F-HS-BR-08-FICHA DE EPIS_REV00

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FICHA DE ENTREGA DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI’S
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	Nome: JORGE RODRIGUES DOS SANTOS
	Empreendimento: UFV – Jequitinhonha 
	Função: SUPERVISOR DE ELÉTRICA JUNIOR
	Data de Admissão: 01/07/2022
	Declaro, para os devidos fins, que recebi os EPI’s acima descritos e comprometo-me a:
· Usá-los apenas para a finalidade a que se destinam;
· Responsabilizar-me por sua guarda e conservação, utilizando-os nos recintos da empresa e no desempenho de minhas atividades, conforme N.R-06 item 6.7 da Portaria 3.214/78 do Ministério do Trabalho;
· Comunicar ao empregador qualquer alteração que os tornem impróprios para uso;
· Responsabilizar-me pela danificação dos EPI’s devido ao seu uso inadequado ou fora das atividades a que se destina, bem como o seu extravio;
Declaro também, estar ciente que o uso é obrigatório, sob pena de ser punido conforme lei nº 6.514, de 22/12/1977 artigo 158.
Declaro ainda que recebi treinamento introdutório referente aos usos dos EPI’s e as Normas de Segurança do Trabalho.
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Assinatura do Colaborador
	DATA DE ENTREGA
	DESCRIÇÃO DO EPI
	CA
	QNDE
	ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO
	DATA DE DEVOLUÇÃO
	RESPONSÁVEL P/ RECEBIMENTO 
	05/07/2022
	Capacete de Segurança 
	36099
	01
	
	
	
	05/07/2022
	Óculos de segurança 
	28018
	01
	
	
	
	05/07/2022
	Luva Multitato
	41761
	01
	
	
	
	05/07/2022
	Perneira 
	14750
	01
	
	
	
	05/07/2022
	Bota de segurança 
	45579
	01
	
	
	
	05/07/2022
	Camisa de Uniforme 
	31093
	01
	
	
	
	05/07/2022
	Calça de Uniforme 
	31092
	01
	
	
	
	05/07/2022
	Camisa de Uniforme 
	-
	01
	
	
	
	05/07/2022
	Calça de Uniforme 
	-
	01
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	DATA DE ENTREGA
	DESCRIÇÃO DO EPI
	CA
	QNDE
	ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO
	DATA DE DEVOLUÇÃO
	RESPONSÁVEL P/ RECEBIMENTO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
F-H&S-BR-08-REV00
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