Perfil e Histórico de E.F.S.

Prévia do material em texto

CASO E.F.S. 
 
Dados de Identificação 
 Nome: E.F.S Sexo: Masculino 
 Idade: 26 
 Estado Civil: Solteiro Religião: Católica 
 Escolaridade: Superior Completo Profissão: Agrônomo 
 Encaminhado por quem: Procurou tratamento por conta própria 
 Razão para o encaminhamento: Uso nocivo de maconha e álcool. Procurou 
tratamento para maconha. 
 
História Clínica 
 
História Familiar : Pais do paciente sem histórico de dependência química, também 
não fazem uso de nenhuma Substâncias Psicoativas (SPA). Não há parentes que morem 
próximo que caracterize uso abusivo (restante da família mora no Nordeste). Apena o 
avô materno que teve problemas com álcool e recentemente o irmão mais novo também 
começou a apresentar problemas com álcool. Familiares não sabem do seu problema 
com maconha. Ademais, relata que o convívio familiar é tranquilo, ressaltando que os 
conflitos se dão mais pelo irmão mais novo, que bebe em binge e acaba ocasionando 
problemas (acidente de trânsito, dormir na rua...). 
 
 
 
História Clínica 
 
 
História Pessoal 
Relatou ter tido uma infância normal, sem problemas de saúde e traumas, pais não o 
maltratavam. No que tange à escolaridade, estudou da 6º à 8º série em escola agrícola 
em modelo de internato, distante cerca de 300 Km da casa dos pais, visitava os pais de 
15 em 15 dias. Já no ensino médio estudou novamente em escola interna, só que a 
distância era maior: 600 Km. Visitava os pais 2 vezes a cada semestre. Reprovou no 1º 
ano do ensino médio e voltou para casa dos pais, onde concluiu o ensino médio em 
escola comum. Logo em seguida começou o curso de Agronomia na Universidade 
Federal Rondônia. Renda familiar é boa, pai é supervisor em mecânica industrial em 
uma mineradora. 
História Marital / Sexual 
Paciente nunca se casou. Se relacionou amorosamente com uma colega de faculdade, 
onde tiveram uma filha sem planejar. Atualmente a filha mora com a mãe. Namora à 4 
anos com uma colega de sala. Namorada bebe moderadamente. 
Filhos 
Tem uma filha de 5 anos, fruto de um caso. A filha mora com a mãe. Não convive 
muito com a filha, pois a mãe se mudou para outra cidade, distante 400 Km. 
História Ocupacional 
Logo após o término da faculdade, trabalhou por 3 meses de auxiliar de campo. Pediu 
demissão para trabalhar como técnico em sua área de formação. Atualmente se dedica 
somente aos estudos para concursos públicos. 
História Social 
Sempre teve muitos amigos e afirma não gostar de confusões, nos ultimos 7 anos morou 
em repúblicas ou dividindo apartamentos com amigos. 
Atualmente mora sozinho em um apartamento. Faz curso preparatório para concursos 
no turno da tarde. O lazer está associado a bares e encontro com amigos para churrasco. 
Não gosta de televisão, prefere ouvir música (rap, rock e música eletrônica). Segundo 
E.F.S, 60% dos seus amigos consomem maconha e álcool. 
História Médica e Psiquiátrica 
Paciente relatou possuir gastrite nervosa. Não tem histórico de problemas psiquiátricos, 
contudo ao lidar com estresse exacerbado surgem erupções cutâneas. 
 
História de Atendimento para Problemas com Álcool/Drogas 
Primeira vez que procura tratamento. Veio até o CAPS AD por indicação de um amigo. 
 
 
História Forense 
Não tem antecedentes criminais. 
 
