Ventilação mecânica

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Ventilação mecânica
Sumário HISTÓRIA...........................................................................................................3 PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA ...........................................................6 INDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM)...................................................7 COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM) ............................................7 LESÃO INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO MECÂNICA.................................................8 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA .....................................................................9 ACESSO A VIA AÉREA E TIPOS DE PRÓTESES......................................................9 TRAQUEOSTOMIA COM CUFF ..........................................................................11 PRINCÍPIOS DE MECÂNICA RESPIRATÓRIA.......................................................12 NOÇÕES DE MECÂNICA RESPIRATÓRIA............................................................13 PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA .........................................................18 MODOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA................................................................20 CICLAGEM DO VENTILADOR ............................................................................22 MODOS ALTERNATIVOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA .......................................23 PRESSÃO CONTROLADA ADAPTATIVA ..............................................................25 VENTILAÇÃO COM SUPORTE ADAPTATIVO (ASV) ...............................................27 APLICAÇÕES CLÍNICAS E EVIDÊNCIAS..............................................................28 VENTILAÇÃO PROPORCIONAL ASSISTIDA (PAV)...............................................28 APLICAÇÕES CLÍNICAS DA PAV.........................................................................29 BENEFÍCIOS DA PAV.........................................................................................30 VENTILAÇÃO COM LIBERAÇÃO DE PRESSÃO NAS VIAS AÉREAS (APRV).............30 PARÂMETROS APRV E VENTILAÇÃO BIFÁSICA ..................................................31 APLICAÇÕES CLÍNICAS....................................................................................31 VENTILAÇÃO DE ALTA FREQUÊNCIA OSCILATÓRIA (VAFO) ...............................32 TEORIA DO TRANSPORTE DE GASES.................................................................33 VENTILAÇÂO NÃO INVASIVA (VNI) ....................................................................37 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) .....................................39 VENTILAÇÃO MECÂNICA NA ASMA...................................................................45 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA.............................................................................46 VENTILAÇÃO MECÂNICA DOMICILIAR..............................................................50 VENTILAÇÃO MECÂNICA NA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO (SARA)................................................................................................54 VENTILAÇÃO MECÂNICA..................................................................................55 INSUFLAÇÃO DE GÁS TRAQUEAL (TGI) .............................................................69 VENTILAÇÃO PULMONAR INDEPENDENTE ......................................................71 VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PACIENTES COM TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO GRAVE............................................................................72 INOVAÇÃO NA VENTILAÇÃO MECÂNICA...........................................................74 DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA.............................................................74 PAPEL DA VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA NO PROCESSO......................................................................................................83 VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PACIENTE COM FALÊNCIA CARDÍACA..................85 PEEP E DÉBITO CARDÍACO .............................................................................86 DETERMINANTES DO RETORNO VENOSO........................................................88 EFEITOS DA PEEP SOBRE O RETORNO VENOSO .............................................88 DÉBITO DO VENTRÍCULO ESQUERDO (CONTRATILIDADE E PÓS-CARGA) .........90 ESTRATÉGIAS DE MANEJO VENTILATÓRIO NO DOENTE CRÍTICO ......................92 VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA É EXERCÍCIO ........................................................92 TÔNUS AUTONÔMICO.....................................................................................93 A VENTILAÇÃO ALTERA A PIT ...........................................................................94
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
HISTÓRIA
A ventilação mecânica é uma terapia de suporte vital para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda. É uma modalidade muito comum nas unidades de terapia intensiva e, de fato, o advento de seu uso marcou o início das modernas unidades de terapia intensiva (UTI). O interesse pela ventilação mecânica aumentou acentuadamente com o advento da pandemia causada pelo novo coronavírus. É atribuído ao renomado médico grego Galeno a importância do estudo das estruturas (anatomia). Ele também estudou e postulou que a respiração era necessária para manter a circulação (ou seja, o ato físico de respirar fazia o coração bater). Durante os próximos 1.500 anos, não houve essencialmente nenhum avanço em nossa compreensão da ventilação, nem tampouco em qualquer uma das ciências; há uma boa razão para que grande parte dessa era tenha sido chamada de Idade das Trevas. No entanto, Andreas Vesalius mudou tudo isso em meados do século XVI. Em 1543, Vesalius publicou um brilhante tratado de anatomia intitulado “De Humani Corporis Fábrica”, que provavelmente teve a primeira referência definitiva à ventilação com pressão positiva como a conhecemos hoje: “Mas para que seja restituída a vida ao animal, deve-se tentar uma abertura no tronco da traqueia, na qual deve ser colocado um tubo ou pedaço de bambu; você então soprará nele, para que o pulmão possa subir novamente e respirar.” Isso descreve essencialmente o que fazemos atualmente em uma UTI quando realizamos uma traqueostomia, inserimos um tubo endotraqueal e aplicamos ventilação com pressão positiva. Essa foi uma demonstração dramática do poder da ventilação mecânica, mas foi essencialmente esquecida por um século e não foi incorporada à prática médica por vários séculos. Outros grandes nomes da ciência também fizeram experimentos no intuito de desvendar os mistérios da respiração como Robert Hooke e Lavoisier.
No final do século 19, foram desenvolvidos ventiladores baseados amplamente em princípios fisiológicos aceitos para a época. Essencialmente, a ventilação era fornecida usando pressão subatmosférica fornecida ao redor do corpo do paciente para substituir ou aumentar o trabalho realizado pelos músculos respiratórios. Em 1864, Alfred Jones inventou um destes primeiros dispositivos que envolviam todo o corpo Figura 1
Figura 1:: O paciente se sentava em uma caixa que envolvia totalmente seu corpo do pescoço para baixo. O sistema possuía um êmbolo, que servia para diminuir a pressão na caixa, que provocava a inspiração; o inverso produzia a expiração. Figura reproduzida a partir da referência 4.
Em 1876, Alfred Woillez construiu o primeiro pulmão de ferro funcionante, que chamou de “espiróforo”. Foi proposto colocar esses ventiladores ao longo do rio Sena para ajudar as vítimas de afogamento. O primeiro pulmão de ferro a ser amplamente utilizado foi desenvolvido em Boston por Drinker e Shaw em 1929 e usado para tratar pacientes com poliomielite - Figura 2.
Figura 2 Esta fotografia histórica de 1960 retrata uma enfermeira cuidando de uma vítima de uma epidemia de pólio em Rhode Island, que estava dentro de um respirador de Emerson, também conhecido como 'pulmão de ferro'. Dispositivos como esses eram usados por pacientes com pólio cuja capacidade de respirar estava paralisada devido a esta doença viral incapacitante. Por: CDC, Cortesia: PublicHealth Image Library. Foto de Domínio Público.
O ressurgimento da poliomielite marcou um divisor de águas na história da ventilação mecânica. Antes dessa época, acreditava-se que a ventilação mecânica tinha alguma utilidade, mas não era amplamente usada. Posteriormente, os benefícios da ventilação foram dramáticos e óbvios, levando ao seu uso generalizado em todo o mundo. A epidemia de Pólio em Copenhagen nos anos 50 teve uma mortalidade excessivamente (> 80%). Na época, a maioria dos médicos acreditava que os pacientes estavam morrendo de insuficiência renal causada por uma viremia sistêmica avassaladora. Bjorn Ibsen, um anestesiologista treinado em Boston no laboratório de Beecher, percebeu que esses sintomas não eram causados por insuficiência renal, mas por insuficiência respiratória. Como tal, ele recomendou traqueostomia e ventilação com pressão positiva. O médico-chefe do hospital, inicialmente rejeitou essa abordagem, mas logo cedeu quando Ibsen demonstrou sua eficácia. A mortalidade caiu drasticamente - de 87% para aproximadamente 40%, quase da noite para o dia.
