Síndromes Febris: Diagnóstico e Tratamento

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Diagnóstico Diferencial — Síndromes Febris
Leia o quadro clínico a seguir e responda às questões.
Homem, 20 anos, solteiro, procura atendimento no pronto-socorro solicitando um atestado médico por
conta de um quadro febril que o fez faltar ao trabalho. Ele se queixa também de calafrios, prostração,
conta de um quadro febril que o fez faltar ao trabalho. Ele se queixa também de calafrios, prostração,
mialgia, anorexia e cefaleia. Não usa nenhuma medicação, não tem dor para urinar, nem escarro
produtivo. Nível de consciência preservado, sem rigidez de nuca.
Situação 1
A febre referida teve início há 24h, com temperaturas elevadas (média de 39ºC), e veio acompanhada de
dor retro-orbital, dor abdominal acentuada e persistente. Procurou atendimento médico imediatamente,
sendo orientado a retornar para casa pelo bom estado geral que apresentava.
Os exames laboratoriais revelaram:
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1)
Qual é a sua principal hipótese diagnóstica para este paciente? 
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2)
A indicação de tratamento domiciliar foi correta, segundo as orientações do Ministério da Saúde?
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Após três dias de início do quadro febril, quando a temperatura já voltava ao normal, o paciente
apresentou recaída dos sintomas com prostração mais acentuada. Nesse momento, a coleta de exames
laboratoriais mostrou: Ht = 56%, leucócitos = 2.700/mm³, plaquetas = 60.000/mm³.
Internado, evoluiu com aparecimento de cianose, taquipneia, oligúria e hipotensão arterial, sendo
encaminhado à unidade de cuidados intensivos.
3)
Que cuidados deveríamos ter em relação a este paciente?
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Situação 2
Os exames físico e laboratorial mostraram: PA = 100 x 60 mmHg, FC = 56 bpm, FR = 26 irpm, TAx = 39,2ºC.
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Apresenta-se, ainda, ictérico e com rápida piora do quadro clínico, sendo internado na UTI após episódios
repetidos de hematêmese.
1)
Qual é a sua principal hipótese diagnóstica para este paciente? 
Mostrar resposta
2)
Qual seria o tratamento de escolha neste caso?
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Situação 3
O paciente, morador de área litorânea e empregado de uma firma de limpeza urbana, revela que o
quadro teve início há dez dias.
Os exames físico e laboratorial mostraram: PA = 120 x 70 mmHg; FC = 106 bpm; FR = 20 irpm; TAx = 39ºC;
icterícia ++/+4+; sufusão conjuntival; diurese reduzida.
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A evolução se dá com piora do quadro geral, e o paciente é transferido para unidade de terapia intensiva
após episódio de hemoptise.
Pergunta-se:
1)
Qual é a sua principal hipótese diagnóstica para este paciente?
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2)
Qual seria o tratamento de escolha neste caso?
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Situação 4
O paciente, morador de Crato (CE), revela que o quadro teve início há meses, com febre, anorexia, perda
ponderal importante e aumento de volume abdominal.
Os exames físico e laboratorial mostraram:
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Paciente bastante consumido, ictérico, com PA = 120 x 80 mmHg, FC = 80 bpm, FR = 18 irpm, TAx = 37,8ºC,
fígado palpável a 4 cm do RCD e baço palpável a 10 cm do RCE.
Pergunta-se:
1)
Qual é a sua principal hipótese diagnóstica para este paciente? 
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2)
Como você confirmaria seu diagnóstico e trataria o paciente?
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DOENÇAS TRANSMITIDAS POR MOSQUITOS E
FLEBOTOMÍNEOS
DENGUE
O termo síndromes febris é um dos mais intrigantes e abrangentes da medicina! Vejam, temos aqui
O termo síndromes febris é um dos mais intrigantes e abrangentes da medicina! Vejam, temos aqui
u m duplo entendimento. Ao pé da letra, significaria a combinação entre febre e outros sintomas
associados, entretanto, a prática médica consagrou outro entendimento para esta síndrome. Na verdade,
ele faz referência a um grupo seleto de entidades infecciosas que tem a seguinte interseção: febre por
um período maior do que o habitual para processos corriqueiros (como algumas viroses respiratórias) e,
principalmente, a ausência de sinal evidente de localização para um foco infeccioso. Ou seja, sem
nenhuma manifestação que aponte, de imediato, para uma infecção urinária (ex.: disúria e dor lombar
intensa), pneumonia (tosse com expectoração purulenta), meningite (cefaleia e rigidez de nuca) e assim
por diante. 
E, para começarmos, não havia doença febril mais oportuna para iniciar este material do que a dengue. E
desde já é importante que você perceba que, em todos os capítulos, predominarão duas visões diferentes
de cada condição. Por um lado, a visão clínica, clássica, assistencialista, focada nas manifestações clínicas,
no diagnóstico e no tratamento. De outro lado, a visão da medicina preventiva, baseada nas medidas
epidemiológicas, no entendimento do ciclo e nas formas de controle da doença. Ambas as visões são
importantíssimas e caem bastante nas provas. Vamos começar!!!
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O que é a dengue? É uma doença febril aguda, que pode se apresentar de diversas maneiras, desde
formas leves até o choque. Atualmente, é a mais importante arbovirose do planeta.
Qual é o agente etiológico da dengue? É um arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família
Flaviviridae, constituído de RNA, do qual são conhecidos cinco sorotipos: 1, 2, 3, 4 e 5 (os quatro primeiros
já encontrados no Brasil).
Detalhe epidemiológico para a prova: desde 2010, o vírus DENV4 voltou a ser isolado no Brasil!
E qual é o vetor? Fêmea do mosquito Aedes aegypti.
Quais são as principais características do mosquito? A fêmea do mosquito faz a postura de seus ovos
em coleções de água parada, onde se desenvolverão suas larvas. Os hábitos do mosquito são diurnos e
vespertinos.
Como ocorre a transmissão? Pela picada das fêmeas dos mosquitos Aedes aegypti, no ciclo: ser humano
» Aedes aegypti » ser humano. Após um repasto de sangue infectado, o Aedes está apto a transmitir o vírus
depois de 8–12 dias de incubação extrínseca (no mosquito).
Qual é o tempo de incubação da doença? 4–10 dias (em média 5–6 dias).
Quando ocorre a viremia? Um dia antes do aparecimento da febre até o quinto dia de doença.
Quais são as manifestações clínicas? E a classificação da doença?
DENGUE
Febre, usualmente entre 2–7 dias, que apresente duas ou mais das seguintes manifestações:
■
Náusea, vômitos;
■
Exantema;
■
Mialgias, artralgia;
■
Cefaleia, dor retro-orbitária;
■
Petéquias ou prova do laço positiva;
■
Leucopenia.
DENGUE COM SINAIS DE ALARME
É todo caso de dengue que, no período de declínio (defervescência) da febre, apresenta um ou mais dos
Fonte: Ministério da Saúde.
seguintes sinais de alarme:
■
Dor abdominal intensa e contínua ou dor à palpação do abdome;
■
Vômitos persistentes;
■
Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, pericárdico);
■
Sangramento de mucosas;
■
Letargia ou irritabilidade;
■
Hipotensão postural ou lipotimia;
■
Hepatomegalia > 2 cm abaixo do RCD;
■
Aumento progressivo do hematócrito.
DENGUE GRAVE
Será todo caso de dengue que apresente um ou mais dos seguintes achados:
■
Extravasamento grave de plasma, levando ao choque evidenciado por taquicardia; extremidades distais
frias; pulso fraco e filiforme; enchimento capilar lento (> 2s); pressão arterial convergente (e dor abdominal importante. Ao exame físico, encontra-se hidratada, prostração leve, pulsos
cheios, abdômen doloroso à palpação e fígado palpado a 4 cm do rebordo costal direito. O pediatra de plantão
suspeitou de dengue e solicitou o teste rápido NS1 (TRNS1) cujo resultado foi negativo. Em relação a este caso,
assinale a alternativa CORRETA:
a)
A paciente deverá ser acompanhada em leito de observação, recebendo terapia com solução de reidratação oral,
50 a 100 ml por vez.
b)
Deverá ser solicitada tomografia computadorizada de abdômen.
c)
O exame mais indicado no momento para confirmação diagnóstica é a sorologia (IgM).
d)
O resultado negativo para o teste rápido (NS1) não afasta a possibilidade de dengue.
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RESIDÊNCIA MÉDICA 
RESIDÊNCIA MÉDICA 
PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – PSU-MG
Homem de 26 anos, morador de Belo Horizonte, previamente hígido, procura centro de saúde com relato de febre,
prostração e mialgia iniciados há três dias. Nega vômitos e sangramentos. Seu exame clínico revela febre e
exantema maculopapular. Otoscopia, oroscopia e exame dos sistemas respiratório e digestório são normais. FC =
90bpm e PA = 120/70 mmHg (aferida em dois decúbitos). A prova do laço é negativa. Como reside em região
endêmica para a dengue, a equipe de saúde suspeita desse diagnóstico. Sobre a abordagem desse paciente, é
CORRETO afirmar, EXCETO:
a)
A remissão da febre encerra a fase de risco para o desenvolvimento de complicações da dengue, sendo
desnecessária reavaliação após sua defervescência.
b)
Deve-se realizar a sorologia para dengue após o 6º dia da doença, salvo orientação contrária da vigilância
epidemiológica local.
c)
Hidratação é o tratamento indicado nesse momento, podendo ser realizada por via oral no domicílio.
d)
Nesse momento, não são necessários exames complementares para se investigar outras etiologias para esse
quadro.
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PREVENÇÃO
Esta é uma parte que as provas de medicina preventiva adoram perguntar, mas que poucos gostam de ler...
Mas percebam que se trata apenas de um bloqueio contra algo não estimulado no meio médico: o enfoque
n a prevenção. Curiosamente alguns desavisados ainda consideram essa uma medicina de "segunda
importância".
Nossa geração de médicos não pode se levar por esses preconceitos. Devemos evoluir! Amamos a
assistência médica, mas amamos também a prevenção do adoecimento (se você não pensa assim por
ideologia, não custa nada fazê-lo dessa forma até as provas)!
Então vamos lá! O que podemos fazer para prevenção de doenças? Não só para dengue, mas, numa visão
mais ampla, para abrir seu raciocínio a todas as questões sobre esse tema? Em primeiro lugar, temos que
ter informação para agir. E o que é isso mesmo? Vigilância epidemiológica! Em segundo, a partir da
informação, agimos. Isto é, faremos o controle da doença! A melhor forma é atuando sobre seus meios de
transmissão. Por último, devemos mobilizar as pessoas a agirem também. Educação em saúde! Está aí
determinado o triângulo da medicina preventiva.
Passando especificamente para a dengue, vejamos as estratégias principais.
Vigilância Epidemiológica
Seus objetivos são:
■
Detectar precocemente os casos (para reduzir morbidade e letalidade a partir do diagnóstico precoce e
tratamento adequado e oportuno);
■
■
Detectar precocemente o aumento de ocorrência da doença (para adotar medidas de controle, evitando que
processos epidêmicos se instalem);
■
Realizar investigação para identificar a área de transmissão e orientar ações integradas de bloqueio e
controle vetorial;
■
Acompanhar a curva epidêmica, identificando área de maior ocorrência de casos e grupos mais acometidos
(para controlar a transmissão em curso);
■
Realizar investigação de óbitos suspeitos (visando identificar possíveis determinantes).
E como fazer isso?
Notificação: como doença de notificação compulsória, todo caso suspeito e/ou confirmado deve ser
comunicado ao Serviço de Vigilância Epidemiológica o mais rapidamente possível. Os óbitos devem ser
notificados imediatamente, enquanto os demais casos podem ter notificação semanal.
Investigação: envolve uma sequência de ações que variam de acordo com as situações entomológica (área
infestada x não infestada) e epidemiológica do município (período epidêmico x não epidêmico).
Busca ativa de casos graves: deve ser realizada busca ativa de casos suspeitos de FHD nas unidades de
saúde, não devendo aguardar apenas a notificação passiva.
Controle da Doença
Como fazer o controle da dengue?
Bom, vamos pensar no meio de transmissão. O ciclo é homem doente-mosquito-homem sadio. Ou
atuaremos sobre o homem ou sobre o mosquito: é simples!
Homem: tem antiviral para dengue? Não! Como a infecção não se transmite de pessoa a pessoa, nem por
meio dos fluidos, secreções orgânicas ou fômites, também não é necessário isolamento. Portanto, podemos
dizer que não existem medidas de controle específicas direcionadas ao homem. O que podemos fazer é
vigilância conforme acabamos de descrever: notificando os casos suspeitos, investigando o local provável
de infecção e fazendo a busca ativa de casos.
Vacina
A Dengvaxia® — vacina dengue 1, 2, 3 e 4 (recombinante, atenuada) está liberada para uso pediátrico e
adulto, dos 9 aos 45 anos de idade. Os limites de idade foram determinados com base, principalmente,
nas informações de segurança da vacina, obtidas durante a realização dos estudos clínicos. Para crianças
com menos de 9 anos, o risco de complicações mais sérias ainda não foi determinado; para aqueles com
mais de 45 anos de idade, não há dados suficientes para garantir a segurança da vacina. O esquema de
vacinação consiste em três injeções via subcutânea, em intervalos de seis meses. No final de 2017, devido
a casos de reações graves da vacina em pessoas que nunca haviam tido dengue, a ANVISA passou a
recomendar que a mesma não seja tomada por quem nunca teve a doença. Ou seja, a imunização é
considerada segura apenas para aqueles que já foram infectados pelo vírus (para prevenção da infecção
por outros sorotipos).
Uma vacina nacional, do Instituto Butantan, em dose única, encontra-se na fase final de testes e pode ser
distribuída para aplicação na rede pública em breve.
distribuída para aplicação na rede pública em breve.
Mosquito: é o único vulnerável atualmente na cadeia de transmissão! Para fazer controle vetorial, temos
duas atividades básicas: vigilância entomológica e combate ao vetor.
■
Vigilância entomológica: deve reunir informações relativas ao vetor, tais como sua distribuição geográfica,
índices de infestação e depósitos predominantes. Para estabelecer as estratégias mais adequadas, os
municípios são estratificados em dois grupos:
1.
Estrato I: municípios infestados (aqueles com disseminação e manutenção do vetor nos domicílios);
2.
Estrato II: municípios não infestados (aqueles em que não foi detectada a presença disseminada do vetor nos
domicílios ou, nos municípios anteriormente infestados, que permanecerem 12 meses consecutivos sem a
presença do vetor).
Para se obter essas informações, o principal método empregado é a pesquisa larvária, baseado na inspeção
de formas imaturas (larvas e pupas) em todos os depósitos do imóvel visitado. É a partir dessas visitas que
utilizam medidas que auxiliarão nas decisões — são os índices entomológicos. Um dos mais utilizados é o
Índice de Infestação Predial (IIP), obtido pela relação (em porcentagem): imóveis positivos/imóveis
pesquisados (x 100).
Esses índices podem ser obtidos visitando todos os imóveis (raro) ou por amostra (mais usado). Na amostra,
o levantamento desses índices pode ser feito por metodologias diferentes, sendo uma bastante citada o
LIRAa (Levantamento de Índice Rápido para Aedes aegypti). Como o próprio MS def ine, trata-se,
fundamentalmente, de um método de amostragem que tem como objetivo principal a obtenção de
indicadores entomológicos, de maneira rápida. Por esse método, aplicam-se procedimentos de
amostragem para identificar as casas especificas a serem visitadas dentro de cada quarteirão.Embora não
exista determinação precisa do limite abaixo do qual se possa ter certeza de que não ocorrerão surtos de
dengue, há evidências que esse nível deve ser abaixo de 1%.
Tab. 3
Fonte: CGPNCD/SVS/MS. 
■
Combate ao vetor: o período não epidêmico é o momento ideal para a adoção de medidas, visando impedir
epidemias futuras. Cabe destacar que a elevada densidade e a grande dispersão territorial do Aedes
aegypti aumentam também o risco de reurbanização da febre amarela! Inclui entre outras medidas:
Tab. 4
Controle Mecânico
_
Controle Mecânico
■
Manejo ambiental com mudanças que impeçam ou minimizem a propagação do vetor, evitando ou destruindo os criadouros
potenciais do Aedes.
■
Melhoria de saneamento básico e coleta de resíduos sólidos.
■
Participação comunitária, no sentido de evitar a infestação domiciliar do Aedes, mantendo o ambiente domiciliar livre de
potenciais criadouros do vetor.
Controle Biológico
Alternativa em caso de resistência aos inseticidas químicos como o uso do Bacillus thuringiensis israelensis (Bti). O Bti
tem elevada propriedade larvicida e seu mecanismo de atuação baseia-se na produção de endotoxinas proteicas que,
quando ingeridas pelas larvas, provoca sua morte.
Controle Legal
Instrumentos legais de apoio às ações de controle da dengue (ex.: responsabilizar o proprietário pela manutenção e limpeza
de terrenos baldios).
Controle Químico
Uso de inseticidas como modalidades de intervenção:
I.
Tratamento focal (larvário);
II.
Perifocal em Pontos Estratégicos — PE (cemitérios, ferros-velhos etc.);
III.
Espacial (inseticidas de Ultra Baixo Volume — UBV — restritos aos bloqueios de casos em períodos não epidêmicos e para
controle de epidemias).
Educação em Saúde
Aqui as palavras de ordem são COMUNICAÇÃO e MOBILIZAÇÃO SOCIAL.
Devem ser utilizados meios de comunicação de massa (por seu grande alcance e eficácia), além da produção
e distribuição de material que contemple as especificidades regionais.
Vejam os exemplos fornecidos pelo Ministério da Saúde:
■
Período não epidêmico: divulgar informações gerais sobre medidas de prevenção, como eliminação dos
criadouros dos mosquitos da dengue; informar sobre o ciclo do mosquito; informar os locais com maior
concentração de mosquito ou casos da doença; informar os principais sintomas da doença; e recomendar a
procura pelo atendimento na rede de saúde;
■
■
Período epidêmico: definir um porta-voz que transmitirá informações atualizadas; divulgar sinais e sintomas
da complicação da doença para evitar óbitos; alertar sobre os perigos da automedicação; orientar a
população a procurar a unidade básica de saúde aos primeiros sintomas; prestar esclarecimentos sobre
medidas de autocuidado (vigorosa hidratação oral na vigência de sinais e sintomas de dengue); reforçar
ações realizadas no período não epidêmico.
Uma nova estratégia de pesquisa para o controle da dengue foi apresentada durante o Congresso
Internacional de Medicina Tropical de 2012, no Rio de Janeiro. Ela faz parte do projeto “Eliminar a Dengue:
Desafio Brasil” parte do programa internacional “Eliminar a Dengue: Nosso Desafio” que traz uma
abordagem nova e natural para o controle da doença e já está em fase de testes na Austrália, Vietnã,
Indonésia e, agora, Brasil. O objetivo é cessar a transmissão do vírus, a partir da introdução da bactéria
Wolbachia nas populações locais de mosquitos. Quando esta bactéria é introduzida no Aedes aegypti, ela
atua como uma “vacina” bloqueando a multiplicação do vírus no interior do inseto. Como consequência, a
transmissão da doença é impedida. Naturalmente presente em cerca de 70% dos insetos no mundo, a
Wolbachia é uma bactéria intracelular, e não existem evidências de qualquer risco para a saúde humana
ou para o ambiente. No Brasil, o projeto foi iniciado em 2014, com a soltura de mosquitos Aedes aegypti
contendo a bactéria Wolbachia em bairros do Rio de Janeiro.
FEBRE DE CHIKUNGUNYA
O que é a febre de Chikungunya? Doença causada pelo vírus Chikungunya (CHIKV), transmitida por
mosquitos do gênero Aedes, que pode cursar com enfermidade febril aguda, subaguda ou crônica.
Qual é a epidemiologia da doença no Brasil? Encontrada desde 2010, mas os primeiros casos
autóctones foram registrados em 2014.
Como são as manifestações clínicas? Quadro clínico semelhante à dengue (febre alta, cefaleia, mialgia,
exantema, artralgia), porém geralmente menos grave e com poliartralgia intensa de predomínio distal.
Alguns pacientes desenvolvem doença subaguda e crônica, com poliartrite distal, reexacerbação da dor
articular e tenossinovite hipertrófica subaguda nos punhos e tornozelos.
Embora a febre de Chikungunya não seja uma doença de alta letalidade, possui caráter epidêmico com
elevada taxa de morbidade associada à artralgia persistente, tendo como consequência a redução da
produtividade e da qualidade de vida.
E o laboratório? Trombocitopenia leve (> 100.000/mm³), leucopenia e testes de função hepática
alterados. A VHS e a proteína C-reativa estão frequentemente elevadas.
Como fazemos o diagnóstico? Sorologia, PCR ou isolamento viral. As amostras de sangue coletadas
durante a primeira semana de sintomas devem ser testadas por dois métodos: sorológico (IgM e IgG
ELISA) e virológico (PCR e isolamento). Nesta fase, somente os exames virológicos costumam apresentar
resultado positivo.
Como é o tratamento?
■
Doença aguda: sintomáticos (evitando AAS e AINE), hidratação oral, compressas frias em caso de dor
articular, repouso. A notificação de casos da doença é obrigatória e imediata (em até 24h) para óbitos e
casos em áreas sem transmissão, e semanal para os demais casos.
casos em áreas sem transmissão, e semanal para os demais casos.
■
Sintomas articulares subagudos: analgésicos comuns, opioides, AINE e corticoides sistêmicos, além de
fisioterapia e compressas frias.
■
Sintomas articulares crônicos: corticoide, hidroxicloroquina, metotre​xato, sulfassalazina, fisiote​rapia.
INTRODUÇÃO
A febre de Chikungunya é uma doença febril aguda causada pelo vírus Chikungunya (CHIKV) e que pode
infectar humanos por meio da picada do mosquito transmissor da dengue, o Aedes aegypti, e também pelo
Aedes albopictus — e é devido à transmissão através do A. aegypti que este vírus pode atingir distribuição
ampla no território nacional, da mesma forma que ocorreu com a dengue. O vírus Chikungunya (CHIKV)
pertence ao gênero Alphavirus, da família Togaviridae e possui quatro genótipos: Oeste Africano, Leste-
Centro-Sul Africano (ECSA), asiático e Oceano Índico (IOL). No Brasil, até o momento, foram detectadas as
linhagens asiática e ECSA.
EPIDEMIOLOGIA
Originária do Sudeste Asiático e de alguns países da Costa Leste africana, o nome Chikungunya significa
"aqueles que se dobram" e tem origem no swahili, um dos idiomas oficiais da Tanzânia, onde foi
documentada a primeira epidemia da doença, entre 1952 e 1953. Refere-se à aparência curvada dos
pacientes que foram atendidos nos serviços de saúde. Um dos aspectos mais importantes para a suspeição
é a história epidemiológica. Atualmente, o vírus circula com mais intensidade em alguns países da África e
da Ásia.
Porém, a partir do final de 2013, foi registrada transmissão autóctone (dentro do mesmo território) em
vários países do Caribe e, em 2014, o Brasil também registrou seus primeiros casos autóctones.
No Brasil, o ápice da epidemia foi em 2016, quando mais de 265 mil casos foram registrados. Nos últimos
anos, esse número ficou em torno de 75–150 mil, com 25–100 óbitos/ano. Em 2020 e 2021, a maioria dos
casos foram notificados na região Nordeste.
Poucos estados vivenciaram epidemias por Chikungunya até o momento, no entanto, a alta densidade do
vetor, a presença de indivíduos suscetíveis e a intensa circulação de pessoas em áreas endêmicas
contribuem para a possibilidade de epidemias em todas as regiões do Brasil.
TRANSMISSÃO
A transmissão se dá pela picada do mosquito infectado, havendo raramente contágio interpessoal por
transmissão vertical (no período intraparto) outransfusão sanguínea. O mosquito pode adquirir o vírus
CHIKV picando um indivíduo infectado durante o período de viremia, que vai de dois dias antes do início dos
sintomas até o oitavo dia de doença.
À luz dos conhecimentos atuais, acredita-se que a imunidade desenvolvida para o vírus Chikungunya (CHIKV)
seja duradoura e protetora contra novas infecções, ainda que produzida por diferentes genótipos virais.
_
RESIDÊNCIA MÉDICA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP – SP
A "Febre de Chikungunya" é uma doença que passou a fazer parte da Lista Nacional de Agravos de Notificação
Compulsória, de acordo com a Portaria nº 1.271, de 06 de junho de 2014, do Ministério da Saúde do Brasil. Qual é
o gênero dos mosquitos responsáveis pela transmissão dessa doença?
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QUADRO CLÍNICO
Doença Aguda
Cerca de 75–95% dos pacientes infectados apresentam sintomas. Apesar de clinicamente semelhante, o
quadro clínico da febre de Chikungunya é menos grave que a dengue. Grave assim: o Chikungunya é
parecido com a dengue, porém menos grave e com maior sintomatologia articular! Após um período de
incubação de 1–12 dias (média: 3–7 dias), a doença aguda é mais comumente caracterizada por febre de
início súbito (tipicamente > 39°C) e poliartralgia intensa, com predomínio em mãos e pés. A poliartralgia tem
sido descrita em mais de 90% dos pacientes com Chikungunya na fase aguda. Essa dor normalmente é
poliarticular, bilateral e simétrica, mas pode haver assimetria. Acomete grandes e pequenas articulações e
abrange com maior frequência as regiões mais distais. Pode haver edema, e este, quando presente,
normalmente está associado à tenossinovite. Na fase aguda também tem sido observada dor ligamentar. A
febre pode ser contínua, intermitente ou bifásica, possui curta duração, porém a queda de temperatura não
é associada à piora dos sintomas como na dengue. Ocasionalmente, pode ser associada a uma bradicardia
relativa.
Outros sinais e sintomas descritos na fase aguda de Chikungunya são: dor retro-ocular, calafrios,
conjuntivite sem secreção, faringite, náusea, vômitos, diarreia, dor abdominal e neurite. As manifestações
do trato gastrointestinal são mais presentes nas crianças. Pode haver linfadenomegalias cervical,
retroauricular, inguinal associadas ( ). As erupções são tipicamente maculopapulares, envolvendo o
tronco e as extremidades, podendo incluir as regiões palmar, plantar e a facial, mas também podem se
apresentar como eritema difuso que cede sob pressão. Em crianças, as lesões do tipo vesiculobolhosas são
as manifestações cutâneas mais comuns. O prurido está presente em 25% dos pacientes e pode ser
generalizado ou apenas localizado na região palmoplantar. Outras manifestações cutâneas também têm
sido relatadas nesta fase: dermatite esfoliativa, hiperpigmentação, fotossensibilidade, lesões simulando
eritema nodoso e úlceras orais.
Fig. 8
TABELA 5
eritema nodoso e úlceras orais.
A fase aguda da doença dura de 3–10 dias e óbitos são raros. O indivíduo que tem Chikungunya fica imune a
uma nova infecção pelo vírus.
Tab. 5
Frequência de sintomas agudos da infecção por CHIKV.
Sinal ou Sintoma
% de Pacientes Sintomáticos
Febre
76–100
Poliartralgia
71–100
Cefaleia
17–74
Mialgia
46–72
Dorsalgia
34–50
Náusea
50–69
Vômito
4–59
Exantema
28–77
Poliartrite
12–32
Conjuntivite
3–56
Os sintomas são mais intensos em crianças e idosos. Além disso, portadores de doenças crônicas podem
desenvolver formas mais graves da doença, mas não há descrição de febre hemorrágica como na dengue.
Estudos realizados durante uma epidemia no Caribe demonstraram que 37% dos idosos podem não
apresentar febre. Essa informação é importante, particularmente nesse grupo que tem um risco maior de
evoluir com gravidade. Além disso, lembre-se sempre que o indivíduo pode ter dengue e Chikungunya ao
mesmo tempo!
Doença Subaguda e Crônica
Nestas fases, algumas manifestações clínicas podem variar de acordo com o sexo e a idade. Exantema,
vômitos, sangramento e úlceras orais parecem estar mais associados ao sexo feminino. Dor articular,
edema e maior duração da febre são mais prevalentes quanto maior a idade do paciente.
Após os primeiros 14 dias, a maioria dos pacientes sentirá uma melhora na saúde geral e na dor articular.
Porém, após este período, uma recaída dos sinais pode ocorrer com alguns pacientes, que passam a
apresentar poliartrite distal, com reexacerbação da dor articular e tenossinovite hipertrófica subaguda nos
punhos e tornozelos. Isso é mais comum entre 2–3 meses após o início da doença, sendo classificada como
doença subaguda. Podem estar presentes, também nesta fase, astenia, prurido generalizado e exantema
maculopapular, além de lesões purpúricas, vesiculares e bolhosas. Alguns pacientes podem desenvolver
doença vascular periférica, fadiga e sintomas depressivos. Há alguns relatos de ocorrência de febre.
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Artrite aguda em paciente com CHIKV (fonte: Ministério da Saúde, 2017).
A doença crônica é definida por sintomas que persistem por mais de três meses. A frequência de pacientes
relatando sintomas persistentes varia substancialmente de acordo com a região estudada — por exemplo,
já tivemos índices de 12% na África do Sul até 49% na Índia. Caracteriza-se por dor articular,
musculoesquelética e neuropática, sendo esta última muito frequente nesta fase. As manifestações têm
comportamento flutuante.
Os principais fatores de risco para a cronificação são: idade acima de 45 anos, sexo feminino, desordem
articular preexistente e maior intensidade das lesões articulares na fase aguda.
O sintoma mais comum nesta fase crônica é o acometimento articular persistente ou recidivante nas
mesmas articulações atingidas durante a fase aguda, caracterizado por dor com ou sem edema, limitação
de movimento, deformidade e ausência de eritema.
Normalmente, o acometimento é poliarticular e simétrico, mas pode ser assimétrico e monoarticular.
Também há relatos de dores nas regiões sacroilíaca, lombossacra e cervical. Ocasionalmente, articulações
incomuns, como temporomandibulares (dor à movimentação mandibular) e esternoclaviculares, estão
acometidas. Em frequência razoável, são vistas manifestações decorrentes da síndrome do túnel do carpo,
tais como dormência e formigamento das áreas inervadas pelo nervo mediano. Alguns pacientes poderão
evoluir com artropatia destrutiva semelhante à artrite psoriática ou reumatoide.
Outras manifestações descritas durante a fase crônica são: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema,
bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuropática, fenômeno de Raynaud, alterações
cerebelares, distúrbios do sono, alterações da memória, deficit de atenção, alterações do humor, turvação
visual e depressão. Alguns trabalhos descrevem que esta fase pode durar até três anos, outros fazem
menção a seis anos de duração.
Embora a febre de Chikungunya não seja uma doença de alta letalidade, possui caráter epidêmico com
elevada taxa de morbidade associada à artralgia persistente, tendo como consequência a redução da
produtividade e da qualidade de vida.
_
Gestantes e Doença Neonatal
A infecção pelo CHIKV, no período gestacional, não está relacionada a efeitos teratogênicos, e há raros
relatos de abortamento espontâneo.
Para os neonatos de mães infectadas, há um risco de transmissão vertical de aproximadamente 50% no
período intraparto. O recém-nascido é assintomático nos primeiros dias, com surgimento de sintomas a
partir do quarto dia (três a sete dias), que incluem a presença de febre, síndrome álgica, recusa da mamada,
exantemas, descamação, hiperpigmentação cutânea e edema de extremidades.
As formas graves são frequentes nesta faixa etária (> 90% dos casos), como o surgimento de complicações
neurológicas, hemorrágicas e acometimento miocárdico (miocardiopatia hipertrófica, disfunção ventricular,
pericardite). Os quadros neurológicos, também reconhecidos como sinal de gravidade nesta faixa etária,
incluem meningoencefalites, edema cerebral, hemorragia intracraniana,convulsões e encefalopatia.
Não há evidências de que a cesariana altere o risco de transmissão. O vírus não é transmitido pelo
aleitamento materno.
MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS
Embora a maioria das infecções por CHIKV resulte em febre e artralgias, manifestações atípicas podem
ocorrer decorrentes dos efeitos diretos do vírus, resposta imunológica e/ou toxicidade dos medicamentos
( ).
Tab. 6
Manifestações atípicas da infecção por CHIKV.
Sistema
Manifestações Clínicas
Neurológi​co
Meningoence​falite, encefalopatia, convulsões, síndrome de Guillain-Barré,
síndrome cerebelar, paresia, paralisia, neuropatia.
Ocular
Neurite óptica, iridociclite, episclerite, retinite, uveíte.
Cardiovas​cular
Miocardite, pericardite, insu ciência cardíaca, arritmias, instabilidade
hemodinâmica.
A. Paciente com edema persistente nas mãos, pé e tornozelo.
B. Paciente com edema persistente na mão direita, em torno de 60 dias após o início dos sintomas.
C. Paciente com edema nos joelhos e perda das depressões normais.
D. Paciente com edema persistente no pé e tornozelo após 50 dias de início dos sintomas.
Doença subaguda (fonte: Ministério da Saúde, 2017).
TABELA 6
Dermatoló​gico
Hiperpigmentação fotossensível, úlcera aftosa intertriginosa, dermatose
vesiculobolhosa.
Renal
Nefrite, insuficiência renal aguda.
Outros
Discrasias hemorrágicas, pneumonia, insu ciência respiratória, hepatite,
pancreatite, SIAD, hipoadrenalismo.
As formas graves da infecção pelo CHIKV acometem, com maior frequência, pacientes com comorbidades
(história de convulsão febril, diabetes, asma, insuficiência cardíaca, alcoolismo, doenças reumatológicas,
anemia falciforme, talassemia e hipertensão arterial sistêmica), crianças, pacientes com idade acima de 65
anos e aqueles que estão em uso de alguns fármacos (aspirina, anti-inflamatórios e paracetamol em altas
doses). As manifestações atípicas e os cofatores listados acima estão associados a um maior risco de
evolução para óbito.
QUADRO LABORATORIAL E DIAGNÓSTICO
As alterações laboratoriais de Chikungunya, durante a fase aguda, são inespecíficas. Leucopenia com
linfopenia menor que 1.000 cel/mm³ é a observação mais frequente. A trombocitopenia inferior a 100.000
cel/mm³ é rara. A VHS e a PCR encontram-se geralmente elevadas, podendo permanecer assim por algumas
semanas. Outras alterações podem ser detectadas, como elevação discreta das enzimas hepáticas, da
creatinina e da CPK.
Considerando a necessidade de prescrição de corticoides e Anti-Inflamatórios Não Esteroides (AINE) na fase
subaguda, os seguintes exames devem ser solicitados: ureia, creatinina, TGO, TGP, glicemia de jejum e
hemograma.
Na fase crônica, é importante avaliar o paciente antes da introdução do metotrexato e da hidroxicloroquina.
Nesta fase, os seguintes exames são necessários: HBsAg, anti-HCV, anti-HIV, anti-CMV, toxoplasmose e RX de
tórax, dentre outros.
O Chikungunya pode ser detectado através de sorologia, PCR e isolamento viral. As amostras de sangue
colhidas durante a primeira semana de sintomas devem ser testadas por dois métodos: sorológico (IgM e
IgG ELISA) e virológico (PCR e isolamento). Nesta fase, somente os exames virológicos costumam apresentar
resultado positivo.
Caso Suspeito de Chikungunya
Caso Confirmado de Chikungunya
Paciente com febre de início súbito maior que 38,5°C e artralgia
o u artrite intensa de início agudo, não explicado por outras
condições, sendo residente ou tendo visitado áreas endêmicas
condições, sendo residente ou tendo visitado áreas endêmicas
ou epidêmicas até duas semanas antes do início dos sintomas
ou que tenha vínculo epidemiológico com caso confirmado.
É todo caso suspeito com positividade para qualquer um dos
seguintes exames laboratoriais: isolamento viral, PCR,
presença de IgM (coletado durante a fase aguda ou de
convalescença); ou aumento de quatro vezes o título de
anticorpos demonstrando a soroconversão entre amostras nas
fases aguda e convalescente, preferencialmente de 15 a 45
dias após o início dos sintomas, ou 10 a 14 dias após a coleta
da amostra na fase aguda. Outra possibilidade para
con rmação é a detecção de anticorpos neutralizantes por
meio do PRNT em única amostra de soro.
O IgM específico do CHIKV e anticorpos neutralizantes normalmente se desenvolvem no final da primeira
semana de doença. Portanto, em caso de exames negativos na primeira coleta, devemos coletar novas
amostras para sorologia durante a fase de convalescência para excluir definitivamente o diagnóstico.
O diagnóstico laboratorial específico na fase crônica da infecção pelo CHIKV é feito por meio da sorologia. É
importante o diagnóstico diferencial com outras doenças que têm acometimento articular, razão pela qual
se deve investigar marcadores de atividade inflamatória e imunológica.
TRATAMENTO
No manejo da doença aguda, assim como na dengue, não há vacina nem tratamento específico. O paciente
deve ser medicado com paracetamol ou dipirona para o tratamento da febre e da dor articular. Opioides
como tramadol e codeína devem ser reservados aos casos de artralgia sem resposta aos analgésicos
comuns. O AAS e os AINE devem ser evitados, devido ao risco de hemorragias e também por poder se tratar
de um caso de dengue. Corticoide sistêmico também não deve ser prescrito. Recomenda-se hidratação oral
abundante e a utilização de compressas frias como medida analgésica nas articulações acometidas de 4 em
4 horas por 20 minutos. Existem evidências de que o repouso é fator protetor para evitar evolução para fase
subaguda.
A dor deve ser tratada de forma escalonada... Como? Na dor de leve intensidade (Escala Visual Analógica —
EVA — de 1 a 3), tanto a dipirona como o paracetamol são bons analgésicos quando utilizados nas doses e
intervalos corretos. A dipirona vem sendo prescrita nas doses de 30–50 mg/kg/dose em intervalos fixos de
6h. Em um adulto, habitualmente, é recomendada a dose de 1 g a intervalo fixos de 6h. O paracetamol pode
ser prescrito em doses de 500–750 mg via oral com intervalos de 4–6h, não devendo a dose diária total
ultrapassar as 4 g, pelo risco de hepatotoxicidade. Nos casos em que a dor do paciente é percebida como
leve (EVA de 1 a 3), uma dessas duas drogas deve ser prescrita sempre em doses fixas e nunca "se
necessário".
Nos casos de dor moderada (EVA de 4 a 6), as duas drogas devem ser prescritas conjuntamente, sempre em
horários fixos intercalados a cada 3h, em horários alternados (o paciente tomará uma dose analgésica a
cada três horas).
Alguns pacientes com dor moderada a intensa (EVA ≥ 4), persistente, poliarticular ou incapacitante podem
necessitar de medicações por via intravenosa. A dipirona pode ser prescrita na dose 30 mg/kg e o paciente
deve ser reavaliado em até 90min.
Persistindo a dor, pode-se administrar tramadol 100 mg IV. Em virtude da presença de náusea associada ao
tramadol, que também pode estar presente decorrente do quadro infeccioso, deve-se administrar 10 mg de
bromoprida. Em caso de alergia à dipirona, o tramadol será a droga de escolha.
Nos casos de dor intensa (EVA de 7 a 10), além dos dois analgésicos já descritos, deve ser associado um
opioide. O tramadol deve ser usado na dose de 50–100 mg a cada 6h. A codeína, outra opção de opioide,
deve ser prescrita na dose de 30 mg a cada 6h e pode ser associada a analgésicos. Estes pacientes,
frequentemente, têm dor neuropática associada, que pode ser tratada com amitriptilina ou gabapentina
(escolha em idosos).
Para os pacientes do grupo de risco e/ou com sinais de gravidade, é necessário estar atento à avaliação
hemodinâmica para instituir, se necessária e de imediato, a terapia de reposição de volume, e tratar as
complicações conforme o quadro clínico. Para pacientes com instabilidade hemodinâmica, é necessário
avaliar as funções renal, hepática e cardíaca, os sinais e sintomas neurológicos, a hemoconcentração e a
trombocitopenia.
No Brasil, a notificação de casos da doença é obrigatória e imediata (em até 24h) para os óbitos e para os
casos em áreas sem transmissão.Os demais casos podem ser notificados semanalmente.
Em pacientes com sintomas articulares subagudos, podem ser usados analgésicos comuns, opioides, AINE e
corticoides sistêmicos. Não há benefício claro da colchicina. Além de farmacoterapia, casos de artralgia
prolongada e rigidez articular podem se beneficiar de um programa de fisioterapia graduada.
Movimentação e exercício leve tendem a melhorar a rigidez articular matinal e dor, mas exercício intenso
pode exacerbar os sintomas. Pode-se manter a utilização das compressas frias com a mesma frequência da
fase aguda. A droga de escolha é a prednisona na dose de 0,5 mg/kg/dia.
O corticoide também pode ser prescrito para pacientes na fase crônica que ainda não o tenham utilizado. A
droga de escolha nesta fase é a hidroxicloroquina na dose de 6 mg/kg/dia (dose máxima 600 mg/dia) VO,
por um período de seis semanas, sendo metotrexato e sulfassalazina as outras opções. Em pacientes que
não respondem ao tratamento, os autoanticorpos (fator reumatoide, anticorpos antipeptídeo citrulinado —
anti-CCP e anticorpos antinucleares) e marcadores moleculares (HLA-B27) devem ser solicitados para o
diagnóstico diferencial da artrite inflamatória crônica, de acordo com a doença suspeita. Além disso, em
alguns estudos, foi observada associação entre a presença do HLA-B27 (o mesmo da espondilite
anquilosante) e as apresentações crônicas de Chikungunya, indicando que talvez a infecção viral sirva como
um "gatilho" em pacientes predispostos.
