Queimaduras: Causas e Tratamentos

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M206 - Tutorial 05
Mario Felipe Alves da Silva T2018.2
Introdução
As queimaduras são definidas pela Sociedade Brasileira de Queimaduras como feridas traumáticas
causadas, na maioria das vezes, por agentes térmicos, químicos, elétricos ou radioativos e são
consideradas um importante problema de saúde pública.
A literatura de medicina intensiva da USP define a queimadura como uma forma grave de trauma, a
qual as lesões físicas desencadeiam significativas alterações na homeostase, possíveis sequelas
motoras além de estresse psicológico, sem mencionar os custos financeiros dentro da saúde pública.
Epidemiologia
Queimaduras são comuns e a maioria são em áreas pequenas no corpo e se resolvem em
tratamento ambulatorial mesmo. Mas, em alguns casos mais complexos, existe a necessidade de
irem para tratamentos específicos de queimados, é necessário serviço de UTI de maneira frequente
quando as lesões são muito extensas, e apresentam um alto grau de morbimortalidade durante a
internação segundo a literatura da USP.
No Brasil, não existe um banco nacional com informações sobre queimaduras, e as estatísticas ainda
são muito deficitárias, principalmente pelo fato de não ser um diagnóstico de notificação compulsória
e não existir sistematização de registro do evento.
No Brasil, a principal fonte de informação a respeito vem do SIH/SUS - Sistema de Informações
Hospitalares, que abrangem só 75% da assistência médico-hospitalar no Brasil. Segundo os dados, a
maioria das vítimas, no Brasil, são homens entre 20 e 29 anos e crianças com menos de 10 anos.
Sendo os agentes causais em crianças o escaldo, e chama em adultos.
Classificação por Agente
De acordo com o Medicina Intensiva da USP, os agentes são térmicos, químicos, elétricos ou
radioativos.
De acordo com a UFFRJ, tem-se nas queimaduras agentes físicos, químicos e biológicos.
Dentre os físicos, há subclassificações, como temperatura, eletricidade e radiação.
Em temperatura, alguns exemplos são vapor, água quente ou chama.
Em eletricidade, alguns exemplos são rios, ou corrente elétrica.
Em radiação, alguns exemplos são aparelhos de raio X, sol, raios ultra violetas, nucleares, entre
outros.
Dentre os químicos, têm-se os produtos químicos, como ácidos álcool, gasolina, etc.
Dentre os biológicos, têm-se animais, como lagartas de fogo, águas-vivas, medusas e alguns
vegetais, como látex de certas plantas e urtigas.
Classificação por Grau
A classificação por grau consiste de acordo com a profundidade do local atingido:
Daí têm-se 3 graus, os quais seriam:
A queimadura de 1º Grau, que com espessura superficial, afeta somente a epiderme e não forma
bolhas, se apresentando como eritema, edema e dor. Por volta de 4 a 6 dias as lesões se curam. E
esse grau não deve entrar na quantificação de Superfície Corporal Queimada (SCQ).
A queimadura de 2º Grau, afeta a epiderme e parte da derme, formando bolhas e flictenas, flictena
que é uma elevação coberta por epitélio contendo líquido e com mais de 1 cm, que acontece porque
o sistema linfático, manda líquido pra ajudar a conter a queimadura e evitar perda de sais minerais e
água.
Esse grau é dividido como mostra o slide entre o grau parcial superficial e o grau profundo. No qual
na parcial superficial a base da bolha é rósea, úmida e dói bastante, e nas lesões de base profunda,
a base da bolha é branca, com pouca secreção e com menos intensidade da dor.
Já a queimadura de 3º Grau, afeta a epiderme, a derme e as estruturas profundas. A ferida é
esbranquiçada ou preta e é indolor. Não reepiteliza e necessita de enxerto.
Superfície Corpórea Queimada
Um dos passos iniciais no tratamento de queimados é fazer a quantificação da área queimada. É
importante fazer esse cálculo para que seja estimada a quantidade de fluidos durante a fase inicial de
reanimação e como parâmetro da estimativa de calorias na terapia nutricional.
