Cancer de Mama

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ENTENDER A FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA
O câncer de mama é mundialmente considerado o mais comum dentre os cânceres 
femininos e, portanto, o conhecimento de sua etiologia, apresentação clínica, 
prognóstico e tratamento são de fundamental importância para a saúde pública e de 
grande interesse para os profissionais de saúde, das mais variadas especialidades.
Atualmente, o panorama desta patologia tem sofrido mudanças significativas, 
suportadas pelos avanços tanto de especialidades médicas (cirurgia, radioterapia, 
oncologia, radiologia, medicina nuclear, entre outras), como especialidades da 
equipe multidisciplinar (psicologia, nutrição, farmácia, enfermagem, fisioterapia) 
que, através de estudos envolvidos na gênese, prevenção, diagnóstico, tratamento, 
reabilitação e cuidados de suporte tem promovido um aumento da sobrevida e uma 
melhora da qualidade de vida do paciente oncológico.
A nível molecular, há evidências que mostram que o câncer da mama evolui ao 
longo de duas vias moleculares divergentes de progressão, relacionadas 
principalmente com a expressão do receptor de estrógeno, e com o grau e 
proliferação do tumor.
Alterações epigenéticas estão envolvidas na carcinogênese e progressão da mama. 
No câncer de mama, os genes podem ser globalmente
• hipometilados - levando à ativação genética, regulação positiva de oncogenes e 
instabilidade cromossômica; ou, 
• menos frequentemente, hipermetilados focalmente (específico do locus) - 
levando à repressão genética e instabilidade genética devido ao silenciamento do 
reparo do DNA.
Os principais fatores de risco para câncer de mama esporádico estão ligados à 
exposição hormonal. O estrogênio é claramente um promotor do câncer de mama, 
através da sua ligação ao receptor de estrógeno localizado no núcleo (codificado por 
ESR1), que é um fator de transcrição ativado por ligante. Os hormônios estimulam 
o desenvolvimento dos seios durante a puberdade, ciclos menstruais e gravidez. 
Durante os ciclos menstruais, um desequilíbrio entre estrogênio e progesterona 
aumenta a proliferação celular e pode causar acumulação de danos no DNA.
Com a repetição do processo a cada ciclo, pode ocorrer um processo de reparo 
defeituoso, levando a mutações em células pré-malignas e depois em células 
malignas. 
GEOVANA CAVALCANTE - 6º P - UNIVASF
Nesta fase, o estrogênio estimula o crescimento destas células e a proliferação de 
células estromais que apoiam o desenvolvimento do câncer. Quando ativado pela 
ligação do ligante, o receptor de estrógeno pode modular a expressão gênica 
interagindo com elementos de resposta ao estrogênio localizados na região 
promotora de genes específicos. Além disso, o receptor de estrógeno também pode 
interagir diretamente com proteínas, como os receptores de fatores de crescimento, 
para aumentar a expressão genética relacionada à proliferação e sobrevivência 
celular.
O câncer de mama se desenvolve em um microambiente complexo que compreende 
vários tipos de células benignas e a matriz extracelular (que fornece suporte 
mecânico ao tumor e permite a interação celular de forma parácrina). O tipo de 
célula mais abundante são os fibroblastos associados ao câncer, mas o 
microambiente do câncer de mama também contém células de linhagem leucocitária 
(incluindo linfócitos, macrófagos e células estromais derivadas de mieloides), a 
maioria das quais estão envolvidas na resposta imune.
O microambiente imunológico influencia o desenvolvimento e progressão do câncer 
de mama de acordo com a vigilância imunológica e os princípios de edição 
imunológica. Na fase inicial da carcinogênese, o microambiente imunológico exerce 
principalmente ação antitumoral, através do meio de citocinas derivado de células T 
CD8+ e CD4+ ativadas. Por outro lado, uma vez que um tumor se torna invasivo, a 
composição celular do microambiente, incluindo fibroblastos associados ao câncer e 
conteúdo de citocinas, é promotora do tumor, “hackeada” pelas células do câncer de 
mama.
As células malignas podem suprimir a resposta imune expressando reguladores do 
ponto de controle imunológico (por exemplo, proteína 4 associada a linfócitos T 
citotóxicos (CTLA-4) e ligante 1 de morte celular programada 1 (PD-L1)), que são 
regulados positivamente por células T efetoras como uma consequência da 
exposição crônica a antígenos tumorais (exaustão de células T). A resposta imune 
antitumoral reduzida por moléculas de ponto de controle imunológico reguladas 
positivamente estabelece um microambiente pró-tumoral, que é ainda enriquecido 
pelo recrutamento de células imunossupressoras, células T reguladoras (Treg) e 
células estromais derivadas de mieloides (MDSCs).
A classificação intrínseca influencia o perfil (momento, locais) da doença 
metastática. Os tumores luminais A tendem a recidivar tardiamente (após 5 anos da 
primeira apresentação) e têm tropismo por ossos e linfonodos (assim como os 
tumores luminais B, HER2-negativos). Os tumores triplo negativos são propensos a 
recorrências precoces (dentro de 2 a 3 anos após a primeira apresentação) e tendem 
a formar metástases viscerais (pulmonares) e cerebrais.
FATORES DE CRESCIMENTO EPIDÉRMICO
O receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) é um receptor de tirosina-
quinase (RTK) que é frequentemente expresso em tumores epiteliais. Uma grande 
variedade de funções celulares é modulada pelos quatro membros da família do 
EGFR, e ela desempenha um papel importante na proliferação e crescimento 
maligno das células cancerígenas da mama. Essa família de receptores é composta 
por quatro receptores homólogos: EGFR (ErbB1 / EGFR / HER-1); ErbB2 (HER - 
2/neu); ErbB3 (HER-3) e ErbB4 (HER-4). Esses receptores ancorados na 
membrana citoplasmática são compostos por um domínio extracelular de ligação, um 
segmento transmembrana e um domínio intracelular de proteína TK com um 
segmento regulador COOH-terminal. 
