APG 26

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MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC) 
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APG 26: “CHUVAS DE VERÃO” 
OBJETIVO 1: DISCUTIR A INFLUÊNCIA DAS ESTAÇÕES CLIMÁTICAS NAS ARBOVIROSES. 
Arboviroses são as doenças causadas pelos chamados 
arbovírus, que incluem o vírus da dengue, Zika vírus, febre 
chikungunya e febre amarela. Esses arbovírus são 
transmitidos por artrópodes, como os mosquitos Aedes 
aegypti e Aedes albopictus. 
O surgimento e ressurgimento de arboviroses ocorrem há 
séculos. Compreender como a variabilidade climática e as 
mudanças climáticas de longo prazo afetam a dinâmica de 
transmissão de arbovírus por artrópodes vetores é um 
desafio contínuo. Contudo, a frequência e a magnitude dos 
surtos de vírus transmitidos por artrópodes, 
particularmente aqueles transmitidos por mosquitos do 
gênero Aedes, estão aumentando globalmente, 
sustentados pela convergência de mudanças nas condições 
climáticas, ambientais e socioeconômicas. 
Essas mudanças são conhecidas por alterar os ciclos de 
transmissão de arbovírus envolvendo os vetores 
antropofílicos e, assim, facilitar uma extensa distribuição 
geográfica de doenças arbovirais importantes, 
representando uma ameaça significativa à saúde. 
O desequilíbrio entre estes fatores pode resultar no 
aumento e/ou diminuição de casos de arboviroses e de 
outras doenças infecciosas emergentes e reemergentes. 
Dentre os eventos climáticos importantes globalmente 
encontra-se o El Niño Oscilação Sul (ENOS) ou (ENSO) que 
é formado pelos episódios de El Niño e La Niña. O ciclo 
ENSO é definido pelas flutuações da temperatura da 
superfície no Oceano Pacífico equatorial, El Niño refere-se à 
fase quente do ciclo quando a temperatura da superfície do 
oceano aumenta, La Niña refere-se ao fenômeno oposto e 
as condições neutras são períodos de tempo em que a 
temperatura da água superficial no Pacífico equatorial está 
próxima da média plurianual. O Oceano Pacífico interage 
com a atmosfera, alterando os padrões de chuva e as 
correntes de vento e causando mudanças climáticas em 
todo o mundo. 
A dengue, Zika, chikungunya e febre amarela são doenças 
sensíveis às mudanças ambientais, incluindo variações 
nas características do clima e da superfície terrestre. Ainda, 
o surgimento e disseminação destas doenças também podem 
ser exacerbados por atividades antrópicas, como 
desmatamento, mineração, urbanização e mobilidade 
humana, que alteram os habitats naturais dos vetores e 
aumentam as interações vetor-hospedeiro. 
Ressalta-se o recente relatório do Intergovernmental Panel 
on Climate Change (IPCC), publicado em 27 de fevereiro de 
2022, que aponta para o aumento do risco de arboviroses, 
principalmente a dengue, com estações mais longas e uma 
distribuição geográfica mais ampla na Ásia, Europa, 
América Central e do Sul e África Subsaariana, 
potencialmente colocando bilhões adicionais de pessoas 
em risco até o final do século. O relatório do IPCC destaca 
que o aumento das chuvas cria mais habitats/criadouros, 
entretanto, muita chuva pode lavar os mesmos. Ainda a 
diminuição das chuvas aumenta o risco de surtos quando 
pessoas sem acesso a água usam recipientes para 
armazenamento gerando potenciais criadouros. E, com o 
aumento da temperatura o ciclo de vida do vetor e do 
patógeno ocorre de maneira mais rápida e, ainda, 
aumenta-se a taxa de picadas dos vetores. 
Existem diversos fatores climáticos, como a umidade relativa 
do ar e a temperatura que favorecem a reprodução e 
sobrevivência de agentes patogênicos no meio ambiente e, 
principalmente, dos vetores de agente infecciosos, tais como 
o mosquito Aedes aegypti, por exemplo (Confalonieri, 2003). 
As influencias climáticas apresentam interações com a 
idade do mosquito, por exemplo, a umidade relativa do ar 
elevada favorece os mosquitos “jovens” e é prejudicial aos 
“velhos”. As temperaturas médias e mínimas influenciam 
de forma positiva respectivamente a mortalidade dos 
mosquitos “adultos” e “velhos”. Entendendo assim que 
cidades com temperaturas elevadas favorecem a 
proliferação e sobrevivência do mosquito. 
Mudanças climáticas podem afetar a dinâmica de doenças 
transmitidas por vetores por meio da alteração do ciclo de 
vida e da distribuição global do vetor, bem como do 
desenvolvimento do vírus dentro do mosquito. O 
desenvolvimento dos mosquitos pode ser afetado por 
algumas variáveis abióticas, como a temperatura. 
O ciclo de vida dos mosquitos é holometábolo, com as 
fases de ovo, larva, pupa e adulto. O tempo que leva para 
um ovo virar um mosquito adulto é por volta de 10 dias, 
mas esse intervalo pode ser maior ou menor, de acordo 
com a temperatura do ambiente. 
Desta forma, destaca-se a necessidade de combinar 
informações climáticas, ambientais, socioeconômicas e 
dados de vigilância para fortalecer os sistemas para surtos 
de arboviroses. O ambiente geográfico modificado e a 
dinâmica das variáveis climáticas locais (temperatura e 
umidade relativa do ar) potencializam a proliferação do 
mosquito e a competência vetorial para transmissão e 
disseminação de arboviroses. Além disso, observou-se que a 
manifestação dos primeiros sintomas das doenças, como a 
dengue, por exemplo, ocorreu principalmente no período 
chuvoso da região associada a determinadas temperaturas. 
O monitoramento das condições climáticas locais 
associada a compreensão da transformação e (re)produção 
do espaço geográfico, constituiu-se em ferramenta 
indispensável para a promoção de Políticas Públicas de 
prevenção de arboviroses. 
OBJETIVO 2: ANALISAR A EPIDEMIOLOGIA E A 
TRANSMISSÃO DAS ARBOVIROSES. 
Os arbovírus que causam doenças em humanos e 
outros animais de sangue quente são membros de cinco 
famílias virais: Bunyaviridae, Togaviridae, Flaviviridae, 
Reoviridae e Rhabdoviridae. 
Estima-se que haja mais de 545 espécies de 
arbovírus, dentre as quais, mais de 150 relacionadas 
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com doenças em seres humanos, sendo a maioria 
zoonótica. 
São mantidos em ciclo de transmissão entre artrópodes 
(vetores) e reservatórios vertebrados como principais 
hospedeiros amplificadores. 
São transmitidas pelo sangue de pacientes virêmicos, por 
insetos hematófagos, o que não deixa de ser uma 
preocupação na doação de sangue em áreas endêmicas. 
O único continente onde os arbovírus não são 
endêmicos é o Antártico. Estes vírus tendem a ter uma 
distribuição geográfica e climática restrita, como parte 
de um subsistema ecológico especial representado 
pelos vírus, vetores, hospedeiros amplificadores e 
reservatórios. 
O Brasil é constituído por uma grande extensão terrestre 
(pouco mais de 8.500.000 km2, e a maior parte do País 
tem um clima tropical, sendo um local adequado para a 
existência do vetor e, portanto, para a ocorrência de 
arboviroses. 
 