Cuidar de todos esses pacientes era um grande problema logístico, pois não havia ventiladores de pressão positiva, de modo que os pacientes tinham que ser “ensacados”. No auge da epidemia, 70 pacientes estavam sendo ventilados manualmente ao mesmo tempo. No total, ao final da epidemia, cerca de 1.500 alunos forneceram ventilação manual por um total de 165.000 horas. Uma abordagem para o desafio logístico era cuidar de todos esses pacientes em um único local. Isso levou às primeiras UTIs como as conhecemos hoje. Nos últimos 60 anos, muitos aspectos técnicos dos ventiladores melhoraram drasticamente em relação ao fornecimento de fluxo, válvulas de expiração, uso de microprocessadores, melhor disparo, melhor fornecimento de fluxo e o desenvolvimento de novos modos de ventilação (por exemplo, ventilação assistida proporcional [PAV] e assistência ventilatória ajustada neuralmente. Muitas dessas melhorias nos forneceram ventiladores e cuidados muito melhores para os pacientes ventilados mecanicamente, mas os principais avanços recentes na VM não estão relacionados a essas melhorias, mas ao nosso melhor entendimento da fisiopatologia da ventilação, tanto as boas quanto as ruins. A pandemia do novo coronavírus é um novo desafio para os sistemas de cuidados intensivos em todo o mundo. Ter suporte e acesso a um bom (e confiável) treinamento em ventilação mecânica deve ser mandatório nos próximos anos para todos os profissionais de saúde envolvidos em cuidados dentro da UTI. A prestação de cuidados intensivos adequados para insuficiência respiratória aguda é a pedra angular para salvar a vida dos pacientes.
PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
Ventilação mecânica é uma forma de suporte de vida. Normalmente se utiliza equipamentos que fornecem pressão positiva, mas há possibilidade de se utilizar equipamentos que geram pressão negativa ao redor da caixa torácica. A ventilação mecânica pode salvar vidas, porém se faz necessário um profundo conhecimento de como utilizá-la corretamente e a contínua avaliação do paciente é imprescindível para não haver iatrogenias e assim piorar a condição clínica do paciente.
INDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM)
A VM é indicada em muitas situações. Estas situações são úteis para determinar quando a VM é necessária, porém o julgamento clínico deve ser soberano. Uma indicação indiscutível é a iminência de uma insuficiência respiratória aguda e grandes cirurgias como cardíaca, abdominal e torácica. 
o Apneia; 
o Insuficiência respiratória aguda (aumento da PaCO2, acidose, falência muscular respiratória, aumento do drive respiratório, alteração central da respiração);
 o Hipoxia grave;
 o Fadiga muscular respiratória.
 o Frequência respiratória > 30/min 
o Incapacidade de manter a saturação arterial de oxigênio > 90% com fração inspirada de oxigênio (FIO2) > 0.60
 o pH 50 mmHg (a menos que crônica e estável)
COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM)
A VM não é uma terapêutica totalmente benigna, ela pode provocar efeitos diretos na homeostase ver na tabela abaixo
O barotrauma pode ser resultante de uma hiperdistensão alveolar decorrente de pressão ou volume excessivo no pulmão, pacientes intubados por períodos prolongados (> de 72 horas) pode evoluir com complicações decorrentes do tubo orotraqueal. 
A pressão positiva aumenta a pressão intratorácica e consequentemente pode reduzir o retorno venoso e assim reduzir o débito cardíaco e reduzir a pressão arterial e a administração de volume e drogas vasoativas, muitas vezes, faz-se necessária para manter as variáveis hemodinâmicas e o débito urinário. 
A pneumonia associada à VM e a aspiração de conteúdo da orofaringe pode ser minimizada com o posicionamento elevado da cabeceira do paciente e higiene frequente da região supra-cuff e verificação também frequente da pressão de cuff.
LESÃO INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO MECÂNICA
A hiperdistensão alveolar causada pelo autóptico de pressão de insuflação é a principal causa de lesão pulmonar aguda induzida pela VM.
PARÂMETROS QUE PODEM INDICAR A NECESSIDADE DE SUPORTE VENTILATÓRIO
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA 
A ventilação artificial é realizada com a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas por uma prótese na via aérea como um tubo orotraqueal ou traqueostomia.
ACESSO A VIA AÉREA E TIPOS DE PRÓTESES 
O acesso a via aérea (intubação) é um procedimento médico que faz parte do suporte avançado de vida e normalmente é realizado em ambiente de UTI de forma eletiva, que é ideal e mais segura, ou emergencial que predispõe o paciente a um maior risco. A Figura abaixo mostra o procedimento de intubação em um boneco.
A razão primária em realizar uma traqueostomia é manter a via aérea segura de pacientes sob VM prolongada, porém ainda há controvérsias de quando deve ser realizada. Quando comparada ao tubo orotraqueal ela apresenta algumas vantagens como a redução da resistência, maior conforto para o paciente além de uma menor movimentação da prótese no interior da traqueia.
A traqueostomia permite um menor nível de sedação, de tal modo permite que o paciente se comunique movendo os lábios e até mesmo com o uso de cânulas adequadas e válvulas de fonação que sons sejam emitidos por ele.
 A traqueostomia tem riscos por ser um procedimento cirúrgico que visa estabelecer uma passagem entre a traqueia cervical e o meio externo de forma a criar uma entrada de ar artificial na altura do pescoço e por isso tem maior morbimortalidade do que a intubação orotraqueal. Os maiores riscos incluem enfisema subcutâneo, sangramentos, pneumotórax e pneumomediastino. INDICAÇÕES DA TRAQUEOSTOMIA
 ➢ Ventilação mecânica prolongada;
 ➢ Cirurgias de cabeça e pescoço; 
➢ Obstrução alta das vias aéreas; 
➢ Proteção de vias aéreas.
 VANTAGENS 
➢ Menor nível de sedação; 
➢ Permite a fala; 
➢ Reduz a resistência imposta ao fluxo aéreo;
 ➢ Facilita higiene pulmonar.
 DESVANTAGENS 
➢ Risco cirúrgico; 
➢ Sangramento; 
➢ Pneumotórax;
 ➢ Pneumomediastino.
PRINCÍPIOS DE MECÂNICA RESPIRATÓRIA
 DEFINIÇÃO É o estudo das propriedades mecânicas do pulmão e da caixa torácica em que esta interação determina os volumes pulmonares e a função das trocas gasosas. 
RESPIRAÇÃO FISIOLÓGICA São elementos mecânicos do sistema respiratório:
 ➢ Vias aéreas; 
➢ Parênquima pulmonar;
 ➢ Caixa torácica; 
➢ Músculos respiratórios
Função muscular 
Na respiração espontânea, a inspiração é ativa e a expiração resultado do relaxamento dos músculos. O principal músculo da respiração é o diafragma, ele é inervado pelo nervo frênico e quando se contrai realiza a tração das superfícies inferiores dos pulmões para baixo; na expiração, o diafragma simplesmente se relaxa, e é a retração elástica dos pulmões, da parede torácica e das estruturas abdominais que comprime os pulmões.
 Durante o desconforto respiratório ou em situações de aumento de demanda muscular respiratória, as forças elásticas por si não são tão poderosas para causar a expiração rápida necessária, a força adicionalé obtida principalmente pela contração dos músculos abdominais, que força o conteúdo abdominal para cima, contra a parte inferior do diafragma tornando a expiração um processo ativo com um proposital aumento da fase expiratória.
 Os intercostais externos são músculos inspiratórios que se orientam de cima para baixo e de trás para frente entre as costelas adjacentes. Quando os intercostais externos se contraem, puxam as costelas superiores para frente em relação às costelas inferiores, provocando um efeito de alavanca sobre as costelas, o que determina sua elevação, causando a inspiração e um movimento conhecido como alça de balde.