HER-3, no entanto, é diferente dos outros membros na medida em que tem um 
domínio deficiente de TK. Há pelo menos seis ligantes diferentes, conhecidos como 
ligantes do tipo EGF, ligados ao EGFR. Após a ligação ao ligante, o receptor ErbB 
torna-se ativado pela dimerização entre dois receptores idênticos (homodimerização) 
ou entre diferentes receptores da mesma família (heterodimerização). Após a 
dimerização do receptor, ocorre uma cascata de ativação de múltiplas proteínas 
quinase e autofosforilação de tirosina, fosforilando diversos substratos intracelulares,
incluindo o Ras-Raf-MAPK, PI3K-Akt e outra sinalização importante que regula a 
apoptose e as vias de proliferação celular.
A ativação de vias EGFR tem sido associada a muitos processos cruciais para a 
progressão do tumor, como metástases e sobrevivência, proliferação, aderência, 
diferenciação, migração, transformação e motilidade celular. Vários tumores sólidos 
diferentes expressam EGFR excessivamente, incluindo os de mama, cabeça e 
pescoço, pulmão não pequenas células, ovário, cólon, glioblastoma, pâncreas e 
bexiga. 
No câncer de mama, frequentemente há hiperexpressão de EGFR ou HER-2, 
conferindo comportamento clínico agressivo ao tumor e desfecho clínico reservado. 
A hiperexpressão de EGFR é encontrada em 14 a 91% dos cânceres de mama e isso 
tem sido correlacionado com a progressão da doença. No entanto, não há um 
padrão de métodos para a detecção do receptor EGFR, e existe uma ampla 
variabilidade nos resultados.
O carcinoma in situ de mama é uma 
doença heterogênea com variado 
potencial de malignidade. A 
classificação TNM da União 
Internacional Contra o Câncer divide 
o carcinoma in situ de mama em 
ductal (CDIS) e lobular (CLIS). 
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
A definição de carcinoma ductal in 
situ (CDIS) é a de uma proliferação 
epitelial maligna limitada ao interior 
de um espaço tipo ducto, sem 
evidências de invasão estromal. É um 
diagnóstico de exclusão: se não for 
encontrada invasão do estroma pela 
neoplasia, o tumor é não invasivo ou 
intraductal.
Clinicamente esse tumor se manifesta em 80% das vezesatravés de 
microcalcificações na mamografia. Sendo uma doença heterogênea, definir os fatores 
preditivos associados com recorrência local é muito importante. Considerando o 
padrão arquitetural das células (sólido, comedo, cribiforme, micropapilar e papilar), 
a presença ou ausência de necrose, o grau nuclear, a ploidia do DNA, os marcadores 
de proliferação e produtos oncogenes, define-se o tratamento. Na abordagem 
terapêutica do CDIS deve-se planejar o tratamento cirúrgico mamário e axilar; 
radioterápico; medicamentoso e seguimento.
CARCINOMA LOBULAR IN SITU
O carcinoma lobular in situ (CLIS) é uma lesão subclínica que costuma ser 
diagnosticada ao acaso em uma biópsia mamária. Caracterizado por proliferação 
sólida de células pequenas com pequena e uniforme distribuição de núcleos ovais, 
geralmente envolvendo múltiplos lóbulos (multifocais ou difusos).
É considerado um marcador biológico. Diversos estudos já demonstraram que 
somente uma minoria das mulheres com esse diagnóstico desenvolve doenças 
invasoras, ocorrendo na maioria das vezes após 12 anos de seguimento. O risco para 
desenvolver câncer de mama (ductal ou lobular) é 1 a 1,5% por ano. O tratamento 
do CLIS é controverso. Existem hoje basicamente duas alternativas: mastectomia ou 
seguimento rigoroso, com ou sem medicamento.
O tipo histopatológico invasivo mais comum (observado em mais de 90% dos 
casos) é o carcinoma ductal infiltrante (CD1) e o segundo mais comum (em 5% a 
10% dos casos), o carcinoma lobular infiltrante (CLI). Estas Diretrizes referem-se 
a estes dois tipos, sendo o termo Câncer de Mama utilizado como seus sinônimos.
Existem algumas diferenças clínicas entre o carcinoma ductal e o lobular em 
relação ao prognóstico e à história natural da doença. Os CLI possuem maior 
tendência a apresentarem-se, ao diagnóstico, com doença em ambas as mamas e 
com maior frequência de doença multicêntrica. A maioria dos CLI acomete 
mulheres mais idosas, a sua variante clássica comumente apresenta positividade 
para receptores hormonais (RH) e o seu prognóstico parece ser mais favorável do 
que o das pacientes acometidas por CDI. As pacientes com CLI podem apresentar 
doença metastática tardiamente para sítios característicos como meninge, peritônio 
e trato gastrointestinal.
A classificação molecular do câncer de mama pode ser realizada no material 
histopatológico por análise genética e, mais comumente, por imuno-histoquímica. 
Estão descritos diferentes subtipos moleculares de câncer de mama que diferem na 
sua evolução clínica e prognóstico.
