Termo de consentimento para botox

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TERMO DE CONSENTIMENTO, INFORMAÇÃO E ESCLARECIMENTO DO PACIENTE 
 
 
 
Eu, ________________________________________________, portador (a) do 
documento de identidade nº ________________________, declaro, para os devidos fins, que estou 
de acordo em me submeter ao procedimento estético de aplicação de TOXINA BOTULÍNICA, e 
que todo o procedimento me foi previamente explicado pelo profissional durante consulta, quando 
tive a oportunidade de fazer perguntas e esclarecer dúvidas, tendo recebido todas as instruções, 
oralmente e por escrito, a serem seguidas antes, durante e após o tratamento, entre as quais: 
 
1. Do procedimento e seu objetivo: 
Trata-se de procedimento minimamente invasivo com a finalidade de amenizar sulcos e/ou 
linhas de expressão através de injeções intradérmicas /intramuscular da substância. A Toxina 
Botulínica tipo A é um complexo protéico purificado, de origem biológica, obtido a partir da bactéria 
Clostridium botulinum. Injetada em pequenas doses, possui uma ação de paralisar a musculatura 
da região aplicada, atenuando o movimento de contração dos músculos, o que suaviza as linhas de 
expressão, podendo melhorar o aspecto de envelhecimento facial. 
2. Da Possibilidade de Reações Adversas: 
Declaro que fui devidamente esclarecido sobre a possibilidade de ocorrência de algumas 
reações adversas, e que, em razão do inevitável trauma local, decorrente das injeções, pode 
ocorrer edema (inchaço) leve, equimoses hematomas, caso algum pequeno vaso seja 
rompido. 
Sendo as reações mais comuns: dor de cabeça, dor no local da aplicação, sensibilidade, 
coceira ou vermelhidão no local da injeção. Podem ocorrer reações menos freqüentes como: 
infecção, náuseas, fadiga, que podem perdurar por dias ou semanas, dependendo da reação do 
organismo do paciente à substância. 
3. Dos Cuidados Necessários Antes e Após o tratamento: 
Estou ciente que deverei tomar os seguintes cuidados, ANTES da realização do 
tratamento: 
 Responder com precisão e honestidade a ficha de análise; 
 Não ter tomado a vacina antitetânica nos últimos 06 meses. 
Estou ciente que deverei tomar os seguintes cuidados, APÓS o tratamento: 
 Não mexer com os músculos da face durante as primeiras horas; 
 Não abaixar a cabeça e não deitar durante as primeiras horas; 
 Não realizar exercícios bruscos durante um período de 24 horas e evitar atividades físicas 
neste período; 
 Não ficar tocando a face durante as primeiras horas e lavar o rosto sem esfregar 
 Evitar exposição solar (praia, piscina, dentre outras atividades) ou frio extremo, durante as 
primeiras 12 horas, ou até que o edema e a vermelhidão tenham desaparecido; 
 Não utilizar secador de cabelos, cozinhar ou fazer sauna, evitando calor na região aplicada 
durante as primeiras 12 horas; 
 
4. Da Inexistência de Promessa de Resultado: 
Estou ciente de que o grau efetivo de melhora não pode ser previsto ou garantido pelo 
profissional, pois isso depende da reação fisiológica de cada paciente, podendo, inclusive, haver a 
necessidade de complementação da aplicação. 
 
 
Sendo assim, o bom resultado, embora almejado, não pode ser garantido em sua 
totalidade, devido à capacidade reacional individual à substância. O profissional se compromete em 
empregar todos os meios disponíveis e a melhor técnica, em busca do melhor resultado possível. 
 
 
5. Das contra indicações: 
 
Declaro que fui informado que o tratamento está contra indicado nos casos listados abaixo, 
e que não estou enquadrado em nenhum desses casos: 
 
 Pacientes gestantes ou lactantes; 
 Pacientes com desordens neurológicas; 
 Pacientes com sensibilidade previa a Toxina Botulínica; 
 Pacientes portadores de HIV, Lúpus ou outra doença auto-imune; 
 Pacientes em uso de antibióticos do tipo Espectinomicina ou Aminoglicosídeos. 
 
6. Do Compromisso com as Informações Prestadas: 
 
Declaro, em prontuário, informações sobre uso de medicamentos (orais ou por outras vias), 
alergias, tabagismo, uso de drogas e álcool e outras informações que sejam importantes. 
Declaro que não me enquadro em nenhuma das situações de contra indicação, 
elencadas no item anterior, bem como não estou grávida ou em fase de amamentação. 
Tenho conhecimento que qualquer omissão da minha parte poder-me-á trazer prejuízos, 
comprometer o procedimento a que me submeto causar seqüelas ou acarretar danos à minha 
saúde. 
 
7. Da Autorização de uso da imagem: 
 
Estou de acordo que sejam tiradas fotografias das regiões a serem tratadas, antes e depois 
do procedimento, podendo ser publicada em trabalhos científicos, congressos, revistas, jornais, 
livros e em outros meios numa visão geral, desde que resguardado o sigilo de minha identidade. 
 
8. Das Considerações Finais: 
 
Declaro que fui informado suficientemente para entender o propósito deste tratamento, 
assim como os riscos e complicações do mesmo, enumerado no item 2. E que estou submetendo-
me ao procedimento de livre e espontânea vontade, sem ter sido coagido ou obrigado a fazê-lo por 
quem quer que seja muito menos induzido por qualquer peça publicitária. 
Após ter lido e compreendido todos os itens contidos no presente documento, estando 
ciente e de acordo, declaro o meu consentimento para realização do procedimento proposto. 
 
 
____________________, _____ de ________________________ de 20____. 
 
 
 
______________________________________ 
Paciente