 
 
 
História do Beber e de uso de maconha 
Início: Teve seu primeiro porre alcóolico com 13 anos com cachaça, fazia mais uso de 
bebidas destiladas. Costumava beber com amigos, e após a aula. Aos 16 experimenta 
maconha oferecida por amigos, usava após andar de skate. Não era de sair para 
comprar, amigos juntavam dinheiro e uma pessoa maior de idade comprava. 
Evolução: Começou a beber com mais frequência com 16 anos. Começou com bebidas 
destiladas, passando a beber cerveja frequentemente com 18 anos. Relata não ter tido 
 
problemas com abstinência durante todo o tempo. Em relação à maconha, afirma que 
começou por recreação e passou a fumar com mais frequência com 20 anos. Expôs que 
com a maconha teve sintomas de abstinência, principalmente nos últimos dois anos, 
quando começou a fumar todos os dias. Explanou que o seu maior problema tem sido a 
falta de produtividade pelo uso constante de maconha. Não considera o álcool um 
problema. Houve só o uso experimental de cocaína com 16 anos e no ultimo ano fez o 
uso de LSD em festas raves. 
 
Padrão de consumo de maconha durante um dia 
 Quantidade de maconha consumida, calculada em unidades (uma unidade = 1 
cigarro de maconha). 
Onde Unidades 
Quando acorda 1 cigarro 
Na hora do almoço 1 cigarro 
Antes de dormir / Durante a noite 1 cigarro 
 
O uso também estava relacionado à emoções e situações 
 Nessas situações o uso de maconha se acentuava 
Onde Unidades 
Ter um dia ruim (para desestressar) 1 cigarro 
Reunião de amigos/churrasco 1 a 3 cigarros 
Ajudar a fazer trabalho da faculdade 1 cigarro 
 
Padrão de consumo durante situações típicas 
 Quantidade de álcool ingerida, calculada em unidades (uma unidade = 10 a 12 g 
de álcool puro). 
 
 
Obs.: a bebida consumida é cerveja em lata (350ml). Não há um padrão de beber 
em um dia, mas situações em que a bebida frequentemente faz parte. Paciente 
relatou que tais situações ocorrem mais durante os finais de semana. 
 
 
 
No último mês relata ter diminuído o uso de maconha e álcool. Em média 3 cigarros de 
maconha por semana. Bebeu durante os finais de semana, geralmente sextas a noite, 
sábado tarde e noite e domingo a tarde (para não acordar com ressaca na segunda). 
Problemas relacionados ao álcool 
 Físicos: agravamento da gastrite, tanto em dores quanto em ocorrências; 
 Psicológicos: aumento da ansiedade, que resulta em dificuldades para dormir. 
 Sociais: Não há problemas relacionados ao uso de álcool, costuma beber em 
casa também. Muitos amigos que não fumam bebem, e isso faz com que ainda 
mantenha alguns amigos “caretas” no círculo de amizades. 
 Manhã Tarde Noite 
2ª 1 cigarro de 
maconha 
1 cigarro de 
maconha 
1 cigarro de 
maconha 
3ª 1 cigarro de 
maconha 
1 cigarro de 
maconha 
1 cigarro de 
maconha 
4ª 1 cigarro de 
maconha 
1 cigarro de 
maconha 
1 cigarro de 
maconha 
5ª 1 cigarro de 
maconha 
1 cigarro de 
maconha 
1 cigarro de 
maconha 
6ª 1 cigarro de 
maconha 
1 cigarro de 
maconha 
1 cigarro de 
maconha 
Sáb 1 cigarro de 
maconha 
1 cigarro de 
maconha 
2 cigarros de 
maconha 
Dom 1 cigarro de 
maconha 
2 cigarros de 
maconha 
1 cigarro de 
maconha 
 
 
 
História de Uso de Drogas 
 Histórico de uso de maconha e cocaína, ambas com 15 anos de idade. Cocaína somente 
provou. A maconha tornou-se constante a partir dos 20 anos. Usou maconha no ultimo 
mês. Experimentou e usou LSD no ultimo ano (cerca de 5 vezes). 
Droga(s) principal(ais) de uso 
Maconha e álcool. 
Evolução do problema e o envolvimento da pessoa com drogas 
Paciente costuma usar com amigos, mas nos últimos anos tornou-se constante usar 
sozinho. O uso é feito em casa. Compra grandes quantidades em conjunto com amigos, 
para render mais. O dinheiro usado para comprar a maconha advém de economias feitas 
com o dinheiro repassado pelos pais para se manter. 
Padrão de uso da(s) droga(s) preferida(s) num dia típico 
uso diário somente da maconha com média de 3 cigarros/dia. Ingere álcool com 
frequência nos finais de semana em churrascos e/ou em bares com amigos. 
 