Além dos músculos principais existem ainda os músculos acessórios da inspiração, que são assim chamados, pois contribuem pouco para a ventilação normal, mas são recrutados e até modificam seu ponto de fixação para aumentarem a ventilação nos casos de aumento de demanda ou exercícios físicos extenuantes. 
Esses músculos são os escalenos, que elevam as duas primeiras costelas; os esternocleidomastoides, que elevam o esterno e os serráteis anteriores, que elevam muitas das costelas, os elevadores da asa do nariz, que dilatam as narinas, e os músculos curtos da cabeça e pescoço que fixam a cabeça para facilitar o deslocamento apical do tórax. 
Os músculos intercostais internos também participam da expiração ativa, eles têm ação oposta à dos intercostais externos, quando eles encurtam e puxam as costelas para baixo, para trás e para frente, diminuindo o diâmetro torácico anteroposterior.
NOÇÕES DE MECÂNICA RESPIRATÓRIA 
Classificação da Mecânica Pulmonar
 A mecânica pulmonar é dividida por duas classificações: 
➢ Mecânica pulmonar estática; 
Propriedades mecânicas sem modificação de volume – fluxo zero. 
➢ Mecânica pulmonar dinâmica; 
Propriedades mecânicas com modificação de volume – fluxo variável
Mecânica pulmonar estática
 A mecânica estática é caracterizada por: 
➢ Volumes e capacidades pulmonares. 
➢ São determinantes do volume pulmonar;
 ➢ Complacência pulmonar total / regional; 
➢ Interação pulmão x caixa torácica; 
➢ Curva pressão x volume dos pulmões. 
➢ Distensibilidade pulmonar;
➢ Pressão transpulmonar.
 ➢ Estabilidade das unidades pulmonares.
Pressão pleural: é a pressão existente entre as pleuras essa é sempre negativa durante a respiração espontânea devido à drenagem constante do líquido pleural pelos ductos linfáticos, sendo no repouso –5 cm H2O.
 ➢ Durante a contração muscular a pressão pleural fica mais negativa, cerca de –7 cm H2O na fase inspiratória com a consequente entrada do ar devido ao gradiente de pressão formado dentro do sistema e pela pressão atmosférica.
 ➢ Durante a expiração a pressão pleural aumenta para – 3 cm H2O e com a redução do gradiente associada às forças elásticas anteriormente citadas o ar sai de forma passiva.
Pressão alveolar: é a pressão interna do pulmão no repouso é igual a Patm o Na fase inspiratória o tórax se expande pela contração muscular, o que expande também o pulmão, de acordo com as leis da física quando o volume de um gás sofre um aumento súbito de volume, sua pressão diminui assim durante a inspiração a pressão alveolar reduz cerca de –1 cm H2O.
➢ Na fase expiratória ocorre o oposto e a pressão aumenta cerca de 1 cm H2O.
Pressão transpulmonar: é o gradiente de pressão pleural e alveolar. É a resultante mais importante dos efeitos hemodinâmicos durante a ventilação mecânica. 
➢ Ela é diretamente proporcional a insuflação pulmonar.
Histerese: É um fenômeno físico determinado pela resistência do tecido pulmonar que provoca uma diferença entre a curva de insuflação e desinsuflação pulmonar, ela é determinada pela força elástica pulmonar que pode ser descrita em dois grupos: 
1. Força elástica muscular; 
2. Força elástica causada pela tensão superficial.
Princípio da tensão superficial: 
➢ Quando se forma uma interface entre H2O e ar as moléculas de H2O situadas na superfície tem uma atração especialmente forte umas pelas outras, como consequência a superfície da água está sempre tentando se contrair. 
➢ Os alvéolos possuem água em suas paredes internas, água esta que faz com que o alvéolo colapse, forçando o ar para fora em direção aos bronquíolos e brônquios.
Surfactante: O surfactante é produzido pelos pneumócitos do tipo II e não deixa ocorrer o colapso alveolar.
Complacência pulmonar: é uma propriedade mecânica pulmonar em que uma quantidade de pressão gera um determinado volume. Por isso a unidade é (ml/cmH2O). 
➢ A complacência pulmonar de um indivíduo sadio adulto é de cerca de 200 ml/cm H2O.
Mecânica pulmonar dinâmica
Esquemas de fluxo nas vias aéreas:
 ✓ Fluxo laminar; 
✓ Fluxo turbulento. 
Resistência ao fluxo de ar:
 ✓ Relação pressão x fluxo nas vias aéreas; 
✓ Dissipação de energia com o fluxo aéreo;
 ✓ Distribuição da resistência pulmonar; 
✓ Relação com o volume pulmonar; 
✓ Mecanismo de limitação ao fluxo aéreo.
N° de Reynolds = 2 X Raio X Velocidade X Densidade / Viscosidade Laminar 2000 
Fluxo: Deslocamento de uma determinada quantidade de ar em uma unidade de tempo. 
Fluxo= Volume/ tempo (l/min)
Esquema da resistência do sistema respiratório
PRINCÍPIOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
A ventilação mecânica basicamente é feita pelo uso de pressão positiva nas vias aéreas, ao contrário do que se utilizava no início do seu uso clínico que era a pressão negativa. Dessa forma, pode-se dividir a ventilação da pressão positiva em quatro fases:
 O CICLO VENTILATÓRIO O ciclo ventilatório durante a ventilação mecânica com pressão positiva pode ser dividido em:
1. Fase inspiratória: Corresponde à fase do ciclo em que o ventilador realiza a insuflação pulmonar, conforme as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Onde é fornecido fluxo para vencer a resistência do sistema e as propriedades elásticas determinam o volume. 
2. Mudança de fase (ciclagem): Transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória;
 3. Fase expiratória: Momento seguinte ao fechamento da válvula inspiratória e abertura da válvula expiratória, permitindo que a pressão do sistema respiratório se equilibre com a pressão expiratória final (PEEP); 
4. Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (trigger ou disparo): Fase em que termina a expiração e ocorre o disparo (abertura da válvula inspiratória) do ventilador, iniciando nova fase inspiratória.
Fase Inspiratória
O ventilador deverá insuflar os pulmões do paciente, vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório fornecendo fluxo e volume ou pressão. A maneira de como tem início a fase inspiratória (trigger) depende do modo de ventilação mecânica escolhido.
Mudança da Fase Inspiratória para a Fase Expiratória (Ciclagem)
Esta fase também é chamada de ciclagem do ventilador, pois o aparelho interrompe a fase inspiratória, e permite o início da fase expiratória. A forma como o aparelho cicla também depende de ajustes específicos que serão abordados mais adiante.
Fase Expiratória
Nessa fase, assim como na respiração espontânea, o ventilador permite o esvaziamento dos pulmões. O ventilador pode permitir apenas o esvaziamento parcial dos pulmões mantendo uma pressão positiva residual no final da fase expiratória e aumentando a capacidade residual funcional (CRF). A PEEP é utilizada a fim de se manter os alvéolos abertos mesmo durante a expiração e com isso, aumentar a PaO2 arterial e diminuir a fração inspirada de oxigênio (FiO2).
Mudança da Fase Expiratória para a Fase Inspiratória (Trigger Ou Disparo)
O ventilador interrompe a fase expiratória e permite o início da fase inspiratória do novo ciclo. Esta fase de mudança pode ser determinada pelo próprio aparelho, de acordo com a frequência respiratória predeterminada ou pelo paciente. Para que o paciente consiga desencadear novo ciclo ele deve conseguir abrir a válvula do ventilador ao fazer uma pressão negativa ou um fluxo inspiratório, como na respiração espontânea.
 A abertura da válvula que permite a entrada de ar para o paciente depende da pressão negativa ou do fluxo inspiratórioque o paciente faz e isso é regulado no aparelho com um recurso denominado sensibilidade. 