O tratamento fisioterápico deve ser considerado desde a fase aguda da Chikungunya, podendo ser
associado à crioterapia como medida analgésica. É prescrito nas fases subaguda e crônica, com o intuito de
minimizar o dano osteoarticular e possibilitar, consequentemente, a sua reabilitação.
PREVENÇÃO
As medidas são as mesmas já relatadas no capítulo de dengue.
_
As medidas são as mesmas já relatadas no capítulo de dengue.
RESIDÊNCIA MÉDICA 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – UERJ – RJ
Idoso de 72 anos chegou à UBS com queixa de febre alta, mialgia e poliartralgia intensa há três dias. Após receber
o diagnóstico de chikungunya, a conduta mais recomendada, em relação ao manejo do quadro álgico, é:
a)
Prescrever paracetamol 500mg de 6/6h ou dipirona 500mg a 1g de 6/6h, que pode ser associado à codeína 30mg
de 4/4h ou tramadol 50mg de 4/4h, caso a dor persista.
b)
Prescrever prednisona 40mg por dia, durante 5 dias, podendo chegar a 3 semanas, caso a dor persista, associar
a ibuprofeno 600mg de 8/8h.
c)
Prescrever ibuprofeno 600mg de 8/8h, durante 5 dias, associado ao paracetamol 500mg de 6/6h, em caso de dor
ou febre.
d)
Prescrever amitriptilina 50mg por dia ou gabapentina 300mg de 12/12h, associado à prednisona 20mg por dia.
Mostrar resposta
RESIDÊNCIA MÉDICA
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SÃO PAULO – SUS-SP
"Paciente com febre de início súbito > 38,5°C e artralgia ou artrite de início súbito não explicada por outras
condições e residindo ou tendo visitado áreas endêmicas (ou epidêmicas) até duas semanas antes do início dos
sintomas", corresponde à definição de caso suspeito de:
a)
Febre amarela.
b)
Ebola.
c)
Malária.
d)
Febre de Chikungunya.
e)
Dengue.
Mostrar resposta
RESIDÊNCIA MÉDICA 
CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS – CMC
A respeito da febre de Chikungunya, assinale a assertiva INCORRETA:
a)
a)
Os sintomas da doença aparecem após um período de incubação intrínseco de três a sete dias. A doença aguda é
mais comumente caracterizada por febre de início súbito, maior que 38,5°C, e dor muscular intensa.
b)
O predomínio da dor articular sobre os outros sintomas contribui na diferenciação com a dengue, o paciente
consegue definir claramente quais são as articulações afetadas.
c)
A fase febril do CHIKV dura geralmente de 3 a 10 dias. Também é frequente a ocorrência de exantema
maculopapular.
d)
São comuns manifestações neurológicas, fenômenos hemorrágicos, uveíte, retinite, miocardite, hepatite e nefrite.
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_
FEBRE DO ZIKA VÍRUS
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
O Zika Vírus (ZIKV) foi isolado pela primeira vez em primatas não humanos em Uganda, na floresta Zika, em
1947, por esse motivo a denominação. Entre 1951 a 2013, evidências sorológicas em humanos foram
notificadas em países da África, Ásia e Oceania. Nas Américas, o Zika vírus somente foi identificado na Ilha
de Páscoa, território do Chile no oceano Pacífico, 3.500 km do continente no início de 2014. Em abril de 2015,
pesquisadores da Universidade Federal da Bahia (UFBA) reportaram a identificação de ZIKV por meio de
técnica de RT-PCR em 8 de 25 amostras testadas, provenientes da região de Camaçari/BA — foi o primeiro
registro de casos autóctones no Brasil. A partir dessa data, outros estados passaram a identificar a
circulação de casos suspeitos de febre do Zika vírus. Em 2016, foram registrados mais de 200 mil casos, com
destaque para os estados do Rio de Janeiro e Bahia. Destes, cerca de 16 mil notificações foram em
gestantes. Nos últimos anos, o número de casos confirmados ficou em torno de 6–12 mil/ano, com
raríssimos óbitos. Em 2020, a região Nordeste respondeu pelo maior número de casos.
O Zika vírus pertence ao gênero Flavivírus, o mesmo dos vírus da dengue e da febre amarela. Até o
momento, são conhecidas e descritas duas linhagens virais: uma africana e outra asiática.
TRANSMISSÃO
O vírus é transmitido principalmente por mosquitos, como o Aedes aegypti. Também é descrita transmissão
via sexual. Outros modos de transmissão, tais como transfusões de sangue, estão sendo investigados.
As evidências científicas disponíveis até o momento não permitem assegurar o tempo de duração da
imunidade conferida pela infecção natural do vírus ZIKV.
QUADRO CLÍNICO
Segundo a literatura mais recente, mais de 50% dos infectados apresentam sintomas. Vale ressaltar que
referências mais antigas falam em 80% de assintomáticos. Após um período de incubação de 2–7 dias, a
febre do Zika é caracterizada por exantema maculopapular pruriginoso craniocaudal de início precoce,
febre baixa intermitente, hiperemia conjuntival não purulenta e sem prurido, artralgia, mialgia e cefaleia. O
prurido em indivíduos sintomáticos é relevante, podendo afetar suas atividades cotidianas e o sono.
Apresenta evolução benigna e os sintomas geralmente desaparecem espontaneamente após 4–7 dias — no
entanto, a artralgia pode persistir durante um mês. Manifestações menos comuns incluem edema,
odinofagia, tosse seca, hematospermia e alterações gastrointestinais, principalmente vômitos. Há registro
de poucos óbitos no país.
COMPLICAÇÕES
Recentemente, foi observada uma correlação entre a infecção pelo ZIKV e a ocorrência de Síndrome de
Guillain-Barré (SGB). Outras alterações neurológicas relacionadas ao vírus (encefalites, meningoencefalites,
parestesias, paralisia facial e mielites) também foram relatadas.
Fig. 9 
Fonte: Ministério da Saúde. 
parestesias, paralisia facial e mielites) também foram relatadas.
Da mesma forma, centenas de casos de microcefalia, principalmente na região Nordeste do Brasil, foram
associados à infecção congênita pelo vírus. Posteriormente, foi observado que o ZIKV poderia causar outras
alterações no SNC, além da microcefalia. Uma série de manifestações, incluindo desproporção craniofacial,
espasticidade, convulsões, irritabilidade, disfunção do tronco encefálico, como problemas de deglutição,
contraturas de membros, anormalidades auditivas e oculares, e anomalias cerebrais detectadas por
neuroimagem têm sido relatadas entre neonatos que foram expostos ao Zika vírus durante a gestação. Os
achados de neuroimagem incluem calcificações corticais, subcorticais, malformações corticais, padrão
simplificado de giro, alterações migratórias, hipoplasia do tronco cerebral, cerebelo e ventriculomegalia.
Embora a microcefalia congênita tenha o achado inicial para o reconhecimento da síndrome, algumas
dessas manifestações neurológicas ocorreram sem a microcefalia associada e só se tornaram evidentes
após o nascimento. Estudaremos melhor a Síndrome Congênita do Zika vírus (SCZ)na apostila de
Neonatologia.
QUADRO LABORATORIAL E DIAGNÓSTICO
Informações sobre alterações típicas laboratoriais associadas com a infecção por Zika vírus são escassas,
mas incluem, durante o curso da doença, leucopenia, trombocitopenia e ligeira elevação da LDH, GGT e de
marcadores de atividade inflamatória (proteína C-reativa, fibrinogênio e ferritina).
O exame de escolha até o quarto dia de doença é o RT-PCR, também sendo possível o isolamento viral em
laboratórios especializados. Eventualmente, esses exames podem se apresentar positivos até o sétimo dia.
A sorologia IgM é o exame de escolha a partir do sexto dia, com IgG aparecendo por volta do décimo quinto
dia.
Em relação ao diagnóstico sorológico, existe a possibilidade de reação cruzada por meio da sorologia IgM
entre o ZIKV e o DENV (ambos são Flavivírus). Dessa forma, o MS recomenda que as amostras sejam
testadas em paralelo para as duas doenças, também com o objetivo de reduzir o número de falso-positivos.
TRATAMENTO
Não existe tratamento específico. O tratamento dos casos sintomáticos recomendado é baseado no uso de
paracetamol ou dipirona para o controle da febre e o manejo da dor. No caso de erupções pruriginosas, os
anti-histamínicos podem ser considerados. No entanto, é desaconselhável o uso ou indicação de AAS e AINE
devido ao risco aumentado de complicações hemorrágicas descritas nas infecções por síndrome
hemorrágica, como ocorre com outros Flavivírus.
_
Fig. 10 
Esquema proposto para diagnóstico laboratorial do ZIKV por técnicas de isolamento, RT-PCR e sorologia (IgM/IgG).
Fonte: adaptado de Sullivan Nicolaides Pathology, 2014.
hemorrágica, como ocorre com outros Flavivírus.
Não há vacina contra o Zika vírus.
A SVS/MS informa que, mesmo após a identificação do Zika vírus no país, há regiões com ocorrência de
casos de dengue e Chikungunya que, por apresentarem quadro clínico semelhante, não permitem afirmar
que os casos de síndrome exantemática identificados sejam relacionados exclusivamente a um único agente
etiológico.
Os casos em gestantes e os óbitos são de notificação imediata, enquanto os demais podem ser notificados
semanalmente.
PREVENÇÃO
As medidas relacionadas ao Aedes são as mesmas já relatadas no capítulo de dengue.
Devido ao risco de transmissão sexual, para casais que desejam a concepção, recomenda-se:
■
Aguardar até seis meses após sinais/sintomas relacionados à infecção pelo Zika vírus quando o homem foi
infectado (tempo pelo qual o vírus pode ser encontrado no sêmen);
■
Aguardar até oito semanas após sinais/sintomas relacionados à infecção pelo Zika vírus quando a mulher foi
infectada (tempo máximo de viremia).
Antes de passar adiante, vamos relembrar alguns aspectos do diagnóstico diferencial das arboviroses
que acabamos de estudar. A tabela a seguir foi reproduzida a partir do manual "Chikungunya: Manejo
Clínico", do MS (2017), e certamente o ajudará em muitas questões de prova. Você verá que diversas
bancas têm cobrado essa diferenciação! Marque esta página!
_
Adaptado de: Brito C, Rev Soc Bras Med Trop 49(5): 537–543, 2016.
*Pode haver risco de morte nos casos neurológicos como a SGB decorrente de Zika ou para crianças com malformações congênitas
graves.
RESIDÊNCIA MÉDICA
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – AMRIGS – RS
No diagnóstico diferencial clínico da dengue, é CORRETO afirmar que:
a)
O desenvolvimento de síndrome de Guillain-Barré é uma complicação séria mais comum na dengue do que na
infecção por zika vírus.
b)
A plaquetopenia na dengue é mais pronunciada do que na chikungunya.
c)
Sangramentos são mais comuns na zika do que na dengue.
d)
A artrite crônica é mais frequentemente desenvolvida em decorrência da dengue em comparação à chikungunya.
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RESIDÊNCIA MÉDICA 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – UFF – RJ
Tendo em vista as arboviroses febris agudas, dentre as afirmativas a seguir, marque a afirmativa verdadeira.
a)
A forma grave (hemorrágica) do dengue é caracterizada por coagulação intravascular disseminada (CIVD).
b)
Na Chikungunya, a forma articular crônica é caracterizada por acometimento reumatoide-like, inclusive com fator
reumatoide falso-positivo.
c)
Dor abdominal, vômitos em jato e diarreia são sinais de alarme para as formas graves do dengue.
d)
A infecção aguda por Zika na gestante é um motivo legal para a mulher decidir abortar.
e)
O Zika se caracteriza por febre baixa ou ausente, rash cutâneo (exantema) e hiperemia da mucosa conjuntival.
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RESIDÊNCIA MÉDICA 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – UNIRIO – RJ
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – UNIRIO – RJ
Conforme nota informativa do Ministério da Saúde, a arbovirose que pode ser transmitida por via sexual é:
a)
Rocio.
b)
Dengue.
c)
Oropuche.
d)
Zika.
e)
Mayaro.
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RESIDÊNCIA MÉDICA 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ – RJ
Gestante, 20 semanas de gestação, oriunda de área infestada pelo mosquito Aedes aegypti, com febre alta há 48
horas e manchas vermelhas na pele há 12 horas, além de dores intensas nas articulações, prurido pelo corpo e
vermelhidão nos olhos. A hipótese diagnóstica mais provável é:
a)
Chikungunya.
b)
Zika.
c)
Dengue.
d)
Febre amarela.
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RESIDÊNCIA MÉDICA 
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SCMSP – SP
Paciente apresenta quadro de exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de febre, hiperemia
conjuntival, poliartralgia e, em algumas articulações, edema periarticular. Considerando-se a possibilidade de ser
Zika, neste momento, deve-se:
a)
Apenas observar.
b)
Manter o paciente em isolamento de contato.
c)
Preencher a notificação de doenças compulsórias.
d)
d)
Colher líquido sinovial para realizar sorologia.
e)
Prescrever levofloxacino para encurtar o tempo do exantema.
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RESIDÊNCIA MÉDICA 
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – HC – UFPR – PR
No Brasil, além da dengue, outras doenças causadas por vetores (arboviroses), tais como chikungunya e zika, têm
se destacado como importantes problemas de saúde pública. Em relação aos dados clínicos e laboratoriais
característicos dessas doenças, assinale a alternativa CORRETA.
a)
Artralgia importante e icterícia são manifestações clínicas frequentes na febre chikungunya.
b)
Conjuntivite e exantema pruriginoso são sintomas mais característicos da zika.
c)
Na febre hemorrágica da dengue, o hemograma apresenta-se com anemia megaloblástica e plaquetopenia.
d)
A prova do laço é positiva nessas 3 arboviroses.
e)
Hipertrofia ganglionar não faz parte do quadro clínico dessas doenças.
Mostrar resposta
FEBRE AMARELA
_
O que é a Febre Amarela (FA)? Doença febril aguda, de curta duração e de gravidade variável, cujo
agente etiológico é um arbovírus do gênero Flavivírus.
O que significa a FA silvestre? A febre amarela silvestre ocorre acidentalmente pela penetração do
homem no ciclo de transmissão entre os animais, e os primatas não humanos são os principais
hospedeiros do vírus amarílico, principalmente os macacos.
E a forma urbana? Nesta forma, o homem é o único hospedeiro, e a transmissão ocorre pelo ciclo
homem-mosquito-homem. Está erradicada no Brasil desde 1942.
Qual é o agente etiológico? É um vírus RNA, arbovírus pertencente ao gênero Flavivírus, família
Flaviviridae.
Quais são os vetores? Forma urbana = Aedes aegypti. Forma silvestre = mosquitos dos gêneros
Haemagogus e Sabethes, em especial o H. janthinomys.
Qual é o período de incubação no homem? 3–6 dias.
E o período de incubação extrínseca (no mosquito)? 9–12 dias.
Quando ocorre a viremia? Começa um dia antes do início dos sintomas e vai até o terceiro ou quinto dia
de doença.
Quem são os mais afetados? Homens entre 15–40 anos de idade.
Qual é a letalidade da febre amarela grave? 20–50%.
Como são as manifestações clínicas? Na primeira fase, o quadro clínico inicia-se de maneira abrupta,
com febre alta e dissociação pulso-temperatura, cefaleia intensa, mialgia, náusea e vômitos, prostração e
calafrios. No 3º ou 4º dia de doença, pode haverremissão do quadro, com desaparecimento da febre e
melhora clínica. O caso pode evoluir para cura ou, horas depois do período de remissão, evoluir para a
forma grave, que se caracteriza por aumento da febre, diarreia e reaparecimento dos vômitos com
aspecto de borra de café. Surgem também icterícia, dor abdominal alta e outras manifestações
hemorrágicas. Podem surgir oligúria e outros sinais de insuficiência renal. Ocorre comprometimento do
sensório, com obnubilação mental, torpor e, na fase final, evolução para coma. A insuficiência hepática é
Dean Cornwell (1883–1960). Os Conquistadores da Febre Amarela (Conquerors of Yellow Fever , 1939) —Walter Reed Army
Institute of Research.
sensório, com obnubilação mental, torpor e, na fase final, evolução para coma. A insuficiência hepática é
a principal causa de óbito nos pacientes graves e se manifesta principalmente com icterícia e
encefalopatia hepática, embora o vírus também cause dano aos túbulos renais, endotélio e miocárdio,
dentre outros tecidos.
A FA pode se apresentar de três formas:
1.
Leve: temos apenas a primeira fase da doença (fase da infecção). 
�
Laboratório: TGO ou TGP TGP,
aumento de LDH. Geralmente, não há leucocitose ou aumento da PCR.
Quais são as alterações laboratoriais associadas à maior gravidade de doença? Níveis séricos de
transaminases elevados e aumento da ureia e da creatinina.
Quando deve ser solicitada a sorologia diagnóstica? Após o 4–5º dia de doença.
Existe tratamento específico? Não, apenas de suporte.
Quais são as melhores profilaxias? Vacina antiamarílica e controle do vetor.
Quem deve receber a vacina? Todos os residentes da área de risco acima de nove meses e todos os
visitantes de áreas potenciais de transmissão viral (pelo menos dez dias antes da viagem).
A notificação dos casos suspeitos deve ser imediata.
INTRODUÇÃO
Começamos mais uma doença febril: a febre amarela! Da mesma forma que a dengue, também é uma
doença transmitida por artrópodes. Contudo, apresenta um grande diferencial, que é a elevada gravidade
clínica.
Quem é o agente causador?
É um arbovírus pertencente à família Flaviviridae, do gênero Flavivírus, constituído de RNA. Apenas para
lembrar: dengue e Zika também são causadas por Flavivírus.
lembrar: dengue e Zika também são causadas por Flavivírus.
Quem é o transmissor?
Depende do ciclo epidemiológico:
■
FA Urbana (FAU): Aedes aegypti;
■
FA Silvestre (FAS): gêneros Haemagogus e Sabethes.
Devido à persistência do vírus no organismo do mosquito por tempo mais longo do que nos macacos, os
mosquitos seriam os verdadeiros reservatórios, além de vetores. Primatas não humanos (macacos) e
humanos são os hospedeiros no ciclo silvestre e no ciclo urbano respectivamente.
EPIDEMIOLOGIA
Quando estivermos diante de uma questão sobre epidemiologia da febre amarela, imediatamente temos de
definir sobre qual ciclo de doença está sendo questionado: silvestre ou urbano. A partir daí, podemos tecer
alguns comentários...
FA Urbana
Datam de 1692 os primeiros casos de febre amarela no Brasil, relatados pelo padre Antônio Vieira. Desde
então, temos histórias de vários surtos da doença, sobretudo na Bahia e no Rio de Janeiro. Poderíamos
dizer, a grosso modo, que a febre amarela era a dengue da época. Com uma ressalva apenas: a FA é mais
grave e não tínhamos nada parecido com as UTI de hoje, ficando simples entender o pânico que a doença
causou na época. Para que se tenha uma ideia, entre 1850 e 1902, a doença matou 58.063 pessoas no Rio de
Janeiro. Poucas? Não exatamente, considerando-se que em 1850 eram apenas 166.000 os habitantes na
cidade...
Nesse momento, foi essencial a atuação de dois grandes médicos, Emílio Ribas, em São Paulo, e Oswaldo
Cruz, no Rio de Janeiro, culminando com a erradicação do vetor e das epidemias urbanas de febre amarela.
A última foi em 1942 no Estado do Acre.
Não existe FA urbana no Brasil desde 1942!!!
Saiba Mais!Saiba Mais!
Hospedeiro x Reservatório
Vejamos a diferença entre esses termos, de acordo com o Guia de Vigilância:
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Hospedeiro: organismo simples ou complexo, incluindo o homem, capaz de ser infectado por um agente
específico. Hospedeiro primário ou definitivo é onde o agente atinge a maturidade ou passa sua fase
sexuada; hospedeiro intermediário ou secundário é aquele onde o parasita se encontra em forma
assexuada ou larvária;
■
Reservatório: é o ser humano ou animal, artrópode, planta, solo ou matéria inanimada em que um
agente normalmente vive, se multiplica ou sobrevive, e do qual tem o poder de ser transmitido a um
hospedeiro suscetível.
Quando se imaginava que o problema estava resolvido, sinais de reinfestação pelo A. aegypti começaram a
aparecer, inicialmente no Pará (1967) e depois Bahia e Rio de Janeiro. Resumo da ópera: mesmo sem FA
urbana notificada desde 1942, o risco de reurbanização da doença existe! Consideram-se como potenciais
fatores de risco para reurbanização da febre amarela no Brasil:
■
Expansão territorial da infestação do A. aegypti, já detectada em mais de quatro mil municípios, distribuídos
por todas as unidades federadas;
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Áreas com A. aegypti superpostas a áreas de circulação do vírus amarílico;
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Presença do A. albopictus em estados das regiões endêmicas e de transição;
■
Áreas urbanas infestadas por A. aegypti próximas de áreas de risco para febre amarela silvestre;
■
Intenso processo migratório rural-urbano, levando à possibilidade de importação do vírus amarílico dos
ambientes silvestres para os urbanos;
■
Áreas de circulação do vírus amarílico com baixas coberturas vacinais.
Obs.: mesmo dentre os casos que apareceram no Sudeste desde o início de 2017, não houve sequer um de febre amarela urbana.
FA Silvestre
Cuidado com o que você leu acima, para não confundir. Não dissemos que a FA não existe mais no Brasil,
mas sim a FA URBANA. A FA silvestre sempre existiu e provavelmente vai continuar existindo para sempre...
Trata-se de uma doença ENDÊMICA nas regiões tropicais da África, da América do Sul e no Caribe, com
pequeno número de casos registrados habitualmente, mas entremeados por surtos que acontecem em
intervalos de cinco a sete anos. A história é sempre muito parecida: tudo vem muito tranquilo, até que se
detecta uma epizootia (epidemia de animais) em primatas não humanos e, em seguida, começam a aparecer
novos casos em humanos. Os mais acometidos são aqueles que mais se expõem e acabam se tornando
hospedeiros acidentais do vírus ao entrarem nas matas; isto é, são os homens acima dos 15 anos (exposição
profissional). Outro grupo de risco são pessoas não vacinadas que residem próximas aos ambientes
silvestres, onde circula o vírus, além de turistas e migrantes que adentram esses ambientes. A maior
frequência da doença ocorre nos meses de dezembro a maio, pois temos a combinação de maior índice
pluviométrico, densidade vetorial elevada e maior atividade agrícola.
Um dado histórico interessante é que, mesmo países de clima mais temperado, já houve grandes epidemias
de febre amarela no passado, como EUA (vários episódios, inclusive no norte do país, até 1905) e Espanha
(1821). A febre amarela era uma das doençasmais temidas pelos "conquistadores" europeus. Atualmente,
América do Norte e Europa são consideradas regiões sem risco de transmissão da doença.
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CICLO EVOLUTIVO
Existem duas formas epidemiologicamente distintas de febre amarela. Semelhantes dos pontos de vista
etiológico, fisiopatológico, imunológico e clínico, as diferenças entre elas dizem respeito à localização
geográfica, espécie vetorial e tipo de hospedeiro.
Febre Amarela Silvestre
A febre amarela silvestre é uma zoonose e, como tal, impossível de ser erradicada. Atualmente, tem se
mantido ativa nas zonas tropicais tanto da África como das Américas. Nestes casos, os primatas não
humanos são os principais hospedeiros do vírus amarílico, principalmente os macacos pertencentes ao
gênero Cebus (macaco-prego), Alouatta (guariba), Ateles (macaco-aranha) e Callithrix (sagui). Diversos
mamíferos também são suscetíveis à doença, destacando-se os marsupiais e alguns roedores que
funcionam possivelmente como reservatórios do vírus na natureza, mas a importância epidemiológica
Fig. 11 
Livro relatando epidemia de febre amarela na Philadelphia, então capital dos EUA, que dizimou 9% da população da cidade em
1793.
funcionam possivelmente como reservatórios do vírus na natureza, mas a importância epidemiológica
destes animais no ciclo ainda não é bem definida. Em intervalos cíclicos de cinco a sete anos, a febre
amarela silvestre pode aparecer em surtos, consequentes a epidemias em macacos. Nestes animais, a
doença manifesta-se periodicamente num intervalo suficiente para o surgimento de novas populações
suscetíveis, ou seja, a cada 5–7 anos, a população suscetível de macacos se renova e os novos surtos
ocorrem. Os transmissores são mosquitos com hábitos estritamente silvestres, sendo os dos gêneros
Haemagogus e Sabethes os mais importantes na América Latina. No Brasil, a espécie Haemagogus janthinomys
é a que se destaca na transmissão do vírus.
Como acontece a transmissão da febre amarela silvestre para o homem? Bom, o vírus circula entre os
macacos. O homem suscetível infecta-se ao penetrar na mata e ser picado acidentalmente por mosquitos
infectados, e desta forma é inserido no ciclo de transmissão: macaco-mosquito silvestre-homem.
Febre Amarela Urbana
Na forma urbana, o homem é o único hospedeiro e os animais domésticos não parecem ser suscetíveis ao
vírus. Está intimamente relacionada à distribuição e à dispersão do Aedes aegypti, seu principal vetor. Embora
esta modalidade urbana da febre amarela não ocorra no Brasil desde 1942, considera-se crescente o risco
de sua emergência.
Na FA urbana, o vírus é introduzido no ciclo pelo homem em período de viremia. Ao ser picado pelo Aedes
aegypti, este vetor torna-se infectado, passa pelo período de incubação extrínseca e irá transmitir o vírus a
outras pessoas suscetíveis, iniciando o ciclo de transmissão: homem-Aedes aegypti-homem.
Período de incubação no homem (tempo entre a infecção e o início dos sintomas): 3–6 dias.
Período de incubação extrínseca (tempo exigido para que o mosquito infectado torne-se infectante): 9–
12 dias.
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Fig. 12 
Mosquito do gênero Haemagogus (fonte: Fundação Oswaldo Cruz — FIOCRUZ).
Pode ser menor em temperaturas mais altas.
Viremia
Começa 1–2 dias antes do início dos sintomas e vai do terceiro ao quinto dia de doença.
A infecção do mosquito ocorre se o indivíduo for picado neste intervalo.
Não ocorre transmissão pelo contato direto ou através de objetos contaminados!
RESIDÊNCIA MÉDICA
HOSPITAL MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS – HSJC – SP
Qual é o período de incubação da febre amarela?
a)
3–6 dias.
b)
3–10 dias.
c)
10–14 dias.
d)
7–21 dias.
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RESIDÊNCIA MÉDICA 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE MATO GROSSO DO SUL – UFMS
Em relação à Febre Amarela, é CORRETO afirmar:
a)
Seu agente etiológico é um vírus do gênero Arboviridae.
b)
O principal vetor e reservatório da febre amarela silvestre no Brasil é o mosquito Haemagogus janthinomys.
c)
Na febre amarela urbana, o mosquito Aedes aegypti é o principal vetor e os reservatórios de importância
epidemiológica são o homem e o macaco.
d)
A forma silvestre é endêmica nas regiões tropicais da Ásia e Austrália.
e)
No Brasil, geralmente, apresenta-se sob a forma de surtos com intervalos de 7 a 10 anos, alternados por períodos
com maior número de registros.
Mostrar resposta
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Tab. 7
FISIOPATOGENIA
A partir deste ponto da apostila, nossa referência passa a ser o "Manual de Manejo Clínico da Febre
Amarela", cuja primeira edição foi lançada pelo MS em 2020.
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Fig. 13
_
Amarela", cuja primeira edição foi lançada pelo MS em 2020.
Antes de começarmos a falar sobre a doença propriamente, dois pontos importantes:
1.
Todos os indivíduos são originalmente suscetíveis! A doença confere imunidade ativa natural, permanente,
não se conhecendo recidivas. A imunidade passiva natural acontece em lactentes filhos de mães imunes (até
o 6º mês de vida);
2.
O vírus da febre amarela, após inoculado, replica-se nos linfonodos locais, células musculares e fibroblastos,
disseminando-se daí para grandes vísceras, como fígado, baço, medula óssea e músculo cardíaco. Por gostar
de se alojar em órgãos importantes, é dito que tem um comportamento "viscerotrópico". 
O principal órgão-alvo é o fígado, onde ocorre apoptose dos hepatócitos na região entre o espaço porta e a
veia centrolobular (necrose médio-zonal), com alterações inflamatórias menos exuberantes do que nas
hepatites virais. A insuficiência hepática é a principal causa de óbito nos pacientes graves e se manifesta
principalmente com icterícia e encefalopatia hepática. A lesão renal não é muito bem definida, mas pode
ocorrer por redução do fluxo sanguíneo renal e necrose tubular (diminuição do débito cardíaco e colapso
circulatório), embora algumas referências mencionem dano direto do vírus aos túbulos. A proteinúria
aparece provavelmente secundária à lesão glomerular. O comprometimento cardíaco associa-se
frequentemente à bradicardia e, em alguns casos, a arritmias. Essas alterações cardíacas podem contribuir
para a hipotensão, má perfusão tecidual e acidose metabólica. Há relatos de morte atribuída a arritmia
cardíaca e cardiomegalia aguda durante o curso da infecção (miocardite aguda). A diátese hemorrágica é
multifatorial: pela insuficiência hepática (redução da produção da maioria dos fatores de coagulação), CIVD
e plaquetopenia.
Essas disfunções orgânicas, principalmente a insuficiência hepática, estão associadas a uma exacerbada
resposta inflamatória sistêmica com liberação de várias substâncias pró-inflamatórias e citocinas (TNF, IL-1,
IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IL-16, óxido nítrico). Essa “tempestade de citocinas” desencadeia uma série de eventos,
como lesões endoteliais, fibrinólise, distúrbios de coagulação, aumento da permeabilidade capilar e
extravasamento plasmático, tornando-se a principal causa da hipotensão e choque hemodinâmico da forma
grave da FA, que se assemelha clinicamente ao choque séptico. Tais alterações, somadas às disfunções
cardíaca, renal, da coagulação e principalmente hepática, levam a um choque hemodinâmico refratário à
reposição de fluidos e vasopressores.
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A febre amarela, da mesma forma que a dengue, é uma virose responsável por quadros de febre
hemorrágica. Aliás, o verdadeiro protótipo deste grupo de doenças é a febre amarela, tanto que é dela que
vem o nome do gênero Flavivírus (flavo = amarelo). No entanto, além da icterícia que ajuda a diferenciá-la da
dengue e justifica a sua denominação, na maioria das vezes, a doença não chega a ser grave. As formas
assintomáticas ou oligossintomáticas (leves e moderadas) representam a maioria dos casos da infecção (20–
60% segundo fontes mais recentes e até 90% segundo referências mais antigas), enquanto as formas graves
são responsáveis pelo restante. O grande problema é que, nesses pacientes que se desenvolvem a forma
grave, a letalidade é alta (20–50%). Como os casos leves e moderados frequentemente são subnotificados, a
letalidade da doença pareceser bem maior do que realmente é.
Vamos reconhecer então como se apresenta um paciente com FA. Caracteristicamente, o quadro clínico é
bifásico, sendo as duas fases separadas por um curto período de remissão.
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1ª fase (período de infecção): é quando ocorre a viremia. O quadro clínico é inespecífico e corresponde às
formas leves e moderadas. Aparecem subitamente sintomas gerais do tipo febre, calafrios, cefaleia,
lombalgia, mialgia generalizada, prostração, náusea e vômitos. O pulso torna-se desproporcionalmente lento,
apesar da temperatura elevada. Normalmente, espera-se que, a cada grau de elevação da temperatura, haja
um aumento de 10 bpm na FC. Essa dissociação pulso-temperatura é conhecida como sinal de Faget. Outras
causas incluem: febre tifoide, tularemia, brucelose, legionelose e infecção por micoplasma. Esta fase dura
três dias. O caso pode evoluir para cura ou, horas depois do período de remissão, evoluir para a forma grave.
Remissão: o paciente apresenta declínio da temperatura e diminuição dos sintomas, provocando uma
sensação de melhora no paciente. Dura poucas horas, no máximo de 1–2 dias.
■
2ª fase (período toxêmico): essa é a fase mais emblemática, aparecendo apenas na forma grave. Caracteriza-
se pelo reaparecimento da febre acompanhada por insuficiência hepatorrenal, representado por icterícia,
oligúria e proteinúria, e manifestações hemorrágicas (gengivorragias, epistaxes, otorragias, hematêmese,
melena, hematúria, sangramentos em locais de punção venosa) com prostração intensa, além de
comprometimento do sensório, com obnubilação mental e torpor, com evolução para coma e morte.
Ao exame físico, destacam-se a prostração, sinais de desidratação, dor epigástrica intensa que dificulta a
palpação, hepatomegalia moderada, icterícia de grau variável com congestão conjuntival, manifestações
hemorrágicas, inicialmente no tubo digestivo e na pele, mas que, nos casos mais graves, podem atingir as
vias aéreas superiores, e locais de punção venosa e de injeções intramusculares. Podem ser observadas
alterações do ritmo respiratório e tendência à bradicardia em presença de hipotensão.
Dessa forma, o paciente com a forma grave da FA pode apresentar as seguintes complicações: choque
distributivo, choque hemorrágico com exteriorização ou não de sangramento, choque neurogênico como
consequência do edema e herniação cerebral causada pela insuficiência hepática aguda, choque séptico
devido à infecção concomitante e choque cardiogênico secundário ao acometimento miocárdico (arritmias
ou miocardite). A doença grave tipicamente leva à morte 7–14 dias após o início dos sintomas.
A convalescença costuma ser rápida e a recuperação completa, mas ocasionalmente pode ser prolongada,
acompanhando-se de severa astenia por uma a duas semanas. Muito raramente, podem ocorrer óbitos
tardios após a convalescença, devidos, principalmente, à sepse, à necrose tubular aguda e à pneumonia
bacteriana.
Recentemente, o MS passou a adotar a nomenclatura "febre amarela maligna" para os casos graves com
sintomas intensificados e acompanhados por CIVD.
Pulso desproporcionalmente lento e temperatura elevada = dissociação pulso-temperatura = sinal de
Faget.
Existem ainda formas atípicas fulminantes, levando à morte precoce em 24–72 horas após o início da
doença. A apresentação clínica é bizarra, com início abrupto dos sintomas, predominando os prodrômicos,
com discreta ou mesmo ausência de comprometimento hepatorrenal. O quadro toxêmico pode instalar-se
antes do 4º dia, não havendo evolução bifásica. O prognóstico é grave, registrando-se alta letalidade,
mesmo em regime de terapia intensiva. Esses quadros são raros, geralmente associados à coagulação
intravascular disseminada, e o diagnóstico é sempre difícil.
Resumindo...Resumindo...
_
Fig. 14
Forma LEVE
Discreto aumento de temperatura e cefaleia, de duração fugaz e evolução para a
cura. Ou seja, temos apenas a primeira fase da doença (período de infecção).
Laboratório: TGO ou TGP 
TGP), ao contrário do que costumamos observar nas hepatites agudas;
�
Aumento expressivo da LDH, devido ao dano hepático e tecidual de forma geral;
�
Aumento das bilirrubinas, com predomínio da bilirrubina direta, podendo alcançar 20 mg/dl ou mais;
�
Aumento do colesterol e da fosfatase alcalina;
�
Níveis de ureia e creatinina muito elevados, podendo alcançar até cinco ou seis vezes os valores normais.
■
PCR: geralmente baixa;
PCR: geralmente baixa;
■
Urina: caracteristicamente se observam proteinúria, hematúria e cilindrúria. Nos casos graves, ocorre
oligúria com baixa densidade, em consequência de dano tubular renal;
■
Coagulograma: nos casos graves, há aumento do tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e
tempo de coagulação. Ocorre diminuição dos fatores de coagulação sintetizados pelo fígado. Nos casos de
coagulação intravascular disseminada, há diminuição do fator VIII e fibrinogênio, além da trombocitopenia.
Quais são as alterações laboratoriais associadas à maior gravidade de doença?
■
Níveis séricos de transaminases elevados.
■
Ureia e creatinina elevadas.
Atenção!Atenção!
Na presença de PCR elevada e/ou leucocitose, deve-se suspeitar de outro diagnóstico ou de complicação
bacteriana superposta ao quadro de FA.
Exceção: hemorragias de grande vulto podem causar leucocitose devido à resposta medular.
RESIDÊNCIA MÉDICA
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – AMRIGS
A febre amarela é uma arbovirose (doença transmitida por inseto), sendo uma causa importante de morbidade e
alta letalidade em vastas zonas das regiões tropicais da África e das Américas. Quanto ao quadro clínico, esse
pode ser dividido em três períodos: infecção, remissão e toxêmico. Em relação a esse último, é comum encontrar-
se os seguintes sinais, EXCETO:
a)
Albuminúria.
b)
Icterícia.
c)
Encefalopatia.
d)
Manifestações trombóticas.
e)
Oligúria.
Mostrar resposta
DIAGNÓSTICO
Pesquisa do Agente Etiológico
Isolamento e identificação viral: realizado por inoculação do material do paciente e/ou animal (sangue,
derivados ou tecidos infectado) em camundongos recém-nascidos, mosquitos ou cultivos celulares. Uma
vez isolado, o vírus é identificado por meio do teste de imunofluorescência indireta. Período da coleta: do
vez isolado, o vírus é identificado por meio do teste de imunofluorescência indireta. Período da coleta: do
1º ao 5º dia de doença.
Detecção de antígenos virais e/ou ácidos nucleicos virais: realizado por meio de imunofluorescência,
imuno-histoquímica, hibridização in situ e reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa (RT-
PCR), a partir de amostras de sangue, soro, urina ou tecidos. Fazem diagnósticoaté o 5º dia de doença (o
PCR até o 10º).
Diagnóstico histopatológico: realizado a partir de coleta de material post mortem. As lesões
anatomopatológicas podem ser encontradas no fígado e rins (principais), baço, coração e linfonodos.
Pesquisa da Imunidade contra o Agente
São complementares ao isolamento do vírus e testes moleculares (RT-PCR), sendo utilizados como
alternativas ao diagnóstico:
MAC-ELISA: é bastante sensível e detecta anticorpos específicos da classe IgM. Esses anticorpos
desenvolvem-se rapidamente depois do 5º dia da infecção e, geralmente, podem persistir por 60 a 90 dias
após o início da doença. Em área sem Flavivírus, este exame, quando positivo, é indicativo de FA. É o teste
de eleição para triagem de casos, por ser sensível e dispensar coleta de duas amostras. Deve-se ressaltar
que a vacina contra a febre amarela também induz a formação de anticorpos IgM. Por isso, é importante
a informação sobre o estado vacinal do paciente, inclusive a data da última dose de vacina recebida.
Período da coleta: após o 5º dia de doença (algumas referências trazem 7º dia).
Inibição da Hemaglutinação (IH): apesar de pouco específico, é ideal para estudos soroepidemiológicos,
pois detecta anticorpos da classe IgG e IgM, que aparecem na 1ª semana após o início da doença e
persistem por longo tempo (provavelmente toda a vida). A limitação deste teste deve-se à necessidade de
obter duas amostras de sangue, coletadas com intervalo de 15 dias. Podem ocorrer reações cruzadas
com outros Flavivírus, dificultando a interpretação. A IH não é boa para avaliar resposta à vacina e é
frequentemente negativa em pessoas que demonstram soroconversão pelo teste de neutralização.
Atenção!Atenção!
Em relação ao diagnóstico sorológico, existe a possibilidade de reação cruzada por meio da sorologia IgM
com o DENV e o ZIKV (todos são Flavivírus).
Fixação de Complemento (FC): menos sensível, mais específico que a IH, porém só detecta os anticorpos
tardios (produzidos a partir da 2ª semana após o início da doença), que declinam de 6 a 12 meses após a
infecção, podendo persistir em títulos moderados, por períodos mais prolongados (pelo menos dois
anos).
Neutralização (TN): é o mais específico, detecta anticorpos que aparecem precocemente (1ª semana) e
permanecem por muitos anos (provavelmente toda a vida). O resultado deste teste é sugestivo para FA
ao demonstrar a presença de anticorpos nos soros iniciais ou aumento do título de anticorpos
específicos em pares de soros obtidos na fase aguda da doença e na de convalescença. Os anticorpos
neutralizantes são protetores e se caracterizam pela capacidade de reduzir ou eliminar a infectividade do
vírus. As técnicas usadas para detecção dos anticorpos neutralizantes incluem o teste de neutralização
por redução de placas — PRNT (Plaque Reduction Neutralization Test), que utiliza cultura celular, e o teste de
proteção de camundongos. Atualmente, o PRNT é a técnica padrão para avaliação de resposta à vacina
antiamarílica. Nos três últimos testes, o diagnóstico está relacionado ao aumento de quatro vezes ou
antiamarílica. Nos três últimos testes, o diagnóstico está relacionado ao aumento de quatro vezes ou
mais no título de anticorpos específicos, entre amostras de soro colhidas nas fases aguda e de
convalescença da enfermidade. As amostras devem ser analisadas simultaneamente se coletadas com
intervalo de 14 a 21 dias.