Os cinco subtipos moleculares são: luminal A, luminal B, luminal híbrido, receptor 
do fator de crescimento epidérmico humano 2 (HER-2) e basal-símile; contudo, na 
prática clínica, para a definição do tratamento do câncer de mama, utiliza-se 
principalmente, além dos critérios clinico-patológicos, o status dos receptores 
hormonais de estrógeno (RE) e progesterona (RP) e a avaliação do status do 
HER-2.
COMPREENDER OS FATORES DE RISCO PARA O 
CÂNCER DE MAMA
(ONCOLOGIA: UMA ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR)
Há vários fatores de risco relacionados ao câncer de mama, tais como, sexo 
feminino, aumento da idade, história familiar de câncer de mama em mulheres 
jovens, menarca precoce, menopausa tardia, primeira gravidez tardia, uso 
prolongado de reposição hormonal, exposição prévia à radioterapia em parede 
torácica, aumento da densidade mamográfica, doença proliferativa benigna das 
mamas e mutações genéticas como BRCA1/BRCA2.
Por tal razão, existem na literatura algumas tentativas de se propor modelos ou 
escores, que combinem diversos parâmetros de risco. O modelo mais conhecido foi 
o de Michell Gail, estatístico norte-americano que, em função de alguns dados, 
fornece a probabilidade de a mulher vir a apresentar câncer de mama nos cinco anos 
seguintes e durante toda a sua vida.
Os parâmetros considerados nos testes são: idade, número de parentes de primeiro 
grau com câncer de mama, nuliparidade ou idade do primeiro parto, idade da 
menarca e diagnóstico prévio de hiperplasia atípica. Estes dados são calculados em 
instantes, além de serem validados em várias casuísticas.
• Estilo de vida e Dieta: o consumo de álcool e o aumento de risco para o câncer 
de mama são fatores bem estabelecidos. Alguns estudos mais antigos 
correlacionam o aumento da ingestão de gordura e a baixa ingestão de frutas e 
vegetais como fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama. No 
entanto, estudos prospectivos mais recentes falharam em confirmar estas 
observações. A obesidade está associada a um risco duas vezes maior de câncer 
de mama na mulher pós- menopausada e o tabagismo, até o presente, não 
apresenta importância na etiologia da neoplasia maligna das mamas.
• História familiar: é um importante fator de risco para o câncer de mama, 
especialmente se um ou mais parentes de primeiro grau (mãe ou irmã) foram 
acometidas antes dos 50 anos de idade. Entretanto, o câncer de mama de caráter 
familiar corresponde a aproximadamente 10% do total de casos de cânceres de 
mama. A idade constitui um outro importante fator de risco, havendo um 
aumento rápido da incidência com o aumento da idade.
• Antecedentes ginecológicos: a menarca precoce, a menopausa tardia (instalada 
após os 50 anos de idade), a ocorrência da primeira gravidez após os 30 anos de 
idade e a nuliparidade, constituem fatores de risco para a neoplasia maligna da 
mama. O uso de contraceptivos orais ainda é controverso, quando na associação 
com o câncer de mama, sendo o risco aumentado naquelas que usaram 
anovulatórios com dosagens elevadas de estrogênio, nas que fizeram uso por 
longo período e nas que iniciaram ainda muito jovens.
• Reposição hormonal: a Women’s Health Initiative desenvolveu um estudo 
randomizado sobre terapia de reposição hormonal em mulheres pós-
menopausadas e demonstrou um aumento do risco de carcinoma invasivo de 
mama naquelas que usaram terapia combinada de estrogênio e progesterona. 
Outros estudos têm demonstrado que o risco de câncer de mama não dependem 
somente do risco da hormonioterapia empregada (estrogênio isolado X 
combinação), mas também do período de início do tratamento, pois o risco está 
aumentado quando iniciado logo após a menopausa.
• Mutações genéticas: o BRCA-1 e o BRCA-2 são genes que codificam a síntese 
de proteínas envolvidas com a estabilidade genômica, a resposta celular ao DNA 
lesado, a regulação da transcrição e da proliferação celular. As mulheres que 
apresentam mutações germinativas nestes genes possuem um risco de 50 a 80% 
de desenvolver cancer de mama em algum momento da vida.
(INCA)
Mulheres mais velhas, sobretudo a partir dos 50 anos de idade, têm maior risco de 
desenvolver câncer de mama. O acúmulo de exposições ao longo da vida e as 
próprias alterações biológicas com o envelhecimento aumentam, de modo geral, esse 
risco (Silva e Silva, 2005; WHO, 2018). 
Os fatores endócrinos/história reprodutiva estão relacionados principalmente ao 
estímulo estrogênico, seja endógeno ou exógeno, com aumento do risco quanto 
maior for a exposição. Esses fatores incluem: história de menarca precoce (idade da 
primeira menstruação menor que 12 anos), menopausa tardia (após os 55 anos), 
primeira gravidez após os 30 anos, nuliparidade, uso de contraceptivos orais 
(estrogênio-progesterona) e terapia de reposição hormonal pós-menopausa 
(estrogênio-progesterona) (Silva e Silva, 2005; WHO, 2018; Iarc, 2021).
Os fatores comportamentais/ambientais bem estabelecidos incluem a ingesta de 
bebida alcoólica, sobrepeso e obesidade, inatividade física e exposição à radiação 
ionizante (Inumaru et al., 2011; Anothaisintawee et al., 2013; WHO, 2018; WCRF/
AICR, 2018; INCA, 2020, IARC, 2021a e b). O tabagismo, fator estudado ao longo 
dos anos com resultados contraditórios, é atualmente classificado pela International 
Agency for Research on Cancer (IARC) como agente carcinogênico com limitada 
evidência para câncer de mama em humanos (Iarc, 2021). São evidências 
sugestivas,mas não conclusivas, de que ele possivelmente aumenta o risco desse 
tipo de câncer (Jemal et al., 2019; Drope et al., 2018).