O método mais fidedigno é pelo diagrama de Lund e Browder.
Diagrama de Lund e Browder: leva em consideração as proporções do corpo em relação à
idade. A porcentagem de SCQ é o resultado da soma de todas as regiões atingidas.
Outra forma de avaliar a extensão das queimaduras pequenas ou localizadas, é comparar com a
superfície da palma da mão do acidentado que corresponde mais ou menos a 1% da superfície
corporal.
Para queimaduras maiores e mais espalhadas, se usa a regra dos 9% que consiste em:
De frente: 9% rosto, tórax, abdome, perna direita, esquerda, os braços, 1º órgãos genitais = 55%
sub-total.
De costa: 9% na região das costas, abdome, perna direita, esquerda, os 2 braços= 45% sub-total.
Complexidade das Queimaduras
Na complexidade de queimaduras se divide em queimado leve, moderado e grave.
A tabela, vocês já conhecem do tutorial, mas o importante aqui é perceber que a classificação difere
entre adultos e crianças.
Cuidados à Admissão do Grande Queimado
Quando o paciente queimado grave é recebido no hospital, o atendimento obedece protocolo.
Então, esse paciente queimado grave tem que ser encarado, segundo a literatura da USP, como
vítima de trauma, então a gente aplica o ATLS. Tem que ser observado também o calendário de
vacina desse paciente, porque a queimadura favorece a proliferação do bacilo do tétano (Clostridium
Tetani), então se o paciente não vacinou contra tétano, tem que vacinar.
A gente aplica o ATLS, nessa tabela não consta, mas o X que faz parte do protocolo de ATLS mais
atualizado, se refere a Exsanguinação, que é o manejo durante a contenção de hemorragias
externas graves, inclusive nos casos de queimadura, porque pode haver lesão dos vasos sanguíneos
em queimaduras graves.
Depois disso, se tem que fazer a limpeza da ferida do paciente. Aí então, calcular o SCQ que a gente
já comentou anteriormente. Depois disso, fazer o curativo oclusivo que pode ser feito em 4 camadas:
a atadura de morim ou de tecido sintético (rayon) com antimicrobiano tópico como a sulfadiazina de
prata 1% associada ao nitrato de cério 0,4%, gaze absorvente, algodão hidrófilo e a atadura de
crepe. É recomendado troca do curativo e higiene do paciente 2 vezes ao dia. É recomendado o uso
de heparina de maneira profilática para evitar hemorragia digestiva alta e trombose venosa profunda,
com exceção nos dias que forem feitos desbridamento e enxerto.
Verificar durante a admissão a história do paciente e dos acompanhantes para ver se sugere suicídio,
dentro dessa dúvida, tem que se pedir avaliação psiquiátrica.
Fisiopatologia da Resposta Inflamatória no Paciente Queimado
O grande queimado desenvolve SRIS, que é a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica.
Esse processo inflamatório acontece nos locais de queimadura pela ativação da cascata do ácido
araquidônico, da cascata da calicreína-bradicinina, ativação do fator Hageman (Fator XII) e do
sistema de coagulação/fibrinólise. Devido a essas cascatas vão ser liberadas histamina,
prostaglandinas, cininas e serotonina, que vão acabar induzindo a permeabilidade da vascularização
local e também causam vasodilatação.
A literatura diz que para efeitos didáticos, a gente consegue dividir a resposta fisiológica em duas
fases.
A primeira fase, com início nas primeiras 48h após o trauma térmico, vai procurar um burn shock, que
em outras palavras seria um conjunto de reações, as quais seriam nesse caso hipovolemia, baixo
débito cardíaco e alta resistência vascular periférica.
E a segunda fase, que se inicia 48h após o trauma, já é uma resposta às reações hipermetabólicas
iniciais das primeiras 48h, são alto débito cardíaco e baixa resistência vascular periférica.
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Um detalhe em relação a essas citocinas pró-inflamatórias, como a TNF e IL-1, promovem uma
resposta anti-inflamatória compensatória numa tentativa de conter a inflamação sistêmica, e elas
fazem isso liberando alguns mediadores como IL-10 e TGF-Beta. A consequência disso é que a
reação desses agentes vai promover uma imunossupressão forte, o que facilita a instalação de
infecções e a em razão disso se tem um aumento da intensidade da Síndrome da Resposta
Inflamatória Sistêmica.