Quanto maior a sensibilidade do ventilador, menor o esforço que o paciente precisa fazer para abrir a válvula inspiratória e iniciar novo ciclo. A sensibilidade é um recurso que só está presente nos modos de ventilação assistidos e deve-se lembrar que ela deve ser ajustada em seu mínimo possível, porém evitando-se que ventilador fique excessivamente sensível e deflagre ciclos inspiratórios com qualquer turbulência no circuito como água no caso de condensação por umidificação e aquecimento ativo.
MODOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
Há quatro modos básicos de ventilação, e estes se baseiam em como se inicia a fase inspiratória: 
➢ Controlado; 
➢ Assistido; 
➢ Assisto-controlado; 
➢ Mandatório intermitente.
Ventilação Controlada
Nesse modo de ventilação não há participação do paciente, o aparelho determina todas as fases da ventilação. O início da inspiração é determinado de acordo com um critério de tempo, ou seja, de acordo com a frequência respiratória regulada. O volume corrente é determinado de acordo com o tipo de ciclagem escolhida. Esse modo permite o cálculo de mecânica pulmonar quando a ventilação for a volume com onda de fluxo quadrada. Estes valores são importantes principalmente na avaliação de pacientes com doença pulmonar, tanto na determinação dos parâmetros ventilatórios quanto no acompanhamento da evolução destes pacientes durante a internação na unidade de terapia intensiva e durante o processo de desmame do ventilador.
Ventilação Assistida
Neste modo de ventilação, o aparelho determina o início da inspiração por um critério de pressão ou fluxo, mas o ciclo só é iniciado com o esforço do paciente. Nas duas situações, o disparo é feito pelo esforço inspiratório do paciente que aciona o aparelho de acordo com a sensibilidade predeterminada. Se o critério é de pressão, o aparelho detecta uma queda na pressão dentro do circuito e se o critério é de fluxo, o aparelho detecta uma pequena movimentação de ar em direção ao paciente dentro do circuito, permitindo o início de novo ciclo. Na ventilação totalmente assistida, a frequência respiratória, é determinada pelo drive respiratório do paciente. O volume corrente é determinado de acordo com a ciclagem escolhida e pelas variáveis de mecânica pulmonar.
Ventilação Assisto-Controlada
O modo assisto-controlado permite um mecanismo duplo de disparo, pois o ciclo controlado entra sempre que o paciente não disparar o ciclo assistido. Assim, há um mecanismo deflagrado a tempo que é o do aparelho e um mecanismo deflagrado a pressão que depende do esforço inspiratório do paciente. Assim, neste modo de ventilação preconiza-se utilizar frequências respiratórias ligeiramente abaixo da frequência espontânea do paciente para que os ciclos controlados sejam a exceção.
Ventilação Mandatória Intermitente
Nesse tipo de ventilação há uma combinação de ventilação controlada e/ou assistida intercalada com ventilações espontâneas do paciente dentro do próprio circuito do aparelho, por meio de válvulas de demanda. Os ciclos controlados ou assistidos garantem certo volume corrente para o paciente e o intervalo de tempo entre um ciclo e outro é constante independente do paciente estar inspirando ou expirando. Esse modo de ventilação é denominado ventilação mandatória intermitente (IMV). 
Os ciclos volumétricos também podem ser sincronizados e desencadeados por um mecanismo misto de pressão/tempo em que o aparelho não entra durante um período em que o paciente esteja expirando. Ele é sincronizado e recebe o nome de ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV).
 A respiração espontânea do paciente é feita dentro do circuito do aparelho e pode ser auxiliada por alguns recursos como CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) e pressão de suporte. O CPAP mantém uma pressão positiva durante todo o ciclo respiratório espontâneo do paciente. 
A pressão de suporte é um auxílio pressórico na fase inspiratória do ciclo com objetivo de reduzir o trabalho respiratório. A pressão de suporte é ciclada a fluxo, ou seja, quando o fluxo inspiratório reduz 25% do fluxo máximo alcançado durante a fase inspiratória ou 6L/min ou ainda 10L/min de acordo com cada aparelho.
CICLAGEM DO VENTILADOR
A ciclagem do ventilador determina a mudança da fase inspiratória para a expiratória. Ela pode ocorrer de acordo com tempo, volume, pressão ou fluxo.
Ciclagem a Tempo
A transição inspiração/expiração ocorre de acordo com um tempo inspiratório predeterminado, não importando as características elásticoresistivas do sistema respiratório do paciente. 
Normalmente, os aparelhos ciclados a tempo são limitados à pressão, ou seja, existe uma válvula de escape impedindo altos níveis de pressão inspiratória. Os ventiladores infantis e aqueles com ventilação com pressão controlada possuem este tipo de ciclagem. Deve-se ressaltar que este tipo de ciclagem não garante o volume corrente, sendo este uma resultante da pressão de escape aplicada, da complacência e do tempo inspiratório programado.
Ciclagem a Volume
Nesse modo de ciclagem o final da fase inspiratória é determinado pelo valor de volume corrente ajustado. Há um sensor no aparelho que detecta a passagem do volume determinado e desliga o fluxo inspiratório. A pressão inspiratória não pode ser controlada e depende da resistência e da complacência do sistema respiratório do paciente, de modo que este tipo de ventilação pode provocar barotrauma.
Ciclagem a Pressão
A fase inspiratória é determinada pela pressão alcançada nas vias aéreas. Quando o valor predeterminado é alcançado interrompe-se o fluxo inspiratório, independente do tempo inspiratório ou do volume. Dessa forma, este tipo de ventilação não garante um volume corrente adequado e pode ser ineficaz caso haja grandes vazamentos de ar como nos casos de fístulas bronco-pleurais. Os ventiladores ciclados a pressão é representada pela série Bird-Mark 7, 8 e 14, possuindo como vantagens o fato de não dependerem da eletricidade e serem pequenos e leves facilitando seu uso nos transportes de pacientes.
Ciclagem a Fluxo
Nesse tipo de ciclagem, o tempo inspiratório é interrompido quando o fluxo 23 www.estetus.com.br inspiratório cai abaixo de um valor pré-ajustado como foi descrito na ventilação com pressão de suporte. Neste tipo de ciclagem, o paciente exerce total controle sobre o tempo e fluxo inspiratórios e sobre o volume corrente.
OUTROS MODOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
Há outros modos mais avançados de ventilação mecânica: 
1. Ventilação de alta frequência oscilatória (VAFO);
 2. PRVC- Pressão controlada com volume garantido; 
3. Ventilação com suporte adaptativo; 
4. NAVA- Ventilação com suporte neurologicamente ajustado; 
5. Ventilação proporcional assistida; 
6. Ventilação com óxido nítrico; 
7. Ventilação mecânica não invasiva; 
8. Ventilação Prona; 
9. Ventilação independente.
MODOS ALTERNATIVOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
Os modos alternativos de VM surgiram para prevenir a lesão pulmonar e assincronia, promover melhor oxigenação, facilitar o desmame e serem fáceis de utilizar. 
Porém evidências sobre esses modos ventilatórios são escassos. Independente do modo ventilatório selecionado, os objetivos principais são: evitar lesão pulmonar, manter o paciente confortável e desmamar o mais breve possível. Esses modos serão chamados de modos alternativos para diferenciá-los dos modos, volume controlado e pressão controlada. 
Esses modos, muitas vezes, são pouco utilizados principalmente pela confusão existente quanto à nomenclatura adotada por alguns equipamentos, dificultando para quem manuseia estes equipamentos o perfeito entendimento de que modalidade se trata e o que ela é realmente capaz de fazer.