Definições de Caso para o Ministério da Saúde
Suspeito
■
Em área sem evidência de circulação viral: indivíduo com quadro infecioso febril agudo (geralmente até
7 dias), de início súbito, acompanhado de icterícia e/ou manifestações hemorrágicas, com exposição nos
últimos 15 dias em área de risco e/ou em Área Com Recomendação de Vacinação (ACRV) e/ou em locais
com recente ocorrência de epizootia em PNH; independentemente do estado vacinal.
■
Em áreas de surto: indivíduo com até 7 dias de quadro febril agudo (febre relatada ou aferida),
acompanhada de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: cefaleia, mialgia, lombalgia, mal-estar,
calafrios, náusea, tonturas, dor abdominal, icterícia, manifestações hemorrágicas, elevação de
transaminases; com exposição em área recentemente afetada (em surto) ou em ambientes rurais destas,
independentemente do estado vacinal.
Confirmado
■
Critério clinicolaboratorial: todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condições
— isolamento do vírus da FA; detecção do genoma viral; detecção de anticorpos da classe IgM pela
técnica de MAC-ELISA, em indivíduos não vacinados, ou com aumento de quatro vezes ou mais nos títulos
de anticorpos do tipo IgG, pela técnica de Inibição da Hemaglutinação (IH) ou IgG-ELISA; achados
histopatológicos compatíveis. Também será considerado caso confirmado o indivíduo assintomático ou
oligossintomático originado de busca ativa que não tenha sido vacinado e que apresente sorologia (MAC-
ELISA) positiva para FA.
■
Critério clinicoepidemiológico: todo caso suspeito de febre amarela que evoluiu para óbito em menos
de 10 dias, sem confirmação laboratorial, em período e área compatíveis com surto ou epidemia, em que
outros casos já tenham sido comprovados laboratorialmente.
■
Descartado: caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo, desde que se comprove que as
amostras foram coletadas e transportadas adequadamente; ou caso suspeito com diagnóstico
confirmado de outra doença. 
Na prática, as formas leve e moderada da febre amarela são de difícil diagnóstico diferencial, pois podem
ser confundidas com outras doenças infecciosas que atingem os sistemas respiratório, digestivo e urinário,
tais como: malária, dengue, mononucleose infecciosa, influenza, hepatites virais, rickettsioses, Zika,
Chikungunya, febre tifoide e outras síndromes febris agudas.
As formas graves devem ser diferenciadas de malária por Plasmodium falciparum, leptospirose, além de
formas fulminantes de hepatites, febres hemorrágicas de etiologia viral (ex.: dengue), sepse e outras
doenças com curso ictero-hemorrágico.
RESIDÊNCIA MÉDICA 
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – UNICAMP – SP
Mulher, 43a, procura o pronto-socorro queixando-se de mal-estar geral, inapetência, cefaleia e febre (38 ~ 38,5°C)
há dois dias. Nega vômito ou alterações do hábito intestinal ou urinário. Mora na divisa Campinas/Sumaré (SP),
chegou há 5 dias de Diamantina (MG), onde havia permanecido também por cinco dias. Exame físico: regular
estado geral, descorada ++/4+, desidratada ++/4+, ictérica +++/4+, FC = 120 bpm, FR = 23 irpm, PA = 100 x 70
mmHg. Pele: sem lesões, abdome: plano, flácido, fígado a 10 cm da borda costal direita, superfície lisa,
consistência diminuída e doloroso à palpação; baço palpável a 5 cm da borda costal esquerda.
A CONDUTA, ALÉM DA COLETA DE EXAMES LABORATORIAIS E DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA, É SOLICITAR:
a)
Líquido cefalorraquidiano (citologia, bioquímica e cultura).
b)
Teste rápido e exame parasitológico para malária.
c)
Teste rápido para dengue e MAC-ELISA para febre amarela.
d)
Sorologias para Chikungunya e Zika vírus.
Mostrar resposta
TRATAMENTO
Nas formas leves e moderadas, o tratamento pode ser ambulatorial, com sintomáticos para febre, cefaleia,
mialgias e artralgias. Nas formas graves, os pacientes geralmente demandam atendimento em unidades de
terapia intensiva, e o tratamento inespecífico procura tratar a insuficiência hepática, a insuficiência renal, as
hemorragias e as alterações metabólicas, além dos sintomas gerais.
Não existe, até o momento, tratamento específico para febre amarela, sendo o manejo limitado ao
tratamento dos sintomas e intercorrências.
Abordagem Inicial
Atenção especial à aferição de sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e
temperatura), estado de hidratação (turgor e elasticidade cutânea diminuída, ressecamento de mucosas,
sede e diminuição do volume urinário), nível de consciência e sinais de sangramento.
A partir da suspeita clínica, para apoiar a classificação de gravidade, é necessário solicitar, para todos osdecidiram pela feminização do termo!). Todos os brasileiros, de praticamente todos os
estados, infelizmente conhecem bem a doença — se é que já não a desenvolveram. Mas é importante
ressaltar que não se trata apenas de um problema tupiniquim. A dengue é um dos principais problemas de
saúde pública no mundo e, segundo a Organização Mundial da Saúde, representa a arbovirose (do inglês
arbo = arthropod born ou virose transmitida por artrópodes) mais comum do planeta. Para que se tenha uma
ideia, nos últimos 50 anos a incidência de dengue aumentou 30 vezes, expandindo-se sobre a geografia de
novos países e, na presente década, para pequenas cidades e áreas rurais.
Então, apenas para resgatar o conceito básico... Dengue é:
■
Doença febril aguda;
■
De origem viral e transmitida por mosquitos;
■
Capaz de gerar amplo espectro de alterações clínicas, variando desde quadros benignos a graves.
Quem é o agente causador?
É um arbovírus pertencente à família Flaviviridae, do gênero Flavivírus, constituído de RNA, do qual são
conhecidos cinco sorotipos: 1, 2, 3, 4 e 5 (o DENV5 foi identificado na Ásia em 2013). A fonte da infecção e
reservatório é o ser humano, mas já foi descrito na Ásia e na África um ciclo selvagem envolvendo macacos.
Quem é o transmissor?
São as fêmeas dos mosquitos do gênero Aedes, e a espécie mais importante na transmissão da dengue é
Aedes aegypti, mesmo vetor, no Brasil, da chikungunya e da zika. O Aedes albopictus, já presente nas Américas,
com ampla dispersão nas regiões Sudeste e Sul do Brasil, é o vetor de manutenção da dengue na Ásia. Como
veremos mais à frente.
A fêmea do mosquito faz a postura de seus ovos em coleções de água parada, onde se desenvolverão suas
larvas. Poços, caixas d’água abertas, pratos de plantas, pneus velhos, garrafas vazias ou outros recipientes
pequenos são excelentes viveiros para as larvas do mosquito. Os hábitos do mosquito são diurnos e
vespertinos. A autonomia de voo é limitada a 200 metros dos locais de postura dos ovos. A expansão
geográfica da doença depende do deslocamento de pessoas infectadas e do transporte passivo de
mosquitos e de seus ovos. Quando são depositados nos pneus, por exemplo, os ovos são capazes de resistir
_
Fig. 1
mosquitos e de seus ovos. Quando são depositados nos pneus, por exemplo, os ovos são capazes de resistir
ao dessecamento durante o transporte e serem reidratados no ambiente de destino. Os ovos do mosquito
podem permanecer viáveis por até um ano. A transmissão transovariana para a prole do mosquito também
pode auxiliar na manutenção do ciclo.
RESIDÊNCIA MÉDICA 
REVALIDA UFMT – MT
Sobre o vetor responsável pela transmissão da dengue, analise as seguintes afirmativas:
I- No Brasil, a dengue só é transmitida pelo mosquito Aedes aegypti;
II- Aedes albopictus é o vetor de manutenção da dengue em alguns países orientais;
III- A espécie A. aegypti também pode ser transmissora do vírus da febre amarela em áreas urbanas;
IV- A picada do A. aegypti ocorre sempre no período diurno.
Estão CORRETAS as afirmativas:
a)
I, II e IV, apenas.
b)
II e III, apenas.
c)
III e IV, apenas.
d)
I, II, III e IV.
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EPIDEMIOLOGIA
As últimas estatísticas mostram que cerca de 2,5 bilhões de pessoas (quase 40% da população mundial!)
vivem em áreas sob risco de transmissão da dengue em países da Ásia, Pacífico, Américas, Caribe e África.
Anualmente, ocorrem no mundo cerca de 96 milhões de infecções sintomáticas, com 4 mil óbitos. Nos
países tropicais, como o Brasil, onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a
proliferação do mosquito vetor, o Aedes aegypti, a incidência é elevada. Nesses locais, como era de se
esperar, observa-se um padrão sazonal de incidência que coincide com o verão. O motivo é fácil de
entender: chuvas + aumento da temperatura! Tudo o que o mosquito mais gosta para a procriação. Além
disso, a dengue é mais comum nos núcleos urbanos, onde é maior a quantidade de criadouros naturais ou
resultantes da ação do ser humano.
_
Embora existam relatos de casos no Brasil desde 1916, a primeira epidemia, documentada clínica e
laboratorialmente, ocorreu apenas em 1981–1982, em Boa Vista (RR), causada pelos sorotipos 1 e 4. Na
época, não foi dada tanta atenção, sendo a primeira epidemia de maior repercussão a que aconteceu em
1986, atingindo o Rio de Janeiro e algumas capitais da região Nordeste. A partir daí, todos já conhecem a
história. Uma sucessão de epidemias, entremeadas à ocorrência endêmica da doença. E, a cada epidemia,
geralmente se noticiava a introdução de novos sorotipos em áreas anteriormente indenes ou alteração do
sorotipo predominante. Veremos a seguir que existe um motivo imunológico para esse fenômeno.
Anteriormente, as informações sobre o monitoramento da circulação viral demonstravam apenas o
isolamento dos sorotipos DENV1, DENV2 e DENV3, com predomínio para o sorotipo DENV1. Este ainda é o
mais isolado. 
Uma observação: durante o 3° Congresso Internacional sobre Dengue e FHD, ocorrido em Bangkok, na
Tailândia, em 2013, pesquisadores americanos relataram a descoberta de um novo sorotipo na Malásia, o
DENV5. Foi o primeiro sorotipo descoberto em 50 anos — e o único ainda não observado no Brasil.
CICLO EVOLUTIVO
A dengue compreende dois ciclos: um intrínseco, que ocorre no ser humano, e outro extrínseco, que ocorre
no vetor. Vamos partir do homem doente!
■
O homem doente transmite o vírus ao mosquito. Obviamente, isso apenas ocorre enquanto houver vírus no
sangue do ser humano (período de viremia). Esse período vai de um dia antes do aparecimento da febre até o
5º dia de doença. Mais tarde vamos ver que esse período vai ser importante para a escolha do método
diagnóstico.
■
Na fêmea do mosquito, o vírus se multiplica no aparelho digestivo e, depois de 8–12 dias (tempo de incubação
extrínseco), chega às glândulas salivares, quando é capaz de transmitir a doença ao homem e assim
permanece até o final de sua vida (seis a oito semanas). A transmissão mecânica também é possível, quando
o repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num hospedeiro suscetível próximo.
■
Chegando ao homem, através da inoculação pela picada do mosquito, a primeira replicação ocorre em
linfonodos locais, células musculares estriadas, lisas e fibroblastos. Em seguida, disseminam-se pelo
organismo livres no plasma ou no interior de macrófagos. O período de incubação varia de 4–10 dias, sendo
em média de 5–6 dias (referências mais antigas trazem um período de incubação mais amplo, de 3–15 dias).
Não há transmissão por contato direto com um doente ou com suas secreções, nem por intermédio de
fontes de água ou alimento. Porém existem relatos esporádicos de transmissão vertical na Ásia.
Fig. 2 
Mapa mais recente fornecido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) mostrando a área de habitat do vetor (entre as linhas
vermelhas) e os países e regiões que apresentaram casos de dengue em 2012 (em amarelo). Fonte: International travel and
health, 2013.
FISIOPATOGENIA
Inicialmente, todos os indivíduos são suscetíveis à doença, ou seja, não existem indivíduos naturalmente
imunes. Assim, após a inoculação do vírus, teremos sua replicação livre em vários tecidos e sua
disseminação, especialmente no interior de macrófagos (célula-alvo do vírus). Nesta infecção primária, o
paciente passa a produzir anticorpos e torna-se imune ao sorotipo específico (imunidade homóloga) e
adquire imunidade cruzada temporária para os demais sorotipos (imunidade heteróloga). A resposta
humoral é importante para a prevenção e a cura. Além da resposta humoral, também há estímulo à
resposta imune citotóxica e liberação de citocinas como TNF, IL e IFN, que auxiliam na destruição do vírus.
Essas citocinas acabam por ser responsáveis pela febre e mal-estar. A replicação no próprio tecido muscular
explicaria, em parte, a mialgia; e o acometimento do nervo oculomotor, a cefaleia retro-orbitária
característica.
Mas por que algumas pessoas desenvolvem a febre hemorrágica?
Com a formação de complexospacientes, pelo menos, transaminases, creatinina, INR e hemograma completo.
Para pacientes internados e formas moderadas/graves, considerar ainda: ECG, EAS, RX de tórax, glicemia,
gasometria venosa ou arterial (a última somente se indicação), GGT, LDH, CK total, bilirrubinas total e
frações, amilase, lipase, proteínas totais e frações, PTTa, lactato, ureia, creatinina, íons, PCR,
ecocardiograma.
E, somente nas formas graves, acrescentar aos exames acima os seguintes: fibrinogênio e hemocultura
(duas amostras para bactérias e fungos), além de dosagem de fator V e tromboelastografia, se disponível.
Notificação do caso: COMPULSÓRIA E IMEDIATA.
Saiba Mais!Saiba Mais!
Caso disponível, devemos dosar a amônia arterial nos casos moderados e graves. A amônia arterial > 70
mmol/L mostrou-se um fator de risco independente para encefalopatia hepática de alto grau.
Mais uma vez, relembre a classificação de gravidade desses pacientes, fundamental para a definição do
tratamento:
■
Forma grave: paciente com sinal de gravidade — oligúria, sonolência, confusão mental, torpor, coma,
convulsão, sangramento, dificuldade respiratória, hipotensão, sinais de má perfusão, icterícia e/ou TGO ou
TGP ≥ 2.000, CR ≥ 2, INR ≥ 1,5, plaquetas 70 mmol/L; e/ou
�
Qualquer grau de encefalopatia; e/ou
�
Choque hemodinâmico.
A troca plasmática deve ocorrer após a melhora dos mesmos critérios utilizados na indicação do
procedimento;
■
Transplante hepático: esta alternativa terapêutica deve ser considerada com reserva, frente a outras opções
terapêuticas, como a troca plasmática. Casos transplantados no ano de 2018 indicam sua utilização como
possível forma de tratamento para parte dos pacientes com a forma grave, embora ainda se aguarde a
publicação de dados com análise da sobrevida dos casos submetidos a este procedimento. Recomenda-se
que os casos sejam discutidosindividualmente com a equipe de transplante hepático de referência. 
_
Alta Hospitalar
Os critérios de alta mais aceitos são:
■
Forma leve: paciente 48h afebril, sem manifestações de alterações clínicas e laboratoriais;
■
Forma moderada: paciente afebril, pelo menos 7 dias do início dos sintomas e com melhora clínica e
laboratorial há pelo menos 72h;
■
Forma grave: após transferência para enfermaria, somente considerar alta quando o paciente atender aos
critérios de alta da FORMA MODERADA.
Obs.: icterícia não é um bom parâmetro de melhora após os sete dias de doença (bilirrubinas podem aumentar com melhora da função
hepática — icterícia persistente e progressiva). Orientar retorno em caso de piora dos sinais e sintomas, principalmente retorno da febre,
sangramentos espontâneos ou rebaixamento do nível de consciência.
NÃO HÁ TRATAMENTO ESPECÍFICO.
NÃO HÁ TRATAMENTO ESPECÍFICO.
 O TRATAMENTO É DE SUPORTE!
Seguimento Ambulatorial
Todos os pacientes devem ser acompanhados ambulatorialmente, especialmente nos primeiros 90 dias
após o início dos sintomas, quando complicações tardias poderão ocorrer. Vários pacientes mantêm
alterações de transaminases por meses, em declínio ou com leve aumento (oscilações habituais), porém
com melhora lenta e progressiva. Uma parte dos pacientes se queixa de fadiga crônica e alguns demoram
em torno de dez meses para normalizar a função hepática. Esses pacientes devem ser acompanhados e
investigados para outras doenças hepáticas concomitantes. Os critérios para alta são:
■
Assintomático ou astenia persistente com propedêutica hepática e cardiológica negativa;
■
Transaminases normais em dois exames com intervalo de 90 dias;
■
INR normal (ou estável nos hepatopatas crônicos);
■
Ausência de icterícia.
PREVENÇÃO
Utilizando a mesma lógica que vimos para dengue, também teremos como prevenção as medidas de
vigilância epidemiológica, o controle da doença e a educação em saúde. Lembre-se de que isso valerá para
todas as doenças infecciosas dessa apostila.
Quanto à vigilância epidemiológica, os principais objetivos são: reduzir a incidência da febre amarela
silvestre; impedir a transmissão urbana e detectar oportunamente a circulação viral para orientar as
medidas de controle. Aqui temos novamente a participação central da NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA. A
obrigatoriedade da notificação imediata à Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) sofreu alteração
com o novo Regulamento Sanitário Internacional — 2005 (RSI-2005). Com a mudança, a notificação de caso
suspeito às autoridades internacionais passou a depender de uma avaliação por meio de um instrumento
de decisão aplicado pelo nível de gestão competente. O instrumento pode classificar o evento em
emergência de saúde pública de importância nacional ou internacional. A INVESTIGAÇÃO também é
fundamental, com um detalhe importante. Nesse item, pelas particularidades da doença, entra também a
busca ativa de morte de macacos, considerada como sugestiva da circulação do vírus amarílico. A
comprovação desse evento sentinela na área de procedência dos casos pode auxiliar na delimitação das
áreas de risco. Se houver condições de coletar amostras de macacos vivos ou mortos (fragmentos de
fígado, rins, baço, gânglios linfáticos, cérebro, pulmões ou suprarrenais), esse procedimento deve ser
realizado por equipes treinadas, com observância dos cuidados de biossegurança.
Quanto ao controle da doença, além das medidas de controle vetorial temos aqui um grande diferencial.
Diferentemente da dengue, em que não podíamos atuar especificamente sobre o homem, aqui teremos as
vacinas! 
A VACINA É A MEDIDA MAIS IMPORTANTE PARA PREVENÇÃO E CONTROLE DA DOENÇA! TODOS OS
DETALHES SÃO CARINHOSAMENTE DISCUTIDOS NO BLOCO DE PEDIATRIA.
MALÁRIA
Com exceção dos alunos do norte do país ou daqueles que já prestaram serviço militar na Amazônia,
os demais costumam ignorar esta doença. O que é uma pena! Embora não seja tão importante do ponto
de vista epidemiológico no restante do Brasil, o conhecimento de seus aspectos básicos e do tratamento
é fundamental ao médico de uma forma geral. As pessoas hoje viajam como nunca antes na história do
país... E, diante de uma síndrome febril, não questionar histórico de viagens é um erro crasso; muitas
vezes, imperdoável. Portanto, mesmo que não seja uma doença prevalente em sua região, sugerimos que
leia com cuidado alguns dos tópicos que revisaremos aqui. Avante!
O que é a malária? É uma doença infecciosa febril aguda, causada por protozoários do gênero
Plasmodium sp. e transmitida por mosquitos vetores do gênero Anopheles.
_
Qual é a região de maior risco no Brasil? 98–99% dos casos de malária se concentram na região Norte
do país.
Quais são os agentes etiológicos no Brasil? P. vivax, P. falciparum e P. malariae.
Qual é o mais comum e o mais letal respectivamente? P. vivax e P. falciparum.
Quem são os vetores? São os mosquitos pertencentes à ordem dos dípteros, família Culicidae, gênero
Anopheles.
Como ocorre a transmissão? Através da picada da fêmea do mosquito Anopheles, infectada por
Plasmodium. Os vetores são mais abundantes nos horários crepusculares, ao entardecer e ao amanhecer.
Onde ocorrem as fases do ciclo evolutivo? No hepatócito humano, nas hemácias e no mosquito.
Por que acontecem recaídas? O P. vivax e o P. ovale apresentam formas latentes no fígado, chamadas de
hipnozoítos, que podem se desenvolver meses mais tarde e provocar episódios de recidiva da doença.
Por que a infecção pelo P. falciparum é mais grave? O P. falciparum é a espécie mais letal, pois tem a
capacidade de invadir hemácias de qualquer idade, provocando assim uma parasitemia sem limites, que
pode chegar a 106 ou mais hemácias parasitadas/mm³ de sangue. Além disso, inclui-se a capacidade de
gerar muitos merozoítos ao final da esquizogonia hepática e na capacidade de adesão das hemácias
parasitadas (citoaderências).
Quais são as principais manifestações clínicas? O quadro clínico típico é caracterizado por febre alta,
acompanhada de calafrios, sudorese profusa e cefaleia, que ocorrem em padrões cíclicos, dependendo
da espécie de plasmódio infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrômicos, vários dias
antes dos paroxismos da doença, a exemplo de náusea, vômitos, astenia, fadiga, anorexia.
Como ocorrem as crises febris? Pela liberação de substâncias presentes no interior da hemácia rompida.
Os intervalos de aparecimento da febre dependem do tempo que cada espécie leva para provocar a
hemólise. O P. vivax e o P. falciparum levam três dias (febre terçã) e o P. malariae leva quatro dias (febre
quartã).
Quais são os indicadores de mau prognóstico?
■
Sinais e sintomas: dor abdominal intensa, icterícia, mucosas muito hipocoradas, oligúria, vômitos
persistentes, sangramento, dispneia, cianose, taquicardia, convulsão, desorientação, prostração (em
crianças), comorbidades descompensadas (a avaliação deve ser feita fora do acesso febril).
■
Laboratório: anemia grave; hipoglicemia; acidose metabólica; insuficiência renal; hiperlactatemia;
hiperparasitemia (> 250.000/mm³).
Quais são as principais alterações da malária grave? Malária cerebral, hipoglicemia, acidose láctica,
edema pulmonar não cardiogênico, insuficiência renal e disfunção hepática.
Quando há proteção contra a malária grave? No traço falcêmico e nas talassemias.
Como é realizado o diagnóstico? Mediante demonstração de parasitos, através do método da gota
espessa (método de escolha), esfregaço ou testes imunocromatográficos.
Como é feito o esquema terapêutico? Ver a seguir.
Qual é o tratamento da malária grave? Artesunato endovenoso ou intramuscular.
Prevenção de recaídas pelo P. vivax: cloroquina em dose única semanal.
Controle de cura: por meio da Lâmina de Verificação de Cura (LVC), é preconizado para todos os casos de
malária, especialmente aqueles por P. falciparum.
Como deve ser feita a prevenção? Principalmente pelo diagnóstico precoce, tratamento adequado,
proteção individual e controle vetorial. Quimioprofilaxia não é maisindicada pelo MS.
INTRODUÇÃO
A malária é uma doença febril aguda causada por protozoários e transmitida por mosquitos. Embora
muitos desconheçam, trata-se de uma condição de enorme importância epidemiológica em diversas partes
do mundo, tanto por sua gravidade clínica quanto pelo seu potencial de disseminação em áreas com
densidade vetorial elevada. Também recebe denominações populares, como paludismo.
Quem é o agente causador?
Protozoários do gênero Plasmodium sp. No Brasil, três espécies estão associadas à malária em seres
humanos: P. vivax, P. falciparum e P. malariae. Nunca foi registrada transmissão autóctone por P. ovale,
estando restrita a determinadas regiões do continente africano e a casos importados de malária no Brasil.
No Brasil:
■
P. vivax;
■
P. falciparum;
■
P. malariae.
NÃO EXISTE TRANSMISSÃO AUTÓCTONE DO P. OVALE EM NOSSO PAÍS.
Até a década de 80, houve relativa equivalência entre as espécies parasitárias (P. vivax e P. falciparum).
Atualmente, a proporção de quadros por P. vivax é dominante (quase 90%), seguida pelo P. falciparum; P.
vivax + P. falciparum e P. malariae.
Plasmodium vivax
Agente etiológico mais comum no Brasil.
Quem é o transmissor?
São os mosquitos pertencentes à ordem dos dípteros, família Culicidae, gênero Anopheles. No Brasil, as
principais espécies transmissoras da malária são: Anopheles darlingi, Anopheles aquasalis, Anopheles albitarsis
s.l., Anopheles cruzii e Anopheles bellator. A espécie Anopheles darlingi é a principal, distribuindo-se por todo o
Brasil, exceto em regiões de altitude elevada (mais de 1.000 metros), no sertão nordestino e no estado do
Brasil, exceto em regiões de altitude elevada (mais de 1.000 metros), no sertão nordestino e no estado do
Rio Grande do Sul.
Popularmente, os vetores da malária são conhecidos por "carapanã", "muriçoca", "sovela", "mosquito-
prego" e "bicuda".
Os vetores são mais abundantes nos horários crepusculares, ao entardecer e ao amanhecer. Todavia, são
encontrados picando durante todo o período noturno. O horário em que há maior abundância de
mosquitos varia de acordo com cada espécie, nas diferentes regiões e ao longo do ano.
Nas regiões de Mata Atlântica, os anofelinos do subgênero Kerteszia podem ser responsáveis por surtos
ocasionais de malária. Essas espécies têm, como criadouros, plantas que acumulam água (fitotelmatas),
como as bromélias, muito comuns nessa região.
RESIDÊNCIA MÉDICA 
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE GOIÁS – SES-GO
Entre os anos de 2003 e 2014, os casos de malária entre crianças e adolescentes, no Brasil, representaram cerca
de 47% do total registrado. Qual é a espécie que tem maior prevalência no Brasil?
a)
Plasmodium vivax.
b)
Plasmodium falciparum.
c)
Plasmodium malariae.
_
Fig. 15
Plasmodium malariae.
d)
Plasmodium ovale.
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EPIDEMIOLOGIA
Como dissemos, a malária tem importância mundial. Sua estimativa é de 229 milhões de novos casos e 409
mil mortes por ano, principalmente em crianças menores de cinco anos e mulheres grávidas do continente
africano. A epidemiologia é definida pela distribuição do vetor, necessário à transmissão natural, e do
reservatório humano, ou seja, de pessoas infectadas. Nas regiões tropicais endêmicas, estes dois fatores
estão presentes em grande quantidade. A doença se distribui pela África, América Latina, Ásia e Oceania.
A transmissão da malária no Brasil está concentrada na região amazônica. Cerca de 98–99% dos casos
registrados no Brasil são notificados nos sete estados que compõem a região Norte do país: Acre, Amapá,
Amazonas, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins, sendo o Pará, atualmente, aquele com o maior número de
casos. Embora existam casos registrados na área urbana (15%), a maioria deles ocorre em áreas rurais. Na
região extra-amazônica, a maioria dos casos (2/3) são registrados em indivíduos oriundos de áreas
endêmicas, como Amazônia, continente africano e Paraguai. O 1/3 restante corresponde a casos
autóctones, como em municípios localizados às margens da usina de Itaipu, em áreas cobertas pela Mata
Atlântica (ES, MG, RJ, SP BA), estados do Centro-Oeste (MT, GO, MS) e Piauí. Recentemente, ganharam
destaque casos autóctones diagnosticados em Goiânia e na região serrana do Rio de Janeiro.
A sazonalidade da malária é diferente em cada estado da região Norte e está relacionada com precipitação,
temperatura e nível da água, que são fatores que afetam a proliferação de mosquitos nos criadouros. De
forma geral, há um pico sazonal de casos de malária no período de transição entre as estações úmida e
seca.
_
CICLO EVOLUTIVO
Neste momento, você deve estar se perguntando... Ciclo da malária?! Ah não, isso me lembra das terríveis provas de
parasitologia e de doenças infectoparasitárias! Vou pular... Não faça isso! Talvez seja a última vez que você vai ler este
ano ou mesmo na sua vida o ciclo da malária! Não custa nada, então, de forma leve e tranquila, de mente e coração
abertos, passar o olho pelos próximos conceitos. Vamos recordá-los!
■
A transmissão ocorre através da picada da fêmea do mosquito Anopheles, infectada por Plasmodium. Os
vetores são mais abundantes nos horários crepusculares, ao entardecer e ao amanhecer. Porém são
encontrados picando durante todo o período noturno. Não há transmissão direta da doença de pessoa a
pessoa, mas pode ocorrer a transmissão por meio de transfusão de sangue contaminado ou do uso
compartilhado de seringas contaminadas.
■
Com relação ao ciclo, vamos tentar simplificá-lo! Acompanhe pela .
■
Existem dois ciclos: um no homem, assexuado (esquizogonia) e outro no mosquito, sexuado (esporogonia).
■
No homem temos, na verdade, dois ciclos ainda:
1.
Hepático: após a inoculação de esporozoítas presentes nas glândulas salivares do mosquito, a primeira célula
a ser infectada é o hepatócito. Aqui se dará o primeiro ciclo de reprodução assexuada (esquizogonia tecidual).
Ao final, são gerados esquizontes (célula multinucleada) que darão origem a várias filhas (merozoítas). Todo
esse processo equivale ao período de incubação, que varia de acordo com a espécie: 8–12d (F. falciparum); 13–
17d (F. vivax) e 18–30d (P. malariae);
2.
Eritrocitário: os merozoítas liberados invadem as hemácias, iniciando um novo ciclo de reprodução
assexuada (esquizogonia eritrocitária). Aqui se desenvolverão formas intermediárias (trofozoítas) até a
formação de um novo esquizonte que, por sua vez, dará origem a várias filhas (merozoítas) que invadirão
novas hemácias e assim por diante. Todo esse processo, que dura de 48–72h (dependendo da espécie),
determinará a periodicidade dos ataques de febre da malária, decorrentes da ruptura mais ou menos
sincronizada de múltiplas hemácias para a liberação de merozoítas.
Fig. 16 
Classificação da IPA: sem transmissão — o casos autóctones; muito baixo risco — IPApor até um ano; P. vivax, até três anos; e P. malariae,
por mais de três anos, desde que não seja adequadamente tratado.
■
No mosquito, essas formas se desenvolverão em gametas e farão reprodução sexuada, gerando o ovo ou
zigoto. Dentro de algum tempo, essa estrutura dará origem a vários esporozoítas que contaminarão outro
ser humano e o ciclo será completado.
FISIOPATOGENIA
Observe alguns fatores importantes para a forma de adoecimento pela malária:
■
Fatores dependentes da espécie: a malária é uma doença multifatorial que pode ser explicada em parte pela
magnitude da sua parasitemia. O P. falciparum é a espécie mais letal, pois tem a capacidade de invadir
hemácias de qualquer idade, provocando assim uma parasitemia sem limites, que pode chegar a 106 ou mais
hemácias parasitadas/mm³ de sangue. O P. vivax e o P. ovale, porém, conseguem invadir apenas hemácias
jovens, logo não alcançam parasitemia maior que 25.000/mm³, enquanto o P. malariae, que se limita às
hemácias mais antigas, não ultrapassa 10.000/mm³;
■
Resposta imunológica do hospedeiro: naturalmente, a resposta à infecção é ineficaz. Em geral, toda pessoa
é suscetível à infecção por malária. Os indivíduos que desenvolvem atividades em assentamentos na região
amazônica e outras relacionadas ao desmatamento, exploração mineral e extrativismo vegetal estão mais
expostos à doença. Indivíduos que tiveram vários episódios de malária podem atingir um estado de
imunidade parcial (semi-imunes), apresentando quadro subclínico ou assintomático. Mas uma imunidade
esterilizante, que confere total proteção clínica, até hoje não foi observada;
■
Sequestro periférico de hemácias parasitadas: com o amadurecimento do parasita intraeritrocítico, a
hemácia que o carrega desenvolve protuberâncias com proteínas ricas em histidina (knobs), as quais aderem
a o endotélio, exacerbando a doença microvascular e retirando da circulação as formas maduras do P.
falciparum. Por esse motivo, apenas as formas jovens, como os anéis, são observadas no esfregaço do sangue
periférico desta espécie;
■
Citocinas: liberadas em grande quantidade, também contribuem na patogenia da malária, principalmente o
fator de necrose tumoral;
■
Crises febris: ocorrem pela liberação de substâncias presentes no interior da hemácia rompida, como o
pigmento malárico hemozoína. Os intervalos de aparecimento da febre dependem do tempo que cada
espécie leva para provocar a hemólise. O P. vivax e o P. falciparum levam três dias (febre terçã) e o P. malariae
leva quatro dias (febre quartã) — contudo, nem sempre se observa o clássico padrão de febre terçã ou
quartã. Portanto, não se deve aguardar esse padrão característico para pensar no diagnóstico de malária;
■
Anemia: justificada pela hemólise intravascular, com liberação de merozoítos e pela hemólise extravascular
do baço. As hemácias parasitadas possuem alterações importantes da membrana e da capacidade de
deformação, o que permite esta destruição precoce no baço. Por esse motivo, o baço do paciente com
malária encontra-se aumentado de volume e hiperfuncionante. Na hemólise crônica, a deficiência de ácido
fólico ainda exacerba a anemia, e a resposta medular não é satisfatória pela interferência das citocinas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Malária Não Complicada
Como é mesmo que se caracteriza o quadro de malária??? Basicamente por ACESSOS FEBRIS (paroxismos) +
ANEMIA. Os acessos febris são compostos por:
■
A crise aguda da malária (acesso malárico) caracteriza-se por episódios de calafrio, febre e sudorese. Tem
duração variável de 6–12h. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrômicos vários dias antes dos
paroxismos da doença, como náusea, vômitos, astenia, fadiga, anorexia;
■
Elevação da temperatura (pode atingir 41°C) e sensação de calor com cefaleia, fácies congesta e hemorragias
subconjuntivais;
■
Sudorese profusa com sensação de alívio da doença, caracterizada pelo declínio em "crise" da temperatura.
Reparem que esse quadro classicamente ocorre em padrões cíclicos. No entanto, com o passar do tempo,
muitos pacientes apresentarão febre de padrão irregular e nunca a malária poderá ser excluída apenas por
esse dado. Além dos acessos febris e da anemia, outros achados na malária incluem: esplenomegalia,
hepatomegalia, palidez cutâneo-mucosa e icterícia.
No laboratório, além de anemia normo-normo, pode-se encontrar leucopenia e eventual desvio para a
esquerda, VHS e PCR elevados, hipergamaglobulinemia (imunes e semi-imunes) e sinais indiretos de
hemólise (hiperbilirrubinemia indireta, aumento do LDH, redução da haptoglobina).
Malária Complicada
No caso do P. falciparum, caso o paciente não receba terapêutica específica, o quadro clínico pode evoluir
para formas graves e complicadas, relacionadas à resposta imunológica do organismo e graus de
parasitemia. As gestantes, as crianças e os primoinfectados são os mais suscetíveis. Veja a lista de
manifestações que sinalizam para malária grave e complicada. Por analogia, poderíamos considerá-las
equivalentes aos sinais de alerta e choque na dengue.
Embora com menor frequência, as infecções por outras espécies também podem causar malária
complicada.
Vejamos os principais sinais de gravidade segundo o Guia de Tratamento da Malária no Brasil (2020).
Tab. 8
Manifestações clínicas e laboratoriais indicativas de malária grave e complicada*.
Saiba Mais!Saiba Mais!
Traço Falcêmico e Talassemias
O indivíduo com traço falcêmico possui 40–50% de HbS em suas hemácias. Quando o P. falciparum
parasita estas células, sequestrando-as na microvasculatura com baixas tensões de O2, elas se afoiçam e
inibem a proliferação dos plasmódios. O resultado é uma parasitemia menor e uma forma mais branda
da doença. A talassemia também provoca alterações que protegem contra as formas graves da malária.
Manifestações Clínicas
■
Dor abdominal intensa (ruptura de baço, mais frequente em P. vivax).
■
Mucosas amareladas, icterícia (não confundir com mucosas hipocoradas).
■
Mucosas muito hipocoradas (avaliada fora do ataque paroxístico febril).
■
Redução do volume de urina a menos de 400 ml em 24h.
■
Vômitos persistentes que impeçam a tomada da medicação por via oral.
■
Qualquer tipo de sangramento.
■
Falta de ar (avaliada fora do ataque paroxístico febril).
■
Extremidades azuladas (cianose).
■
Aumento da frequência cardíaca (avaliar fora do acesso malárico).
■
Convulsão ou desorientação (não confundir com o ataque paroxístico febril).
■
Prostração (em crianças).
■
Comorbidades descompensadas.
Manifestações Laboratoriais
■
Anemia grave.
■
Hipoglicemia.
■
Acidose metabólica.
■
Insuficiência renal.
■
Hiperlactatemia.
■
Hiperparasitemia (> 250.000/mm³ para P. falciparum).
*WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guidelines for the Treatment of Malaria. Geneva: WHO, 2015.
Entendendo um pouco mais:
■
Malária cerebral: manifesta-se como encefalopatia difusa simétrica, sem sinais claros de meningismo e com
evolução para o coma. É a complicação mais temida e associada à maior letalidade. O bloqueio dos capilares
pelas hemácias parasitadas, a hipoglicemia e os efeitos das citocinas contribuem para a evolução do quadro.
Os adultos geralmente se recuperam sem sequelas, mas 10% das crianças costumam apresentar hemiplegia,
cegueira cortical, surdez e prejuízo na cognição;
■
Hipoglicemia: causada por comprometimento à gliconeogênese, pelo consumo exagerado de glicose pelos
parasitas sanguíneos e pelo aumento da liberação de insulina consequente ao uso da quinina ou da quinidina
no tratamento;
no tratamento;
■
Acidose láctica: é provocada pela glicólise anaeróbia tecidual dos tecidos onde os parasitas sequestrados
interferem no fluxo microcirculatório, pela produção de lactato dos parasitos e pela falência renal e hepática
associadas;
■
Edema pulmonar não cardiogênico: pode ocorrer mesmo após diversos dias de terapia antimalárica. A
patogênese não é bem definida;
■
Insuficiência renal: provavelmente causada pelo sequestro eritrocitário que interfere no fluxo renal
microvascular e no metabolismo. Manifesta-secomo necrose tubular aguda. Nos sobreviventes, o débito
urinário retorna ao normal em aproximadamente 4 dias, e a creatinina sérica normaliza em 17 dias. Pode ser
necessária a diálise;
■
Disfunção hepática: icterícia leve pela hemólise é comum na malária. Porém a icterícia importante acontece
nas infecções pelo P. falciparum, com hemólise, lesão hepatocelular e colestase.
Tab. 9
Apresentam Risco Elevado de Doença Grave
■
Indivíduos de áreas onde a malária não é endêmica.
■
Crianças menores de cinco anos de idade.
■
Gestantes.
■
Idosos.
■
Esplenectomizados.
■
Pessoas com imunodeficiência.
■
Portadores de neoplasias em tratamento.
■
Transplantados.
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DA MALÁRIA
Esplenomegalia Tropical
(Esplenomegalia Malárica Hiper-Reativa)
Em raríssimas ocasiões, as pessoas que vivem em áreas endêmicas da malária podem sofrer infecções
recorrentes (ou até crônicas) que induzem uma disfunção do seu sistema imune. Nesse cenário, ocorre uma
secreção inapropriada de gamaglobulinas do tipo IgM que, naturalmente, reagem contra os antígenos dos
plasmódios, formando complexos imunes que são removidos da circulação pelo baço. Entenda que a
quantidade de imunocomplexos é tão grande que gera esplenomegalia de grande monta, característica
não encontrada nos casos "normais" de malária. Além dessa característica clínica, devemos entender os
achados laboratoriais que esses pacientes podem apresentar... Além da hipergamaglobulinemia, haverá
inversão do padrão albumina/globulina (exatamente como ocorre no calazar!). O aumento exagerado do
baço acaba levando a uma hiperfunção deste, ou seja, ocorre hiperesplenismo com consequente
pancitopenia (e não somente anemia!). Essa apresentação da malária é chamada de esplenomegalia tropical
(por ser mais comum em áreas endêmicas) ou esplenomegalia malárica hiper-reativa.
Nefropatia Malárica Quartã
Ocorre na infecção crônica ou repetida pelo P. malariae e sua causa envolve lesão por imunocomplexo nos
glomérulos, resultando em síndrome nefrótica.
Linfoma de Burkitt e Infecções pelo Vírus Epstein-Barr
Possivelmente provocados pela imunossupressão malárica...
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico laboratorial específico de rotina é realizado mediante demonstração de parasitos, através do
método da gota espessa, esfregaço ou testes imunocromatográficos (testes rápidos). Existem ainda os
testes de imunodiagnóstico, como a imunofluorescência indireta, imunoabsorção enzimática (ELISA),
aglutinação, precipitação e radiodiagnóstico, não utilizados na prática diária.
■
Gota espessa: é o método de escolha no Brasil. Sua técnica baseia-se na visualização das formas do parasito
através de microscopia óptica, após coloração pelo método de Giemsa. Permite a diferenciação específica
dos parasitos a partir da análise de sua coloração, morfologia e estágios de desenvolvimento no sangue
periférico, devido à sua alta concentração. Um aspecto interessante deste exame é que a lâmina corada pode
ser armazenada por tempo indeterminado, possibilitando uma posterior análise para controle de qualidade
do exame. Em média, o teste dura 1h, entre a coleta do sangue (por punção digital) e o fornecimento do
resultado. Caso o resultado seja negativo e persistam os sintomas, podemos repetir o exame em 24–48h.
