14 - Avaliação do bem-estar fetal

Prévia do material em texto

Avaliação da vitalidade fetal
· Vitalidade fetal: conjunto de propriedades que expressam a saúde fetal
· Avaliação do bem-estar fetal: diminui mortalidade
· Pré-natal, UTIs neonatais
MOVIMENTAÇÃO FETAL
· Mãe em DLE com mão na barriga
· 3 vezes ao dia durante 1 hora
· Após as refeições: a oferta de glicose para o feto
· O feto necessita se movimentar pelo menos 3 vezes durante essa 1 hora
· Discutível eficácia
AUSCULTA DE BCFs
· Durante o trabalho de parto
· Relação direta com o bem-estar fetal
· Baixo risco:
· 1º período: 30 em 30 minutos
· 2º período: 15 em 15 minutos
· Alto risco:
· 1º período: 15 em 15 minutos no mínimo
· 2º período: 5 em 5 minutos
CARDIOTOCOGRAFIA (MAP)
· Permite o registro eletrônico simultâneo de frequência cardíaca fetal e da atividade uterina
· Os traçados podem refletir estados fetais fisiológicos – sono-vigília ou oxigenação ou uso de medicamentos
· A resposta cardíaca normal é manifestada pela aceleração e pela reatividade da frequência cardíaca fetal acoplada à movimentação fetal
· O MAP ajuda na conduta, mas não necessariamente ajuda no prognóstico neonatal
· Vantagens:
· Poucos falsos negativos
· Alta sensibilidade
· Desvantagens:
· Alto índice de falso positivo
· Baixa especificidade
· Indicações:
· Gestação de alto risco: o MAP serve para fazer avaliação do bem-estar fetal a partir de 31-32 semanas de gestação
· Acompanhar por pelo menos 20 minutos os BCFs, contrações e a movimentação fetal
· Normalidade:
· Simpático X Parassimpático:
· Nervo vago (parassimpático 10º NC): produz bradicardia
· Frequência cardíaca:
· Frequência cardíaca normal para bebês: 110-160 bpm
· Olhar na linha de base
· Bebês são taquicárdicos, porque possuem tônus vagal mais baixo que o nosso. 
· Variabilidade:
· Achado mais importante para saber se o bebê está bem
· Com variabilidade: bebê está bem: quer dizer que o cérebro está funcionando
· Acelerações transitórias:
· Prova de que o bebê está bem: fazer aceleração e retornar a linha de base
· Pode fazer aceleração transitória por conta de um som, movimentação, ou seja, qualquer estímulo
· Espicas:
· Queda abrupta entre um ponto e outro da batida;
· Não tem importância semiológica, é um achado, apenas
· Coração contrai e faz micropausa, queda rápida com recuperação rápida
· Variabilidade diminuída:
· Pode ser normal: bebê pode estar dormindo
· Pode indicar hipóxia fetal
· Pode acontecer sob prematuridade: é normal uma presença menor do telencéfalo que pode fazer um padrão de variabilidade diminuído
· Variabilidade aumentada:
· Vinculado a uma atividade motora excessiva
· Pode ser vinculada a uma arritmia fetal e hipoxemia iniciada (quando ainda não conseguiu se estabelecer o mecanismo de economia de energia) 
· Taquicardia fetal:
Pode indicar:
· Evento hipóxico inicial
· Corioamnionite
· Febre materna
· Tireotoxicose
· Beta-miméticos: produzem efeito de sedação uterina
· Ansiedade materna
· Arritmia fetal
· Atividade fetal intensa: uma quantidade grande de casos
· Bradicardia fetal:
· Pensar como primeira possibilidade de hipóxia fetal
· Marcador de alto risco
· Deve ser tratada com bastante seriedade, pois deve-se pensar que tem algo errado e grave acontecendo
Pode ser causada por:
· Utilização de medicações: propranolol, anestésicos locais
· Arritmia fetal
· Hipocalemia
· Constitucional: tem bebês que são naturalmente mais bradicardíacos
· Evento sentinela: mudança abrupta, evento de muito alto risco (prolapsou o cordão, descolamento de placenta, rompeu o útero)
· Desacelerações intra-parto (DIP):
· Conjunto de quedas da frequência cardíaca que tem durante uma monitorização e que tem algum significado do ponto de vista clínico
DIP I
· Desacelerações precoces 
· Mecanismo fisiológico
· Causada primordialmente pela compressão do polo cefálico: da pressão intracraniana – como forma de compensar, faz-se a bradicardia
· Bebê para fazer DIP I necessita ter um bom funcionamento cerebral
· O pico máximo da DIP I acontece junto com o pico máximo da contração para manter a pressão intracraniana constante
· Causa da DIP I: contrações
DIP III (variável ou umbilical):
· Desacelerações variáveis
· Compressão do cordão umbilical (funículo): em casos de restrição de crescimento, de oligodrâmnio, bolsa rota, circular de cordão
· Sugere hipóxia fetal
· Clampeamento da aorta abdominal causa taquicardia sangue desvia para cima vai para carótidas (barorreceptores do seio carotídeo) estimula nervo vago e diminui FC cai pressão necessário aumentar a FC taquicardia em relação à linha de base
· DIP III em excesso pode evoluir para asfixia
· Resumo: asfixia – queda de frequência cardíaca – taquicardia
· Toda DIP I ou DIP II em excesso pode evoluir para asfixia.