NOMENCLATURA
Desde a sua invenção a VM tem sido chamada por diversos nomes que acabam descrevendo a mesma coisa. Por exemplo, volume controlado é também chamado de ventilação ciclada a volume, ventilação assisto-controlada, ventilação com volume limitado e ventilação controlada a volume.
 Similarmente, inúmerasabreviações são utilizadas. Esta miscelânea de nomes e abreviações pode confundir o especialista que manuseia estes aparelhos e há um esforço para que haja uma nomenclatura comum.
QUAL É O MODO?
 A ventilação mecânica tem três componentes essenciais: 
1. A variável controlada; 
2. Sequências respiratórias; 
3. Esquemas de alvo.
Variável Controlada
 Em geral a inspiração é um processo ativo decorrente do esforço do paciente, do ventilador ou de ambos, enquanto a expiração é um processo passivo. A máquina pode controlar o volume, fluxo ou pressão ofertada. As respirações podem ser descritas pela variável de disparo (trigger), pela variável que a limita (valor máximo da variável controlada) e pelo que termina o ciclo. Por exemplo, na ventilação volume controlado a respiração é disparada pelo paciente ou pela máquina, limitada pelo fluxo e ciclada pelo volume, e a ventilação com pressa controlada é disparada pelo paciente ou pela máquina, limitada pela pressão e ciclada por tempo ou fluxo.
Sequências Respiratórias
 Há três possibilidades de sequências respiratórias: 
1. Ventilação mandatória contínua, na qual todas as respirações são controladas pela máquina, mas podem ser disparadas pelo paciente. 
2. Ventilação mandatória intermitente, na qual o paciente pode respirar espontaneamente entre as respirações mandatórias. 
3. Respiração espontânea, na qual todas as respirações são controladas pelo paciente.
Esquemas de Alvo
O esquema de alvo ou feedback se refere a ajustes e programações do ventilador que respondem a variáveis de mecânica pulmonar como a complacência pulmonar do paciente, resistência e esforço respiratório. O ajuste pode ser simples como ajustar a pressão no modo pressão controlada, ou pode ser baseado em um algoritmo complexo.
São tipos de esquema de alvo: 
1. Set point - O ventilador entrega e mantém o valor estabelecido como alvo e este valor é constante (ex. na pressão controlada o set point é pressão e essa será constante durante o ciclo respiratório) em algum grau todos os modos apresentam algum esquema de set point. 
2. Servo - O ventilador se ajusta a uma variável dada pelo paciente (ex. na ventilação proporcional assistida o fluxo inspiratório segue e é amplificado pelo esforço do paciente). 
3. Adaptativo – o ventilador ajusta o set point para manter a diferença do set point ajustado pelo operador (ex. na ventilação com pressão regulada com volume controlado, a pressão inspiratória é ajustada a cada respiração para atingir o volume corrente alvo). 
4. Otimizado - o ventilador se utiliza de um modelo matemático para calcular os set points para atingir o alvo (ex. na ventilação com suporte adaptativo, a pressão, a frequência respiratória e o volume corrente são ajustados para atingir o volume minuto alvo).
PRESSÃO CONTROLADA ADAPTATIVA
Um dos problemas em relação à ventilação com pressão controlada é não garantir um volume minuto mínimo frente às alterações de mecânica e esforço ventilatório do paciente ou ambos.
 Outros nomes desta modalidade são: Pressão regulada com volume controlado (PRVC), autoflow, ventilação com pressão adaptativa, volume controlado +, volume alvo com pressão controlada e pressão controlada com volume garantido.
a. FUNCIONAMENTO DO MODO PRESSÃO ADAPTATIVA (PA)
 Esse modo “entrega” respirações mandatórias com um esquema de volume corrente alvo. Na pressão controlada pura o volume corrente é resultante da mecânica pulmonar (complacência e resistência) e do esforço do paciente.
Para evitar grandes variações do volume corrente, o ventilador quando no modo pressão adaptativa ajusta a pressão inspiratória de modo que o volume alvo preestabelecido seja alcançado. Se o volume corrente for maior do que o alvo o aparelho reduz a pressão inspiratória e vice-versa. 
A pressão adaptativa não é um modo de volume controlado porque no modo VC o volume nunca se altera e na PA o volume pode aumentar ou diminuir o ventilador controla a pressão inspiratória para que o volume corrente fique próximo do volume alvo, por isso este modo garante uma média mínima de volume corrente, mas não o máximo. 
O segundo ponto é que na pressão controlada é que o fluxo de gás varia para manter constante a pressão de vias aéreas. Essa característica permite que o paciente ao gerar um esforço inspiratório receba um fluxo de demanda por ser mais confortável, enquanto no modo volume controlado o fluxo é fixo, o que em caso de um aumento de esforço inspiratório pode gerar uma assincronia de fluxo.
b. PARÂMETROS AJUSTADOS NA PA
1. Volume corrente; 
2. Tempo inspiratório; 
3. Frequência respiratória; 
4. Fração inspirada de oxigênio; 
5. PEEP; 
6. Em alguns ventiladores inspiratory rise time (que é o tempo para que atinja a pressão inspiratória).
c. APLICAÇÕES CLÍNICAS DA PA
Este modo foi idealizado para manter o volume corrente mais constante durante o modo pressão controlada e promover um fluxo sincrônico, isso significa reduzir automaticamente o suporte ventilatório (desmame), especialmente quando o esforço inspiratório se torna mais evidente como quando um paciente acorda de uma anestesia.
 A PA pode não ser adequada à pacientes com aumento do drive respiratório como em casos de acidose metabólica grave, pois a pressão inspiratória irá reduzir para manter o volume corrente alvo e não irá reduzir o desconforto respiratório do paciente.
Benefícios Evidentes da Pa
Este modo permite picos inspiratórios baixos do que na ventilação com volume controlado. O pico inspiratório é a manifestação da resistência e da complacência, mas não traduz fidedignamente a pressão de distensão pulmonar. A pressão de platô é a variável que representa a complacência e a responsável pela injúria pulmonar. 
A PA pode aumentar o trabalho respiratório quando utilizados volumes correntes baixos ou em situações de aumento do drive respiratório. 
É um modo fácil de usar, mas deve ser bem indicado e deve-se ter atenção triplicada aos limites de alarme.
VENTILAÇÃO COM SUPORTE ADAPTATIVO (ASV)
O modo ASV é uma forma de ventilação minuto mandatória implementada com uma pressão adaptativa. 
O operador determina um volume minuto alvo e o ventilador suplementa com respirações mandatórias, volume ou pressão controlada quando a respiração espontânea do paciente gera um volume minuto abaixo do determinado. O ASV seleciona automaticamente volume corrente apropriado, frequência para as respirações mandatórias e volume corrente apropriado para as respirações espontâneas com base na mecânica do sistema respiratório e na ventilação minuto alveolar alvo.
a. FUNCIONAMENTO DO MODO ASV 
O ASV fornece respirações controladas a pressão, utilizando um esquema de otimização adaptativa. Otimização significa minimizar o trabalho mecânico da respiração: a máquina seleciona o volume corrente e frequência respiratória que supostamente o cérebro do paciente assumiria se o paciente não estivesse conectado ao ventilador, isso é feito para estimular o paciente a respirar espontaneamente. 
O ventilador calcula o volume minuto normal requerido baseado no peso ideal do paciente e o volume estimado do espaço morto. Este cálculo representa 100% da ventilação minuto. O especialista deve determinar a porcentagem do volume minuto que o ventilador deverá auxiliar maior de 100%, se o paciente tiver com aumento da demanda ventilatória como em casos de sepse, ou menor 28 www.estetus.com.br de 100% em situações de desmame da VM. 
Inicialmente o ventilador fornece respirações teste para mensuração da constante de tempo expiratória para calcular o espaço morto estimado e a ventilação minuto normal e a frequência respiratória ideal ao trabalho mecânico. 
