPLANTAÇÃO DA ACREDITAÇÃO
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VU N I D A D E172
e/ou implantação de novos serviços; ocorrência de incidentes e eventos; diver-
gência do parecer da equipe de avaliadores e do comitê de certificação em visita 
de manutenção ordinária; descredenciamento da Instituição Acreditadora res-
ponsável pela certificação e identificação de não conformidades na visita de 
manutenção ordinária (ONA, 2016c).
A visita extraordinária não substitui a visita de manutenção ordinária, o 
Conselho da ONA pode determinar que a Instituição Acreditadora realize estas 
avaliações se julgar necessário (ONA, 2016c).
As visitas são realizadas da mesma forma que a avaliação de certificação, 
todas as etapas são cumpridas integralmente. Todavia, o resultado do processo 
de visita de manutenção da certificação poderá ser o da manutenção da condição 
atual de certificação, ou o rebaixamento, ou a perda da certificação (ONA, 2016c).
O rebaixamento ou perda da certificação ocorre se houver a identificação de não 
conformidades sistêmicas, plano de ação para tratamento das não conformidades 
pontuais não encaminhado conforme estabelecido, recusa da realização da visita de 
manutenção ou visita de manutenção ordinária fora do prazo estabelecido (ONA, 2016c).
A organização que tenha sua condição de acreditado retirada, só poderá 
solicitar uma nova avaliação dentro de um ano após a homologação do cance-
lamento pelo Conselho de Administração da ONA (ONA, 2016c).
Cabe ainda a organização avaliada, a manifestação de recurso caso não concorde 
com o resultado da avaliação de manutenção. O parecer de defesa deverá ser apresen-
tado em até trinta dias para a ONA que deliberará definitivamente a decisão deste.
Nos casos de término de validade do certificado das organizações, se fará 
necessário o processo de recertificação. Relembro a você, caro(a) aluno(a), que 
a certificação para acreditado e acreditado pleno tem validade de dois anos e 
acreditado com excelência três anos.
As iniciativas do governo quanto melhoriada qualidade nos serviços de 
saúde, por meio das legislações, melhoram efetivamente a qualidade dos 
hospitais, principalmente os de natureza pública?
A Importância da Legislação para a Certificação de Acreditação de Serviços de Saúde
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A recertificação é uma avaliação para dar continuidade a condição de acredi-
tado, é realizada por ocasião do fim da validade do certificado anteriormente 
obtido. É considerada um novo ciclo de avaliação e seu resultado independe do 
resultado anterior alcançado (ONA, 2016d).
Este processo é uma iniciativa da organização de saúde e pode ser realizado 
por qualquer Instituição Acreditadora Credenciada. Nos casos em que há a troca 
de Instituição Acreditadora, ela poderá ser feita a partir de 60 dias que antece-
dem o vencimento da certificação atual (ONA, 2016d).
Outra opção existente é a avaliação de upgrade, que possibilita a organização 
de saúde “melhorar” o seu selo de acreditação. Deve ser solicitado após um ano de 
vigência da atual certificação e antes do término da sua validade (ONA, 2016e).
É considerada um novo ciclo e seu resultado é determinante, independente 
do resultado anterior. Não é possível realizar o upgrade durante a visita de manu-
tenção, ou seja, a organização deve solicitar à Instituição Acreditadora responsável 
pela atual certificação uma nova visita de avaliação de upgrade (ONA, 2016e).
O passos e requisitos para a recertificação e avaliação de upgrade são os mes-
mos para obtenção da Acreditação e, em caso de sucesso, o acompanhamento da 
certificação ocorrerá normalmente (ONA, 2016d; ONA, 2016e).
Agora que você já conheceu em detalhes como ocorre o processo de manu-
tenção da certificação da acreditação, abordaremos a seguir a importância da 
legislação no que tange a acreditação dos serviços de saúde.
A IMPORTÂNCIA DA LEGISLAÇÃO PARA A 
CERTIFICAÇÃO DE ACREDITAÇÃO DE SERVIÇOS DE 
SAÚDE
Querido(a) aluno(a), chegamos ao último tópico do nosso livro. Até o momento, 
você já estudou como se dá o processo de inscrição, avaliação e manutenção da 
certificação de acreditação e os atores envolvidos nesta avaliação. Agora, vamos 
compreender a importância da legislação para a acreditação.
FERRAMENTAS PARA IMPLANTAÇÃO DA ACREDITAÇÃO
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rt. 184 do Código Penal e Lei 9.610 de 19 de fevereiro de 1998.