A exposição a determinadas substâncias e ambientes, como agrotóxicos, benzeno, 
campos eletromagnéticos de baixa frequência, campos magnéticos, compostos 
orgânicos voláteis (componentes químicos presentes em diversos tipos de materiais 
sintéticos ou naturais, caracterizados por sua alta pressão de vapor sob condições 
normais, fazendo com que se transformem em gás ao entrar em contato com a 
atmosfera, hormônios e dioxinas (poluentes orgânicos altamente tóxicos ao 
ambiente e que demoram muitos anos para serem eliminados, oriundos de 
subprodutos de processos industriais e de combustão) pode também estar associada 
ao desenvolvimento do câncer de mama. Os profissionais que apresentam risco 
aumentado de desenvolvimento da doença são os cabeleireiros, operadores de rádio 
e telefone, enfermeiros e auxiliares de enfermagem, comissários de bordo e 
trabalhadores noturnos. As atividades econômicas que mais se relacionam ao 
desenvolvimento da doença são as da indústria da borracha e plástico, química e 
refinaria de petróleo.
O risco de câncer de mama devido à radiação ionizante é proporcional à dose e à 
frequência (Adami et al., 2008). Doses altas ou moderadas de radiação ionizante 
(como as que ocorrem nas mulheres expostas a tratamento de radioterapia no tórax 
em idade jovem) ou mesmo doses baixas e frequentes (como as que ocorrem em 
mulheres expostas a dezenas de exames de mamografia) aumentam o risco de 
desenvolvimento do câncer de mama.
Os fatores genéticos/hereditários foram relacionados à presença de mutações em 
determinados genes. Essas mutações são mais comumente encontradas nos genes 
BRCA1 e BRCA2, mas também são frequentes em outros genes como: PALB2, 
CHEK2, BARD1, ATM, RAD51C, RAD51D e TP53 (Breast Cancer Association 
Consortium, 2021; Garber et al., 1991). Mulheres que possuem vários casos de 
câncer de mama e/ou pelo menos um caso de câncer de ovário em parentes 
consanguíneos, sobretudo em idade jovem, ou câncer de mama em homem também 
em parente consanguíneo, podem ter predisposição hereditária e são consideradas 
de risco elevado para a doença. O câncer de mama de caráter hereditário 
corresponde, por sua vez, a apenas 5% a 10% do total de casos (Adami et al., 2008).
FATORES GENÉTICOS
A predisposição genética a tumores é mediada pela herança da inativação de genes 
supressores de tumores, particularmente em famílias de alto risco. Os mais 
importantes genes supressores de tumor associados com o câncer de mama são os 
citados, genes BRCA1 e BRCA2. Mulheres portadoras de mutações no BRCA1 
possuem até 80% de chance de desenvolver câncer de mama, e até 60% de 
desenvolver câncer de ovário em sua vida.
Em indivíduos portadores de mutações germinativas nos genes BRCA1 e BRCA2, 
90% dos casos são caracterizados como “triplo-negativo”, ou seja, existe uma 
deficiência nos três receptores celulares, como: receptor de fatores de crescimento 
epidermal (HER2/Erb2), receptor de progesterona (PR), e receptor de estrógeno 
(ER).
Dados moleculares dos genes BRCA1 e BRCA2
Os genes BRCA1 e BRCA2 possuem estruturas que são complexas com 
aproximadamente 100Kb. O gene BRCA1 se encontra no braço longo do 
cromossomo 17, composto de 22 éxons codificantes, e codifica para uma proteína 
de 1.863 aminoácidos. Já o gene BRCA2 se encontra no braço longo do 
cromossomo 13, composto de 27 éxons codificantes, dos quais 26 codificam uma 
proteína com 3.418 aminoácidos.
Os genes BRCA1 e BRCA2 codificam proteínas nucleares expressas que são 
conservadas com integridade genômica por regular o reparo de DNA. A função 
desses genes é impedir a formação de tumores por meio do reparo de DNA que 
estão alterados. Assim, as proteínas que são codificadas pelos genes interagem com 
outras proteínas para reparar as quebras de DNA, mas, se não há a interação, 
induzem a apoptose celular. Outra função é a diferenciação em processos celulares.
As proteínas BRCA1 e BRCA2 são responsáveis também pela regularização da 
atividade de outros genes e também exercem um papel importante para o 
desenvolvimento embrionário. Quando os genes BRCAs têm um polimorfismo 
perdem sua capacidade de impedir o aparecimento de neoplasias de ovário e mama, 
e possivelmente a perda da função de BRCA1 e BRCA2 que permitem outras 
mutações que são absolutamente responsáveis pela neoplasia. Essa suposição é 
compatível com carcinomas de mama e ovário de pacientes com mutações desses 
genes e que têm instabilidade cromossômica e frequentes mutações em outros genes 
supressores tumorais.
Outro aspecto importante é que esses genes mutantes podem ser transmitidos de 
geração a geração e com isso pode-se explicar a existência de histórico familiar para 
essa mutação.
A prevalência populacional de mutações germinativas desses genes é variável e 
sugere um efeito fundador. Por exemplo, entre judeus Ashkenazi as mutações 
patogênicas mais frequentes são do tipo INDEL. No gene BRCA1 aparecem na 
região do éxon: -185delAG (efeito dominante, com deleção dos nucleotídeos AG) e 
5382inC (mutação de efeito dominante, com inserção do nucleotídeo C. No gene 
BRCA2, a mutação -6174delT (efeito dominante com deleção do nucleotídeo T), 
que está presente em pelo menos um quarto das mulheres com câncer de mama e 
principalmente em idade jovem.