■
Esfregaço: é o método mais utilizado para a identificação das espécies de plasmódios, porém a sensibilidade
para o diagnóstico é menor que o da gota espessa, em virtude da menor concentração do sangue. A
preparação é corada pelos métodos de Giemsa ou Wright.
Resumindo...Resumindo...
■
Gota espessa: melhor para o diagnóstico, ainda pode permitir identificação da espécie.
■
Esfregaço: menos sensível para o diagnóstico, melhor para identificação da espécie.
■
Testes imunocromatográficos: são testes rápidos (resultado em 20min) realizados em fitas de nitrocelulose
contendo anticorpo monoclonal contra antígenos específicos do parasito. A sensibilidade para P. falciparum é
maior que 90% quando comparado à gota espessa, para densidades maiores que 100 parasitos/μl de sangue,
mas não são capazes de diagnosticar a malária mista, não medem o nível de parasitemia e não distinguem P.
vivax, P. malariae e P. ovale. No Brasil, deve-se priorizar o uso dos testes rápidos em localidades onde o acesso
ao diagnóstico microscópico é dificultado por distância geográfica ou incapacidade local do serviço de saúde
(região extra-amazônica), bem como com intuito de ampliar a capacidade de diagnóstico, como nos casos de
utilização nos finais de semana e após o horário de expediente.
Tab. 10
Avaliação semiquantitativa da densidade parasitária de Plasmodium pela microscopia da gota espessa de sangue.
_
_
Fig. 18
RESIDÊNCIA MÉDICA 
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ – ESPCE
Paciente masculino, 35 anos, procedente do Pará, com história de 3 dias de febre (40ºC), com calafrios seguidos de
sudorese intensa, cefaleia e adinamia. O exame mais sensível e específico para o diagnóstico é pesquisa do
Plasmodium em:
a)
Distensão de sangue periférico.
b)
Gota espessa.
c)
Distensão do aspirado de medula óssea.
d)
Distensão do aspirado esplênico.
e)
Distensão do aspirado ganglionar.
Mostrar resposta
Diferenças de Morfologias entre as Espécies
■
P. vivax: as hemácias apresentam volume aumentado.
■
P. falciparum : as formas de esquizontes são raramente visualizadas na periferia; os gametócitos têm a
forma alongada (em foice); é possível encontrar múltiplos trofozoítas na mesma hemácia.
■
P. malariae: o esquizonte pode ter o formato de "faixa equatorial".
_
Fig. 19 
Visualização dos parasitas intraeritrocitários pela hematoscopia.
Saiba Mais!Saiba Mais!
Outros Métodos Diagnósticos Utilizados
■
Moleculares: o uso de técnicas de biologia molecular (ex.: PCR) tem sido frequente em unidades de
referência de diagnóstico ou como forma de se fazer o controle de qualidade do exame microscópico.
Contudo, em função do custo e demora para emissão do resultado, não é método diagnóstico rotineiro.
■
Sorologia: a sorologia para pesquisa de anticorpos anti-Plasmodium não deve ser realizada no caso de
suspeita de malária! Seu resultado é relacionado à exposição prévia e é restrito apenas a estudos
científicos. Sua solicitação no contexto clínico leva a demora no diagnóstico e maior risco de
complicações. A pesquisa de IgM anti-Plasmodium deve ser solicitada apenas em casos de suspeita de
esplenomegalia tropical (esplenomegalia hiper-reativa da malária), condição rara na atualidade.
Novidades!Novidades!
Foi descrita recentemente no sudeste asiático uma quinta espécie de Plasmodium capaz de causar malária
em humanos, o Plasmodium knowlesi. Embora seja geralmente confundida com o P. malariae à
hematoscopia, esta espécie causa doença mais grave, com letalidade de 3%.
Definições de Casos Segundo o Ministério da Saúde
Suspeito
■
Área endêmica: toda pessoa que apresente febre e seja residente ou tenha se deslocado para área onde
haja transmissão de malária no período de 8 a 30 dias anterior à data dos primeiros sintomas; ou toda
pessoa testada para malária durante investigação epidemiológica.
■
Área não endêmica: toda pessoa que seja residente ou tenha se deslocado para área onde haja
transmissão de malária, no período de 8 a 30 dias anterior à data dos primeiros sintomas, e que
apresente febre acompanhada ou não dos seguintes sintomas: cefaleia, calafrios, sudorese, cansaço,
mialgia; ou toda pessoa testada para malária durante investigação epidemiológica.
Obs.: existe a possibilidade de aparecimento de sintomas em período > 30 dias após contato com áreas de transmissão de malária, e
casos de malária decorrentes de transmissão não vetorial. Estes casos também devem ser notificados.
Confirmado
■
Critério clinicolaboratorial: toda pessoa cuja presença de parasito, ou algum de seus componentes,
tenha sido identificada no sangue pelo exame laboratorial.
Descartado
■
Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo para malária. Quando houver forte evidência
epidemiológica, repetir o exame em 24 ou 48 horas ouaté a confirmação de outra doença.
Classificação da Lâmina
■
Detecção passiva: quando o paciente procurar a unidade de saúde notificante para coleta da lâmina.
■
Detecção ativa: quando o agente de saúde visitar o paciente para coleta da lâmina.
Lâmina de Verificação de Cura (LVC)
■
Classifica-se como LVC o exame de microscopia (gota espessa e esfregaço) realizado durante e após
tratamento recente, em paciente previamente diagnosticado para malária, por detecção ativa ou passiva.
Outras Definições
Além de casos novos, podemos ter também a recidiva, que pode ser:
■
Recaída (P. vivax, P. ovale): nova aparição de sintomas depois do ataque primário, relacionada à forma
dos hipnozoítas. Ocorrem em período variável, geralmente dentro de 6 meses;
■
Recrudescência (P. falciparum, P. malariae): é a recaída precoce na infecção malárica, nas primeiras 8
semanas posteriores ao ataque primário, relacionada a formas que conseguem se "esconder" em
capilares mais profundos;
■
Outro termo utilizado seria "malária recorrente", como a recaída na infecção malárica depois de 24
semanas posteriores ao ataque primário.
RESIDÊNCIA MÉDICA
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA USP – USP-RP
Quando se compara a distribuição de malária no Brasil de acordo com a região de ocorrência, verifica-se que
aproximadamente 99% dos casos localizam-se na Amazônia. Entretanto, o coeficiente de letalidade na região
extra-amazônica chega a ser 128 vezes mais elevado. A explicação para isso repousa no seguinte fato:
a)
Subnotificação acentuada de óbitos por malária na região amazônica.
b)
Menos recursos para diagnóstico e tratamento da doença fora da Amazônia.
c)
Casos mais graves são vistos com mais frequência na área fora da Amazônia.
d)
Maior probabilidade de retardo no diagnóstico fora da Amazônia.
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RESIDÊNCIA MÉDICA 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER – UFMT – MT
Paciente do sexo feminino, 38 anos, previamente hígida, apresentando há cinco dias febre, calafrios, mal-estar,
mialgia, astenia e sudorese fria. Mora em Rondônia, trabalha em escritório de advocacia e não teve viagens
recentes. Conforme os dados clínicos e epidemiológicos, a principal hipótese diagnóstica é:
a)
Malária.
b)
Pneumonia.
c)
Infecção do trato urinário.
d)
Gripe.
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TRATAMENTO
O Ministério da Saúde estabelece, como uma de suas prioridades, o Programa Nacional de Controle da
Malária (PNCM), que procura reduzir a letalidade e a gravidade dos casos, reduzir a incidência da doença,
eliminar a transmissão em áreas urbanas e manter a ausência da doença em locais onde a transmissão já foi
interrompida. Dentre as estratégias utilizadas, as mais importantes são o diagnóstico precoce e o
tratamento oportuno e adequado dos casos, além de medidas específicas de controle do mosquito
transmissor.
Falando especificamente do tratamento, com exceção daqueles que já se habituaram a prescrever as drogas
antimaláricas, começa o terror para muitos alunos... E, de certa forma, é justificável. Primeiro porque não há
um esquema único contra as duas espécies principais do protozoário. Em segundo, porque o esquema
pode variar de acordo com a faixa etária, gravidade do quadro e com condições associadas, a exemplo da
pode variar de acordo com a faixa etária, gravidade do quadro e com condições associadas, a exemplo da
gestação.
Com relação especificamente ao tratamento, teremos sempre três objetivos principais:
1.
Interrupção da esquizogonia sanguínea, responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção
— drogas esquizonticidas sanguíneas;
2.
Destruição de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozoítas) das espécies P. vivax e P. ovale,
evitando assim as recaídas tardias — drogas esquizonticidas teciduais;
3.
Interrupção da transmissão do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento de formas
sexuadas dos parasitos (gametócitos) — drogas gametocitocidas.
Para ficar completo, deveríamos ter também drogas esporonticidas, mas infelizmente não temos fármacos
disponíveis para essa função. Inclusive, duvidaríamos de que os mosquitos aceitassem tomá-las...
O paciente que apresentar algum dos critérios de gravidade listados anteriormente na deve ser
considerado um doente grave, e o tratamento deve ser realizado de preferência em unidade hospitalar de
referência. Nesses casos, o principal objetivo do tratamento é evitar a morte do paciente. Quanto mais
rápida for iniciada a terapia antimalárica, mais alta a chance de recuperação do paciente.
Com base nisso, vejamos a terapia indicada pelo Guia de Tratamento da Malária no Brasil, publicado em
2020. Tivemos várias mudanças, mas a mais importante foi a indicação de artesunato e artemeter para
gestantes no 1° trimestre e crianças com menos de seis meses com P. falciparum (até então, essas pacientes
eram tratadas com quinina + clindamicina). A primaquina, por sua vez, continua contraindicada em
gestantes e criançasde Tratamento do MS (2020), o uso de derivados da artemisinina (artesunato/artemeter) em gestantes no
primeiro trimestre e crianças abaixo de seis meses de idade é seguro, tratando-se da melhor opção nesses grupos, com comprovada
diminuição da morbimortalidade, quando comparados ao grupo tratado com quinina. Portanto, tais drogas devem ser utilizadas, quando
necessário, ao longo de toda a gestação, incluindo o primeiro trimestre. Recomenda-se, nesses casos, o seguimento da mãe ao longo de
toda a gestação — com realização mensal de Lâmina de Veri cação de Cura (LVC) — e o monitoramento do bebê após o nascimento.
Assim como na malária por P. vivax, na malária mista ou por P. falciparum ou P. ovale, é essencial monitorar a gestante quanto à presença
de atividade uterina e/ou sangramento vaginal. Neste caso, deve-se encaminhá-la com urgência para atendimento especializado. Questões
antigas ainda podem trazer contraindicação às artemisininas em gestantes no 1° trimestre e criançasos gametócitos, afetando, deste modo, manifestações clínicas agudas da
doença e eventuais complicações.
d)
O objetivo imediato do tratamento da malária é erradicar as formas latentes do parasito no ciclo tecidual
(hipnozoítos), impedindo recidivas da infecção.
e)
Os esquizonticidas teciduais atuam na forma pré-eritrocítica (exoeritrocítica), sendo fundamentais para a
obtenção da cura radical nas infecções por P. vivax.
obtenção da cura radical nas infecções por P. vivax.
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CONTROLE DE CURA
Recomenda-se o controle de cura, por meio da Lâmina de Verificação de Cura (LVC), para todos os casos de
malária, especialmente os casos de malária por P. falciparum. O controle de cura tem como objetivo a
observação da redução progressiva da parasitemia e da eficácia do tratamento e a identificação oportuna
de recaídas.
Recomenda-se a realização de LVC da seguinte forma, segundo a última edição do Guia de Vigilância em
Saúde do MS:
■
P. falciparum: em 3, 7, 14, 21, 28 e 42 dias após o início do tratamento;
■
P. vivax ou mista: em 3, 7, 14, 21, 28, 42 e 63 dias após o início do tratamento.
Obs.: o dia em que o diagnóstico é realizado e que se inicia o tratamento é considerado como dia zero (D0). Por exemplo, se o tratamento se
iniciou no dia 11 de abril, este dia é considerado D0, três dias após o início do tratamento será o dia 14 de abril (D3).
PREVENÇÃO
Ações de Educação em Saúde
■
Vigilância epidemiológica — os objetivos são estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da malária;
identificar grupos, áreas e épocas de maior risco; detectar precocemente epidemias; investigar autoctonia de
casos em áreas onde a transmissão está interrompida; recomendar as medidas necessárias para prevenir ou
controlar a ocorrência da doença; avaliar o impacto das medidas de controle.
A NOTIFICAÇÃO de todo caso suspeito nunca pode ser esquecida, pois a malária é uma doença de
notificação compulsória, tanto na área endêmica, pelo Sistema de Informação de Vigilância
Epidemiológica da Malária (Sivep-Malária), quanto na área não endêmica, pelo Sistema de Informação de
Agravos de Notificação (Sinan). Após a notificação de um ou mais casos de malária e determinação do
local de transmissão, faz-se a busca ativa de outros casos. Vale lembrar que a notificação deve ser
imediata (24h) na região não amazônica e em até uma semana na região amazônica.
■
Controle da doença: a OMS identifica quatro fases para alcançar e manter a eliminação da malária —
controle, pré-eliminação, eliminação e prevenção da reintrodução.
_
As principais medidas a se realizar incluem:
■
Homem: além do diagnóstico precoce e tratamento oportuno, incluem-se as medidas de proteção individual
(uso de repelentes, roupas compridas e de mosquiteiros impregnados com inseticidas etc.). As medidas de
proteção contra picadas de mosquitos devem ser enfaticamente recomendadas a todos os viajantes com
destino a áreas de risco de malária. Outra medida possível seria a quimioprofilaxia. Ainda não existe vacina
com resultados satisfatórios disponível em larga escala, embora existam alguns estudos neste sentido,
com resultados promissores;
■
Mosquito: através do controle vetorial obtido pela vigilância entomológica e pelo combate ao vetor por meio
de controle químico de vetores adultos (borrifação residual e termonebulização com inseticidas piretroides);
Mosquiteiros Impregnados de Longa Duração (MILD) e controle de criadouros.
Quimioprofilaxia (QPX)
No Brasil, há predomínio de infecções por P. vivax, portanto, deve-se lembrar que a eficácia da profilaxia
para essa espécie (em especial as recaídas) é baixa. Assim, pela ampla distribuição da rede de diagnóstico
e de tratamento para malária, não se indica a quimioprofilaxia para viajantes em território nacional
(atenção, pois este é um conceito recente).
O Aluno Pergunta...O Aluno Pergunta...
O indivíduo que teve malária pode doar sangue, depois de curada a doença? Já que alguns casos
são oligossintomáticos, qualquer pessoa que tenha tido febre recente e resida na região endêmica
deve ser impedida de doar?
Boa pergunta! O MS estabelece que, em áreas endêmicas de malária, considera-se inapta a doar sangue
a: 1. pessoa que tenha tido malária nos 12 meses que antecedem a doação; 2. pessoa com febre ou
suspeita de malária nos últimos 30 dias; e 3. pessoa que tenha se deslocado ou procedente de área de
alto risco (IPA > 49,9) há menos de 30 dias.
LEISHMANIOSE VISCERAL
Quais são os principais tipos de leishmaniose? A infecção pode se limitar à pele, sendo chamada de
leishmaniose cutânea, ou comprometer a mucosa nasal, oral ou orofaríngea, constituindo a leishmaniose
mucosa. Estes dois subtipos fazem parte da leishmaniose tegumentar. Quando o parasita invade o
sistema reticuloendotelial, chamamos a leishmaniose de visceral.
Como ocorre a transmissão? Através da picada de fêmeas dos flebotomíneos contaminadas com os
protozoários do gênero Leishmania.
Como é o ciclo evolutivo? No homem e nos outros animais, a Leishmania é encontrada no interior de
fagócitos mononucleares sob a forma de amastigotas intracelulares. Ao realizarem o repasto sanguíneo,
os flebotomíneos ingerem macrófagos contendo as formas amastigotas. No intestino da fêmea do
mosquito, a Leishmania sofre uma transformação e passa a ser chamada de forma promastigota. Após
diversas etapas, os promastigotas diferenciam-se em promastigotas metacíclicos, que migram para a
Fig. 20 
ILP = proporção de lâminas ou testes rápidos positivos.
diversas etapas, os promastigotas diferenciam-se em promastigotas metacíclicos, que migram para a
probóscide do inseto e são transmitidos durante o seu repasto. Estes promastigotas são fagocitados por
macrófagos na pele e, dentro destes, são convertidos para amastigotas.
Qual é o período de incubação da leishmaniose visceral no homem? 10 dias a 24 meses, com média
entre 2 a 6 meses.
Quais são as principais manifestações clínicas da leishmaniose visceral? Febre, mal-estar, anorexia,
perda ponderal e aumento do volume abdominal, com hepatoesplenomegalia.
Quais são as principais alterações laboratoriais? Anemia normocítica e normocrômica,
trombocitopenia, neutropenia com eosinopenia, hipergamaglobulinemia, VHS elevada e proteína C-
reativa elevada.
Quais são as principais complicações? São as infecções bacterianas.
Qual é a relação do calazar com os pacientes HIV positivos? A leishmaniose visceral pode ser uma
infecção oportunista no paciente com aids, geralmente quando a contagem de CD4+ está abaixo de
100/mm³.
Como é realizado o diagnóstico?
■
Diagnóstico imunológico: pesquisa de anticorpos contra Leishmania através de imunofluorescência
indireta, ensaio imunoenzimático (ELISA) ou teste rápido.
■
Diagnóstico parasitológico: é feito através da visualização de formas amastigotas do parasito em
material biológico obtido preferencialmente da medula óssea, por ser um procedimento mais seguro, do
linfonodo ou do baço.
Quais são as principais opções terapêuticas? Antimoniais pentavalentes e anfotericina B.
Como ocorre a leishmaniose tegumentar? Uma lesão cutânea desenvolve-se no local onde os
promastigotas são inoculados pelos flebotomíneos. No início da infecção, os macrófagos contendo
amastigotas em seu interior são o principal achado histológico. Com a evolução do quadro, ocorre uma
resposta granulomatosa com cada vez mais linfócitos, cada vez menos parasitas e com necrose da pele,
resultando em ulceração. A histopatologia revela, então, inflamação crônica e aguda com alterações
granulomatosas. Esta doença será vista na apostila de Dermatologia. 
Quais são os tipos da leishmaniose tegumentar? Leishmaniose cutânea localizada, disseminada e
difusa; leishmaniose mucosa americana.
INTRODUÇÃO
As doenças causadas por protozoários do gênero Leishmania são endêmicas em todos os continentes, com
exceção da Oceania e da Antártica. Conforme a localização geográfica e a espécie da Leishmania, animais
silvestres, domésticos e o homem podem servir como reservatório. As manifestações clínicas são variadase
dependem tanto da patogenicidade do parasito quanto das respostas imunológicas do homem.
A infecção pode se limitar à pele, sendo chamada de leishmaniose cutânea, ou comprometer a mucosa
nasal, oral ou orofaríngea, constituindo a leishmaniose mucosa. Estes dois subtipos fazem parte da
leishmaniose tegumentar, que veremos com detalhes na apostila de Dermatologia. Quando o parasita
invade o sistema reticuloendotelial, chamamos a leishmaniose de visceral.
A Leishmaniose Visceral (LV), também conhecida como calazar (febre [kala] negra [azar] na língua hindi),
esplenomegalia tropical e febre dundun, foi inicialmente considerada uma zoonose, de caráter
eminentemente rural. Porém, nos últimos anos, vem se expandindo para áreas urbanas de médio e grande
porte e se tornou crescente problema de saúde pública no país, sendo uma endemia em franca expansão
geográfica. É uma doença grave e, caso não seja adequadamente tratada, evolui para óbito em mais de 90%
dos pacientes.
Quem são os agentes etiológicos?
São protozoários tripanosomatídeos do gênero Leishmania. Trataremos da leishmaniose cutânea mais à
frente. No caso da leishmaniose visceral, a maioria dos casos é causada pela L. donovani ou L. infantum/L.
chagasi. No Brasil, a espécie responsável por esta apresentação é a L. chagasi. A maior parte dos casos
acontece em crianças menores de dez anos.
Até os cinco anos, a prevalência entre os sexos é semelhante, porém, a partir desta idade, passa a haver
predomínio do sexo masculino.
Agora reparem em um detalhe que não deve atrapalhar os seus estudos — apenas leia para ter alguma
noção caso caia uma questão mais maldosa, especialmente nas regiões em que a LV costuma ser estudada
com mais afinco... Há divergências taxonômicas sobre o uso do nome específico "chagasi" para o agente
etiológico. Com base nos perfis isoenzimáticos, alguns autores consideram que Leishmania chagasi é igual à
Leishmania infantum e, por isso, o nome "chagasi" seria sinônimo de infantum. Outros autores, no entanto,
chamam atenção para diferenças bioquímicas e preferem manter o nome "chagasi". De qualquer forma, o
uso do nome Leishmania donovani chagasi é incorreto, pois a L. donovani pertence a um grupo geneticamente
diferente, que causa leishmaniose visceral no subcontinente indiano.
Quem são os vetores?
São os flebotomíneos, também chamados de mosquito-palha e birigui ( ). No Brasil, duas
espécies, até o momento, estão relacionadas com a transmissão da doença, a Lutzomyia longipalpis e a
Lutzomyia cruzi. Algumas espécies vivem no peridomicílio, enquanto outras vivem em áreas florestais, de
vegetação densa. A atividade dos flebotomíneos é crepuscular e noturna. No Brasil, até o momento, não há
registro de transmissão direta de leishmaniose visceral de pessoa a pessoa, embora existam, na literatura
estrangeira, relatos de transmissão por transfusão sanguínea, compartilhamento de agulhas, exposição
ocupacional, transmissão vertical e até mesmo via sexual.
FIGURA 21_
_
Obs.: alguns biólogos não consideram os flebotomíneos verdadeiros mosquitos, mas sim insetos de outra categoria, embora tenham asas e
se pareçam bastante com outros mosquitos — recebendo inclusive o nome de "mosquito-palha" em algumas regiões do Brasil. Deixaremos
essa discussão com os biólogos...
Quem são os reservatórios?
Na área urbana, o cão (Canis familiaris) é a principal fonte de infecção, enquanto no ambiente silvestre os
reservatórios são as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris).
RESIDÊNCIA MÉDICA 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA – UFMA – MA
Qual é o agente etiológico do calazar (leishmaniose visceral)?
Fig. 21
Saiba Mais!Saiba Mais!
Zoonose, Antropozoonose, Anfixenose, Antroponose
Sendo sinceros, muitas vezes passamos o olho por esses termos fingindo entender ou simplesmente
sem lhes dar qualquer atenção, não é mesmo? Então, para ficarem mais claros, vamos ver suas definições
exatas.
Zoonoses são infecções comuns ao homem e a outros animais vertebrados. Mais de 200 doenças
transmissíveis enquadram-se nesta definição, segundo a Organização Mundial de Saúde. Elas podem ser
classificadas em três grupos:
1.
Antropozoonoses: reservatório são populações animais e eventualmente podem acometer seres
humanos. Ex.: arboviroses silvestres, leishmaniose tegumentar, brucelose, raiva;
2.
Zooantroponoses: as populações humanas constituem o reservatório e eventualmente podem acometer
animais. Ex.: porcos alimentados com fezes humanas contendo ovos de Taenia e adquirindo cisticercose,
tuberculose em animais;
3.
Anfixenoses: tanto o homem como os animais podem funcionar como reservatório, dependendo de
fatores circunstanciais. Ex.: doença de Chagas, leishmaniose visceral, estafilococose.
E, para fechar, como seria o nome da infecção com transmissão restrita aos seres humanos? Simples, é
só tirar o "zoo" = antroponose.
Qual é o agente etiológico do calazar (leishmaniose visceral)?
a)
Leishmania braziliensis.
b)
Leishmania guyanensis.
c)
Leishmania donovani.
d)
Leishmania amazonensis.
e)
Leishmania lainsoni.
Mostrar resposta
EPIDEMIOLOGIA
Aproximadamente 350 milhões de pessoas estão sob risco de adquirir a infecção em áreas endêmicas do
mundo. A incidência anual é de 1 milhão de casos de leishmaniose tegumentar e 500 mil de leishmaniose
visceral no planeta!
No Brasil, a leishmaniose visceral é uma doença endêmica, com registros frequentes de surtos. Está
distribuída em 22 unidades da federação, atingindo as cinco regiões brasileiras, principalmente o Nordeste
(cerca de metade dos casos). Nos últimos dez anos, a média anual de casos de LV foi em torno de 3.500
casos e a incidência de 2 casos por 100.000 habitantes. A letalidade da doença no país encontra-se em torno
de 9%.
A doença é mais frequente em menores de dez anos (58%), atribuída à imaturidade celular, desnutrição e
maior exposição no peridomicílio. O sexo masculino é o mais acometido (61%).
E o que é mais marcante para a doença nos últimos anos?
A periurbanização e a urbanização da leishmaniose visceral, destacando-se os surtos ocorridos no Rio de
Janeiro (RJ), Belo Horizonte (MG), Araçatuba (SP), Santarém (PA), Corumbá (MS), Teresina (PI), Natal (RN), São
Luis (MA), Fortaleza (CE), Camaçari (BA) e, mais recentemente, as epidemias ocorridas nos municípios de Três
Lagoas (MS), Campo Grande (MS) e Palmas (TO).
CICLO EVOLUTIVO
No homem e nos outros animais, a Leishmania é encontrada no interior de fagócitos mononucleares sob a
forma de amastigotas intracelulares, circulares ou elípticos, com 2 a 3 μm de diâmetro. Possuem um
núcleo excêntrico grande, um flagelo internalizado e uma estrutura mitocondrial em forma de vareta, o
cinetoplasto, que contém DNA extranuclear organizado em círculos encadeados. Os amastigotas são
formas bem adaptadas para viver à temperatura corporal de mamíferos, dentro de fagolisossomos de
macrófagos.
_
Ao realizarem o repasto sanguíneo, os flebotomíneos ingerem macrófagos contendo as formas
amastigotas.
No intestino da fêmea do mosquito, a Leishmania sofre uma transformação e passa a ser chamada de forma
promastigota, que é flagelada, vive fora das células, mede 15–26 μm de comprimento e 2–3 μm de largura.
A temperatura ideal para a multiplicação dos promastigotas é entre 22–26ºC. Após diversas etapas, os
promastigotas diferenciam-se em promastigotas metacíclicos, que migram para a probóscide do inseto e
são transmitidos durante o seu repasto. Na saliva do mosquito, existem fatores como o maxadilano, que
aumentam a infectividade dos promastigotas.
Estes promastigotas são fagocitados por macrófagos na pele e, dentro destes, são convertidos para
amastigotas.
Roedores, cães, homens e outros animais atuam como reservatórios, dependendo da área geográfica e da
espécie da Leishmania.
Embora possa existir um nódulo cutâneo ou uma úlcera, a maioria dos pacientes desconhece o sítio
primário da inoculação. Os amastigotas se disseminam através dos vasos linfáticos e do sistema vascular
para outros fagócitos mononuclearesao longo de todo o sistema reticuloendotelial.
Fig. 22
Período de incubação
No homem, é de 10 dias a 24 meses,
com média entre 2 a 6 meses.
No cão, varia de 3 meses a vários anos, 
com média de 3 a 7 meses.
FISIOPATOGENIA
A Leishmania é um parasito intracelular obrigatório de células do sistema fagocitário mononuclear, sendo
assim, sua presença determina supressão (reversível) da imunidade celular, favorecendo a multiplicação
incontrolada do protozoário. A maior parte das infecções é assintomática e autolimitada, mas alguns
pacientes evoluem para a forma visceral clássica, provavelmente por fatores genéticos e outras causas
adquiridas de imunossupressão.
_
Fig. 23
A manifestação clínica e a evolução de uma infecção pela Leishmania dependem da virulência da espécie
infectante e da imunidade celular individual dos pacientes.
Tanto a resolução da doença quanto a proteção contra reinfecções estão relacionadas com a expansão de
linfócitos CD4+ do tipo T helper 1 (Th1) e com a secreção de interleucina-12 e interferon — em resposta a
antígenos da Leishmania. Após a resolução do processo infeccioso, o paciente torna-se imune à doença por
esta espécie, a não ser que apresente uma imunodepressão mais tarde.
Esta característica pode ser percebida também pela análise da resposta Th1 retardada ou inibida em
pacientes com leishmaniose clinicamente aparente. Na leishmaniose visceral, esta falha é generalizada e na
cutânea é restrita ao sítio da lesão.
Durante a infecção, são produzidos anticorpos, porém estes apresentam pouca importância imunológica, e
os títulos mais elevados são os encontrados na leishmaniose visceral progressiva.
_
RESIDÊNCIA MÉDICA 
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO – UFPE
No Brasil, inicialmente, a leishmaniose visceral era caracterizada como uma doença predominantemente de áreas
rurais, mas recentemente vem se expandindo para áreas urbanas de médio e grande portes. Sobre essa doença, é
INCORRETO afirmar que:
a)
O modo de transmissão ocorre pela picada da fêmea do mosquito Anopheles.
b)
O agente etiológico é um protozoário.
c)
Os principais reservatórios são o cão, os marsupiais e a raposa, que mantêm o ciclo da doença.
d)
Não há transmissão de pessoa a pessoa.
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A infecção pela L. chagasi pode apresentar um amplo espectro clínico, que varia desde manifestações
clínicas discretas a moderadas e graves, que levam ao óbito quando não tratadas — as crianças e os
indivíduos imunocom​prometidos são especialmente suscetíveis ao desenvolvimento de doença clínica.
No homem, o período de incubação é de 10 dias a 24 meses, com média entre 2 e 6 meses, e, no cão, varia
de 3 meses a vários anos, com média de 3 a 7 meses.
Infecção Inaparente ou Assintomática
As infecções inaparentes ou assintomáticas são aquelas em que não há evidência de manifestações clínicas.
O diagnóstico, quando feito, é pela coleta de sangue para exames sorológicos ou através da
intradermorreação de Montenegro reativa. Geralmente, os títulos de anticorpos são baixos e podem
permanecer positivos por longo período.
PACIENTES COM INFECÇÃO INAPARENTE NÃO DEVEM SER NOTIFICADOS E NÃO DEVEM RECEBER O
TRATAMENTO ESPECÍFICO!
Fig. 24
TRATAMENTO ESPECÍFICO!
Doença Clínica (Leishmaniose Visceral)
Nos pacientes com leishmaniose visceral, encontramos um número aumentado de fagócitos
mononucleares contendo amastigotas no fígado e no baço, provocando hipertrofia destes órgãos. O baço
pode estar gigante, sendo os folículos linfoides substituídos por células mononucleares parasitadas.
Fagócitos mononucleares com amastigotas são também observados na medula óssea, nos linfonodos e em
outros locais. Nos pacientes coinfectados pelo HIV, pode haver uma disseminação mais ampla, envolvendo o
trato gastrointestinal e o respiratório. A evolução geralmente é crônica ou subaguda, mas pode ser aguda
em algumas situações. Os principais sintomas são febre, mal-estar, anorexia, perda ponderal e aumento do
volume abdominal.
Quais são as fases da doença clínica?
■
Período inicial: também chamada de "aguda" por alguns autores, caracteriza o início da sintomatologia que
pode variar de paciente para paciente, mas, na maioria dos casos, inclui febre com duração inferior a quatro
semanas, palidez cutâneo-mucosa e hepatoesplenomegalia. A febre pode ser intermitente, com dois picos
diários de 38–40ºC, ou mais raramente contínua.
Em área endêmica, uma pequena proporção de indivíduos, geralmente crianças, pode apresentar quadro
clínico discreto, de curta duração, de aproximadamente 15 dias, que frequentemente evolui para cura
espontânea (forma oligossintomática). A combinação de manifestações clínicas e alterações laboratoriais
_
Fig. 25
espontânea (forma oligossintomática). A combinação de manifestações clínicas e alterações laboratoriais
que melhor caracteriza a forma oligossintomática é a seguinte: febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e
velocidade de hemossedimentação alta.
■
Período intermediário de doença (também chamado de "período de estado"): caracteriza-se por febre
irregular, geralmente associada a emagrecimento progressivo, palidez cutâneo-mucosa e aumento da
hepatoesplenomegalia. Apresenta, na maioria das vezes, um quadro clínico arrastado, geralmente com mais
de dois meses de evolução, associado a comprometimento do estado geral, e a consumpção pode ser muito
acentuada.
■
Período final: caso não seja feito o diagnóstico e tratamento, a doença evolui progressivamente para o
período final, com febre contínua e comprometimento mais intenso do estado geral. O indivíduo desenvolve
desnutrição grave, com palidez intensa, cabelos quebradiços e edema de membros inferiores — semelhante
ao que ocorre no kwashiokor. Obviamente, o paciente pediátrico que chega até tal estágio apresenta retardo
importante do crescimento. Além disso, sangramentos são comuns. Nestes pacientes, o óbito geralmente é
determinado por infecções bacterianas e/ou sangramentos.
A esplenomegalia e a hepatomegalia são os dois sinais mais característicos da leishmaniose visceral
clássica.
Obs.: a leishmaniose dérmica pós-calazar é uma síndrome que se caracteriza por lesões cutâneas (inclusive máculas, pápulas, nódulos e
manchas) tipicamente mais proeminentes na face e que se desenvolvem durante ou após o tratamento da leishmaniose visceral.
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
RESIDÊNCIA MÉDICA 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRN
A leishmaniose visceral é uma doença frequente no Nordeste do Brasil e caracteriza-se clinicamente por
hepatoesplenomegalia febril prolongada. Analisando-se os exames complementares, os achados mais tipicamente
encontrados nos casos de calazar clássico são:
a)
Pancitopenia com marcante eosinofilia, hipoalbuminemia e elevação policlonal das globulinas.
b)
Anemia, leucopenia com neutropenia, ausência de eosinófilos e linfocitose relativa, plaquetopenia, com inversão
_
Anemia, leucopenia com neutropenia, ausência de eosinófilos e linfocitose relativa, plaquetopenia, com inversão
albumina/globulina e transaminases normais ou pouco alteradas.
c)
Anemia normocrômica e normocítica, leucopenia com neutropenia, plaquetopenia e a clássica fibrose de Symmers
ao ultrassom.
d)
Anemia, leucocitose e plaquetose, com elevação das transaminases, fosfatase alcalina e gota espessa positiva.
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COMPLICAÇÕES
As principais complicações são as infecções bacterianas! A neutropenia e a anergia aos antígenos são as
principais responsáveis pela evolução do quadro. Entre as infecções bacterianas, destacam-se: otite média
aguda, piodermites, infecções do trato urinário e respiratório.
As hemorragias são geralmente secundárias à plaquetopenia, sendo a epistaxe e a gengivorragia as mais
comumente encontradas. A hemorragia digestiva e a icterícia, quando presentes, indicam gravidade do
caso.
Leishmaniose Visceral em Portadores do HIV
A leishmaniose visceral pode ser uma infecção oportunista no paciente com aids, geralmente quando a
contagem de CD4+ está abaixo de 200/mm³ (ouantígenos-anticorpos, temos liberação de histamina por basófilos (via IgE) e
ativação do sistema complemento, que levam a alterações da permeabilidade vascular e edema, bem como
alterações da coagulação e predisposição a hemorragias. Elevações de TNF-alfa podem também induzir a
plaquetopenia. Tudo isso pode ocorrer com mínimas repercussões. O problema é que, em alguns casos,
essa resposta é amplificada de tal forma que o paciente passa a ter grande extravasamento de proteínas,
perda significativa de volume para terceiro espaço e plaquetopenia importante. É quando se dá a febre
hemorrágica da dengue. Existem algumas teorias que explicam esta manifestação mais grave:
■
Teoria de Rosen: relaciona o aparecimento de FHD à virulência da cepa infectante, de modo que as formas
mais graves seriam resultantes de cepas extremamente virulentas;
■
Teoria de Halstead: relaciona a FHD com infecções sequenciais por diferentes sorotipos do vírus da dengue,
após um período de três meses a cinco anos. Nessa teoria, a resposta imunológica, na segunda infecção
(resposta secundária), é exacerbada, o que resulta em uma forma mais grave da doença. Essa teoria supõe
que anticorpos contra o vírus e células T de memória tenham papel fundamental! Os anticorpos
preexistentes e as células T ativadas, além de não neutralizarem o vírus, passariam a facilitar a sua
penetração nos macrófagos (imunofacilitação);
■
Teoria integral de multicausalidade: envolve a interação de diferentes fatores de risco, como fatores
individuais — menores de 15 anos e lactentes, adultos do sexo feminino, cor branca, bom estado nutricional,
presença de enfermidades crônicas (diabetes, asma brônquica, anemia falciforme), preexistência de
anticorpos, intensidade da resposta imune anterior; fatores virais — sorotipos circulantes e virulência das
cepas; fatores epidemiológicos — existência de população suscetível, circulação simultânea de dois ou mais
sorotipos, presença de vetor eficiente, alta densidade vetorial, intervalo de tempo calculado entre três meses
e cinco anos entre duas infecções por sorotipos diferentes, sequência das infecções (DENV2 secundário aos
outros sorotipos), ampla circulação do vírus.
_
MANIFESTAÇÕES CLINICOLABORATORIAIS
Nem toda dengue é grave, sabemos muito bem. Inclusive, a maioria dos casos é simples. Mas a doença pode
variar desde formas oligo ou assintomáticas, até quadros mais complexos com hemorragia, choque e óbito.
A doença é tão heterogênea que algumas vezes teremos casos totalmente atípicos cursando, por exemplo,
com alterações neurológicas e hepatite. Vamos passar por essas formas clínicas principais da doença,
revendo suas características mais importantes. Contudo, é importante ressaltar que esta classificação
Fig. 3
_
Fig. 4 
Fenômeno de imunofacilitação e amplificação de resposta na febre hemorrágica da dengue. LT: Linfócito. MO: Macrófago.
revendo suas características mais importantes. Contudo, é importante ressaltar que esta classificação
clínica não se refere a uma classificação terapêutica, uma vez que a abordagem dos casos suspeitos —
como veremos mais à frente — deve ser rápida e baseada em parâmetros clínicos que apontem para maior
gravidade do quadro.
Normalmente, a primeira manifestação da dengue é a febre alta (39–40°C) de início abrupto, que geralmente
dura de dois a sete dias, acompanhada de cefaleia, mialgia, artralgia, prostração, astenia, dor retro-
orbitária, exantema, prurido cutâneo. Anorexia, náusea e vômitos são comuns. Nessa fase febril inicial da
doença pode ser difícil diferenciá-la de outras doenças febris, por isso uma prova do laço positiva aumenta a
probabilidade de dengue. Cabe salientar que outras enfermidades podem ter prova do laço positiva.
Manifestações hemorrágicas leves como petéquias e sangramento de membranas mucosas podem ocorrer.
Observa-se geralmente um aumento e maior sensibilidade do fígado depois de alguns dias da febre.
No período de defervescência da febre, geralmente entre o 3º e o 7º dia da doença, pode ocorrer o aumento
da permeabilidade capilar em paralelo com o aumento dos níveis de hematócrito. Isto marca o início da fase
crítica da doença. Leucopenia progressiva seguida por uma rápida diminuição na contagem de plaquetas
precede o extravasamento de plasma. Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente detectáveis de
acordo com o grau do extravasamento e o volume de fluidos infundidos. O grau de aumento do
hematócrito acima da linha de base geralmente reflete a gravidade do extravasamento de plasma. O choque
ocorre quando um volume crítico de plasma é perdido através do extravasamento, o que geralmente ocorre
entre os dias quatro e cinco (com intervalo entre três e sete dias) de doença, comumente precedido por
sinais de alarme.
O choque caracteriza-se por pulso rápido e fraco, diminuição da pressão de pulso (diferença entre as
pressões sistólica e diastólica, ≤ 20 mmHg em crianças; em adultos, esse valor indica choque mais grave),
extremidades frias, demora no enchimento capilar, pele pegajosa e agitação. Alguns pacientes podem ainda
apresentar manifestações neurológicas, como convulsões e irritabilidade. O choque é de curta duração e
pode levar a óbito em 12–24h ou à recuperação rápida, após terapia antichoque apropriada. O choque
prolongado e a consequente hipoperfusão de órgãos resulta no comprometimento progressivo destes,
bem como em acidose metabólica e coagulação intravascular disseminada. Isso, por sua vez, leva a
hemorragias graves, causando diminuição de hematócrito em choque grave. Além disso, comprometimento
grave de órgãos, como hepatites, encefalites ou miocardites e/ou sangramento abundante (gastrointestinal,
intracraniano etc.) pode também ocorrer sem extravasamento de plasma ou choque óbvios.
Após as 24–48h da fase crítica, uma reabsorção gradual do fluido que havia sido extravasado para o
compartimento extravascular ocorrerá nas 48–72h seguintes. Há uma melhora do estado geral, retorno do
apetite, sintomas gastrointestinais diminuem, o estado hemodinâmico estabiliza-se e a diurese retorna.
Alguns pacientes podem apresentar um rash cutâneo e/ou prurido generalizado. Bradicardia é comum
durante esse estágio.
_
Prova do Laço
Atenção!Atenção!
Todas as bancas adoram perguntar sobre este teste!
