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1 – Descrever as modificações gravídicas locais (vagina, útero, ovários e mamas) e nos sistemas específicos (SN, SE, pele e anexos, SEQ, SD, SR, SU, SNC e sentidos), agrupando-as por trimestre.
O organismo feminino sofre mudanças anatômicas e funcionais durante a gravidez, adaptando-se para a presença do feto em desenvolvimento. Essas alterações se dão nas esferas molecular, bioquímica, hormonal, celular e tecidual dos mais variados órgãos e sistemas. Por esse motivo, o conhecimento das alterações fisiológicas do organismo materno é de importância fundamental para a boa prática obstétrica, de modo que seja possível reconhecer os desvios da normalidade.
Diferenciar os aspectos normais da gravidez dos processos patológicos nem sempre é fácil. Assim, é possível se deparar com situações de má adaptação do organismo materno à presença do feto, de manifestação de doenças latentes, de intercorrências patológicas ligadas especificamente ao período gestacional e de piora de doenças previamente existentes. Nesses casos, as gestações serão consideradas de alto risco e merecem atenção especial na assistência pré-natal. Com o conhecimento das alterações gravídicas fisiológicas, é possível prever os momentos de descompensação clínica e, assim, antecipar-se em relação aos cuidados necessários para cada gestante.
Já no início da gestação, a presença de células trofoblásticas no ambiente intrauterino altera a homeostase local e, em seguida, por meio da produção celular de hormônios e outras substâncias, o funcionamento de quase todos os sistemas maternos se adapta à nova condição. A placenta é um órgão que aumenta de forma progressiva sua capacidade de produção, em termos de quantidade e variedade dessas substâncias. A função da placenta é especialmente endócrina, produzindo moléculas muito similares, se não idênticas, aos hormônios gerados por todas as glândulas do organismo. A produção de estrógenos e de progestogênios em altos níveis leva, respectivamente, a fenômenos antigênicos e vasodilatadores.
Além do componente endócrino, a placenta também atua na resposta vascular, por meio da elaboração de maior quantidade de prostaciclina, comparativamente à produção de tromboxano, de renina, de angiotensina e de hormônios adrenais que agem na quantidade e na composição dos derivados do sangue e na reatividade vascular.
Consequentemente, é possível observar alterações essenciais para a adaptação do organismo materno à gravidez, em especial relacionadas aos sistemas circulatório (hematológico e cardiovascular) e endócrino (abrangendo também o metabolismo). As manifestações dessas adaptações em outros órgãos e sistemas são consideradas modificações do organismo materno à gestação e podem ser classificadas como locais (presentes nos órgãos genitais e/ou sexuais) ou gerais (que surgem nos sistemas digestório, urinário, respiratório, nervoso, esquelético e em pele e anexos).
SISTEMA CIRCULATÓRIO
Na gestação, a divisão do estudo desse sistema em hematológico e cardiovascular tem fins puramente didáticos. É quase impossível descrever as adaptações cardiovasculares sem antes apreciar as transformações por que passa o sistema hematológico. São consideradas, portanto, adaptações do sistema circulatório à gravidez. Da mesma forma, mecanismos endócrinos e metabólicos estão intimamente ligados às adaptações do sistema circulatório e, por isso, alguns deles serão citados já neste momento, para melhor compreensão.
Adaptações hematológicas do organismo materno
A primeira adaptação circulatória observada na gestante se constitui de alterações do volume e da constituição do sangue. O volume sanguíneo materno aumenta consideravelmente durante a gravidez, atingindo valores 30 a 50% maiores do que os níveis pré-gestacionais. As variações relacionadas ao aumento da volemia se associam a diferenças individuais e à quantidade de tecido trofoblástico, sendo maior em gestações múltiplas e menor em gestações com predisposição a insuficiência placentária. Assim, observa-se aumento volêmico mais discreto em pacientes que apresentam restrição de crescimento fetal (RCF) e hipertensão arterial sistêmica (HAS).
O papel da hipervolemia no organismo materno está associado ao aumento das necessidades de suprimento sanguíneo nos órgãos genitais, especialmente em território uterino, cuja vascularização apresenta-se maior na gestação. Além disso, tem função protetora para gestante e feto em relação à redução do retorno venoso, comprometido com as posições supina e ereta, e também para as perdas sanguíneas esperadas no processo de parturição.
Volume sanguíneo e plasmático
O aumento da volemia materna decorre do acréscimo de volume plasmático e, em menor proporção, da hiperplasia celular. Em geral, o aumento de volume plasmático é da ordem de 45 a 50% em comparação com os valores da mulher não gestante, enquanto o volume de células vermelhas se eleva em cerca de 30%, estabelecendo, portanto, estado de hemodiluição. Consequentemente, a viscosidade plasmática está menor, o que reduz o trabalho cardíaco. Esses processos adaptativos se iniciam já no primeiro trimestre de gestação, por volta da sexta semana, com expansão mais acelerada no segundo trimestre, para, finalmente, reduzir sua velocidade e estabilizar-se nas últimas semanas do período gravídico. Dessa forma, observa-se aumento de 15% do volume plasmático ao fim do primeiro trimestre e de aproximadamente mais 25% ao fim do segundo trimestre. O aumento da massa eritrocitária acompanha as velocidades de acréscimo observadas para o volume plasmático.
A fisiologia da hipervolemia materna ainda não foi completamente elucidada, mas parece se tratar do surgimento de novo equilíbrio entre fatores envolvidos na retenção e na excreção de sódio e água, resultantes da vasodilatação sistêmica e do aumento da capacitância dos vasos. O sistema renina-angiotensina-aldosterona tem maior atividade na gestação de forma a suplantar a ação de mecanismos excretores, como o aumento da filtração glomerular e do peptídeo atrial natriurético.
Fora do ciclo gravídico-puerperal, elevações agudas da volemia ativam receptores de volume e barorreceptores presentes nos átrios e em grandes vasos, assim como a baixa osmolaridade plasmática provoca a excitação de quimiorreceptores do hipotálamo anterior. Esses estímulos acarretam secreção de peptídeo atrial natriurético, que atua em receptores presentes nos rins, adrenais e vasos, promovendo excreção de sódio e água, além de vasodilatação. Durante a gravidez, apesar do aumento progressivo dos níveis séricos de peptídeo atrial natriurético, o aumento lento da volemia torna os receptores menos sensíveis ao seu estímulo, permitindo o acúmulo de sódio e água pelo organismo materno. Assim, a atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona suplanta os mecanismos de manutenção da volemia.
Eritrócitos
Apesar da hemodiluição fisiológica observada na gestante, o volume eritrocitário absoluto apresenta aumento considerável. Em média, mulheres grávidas possuem 450 mL a mais de eritrócitos, com maior incremento no terceiro trimestre. A produção de hemácias está acelerada, provavelmente, em função do aumento dos níveis plasmáticos de eritropoetina, o que é confirmado pela discreta elevação do número de reticulócitos apresentado pelas gestantes. A vida média dessas células é menor durante a gestação.
A concentração de hemoglobina se encontra reduzida durante a gravidez, resultado da hemodiluição previamente discutida. Considerando-se que a produção eritrocitária seja maior no terceiro trimestre, essa redução relativa dos valores de hemoglobina é menor no fim da gravidez. Desse modo, gestantes com hemoglobina menor que 11 g/dL no primeiro e no terceiro trimestres ou 10,5 g/dL no segundo trimestre seriam consideradas anêmicas. Apesar de essa variação ocorrer, é consenso utilizar valores de hemoglobina inferiores a 11 g/dL para a definição de anemia na gestação. Da mesma forma, o hematócrito, cujos valores normais em não gestantes estão entre 38 e 42%, chega a nível fisiológico de 32% durante a gravidez.colagenólise e desestruturação do tecido conjuntivo, que sustenta o arcabouço do colo uterino, na intenção de prepará-lo para esvaecimento e dilatação. Uma série de substâncias participam desse processo, como prostaglandinas, ácido hialurônico, enzimas proteolíticas (colagenases e elastases), mediadores inflamatórios e água. Esses elementos, produzidos por fibroblastos presentes no estroma cervical, promovem retenção hídrica local, com afastamento e degradação das fibras de elastina e colágeno, além da desestabilização da matriz extracelular com aumento das glicosaminoglicanas – componentes glicídicos das proteoglicanas presentes na matriz extracelular. Essas alterações bioquímicas levam a modificações histológicas com completa reorganização estrutural da cérvix durante a formação do canal de parto, reconstituindo-se completamente ao fim do puerpério.
OVÁRIOS
Os ovários têm importância crucial no início da gravidez, mais especificamente até a sétima semana. É nessa etapa que o corpo lúteo, que geralmente se mantém por 2 semanas após a ovulação ou durante a segunda metade do ciclo menstrual, transforma-se em corpo lúteo gravídico. Seu crescimento e manutenção são assegurados pelos altos níveis de hCG produzidos pelas células trofoblásticas. O principal papel do corpo lúteo gravídico é fornecer progesterona em níveis suficientes para a deciduação do endométrio, com consequente nidação do blastocisto, até o momento em que o trofoblasto seja capaz de produzir progesterona de forma autônoma e em quantidades adequadas para a manutenção da gestação. O corpo lúteo gravídico começa a regredir no primeiro trimestre (por volta de 12 semanas), por conta da redução e da estabilização dos níveis circulantes de hCG.
É possível encontrar reação decidual em focos esparsos em ambos os ovários. A explicação para tal fenômeno se deve à presença de tecido endometrial levado por menstruação retrógrada ou pela presença de remanescentes embrionários. A ovulação, o recrutamento e a maturação folicular são processos que ficam estagnados durante toda a gravidez e só voltam a ocorrer meses após o parto, a depender do aleitamento materno.
O aumento da vascularização local demonstra plexo vascular ovariano dilatado. A rede venosa local apresenta aumento tanto do número como do calibre desses vasos. O pedículo vascular ovariano, responsável por um terço do suprimento sanguíneo uterino na gravidez, tem seu diâmetro praticamente triplicado (de 0,9 cm para 2,6 cm).
Reações ovarianas podem ocorrer em diversas situações relacionadas à gravidez. Assim, podem-se verificar cistos tecaluteínicos, que são formações císticas grandes e múltiplas, geralmente bilaterais e de dimensões maiores. Esses cistos são consequência de estimulação folicular excessiva e são mais frequentes em ocasiões em que há altos níveis circulantes de hCG, como neoplasia trofoblástica gestacional, gestações múltiplas e aloimunização RhD. Eles não devem ser cirurgicamente abordados, a não ser que ocorra algum tipo de complicação, pois tendem a regredir após o parto. Raramente esses cistos produzem andrógenos a ponto de causar virilização materna e/ou de fetos do sexo feminino.
TUBAS UTERINAS E LIGAMENTOS
As tubas uterinas, que no início da gravidez são praticamente perpendiculares ao maior eixo uterino, estiram-se por conta do crescimento do útero e por ele são levadas a ocupar posição vertical, paralela ao corpo uterino. Ocorre, dessa forma, hipertrofia muscular, embora discreta. A vascularização local é intensa, como nos ovários, alterando a cor das tubas, especialmente das fímbrias. A reação de deciduação irregular e descontínua é vista na camada interna, com perda do aparelho ciliar dessas células. No puerpério, as tubas uterinas apresentam hipotrofia semelhante à encontrada em mulheres após a menopausa, da mesma forma que todo o sistema genital feminino, por causa da diminuição dos níveis hormonais.
Os ligamentos largos e redondos do útero se encontram hipertrofiados e congestos, assim como os paramétrios. Dependendo da localização placentária, os ligamentos redondos, assim como os anexos, podem se apresentar estirados na face oposta à da inserção da placenta (sinal de Palm). Nas inserções placentárias na face anterior do útero, os ligamentos redondos e os anexos estarão voltados para região posterior do órgão. De forma análoga, nas inserções posteriores, os ligamentos e anexos estarão voltados para diante do corpo uterino, podendo, eventualmente, ser palpados no termo em gestantes magras.
VAGINA
A hipervascularização local provoca hiperemia e edema da mucosa vaginal. Já no início da gestação, a coloração avermelhada se torna arroxeada pela retenção sanguínea nos vasos venosos, o que se denomina sinal de Kluge. O aumento do diâmetro das artérias vaginais permite sentir sua pulsação nos fórnices laterais (sinal de Osiander). Ocorre hipertrofia das células musculares, bem como do tecido conjuntivo, o que, em conjunto com o acúmulo hídrico, aumenta a espessura e elasticidade da mucosa vaginal. Essas alterações levam à redução da rugosidade mucosa e garantem a distensão necessária do órgão para formação do canal de parto em momento oportuno.
Os elevados níveis de progesterona circulante promovem alterações celulares locais similares às do período secretor do ciclo menstrual, contudo, mais intensas e duradouras. Por esse motivo, o acúmulo de glicogênio e a maior descamação celular servem de substrato para proliferação de Lactobacillus acidophilus. O consumo do excesso de glicogênio por esses microrganismos gera maior produção de ácido láctico, com consequente diminuição do pH da vagina. O pH vaginal, que na gravidez encontra-se em torno de 3,5 a 6, tem papel protetor contra infecções bacterianas locais, mas pode predispor a infecções fúngicas.
Os esfregaços vaginais apresentam células ovoides com núcleo vesicular, típicas da gestação, denominadas células naviculares. Essas células representam alterações da camada intermediária, que descama de forma abundante, simultaneamente às células superficiais. Variações cíclicas, normalmente apreciadas nas citologias realizadas fora da gravidez, deixam de existir. Na gestação, a camada basal apresenta hipertrofia celular e a camada intermediária é mais espessa e mais frouxa por causa do acúmulo de água e glicogênio, enquanto a camada superficial é mais delgada pela descamação mais intensa.
VULVA
A vulva da mulher grávida experimenta as mesmas modificações relacionadas a alterações vasculares e pigmentares que a vagina. É comum que a pele da raiz das coxas e dos grandes lábios se apresente com manchas hipercrômicas. A coloração arroxeada decorrente da hipervascularização local é denominada sinal de Jacquemier-Chadwick. Em gestantes com predisposição, em particular em multíparas, é possível encontrar varizes vulvares, que por vezes podem dificultar a realização de episiotomia ou perineotomia. A retenção de líquidos no espaço extravascular causa edema do vestíbulo vaginal, que funciona como coxim protetor no momento do parto.
MAMAS
As modificações das glândulas mamárias são evidentes desde o início da gestação. A gestante se queixa com frequência de dor e hipersensibilidade mamária já no primeiro trimestre e costuma apresentar melhora com o decorrer da gravidez. A produção hormonal de estrógeno e de progesterona pela unidade placentária e a produção de prolactina pela hipófise materna promovem o crescimento e o desenvolvimento mamário necessários para o processo de lactação no pós-parto. É por meio de mecanismos de hiperplasia e diferenciação celular que essas moléculas modificarão por completo a mama, único órgão que não retorna às suas características pré-gravídicas depois de terminado o período puerperal.
O aumento volumétrico das mamas é observado a partir da sexta semana de gravidez. O mamilo se torna mais pigmentado e sensível. A papila se apresenta mais saliente, pois está com maior capacidade erétil. A hiperpigmentação areolar faz com que o mamilo tenha cor acastanhada, com surgimento de coloração externa aos limites originaisda aréola mais clara que ela, contudo, mais escura que a pele das mamas. A esse contorno de limites imprecisos que circunda a aréola dá-se o nome de aréola secundária ou sinal de Hunter. Há hipertrofia das glândulas sebáceas do mamilo, que formam elevações visíveis, os tubérculos de Montgomery.
A pele das mamas pode apresentar estrias secundárias aos elevados níveis de cortisol associados à distensão local. A hipervascularização do tecido glandular torna visível a rede venosa sob a pele, chamada de rede de Haller. 
A partir da segunda metade da gravidez, é possível visualizar a saída de colostro pelas papilas à expressão mamária. Parece não haver relação entre o volume pré-gravídico das mamas e sua capacidade de produção láctea.
Na espécie humana, o desenvolvimento estrutural e funcional das mamas só ocorre por completo após a gestação e a lactação. Essa glândula tem papel fundamental na nutrição e na imunidade do recém-nascido, com plasticidade surpreendente ao adaptar a quantidade e a qualidade da produção láctea ao número de neonatos e à necessidade de cada recém-nascido de acordo com a idade gestacional de nascimento.
ZUGAIB – OBSTETRÍCIA 2023
No advento da gravidez, o organismo feminino sofrerá diversas adaptações; são as modificações fisiológicas. Essas transformações vão produzir alguns sinais e sintomas, e por vezes ficará difícil a distinção entre o normal e o patológico. Tais modificações acontecem de forma sistêmica e no aparelho reprodutor feminino especificamente.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
· Ocorre o aumento da frequência cardíaca, do débito cardíaco, do volume sanguíneo e do plasmático enquanto há diminuição da resistência vascular e da pressão sanguínea.
· A frequência cardíaca materna se eleva a partir da quarta semana de gestação, enquanto o volume sanguíneo, na sexta semana. No terceiro trimestre, a frequência cardíaca se situa cerca de 20% acima dos valores não gravídicos e o volume sanguíneo sofre acréscimo de 45% a 50%. Com a elevação de 30% a 50% do volume plasmático e de 25% do volume globular, a grávida desenvolverá a anemia fisiológica.
· O débito cardíaco de gestantes normais encontra-se duas vezes maior por volta de 32 semanas, em comparação com não gestantes, isso decorre do aumento do volume sistólico e da frequência cardíaca. O débito cardíaco inicia essa elevação por volta da 10ª a 12ª semana de gravidez: débito cardíaco = volume sistólico x frequência cardíaca
· O débito cardíaco tem acréscimo de 34% (300 a 500 mL) durante as contrações e 12% nos intervalos. A frequência cardíaca tende a aumentar durante o trabalho de parto pela dor e pela ansiedade.
· A hipervolemia induzida pela gestação é uma adaptação do organismo materno no sentido de suprir as necessidades fetais e evitar perdas importantes de sangue na hora do parto.
· A resistência vascular periférica reduz drasticamente até a 20ª semana de gravidez, e próximo do termo ainda permanece 20% dos níveis pré-gravídicos. 
· O aumento dos níveis de prostaciclinas, as quais têm importante ação vasodilatadora, produzidas pelas paredes dos vasos sanguíneos sobrepujam o desempenho vasoconstritor do tromboxano, produzido pelas plaquetas e, assim, uxilia na diminuição da resistência vascular.
· A pressão sanguínea arterial apresenta discreta queda na pressão sistólica (5 a 10 mmHg) e maior na diastólica (10 a 15 mmHg), atingindo os menores valores por volta de 20 semanas, decorrente da diminuição da resistência vascular, apesar da elevação do débito cardíaco, e retornando ao nível normal no termo.
· Após a 20ª semana, grávidas em posição supina podem ter hipotensão pela compressão do útero gravídico dificultando o retorno venoso e causando síncope. Em função disso, o decúbito lateral esquerdo favorece a descompressão e restaura o débito cardíaco.
· O coração encontra-se desviado para cima e para esquerda pela elevação de 4 cm do diafragma. Pela hipervascularização mamária, na avaliação clínica, podem ser detectados sopros cardíacos. 
· Essas modificações provocam as seguintes alterações no eletrocardiograma: o desvio do eixo do elétrico (ÂQRS) tende acima de 0º, a onda T pode ter discreto desvio para a esquerda, com mais frequência, outras vezes aparecem de forma achatada ou invertida. 
· Ainda podem ocorrer a taquicardia supraventricular paroxística devida a batimentos ectópicos frequentes e o desnivelamento do segmento ST.
SISTEMA HEMATOPOIÉTICO
· Com o aumento das hemácias, ocorre a necessidade de reposição do ferro, cerca de 1.000 mg durante a gestação.
· Os leucócitos podem apresentar leve aumento, entretanto no parto e no puerpério chega a atingir cifras de 30 mil.
· De modo geral, os fatores de coagulação encontram-se mais elevados, principalmente o fibrinogênio (300 a 600 mg), e, associados à estase venosa e ao útero gravídico, comprometendo o retorno venoso, proporcionam um quadro propício para o tromboembolismo. Os fatores XI e XIII não se alteram na gravidez.
· Os níveis plaquetários estão pouco reduzidos principalmente pela hemodiluição.
SISTEMA RESPIRATÓRIO
· A elevação do diafragma leva à redução do volume residual pulmonar (20%), apesar do aumento da circunferência torácica (5 a 7 cm).
· Na gestante, a frequência respiratória não se altera, contudo o volume corrente e a ventilação-minuto em repouso aumentam com o decorrer da gravidez. Esta última se modifica à custa da progesterona, da redução do volume de reserva expiratória e da alcalose respiratória compensada.
· A capacidade respiratória total encontra-se reduzida (cerca de 200 mL), pois ocorre diminuição da capacidade residual funcional. Esta é constituída pelo volume residual e pela reserva expiratória, que na gravidez estão com valores menores.
· A capacidade inspiratória é composta pela reserva inspiratória e pelo volume corrente, e apresenta aumento em decorrência deste último.
· O volume corrente provoca hiperventilação, que tem como efeito a diminuição da pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2). Esse fenômeno facilita a excreção fetal de CO2 devida ao gradiente materno-fetal. Além disso, a curva de dissociação de oxigênio encontra-se desviada para a esquerda pelo aumento do pH, ocasionando dificuldade de liberação de oxigênio para os tecidos maternos. A redução dos níveis circulantes de bicarbonato tem como consequência a alcalose respiratória compensada.
· A dispneia e sintomas relacionados com congestão nasal são comuns pela hiperventilação e pela hipervascularização e edema da mucosa nasal, respectivamente.
APARELHO DIGESTIVO
· No início da gravidez, fora o atraso menstrual, a náusea, que comumente vem acompanhada de vômitos, é muito frequente. Esse sintoma geralmente ocorre pela manhã e talvez esteja relacionado à elevação progressiva da gonadotrofina coriônica (hCG) e dos estrogênios no primeiro trimestre.
· O sangramento gengival atinge as gestantes mais amiúde pela presença de hiperemia e de edema. A associação da placa bacteriana pode desencadear gengivites; alguns autores afirmam que se pode correlacioná-las com parto pré-termo.