ENTENDER O RASTREIO E DIAGNÓSTICO 
DO CÂNCER DE MAMA
RASTREIO
(FEBRASGO)
O autoexame das mamas não é recomendado como forma de rastreamento do câncer 
de mama. A consistência dos resultados dos dois grandes ensaios clínicos e das 
revisões sistemáticas sobre o tema fez com que, nos últimos 10 anos, o ensino do 
autoexame deixasse de ser recomendado no meio acadêmico e pelos programas de 
rastreamento na maior parte do mundo. Não há efeito de tal prática sobre a redução 
da mortalidade por câncer de mama. O exame clínico das mamas, realizado pelo 
profissional de saúde, demonstrou reduzir a mortalidade por câncer de mama, entre 
50 e 60 anos, em virtude da lipossubstituição adiposa, que aumenta a sensibilidade 
na palpação.
Mulheres abaixo de 40 anos
MAMOGRAFIA - Nessa faixa etária em geral não se recomenda a realização da 
mamografia, exceto, de forma individualizada, em mulheres com alto risco para cân-
cer de mama
ULTRASSONOGRAFIA - Nessa faixa etária não se recomenda a realização de 
rastreamento por ultrassonografia, exceto, de forma individualizada, em mulheres 
com alto risco para câncer de mama nas quais o rastreamento por ressonância mag-
nética pode ser apropriado mas não pode ser realizado por qualquer razão.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - Nessa faixa etária não se recomenda a realiza-
ção de rastreamento por ressonância magnética, exceto, de forma individualizada, 
em mulheres com alto risco para câncer de mama
Mulheres entre 40 e 69 anos
MAMOGRAFIA - Nessa faixa etária recomenda-se a realização da mamografia 
para todas as mulheres, com a periodicidade anual.
ULTRASSONOGRAFIA - Nessa faixa etária em geral não se recomenda a realiza-
ção do rastreamento por ultrassonografia, exceto, de forma individualizada.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - Nessa faixa etária, em geral, não se recomenda 
o rastreamento por ressonância magnética, exceto, de forma individualizada, em 
mulheres com alto risco para câncer de mama
Mulheres acima de 70 anos
MAMOGRAFIA - Nessa faixa etária recomenda-se a realização do rastreamento 
com a mamografia, de forma individualizada.
O rastreamento do câncer de mama visa à detecção de pequenos tumores assinto-
máticos, tendo como objetivo primário a redução da mortalidade pela doença. Os 
objetivos secundários do rastreamento do câncer de mama são: aumentar a sobre-
vida pela doença e reduzir a extensão do tratamento cirúrgico, permitindo cirurgi-
as menos mutiladoras e a necessidade da quimioterapia. A mamografia é o único 
método de rastreamento que demonstrou ser capaz de promover uma redução ab-
soluta da mortalidade. A ultrassonografia e a ressonânciamagnética demonstraram 
capacidade semelhante na detecção do câncer de mama inicial, entretanto não há 
estudos randomizados e prospectivos que tenham testado o impacto na redução da 
mortalidade.
• MAMOGRAFIA - BI-RADS
O sistema BI-RADS - Breast Imaging Reporting and Data System - criado pelo 
colégio Americano de Radiologia, consiste em um léxico de terminologia com 
definições para fornecer uma linguagem padronizada, uma estrutura de laudo e uma 
abordagem (conduta) orientada nas imagens de diagnóstico mamário: na 
mamografia, ultrassonografia e na ressonância magnética.
No Brasil, o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) realizou adaptação do BI-
RADS, de acordo com particularidades da língua portuguesa. 
O laudo deve ser estruturado em quatro fases:
1 - Fase Clínica: Anamnese e exame clínico (não precisa constar no laudo)
2 - Fase Descritiva: Baseada no vocabulário do BI-RADS
3 - Fase Diagnóstica: Conclusão diagnóstica, sem correlação histológica
Categoria 0 - Avaliação incompleta
Categoria 1 - Normal
Categoria 2 - Achados benignos
Categoria 3 - Achados provavelmente benignos
Categoria 4 - Achados suspeitos
Categoria 5 - Achados altamente sugestivos
Categoria 6 - Malignidade conhecida comprovada por biópsia
4 - Fase de Recomendação de Conduta: conforme as categorias
Categoria 0: Necessita de exames complementares ou comparação com exames 
prévios.
Categoria 1 e 2: Acompanhamento anual ou bianual.
Categoria 3: Acompanhamento em 6 meses.
Categoria 4 e 5: Sugestão/Indicação de investigação cito-histológica.
Uma pequena parcela das mamografias de rastreamento positivas tem a 
confirmação posterior de câncer de mama, algo em torno de 5 a 10%. Portanto em 
90% a 95% das mulheres com mamografias anormais que iniciam a complementação 
propedêutica (exame clínico, mamografias adicionais, ultrassonografia e biópsias 
com agulha), não se confirma o diagnóstico de câncer.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE)
De acordo com o Ministério da Saúde (MS) e o Instituto do Câncer (INCA), 
publicado em 2015, não se recomenda o rastreamento mamográfico em pacientes 
com menos de 49 anos por evidências menores do benefício na redução da 
mortalidade. Na faixa etária entre 50 a 69 anos, recomendam a mamografia a cada 
dois anos, isto é, bianual. Após os 70 anos, não há recomendação para o 
rastreamento mamográfico.