O volume corrente alvo é calculado a partir do volume minuto normal dividido pela frequência. O volume corrente alvo é atingido por um mecanismo de PA, o que significa que a pressão é limitada automaticamente e ajustada para atingir uma média do volume alvo. 
O ventilador monitora continuamente a mecânica do sistema respiratório e ajusta os parâmetros de acordo. O ventilador ajusta a frequência para evitar aprisionamento dear devido ao encurtamento do tempo expiratório, evita a hipoventilação por meio de um volume corrente maior do que o espaço morto e evita volutrauma evitando volumes exagerados.
PARÂMETROS DO ASV
 1. Peso do paciente; 
2. Sexo; 
3. Porcentagem do volume minuto;
 4. FiO2; 
5. PEEP
APLICAÇÕES CLÍNICAS E EVIDÊNCIAS
O ASV foi idealizado para ser um modo único do início ao desmame. Na teoria o ASV oferece seleção automática dos parâmetros, adaptação às mudanças de mecânica respiratória com o mínimo de manipulação humana da máquina melhorando a assincronia e o desmame automático. 
Um estudo que comparou ASV com PC mandatória intermitente mostrou que o ASV reduz trabalho inspiratório e melhora a interação, paciente-ventilador. Outros dois estudos sugerem que o ASV reduza o tempo de VM, porém ainda precisam de evidências quanto ao conforto, sincronia e mortalidade. 
VENTILAÇÃO PROPORCIONAL ASSISTIDA (PAV)
Pacientes com drive respiratório íntegro, porém com dificuldades de sustentar adequada ventilação espontânea são eleitos para ventilação com pressão de suporte (PSV), na qual o ventilador gera uma pressão constante independente do esforço do paciente.
 Em 1992, Younes e colaboradores desenvolveram a ventilação proporcional assistida (PAV) na qual o ventilador gera uma pressão em proporção ao esforço do paciente e pode ser utilizada como modalidade de ventilação não invasiva (VNI).
a. FUNCIONAMENTO DA PAV 
Este modo fornece respirações controladas em um sistema servo controlado. Para entender melhor este modo nós podemos comparar com PSV. Na PSV o ventilador fornece uma pressão constante preestabelecida (sistema de set point) até o critério de ciclagem seja atingido como, por exemplo, a porcentagem do pico de fluxo inspiratório. Tanto o fluxo inspiratório quanto o volume corrente são resultantes de esforço inspiratório do paciente, do nível de pressão preestabelecido e das propriedades mecânicas do sistema respiratório. 
Em contrapartida na PAV a pressão aplicada é função do esforço do paciente, quanto maior for o esforço, maior será a pressão inspiratória aplicada. O operador determina a porcentagem de suporte a ser oferecido pela máquina. O ventilador mensura de forma intermitente a complacência e a resistência do sistema respiratório do paciente e instantaneamente gera fluxo e volume baseados nestas variáveis mecânicas e em proporção ao esforço. 
Assim como PSV na PAV as respirações são espontâneas, o paciente controla a velocidade e o tempo da duração do ciclo respiratório. Não existe volume, pressão ou fluxo alvo, apenas limites de pressão e volume que podem ser fornecidos. 
APLICAÇÕES CLÍNICAS DA PAV
 O PAV está indicado para maximizar a sincronia entre o paciente e o ventilador na assistência de ventilações espontâneas. O PAV está contraindicado em pacientes com de pressão respiratória (bradipneia) ou situações em que haja perda de volume pulmonar como fístulas broncopleural.
 Deve ser utilizado com cautela em pacientes com hiperinsuflação grave, pois o fluxo expiratório limitado destes pacientes pode não ser reconhecido pelo ventilador. 
Outro grupo que deve se ter cuidado ao utilizar o PAV são os pacientes com drive aumentado, nos quais o ventilador pode superestimar a mecânica respiratória e neste caso ocorrer uma “superassistência” também chamada de fenômeno “runaway” no qual o ventilador continua fornecendo suporte mesmo ao término da fase inspiratória.
BENEFÍCIOS DA PAV
Na teoria a PAV reduz o trabalho respiratório, melhora sincronia, adaptase automaticamente as mudanças de mecânica respiratória, reduzindo manipulações no ventilador e reduz a necessidade de sedação.
 Evidências Científicas PAV reduz o trabalho respiratório quando comparado ao PSV em face às mudanças de mecânica respiratória e aumento de demanda com hipercapnia. Em comparação ao PSV é mais confortável e reduz assincronia. 
VENTILAÇÃO COM LIBERAÇÃO DE PRESSÃO NAS VIAS AÉREAS (APRV)
APRV foi descrito em 1987 por Stock e colaboradores como um modo ventilatório para lesão pulmonar aguda, evitando altas pressões nas vias aéreas. APRV combina uma pressão positiva altas vias aéreas (melhorando oxigenação e promovendo recrutamento alveolar) com liberação de alta pressão intermitente (promovendo maior exalação). 
Em 1989, Baun e colaboradores descreveram a ventilação com pressão positiva bifásica como um modo de ventilação espontânea que pode ser desencadeada em qualquer ponto do ciclo respiratório – inspiração ou expiração. O objetivo é não restringir a ventilação espontânea para se reduzir a sedação e acelerar o desmame. Conceitualmente estes modos são iguais com tempo de liberação de pressão diferentes (intermitente com set point de controle. Esse modo só pode ser feito com um equipamento específico. Esse ventilador fornece um fluxo constante (bias flow), enquanto a válvula cria uma resistência para manter uma pressão média constante alta enquanto um pistão oscila em frequências de 3 a 15 hertz (Hz) que equivale a 160 a 900 respirações por minuto.
Para manejar a ventilação e “lavar CO2” podem ser realizadas diversas manobras como: reduzir a frequência de oscilação, aumentar a amplitude das oscilações, aumentar o tempo inspiratório ou aumentar o bias flow, sempre manter o cuff desinsuflado da cânula endotraqueal do paciente. A oxigenação pode ser melhorada pelo aumento da pressão média (MAP) ou da FiO2.
 
TEORIA DO TRANSPORTE DE GASES
 A VAFO é produzida por pistões ou diafragmas (como uma caixa de som) que produz frequências de 400 a 2400 rpm. Durante a VAFO a inspiração e a expiração são ativas. Um fluxo de gás fresco (bias flow) provê gás para ser inspirado e para “lavar” o CO2 do sistema. Um pequeno volume corrente é gerado em proporção a amplitude de oscilação com uma pressão média constante na via aérea. Várias teorias são propostas para explicar o transporte de gás na VAFO. 
1. Formação de um fluxo em forma de espícula: Uma onda com alta energia de impulso é formada no centro da via aérea que promove uma mistura maior na região distal dos pulmões. Esta espícula é menos efetiva em vias aéreas mais complacentes como de bebês prematuros.
 2. Difusão helicoidal: É uma variante do fluxo espicular que gera um fluxo coaxial (na periferia da via aérea) em forma de espiral que auxilia na remoção de gás carbônico. 
3. Dispersão de Taylor: a superfície de contato entre dois gases, que pode ser mais plana e convexa em baixas velocidades, passa a apresentar um formato de espícula conforme aumenta esta velocidade, com um deslocamento linear maior da área mais central da coluna de gás, permitindo um transporte mais efetivo que pela difusão apenas. Ao mesmo tempo, em locais de bifurcações da árvore brônquica, movimentos de turbilhonamento irão ocasionar um aumento da mistura desses gases, facilitando a difusão destes. 
4. Ventilação Pendelluft: É o resultado da mistura de gases de duas regiões do pulmão com constantes de tempo diferentes. Este mecanismo é também chamado como ventilação fora de fase. Quando unidades pulmonares em paralelo têm diferentes constantes de tempo e resistência. Assim, enquanto algumas regiões estão insuflando-se, outras já poderão estar exalando o ar trocado, podendo este ar dirigirse às áreas ainda em fase de insuflação. Este movimento de ar entre unidades alveolares vizinhas é chamado de pendelluft.
