Câncer de Mama: Fatores e Tratamento

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CÂNCER DE MAMA
P R O F . A L E X A N D R E M E L I T T O 
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Prof. Alexandre Melitto|Câncer de Mama 2GINECOLOGIA
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Olá, Estrategista!!!
O câncer de mama é um dos principais temas da 
Ginecologia nas provas de Residência e alguns tópicos são os 
preferidos das bancas, como os fatores de risco, sua classificação 
e seu tratamento. Este resumo traz muitas dicas daquilo que 
você precisa saber para acertar as questões, mas, se quiser se 
aprofundar, confira nosso livro digital completo. Vamos lá!
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GINECOLOGIA Câncer de Mama
SUMÁRIO
1.0 EPIDEMIOLOGIA 4
2.0 FATORES DE RISCO 4
3.0 PACIENTES DE ALTO RISCO 5
3.1 CÂNCER DE MAMA HEREDITÁRIO 6
4.0 TIPOS HISTOLÓGICOS 7
5.0 QUADRO CLÍNICO 11
6.0 CLASSIFICAÇÃO 12
6.1 SUBTIPOS MOLECULARES 13
6.2 TESTES GENÉTICOS 14
7.0 ESTADIAMENTO 16
8.0 TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA 18
8.1 CIRURGIA 18
8.1.1 LINFONODO SENTINELA 20
8.2 RADIOTERAPIA 21
8.3 HORMONIOTERAPIA 22
8.4 QUIMIOTERAPIA 23
8.5 IMUNOTERAPIA (DROGAS ALVO) 23
9.0 CÂNCER DE MAMA NO HOMEM 24
10.0 CÂNCER DE MAMA NA GESTAÇÃO 25
11.0 DISSEMINAÇÃO 26
12.0 FATORES PROGNÓSTICOS 27
13.0 LISTA DE QUESTÕES 28
14.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 29
15.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 29
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GINECOLOGIA Câncer de Mama
1.0 EPIDEMIOLOGIA
Estrategista, o câncer de mama é o câncer mais frequente nas mulheres (excluindo o câncer de pele não 
melanoma) e é o que mais mata mulheres em todo o mundo (e no Brasil).
CAPÍTULO
2.0 FATORES DE RISCO
CAPÍTULO
Como dissemos, o câncer de mama é o câncer que mais mata mulheres em todo o mundo. Por isso, 
é importantíssimo saber quais são os fatores de risco para desenvolver esse câncer! As questões sobre este 
tópico “despencam” nas provas (tema quente!!!).
FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER DE MAMA
Fatores pessoais, ambientais e 
comportamentais
Fatores da história reprodutiva e 
hormonal
Fatores genéticos e hereditários
Idade > 50 anos
Primeira menstruação antes dos 12 
anos de idade
História familiar de câncer de ovário
Obesidade e sobrepeso após a 
menopausa
Nuliparidade
Casos de câncer de mama na família, 
principalmente antes dos 50 anos 
Sedentarismo Primeira gravidez após os 30 anos 
História familiar de câncer de mama 
em homens
Consumo de bebidas alcoólicas Menopausa após os 55 anos
Alteração genética, especialmente 
nos genes BRCA1 e BRCA 2
Exposição frequente a radiações 
ionizantes (raio-X), radioterapia prévia
Uso de contraceptivos hormonais 
(estrogênio, progesterona)
-----
Biópsia previa com resultado de atipia
Terapia de reposição hormonal pós-
menopausa por mais de 5 anos
Densidade mamária ≥ 75% -
(Fonte Ministério da Saúde, INCA, 2020).
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GINECOLOGIA Câncer de Mama
3.0 PACIENTES DE ALTO RISCO
CAPÍTULO
É muito importante saber quais são as mulheres com alto risco de desenvolver câncer de mama, porque 
essas pacientes precisam de uma atenção especial e devem ser avaliadas semestralmente por especialista 
(mastologista), realizar rastreamento específico e receber uma conduta que possa ajudar a prevenir o câncer. 
Pacientes de alto risco para desenvolver o câncer de mama
Fatores Risco Relativo
Chance maior que 20% de acordo com os cálculos matemáticos (Tyrer-Cuzick) RR > 1,67 (Gail)
Parente de 1º grau com câncer de mama ou ovário antes da menopausa (≤ 50 
anos)
RR = 3,5
História familiar de câncer de mama masculino RR = 3,0 a 5,0
Biópsia prévia com atipia ou carcinoma lobular in situ RR = 3,5 a 4,0
Radioterapia torácica antes dos 30 anos RR = 2,0 a 8,0
Mutação genética confirmada (BRCA 1 ou 2, etc.) RR = 4,0 a 8,0
Tabela: Pacientes de alto risco para desenvolver o câncer de mama (Fonte: Tratado de Ginecologia FEBRASGO, 2019)
Estrategista, a maioria das questões sobre este tópico pergunta sobre as pacientes com parente de 1º 
grau com diagnóstico de câncer de mama antes da menopausa. Essas pacientes são de alto risco e devem 
começar seu rastreamento com mamografia anual a partir dos 30 anos ou 10 anos antes da idade do 
diagnóstico da parente mais jovem.