 
AUTOEXAME DAS MAMAS: O MS recomenda contra o ensino do AEM como 
método de rastreamento do câncer de mama (os possíveis danos provavelmente 
superam os possíveis benefícios).
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS: Ausência de recomendação - o balanço entre 
possíveis danos e benefícios é incerto.
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA: O MS recomenda contra o 
rastreamento do câncer de mama com RNM em mulheres com risco padrão de 
desenvolvimento desse câncer, seja isoladamente, seja como complemento à 
mamografia (os possíveis danos provavelmente superam os possíveis benefícios). 
ULTRASSONOGRAFIA: O MS recomenda contra o rastreamento do câncer de 
mama com USG das mamas, seja isoladamente, seja em conjunto com a mamografia 
(os possíveis danos provavelmente superam os possíveis benefícios). 
• ACONSELHAMENTO GENÉTICO
Risco elevado para câncer de mama hereditário: Nesses casos, há indicação de 
aconselhamento genético e de solicitação de testes para pesquisa de mutações, pois 
os resultados podem interferir nas condutas relativamente à paciente em questão 
(seja rastreamento diferenciado para outros tumores, cirurgias redutoras de risco 
etc.) e também aos familiares.
Nas famílias de alto risco, mas sem informações sobre mutações, o teste deve ser 
feito em um dos membros afetados, preferencialmente naqueles nos quais mais 
provavelmente pode ocorrer uma mutação: jovens, câncer de mama bilateral ou com 
outros tumores associados. Uma vez detectada a mutação, pesquisa-se apenas a 
mutação específica no restante da família. Quando realizado em um indivíduo não 
acometido, mas com forte história familiar, o resultado negativo não deve ser 
considerado conclusivo.
Para a confirmação diagnóstica, impõe-se uma biópsia, que quase sempre é feita por 
meio de punção percutânea por agulha grossa. As vezes, as lesões de risco podem 
também ser reconhecidas microscopicamente como achados incidentais, amiúde 
análise de parênquima retirado em cirurgias plásticas mamárias. 
Dentre as síndromes relacionadas ao 
câncer de mama, destacam-se a síndrome 
da predisposição hereditária ao câncer de 
mama e ovário (mutações de BRCA1 e 
BRCA2), síndrome de Li-Fraumeni 
(mutação de TP53), síndrome de Cowden 
(mutação de PTEN), síndrome de câncer 
gástrico difuso hereditário (mutação de 
CDH1) e síndrome de Peutz-Jeghers 
(mutação de STK11). Outros genes com 
mutações associadas ao câncer de mama, 
embora mais raras, são PALB2, CHECK2, 
ATM, BRIP1, RAD51C, RAD51D e 
NBN.
Para as mutações com alta penetrância, como BRCA1 e BRCA 2, TP53, PTEN e 
PALB2, a probabilidade em desenvolver câncer de mama no decorrer da vida é 
acima de 50%. Já quando a penetrância é moderada, a chance é de 25% a 50% 
(CHECK2, BARD1, ATM). As mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 relacionam-
se a mais de 50% dos casos de câncer de mama hereditário e determinam risco 
cumulativo alto no decorrer da vida para o desenvolvimento de câncer de mama e 
ovário. No caso de BRCA1 o risco cumulativo é de 72% e 44%, respectivamente, e 
para BRCA2 é de 69% e 17%, respectivamente. Além disso, há maior prevalência de 
câncer de pâncreas, melanoma e próstata na população mutada.
COMPREENDER A INDICAÇÃO, OS PROCEDIMENTOS 
PERIOPERATÓRIOS DA MASTECTOMIA PREVENTIVA E 
RELAÇÃO CUSTO BENEFÍCIO PARA O SUS
Define-se com alto risco para câncer de mama quando um indivíduo apresenta risco 
cumulativo no decorrer da vida de desenvolver a doença acima de 20% a 30% ou 
quando o risco relativo é maior do que 2,5.
As cirurgias redutoras de risco, assim como a quimioprevenção, são formas de 
prevenção primária do câncer de mama, em que se entende o conjunto de medidas 
que buscam evitar que a mulher venha a ter a doença.
O termo "cirurgias redutoras de risco" é mais adequado do que
"cirurgias profiláticas", porque, na prática, essas cirurgias não são capazes de excluir 
totalmente o evento câncer. Apesar disso, os dois termos ainda são utilizados.
A população candidata a essas medidas são mulheres que apresentam alto risco para 
o câncer de mama, mais propriamente aquelas com risco de síndromes hereditárias 
associadas aos cânceres de mama e/ou ovário, como as portadoras de mutações 
deletérias nos genes BRCA, lesões de alto risco na impossibilidade de 
quimioprevenção e nas mulheres que foram submetidas a radioterapia em tórax 
antes dos 30 anos, para tratamento de doenças linfoproliferativas.
As três formas de cirurgias redutoras de risco são: as mastectomias bilaterais 
redutoras de risco (MBRR), indicadas em mulheres sem câncer de mama; as 
mastectomias contralaterais redutoras de risco (MCRR), indicadas em pacientes 
com câncer de mama unilateral; e a salpingooforectomia bilateral redutora de risco
(SOBRR), realizada em mulheres com ou sem câncer de mama.
Mastectomias bilaterais redutoras de risco
Os primeiros relatos de mastectomias "subcutâneas profiláticas" foram apresentados 
na década de 1960. Nessa época, o procedimento era indicado para diversas 
situações: dor mamária, mamas multinodulares, cancerofobia, carcinoma lobular in 
situ, antecedente familiar para câncer de mama, entre outras. Desde então, surgiu 
um dos principais problemas dessa intervenção: a padronização da técnica. A 
técnica cirúrgica mais realizada passou a ser a "mastectomia subcutânea", que 
orientava a preservação da pele da mama, bem como do complexo areolopapilar. 