· As DIP são marcadores de risco e possuem importância clínica
DIP II (tardias):
· Desacelerações tardias
· Sugere hipóxia fetal aguda
· Típico de insuficiência placentária
· Tardia quando comparada com a DIP I
· Pico de desaceleração longe da contração: DIP II pós contração uterina
· Bebê fica sem reserva energética útero contrai (reduz a troca de gases materno-fetais) produz restrição de fluxo de O2 asfixia (redução do consumo energético)
· Quer salvar os órgãos vitais: coração, cérebro e adrenal (adrenalina - taquicardia)
· Fazem uma vasoconstrição absoluta periférica
· Quando bebê faz bradicardia, mas aumenta o período de enchimento ventricular, o bebê tenta utilizar o último do mecanismo para poupar energia antes do óbito
· Curva assimétrica
· Pico da contração sempre anterior ao pico de desaceleração
· Padrão sinusoidal
· Cérebro já perdeu a função e o coração está perdendo também: coração insuficiente
· Péssimo prognóstico
· Acontece em casos de isoimunização com insuficiência cardíaca e anemia grave
· Sempre padrão tipo III
· Quais são os sinais que sugerem hipóxia fetal aguda?
· Variabilidade ausente
· DIP II
· DIP III: especialmente se for sequencial
· Bradicardia fetal persistente
· Padrão sinusoidal
· Categorias da MAP:
Categoria I:
· Linha de base normal
· Variabilidade normal
· Pode ter DIP I
· Pode não ter acelerações transitórias (ATs)
Categoria III:
· Ausência de variabilidade e:
· Desacelerações tardias recorrentes
· Desacelerações variáveis recorrentes
· Bradicardia
· Padrão sinusoidal
Categoria II (não se tem certeza do que está acontecendo):
· Taquicardia
· Bradicardia com variabilidade
· Variabilidade mínima ou aumentada
· Desacelerações periódicas ou episódicas:
· Variáveis:
Variabilidade mínima ou normal
Retorno lento
Prolongadas
· Desacelerações tardias: com variabilidade normal
· Conduta:
· Categoria I: tratamento expectante
· Categoria II: mudança de decúbito, descontinuar ocitocina, MAP contínuo
· Categoria III: parto pela via mais rápida
· Resumindo MAP:
· Cesariana
· Parto instrumentado
· Não altera morbimortalidade neonatal ou paralisia cerebral
· Convulsões neonatais
· Alto índice de falso positivo
· Não existe indicação rotineira no trabalho de parto
· Indicações: 
· Induções
· Gestação de alto risco
· Líquido meconial
· Sangramento vaginal
· Bolsa rota
· Alterações na frequência cardíaca fetal durante a ausculta
ANÁLISE COMPUTADORIZADA DA FREQUÊNCIA CARDIOFETAL ANTEPARTO
· Está em estudos iniciais
· Alta acurácia
PERFIL BIOSÍFICO FETAL
· Movimentos respiratórios: 2/2
· Movimentos corporais: 2/2
· Tônus fetal: 2/2
· Índice de líquido amniótico: 2/2
· Cardiotocografia: 2/2
· Observação: padrão que se dá é 0 ou 2 pontos para cada um deles. O perfil pode ser 2, 4, 6, 8 ou 10. Não existe padrão ímpar
Líquido amniótico (ila)
· Normal: 8 a 18 cm
· Intermediário: 5-8 cm
· Oligodrâmnio: 2x2cm
· Ausência de bolsões de LA 2cm na vertical 1cm de diâmetro transverso: oligodrâmnio
· Acontece em casos de:
· Crescimento uterino restrito
· Pós-termo
· Anomalias congênitas fetais
· Morbimortalidade perinatal