As arboviroses são de grande relevância na saúde 
pública, devido a uma série de fatores, que vão desde 
a diversidade de agentes infecciosos envolvidos e a 
pluralidade de manifestações clínicas, até a inexistência 
de apoio laboratorial eficiente, a inexistência de 
medidas imunoprofiláticas para a maioria das 
infecções correntes e a dificuldade na implementação 
e manutenção de medidas educativas e sanitárias. 
Aliado a estas dificuldades e inerentes às infecções 
virais, está a falta de terapia específica, relegando o 
tratamento das arboviroses ao controle sintomático 
das manifestações clínicas. 
Além disso, a extrema complexidade da interação 
entre o hospedeiro, reservatórios e vetores, na maioria 
dos casos pouco conhecida, por si só já é um grande 
desafio.Portanto, estes são motivos suficientes para que 
novas abordagens de diagnóstico, controle e prevenção 
destas infecções sejam postas em práticas. Campanhas de 
educação sanitária precisam ser constantes e a 
vigilância deve ser reforçada como parte de 
programas eficazes de controle das doenças em 
humanos e animais domésticos, além da essencial 
minimização da participação de vetores. 
É necessário o melhor entendimento da biologia dos 
arbovírus, suas interações e consequências no 
ecossistema. Estas reflexões envolvem ações no 
desenvolvimento de métodos de diagnóstico laboratorial 
rápidos e efetivos, treinamento de recursos humanos em todos 
os níveis de comprometimento, meios efetivos de educação 
sanitária e melhoria das condições gerais das populações de 
risco. Entretanto, para que estas ações sejam 
implementadas são essenciais investimentos e apoio 
incondicional às iniciativas que podem levar a 
minimização dos efeitos das arboviroses. 
DENGUE 
Até a SE 41 de 2022 ocorreram 1.366.141 casos prováveis 
de dengue (taxa de incidência de 640,4 casos por 100 mil 
hab.) no Brasil. Quando comparado com o ano de 2021, 
ocorreu um aumento de 183,8% casos até a respectiva 
semana. 
Para o ano de 2022, a Região Centro-Oeste apresentou a 
maior taxa de incidência de dengue, com 1.929,8 
casos/100 mil habitantes. 
Até o momento, foram confirmados 920 óbitos por dengue, 
sendo 796 por critério laboratorial e 124 por critério clínico 
epidemiológico. 
CHIKUNGUNYA 
Até a SE 41 de 2022 ocorreram 168.830 casos prováveis 
de chikungunya (taxa de incidência de 79,1 casos por 100 
mil hab.) no Brasil. Quando comparado com o ano de 
2021, ocorreu um aumento de 86,8% casos. 
Para o ano de 2022, a Região Nordeste apresentou a maior 
incidência (254,8 casos/100 mil hab.), seguida das Regiões 
Centro-Oeste (35,0 casos/100 mil hab.) e Norte (25,6 
casos/100 mil hab.). 
Os municípios que apresentaram os maiores registros de 
casos prováveis de chikungunya até a respectiva semana 
foram: Fortaleza/CE, com 20.624 casos (755,5 casos/100 
mil hab.), Maceió/AL, com 5.220 casos (506,0 casos/100 mil 
hab.), Brejo Santo/CE com 3.645 casos (7.261,7 casos/100 
mil hab.), Crato/CE, com 3.393 casos (2.533,7 casos/100 mil 
hab.), Salgueiro/PE com 3.121 casos (5.069,8 casos/100 mil 
hab.), Juazeiro do Norte/CE, com 2.908 casos (1.045,1 
casos/100 mil hab.) e João Pessoa/PB com 2.835 casos 
(343,3 casos/100 mil hab.) 
Até o momento foram confirmados 79 óbitos para 
chikungunya no Brasil, sendo que o Ceará concentra 
48,1% (38) dos óbitos. Ressalta-se que 35 óbitos estão em 
investigação no País. 
ZIKA 
Com relação aos dados de zika, ocorreram 10.501 casos 
prováveis até a SE 36 de 2022, correspondendo a uma taxa 
de incidência de 4,9 casos por 100 mil hab. no País. 
Quando comparado com o ano de 2021, observa-se um 
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aumento de 92,6% no número de casos. Ressalta-se que 
não foram notificados óbitos por zika no País até a 
respectiva semana do ano de 2022. 
Até a SE 36 foram registrados 668 casos prováveis de zika 
em gestantes, destes 143 foram confirmados. Os estados que 
mais confirmaram casos de zika em gestantes foram Rio 
Grande do Norte (33), Bahia (26), Alagoas (21) e Paraíba 
(18), concentrando 68,5% dos casos no Brasil. 
FEBRE AMARELA 
Entre julho de 2022 e junho de 2023 (SE 41), foram 
notificados 485 primatas não humanos suspeitos de FA, 
das quais um (0,3%) foi confirmado por critério 
laboratorial. No mesmo período, foram notificados 123 
casos humanos suspeitos de FA, dos quais nenhum foi 
confirmado. 
A transmissão do vírus entre PNH foi registrada apenas no 
estado do Paraná, sinalizando a circulação ativa do vírus 
nesse estado e o aumento do risco de transmissão às 
populações humanas durante o próximo período sazonal 
(dezembro a maio). 
RECOMENDAÇÕES 
Recomenda-se a intensificação da vigilância na área com 
transmissão para identificar novos eventos suspeitos, 
incluindo casos humanos, e a busca ativa e a vacinação de 
indivíduos não vacinados. A prevenção de surtos e óbitos 
por FA depende da adoção de ações preventivas e da 
preparação das redes de vigilância, de imunização, de 
laboratórios e de assistência, além da comunicação de risco, 
para aumentar as capacidades de vigilância. 
OBJETIVO 3: COMPREENDER A EPIDEMIOLOGIA, 
ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, FATORES DE RISCO E 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DENGUE. 
- Diferentes sorotipos. 
- Conhecer os fatores de risco para a ocorrência da 
Dengue Hemorrágica. 
INTRODUÇÃO 
Dengue é a doença causada por um dos quatro tipos do 
vírus dengue DENV-1, 2, 3, e 4, do gênero Flavivirus, da 
família Flaviviridae. A maioria dos membros desse gênero 
são arbovírus (arthropod-borne virus), vírus que necessitam 
de artrópodes hematófagos para completar o seu ciclo 
biológico de transmissão. Os vírus pertencentes a esse 
gênero causam ampla variedade de doenças, incluindo 
febres, encefalites e febres hemorrágicas. 
Esse vírus é transmitido ao homem pelo mosquito fêmea Ae. 
Aegypti. 
 