Atualmente, a cirurgia conhecida como adenectomia, adenomastectomia ou, ainda, 
mastectomia com preservação do complexo areolopapilar (nipple sparing 
mastectomy) é a preferencial para esse procedimento. Preconiza-se nessa cirurgia 
maior cuidado em termos da ressecção do máximo de tecido mamário possível, bem 
como a busca de espessuras de retalhos maisfinos. A espessura de retalho cutâneo 
menor ou igual a 5 mm é a recomendada, o que parece ser o mais adequado em 
termos de segurança oncológica.
Em 2010, Lostumbo et al. realizaram uma revisão de artigos publicados até aquela 
data a respeito das MBRRs. Foram mais de 7.000 mulheres estudadas, e eles 
concluíram que a cirurgia como prevenção primária diminui o risco de câncer de 
mama e a mortalidade por essa doença de forma significativa, principalmente em 
mulheres de alto risco como as portadoras de mutações deletérias em BRCA1 e/ou 
BRCA2. Mais recentemente, Li et al., em 2016, realizaram uma metanálise em 15 
estudos até 2014 e observaram também redução significativa de incidência e morte 
por câncer de mama em mulheres sadias portadoras de BRCA1 e/ou
BRCA2.
Dessa forma, apesar de não terem sido publicados ensaios clínicos referentes a esse 
tema e a totalidade dos dados ser proveniente de avaliações retrospectivas, a MBRR 
em mulheres de risco muito elevado como as portadoras de mutações em BRCA 
deve ser considerada.
Mastectomia contralateral redutora de risco
A MCRR é indicada para as pacientes que têm câncer de mama já tratado ou não e 
desejam ser submetidas a mastectomia na mama oposta como medida de diminuição 
de risco de novo câncer.
Existem vários fatores associados a essa escolha por parte das pacientes como idade 
jovem, antecedente familiar de câncer de mama, reconstrução mamária imediata, 
desejo de simetrização, dificuldade de rastreamento, cancerofobia, entre outros.
Porém, as pacientes que são realmente beneficiadas são as que apresentam alto risco 
para câncer de mama hereditário. Quando a MCRR é realizada na população geral 
de pacientes com câncer de mama, os dados não demonstram benefício em termos de 
prognóstico.
A cirurgia conservadora com avaliação do status linfonodal axilar pela técnica do 
linfonodo sentinela deve ser considerada o tratamento-padrão para todas as 
pacientes em estádios precoces.
A OBRIGATORIEDADE da cirurgia plástica reparadora da mama pela rede de 
unidades integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS nos casos de mutilação 
decorrentes de tratamento de câncer é garantida às mulheres que sofrerem 
mutilação total ou parcial de mama, decorrente de utilização de técnica de 
tratamento de câncer, conforme estabelecido em lei.
O tipo mais comum de mastectomia é a mastectomia radical modificada, que 
compreende a retirada total da mama e o esvaziamento axilar, normalmente nos 
níveis I, II e III, e que pode ser classificada como mastectomia “a Patey”, quando é 
preservado o músculo peitoral maior, ou “a “Madden”, quando há preservação dos 
músculos peitorais.
As cirurgias parciais recebem nomes variáveis, dependendo do volume mamário 
retirado: quadrantectomia, segmentectomia, centralectomia, tumorectomia, excisão 
ampla e adenomastectomia, entre outros, e são associadas ou não a esvaziamentos 
axilares de primeiro nível.
EXPLICAR OS IMPACTOS BIOPSICOSSOCIAIS DO 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA 
PARA O PACIENTE E SEU CICLO FAMILIAR
Durante toda a vida a mulher aprende que o corpo feminino é particularizado por 
alguns caracteres sexuais secundários que o diferenciam do masculino, sendo as 
mamas um dos mais proeminentes marcadores da diferença sexual. Assim, ao se 
submeter à mastectomia, a mulher vivencia a cirurgia como um ato agressivo, um 
ataque à estética e imagem corporal que construiu ao longo da vida, o que a faz 
perceber com estranheza o seu corpo após a intervenção cirúrgica.
Dessa forma, havendo a percepção dos desdobramentos psicológicos dessa 
patologia, form desenvolvidas diversas escalas para melhor entender a forma com 
que as mulheres com câncer de mama se veem e enxergam seus corpos na tentativa 
de, criando um perfil epidemiológico, traçar políticas e ações efetivas ao tratamento 
multidisciplinar.
Estratégias de atendimento psicológico podem ajudar pacientes a lidarem com o 
câncer e os efeitos dos tratamentos. Dentre as intervenções psicológicas mais 
utilizadas no cenário do câncer de mama, figuram o grupo de apoio, a psicoterapia 
de grupo suportivo-expressiva e o grupo psicoeducativo.
Lidar com doença não é fácil e quando se trata de uma doença que mexe com todo o 
funcionamento da paciente, isso se torna ainda mais penoso. O câncer e suas fases, 
sua evolução, interferem diretamente com todos envolvidos, desde família, parentes, 
amigos, enfim, com todas as pessoas que presenciam o sofrimento de seu ente 
querido. Entretanto, compreender as representações familiares e a maneira como 
lidamos com tais representações frente à iminência da perda, pode gerar um conflito 
com ideias e ações que irão mesclar tensões no contexto familiar contribuindo para 
modificação de nossas crenças. Reforça-se a importância ao suporte familiar acerca 
das dificuldades e os aspectos psicossociais que a paciente enfrenta. Portanto, o 
auxílio dos familiares a lidar com esta fase tão delicada é de suma importância para 
o enfrentamento da patologia, contribuindo assim, para uma melhor qualidade de 
vida a paciente diante ao tratamento paliativo. O diagnóstico traz ansiedade, 
dúvidas e interrompe os planos que a pessoa tem, de repente se dá conta que a 
morte está cada vez mais presente na sua vida, sendo assim, a presença da família 
neste momento desempenha um papel indispensável contribuindo para que o grau 
de sofrimento seja diminuído.