VU N I D A D E174
É sabido que as mudanças que tange a qualidade na área da saúde foram devidas 
às pressões da população quanto ao serviço de qualidade e pelas determinações 
do governo quanto aos padrões de desempenho das organizações, capacitação 
de funcionários e formação de cultura hospitalar (CANIZARES, 2012).
Como vimos nas unidades anteriores, a Acreditação teve seu início nos 
Estados Unidos, com a iniciativa do Colégio Americano de Cirurgiões, estabe-
lecendo o Programa de Estabelecimento de Padronização dos hospitais, que com 
posterior crescimento e estabelecimento de parcerias criou a Joint Commission 
on Accreditation of Hospitals (JCAH) (FORTES, 2013).
Em 1960, alguns hospitais começaram a depender de financiamento público 
e o governo começou a exigir algumas conformidades para o repasse de verbas. 
Neste contexto, a JCAH se aproximou do governo e firmou um acordo em que 
os hospitais acreditados por essa organização não necessitariam ser inspeciona-
dos pelo governo (FORTES, 2013).
Dessa forma, a JCAH passa a participar da política de governo dos Estados 
Unidos (EUA) e a depender, ao mesmo tempo, dela. Já que para garantir o repasse 
das verbas, bastava que os hospitais estivessem de acordo com os padrões da 
JCAH. Neste sentido, a Joint Comission (JC) passou a ser vista como uma parte 
do sistema público americano e, no decorrer das décadas de 80 e 90, foi estrei-
tando laços com diversas esferas de governo (FORTES, 2013).
Com o destaque nacional e com vistas para o mercado mundial, em 2005, a 
Organização Mundial de Saúde (OMS) estabelece uma parceria com a JC para 
A Importância da Legislação para a Certificação de Acreditação de Serviços de Saúde
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promover e desenvolver soluções de segurança, para estimular os demais países 
a produzir relatórios sobre a temática. Ressalta-se que esta parceria só foi esta-
belecida frente ao crescimento da JCAH nos EUA, graças a sua sociedade com 
o governo do país (FORTES, 2013).
Ademais, Fortes (2013) alude que a Joint Comission se preocupou em receber 
aval da OMS para atuar em âmbito internacional, tanto para atender as preocu-
pações da organização, quanto para avaliar os seus produtos/serviços.
Nos EUA existia a preocupação da JCAH com a concorrência de mercado. 
Todavia, isso não foi percebido no Canadá, segundo país a adotar a metodolo-
gia da acreditação (FORTES, 2013).
No Canadá, a Canadian Council on Health Facilites Accreditation (CCHFA) 
foi reconhecida como a única organização para acreditar hospitais no país, refor-
çando assim a acreditação articulada a política de Estado (FORTES, 2013).
Na Austrália, o movimento da acreditação só criou forma com o apoio do 
governo australiano. Os governos estaduais reconheceram a acreditação e sua 
adoção foi estimulada por agências governamentais, com o objetivo de padro-
nizar a provisão de serviços (FORTES,2013).
Destaca-se que estes dois países tiveram o apoio de seus governos e a acredi-
tação se desenvolveu a partir das preocupações dos governantes com a qualidade 
(FORTES, 2013).
No Brasil, como já citado nas unidades anteriores, a temática da acredita-
ção foi trazida pela OPAS. Seu primeiro momento foi a criação do Programa de 
Avaliação e Controle da Qualidade do Atendimento Médico Hospitalar (CQH), 
que contava com a participação de associações médicas e do Serviço de Vigilância 
Epidemiológica da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo (FORTES, 2013).
Posteriormente, com as conferência sobre acreditação ocorrendo no país e o 
trabalho de trazer o Manual da OPAS para a realidade brasileira, a metodologia 
da acreditação alcançou os olhos do Ministério da Saúde (MS). Com as experi-
ências da metodologia ocorrendo em alguns estados, o MS procurou trabalhar 
de forma conjunta, com vistas a criar um instrumento nacional de avaliação para 
o Programa Nacional de Acreditação Hospitalar (FORTES, 2013).
O impulso para a acreditação hospitalar no Brasil ocorreu em 1997, quando 
o MS contrata Humberto Novaes para o desenvolvimento da acreditação no 
FERRAMENTAS PARA IMPLANTAÇÃO DA ACREDITAÇÃO
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VU N I D A D E176
contexto da saúde, com o objetivo de unificar os vários esforços nas regiões do 
país (FORTES, 2013).