· Pela ação hormonal, principalmente da progesterona, todo o aparelho digestivo permanece com tônus diminuído, facilitando o aparecimento de pirose, obstipação, hemorroidas etc. 
· A pirose é desencadeada por refluxo das secreções gástricas, além do relaxamento do esfíncter esofágico. 
· Com o evoluir da gestação, o útero deslocará o intestino para cima e para a direita e o estômago para cima e a para esquerda, prejudicando a digestão e agravando a pirose. Ainda nos primeiros meses, ocorre a diminuição da secreção gástrica de ácidos. 
· O peso do útero gravídico comprimindo as veias do plexo hemorroidário e a obstipação podem provocar a manifestação de hemorroidas.
· Em multíparas, encontra-se propensão para a formação de cálculos de colesterol pela potente ação relaxante da musculatura lisa provocada pela progesterona na vesícula biliar e pela alteração do metabolismo lipídico no período gestacional. A progesterona age inibindo a estimulação da musculatura lisa mediada por citocinas. O aumento dos níveisde estrógeno também facilita a colestase intra-hepática por meio da inibição do transporte intraductal dos ácidos biliares.
· O fluxo sanguíneo hepático e o diâmetro da veia porta sofrem grande aumento, enquanto o fígado permanece nas mesmas dimensões. Quanto aos exames laboratoriais, a fosfatase alcalina apresenta níveis mais elevados (dobro), a albumina sérica, valores reduzidos, e os demais exames para avaliação da função hepática podem aparecer normais e às vezes com discreta diminuição.
APARELHO URINÁRIO
· As modificações no aparelho urinário são oriundas de alterações mecânicas, fisiológicas e anatômicas. Tanto os rins quanto ureteres e a bexiga sofrem compressão pelo útero gravídico. 
· Pela dextrorrotação uterina, a hidronefrose à direita é mais pronunciada, enquanto o sigmoide protege o ureter esquerdo. 
· A progesterona atua no tônus da musculatura lisa ureteral promovendo também a dilatação do trato urinário e causando estase urinária. Convém alertar da maior propensão a infecções urinárias.
· As alterações circulatórias desencadeiam o aumento de fluxo plasmático renal (50% a 80%) e da taxa de filtração renal – TFR (40% a 60%). A creatinina plasmática (0,73, 0,58 e 0,53, respectivamente, no primeiro, segundo e terceiro trimestre) e a ureia (10 a 20 mg) encontram-se em valores menores que em não gestantes em decorrência da elevação da TFR. Ainda, pode-se considerar valor normal proteinúria de até 300 mg/24h. 
· A glicosúria deve-se a aumento da oferta de glicose em nível renal, que ultrapassa a capacidade de absorção. 
· O aumento da taxa de filtração glomerular (TFG) e a ação dos estrógenos promovendo uricosúria levam à diminuição do ácido úrico sanguíneo durante a gravidez, atingindo valores próximos ou menores que 3 mg/l no primeiro trimestre, contudo no último trimestre sofre acréscimo, podendo alcançar níveis de 4 a 5 mg/dl.
· A ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e a redução do limiar do hormônio antidiurético (ADH) promove a diminuição da osmolaridade plasmática. 
· Os rins gravídicos têm certa dificuldade em concentrar a urina.
· Pela ação da aldosterona e ADH, ocorre a reabsorção de sódio e água no túbulo renal, que compensa a maior quantidade desses no glomérulo.
· Contribuem também para essas modificações do aparelho urinário algumas substâncias como óxido nítrico, a endotelina (estabilidade do tônus vascular) e a relaxina (aumento da TFR).
· A bexiga apresenta-se com retificação do trígono vesical pela sua posição mais elevada na gestação, provocando refluxo vesicoureteral. Essas transformações podem favorecer a formação de cálculos renais, infecções, incontinência urinária e até hematúria, esta principalmente mais frequente em parturientes.
SISTEMA ENDÓCRINO
· A hipófise aumenta tanto de volume como de peso, e isso decorre da hipertrofia e hiperplasia da adenoipófise por estímulo dos estrógenos. 
· A produção aumentada da prolactina obtida por essas modificações preparará as mamas para a lactação no pós-parto. 
· O hormônio de crescimento (GH) permanece inalterado, e o sinciciotrofoblasto posteriormente produzirá esse hormônio.
· O hormônio estimulante da tireoide sofre diminuição pela presença da fração beta do hormônio gonadotrófico que apresenta semelhança molecular.
· A hipófise possui papel importante na secreção do hormônio de crescimento durante o primeiro trimestre. Após esse período, a placenta passa a ser a principal fonte do hormônio de crescimento. Atinge pico máximo com 14 a 15 semanas, apresentando valores decrescentes até 36ª semana, quando alcança níveis basais.
· O hormônio de crescimento placentário parece ter importância no crescimento fetal e no desenvolvimento da pré-eclâmpsia. Ele é o elemento vital no desencadeamento da resistência à insulina na segunda metade da gestação. Seu nível sérico materno tem correlação direta com o peso do recém-nascido e inversa com a restrição ao crescimento fetal e resistência arterial uterina.
· A prolactina produzida pela adenoipófise durante a gravidez é encontrada em valores elevados com a finalidade de garantir a lactação. Paradoxalmente, seu nível diminui após o parto e apenas com o estímulo da sucção ocorrem pulsos de sua secreção.
· O ADH e a ocitocina são armazenados na neuroipófise. O ADH e a ocitocina não apresentam alterações durante a gestação, apenas esta última aumenta no trabalho de parto e no parto. Contudo, a liberação do ADH é mais sensível, tendo resposta com osmolaridade sanguínea inferior ao pré-gravídico pela hemodiluição materna.
· Na tireoide, observa-se aumento de seu volume. Sua função altera-se em decorrência do nível do iodo reduzido pela TFR, pelo aumento da globulina transportadora de hormônios tireoidianos (diminuição das frações livres) e pela ação da gonadotrofina coriônica (beta) pela semelhança estrutural com o hormônio estimulante da tireoide.
· Desde o primeiro trimestre, a globulina transportadora de hormônios tireoidianos encontra-se aumentada e atinge seu pico com 20 semanas, permanecendo em um platô com valores de cerca do dobro de não gestantes. A tiroxina sérica total (T4) e a triiodotironina (T3) apresentam picos máximos com seis a nove semanas e 18 semanas, respectivamente. O T4 livre alcança o nível máximo com o hCG e depois volta ao normal.
· A taxa metabólica está maior que em não grávidas, pois há necessidade de maior consumo de oxigênio para suprir o metabolismo fetal.
· O cortisol e a androsterona na suprarrenal têm papel fundamental em manter a homeostase. A suprarrenal não aumenta a secreção do cortisol, entretanto ele sofre redução de sua excreção e apresenta aumento de sua meia-vida. As altas concentrações de progesterona provocam uma má resposta dos tecidos ao cortisol.
· A desoxicorticosterona de produção renal por estímulo dos estrógenos apresenta níveis elevados. Os valores maiores desse mineralocorticoide encontrado em sangue fetal sugere que ocorra transferência para sangue materno
· O sulfato de deidroepiandrosterona encontra-se reduzido pela conversão placentária em estrógenos.
· A androstenediona e a testosterona mantêm-se aumentadas durante toda a gravidez.
· A paratireoide, por meio do paratormônio (PTH), controla a concentração do íon cálcio no soro por aumento da absorção pelo intestino e rins e liberação nos ossos. Esse hormônio tem sua liberação na dependência da redução de cálcio e de magnésio. Após o primeiro trimestre, o PTH se eleva em resposta à diminuição de cálcio pelo aumento do volume plasmático e da TFG, além da transferência de cálcio materna para o feto.
· A calcitonina promove a deposição de cálcio nos ossos e diminui a concentração desse íon no líquido extracelular. Na gravidez e na lactação, ocorrem altos níveis desse hormônio.
· A vitamina D estimula a reabsorção de cálcio nos ossos e a absorção nos intestinos. O fígado realiza a conversão dessa vitamina obtida pela síntese na pele ou pela ingestão oral em 25(OH) vitamina D3. O composto biologicamente ativo é o 1,25(OH) vitamina D3 produzido nos rins, placenta e decídua, que está aumentado na gestação.
SISTEMA METABÓLICO
· A gravidez está associada a significantes alterações metabólicas no organismo materno, das quais depende a boa evolução da gestação. Tais modificações acontecem como resposta ao processo adaptativo materno, bem como para viabilizar o desenvolvimento fetal.
· O consumo de glicose fetal é contínuo, enquanto a ingestão materna passa por períodos de jejum, como é o caso do período noturno, quando a grávida está dormindo. Para manter a fonte de energia contínua ao feto, o transporte da glicose, através da placenta, ocorre por difusão facilitada, mesmo com pequenas diferenças nos gradientes de concentração. 
· Para manter a disponibilização da glicose ao feto priorizada, há aumento da resistência insulínica materna, conhecido como efeito diabetogênico, que é determinado pelo hormônio lactogênio placentário humano (hPL) em associação ao hormônio de crescimento placentário humano (hPGH) e adipocinas (leptina, adiponectina, fator de necrose tumoral alfa – TNFα– e interleucina-6). Essas alterações são evidenciadas no terceiro trimestre da gravidez e estão associadas às alterações catabólicas do metabolismo lipídico.
· As alterações no metabolismo lipídico ocorrem de forma diferenciada, de acordo com o período gestacional. A fase anabólica acontece no primeiro e segundo trimestre, quando existe favorecimento da lipogênese aumentando o depósito de gordura e a reserva energética materna. Na fase catabólica, evidenciada no terceiro trimestre, há incentivo à lipólise. 
· Nesse processo, a resistência insulínica reduz o efeito inibitório da insulina sobre a lipólise e favorece o recrutamento dos depósitos de gordura como fonte energética para compensar o jejum materno e priorizar a disponibilização de glicose e aminoácidos ao feto. Outro objetivo da lipólise é facilitar a disponibilização dos ácidos graxos que são necessários à constituição de estruturas importantes do cérebro e do aparelho ocular, bem como exercem fundamental importância na composição das membranas celulares fetais.
· Elevam-se os triglicerídeos e as lipoproteínas, em especial a lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL-colesterol). Em menor escala, também aumentam as demais lipoproteínas (HDL-colesterol e LDL-colesterol).
· A necessidade calórica materna total é estimada em 80.000 kcal, que corresponde ao acréscimo de aporte médio de 300 kcal por dia.
· O ganho de peso materno provém principalmente do acúmulo do componente hídrico intra e extravascular. Os demais componentes como proteínas, carboidratos e lípides contribuem em menor escala.
· O ganho ponderal de 12,5 kg garante ao feto crescimento adequado.
· No metabolismo proteico, verifica-se maior concentração dos aminoácidos fetais em relação aos níveis maternos. As proteínas totais maternas, embora em maiores concentrações durante a gravidez, apresentam-se reduzidas devido à hemodiluição. A albumina está reduzida e, em menor evidência, as globulinas. Há aumento do fibrinogênio, da alfaglobulina e da betaglobulina.
· No metabolismo hidroeletrolítico, advém a retenção de líquido intra e extracelular determinada por mecanismos adaptativos no sistema renina-angiotensina-aldosterona, que estão relacionados à preservação do sódio, bem como à redução da pressão coloidosmótica, que está associada à redução da concentração plasmática da albumina.
SISTEMA ESQUELÉTICO
· A embebição gravídica acomete todas as articulações. Por meio dela, articulações da bacia apresentam mais elasticidade e maior capacidade pélvica. Ainda promove modificação da postura e da deambulação. O aumento dos diâmetros e estreitos da pelve é indispensável para a expulsão fetal.
· A marcha anserina da gestante decorre da necessidade de mudança de centro da gravidade para manter o equilíbrio. Ela projeta o ventre para frente, afasta a base de sustentação dos membros inferiores e os ombros se inclinam para trás. Esse esforço faz com que ela utilize um conjunto de músculos tanto cervicais como lombares pouco empregados fora da gestação. 
· Em contrapartida, vai desencadear fadiga muscular, parestesia de extremidades e dores cervicais e lombares decorrentes da compressão de raízes cervicais (nervo ulnar e mediano).
SISTEMA NERVOSO
· A queixa mais frequente é a sonolência. 
· A etiologia desse sintoma está associada aos altos níveis de progesterona, potente depressor do sistema nervoso central, e à hiperventilação, pela produção da alcalose respiratória.
· Pode surgir fadiga relacionada a distúrbios do sono, principalmente no final da gravidez, facilitando o desenvolvimento de hiperêmese gravídica, enxaqueca e quadros psíquicos (blues, depressão).
· Apresentam também certa dificuldade na concentração e na memória, talvez decorrente das alterações vasculares da artéria cerebral média e da posterior. Esses sintomas tendem a piorar com o evoluir da gravidez.
PELE
· As alterações cutâneas observadas na gestação são decorrentes dos níveis elevados da progesterona e da produção placentária de estrógenos.
· Ocorre ainda maior dissipação materna de calor pela pele devido à vasodilatação periférica.
· As modificações mais encontradas estão relacionadas a pigmentação, vascularização e atrofia. A hiperpigmentação atinge preferencialmente a face (cloasma), linha alba (linha nigra), aréolas mamárias, períneo e axilas; geralmente desaparecem após o parto e pioram com a exposição ao sol. 
· Do ponto de vista vascular, podem surgir eritema palmar, teleangiectasias, hipertricose, secreção sebácea exacerbada e sudorese. Quanto à atrofia, 50% das gestantes podem apresentar estrias gravídicas, violáceas, quando recentes, e nacaradas, quando antigas.
SISTEMA GENITAL FEMININO
· A gestação exige várias adaptações do aparelho reprodutor, principalmente do útero, que tem como função albergar o feto.
· O útero não gravídico possui peso de 70g, cerca de 7 cm de comprimento e 10 mL de volume; com o decorrer da gestação, seu peso alcança 1.100g e seu volume atinge 4.500 a 5.000 mL.
· Na prática clínica, pode-se observar o crescimento uterino de 4 cm por mês após ultrapassar os limites da pelve, alcança a cicatriz umbilical na 20ª semana e o apêndice xifoide ao termo. Portanto, a medida do púbis ao fundo uterino constitui ferramenta importante no evoluir da gestação.
· Ele sofre alterações na coloração, na forma e na consistência. 
· Pelo aumento da vascularização e a vasodilatação venosa, o útero apresenta cor violácea. Enquanto ocupa a pelve materna, a forma do útero é de pera, evoluindo ao redor de 12 semanas para esférico, pelo aspecto globoso do corpo e fundo uterino. 
· Posteriormente, torna-se ovoide pelo crescimento longitudinal maior que a largura. O sinal de Piscacek aparece pela assimetria uterina provocada no local da implantação do embrião. A embebição gravídica leva à diminuição da consistência uterina, além do adelgaçamento das fibras uterinas com o evoluir da gestação, propiciando a palpação de partes fetais. Pelo amolecimento dos tecidos adjacentes e pelo peso uterino, ocorre a ocupação dos fórnices vaginais laterais, o sinal de Nobile-Budin.
· A polaciúria do início da gestação devida à anteversoflexão (sinal de Hegar, amolecimento do istmo sentido ao toque vaginal) melhora com o crescimento uterino que leva à dextrorrotação do mesmo devido à presença do sigmoide.
· A conversão uterina acontece quando o útero adquire a forma esférica, para promover melhor circulação uterina ao redor de 20 semanas. Nesse momento, o istmo é incorporado ao corpo uterino e vai se denominar segmento inferior.
· O endométrio desenvolve a decídua basal, onde o embrião se implanta, a decídua parietal, restante da cavidade uterina em que não ocorre a implantação, e a decídua reflexa, que envolve o embrião e se funde com a parietal com 16 semanas, quando o embrião passa a preencher toda a cavidade uterina.
· O miométrio é constituído por fibras musculares, colágeno e matriz extracelular. A consistência sofre modificação pela retenção hídrica da embebição gravídica e pelo afastamento das fibras musculares devido à alteração das frações solúveis e da matriz extracelular.
· As fibras musculares apresentam hiperplasia nas primeiras semanas da gestação, importante hipertrofia (50 µ passam a 500 µ) e, finalmente, alongamento em resposta ao crescimento do feto.
· As fibras musculares se dispõem em sistemas de espirais, que se originam de cada lado das tubas e vão formar ângulos na porção mediana. Essa disposição das fibras facilita o estiramento durante a evolução da prenhez. Também tem fundamental papel no pós-parto para o tônus uterino e o clampeamento fisiológico dos vasos, ligadura viva.
· Apesar da existência de contrações irregulares e indolores desde a gestação inicial, somente as contrações de Braxton-Hicks podem ser detectadas por palpação após o segundo trimestre. Essas têm intensidade cerca de 5 a 25 mmHg e aparecem aleatoriamente sem intervalo ou frequência predeterminados.
· As artérias uterinas e as artérias ovarianas são responsáveis pela vascularização O fluxo sanguíneo local chega a níveis de 500 a 700mL/min. Na região do istmo, os ramos das artérias uterinas passam transversamente e paralelamente às fibras musculares. A recomendação de incisão transversa segmentar para a cesárea favorece a menor perda sanguínea e poupa as fibras musculares.
· As ondas de invasão trofoblásticas aumentam o número de vasos placentários, destruindo a camada média das arteríolas espiraladas para transformá-las em uteroplacentárias. Em decorrência, obtém-se aumento do fluxo e redução da resistência das artérias uterinas.
· O sistema nervoso autônomo promove a inervação uterina, através de fibras aferentes (sensitivas) e eferentes (motoras, secretoras, simpáticas e parassimpáticas). O plexo uterovaginal (plexo de Frankenhauser) é o principal e age na atividade contrátil involuntária da musculatura uterina, tubária e vaginal. Essa região tem ainda outros plexos importantes como hipogástrico e pélvico.
· O istmo é limitado superiormente pelo seu orifício interno (orifício interno anatômico) e inferiormente pelo orifício interno do colo uterino.
· O colo uterino gravídico apresenta, ao toque, amolecimento, que pode auxiliar no diagnóstico da gravidez (regra de Goodell – consistência semelhante à do lábio, na presença de gravidez).
· O esvaecimento do colo em primíparas e a perda do tampão mucoso são sinais clínicos importantes da proximidade do parto. Não se observa o apagamento em multíparas, pois os ligamentos uterossacros encontram-se frouxos, de forma que as contrações de Braxton-Hicks não conseguem pressionar a apresentação na pelve.
· O colo do útero pode ser influenciado pelos hormônios e sofrer eversão da mucosa da endocérvice, o que constitui a mácula rubra, evidenciada ao exame especular. Também pela intensa vascularização, possui sangramento fácil.
· No ovário, o corpo lúteo gravídico fornece quantidades suficientes de progesterona para preparar a decídua para a implantação do blastocisto. Os altos níveis de beta-hCG mantêm o corpo lúteo. A regressão dele começa por volta de 12 semanas.
· A vulva e a vagina apresentam cor arroxeada pelo aumento vascular local, cujas denominações são, respectivamente, sinal de Jacquemier-Chadwick e sinal de Kluge.
· O sinal de Osiander é a percepção da pulsação das artérias vaginais dilatadas nos fórnices laterais.
· Novamente, a retenção hídrica e a hipertrofia das células musculares e do tecido conjuntivo vão garantir a distensão vaginal para o parto.
· O pH vaginal oscila entre 3,5 e 6,0 e age na defesa contra infecções bacterianas, contudo pode facilitar a candidíase.
· O epitélio da vagina é submetido a altos níveis de progesterona, que propicia a proliferação de Lactobacillus acidophilus por meio do acúmulo de glicogênio e da excessiva descamação.
· As células naviculares são típicas de esfregaços de gestantes, provenientes da descamação da camada intermediária.
· As modificações das mamas ocorrem na gestação incipiente. Aumento da temperatura mamária (hipervascularização da rede venosa, denominada de rede de Haller), mastalgia e hipersensibilidade são sintomas comuns.
· A prolactina, produzida pela adenoipófise, os estrógenos e a progesterona procedentes do compartimento placentário têm a função de preparar as mamas para a lactação.
· O aumento do volume mamário se inicia com seis semanas. Os mamilos se apresentam com cor acastanhada, e os limites da aréola não precisos dão origem à aréola secundária ou de sinal de Hunter. Os tubérculos de Montgomery são elevações visíveis nas mamas (aréolas e mamilos), decorrentes da hipertrofia das glândulas sebáceas.
· Não existe correlação do tamanho pré-gravídico das mamas com o êxito da produção láctea.
· À expressão mamária, pode-se observar saída de colostro após a segunda metade da gestação.
TRATADO DE OBSTETRÍCIA – FEBRASGO – 2018
HISTOLOGIA
OVÁRIOS
· Se houver uma gravidez, a mucosa uterina não poderá descamar. Se isso acontecer, o embrião implantado morrerá, e a gravidez resultará em um aborto. 
· Um sinal para o corpo lúteo é dado pelo embrião implantado, cujas células trofoblásticas sintetizam um hormônio chamado de gonadotrofina coriônica humana (HCG). A ação da HCG é semelhante à do LH, estimulando o corpo lúteo. 
· Assim, a HCG resgata o corpo lúteo da degeneração, causa crescimento adicional dessa glândula endócrina e estimula a secreção de progesterona pelo corpo lúteo durante pelo menos metade da gravidez. A progesterona, além de manter a mucosa do útero, também estimula a secreção das glândulas uterinas, o que provavelmente é importante para a nutrição do embrião antes de a placenta se tornar funcional. 
· Esse é o corpo lúteo de gravidez, que persiste durante 4 a 5 meses e, em seguida, degenera e é substituído por um corpo albicans, que é muito maior que o de menstruação.
TUBAS UTERINAS
· A contração de músculo liso e a atividade das células ciliadas transportam o ovócito ou o zigoto ao longo do infundíbulo e do restante da tuba. Esse movimento também impossibilita a passagem de microrganismos do útero para a cavidade peritoneal. 
· O transporte do ovócito ou do zigoto para o útero é normal em mulheres com síndrome de cílio imóvel, indicando que a atividade ciliar não é essencial para este transporte
· Em casos de implantação anormal, o embrião pode fixar-se na tuba uterina. Esse evento é um tipo de gravidez ectópica (i. e., gravidez fora de seu local habitual). 