Para os casos com risco muito alto (mostradas no próximo quadro), está indicada a quimioprevenção (com uso de tamoxifeno ou 
inibidores da aromatase) ou a cirurgia profilática nos casos de pacientes com mutação genética comprovada (câncer de mama hereditário) ou 
que foram submetidas à radioterapia torácica antes dos 30 anos.
O tamoxifeno e os inibidores da aromatase são medicamentos utilizados para o tratamento do câncer de mama. O tamoxifeno é um 
agonista parcial do estrogênio que atua como antagonista do estrogênio na mama, inibindo a ação desse hormônio no tecido mamário, 
evitando, assim, o estímulo de proliferação celular. Os inibidores da aromatase agem inibindo a conversão de androgênios em estrógeno na 
gordura periférica. Sendo assim, esses medicamentos agem diminuindo o risco de desenvolvimento de câncer nas pacientes de alto risco.
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GINECOLOGIA Câncer de Mama
3.1 CÂNCER DE MAMA HEREDITÁRIO
Estrategista, apenas uma pequena parcela das pacientes com câncer de mama tem origem hereditária, 
cerca de 10% dos casos. Ainda assim, é muito importante lembrar da possibilidade de ser um caso “herdado”.
Sempre devemos pensar na hipótese de câncer hereditário quando se tratar de uma paciente jovem, 
ou com antecedente pessoal de mais de um câncer ou com uma história familiar com muitos casos de câncer.
Cerca da metade dos casos de câncer de mama hereditário ocorrem devido à mutação do gene BRCA 1 ou 2, que é herdada de maneira 
autossômica dominante.
Os genes BRCA 1 e BRCA 2 são genes supressores tumorais, que têm a função de detectar células tumorais e induzir sua morte (apoptose) 
antes que se forme um câncer. A mutação nesse gene causa a perda de sua função, com aumento do risco para o desenvolvimento de câncer 
de mama, ovário, trompas, mama masculina, próstata e até mesmo pâncreas. 
Considerando uma expectativa de vida de 80 anos, o risco de uma mulher com a mutação do BRCA1 
desenvolver câncer de mama é de 72%, e de uma mulher com mutação do BRCA 2 é de 69%.
O risco de desenvolver o câncer de ovário, considerando uma expectativa de vida de 80 anos, é de 44% 
para mutações do BRCA1 e 17% para portadoras de mutações de BRCA2.
Como vimos, pacientes com mutação do BRCA 1 ou 2 são de altíssimo risco para o desenvolvimento do câncer de mama. Por isso, 
precisamos tomar alguma conduta para impedir que elas desenvolvam a doença. Temos duas opções: a quimioprevenção e a cirurgia 
redutora de risco (mastectomia profilática).
MUTAÇÃO DO BRCA 1 OU BRCA 2
Indicações de quimioprevenção do câncer de mama
- Antecedente de radioterapia torácica prévia antes dos 30 anos de idade (caso a paciente não 
concorde com a mastectomia profilática)
- Biópsia prévia com resultado de hiperplasia ductal ou lobular atípica ou carcinoma lobular in situ
- Risco > 1,7% de desenvolver o câncer de mama em cinco anos
- Mutação do gene BRCA 1 ou BRCA 2 (caso a paciente não concorde com a mastectomia 
profilática)
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GINECOLOGIA Câncer de Mama
Os homens com mutação do BRCA 1 ou 2 também têm um risco maior de desenvolver o câncer de 
mama e o risco é ainda maior com as mutações do BRCA 2. 
Nos homens, a mutação no gene BRCA2 confere o risco de câncer de mama ao longo da vida de 
aproximadamente 8%, enquanto uma mutação no BRCA1 confere o risco de aproximadamente 1%. 
4.0 TIPOS HISTOLÓGICOS
CAPÍTULO
Estrategista, existem vários subtipos histológicos de carcinomas invasivos da mama, e as bancas gostam 
de perguntar qual é o tipo mais frequente. Guarde bem: o subtipo histológico mais frequente do câncer de 
mama é o carcinoma ductal invasivo.
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TIPOS HISTOLÓGICOS DO CÂNCER DE MAMA
Tipo histológico Característica
Carcinoma ductal invasivo (CDI) ou tipo não 
especial
É o mais frequente (cerca de 80% dos casos).
Manifesta-se, geralmente, através de nódulo mamário único 
endurecido.
Carcinoma lobular invasivo (CLI)
É o segundo tipo mais frequente (cerca de 10% dos casos). 
Geralmente, apresenta receptores hormonais positivos. 
Pode ser maior que a área palpável.
Pode ser multifocal, multicêntrico ou bilateral.
Carcinoma tubular
Cerca de 1% a 2% dos casos. Apresenta bom prognóstico.