Em 1998, o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é apresentado e, 
junto ao MS, é assinado um termo de compromisso para a criação da ONA. Nesse 
contexto, a acreditação se torna um fato no país e sua metodologia se transfor-
mou em uma questão política (FORTES, 2013).
A formalização da ONA como parceiro do MS ocorreu por meio da porta-
ria 538 de 17 de abril de 2001. Nesse mesmo ano, foi apresentado e aprovado a 
terceira edição do Manual Brasileiro de Acreditação por meio de portaria espe-
cífica (FORTES, 2013). É destacado nesta portaria que a aprovação do Manual é 
de competência do Ministério, confirmando, assim, sua atuação quanto a temá-
tica da acreditação.
Com isso, podemos observar que a acreditação no Brasil só alcançou os níveis 
atuais com o apoio do governo, pois apesar das iniciativas de várias associações e 
comissões, só foi possível o alcance nacional com a ajuda do Ministério da Saúde.
Corroborando com tal fato foi deliberada, em 2004, uma resolução reconhe-
cendo a parceria entre a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e a 
ONA para a elaboração doManual de Acreditação das Organizações Prestadoras 
de Serviços Hospitalares, a fim de padronizar o serviços prestado no país.
Destarte, todas as iniciativas de programas, resoluções e portarias advindas da 
acreditação se fazem indispensáveis no contexto brasileiro atual, pois as instituições 
públicas e privadas buscam a certificação com base nos projetos que se mostram 
benéficos. Ademais, existem iniciativas para que os repasses do SUS sejam ape-
nas para os hospitais acreditados, similar ao modelo americano (FORTES,2013).
Querido(a) acadêmico(a), chegamos ao final da última unidade deste livro. 
Espero que você tenha gostado das informações apresentadas aqui e busque 
cada vez mais conhecimento para aprimorar a sua vida profissional. Parabéns 
por concluir esta etapa!
Considerações Finais
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Caro(a) aluno(a), chegamos ao final da nossa última unidade. Espero que você 
tenha compreendido todas as informações e conceitos explicados aqui. Como 
estudamos durante o livro, a qualidade vem evoluindo ao longo dos anos e a 
acreditação é o resultado desta construção que teve a participação de diversos 
atores e do governo do Estado.
Espero que você tenha compreendido que a inscrição para avaliação para 
acreditação é uma iniciativa advinda do hospital e a contratação da Instituição 
Acreditadora deve ser feita após a avaliação de todas as opções disponíveis. 
Outro ponto de destaque é que a equipe de avaliadores é composta, obriga-
toriamente, por um avaliador líder e avaliadores, mas pode ser complementada 
também por um especialista, avaliador trainee e observador. Espero que você 
tenha compreendido quais são as diferenças entre eles.
Além disso, entendemos que a preparação para a avaliação da acreditação 
deve ser feita pela organização que receberá a visita, previamente agendada, e 
também pela equipe de avaliadores designada pela Instituição Acreditadora. O 
processo de avaliação para acreditação é iniciado com uma reunião de abertura 
e a visita às áreas só ocorre mediante acompanhamento de um funcionário do 
hospital. Após as visitas, é realizada uma reunião de encerramento com poste-
rior elaboração do relatório final que será confirmado pela ONA.
Ao receber a certificação de acreditado a organização se compromete a man-
ter o padrão de qualidade verificado durante a visita, pois periodicamente será 
realizado visitas de manutenção e, caso necessário, visitas extraordinárias pode-
rão acontecer caso haja alguma mudança significativa no hospital.
Por fim, vimos que sem a parceria do governo do Brasil não seria possível 
termos a temática da acreditação tão difundida por todo território, e a legisla-
ção só vem a somar quanto a padronização do atendimento à população e a sua 
consequente melhoria de qualidade.
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Acreditação dos Serviços de Saúde – voluntária ou obrigatória?
O PLS 126/2012, projeto de lei suplementar de autoria do Senador Vital do Rêgo que 
altera a Lei Orgânica da Saúde (lei 8.080/1990) e torna obrigatória a avaliação periódi-
ca dos serviços hospitalares, foi aprovado pela Comissão de Assuntos Sociais (CAS) do 
Senado e encaminhado para apreciação na Câmara dos Deputados, com apenas uma 
emenda, que suprimiu do texto original a palavra “acreditação”. Se aprovada pelas duas 
casas, a nova lei remete aos órgãos responsáveis pela área de saúde a incumbência de 
estabelecer os critérios e parâmetros para a avaliação e certificação de qualidade de 
hospitais de qualquer natureza, públicos ou privados, vinculados ou não ao Sistema Úni-
co de Saúde (SUS). O texto prevê, ainda, que a avaliação se estenda posteriormente aos 
outros serviços relacionados.