É uma doença sazonal, ocorrendo com maior frequência em 
períodos quentes e de alta umidade, devido a proliferação 
do mosquito transmissor nessas condições. 
EPIDEMIOLOGIA 
O Aedes aegypti surgiu na África (provavelmente na 
região nordeste) e de lá se espalhou para Ásia e Américas, 
principalmente através do tráfego marítimo. 
No Brasil, chegou durante o século 18, provavelmente nas 
embarcações que transportavam escravos (os chamados 
navios negreiros), já que os ovos do mosquito podem 
resistir, sem estar em contato com a água, por até um ano. 
Há referências de epidemias de dengue em 1916, em São 
Paulo, e em 1923, em Niterói, ambas sem diagnóstico 
laboratorial. Em 1955, uma grande campanha realizada 
pela Organização Pan-Americana de Saúde levou a 
erradicar o A. aegypti no Brasil e em diversos outros países 
americanos. 
No entanto, a campanha não chegou até seu final e o 
mosquito permaneceu presente em várias ilhas do Caribe, 
Guianas, Suriname, Venezuela e sul dos Estados Unidos, 
voltando a espalhar-se. Em 1963, foi comprovada circulação 
dos sorotipos DENV-2 e DENV-3 em vários países. 
No fim da década de 60, o Brasil novamente contava com 
a presença do vetor em suas principais metrópoles. 
A primeira epidemia documentada clínica e 
laboratorialmente ocorreu em 1981-1982, em Boa Vista 
(Roraima), causada pelos sorotipos DENV-1 e DENV-4. No 
ano de 1986, com a introdução do sorotipo DENV-1 no Rio 
de Janeiro, foram registradas epidemias em diversos estados. 
A introdução dos sorotipos DENV-2 e DENV-3 ocorreu 
também pelo Rio de Janeiro, em 1990 e 2000 
respectivamente. O DENV-3 apresentou rápida dispersão 
para 24 estados do país no período de 2001-2003. O 
DENV-4 foi reintroduzido no país em 2010 no estado de 
Roraima, dali se espalhou para o resto do país. 
O Brasil apresenta um aumento significativo de casos de 
dengue, de acordo com o mais recente boletim 
epidemiológico do Ministério da Saúde. Os dados, que 
consideram os registros da doença até a primeira semana de 
setembro, apontam que houve um aumento de 189,1% de 
casos em comparação com o mesmo período de 2021. Até 
o dia 5 de setembro, foram contabilizados 1.337.413 casos 
prováveis de dengue no país. 
Neste ano, a região Centro-Oeste apresenta a maior taxa 
de incidência de dengue, com 1.867,3 casos/100 mil 
habitantes, seguida das regiões: Sul (1.018,0 casos/100 mil 
hab.), Sudeste (494,4 casos/100 mil hab.), Nordeste (398,5 
casos/100 mil hab.) e Norte (227,6 casos/100 mil hab.). Os 
municípios que apresentaram os maiores registros de casos 
prováveis de dengue foram: Brasília (DF), com 62.265 
casos, Goiânia (GO), com 49.675 casos, Joinville (SC), com 
21.365, Aparecida de Goiânia (GO), com21.164 casos, 
Araraquara (SP), com 20.937 casos e Anápolis (GO), com 
19.881. 
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Segundo o Ministério, foram confirmados 1.304 casos 
de dengue grave e 16.114 casos de dengue com sinais de 
alarme no país em 2022. Até o momento, foram confirmados 
854 mortes por dengue, sendo 737 por critério laboratorial 
e 117 por critério clínico epidemiológico. Os estados que 
apresentaram o maior número de óbitos foram: São Paulo 
(259), Goiás (111), Paraná (96), Santa Catarina (88) e Rio 
Grande do Sul (66). Outras 227 mortes permanecem em 
investigação. 
ETIOLOGIA 
Os vírus dengue (DENV) são transmitidos por mosquitos do 
gênero Aedes (principalmente o Aedes aegypti e o Aedes 
albopictus), sorologicamente classificados, com base em 
ensaios de neutralização, em quatro sorotipos: DENV-1, 
DENV-2, DENV-3 e DENV-4. Em termos de virulência, o 2 é 
o que mais se destaca, seguido pelo 3, depois o 4 e, por 
último, o sorotipo 1 (então para organizar isso: 2 > 3 > 4 
> 1). 
Imediatamente após a infecção por um dos sorotipos, o 
indivíduo estará imune à infecção pelos outros sorotipos por 
período variável (3 a 6 meses). 
Assim, indivíduos que vivem em áreas consideradas 
endêmicas, com a cocirculação dos quatro sorotipos, 
podem, teoricamente, adquirir a infecção pelos quatro 
sorotipos virais ao longo de sua vida. 
TRANSMISSÃO 
A dengue é transmitida pelo Aedes aegypti, um mosquito de 
hábito diurno, com preferência por ambientes urbanos. Sua 
proliferação ocorre através da deposição de ovos em água 
parada, que eclodem posteriormente formando larvas. Esses 
ovos podem sobreviver por cerca de 1 ano ou mais fora da 
água, aguardando condições favoráveis para se 
desenvolver. 
O mosquito adquire o vírus ao picar uma pessoa doente na 
fase de viremia, que começa um dia antes do surgimento 
da febre e vai até o sexto dia de doença. Uma vez infectada 
a fêmea do mosquito inocula o vírus junto com a sua saliva ao 
picar a pessoa sadia. 
O Aedes é capaz de se multiplicar em vários ambientes, 
como caixas d’água, pneus, calhas de telhas etc. Uma 
única fêmea do mosquito pode colocar até 150 ovos. Estes, 
por sua vez, podem resistir por mais de um ano sem umidade. 
Devido a esses fatores e à capacidade de proliferação, o 
Aedes se faz presente em mais de quatro mil cidades 
brasileiras. 
O período de incubação médio da doença é de quatro a sete 
dias, e a infecção pode apresentar-se, por exemplo, como 
assintomática, febre indiferenciada, síndrome da dengue e 
dengue hemorrágica. 
FISIOPATOLOGIA 
CICLO BIOLÓGICO 
O Aedes aegypti passa por quatro etapas até chegar a 
forma de mosquito: ovo, larva, pupa e forma adulta. Este 
ciclo varia de acordo com a temperatura, disponibilidade de 
alimentos e quantidade de larvas existentes no mesmo 
criadouro. 
Em condições ambientais favoráveis, as fases de ovo à forma 
adulta podem ocorrer de 7 a 10 dias. Por isso, a eliminação 
de criadouros deve ser realizada pelo menos uma vez por 
semana para que o ciclo de vida do mosquito seja 
interrompido. 
 
Os ovos são resistentes ao calor e à desidratação, e são 
depositados em recipientes naturais e artificiais sujeitos a 
inundações. Quando os ovos estão cobertos por água, as 
larvas eclodem, ficam penduradas à superfície da água e 
respiram através de um sifão tipo snorkel na ponta do 
abdômen. 
A larva do quarto estágio se transforma em uma pupa, que 
se mantem na superfície da água, respirando por meio de 
dois sifões tipo snorkel na extremidade frontal. 
A pupa é uma fase que não se alimenta, em que o 
mosquito passa da forma larvar para um inseto adulto. 
O mosquito adulto emerge da pupa, e normalmente se 
alimenta de sucos de plantas e néctar para atender sua 
necessidade de energia. Somente os mosquitos fêmeas se 
alimentam de sangue, que precisam para produzir seus ovos. 
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PATOGÊNESE 
Os vírus pertencentes à família Flaviviridae são compostos 
por uma bicamada lipídica derivada da membrana do 
retículo endoplasmático da célula hospedeira. A superfície 
da partícula viral contém duas proteínas: a glicoproteína E – 
em geral glicosilada, representa o principal determinante 
antigênico do vírus e é responsável pela ligação e fusão à 
membrana plasmática da célula durante a infecção viral – 
e a proteína M – não glicosilada, é fragmento proteolítico 
constituído a partir de uma proteína precursora (prM) 
durante a maturação das progênies virais. Internamente, é 
constituído pelo nucleocapsídeo de simetria icosaédrica, 
composto pelas proteínas do core (C) que envolvem o genoma 
viral. 
 
LEGENDA: Representação esquemática da estrutura 
genômica e expressão proteica dos flavivírus. 
A. Estrutura do genoma e elementos do RNA viral. 
 
B. Processamento da poliproteína e produtos de 
clivagem. O genoma de RNA senso positivo codifica 
para uma poliproteína que, quando clivada, produz 
dez proteínas: sendo três estruturais (C, M, e E) e sete 
não estruturais (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, 
NS4B e NS5). 
Dentre as proteínas estruturais, a glicoproteína E do 
envelope desempenha papel central na produção de 
anticorpos neutralizantes e indução da resposta imune do 
hospedeiro. Também é responsável por mediar a fase 
inicial da infecção, caracterizada pela ligação ao receptor 
ou moléculas de superfície da célula hospedeira, assim 
como a fusão com a membrana celular. 
A proteína C, devido ao seu caráter altamente básico, 
interage com o RNA viral para formar o nucleocapsídeo. A 
glicoproteína prM é encontrada nas partículas virais 
imaturas e, após sofrer clivagem proteolítica em sua porção 
N-terminal, dá origem à proteína M, encontrada somente nos 
vírus maduros. Além disso, evidências sugerem que a proteína 
prM também leve à produção de anticorpos neutralizantes. 
Dentre as sete proteínas não estruturais (NS1 a NS5), alguns 
papéis já se encontram bem definidos. 
 A NS1 tem sido a mais extensamente estudada, 
sabendo-se até o momento que participa do 
processo de maturação viral e pode ser encontrada: 
Residindo no retículo endoplasmático (RE), colocalizando com 
o complexo de replicação viral; ancorada na superfície da 
célula hospedeira e no meio extracelular (sNS1), após sua 
secreção. As infecções por DENV induzem anticorpos anti-NS1 
fixadores do complemento contra epítopos tipo-específicos e 
grupo-específicos, alguns dos quais têm atividade protetora. 
A proteção parece ocorrer pela lise das células infectadas, 
que expressam NS1 na superfície via lise mediada pelo 
complemento dependente de anticorpo. Sendo assim, 
acredita-se que a proteína NS1, assim como a proteína E, 
seja alvo importante durante a indução da imunidade 
humoral, podendo desempenhar papel significativo na 
patogênese da doença. 
Níveis elevados dessa proteína detectados no início da 
doença têm sido associados ao desenvolvimento das 
formas graves da doença com a febre hemorrágica da 
dengue (FHD). Pela sua secreção no meio extracelular, esta 
proteína tem sido pesquisada recentemente no diagnóstico da 
dengue durante a fase aguda da doença. 
 A proteína NS2 é dividida nas porções NS2a e 
NS2b, esta última portadora da atividade 
proteolítica. 
 