Reanimação Volêmica Inicial:Fórmula de Parkland.
Bom, aqui o que acontece é o seguinte:
O burn shock, que é o choque no paciente queimado que acontece na primeira fase da resposta
fisiológica, que eu já falei, que é composto pela hipovolemia, baixo débito cardíaco e alta resistência
vascular periférica, acontece por causa da liberação dos mediadores inflamatórios que a gente já
comentei também, e isso vai desenvolver um processo de disfunção circulatória. Esse processo leva
a uma perfusão tecidual deficiente, o que vai causar acidose lática e posteriormente disfunção de
múltiplos órgãos e sistemas.
Então, esse tópico de reanimação volêmica inicial no burn shock tem como objetivo recuperar a
volemia e o desempenho cardíaco, e manter a perfusão tecidual normal.
Nesse slide tem uma ilustração da fórmula de Parkland para a reanimação volêmica inicial que
defendiam a utilização de Ringer lactato durante as primeiras 24 horas depois do trauma térmico e
uso de colóides, como albumina, só no segundo dia.
O uso de fórmulas de reanimação volêmica é bom porque facilita o atendimento por equipes sem
muita experiência com casos de queimadura grave, e facilita o atendimento também em locais que
não existe um suporte estrutural complexo para atender esses pacientes graves.
Mas são apontados alguns contrapontos, e o uso das fórmulas não é um consenso.
1. Muitos pacientes têm uma boa evolução, como previsto pela fórmula, com um débito urinário
okay, mas ainda continuam em estado de hipoperfusão tecidual, com nível alto de lactato.
2. Outro ponto, é que em pacientes que tiveram lesão inalatória ou traumas múltiplos podem
precisar de maior quantidade de volume do que o que a fórmula prevê.
3. A maioria das fórmulas diz que tem que ser feita a utilização de cristaloides durante as
primeiras 24h de reanimação volêmica, porque durante esse período a permeabilidade na
microcirculação estaria muito aumentada, então a infusão de colóide nessa fase iniciação
aumentaria muito a pressão oncótica no interstício, o que causaria agravamento dos
edemas.
Então, o que que acontece? O consenso que existe é que a reanimação volêmica, segundo a
literatura da USP, não apresenta evidências científicas robustas, o consenso é que a utilização das
fórmulas de reanimação volêmica no queimado grande tem como único objetivo uma estimativa
inicial do volume a ser administrado nas primeiras 24 horas.
Lesão Inalatória
Sobre esse tópico, o conceito, segundo a literatura, diz que lesão inalatória é um termo usado para
definir lesões causadas pelo contato do sistema respiratório com gases aquecidos, fumaça ou
compostos químicos irritantes ou tóxicos.
Essa injúria é responsável por um impacto forte nos números da morbimortalidade do queimado
grave.
O diagnóstico de lesão inalatória é feito de maneira clínica e exame físico, e são confirmados por
métodos diagnósticos, como a broncoscopia.
Na broncoscopia das vias aéreas superiores e de traqueia os sinais mais sugestivos de lesões
inalatórias são a presença de edema e eritema (Rubor causado por vasodilatação), ulcerações nas
vias aéreas inferiores ou presença de fuligem na árvore traqueobrônquica. A identificação de
pacientes com edemas grandes na região supraglótica e consequentemente risco elevado de
obstrução súbita das vias aéreas superiores é uma indicação de intubação precoce, como é
mostrado nessa imagem do slide.
Em todos os pacientes com suspeita de lesão inalatória se tem que fazer a dosagem de
carboxiemoglobina, por conta da possibilidade de intoxicação por monóxido de carbono e cianeto. O
monóxido de carbono causa hipoxemia com manifestações principalmente no SNC enquanto o
cianeto causa inibição da fosforilação oxidativa mitocondrial, o que faz as células trabalharem de
forma anaeróbica, causando uma acidose metabólica grave.