A prova do laço é obrigatória em todos os pacientes com suspeita de dengue e que não apresentem
sangramento espontâneo. Ela consiste em:
■
Verificar a PA do indivíduo (deitado ou sentado);
■
Calcular o valor médio: (PAS+PAD)/2;
■
Insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por 5min em adulto (em crianças, 3min) ou até o
aparecimento de petéquias ou equimoses;
■
Desenhar um quadrado de uma polegada, ou 2,5 cm, de lado (ou uma área ao redor da falange distal do
polegar) no antebraço do paciente;
■
Contar o número de petéquias no quadrado. A prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em
adultos e 10 ou mais em crianças. Ela pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque.
O fator mais importante avaliado no teste é a FRAGILIDADE CAPILAR!
Atenção!Atenção!
A prova não pode ser realizada com garrote ou torniquete! Só com o esfigmomanômetro.
Fig. 5 
Fonte: Organização Mundial de Saúde — OMS (2009), com adaptações.
CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA
Em 2014, houve uma importante mudança na classificação do quadro clínico de dengue adotado pelo MS no Brasil,
visando à uniformização com a OMS. Dessa forma, a dengue clássica, a febre hemorrágica da dengue e a dengue
com complicações deram lugar à classificação atual, com dengue, dengue com sinais de alarme e dengue grave.
Dengue
Corresponde, grosso modo, ao que anteriormente chamávamos de "dengue clássica".
A primeira manifestação é a febre alta (39–40°C) abrupta, seguida de cefaleia, mialgia, prostração, artralgia,
anorexia, astenia, dor retro-orbitária, náusea, vômitos, exantema e prurido cutâneo. Alguns pacientes
apresentam hepatomegalia dolorosa e podem aparecer manifestações hemorrágicas como petéquias e
prova do laço positiva. A doença tem duração desegundo alguns autores). Pode ocorrer pela
recrudescência de uma infecção prévia assintomática ou por uma infecção nova.
A maioria dos casos inicia-se com febre e hepatoesplenomegalia, porém a visceromegalia pode estar
ausente em alguns casos. Pode haver envolvimento dos pulmões, pleura, mucosa oral, esôfago, estômago,
intestino delgado e pele. A abertura do quadro pode ser com anemia aplásica.
Após a introdução da terapia antirretroviral, a incidência de leishmaniose caiu nestes pacientes.
O Ministério da Saúde recomenda que seja oferecida sorologia para HIV para todo paciente com
diagnóstico de leishmaniose, já que a soropositividade também pode implicar em mudança no tratamento,
como veremos a seguir.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico começa pela suspeição toda vez que avaliarmos um paciente com febre e esplenomegalia. A
enterobacteriose septicêmica prolongada, que já estudamos na apostila de Síndrome Diarreica, é um
importante diagnóstico diferencial. Outras doenças que devem ser lembradas são malária crônica,
brucelose, febre tifoide, esquistossomose hepatoesplênica, Chagas agudo, além, é claro, das neoplasias
hematológicas. O diagnóstico laboratorial baseia-se em exames imunológicos e parasitológicos:
Diagnóstico Imunológico
Pode ser dado por três métodos:
1.
Imunofluorescência indireta (RIFI);
2.
Testes rápidos imunocromatográficos — para a determinação qualitativa de anticorpos (rK39) contra um
Testes rápidos imunocromatográficos — para a determinação qualitativa de anticorpos (rK39) contra um
antígeno recombinante específico para leishmaniose visceral;
3.
Ensaio imunoenzimático (ELISA) — indisponível na rede pública de saúde.
E o teste de Montenegro?
O teste de Montenegro (hipersensibilidade tardia) tem alta positividade nos indivíduos com infecção
assintomática e nas formas cutânea e cutâneo-mucosa da leishmaniose.
Porém, naqueles com a forma clássica do calazar, o exame geralmente é negativo, devido à
imunodepressão associada à doença — é interessante observar que esse exame costuma positivar entre
seis meses e três anos após o tratamento, com o restabelecimento da imunidade.
Intradermorreação de Montenegro
Injeção intradérmica de antígeno. Avalia-se o resultado após 48–72 horas.
Nos casos positivos, surgem pápulas com extensão de aproximadamente 5 mm que podem persistir por
várias semanas.
Os anticorpos contra a Leishmania estão presentes em altos títulos em pessoas imunocompetentes com o tipo
visceral da doença, e os títulos podem persistir positivos por longo período, mesmo após o tratamento. Assim, o
resultado de um teste positivo, na ausência de manifestações clínicas, não indica necessidade de tratamento.
Diagnóstico Parasitológico
Consiste na identificação do parasito (forma amastigota) no aspirado de medula óssea. O aspirado
esplênico é mais sensível que o de medula óssea, porém tem maior índice de complicações, especialmente
naqueles pacientes com plaquetopenia importante. Por isso, não costuma ser usado de rotina. A biópsia
hepática também deve ser evitada neste contexto. Os linfonodos aumentados também podem ser utilizados
para obtenção de material, porém com menor sensibilidade.
Exames de Maior Sensibilidade, por Ordem
■
Punção esplênica aspirativa.
■
Aspirado de medula óssea.
■
Biópsia hepática.
■
Aspiração de linfonodo.
O material aspirado deverá ser examinado segundo a seguinte sequência:
_
■
Exame direto: formas amastigotas do parasito podem ser visualizadas pelas colorações de Giemsa ou
Wright, Leishman, pan-óptico.
■
Isolamento em meio de cultura (in vitro): formas amastigotas do parasito, inoculadas em meios de cultura
especiais contendo ágar e sangue de coelho, transformam-se em formas promastigotas. O clássico meio de
NNN é o mais comumente empregado.
■
Isolamento em animais suscetíveis (in vivo): a inoculação experimental em hamsters (Mesocricetus spp.) de
amostras de tecidos de pacientes com suspeita de leishmaniose visceral não apresenta valor prático no
diagnóstico da doença devido ao seu tempo prolongado para positividade, que fica em torno de um a três
meses.
■
PCR: apresenta 94% de sensibilidade e surge como importante ferramenta no diagnóstico.
Resumindo...Resumindo...
Os pacientes com leishmaniose visceral avançada apresentam:
Mostrar resposta
RESIDÊNCIA MÉDICA 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – DISTRITO FEDERAL – SES-DF
Uma paciente de dezoito anos de idade, moradora de Planaltina-DF, procurou o pronto-socorro de um hospital
relatando que apresentava, havia três meses, febre diária vespertina de 38°C associada à hiporexia e perda de 15
kg (mais de 10% do seu peso anterior). O exame físico revelou palidez cutâneo-mucosa e hepatoesplenomegalia.
O hemograma mostrou pancitopenia com ausência de eosinófilos e, na dosagem de proteínas séricas, identificou-
se inversão da relação albumina/globulina. Na revisão de sistemas, apurou-se a recente ocorrência de morte de
cães na vizinhança da casa do paciente. Com base no caso clínico apresentado acima, julgue o item a seguir. O
diagnóstico do caso em consideração pode ser feito por meio da intradermorreação de Montenegro.
a)
CERTO.
b)
ERRADO.
_
ERRADO.
Mostrar resposta
Com base no caso clínico apresentado acima, julgue o item a seguir. A transmissão da doença em questão se dá
pela picada de insetos flebotomíneos do gênero Lutzomyia.
a)
CERTO.
b)
ERRADO.
Mostrar resposta
RESIDÊNCIA MÉDICA 
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – BAHIA – SUS-BA
Paciente, seis anos de idade, procedente da zona rural, é internado com quadro de febre há 45 dias,
acompanhada de palidez e aumento do volume abdominal. Ao exame, febril, pálido, ausculta cardiopulmonar
com murmúrio rude sem creptos, bulhas taquicárdicas. Abdome volumoso com fígado a 5 cm do RCD, baço a 12
cm do RCE. Os exames laboratoriais apresentaram hemoglobina: 5,2 g/dl, leucócitos 2.800 (2% eosinófilos, 1%
bastões, 34% segmentados, 1% linfócitos atípicos, 60% linfócitos). Plaquetas: 98.000 mm³. O diagnóstico mais
provável é:
a)
Anemia falciforme.
b)
Calazar.
c)
Tuberculose disseminada.
d)
Salmonelose de curso prolongado.
e)
Linfoma.
Mostrar resposta
O exame a solicitar para esclarecimento diagnóstico é:
a)
Hemocultura.
b)
Mielocultura.
c)
Parasitológico de fezes repetido.
d)
Mielograma.
e)
Reação de Mantoux.
Mostrar resposta
Definição de Casos Segundo o Ministério da Saúde
Caso Humano Suspeito
Todo indivíduo proveniente de área com ocorrência de transmissão, com febre e esplenomegalia, ou todo
indivíduo de área sem ocorrência de transmissão, com febre e esplenomegalia, desde que descartados os
diagnósticos diferenciais mais frequentes na região.
Caso Humano Confirmado
Critério clinicolaboratorial — a confirmação dos casos clinicamente suspeitos deverá preencher no
mínimo um dos seguintes critérios:
■
Encontro do parasito no exame parasitológico direto ou cultura;
■
Imunofluorescência reativa com título de 1:80 ou mais, desde que excluídos outros diagnósticos diferenciais.
Critério clinicoepidemiológico — paciente de área com transmissão de LV, com suspeita clínica sem
confirmação laboratorial, mas com resposta favorável ao teste terapêutico.
Infecção — todo indivíduo com exame sorológico reagente ou parasitológico positivo, sem manifestações
clínicas. Esses casos não devem ser notificados e nem tratados.
RESIDÊNCIA MÉDICA 
HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS – HFA – DF
Em relação à prevenção, à epidemiologia e à história natural das doenças, julgue o item a seguir. Na leishmaniose
visceral, títulos variáveis dos exames sorológicos podem persistir positivos por longo período, devendo ser
instituída a terapêutica somente na presença de manifestações clínicas.
a)
CERTO.
b)
ERRADO.
Mostrar resposta
TRATAMENTO
A escolha do tratamento deverá considerar a faixa etária, presença de gravidez e comorbidades.
Dependendo da área geográfica e da experiência local, a droga e o tempo de tratamento recomendado
podem variar bastante...
Opções
■
Antimoniais pentavalentes.
Antimoniais pentavalentes.
■
Pentamidina.
■
Anfotericina B.
■
Miltefosina(oral).
Antimoniais Pentavalentes
Na América Latina e em outras regiões onde as espécies de Leishmania ainda são sensíveis aos antimoniais
pentavalentes (Sb+5), o estibogliconato de sódio (Pentostam®) e o antimoniato de N-metil-glucamina ou
antimoniato de meglumina (Glucantime®) ainda são empregados — apenas o segundo está disponível no
Brasil. A dose usual é de 20 mg/kg/dia durante pelo menos 20 dias.
Os antimoniais pentavalentes estão contraindicados em portadores de insuficiência renal, pacientes que
foram submetidos a transplante renal e em gestantes — essas drogas atravessam a barreira
transplacentária e podem causar retardo mental no concepto. São, porém, seguros em mulheres com LV
que estejam em período de amamentação, pois a concentração de Sb+5 no leite materno é pequena.
Há restrições ao uso dos antimoniais em pacientes HIV+ com idade acima dos 50 anos, com insuficiência
cardíaca ou hepática, ou naqueles em uso concomitante de medicamentos que alteram o intervalo QT.
Outras Drogas
A única droga liberada para tratamento da leishmaniose visceral nos EUA é a anfotericina B lipossomal (3
mg/kg/dia, durante sete dias, ou 4 mg/kg/dia, durante cinco dias, por infusão venosa, em uma dose diária).
A anfotericina B é a droga leishmanicida mais potente disponível comercialmente, atuando nas formas
promastigotas e amastigotas do parasito, tanto in vitro quanto in vivo — seu mecanismo de ação se dá
através da ligação preferencial com ésteres (ergosterol ou episterol) presentes na membrana plasmática da
Leishmania. Porém, como se trata de uma droga muito tóxica, permanece reservada, no nosso meio, para os
casos muito graves, refratários ou com contraindicações claras aos antimoniais. Hipomagnesemia e
hipocalemia são comuns com o uso de anfotericina B, que também pode causar necrose tubular aguda e
Saiba Mais!Saiba Mais!
Toxicidade dos Antimoniais Pentavalentes
■
O efeito adverso que chama mais atenção nesta classe de drogas é a cardiotoxicidade. As principais
alterações são os distúrbios de repolarização (achatamento e inversão da onda T e aumento do intervalo
QT, podendo levar à temida torsades de pointes), por isso, são preconizados exame físico diário (no mínimo
ausculta cardíaca) e ECG semanal durante o período de uso da droga. A toxicidade é cumulativa, assim,
os efeitos adversos são mais comuns no fim do tratamento. Outros efeitos colaterais descritos são
artralgias (mais comum), mialgias, náusea, vômitos, cefaleia, aumento de enzimas hepáticas, leucopenia,
exantema, pancreatite.
■
Em pacientes com idade acima dos 50 anos, cardiopatas, nefropatas ou hepatopatas, o
acompanhamento deve incluir ECG 2x/semana, além de hemograma, função renal, função hepática e
amilase/lipase semanalmente.
■
Além de tudo isso, vale ressaltar que, no início do tratamento (com qualquer droga), pode haver
exacerbação do quadro clínico, presumivelmente por resposta aos antígenos liberados com a morte do
parasito (igual à reação de Jarish-Herxheimer da sífilis).
hipocalemia são comuns com o uso de anfotericina B, que também pode causar necrose tubular aguda e
arritmias, sendo necessário monitorar função renal, potassemia e magnesemia periodicamente.
As drogas alternativas são o desoxicolato de anfotericina B convencional e a pentamidina. No Brasil, a
dose preconizada do deoxicolato de anfotericina B para LV é de 1 mg/kg/dia (máximo 50 mg/dia), em
infusão IV lenta (2–6h), durante 14–20 dias. A decisão quanto à duração do tratamento baseia-se na evolução
clínica e na presença de comorbidades. A pentamidina também não é isenta de efeitos adversos, podendo
causar hipotensão, lesão das células beta do pâncreas, hipoglicemia seguida de hiperglicemia, toxicidade
renal e supressão da medula óssea.
A miltefosina pode ser usada em formulações orais, é considerada teratogênica e, embora utilizada na Índia
para o tratamento do calazar desde 2002, no Brasil, encontra-se liberada pelo SUS apenas para o
tratamento da leishmaniose tegumentar. A paromomicina e o alopurinol são outras drogas estudadas no
tratamento do calazar, porém ainda não são usadas fora de protocolos de pesquisa.
Local de Tratamento e Escolha da Droga
O sistema de escores indicadores de gravidade serve como um critério para decisão sobre o nível de
atenção onde o tratamento do paciente deverá ser realizado. Quando o escore clínico for ≥ 4, ou o escore
clinicolaboratorial for ≥ 6, o tratamento deve ser realizado em âmbito hospitalar. Para os demais casos, a
hospitalização do paciente é opcional. O tratamento engloba terapêutica específica e medidas adicionais,
como hidratação, antitérmicos, antibióticos, hemoterapia e suporte nutricional. Exames laboratoriais e
eletrocardiográficos deverão ser realizados durante o tratamento para acompanhar a evolução e identificar
possível toxicidade medicamentosa.
O antimonial pentavalente tem a vantagem de poder ser administrado no nível ambulatorial, o que diminui
os riscos relacionados à hospitalização.
A anfotericina B é a única opção no tratamento de gestantes e de pacientes que tenham contraindicações
ou que manifestem toxicidade ou refratariedade relacionada ao uso dos antimoniais pentavalentes.
Recomenda-se o antimoniato de N-metil-glucamina como fármaco de primeira escolha para o tratamento
da LV, exceto em algumas situações, nas quais se recomenda o uso da anfotericina B, prioritariamente em
sua formulação lipossomal.
A lista de indicações para utilização da anfotericina B lipossomal inclui pacientes que atendam a pelo menos
um dos critérios a seguir:
■
Idade 50 anos;
■
Escore de gravidade: clínico > 4 ou clinicolaboratorial > 6 (vide );
■
Insuficiência renal;
■
Insuficiência hepática;
■
Insuficiência cardíaca;
■
Intervalo QT corrigido > 450ms;
■
TABELA 14
■
Uso concomitante de medicamentos que alteram o intervalo QT;
■
Hipersensibilidade ao antimonial pentavalente ou a outros medicamentos utilizados para o tratamento da LV;
■
Infecção pelo HIV;
■
Comorbidades que comprometem a imunidade;
■
Uso de medicação imunossupressora;
■
Falha terapêutica ao antimonial pentavalente ou a outros medicamentos utilizados para o tratamento da LV;
■
Gestantes.
Tab. 14
Modelos de prognósticos construídos pela adição de variáveis clínicas ou variáveis clínicas e laboratoriais, ponderadas
pela força da associação estatística para a morte em pacientes com menos de dois anos de idade com diagnóstico de
leishmaniose visceral — Teresina, 2005–2008.
Nas situações em que o paciente apresente hipersensibilidade ou falha terapêutica ao antimonial
pentavalente e não se enquadre em nenhum dos critérios de indicação para utilização da anfotericina B
lipossomal, poderá ser adotado como alternativa terapêutica o desoxicolato da anfotericina B.
 RESIDÊNCIA MÉDICA
CENTRO UNIVERSITÁRIO ATENAS – ATENAS – MG
J.M.S., sexo masculino, 67 anos, foi internado para investigação de febre diária e síndrome anêmica. Ao exame,
observa-se palidez, emagrecimento, petéquias em tronco e esplenomegalia. Realizou alguns exames com os
_
*AST: aspartato aminotransferase; ALT: alanina aminotransferase.
observa-se palidez, emagrecimento, petéquias em tronco e esplenomegalia. Realizou alguns exames com os
seguintes resultados: hemograma com pancitopenia, teste rápido para leishmaniose positivo e alteração na
relação albumina/globulina. Foi submetido ao mielograma confirmando o diagnóstico, devido achado de
Leishmanias. Outros exames mostraram ureia de 98 mg/dl, creatinina 2,8 mg/dl, albumina 2,7 mg/dl. Não há
antecedentes mórbidos relevantes. Com base nas diretrizes atuais do Ministério da Saúde, qual é a escolha
terapêutica adequada ao caso?
a)
Isotionato de pentamidina.
b)
Antimoniato de meglumina.
c)
Anfotericina B desoxicolato.
d)
Anfotericina B lipossomal.
d)
Dapsona associado à clofazimina.
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SEGUIMENTO
Pode haver recorrência e os pacientes devem ser acompanhados de perto durante 12 meses após o término
do tratamento. O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos 3, 6 e 12 mesesapós o tratamento e, na
última avaliação, se permanecer estável, o paciente é considerado curado. Em pacientes coinfectados pelo
HIV, o risco de recaídas é bem maior...
Os critérios de cura são essencialmente clínicos:
■
O desaparecimento da febre é precoce e acontece por volta do 5º dia de medicação, a redução da
hepatoesplenomegalia ocorre logo nas primeiras semanas. Ao final do tratamento, o baço geralmente
apresenta redução de 40% ou mais em relação à medida inicial;
■
O ganho ponderal do paciente é visível, com retorno do apetite e melhora do estado geral são evidentes
desde o início do tratamento;
■
A melhora dos parâmetros hematológicos (hemoglobina e leucócitos) surgem a partir da segunda semana;
■
As alterações vistas na eletroforese de proteínas se normalizam lentamente, podendo levar meses;
■
O aparecimento de eosinofilia ao final do tratamento ou ao longo dos seguimentos é sinal de bom
prognóstico. As provas sorológicas não são indicadas para seguimento do paciente.
Cabe lembrar que, além do tratamento específico da LV, existe ainda o tratamento de suporte, pois o
paciente é um pancitopênico desnutrido! Esse tratamento se faz com antibióticos (profiláticos ou
terapêuticos), hemoterápicos e terapia nutricional.
■
ATB profilático (ceftriaxone + oxacilina): idadeuso de medicamentos humanos para tratamento
canino de leishmaniose. Essa proibição deve-se ao fato de que o uso rotineiro dessas drogas no
tratamento de cães favoreceria o surgimento de protozoários resistentes. Portanto, a recomendação
para a quebra da cadeia de transmissão era de que todo cão com sorologia positiva deveria ser
submetido à eutanásia, de acordo com o Manual de Vigilância, Prevenção e Controle de Zoonoses:
Normas Técnicas e Operacionais do Ministério da Saúde (2016). Porém, recentemente foi liberada uma
droga de uso veterinário, capaz de controlar, mas não eliminar totalmente a parasitemia. Atualmente, a
opção de tratar o cão existe (apenas com esta droga), porém ressalta-se a necessidade de cumprimento
d o protocolo de tratamento descrito na rotulagem do produto respeitando-se a necessidade de
reavaliação clínica, laboratorial e parasitológica periódica pelo médico veterinário, existindo
a possibilidade de realização de novo ciclo de tratamento, quando indicado. Neste sentido, o não
cumprimento implica em infração sanitária ao proprietário, com intervenção do poder público por meio
administrativo ou judicial."
Critérios para Classificação de Áreas para a Vigilância e Controle da LV
Desde 2003, os municípios são classificados em três categorias de transmissão de LV: municípios com
média de casos menor que 2,4 foram classificados como de transmissão esporádica; municípios com a
média de casos ≥ 2,4 eexposição na
anamnese dos casos suspeitos. Ressalta-se ainda, na Ásia, o cultivo do arroz em campos alagados. Os
animais infectados podem eliminar a espiroqueta através da urina durante meses, anos ou por toda a vida.
Animais de interesse econômico, como os gados bovino, suíno e ovino também são fontes eventuais de
infecção. Portanto, veterinários e trabalhadores de abatedouros têm risco aumentado. Cães, gatos e outros
mamíferos domésticos podem albergar o germe e transmiti-lo no ambiente domiciliar, o que explica casos
esporádicos em crianças e donas de casa no meio urbano. Atividades recreacionais e esportivas também
representam risco de contágio, como o contato e ingestão da água de lagos, represas e riachos (triatletas,
canoagem, windsurf, esqui aquático), principalmente no período de chuvas, quando as bacias hídricas
coletam líquido do ambiente.
EPIDEMIOLOGIA
A leptospirose apresenta distribuição universal e, no Brasil, é uma doença endêmica, tornando-se epidêmica
em períodos chuvosos, principalmente nas capitais e áreas metropolitanas, devido às enchentes associadas
à aglomeração populacional de baixa renda, às condições inadequadas de saneamento e à alta infestação
de roedores infectados. Algumas profissões facilitam o contato com as leptospiras, como trabalhadores em
limpeza e desentupimento de esgotos, garis, catadores de lixo, agricultores, veterinários, tratadores de
animais, pescadores, magarefes, laboratoristas, militares e bombeiros, dentre outros.
São registrados, em média, 3.000 casos por ano da doença no Brasil. A maioria é registrada nas regiões Sul e
Sudeste. A letalidade da doença fica em torno de 9–10% dos casos registrados.
Entre os casos confirmados, os mais acometidos são indivíduos do sexo masculino, geralmente na faixa
etária de 20–49 anos, de área urbana, em situação domiciliar. Do total de casos confirmados nos últimos
anos, a maior parte foi hospitalizada, o que sugere que o sistema de vigilância capta, principalmente, casos
Fig. 1 
Micrografia eletrônica de varredura de leptospiras.
anos, a maior parte foi hospitalizada, o que sugere que o sistema de vigilância capta, principalmente, casos
moderados e graves, com subnotificação de casos na fase precoce da doença.
CICLO EVOLUTIVO
As leptospiras são bastante móveis, penetrando na pele que apresenta solução de continuidade e em
mucosas intactas. Além disso, a ingestão de água contaminada pode introduzir a bactéria através da boca,
garganta ou esôfago.
Após esta invasão, elas se proliferam nos tecidos e na corrente circulatória, espalhando-se por todo o
organismo. Certos "santuários imunológicos" são quase sempre invadidos, como o sistema liquórico e o
humor aquoso, com grande importância clínica.
Resumindo...Resumindo...
A água é o principal veículo para a transmissão. Por causa disso, principalmente nos países em
desenvolvimento, a ocorrência de enchentes torna-se o fator de risco mais importante. Nos bolsões de
pobreza com baixos níveis sanitários, a inundação urbana é o elo entre agente, hospedeiro e doentes.
_
FISIOPATOGENIA
Qualquer órgão pode ser acometido, mas os principais são:
Rim e fígado.
O mecanismo de lesão é compreendido de modo incompleto. Ao contrário de outras sepses bacterianas, em
que a ativação exagerada da resposta orgânica tem um papel central na fisiopatologia, as principais lesões
d a leptospirose não são induzidas pelo sistema imunológico do hospedeiro (ou seja, não são
necroinflamatórias), e sim pela adesão da Leptospira à membrana plasmática, com subsequente
disfunção celular.
Principal alvo da doença = endotélio capilar. 
Tal lesão resulta em vasculite, com aumento na permeabilidade, extravasamento de líquido para o terceiro
espaço e hemorragias. Assim, um fator sempre presente e fundamental é a diminuição do volume circulante
efetivo, tanto pela desidratação quanto pelas hemorragias.
Veja o que a Leptospira faz em cada órgão específico.
Fig. 2
No Rim
Ocorre uma nefrite intersticial aguda por invasão tecidual e disfunção predominantemente do túbulo
contorcido proximal, que causa aumento na fração excretória de sódio e, consequentemente, de potássio.
Associadas à hipovolemia, estas alterações explicam o fato de a insuficiência renal aguda da leptospirose
grave poder variar desde a anúria até a poliúria, na dependência do grau de isquemia renal, com níveis
séricos de potássio normais ou baixos.
No Fígado
A intensa icterícia da forma grave é típica: icterícia rubínica, por associação dos altos níveis de bilirrubina
DIRETA (atenção! Bilirrubina DIRETA) com capilarite generalizada, o que dá um tom alaranjado à pele e
conjuntivas. Há uma grande colestase intra-hepática (e não hemólise como se pensava no passado), com
pouca ou nenhuma necrose hepatocelular, ou seja, as aminotransferases são pouco alteradas. Isso
diferencia a doença de uma hepatite viral aguda ou da febre amarela. Histopatologicamente, há maior
comprometimento dos hepatócitos centrolobulares, com notável hiperplasia e hipertrofia das células de
Kupffer. O mecanismo também é a disfunção celular induzida pela adesão da Leptospira. Se o TAP estiver
alargado, costuma responder à administração de vitamina K.
No Pulmão
O envolvimento pulmonar se dá por hemorragia (ruptura de capilares), e não por inflamação. Atualmente é
a principal causa de óbito na doença, já que a diálise salva os doentes com insuficiência renal.
Outros
O liquor dos pacientes infectados apresenta pleocitose mononuclear na maioria das vezes (80%), apesar de
apenas 15% dos pacientes apresentarem sinais e sintomas meníngeos.
Os musculoesqueléticos costumam ser envolvidos, sofrendo rabdomiólise focal (disfunção celular e
isquemia), com a clássica mialgia das panturrilhas, que deve ser um sinal de alerta para o diagnóstico da
doença.
O miocárdio é acometido com frequência (ECG: alterações inespecíficas de repolarização ventricular,
extrassístoles, fibrilação atrial), porém falência contrátil é rara.
Uveíte anterior costuma ocorrer na fase imune da doença e pode ser duradoura ou recorrente (após a
terceira semana até alguns meses).
RESIDÊNCIA MÉDICA 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO DE JANEIRO – SES-RJ
Agricultor de 25 anos iniciou quadro de febre alta, dor nas panturrilhas e grandes grupos musculares, queda do
estado geral, seguido por icterícia rubínica. Negou tosse e diminuição do volume urinário. Referiu que sempre teve
boa saúde. Os exames de entrada mostram: 19.000 leucócitos com 18% de bastões, hemoglobina = 11g/dL, ureia
= 120, creatinina = 4,0mg/dL, sódio = 130mEq/L, potássio = 3,0mEq/L, bilirrubina total = 10mg/dL com 8,0mg/dL
de direta, CK total = 550U/L, AST = 180U/L e ALT = 200U/L. Não usava medicamentos antes de chegar ao hospital.
O quadro admite alguns diagnósticos diferenciais, porém os dados disponíveis até o momento fazem com que a
primeira hipótese diagnóstica seja:
a)
Leptospirose.
b)
b)
Colangite aguda.
c)
Hepatite viral aguda.
d)
Colecistite aguda supurada.
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS
De maneira didática, dizemos que a leptospirose pode cursar de duas formas clínicas: anictérica ou íctero-
hemorrágica (síndrome de Weil). O período de incubação tem média de 5–14 dias, podendo variar de 1–30
dias.
Fase Precoce ou Leptospirose Anictérica
Cerca de 85–90% dos casos se apresentam apenas como doença anictérica, autolimitada. Esta assemelha-se
à gripe comum (por isso, a real incidência da leptospirose é subestimada), com febre alta, calafrios, cefaleia
frontal e retro-orbitária, vômitos e mialgias. Dor de garganta e exantema não são muito comuns. Pode
haver tosse, dor torácica e hemoptise. Discretas hepatoesplenomegalia e linfadenopatia ocorrem às vezes.
U m quadro que deve fazer lembrar o diagnóstico é o de um paciente com febre e sufusão conjuntival
importante, além da já referida dor nas panturrilhas.
A forma anictérica costuma apresentar-se como uma doença bifásica, com febre remitente (varia, mas não
normaliza) durando cerca de uma semana, junto ao cortejo clínico descrito. Estafase corresponde à
leptospiremia, com grande liberação sistêmica de citocinas. Após sete a dez dias, surgem anticorpos da
classe IgM específicos contra a Leptospira, os quais são eficazes em eliminá-la da circulação. Dá-se um breve
período de defervescência (um a três dias), mas a febre e os sintomas retornam, num grau mais brando,
persistindo por alguns dias. Nesse momento, constata-se leptospirúria e, em poucos casos (apesar de a
maioria dos pacientes apresentar alterações no LCR), meningite asséptica clínica, pois as leptospiras que se
refugiaram nos túbulos renais e no liquor são cada vez mais reconhecidas e eliminadas. A irite ou iridociclite
(uveíte anterior) inicia-se a partir da terceira semana de doença, podendo durar meses. A câmara anterior
do olho também "demora a receber a ajuda" do sistema imune.
RESIDÊNCIA MÉDICA 
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – UNESP – SP
Homem de 25 anos, natural e procedente de Bauru (SP), apresentou, no mês de janeiro de 2013, história de 2 dias
de febre alta, calafrios, cefaleia e mialgia em panturrilha. Exame físico: BEG, sufusão conjuntival bilateral, restante
do exame normal. A hipótese diagnóstica e o diagnóstico diferencial são, respectivamente:
a)
Meningite viral; dengue.
b)
Leptospirose; malária.
c)
Dengue; febre maculosa.
d)
Leptospirose; dengue.
e)
Calazar; infecção por H1N1.
Calazar; infecção por H1N1.
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RESIDÊNCIA MÉDICA 
FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – FJG
A leptospirose é uma infecção causada por um micro-organismo do gênero leptospira, que infecta o homem
através do contato direto com a urina e/ou tecidos infectados de animais. A apresentação clínica mais frequente
da leptospirose é a:
a)
Anictérica.
b)
Ictérica.
c)
Hemorrágica.
d)
Íctero-hemorrágica.
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Fase Tardia ou Leptospirose Íctero-Hemorrágica
Em 10–15% dos pacientes, a leptospirose progride para a fase tardia da doença, que é associada a
manifestações graves e potencialmente letais.
A forma íctero-hemorrágica começa do mesmo modo que a forma anictérica. Porém, após quatro a nove
dias, icterícia e disfunção renal aparecem. Geralmente, não há um padrão bifásico de febre, e esta pode até
piorar. O envolvimento pulmonar é comum e, às vezes, a principal manifestação. Tosse, dispneia, hemoptise
e até insuficiência respiratória podem acontecer. As alterações radiológicas são mais frequentes do que o
esperado pelos achados clínicos. Infiltrados alveolares focais nas bases e periferia dos campos pulmonares
representam hemorragias. Outras manifestações hemorrágicas, como epistaxe, sangramentos digestivos
(alto e baixo), petéquias ou equimoses, também são descritas. Enquanto a letalidade geral para os casos de
leptospirose notificados no Brasil é de 10%, a letalidade para os pacientes que desenvolvem hemorragia
pulmonar é superior a 50%.
Síndrome de Weil = icterícia + disfunção renal aguda 
+ diátese hemorrágica.
Atenção!Atenção!
Recentemente, o MS passou a denominar as apresentações "leptospirose anictérica" e "leptospitose íctero-
hemorrágica" como "fase precoce" e "fase tardia" da leptospirose, respectivamente. Outras denominações
que encontramos foram fase leptospirêmica e fase imune correspondendo às fases precoce e tardia,
respectivamente. Portanto, fiquem de olho nas provas!
RESIDÊNCIA MÉDICA 
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – UEPA – BELÉM – PA
Menino de 8 anos de idade, evoluindo com quadro de febre, calafrios, dor abdominal, vômitos, mialgia, dor em
mmii, principalmente em panturrilha, acompanhada de icterícia. Evoluindo há 12 horas com redução do volume
urinário e taquipneia. Refere prurido cutâneo. Presença de hepatoesplenomegalia, mora em casa de madeira em
área alagada na periferia da cidade. Exames laboratoriais: BT 20 mg/dL; TGO: 350 e TGP: 300; Leucocitose com
desvio à esquerda; Ureia de 200; Creatinina de 2,0, K: 3,0, demais íons sem alterações. Ao exame: ECG: 15;
Edemaciado 3+/4+; ictérico 2+/4+; Dispneia leve, sem alterações na Ap. SO2: 95% em aa; Hemodinâmica: FC: 138
bpm, sinusal; pulsos periféricos cheios extremidades avermelhadas; PA: 100 x 50 mmHg. O provável diagnóstico
para o caso acima é:
a)
Leptospirose.
b)
Febre amarela.
c)
Abcesso hepático amebiano.
d)
Dengue.
e)
Doença de Chagas.
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RESIDÊNCIA MÉDICA 
FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS – FMP – RJ
Na Leptospirose, qual fator clínico melhor distingue a forma grave da forma mais comum autolimitada da
doença?
a)
Pneumonia.
b)
Meningite.
c)
Desidratação.
d)
Icterícia.
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Fase de Convalescença
Por ocasião da alta do paciente, astenia e anemia podem ser observadas. A eliminação de leptospiras pela
urina (leptospirúria) pode continuar por uma semana ou, mais raramente, por vários meses após o
desaparecimento dos sintomas. A icterícia desaparece lentamente, podendo durar dias ou semanas. Uveíte
unilateral ou bilateral, caracterizada por irite, iridociclite e coriorretinite, pode ocorrer até 18 meses após a
infecção, ocasionalmente persistindo por anos.
■
Alterações laboratoriais: as principais são elevação das bilirrubinas totais com predomínio da fração direta,
plaquetopenia, leucocitose, neutrofilia e desvio à esquerda, gasometria arterial com acidose metabólica e
hipoxemia, aumento de ureia e creatinina, potássio sérico normal ou diminuído, mesmo na vigência de
insuficiência renal aguda, creatinoquinase (CPK) elevada, transaminases normais ou com aumento de três a
cinco vezes o valor da referência (geralmente, não ultrapassam a 500 UI/dl), podendo estar a TGO (AST) mais
elevada que a TGP (ALT), anemia normocrômica (a observação de queda nos níveis de Hb e Ht durante
exames seriados sem exteriorização de sangramentos pode ser indício precoce de sangramento pulmonar),
Fosfatase Alcalina (FA) e Gamaglutamiltransferase (GGT) normais ou elevadas, Atividade de Protrombina (AP)
diminuída ou Tempo de Protrombina (TP) aumentado ou normal; baixa densidade urinária, proteinúria,
hematúria microscópica e leucocitúria são frequentes; liquor com pleocitose linfomonocitária ou neutrofílica
moderada (abaixo de 1.000 cel/mm³, comum na 2ª semana da doença, mesmo na ausência clínica da
evidência de envolvimento meníngeo).
A radiografia de tórax pode mostrar infiltrado alveolar ou lobar, bilateral ou unilateral, congestão e SARA,
enquanto o eletrocardiograma pode evidenciar fibrilação atrial, bloqueio atrioventricular e alteração da
repolarização ventricular.
Revisando...Revisando...
A leptospirose ictérica está associada a aumentos séricos de bilirrubina direta, que pode ser diferenciada
de hepatites virais pelo aumento nos níveis de CPK, leve a moderada elevação de aminotransaminases (de direta (3,1 mg%). AST = 443, ALT = 340. É mais provável que estes pacientes
tenham, respectivamente:
a)
Hepatite e dengue.
b)
Dengue e sepse.
c)
Leptospirose e hepatite.
d)
Sepse e leptospirose.
e)
Leptospirose e dengue.
Mostrar resposta
DIAGNÓSTICO
Classicamente, são três os métodos de confirmação do diagnóstico:
1.
Isolamento de Leptospira a partir de qualquer espécime clínico (sangue, liquor, urina);
2.
Soroconversão;
3.
Altos títulos no teste de microaglutinação (padrão-ouro).
Na fase precoce, as leptospiras podem ser visualizadas no sangue por meio de exame direto, de cultura em
meios apropriados, inoculação em animais de laboratório ou PCR. A cultura apresenta resultado após
algumas semanas, o que garante apenas um diagnóstico retrospectivo. Na fase tardia, as leptospiras
podem ser encontradas na urina, cultivadas ou inoculadas.
Isolamento bacteriano:
Sangue e LCR — primeiros 10 dias;
Urina — a partir da segunda semana.
Obs.: o sangue pode preservar as leptospiras por até 11 dias se estiver anticoagulado, o que pode permitir seu envio a um centro de
referência.
Entretanto, como existem dificuldades para a realização destes exames citados anteriormente, os métodos
sorológicos são consagradamente eleitos para o diagnóstico da leptospirose. Os mais utilizados no país são
o teste ELISA-IgM e a Microaglutinação (MAT).
Lembre-se de que a detecção de anticorpos começa apenas a partir da segunda semana de doença.
O teste de microaglutinação é disponível apenas em instituições de pesquisa e centros de referência. Títulos
de 1:400 ou 1:800, dependendo do nível de endemicidade da região, são necessários para o diagnóstico. Este
teste utiliza uma bateria de antígenos do germe e, portanto, reações cruzadas ocorrem com frequência, não
sendo útil para o diagnóstico do sorovar envolvido (isto demanda necessariamente isolamento em cultura).
Novidades!Novidades!
Teste Rápido para Leptospirose
Foi desenvolvido pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) um teste rápido que utiliza uma gota de sangue
do paciente colocada em uma pequena plataforma que contém uma fita com antígenos da Leptospira,
apresentando resultado em até 20min. O kit será primeiramente utilizado em ambiente hospitalar, para
auxiliar e dar oportunidade ao tratamento específico da doença. Seu uso foi iniciado em 2020 no estado
da Bahia, e a ideia é ampliá-lo para outras regiões do Brasil.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■
■
Fase precoce: dengue, influenza (síndrome gripal), malária, riquetsioses, doença de Chagas aguda,
toxoplasmose, febre tifoide, entre outras.
■
Fase tardia: hepatites virais agudas, hantavirose, febre amarela, malária grave, dengue grave, febre tifoide,
endocardite, riquetsioses, doença de Chagas aguda, pneumonias, pielonefrite aguda, apendicite aguda,
sepse, meningites, colangite, colecistite aguda, coledocolitíase, esteatose aguda da gravidez, síndrome
hepatorrenal, síndrome hemolítico-urêmica, vasculites, lúpus eritematoso sistêmico, entre outras.
Definições de Casos Segundo o Ministério da Saúde
Suspeito
Indivíduo com febre, cefaleia e mialgia, que atenda, a pelo menos, um dos seguintes critérios:
■
Critério 1 — presença de antecedentes epidemiológicos sugestivos nos 30 dias anteriores à data de início
dos sintomas, como: exposição a enchentes, alagamentos, lama ou coleções hídricas; exposição a fossas,
esgoto, lixo e entulho; atividades que envolvam risco ocupacional, como coleta de lixo, catador de
material para reciclagem, limpeza de córregos, trabalho em água ou esgoto, manejo de animais,
agricultura em áreas alagadas; vínculo epidemiológico com um caso confirmado por critério laboratorial;
residir ou trabalhar em áreas de risco para a leptospirose (áreas determinadas pela vigilância
epidemiológica);
■
Critério 2 — apresente, pelo menos, um dos seguintes sinais ou sintomas: sufusão conjuntival; sinais de
insuficiência renal aguda; icterícia e/ou aumento de bilirrubinas; fenômeno hemorrágico.
Confirmado
■
_
Fig. 3
■
Critério clinicolaboratorial — presença de sinais e sintomas clínicos compatíveis associados aos
seguintes resultados de exames:
�
ELISA-IgM reagente, mais soroconversão na MAT com duas amostras, entendida como uma primeira
amostra (fase aguda) não reagente e uma segunda amostra (aproximadamente 14 dias após a data de
início dos sintomas; máximo até 60 dias) com título ≥ 200;
�
Aumento de quatro vezes ou mais nos títulos da MAT, entre duas amostras sanguíneas coletadas com um
intervalo de aproximadamente 14 dias após o início dos sintomas (máximo de 60 dias) entre elas;
�
Quando não houver disponibilidade de duas ou mais amostras, um título ≥ 800 na MAT confirma o
diagnóstico;
�
Isolamento da Leptospira em sangue.