· Nesse caso, a lâmina própria da mucosa reage como o endométrio, formando numerosas células deciduais. 
· Por causa de seu pequeno diâmetro, a tuba uterina não tem capacidade de conter o embrião quando este inicia seu crescimento e se rompe, causando uma extensa hemorragia que pode ser fatal se não tratada a tempo.
ÚTERO
O útero tem a forma de uma pera, e o corpo do útero é a porção dilatada cuja parte superior, em forma de cúpula, é chamada de fundo do útero. Sua porção estreitada, que se abre na vagina, é a cérvice ou colo uterino.
A parede do útero é relativamente espessa e formada por três camadas. Externamente, há uma delgada serosa – constituída de mesotélio e tecido conjuntivo – ou, dependendo da porção do órgão, uma adventícia – constituída de tecido conjuntivo sem revestimento de mesotélio. As outras camadas uterinas são o miométrio, uma espessa camada de músculo liso, e o endométrio ou mucosa uterina, revestindo a cavidade do útero.
Endométrio gravídico
· Se houve uma implantação embrionária, as células trofoblásticas produzem HCG, que estimula o corpo lúteo a continuar secretando progesterona. 
· Portanto, assim que a gravidez se estabelece, a menstruação não ocorre, e o ciclo menstrual cessa durante toda a duração da gestação. 
· A progesterona faz as glândulas uterinas tornarem-se mais dilatadas e mais tortuosas, bem como produzirem mais secreção do que durante a fase secretória.
Implantação, decídua e placenta
· A implantação ou nidação compreende a adesão do embrião às células do epitélio endometrial, seguida pela penetração do embrião na mucosa uterina. Esse tipo de implantação é chamado de intersticial e acontece em humanos e em alguns outros mamíferos. 
· O processo começa ao redor do sétimo dia, e, em torno do nono ou décimo dia após a ovulação, o embrião está totalmente imerso no endométrio, do qual receberá proteção e nutrição durante a gravidez.
· Após a implantação do embrião, o tecido conjuntivo endometrial sofre mudanças profundas. Os fibroblastos da lâmina própria aumentam de tamanho, tornam-se arredondados e exibem características de células produtoras de proteínas. Eles são então chamados de células deciduais, e o endométrio inteiro recebe o nome de decídua. 
· Esta pode ser dividida em três porções: decídua basal, situada entre o embrião e o miométrio; decídua capsular, entre o embrião e o lúmen uterino; e decídua parietal, no restante da mucosa uterina
Placenta
· A placenta é um órgão temporário que serve como local de trocas fisiológicas entre a mãe e o embrião ou feto. Consiste em uma parte fetal (cório) e uma parte materna (decídua basal). Assim, a placenta é composta de células derivadas de dois indivíduos geneticamentedistintos.
· A decídua basal fornece sangue arterial materno para a placenta e recebe sangue venoso de espaços sanguíneos que existem dentro dela. 
· A placenta é também um órgão endócrino, pois produz hormônios como HCG, tireotrofina coriônica, corticotrofina coriônica, estrógenos e progesterona. 
· Também secreta um hormônio proteico chamado de somatomamotrofina coriônica humana, que tem atividade lactogênica e estimula o crescimento.
MAMAS
· As glândulas mamárias sofrem intenso crescimento durante a gravidez por ação sinérgica de vários hormônios, principalmente estrógenos, progesterona, prolactina e lactogênio placentário humano. 
· Uma das ações desses hormônios é o desenvolvimento de alvéolos nas extremidades dos ductos interlobulares terminais. 
· Os alvéolos são conjuntos esféricos ou arredondados de células epiteliais, que são as estruturas ativamente secretoras de leite na lactação. Quatro a seis células mioepiteliais de forma estrelada envolvem cada alvéolo e se localizam entre as células epiteliais alveolares e a lâmina basal do epitélio. 
· Durante a lactação, a quantidade de tecido conjuntivo e adiposo diminui consideravelmente em relação ao parênquima.
JUNQUEIRA E CARNEIRO – HISTOLOGIA BÁSICA
2 – Identificar as modificações psicológicas maternas durante o período gestacional
Modificações psíquicas
A partir do momento em que a mulher entra no período gestacional, iniciará um processo de desenvolvimento que conduzira a várias transformações orgânicas e expressivas mudanças a nível biopsicossocial, emocional mente a mulher pode não se sentir atraente ou feminina, diminuindo com isto sua autoestima e ainda pode ser conflitante estar num momento culturalmente considerado divino e, ao mesmo tempo, não estar gostando de si mesma.
"A sexualidade da mulher na gravidez dependerá, entre outros motivos, de como ela se percebe, se avalia e se valoriza, nessa fase. Enfim, dependerá grandemente de sua autoestima. Sentir-se amada e atraente, além da realidade dos fatos de estar sendo, de fato amada e de ser, de fato atraente, além dos esforços de seu companheiro em deixar claro seu sentimento por ela, depende decisivamente de sua autoestima e, consequentemente, de sua afetividade".
"Do ponto de vista psicológico, a partir do terceiro trimestre acentuam-se ainda mais os movimentos fetais, os quais já podem ser percebidos no contato corporal ou até visíveis. Esses movimentos representam, do ponto de vista psicológico, presença viva do filho, a interpor-se entre o casal. Estes movimentos também podem inibir as manifestações da sexualidade".
"Ainda emocionalmente, a associação inconsciente entre a esposa grávida e a figura de sua própria mãe pode ocorrer, dando um forte componente incestuoso à relação, com bloqueio quase total da sexualidade".
De acordo com Ballone (2004), para o casal a gravidez é um período de adaptações. São adaptações em todos os sentidos; adaptações físicas, emocionais, existenciais e também sexuais. É importante ressaltar que a necessidade de adaptação não afeta só a mulher, nessa fase, mas também o homem.
Os homens, por outro lado, não têm alterações orgânicas, mas podem ser afetados por questões emocionais, tais como a ansiedade em relação ao parto, à criação do filho, à responsabilidade de ser pai etc.
Ballone (2004), relata:
"Conflitos decorrentes do medo da perda da individualidade, da divisão do amor pelo parceiro(a) por mais outra pessoa (filho), da insegurança em relação às modificações físicas, podem surgir e a gravidez pode se transformar numa ameaça à relação do casal, principalmente se essa relação possuir, previamente, um frágil equilíbrio. Por inúmeras razões, de emocionais até práticas, a mulher pode começar a excluir progressivamente o parceiro de sua vida. Com isso, o homem poderá sentir intenso ciúme do filho que vai nascer, mágoa por essa "deslealdade", repulsa por alguém que "não lhe quer mais". É muito importante enfatizar que nem todos os casais vivenciam tais problemas e que a intensidade com que essa crise da gravidez é vivida pelo casal é extremamente variável".
Nicácio (2006), a partir do momento em que a mulher entra no período gestacional, iniciará um processo de desenvolvimento que conduzira a várias transformações orgânicas e expressivas mudanças a nível biopsicossocial, emocional mente a mulher pode não se sentir atraente ou feminina, diminuindo com isto sua autoestima e ainda pode ser conflitante estar num momento culturalmente considerado divino e, ao mesmo tempo, não estar gostando de si mesma.
A autora acima, ainda discorre,
"A sexualidade da mulher na gravidez dependerá, entre outros motivos, de como ela se percebe, se avalia e se valoriza, nessa fase. Enfim, dependerá grandemente de sua autoestima. Sentir-se amada e atraente, além da realidade dos fatos de estar sendo, de fato amada e de ser, de fato atraente, além dos esforços de seu companheiro em deixar claro seu sentimento por ela, depende decisivamente de sua autoestima e, consequentemente, de sua afetividade.
Do ponto de vista psicológico, a partir do terceiro trimestre acentua-se ainda mais os movimentos fetais, os quais já podem ser percebidos no contato corporal ou até visíveis. Esses movimentos representam, do ponto de vista psicológico, presença viva do filho, a interpor-se entre o casal. Estes movimentos também podem inibir as manifestações da sexualidade.
Ainda emocionalmente, a associação inconsciente entre a esposa grávida e a figura de sua própria mãe pode ocorrer, dando um forte componente incestuoso à relação, com bloqueio quase total da sexualidade".
A mulher passa por alterações psicológicas desde a descoberta da gravidez ao puerpério, a mulher na maioria das vezes mesmo sem a certeza da existência do feto consegue sentir de forma psicológica (sonhos, intuições) a sua presença e as alterações psíquicas tornam-na mais sensível e dão início a uma relação materno-filial, a partir deste momento se instala a vivência básica da gravidez, que é a ambivalência afetiva, onde este fenômeno significativo. Além dessa a gravidez implicam na perspectiva de grandes mudanças, interpessoais, intrapsíquicas. Na gravidez é comum o aumento de apetite, que ás vezes atinge graus de extrema veracidade com o consequente aumento de peso, ocorrem também oscilações de humor, tão freqüente desde o início da gravidez, estão intimamente relacionadas com alterações do metabolismo.
O mesmo autor acima, afirma que aumento da sensibilidade está intimamente ligado a estas oscilações de humor, além de haver, em geral, maior sensibilidade nas áreas de olfato, paladar e audição, isto se expressa também na área emocional através do aumento da irritabilidade, a mulher fica mais irritada e vulnerável a certos estímulos externos que anteriormente não a afetavam tanto, chora e ri mais facilmente. O quadro tende a se estabilizar no segundo trimestre, porém, a ansiedade retorna no terceiro trimestre com a aproximação do parto, não saber reconhecer os sinais do parto e se pega de surpresa, é sentido como situação de passagem de um estado a outro, cuja principal característica é a irreversibilidade, ou seja, é uma situação que precisa ver enfrentada de qualquer forma, e tudo isso contribui para o aumento da ansiedade e da insegurança com a proximidade da data prevista é a incapacidade de saber como vai ser o desenrolar no trabalho de parto.
Nicácio (2006) cita,
"O puerpério, assim como a gravidez, é um período bastante vulnerável à ocorrência de crises. O primeiro dia após o parto é carregado de emoções intensas e variado.
A puérpera sente-se em geral debilitada e confusa. A sensação de desconforto físico devido a náuseas, dores e ao sangramento pós - parto é particularmente intensa, isso ocorre lado a lado com a excitação pelo nascimento do filho. A habilidade emocional é o padrão mais característico da primeira semana após o parto, onde surge o medo da responsabilidade de ser mãe, medo de não ter a capacidade de cuidar daquele ser que no momento é tão dependente da mãe, principalmente, ou totalmente.
A euforia ea depressão alternam-se rapidamente, esta última (depressão) podendo atingir grande intensidade. Todos esses fatores ocorrem também pela súbita queda dos níveis hormonais".
Alterações Corporais E Psíquicas Durante A Gestação. 2009
Descoberta da gravidez: ambivalência de sentimentos 
Esta categoria emergiu quando as mulheres foram questionadas acerca do que haviam sentido no momento da descoberta da gravidez. 
Por outro lado, em seus depoimentos algumas mulheres manifestaram tanto sentimentos de negação quanto de ambivalência ao descobrirem a realidade da gravidez.
Comumente a descoberta da gravidez proporciona diversos tipos de emoção, como surpresa, alegria e, algumas vezes, medo. Fatores como o planejamento pessoal e, principalmente, o desejo da mulher em relação à maternidade, contribuem para o predomínio da vivência de sentimentos positivos; mas quando ocorre o contrário, sobretudo na falta do apoio do companheiro ou da família, misturam-se sentimentos de insegurança e solidão.
Os sentimentos de culpa e arrependimento pela gravidez, assim como a preocupação com a chegada do bebê, também foram identificados. A gestante não desejava o filho que estava por vir pelo fato de já ter outra criança muito pequena, preocupando-se com a disponibilidade de tempo para os cuidados com as duas, pois o primeiro filho ainda necessitava de bastante atenção. 
Gestação não planejada, pensamento em abortar, perceber a gravidez como de alto risco para sua saúde e/ou a do bebê, três ou mais gestações e/ou algum evento estressante são fatores que podem levar a mulher a uma menor autoestima e ineficácia na adoção do papel materno. No contexto de uma nova gestação, a recepção da notícia deve ser observada na perspectiva da gestante, considerando o significado que este evento assume para ela e sua família, uma vez que é nesta fase que se inicia o desenvolvimento do vínculo afetivo com o novo ser. 
É importante considerar o fato de que algumas gestantes estavam vivenciando situações que as impossibilitavam de estabelecer uma interação verdadeiramente prazerosa com o bebê, reveladas por suas histórias de vida, por influências de suas crenças e valores e dos seus sentimentos e expectativas diante da gravidez como processo definitivo no seu viver. 
Complementando os depoimentos anteriores, percebe-se claramente a falta de acolhimento de algumas mulheres no momento da descoberta da gravidez, gerando sentimentos de desespero, preocupação e medo: 
Nota-se nas falas que a insatisfação das mães em relação à gravidez está intensamente relacionada ao fato de estarem sem apoio de sua rede social, representada principalmente pela figura paterna, que funciona como suporte emocional pelo compartilhamento da conexão com a mãe e o bebê, e da família, representada, principalmente, pelas figuras femininas, como suporte de experiência, principalmente nos cuidados com a criança. 
O apoio do companheiro e/ou da família à gestante influencia favoravelmente a evolução da gravidez, diminui riscos e efeitos desfavoráveis à saúde da criança e proporciona a vivência de sentimentos e emoções, pelo fato de ser essa fase o início do desenvolvimento do vínculo afetivo com o novo ser. É importante um olhar atento sobre a forma como os pais vivenciam a paternidade desde o início da gestação (Piccinini et al., 2008). 
Sentimentos em relação ao sentir-se mãe: a fase de aceitação 
Nesta categoria, as mulheres expressaram os sentimentos concernentes ao momento atual da gestação. Apesar de os relatos iniciais terem, em sua maioria, revelado sentimentos negativos em relação à descoberta da gravidez, observou-se que agora as gestantes referiram aceitá-la, considerando-a uma dádiva de Deus e modificando sobremaneira os sentimentos iniciais. 
A percepção de que um ser está se desenvolvendo em seu ventre possibilita às gestantes vivenciar sentimentos de poder. Nessa perspectiva, a gestação é representada como um fenômeno que vai além da função reprodutiva, comumente associada a algo divino e sublime. Os sentimentos surgem e são mais frequentes e intensos no segundo trimestre da gestação, fase em que o feto, por via dos movimentos, anuncia realmente sua existência. A percepção materna dos movimentos fetais é considerada um grande marco na gravidez, pois faz com que a mãe sinta o feto com maior concretude e incrementa as expectativas em relação a ele. 
A fase de aceitação das gestantes envolveu discursos carregados de emoção, perdão e até de arrependimento por não ter desejado a gravidez no momento da descoberta. Tais sentimentos foram expressos, principalmente, quando as gestantes puderam ver os bebês e ouvir seus corações, durante o exame de ultrassonografia.
O confronto deste bebê imaginário com o bebê real ocorre efetivamente após o nascimento. Atualmente, entretanto, com o advento da ultrassonografia obstétrica, alguns aspectos concretos do bebê podem ser conhecidos ainda durante a gestação. Com a possibilidade de sentir os movimentos fetais, a mãe começa a fazer leituras desses movimentos, os quais, com certeza, têm relação com seus desejos a respeito desse filho. 
Em geral, as gestantes ficam mais regredidas emocionalmente e parece existir em todas elas um sentimento de ambivalência em relação ao desejo de ter um filho: por um lado desejam e aceitam a gravidez, e por outro, rejeitam o filho por sentir medo do parto, da incapacidade de criar o filho e por outros motivos inconscientes. Apesar de existir gravidez com angústia, a experiência de ser mãe é sentimentalmente singular na vida de cada mulher e, dentro dessa particularidade, a satisfação intensa e a alegria são sentimentos confluentes dessa vivência. 
O ajustamento à maternidade é influenciado por características socioeconômicas, antecedentes de saúde, nível de aceitação e desejo da gravidez, mas se observa que as intervenções profissionais também são importantes nesta fase, e que, apesar de mostrarem resultados heterogêneos, estes são mais eficazes quando está presente a interação. Para Mercer e Walker (2006), as intervenções se orientam para a capacitação da mulher para cuidar da criança, a construção da consciência e da capacidade de resposta à interação com o filho e a promoção da vinculação entre mãe e filho. Durante toda a preparação para o parto devem ocorrer essas intervenções, além de grupos de discussão no pós-parto e visitas domiciliárias. 
Preocupações vivenciadas ao longo do período gestacional 
Assim como os outros momentos descritos, o percurso da gestação também foi permeado por sentimentos ambivalentes: as gestantes expressaram em seus depoimentos sensações de tristeza, ansiedade, alegria, desânimo, culpa, insegurança e desilusões. Tais sentimentos não estavam mais relacionados somente ao bebê, mas também a outros fatores, como a vivência de situações limitantes, falta de apoio e de afeto do companheiro e da família e temores quanto ao futuro. 
Sentimentos de preocupação e medo concernentes à aceitação da gravidez pelo namorado/marido e à prestação de apoio pela figura paterna foram evidenciados nos depoimentos das gestantes, ressaltando a importância do companheiro em acolhê-las neste momento de sua vida.
O apoio social já é importante desde a gestação e tem impacto sobre a experiência da maternidade e o desenvolvimento da criança. Estudos investigam este impacto tanto a curto quanto a longo prazo; outros investigam os provedores de apoio social, destacando o pai do bebê como a principal fonte de apoio, seguido por outros membros da família, sendo que o apoio do marido/companheiro parece ter impacto mais profundo quanto ao bem-estar da mãe. Espera-se que o pai ofereça segurança à companheira, necessária à formação de um bom vínculo mãe-filho. Sendo assim, o apoio conjugal se traduziria pelo carinho, encorajamento e assistência recebidos do parceiro.
A questão financeira também incitou preocupações e sentimentos negativos de medo, insegurança e dúvida em relação ao futuro. As gestantes se queixavam de que, desde a gravidez, as despesas aumentaram por conta das mudanças de seus hábitosalimentares. As preocupações se reforçavam ao ressaltarem que com a chegada do bebê as despesas tenderiam a aumentar consideravelmente. O senso de responsabilidade se edificou sobre essas preocupações, levando a gestante a refletir sobre como iria se sustentar e ao seu filho.
Todos os eventos citados pelas gestantes constituem-se como potencialmente estressores, e devem ser contornados para que o vínculo mãe-pai-bebê não seja afetado negativamente. A média de eventos estressores durante a gestação é de cinco por gestante, e o quadro pode se agravar no contexto familiar se houver situação econômica difícil, violência doméstica, uso de drogas, depressão, pânico e complicações pré-natais. 
Evidenciou-se, em alguns estudos, o fato de que a felicidade é o sentimento mais prevalente nas mulheres quando estas descobrem a gravidez, o que não foi observado neste estudo; na verdade, a descoberta da gravidez causou certo “choque” e alguma surpresa nas mulheres, por ser um evento inesperado. Estes achados são explicáveis, uma vez que pode haver eventos estressores e fatores negativos que levam a dificuldade em aceitar a gravide - como a ausência do pai do bebê, problemas financeiros e modificações corporais causadas pela gestação.
No tocante à ambivalência dos sentimentos, além da felicidade, o medo também é uma sensação que assombra frequentemente as gestantes em relação ao processo gestacional, ao parto e ao recém-nascido: o medo do desconhecido, do que está por vir, apresenta-se de forma frequente. Em decorrência desta nova situação (gravidez), permeada de sentimentos dúbios e até nunca antes experienciados, emerge a importância de se prestar à gestante apoio informacional, físico e emocional, porquanto a maternidade se configura como um fenômeno que exige maturidade, conscientização e responsabilidade. 
Com efeito, a equipe de saúde assume papel fundamental e deve estar preparada para enfrentar quaisquer fatores que possam afetar adversamente a gravidez, sejam eles clínicos, obstétricos ou de cunho socioeconômico ou emocional. Além do apoio informacional à gestante, com orientações sobre o andamento de sua gestação e instruções quanto aos comportamentos e atitudes que deve tomar para melhorar sua saúde, a equipe também deve trabalhar no sentido de ampliar a rede social de apoio a ela, agregando família, companheiro(a) e pessoas de convivência próxima. 
Assim, a assistência pré-natal não pode se restringir às ações clinicas e obstétricas, devendo incluir aspectos antropológicos, sociais, econômicos e culturais. Estes, por sua vez, precisam ser conhecidos pelos profissionais que assistem as gestantes, buscando compreendê-las no contexto em que vivem, agem e reagem durante este período.
SENTIMENTOS ADVINDOS DA MATERNIDADE: REVELAÇÕES DE UM GRUPO DE GESTANTES
BLUES PUERPERAL 
Blues puerperal, ou “baby blues”, é o distúrbio psiquiátrico mais comum no período puerperal, afetando entre 40 e 80% das mães e caracterizando-se pela ocorrência de sintomas depressivos leves, como disforia (tristeza, irritabilidade, choro fácil, ansiedade), insônia e redução da concentração. As pacientes tendem a iniciar esses sintomas a partir do terceiro ao quinto dia do pós-parto, apresentando piora na primeira semana e, tipicamente, melhora do quadro depressivo após 10 a 14 dias do parto.
A causa do blues puerperal não é conhecida, entretanto muitos estudos analisaram as grandes mudanças biológicas que ocorrem durante o trabalho de parto, parto e puerpério imediato, assim como os fatores psicossociais e de personalidade envolvidos nesses períodos.
Condon e Watson estudaram 89 mulheres e investigaram as causas e os fatores predisponentes para ocorrência de blues puerperal e encontraram que o melhor preditor era a existência de ideias pessimistas a respeito do parto e do período imediatamente seguinte durante as últimas semanas de gestação; eles também notaram que o relato de síndrome pré-menstrual antes da gestação e de sentimentos ambivalentes sobre a gravidez também foram fatores relacionados com a predição da ocorrência do blues puerperal. História pessoal ou familiar de depressão, ajustamento social deficiente, ritmo de vida estressante e relato de depressão pré-menstrual também estiveram relacionados à maior incidência desse desajuste emocional. De acordo com esses achados, Kennerley e Gath relatam que a ocorrência de ansiedade e humor deprimido durante o período gestacional também esteve relacionada à maior prevalência de blues puerperal. 