 As proteínas NS3 e NS5 têm sido associadas aos 
processos de replicação e transcrição do RNA viral. 
Atividades de protease e trifosfatase/helicase 
foram atribuídas à proteína NS3, e a atividade de 
RNA polimerase dependente de RNA à NS5, 
descrita como uma das proteínas mais conservadas 
dos flavivírus. 
 
 A proteína NS4 é clivada nas proteínas NS4a e 
NS4b, e ambas, juntamente com a NS2a e a NS2b, 
associam-se à membrana da célula infectada 
durante o processo de maturação viral. 
Sabe-se também que, juntas, as proteínas NS4a, NS4b e 
NS2a executam diferentes ações: bloqueio da via da 
interferona (IFN); auxílio no correto ancoramento de proteínas 
viraise, principalmente, da replicase viral nas membranas 
celulares, resultando no auxílio à montagem do vírion etc. 
O conhecimento das proteínas que constituem a estrutura 
viral e seus genes codificadores é importante para a 
compreensão da fisiopatologia das formas graves da 
dengue e das estratégias de diagnóstico, seja pela detecção 
da proteína NS1, seja pela detecção do material genético 
viral. 
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Os fatores determinantes envolvidos na fisiopatologia da 
doença ainda não estão totalmente esclarecidos e, 
portanto, a patogênese das infecções graves pelos vírus 
dengue e o aparente envolvimento da resposta imune, 
tanto na proteção como no desenvolvimento da doença. 
Diversas hipóteses já foram propostas para explicar a 
patogênese da infecção por dengue, mas até hoje nenhuma 
é capaz de, isoladamente, esclarecer todos os mecanismos 
envolvidos. 
 TEORIA DA FACILITAÇÃO DEPENDENTE DE 
ANTICORPOS 
A hipótese de maior aceitação se refere a fenômeno 
denominado aumento da infecção mediado pelos 
anticorpos (antibody-dependent enhancement of infection – 
ADE), que preconiza a associação entre infecções 
secundárias e o aparecimento de FHD. 
O fato de as infecções secundárias levarem ao aumento da 
viremia e a maior risco de doença grave, em comparação com 
as infecções primárias, sugere que a imunidade preexistente 
ao DENV é fator de risco para FHD. 
Evidências dessa teoria vieram primeiramente de estudos 
epidemiológicos realizados na Tailândia, entre os anos de 
1960 e 1970, que demonstraram que a maioria das crianças 
com FHD havia tido infecção secundária por sorotipo 
diferente daquele responsável pela primeira infecção. 
Adicionalmente, observou-se que bebês que haviam 
adquirido anticorpos passivamente das mães apresentaram 
infecção mais grave de dengue por volta dos 6 meses de 
idade, quando a concentração de anticorpos adquiridos da 
mãe se tornava subneutralizante. 
Segundo essa hipótese, anticorpos resultantes de infecção 
prévia por determinado sorotipo do vírus não seriam 
neutralizantes ou teriam títulos muito baixos para 
neutralizar um sorotipo diferente, responsável pela 
infecção secundária. 
Assim, esses anticorpos se ligariam ao sorotipo 
responsável pela infecção secundária, mas não o 
neutralizariam, formando complexos vírus-anticorpo que, 
ao serem reconhecidos e internalizados por fagócitos 
mononucleares, através dos receptores dirigidos à porção 
Fc das imunoglobulinas, facilitariam a penetração do vírus 
em células monocitárias, o que resultaria em maior carga 
viral e maior intensidade da resposta imune, com maior 
liberação de citocinas e mediadores inflamatórios, o que 
poderia levar a doença mais grave. 
 TEORIA DA VIRULÊNCIA VIRAL 
Apesar da grande aceitação da associação de uma infecção 
secundária com a forma mais grave da dengue, ela não 
explica adequadamente todas as observações clínicas e 
epidemiológicas que ocorrem durante a FHD/SCD e 
complicações. Parece existir uma relação complexa entre 
as variantes genéticas do DENV e a resposta imune do 
hospedeiro, que determinaria o destino das infecções 
primárias e secundárias. 
As extensas variações genéticas observadas dentro do mesmo 
sorotipo de DENV possibilitaram a classificação em grupos, 
denominados genótipos. 
A evidência de diferentes virulências entre os genótipos foi 
observada no Peru, com a entrada do DENV-2 em 1995, 
depois de vários anos de circulação de DENV-1. 
Com a detecção da epidemia por DENV-2, estimou-se a 
ocorrência de altos níveis de FHD, uma vez que, em Cuba, a 
mesma sequência de infecção havia resultado em explosão 
de casos de FHD. Porém, não foram observados casos de FHD 
na população peruana. 
 Durante a avaliação dos motivos da ausência de 
FHD, foram encontradas diferenças estruturais 
entre as cepas que circularam no Peru e em Cuba. 
O genótipo americano de DENV-2 que circulou no Peru 
apresentava habilidade reduzida de replicação em 
mosquitos e células humanas, se comparado ao outro 
genótipo, o asiático. 
Contudo, nem todos os dados são consistentes com a hipótese 
da virulência do vírus, pois outros estudos não conseguiram 
correlacionar a patogenicidade aos genótipos circulantes de 
DENV-2 ou dos outros sorotipos. 
 RESPOSTA IMUNE E “TEMPESTADE DE 
CITOCINAS” 
Independentemente do mecanismo fisiopatológico 
responsável pelas formas mais graves da dengue, existem 
evidências de que há profundo desarranjo na homeostase 
das citocinas que governam a resposta imune induzida 
pela infecção pelos vírus dengue. 
 Alguns estudos mostram que nas formas brandas 
da doença há resposta predominantemente do tipo 
Th1. 
 E nos casos graves do padrão Th2, com níveis 
aumentados de interleucina (IL)-4, IL-6 e IL-10, e 
níveis reduzidos de IFN-γ e IL-12 nos pacientes 
graves. 
A supressão da resposta Th1 estaria relacionada à 
imunoamplificação (ou amplificação da infecção mediada 
por anticorpos) a partir da infecção heterotípica e à 
supressão da produção de IFN-γ. 
DENGUE GRAVE 
Infecção viral maciça de macrófagos ativa linfócitos T 
CD4+, T CD8+, mastócitos e linfócitos B, o que resulta 
também na produção de citocinas, inclusive IFN-γ, IL-2, IL-
4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10 e linfotoxinas. 
O complemento é ativado, e as frações C3a e C5a podem 
ter papel relevante no processo. Assim, o vírus induz a síntese 
de citocinas e de outros mediadores que, em última instância, 
atuam sinergicamente no aumento da permeabilidade 
vascular, consequente à disfunção endotelial, e no consumo 
dos fatores da coagulação (coagulação intravascular 
disseminada). A reposição vigorosa de fluidos nessa fase 
pode levar a rápida recuperação. 
Alguns estudos mostram o papel potencial de mastócitos e 
basófilos na patogênese da doença; tais células são 
permissivas à infecção pelo vírus, resultando na produção de 
partículas virais e de citocinas vasoativas. Mostram também 
que os complexos vírus-anticorpos são muito mais potentes 
MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC) 
7 
do que o vírus isolado em induzir ativação celular. Grandes 
quantidades de IL-6 e IL-1β são liberadas a partir dessas 