■
Em casos de óbitos:
�
Detecção de DNA por PCR em amostra de sangue com anticoagulante, em pacientes que evoluíram para
óbito antes do 7º dia;
�
Quando o paciente for a óbito após o 7º dia de doença:
●
Não sendo possível coletar duas amostras e o município não dispuser de Sistema de Verificação de Óbito
(SVO), avaliar o quadro e encerrar pelo critério clinicoepidemiológico;
●
Se uma única amostra tiver sido coletada e apresentar soroconversão ≥ 800, confirmar o caso;
●
Imuno-histoquímica ou outras análises anatomopatológicas coradas com tinta de prata positivas.
■
Critério clinicoepidemiológico — todo caso suspeito que apresente febre e alterações nas funções
hepática, renal ou vascular, associado a antecedentes epidemiológicos (descritos na definição de caso
suspeito), que, por algum motivo, não tenha coletado material para exames laboratoriais específicos, ou
esses tenham resultado não reagente, com amostra única coletada antes do 7º dia de doença.
O resultado negativo (não reagente) de qualquer exame sorológico específico para a leptospirose
(microaglutinação, ELISA-IgM ou outros), com amostra sanguínea coletada antes do 7º dia do início dos
sintomas, não descarta o caso suspeito. Outra amostra sanguínea deverá ser coletada a partir do 7º dia
do início dos sintomas, para auxiliar na interpretação do diagnóstico, conforme referido anteriormente
(lembrar que o pico de produção de anticorpos ocorre a partir do 14º dia do início dos sintomas).
Descartado
■
Teste de ELISA IgM não reagente em amostra sanguínea coletada a partir do 7º dia de início de sintomas.
Em pacientes provindos de áreas rurais, o clínico deverá também considerar história clínica e
antecedentes epidemiológicos para o fechamento do caso.
■
Duas reações de microaglutinação não reagentes (ou reagentes sem apresentar soroconversão, nem
aumento de quatro vezes ou mais nos títulos), com amostras sanguíneas coletadas a partir do primeiro
atendimento do paciente e com intervalo de duas a três semanas entre elas.
■
Diagnóstico laboratorial confirmado para outra doença.
TRATAMENTO
No mais novo Guia de Vigilância em Saúde, é apresentada uma sugestão para a rotina do paciente com
suspeita de leptospirose. Confira, a seguir, atentando-se principalmente aos sinais de alerta.
suspeita de leptospirose. Confira, a seguir, atentando-se principalmente aos sinais de alerta.
_
Fig. 4 
Algoritmo de condutas terapêuticas no primeiro atendimento de pacientes com síndrome febril aguda suspeita de leptospirose.
Fonte: Deidt/SVS/MS.
_
Quanto ao tratamento específico, antigamente se achava que a antibioticoterapia só seria efetiva se
realizada dentro dos quatro primeiros dias de doença, um período em que o quadro clínico é quase sempre
inespecífico. Não mudou o conceito de que, quanto antes oferecermos antimicrobianos ao paciente,
melhor. Entretanto, sabemos hoje que há benefício em administrar antibióticos também após este período,
reduzindo a intensidade das manifestações clínicas com provável benefício sobre a mortalidade. Veja os
esquemas recomendados.
Tab. 1
Fig. 5 
Algoritmo de condutas no primeiro atendimento de pacientes de leptospirose e com sinais de alerta.
Fonte: Deidt/SVS/MS.
aTGO: Transaminase Glutâmico Oxalacética; TGP: Transaminase Glutâmico Pirúvica; BT: Bilirrubina Total;BD: Bilirrubina Direta; e
CPK: Creatinofosfoquinase.
bSARA: Síndrome da Angústia Respiratória; e IRA: Insuficiência Renal Aguda.
cDroga vasoativa: noradrenalina (≥ 0,05 μg/kg/min) ou dopamina (≥ 5 μg/kg/min).
dPressão Arterial (PA) baixa: PA médiacomplicação da leptospirose, tem apresentação peculiar, podendo apresentar-se
de maneira não oligúrica e com hipocalemia;
5.
A antibioticoterapia está indicada somente na fase precoce da doença e não evita manifestações graves, como a
síndrome de Weil, se iniciada na segunda semana de doença.
Assinale alternativa CORRETA:
a)
Somente as afirmativas 1, 2 e 5 são verdadeiras.
b)
Somente as afirmativas 1, 3 e 5 são verdadeiras.
c)
Somente as afirmativas 1 e 4 são verdadeiras.
d)
Somente as afirmativas 2, 3 e 4 são verdadeiras.
e)
Somente as afirmativas 3 e 4 são verdadeiras.
Mostrar resposta
RESIDÊNCIA MÉDICA 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO DE JANEIRO – SES-RJ
Durante chuvoso verão, um executivo contratou amigo taxista para levá-lo, todas as manhãs daquele mês, à sua
fábrica de laminados nas cercanias de um lixão suburbano, onde enchentes eram nefasta rotina. Temendo vir a
ser contaminado por micro-organismos do gênero Leptospira, o motorista conversou com um vizinho médico e
este, então, o orientou a, semanalmente, fazer profilaxia antibiótica oral com:
a)
Doxiciclina 200 mg.
b)
Norfloxacina 400 mg.
c)
Clindamicina 300 mg.
d)
Penicilina V 500.000 UI.
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Dúvidas Acadêmicas do Capítulo
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APÊNDICE I
FEBRE DO NILO OCIDENTAL
AGENTE ETIOLÓGICO: Flavivírus da família Flaviviridae.
RESERVATÓRIO: aves.
VETORES: mosquito Culex.
TRANSMISSÃO: picada do mosquito infectado.
CLÍNICA: sintomas brandos inespecíficos ou encefalite.
DIAGNÓSTICO: sorologia, PCR, isolamento viral.
TRATAMENTO: suporte.
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
A febre do Nilo Ocidental é uma doença febril aguda associada com mal-estar, cefaleia, linfadenopatia,
mialgia e erupções cutâneas. A maioria dos casos permanece assintomática, mas meningite ou encefalite
asséptica podem ocorrer no idoso e no indivíduo muito jovem. As taxas de infecção podem ser tão altas
quanto 6% dos escolares e mais de 60% dos adultos.
Apenas 0,5 a 1% dos infectados desenvolve uma doença mais grave.
Quem é o agente etiológico?
O vírus da febre do Nilo Ocidental pertence ao gênero Flavivírus da família Flaviviridae, comumente
encontrado na África, Ásia Ocidental e Oriente Médio e, mais recentemente, na Europa e Américas do Norte
e Central. Pertence à mesma família dos vírus da dengue e da Zika.
O vírus pode infectar humanos, aves, cavalos e outros mamíferos. Porém os principais reservatórios são as
aves, que costumam apresentar viremia alta e prolongada, servindo, assim, como fonte de infecção para os
vetores.
Quem é o vetor?
O principal gênero de mosquito identificado como vetor do vírus da febre do Nilo Ocidental é o Culex. Nos
Estados Unidos, o Culex pipiens parece ser a espécie mais importante, enquanto, no Brasil, a espécie que
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Estados Unidos, o Culex pipiens parece ser a espécie mais importante, enquanto, no Brasil, a espécie que
mais se assemelha ao Culex pipiens é o Culex quinquefasciatus. Além disso, o Aedes albopictus, espécie
amplamente distribuída em nosso país, também é considerada vetor potencial, assim como o Anopheles.
Como se dá a transmissão?
O vírus do Nilo Ocidental pode ser transmitido quando um mosquito infectado pica o homem ou um
animal... Os mosquitos, por sua vez, se infectam quando fazem o repasto em aves infectadas, que
apresentam o vírus circulante. Nos insetos, o vírus se replica no intestino e é armazenado nas glândulas
salivares. Existem também relatos de transmissão viral pela transfusão sanguínea, transplante de órgãos e
aleitamento materno.
Período de incubação: três a 14 dias, mas pode ser até de um dia.
Período de transmissibilidade da ave: 3–7 dias.
Embora estudos anteriores indiquem a possibilidade da circulação do VNO no Brasil desde 2005, a partir de
achados sorológicos em aves domésticas (galinhas) e equídeos no Acre, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul,
nenhum evento envolvendo a morte ou adoecimento de humanos ou animais havia sido registrado ou
atribuído ao VNO no Brasil até meados de 2014. Em julho de 2014, um vaqueiro residente no município de
Aroeiras do Itaim, no Piauí, teve diagnóstico sorológico conclusivo para a FNO em soro e liquor (PRNT),
resultando no primeiro caso humano de doença pelo VNO ocorrido no país. Uma investigação preliminar no
Local Provável de Infecção (LPI) do paciente demonstrou que tanto galinhas quanto equídeos da área de
foco também foram infectados, evidenciando um ciclo de transmissão estabelecido naquela localidade.
Desde o início de 2017, o estado do Piauí notificou pelo menos outros seis casos confirmados de doença
neuroinvasiva grave, pelo vírus da Febre do Nilo Ocidental. Em todos os exames, verificou-se reação cruzada
(positividade simultânea) com pelo menos um outro Flavivírus, dentre eles: Zika, dengue e Vírus da
Encefalite de Saint Louis (VESL). Dessas notificações, confirmou-se um óbito de paciente residente em
Teresina-PI.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Acredita-se que 80% dos infectados não apresentem qualquer sintoma.
A maioria dos casos sintomáticos é branda, com febre, mal-estar, cefaleia, náusea, anorexia, linfadenopatia
generalizada e mialgia. O período febril pode ser bifásico, assim como na dengue.
Erupção não pruriginosa, maculopapular ou roseolar ocorre em 50% dos casos sintomáticos, acometendo o
tórax, as costas e os braços. Esta erupção persiste durante uma semana e resolve-se com descamação local.
Podem ocorrer também vômitos, diarreia, dor abdominal e faringite.
Aproximadamente, uma em cada 150 infecções resulta em doença neurológica severa (encefalite do Nilo
Ocidental), cujo maior fator de risco é a idade avançada. A encefalite é mais comumente relatada do que a
meningite e apresenta-se com febre, fraqueza, sintomas gastrointestinais e alteração no estado mental.
Podem apresentar exantema maculopapular ou morbiliforme envolvendo pescoço, tronco, braços e pernas,
seguido de fraqueza muscular severa e paralisia flácida. Podem aparecer ataxia e sinais extrapiramidais,
além de anormalidades dos nervos cranianos, mielite, neurite ótica, polirradiculite e convulsão. Existem
relatos de miocardite, pancreatite e hepatite fulminante.
DIAGNÓSTICO
Definição de caso humano suspeito de FNO: indivíduo com quadro de doença febril inespecífica,
acompanhada de manifestações neurológicas (compatíveis com meningite, encefalite, meningoencefalite)
de etiologia desconhecida.
O teste diagnóstico mais eficiente é a detecção de anticorpos IgM (ELISA) contra o vírus no plasma (a partir
do 5º dia após o início dos sintomas) ou LCR (após o 8º dia). Pacientes recentemente vacinados (contra febre
amarela, por exemplo) ou infectados com outro Flavivírus (ex.: febre amarela, dengue, Zika etc.) podem
apresentar resultado de IgM-ELISA positivo (reação cruzada). Outras provas, como a inibição da
hemaglutinação, detecção do genoma viral (PCR), isolamento viral e PRNT também podem ser utilizadas.
Entre os casos graves dos recentes surtos, observou-se que:
■
A contagem de leucócitos apresenta-se, geralmente, normal ou elevada, também ocorrendo linfocitopenia e
anemia;
■
O exame do LCR mostra pleocitose linfocítica com proteínas elevadas e glicose normal;
■
A TC de crânio apresenta-se, geralmente, normal. A RM pode mostrar acometimento das leptomeninges e/ou
da área periventricular e alteração do sinal do parênquima.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
A mortandade de aves sem etiologia definida é fator de alerta para a vigilância da Febre do Nilo Ocidental,
tendo em vista que as aves são os principais reservatórios deste vírus e que algumas espécies apresentam
manifestações clínicas graves que podem levar ao óbito. Dessa forma, epizootias (adoecimento ou morte)
em aves silvestres com sintomatologia neurológica (ataxia, falta de controle motor, apatia, inquietude,
penas eriçadas, perda do sentido e postura pouco usual) são eventos que devem ser notificados e
investigados.
Epizootias (adoecimento ou morte) em equídeos com sintomatologia neurológica são eventos quenecessitam ser investigados tendo em vista a importância epidemiológica dos equídeos.
Entre 2014 e 2019, foram notificados ao Ministério da Saúde 98 epizootias em equídeos no Brasil, das quais
apenas cinco foram confirmadas, no estado do Espírito Santo.
Todos os casos suspeitos devem ser informados às autoridades sanitárias, uma vez que um caso pode
sinalizar o início de um surto, o que requer medidas de ação imediata de controle e prevenção.
TRATAMENTO
SUPORTE!
Não há terapêutica específica!
Dúvidas Acadêmicas do Capítulo
APÊNDICE II
HANTAVIROSE
O que é a hantavirose? É uma doença emergente que se manifesta sob diferentes formas, desde doença
febril aguda, com suspeita diagnóstica baseada fundamentalmente em informações epidemiológicas, até
quadros pulmonares e cardiovasculares mais característicos ou, eventualmente, como uma febre
hemorrágica com comprometimento renal.
Quais são os agentes etiológicos? São os vírus do gênero hantavírus da família Bunyaviridae.
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_ 
Santa Clara County Parks, EUA (2011).
Quais são os agentes etiológicos? São os vírus do gênero hantavírus da família Bunyaviridae.
E os reservatórios? Roedores silvestres.
Como ocorre a transmissão para o homem? Através da inalação de partículas de aerossol
contaminadas com fezes, saliva ou urina de roedores silvestres, ou através do contato direto com estes
detritos.
Quais são os dois tipos de hantavirose? Síndrome cardiopulmonar e síndrome renal hemorrágica.
Quais são as principais alterações laboratoriais? Aumento do hematócrito (> 45%), trombocitopenia ( 12.000) com neutrofilia e desvio para a esquerda, linfopenia relativa com linfócitos
atípicos, alteração do coagulograma, elevação das transaminases, aumento da LDH e hipoproteinemia.
Como é feito o diagnóstico? Sorologias por ELISA, detecção de antígenos ou PCR em casos específicos.
Existe tratamento específico? Não. O tratamento é apenas de suporte.
Como devemos realizar a profilaxia? Pelo controle de roedores nas redondezas das casas, coleta
adequada de lixo, manutenção dos ambientes limpos e cuidado ao limpar cômodos fechados por longos
períodos, lembrando de jogar água no chão e não varrer antes.
INTRODUÇÃO
A hantavirose é uma doença emergente que se manifesta sob diferentes formas, desde doença febril aguda,
com suspeita diagnóstica baseada fundamentalmente em informações epidemiológicas, até quadro
pulmonar e cardiovascular mais característico — Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus (SCPH) — ou,
eventualmente, como uma Febre Hemorrágica com Síndrome Renal (FHSR).
Quem é o agente etiológico?
São os vírus do gênero hantavírus da família Bunyaviridae, os quais são os únicos da família não transmitidos
por artrópodes (ou seja, não é um arbovírus). Nas Américas, existem duas linhagens: uma patogênica, que
está associada à ocorrência de casos de SCPH, identificada em roedores e pacientes, e outra que, até o
momento, só foi detectada em roedores silvestres. Atualmente, são conhecidas pelo menos 16 variantes de
hantavírus associados à transmissão da síndrome cardiopulmonar nas Américas, com destaque para os
vírus Sin Nombre (Estados Unidos), Choclo (Panamá) e Andes (Argentina e Chile). No Brasil, temos
identificadas variantes associadas a casos da SCPH (Araraquara, Juquitiba, Castelo dos Sonhos, Anajatuba e
Laguna Negra Paranoá) e outras identificadas somente em roedores e de patogenicidade desconhecida (Rio
Mearim, Rio Mamoré e Jaborá).
_
Existem outras variantes de circulação exclusiva na Ásia e na Europa que causam febre hemorrágica com
comprometimento renal e não serão nosso objeto de estudo aqui.
Tais vírus possuem um envelope de dupla capa de lipídios, sendo, portanto, susceptíveis a muitos
desinfetantes como lysol industrial, solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, lisofórmio, detergentes e álcool
etílico a 70%.
Qual é o reservatório?
Os roedores silvestres são os reservatórios dos hantavírus. Cada tipo de vírus parece ter tropismo por
determinada espécie de roedor. Provavelmente, os hantavírus evoluíram com os respectivos hospedeiros
reservatórios, o que determinou esta especificidade. Dada a distribuição geográfica das espécies de
roedores encontradas com hantavírus, percebe-se que Necromys (antigo Bolomys) lasiurus mostra-se
amplamente disseminado nos ambientes de cerrado e caatinga brasileiros (transmite a variante
Araraquara). Nas áreas de Mata Atlântica, encontramos o Oligoryzomys nigripes, que transmite a variante
Juquitiba, enquanto Oligoryzomys utiaritensis e Calomys callidus foram detectados em uma área de transição
entre Cerrado e Floresta Amazônica, albergando as variantes Castelo dos Sonhos e Laguna Negra,
respectivamente. No estado do Maranhão foram identificados dois reservatórios: Holochilus sciureus
(variante Anajatuba) e Oligoryzomys fornesi (variante Rio Mearim). Outro roedor identificado é o Oligoryzomys
microtis, que habita a Amazônia, albergando a variante Rio Mamoré.
Fig. 1
_
No roedor, a infecção pelo hantavírus não é letal, e este se torna um reservatório provavelmente por
toda a vida. Os hantavírus são eliminados em grande quantidade, principalmente na urina, saliva e fezes.
Como se dá a transmissão?
■
Horizontal: entre roedores, através de interações, principalmente disputas pelo acasalamento, alimento e
abrigo.
■
Para seres humanos: a principal via é o contato direto ou inalação de aerossóis formados a partir do
ressecamento das fezes, saliva ou urina de rato silvestre infectado. Outras formas descritas menos
frequentes são: percutânea (por meio de escoriações e mordeduras de roedores silvestres); contato do vírus
com mucosa (conjuntival, da boca ou nariz), por meio de mãos contaminadas com excretas do roedor; e
transmissão pessoa a pessoa (descrita na Argentina e no Chile, de forma esporádica, associada ao hantavírus
Andes). Acredita-se que, em ambiente sob a ação da luz solar, o vírus sobreviva por até seis horas; já em
ambientes fechados e que não recebem a luz do sol ou a ação de ventos, o vírus pode permanecer ativo no
ambiente por até três dias).
Período de incubação:
em média de duas a três semanas (uma a cinco semanas segundo o MS), com variação de três a 60
dias.
RESIDÊNCIA MÉDICA
FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS — FHEMIG
Em 1993, três indivíduos moradores da área rural de Juquitibá, SP, apresentaram uma enfermidade aguda
caracterizada por febre, cefaleia, prostração, náuseas e vômitos. Dois destes pacientes evoluíram com insuficiência
respiratória aguda e foram a óbito. Exames sorológicos destes casos confirmaram o diagnóstico de hantavirose.
No Brasil, já foram detectados hantavírus nos Estados de São Paulo, Pará, Minas Gerais, Rio Grande do Sul,
Paraná, Mato Grosso, Santa Catarina, Goiás, Bahia, Maranhão e Rio Grande do Norte. As afirmativas abaixo estão
CORRETAS, EXCETO:
a)
A hantavirose é uma zoonose cujos agentes etiológicos são vírus da família Bunyaviridae, gênero Hantavirus.
b)
Os roedores são os principais reservatórios dos hantavírus. A infecção humana ocorre pelo contato direto com
Fig. 2 
Necromys lasiurus ("ratinho do cerrado"). 
Fonte: Instituto Adolfo Lutz, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.
Os roedores são os principais reservatórios dos hantavírus. A infecção humana ocorre pelo contato direto com
fezes, urina e saliva de roedores infectados. A inalação de aerossóis formados a partir do material contaminado
não é um mecanismo habitual de infecção humana.
c)
São conhecidas como hantaviroses duas doenças humanas distintas, a febre hemorrágica com síndrome renal,
que ocorre na Ásia e Europa, e a síndrome pulmonar e cardiovascular que ocorre nas Américas.
d)
As atividades agrícolas, em especial, as domésticas ou de lazer, direta ou indiretamente associadas à exposição a
roedores, constituem fatores de risco para as infecções por hantavírus.
e)
As precárias condições de vida, inclusive de moradia, a suburbanização, a limpeza de solos e depósitoscinco a sete dias, mas o período de convalescença pode ser
acompanhado de grande debilidade física e prolongar-se por várias semanas.
Para inclusão do paciente neste grupo, segundo os critérios do MS, este deve viver ou ter viajado nos
últimos 14 dias para área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de A.
aegypti, além de apresentar febre, usualmente entre 2–7 dias, associada a duas ou mais das seguintes
manifestações:
■
Náusea, vômitos;
■
Exantema;
■
Mialgias, artralgia;
■
Cefaleia, dor retro-orbitária;
■
Petéquias ou prova do laço positiva;
■
Leucopenia.
O achado laboratorial mais comum é a leucopenia com linfocitose relativa e eventuais atipias linfocitárias,
embora leucocitose também possa ser encontrada em alguns casos. Pode haver trombocitopenia leve,
geralmente não inferior a 100.000/mm³. O hematócrito costuma estar normal. As transaminases podem
subir, principalmente a TGO, com valores menos acentuados, até 2–3 vezes o valor de referência. Porém,
existem relatos de casos com grandes aumentos das transaminases e icterícia na Ásia.
Dengue com Sinais de Alarme
Pertence a este segundo grupo todo caso de dengue que no período de declínio (defervescência) da febre
apresenta um ou mais dos seguintes sinais de alarme:
■
Dor abdominal intensa e contínua, ou dor à palpação do abdome;
■
Vômitos persistentes;
■
Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, pericárdico);
■
Sangramento de mucosas;
■
Letargia ou irritabilidade;
■
Hipotensão postural ou lipotimia;
■
Hepatomegalia > 2 cm abaixo do RCD;
■
Aumento progressivo do hematócrito.
RESIDÊNCIA MÉDICA 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO DE JANEIRO – SES-RJ
A dengue na criança pode ser assintomática ou apresentar-se como uma síndrome febril clássica viral. Com isso, o
início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação
clínica. Os sinais de alarme na dengue são importantes para guiar o tratamento. São sinais de alarme dessa
doença:
a)
Dor abdominal intensa e contínua e hepatomegalia.
b)
Pulso fino e rápido e queda abrupta das plaquetas.
c)
Desconforto respiratório e prova do laço positiva.
d)
Hipotensão arterial e dor abdominal intensa.
Mostrar resposta
Dengue Grave
É todo caso de dengue que apresenta uma ou mais das seguintes alterações:
■
Choque devido ao extravasamento grave de plasma evidenciado por taquicardia, extremidades frias e tempo
de enchimento capilar igual ou maior a três segundos, pulso débil ou indetectável, pressão diferencial
convergente ≤ 20 mmHg; hipotensão arterial em fase tardia, acúmulo de líquidos com insuficiência
respiratória;
■
Sangramento grave, segundo a avaliação do médico (exemplos: hematêmese, melena, metrorragia volumosa,
sangramento do sistema nervoso central);
■
Comprometimento grave de órgãos, tais como: dano hepático importante (AST, ALT > 1.000), sistema nervoso
central (alteração da consciência), coração (miocardite) ou outros órgãos.
DIAGNÓSTICO
Antes de passarmos aos exames diagnósticos da doença, observe esta importante diferença.
Caso Suspeito de Dengue 
Caso Confirmado de Dengue
Pessoa que viva ou tenha viajado nos últimos 14 dias para área
onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a
presença de A. aegypti, que apresenta febre, usualmente
entre dois e sete dias, e apresente duas ou mais das seguintes
manifestações: 1. náusea, vômitos; 2. exantema; 3. mial​gias,
artralgia; 4. cefaleia, dor retro-orbitária; 5. petéquias ou prova
do laço positiva; e 6. leucopenia.
É todo caso suspeito de dengue con rmado laboratorialmente
(sorologia IgM, NS1 teste rápido ou ELISA, isolamento viral,
PCR, imuno-histoquímica).
Obs.: os casos graves devem ser preferencialmente confirmados por laboratório. Na impossibilidade de realização de confirmação
laboratorial específica, considerar confirmação por vínculo epidemiológico com um caso confirmado laboratorialmente.
RESIDÊNCIA MÉDICA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA – UFMA – MA
Suspeita-se de DENGUE na presença dos seguintes sintomas e sinais, EXCETO:
a)
Febre com duração de até 07 dias, mialgia, cefaleia e prostração.
b)
Febre de 03 dias de evolução, artralgia, dor retro-orbitária e petéquias.
c)
Febre com duração de pelo menos 10 dias, hepatoesplenomegalia, linfadeno​megalia e epistaxe.
d)
Febre com duração de 02 dias de evolução, cefaleia, exantema maculo​papular e petéquias.
e)
Febre com duração de 05 dias, mialgia e petéquias generalizadas.
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Exames Inespecíficos
Procure lembrar. Ao chegar ao pronto-socorro ou ambulatório um paciente com síndrome febril,
costumamos avaliá-lo por meio de exames laboratoriais que podem até sugerir o diagnóstico, mas não
chegam a confirmá-lo. São os chamados exames inespecíficos. No caso de suspeita de dengue, hemograma
completo e dosagem de albumina são os mais importantes para o diagnóstico e acompanhamento. A
indicação de realizá-los está condicionada à classificação de risco definida para cada paciente, conforme
veremos adiante.
Para adiantar, podemos dizer que:
■
Hemograma completo: a critério médico no grupo A e obrigatório a partir do grupo B. O principal
Hemograma completo: a critério médico no grupo A e obrigatório a partir do grupo B. O principal
objetivo é avaliar a hemoconcentração. O leucograma é variável (a leucopenia pode indicar outra infecção
viral e a leucocitose não afasta a doença). No grupo A, quando solicitado, a coleta deve ser feita no
momento do atendimento, com liberação do resultado no mesmo dia. No grupo B, em até duas horas
(máximo quatro horas).
■
Albumina sérica, transaminases, exames de imagem (RX de tórax e USG de abdome): a partir do
grupo C.
■
Glicose, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TAP, PTT, ecocardiograma: conforme necessidade,
a partir do grupo C.
Tab. 1
Eritrograma: valores de referência (média ± 2 desvios-padrão); eritrócitos: M/μl; hemoglobina: g/dl; hematócrito: %; VCM: fl.
*VCM: entre 1 e 15 anos, pode ser estimado pela fórmula 76 + (0,8 x idade).
**Adultos caucasoides; 5% abaixo em negros.
Fonte: Fallace, Renato: Hemograma: Manual de Interpretação. 4ª ed. Porto Alegre, 2003.
Exames Específicos
É depois desse passo inicial, já com algumas suspeitas em mente, que partimos para os exames específicos.
Como em todo o bloco de doenças infecciosas, vamos lembrar que, para a confirmação diagnóstica dessas
condições, utilizaremos exames com dois objetivos principais: 1. identificação do agente etiológico; e/ou 2.
pesquisa da imunidade (anticorpos) contra esses agentes. A escolha pelo método dependerá, entre outros
fatores, do momento em que a doença está sendo avaliada.
Vejamos alguns detalhes sobre os exames específicos...
_
1.
Identificação do Agente Etiológico
■
Isolamento viral: é o mais específico (padrão-ouro) para o isolamento e a identificação do sorotipo. Pode
ser realizado em amostras de sangue, liquor e fragmentos de vísceras (fígado, baço, coração, pulmão, rim e
cérebro). A coleta da amostra de sangue deverá ser feita preferencialmente até o 5º dia do início dos
sintomas (viremia). Para a identificação viral, utiliza-se a técnica de imunofluorescência, com inoculação de
amostras de soro em culturas celulares de Aedes albopictus, seguido da reação de um anticorpo marcado
com um fluorocromo (anticorpos fluorescentes) com o seu antígeno homólogo.
■
Detecção do ácido nucleico viral pelo método da transcrição reversa seguida da reação em cadeia da
polimerase (RT-PCR): não é utilizada na rotina diagnóstica. O grande valor se dá para os casos em que as
técnicas de rotina foram insuficientes para a definição diagnóstica (ex.: óbito, urgências). Esta técnica
permite a detecção de quantidades reduzidas de ácido nucleico viral presente nos espécimes biológicos,
pela amplificação do c-DNA obtido a partir do RNA viral, utilizando iniciadores específicos dos sorotipos do
DENV. As elevadas sensibilidade e especificidade e a rápida detecção de quantidades mínimas de material
genético em amostras de paciente fazeme locais
abandonados também estão associados à transmissão do vírus.
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Curiosidade...
O hantavírus é o único representante da família Bunyaviridae que não é um arbovírus.
EPIDEMIOLOGIA
Aqui vale fazer uma observação importante: o espectro da doença é variável, podendo se apresentar como
Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus (SCPH) ou Febre Hemorrágica com Síndrome Renal (FHSR).
A hantavirose foi detectada pela primeira vez no início do século passado, na Rússia, Coreia e China, porém
assumiu importância apenas na década de 50, durante a Guerra da Coreia, quando cerca de 3 mil soldados
apresentaram Febre Hemorrágica com Síndrome Renal (FHSR). Atualmente esta doença é considerada
endêmica na China e na Coreia e estima-se que ocorram cerca de 200 mil casos no mundo anualmente. As
variantes do hantavírus que causam FHSR, como Hantaan e Seul, não são encontradas nas Américas.
A primeira ocorrência da SPH (Síndrome Pulmonar por Hantavírus), apresentação mais grave da doença, se
deu nos EUA, em 1993, durante a primavera. Na América do Sul, os primeiros casos (três) foram
diagnosticados no estado de São Paulo, no município de Juquitiba, também em 1993. A partir dos primeiros
casos detectados na América do Sul, foi observado importante comprometimento cardíaco, passando a ser
denominada Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus (SCPH). No Brasil, no período de 1993 a 2019, foram
confirmados pouco mais de 1.800 casos, dos quais mais de 90% por critério laboratorial. As regiões Sul,
Sudeste e Centro-Oeste registraram o maior número de casos, nesta ordem. Metade dos indivíduos
acometidos residiam em área rural; cerca de 65% exerciam ocupação relacionada a atividades agrícolas e/ou
de pecuária e quase 80% eram do sexo masculino. A faixa etária mais atingida é de 20 a 39 anos. A letalidade
média da SCPH neste período foi de 46,5%.
Letalidade brasileira = 40 a 50%
FISIOPATOGENIA
O hantavírus infecta especialmente as células endoteliais, determinando uma capilarite, com
extravasamento de líquido para os alvéolos (edema pulmonar não cardiogênico) e formação de membrana
hialina. Pode evoluir para um quadro típico de SARA (Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto).
O órgão mais acometido na SCPH é o pulmão!
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS
A forma brasileira de hantavirose é a forma cardiopulmonar (SCPH — Síndrome Cardiopulmonar por
Hantavírus), enquanto a forma renal (FHSR) é característica da Ásia e Europa.
SÍNDROME CARDIOPULMONAR POR HANTAVÍRUS (SCPH)
A doença inicia-se com sintomas inespecíficos durante 3–4 dias em média (variando de um a 11 dias), os
quais são caracterizados por febre, mialgia, mal-estar, sintomas gastrointestinais como náusea, vômitos,
diarreia e dor abdominal, além de vertigem ocasional. Geralmente, o paciente não procura atendimento
médico nesta fase. Quando surge tosse seca, ao final da primeira fase, tem-se que suspeitar da
possibilidade de ser o início de uma forma clínica mais severa, a SCPH.
A síndrome cardiopulmonar pode desenvolver-se após a primeira fase da doença com redução leve da
pressão arterial, taquicardia, taquipneia, hipoxemia discreta e sinais radiográficos de derrame pleural e
congestão pulmonar. Os sinais conjuntivais e cutâneos de envolvimento vascular são ausentes, diferente
das outras febres hemorrágicas. Nas horas seguintes, o quadro clínico pode evoluir para hipoxemia grave,
insuficiência respiratória e choque circulatório. Disfunção renal pode surgir, mas em geral é leve a
moderada, diferindo da FHSR. O índice cardíaco é baixo e a resistência vascular periférica é elevada; o
oposto do que se observa no choque séptico.
_
Fase de sintomas inespecíficos: febre, mialgia, mal-estar, sintomas gastrointestinais como náusea,
vômitos e dor abdominal.
Fase cardiopulmonar: insuficiência respiratória aguda e choque circulatório.
Na fase cardiopulmonar, o manejo correto do caso é essencial, com oferta de oxigênio, intubação
orotraqueal e ventilação mecânica quando necessários. Durante este período, a hipotensão e o choque,
com elevação do hematócrito, levam o médico a realizar reposição excessiva de volume. Porém a infusão de
líquidos deve ser feita com cautela pelo baixo Débito Cardíaco (DC) coexistente.
Mas por que ocorre baixo DC?
Pela depressão miocárdica associada ao aumento da permeabilidade vascular pulmonar.
Então como deve ser realizado o tratamento deste choque circulatório?
Com vasopressores e modesta infusão de fluidos, monitorizando sempre a pressão capilar pulmonar.
Depois da fase inicial e da fase cardiopulmonar, o indivíduo apresenta:
■
Fase diurética: aumento da diurese espontânea que se caracteriza por eliminação rápida de líquido
acumulado no espaço extravascular, resolução da febre e do choque;
■
Fase de convalescença: pode durar duas semanas ou mais, com melhora progressiva dos sinais e sintomas e
lenta recuperação das alterações hemodinâmicas e da função respiratória.
As alterações laboratoriais mais comuns são: aumento do hematócrito (> 45%), trombocitopenia ( 12.000) com neutrofilia e desvio para a esquerda, linfopenia relativa com linfócitos atípicos,
alteração do coagulograma, elevação das transaminases, aumento do LDH, hipoproteinemia, aumento das
concentrações de ureia e creatinina, acidose metabólica e hipoxemia. A radiografia de tórax mostra
infiltrado intersticial, com ou sem derrame pleural.
RESIDÊNCIA MÉDICA
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA USP – USP-RP
Mulher, 32 anos, com febre, cefaleia, náuseas, mialgia e tosse seca há 5 dias. Há um dia houve piora da tosse e
surgimento de dispneia intensa. Mora na zona rural e nega doenças prévias. Exame físico: MEG, corada e
hidratada, acianótica e anictérica. Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente, diminuído em base direita e
estertores em base esquerda. FR = 40 irpm; saturação 85% com máscara de O2 10 L/min. Aparelho
cardiovascular: RCR 2 T; bulhas normofonéticas sem sopros. FC = 120 bpm; PA = 96 x 40 mmHg. Abdome sem
alterações. Membros sem edemas. Exames laboratoriais: Hb = 17 g/dl; Ht = 51%; GB = 10.800/mm³ (bastões 37%;
segmentados 51%; eosinófilos 1%; linfócitos 11%); plaquetas = 98.000/mm³. LDH = 520 U/L (VR = 100 a 190);
creatinina = 1,2 mg/dl; AST = 70 U/L (VRrespiratória
aguda de etiologia não determinada, na primeira semana da doença; ou
■
Paciente com enfermidade aguda, apresentando quadro de insuficiência respiratória aguda, com evolução
para óbito na primeira semana da doença; ou
■
Paciente com quadro febril (acima de 38°C), mialgia, cefaleia e que tenha exposição a uma situação de risco,
relacionado ou não a casos confirmados laboratorialmente. São situações de risco: a. exposições a atividades
de risco para a infecção por hantavírus; ou b. existência de população de roedores silvestres e/ou condições
ambientais favoráveis ao seu estabelecimento, em locais frequentados pelo paciente, ambas as situações
ocorridas nos últimos 60 dias que antecedem o início dos sintomas.
Confirmado
Critério laboratorial — caso suspeito com os seguintes resultados de exames laboratoriais emitidos,
apenas, por laboratórios da rede do Ministério da Saúde:
■
Sorologia reagente para anticorpos séricos específicos para hantavírus da classe IgM; ou
■
Imuno-histoquímica de tecidos positiva (identificação de antígenos específicos de hantavírus); ou
■
RT-PCR positivo para hantavírus.
_
Critério clinicoepidemiológico — indivíduo com quadro clínico de insuficiência respiratória aguda, que
tenha evoluído para óbito, sem coleta de amostras para exames específicos, e que tenha frequentado áreas
conhecidas de transmissão de hantavírus ou exposição à mesma situação de risco de pacientes
confirmados laboratorialmente, nos últimos 60 dias.
TRATAMENTO
APENAS SUPORTE! Não há tratamento específico!
A maioria dos pacientes com SCPH precisa ser internada em unidade de terapia intensiva. O manejo
adequado do aporte líquido é o principal elemento terapêutico, já que a infusão excessiva de líquidos pode
precipitar edema pulmonar. Pode-se empregar soluções coloidais e plasma associados a vasopressores
para se obter um balanço hídrico negativo ou igual a zero, suficiente para otimizar a volemia sem aumentar
excessivamente a pressão venosa central (no máximo, 2.500 ml em 24h, para os adultos). O óbito ocorre,
mais comumente, entre quatro a seis dias após o início dos sintomas.
Alguns serviços do Brasil, Argentina e Chile, de forma empírica, têm administrado corticosteroides
precocemente, com bons resultados, embora não haja até o momento estudo randomizado duplo-cego
para avaliar sua eficácia. Provavelmente, os corticosteroides atuam diminuindo a liberação de citocinas, que
participam no processo inflamatório, e estimulando a produção de surfactante pelos pneumócitos.
A antibioticoterapia deve ser instituída precocemente, uma vez que outras infecções pulmonares graves
fazem parte do diagnóstico diferencial. Ainda não existe terapia antiviral adequada.
Recomenda-se o isolamento do paciente em condições de proteção com barreiras (avental, luvas e máscara
dotadas de filtros N95), uma vez que já foram relatados casos de transmissão interpessoal em infectados
pelo sorotipo Andes.
PROFILAXIA
■ Notificação: �
Doença de notificação compulsória!!! Nos casos em que o quadro clínico é compatível com os critérios de
definição de caso de SCPH, a notificação deve ser imediata.
■
Fig. 4
■
Controle do vetor:
�
Controlar a presença de roedores, fechando aberturas, desmatando cerca de 50 metros ao redor das casas;
�
Manter os ambientes limpos, evitando deixar alimentos expostos e no chão, colocando-os em embalagens
hermeticamente fechadas em prateleiras. No caso de sacos de grãos, não deixá-los encostados na parede,
sempre em pé e bem fechados;
�
Antes de iniciar a limpeza de abrigos que ficaram por longo tempo fechados, primeiramente abrir as janelas e
deixar ventilar por aproximadamente 1h e, em seguida, molhar o local (usar água com hipoclorito de sódio e
deixar agir por meia hora) antes de varrer, pois o vírus pode permanecer na poeira, evitando-se, assim, sua
inalação, e, ao terminar, lavar bem as mãos com água e sabão. Salientando que o manipulador deverá usar
vestimenta adequada (luvas e botas de borracha, macacão fechado, máscara protetora, óculos de proteção e
chapéu);
�
Garantir a coleta e o destino adequados do lixo;
�
Não se recomendam ações de extermínio/caça aos roedores, pois isso pode causar um desequilíbrio desta
população, levando a movimentações e mudanças de hábitos que aumentam o risco de exposição humana
aos excrementos.
Saiba Mais!Saiba Mais!
Febre Hemorrágica Brasileira
Em janeiro de 2020, foi comunicado pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo (SES-SP) um caso
confirmado de febre hemorrágica brasileira. O patógeno apresentou cerca de 90% de similaridade com o
Arenavírus, da espécie Sabiá. O último relato de caso de febre hemorrágica brasileira havia sido há mais
de 20 anos. Nesse período, foram quatro casos em humanos, sendo três casos adquiridos em ambiente
silvestre no estado de São Paulo e um por infecção em ambiente laboratorial, no Pará.
O Arenavírus é transmitido principalmente por meio da inalação de aerossóis formados a partir da urina,
fezes e saliva de roedores infectados. Procedimentos de geração de aerossóis, como intubação
orotraqueal, ventilação mecânica não invasiva e aspiração das vias aéreas superiores, também estão
envolvidos na transmissão de humano para humano. Eventualmente, pode ocorrer transmissão ao
homem por contato direto com roedores, por meio de mordeduras.
O período de incubação da doença é longo (em média de 7 a 21 dias) e a mesma se inicia com febre, mal-
estar, mialgia, exantema, dor de garganta, epigastralgia, cefaleia, dor retro-orbitária, vertigem,
sensibilidade à luz, constipação e sangramento de mucosas, como boca e nariz. Com a evolução da
doença pode haver comprometimento neurológico (sonolência, confusão mental, alteração de
comportamento e convulsão).
O diagnóstico laboratorial específico para Arenavírus inclui as seguintes técnicas: isolamento viral, RT-
PCR, sequenciamento ou ELISA-IgM. A letalidade da doença é alta. O tratamento é sintomático, sendo a
ribavirina um antiviral potencialmente útil.
Dúvidas Acadêmicas do Capítulo
APÊNDICE III
DOENÇAS TRANSMITIDAS POR CARRAPATOS
DOENÇA DE LYME
AGENTE ETIOLÓGICO: Borrelia burgdorferi.
RESERVATÓRIO/VETOR: carrapato da espécie Ixodes scapularis.