Estar apto a reconhecer os fatores associados a esse quadro é importante porque as pacientes acometidas por blues são de alto risco para ocorrência de depressão pós-parto. Acredita-se que aproximadamente 20% das mulheres que tiveram blues evoluem com quadro de depressão maior no primeiro ano pós-natal; esse fato justifica atenção especial à evolução dos sintomas relacionados durante a gestação e o puerpério. 
Blues puerperal requer abordagem terapêutica conservadora, uma vez que a disforia é transitória. Intervenções úteis incluem suporte psicossocial e auxílio familiar de forma que a puérpera possa dormir e descansar adequadamente. Providenciar que alguém possa cuidar do recém-nascido durante a noite é geralmente suficiente, porém, a utilização criteriosa de tranquilizantes pode ser recomendada. Benzodiazepínicos em baixas doses e por breves períodos, como clonazepam (0,5 a 1 mg, por via oral, à noite ou lorazepam (0,5 a 1 mg, por via oral, à noite), podem auxiliar no controle da insônia. A ingesta de álcool deve ser fortemente contraindicada. 
Caso os sintomas não se resolvam dentro de 2 semanas ou piorem, é necessária avaliação cuidados quanto à possibilidade de depressão pós-parto.
DEPRESSÃO PÓS-PARTO
Depressão pós-parto é um episódio depressivo maior, com sintomas clínicos como ansiedade, irritabilidade, anedonia, cansaço, alterações de sono, desânimo persistente, sentimentos de culpa, ideação suicida, temor de machucar o filho, diminuição do apetite e da libido, diminuição da cognição e presença de ideias obsessivas ou supervalorizadas. 
O início dos sintomas ocorre, geralmente, na terceira ou quarta semanas de puerpério, alcançando habitualmente sua intensidade máxima nos primeiros 6 meses. Entretanto, a duração e a gravidade do quadro são extremamente variáveis. A sua incidência durante o primeiro ano pós-parto é de aproximadamente 7 a 17% em mulheres adultas e aproximadamente 26% em adolescentes. Até 70% das puérperas com episódio de depressão pós-parto em gestação prévia desenvolvem novo episódio em gravidez subsequente, além disso, a ocorrência de depressão pós-parto e/ou blues puerperal está associada à maior incidência de quadros depressivos maiores posteriores. 
Os sintomas da depressão pós-parto podem ser confundidos com queixas comuns do puerpério (cansaço, indisposição, dificuldade para dormir e redução da libido), sendo que frequentemente a paciente não percebe que está deprimida. Além disso, a puérpera pode sentir-se inibida para queixar-se aos familiares e ao médico em razão da crença social de que deva estar feliz. 
Antecedente pessoal de depressão (antes da gestação ou no período pós-parto) é o maior fator de risco relacionado à depressão pós-parto; metade das mulheres que desenvolvem esse distúrbio de humor apresenta início dos sintomas antes ou durante a gestação. Menor escolaridade e baixo nível socioeconômico são os fatores mais comumente associados com a depressão pós-parto. Entre os fatores psicossociais com maior associação, incluem-se: baixo suporte social, história de doença psiquiátrica, blues puerperal, depressão diagnosticada durante o pré-natal, baixa autoestima, ansiedade pré-natal, estresse, gravidez não planejada, tentativa de interromper a gravidez, transtorno disfórico pré-menstrual e sentimentos negativos em relação à criança. Além disso, gestantes solteiras, tabagistasou que foram usuárias de drogas ilícitas durante a gestação são mais suscetíveis ao desenvolvimento de depressão pós-parto. 
No que concerne à etiologia da doença, acredita-se que algumas mulheres possuem sensibilidade particular às alterações hormonais que se iniciam na menarca e que estas aumentam a vulnerabilidade aos fatores de estresse psicológicos, ambientais e fisiológicos que ocorrem durante toda a menacme. Nessas mulheres suscetíveis, esses fatores de estresse poderiam desencadear a alteração de um estado já vulnerável para a manifestação de um transtorno do humor especificamente feminino em momentos de altas flutuações hormonais, como no parto. 
Outros pesquisadores demonstraram interações recíprocas entre o eixo hipotálamo-hipófise-ovário e o sistema serotoninérgico. Os baixos níveis dos hormônios esteroides ovarianos, que são típicos do puerpério, poderiam diminuir a atividade serotoninérgica central e proporcionar vulnerabilidade maior ao desenvolvimento de sintomas de transtornos do humor em mulheres suscetíveis. Dessa forma, o transtorno de humor do pós-parto poderia ser alterado pelo “ajuste” dos níveis hormonais ou pela “reversão” da sensibilidade do sistema de neurotransmissores. 
A prevalência de transtornos do humor ao longo da vida em familiares de primeiro grau de mulheres com alterações de humor no puerpério é muito maior que na população geral, o que indica um possível componente genético ou familiar relacionado a esses transtornos. 
Para o estabelecimento do diagnóstico, faz-se necessária a apresentação dos sintomas na maior parte do dia, todos os dias, durante pelo menos 2 semanas; entretanto, a distinção dos sintomas depressivos daqueles considerados normais durante o período pós-parto (perda de peso, alteração de sono, menor disposição e energia para execução de tarefas rotineiras etc.) nem sempre é fácil. 
Pensamentos repetitivos acerca de incapacidade de cuidar ou mesmo de maus tratos do recém-nascido e pensamentos de suicídio podem ocorrer na depressão pós-parto e, raramente, as pacientes revelam-nos espontaneamente. Geralmente, as pacientes percebem esses pensamentos como intrusivos e inaceitáveis (egodistônicos) e não estão necessariamente associados a maior risco de infanticídio ou suicídio. Pacientes com planejamento de suicídio e pacientes com alucinações auditivas que comandem suicídio ou infanticídio devem ser, idealmente, internadas em caráter de emergência. Infanticídio na depressão pós-parto é um evento raro, sendo mais provável em mulheres psicóticas e pacientes com antecedente de internação psiquiátrica. 
Casos leves e moderados podem ser tratados ambulatorialmente, sempre com acompanhamento conjunto pelo psiquiatra. Os sintomas, quando não tratados, podem melhorar gradualmente até o sexto mês pós-parto. Para casos leves e moderados, a psicoterapia pode ser útil e suficiente; em casos mais graves, existe indicação de tratamento medicamentoso com a utilização de drogas antidepressivas.
Obstetrícia – ZUGAIB
3 – Descrever a avaliação do ganho de peso gestacional (materno)
O período gestacional submete o metabolismo materno a intensas mudanças em curto intervalo de tempo. As demandas energéticas são as mais evidentes, reservando-se ao metabolismo hidroeletrolítico papel secundário e associado às alterações circulatórias. O ganho de peso materno decorre, em grande parte, do acúmulo de componente hídrico intra e extravascular, e em menor proporção, do acúmulo de componentes energéticos e estruturais (carboidratos, lípides e proteínas). O ganho de peso total se distribui de forma proporcionalmente diferente nos diversos segmentos do organismo, preferencialmente alocado no território uterino e fetoplacentário, nas mamas e nas estruturas vasculares.
A necessidade calórica total durante a gravidez é estimada em aproximadamente 80.000 kcal. As demandas gestacionais não são constantes e diferem de acordo com os diversos trimestres e compartimentos, sendo maiores quanto mais avançada for a gravidez, de forma que o aporte calórico adicional é estimado em 85 kcal/dia, 285 kcal/dia e 475 kcal/dia, respectivamente, no primeiro, segundo e terceiro trimestres da gestação. Na primeira fase de anabolismo materno, que se estende da concepção até 24 a 26 semanas de gestação, o aporte energético é direcionado para reservas maternas. Na segunda fase, de catabolismo materno, tanto o aporte energético ingerido como as reservas maternas são direcionados ao crescimento do feto.
O ganho de peso materno adequado varia conforme a classificação de peso da mulher no início da gestação de acordo com seu índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional.
ZUGAIB – 2023
CONTROLE PONDERAL
Existem evidências de que o ganho de peso materno na gravidez influencia o peso ao nascer. Dessa forma, a avaliação ponderal faz parte da rotina da assistência pré-natal. O peso materno é examinado de forma absoluta, assim como o ganho mensal e a relação peso/estatura. A relação peso/estatura é o método mais padronizado de avaliação ponderal, utilizando o IMC. O Ministério da Saúde adota a curva do IMC de acordo com a idade gestacional (curva de Atalah): ele é calculado em cada consulta e colocado no gráfico de acordo com a idade gestacional. O gráfico é dividido em quatro faixas: baixo peso, peso adequado, sobrepeso e obesidade.
O ganho ponderal médio ideal da grávida é de aproximadamente 12,5 kg. O feto, a placenta e o aumento uterino e das mamas representam aproximadamente 9 kg, sendo o restante tecido gorduroso materno. Segundo o Institute of Medicine dos EUA, o ganho ponderal pode variar na gestação de acordo com o IMC no início da gestação. O ganho ponderal máximo recomendado para as obesas é de até 9,1 kg.
O ganho semanal para a gestante com peso ideal é de aproximadamente 400 g no segundo e o terceiro trimestres. Ganho menor que 1 kg ou maior que 3 kg em 1 mês é sugestivo de mudanças nos hábitos alimentares ou de outros fatores que possam contribuir para alterações no peso, como a retenção hídrica na pré-eclâmpsia. As gestantes com ganho de peso inadequado se beneficiam de acompanhamento nutricional especializado e individualizado.
O ganho de peso excessivo durante a gestação e a manutenção no pós-parto são fatores predisponentes para obesidade no futuro e recorrência do ganho acentuado em uma futura gestação. Por sua vez, as gestantes que retornaram ao seu peso pré-gravídico até o sexto mês pós-parto têm menor risco de obesidade quando comparadas às mulheres que não recuperaram seu peso.
NECESSIDADES DIÁRIAS
As recomendações das necessidades diárias foram construídas arbitrariamente, com dois desvios-padrão acima da ingestão normal da população geral. Recomenda-se um aumento de 300 kcal/dia na ingestão sobre os níveis pré-gestacionais. A quantidade de calorias representa o principal fator nutricional determinante do peso ao nascer.
A placenta e o feto consomem aproximadamente 1 kg de proteína durante a gestação, e a maioria desse consumo ocorre nos últimos 6 meses da gestação. Dessa forma, a grávida necessita ingerir de 5 a 6 g/dia adicionais de proteína, em relação à sua dieta pré-gestacional. A principal diferença em relação à fonte proteica animal ou vegetal é a concentração de aminoácidos essenciais ou indispensáveis. Os alimentos animais são considerados mais completos e com qualidade proteica superior, pois contêm todos os nove aminoácidos essenciais de que o organismo necessita para crescer e regenerar os tecidos. A dieta vegetariana é usualmente incompleta, por ser deficiente em um ou mais aminoácidos essenciais; em razão disso, é necessária uma suplementação com produtos de soja e complementos alimentares.
RESTRIÇÕES ALIMENTARES
Alguns alimentos devem ser limitados ou mesmo evitados durante a gestação por conta de seu potencial tóxico. Entre eles, estão alguns peixes, cafeína, carnes cruas, frutas e vegetais não lavados e produtos não pasteurizados. 
A exposição ao metilmercúrio pela ingestãode peixes contaminados pode causar alterações no desenvolvimento do sistema nervoso central do feto, as quais podem provocar prejuízos no desenvolvimento intelectual e psicomotor. Na gestação, deve-se evitar alimentos à base de tubarão, peixe-espada e cavala. A ingestão de crustáceos, salmão, linguado, atum e bacalhau deve ser limitada para não mais de 340 g/semana. Não se deve ingerir esses peixes mais de uma vez na mesma semana. Não devem ser ingeridos mais de 170 g/semana de peixes cozidos, originários de águas doces. Deve-se limitar o consumo de atum a 120 g/semana.
VITAMINAS E SUPLEMENTOS
Os componentes específicos ingeridos como suplementos dietéticos não parecem ter efeito significativo sobre o peso ao nascer e a placenta. A suplementação de proteínas não apresentou associação com o aumento do peso ao nascer, porém foi observada uma menor incidência de recém-nascidos de baixo peso e morte neonatal. As dietas hipercalóricas estão associadas a aumento do peso ao nascer em mulheres com desnutrição. A suplementação de micronutrientes não tem efeito significativo sobre o peso ao nascer ou a duração da gestação em mulheres bem nutridas. No entanto, dois estudos realizados com gestantes desnutridas, no Nepal, e contaminadas com HIV, na Tanzânia, mostraram que a suplementação com micronutrientes aumenta o peso ao nascer dos recém-nascidos e prolonga a evolução da gestação. Uma revisão sistemática demonstrou que a suplementação com ferro e ácido fólico em pacientes com baixa e média renda em países em desenvolvimento está associada a menores taxas de baixo peso ao nascer e pequenos para a idade gestacional.
A deficiência de ferro é a principal causa de anemia. No decorrer da gestação, ocorre aumento das necessidades de ferro, por causa da captação de 15 a 20% do ferro total do plasma materno pela placenta e pelo feto, além da expansão da volemia. Os sais de ferro, provenientes apenas da dieta, passam a ser insuficientes após 20 semanas para a maioria das gestantes. Nesse caso, recomenda--se sua suplementação desde 16 semanas de gestação até 8 semanas após o parto. A partir do segundo trimestre, é recomendada a suplementação de 60 mg/dia de ferro elementar, que corresponde a 300 mg de sulfato ferroso ou do ferro quelato glicinato.
Na gestação, observa-se também um aumento das necessidades de ácido fólico, o que pode estar relacionado aos seguintes fatores: diminuição da absorção, inadequada utilização ou maior demanda desse nutriente pelo organismo. Para prevenção dos defeitos abertos do tubo neural em pacientes sem antecedentes, recomenda-se suplementação de 400 mg/dia e, em pacientes com fatores de risco, 4 mg/dia (antecedente pessoal, uso de medicação anticonvulsivante, entre outros). Para esse fim, a suplementação deve ser iniciada 3 meses antes da gestação e continuar nos 2 primeiros meses. Entretanto, como a deficiência de ácido fólico está associada à maior incidência de anemia megaloblástica, na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP, recomenda-se suplementação de 5 mg/dia de folato durante toda a gestação.
A ingestão de polivitamínicos contendo vitamina A deve ser evitada, pois a alimentação já supre a necessidade diária da gestante. A ingestão de vitamina A em doses superiores a 10.000 UI/dia é teratogênica. A suplementação de cálcio é recomendada na dose de 600 mg/dia apenas para gestantes que não consumam produtos lácteos. As gestantes veganas necessitam de maiores doses de suplementação de vitaminas B12 e D. A vitamina B6 é recomendada para gestantes com nutrição inadequada (usuárias de drogas, adolescentes e nos casos de gestação múltipla). A necessidade de vitamina C na gestação é de 80 a 85 mg/dia e pode ser obtida pela alimentação.
Fonte: Obstetrícia – Zugaib – 2019
Orientações sobre como monitorar o ganho de peso gestacional durante o pré-natal
PONTOS-CHAVE
· O ganho de peso gestacional (GPG) deve ser acompanhado em todas as consultas de pré-natal, e as
gestantes devem ganhar peso segundo recomendações pré-estabelecidas. A recomendação sobre o ganho
de peso varia de acordo com o estado nutricional (índice de massa corporal – IMC) pré-gestacional.
· O peso pré-gestacional pode ser obtido a partir de dados de prontuário, relatado pela gestante, ou medido
no início da gestação. Já a altura materna deve ser obtida no início da gestação. As duas medidas são
utilizadas para calcular o IMC pré-gestacional e classificar o estado nutricional entre baixo peso, peso
normal ou eutrofia, sobrepeso ou obesidade.
· Até 2022 não havia uma curva de ganho de peso para a população brasileira e o Ministério da Saúde
recomendava a adoção de duas ferramentas para acompanhamento nutricional na gestação: a curva de IMC
gestacional de Atalah (Chile) e as recomendações de GPG do Institute of Medicine – IOM (Estados Unidos).
· A partir de dados de 7.086 mulheres participantes de 21 estudos que fazem parte do Consócio Brasileiro
de Nutrição Materno-infantil (CONMAI), foram criadas curvas e recomendações de GPG específicas para
gestantes brasileiras.
· As novas curvas e recomendações de GPG foram discutidas e referendadas por especialistas em uma oficina de trabalho realizada em Brasília, em junho de 2020, e adotadas pelo Ministério da Saúde a partir do dia 3 de agosto de 2022.
· O novo sistema contempla um instrumento único que permite acompanhar e fazer recomendações de ganho de peso durante a gestação.
RECOMENDAÇÕES
· As orientações sobre o ganho de peso ótimo durante o pré-natal devem ser pautadas nas novas
recomendações de GPG para gestantes brasileiras.
· Ganho de peso insuficiente ou excessivo está associado à ocorrência de desfechos maternos
e neonatais adversos.
· O uso das curvas de ganho de peso específicas para as mulheres brasileiras apresentadas neste documento
é a atual recomendação das diretrizes nacionais.
· Faixas de ganho de peso durante a gestação, de acordo com o IMC pré-gestacional, também podem ser
utilizadas e devem contemplar as diferentes orientações de ganho de peso cumulativo por trimestre
gestacional.
· O GPG é um fator modificável, por isso deve ser cuidadosamente monitorado com o objetivo de reduzir
riscos associados a ganhos fora das faixas
CONTEXTO CLÍNICO
O aumento de peso na gestação é natural e necessário para o crescimento e o desenvolvimento do feto. O ganho de peso gestacional (GPG) inclui os seguintes produtos: feto, placenta e líquido amniótico, crescimento de útero e mamas, expansão do volume sanguíneo e fluido extracelular, e reserva de gordura corporal materna. O monitoramento do GPG é parte importante da consulta pré-natal e merece atenção tanto por parte dos profissionais de saúde quanto da gestante.
O GPG fora das faixas recomendadas está associado a complicações maternas e desfechos perinatais e infantis adversos. O ganho de peso insuficiente está associado a baixo peso ao nascer, prematuridade, nascimento de crianças pequenas para a idade gestacional (PIG) e mortalidade neonatal. O ganho de peso excessivo também está associado a desfechos adversos como diabetes gestacional, síndromes hipertensivas da gestação, retenção de peso pós-parto (que pode resultar em obesidade materna), prematuridade, maior risco de realização de parto cesáreo, nascimento de crianças com macrossomia ou grandes para a idade gestacional (GIG) e obesidade infantil.
Desde o início dos anos 2000, o Ministério da Saúde recomenda a adoção de dois métodos de avaliação do estado nutricional de gestantes no pré-natal: a curva chilena de Atalah et al. e as recomendações do Institute of Medicine (IOM) de 2009. As orientações aos profissionais de saúde sobre o diagnóstico do estado nutricional-gestacional incluíam a adoção da curva e tabela de índice de massa corporal (IMC) por idade gestacional de Atalah et al. e das recomendações de GPG segundo o IOM. A curva de Atalah et al. não dependia de dados sobre o peso pré-gestacional e do início precoce do pré-natal, mas possuía diversos problemas metodológicos importantes como o uso de pontos de corte desatualizados para a classificação do estado nutricional noLeucócitos
Existe aumento da produção da maioria dos elementos figurados do sangue na gravidez. A leucocitose pode estar presente na gravidez normal, com valores de leucócitos totais entre 5.000 e 14.000/mm3. Durante o parto e o puerpério imediato, os valores de leucócitos se elevam de modo significativo, podendo chegar a 29.000/mm3 – achado possivelmente relacionado à atividade das adrenais no momento de estresse. O aumento dos níveis sanguíneos de leucócitos ocorre principalmente à custa de células polimorfonucleares. Apesar do maior número de neutrófilos, sua função se encontra deprimida, com diminuição de fenômenos quimiotáxicos e da expressão de moléculas de aderência.
As proteínas inflamatórias da fase aguda apresentam aumento em todo o período gestacional. A proteína C reativa apresenta níveis plasmáticos mais elevados no momento próximo ao parto. A velocidade de hemossedimentação, por sua vez, eleva-se pelo aumento de fibrinogênio e de globulinas no sangue, perdendo seu valor em investigações diagnósticas na gravidez.
Plaquetas e sistema de coagulação
Os níveis plaquetários estão discretamente reduzidos na gravidez normal. Parte desse evento ocorre pelo fenômeno da hemodiluição, mas o consumo de plaquetas também está envolvido nesse processo, e certo grau de coagulação intravascular no leito uteroplacentário pode ser uma justificativa para esse achado. O aumento da produção de tromboxano A2 está associado à maior agregação plaquetária e, assim, à redução da contagem plaquetária. Um discreto aumento do baço também pode ser responsável pela queda observada no número de plaquetas na gravidez. Por essa razão, considera-se plaquetopenia na gestação uma contagem inferior ou igual a 100.000/mm3. A contagem de plaquetas volta a aumentar logo depois do parto e continua subindo por 3 a 4 semanas até retornar aos valores basais.
Praticamente todos os fatores de coagulação apresentam-se elevados na gestação, com exceção dos fatores XI e XIII. Fibrinogênio e dímero D têm seus níveis elevados em até 50% com o decorrer da gravidez. Os valores de normalidade dessas substâncias estão alterados e sua interpretação laboratorial deve ser cuidadosa. Dessa forma, valores de referência entre 300 e 600 mg/dL são considerados mais adequados para avaliação da dosagem de fibrinogênio.
A atividade fibrinolítica parece estar reduzida na gestação à custa da elevação de inibidores dos ativadores de plasminogênio (que remove fibrina, metabólito final da cascata de coagulação), PAI-1 e PAI-2, e do inibidor da fibrinólise ativado pela trombina (TAFI).
Outras proteínas que possuem função anticoagulante colaboram para o estado de hipercoagulabilidade da gestação. A resistência à proteína C ativada e a diminuição dos níveis plasmáticos de proteína S estão entre os fatores que se somam ao incremento da coagulabilidade do organismo materno.
Especula-se que todas essas alterações do mecanismo de coagulação sejam mediadas por processos hormonais relacionados aos altos níveis de estrógeno e progesterona oriundos do tecido placentário, uma vez que desaparecem 1 hora após a dequitação.