Cerca de ¾ dos casos estão associados ao carcinoma ductal in situ.
Carcinoma mucinoso
Cerca de 1% a 2% dos casos. Apresenta bom prognóstico.
Predominante em pacientes idosas.
Aspecto “gelatinoso”.
Carcinoma medular
Cerca de 1% dos casos.
Prognóstico um pouco melhor que o do CDI.
Carcinoma micropapilar
Menos de 1% dos casos.
Tumor agressivo, acomete linfonodos em estádios iniciais.
Carcinoma metaplásico
Combinação de adenocarcinoma, sarcoma e outros componentes 
epiteliais.
Tumor raro. Prognóstico pior que o CDI.
Carcinoma inflamatório (*)
Cerca de 1% dos casos. Péssimo prognóstico.
Não é um subtipo histológico. É uma variação do ductal.
Pele em casca de laranja (peau d’orange).
Doença de Paget
Cerca de 1% a 3% dos casos.
Ulceração e destruição do mamilo.
Carcinoma adenoide cístico
Igual o carcinoma das glândulas salivares. Muito raro.
Bom prognóstico.
Carcinoma secretório
Extremamente raro. Excelente prognóstico.
Tumor “pediátrico”.
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CARCINOMA INFLAMATÓRIO
O carcinoma inflamatório é uma forma muito grave do câncer de mama. Não é um subtipo histológico 
específico de câncer de mama, mas uma variante clínica, muito mais agressiva, do tipo ductal.
O quadro clínico do carcinoma inflamatório é caracterizado por uma mama edemaciada, aumentada, avermelhada e quente, com 
a pele espessada e uma aparência de casca de laranja (peau d'orange). O carcinoma inflamatório tem uma evolução rápida, com sinais e 
sintomas que surgem geralmente dentro de poucas semanas a seis meses. A maioria das mulheres com carcinoma inflamatório já apresenta 
os linfonodos axilares comprometidos no momento do diagnóstico e cerca de um terço dessas pacientes já apresenta também metástases à 
distância nesse momento.
Estrategista, preste atenção 
no quadro clínico do carcinoma 
inflamatório! As questões sobre esse 
assunto sempre mostram um quadro 
de aumento do volume mamário, com 
edema, eritema e peau d’orange.
O principal diagnóstico diferencial do carcinoma 
inflamatório deve ser feito com as mastites. A principal 
diferença entre o carcinoma inflamatório e as mastites é a 
dor. O carcinoma inflamatório em geral não apresenta dor 
importante e as mastites costumam cursar com bastante 
dor. Além disso, quadros inflamatórios que não melhoram 
com antibioticoterapia são sugestivos de carcinoma 
inflamatório.
Figura: Carcinoma inflamatório da mama. Pele com aspecto de peau d’orange. 
O carcinoma inflamatório de mama é muito temido! Trata-se de um tumor muito agressivo, geralmente 
diagnosticado em estádios avançados e com péssimo prognóstico.
Por isso, tem uma abordagem diferenciada dos outros tipos histológicos, com tratamento 
quimioterápico neoadjuvante (antes da cirurgia) e adjuvante (após a cirurgia) para aumentar a resposta 
terapêutica, bem como as chances de sobrevida da paciente.
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GINECOLOGIA Câncer de Mama
DOENÇA DE PAGET
O quadro clínico da doença 
de Paget é caracterizado por dor 
e prurido crônico que evolui para 
ulceração e destruição do mamilo, 
atingindo todo o complexo aréolo-
papilar. Devido à ulceração, pode 
ocorrer uma descarga papilar sanguinolenta.
Figura: Doença de Paget com ulceração e destruição do mamilo.
Estrategista, o principal diagnóstico diferencial da doença de Paget é o eczema (ou dermatite de 
contato). A maioria das questões sobre esse assunto aborda esse ponto.
Ou seja, sempre que houver um quadro de prurido mamilar persistente, com lesão eritemato-
descamativa, rash cutâneo ou ulceração, de longa duração e que não melhora com uso de corticoide, 
devemos nos lembrar da doença de Paget e prosseguir com a investigação diagnóstica, realizando uma 
biópsia do mamilo.
Em casos de doença de Paget “isolada”, o tratamento preconizado é a quadrantectomia central, ou seja, retirada do mamilo e do tecido 
mamário localizado abaixo dele. 
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5.0 QUADRO CLÍNICO
CAPÍTULO
O câncer de mama pode manifestar-se clinicamente através de vários sinais. O sinal clássico é o nódulo 
mamário endurecido e indolor. Outros possíveis sinais são o aumento do volume da mama com edema, 
eritema e outras alterações da pele como a peau d’orange ou ulceração, a descarga papilar sanguinolenta ou 
em água de rocha, abaulamentos ou retrações e a inversão do mamilo.
Figura: Sinais do Câncer de Mama
O diagnóstico do câncer de mama é confirmado através da biópsia da lesão suspeita e estudo anatomopatológico. 