TRANSMISSÃO: mordida do carrapato, com saliva infectada.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
■
Estágio I: infecção localizada — eritema migratório;
■
Estágio II: infecção disseminada — anormalidades neurológicas ou cardíacas;
■
Estágio III: infecção persistente — artrite.
DIAGNÓSTICO: quadro clínico compatível em pacientes com história de exposição a carrapatos + testes
laboratoriais (sorologia/cultura/PCR).
TRATAMENTO: o antibiótico e a forma de administração variam com a apresentação clínica (ver a seguir).
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
É uma doença infecciosa transmitida pelo carrapato, caracterizada por uma lesão cutânea precoce em
expansão chamada de Eritema Migratório (EM). Semanas a meses depois, o EM pode ser seguido por
manifestações neurológicas, cardíacas ou articulares. Os focos da doença encontram-se, principalmente,
nos Estados Unidos, na Europa e na Ásia. No Brasil, alguns estados, como São Paulo, Santa Catarina, Rio
Grande do Norte e Amazonas, têm relatado casos isolados.
O nome da doença decorre de sua descrição, em 1977, na região de Lyme, Connecticut, EUA.
Quem é o agente etiológico?
É uma bactéria espiroqueta, a Borrelia burgdorferi ( ), principal agente na doença de Lyme dos EUA.
Existem outras espécies que causam doença principalmente na Europa e na Ásia, como B. afzelii e B. garinii.
TESTE SEU CONHECIMENTO
Confira as dúvidas acadêmicas do capítulo clicando aqui
FIGURA 1_
Existem outras espécies que causam doença principalmente na Europa e na Ásia, como B. afzelii e B. garinii.
Quem é o vetor?
Alguns roedores e aves são reservatórios naturais da bactéria, que é, então, transmitida por carrapatos. O
mais importante é o carrapato da espécie Ixodes scapularis ( ). Outras espécies importantes são I.
pacificus, I. persulcatus e I. ricinus.
_
Fig. 1
FIGURA 2_
_
Os carrapatos noBrasil não pertencem ao gênero Ixodes, como encontrado nos Estados Unidos. Aqui, os
carrapatos Amblyomma cajennenses, Rhipicephalus sanguineus, Rhipicephalus microplus, Dermacentor nitens são
vetores que infestam tanto animais domésticos como silvestres.
Como se dá a transmissão?
A Borrelia burgdorferi é transmitida pela picada das ninfas do carrapato, geralmente após 48 horas (pelo
menos) de sucção, em que ficam aderidas à pele do hospedeiro. Em três a 32 dias (período de incubação —
média 7–14 dias), o micro-organismo sai da pele e dissemina-se via linfática (adenopatia regional) ou
hematogênica para diferentes órgãos, como SNC, articulações, coração, fígado e baço ou outros locais
cutâneos (lesões anelares secundárias). Não ocorre transmissão inter-humana e é incomum a transmissão
materno-fetal. Nos estágios mais tardios da doença, é difícil encontrarmos a bactéria nas lesões, mas
acredita-se que alguns espiroquetas vivos, ou mesmos seus antígenos não degradados, impulsionem o
curso da doença.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Existem três estágios clínicos da doença de Lyme, que podem aparecer superpostos em alguns casos:
ESTÁGIO I: INFECÇÃO LOCALIZADA — ERITEMA MIGRATÓRIO E SINTOMAS ASSOCIADOS
O Eritema Migratório (EM) é um marcador exclusivo da doença de Lyme. No entanto, pelo pequeno tamanho
do vetor, a maioria dos pacientes não se lembra da picada. Além disso, cerca de 20% dos pacientes não
apresentam esta lesão.
Ela se inicia com uma mácula ou pápula vermelha no local onde o vetor carrapato ingurgitou e, conforme a
lesão cresce para aproximadamente 15 cm, há um branqueamento parcial central, dando uma característica
Fig. 2
lesão cresce para aproximadamente 15 cm, há um branqueamento parcial central, dando uma característica
anelar. O centro da lesão alguma vezes se torna eritematoso e endurado, dando a impressão de um alvo. A
lesão é quente, indolor e mais comum nas coxas, virilhas e axilas.
_
Fig. 3 
Lesão inicial do carrapato.
ESTÁGIO II: INFECÇÃO DISSEMINADA — ANORMALIDADES NEUROLÓGICAS OU CARDÍACAS
SINTOMAS CONSTITUCIONAIS E LESÕES CUTÂNEAS SECUNDÁRIAS
Após dias a semanas do aparecimento do EM, alguns pacientes apresentam disseminação da espiroqueta.
25% dos pacientes desenvolvem lesões secundárias anulares múltiplas, semelhantes à lesão inicial. Outros
achados que acompanham são mal-estar, fadiga, cefaleia intensa, febre, calafrios, mialgia e artralgia.
Linfadenopatia, esplenomegalia, conjuntivite e edema testicular também podem estar presentes, embora
sejam mais raros. Alguns pacientes têm evidências de irritação meníngea ou encefalopatia leve, que
geralmente persistem apenas por horas neste estágio e não provocam pleocitose no LCR ou outro deficit
específico.
ENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO
Após semanas ou meses do início da doença, 15% dos pacientes apresentam importantes alterações
neurológicas como meningite, encefalite, coreia, neurite craniana, radiculoneurites motoras e sensoriais ou
mononeurite múltipla. Neste momento, os indivíduos que apresentam sintomas de meningite revelam ao
liquor uma pleocitose linfocítica (100 cel/mm³), hiperproteinorraquia e glicose normal ou discretamente
diminuída, com alentecimento difuso no EEG. Porém os sinais clássicos como rigidez de nuca, sinais de
Kernig e Brudzinski costumam estar ausentes.
Guardem: o padrão habitual é uma meningoencefalite flutuante, com paralisia de um nervo craniano
(geralmente o facial) e radiculoneuropatia periférica. A associação meningoencefalite + dor radicular
(meningopolineurite) leva o nome de síndrome de Bannwarth.
A RECUPERAÇÃO GERALMENTE É COMPLETA!
ENVOLVIMENTO CARDÍACO
Após semanas ou meses do início da doença, 8% dos pacientes apresentam alterações cardíacas. A maioria
revela graus diferentes de bloqueios atrioventriculares, mas pode ocorrer envolvimento cardíaco mais
difuso, com alterações eletrocardiográficas compatíveis com miopericardite aguda, disfunção ventricular
esquerda leve e, raramente, cardiomegalia. As lesões cardíacas duram em torno de três dias a seis semanas
e podem recorrer.
RESIDÊNCIA MÉDICA
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – HIAE – SP
Escolar, do sexo feminino, com 10 anos de idade, proveniente de zona rural, com história de febre, cefaleia,
artralgia e lesão eritematosa, indolor com expansão centrífuga e centro pálido em membro superior direito. Após
algumas semanas, evoluiu com meningite linfomonocitária e paralisia facial. Qual é a principal hipótese
diagnóstica para o caso?
a)
Estreptococcia.
b)
Meningoencefalite por vírus da caxumba.
c)
Meningite por Streptococus pneunomoniae.
d)
Doença de Lyme.
Lesão inicial do carrapato.
Doença de Lyme.
e)
Meningoencefalite herpética.
Mostrar resposta
RESIDÊNCIA MÉDICA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – UNIRIO
Dentre os exemplos citados, escolha aquele que usualmente evolui com mononeuropatia múltipla e predileção
pelo envolvimento do facial:
a)
Porfíria.
b)
Hanseníase.
c)
Neuropatia alcoólica-nutricional.
d)
Doença de Lyme.
e)
Doença de Charcot-Marie-Tooth.
Mostrar resposta
ESTÁGIO III: INFECÇÃO PERSISTENTE — ARTRITE
Aparece após semanas ou até dois anos do início da doença, e aproximadamente 60% dos pacientes
desenvolvem artrite franca, caracterizada por episódios intermitentes de edema assimétrico e dor
primariamente nas grandes articulações, como joelhos, que levam semanas a meses.
A fadiga é comum com o envolvimento articular ativo, mas outros sintomas inespecíficos, como a febre, não
costumam estar presentes.
O exame do líquido sinovial evidencia:
■
500 a 110.000 cel/mm³, com média de 25.000 células;
■
Predomínio de polimorfonucleares;
■
Proteína de 3 a 8 g/dl;
■
Glicose: mais de 2/3 do que o soro;
■
Fator reumatoide e FAN negativos.
Em 10% dos casos o envolvimento articular é prolongado, com mais de um ano de duração, formação de
pannus, erosão de cartilagem e osso. Os achados podem ser semelhantes à artrite reumatoide, mas a artrite
pannus, erosão de cartilagem e osso. Os achados podem ser semelhantes à artrite reumatoide, mas a artrite
de Lyme tipicamente se resolve com o passar do tempo. Os pacientes mais refratários costumam
apresentar infecção pela cepa RST1.
Embora raro, o acometimento neurológico crônico também pode ocorrer como uma encefalopatia
caracterizada por alteração da memória, humor ou sono, associada à polineuropatia periférica. Por último,
temos também uma manifestação tardia e cutânea descrita — acrodermatite crônica atrophicans —
encontrada principalmente em idosas, caracterizada por descoloração violácea nos braços e nas pernas e
que se torna esclerótica ou atrófica com o passar do tempo.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico baseia-se no achado de alterações clínicas compatíveis em pacientes com história de
exposição a carrapatos, associado a testes laboratoriais.
A cultura no meio de Barbour-Stoenner-Kelly (BSK) de B. burgdorferi é definitiva, mas raramente bem-sucedida
quando extraída de sangue do paciente. Exceção se faz quando o material é obtido através de biópsias
cutâneas, no início da infecção, cuja sensibilidade é de cerca de 50%.
A sorologia é o método mais utilizado, podendo ser realizada pela imunofluorescência indireta ou pelo
ELISA (principal teste auxiliar). Os títulos de IgM específicos atingem seu pico entre a 3ª e a 6ª semana de
doença. A desvantagem é que os testes empregados não são padronizados, e os resultados podem variar
entre os laboratórios. Além disso, não diferenciam a infecção ativa da inativa e pode haver reação cruzada
com outras espiroquetas como o Treponema pallidum, o que exige sua confirmação com os western blot. No
entanto, cabe uma informação: na doença de Lyme, o VDRL é negativo.
O teste PCR também pode ser utilizado, especialmente nas fases mais tardias da doença. A sensibilidade,
entretanto, é muito baixa.
Alterações laboratoriais encontradas:
■
VHS elevada;
■
Aumento dos níveis de AST;
■
Anemia discreta;
■
Leucocitose com desvio para a esquerda.
TRATAMENTO
O tratamento varia de acordo com a fase da doença e o tipo de acometimento,variando de 14 até 60 dias.
Cabe lembrar que por ser um agravo inusitado, a doença de Lyme faz parte da lista de notificação
compulsória. Observe o quadro a seguir com as principais características do tratamento:
Estágio 1 — Infecção Localizada
O tratamento da lesão cutânea localizada se faz por 14 dias. Uma das vantagens da doxiciclina é que ela também cobre a
bactéria A . phagocytophilum, também transmitida pelo carrapato Ixodes, mas não deve ser usada em gestantes ou
crianças abaixo de nove anos. Cefalosporinas de 1ª geração não são eficazes.
■
Esquema de escolha: doxiciclina 100 mg, VO, 2x/d.
■
Alternativas: amoxicilina 500 mg, VO, 4x/d; cefuroxima 500 mg, VO, 2x/d. Se houver intolerância: eritromicina 250 mg 4x/d.
Estágio 2 — Infecção Disseminada
O tratamento das infecções disseminadas deve durar 3–4 semanas. Ele pode ser realizado com droga oral, na maioria das
vezes, ou IV em caso de manifestações neurológicas e BAV 3º grau.
■
Paralisia facial isolada/cardite: regimes orais com doxiciclina ou amoxicilina.
■
Outras anormalidades neurológicas: penicilina G cristalina IV 20 milhões UI/dia, fracionadas em seis doses diárias, ou
ceftriaxone 2 g/dia, por três a quatro semanas.
Estágio 3 — Infecção Persistente
O tratamento da artrite deve ser realizado com as mesmas drogas, mas por 30 dias. Aos que não respondem, utilizar
ceftriaxone por 28 dias. Em caso de persistência de sintomas, considerar AINE ou sinovectomia.
FEBRE MACULOSA 
AGENTE ETIOLÓGICO: Rickettsia rickettsii.
RESERVATÓRIO/VETOR: carrapatos do gênero Amblyomma.
TRANSMISSÃO: mordida do carrapato, com saliva infectada.
TRÍADE CLÁSSICA: febre, cefaleia e rash. O exantema surge entre o 2º e o 6º dia de doença,
predominantemente palmoplantar.
DIAGNÓSTICO: critérios sorológicos através da identificação de antígenos específicos, PCR ou cultura.
TRATAMENTO: doxiciclina.
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
A Febre Maculosa (FM) das montanhas rochosas é considerada a mais grave das riquetsioses. É uma doença
infecciosa febril aguda, de gravidade variável, podendo cursar desde formas assintomáticas até formas
graves, com elevada letalidade.
A FM e outras riquetsioses têm sido registradas em áreas rurais e urbanas do Brasil. A maior concentração
de casos é verificada nas regiões Sudeste e Sul, onde, de maneira geral, ocorre de forma esporádica. A
doença acomete a população economicamente ativa (20–49 anos), principalmente homens, que relataram a
exposição a carrapatos, animais domésticos e/ou silvestres ou frequentaram ambiente de mata, rio ou
exposição a carrapatos, animais domésticos e/ou silvestres ou frequentaram ambiente de mata, rio ou
cachoeira. Cabe destacar que 10% dos registros da doença são em crianças menores de nove anos de idade.
Quanto à sazonalidade, verifica-se que o período de maior incidência é em outubro, período no qual se
observa maior densidade de ninfas de carrapatos, podendo variar de região para região.
No Brasil são registrados anualmente cerca de 100 novos casos, a grande maioria nas regiões Sudeste e Sul,
em especial nos estados de São Paulo e Santa Catarina. A letalidade da doença é de 25–50%. A doença
acomete a população economicamente ativa (20–49 anos), principalmente homens.
Quem é o agente etiológico?
É a Rickettsia rickettsii, uma bactéria Gram-negativa intracelular obrigatória.
Quem é o vetor/reservatório?
No Brasil, o principal reservatório da Rickettsia rickettsii são os carrapatos do gênero Amblyomma (A.
cajennense, A. cooperi, A. aureolatum), popularmente conhecidos como "carrapato-estrela", "carrapato-de-
cavalo" ou "rodeleiros".
_
Como se dá a transmissão?
Os carrapatos permanecem infectados durante toda a vida, em geral de 18 a 36 meses, e propagam a
infecção para outros carrapatos por meio da transmissão vertical (transovariana), da transmissão estádio-
estádio (transestadial) ou da transmissão através da cópula.
Os humanos são infectados pela mordida do carrapato, com saliva infectada. A duração do ancoramento é
crítica para a transmissão, e é improvável que a Rickettsia seja transmitida quando o carrapato se alimenta
por menos de 20 horas seguidas (o tempo mínimo é de 4–6 horas). Ah! Então é muito difícil a transmissão?
Não... A mordida do carrapato é indolor e frequentemente não é notada... Em poucas situações
encontramos uma escarificação no local da mordida do animal. Apesar de ainda existir alguma discussão, há
um possível papel dos equídeos e das capivaras no ciclo, como transportadores de carrapatos infectados ou
mesmo como reservatórios potenciais.
NÃO OCORRE TRANSMISSÃO PESSOA A PESSOA!
O período de incubação é de 2 a 14 dias (média = sete dias).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Fig. 4
_
Fig. 5
A febre maculosa apresenta curso clínico variável, desde quadros clássicos a formas atípicas sem exantema.
Os sintomas são inicialmente inespecíficos, de instalação abrupta, e incluem febre elevada (maior que 38°C),
cefaleia, mialgia intensa, mal-estar, náusea e vômitos. Entre o segundo e o sexto dia da doença surge o
exantema maculopapular, centrípeto, predominando nos membros inferiores, mas podendo também
acometer a região palmoplantar.
A doença está vinculada em vários graus às manifestações gerais relacionadas com uma permeabilidade
vascular aumentada e envolvimento de múltiplos órgãos. Nas formas graves, os pacientes apresentam
edema, hipovolemia, hipoalbuminemia e hipotensão com choque. Em casos muito graves ocorrem necrose
e gangrena de extremidades.
Atenção!Atenção!
O exantema é uma característica importante da doença, mas nem sempre ele encontra-se presente!
A tríade clássica de febre, cefaleia e rash está presente em apenas 44% dos casos.
Casos graves apresentam:
■
Edema de membros inferiores;
■
Hepatoesplenomegalia;
■
Diarreia e dor abdominal;
■
Azotemia pré-renal ou insuficiência renal por necrose tubular aguda;
■
Manifestações gastrointestinais como náusea, vômito, dor abdominal, diarreia e sangramentos;
■
Manifestações pulmonares como tosse, edema pulmonar, infiltrado alveolar, pneumonia intersticial e
derrame pleural;
■
Manifestações neurológicas, como cefaleia, confusão, letargia, meningite/meningoencefalite com liquor
claro, níveis aumentados de proteínas e glicose normal;
■
Manifestações hemorrágicas, como petéquias, sangramento mucocutâneo, digestivo e pulmonar;
■
Envolvimento hepático com aumento de transaminases em um terço dos pacientes e icterícia em 8%.
RESIDÊNCIA MÉDICA
FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO – FAMERP
Menino, 8 anos, trazido à unidade de pronto atendimento por apresentar, há 5 dias, febre elevada acompanhado
de cefaleia e dor articular em membros inferiores e hoje apareceu exantema maculopapular difuso, presente em
região palmar e plantar. Refere ter ido pescar com seu pai, em represa onde havia capivaras, e foi picado por
algum inseto. Considerando a provável hipótese diagnóstica, assinale a alternativa CORRETA.
a)
O diagnóstico da doença é essencialmente sorológico com complementação clínica e epidemiológica.
b)
O exantema surge entre o 3° e 5° dia da doença e está presente em cerca de 40 a 50% dos casos.
c)
c)
Causado pelo Borrelia burgdorferi, eritema migratório e trata-se com sulfonamida.
d)
Causado por Rickettsia rickettsii, ocasionando uma vasculite e trata-se com doxiciclina.
Mostrar resposta
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
■
A leucometria mostra um número normal de leucócitos, com frequentes células mieloides imaturas,
enquanto a trombocitopenia é observada em 30–50% dos casos e pode ser acentuada em pacientes mais
graves.
■
A coagulopatia, com redução dos fatores de coagulação e do fibrinogênio, prolonga os tempos de
coagulação e pode contribuir para o sangramento.
■
Hipoalbuminemia.
■
Aumento das proteínas de fase aguda, como a proteína C-reativa.
■
Hiponatremia e hipocalcemia correlacionam-se com a gravidade, assim como os níveis de transaminases,
creatinina, LDH e CK.
DIAGNÓSTICO
Pode ser determinado p o r critérios sorológicos ou pela detecção direta das bactérias através da
identificaçãode antígenos específicos, PCR ou cultura. Uma biópsia de lesão cutânea é a melhor amostra
para esta análise, mas as culturas para Rickettsia demoram 3–7 dias e só podem ser realizadas em
laboratórios específicos.
Atualmente, o melhor método diagnóstico é a sorologia, com aumento de quatro vezes ou mais nos títulos
de anticorpos, entre o soro precoce e o soro colhido após 7–15 dias de doença. Os anticorpos IgM podem
apresentar reação cruzada com outras doenças (dengue, leptospirose etc.) e, portanto, devem ser
analisados com critério. Já os anticorpos IgG aparecem pouco tempo depois dos IgM e são os mais
específicos e indicados para interpretação diagnóstica. Os métodos mais utilizados são imunofluorescência
indireta (padrão-ouro), fixação do complemento e aglutinação pelo látex.
A exemplo da maioria das doenças tratadas na apostila, a notificação da febre maculosa é obrigatória.
TRATAMENTO
O prognóstico da febre maculosa depende do início precoce da antibioticoterapia, mesmo antes da
confirmação laboratorial.
1ª escolha = doxiciclina, 100 mg VO 12/12h, com interrupção após três dias de apirexia. Não deve ser
prescrita apenas nas mulheres grávidas e nos pacientes alérgicos.
Nas mulheres grávidas e nos casos muito graves a única alternativa é o cloranfenicol.
RESIDÊNCIA MÉDICA
PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – PSU-MG
Criança, sexo masculino, oito anos de idade, residente em região de mata no interior de Minas Gerais, consulta na
UPA com história de febre (39,5ºC), cefaleia e mialgia há seis dias. Relata que no terceiro dia iniciou com exantema
maculopapular, sem prurido. As lesões iniciaram nos tornozelos, punhos e antebraços, e se espalharam para as
palmas das mãos e plantas dos pés, e depois braços, pernas e tronco, poupando a face. Notam-se, também,
petéquias e algumas áreas de equimose nas extremidades. Encontra-se prostrado, com edema peripalpebral e
hiperemia conjuntival. Abdome normotenso, indolor, com fígado palpável a 2 cm abaixo do rebordo costal direito
e baço a 1 cm do rebordo costal esquerdo. Restante do exame físico sem alterações. As vacinas estão em dia.
Exames laboratoriais: hemácias = 4,69 milhões/mm³ (VR = 4,0–5,2 milhões/mm³); hemoglobina = 11,1 g/dl (VR =
11,5–15,5 g/dl); hematócrito = 40% (VR = 35–45%); global de leucócitos = 14.180/mm³ (VR = 4.500–13.500/mm³);
diferencial: 65% segmentados; 30% linfócitos; 2% monócitos; e 2% bastonetes. Plaquetas = 61.000/mm³ (VR =
150.000 a 450.000/mm³); proteína C-reativa = 35 mg/dl (VRComo é o quadro clínico? Pode se apresentar desde uma doença oligo/assintomática (crianças e adultos
imunocompetentes) até fulminante (imunodepressão pelo HIV, câncer, drogas imunomoduladoras,
esplenectomia etc.). Neonatos, idosos e portadores de doenças crônicas (ex.: hemoglobinopatias e
falências orgânicas) são mais suscetíveis. Os sintomas começam entre 1–4 semanas após a picada do
carrapato ou entre 1–9 semanas após a hemotransfusão (por esta última via, há relatos de infecção se
iniciando meses após a transfusão). O sinal mais comum é a febre alta (às vezes > 40ºC), geralmente
precedida por sintomas inespecíficos como mal-estar e fadiga. Alguns pacientes evoluem com
hepatoesplenomegalia, icterícia e hemorragias retinianas no exame de fundo de olho. Casos graves
podem complicar com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), Coagulação Intravascular
Disseminada (CIVD), falência hepática, renal, cardíaca e coma. Há relatos de ruptura esplênica
espontânea. Laboratorialmente, temos anemia hemolítica leve a moderada, com aumento na contagem
de reticulócitos e na LDH.
Como se faz o diagnóstico? Identificação do parasita no esfregaço de sangue periférico corado com
Giemsa ou Wright. A diferenciação com trofozoítos da malária não é difícil, seja pela história clínica
(ausência de exposição de risco à malária — ex.: ausência de viagem para área endêmica), seja pelo
aspecto morfológico mais variado dos trofozoítas da babesiose (ex.: anéis mais "pleomórficos", ausência
de gametas, possibilidade de formas extracelulares, inexistência de pigmentos escuros como a
hemozoína). A magnitude da parasitemia da babesiose também é comparativamente menor que a da
malária e, por isso, é necessário que um número maior de campos microscópicos seja observado (ex.:
cerca de 300 em média). Outros métodos: PCR e sorologia (detecção de IgM, títulos de IgG pareado,
FIGURA 7_
_
Fig. 7 
Merozoítas em "cruz de malta".
cerca de 300 em média). Outros métodos: PCR e sorologia (detecção de IgM, títulos de IgG pareado,
imunoblot para Babesia), inoculação de amostras sanguíneas em hamsters.
ATENÇÃO: suspeitar no doente diagnosticado com doença de Lyme (infecção por Borrelia burgdorferi) ou
com anaplasmose (infecção por Anaplasma phagocytophilum) que apresenta doença mais grave ou com
resposta ruim ao tratamento. O motivo é que o Ixodes scapularis também é vetor para estes agentes
patogênicos, sendo possível a coexistência de mais de um tipo de parasita no mesmo hospedeiro.
Como é o tratamento? Doença leve a moderada em imunocompetentes: azitromicina + atovaquona por
7–10 dias. Doença grave: azitromicina + quinina por seis semanas (ou até duas semanas após resolução
da parasitemia). Doença muito grave: a quinina (droga oral) pode ser substituída pela quinidina (droga
intravenosa). A exsanguinotransfusão pode ser utilizada nos casos em que existe falência orgânica
múltipla (renal, pulmonar, hepática) associada a níveis elevados de parasitemia (> 10% das hemácias
infectadas).
Como é a prevenção? As estratégias ainda são ineficazes: vacina não está disponível e programa de
rastreamento de doadores de sangue em áreas endêmicas vem sendo implementado nos EUA.
APÊNDICE IV
DOENÇAS DE TRANSMISSÃO DIRETA
Dúvidas Acadêmicas do Capítulo
TESTE SEU CONHECIMENTO
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_ 
EBOLA
AGENTE ETIOLÓGICO: filovírus Ebola, membro da família Filoviridae. Trata-se de um grupo de vírus
causador de febre hemorrágica de alta letalidade em humanos, sendo composta atualmente pelos vírus
Ebola (e suas cinco espécies: Zaire, Bundibugyo, Reston, Sudan, Côte d’Ivoire) e Marburg.
RESERVATÓRIO: ainda é desconhecido, mas evidências sugerem que algumas espécies de morcego
possam servir como fonte de infecção para humanos e primatas. Inicialmente, pensava-se que os
macacos poderiam atuar como reservatório viral, mas a infecção nesses primatas é tão fatal quanto a
doença em humanos, logo é difícil considerar que estes possam albergar o vírus por longos períodos.
TRANSMISSÃO: pessoa a pessoa, através do contato direto com fluidos corporais contaminados de
pacientes clinicamente doentes (os mais importantes são sangue, fezes e vômito, mas também são
encontrados vírus na urina, sêmen, leite materno e, possivelmente, na saliva, lágrimas e suor). Também
existe contágio através de objetos contaminados (fômites).
EPIDEMIOLOGIA: a primeira epidemia pelo vírus foi registrada no Zaire em 1976, às margens do rio
Ebola, sendo seguida por outras epidemias no continente africano. A maior delas foi iniciada em 2013 na
Guiné, causada pelo vírus Zaire Ebola, estendendo-se subsequentemente a outros países do oeste
africano, como Libéria, Serra Leoa, Congo, Nigéria, Senegal e Mali, com mais de 29 mil casos e mais de 11
mil óbitos registrados até 2016. Atualmente, a situação encontra-se controlada na maioria dos países,
mas ainda com o registro de surtos esporádicos.
QUADRO CLÍNICO
Período de incubação: média de 8–12 dias (variando de dois até 21 dias).
O quadro inicia-se com manifestações gripais inespecíficas: febre (pode haver sinal de Faget, como na
febre tifoide), calafrios, mal-estar, fraqueza, cefaleia, mialgia e tosse seca.
A s manifestações tardias (que ocorrem a partir do final da primeira semana de doença) incluem
alterações:
■
Dermatológicas: rash cutâneo maculopapular eritematoso e não pruriginoso. Predomina em face,
pescoço, tronco e braços, podendo levar à descamação local;
■
Gastrointestinais: diarreia, náusea, vômito e dor abdominal;
■
Hemorrágicas (Coagulação Intravascular Disseminada — CIVD): equimoses, gengivorragia,
enterorragia, hematúria, hemorragia conjuntival, sangramento por sítio de punção.
CASO SUSPEITO: indivíduo procedente, nos últimos 21 dias, de país com transmissão disseminada ou
intensa de Ebola que apresente febre, podendo ser acompanhada de diarreia, vômitos ou sinais de
hemorragia, como: diarreia sanguinolenta, gengivorragia, enterorragia, hemorragias internas, sinais
purpúricos e hematúria. Também são considerados suspeitos os indivíduos que apresentam os sinais e
sintomas citados acima e relatam contato com pessoa com suspeita ou diagnóstico confirmatório para
Ebola.
LABORATÓRIO: tipicamente encontramos leucopenia seguida por leucocitose com desvio, associada à
plaquetopenia (50.000–100.000/mm³), aumento de transaminases, alargamento do TAP e do PTTa.
Ocorrem proteinúria e insuficiência renal com a progressão da doença.
DIAGNÓSTICO: detecção viral antigênica (ELISA) ou genética (PCR) no sangue ou fluidos corporais.
TRATAMENTO: o principal é suporte; especial atenção à manutenção da estabilidade hemodinâmica com
hidratação venosa vigorosa (5–10 litros/dia) e aminas, caso necessário, e à correção de distúrbios
hidroeletrolíticos e da coagulopatia. São opções de tratamento aprovadas pelo FDA em 2020: Inmazeb ou
REGN-EB3 (combinação de três anticorpos monoclonais contra o vírus) e Ansuvimab ou mAb114
(anticorpo monoclonal isolado de um sobrevivente, capaz de neutralizar o vírus).
A notificação de qualquer caso suspeito deve ser imediata.
PREVENÇÃO: atentar aos equipamentos de proteção individual recomendados pela ANVISA:
■
Roupa privativa (do tipo "roupão de centro cirúrgico", o profissional de saúde não deve usar essa roupa
ao deixar o hospital);
■
Capote/avental de mangas longas impermeável e descartável;
■
Luvas que cubram parte da manga do capote, de modo a proteger a pele dos punhos;
■
Máscara cirúrgica;
■
Máscara de proteção respiratória tipo N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3 em profissionais que fizerem
procedimentos que possam gerar aerossóis (ex.: intubação orotraqueal);
■
Óculos de proteção ou protetor facial;
■
Gorro;
■
Protetor de calçado (propés);
*Se o paciente estiver expelindo grande quantidade de secreções e excreções (sangue, vômitos, fezes), recomenda-se o uso de dois
pares de luvas, protetor de face no lugar dos óculos de proteção e proteção das pernas (sugere-se o uso de propés de cano longo
impermeável — propés botas/cobre botas).
Existemduas vacinas já testadas, com resultados promissores.
RESIDÊNCIA MÉDICA
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SÃO PAULO – SUS-SP
A definição de caso suspeito: "indivíduo procedente, nos últimos 21 dias, de Guiné ou Serra Leoa que apresenta
febre, podendo ser acompanhada de diarreia, vômitos ou sinais de hemorragia, como: diarreia sanguinolenta,
gengivorragia, enterorragia, hemorragias internas, sinais purpúricos e hematúria", se refere à seguinte doença:
a)
Febre Zika.
b)
Dengue hemorrágica.
c)
Febre amarela.
d)
Riquetsiose.
e)
Ebola.
Mostrar resposta
RESIDÊNCIA MÉDICA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP – SP
Em relação ao vírus ebola responda: qual o suposto reservatório do vírus?
Mostrar resposta
RESIDÊNCIA MÉDICA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – UNIFESP – SP
Em relação ao vírus ebola responda: por quantos dias se estende o período de incubação da doença?
Mostrar resposta
RESIDÊNCIA MÉDICA
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – IAMSPE – SP
Sobre o vírus ebola (EBV), assinale a alternativa INCORRETA.
a)
A taxa de letalidade é em torno de 50 a 90%.
b)
O quadro inicial pode ser semelhante aos da gripe incluindo febre abrupta, mialgia, tosse, conjuntivite, vômitos e
diarreia.
c)
Malária, febre tifoide, shiguelose e cólera devem entrar no diagnóstico diferencial.
d)
Na evolução da doença, aparecem fenômenos hemorrágicos, não como melena e hematêmese, mas como
coagulação intravascular disseminada.
e)
São modos de transmissão da doença: o contato com sangue, órgãos ou fluidos corporais de animais ou homens
infectados, podendo, inclusive, haver transmissão humana post mortem.
Mostrar resposta
FEBRE PURPÚRICA BRASILEIRA
AGENTE ETIOLÓGICO: bacilo Gram-negativo Haemophilus influenzae, biogrupo aegyptius.
RESERVATÓRIO: o homem (também a fonte de infecção).
TRANSMISSÃO: contato direto pessoa a pessoa que esteja com conjuntivite ou indireto (insetos, toalhas e
mãos).
EPIDEMIOLOGIA: descrita inicialmente no município de Promissão, em São Paulo (1984), com dez óbitos,
assemelhando-se à meningococcemia e aparecendo, posteriormente, em Londrina (PR) e municípios do
Mato Grosso e Mato Grosso do Sul. Os últimos casos notificados no Brasil datam de 1993. Até o
momento, existem menos de 100 casos notificados em todo o mundo (fora do Brasil a doença só foi
observada na Austrália). Trata-se de doença de notificação compulsória.
QUADRO CLÍNICO
■
Crianças de dois meses a 14 anos.
■
Conjuntivite bacteriana seguida de quadro fulminante (1–3 dias) com febre alta, erupção cutânea macular
difusa (petéquias) e púrpuras, sufusões hemorrágicas diversas, enterorragia, dor abdominal, convulsão,
sonolência e hipotensão.
■
Complicações: choque séptico, CIVD, gangrenas com ou sem mutilações. A letalidade varia de 40 a 90%.
DIAGNÓSTICO
■
Inespecíficos: leucopenia/leucocitose; plaquetopenia; elevação de ureia e creatinina; acidose metabólica.
■
Específicos: cultura (sangue, LCR, conjuntiva, pele) e reação de contraimunoeletroforese do soro e do
LCR.
TRATAMENTO: ampicilina IV 200 mg/kg/d 6/6h; ou amoxicilina VO 50 mg/kg/d 8/8h; ou cloranfenicol IV
100 mg/kg/d 6/6h. A duração do tratamento é de sete dias.
APÊNDICE V 
SÍNDROME FEBRIL x PROVA DE PEDIATRIA
Dúvidas Acadêmicas do Capítulo
TESTE SEU CONHECIMENTO
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SÍNDROME FEBRIL x PROVA DE PEDIATRIA
Você iniciou a leitura desta apostila pelo estudo da dengue. Entendeu os aspectos principais da clínica,
do diagnóstico e do tratamento da doença. Não poderíamos deixar de dedicar agora um adendo especial ao
grupo que, nos últimos anos, foi responsável por uma fatia importante dos casos graves: as crianças e os
menores de 15 anos.
Nosso objetivo não é revisar tudo o que já foi dito, mas sim destacar algumas diferenças que encontramos
no atendimento às crianças. Essas diferenças, como você verá nas questões, são bastante abordadas nos
concursos de residência.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os pediatras devem estar sempre alertas para a possibilidade de dengue diante de uma doença febril (o dia
a dia do pronto atendimento infantil!).
É fundamental que a possibilidade deste diagnóstico seja sempre considerada, pois a doença na infância
pode ser assintomática ou manifestar-se por achados completamente inespecíficos, como apatia,
sonolência, recusa alimentar, vômitos, diarreia ou fezes amolecidas. Os sintomas clássicos não são
facilmente percebidos. Como podemos identificar cefaleia em um lactente? Ele levará as "mãozinhas" à
cabeça? Não conte com isso! Nas crianças menores de dois anos, em especial naquelas com menos de seis
meses, as manifestações que indicam cefaleia, artralgia ou mialgia podem ser tão somente choro
persistente, adinamia ou irritabilidade.
O exantema, quando presente, é maculopapular, podendo apresentar-se sob todas as formas, com ou sem
prurido, precoce ou tardiamente. As doenças exantemáticas são comuns na infância e você já as estudou
nas apostilas de pediatria. Esse diagnóstico diferencial na vida real é bastante difícil. Nas provas
(felizmente!), ele se torna um pouco mais fácil. Para que você estabeleça o diagnóstico de uma doença em
detrimento de outra deverão estar presentes dados muito característicos de cada condição. Qual será o
_ 
detrimento de outra deverão estar presentes dados muito característicos de cada condição. Qual será o
dado característico da dengue? Possivelmente uma história epidemiológica consistente e a ausência de
dados típicos de outras doenças exantemáticas.
Justamente por conta de tamanha inespecificidade, é considerado caso suspeito toda criança proveniente de
(ou residente em) área com transmissão de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias, e
sem foco de infecção aparente.
Relembrando um conceito visto anteriormente, a defervescência costuma ocorrer entre o 3º e o 7º dia de
doença e pode vir acompanhada de manifestações que indicam a possibilidade de extravasamento
plasmático e evolução para formas graves da doença. Essas manifestações incluem vômitos importantes e
frequentes, dor abdominal intensa e contínua, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratório,
sonolência ou irritabilidade excessiva, hipotermia e derrames cavitários. Muitas vezes, a primeira
manifestação percebida nas crianças já faz parte do quadro grave da doença. Uma diferença que temos na
infância é o fato do agravamento em geral ser súbito, ao contrário do que ocorre nos adultos.
Não se esqueça de que os valores esperados para os sinais vitais em crianças são diferentes dos esperados
em adultos. No final do texto, vamos apresentar esses valores, seguindo o padrão de referência utilizado
nos manuais de dengue.
E, para finalizar, as principais diferenças clínicas: lembre-se de que a prova do laço nas crianças é
ligeiramente diferente da realizada em adultos. O manguito deve permanecer insuflado durante TRÊS
minutos ou até o aparecimento de petéquias ou equimoses (acreditem: já é um verdadeiro desafio
conseguir manter um manguito insuflado por míseros três minutos em uma criança...) e a prova é
considerada positiva quando há presença de DEZ OU MAIS petéquias em um quadrado com 2,5 cm de lado.
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
As crianças com suspeita de dengue devem ser estratificadas e ter seu tratamento iniciado de acordo com a
classificação de risco. As diferenças são poucas em relação ao que é feito com os adultos. Veja quais são:
GRUPO A
O que muda na criança?
Pouca coisa. Da mesma forma que recomendado para adultos, será feita a hidratação oral no domicílio. As
crianças menores de 13 anos devem receber 1/3 dos líquidos recomendados na forma de solução de
reidratação oral e o restante na forma de água, sucos e chás. O volume diário a ser ingerido é baseado na
regra de Holliday-Segar (que será vista a seguir) acrescida de possíveis perdas de 3%. De forma simplificada,
iremos recomendar a ingestão do seguinte volume:
■
Crianças até 10 kg: 130 ml/kg/dia;
■
Crianças de 10 a 20 kg: 100 ml/kg/dia;
■
Crianças acima de 20 kg: 80 ml/kg/dia.Nas primeiras quatro a seis horas do atendimento, considerar a oferta de 1/3 deste volume. A hidratação
deve ser mantida durante todo o período febril e por até 24–48 horas após a defervescência da febre.
GRUPO B
Não muda nada em relação ao que é feito no adulto. Lembre-se de que, pelo simples fato de terem menos
Não muda nada em relação ao que é feito no adulto. Lembre-se de que, pelo simples fato de terem menos
do que dois anos, todos os lactentes são considerados de risco e serão submetidos à realização do
hemograma. A hidratação será feita da mesma forma que preconizado para o grupo A enquanto aguarda-
se os resultados dos exames.
GRUPO C
Nada muda! Inicia-se a reposição volêmica com 10 ml/kg de soro fisiológico na primeira hora. Após a
primeira hora, deve ser feita a reavaliação clínica e mantida a hidratação com mais 10 ml/kg na segunda
hora até a coleta do hematócrito. Estes pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de
internação até estabilização, por, no mínimo, 48 horas. Se houver melhora clínica e laboratorial após a(s)
fase(s) de expansão, iniciar a fase de manutenção: a primeira fase é feita com 25 ml/kg em seis horas; se
houver melhora iniciar segunda fase. Na segunda fase, recomenda-se 25 ml/kg em oito horas, sendo 1/3
com soro fisiológico e 2/3 com soro glicosado.
GRUPO D
Não muda nada!!! Melhor para você que não vai ter que decorar. Pode ficar com o que já colocamos para o
adulto.
Resumindo...Resumindo...
Essencialmente, o que vai mudar no tratamento será a forma de calcularmos o volume que deve ser
administrado. Os princípios gerais são os mesmos nos adultos e nas crianças.
Algumas considerações adicionais:
O acesso intraósseo representa uma alternativa em crianças durante a RCP ou tratamento do choque
descompensado quando o acesso venoso não for rapidamente conseguido;
■
Os distúrbios eletrolíticos e metabólicos mais frequentes nas crianças e suas correções são:
�
Hiponatremia: corrigir após o tratamento da desidratação ou choque, quando o sódio for menor que 120
mEq/L ou na presença de sintomas neurológicos;
�
Hipocalemia: corrigir via intravenosa em casos graves e com potássio sérico menor que 2,5 mEq/L;
�
Acidose metabólica: deve-se corrigir primeiramente o estado de desidratação ou choque. Só administrar
bicarbonato em valores abaixo de 10 e/ou pHc)
A fase de expansão rápida em crianças com sinais de choque é realizada com 10 ml/kg de solução glicosada a 5%
em 30 minutos enquanto que a do adulto é realizada com 20 ml/kg de solução salina isotônica em 20 minutos.
em 30 minutos enquanto que a do adulto é realizada com 20 ml/kg de solução salina isotônica em 20 minutos.
d)
O Ministério da Saúde recomenda o uso de homeopatia como forma de prevenção da dengue em crianças e
adolescentes.