Metabolismo do ferro
As necessidades de ferro durante o ciclo gravídico-puerperal aumentam consideravelmente. O consumo e a perda de ferro que ocorrem nessa fase não permitem que a gestante mantenha os níveis de hemoglobina e os estoques desse elemento dentro do intervalo de normalidade. Uma série de eventos contribui para esse estado de deficiência de ferro: consumo pela unidade fetoplacentária, utilização para produção de hemoglobina e de mioglobina para aumento da massa eritrocitária e da musculatura uterina, e depleção por perdas sanguíneas e pelo aleitamento. Por esse motivo, a não ser que haja suplementação adequada, a maioria das gestantes apresentará anemia ferropriva.
No período periparto, uma gestação no termo com feto único deve exigir, em média, 900 a 1.000 mg de ferro livre total. A demanda por ferro é maior na segunda metade da gravidez, chegando a uma necessidade de 6 a 7 mg/dia no terceiro trimestre. Mesmo em gestantes com grave deficiência de ferro, a produção de hemoglobina fetal permanece intacta; no entanto, nesses casos, além de anemia materna grave, há depleção das reservas de ferro na gestante e no produto conceptual.
Adaptações cardiovasculares do organismo materno
As adaptações cardiovasculares se instalam logo no início da gestação. Antes mesmo das principais modificações da circulação do território uteroplacentário, observa-se novo equilíbrio circulatório na grávida. As gestantes hígidas toleram bem essas alterações; enquanto as portadoras de cardiopatia, hipertensão arterial ou distúrbio hiperdinâmico, como hipertireoidismo, porém, podem apresentar descompensação clínica já no primeiro trimestre, diante da sobrecarga hemodinâmica.
Adaptações hemodinâmicas
Após a expansão volêmica, outras adaptações circulatórias devem ocorrer no organismo materno para comportar esse incremento de conteúdo sanguíneo. Na gravidez, o aumento da frequência cardíaca basal, geralmente em 15 a 20 bpm, e a elevação do volume sistólico determinam aumento do débito cardíaco. O débito cardíaco de gestantes normais chega a ser 50% maior que de mulheres não grávidas. Esse processo se inicia por volta da quinta semana de gravidez, estabiliza-se por volta de 24 semanas e atinge seu ápice no pós-parto imediato, com incremento de 80% no débito cardíaco. Esse aumento final no pós-parto imediato possivelmente ocorre pelo aumento do retorno venoso e, portanto, da pré-carga, após a descompressão dos vasos pélvicos pelo útero, o que ocorre com o nascimento do concepto. 
A postura da gestante pode exercer grande influência no débito cardíaco, especialmente nas últimas semanas da gravidez em função do grande volume uterino. A posição supina pode reduzir o débito cardíaco em 25 a 30%, em comparação com o decúbito lateral esquerdo, em decorrência da compressão da veia cava e da redução do retorno venoso.
As alterações esperadas seguem as relações entre os parâmetros hemodinâmicos definidos por:
↑ débito cardíaco = ↑ volume sistólico X ↑ frequência cardíaca
A terceira adaptação circulatória acontece em nível bioquímico. O aumento relativo da produção de prostaciclina, em comparação à produção de tromboxano A2, ocasiona vasodilatação sistêmica. Em associação aos altos níveis de progesterona presentes no período gestacional, a prostaciclina não só gera, como também mantém a vasodilatação generalizada que se observa na gestante. A refratariedade vascular aos estímulos vasoconstritores de angiotensina II e de catecolaminas ocorre pela ação dessas substâncias. Além desses fatores, a produção endotelial de óxido nítrico apresenta aumento no período gestacional e colabora localmente para a vasodilatação periférica. Em adição a essa vasodilatação, o surgimento da circulação uteroplacentária, de baixa resistência, contribui para diminuir a resistência vascular periférica.
A redução da resistência vascular periférica é tão acentuada que é capaz de reduzir a pressão arterial sistêmica, apesar do aumento do débito cardíaco. Considera-se, portanto, que o decréscimo da pressão arterial sistêmica resulte dos seguintes determinantes:
↓ pressão arterial sistêmica = ↓↓ resistência vascular periférica X ↑ débito cardíaco
A queda da pressão arterial sistêmica média é mais acentuada no segundo trimestre e retorna para níveis pré-gravídicos próximo ao parto. Essa redução acontece mais à custa da pressão arterial diastólica – que em geral diminui em 5 a 15 mmHg – do que da pressão arterial sistólica – que sofre queda de 3 a 5 mmHg. Durante as contrações uterinas do trabalho de parto, a pressão arterial se eleva, o que é desencadeado pelo aumento do débito cardíaco e pela ação das catecolaminas liberadas pelo estímulo da dor.
O aumento da pressão venosa nos membros inferiores é justificado pela compressão das veias pélvicas pelo útero volumoso. Por essa razão, há maior chance de a gestante apresentar hipotensão, edema, varizes e doença hemorroidária. A compressão uterina também pode ocorrerinício da gestação, em desacordo com as recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS) desde 1995. Essa curva também classificava mulheres com ganho de peso excessivo como adequado, o que poderia contribuir para a epidemia de sobrepeso e obesidade observada entre mulheres brasileiras nas últimas décadas.
Não existe uma recomendação global sobre os valores ideais de GPG, porém, desde a década de 1990, as recomendações propostas para determinados países consideram faixas de ganho de peso distintas de acordo com o IMC pré-gestacional. As recomendações mais utilizadas mundialmente são aquelas desenvolvidas pelo IOM dos Estados Unidos em 2009, adotadas de forma completa ou parcial em diferentes países.(2,10)
Essas recomendações foram desenvolvidas para gestantes norte-americanas, considerando o cenário epidemiológico na época e a realidade de países de alta renda.
Em virtude das limitações apontadas acima, há necessidade de atualizar tais ferramentas, contemplando diferentes populações e culturas e o cenário epidemiológico local, bem como estabelecer parâmetros para que os profissionais de saúde possam orientar as gestantes. Entre 2021 e 2022, pesquisadores brasileiros desenvolveram curvas e recomendações de GPG específicas para a população brasileira adotadas pelo Ministério da Saúde a partir de 2022. Essas novas curvas e recomendações deverão substituir a conduta corrente e permitirão que o profissional de saúde realize orientações claras desde o início da gestação, visando à manutenção do ganho de peso adequado e à redução no risco de desfechos maternos e infantis adversos.
POR QUE CRIAR CURVAS DE GPG PARA GESTANTES BRASILEIRAS?
Para evitar erros decorrentes do uso de curvas baseadas em dados antropométricos e resultados perinatais de outras populações, as curvas brasileiras de GPG foram criadas a partir de dados do Consórcio Brasileiro de Nutrição Materno-infantil (CONMAI), uma rede de pesquisa colaborativa criada em 2019 para investigar questões de saúde e nutrição materno-infantil. Essas curvas foram elaboradas a partir de dados de mulheres brasileiras aparentemente saudáveis, participantes de estudos realizados no Brasil entre 1990 e 2018, e foram publicadas em 2021. Foram criadas quatro curvas de GPG cumulativo, de acordo com a categoria de IMC pré-gestacional. Essas curvas permitem que o ganho de peso em cada consulta de pré-natal seja avaliado, dependendo apenas da coleta do peso na consulta em questão e de uma medida de peso pré-gestacional.
Durante o processo de elaboração das curvas, o grupo de pesquisadores do CONMAI também demonstrou a possibilidade de utilização do peso pré-gestacional autorreferido para cálculo do IMC e do GPG.
COMO FORAM DEFINIDAS AS RECOMENDAÇÕES DE GPG?
As curvas de GPG representam um importante avanço para o monitoramento sobre o comportamento desse indicador no Brasil. No entanto, não respondem ao questionamento mais comum das gestantes durante o acompanhamento pré-natal: qual o ganho de peso recomendado até o fim da gestação? Os percentis das curvas associados ao maior/menor risco de desfechos adversos também precisavam ser identificados. Dessa forma, faixas ótimas de GPG foram definidas com base em valores que reduzissem a ocorrência de nascimento de crianças PIG e GIG, e com prematuridade e retenção de peso excessiva aos 6 e 12 meses pós-parto. Para essa análise, foram utilizados dados do CONMAI e do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional.
As faixas ótimas de GPG foram propostas por pesquisadores do Observatório de Epidemiologia Nutricional da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e foram discutidas com técnicos do Ministério da Saúde, profissionais de saúde que realizam acompanhamento pré-natal e pesquisadores especialistas de várias regiões do Brasil, em uma oficina de trabalho realizada em junho de 2022, em Brasília. As novas recomendações pactuadas nessa oficina foram incorporadas às curvas e à nova caderneta da gestante. Dessa forma, passa a ser possível realizar o diagnóstico do estado nutricional antropométrico na gestação, monitoramento e recomendações de GPG utilizando um único instrumento.
As curvas e recomendações de GPG foram criadas para gestantes adultas (acima de 18 anos), em gestação de feto único e de baixo risco. Ainda não há recomendações específicas para os diferentes graus de obesidade. As faixas de recomendação foram definidas com base nas melhores evidências disponíveis até o momento e considerando o cenário epidemiológico atual. Esse cenário precisa ser monitorado e, no futuro, as faixas poderão ser revistas.
COMO UTILIZAR AS CURVAS E RECOMENDAÇÕES NA PRÁTICA CLÍNICA?
Os profissionais de saúde que vão realizar o acompanhamento da gestante e o aconselhamento quanto ao
GPG deverão seguir as seguintes orientações:
1. Na primeira consulta, deve-se calcular o IMC pré-gestacional por meio da fórmula: IMC pré-gestacional = peso pré-gestacional (kg)/altura (m)2. O peso pré-gestacional a ser utilizado nesse cálculo deve ser aquele relatado pela gestante. Quando a gestante não souber informar esse valor, o peso medido no início da gestação (até oito semanas) ou o peso usual da gestante deve ser considerado.
2. O IMC pré-gestacional deve ser classificado de acordo com os pontos de corte propostos pela OMS. A partir dessa classificação, a curva de monitoramento adequada deverá ser escolhida.
3. Após a obtenção do peso na consulta, o GPG (kg) deverá ser calculado por meio da fórmula: GPG = peso na visita – peso pré-gestacional.
4. Esse valor deve ser marcado na curva escolhida (valor do ganho por idade gestacional). A partir da marcação, é possível observar se o ganho está dentro das faixas recomendadas (faixas mais escuras do gráfico) ou acima/abaixo das recomendações.
5. O profissional deverá orientar a gestante quanto à manutenção da adequação do ganho de peso ou sobre a necessidade de aumento/redução do ganho, para que ela atinja os valores recomendados.
6. A programação de ganho de peso até a próxima consulta, até o final do trimestre ou até 40 semanas também pode ser calculada.
FERRAMENTAS DISPONÍVEIS PARA UTILIZAÇÃO DAS CURVAS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE E GESTANTES
Para facilitar a adoção das novas curvas e recomendações por profissionais de saúde que realizam o acompanhamento pré-natal e pelas gestantes, três ferramentas foram criadas:
1. Um painel interativo, disponível em inglês e português, que permite a utilização das curvas e recomendações de forma on-line;
2. Uma calculadora em Excel que permite cálculo do escore z e percentil exato de uma gestante ou de um banco de dados, incluindo múltiplas medidas por gestantes e várias gestantes
3. Um aplicativo Android/iOS (PesoGestBR) incluindo as curvas, recomendações e orientações nutricionais com base no Guia Alimentar para a População Brasileira, criado especificamente para gestantes, mas que pode ser utilizado por profissionais de saúde, visto que permite o cadastro de mais de uma gestante.
Esse aplicativo estará disponível para download gratuito a partir de março de 2023.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Seguir as recomendações propostas de ganho de peso durante a gestação é importante para a mulher e para o resultado da gestação. Dessa forma, as curvas e recomendações devem ser amplamente difundidas e utilizadas pelos profissionais de saúde. Entretanto, seguir recomendações e adequar o ganho de peso não é tarefa fácil em nenhuma etapa da vida, não sendo diferente durante a gestação. A gravidez traz muitas demandas físicas e emocionais que devem ser consideradas pela equipe de profissionais que realizam o acompanhamento pré-natal. A gestante precisa ser atendida com cordialidade e sem julgamentos ou estigmas em decorrência da sua condição nutricional. Dessa forma, ela estará mais propensa a realizar o monitoramento do seu ganho de peso, a aderir às recomendações e a reduzir o risco de desfechos adversos materno e infantis
Orientações sobre como monitorar o ganho de peso gestacional durante o pré-natal. FEMINA 2023.
4 – Identificar objetivos gerais e diretrizes da PNAISM, relacionandocom o planejamento familiar
PNAISM
A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher foi elaborada pela Área Técnica de Saúde da Mulher do Ministério da Saúde em 2004, a partir da necessidade deste Ministério de contar com diretrizes técnico-políticas para a atenção à saúde das mulheres no país. A PNAISM foi concebida em parceria com outras áreas e departamentos do Ministério da Saúde, a Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres e com segmentos do movimento de mulheres, buscando assimilar as reivindicações dos diversos movimentos sociais. Na ocasião, foi apresentada e debatida no Conselho Nacional de Saúde, com o objetivo de ser reconhecida como uma política de Estado e assim assimilada pelas instâncias de decisão do Sistema Único de Saúde (SUS).
O documento da PNAISM incorpora, num enfoque de gênero, a integralidade e a promoção da saúde como princípios norteadores e busca consolidar os avanços no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, com ênfase na melhoria da atenção obstétrica, no planejamento reprodutivo, na atenção ao abortamento inseguro e aos casos de violência doméstica e sexual. Além disso, amplia as ações para grupos historicamente alijados das políticas públicas, nas suas especificidades e necessidades
A PNAISM considera a diversidade dos 5.561 municípios, dos 26 Estados e do Distrito Federal, que apresentam diferentes níveis de desenvolvimento e de organização dos seus sistemas de saúde e tipos de gestão. É acima de tudo uma proposta de construção conjunta e de respeito à autonomia dos diversos parceiros – entes fundamentais para a concretização das políticas – enfatizando a importância do empoderamento das usuárias do SUS e sua participação nas instâncias de controle social. A PNAISM tem como premissa o direito à saúde e o respeito às diretrizes do SUS e se baseou nas seguintes questões para a sua elaboração:
· Conceituar as ações de saúde da mulher como política e não mais como programa, por entender que, conceitualmente, o termo política é mais abrangente que o termo programa, para ressaltar a resposta governamental a determinados problemas de saúde de certos grupos específicos, neste caso as mulheres
· Introduzir e visibilizar novas “necessidades” de saúde das mulheres, até então ausentes das políticas públicas
· Introduzir ações para segmentos da população feminina, todavia sem visibilidade social;
· Definir fontes de recursos e responsabilidades nos diversos níveis do sistema, de acordo com as diretrizes do SUS e os instrumentos de gestão adotados pelo Ministério da Saúde
· Introduzir nas políticas a transversalidade de gênero, o recorte racial-étnico e as especificidades das mulheres que fazem sexo com mulheres.
A formulação da Política partiu também do pensamento crítico sobre a forma como as mulheres vinham sendo atendidas nos serviços de saúde, na perspectiva de criar um modelo de atenção que tivesse como princípio o respeito pelos direitos das usuárias
A Política Nacional de Atenção à Saúde da Mulher traduz os princípios e a filosofia do SUS, respeitando a diversidade dos municípios brasileiros, tanto em suas especificidades epidemiológicas quanto nos diferentes níveis de organização dos sistemas locais de saúde. Antes de tudo, ela se propõe a ser uma referência conceitual e técnica e não uma diretriz uniforme, a ser aplicada sem análise crítica e sem adaptação à realidade local. A Política traz ainda, na sua concepção e formulação, o princípio da integralidade da atenção como um dos requisitos para atender às necessidades de saúde de forma abrangente, humanizada e hierarquizada.
A proposta de modelo de atenção integral elaborada pela Política de Saúde da Mulher aponta para uma ampla gama de necessidades da população feminina, além das questões reprodutivas, e problematiza as desigualdades sociais como determinantes no processo de produção das patologias, queixas e mal-estares das mulheres.
A proposta de atenção integral constitui uma crítica ao modelo de assistência predominante no sistema de saúde, que reproduz os mecanismos de dominação das mulheres e contribui para a sua subordinação e falta de autonomia. Essa proposta pressupõe ainda a articulação entre os diferentes níveis de complexidade da assistência e entre os vários setores, conhecido desafio para a concretização da proposta de integralidade no SUS.
O que se observa é uma fragmentação das ações e da assistência, uma separação entre a técnica e a humanização, fazendo dos serviços de saúde um lócus de tensão entre usuárias e profissionais, e não um espaço de transformação social e política, como determinam os princípios do SUS. Uma inovação da PNAISM foi incorporar, no campo da saúde, a noção de “subordinação interseccional”, pela qual as diferenças de raça/cor/etnia, classe social e orientação sexual entre grupos de mulheres se superpõem e interagem com as discriminações de gênero
A PNAISM é estruturada em dois documentos: o primeiro, “Saúde da Mulher: Princípios e Diretrizes”, contém conceitos sobre saúde da mulher e enfoque de gênero, a situação sóciodemográfica, um breve diagnóstico da situação da saúde e as diretrizes a respeito da humanização da atenção, além dos objetivos gerais e específicos e as estratégias da política, referentes a cada objetivo. O segundo documento, Plano de Ação 2004-2007, descreve os objetivos específicos e propõe metas, estratégias, ações, recursos e indicadores para cada um dos objetivos. A definição destes instrumentos de gestão da PNAISM deve ser definida pelo nível local, de acordo com sua realidade epidemiológica e social. Por exemplo, os gestores locais devem definir suas metas e escolher os indicadores que melhor se adaptem à sua situação de saúde e que respondam às necessidades da população, não cabendo uma aplicação destes instrumentos sem um diagnóstico da situação de saúde, sobretudo a das mulheres, ou seja, da realidade de saúde do município.
Dessa forma, a proposta é que a PNAISM seja um instrumento de apoio aos estados e municípios na implementação de ações de saúde da mulher que respeitem os seus direitos humanos e sua situação social e econômica, conforme definidos no seu Plano de Ação.
Seis anos após a elaboração da PNAISM, a Portaria nº 1.459/ GM/MS de 24 de junho de 2011 instituiu, no âmbito do SUS, a Rede Cegonha. Trata-se de uma estratégia do Ministério da Saúde que visa implementar uma rede de cuidados para assegurar às mulheres o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como assegurar às crianças o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e desenvolvimento saudáveis. Esta estratégia tem a finalidade de estruturar e organizar a atenção à saúde materno-infantil no país e será implantada, gradativamente, em todo o território nacional, iniciando esse processo respeitando o critério epidemiológico, a taxa de mortalidade materna e a densidade populacional.
A estratégia Rede Cegonha consta como uma das dez mais importantes prioridades do Ministério da Saúde para o período 2011-2015. Segundo dados de 2013, esta estratégia conta com a adesão de todos os estados brasileiros, sendo 85% das regiões de Saúde do Norte e Nordeste e 50% das regiões de Saúde do Centro-Oeste, Sudeste e Sul. Cerca de 5.490 municípios (98,5%) possuem uma cobertura de 4,6 milhões de gestantes e cem por cento deles já aderiram ao componente pré-natal.
Objetivos Gerais da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher
· Promover a melhoria das condições de vida e saúde das mulheres brasileiras, mediante a garantia de direitos legalmente constituídos e ampliação do acesso aos meios e serviços de promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde em todo território brasileiro.
· Contribuir para a redução da morbidade e mortalidade feminina no Brasil, especialmente por causas evitáveis, em todos os ciclos de vida e nos diversos grupos populacionais, sem discriminação de qualquer espécie.
· Ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral à saúde da mulher no Sistema Único de Saúde.
Diretrizes da PolíticaNacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher
· O Sistema Único de Saúde deve estar orientado e capacitado para a atenção integral à saúde da mulher, numa perspectiva que contemple a promoção da saúde, as necessidades de saúde da população feminina, o controle de patologias mais prevalentes nesse grupo e a garantia do direito à saúde.
· A Política de Atenção à Saúde da Mulher deverá atingir as mulheres em todos os ciclos de vida, resguardadas as especificidades das diferentes faixas etárias e dos distintos grupos populacionais (mulheres negras, indígenas, residentes em áreas urbanas e rurais, residentes em locais de difícil acesso, em situação de risco, presidiárias, de orientação homossexual, com deficiência, dentre outras).
· A elaboração, a execução e a avaliação das políticas de saúde da mulher deverão nortear-se pela perspectiva de gênero, de raça e de etnia, e pela ampliação do enfoque, rompendo-se as fronteiras da saúde sexual e da saúde reprodutiva, para alcançar todos os aspectos da saúde da mulher.
· A gestão da Política de Atenção à Saúde deverá estabelecer uma dinâmica inclusiva, para atender às demandas emergentes ou demandas antigas, em todos os níveis assistenciais.
· As políticas de saúde da mulher deverão ser compreendidas em sua dimensão mais ampla, objetivando a criação e ampliação das condições necessárias ao exercício dos direitos da mulher, seja no âmbito do SUS, seja na atuação em parceria do setor Saúde com outros setores governamentais, com destaque para a segurança, a justiça, trabalho, previdência social e educação.
· A atenção integral à saúde da mulher refere-se ao conjunto de ações de promoção, proteção, assistência e recuperação da saúde, executadas nos diferentes níveis de atenção à saúde (da básica à alta complexidade).
· O SUS deverá garantir o acesso das mulheres a todos os níveis de atenção à saúde, no contexto da descentralização, hierarquização e integração das ações e serviços. Sendo responsabilidade dos três níveis gestores, de acordo com as competências de cada um, garantir as condições para a execução da Política de Atenção à Saúde da Mulher.
· A atenção integral à saúde da mulher compreende o atendimento à mulher a partir de uma percepção ampliada de seu contexto de vida, do momento em que apresenta determinada demanda, assim como de sua singularidade e de suas condições enquanto sujeito capaz e responsável por suas escolhas.