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6.0 CLASSIFICAÇÃO
CAPÍTULO
Estrategista, observamos que os diversos casos de câncer de mama apresentam um comportamento biológico 
muito diferente entre si, com casos lentos e de bom prognóstico e casos de crescimento rápido, muito agressivos, com 
desenvolvimento precoce de metástases à distância e mal prognóstico.
Ao levarmos em consideração somente o tipo histológico do tumor, percebemos que ainda assim existe uma 
diferença de comportamento biológico dentre os tumores do mesmo tipo. Por exemplo, entre os casos de carcinoma 
ductal invasivo, alguns são mais agressivos que outros. 
Faltava alguma peça no quebra cabeças... Devem existir mais algumas características que expliquem por que um tumor de um tipo e 
grau histológico é pior do que outro tumor do mesmo tipo e grau histológico.
Então, vamos ver quais são as peças que estão faltando e descrever quais são estas características.
RECEPTORES DE ESTRÓGENO E PROGESTERONA
As células do tecido mamário normal apresentam receptores de estrógeno e progesterona. Uma prova simples disso é o aumento da 
sensibilidade mamária que as mulheres referem quando estão próximas de menstruar. As variações dos níveis de estrógeno e progesterona 
durante o ciclo menstrual afetam o tecido mamário.
Pense da seguinte maneira: quanto mais parecido com o tecido mamário normal, mais diferenciado é o tumor e melhor é seu 
prognóstico. Alguns cânceres de mama também apresentam receptores de estrógeno e progesterona, como o tecido mamário normal. Por 
isso, esses tumores são mais diferenciados, menos agressivos e apresentam um prognósticomelhor, com sobrevida maior.
Além disso, a presença de receptores hormonais no câncer mostra-nos que o estrogênio e a progesterona têm a capacidade de estimular 
a proliferação desses tumores. Sendo assim, uma das opções de tratamento para esses tipos de tumor é a hormonioterapia, em que usamos 
medicações que agem inibindo a produção hormonal ou a ação desses hormônios nos receptores.
Figura: Funcionamento dos receptores de estrógeno e progesterona
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HER 2
O gene HER2 sintetiza a proteína HER2, que é uma proteína que possui um receptor localizado na membrana celular. A expressão 
de "alguns" receptores HER2 nas células é normal, mas a superexpressão (3+) ocorre devido a uma mutação no gene HER2, que leva ao 
aumento do número de receptores HER2 na membrana celular e confere maior capacidade de proliferação. Os tumores que apresentam 
superexpressão do HER2 são mais agressivos, crescem mais rápido e têm um prognóstico pior.
Figura: HER 2 normal e superexpressão do HER2
Ki-67
O Ki-67 é um marcador de proliferação celular. Ou seja, os tumores que apresentam valores altos de Ki-67 estão se proliferando mais 
e, portanto, são mais agressivos. Por outro lado, os tumores com valores baixos de Ki-67 apresentam baixa proliferação celular, sendo menos 
agressivos.
6.1 SUBTIPOS MOLECULARES 
Estrategista, você se lembra de que eu falei que o comportamento biológico dos cânceres de mama era muito 
diferente entre si e que o tipo e grau histológico não explicavam essa diversidade?
Pois bem, o perfil imuno-histoquímico, com estudo dos receptores de estrógeno, progesterona, HER 2 e Ki-67 é uma 
das peças que faltavam neste quebra-cabeça. Com o perfil imuno-histoquímico podemos classificar os subtipos moleculares. 
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Classificação molecular segundo o perfil imuno-histoquímico
Luminal A
Receptor de Estrógeno (RE) e Progesterona (RP) positivo(s);
HER 2 negativo (Escore 0 ou 1+); Ki-67 < 20%.
Luminal B
Receptor de Estrógeno positivo; HER 2 positivo ou negativo,
RP < 20% e/ou Ki-67 > 20%.
HER 2 
(puro)
HER 2 positivo (Superexpressão=Escore 3+), RE e RP negativos
Triplo 
negativo
Receptores de Estrógeno e Progesterona negativos e HER 2 negativo
Prognóstico
Estrategista, a classificação em subtipos moleculares mudou a mastologia e mostrou o caminho para 
entendermos as diferenças de comportamento e agressividade dos diversos casos de câncer de mama.
O estudo imuno-histoquímico para pesquisa dos receptores hormonais, do HER 2 e do Ki-67 é 
fundamental para a prática clínica hoje em dia. Sem ele, não podemos classificar o tumor e não conseguimos 
iniciar o tratamento da paciente, porque o tratamento de cada subtipo molecular é diferente.
6.2 TESTES GENÉTICOS
Podemos entender que quanto mais características pudermos investigar de cada caso de câncer, mais saberemos 
sobre o comportamento biológico, possíveis tratamentos e prognóstico daquele tumor.