Mostrar resposta
RESIDÊNCIA MÉDICA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – UFF – RJ
Lactente, 10 meses de idade, apresenta febre alta, irritabilidade e presença de petéquias difusas no tronco e
membros. Dentre os sintomas seguintes, aquele que constitui um sinal de alarme da dengue durante a avaliação
do paciente e que vai requerer a sua internação é:
a)
Dor abdominal intensa e contínua.
b)
Presença de febre alta.
c)
Diurese aumentada.
d)
Redução súbita do hematócrito.
e)
Elevação dos níveis pressóricos.
Mostrar resposta
RESIDÊNCIA MÉDICA
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – HIAE – SP
Menino de 3 anos de idade, previamente saudável, é trazido ao serviço com história de febre de 39°C, de início
abrupto há 3 dias. Há 2 dias a mãe notou irritabilidade e pequenas manchas vermelhas no tronco e na face.
Refere também prostração e baixa aceitação alimentar nos dois últimos dias. Nega tosse ou outros sintomas. Ao
exame físico: regular estado geral, corado, hidratado, eupneico, consciente. Frequência cardíaca = 120/minuto;
frequência respiratória = 36/minuto; temperatura axilar = 39°C, tempo de enchimento capilar de 2 segundos, boa
perfusão periférica. Exantema maculopapular discreto em tronco, raiz de membros e face. Sem rigidez de nuca,
otoscopia: normal bilateralmente, orofaringe: normal; faringe: normal. Coração: bulhas rítmicas normofonéticas,
sem sopros. Pulmões: livres. Abdome: globoso, flácido, indolor. Fígado e baço não palpáveis. Membros sem
alterações. No serviço foi realizada a prova do laço mantendo-se o manguito insuflado com a média da pressão
sistólica e diastólica por 3 minutos. Foram observadas 15 petéquias num quadrado de 2,5 x 2,5 cm no antebraço.
Em relação a este caso: a prova do laço pode ser considerada positiva?
Mostrar resposta
Tab. 1
Avaliação dos Sinais Vitais em Crianças
Valores Normais da Frequência Respiratória
do RT-PCR um excelente método para o diagnóstico precoce de
infecção por DENV.
■
Detecção de antígenos NS1: método imunoenzimático (ELISA de captura) que permite a detecção de
antígenos virais específicos de dengue do tipo NS1. Deve ser colhido dentro dos primeiros três dias,
idealmente no primeiro dia dos sintomas. É um método bastante específico (82–100%) e moderadamente
sensível (34–72%), ou seja, o teste negativo não exclui a possibilidade da doença. A sensibilidade é mais
baixa nas infecções secundárias. O Ministério da Saúde disponibiliza kits de teste NS1 Elisa para triagem das
amostras para isolamento viral em unidades sentinelas.
Outros métodos incluiriam o diagnóstico histopatológico (após o óbito, compondo diagnóstico de
presunção), seguido pela imuno-histoquímica (detecção de antígenos virais em cortes de tecidos fixados,
compondo diagnóstico confirmatório).
2.
Pesquisa de Anticorpos contra o Agente Etiológico
■
Sorologia: método de escolha na rotina. Existem várias técnicas, sendo a captura de IgM por ELISA (MAC
ELISA) a principal, pois detecta infecções atuais ou recentes. Baseia-se na detecção de anticorpos IgM para o
DENV. Na maioria dos casos, apenas uma amostra de soro é necessária. Mas cuidado! Um resultado
negativo coletado em fase recente (6 a 10 dias após o início dos sintomas) não exclui o diagnóstico de
dengue, uma vez que, em alguns casos, os níveis de IgM tornam-se detectáveis somente após esse período.
Assim, uma segunda sorologia deve ser solicitada (11º ao 30º dia após início dos sintomas). O anticorpo IgM
antidengue desenvolve-se rapidamente, geralmente a partir do quinto dia do início da doença na maioria
dos casos, e tanto as primoinfecções quanto as infecções secundárias, apresentam esses anticorpos
detectáveis.
Outras técnicas incluiriam a pesquisa de anticorpos IgG (ELISA) e o teste de Inibição de Hemaglutinação (IH),
que exigem amostras do soro pareadas (fase aguda e convalescente recente) de casos suspeitos.
E quando devemos solicitar os exames específicos?
Depende da situação epidemiológica de cada área:
Depende da situação epidemiológica de cada área:
■
Períodos não epidêmicos: para todos os pacientes suspeitos;
■
Períodos epidêmicos: para todos os pacientes a partir do grupo B (conforme o estadiamento que veremos
adiante), com dúvidas diagnósticas ou segundo orientações da Vigilância Epidemiológica de cada região*. A
ideia é que o diagnóstico da maioria será fechado pelo critério clinicoepidemiológico, após a confirmação
laboratorial da circulação viral na área.
*Apenas por curiosidade: a pesquisa por amostra se faz geralmente pela coleta de sangue de um a cada dez
pacientes (10%) com suspeita de febre da dengue.
Obs.: na primeira coleta de sangue para exames inespecíficos, solicitar realização dos exames específicos, atentando para a necessidade
de acondicionamento adequado: -20ºC para realização da sorologia e -70ºC para realização do isolamento viral.
E quando podemos considerar o quadro descartado durante a investigação?
Todo caso suspeito de dengue que possui um ou mais dos seguintes critérios:
■
_
Fig. 6
■
Diagnóstico laboratorial negativo. Deve-se confirmar se as amostras foram coletadas no período adequado;
■
Não tenha critério de vínculo clinicoepidemiológico;
■
Tenha diagnóstico laboratorial de outra entidade clínica;
■
Seja um caso sem exame laboratorial, cujas investigações clínica e epidemiológica são compatíveis com
outras patologias.
Atenção!Atenção!
Existe a possibilidade de reação cruzada por meio da sorologia IgM entre o DENV e o Zika vírus.
RESIDÊNCIA MÉDICA 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – DISTRITO FEDERAL – SES-DF
A respeito de doenças infectocontagiosas, julgue o item a seguir. Testes sorológicos para detecção de anticorpos
das classes IgM e IgG devem ser solicitados para indivíduos que apresentem, há pelo menos três dias, sintomas
clássicos de dengue, como dor abdominal intensa, vômitos persistentes, derrame cavitário, hepatomegalia e
alteração do nível de consciência.
a)
CERTO.
b)
ERRADO.
Mostrar resposta
RESIDÊNCIA MÉDICA 
HOSPITAL MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS – HSJC – SP
A partir de janeiro de 2014 o Brasil adotou a nova classificação de caso de Dengue revisada da Organização
Mundial de Saúde: A – Dengue, B – Dengue com sinais de alarme, e C – Dengue grave. Para a entrada dos casos de
dengue com a nova classificação o Sinan (Sistema de Informação de Agravos de Notificação) deve ser
considerado: 
I – No curso de uma epidemia, a confirmação pode ser feita através de critério clinicoepidemiológico, exceto nos
primeiros casos da área, que deverão ter confirmação laboratorial. 
II – Os casos graves devem ser preferencialmente confirmados por laboratório (sorologia IgM, NS1 teste rápido ou
ELISA, isolamento viral, PCR, Imuno-histoquímica).
III – Nos casos graves, na impossibilidade de realização de confirmação laboratorial específica, considerar
confirmação por vínculo epidemiológico com um caso confirmado laboratorialmente. 
IV – Durante surtos, também se considera caso confirmado de dengue aqueles casos notificados que não puderam
ser investigados, pois se considera que todos possuem vínculo clinicoepidemiológico.
V – Pacientes com dengue e comorbidades que evoluírem para óbito durante o curso da doença, a causa principal
do óbito deve ser considerada a dengue.
a)
Há somente duas afirmativas corretas.
b)
Há somente três afirmativas corretas.
c)
Há somente quatro afirmativas corretas.
d)
Todas as afirmativas são corretas.
Mostrar resposta
RESIDÊNCIA MÉDICA 
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – UNICAMP
Mulher, 25 anos, queixa-se de febre há 3 dias acompanhada de cefaleia retro-orbitária e artralgia. Exame físico:
exantema maculopapular e petéquias em tronco e membros superiores. Assinale a alternativa CORRETA:
a)
A realização do teste ELISA de captura para anticorpos IgM apresenta alta sensibilidade nesta fase da doença.
b)
A realização da prova do laço apresenta alta especificidade para febre hemorrágica da dengue e deve ser parte da
triagem diagnóstica.
c)
São critérios para confirmar o caso como febre hemorrágica da dengue: febre, presença de sinais hemorrágicos
induzidos ou espontâneos e IgM positivo pelo método ELISA.
d)
Nesta fase evolutiva, a realização do ELISA NS1 permite o diagnóstico de dengue.
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RESIDÊNCIA MÉDICA 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRN
A confirmação laboratorial do diagnóstico do dengue, conforme protocolo do Ministério da Saúde, é realizada
através de:
a)
Dois testes sorológicos realizados, respectivamente, no segundo e no décimo dia da doença.
b)
Isolamento viral após 12 dias da doença.
c)
Teste sorológico após, pelo menos, 6 dias da doença.
d)
Exame para verificação de plaquetopenia e leucopenia, o que já confirma a doença.
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TRATAMENTO
Vamos imaginar uma situação corriqueira das emergências. O paciente chega ao pronto-socorro com o
quadro típico de dengue: febre, cefaleia, mialgia... No município onde você trabalha há uma epidemia de
dengue. Sua suspeita principal é de dengue. Mesmo assim, graças a sua brilhante formação acadêmica,
você ainda faz uma anamnese completa, com exame físico caprichado e chega à conclusão: deve mesmo ser
dengue! E aí? O que fazer agora? Além da notificação do caso suspeito e solicitação de exames, qual é a
abordagem preconizada pelo MS?
Bom, primeiro atendimento de dengue é um verdadeiro serviço de triagem. Assim, o primeiro passo é
definir quais são os quadros graves ou potencialmente graves e tratá-los de forma mais agressiva. Para os
pacientes menos graves, deve-se assumir uma conduta mais conservadora e orientá-los sobre os sinais de
piora.
Um estudo realizado a pedido do Ministério da Saúde (2011) apresentou como conclusão:
"O que parece influenciar diretamente a ocorrência do óbito é o manejo clínico dos casos. Verificou-se que a
assistência aos pacientes não alcançou o nível de adequação esperada em nenhum dos serviços avaliados e que as
recomendações do Ministério daSaúde para o manejo dos casos de dengue não estão sendo seguidas."
Quadro de ConceitosQuadro de Conceitos
A quase totalidade dos óbitos por dengue é evitável e depende, na maioria das vezes, da qualidade da
assistência prestada e da organização da rede de serviços de saúde.
E, para definir quem são os mais graves, devemos organizar a nossa conduta em alguns passos, visando
estabelecer a classificação de risco adequada para cada paciente. Fica a ressalva do Ministério da Saúde de
que alguns estados e municípios podem utilizar critérios diferentes para esta classificação de risco, que
podem ser mantidos e respeitados, desde que tenham fundamentação técnica. Para efeitos de prova,
ficaremos com o mais utilizado que é o manual "Dengue — Diagnóstico e Manejo Clínico", em sua versão
mais recente (2016) e também o Guia de Vigilância em Saúde do MS (2022).
ESTADIAMENTO
Na avaliação inicial, os pacientes devem ser divididos em grupos (A, B, C e D) com cores predeterminadas, a
fim de agilizar o atendimento e a definição da melhor unidade para atendimento. No entanto, todas as
pessoas com suspeita de dengue devem receber o primeiro atendimento na unidade que procurarem.
Mesmo que o paciente seja encaminhado para outros serviços de saúde, deve-se garantir o suporte de vida
adequado para encaminhamento e prestar orientações quanto à rede assistencial. Quando houver suspeita
d e dengue identificada em visita domiciliar, as pessoas já devem ser orientadas quanto à hidratação oral
pelo agente comunitário de saúde ou pela equipe de saúde da família e encaminhadas à unidade de saúde
mais próxima.
Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoção do “Cartão de Identificação do Paciente com
Dengue”. Nele constam dados de identificação, unidade de atendimento, data de início dos sintomas,
aferição de PA, prova do laço, hematócrito, plaquetas, identificação de situações clínicas especiais, presença
de febre e orientações sobre sinais de alarme. Além disso, cabe lembrar que todo caso suspeito deve ser
notificado, sendo a notificação imediata nos casos de óbito.
notificado, sendo a notificação imediata nos casos de óbito.
Classificação de Risco de Acordo com os Sinais e Sintomas
Fonte: Ministério da Saúde. Diretrizes Nacionais para Preservação e Controle de Epidemias de Dengue. Brasília-DF, 2009.
Dengue — Atribuições, Referência e Contrarreferência
_
_
Aqui, vamos ressaltar algumas informações destacadas pelo próprio Manual:
■
Dengue é uma doença dinâmica, em que o paciente pode evoluir de uma fase para outra rapidamente;
■
Os sinais de alarme e o agravamento do quadro clínico costumam ocorrer na fase de remissão da febre
(entre os 3º e 6º dias da doença);
■
Apesar de ser uma doença que pode evoluir gravemente, seu tratamento, quando oportuno, é relativamente
simples e barato, sendo necessário acompanhamento atento das manifestações clínicas, sinais vitais e sinais
de gravidade da doença.
E como saber se preciso internar um paciente com dengue ou não?
Veja o quadro a seguir.
Indicações para Internação Hospitalar
■
Presença de sinais de alarme ou de choque, sangramento grave o u comprometimento grave de órgão
(grupos C e D).
■
Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.
■
Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular
_
Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular
ou outros sinais de gravidade.
■
Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.
■
Comorbidades descompensadas, como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso
de dicumarínicos, crise asmática etc.
■
Outras situações a critério clínico.
RESIDÊNCIA MÉDICA 
HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS – HFA – DF
O tratamento para dengue recomendado pelo Ministério da Saúde baseia-se na hidratação adequada, levando em
consideração o estadiamento da doença em 4 grupos: A, B, C e D. Considerando essa informação, assinale a
alternativa que apresenta uma característica do grupo B.
a)
Presença de petéquias.
b)
Prova do laço negativa.
c)
Oligúria.
d)
Choque cardiocirculatório.
e)
Insuficiência respiratória.
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RESIDÊNCIA MÉDICA 
FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS MUNICIPAIS – FJG – RJ
Os "sinais de alarme" da dengue determinam a necessidade de cuidados de observação e realização de hidratação
venosa sob supervisão médica. Entre os sinais mais comuns podem ser citados:
a)
Diminuição repentina da temperatura, epistaxe e cefaleia intensa.
b)
Aumento repentino do hematócrito, hipertermia > 38,5ºC e exantema.
c)
Dor abdominal intensa, vômitos persistentes e hepatomegalia dolorosa.
d)
Hipotensão postural, prova do laço positiva e artralgias.
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ABORDAGEM POR GRUPOS
GRUPO A
■
Caso suspeito de dengue.
■
Ausência de sinais de alarme.
■
Sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas.
■
Hidratação oral no domicílio
60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e no início com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar a
ingestão de líquidos caseiros (água, suco de frutas, soro caseiro, chás, água de coco etc.), utilizando-se os
meios mais adequados à idade e aos hábitos do paciente. Nas primeiras quatro a seis horas do
atendimento, considerar a oferta de 1/3 deste volume.
Por exemplo, para um adulto de 70 kg, orientar: 60 ml/kg/dia = 4,2 L. Ingerir nas primeiras quatro a seis
horas do atendimento 1,4 L de líquidos e distribuir o restante nos outros períodos (2,8 L).
Obs.: mais detalhes em relação ao manejo da dengue especificamente em crianças podem ser conferidos no apêndice desta apostila.
■
Sintomáticos ( )
Tab. 2
Antitérmicos e Analgésicos
■
Dipirona:
�
Crianças: 10 mg/kg/dose até de 6/6h;
�
Adultos: 20 gotas ou um comprimido (500 mg) até de 6/6h.
■
Paracetamol:
�
Crianças: 10 mg/kg/dose até de 6/6h respeitar dose máxima para peso e idade;
�
Adultos: 40–55 gotas ou um comprimido (500 a 750 mg) até de 6/6h;
�
Em situações excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar, nos adultos, a associação de paracetamol 500
mg e fosfato de codeína 7,5 mg (Tylex® 7,5/500) até de 6/6h.
Antieméticos
■
Metoclopramida (Plasil®):
�
Adultos: um comprimido de 10 mg até de 8/8h;
�
Crianças 6 anos: 0,5 mg/kg/dose até três doses diárias (não ultrapassar 15 mg/dia).
■
Bromoprida (Digesan®):
�
Adultos: um comprimido de 10 mg até de 8/8h;
�
Crianças: gotas 0,5 a 1 mg/kg/dia em 3 a 4 doses diárias.
Antipruriginosos
O prurido pode ser extremamente incômodo, mas é autolimitado, durando em torno de 36 a 48 horas. A resposta à
terapêutica antipruriginosa usual nem sempre é satisfatória, mas podem ser utilizadas as medidas a seguir: banhos frios,
compressas com gelo, pasta d’água etc. Drogas de uso sistêmico:
■
Dexclorfeniramina (Polaramine®):
�
Adultos: 2 mg até de 6/6h.
■
Cetirizina (Zyrtec®):
�
Adultos: um comprimido de 50 mg até de 8/8h.
■
Hidroxizine (Hixizine®):
�
Adultos (> 12 anos): 25 a 50 mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia.
■
Loratadina (Claritin®):
�
Adultos: 10 mg uma vez ao dia;
�
Crianças (> 2 anos): 5 mg uma vez ao dia para paciente com pesoespecíficos para confirmação não são necessários para condução clínica. Sua realização deve ser
orientada de acordo com a situação epidemiológica.
■
Repouso
RESIDÊNCIA MÉDICA 
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO – SCMRP – SP
Mulher, 36 anos, hígida, apresenta febre há 48 horas, de início súbito, associada a artralgia e dor retro-orbitária.
No exame da triagem, a paciente apresentava os seguintes sinais vitais: temperatura = 38°C; pulso = 98 bpm; PA:
180 X 76 mmHg; FR = 22 irpm; SaO2 = 98%, enchimento capilar de 2s. Negava durante a sua consulta dor
abdominal, náusea, vômitos, sangramentos ou outras queixas. Ao exame físico, ausência de hipotensão postural,
prova do laço negativa. Você fez a hipótese de Dengue para a situação clínica acima descrita. Em relação à
classificação de dengue e à conduta quanto à solicitação de exames para esta paciente no pronto-socorro,
assinale a alternativa CORRETA.
a)
Paciente com dengue tipo A, sem necessidade de coleta de exames neste momento. Orientar hidratação oral no
domicílio e retorno no primeiro dia sem febre ou mais precocemente, se sinais de alarme.
Fig. 7
domicílio e retorno no primeiro dia sem febre ou mais precocemente, se sinais de alarme.
b)
Paciente com dengue tipo A, sem necessidade de coleta de exames neste momento. Realizar hidratação oral
assistida no hospital 80ml/kg/dia (1/3 com solução salina oral e 2/3 com ingestão de líquidos caseiros) e orientar
hidratação no domicílio, com retorno se sinais de alarme.
c)
Paciente com dengue tipo B, estando indicada a coleta de exames (hemograma). Realizar hidratação venosa no
hospital 20ml/kg/hora até o resultado do hemograma.
d)
Paciente com dengue tipo B, com necessidade de coleta de exames neste momento. Realizar hidratação oral
assistida no hospital 80ml/kg/dia (1/3 com solução salina oral e 2/3 com ingestão de líquidos caseiros) até o
resultado.
Mostrar resposta
GRUPO B
■
Caso suspeito de dengue.
■
Ausência de sinais de alarme.
■
Com sangramento cutâneo espontâneo (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva).
■
Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades (lactentes — menores de dois anos;
gestante; adultos com idade acima de 65 anos; hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares
graves; diabetes mellitus; Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica — DPOC; doenças hematológicas crônicas
— principalmente anemia falciforme e púrpuras; doença renal crônica; doença ácido péptica;
hepatopatias e doenças autoimunes).
■
Exames complementares
�
Hemograma completo, obrigatório para todos os pacientes.
●
Coletar amostra no momento do atendimento.
●
Liberar o resultado em até duas horas, ou no máximo quatro horas.
●
Avaliar a hemoconcentração (vide ).
●
Outros exames deverão ser solicitados de acordo com a condição clínica associada ou a critério médico.
Tab. 1
TABELA 1
_
Eritrograma: valores de referência (média ± 2 desvios-padrão); eritrócitos: M/μl; hemoglobina: g/dl; hematócrito: %; VCM: fl.
*VCM: entre 1 e 15 anos, pode ser estimado pela fórmula 76 + (0,8 x idade).
**Adultos caucasoides; 5% abaixo em negros.
Fonte: Fallace, Renato: Hemograma: Manual de Interpretação. 4ª ed. Porto Alegre, 2003.
O paciente deve permanecer em acompanhamento e observação até o resultado dos exames.
■
Hidratação oral
Prescrever hidratação oral conforme recomendado para o grupo A, até o resultado dos exames.
�
Paciente com hematócrito normal:
●
Tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica diária;
●
Agendar o retorno para reclassificação do paciente, com reavaliação clínica e laboratorial diária, até 48h após
a queda da febre ou imediata, na presença de sinais de alarme;
●
Orientar o paciente a não se automedicar, permanecer em repouso e procurar imediatamente o serviço de
urgência em caso de sangramentos ou sinais/sintomas de alarme;
●
Preencher "cartão da dengue" e liberar o paciente para o domicílio com orientações. Orientar sobre a
eliminação de criadouros do Aedes aegypti.
�
Paciente com surgimento de sinais de alarme:
●
Seguir conduta do grupo C.
■
Sintomáticos ( ) e repouso
Tab. 2
Antitérmicos e Analgésicos
TABELA 2
Antitérmicos e Analgésicos
■
Dipirona:
�
Crianças: 10 mg/kg/dose até de 6/6h;
�
Adultos: 20 gotas ou um comprimido (500 mg) até de 6/6h.
■
Paracetamol:
�
Crianças: 10 mg/kg/dose até de 6/6h respeitar dose máxima para peso e idade;
�
Adultos: 40–55 gotas ou um comprimido (500 a 750 mg) até de 6/6h;
�
Em situações excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar, nos adultos, a associação de paracetamol 500
mg e fosfato de codeína 7,5 mg (Tylex® 7,5/500) até de 6/6h.
Antieméticos
■
Metoclopramida (Plasil®):
�
Adultos: um comprimido de 10 mg até de 8/8h;
�
Crianças 6 anos: 0,5 mg/kg/dose até três doses diárias (não ultrapassar 15 mg/dia).
■
Bromoprida (Digesan®):
�
Adultos: um comprimido de 10 mg até de 8/8h;
�
Crianças: gotas 0,5 a 1 mg/kg/dia em 3 a 4 doses diárias.
Antipruriginosos
O prurido pode ser extremamente incômodo, mas é autolimitado, durando em torno de 36 a 48 horas. A resposta à
terapêutica antipruriginosa usual nem sempre é satisfatória, mas podem ser utilizadas as medidas a seguir: banhos frios,
compressas com gelo, pasta d’água etc. Drogas de uso sistêmico:
■
Dexclorfeniramina (Polaramine®):
�
Adultos: 2 mg até de 6/6h.
■
Cetirizina (Zyrtec®):
�
Adultos: um comprimido de 50 mg até de 8/8h.
■
Hidroxizine (Hixizine®):
�
Adultos (> 12 anos): 25 a 50 mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia.
■
Loratadina (Claritin®):
Loratadina (Claritin®):
�
Adultos: 10 mg uma vez ao dia;
�
Crianças (> 2 anos): 5 mg uma vez ao dia para paciente com peso 2 cm abaixo do rebordo costal;
�
Sangramento de mucosa;
�
Letargia e/ou irritabilidade;
�
Aumento progressivo do hematócrito.
■
Leito de internação por um período mínimo de 48h
■
Hidratação venosa
10 ml/kg de soro na primeira hora.
Para os pacientes do grupo C, o mais importante é iniciar a reposição volêmica imediata, em qualquer ponto
de atenção, independentemente do nível de complexidade, inclusive durante eventual transferência para
uma unidade de referência, mesmo na ausência de exames complementares.
■
Exames complementares
�
Hemograma completo.
�
Dosagem de albumina sérica e transaminases.
�
Os exames de imagem recomendados são radiografia de tórax (PA, perfil e Laurell) e ultrassonografia de
abdome. O exame ultrassonográfico é mais sensível para diagnosticar derrames cavitários, quando
comparado à radiografia. Outros exames poderão ser realizados conforme necessidade: glicemia, ureia,
creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma.
■
Sintomáticos ( )TABELA 2
Sintomáticos ( )
■
Reavaliar
�
Proceder à reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese: desejável 1 ml/kg/h) após 1h, manter a
hidratação de 10 ml/kg/h, na segunda hora, até a avaliação do hematócrito que deverá ocorrer em 2h (após a
etapa de reposição volêmica). O volume total da fase de expansão é de 20 ml/kg em 2h, para garantir
administração gradativa e monitorada.
�
Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até três
vezes. Seguir a orientação de reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese) após uma hora, e de
hematócrito, em 2h (após conclusão de cada etapa).
�
Se houver melhora clínica e laboratorial após a(s) fase(s) de expansão, iniciar a fase de manutenção:
●
Primeira fase: 25 ml/kg em 6h. Se houver melhora, iniciar segunda fase;
●
Segunda fase: 25 ml/kg em 8h, sendo 1/3 com soro fisiológico e 2/3 com soro glicosado.
Se não houver melhora clínica e laboratorial,conduzir como grupo D.
Pacientes do grupo C precisam de avaliação contínua, se necessário pela equipe de enfermagem. Na
presença de qualquer sinal de agravamento ou choque, a reavaliação médica deve ser imediata.
Exames para confirmação de dengue são obrigatórios para os pacientes do grupo C (da mesma forma que
no grupo D).
Após preencher critérios de alta, o retorno para reavaliação clínica e laboratorial segue orientação
conforme grupo B.
Preencher cartão de acompanhamento.
Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti e sobre a importância do retorno para
reavaliação clínica.
Critérios de Alta Hospitalar
Os pacientes precisam preencher todos os critérios a seguir:
■
Estabilização hemodinâmica durante 48h;
■
Ausência de febre por 48h;
■
Melhora visível do quadro clínico;
■
Hematócrito normal e estável por 24h;
■
Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³.
RESIDÊNCIA MÉDICA 
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTAVIANO – FESO – RJ
Escolar, nove anos, apresenta febre alta há cinco dias, cefaleia, dor retro orbitária e letargia. Hoje apresentou
TABELA 2
Escolar, nove anos, apresenta febre alta há cinco dias, cefaleia, dor retro orbitária e letargia. Hoje apresentou
sangramento em mucosas. A conduta para esse paciente é:
a)
Hidratação oral, dipirona e alta.
b)
Hidratação venosa, dipirona e internação hospitalar.
c)
Hidratação oral, paracetamol e observação por seis horas.
d)
Hidratação venosa, ibuprofeno e observação por 12 horas.
e)
Hidratação venosa etapa rápida, ibuprofeno e alta hospitalar.
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RESIDÊNCIA MÉDICA 
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SCMSP – SP
Uma gestante de 24 semanas procurou atendimento médico com febre alta (entre 39 e 40ºC) associada à cefaleia
e a dores no corpo há três dias. Nas últimas 24h, evoluiu com vômitos frequentes e piora do estado geral. Ao
exame físico, encontrava-se febril, consciente e orientada, com regular estado geral, FC de 92 bpm, PA de 120 x 90
mmHg (decúbito dorsal horizontal) e de 105 x 75 mmHg (em ortostase). Com base nesse caso hipotético, assinale
a alternativa que apresenta o exame CORRETO para diagnóstico, classificação e conduta em caso de suspeita de
dengue.
a)
Sorologia (IgG), tipo A e nível ambulatorial com hidratação VO 60 ml/kg/dia.
b)
Sorologia (IgM), tipo B e hidratação oral supervisionada 60 ml/kg/dia.
c)
Pesquisa viral (PCR), tipo C e internação com hidratação IV 20 ml/kg em vinte minutos.
d)
Antígeno (NS1), tipo C e internação com hidratação IV 10 ml/kg em 1h.
e)
Antígeno (NS1), tipo B e nível ambulatorial com hidratação VO 80 ml/kg/dia.
Mostrar resposta
GRUPO D
■
Caso suspeito de dengue.
■
Presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos.
■
Sinais de choque:
�
Taquicardia;
�
�
Extremidades distais frias;
�
Pulso fraco e filiforme;
�
Enchimento capilar lento (> 2s);
�
Pressão arterial convergente ( 1.000),
SNC (alteração da consciência), coração (miocardite) ou outros órgãos.
■
Leito de terapia intensiva
Obs.: esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nível de complexidade, sendo obrigatória a hidratação venosa rápida,
inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência.
Os exames complementares são os mesmos indicados para o grupo C. Exames para confirmação de dengue
são obrigatórios, mas não são essenciais para conduta clínica. Na primeira coleta de sangue, solicitar
realização destes exames, atentando para a necessidade de acondicionamento adequado: -20ºC para
realização da sorologia (após o quinto dia) e -70ºC para realização do isolamento viral ou PCR (até o quinto
dia de doença).
■
Hidratação venosa (adultos e crianças)
�
Iniciar imediatamente fase de expansão rápida parenteral, com solução salina isotônica: 20 ml/kg em até
20min. Se necessário, repetir por até três vezes. Reavaliação clínica a cada 15–30min e de hematócrito em 2h.
Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de expansão, retornar para a fase de expansão do grupo
C e seguir a conduta recomendada para o grupo.
■
Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentração:
�
Hematócrito em ascensão e choque, após reposição volêmica adequada — utilizar expansores plasmáticos:
albumina 0,5–1 g/kg; preparar solução de albumina a 5%: para cada 100 ml desta solução, usar 25 ml de
albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%; na falta desta, usar coloides sintéticos — 10 ml/kg/h;
�
Hematócrito em queda e choque — investigar hemorragias e coagulopatia de consumo:
●
Se hemorragia, transfundir o concentrado de hemácias (10–15 ml/kg/dia);
●
●
Se coagulopatia, avaliar;
●
Investigar coagulopatias de consumo e avaliar necessidade de uso de plasma (10 ml/kg), vitamina K e
crioprecipitado (1 U para cada 5–10 kg);
●
Considerar a transfusão de plaquetas nas seguintes condições: sangramento persistente não controlado,
depois de corrigidos os fatores de coagulação e do choque, e com trombocitopenia e INR > 1,5 vezes o valor
normal.
●
Hematócrito em queda sem sangramentos: se instável, investigar hipervolume, ICC e tratar com diminuição
da infusão de líquido, diuréticos e inotrópicos, quando necessário. Se estável, melhora clínica. Promover
reavaliação clínica e laboratorial contínua. Deve-se fazer controle radiológico e/ou ultrassonográfico nos
derrames cavitários para identificar o início da melhora (reabsorção) do derrame (pleural, pericárdico e/ou
peritoneal) e, assim, diminuir o volume oferecido pela hidratação venosa, evitando-se uma das causas de
hiper-hidratação.
No entanto, nem sempre significam hiper-hidratação. A melhor monitorização é feita pelo
hematócrito, diurese e sinais vitais.
A infusão de líquidos deve ser interrompida ou reduzida à velocidade mínima necessária em caso de:
■
Término do extravasamento plasmático;
■
Normalização da pressão arterial, do pulso e da perfusão periférica;
■
Diminuição do hematócrito, na ausência de sangramento;
■
Diurese normalizada;
■
Resolução dos sintomas abdominais.
Além disso, devemos nos lembrar de notificar o caso. Após preencher critérios de alta, o retorno para
reavaliação clínica e laboratorial segue orientação conforme grupo B.
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES PARA OS GRUPOS C E D
■
O choque ocorre na fase crítica da doença, sendo geralmente de curta duração. Pode levar ao óbito em um
intervalo de 12–24h ou à recuperação rápida (após terapia antichoque apropriada). Destaca-se que o
comprometimento grave de órgãos pode causar complicações, como hepatites, encefalites, miocardites e/ou
sangramento abundante, e ocorrer sem extravasamento de plasma ou choque óbvios.
■
Oferecer O₂ em todas as situações de choque (cateter, máscara, CPAP nasal, ventilação não invasiva,
ventilação mecânica), definindo a escolha em função da tolerância e da gravidade.
■
Pacientes dos grupos C e D podem apresentar edema subcutâneo generalizado e derrames cavitários, pela
perda capilar, que não significa, a princípio, hiper-hidratação e que pode aumentar após hidratação
satisfatória; o acompanhamento da reposição volêmica é feita pelo hematócrito, diurese e sinais vitais.
■
Evitar procedimentos invasivos desnecessários, toracocentese, paracentese, pericardiocentese; no
tratamento do choque compensado é aceitável cateter periférico de grande calibre; nas formas iniciais de
reanimação, o acesso venoso deve ser obtido o mais rapidamente possível.
■
■
A via intraóssea em crianças pode ser escolha para administração de líquidos e medicamentos durante a RCP
ou tratamento do choque descompensado, se o acesso vascular não for rapidamente conseguido. No
contexto de parada cardíaca ou respiratória, quando não se estabelece a via aérea porintubação
orotraqueal, por excessivo sangramento de vias aéreas, o uso de máscara laríngea pode ser uma alternativa.
■
Monitorização hemodinâmica minimamente invasiva, como oximetria de pulso, é desejável, mas em pacientes
graves descompensados, de difícil manuseio, os benefícios de monitorização invasiva como PAM, PVC, SvcO₂
podem suplantar os riscos.
■
O choque com disfunção miocárdica pode necessitar de inotrópicos; tanto na fase de extravasamento como
na fase de reabsorção plasmática. Lembre-se de que, na primeira fase, necessitamos fazer reposição hídrica
e, na segunda fase, há restrição hídrica.
■
Dose das drogas inotrópicas:
�
Dopamina: 5–10 μg/kg/min;
�
Dobutamina: 5–20 μg/kg/min;
�
Milrinona: 0,5–0,8 μg/kg/min.
■
Fatores de risco individuais podem determinar a gravidade da doença, a exemplo da idade, da etnia e de
doenças associadas, como asma brônquica, diabetes mellitus, anemia falciforme, hipertensão, além de
infecções prévias por outros sorotipos. Crianças mais novas podem ser menos competentes que os adultos
para compensar o extravasamento capilar e, consequentemente, possuem maior risco de evoluir para o
choque.
FASE DE RECUPERAÇÃO
■
Ocorre após as 24–48h da fase crítica, enquanto uma reabsorção gradual do fluido que havia extravasado
para o compartimento extravascular se dá nas 48–72h seguintes.
■
Observa-se melhora do estado geral do paciente, retorno progressivo do apetite, redução de sintomas
gastrointestinais, estabilização do estado hemodinâmico e melhora do débito urinário. Alguns pacientes
podem apresentar um exantema, acompanhado ou não de prurido generalizado. Bradicardia e mudanças no
eletrocardiograma são comuns durante esse estágio.
RESIDÊNCIA MÉDICA 
INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MINAS GERAIS – IPSEMG – MG
A dengue é, hoje, uma das doenças mais frequentes no Brasil, atingindo a população em todos os estados,
independentemente da classe social. Sobre a dengue, é INCORRETO afirmar que:
a)
O agente etiológico é um vírus de genoma RNA, do qual são reconhecidos quatro sorotipos.
b)
A prova do laço deve ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos e determina sinal de alerta,
classificando o indivíduo no grupo C.
c)
A principal espécie vetora é o Aedes aegypti e a transmissão ocorre pela picada da fêmea do mosquito vetor.
A principal espécie vetora é o Aedes aegypti e a transmissão ocorre pela picada da fêmea do mosquito vetor.
d)
O período de transmissibilidade da doença compreende dois ciclos: um intrínseco, que ocorre no ser humano, e
outro extrínseco, que ocorre no vetor.
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RESIDÊNCIA MÉDICA 
SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – SURCE – CE
Paciente de 48 anos, no sexto dia de seguimento por Dengue, comparece à UPA por sonolência e tonturas. Na
admissão, você observa extremidades frias, pulso filiforme de 120 ppm e pressão arterial de 80 x 60 mmHg.
Exames mostram albumina de 2,8g/dl e hematócrito (HT) de 49%. É feita então fase de hidratação com 20 ml/kg
de soro Ringer lactato. Após 2h você observa edema de membros inferiores e novo Ht é de 48%. Conforme
diretrizes atuais do Ministério da Saúde, qual dos itens abaixo representa próximo passo terapêutico?
a)
Hidroxietilamido 10 ml/kg.
b)
Albumina humana 1 g/kg.
c)
Cloreto de sódio 0,9% 10 ml/kg.
d)
Solução de Ringer lactato 20 ml/kg.
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Situações Especiais
Insuficiência Cardíaca
Depende da classe funcional do paciente:
■
Classe funcional I: devem ser hidratados normalmente;
■
Classe funcional IV: internados em unidades de terapia intensiva e manuseados como pacientes críticos;
■
Classes funcionais II e III:
�
Com necessidade de ressuscitação volêmica (oligúricos, sem congestão e hipoperfusão periférica): SF 0,9% ou
Ringer simples na dose de 10 ml/kg de peso ideal em 30min, repetindo-se esta etapa até três vezes, sob
rigorosa observação clínica;
�
Com necessidade de ressuscitação, mas congestão pulmonar: ressuscitação volêmica juntamente com
dopamina ou noradrenalina (para evitar congestão e hiper-hidratação). Aqueles com prévia disfunção
cardíaca ventricular podem se beneficiar do uso de dobutamina;
�
A hidratação de manutenção é iniciada após a melhora do débito urinário e pressão arterial. A dose se situa
entre 15–25 ml/kg de SF 0,9% ou Ringer simples, a cada 12h, atentando-se para sinais de congestão pulmonar.
entre 15–25 ml/kg de SF 0,9% ou Ringer simples, a cada 12h, atentando-se para sinais de congestão pulmonar.
Hipertensos
Na condição de desidratação e hipovolemia, deve-se suspender, a princípio, os diuréticos e vasodilatadores
durante o período em que o paciente estiver internado em observação. Deve-se se ponderar acerca do risco
de suspensão das medicações betabloqueadoras e a clonidina, pelo risco de hipertensão rebote.
Distúrbios de Coagulação, Hemorragias e Uso de Hemoderivados
■
Plaquetas: não se recomenda a transfusão profilática de plaquetas em pacientes adultos com dengue
determinada pela contagem de plaquetas. O uso pode ser indicado nos casos de plaquetopenia menor de
50.000/mm³, com suspeita de sangramento do sistema nervoso central, ou de locais de risco como
sangramentos do trato gastrointestinal (hematêmese e enterorragia) e, em caso de plaquetopenia inferior a
20.000/mm³, na presença de sangramentos ativos importantes. Recomenda-se a dose de uma unidade de
concentrado de plaquetas para cada 10 kg, de 8/8h ou 12/12h, até o controle do quadro hemorrágico.
■
Coagulação: nos sangramentos com alterações de TAP e TTPA (atividade 1,25), deve-se utilizar
plasma fresco (10 ml/kg, 8/8h ou 12/12h) e vitamina K, até a estabilização do quadro hemorrágico.
■
Hemácias: o uso de concentrado de hemácias está indicado em caso de hemorragias importantes, com
descompensação hemodinâmica, na dose de 10 ml/kg, podendo ser repetido a critério médico.
Uso de Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes
Na presença de sangramento moderado a grave, as medicações antiagregantes e anticoagulantes devem
ser suspensas. No caso do AAS e do clopidogrel, indica-se transfusão de plaquetas na dose de uma unidade
para cada 10 quilos de peso. A pacientes em uso de warfarin, com sangramento grave deve-se administrar
plasma fresco congelado, na dose de 15 ml/kg, até que o INR esteja inferior a 1,5, e vitamina K, na dose de 10
mg via oral, se possível, ou endovenosa.
Na ausência de sangramento significativo, a abordagem deve ser individualizada.
A. Pacientes em Uso de AAS e Clopidogrel
_
B. Pacientes em Uso de AAS
C. Pacientes em Uso de Warfarin
_
_
Imunoglobulina e Corticoide
Iremos rever no MED que na Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI) ocorre destruição imune das
plaquetas. Extrapolando o tratamento desta condição para a dengue, muitos pesquisadores sugeriram o
uso de imunoglobulina e corticoide em plaquetopenias importantes também nesta doença infecciosa. No
entanto, o que se percebe é que, após a queda para os valores mais baixos, as plaquetas rapidamente se
elevam independentemente de qualquer terapia e rapidamente (2–3 dias). Assim, a utilização de
imunoglobulinas não seria necessária. Uma das explicações é que o momento da utilização seria tardio, uma
vez que os imunocomplexos já teriam se depositado sobre as plaquetas com a ativação da cascata de
complemento. Além disso, parece que a ligação não é primariamente mediada por receptor Fc das
plaquetas e que os autoanticorpos plaquetários são do tipo IgM, e não IgG. Assim, a lise seria por ativação
de complemento, num mecanismo que se contrapõe à ação da imunoglobulina. Por último, mais um motivo
para não haver indicação de imunoglobulina na dengue sem evidência científica: seu uso está associado a
importantes efeitos adversos, como anafilaxia, infecções, IRA e morte. O corticoide também não teria efeito
na dengue pelos mesmos motivos.
RESIDÊNCIA MÉDICA 
PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – PSU-MG
Criança de seis anos de idade, sexo feminino, previamente saudável, está há três dias com febre e mialgia. Hoje
surgiu cefaleia