células, que podem ativar o endotélio vascular, modulando 
a expressão de moléculas de adesão (VCAM-1 e ICAM-1), 
além de alterar a morfologia das células endoteliais. 
Envolvimento hepático é praticamente a regra na evolução 
da dengue e ocorre em quase todos os casos. Vários fatores 
contribuem para a disfunção hepática: 
(a) hipóxia, por decréscimo de perfusão do órgão; 
(b) efeito citopático do vírus, levando à apoptose de 
hepatócitos (corpúsculos de Councilman-Rocha Lima); 
(c) fatores imunitários, com papel importante de linfócitos T; 
(d) agressão por analgésicos (acetaminofeno) utilizados em 
altas doses para alívio dos sintomas. 
No fígado, os alvos celulares do vírus são hepatócitos e 
células de Kupffer. Elevação de enzimas hepáticas (AST, ALT, 
γ-GT) é constante, com pico de aumento entre o quinto e o 
sexto dias. Hepatite fulminante, com todo o cortejo de 
complicações (icterícia, hemorragias, disfunção renal, 
encefalopatia hepática etc.), não é rara e pode ter indicação 
de transplante hepático. Nesses pacientes, os níveis de IL-
10, TNF e IL-17 estão bastante elevados, podendo tais 
citocinas estar implicadas na gênese dessa grave 
complicação. 
Hemorragias múltiplas, encontradas na maioria dos casos 
fatais, envolvem alterações vasculares, plaquetopenia e 
coagulação intravascular disseminada. Alterações em vasos 
implicam aumento da permeabilidade vascular, que resulta 
em perda de plasma e hemácias do compartimento 
intravascular. 
A plaquetopenia deve-se a: 
(1) infecção de megacariócitos pelo vírus, que provoca dano 
irreversível nessas células; 
(2) consumo por coagulação intravascular disseminada; 
(3) bloqueio da trombopoese medular, que ocorre por 
diminuição na síntese de trombopoetina,hormônio estimulador 
da plaquetogênese produzido no fígado. 
A coagulação intravascular disseminada resulta da 
ativação do sistema do complemento; anafilatoxinas C3 e 
C5a no pico dessa ativação coincidem com o início do 
choque e das perdas vasculares. Outros distúrbios da 
coagulação consistem em diminuição do fibrinogênio, 
deficiência do complexo protrombínico, tempo de 
tromboplastina parcial prolongado e aumento de produtos 
de degradação da fibrina. 
A liberação de grande quantidade do fator ativador de 
plaquetas por macrófagos com infecção secundária 
heteróloga pode contribuir para a hemorragia, uma vez que 
esse fator pode induzir o consumo de plaquetas e aumentar 
a adesividade destas ao endotélio vascular, agravando a 
trombocitopenia. 
No entanto, ainda são necessários mais estudos para se 
compreender melhor o papel da resposta imune durante a 
infecção pelos DENV e entender por que ocorre 
“tempestade de citocinas” nos pacientes graves. 
FISIOPATOLOGIA GERAL 
Nesse sentido, assim que o paciente é contaminado pelo 
mosquito, o vírus penetra na corrente sanguínea e nesse 
primeiro momento ele vai se deslocar preferencialmente 
para 3 locais: 
 MONÓCITOS; 
 LINFONODOS; 
 MUSCULATURA ESQUELÉTICA; 
O objetivo nessa etapa é se multiplicar, então o RNA viral 
vai ser interpretado nos lisossomos para que sejam 
produzidas proteínas virais, e daí a maturação 
dos vírions irá ocorrer dentro de organelas como o 
Complexo de Golgi ou o Retículo Endoplasmático, o que 
permitirá a liberação dos mesmos novamente na corrente 
sanguínea após um determinado período. 
É nesse momento que o vírus irá se disseminar por todo o 
corpo do paciente estimulando a produção de citocinas pró-
inflamatórias – como a TNF-a e IL-6, especialmente – e 
iniciando a fase sintomática da doença, sendo que uma das 
estruturas mais afetadas pela inflamação é a parede 
vascular, o que acaba aumentando a sua permeabilidade. 
Outras citocinas estimulam a produção de anticorpos, que 
se ligam aos antígenos virais formando imunocomplexos. 
Os anticorpos IgM antidengue começam a ser produzidos a 
partir do quinto e sexto dia. Eles são capazes de neutralizar 
o vírus de forma que seu aparecimento marca o declínio da 
viremia. Os anticorpos IgM antidengue podem permanecer 
detectáveis no soro por até dois meses. 
FATORES DE RISCO 
Alguns fatores de risco individuais determinam a gravidade 
da doença e incluem: 
 Idade; 
 Etnia; 
 Comorbidades (asma brônquica, diabetes 
mellitus, anemia falciforme); 
 Infecção secundária; 
 Locais com água parada, como: pneus, calhas, 
ralos, caixas d’água e vasilhames; 
 Piscinas não tratadas adequadamente; 
 Garrafas com o gargalo para cima. 
Crianças mais novas, particularmente, podem ser menos 
capazes que adultos, de compensar o extravasamento capilar 
e estão consequentemente em maior risco do choque do 
dengue. A dengue grave é, também, regularmente 
observada durante infecção primária em bebês nascidos de 
mães imunes à dengue. 
FATORES DE RISCO PARA A DENGUE HEMORRÁGICA 
A Dengue Hemorrágica é uma complicação do vírus 
da Dengue. Também chamada de “Dengue grave”, 
acontece com alterações da coagulação sanguínea. 
A Dengue Hemorrágica é mais incidente em pessoas que 
contraem Dengue pela segunda vez e pode ser decorrente 
MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC) 
8 
dos quatro sorotipos da Dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3, 
DEN-4). 
No entanto, algumas pessoas que nunca tiveram dengue, 
podem já apresentar a forma mais grave da doença. 
Além disso, o uso de alguns medicamentos que não foram 
recomendados pelo médico para o tratamento da dengue 
pode favorecer o desenvolvimento da dengue 
hemorrágica, pois podem estimular sangramentos e levar 
a complicações. 
Exemplos desses medicamentos contraindicados são: ácido 
acetilsalicílico (AAS), ibuprofeno e outros anti-
inflamatórios não esteroidais (AINE). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A infecção pelo vírus da dengue causa uma doença de amplo 
espectro clínico, incluindo desde formas oligossintomáticas 
até quadros graves, podendo evoluir para o óbito. 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS CLÁSSICA 
(“FEBRE QUEBRA OSSOS”) 
 
FASE FEBRIL 
A primeira manifestação é a febre, geralmente alta (39ºC a 
40ºC), de início abrupto, associada à cefaleia, adinamia, 
mialgias, artralgias, dor retroorbitária. 
O exantema clássico, presente em 50% dos casos, é 
predominantemente do tipo máculo-papular, atingindo face, 
tronco e membros de forma aditiva, não poupando plantas 
de pés e mãos, podendo apresentar-se sob outras formas 
com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento 
da febre. Anorexia, náuseas e vômitos podem estar 
presentes. Segundo Brito (2007), a diarreia, presente em 
48% dos casos, habitualmente não é volumosa, cursando 
apenas com fezes pastosas numa frequência de três a 
quatro evacuações por dia, o que facilita o diagnóstico 
diferencial com gastroenterites de outras causas. 
Ocorrem dores nos músculos e nas articulações (quebra-
ossos). Linfonodos aumentados são comuns. 
 