Na justificativa do projeto, o autor lembra que, pelo sistema atual, a acreditação é volun-
tária e depende da iniciativa da própria instituição interessada buscar a avaliação de uma 
organização externa para verificar a conformidade desse sistema de saúde com um con-
junto de padrões previamente estabelecidos e divulgados. Seu texto cita expressamente, 
como exemplo bem sucedido, o trabalho de unificação das diversas iniciativas de avalia-
ção da qualidade em saúde realizado pela ONA - Organização Nacional de Acreditação, à 
frente do Sistema Brasileiro de Acreditação (SBA), a partir de sua criação, em 1999.
O destaque se justifica, na medida em que o SBA/ONA reúne a experiência adquirida 
ao longo de seus 14 anos de atividades, além de contar com algumas das maiores insti-
tuições de representação dos serviços de saúde em funcionamento no Brasil entre seus 
fundadores e associados: CNS (Conselho Nacional de Saúde), Unidas (União Nacional 
Instituições Autogestão Saúde), Abramge (Associação Brasileira de Medicina de Grupo), 
SBAC (Sociedade Brasileira de Análises Clínicas), Unimed, FBH (Federação Brasileira de 
Hospitais) FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) e ANAHP (Associa-
ção Nacional dos Hospitais Privados), além do Conselho Nacional dos Secretários Muni-
cipais de Saúde (Conasems).
Ao se analisar a iniciativa, porém, um dos principais aspectos a serem considerados é 
que opção voluntária pela acreditação - em prática atualmente - não se deve apenas a 
inexistência de lei que obrigue as instituições de saúde a adotar um sistema de certifi-
cação. A questão é mais complexa, exigindo comprometimento real - o que passa pelo 
envolvimento da equipe de colaboradores assim como de seus dirigentes. O processo 
adotado pela ONA, uma entidade não governamental criada com o apoio do Ministério 
da Saúde e da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), contempla as diferentes 
realidades, permitindo que as instituições avancem em direção à qualidade de acordo 
com sua capacidade e com o tempo necessário para se adequar às exigências.
Mas a gestão administrativa e operacional são alguns critérios básicos para o sucesso 
de um sistema que vise a melhoria continua de qualquer empresa e envolvem solu-
ções específicas, que têm formas e prazos diferentes para apresentarem resultados. Tra-
balhando atualmente com oito IACs (Instituições Acreditadoras Credenciadas) o SBA/
179 
ONA é responsável pela certificação de Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde 
(OPSS), em todo o país. Dentro do sistema adotado pela ONA, o processo deve ser reno-
vado a cada dois anos, nos casos das OPSS que obtiveram Nível 1 (acreditação) e Nível 2 
(acreditação plena), ou de três em três anos, quando a instituição certificada alcançou o 
Nível 3 (acreditada com Excelência). O sistema inclui, ainda, o selo de qualificação para 
prestadores de serviços para a saúde, que têm a validade de um ano.
A metodologia já atinge cerca de 10% dos serviços hospitalares e computa 341 homo-
logações válidas no momento, em todo o país, incluindo não apenas os hospitais, nem 
ficando restrita aos serviços particulares, como também serviços do SUS e organizações 
prestadoras de serviços de saúde nas áreas de hemoterapia; laboratório; terapia renal 
substitutiva; diagnóstico por imagem, radioterapia e medicina nuclear; ambulatório 
e/ou pronto atendimento; e atenção domiciliar. Desde o início, foram certificadas 420 
OPSS e algumas instituições acreditadas pela ONA já estão na sétima recertificação, o 
que resulta em um total de 955 homologações concedidas entre 1999 e março de 2013.
Por toda a sua história, a ONA saúda a iniciativa que tem como objetivo garantir atendi-
mento seguro e confiável aos pacientes que buscam instituições públicas ou privadas. 
A preocupação em regulamentar a avaliação da qualidade pode tornar mais efetivo o 
já existe, mas a experiência acumulada deve servir também para enriquecer o processo 
e evitar que um novo instrumento legal se torne apenas mais uma exigência, sem os 
resultados práticos na qualidade que todos almejam.