Tratamento Clínico
O tratamento desses pacientes é principalmente baseado no suporte até que o sistema respiratório
do paciente esteja recuperado.
Se tem que administrar oxigênio úmido aos pacientes, principalmente os que tiverem suspeita de
intoxicação por monóxido de carbono, e em pacientes com suspeita de intoxicação por cianeto, se
tem que administrar a hidroxicobalamina, porque ela se liga ao cianeto e forma a cianocobalamina e
essa é eliminada pela urina.
Alguns pacientes precisam de intubação e as indicações são estado mental alterado, iminência de
obstrução das vias aéreas superiores por edema e insuficiência respiratória.
Como, provavelmente, a intoxicação causa lesões graves no epitélio, é preciso que seja feita
fisioterapia respiratória para que a capacidade ventilatória melhore. Em alguns casos, a broncoscopia
também tem que ser feita de maneira com fim de tratamento mesmo, fazendo uma limpeza nos
brônquios distais.
Algumas lesões podem causar broncoespasmo, por causa da traqueobronquite, nesse caso se usa
fenoterol ou salbutamol, para causar uma broncodilatação e melhorar assim a complacência
respiratória e facilitar o fluxo de ar. Em algumas situações o paciente não responde a essa conduta,
daí nesse caso específico se usa corticóide por um curto período de tempo, porque caso contrário a
imunossupressão causada pelo corticóide pode dificultar o processo de cicatrização das lesões.
Os antibióticos também têm que ser administrados só em casos que já se tem confirmado infecção
pulmonar, aí sim se faz o uso, de maneira profilática não se faz nesses pacientes.
Suporte Ventilatório
Bom, nessa questão, acho que é só para indicar que o paciente quando tem necessidade de
ventilação mecânica, se deve utilizar uma estratégia ventilatória protetora obrigatoriamente. Daí, é
preconizado, de acordo com a literatura da USP, o método de pressão de platô menor que 30cmH2O
e volume corrente baixo com Vt de 4 a 6 mL/Kg de peso. A Pressão positiva expiratória final tem que
ser colocada numa pressão suficiente para manter os alvéolos abertos, evitando que eles fiquem
abrindo e fechando.
Trauma Elétrico e Rabdomiólise
Bom, as lesões de trauma elétrico podem ser leves, desde uma extensão de um ponto até necrose
extensa de todas as estruturas de uma área do corpo.
O que acontece é que essas lesões extensas se comportam como síndrome do esmagamento, e os
músculos que sofrem lesões podem levar à rabdomiólise.
Em um indivíduo com esse tipo de trauma, quando a corrente elétrica passa pelos tecidos, pode
ocorrer lesão do tecido tanto por liberação de calor no local quanto pela destruição das membranas
celulares por eletroporação, que é o aumento da permeabilidade da célula.
A gravidade da lesão vai ser definida pela voltagem (tensão), a amperagem e pelo tipo de corrente,
se é alternada e contínua, e por que?
Porque a corrente alternada produz um tipo de contratura que mantém a vítima presa ao condutor
elétrico e pode levar rápido a uma parada cardiorrespiratória, por isso é considerada a mais perigosa.
Enquanto a corrente contínua causa uma contratura muscular que afasta a vítima do condutor, o que
interrompe o circuito.
Já dentro das características de tensão, ou voltagem, as correntes acima de 1000 V. que são as
correntes de alta voltagem são as causas mais comuns de queimadura extensa e causam grande
necrose local, elas também podem causas depressão do centro respiratório e como consequência
parada respiratória. Enquanto as correntes de baixa tensão causam queimaduras menos extensas,
mas podem matar porque causam fibrilação ventricular.
Tá, e o que a rabdomiólise tem a ver com isso?
É que a rabdomiólise é a destruição do tecido muscular esquelético que pode acontecer em algumas
situações, mas é comum a relação dela com traumas elétricos, porque quando a corrente elétrica
passa a gente tem a destruição das células musculares, daí a o conteúdo intracelular é liberado na
corrente sanguínea e isso pode trazer alguns problemas grave, como por exemplo quando a
mioglobina vai ser filtrada no glomérulo e chega nos túbulos causa toxicidade nas células renais,
causando necrose tubular, e como consequência disso insuficiência renal aguda (IRA).