· Conduta resumida do perfil biofísico fetal:
· LA normal: interromper se PBF 6/10
· LA diminuído: interromper se bolsa íntegra e rim SP
· PBF· Artéria uterina:
· Mede o comprometimento sistêmico
· Necessita de alto fluxo diastólico
· Na gestação fica com tão pouca resistência, mas o fluxo sanguíneo se mantém
· Marcador de risco tanto para restrição de crescimento quanto para pré-eclâmpsia
· Artéria umbilical:
· Mede o comprometimento placentário
· Diástole reduzida
· Paciente com placenta normal tem um superfluxo na artéria umbilical
· Na diástole zero tem uma resistência placentária a ponta de que o sangue só passe na artéria no momento em que tiver a sístole
· Diástole reversa: tem a contração sistólica, passado a contração sistólica o processo de vasconstrição é tão grande que ele simplesmente devolve o sangue, então faz-se uma diástole reversa
· Artéria Cerebral Média (ACM):
· Objetivo de ver o comprometimento fetal
· Redistribuição de fluxo
· Quanto maior o fluxo (ACM alterada) maior a leitura que o feto está fazendo uma redistribuição de fluxo
· Quando tem um bebê normal = tem fluxo pequeno (fluxo grande dentro do polígono de Willis)
· Doppler venoso:
· Função cardiovascular fetal
· Ducto venoso: forte relação com a mortalidade
· Onda A patológica: evento praticamente terminal
· Quando tiver alteração de ducto venoso: muito ruim prognóstico: encefalopatia neonatal e paralisia cerebral
ENCEFALOPATIA NEONATAL
· Disfunção neurológica precoce
· IG ≥35 semanas
· Achados neurológicos nos primeiros dias de vida:
· Convulsões
· Alterações de consciência
· Dificuldade respiratória
· Depressão do tônus e reflexos
PARALISIA CEREBRAL
· Principal causa de incapacidade de função e de desenvolvimento neurológico
· Distúrbios não-progressivos (cérebro fetal ou infantil em desenvolvimento)
· Sensação
· Percepção e/ou comportamento
· Cognição
· Comunicação
· Aprendizado
· Causas de paralisia cerebral:
· Infecções
· Trombose
· Defeitos genéticos pré-natais
· Anormalidades no desenvolvimento
· Anormalidades metabólicas
· Desordens auoimunes
· Trauma
· Asfixia – podemos alterar
· Quando ocorre o dano neurológico?
· Pode ocorrer em qualquer momento e não apenas no parto
· Parto x Encefalopatia/Paralisia
· APGAR
· Se Apgar 5’ ≥ 7: Improvável hipóxia – isquemia
· CARDIOTOCOGRAFIA
· Categoria I ou II
· Apgar ≥ 7 no 5’
· pH normal: NÃO tem chance de ter feito hipóxia
· ph > 7,2 afasta evento intraparto
· Acidemia não define o momento do evento – NÃO 
· Categoria II: 60’ ou mais
· Variabilidade: mínima ou ausente comprometimento anterior
· Sem acelerações
· Cesariana de emergência pode não beneficiar 
· SUGESTIVO DE HIPÓXIA – ISQUEMIA
· Categoria I 
· Catergoria III ou desacelerações
· Taquicardia
· Variabilidade mínima
· Lesões em múltiplos órgãos
Lesão renal
Hepática
Anormalidades hematológicas
Disfunção cardíaca
Perturbações metabólicas
Gastrointestinais
Ou combinações dessas
· Evento sentinela: 
Ruptura uterina
DPP grave
Prolapso cordão
Embolia amniótica grave
Colapso cardiovascular materno 
Sangria fetal
image4.png
image5.png
image1.png
image2.png
image3.png