Fonte: ONA (2013, on-line)¹. 
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1. Nesta unidade, estudamos sobre a equipe de avaliadores do processode ava-
liação para certificação da acreditação em serviços de saúde. Diante disso, cite 
e explique os membros da equipe de avaliadores.
2. Assinale Verdadeiro (V) ou Falso (F)
( ) A ONA que define qual Instituição Acreditadora avaliará a organização 
de saúde.
( ) O processo de avaliação para certificação é desencadeado por iniciativa 
da organização.
( ) A Instituição Acreditadora é responsável pela avaliação de certificação e 
pelas avaliações de manutenção.
( ) A equipe de avaliadores deve ser aprovada pela organização de saúde a 
fim de ponderar os possíveis conflitos de interesses.
( ) A ONA só participa do processo de acreditação quando o relatório final 
é apresentado.
3. Quanto a equipe de avaliadores:
a) É composta apenas por membros com formação em administração hospi-
talar.
b) O avaliador líder é o profissional que coordena o processo de avaliação.
c) O avaliador possui formação na área da saúde e fornece conhecimento e 
experiência para a equipe.
d) O avaliador não influencia nem realiza intervenções durante a visita.
e) O especialista é um membro obrigatório na equipe de avaliadores.
4. Quais são os critérios para a Instituição Acreditadora realizar a revisita?
5. Cite as etapas do processo de avaliação para acreditação
Material Complementar
MATERIAL COMPLEMENTAR
Manual Brasileiro de Acreditação: Organizações Prestadoras 
de Serviços de Saúde
Organização Nacional de Acreditação
Editora: Organização Nacional de Acreditação
Sinopse: como contribuição para que as organizações prestadoras de serviços 
de saúde (OPSS) atinjam padrões cada vez mais elevados de qualidade, a 
ONA desenvolveu este Manual a � m de que seja um instrumento valioso a 
todos aqueles que desejam se submeter ao processo de Acreditação. A 
solidez e con� abilidade características das instruções trazidas neste Manual 
são reconhecidos pela ISQua – The International Society for Quality in Health 
Care (Sociedade Internacional para Qualidade do Cuidado de Saúde), quem 
conferiu à metodologia o certi� cado internacional de conformidade com 
padrões de qualidade e segurança.
Em janeiro de 2017 foi realizado 3º encontro de avaliadores ONA em São 
Paulo. No evento, houve a palestra de Angela Zerbielli, com o tema métodos de 
avaliação que apresenta um pouco da metodologia SBA/ONA.
Web: <https://www.ona.org.br/z1fi les/pub/148595147352830_Angela-Zerbielli.pdf>.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar. 3 ed. Brasília: Ministério da 
Saúde, 2002. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acredita-
cao_hospitalar.pdf>. Acesso em: 18 maio 2018. 
CANIZARES, A. A. Acreditação hospitalar: uma abordagem teórica. 2012. 17 f. Mo-
nografia (Especialização em Gestão de Organização Pública em Saúde) – Universi-
dade Federal de Santa Maria, Palmeira das Missões, 2012.
FORTES, M. T. R. Acreditação no Brasil: seus sentidos e significados na organização 
do sistema de saúde. 2013. 190 f. Tese (Doutorado em Ciências) – Escola Nacional de 
Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2013.
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO - ONA. Norma Orientadora 04. Ava-
liação para acreditação. São Paulo, 2016a. 
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO - ONA. Norma Orientadora 14. Ava-
liadores do Sistema Brasileiro de Acreditação. São Paulo, 2016b.
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO - ONA. Norma Orientadora 08. 
Acompanhamento da certificação. São Paulo, 2016c. 
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO - ONA. Norma Orientadora 09. Ava-
liação para recertificação. São Paulo, 2016d. 
ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO - ONA. Norma Orientadora 10. Ava-
liação de upgrade. São Paulo, 2016e.
Referência Online
¹ Em: <https://www.ona.org.br/Noticia/207/Acreditacao-dos-Servicos-de-Saude-
--voluntaria-ou-obrigatoria>. Acesso em: 18 maio 2018. 
