TC Criofrequência

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 
Criofrequência 
Nome:________________________________________________________________________ Sexo: (F) (M) 
Data de nascimento: ____/____/________ Telefone: ( ) __________________________________________ 
Endereço: ___________________________________________________________________________________ 
CPF: ___________________________________ e-mail: _____________________________________________ 
 
O PACIENTE ou o RESPONSÁVEL acima identificado AUTORIZA o profissional responsável e seus 
auxiliares a realizar tratamentos de criofrequência AXCEL, bem como DECLARA que recebeu as seguintes 
informações: 
 A Criofrequência funciona emitindo radiofrequência, através de conversão de energia elétrica em calor. Quando 
os pólos estão em temperatura abaixo de zero com um efeito frio calor, provoca uma contração imediata do 
tecido, estimulando a produção de colágeno e elastina, ocorrendo um efeito lifting instantâneo de modo não 
invasivo. 
 Essa terapia é uma evolução da radiofrequência, pois utiliza o frio no controle da temperatura da epiderme, 
permitindo aumentar a temperatura interna, provocando o choque térmico, aumentando a oxigenação, a 
dilatação dos vasos e consequentemente, o metabolismo celular, desintoxicando o tecido, incentivando o (o 
tecido) a produção e reorganização das fibras de colágeno Além disso, a terapia de indução de calor trabalha a 
redução de gordura localizada, contorno corporal e melhorando o aspecto de flacidez também. 
 Durante o procedimento observa-se a contração imediata da pele e, devido à estimulação das camadas mais 
profundas, uma grande produção de colágeno nos próximos 6 meses. O objetivo imediato do tratamento é a 
melhora da qualidade da pele (textura, manchas, poros) e, a médio prazo, da flacidez cutânea. 
 Na grande maioria dos pacientes os resultados podem ser visíveis desde a primeira sessão. Porém, o tratamento 
recomendável é de 5 a 10 sessões por região e depende principalmente da avaliação de cada paciente pelo 
profissional responsável. Compreendo que o resultado do tratamento submetido varia para cada indivíduo e que 
dependerá de fatores que me foram explicados. 
 O tratamento de Criofrequência é contra-indicado nos casos de: pessoas que têm marcapassos, câncer, 
hipertensão; diabetes; doenças de pele sérias; doenças do coração e problemas vasculares; pessoas que são 
sensíveis à corrente elétrica; que estejam em gestação; que estejam recebendo tratamento hormonal; que tenham 
implantes (metálicos e silicone), epilepsia, qualquer condição ativa na área de tratamento, tais como feridas; 
herpes, psoríase, eczema, dermatites e erupções cutâneas; qualquer procedimento cirúrgico na área de 
tratamento nos últimos 3 meses ou antes da cicatrização completa; pacientes neurológicos; DIU de cobre e 
crianças menores de 12 anos. 
 A criofrequência pode ser realizada em todas as regiões da face (exceto região da tireóide) e corpo, inclusive 
região íntima. 
 Estou ciente que para a realização de Criofrequência na região íntima, preciso vir devidamente depilada. 
 Estou ciente que a regularidade e continuidade das sessões são de 15 dias ou conforme avaliação técnica, sendo 
fator indispensável para o sucesso do tratamento. 
 Ainda durante as sessões de tratamento ou após a realização, pode ocorrem a sensação de calor, vermelhidão 
e/ou petéquias que tendem a desaparecer após 12-24 horas. 
 Recebi a recomendação de uso de hidratantes e filtro solar na área tratada, no mínimo FPS 30 e a importância de 
não se expor ao sol antes, durante e após o tratamento. 
 Estou ciente que para minimizar as chances de complicações é muito importante seguir corretamente as 
instruções pré e pós-procedimento. 
 
 
 
 Compreendo a importância de prestar toda informação que for solicitada quanto aos meus antecedentes pessoais 
e a situação atual em relação a ingestão de medicamentos de uso contínuo ou esporádico, uso tópico de 
cosméticos, doenças sistêmicas, alterações dermatológicas ou de coagulação, disfunções hormonais ou qualquer 
outra circunstância que possa alterar ou interferir no resultado do tratamento. 
 Pacientes do sexo feminino: asseguro não estar grávida neste momento, e concordo que, caso engravide ao 
longo do tratamento, comunicarei o fato imediatamente a clínica, que poderá descontinuar o tratamento ao longo 
da gravidez. 
 Comprometo-me a comunicar de imediato qualquer alteração das informações prestadas na ficha de avaliação, 
bem como a ocorrência de qualquer efeito anormal que esteja sentindo ao decorrer das sessões ou após as 
mesmas, para que sejam tomadas as medidas necessárias. Assumo a responsabilidade sobre a veracidade das 
informações prestadas e declaro não ter omitido nenhuma informação relevante. 
 As sessões de tratamento serão sempre realizadas em dia e hora marcada. Qualquer alteração deverá ser 
comunicada com 24 horas de antecedência. A não comunicação será considerada sessão realizada, sem direito a 
qualquer tipo de reposição ou mesmo reembolso. 
 Declaro ter solicitado o tratamento de forma livre e espontânea, ter lido este documento em sua integralidade e 
estar de acordo com o seu conteúdo, tendo sido esclarecido as minhas dúvidas e recebido as explicações 
solicitadas. 
 
Autorizo ser fotografado (a) antes, durante e depois do tratamento, para acompanhamento dos 
resultados, tendo a minha identidade preservada nestas fotografias: 
□ Sim □ Não 
 
 
Depois de ter recebido explicação detalhada sobre o procedimento, dou o meu consentimento para a realização 
de Criofrequência, por profissional devidamente habilitado e de acordo com as instruções recebidas. 
 
 
Data: ____/____/________ 
Cliente: ________________________________________ CPF: _______________________________ 
Assinatura: ______________________________________________ 
 
 
Declaro que eu, _________________________________________________, sou responsável pelo menor 
_________________________________________________e estou ciente de toda informação prestada sobre o 
tratamento da Criofrequência e consinto com a realização do tratamento. Declaro ter sido avisado (a) de que a idade 
do cliente menor pode implicar em transições hormonais, o que pode alterar a eficácia do tratamento. 
Responsável:_______________________________________ CPF: _______________________________ 
Ass. responsável: ____________________________________________