 5. Difusão molecular: é o mecanismo responsável pela troca gasosa em nível da membrana alvéolo capilar e especula-se que durante a VAFO se esse mecanismo pode estar alterado com a alteração da velocidade das moléculas dos gases. 
 
PARÂMETROS DA VAFO
➢ Amplitude de oscilação (delta p ou Power); 
➢ MAP; 
➢ Porcentagem da inspiração; 
➢ Bias flow; 
➢ FiO2.
São três os parâmetros a serem considerados na ventilação oscilatória de alta frequência: frequência, amplitude e pressão média de vias aéreas. 
➢ Frequência: como já sugere o nome, as altas frequências utilizadas são quantificadas em hertz (Hz). Cada Hz corresponde a 60 ciclos/minuto. Como em frequências elevadas a constante de tempo passa a ser limitante para as trocas gasosas, podendo dificultar o equilíbrio entre pressões (ou volumes) proximais e distais, quanto maior a frequência utilizada, menor a possibilidade de se respeitar as constantes de tempo e, consequentemente, menor o volume corrente gerado. Como a "lavagem" de CO2 (DCO2) está ligada ao volume minuto alveolar, quanto menor o volume corrente gerado, menor a retirada de CO2 (Obs.: na VAFO, a importância do volume corrente é amplificada em relação à ventilação convencional, sendo a DCO2= Vt2 x FR). Portanto, quanto mais elevadas forem as frequências utilizadas, menores os volumes correntes e maior a PCO2.
 ➢ Amplitude: a amplitude da oscilação se refere ao grau de movimentação que a membrana exalatória irá realizar, sendo diretamente proporcional à porcentagem de amplitude prevista. Quanto maior a oscilação gerada, maior o movimento de gás e maior o Vt, aumentando a eliminação de CO2. Isoladamente, é menos eficaz que a diminuição dos Hz como determinante de aumento de Vt. 
➢ Pressão média de vias aéreas: como na ventilação convencional, relaciona-se diretamente com o grau de recrutamento alveolar e com a oxigenação. Conforme se varia a amplitude de oscilação (vide acima), alteram-se as pressões proximais ins/expiratórias, mas a pressão média se mantém constante. Isso se deve às características da VAFO, em que a pressão proximal gerada é atenuada ao longo das vias aéreas.
APLICAÇÕES CLÍNICAS DA VAFO
Este modo é normalmente utilizado para pacientes com ARDS que falham na ventilação convencional. Sugere-se utilizar a VAFO quando há falha da oxigenação (fiO2> ou = 0,7, e PEEP > ou = 14 cmH2O) ou da ventilação (pH 6ml/Kg ou PPlatô > 30 cmH2O). Está contraindicado quando há obstrução grave ou hipertensão intracraniana. 
A VAFO pode fornecer uma pressão média de via aérea maior com volumes correntes baixíssimos e menores do que em qualquer outro modo. Estas características fazem deste modo ventilatório a estratégia protetora ideal. A VAFO deve ser considerada nas seguintes situações: 
1. RN pré-termo com membrana hialina grave com necessidade de pressão inspiratória maior do que 30 cmH2O; 
2. Lactentes com síndrome de aspiração de mecônio e hipertensão pulmonar persistente sem resposta a suporte ventilatório máximo e pressão inspiratória máxima maior de 35 cmH2O; 
3. Casos em que há síndrome de escape de ar incluindo enfisema intersticial e pulmonar, pneumotórax e pneumopericárdio; 
4. Crianças com hérnia diafragmática congênita ou hipoplasia pulmonar que tenha falhado na VM convencional; 
5. Crianças com doença parenquimatosa pulmonar grave como pneumonia streptocóccica que necessite de altos níveis de suporte ventilatório;
6. Qualquer estado em que a ventilação mecânica convencional tenha falhado pode se tentar a VAFO como recurso de resgate 
VENTILAÇÂO NÃO INVASIVA (VNI)
É a Ventilação assistida realizada por meio de máscara ou prong nasal não necessitando de uma prótese invasiva para ventilação como traqueostomia ou tubo orotraqueal. Com certeza foi um dos maiores avanços da ventilação mecânica nas últimas duas décadas. 
As principais indicações são: 
• Pós-extubação difícil; 
• Edema agudo pulmonar; 
• Doença pulmonar obstrutiva crônica agudizada; 
• Asma; 
• Apneia obstrutiva do sono; 
• Fadiga muscular respiratória; 
• Doenças neuromusculares; 
• Disfunção diafragmática; 
• Pacientes pediátricos; 
• Traqueostomia (não é necessário ter uma traqueostomia, mas pode ser feita);
 • Colapsos pulmonares (atelectasias). 
São contraindicações: 
• Insuficiência respiratória hipoxêmica; 
• Sonolência; 
• Não aceitação/adaptação do paciente; 
• Rebaixamento do nível de consciência; 
• Dificuldade de manter permeabilidade de vias aéreas/ tosse ineficaz; 
• Náuseas/vômitos; 
• Sangramento digestivo alto; 
• Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou esôfago; 
• Sinusites/otites agudas; 
• Sangramento nasal (epistaxe). 
• Instabilidade hemodinâmica com necessidade de droga vasotensora, choque, arritmias complexas, infarto agudo do miocárdio; 
• Pneumotórax não drenado (única contraindicação absoluta); 
• Uso controverso em pós-operatório de cirurgia gástrica e gravidez. 
A ventilação com dois níveis pressóricos pode ser realizada por ventiladores microprocessados que também são utilizados para ventilar invasivamente e, portanto, são utilizados apenas em UTI por dependerem da rede de gás (ar comprimido e Oxigênio) para funcionarem e pode ser realizada por equipamentos próprios para VNI, como o BIPAP, que funcionam apenas com rede elétrica.
Ventilador microprocessado que pode ser utilizado como VNI oucomo ventilação invasiva.
A ventilação não invasiva é assim chamada por utilizar como interface uma máscara e não uma prótese ventilatória como tubo orotraqueal ou traqueostomia. Há diversos tipos de interfaces para VNI, a escolha por uma delas depende da tolerância do paciente e do grau de pressão que precisa ser atingido 39 www.estetus.com.br para melhora do quadro clínico. 
A máscara nasal é bem tolerada por lactentes, assim como os prongs nasais, pois, até os seis meses de idade apresentam uma respiração predominante nasal e por adultos que utilizam VNI rotineiramente por apneia do sono ou processo de desmame. A máscara oronasal é mais bem indicada para insuficiência respiratória de média intensidade, em adultos, que acabam por assumir uma respiração mais oral e por permitir maiores níveis de pressão. 
Existe ainda a máscara facial total ou total face, que está indicada para adultos com necessidade de um uso mais contínuo, com intervalos curtos quando muito necessário. O uso prolongado da máscara de VNI, sem os cuidados necessários e quando muito apertada contra a face do paciente, pode provocar lesões na pele (lpp).
Figura 3 Tipos de máscara de VNI
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)
O termo DPOC se refere a um grupo de doenças caracterizadas por 40 www.estetus.com.br limitação progressiva ao fluxo expiratório que é parcialmente reversível com broncodilatadores ou terapia anti-inflamatória. Fazem parte deste grupo o enfisema pulmonar e a bronquite crônica.