REFERÊNCIAS
GABARITO
183
1. A equipe de avaliadores é composta, geralmente, por no mínimo três membros: 
médico, enfermeiro e administrador. Cada equipe deve ter um avaliador líder 
responsável por coordenar o processo de avaliação. O avaliador líder é o profis-
sional, perante a Instituição Acreditadora, que coordena todas as fases de avalia-
ções para a acreditação e deve realizar o seu trabalho conforme a metodologia 
do Sistema Brasileiro de acreditação. O avaliador é um profissional com compe-
tência para realizar avaliações do processo de acreditação em conformidade com 
a metodologia. O trainee é o profissional que está em processo de preparação e 
capacitação para ser um avaliador. Ele acompanha todas as etapas do processo 
de avaliação mediante supervisão do avaliador líder. Não deve ser considerado 
um membro da equipe, pois ainda se encontra em processo de capacitação. O 
especialista possui formação na área da saúde e fornece conhecimento ou ex-
periência para a equipe de avaliadores. Ele não substitui os membros da equipe, 
mas complementa. O observador acompanha a equipe, mas não faz parte dela. 
Ele não influencia ou realiza intervenções durante a avaliação. Quando o obser-
vador é representante da ONA seu objetivo é observar a Instituição Acreditadora 
e apoiar, caso necessário, a equipe de campo.
2. F, V, V, V, F.
3. B
4. A revisita deve ocorrer quando forem identificadas não conformidades pontuais, 
sem impacto sistêmico, na discordância entre o parecer da equipe de avaliado-
res e o parecer do comitê de certificação. Deve ocorrer em 90 dias a contar da 
data da reunião de encerramento. A equipe de avaliadores será composta pela 
quantidade mínima conforme o perfil da organização e o avaliador líder será o 
mesmo da visita inicial. O relatório de avaliação, que deve ser entregue em 20 
dias e será gerado tendo como referência o relatório inicial.
5. Organização manifesta o interesse pelo processo de avaliação para acreditação; 
é estabelecido um contrato de prestação de serviços entre a organização de saú-
de e a Instituição Acreditadora; a Instituição Acreditadora inscreve a organização 
no sistema ONA Integrare que confirma sua participação; ONA válida a inscrição 
da organização de saúde; agendamento da visita; planejamento da visita é reali-
zado pelo avaliador líder; reunião de abertura; visita às áreas; reunião de encer-
ramento e; elaboração do relatório.
GABARITO
CONCLUSÃO
Caro(a) aluno(a), chegamos ao final do livro “Acreditação Hospitalar”, em que apre-
sentamos os principais conceitos, ferramentas, legislações e metodologias para 
acreditação. Para isso, buscamos na Unidade I, “A evolução dos serviços de assistên-
cia à saúde”, mostrar como se desenvolveu o Programa de acreditação no mundo 
e no Brasil e de que forma esta iniciativa é benéfica para os serviços de saúde e, 
consequentemente, para a população.
Após o estudo da unidade II, “Qualidade”, espero que você tenha compreendido 
como ocorreu a evolução da qualidade no mundo e no Brasil, e como a qualida-
de nos serviços de saúde tem uma complexidade maior de ser alcançada, já que 
o consumo e a prestação de serviços ocorrem simultaneamente. Além disso, você 
conheceu algumas ferramentas da qualidade e de que forma os indicadores são 
importantes na gestão hospitalar. 
Você pode acompanhar na unidade III, “Acreditação Hospitalar e Certificações”, 
como nasceu a Organização Nacional de Acreditação e que ela não certifica apenas 
hospitais, mas também laboratórios, diagnósticos por imagem, serviços odonto-
lógicos, programas de saúde e prevenção de riscos. Mostramos que a acreditação 
acarreta uma mudança de cultura nas organizações e o processo de educação se faz 
indispensável neste processo.
Na unidade IV, “Manual Brasileiro de Acreditação”, você percebeu que a acreditação 
é uma certificação semelhante a ISO, mas apenas para instituições de saúde, e que o 
manual brasileiro de acreditação hospitalar tem como objetivo identificar e impulsio-
nar a melhoria contínua da qualidade nas instituições do país. A acreditação necessita 
da colaboração dos profissionais da saúde da instituição a ser acreditada e traz inúme-
ros benefícios para eles, como odestaque da equipe dentro da organização. 
Finalizando a unidade V, “Ferramentas para implantação da acreditação”, tenho 
certeza que você compreendeu que o processo de avaliação para acreditação se 
dá a partir da iniciativa do hospital em pleitear essa certificação e todo processo 
é acompanhado pela ONA por meio das Instituições Acreditadoras. Esperamos ter 
provocado em você a vontade de pesquisar mais sobre o assunto. Até a próxima 
oportunidade!
CONCLUSÃO