Os testes genéticos nada mais são do que isso. O objetivo desses testes é investigar a maior quantidade de 
características possíveis de um tumor. Existem vários “modelos” de testes genéticos e o mais utilizado atualmente é 
o Oncotype DX®, que estuda 21 genes do tumor. O estudo da atividade desses 21 genes é feito com um fragmento do 
tumor e, após uma análise matemática dos resultados, chegamos a um número chamado de Recurrence Score® (RS) de 
0 a 100. 
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Categoria RS (0-100)
Baixo risco RS < 18
Risco intermediário RS ≥ 18 e < 31
Alto risco RS ≥ 31
Tabela: Oncotype DX Recurrence Score.
Os testes genéticos foram originalmente criados para decidir a respeito do tratamento adjuvante (após a cirurgia) das mulheres com 
câncer de mama estádio T1 ou T2, N0, HER2 negativo e RE positivo, mas, atualmente, esses testes têm sido utilizados para pacientes com o 
estadiamento IIA (T1N1) ou inferior e também para decidir sobre o tratamento neoadjuvante (antes da cirurgia). 
Estrategista, os testes genéticos têm o objetivo de determinar o maior número possível de 
características daquele tumor.
Com isso, podemos “personalizar” o tratamento de cada paciente, sabendo exatamente se 
aquele tumor responderá melhor ao tratamento com quimioterapia, hormonioterapia, drogas-alvo 
ou o conjunto dessas modalidades terapêuticas.
Expressão gênica 
por RT-PCR
Expressão gênica 
no tecido tumoral 
de 21 genes
Quantitativo
(escala contínua)
Proliferação
Ki-67
STK 15
Survivin
CCNB1 (cyclin B1)
MYBL2
Invasão
MMP11(stromolysin 3)
CTSL2 (cathepsin L2)
HER 2
GRB7
HER 2
GSTM1
CD68
BAG1
Estrogen
ER
PGR
BCL2
SCUBE2
Reference
ACTB (b-actin)
GAPDH
RPLPO
GUS
TFRC
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7.0 ESTADIAMENTO
CAPÍTULO
Estrategista, sei o que você está pensando! Estudar estadiamento é difícil. Mas, preste atenção! 
Questões sobre o estadiamento do câncer de mama são frequentes e saber o estadiamento é essencial para 
decidir o tratamento da doença.
Vamos juntos! Facilitarei as coisas para você decorar esse assunto.
Falaremos primeiro do estadiamento anatômico do câncer de mama. Esse estadiamento é feito no momento do diagnóstico da paciente 
através do exame físico e exames de imagem, como a mamografia, o ultrassom e a ressonância magnética.
Figura: Estadiamento do câncer de mama
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Falamos do estadiamento anatômico do câncer de mama, mas a oitava edição do sistema de estadiamento TNM inclui o estadiamento 
anatômico e o estadiamento prognóstico, que engloba a classificação imuno-histoquímica e os testes genéticos. Ou seja, o estadiamento 
prognóstico é muito mais completo e leva em consideração a biologia do tumor.
Figura: Estadiamento anatômico e prognóstico
T N M G HER2 RE RP
ONCOTYPE
TESTE GENÔMICO
Estadiamento Anatômico
Estadiamento Prognóstico
Consideramos como estádio inicial os casos de câncer de mama estádio I até IIB (T2N1).
Consideramos como câncer de mama localmente avançado os casos estádio IIB (T3N0) ou maiores.
Essa definição é muito importante para decidirmos o tratamento da paciente. Em geral, os casos 
de estádio inicial vão primeiro para o tratamento cirúrgico, para ressecar o tumor “antes que o câncer se 
espalhe”, ou seja, antes que haja progressão e metástases.
Seguindo esse raciocínio, os casos localmente avançados têm indicação de tratamento 
neoadjuvante, ou seja, quimioterapia ou hormonioterapia antes da cirurgia, porque consideramos que 
o tumor “já se espalhou pelo corpo” e a paciente tem maior benefício se iniciarmos pelo tratamento 
sistêmico.
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8.0 TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA
CAPÍTULO
Estrategista, as bancas também gostam bastante de perguntar sobre o tratamento do câncer de mama que é 
feito através de diversas “modalidades”:
• Cirurgia
• Radioterapia
• Hormonioterapia
• Quimioterapia
• Imunoterapia (drogas-alvo)
Para o câncer de mama, a cirurgia e a radioterapia constituem o tratamento locorregional, enquanto a hormonioterapia, a quimioterapia 
e a imunoterapia constituem o tratamento sistêmico.
8.1 CIRURGIA
O tratamento cirúrgico do câncer de mama pode ser feito através da mastectomia ou da quadrantectomia (tratamento conservador). 
A mastectomia é a remoção completa do tecidomamário. Antigamente, todas as pacientes com câncer de mama eram submetidas à 
mastectomia. 
Figura: Mastectomia – cirurgia e pós-operatório
Hoje em dia, com a descoberta de que a quadrantectomia associada à radioterapia apresenta o mesmo benefício para a paciente e 
com a quimioterapia, exprimindo resultados cada vez melhores, damos preferência à cirurgia conservadora da mama (a não ser que exista 
alguma contraindicação).