 1. Enfisema pulmonar- É uma doença em que há lesão do parênquima pulmonar caracterizada histopatologicamente por destruição da parede alveolar sem fibrose e com redução do recolhimento elástico. Os espaços aéreos distais ficam progressivamente e permanentemente alargados e quando atingem por volta de 1 cm passam a comprimir o tecido adjacente prejudicando a função pulmonar. O paciente enfisematoso apresenta uma limitação irreversível ao fluxo aéreo. Ocorre a redução do recolhimento elástico com consequente aumento da resistência expiratória decorrente da compressão dinâmica das vias aéreas resultando em aprisionamento de ar e hiperinsuflação. A hiperinsuflação pode ser facilmente identificada por radiografia de tórax e tomografia computadorizada. Anormalidades estruturais da barreira alveolocapilar provocam alterações nas trocas gasosas como hipoxemia e hipercapnia. 
2. Bronquite Crônica - É definida como tosse e secreção pulmonar por três ou mais meses por dois anos consecutivos em pacientes sem outra causa conhecida para ter tosse. Essa definição não é ideal, uma vez que fala de presença de secreção em vias proximais, porém a região acometida pelo aumento da resistência na DPOC é periférica, nas pequenas vias aéreas em que a inflamação resulta em fibrose e distorção destas vias aéreas. Pacientes com bronquite crônica e limitação ao fluxo expiratório são considerados como DPOC, já os pacientes com tosse crônica sem limitação de fluxo expiratório apresentam um melhor prognóstico. A bronquite crônica ao contrário do enfisema não apresenta destruição do parênquima pulmonar, as alterações fisiopatológicas estão restritas as vias aéreas como hiperplasia das glândulas mucosas, discinesia ciliar, desnudamento do tecido ciliado, dilatação das vias aéreas periféricas, aumento da produção de muco e presença de células inflamatórias.
Exacerbação Aguda da DPOC Exacerbação aguda é definida como uma piora súbita dos sintomas respiratórios acompanhada por deterioração da função pulmonar. Frequentemente os pacientes apresentam dispneia, tosse e alteração na quantidade e na reologia do muco. Cada exacerbação apresenta um potencial para evoluir com uma maior gravidade e com necessidade de hospitalização para prevenir e tratar uma falência respiratória com uma eventual necessidade de suporte ventilatório mecânico. 
Múltiplas condições clínicas podem precipitar uma exacerbação aguda: 
• Infecção brônquica (normalmente viral); 
• Pneumonia; 
• Embolia pulmonar;
• Infarto agudo, arritmias, insuficiência cardíaca congestiva; 
• Pneumotórax; 
• Broncoaspiração; 
• Fadiga muscular e fraqueza muscular no estágio final da DPOC; 
• Fraturas vertebrais e de costelas; 
• Pós-cirurgia de tórax e abdômen; 
• Acidose metabólica e distúrbio hidroeletrolítico; 
• Derrame pleural; • Sedação e betabloqueadores; 
• Irritantes respiratórios do meio ambiente (poluição); 
• Oxigenoterapia inapropriada; 
• Disfunção de órgãos (não pulmonar e nem cardíaca). 
Na vigência de uma exacerbação aguda o paciente deve ser encorajado a manter uma boa ingesta de líquido para evitar uma desidratação e se a tosse for insuficiente para remover secreções, a fisioterapia respiratória deve ser iniciada precocemente até mesmo antes de uma hospitalização.
CRITÉRIOS PARA HOSPITALIZAÇÃO DO PACIENTE DPOC
 O paciente deve ser hospitalizado se apresentar piora dos sintomas respiratórios seguidos de qualquer uma das situações abaixo citadas: 
• Falha no manejo domiciliar do paciente; 
• Inabilidade de locomoção do paciente que se locomovia previamente;
 • Inabilidade para dormir ou se alimentar em decorrência da dispneia;
 • Impossibilidade de manter adequado cuidado domiciliar;
 • Piora dos sintomas respiratórios a mais de 24 horas sem melhora; 
• Alteração do nível de consciência; 
• Piora da hipoxemia; 
• Aparecimento ou piora da hipercapnia; 
• Hospitalização ou agudização há menos de uma semana; 
• Aparecimento ou piora do Cor pulmonale; 
• Comorbidade associada (fratura vertebral ou de costelas).
Ventilação Mecânica na DPOC
Vários ensaios clínicos publicados foram realizados no manejo da falência respiratória da DPOC com VNI e muitos deles mostraram benefícios deste modo de suporte ventilatório na sobrevivência hospitalar, na sobrevivência após seis meses e para evitar intubação e VM invasiva. Uma metanálise concluiu que pacientes DPOC tratados com VNI apresentam menor taxa de mortalidade e menor risco de evoluir para VMI. 
São alguns critérios para iniciar a VNI no DPOC: 
• Fr >30 rpm; 
• Ph 0,6; 
• Hipercapnia; 
• Instabilidade hemodinâmica; 
• Alteração do nível de consciência; 
• Aumento do trabalho respiratório com períodos de apneia. 
São os principais objetivos da VM na DPOC: 
• Evitar Auto-PEEP ou PEEP intrínseco; 
• Prevenir hiperdistensão alveolar; 
• Prevenir alcalose respiratória; 
• Prevenir assincronia paciente-ventilador; 
• Reavaliar continuamente a necessidade da VM e sempre desmamar e extubar o paciente assim que a causa principal da IOT tenha sido resolvida.
 Pacientes com DPOC em decorrência do aumento da complacência e da resistência apresentam risco de air trapping (aprisionamento de ar) o que contribui para a assincronia e desconforto do paciente em VM. 
Modalidades a pressão em contraste com as de volume parece prevenir assincronia além de provocar menor pico de pressão nas vias aéreas e menor hiperdistensão alveolar. Esses benefícios são resultados da variação do fluxo inspiratório entregue pelo ventilador são proporcionais ao esforço do paciente (fluxo de demanda). 
Deve-se ter maior atenção na ventilação com pressão de suporte em pacientes com obstrução grave porque o fluxo aéreo requerido pelo paciente pode ser maior do que o utilizado pelo ventilador para a ciclagem da fase inspiratória para fase expiratória, ou seja, o ventilador pode não perceber que o paciente ainda está exalando devido ao baixíssimo fluxo expiratório que ele possui e assim deflagra uma nova inspiração. Esse problema pode ser corrigido, no modo pressão controlada com tempo inspiratório mais curto em torno de 0,8 segundos até no máximo 1,2 segundos e com uma frequência mandatória baixa.
O importante da estratégia adotada é que esta reduza o trabalho respiratório, evite o auto-PEEP, porém mantenha certa ativação dos músculos respiratórios para evitar a atrofia por desuso que nestes pacientes prejudica muito o processo de desmame.
O aprisionamento de ar que será mais bem abordado no próximo tópico a ser discutido (VMna asma) deve ser prevenido com a utilização de baixos volumes corrente e pressões transpulmonares inferiores a 30 cmH2O. 
Baixas frequências respiratórias também são necessárias. Este tipo de estratégia ventilatória promove uma hipercapnia permissiva que deve ser bem acompanhada pelo terapeuta. Quanto à fração inspirada de oxigênio deve ser administrada para se atingir uma PaO2>55mmHg com SpO2> 90%. 
A administração de PEEP externo pode beneficiar estes pacientes na medida em que for administrado um valor em torno de 80 a 85 % da PEEP intrínseca e deve ser continuamente monitorado para que a PEEP externa não se some a PEEPi. 
São considerados fatores que prejudicam o desmame da VM na DPOC:
• Distúrbios hidroeletrolíticos; 
• Falência de órgãos; 
• Redução do nível de consciência; 
• Infecção, febre ou sepse; 
• Broncoespasmo; 
• Hipersecreção pulmonar; 
• Auto PEEP; 
• Fadiga muscular respiratória; 
• Fraqueza muscular respiratória decorrente do uso de corticoides e paralisantes neuromusculares; 
• Desnutrição ou nutrição inadequada;
• Falência de ventrículo esquerdo ou isquemia miocárdica durante o desmame.
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