Terapia Nutricional
Logo depois do trauma do pacientequeimado ele começa a ter alterações metabólicas, como eu
cheguei a comentar, e isso causa perda de massa magra e força muscular, daí desencadeia diante
disso uma desnutrição e deficiência do sistema imune. Além disso, o paciente cria resistência à
insulina e também tem hiperglicemia.
Como a taxa metabólica varia de paciente para paciente, é preciso que seja feita uma avaliação
individualizada em relação às necessidades nutricionais. Então pra facilitar se faz uma estimativa da
necessidade calórica do paciente de acordo com a extensão da SCQ e a idade.
E a fórmula mais comum é a Fórmula de Curreri.
Que seria o peso do paciente multiplicado por 25, esse resultado se somaria à porcentagem, em
porcentagem mesmo, de SCQ multiplicado por 40, e o resultado é dado em Kcal/dia.
Analgesia e Sedação
Controlar a dor dos pacientes queimados não tem a ver só com trazer conforto pro paciente, mas
também porque tem um impacto direto na sobrevida desses pacientes e também na reabilitação.
Os opióides ainda são mais usados, mesmo com os efeitos adversos que podem vir a acontecer, e o
padrão ouro ainda é a morfina. Existem outros analgésicos também similares, que podem ser
usados, mas a eficácia deles no quesito alívio é sempre feita em relação à morfina e existe inclusive
uma tabela do Gutstein, que o Emergência da USP trás também, no qual ele mostra alguns
exemplos, como codeína, tramadol, o famoso tramal, e oxicodona, sendo que a potência analgésica
da morfina é considerada 1, enquanto oxicodona seria de ⅙ a 1/10, tramadol com potência de ⅙ a
1/10 também e oxicodona com potência de 1 a 2, tendo um efeito analgésico até mais forte do que a
morfina por exemplo.
Não se usa AINEs ou AINH, por causa do risco alto de disfunção renal e sangramento digestivo.
Além disso, como a dor é meio foda para vítimas desse tipo de trauma, são usadas algumas
medicações adjuvantes que potencializam o efeito analgésico, daí alguns exemplos são gabapentina,
que é um anticonvulsionante análogo de GABA e que também ajuda a combater o prurido que é bem
comum no paciente queimado e causa bastante desconforto, e a amitriptilina, que é um medicamento
antidepressivo que também é usado pra enurese noturna em alguns casos.
Em alguns casos de muita ansiedade também são usados benzodiazepínicos para diminuir o
desconforto, só que não tem propriedade analgésica, mas ainda assim é importante usar quando for
necessário pro melhor conforto do paciente.
Controle de Infecção e Terapia Antimicrobiana
É importante que se faça controle da infecção e a terapia antimicrobiana porque 85% dos óbitos no
tratamento de pacientes queimados são por infecção. Então, primeiro é importante que seja sempre
feita uma higienização dedicada tanto do profissional quanto do paciente.
Principalmente porque o paciente queimado perde a barreira mecânica já de cara quando sofre esse
tipo de lesão, então fica mais fácil a entrada de microorganismos, sem falar na imunodepressão que
também acontece pela liberação de citocinas, tudo isso somado aos procedimentos invasivos, como
os cateteres, sonda e ventilação mecânica é um prato cheio para infecções.
Então, é importante manter esse paciente sob vigilância constante.
Na lesão infectada a gente consegue ver macroscopicamente mesmo que o aspecto muda, então
fica visível o exsudato purulento, petéquias e celulite na área ao redor da queimadura. Daí se faz a
biópsia para confirmação e quando não for possível, os achados clínicos associados a uma piora da
leucocitose são suficientes para o diagnóstico.
Daí a terapia antimicrobiana profilática não se faz, acho que eu já cheguei a comentar isso mais
cedo, porque não se tem registro de que isso realmente é significativo e além disso cria bactérias
multirresistentes, então não se faz mesmo. A única exceção é quando houver cirurgia de
desbridamento e enxerto e isso só no perioperatório e por no máximo 24h.