· A atenção integral à saúde da mulher implica, para os prestadores de serviço, no estabelecimento de relações com pessoas singulares, seja por razões econômicas, culturais, religiosas, raciais, de diferentes orientações sexuais, etc. O atendimento deverá nortear-se pelo respeito a todas as diferenças, sem discriminação de qualquer espécie e sem imposição de valores e crenças pessoais. Esse enfoque deverá ser incorporado aos processos de sensibilização e capacitação para humanização das práticas em saúde.
· As práticas em saúde deverão nortear-se pelo princípio da humanização, aqui compreendido como atitudes e comportamentos do profissional de saúde que contribuam para reforçar o caráter da atenção à saúde como direito, que melhorem o grau de informação das mulheres em relação ao seu corpo e suas condições de saúde, ampliando sua capacidade de fazer escolhas adequadas ao seu contexto e momento de vida, que promovam o acolhimento das demandas conhecidas ou não pelas equipes de saúde; que busquem o uso de tecnologia apropriada a cada caso e que demonstrem o interesse em resolver problemas e diminuir o sofrimento associado ao processo de adoecimento e morte da clientela e seus familiares.
· No processo de elaboração, execução e avaliação das Política de Atenção à Saúde da Mulher deverá ser estimulada e apoiada a participação da sociedade civil organizada, em particular do movimento de mulheres, pelo reconhecimento de sua contribuição técnica e política no campo dos direitos e da saúde da mulher.
· Compreende-se que a participação da sociedade civil na implementação das ações de saúde da mulher, no âmbito federal, estadual e municipal requer – cabendo, portanto, às instâncias gestoras – melhorar e qualificar os mecanismos de repasse de informações sobre as políticas de saúde da mulher e sobre os instrumentos de gestão e regulação do SUS.
· No âmbito do setor Saúde, a execução de ações será pactuada entre todos os níveis hierárquicos, visando a uma atuação mais abrangente e horizontal, além de permitir o ajuste às diferentes realidades regionais.
· As ações voltadas à melhoria das condições de vida e saúde das mulheres deverão ser executadas de forma articulada com setores governamentais e não-governamentais; condição básica para a configuração de redes integradas de atenção à saúde e para a obtenção dos resultados esperados.PNAISM – 2004
DIREITOS REPRODUTIVOS DA MULHER E ANTICONCEPÇÃO
Ainda que na contemporaneidade a mulher esteja fortalecida e amplie rapidamente suas atividades no contexto social por meio de conquistas de maior autonomia e liderança, ela é, ainda, molestada em sua integridade e dignidade notadamente nos segmentos sociais mais primitivos, como ocorre, também, em diversas comunidades brasileiras, em razão da relativa vulnerabilidade física feminina, que lhe confere aparente fragilidade e desproteção. 
Isso se reflete na força dos movimentos que combatem a violência contra a mulher, cujas repercussões se fazem presentes em diversas discussões com grupos interessados e por meio de manifestações com divulgação efetuada por instrumentos oficiais e não oficiais. O clímax dessas ações foi alcançado na 4ª Conferência Mundial da Mulher, em 1995, ocasião na qual foi elaborada a “Declaração e plataforma para a ação de Beijing”. Isso vai ao encontro de várias outras constatações da violência doméstica cometida pelos parceiros, com sérios danos aos aspectos reprodutivos da mulher. A elaboração de documentos emanados de discussões com amplo respaldo de organizações seriamente envolvidas amplia e facilita a divulgação do grave problema, ainda presente porque, por ser conveniente para o gênero dominante, foi historicamente negligenciado.
Na área da anticoncepção, sob o pretexto de haver vantagens preventivas contra a gravidez, mulheres brasileiras submeteram-se à pesquisa terapêutica (com implantes de levonorgestrel), vivendo situações constrangedoras, na década de 1980. A constatação e a denúncia do subjugo das mulheres aos interesses externos forçaram uma ação do Estado brasileiro, que praticou a intercessão por meio do Ministério da Saúde para suspender o estudo. Após esse acontecimento, os debates éticos sobre a questão passaram a ganhar nova dimensão. Reflexo dos acontecimentos internacionais, no território brasileiro o tema sobre o controle da fecundidade ganhou novo fórum, mais abrangente. De outra forma, as inovações tecnológicas certamente trouxeram transformações em amplas áreas da saúde, incluindo a questão do controle da fecundidade. É importante ter em pauta, sempre, a questão ética no estabelecimento de novos rumos e objetivos, com ampla discussão junto aos órgãos representativos.
Em razão do envolvimento de riscos à saúde feminina, com ênfase em possíveis prejuízos aos direitos reprodutivos, vale consignar a pertinência de se destacar, na íntegra, as recomendações da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (Figo) sobre o tema apreciado: saúde reprodutiva.
RECOMENDAÇÕES DA FIGO
A Figo, por meio de seu comitê para assuntos éticos da reprodução humana e saúde da mulher, produziu vários documentos para estimular o debate entre seus afiliados. Em 1994, este comitê estabeleceu um marco de referência para os tocoginecologistas. Eis a íntegra, publicada nos cadernos do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp):
Princípios fundamentais:
· As mulheres tendem a ser vulneráveis por circunstâncias sociais, culturais e econômicas. No passado, a relação médico-paciente e os cuidados com as pacientes foram, com frequência, dominados pelo paternalismo.
· O princípio da autonomia enfatiza o importantepapel que a mulher deve adotar na tomada de decisões, com respeito aos cuidados de sua saúde. Os médicos deverão observar a vulnerabilidade feminina, solicitando expressamente sua opção e respeitando suas opiniões.
· Quando for solicitada decisão relativa a cuidados médicos, as mulheres deverão receber informações completas sobre as várias opções terapêuticas disponíveis, incluindo seus riscos e benefícios.
· Quando um médico não for capaz ou não desejar praticar um ato por razões extramédicas, ou contrárias aos ditames de sua consciência, deverá fazer todo o possível para oferecer adequado encaminhamento.
· Dada a natureza íntima dos cuidados obstétricos e ginecológicos, existe a necessidade de se proteger a confidencialidade da paciente.
· Além de oferecer cuidados ginecológicos e obstétricos, os profissionais têm a responsabilidade de considerar o bem-estar da mulher e sua satisfação psicológica.
· Ao se oferecer os cuidados de saúde à mulher, o princípio de justiça requer que todas sejam tratadas com igual consideração a despeito de sua situação socioeconômica.
ORIENTAÇÃO EM ANTICONCEPÇÃO
A anticoncepção feminina é efetuada em diferentes fases da vida reprodutiva da mulher, contemplando diversas etapas de suas atividades, da menarca à menopausa. Portanto, engloba desde o período de investimentos em sua formação profissional até a fase de trabalho produtivo, com rendimentos, quando encontra as oportunidades para sua realização pessoal, que modernamente é prioritária em relação aos desejos de reprodução. Para o planejamento familiar referente à programação do número de filhos, não se prescinde do auxílio de métodos anticoncepcionais, prescritos com contornos peculiares. Assim, no intervalo entre as gravidezes, particularmente nas nutrizes, a anticoncepção ganha especial importância em razão da possibilidade do aleitamento e daí a restrição ao uso de alguns métodos hormonais.
Em virtude desse arrazoado, a orientação em anticoncepção deve contemplar a mulher em toda a menacme, protegendo seus direitos reprodutivos, e oferecer oportunidades de desempenhar, na plenitude, sua autonomia para gestar de forma programada.
Para atingir eficácia, além dos aspectos clínicos (doenças) da mulher que restringem o uso de métodos específicos, alguns princípios devem ser respeitados. Eis o que preconiza a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) em seu manual de orientação:
· Comunicação em duas vias.
· Ajuda às usuárias para tomar decisões voluntárias, informadas e bem pensadas acerca de sua fertilidade e anticoncepção.
· Ajuda à cliente para usar o método corretamente.
· Resposta às necessidades e valores individuais de cada usuária.
Com o respeito a esses princípios, a cliente terá condições de conhecer todas as alternativas anticoncepcionais e optar livremente pelo método que lhe convier. Suas condições de saúde, as metas reprodutivas, o tipo de trabalho desempenhado, a possibilidade de acesso aos serviços de saúde, a sexualidade, os valores arraigados e a religião devem ser considerados. Os passos a serem obedecidos incluem a explanação do mecanismo de ação de cada método proposto, seu modo de uso, sua eficácia e os efeitos colaterais.
PROCEDIMENTOS PRELIMINARES
Antes de se optar por qualquer método anticoncepcional, devem-se realizar alguns procedimentos de interação com as pacientes, incluindo a propedêutica médica. Para facilitar a compreensão, esses procedimentos são classificados em quatro categorias:
· Categoria A: procedimento essencial e obrigatório em todas as circunstâncias para o uso do método anticoncepcional. Estão nesta categoria as orientações sobre: eficácia, efeitos colaterais, uso correto do método, sinais e sintomas por conta dos quais deve procurar o serviço de saúde, proteção contra IST e mudanças no padrão menstrual.
· Categoria B: médica e epidemiologicamente racional em algumas circunstâncias para otimizar o uso seguro do método anticoncepcional, mas pode não ser apropriado para todas as pacientes, em todos os contextos. Pertencem a esta categoria: medida da pressão arterial e exame das mamas.
· Categoria C: pode ser apropriado para boa atenção preventiva, mas não tem relação com o uso seguro do método anticoncepcional. Figuram nesta categoria: exame pélvico (especular e toque bimanual), triagem para IST por testes de laboratório para pacientes assintomáticas e triagem para câncer de colo uterino.
· Categoria D: refere-se a procedimentos não apenas desnecessários, mas também irrelevantes para o uso seguro do método anticoncepcional, como os testes laboratoriais rotineiros (colesterol, glicose, enzimas hepáticas).
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE MÉDICA
Os critérios de elegibilidade médica servem de guia para o profissional orientador. A classificação dos critérios é definida em quatro categorias, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS):
· Categoria 1: o método pode ser usado sem restrições.
· Categoria 2: o método pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados. As condições desta categoria devem ser consideradas na escolha do método. Se a mulher escolher esta categoria, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário.
· Categoria 3: o método não deve ser usado, a menos que o profissional de saúde julgue que a mulher pode usá-lo com segurança. Os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios. Deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário.
· Categoria 4: o método apresenta risco inaceitável.
A eficácia da orientação torna-se ainda maior quando houver o estabelecimento de adequada relação interpessoal e se esta for de máxima cordialidade e respeito, qualificativos que permitem prosperar um equilíbrio entre o poder da usuária na escolha e na tomada de decisões e o poder do orientador em contraindicar o uso de métodos prejudiciais à paciente.
Nas consultas de acompanhamento, posteriores à instituição do método escolhido, o grau de satisfação e a tolerância/adaptação da paciente devem ser cuidadosamente inquiridos. As dúvidas e outros eventuais problemas devem ser solucionados. A sexualidade e a prevenção de IST também são tópicos de discussão. Nessa oportunidade, para pacientes insatisfeitas ou com efeitos colaterais intoleráveis, a descontinuidade do método deve ser discutida e sua substituição pode ser proposta.
ZUGAIB 5ed. – 2023
PLANEJAMENTO FAMILIAR
Conforme a lei federal 9.263/96, o planejamento familiar é direito de todo o cidadão e se caracteriza pelo conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. Em outras palavras, planejamento familiar é dar à família o direito de ter quantos filhos quiser, no momento que lhe for mais conveniente, com toda a assistência necessária para garantir isso integralmente.
Para o exercício do direito ao planejamento familiar, devem ser oferecidos todos os métodos e técnicas de concepção e contracepção cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas, garantindo a liberdade de opção.
As áreas englobadas por ações preventivas e educativas, com garantia de acesso às informações, meios, métodos e técnicas disponíveis incluem o auxílio à concepção e contracepção, o atendimento pré-natal, a assistência ao parto, puerpério e ao neonato, o controle das doenças sexualmente transmissíveis e controle e prevenção do câncer de colo do útero, de mama e de pênis.
A lei de planejamento familiar também estabelece as regras de esterilização cirúrgica. Somente podem submeter-se a ela homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a esterilizaçãoprecoce; Ela também pode ser realizada quando uma nova gravidez pode trazer risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto.
Não pode ser realizada durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por sucessivas cesarianas anteriores. As únicas formas aprovadas para esterilização são a laqueadura tubária e a vasectomia, não sendo permitida sua realização pela retirada do útero ou dos ovários.
É importante lembrar que a esterilização cirúrgica é um método irreversível, mas que também pode apresentar falhas. A pessoa que realiza esse procedimento deve estar ciente desses termos e manifestar sua vontade por escrito após a informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes.
HISTÓRICO E ASPECTOS GERAIS
Os direitos reprodutivos foram incluídos como Direitos Humanos na Conferência Internacional dos Direitos Humanos em Teerã, de 22 de abril a 13 de maio de 1968. Considerando a historicidade dos direitos, recente foi a inclusão da saúde reprodutiva como um direito inalienável ao ser humano. Somente no ano de 1994, na Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento, no Cairo, foi que 184 Estados reconheceram e legitimaram esse direito. A Declaração de Direitos Humanos de Viena de 1993, em seu parágrafo 18, afirma que os direitos humanos de mulheres e meninas são parte inalienável integral e indivisível dos direitos humanos universais.
Desde então, o planejamento familiar vem sendo amplamente discutido em todo o mundo para garantir às mulheres e seus parceiros a decisão sobre sua vida reprodutiva; direito de escolha em ter ou não filhos, quantidade de filhos e espaçamento de tempo entre as gestações; acesso aos métodos contraceptivos e pleno exercício de sua sexualidade.
Paradoxalmente, o planejamento familiar aponta duas vertentes opostas, mas complementares: de um lado, a liberdade e a autodeterminação individual para o pleno exercício da sexualidade e da reprodução, sem discriminação, coerção ou violência, sem interferência do Estado, e do outro lado, políticas públicas eficazes que assegurem esses direitos.
Apesar de todo esse caminho trilhado para garantia do direito inalienável ao planejamento familiar com fortalecimento das ações de prevenção e promoção à saúde, ainda podemos observar, por meio de dados estatísticos, que a população mundial no ano de 2015 chegou a 7,3 bilhões de pessoas
A Organização Mundial da Saúde (OMS) apresentou estimativa de 287 mil mortes maternas no ano de 2010 em todo o planeta; 85% dessas mortes ocorreram nos países do sul da Ásia e da África subsaariana. Nessas regiões há carência de ações em saúde reprodutiva, refletindo o déficit de benefícios agregados à saúde física, sexual, social e econômica em uma sociedade
O Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) emitiu recomendações sobre cuidados prévios à concepção e planejamento familiar e os profissionais da saúde devem avaliar o potencial reprodutivo dos casais e a capacidade de compreenderem e utilizarem os recursos educacionais, assegurando participação plena e efetiva nesse processo
Ter boa comunicação com seu público-alvo, compartilhar responsabilidades e decisões e personalizar o atendimento são atributos necessários ao profissional de saúde que milita em serviços de planejamento familiar. Os resultados obtidos serão: planejamento familiar efetivo com contracepção segura, cuidados prévios à concepção e fortalecimento da saúde da mulher e da criança
No Brasil, as políticas de saúde reprodutiva foram implantadas a partir da implementação do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) pelo Ministério da Saúde, em 1984, o que favoreceu ações educativas a serem empreendidas mais tarde, na década de 1990, nas unidades de saúde dos municípios. O sistema de saúde pública (SUS – Sistema Único de Saúde) representa o modelo de atenção em saúde adotada no Brasil, que tem como princípios orientadores a universalidade do acesso aos serviços, a integralidade dos cuidados de saúde e a igualdade na distribuição de recursos; e as ações exaltadas para a saúde das mulheres incluem cuidados no pré-natal, no parto e pós-parto; bem como prevenção e tratamento nas áreas da ginecologia como planejamento familiar, climatério, infecções de transmissão sexual (ISTs), câncer cervicouterino e câncer de mama
Ao longo dos anos reprodutivos das mulheres, as necessidades e os hábitos contraceptivos sofrem mudanças, como desejo de futura gestação, benefícios não contraceptivos dos métodos, influência na sexualidade, contracepção pós-aborto; devido a esse dinamismo, é importante o profissional de saúde ter conhecimento aprofundado dos diferentes métodos anticoncepcionais para que possa orientar sua cliente na melhor escolha
ASSISTÊNCIA À ANTICONCEPÇÃO
A atuação dos profissionais de saúde na assistência à anticoncepção envolve, necessariamente, três tipos de atividades:
· Atividades educativas
· Aconselhamento
· Atividades clínicas
Essas atividades devem ser desenvolvidas de forma integrada, tendo-se sempre em vista que toda visita ao serviço de saúde constitui-se numa oportunidade para a prática de ações educativas que não devem se restringir apenas às atividades referentes à anticoncepção, no enfoque da dupla proteção, mas sim abranger todos os aspectos da saúde integral da mulher.
Deve-se, ainda, promover a interação dos membros da equipe de saúde, de forma a permitir a participação dos diversos elementos, nessas atividades, de acordo com o nível de responsabilidade requerido em cada situação.
ATIVIDADES EDUCATIVAS
· As atividades educativas devem ser desenvolvidas com o objetivo de oferecer à clientela os conhecimentos necessários para a escolha e posterior utilização do método anticoncepcional mais adequado, assim como propiciar o questionamento e reflexão sobre os temas relacionados com a prática da anticoncepção, inclusive a sexualidade.
· As ações educativas devem ser preferencialmente realizadas em grupo, precedendo a primeira consulta, e devem ser sempre reforçadas pela ação educativa individual.
· Existem diferentes metodologias de trabalho de grupo. Cada serviço deve utilizar a que melhor se adapte às suas disponibilidades de pessoal, de tempo e de espaço, bem como às características e necessidades do grupo em questão.
· Seja qual for a metodologia utilizada, é de fundamental importância que as práticas educativas tenham um caráter participativo, permitindo a troca de informações e experiências baseadas na vivência de cada indivíduo do grupo. A linguagem utilizada pelo profissional de saúde deve ser sempre acessível, simples e precisa
ACONSELHAMENTO
O aconselhamento é entendido como um "processo de escuta ativa individualizado e centrado no indivíduo. Pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança entre os interlocutores visando o resgate dos recursos internos do indivíduo para que ele tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua própria saúde e transformação" (CN DST/AIDS – MS, 1997).
Esta prática pressupõe: (1) a identificação e acolhimento da demanda do indivíduo ou casal, entendida como suas necessidades, dúvidas, preocupações, medos e angústias entre outras, relacionadas às questões de planejamento familiar e prevenção das DST/AIDS; (2) avaliação de risco individual ou do casal, para a infecção pelo HIV e outras DSTs; e (3) o reconhecimento pelo profissional de que o sucesso a ser alcançado depende da ação conjunta dos interlocutores (profissional e indivíduo ou casal). Implica, portanto, na promoção de um diálogo no qual a mensagem é contextualizada às características e vivência da(s) pessoa(s) e na necessidade de participação ativa nesse processo. A idéia demarcada no aconselhamento é a troca. Dessa forma torna-se possível o desenvolvimento de uma relação de confiança, condição básica para a realização dos procedimentos presentes no processo de aconselhamento.
ATIVIDADES CLÍNICAS
As atividades clínicas devem ser realizadas levando-seem conta que todo e qualquer contato que a mulher venha a ter com os serviços de saúde deve ser utilizado em benefício da promoção, proteção e recuperação da sua saúde. De tal forma que a primeira consulta deve ser feita após as atividades educativas incluindo: a anamnese; exame físico geral e ginecológico, com especial atenção para a orientação do autoexame das mamas e levantamento de data da última colpocitologia oncótica para avaliar a necessidade de realização da coleta ou encaminhamento para tal; análise da escolha e prescrição do método anticoncepcional.
As consultas subsequentes ou consultas de retorno visam um atendimento periódico e contínuo para reavaliar a adequação do método em uso, bem como prevenir, identificar e tratar possíveis intercorrências
ESCOLHA DO MÉTODO ANTICONCEPCIONAL
A assistência em anticoncepção pressupõe a oferta de todas as alternativas de métodos anticoncepcionais aprovadas pelo Ministério da Saúde, bem como o conhecimento de suas indicações, contraindicações e implicações de uso, garantindo à mulher, ao homem ou ao casal os elementos necessários para a opção livre e consciente do método que a eles melhor se adapte.
Pressupõe, ainda, o devido acompanhamento clínico-ginecológico à usuária, independentemente do método escolhido.
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Na decisão sobre o método anticoncepcional a ser usado devem ser levados em consideração os seguintes aspectos:
· 
· A escolha da mulher, do homem ou do casal
· Características dos métodos
· Fatores individuais e situacionais relacionados aos usuários do método
Características dos métodos:
· 
· Eficácia.
· Efeitos secundários.
· Aceitabilidade.
· Disponibilidade.
· Facilidade de uso
· Reversibilidade.
· Proteção à Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e infecção pelo HIV.
Assistência em Planejamento Familiar – Manual Técnico – 2002.
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image3.pngsobre vasos maiores, como a veia cava inferior, quando a gestante se encontra na posição supina a partir da segunda metade da gravidez. A redução da pré-carga nessas ocasiões provoca hipotensão seguida de bradicardia por reflexo vagal, podendo se manifestar com quadro de lipotimia (síndrome da hipotensão supina).
As adaptações circulatórias se iniciam com 6 semanas de gestação e estão completamente instaladas entre o fim do primeiro trimestre e o início do segundo. A distribuição do fluxo sanguíneo se modifica durante a gravidez e vai sendo desviada com prioridade para útero, rins, mamas e pele
Coração
Com o decorrer da gravidez, o diafragma se eleva pelo aumento do volume abdominal. Esse deslocamento altera a posição cardíaca, que está intimamente relacionada à localização do diafragma. Assim, o coração se apresenta desviado para cima e para a esquerda, ligeiramente rodado para a face anterior do tórax.
Além desse deslocamento, o volume do órgão está maior como um todo, em função do aumento do volume sistólico e da hipertrofia dos miócitos. Pequenas alterações do ritmo cardíaco são frequentes, em especial as extrassístoles ventriculares e taquicardias paroxísticas supraventriculares. O sopro cardíaco sistólico é comum em decorrência da redução da viscosidade sanguínea e do aumento do débito cardíaco. Cerca de 90% das gestantes apresentam sopro sistólico leve; 20%, sopro diastólico; e 10%, sopro contínuo, consequente à hipervascularização local das mamas.
