Termo de responsabilidade técnica - TSB

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Curso Técnico em Saúde Bucal-Estação Ensino 
Técnico em Prótese Dentária 
 
 
TERMO DE RESPONSABILIDADE TECNICA 
NOME COMPLETO DO ALUNO: 
_______________________________________________________________________________________________________________ 
 
DADOS DO RESPONSAVEL TÉCNICO -RT (* O RT é um CIRURGIÃO-DENTISTA com CRO ativo )- digitar ou preencher com letra de forma 
TODOS OS DADOS, de forma legível e sem rasuras) 
Nome do Responsável Técnico: ___________________________________________________________________________________ 
Número do CRO ativo: __________________________________________________________________________________________ 
*Anexar cópia carteirinha do CRO ou CNH (frente e verso) 
*Anexar diploma (frente e verso) 
Esses documentos devem ser encaminhados por e-mail para a Estação Ensino: documentacao@estacaoensino.com 
Email válido do Responsável Técnico) ________________________________________________________________________________ 
Telefone (para contato direto com o Responsável Técnico) _______________________________________________________________ 
 
DADOS CONSULTÓRIO/CLÍNICA ODONTOLÓGICA (digitar ou preencher com letra de forma, de forma legível e sem rasuras) 
O consultório odontológico (CNPJ) está registrado no CRO? 
Sim ( )-Número do CNPJ_________________________________________________________________________________________ 
Não ( ) CPF e Nome completo do responsável pelo consultório___________________________________________________________ 
Endereço: ______________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________*(Anexar comprovante de endereço) 
Esse documento deve ser encaminhado por e-mail para a Estação Ensino: documentacao@estacaoensino.com 
Cidade:_______________________________________________________________________ Estado____________________________ 
Telefones: _________________________________________________________________________________________________ 
 
Termos de Responsabilidade do RT 
Estou ciente e me comprometo a compartilhar meu local de trabalho para que o aluno realize suas aulas práticas, durante o 
período de realização do curso de Técnico em Saúde Bucal. Cabe a mim a validação das aulas práticas realizadas pelo aluno, 
conforme a carga horária prevista pelo período constante em contrato, além da supervisão e aplicação das provas presenciais. 
Confirmo que no meu local de trabalho tenho computador ou notebook conectado à internet, bancada de trabalho contendo 
equipamentos, materiais e instrumental compatíveis com consultório odontológico, permitindo realizar todas as atribuições 
legais do técnico em saúde bucal, conforme Lei 6710 e conforme determina a consolidação das normas para procedimentos 
nos Conselhos de Odontologia (CFO 63/2005). 
 
Atenção: Caso o aluno seja desligado do consultório cabe ao RT comunicar à Instituição Estação Ensino para as providências 
cabíveis. A Estação Ensino entrará em contato com o RT, regularmente, para garantir o bom funcionamento das aulas práticas, 
quantas vezes forem necessárias, para checar a veracidade dos dados e o andamento das aulas 
 
Data:__________________________________________________________________________________________________________ 
 
PERÍODO DE REALIZAÇÃO: A partir da data de assinatura deste termo, o documento terá validade pelo período de meses estipulado em 
contrato, correspondente à duração do curso, devendo este documento ser atualizado regularmente, ao final de cada módulo. 
Assinatura e Carimbo do Responsável Técnico (RT)- para fins legais, validar posteriormente com assinatura eletrônica 
_____________________________________________________________________________________________________ 
CPF do RT______________________________________________________________________________________________________ 
CRO do RT _____________________________________________________________________________________________________ 
CNPJ do consultório odontológico ou CPF do 
RT____________________________________________________________________________________________________________ 
 
Estação Ensino Termo de responsabilidade técnica 
mailto:documentacao@estacaoensino.com
mailto:documentacao@estacaoensino.com