CONHECER O TRATAMENTO PARA O CÂNCER DE MAMA
Tratamento cirúrgico:
As finalidades do tratamento cirúrgico do câncer de mama são proporcionar o 
máximo de controle locorregional, de informações prognósticas, de orientação 
terapêutica e o mínimo de mutilação. Dentro desse panorama, são inúmeras as 
opções, sendo que, cada vez mais, indvidualizam-se as indicações, tendo em vista 
estadiamento clínico, planejamento oncoplástico, propedêutica imageológica, fatores 
prognósticos, idade, condições clínicas, tratamento neoadjuvante e, fundamental, a 
opinião do paciente. Para efeito prático, podem-se classificar as cirurgias para o 
câncer de mama em dois tipos: cirurgias ablativas de todo o corpo glandular 
mamário; e cirurgias conservadoras da mama, com retirada parcial do órgão. 
Terapia adjuvante: 
A decisão do uso do tratamento adjuvante deve levar em consideração o risco de 
recorrência da doença apenas com o tratamento local, a magnitude do benefício com 
a aplicação da terapia adjuvante e a toxicidade do tratamento, incluindo as condições 
gerais da paciente. Diversos fatores prognósticos são capazes de predizer o risco de 
recorrência futura ou morte por câncer de mama. Os principais são: idade da 
paciente, comorbidades, tamanho do tumor, grau histológico, número de linfonodos 
axilares envolvidos, expressão de receptores hormonais e o status HER-2.
Quimioterapia:
Em princípio, a QT adjuvante é recomendada para mulheres sem evidência de 
doença metastática com carcinoma ductal ou lobular invasivo, com linfonodos 
positivos ou T > 1 cm (exceto T > 1 cm e < ou igual a 2 cm, grau 1), devendo ser 
considerada em pacientes jovens (< 40 anos) com T de 0,6cm a 1cm e com invasão 
angiolinfática, ou grau 3 (nuclear ou histológico) ou HER-2 positivo (critérios do 
National Compreensive Cancer Network, 2006). O ganho absoluto com QT 
adjuvante depende diretamente do risco de recorrência e morte. A grande 
dificuldade na escolha dos esquemas de tratamento reside em pesar a magnitude do 
ganho absoluto à luz da toxicidade inerente a cada tratamento. Diversas 
combinações de regimes quimioterápicos são consideradas apropriadas na 
adjuvância, sendo capazes de reduzir o risco de recorrência do câncer de mama e 
aumentar a SG.
Atualmente, a QT neoadjuvante é considerada a modalidade padrão no tratamento 
dos casos não metastáticos de doença irressecável, câncer de mama inflamatório 
(CMI) e, mais recentemente, dos tumores localmente avançados operáveis, com 
objetivo de procurar permitir a realização de cirurgia conservadora.
O tempo para início da quimioterapia deve ser inferior a 12/16 semanasapós a 
cirurgia, embora diversos estudos mostrem dados divergentes.
A quimioterapia neoadjuvante tem sido associada a um aumento na taxa de 
cirurgias conservadoras, o estudo B-18 do NSABP (National Surgical Adjuvant 
Breast and Bowel Project), que comparou o valor da quimioterapia neoadjuvante 
com o da adjuvante usando o esquema AC, demonstrou que a sobrevida das 
pacientes era a mesma se o tratamento fosse administrado antes ou depois da 
cirurgia. A pesquisa de linfonodo sentinela no momento da cirurgia, após 
quimioterapia neoadjuvante, resulta em taxas mais baixas de identificação do 
linfonodo e maior taxa de falso negativo, em comparação com o mesmo 
procedimento realizado antes dessa terapia. Os mesmos esquemas de quimioterapia 
descritos para adjuvancia podem ser utilizados para a quimioterapia neo-adjuvante.
Hormonioterapia:
Tumores de mama com positividade para receptores hormonais podem se apresentar 
como doença localmente avançada, sendo candidatos à terapia neoadjuvante com 
intuito de permitir cirurgia conservadora de mama. No entanto, estudos prévios 
demonstram que a QT neoadjuvante apresenta menor RCp em tumores com 
positividade para receptores de estrógeno (RE) e progesterona (RP) em relação a 
tumores com expressão negativa de receptores. Estes apresentam chance 12 vezes 
maior de atingir RCp quando expostos à QT baseada em taxanos e antracíclicos, em 
comparação com tumores RE/RP positivos. 
Radioterapia:
Com o surgimento do tratamento conservador que se fundamenta na exérese 
cirúrgica do tumor (setorectomia ou quadrantectomia) e no manejo axilar 
(linfonodo sentinela com ou sem dissecção axilar), seguida de RI, há a opção de 
preservação da mama sem acarretar prejuízo em termos de sobrevida. O tratamento 
conservador é seguro, do ponto de vista oncológico, para os tumores iniciais e 
constitui a opção cirúrgica preferencial para doença em estádios iniciais.
Pelo menos seis estudos randomizados compararam a mastectomia radical com o 
tratamento conservador (cirurgia associada à RT complementar) e mostraram taxas 
de SG equivalentes, independente da modalidade terapêutica empregada.
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