FASE CRÍTICA 
Entre o terceiro e o sétimo dia do início da doença, quando 
ocorre a defervescência da febre, podem surgir sinais e 
sintomas como vômitos importantes e frequentes, dor 
abdominal intensa e contínua, hepatomegalia dolorosa, 
desconforto respiratório, sonolência ou irritabilidade 
excessiva, hipotermia, sangramento de mucosas, 
diminuição da sudorese e derrames cavitários (pleural, 
pericárdico, ascite). No entanto, a fraqueza pode persistir. 
Embora desagradável, essa forma típica da dengue é 
raramente fatal e apresenta poucas sequelas. 
Os sinais de alarme devem ser rotineiramente 
pesquisados, bem como os pacientes devem ser orientados 
a procurar a assistência médica na ocorrência deles. Em 
geral, os sinais de alarme anunciam a perda plasmática e a 
iminência de choque. 
CHOQUE: ocorre quando um grande volume de plasma é 
perdido através do extravasamento, o que geralmente ocorre 
entre os dias quatro ou cinco de doença, geralmente 
precedido por sinais de alarme. 
O choque na dengue é de rápida instalação e tem curta 
duração. Podendo levar o paciente ao óbito em um 
intervalo de 12 a 24 horas ou a sua recuperação rápida, 
após terapia antichoque apropriada. 
HEMORRAGIA: outra complicação da dengue grave que 
ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular e 
plaquetopenia. É mais frequente em pacientes com histórico 
de úlcera péptica ou gastrites e devido a ingestão de AAS, 
AINE e anticoagulantes. 
DISFUNÇÃO ORGÂNICA: também pode ocorrer grave 
comprometimento orgânico, como hepatites, encefalites ou 
miorcardites. Alguns pacientes podem ainda apresentar 
manifestações neurológicas, como convulsões e irritabilidade. 
 
FASE DE RECUPERAÇÃO 
Nessa fase os pacientes que passaram pela fase crítica 
apresentam progressiva melhora clínica. O débito urinário 
se normaliza ou aumenta, podem ocorrer ainda bradicardia 
e mudanças no eletrocardiograma. 
Alguns pacientes podem apresentar um rash cutâneo 
acompanhado ou não de prurido generalizado. Infecções 
bacterianas poderão ser percebidas nesta fase ou ainda no 
final do curso clínico. 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA DENGUE 
HEMORRÁGICA 
O sangramento de mucosas e as manifestações 
hemorrágicas, como epistaxe, gengivorragia, metrorragia, 
hematêmese, melena, hematúria e outros, bem como a 
queda abrupta de plaquetas, podem ser observadas em 
todas as apresentações clínicas de dengue, devendo, quando 
presentes, alertar o médico para o risco de o paciente evoluir 
para as formas graves da doença, sendo considerados sinais 
de alarme. 
É importante ressaltar que pacientes podem evoluir para o 
choque sem evidências de sangramento espontâneo ou 
prova do laço positiva, reforçando que o fator determinante 
das formas graves da dengue são as alterações do 
endotélio vascular, com extravasamento plasmático, que 
leva ao choque, expressospor meio da hemoconcentração, 
hipoalbuminemia e/ou derrames cavitários. 
MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC) 
9 
A forma hemorrágica é a mais comum nas crianças, 
embora no Brasil também acometa adultos de todas as 
idades. 
Verifica-se síndrome de aumento da permeabilidade 
capilar, com o desenvolvimento de coleções líquidas em 
cavidades naturais (derrame pleural, artrite etc.). A 
hepatomegalia com elevação das transaminases é bastante 
comum, ao lado de achados habituais de leucopenia, 
trombocitopenia e hemoconcetração. 
Pode manifestar-se com sinais de disfunção de órgãos 
como o coração, pulmões, rins, fígado e sistema nervoso 
central (SNC). 
Alterações cardíacas graves se manifestam com quadros de 
insuficiência cardíaca e miocardite, associados à depressão 
miocárdica, redução de fração de ejeção e choque 
cardiogênico. 
SARA (Síndrome da angústia respiratória), decorrente de 
pneumonite, pode levar a insuficiência respiratória, 
devendo o médico estar atento à sobrecarga de volume que 
pode ser a causa do desconforto respiratório. 
OBJETIVO 4: ENTENDER AS ESTRATÉGIAS 
DIAGNÓSTICAS DA DENGUE. 
- Uso de anti-inflamatórios não esteroidais. 
DIAGNÓSTICO 
Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado à 
Vigilância Epidemiológica, sendo imediata a notificação 
das formas graves da doença. 
DURANTE OS 5 PRIMEIROS DIAS DA DOENÇAS 
O paciente ainda não vai ter desenvolvido sorologia para 
Dengue, de modo que a única forma que teremos de fazer 
esse diagnóstico é através da dosagem de partículas 
relacionadas ao próprio vírus causador. Assim, nossas 
opções são: 
 Pesquisa de Antígeno Viral (NS1); 
 Teste de Amplificação Genética (RRT-PCR); 
 Imuno-histoquímica tecidual; 
 Cultura. 
APÓS 5 DIAS 
Do sexto dia em diante, entra em cena a sorologia com 
pesquisa de anticorpos IgM e IgG. 
DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO 
Os métodos virológicos compreendem: 
 Isolamento viral por inoculação em culturas 
celulares, animais e mosquitos; 
 Detecção de antígenos virais por meio de testes 
imunoenzimáticos e imunocromatografia; 
 Detecção do genoma viral por transcrição reversa 
do seu RNA em DNA complementar, seguida de 
amplificação em cadeia pela polimerase (RT-PCR); 
 Hibridização com sondas moleculares marcadas. 
O diagnóstico virológico pode ser efetuado a partir do 
sangue ou de outros fluidos orgânicos, fragmentos de 
órgãos e, também, macerados de mosquitos. 
A técnica virológica mais comumente utilizada no Brasil é 
a tentativa de isolamento viral por inoculação em culturas 
celulares, particularmente a linhagem C6/36 oriunda do 
mosquito Aedes albopictus. 
A confirmação do isolamento viral na cultura celular 
costuma ser feita de 6 a 10 dias após a inoculação, 
utilizando-se anticorpos monoclonais tipo-específicos em 
teste de imunofluorescência indireto. Para se obter um 
diagnóstico mais rápido, pode-se utilizar a RT-PCR em 
culturas de células inoculadas com material suspeito. 
A detecção por imuno-histoquímica de antígenos de vírus 
dengue tem sido efetuada em material de necropsia obtido 
de casos fatais de FHD/SCD. 
Outra técnica que vem se tornando cada vez mais frequente 
é a transcrição reversa do RNA viral, seguida da 
amplificação específica dos genomas dos vírus dengue (RT-
PCR). Contudo, existem dificuldades técnicas e comerciais, 
e o método ainda não é viável para uso rotineiro, tendo 
sido usado mais comumente em pesquisa e para vigilância 
virológica. 
Recentemente, foi desenvolvida técnica de detecção da 
proteína NS1 dos vírus dengue por teste imunoenzimático 
e por imunocromatografia, com a vantagem de fazer o 
diagnóstico da dengue na fase aguda da doença, já que 
detecta uma proteína estrutural do vírus encontrada 
somente durante a replicação viral. 
O teste imunoenzimático tem sensibilidade e 
especificidade altas, comparáveis, em alguns estudos até 
superiores, àquelas observadas à RT-PCR. Ainda como 
vantagem, essa técnica é rápida e adequada ao uso em 
situações epidêmicas. 
O teste rápido de diagnóstico da dengue, com base em 
imunocromatografia, consiste em uma fita na qual deve ser 
colocado o soro do paciente e incubado à temperatura 
ambiente por apenas 15 min. A sensibilidade e a 
especificidade são comparáveis às do NS1 ELISA. Deve-se 
salientar que esse teste apresenta sensibilidade diferenciada 
aos diversos sorotipos, tendo recentemente apresentado 
sensibilidade diminuída aos vírus dengue 2 e 4. 
As amostras de sangue devem ser coletadas em frasco 
estéril, sem anticoagulante, e mantidas a 4°C por período 
de, no máximo, 24 h, quando devem ser processadas ou 
armazenadas à temperatura de –70ºC ou menos. 
DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO 
Os métodos sorológicos indiretos se baseiam na pesquisa 
de anticorpos específicos contra o vírus dengue infectante. 
Embora existam técnicas de neutralização por redução de 
placas em culturas celulares, fixação do complemento e 
inibição da hemaglutinação (HAI) para a detecção de 
anticorpos contra os vírus dengue, esses testes não são 
usados na rotina diagnóstica, pois essas técnicas não 
permitem discriminar anticorpos oriundos de infecções 
prévias (IgG) daqueles de infecção aguda (IgM). 
MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC) 
10 
Os testes mais utilizados são os imunoenzimáticos, 
principalmente o de captura de IgM (MAC-ELISA). Deve-se 
considerar o fato de que essa técnica permite o diagnóstico 
da dengue apenas na fase de convalescença, pois esses 
testes devem ser realizados após o sexto dia de doença, para 
assegurar a certeza do resultado. Portanto, na maioria das 
vezes, quando o resultado do teste é liberado, o paciente 
já se recuperou da doença. 
ANAMNESE 
A história clínica deve ser a mais detalhada possível e os 
itens a seguir devem constar em prontuário. 
 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
a) Data do início dos sintomas; 
b) cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas; 
c) caracterização da curva febril; 
d) pesquisa de sangramentos, relato de epistaxe, 
hemorragias de pele, gengivorragia, hemorragia 
conjuntival, hematêmese, melena, metrorragia etc. 
Essas manifestações podem ser caracterizadas no exame 
físico; atentar para sintomas hemorrágicos sutis presentes na 
história clínica, como vômitos com raios de sangue tipo água 
de carne, cor muito escura tipo borra de café, e evacuações 
com fezes de cor escura; 
e) sinais de alarme: sinais clínicos e laboratoriais que 
anunciam a possibilidade de o paciente com dengue 
evoluir para a forma grave da doença. 
 Epidemiologia 
a) Presença de casos semelhantes na família, no bairro, creche 
ou escola; 
 b) história de deslocamento, nos últimos 15 dias, para área 
com transmissão de dengue; 
c) história de infecção pregressa por dengue, confirmada ou 
não por sorologia. 
 História patológica pregressa 
• História de dengue anterior; 
• Doenças crônicas; 
• Uso de medicamentos: antiagregantes plaquetários, 
anticoagulante, anti-inflamatórios não-hormonais, 
imunossupressores e corticosteroides. 
 História vacinal 
É preciso fazer diagnóstico diferencial com doenças febris 
exantemáticas e outras síndromes febris agudas de 
importância em cada situação epidemiológica. 
 Exame físico 
Estado de consciência, avaliar pele e pulso, exantema, 
edemas e sangramentos, grau de hidratação, FC, PA. 
Deve ser bem detalhado. 
 