O planejamento do tratamento cirúrgico e a decisão quanto à realização da mastectomia ou quadrantectomia é feito baseando-se 
principalmente no exame físico e na mamografia.
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A indicação de uma quadrantectomia depende, basicamente, da relação entre o tamanho do tumor e o tamanho da mama. A princípio, 
pela lógica, não é possível fazer uma quadrantectomia se o tumor ocupar mais que um quarto da mama. Mas, existe a possibilidade de a 
paciente ser submetida ao tratamento neoadjuvante que pode promover a diminuição (ou desaparecimento completo) do tumor e, com isso, 
possibilitar a realização do tratamento cirúrgico conservador.
Figura: Quadrantectomia: cirurgia e pós operatório
Sendo assim, é importante sabermos quais são as contraindicações do tratamento conservador, para saber quais 
pacientes não podem ser tratadas dessa forma e que terão que ser submetidas à mastectomia. Veja a tabela abaixo:
Contraindicações para o tratamento conservador do câncer de mama (quadrantectomia)
Tumores muito grandes em relação ao volume da mama
Microcalcificações extensas
Impossibilidade de margens livres
Radioterapia torácica prévia
Desejo da paciente
Tumores multicêntricos (em diferentes quadrantes da mama)
Doenças vasculares do colágeno em atividade - exceto artrite reumatoide (porque impedem a realização de 
radioterapia complementar)
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8.1.1 LINFONODO SENTINELA
A biópsia do linfonodo sentinela substituiu a dissecção axilar (esvaziamento axilar) na avaliação 
do comprometimento linfonodal em pacientes com câncer de mama inicial. Isso facilitou e diminuiu 
o tempo cirúrgico e o risco de linfedema do membro superior.
O risco de desenvolver linfedema é quatro vezes menor quando realizamos a exérese do 
linfonodo sentinela (cerca de 5%) em comparação com as pacientes que foram submetidas ao 
esvaziamento axilar (cerca de 20%).
O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática da mama, de tal maneira que, se o linfonodo sentinela 
estiver livre de doença, não há necessidade de prosseguir com o esvaziamento axilar, já que os linfonodos que vêm "em sequência" também 
estarão livres de neoplasia.
Figura: Linfonodo sentinela
Podemos comparar o linfonodo sentinela ao tronco de uma árvore. Se o câncer estiver na raiz da árvore e analisarmos o linfonodo 
sentinela no tronco da árvore e não houver comprometimento pelo câncer, podemos entender que os frutos (linfonodos axilares) também 
não estarão comprometidos pelo câncer, não havendo necessidade de proceder com o esvaziamento axilar, com a retirada de todos os 
linfonodos da axila (retirada da "árvore linfonodal").
Se seguirmos o mesmo raciocínio, podemos entender que toda paciente com linfonodo sentinela positivo para o câncer deve ser 
submetida à dissecção axilar, para que sejam retirados todos os linfonodos comprometidos pela neoplasia que vem na "sequência" do 
linfonodo sentinela. 
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Como dissemos, seguindo a lógica, se o linfonodo sentinela estiver comprometido pelo câncer, deveríamos 
retirar toda a "árvore linfonodal" e fazer o esvaziamento axilar. Essa era a conduta preconizada, mas mudou após 
o estudo ACOSOG Z0011, de 2010. Esse estudo mostrou que não houve diferença na sobrevida das pacientes 
com até dois linfonodos sentinelas comprometidos que realizaram a dissecção axilar e das que não realizaram. 
Ou seja, se a paciente tem até dois linfonodos sentinelas comprometidos, não há necessidade de proceder com 
o esvaziamento axilar, pois a sobrevida da paciente é a mesma. É necessário dizer que o estudo foi feito com 
pacientes submetidas à quadrantectomia (tratamento conservador) e que todas as pacientes complementaram o 
tratamento local com radioterapia. Dessa forma, podemos extrapolar a conduta do ACOSOG Z0011 para as pacientes submetidas à 
mastectomia, desde que elas completem o tratamento local com a radioterapia.
Sendo assim, atualmente, não é recomendado retirar linfonodos adicionais (além dos linfonodos sentinela) em pacientes com 
os seguintes critérios:
● axila clinicamente negativa; 
● tumor T1 ou T2 (≤ 5 cm);
● até dois linfonodos sentinela comprometidos pela neoplasia;
● pacientes submetidas à cirurgia conservadora seguida de radioterapia.
A dissecção axilar (esvaziamento axilar) é indicada nos seguintes casos:
- três ou mais linfonodos sentinela comprometidos;
- axila clinicamente comprometida (com confirmação ao USG ou biópsia)
- paciente não deseja (ou tem contraindicação) para a radioterapia.
8.2 RADIOTERAPIA
A radioterapia é o complemento do tratamento local do câncer de mama. Tem o objetivo de reduzir a chance de recidiva local da 
doença e, com isso, aumentar a sobrevida geral.