Por razão das modificações anatômicas e funcionais do coração, pode haver alterações eletrocardiográficas fisiológicas nas ondas T e Q, no segmento ST e desvio do eixo cardíaco para a esquerda de 15° a 20°. Orienta-se, portanto, cuidado especial na interpretação e no diagnóstico de alterações do eletrocardiograma (ECG) e de cardiomegalia em gestantes.
SISTEMA ENDÓCRINO E METABOLISMO
As adaptações endócrinas e metabólicas do organismo materno visam garantir o aporte nutricional para o desenvolvimento saudável do feto, de termo e com peso adequado. Para que isso ocorra, uma variedade de transformações funcionais das glândulas maternas coexistirá com um novo órgão que apresenta importante função endócrina: a placenta. A produção hormonal placentária é de tal ordem complexa e múltipla que é quase impossível relatá-la por completo.
A produção placentária de substâncias similares aos hormônios maternos gera um novo equilíbrio dos eixos hipotálamo-hipófise-adrenal, hipotálamo-hipófise-ovário e hipotálamo-hipófise-tireoide. Da mesma forma, sua produção hormonal própria, como a do hormônio lactogênico placentário, altera o metabolismo da gestante no decorrer da gravidez, adequando-o ao momento de desenvolvimento ou crescimento fetal. Assim, depara-se com duas fases distintas: uma primeira etapa de anabolismo materno, que dura pouco mais da metade da gestação; e uma segunda etapa de catabolismo materno e anabolismo fetal, que se inicia ao fim da primeira metade e segue até o término da gravidez.
As primeiras adaptações do organismo materno discutidas neste item estarão relacionadas a alterações da produção hormonal de hipófise, tireoide, paratireoides, adrenais e ovários maternos
Adaptações endócrinas do organismo materno
Hipotálamo
O hipotálamo exerce importante papel no sistema endócrino por ação parácrina e autócrina, atuando na regulação da atividade da hipófise. Durante a gravidez, as concentrações de diversos hormônios produzidos pelo hipotálamo têm aumento na circulação periférica, apesar de não serem tipicamente detectadas fora do período gestacional. Isso decorre da produção placentária de variantes idênticas aos hormônios hipotalâmicos, como hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH), hormônio liberador da corticotrofina (CRH), hormônio hipotalâmico estimulador da tireotrofina (TRH), somatostatina e hormônio liberador do hormônio do crescimento (GHRH).
Hipófise
Durante a gestação normal, a hipófise aumenta de tamanho à custa de hipertrofia e hiperplasia da sua porção anterior, a adeno-hipófise, especialmente dos lactótrofos, promovidas pela ação estimulante do estrógeno. Seu volume e peso chegam a dobrar ao fim da gravidez, sem maiores complicações quando a gestação e o parto cursam de forma tranquila. A expansão volumétrica pode, no entanto, acarretar falência da glândula quando ocorre sangramento profuso no período periparto e isquemia hipofisária (síndrome de Sheehan).
Com relação à adeno-hipófise, observa-se aumento considerável da produção de prolactina, que chega a níveis dez vezes maiores que em mulheres não gestantes (cerca de 200 ng/mL). A elevação desse hormônio tem por finalidade preparar as glândulas mamárias para a produção de leite no pós-parto. Por causa desse aumento fisiológico, não se dosa a prolactina para o acompanhamento das doenças hipofisárias durante a gravidez. A produção e a secreção de hormônio do crescimento (GH), por sua vez, permanecem normais no primeiro trimestre, mas, com o aumento da secreção desse hormônio pelo sinciciotrofoblasto, os níveis séricos de GH aumentam ao longo da gestação.
A fração alfa da gonadotrofina coriônica humana (hCG), por sua semelhança molecular com a fração alfa do hormônio estimulante da tireoide (TSH), estimula a função tireoidiana, o que, por meio de retroalimentação negativa, reduz a produção e a secreção hipofisária de TSH. Essas alterações são evidentes no primeiro trimestre da gravidez, com retorno a níveis normais de TSH no segundo e no terceiro trimestres. Os altos níveis de progesterona parecem aumentar a produção e a secreção do hormônio melanotrófico da hipófise (MSH). Os níveis de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) aumentam progressivamente em função da produção hipofisária e placentária. Por outro lado, a produção placentária de esteroides sexuais leva ao decréscimo da secreção de gonadotrofinas hipofisárias.
Os hormônios produzidos pela neuro-hipófise são o hormônio antidiurético (ADH) e a ocitocina. Os níveis de ocitocina mantêm-se constantes durante a gestação, elevando-se na fase ativa e no período expulsivo do trabalho de parto. De acordo com a hemodiluição fisiológica da gravidez, a gestante experimenta nível de osmolaridade sanguínea mais baixo para desencadear a liberação de ADH pelo mecanismo de sede. No entanto, não há alteração dos níveis circulantes de ADH, apenas um novo equilíbrio do limiar determinante de sua liberação.
Tireoide
A regulação da tireoide está evidentemente alterada na gravidez em razão de três modificações do organismo materno:
· Redução dos níveis séricos de iodo pelo aumento da taxa de filtração glomerular e pelo consumo periférico.
· Aumento da produção e da glicosilação da globulina transportadora de hormônios tireoidianos (TBG) com consequente aumento das frações ligadas dos hormônios.
· Estimulação direta dos receptores de TSH pelo hCG.
Essas alterações provocam sobrecarga funcional da tireoide, mas não costumam causar aumento volumétrico acentuado da glândula, de forma que a presença de bócio merece investigação quando presente. O aumento da depuração renal de iodo associado à ingestão baixa ou limítrofe desse elemento pode ocasionar deficiência na produção hormonal materna e fetal. Políticas nacionais de iodação do sal de cozinha limitam o surgimento de deficiência de iodo, o que pode ocorrer, contudo, em gestantes que fazem dietas restritivas.
A glicosilação da TBG é estimulada pela crescente produção de estrógenos pela placenta, o que diminui sua metabolização hepática e, consequentemente, aumenta seus níveis circulantes. Isso faz com que as formas ligadas de tri-iodotironina (T3) e tiroxina (T4) tenham aumento fisiológico. Atenção especial deve ser dada quanto à avaliação laboratorial desses hormônios, que exige valores de referência adequados para sua interpretação.
Paratireoides
A função das paratireoides está intimamente ligada ao metabolismo do cálcio. A demanda de cálcio na gestação é maior em função da unidade fetoplacentária, que absorve cálcio e outros elementos do organismo materno para a formação do esqueleto fetal. Nalactante, as demandas são ainda maiores, pelo alto teor de cálcio no leite materno, que deve suprir as necessidades do recém-nascido, exigindo um aporte materno de cálcio de 300 a 1.000 mg/dia durante a lactação.
O produto conceptual consome, em média, cerca de 300 mg/dia de cálcio na gravidez, concentrados no terceiro trimestre, o que resulta em um total de 25 a 30 g durante toda a gravidez. O aumento da filtração glomerular, por sua vez, contribui para maior excreção de cálcio urinário. A hemodiluição materna leva a um decréscimo na concentração de albumina, a qual se liga a aproximadamente 50% do cálcio total. Essas alterações fisiológicas levam a um decréscimo do nível sérico de cálcio total, sem alterar, contudo, os níveis de cálcio iônico e de cálcio corrigido pela albumina. Dessa forma, não se observa benefício na suplementação desse elemento em gestações normais, mas deve-se considerá-la em situações como adolescência, gemelidade, intervalo entre partos curto e doenças intestinais disabsortivas.
O paratormônio (PTH) apresenta redução dos níveis séricos no primeiro trimestre, que depois voltam a aumentar progressivamente ao longo da gestação. Os efeitos adaptativos que mantêm o equilíbrio do metabolismo do cálcio, a despeito da diminuição na produção de PTH pela paratireoide, estão relacionados, principalmente, à elevação observada do calcitriol (di-hidroxicolecalciferol ou vitamina D3 ativada), resultante da estimulação da atividade da 1-alfa-hidroxilase renal por estrógeno, hormônio lactogênico placentário e proteína relacionada ao paratormônio (PTH-rP), produzidos pela placenta. Consequentemente, com o aumento do calcitriol, ocorre maior absorção de cálcio pelo sistema digestório.
Adrenais
O aumento generalizado das atividades do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e do sistema renina-angiotensina-aldosterona faz da gravidez um período de hipercortisolismo e hiperaldosteronismo. O aumento do cortisol sérico decorre da redução de sua excreção e do aumento de sua meia-vida. Tem relação direta com a unidade fetoplacentária, que produz CRH e ACTH, e, no terceiro trimestre, os níveis de cortisol chegam a ser três vezes maiores que os níveis basais. Na presença de ambiente com altos níveis de progesterona, ocorre refratariedade da resposta tecidual ao cortisol.
O hiperaldosteronismo relativo, por sua vez, mantém o balanço eletrolítico de sódio, de acordo com as alterações do volume plasmático. Os níveis circulantes e excretados de andrógenos adrenais, como o sulfato de deidroepiandrosterona (DHEA-S), encontram-se reduzidos, possivelmente pelo consumo e pela metabolização em estrógeno placentário. Os níveis maternos de androstenediona e de testosterona, por sua vez, encontram-se maiores na gestação.
Ovários
Durante a gravidez normal, a função endócrina ovariana está relacionada à produção de progesterona pelo corpo lúteo. Sua importância se limita até a sétima semana de gravidez, pois está associada à manutenção da gestação até o período em que o trofoblasto cresce suficientemente para sua autonomia hormonal.54 A produção de outras substâncias como a relaxina se associa a mecanismos de relaxamento sistêmico das fibras de colágeno e musculares, responsáveis pela acomodação da gestação e pelo processo de parturição.123 A relaxina também está envolvida na fisiopatologia do parto pré-termo e das alterações da cérvix, mas não tem relação com o processo de embebição gravídica presente no sistema articular.89 A produção de andrógenos (androstenediona e testosterona) está elevada, mas não acarreta maiores repercussões, já que a placenta possui mecanismos de proteção fetal, convertendo esses hormônios em estradiol.61
Adaptações metabólicas do organismo materno
Metabolismo dos carboidratos e lípides
A gravidez normal gera um deslocamento do equilíbrio entre o metabolismo materno de carboidratos e o de lípides, os quais ganham mais relevância no metabolismo energético durante o período gestacional. Dessa forma, observa-se redução da glicemia em jejum e da glicemia basal materna em favor do armazenamento de gordura, glicogênese hepática e transferência de glicose para o feto. Essas alterações são observadas na fase anabólica da gestação e são desencadeadas pelos hormônios sexuais placentários (estrógeno e progesterona).
A partir da segunda metade da gravidez, inicia-se o período catabólico, com lipólise, neoglicogênese e resistência periférica à insulina, a qual é secundária à produção placentária de hormônios diabetogênicos, como GH, CRH, progesterona e, especialmente, hormônio lactogênico placentário (hLP), também chamado de somatomamotropina coriônica. É a partir de 30 semanas gestacionais que a mulher começa a mobilizar suas reservas energéticas para se adequar ao crescimento fetal. Para garantir o aporte de glicose necessário visando o crescimento e o desenvolvimento do produto conceptual, ocorre aumento da resistência periférica à insulina, criando um ambiente de hiperglicemia pós-prandial e consequente hiperinsulinemia, resultante da hipertrofia e da hiperplasia das células beta pancreáticas mediadas pela prolactina e pelo hLP
A hiperglicemia visa satisfazer a maior necessidade energética do feto no terceiro trimestre, favorecendo o transporte de glicose pela placenta, que ocorre por difusão facilitada. Para manter o desvio de glicose para o produto conceptual, o metabolismo da gestante passa a utilizar mais lípides como fonte energética. Em jejum, especialmente quando muito prolongado, as concentrações plasmáticas de ácidos graxos, triglicérides e colesterol aumentam, podendo causar cetonemia mais facilmente. Diz-se, portanto, que a gestante apresenta um estado de jejum acelerado.
A redução da sensibilidade à insulina é um fenômeno materno observado de forma mais evidente a partir de 26 semanas de gestação, período em que há aumento progressivo do nível de hLP. É nesse momento, portanto, que qualquer desequilíbrio no metabolismo de carboidratos pode gerar quadro de diabetes mellitus gestacional, em especial se a oferta de glicose no sangue materno ultrapassar a capacidade pancreática de produção de insulina. Entre outras substâncias, além do hLP, participam desse processo fisiológico a prolactina, o fator de necrose tumoral, a leptina e a adiponectina. A sensibilidade periférica à insulina apresenta redução de 40 a 70% durante a gestação.
O tecido adiposo também exerce papel ativo na regulação do metabolismo materno, adaptando-o às necessidades fetoplacentárias. Na gravidez, ocorre aumento dos níveis de colesterol total e suas frações, além dos triglicérides. O tecido adiposo produz uma família de proteínas chamadas adipocinas, dentre as quais se destacam a leptina e a adiponectina. Essas proteínas estão envolvidas no metabolismo lipídico, no centro regulador de saciedade, na sensibilidade à insulina e também em processos inflamatórios e cardiovasculares. Na gravidez normal, existe um aumento da leptina, com pico no segundo trimestre. Apesar disso, o apetite e a ingestão alimentar são maiores na gravidez porque as gestantes desenvolvem resistência relativa à leptina no centro de saciedade do sistema nervoso central. Já os níveis de adiponectina se encontram menores durante a gestação, o que contribui para a diminuição da sensibilidade à insulina.
Glicosúria leve (até +/4+ ou 250 mg/dL) pode estar presente em um número considerável de gestantes, mas sem maiores significados, pois está relacionada ao aumento fisiológico da filtração glomerular e à diminuição da reabsorção tubular renal. É importante ressaltar que níveis maiores que o esperado são motivo de alerta e investigação para diabetes.
Metabolismo proteico
Existe aumento do balanço nitrogenado materno total com acúmulo de aproximadamente 1.000 g de proteína no termo da gestação. Metade desse acúmulo é direcionada ao feto e a seus anexos, sendo a outra metade destinada a suprir as necessidades da musculatura uterina hipertrofiada, do desenvolvimento mamário, da hipervolemia plasmática e da hiperplasia dos eritrócitos.
Acredita-se que o incrementode aminoácidos no organismo materno esteja relacionado ao melhor aproveitamento dietético e à menor taxa de excreção. No entanto, esse incremento não pode ser avaliado no compartimento intravascular, uma vez que suas concentrações plasmáticas se encontram reduzidas pela hemodiluição gestacional. A insulina exerce importante função no armazenamento de aminoácidos para reservas maternas e, com o desenvolvimento da capacidade fetal de produzi-la, também para reservas do concepto.
Com relação às proteínas plasmáticas, observam-se aumento da albumina total e redução de sua concentração plasmática. Os níveis circulantes de gamaglobulina também estão maiores, mas em pequena proporção, o que aumenta a relação albumina-globulina. Outras proteínas como fibrinogênio e alfa e betaglobulinas também apresentam níveis aumentados.
MODIFICAÇÕES SISTÊMICAS DO ORGANISMO MATERNO
As modificações gravídicas sistêmicas são manifestações da presença da unidade fetoplacentária e das adaptações circulatórias, endócrinas e metabólicas do organismo materno sobre os diversos órgãos e sistemas. Assim, refletem basicamente alterações que podem ser mecânicas (pela presença anatômica do feto e de seus anexos), vasculares ou endócrinas.
PELE E ANEXOS
A produção placentária de estrógenos leva à proliferação da microvasculatura de todo o tegumento, fenômeno conhecido como angiogênese. Associado ao estado hiperprogestogênico, ocorre vasodilatação de toda a periferia do organismo. Observam-se, assim, eventos vasculares da pele e dos anexos, como eritema palmar, telangiectasias, hipertricose e aumento de secreção sebácea e da sudorese. As telangiectasias são mais comuns ao redor dos olhos e ocorrem quase exclusivamente em áreas drenadas pela veia cava superior: pescoço, face, parte superior do tórax, braços e mãos. Cerca de 90% das lesões regridem em torno de três meses após o parto. A alopecia é rara, mas pode ocorrer por causa das alterações hormonais.
A hiperpigmentação da pele da gestante também está relacionada aos altos níveis de progesterona, que parecem aumentar a produção e a secreção do hormônio melanotrófico da hipófise. Agindo sobre moléculas de tirosina da pele, induz a produção excessiva de melanina, o que provoca máculas hipercrômicas denominadas cloasmas ou melasmas. É a alteração pigmentar mais comum na gestação, podendo acometer até 75% das gestantes, sendo identificados três padrões clínicos: centro-facial, malar e mandibular. A irradiação solar pode contribuir para a manutenção dessa hiperpigmentação, o que torna ainda mais importante o uso de filtro solar durante a gestação como medida preventiva.
Entre os locais de maior incidência estão face, fronte, projeção cutânea da linha alba (que passa a ser denominada linha nigra), aréola mamária e regiões de dobras. Podem piorar com a exposição solar e costumam desaparecer após a gravidez. O sinal de Hunter nada mais é que a pigmentação periareolar que determina o surgimento da aréola secundária nas gestantes. Mais raramente, podem surgir as linhas de demarcação pigmentares, transições bem delimitadas entre pele mais clara e pele mais escura, que ocorrem principalmente no tronco e nos membros inferiores e tendem a sumir ao término da gestação.
As estrias são mais frequentes no período gestacional. Como não há alteração da qualidade das fibras colágenas nem da constituição da epiderme, atribui-se sua ocorrência à hiperfunção das glândulas adrenais, portanto, ao hipercortisolismo típico da gravidez. Os fatores de risco para o desenvolvimento de estria são história familiar e, marcadamente, ganho de peso excessivo na gestação. A distensão da pele do abdome, das mamas e do quadril pode provocar o aparecimento de estrias nessas regiões e até o momento não há comprovação de tratamentos eficazes.
SISTEMA ESQUELÉTICO
As articulações, de modo geral, sofrem processo de relaxamento durante a gravidez, com acúmulo de líquido também denominado embebição gravídica. Ao contrário do que se acreditava, os níveis de estrógeno, progesterona e relaxina parecem não estar envolvidos nesse fenômeno. Nas articulações dos membros inferiores, a embebição gravídica pode predispor a gestante a dores crônicas, entorses, luxações e até fraturas.
Durante a gravidez, observa-se que as articulações da bacia óssea (sínfise púbica, sacrococcígea e sinostoses sacroilíacas) se apresentam com maior elasticidade, aumentando a capacidade pélvica e modificando a postura e a deambulação da gestante, o que prepara o organismo para a parturição. Essas modificações, por sua vez, parecem estar associadas à ação da relaxina e são mais evidentes na sínfise púbica, em que os ramos ósseos podem estar afastados até 2 cm.135 Em geral, os ligamentos estão mais frouxos e são mais complacentes à movimentação. Tais modificações são imprescindíveis para o fenômeno de expulsão fetal, pois elas permitem o aumento dos diâmetros e estreitos da pelve materna.
O aumento do volume abdominal e das mamas desvia anteriormente o centro de gravidade materno. Por instinto, a gestante direciona o corpo todo posteriormente, de forma a compensar e encontrar novo eixo de equilíbrio que permita que ela se mantenha ereta. Por essa razão, surgem hiperlordose e hipercifose da coluna vertebral, aumento da base de sustentação, com afastamento dos pés e diminuição da amplitude dos passos durante a deambulação (marcha anserina). Existe, dessa forma, participação de novos grupos musculares que não são rotineiramente utilizados. Além disso, o aumento da flexão cervical causa compressão de raízes cervicais que originam os nervos ulnar e mediano, acarretando fadiga muscular, dores lombares e cervicais, e parestesias de extremidades.
As alterações mecânicas são o principal fator desencadeante da dor lombar, queixa comum e que afeta cerca de 60% das gestantes. Tipicamente, a queixa se acentua com a progressão da gestação e se resolve após o parto. Também, principalmente em decorrência das alterações mecânicas, as gestantes podem apresentar dor pélvica, que inclui dor na sínfise púbica, dor na articulação sacroilíaca uni ou bilateralmente e síndrome da dor da cintura pélvica, quando há acometimento das três articulações. Da mesma forma, a dor pélvica usualmente regride após o parto.
SISTEMA DIGESTÓRIO
Muitas gestantes se queixam do aumento de apetite e sede. A resistência à ação da leptina e as alterações da secreção de ADH, em nível de osmolaridade distinto da não grávida, parecem ser as explicações para tais alterações de sensibilidade na gestante. Mudanças nas preferências alimentares são comuns e podem chegar a configurar verdadeiras perversões do paladar, com desejos de ingerir terra, sabão, carvão, entre outros, situação denominada pica ou malacia.
Náuseas e vômitos são ocorrências muito prevalentes no primeiro trimestre e desaparecem ao longo da gravidez. Por vezes, podem ser de difícil manejo, acompanhados de perda significativa de peso, o que configura hiperêmese gravídica. Dados recentes associam tal entidade a altos níveis de hCG circulante e alterações laboratoriais da função tireoidiana. Os aspectos emocionais e psíquicos da paciente também exercem efeito no quadro clínico. A sialorreia, ou secreção salivar exacerbada, é desencadeada por estímulo neurológico do quinto par craniano (nervo trigêmeo) e do nervo vago, e relaciona-se mais à dificuldade de deglutição decorrente das náuseas do que propriamente ao aumento de secreção salivar.
As adaptações vasculares orais decorrentes dos altos níveis de esteroides sexuais circulantes causam hipertrofia e hipervascularização gengival. Tal fato resulta em gengiva edemaciada e facilmente sangrante, o que dificulta a limpeza local. O pH salivar é mais baixo, podendo propiciar proliferação bacteriana. Esses dois fatos podem aumentar o risco de ocorrência de cáries, mas apenas naquelas mulheres em que os hábitos de higiene são deficientes. A hipertrofia gengival acentuada com proliferação das papilas intermediárias e dos vasos locais pode eventualmente formar pseudotumores ou granulomas, os quais são denominadosepúlides gravídicos.