PROVA DO LAÇO (PL) 
A PL positiva é uma manifestação frequente nos casos de 
dengue, principalmente nas formas graves, e apesar de 
não ser específica, serve como alerta, devendo ser utilizado 
rotineiramente na prática clínica como um dos elementos 
de triagem na dengue, e na presença da mesma, alertar ao 
médico que o paciente necessita de um monitoramento 
clínico e laboratorial mais estreito. 
A prova do laço positiva também reforça o diagnóstico de 
dengue. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
A Dengue tem um amplo espectro clínico, podendo 
manifestar variados sinaise sintomas, além de ser uma 
doença dinâmica, podendo expressar, em determinado 
momento, sinais de gravidade e choque diferenciados. 
Devido a essas características, pode-se destacar seu 
diagnóstico diferencial em síndromes clínicas: 
a) síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses 
respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifóide e outras 
arboviroses (oropouche); 
b) síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, 
escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, 
enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, 
citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), 
farmacodermias, doença de Kawasaki, doença de Henoch-
Schonlein etc; 
MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC) 
11 
c) síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, 
leptospirose, malária grave, riquetsioses e púrpuras; 
d) síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução 
intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, 
infecção urinária, colecistite aguda etc; 
e) síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, 
meningite por influenza tipo B, febre purpúrica brasileira, 
síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico 
(miocardites); 
f) síndrome meníngea: meningites virais, meningite 
bacteriana e encefalite. 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 
A classificação de risco do paciente com dengue visa a 
reduzir o tempo de espera no serviço de saúde. 
Para essa classificação, foram utilizados os critérios da 
Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde 
e o estadiamento da doença. 
Os dados de anamnese e exame físico serão utilizados 
para fazer esse estadiamento e para orientar as medidas 
terapêuticas cabíveis. 
 
 Grupo A: paciente com suspeita de dengue, sem 
sinais de alarme ou condições especiais; 
 Grupo B: paciente com suspeita de dengue, sem 
sinais de alarme, mas com condições especiais; 
 Grupo C: paciente com diagnóstico de dengue 
e com sinais de alarme; 
 Grupo D: paciente com diagnóstico de dengue 
grave, apresentando choque, hemorragia ou 
disfunção orgânica. 
O manejo adequado dos pacientes depende do 
reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contínuo 
acompanhamento, do reestadiamento dos casos (dinâmico 
e contínuo) e da pronta reposição volêmica.
ESTADIAMENTO CLÍNICO E CONDUTA 
Os dados de anamnese e exame físico serão utilizados 
para estadiar os casos e para orientar as medidas 
terapêuticas cabíveis. 
É importante lembrar que a dengue é uma doença dinâmica 
e o paciente pode evoluir de um estágio a outro 
rapidamente. 
GRUPO A 
 Exames laboratoriais complementares 
(hemograma completo, função hepática e renal, 
PCR); 
 Isolamento viral/sorologia – a solicitação do 
isolamento viral/sorologia será orientada de acordo 
com a situação epidemiológica; 
 Acompanhamento ambulatorial; 
MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC) 
12 
 Prescrever analgésicos, como: Dipirona sódica e 
paracetamol (não utilizar doses maiores de 750mg); 
 Prescrever antieméticos, como: Metoclopramida e 
bromoprida; 
 Prescrever Antipruriginosos, como 
 Drogas de uso sistêmico, como: 
Dexclorfeniramina, Cetirizina, Loratadina ou 
desloratadina na mesma dose e Hidroxizine 
 Não utilizar AAS ou AINEs; 
 Orientar repouso e prescrever dieta e hidratação 
oral (líquidos e soro). 
GRUPO B 
 Exames específicos (sorologia/isolamento viral): 
obrigatório. 
 Exames inespecíficos: Hemograma completo, 
obrigatório para todos os pacientes, devendo a 
coleta ser feita no momento do atendimento, e a 
liberação do resultado em até duas horas (máximo 
4 horas); avaliar a hemoconcentração; 
 Outros exames, de acordo com a condição clínica 
associada (condições clínicas especiais, presença 
de comorbidades); 
 O paciente deve permanecer em acompanhamento 
e observação até o resultado dos exames; 
 Hidratação oral conforme recomendado para o 
grupo A, até o resultado dos exames; 
 Prescrever paracetamol e/ou dipirona; 
 Hematócrito normal: tratamento ambulatorial, 
orientar retorno em caso de sinais de alarme. 
 