Problemas relacionados ao uso de drogas: 
 Físicos: agravamento da gastrite, às vezes tem tosses constantes, dermatites; 
 Psicológicos: aumento da ansiedade, que pode estar relacionado à dificuldade 
em dormir. Também relatou que ultimamente tem percebido uma dificuldade em 
se concentrar e que a memória de curto prazo não é mais a mesma; 
 Sociais: não apresenta problemas familiares porque a família não sabe de seu 
uso. Relatou que nos últimos meses alguns amigos se afastaram pois 
descobriram que ele usava maconha. Está tentando a reconciliação no momento;História de risco de contaminação por HIV 
Fez sexo casual algumas vezes sem camisinha. Nunca usou drogas injetáveis 
 
Situação de vida 
Poucos amigos não consomem maconha, mas esses tem o apoiado para deixar o vício. 
(familiares não sabem). Atualmente costuma estudar durante o dia para passar o tempo e 
tem evitado algumas situações de risco de recaída. 
 
 
 
 
 
Hipótese diagnóstica 
Uso de maconha 
 
Classificação quanto à frequência de uso, segundo a OMS: paciente se enquadra em 
Uso de risco – Implica alto risco de dano à saúde ou mental do usuário, mas que ainda 
não causou doença física ou psicológica (quadro de uso abusivo ou nocivo) 
Classificação segundo a intensidade do consumo do usuário, segundo a OMS: 
paciente se enquadra como Usuário pesado – utilizou diariamente no último mês. 
 
Classificação quanto à frequência de uso, segundo a OMS: paciente se enquadra em 
Uso Frequente – usou seis ou mais vezes nos últimos trinta dias. 
Classificação segundo a intensidade do consumo do usuário, segundo a OMS: 
paciente se enquadra como Usuário moderado, ou seja, usou na última semana, mas não 
diariamente. 
 
Paciente preenche critérios para diagnóstico para dependência de substâncias 
psicoativas, pois: para o DSM-IV, deve-se apresentar um padrão mal adaptativo de uso 
de substância, levando a prejuízos clinicamente significativos, manifestado por três (ou 
mais) critérios, ocorrendo a qualquer momento no mesmo período de 12 meses. Os 
critérios na qual E.F.S preencheu foram: 
 3. a substância é frequentemente consumida em maiores quantidades ou 
por um período mais longo do que o pretendido. 
 4. existe um desejo persistente ou esforços malsucedidos no sentido de 
reduzir ou controlar o uso da substância. 
 6. importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são 
abandonadas ou reduzidas em virtude do uso de substâncias. 
 7. o uso da substância continua, apesar da consciência de ter um problema 
físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou 
exacerbado pela substância. 
 
• Diagnóstico multiaxial DSM-IV 
Eixo I: Transtorno por uso de substâncias psicoativas (4 cannabis) 
Eixo II: Não 
Eixo III: Gastrite, características de gastrite nervosa 
Eixo IV: Não 
 
Eixo V: Escala Global de Funcionamento: 75 
 
Escalas de triagem 
 Assist: recomenda-se intervenção breve no caso de maconha (escore 35) e 
também no caso de álcool (escore 13). 
 Urica: estágio de motivação para mudança Contemplação. 
Fatores de risco e de proteção 
Fatores de risco: amigos que usam, estilo de vida de “maconheiro”(sic), desemprego, 
cerveja. 
Fatores de proteção: apoio familiar (mesmo sem saber do uso), estar mais próximo da 
família, amigos que não usam, igreja, foco nos estudos.