Em linhas gerais, as indicações de radioterapia são:
- cirurgia conservadora da mama (quadrantectomia);
- mastectomia com tumores T3 ou T4 ou ≥ 4 linfonodos axilares comprometidos.
O estudo PRIME-2 mostrou uma possível exceção, em que pode ser considerado não fazer a radioterapia nos casos de quadrantectomia 
em paciente com mais de 65 anos de idade, com tumor < 3 cm, linfonodo sentinela livre de neoplasia e receptores hormonais positivos e HER 
2 negativo. 
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8.3 HORMONIOTERAPIA
A hormonioterapia é indicada para o tratamento do câncer de mama que apresenta receptores 
hormonais positivos (estrógeno e/ou progesterona), e as bancas gostam bastante de perguntar sobre esse 
assunto. 
O medicamento indicado para a hormonioterapia das mulheres com câncer de mama que apresenta receptores hormonais positivos 
na pré-menopausa é o tamoxifeno. O tamoxifeno é um agonista parcial do estrogênio (SERM), que age antagonizando a ação do estrogênio 
no tecido mamário. Ou seja, ocupa o receptor de estrogênio e impede o estímulo proliferativo do estrogênio sobre as células tumorais. 
Repare que o tamoxifeno (SERM), na pré-menopausa, é indicado para o tratamento das mulheres com câncer de mama, com o 
objetivo de antagonizar os efeitos do estrogênio produzido, principalmente, pelos ovários. Mas, os ovários param de produzir estrógenos após 
a menopausa e nessas mulheres o estrógeno é produzido perifericamente na gordura, através da conversão de andrógenos em estrona, pela 
ação da enzima aromatase.
Por isso, após a menopausa, usamos os inibidores da aromatase na hormonioterapia das pacientes com câncer de mama com receptores 
hormonais positivos. Os inibidores de aromatase são os medicamentos de primeira opção para a hormonioterapia dessas pacientes, inibindo 
a conversão de andrógenos em estrógenos (estrona) e com isso impedindo o estímulo proliferativo desse hormônio sobre as células tumorais.
Os inibidores da aromatase mais comumente utilizados são o Anastrozol e o Letrozol. 
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8.4 QUIMIOTERAPIA
Este tópico costuma ser pouco cobrado nas provas de Residência (tema frio!). O maisimportante que 
você precisa saber sobre este assunto é quando está indicada a quimioterapia: antes da cirurgia (neoadjuvante) 
ou depois da cirurgia (adjuvante).
Como dissemos anteriormente, consideramos como estádio inicial os casos de câncer de mama estádio I até IIB (T2N1) e como câncer 
de mama localmente avançado, os casos estádio IIB (T3N0) ou maiores. 
Em geral, os casos de estádio inicial vão primeiro para o tratamento cirúrgico, para ressecar o tumor “antes que o câncer se espalhe”, ou 
seja, antes que haja progressão e metástases, enquanto os casos localmente avançados têm indicação de tratamento neoadjuvante, porque 
consideramos que o tumor provavelmente “já se espalhou pelo corpo” e a paciente tem maior benefício se iniciarmos pelo tratamento 
sistêmico quimioterápico.
8.5 IMUNOTERAPIA (DROGAS ALVO)
A imunoterapia do câncer de mama representa o 
futuro do tratamento dessa doença. Drogas novas têm 
surgido para melhorar o prognóstico dessas pacientes.
A primeira droga que surgiu foi o 
trastuzumabe (Herceptin®). Essa substância age 
inibindo a proliferação de células tumorais que 
apresentam superexpressão do HER2 (HER2 +++).
Figura: Mecanismo de ação do trastuzumabe
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9.0 CÂNCER DE MAMA NO HOMEM
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Estrategista, cerca de 1% dos casos de câncer de mama ocorrem nos homens. Esses casos são mais frequentes em 
pacientes com idade mais avançada.
Os fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama no homem são:
FATORES DE RISCO PARA O CÂNCER DE MAMA NO HOMEM
História Familiar
Mutação no BRCA 1 ou 2, PTEN (Sd. Cowden), P53 (Sd. Li Fraumeni), PALB2 e Sd. Lynch)
Uso de esteroide exógeno (testosterona)
Alteração no metabolismo do estrogênio/androgênio (disfunção hepática, tireoidopatia, uso de maconha, obesidade)
Sd. de Klinefelter (46 XXY)
Patologia testicular (orquite, criptorquidia)
Existe um risco maior de desenvolvimento de câncer de mama no homem com a mutação do BRCA 2 do que com a mutação do BRCA 1. 
O câncer de mama no homem manifesta-se clinicamente principalmente pelo nódulo endurecido, irregular, de limites mal definidos, 
podendo ser aderido profundamente em alguns casos. Pode manifestar-se também com descarga papilar unilateral, uniductal, sanguinolenta 
ou em água de rocha.