GRUPO C 
 Reposição volêmica com 10 ml/kg de soro 
fisiológico na primeira hora; 
 Exames inespecíficos obrigatórios: Hemograma 
completo, Dosagem de albumina sérica e 
transaminases; 
 Exames de imagem recomendados: radiografia de 
tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e 
ultrassonografia de abdome. O exame 
ultrassonográfico é mais sensível para 
diagnosticar derrames cavitários, quando 
comparados à radiografia. 
 Outros exames conforme necessidade: glicose, ureia, 
creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE, 
ecocardiograma. 
 Exames específicos (sorologia/isolamento viral): 
obrigatório; 
 Reavaliar após 1 hora; 
 Manter a hidratação de 10 ml/kg/hora, na segunda 
hora; 
 Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais 
hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até três 
vezes; 
 Se houver melhora clínica e laboratorial após a(s) 
fase(s) de expansão, iniciar a fase de manutenção: 
o Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas; 
o Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 
1/3 com soro fisiológico e 2/3 com soro 
glicosado; 
 Se não houver melhora clínica e 
laboratorial conduzir como grupo D. 
Os pacientes do Grupo C devem permanecer em leito de 
internação até estabilização e critérios de alta, por um 
período mínimo de 48 horas. 
GRUPO D 
 Iniciar imediatamente fase de expansão rápida 
parenteral, com solução salina isotônica: 20 ml/kg 
em até 20 minutos (repetir até 3x); 
 Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de 
hematócrito em 2 horas; 
 Exames inespecíficos obrigatórios: Hemograma 
completo; Dosagem de albumina sérica e 
transaminases. 
 Exames de imagem: radiografia de tórax (PA, 
perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de 
abdome. O exame ultrassonográfico é mais sensível 
para diagnosticar derrames cavitários, quando 
comparados à radiografia; 
 Outros exames conforme necessidade: glicose, 
uréia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE, 
ecocardiograma; 
 Exames específicos (sorologia/isolamento viral): 
obrigatório. 
 Acompanhamento em leito de terapia intensiva. 
CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR 
 
 Estabilização hemodinâmica durante 48 horas; 
 Ausência de febre por 48 horas; 
 Melhora visível do quadro clínico; 
 Hematócrito normal e estável por 24 horas; 
 Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³. 
 
CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL 
 A partir do sexto dia do início dos 
sintomas: sorologia (ELISA); 
 Até o quinto dia do início dos sintomas: 
o Detecção de antígenos virais: NS1, 
isolamento viral, RT-PCR e 
imunohistoquímica. Se positivos 
confirmam o caso; se negativos, uma nova 
amostra para sorologia IgM deve ser 
realizada para confirmação ou descarte. 
CLASSIFICAÇÃO DE CASO 
A dengue é uma doença de notificação compulsória, sendo 
obrigatório notificar todos os casos suspeitos. 
 CASO SUSPEITO: pessoa que viva em área onde se 
registram casos de dengue, ou que tenha viajado nos 
últimos 14 dias para área com ocorrência de 
transmissão de dengue. 
MONICK LEBRÃO- MED XIV (FASAVIC) 
13 
o Deve apresentar febre, usualmente entre 
dois e sete dias, e duas ou mais das 
seguintes manifestações: 
 Náusea, vômitos; 
 Exantema; 
 Mialgias; 
 Artralgia; 
 Cefaleia, dor retro-orbital; 
 Petéquias; 
 Prova do laço positiva; 
 Leucopenia. 
 CASO CONFIRMADO: todo caso suspeito de 
dengue confirmado laboratorialmente (sorologia 
IgM, NS1 teste rápido ou ELISA, isolamento viral, 
PCR, imuno-histoquimica). 
DENGUE HEMORRÁGICA 
Na Dengue Hemorrágica, orienta-se a observação e cautela 
para identificação dos primeiros sinais de choque para ir 
ao Hospital. 
Medicamentos que contêm ácido acetilsalicílico (AAS), 
ibuprofeno e outros anti-inflamatórios não esteroidais 
(AINE) devem ser evitados, pois inibem elementos 
essenciais para a coagulação sanguínea, que já é 
prejudicada pela redução de plaquetas causada por esses 
vírus, favorecendo e agravando a ocorrência de 
hemorragias. 
SALICILATOS ANTI-INFLAMATÓRI
OS DA CLASSE 
NÃO 
ESTEROIDAIS 
(AINES): 
ANTI-
INFLAMATÓRIOS 
HORMONAIS OU 
CORTICOESTERÓIDES: 
Ácido 
acetilsalicílico 
Indometacina Prednisona 
Ácido salicílico Ibuprofeno Prednisolona 
Diflunisal Diclofenaco 
 
Salicilato de 
Sódio 
Piroxicam 
Metilsalicilato 
 
Naproxeno 
 Fenilbutazona 
 Sulindaco 
 Diflunisal 
 
Esses medicamentos citados interferem nas vias 
das cicloxigenases, inibindo a 
enzima ciclooxigensase (COX) responsável pela 
conversão do ácido araquidônico (AA) 
em prostaglandinas (PGs), prostaciclinas e tromboxanos (
TXs, consequentemente esse produto são reduzidos. 
Os tromboxanos têm funções importantíssimas por 
possibilitar a vaso constrição e acúmulo das plaquetas 
assim, auxiliando na resposta coagulatória. 
Nessa perspectiva, o vírus causador da dengue promove a 
diminuição dos níveis plaquetários, assim, a utilização 
desses fármacos somados à carência de plaquetas deixar-
se vulnerável em casos de quadro hemorrágico assim, sem 
anteparos eficientes. 
O paracetamol é um analgésico/antipirético, a 
sua formulação é de liberação imediata e prolongada, 
entretanto, quando comparada à dipirona apresenta 
efeitos menos prolongados. A sua absorção acontece no 
trato gastrointestinal, particularmente no intestino delgado. A 
dose recomendada é de até 4g/dia, assim, 
dosagens superiores podem levar à 
intoxicação e overdoses. Vale ressaltar que esse fármaco 
em doses terapêuticas não é tóxico, porém 
um metabólito formado quando do uso 
de doses supraterapêuticas pode 
causar hepatotoxicidade potencialmente letal. 
CONTROLE E PREVENÇÃO 
Atualmente, as melhores ferramentas de prevenção e 
controle contra os DENV são as políticas públicas, que 
viabilizam o combate ao principal vetor das áreas urbanas, 
o Aedes aegypti. 
Em 2002, foi criado o Programa Nacional de Controle da 
Dengue, que envolve não apenas medidas efetivas de 
controle vetorial, mas também a reformulação de planos 
anteriormente criados e a participação da sociedade, 
através de campanhas de conscientização ambiental. 
O desenvolvimento de uma vacina contra a dengue seria a 
melhor medida preventiva contra a doença; no entanto, até 
o momento vários candidatos vacinais se encontram em 
diferentes estágios de desenvolvimento. A eficácia da 
vacina estará na capacidade de oferecer proteção contra os 
quatro sorotipos virais em uma mesma vacina e promover 
imunidade duradoura. 
A vacina em mais adiantado estágio de desenvolvimento, 
produzida pela empresa Sanofi Pasteur, é uma vacina 
quimérica que usa o genoma da vacina de febre amarela 
como arcabouço de suporte para inserir os genes das 
proteínas estruturais prM e E dos vírus dengue. Apesar de 
ainda não ser a ideal, as publicações mais recentes relatam 
que essa vacina tetravalente foi capaz de reduzir a incidência 
global da dengue em 56,5% e diminuir os casos de FHD em 
88,5%. Entretanto, apresentou pouca proteção contra o 
DENV-2 e obteve melhores resultados em quem já havia 
sido infectado previamente. 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
DE FREITAS, Anne Falcão et al. A ocorrência de arboviroses em 
diferentes tipologias do espaço geográfico e sua relação com as 
condições microclimáticas na cidade de João Pessoa/PB. Revista 
Brasileira de Geografia Física, v. 13, n. 07, p. 3571-3584, 2020. 
Filho, Geraldo B. Bogliolo - Patologia. Disponível em: Minha 
Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2021. 
Kumar, Vinay, et al. Robbins & Cotran Patologia - Bases Patológicas 
das Doenças. Disponível em: Minha Biblioteca, (9th edição). Grupo 
GEN, 2016. 
Levinson, Warren. Microbiologia Médica e Imunologia. Disponível 
em: Minha Biblioteca, (13th edição). Grupo A, 2016. 
Ministério da Saúde. Dengue: Diagnóstico e Manejo Clínico. 5a ed. 
Brasília: Ministério da Saúde, 2016. 
Salomão, Reinaldo. Infectologia - Bases Clínicas e Tratamento. 
Disponível em: Minha Biblioteca, Grupo GEN, 2017.