O tratamento cirúrgico do câncer de mama no homem é geralmente realizado através da mastectomia, devido ao pequeno volume da 
mama, mas o tratamento conservador com a quadrantectomia também pode ser considerado em casos de tumores pequenos e glândulas 
mamárias maiores.
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CAPÍTULO
10.0 CÂNCER DE MAMA NA GESTAÇÃO
Consideramos câncer de mama na gestação quando a neoplasia é diagnosticada durante a gravidez, no primeiro 
ano após o parto ou a qualquer momento durante a amamentação.
O câncer de mama na gravidez é geralmente diagnosticado em estádios avançados devido a um atraso em seu 
diagnóstico. Isso acontece porque as modificações gravídicas, tais como o ingurgitamento e a hipertrofia dificultam o 
exame físico e diminuem a sensibilidade da mamografia devido ao aumento da densidade mamária. 
Estrategista, encontramos muitas questões afirmando que o prognóstico do câncer de mama é pior 
devido à gestação. Essa é uma pegadinha!!! Não caia nela!!! 
O prognóstico do câncer de mama na gravidez não é pior! O prognóstico é igual para as pacientes 
grávidas e não grávidas. O que acontece é que, na maioria das vezes, ele é diagnosticado em estádios avançados 
e é por causa disso que apresenta um prognóstico pior.
TRATAMENTO
O tratamento do câncer de mama na gravidez obedece a alguns preceitos básicos:
• Cirurgia: a paciente pode ser submetida ao tratamento cirúrgico durante toda a gravidez. Pode ser realizada a mastectomia e a 
quadrantectomia (tratamento conservador), desde que seja complementada pela radioterapia após a gravidez.
• Linfonodo sentinela: a exérese do linfonodo sentinela pode ser realizada, mas é recomendada sua localização apenas com 
radiofármaco (tecnécio), pois o uso de corante (azul de metileno ou isosulfan) pode ser teratogênico.
• Quimioterapia: pode ser iniciada após o primeiro trimestre da gravidez. Não se deve fazer quimioterapia durante o primeiro 
trimestre devido ao risco de malformação fetal ou aborto durante o período de organogênese.
• Radioterapia: é absolutamente proibida durante toda a gravidez!!!
• Hormonioterapia: o tamoxifeno é contraindicado durante a gravidez. 
• Trastuzumabe: também é contraindicado durante a gravidez. 
A paciente não deve amamentar se estiver em tratamento com quimioterapia, tamoxifeno ou trastuzumabe. Pode amamentar após o 
término do tratamento.
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11.0 DISSEMINAÇÃO
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A principal forma de disseminação do câncer de mama é a linfática, mas o câncer pode se disseminar 
também pela via sanguínea.
O câncer de mama pode apresentar metástases à distância em qualquer lugar do corpo, mas os locais mais frequentes, em ordem 
decrescente de acometimento, são os ossos (coluna, costelas e bacia), pulmão, fígado e cérebro. 
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CAPÍTULO
12.0 FATORES PROGNÓSTICOS
Os fatores prognósticos do câncer de mama são:
Fatores Prognósticos do Câncer de Mama
Idade da paciente Pacientes jovens têm pior prognóstico
Raça Mulheres negras têm pior prognóstico
Tamanho do tumor/grau histológico 
Quanto maior o tamanho e o grau histológico, pior é o 
prognóstico
Status linfonodal (comprometimento dos linfonodos)
O comprometimento linfonodal caracteriza um pior 
prognóstico
Presença de receptores hormonais de estrógeno/
progesterona (RE / RP)
A presença de receptores confere um prognóstico melhor
Superexpressão do HER 2 Caracteriza um prognóstico pior
Ki67 (marcador de proliferação celular) Quanto maior o Ki 67 pior é o prognóstico
Presença de metástases Caracteriza pior prognóstico
Estrategista, o principal fator prognóstico isolado do câncer de mama é o comprometimento dos linfonodos 
axilares. As bancas gostam muito de perguntar sobre isso.
A presença de receptores hormonais mostra que o tumor é mais diferenciado e mais parecido com o tecido mamário normal, 
apresentando um melhor prognóstico. Por outro lado, a superexpressão do HER 2 confere ao tumor uma capacidade maior de proliferação e 
por isso está relacionada a um pior prognóstico.
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14.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Tratado de Ginecologia - FEBRASGO - 2019.
2. Ginecologia de Williams, 2014.
3. Berek & Novak’s, Gynecology 16th Edition, 2020.
4. NCCN Breast Cancer Guidelines,2023.
15.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Caro Estrategista, aqui termina nosso resumo! Abordamos um tema muito importante em Ginecologia e tenho certeza de que você 
encontrará questões sobre este assunto nas provas. Procurei focar nos conceitos mais importantes que costumam ser cobrados, mas, se 
quiser estudar o assunto completo, é só acessar nosso livro digital.
Fico à disposição para tirar suas dúvidas. Estamos juntos!!!
Voe, Coruja!!!!!
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