Sabe-se que a progesterona é um potente relaxante de fibras musculares lisas. O estrógeno, por sua vez, age como indutor dos efeitos progestogênicos no organismo materno. Esses efeitos levam a relaxamento do esfíncter esofágico inferior e redução de seu peristaltismo com aumento da incidência de refluxo gastroesofágico (40% a 85%). A patogênese do refluxo durante a gestação parece envolver fatores mecânicos e intrínsecos, e acredita-se que ele esteja associado tanto à redução da pressão do esfíncter esofágico inferior quanto à inibição das respostas adaptativas do esfíncter. A pirose é, portanto, queixa comum da gestante. A maioria dos estudos relata um aumento da prevalência de sintomas do primeiro para o terceiro trimestre, com alívio pós-parto.
A hipotonia da vesícula biliar, por sua vez, predispõe ao surgimento de litíase biliar, em especial pela associação com o aumento do colesterol total desde o início da gestação.
A contratilidade da musculatura lisa dos intestinos também se encontra reduzida, causando obstipação. A permanência prolongada do bolo fecal no lúmen intestinal expõe os alimentos ao contato com enzimas digestivas por tempo mais prolongado e aumenta a absorção de água, o que contribui para piora da obstipação.
As alterações hepáticas e pancreáticas desencadeadas pela gravidez são eminentemente funcionais e relacionadas ao metabolismo energético. A função hepática permanece igual à da não grávida, com exceção do transporte intraductal de sais biliares, que se apresenta parcialmente inibido, efeito secundário às ações do estrógeno e da progesterona. As concentrações séricas de fosfatase alcalina são significativamente mais elevadas (até duas a quatro vezes o normal) no terceiro trimestre, principalmente devido à síntese placentária de fosfatase alcalina. Os níveis séricos de gama glutamiltransferase são significativamente reduzidos. As outras provas bioquímicas hepáticas tendem a continuar dentro dos limites da normalidade, de maneira que o achado de aumento das transaminases séricas, das bilirrubinas ou dos ácidos biliares durante a gravidez pode ser patológico e deve ser investigado. Esses fenômenos parecem estar envolvidos no processo de coléstase gravídica e prurido gestacional. O tempo de protrombina se mantém inalterado durante a gravidez e ocorre aumento do nível sérico de fibrinogênio ao final da gestação.
Com o aumento do volume uterino, ocorrem alterações anatômicas que desviam o estômago e o apêndice para cima e para a direita de sua localização habitual, e os intestinos para a esquerda. Por vezes, o apêndice cecal ocupa o flanco direto, dificultando o diagnóstico clínico de apendicite na gravidez.
Sintomas intestinais e anorretais, como inchaço abdominal, obstipação, incontinência e doença hemorroidária, são comuns durante a gravidez e o pós-parto, sendo mais prevalentes que em mulheres não grávidas.
SISTEMA RESPIRATÓRIO
As vias aéreas superiores apresentam modificações significativas durante a gestação. Ocorrem ingurgitamento e edema da mucosa nasal, que acarretam maior frequência de obstrução, sangramento e rinite durante a gravidez. O edema da mucosa também acomete a laringe e a faringe, diminuindo o lúmen dessas vias, o que pode, inclusive, representar maior dificuldade de entubação orotraqueal nessas mulheres.
Alterações anatômicas da caixa torácica podem ser notadas tão logo se inicia a gestação. Assim, observam-se elevação diafragmática de aproximadamente 4 cm e maior capacidade de excursão desse músculo, que aumenta em cerca de 2 cm.19 A amplitude de movimento do diafragma se reduz ao longo da gravidez devido ao aumento do volume abdominal que ocorre com o crescimento uterino. A caixa torácica apresenta aumento de 5 a 7 cm em sua circunferência e 2 cm em seu diâmetro anteroposterior, com consequente ampliação dos ângulos costofrênicos (de até 35°).
A capacidade vital é a soma das reservas pulmonares expiratória e inspiratória e do volume corrente. Na grávida, não se nota modificação da capacidade vital, mas ocorre readaptação dos volumes distribuídos nos seus diversos componentes. Dessa forma, presencia-se aumento do volume corrente com redução da reserva expiratória e preservação da reserva inspiratória. A elevação do volume corrente pretende suprir as demandas de oxigênio, que sofrem aumento por conta da maior massa eritrócitária e da quantidade total de hemoglobina circulante. O oxigênio que participa das trocas pulmonares excede em 20 a 30% as novas necessidades. A hemodiluição e a queda da hemoglobina induzem o aumento do volume corrente para compensar o fato de que a frequência respiratória em si não se altera, mas as necessidades de oxigênio estão maiores, e esse aumento do volume corrente também determina aumento do volume-minuto.
Na capacidade inspiratória, reconhece-se o conjunto volume corrente e reserva inspiratória, enquanto a capacidade residual funcional é definida como a soma da reserva expiratória e do volume residual. Durante a gestação, ocorre deslocamento de volume entre essas duas capacidades, com acréscimo na capacidade inspiratória (pelo aumento do volume corrente, como visto anteriormente) e redução da capacidade residual funcional à custa da diminuição de seus dois componentes. A capacidade pulmonar total (somatório das duas capacidades já relatadas) está reduzida na gravidez em aproximadamente 200 mL em razão da elevação do diafragma à custa da redução do volume residual.
A frequência respiratória sofre pouca ou nenhuma mudança na gravidez normal, mas o aumento de volume corrente estabelece situação de hiperventilação. Consequentemente, ocorre queda da pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2), o que gera um gradiente entre gestante e feto, facilitando a excreção fetal. Ao mesmo tempo, o aumento do pH desvia a curva de dissociação de oxigênio para a esquerda, o que dificulta a liberação de oxigênio para os tecidos maternos. A discreta alcalose respiratória crônica é compensada pelo aumento da excreção renal de bicarbonato, com redução de seus níveis circulantes (de 26 para 22 mmol/L) e pela produção de 2,3-difosfoglicerato, que retorna a curva de dissociação de oxigênio para a direita, garantindo liberação suficiente de oxigênio para o feto.
Todo esse mecanismo favorece a condução aérea pulmonar e reduz as resistências aérea e vascular. A facilidade da movimentação do ar nas estruturas brônquicas e alveolares é resultado de ação da progesterona, que tem efeito direto na musculatura lisa dos brônquios, além do centro respiratório, diminuindo o limiar de estímulo desse centro pelo dióxido de carbono e aumentando a ventilação.
Essas alterações do sistema respiratório causam à gestante sensação de dispneia, queixa comum que pode estar associada somente à conscientização da respiração.
Vale ressaltar que afecções das vias aéreas superiores também podem ser motivo de dificuldade respiratória, como a congestão nasal. A própria gravidez promove edema e hipervascularização da mucosa, responsáveis por um quinto das queixas típicas de rinite. Doenças cardíacas e pulmonares devem ser descartadas quando a dispneia é intensa ou apresenta piora progressiva.
SISTEMA URINÁRIO
Anatomicamente, os rins apresentam aumento de cerca de 1 cm em seus diâmetros durante a gestação. Modificações vasculares das arteríolas renais são fruto das adaptações circulatórias maternas descritas previamente. Assim, o aumento da volemia em associação com a redução da resistência vascular periférica provoca elevação do fluxo plasmático glomerular, com consequente aceleração do ritmo de filtração glomerular. Essas alterações podem ser observadas logo na décima semana de gestação, com aumento gradativo ao longo da gravidez e redução discreta próxima ao termo. O fluxo plasmático glomerular chega a um acréscimo de 50 a 80% dos níveis pré-gravídicos, enquanto o acréscimo do ritmo de filtração glomerular aumenta entre 40 e 50% já no final do primeiro trimestre.
A osmolaridade plasmática também se modifica na gravidez por conta da ativação do sistema renina-angiotensina-aldosteronae da redução do limiar para secreção de ADH. A liberação de ADH e o mecanismo de sede são, portanto, desencadeados por menores níveis osmóticos. Esses fatos denotam menor capacidade renal de concentrar urina. As grávidas, em geral, filtram maiores quantidades de sódio e água no glomérulo, o que é compensado por maior reabsorção tubular desses elementos, resultado da ação da aldosterona e do ADH.
Da mesma forma que a pressão arterial, as taxas de fluxo plasmático glomerular e ritmo de filtração glomerular também sofrem grande influência da posição materna. Por essa razão, observa-se depuração renal até 20% menor em posição supina que em decúbito lateral. Ao contrário do que ocorre em mulheres não grávidas, o padrão de excreção urinária é maior à noite em função do repouso em decúbito, com maior mobilização dos fluidos extravasculares e menor capacidade de reabsorção de água livre. Dessa forma, é muito comum a queixa de noctúria durante a gravidez. Essas alterações se devem, em grande proporção, à influência da postura materna sobre o débito cardíaco, que se apresenta particularmente maior nas ocasiões em que a gestante se encontra em decúbito lateral esquerdo, principalmente no terceiro trimestre.
Os fatores etiológicos dessas modificações relacionam-se não somente às adaptações circulatórias, mas também a substâncias que alterarão o funcionamento renal, como o óxido nítrico, a endotelina e a relaxina. Embora conhecida como potente vasoconstritor, acredita-se que o papel da endotelina nos vasos renais seja de estabilização do tônus vascular. A relaxina, por sua vez, é produzida pelo corpo lúteo e age na osmolaridade plasmática, aumentando o ritmo de filtração glomerular.
Todo esse intrincado sistema de modificações transforma a função renal, de forma que a avaliação de exames laboratoriais em gestantes requer novos parâmetros de referência. A interpretação deve ser cuidadosa, na medida em que valores geralmente considerados normais podem denotar anormalidade em gestantes, indicando investigação mais detalhada. Por outro lado, alguns achados anormais fora do período gestacional, como glicosúria e proteinúria, justificadas tanto pelo aumento do ritmo de filtração glomerular como pela redução da reabsorção tubular, podem ser considerados fisiológicos na gestação. 
Alterações do sistema urinário coletor são evidentes na gravidez. Fatores hormonais como a progesterona provocam hipotonia da musculatura dos ureteres e da bexiga, causando discreta hidronefrose e aumento do volume residual vesical. Fatores mecânicos, como aumento do plexo vascular ovariano direito, dextrorrotação e compressão extrínseca uterina, predispõem à acentuação da hidronefrose do lado direito e à redução da capacidade vesical, demonstrada por meio de polaciúria fisiológica da gravidez.
A bexiga se encontra mais elevada ao longo da gestação, com retificação do trígono vesical, provocando refluxo vesicoureteral. Incontinência urinária é queixa comum, embora mecanismos protetores estejam mais desenvolvidos, como aumento do comprimento absoluto e funcional da uretra e aumento da pressão intrauretral máxima. Durante o trabalho de parto, a compressão da apresentação fetal sobre a bexiga acarreta edema e microtraumas na mucosa, aumentando as chances de hematúria e infecção.
As modificações gravídicas do sistema urinário aumentam o risco de formação de cálculos e de infecções do trato urinário, estas últimas muito frequentes na gestação
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
As principais queixas das gestantes quanto ao sistema nervoso central (SNC) relacionam-se a discretas alterações de memória e de concentração, geralmente no último trimestre, e sonolência. Acredita-se que a sonolência esteja associada aos altos níveis de progesterona, hormônio conhecidamente depressor do SNC e à alcalose respiratória causada pela hiperventilação. Estudos apontam que a memória verbal e a velocidade de processamento estão menores quando em comparação a mulheres não gestantes. A lentificação geral do SNC é comum e progressiva, podendo corresponder a alterações vasculares das artérias cerebrais média e posterior.
As modificações do padrão e da qualidade do sono não só aumentam a fadiga da grávida ao fim da gestação, como também podem colaborar para quadros psíquicos de blues puerperal ou até de depressão. Apesar de os episódios de apneia do sono serem menos frequentes, a posição supina piora a oxigenação da gestante, o que gera episódios de dispneia paroxística noturna.
O psiquismo da mulher se modifica no ciclo gravídico-puerperal. Assim, manifestações como hiperêmese gravídica, enxaquecas e alguns distúrbios psiquiátricos (episódios conversivos ou isolados de hipomania e depressão) possivelmente se relacionam com alterações vasculares e hormonais exclusivas da gravidez. É importante ressaltar que, por se tratar de um momento único de vivência psicológica, a maternidade pode ser acompanhada de inseguranças e dificuldades emocionais. É papel do obstetra que assiste a gestante atentar para suas necessidades psíquicas a fim de aliviar suas apreensões e orientar para que seja uma experiência rica e agradável, solicitando auxílio especializado toda vez que julgar pertinente.
VISÃO, OLFATO E AUDIÇÃO
Modificações da acuidade visual podem estar presentes e decorrer de alterações da córnea, como edema localizado e opacificações pigmentares. A pressão intraocular costuma estar reduzida pelo aumento da velocidade de reabsorção do humor aquoso. As alterações retinianas da conformação vascular ao exame de fundo de olho, por sua vez, são motivo de investigação, já que não estão presentes em gestante hígida, podendo denotar acometimento localizado por síndrome hipertensiva.
Como já discutido, a mucosa nasal apresenta-se edemaciada e hipervascularizada e a hiposmia pode ser uma queixa da gestante. A acuidade auditiva também pode estar discretamente comprometida, com regressão após o parto. Zumbidos e vertigem são queixas raras, mas que estão presentes em gestantes cujas modificações vasculares locais foram mais acentuadas.
MODIFICAÇÕES LOCAIS DO ORGANISMO MATERNO
As modificações locais do organismo materno são aquelas que estão confinadas ao sistema genital feminino e, portanto, espacialmente mais próximas do produto conceptual, com exceção das mamas. Por essa razão, as modificações anatômicas e funcionais são localmente mais intensas e conferem ao sistema genital da gestante alteração de suas dimensões, coloração, posição, forma e consistência. Embora todos os órgãos do sistema genital sofram modificações substanciais, as alterações são mais proeminentes no útero, particularmente as relacionadas à circulação uteroplacentária, à hipervascularização local e ao aumento volumétrico do órgão.
ÚTERO
As modificações uterinas são as mais pronunciadas, já que é durante a gravidez que o útero exerce plenamente sua capacidade funcional e anatômica: participar da formação do concepto e do mecanismo de parto. Assim, com o aumento progressivo da capacidade volumétrica e o incremento considerável da vascularização, o útero retém o feto durante todo o seu crescimento e desenvolvimento, para finalmente servir de força motora para sua expulsão durante o trabalho de parto. Para que todas essas funções sejam atingidas conforme as expectativas, torna-se necessário que o útero sofra importantes adaptações.
Modificações gravídicas
Assim como ocorre com outros órgãos genitais, a coloração uterina passa a ser violácea, por causa do aumento da vascularização e da vasodilatação venosa. A retenção hídrica do espaço extravascular, por sua vez, torna a consistência do útero amolecida, em especial na região de implantação ovular, onde as influências mecânicas e humorais são mais diretas e, portanto, mais intensas. A consistência uterina se modifica na vigência de contração uterina ou aumento do tônus muscular, o que pode ser notado pela palpação abdominal a partir da segunda metade da gravidez.
As alterações de volume e peso são marcantes, visto que fora do período gestacional o útero normal é um órgão compacto,que pesa aproximadamente 60 a 70 g, com capacidade interna de até 10 mL e dimensões aproximadas de 7 cm de comprimento, 4 a 5 cm de largura e 2 a 3 cm de espessura (1 a 2 cm entre a cavidade e a serosa) e, no termo da gestação, apresenta-se como um órgão com peso de 700 a 1.200 g, capacidade total de 5 L (podendo chegar a 20 L em determinadas situações) e dimensões de comprimento, largura e espessura de aproximadamente 30, 24 e 22 cm, respectivamente.
Embora retorne a posição, forma e consistência pré-gestacionais após o puerpério, com redução significativa de suas dimensões, o útero mantém tamanho pouco maior progressivamente a cada gestação. O útero origina-se da fusão dos ductos de Müller e divide-se em porções e camadas. Para melhor compreensão, cada uma das partes (corpo, istmo e colo) será abordada de forma separada. Em relação às camadas uterinas, observam-se:
· Uma mais externa, o peritônio visceral, que recobre o corpo uterino em quase toda sua extensão.
· Uma mais interna, o endométrio, que sofre reação decidual para se adaptar à presença da placenta e do concepto.
· Uma intermediária e mais espessa, o miométrio, que é a camada em que ocorre o maior número de modificações para que haja aumento da capacidade e do volume uterinos.
O endométrio se modifica com alterações celulares em toda sua extensão, formando a decídua basal, onde se implanta o embrião; a decídua parietal, presente na porção da cavidade uterina em que não houve implantação; e a decídua reflexa, que envolve o concepto e se funde à parietal com 16 semanas de gestação, momento a partir do qual o feto ocupa toda a cavidade uterina.
As dimensões, a forma e a posição do útero alteram-se ao longo da gravidez de forma sincrônica e progressiva. Assim, nota-se que até 12 semanas o útero é um órgão intrapélvico, com forma assimétrica decorrente da implantação localizada do embrião (sinal de Piskacek). A partir disso e até 20 semanas de gestação, assume a forma esférica e deixa de se localizar exclusivamente na região pélvica para se tornar um órgão abdominal. É nesse momento que o peso uterino e o amolecimento dos tecidos adjacentes levam-no a ocupar os fórnices laterais da vagina (sinal de Noble-Budin).
FIGURA 16. Sinal de Piskacek: assimetria uterina decorrente da implantação localizada do embrião, que pode ser notada ao toque vaginal combinado. Nota-se a projeção de crescimento e modificação da forma uterina nas semanas consecutivas.
Com o contínuo crescimento uterino, a anteversoflexão reduz-se, aliviando os sintomas de polaciúria, o que se acompanha de dextrorrotação do útero, fenômeno no qual o útero se desvia para a direita e gira, levando a borda esquerda para a região anterior e a direita para a posterior. Justifica-se a dextrorrotação uterina pela presença do colo sigmoide à esquerda, o que pode levar à estase urinária por compressão do ureter ipsilateral e prolongamento da histerotomia para a esquerda nas cesáreas.
No início da segunda metade da gestação, em decorrência da hipertrofia das fibras musculares uterinas, pode haver comprometimento vascular com isquemia relativa. Por essa razão, o útero sofre fenômeno de conversão, ou seja, de mudança de forma para melhor suprimento sanguíneo local, com alongamento dessas fibras. A forma esférica do útero se transforma, assim, em cilíndrica, por conta do crescimento do concepto, com incorporação do istmo à cavidade uterina. Novo momento de isquemia relativa ocorre próximo ao parto, quando as fibras musculares atingem sua capacidade máxima de distensão.
Miométrio
O miométrio é composto por fibras musculares, colágeno e matriz extracelular. As fibras colágenas correspondem a 40 a 50% dessa composição. As alterações de sua fração solúvel e da matriz extracelular causam afastamento das fibras musculares que, simultaneamente à retenção hídrica da embebição gravídica sistêmica, justificam as modificações de sua consistência.
As fibras musculares do miométrio uterino se modificam substancialmente na gravidez, caracterizando-se três tipos de alterações: hiperplasia, hipertrofia e alongamento. A hiperplasia ocorre com menor frequência, sendo restrita às primeiras semanas de gestação. A hipertrofia é uma modificação mais intensa, aumentando em dez vezes o diâmetro da fibra muscular, que passa de 50 a 500 micras. O alongamento ocorre na segunda metade da gravidez e se relaciona ao estiramento da cavidade uterina pela presença do concepto.
A disposição das fibras musculares do miométrio se dá de forma a convergir dois sistemas de fibras, que se originam de forma circular em torno das tubas uterinas e se encontram na região mediana. Esses sistemas envolvem todo o útero e se cruzam para formar, entre as fibras de um lado e de outro, ângulos mais agudos (quanto mais superiores) ou mais obtusos (quanto mais próximos da cérvix). Essa disposição pode ser explicada pela origem embrionária do útero proveniente da fusão de dois ductos (de Müller), cujo início ocorre na porção mais inferior, o que posteriormente dará origem ao colo uterino. Além disso, a ontogênese do útero também justifica a presença do marca-passo das contrações uterinas próximo a um dos óstios tubários do órgão, assim como a direção do tríplice gradiente descendente.
O arranjo muscular apresenta outras peculiaridades quando observado ao corte transversal. Em sua distribuição, as fibras musculares partem de determinado local na espessura do órgão e se dirigem para o interior, próximo à cavidade uterina, apresentando, portanto, diferentes comprimentos. 
 Esse complexo arranjo das fibras musculares (de fora para dentro e de cima para baixo) permite que o útero se distenda e cresça em todas as suas dimensões, como uma espiral estirada. 
Da mesma forma, após o parto essa distribuição permite a involução uterina, funcionando como ligaduras mecânicas da intensa vascularização local. 
Além dessa camada muscular, observa-se outra mais delgada e menos importante em relação ao aumento uterino, que se localiza mais superficialmente, em direção paralela aos ligamentos redondos e largos, envolvendo o corpo uterino em arcos longitudinais anteroposteriores (camada externa). Outra camada submucosa e também delgada acompanha as estruturas musculares das tubas uterinas, dos ligamentos redondos e dos ligamentos cardinais/paramétrios (camada média).
Vascularização e inervação
O útero é o órgão em que ocorre o fenômeno de hipervascularização mais intenso. O fluxo sanguíneo local, que fora do período gestacional é de 50 mL/min, chega a valores entre 500 e 700 mL/min. A perfusão uterina é extremamente abundante, com surgimento de novos vasos e aumento da capacidade dos já existentes. As principais artérias que participam do suprimento sanguíneo do útero são as uterinas (ramos das artérias ilíacas internas, antigamente denominadas artérias hipogástricas) e as ovarianas (ramos diretos da aorta, responsáveis por até um terço da perfusão do órgão). No início da gravidez, o útero recebe 3 a 6% do débito cardíaco; chegando, no termo, a cerca de 12%. Na região ístmica, os ramos das artérias uterinas distribuem-se transversalmente ao útero e paralelamente às fibras musculares locais. Por esse motivo, a histerotomia segmentar transversa é preferencialmente utilizada, com o intuito de reduzir as perdas sanguíneas e, com lesão de menor número de fibras musculares, proporcionar cicatrização de melhor qualidade.
As drenagens venosa e linfática também apresentam maior fluxo, grande número de anastomoses e o diâmetro das veias é capaz de equivaler ao de um dedo. O aumento do calibre e da capacidade de distensão das veias se deve à redução da quantidade de elastina e da concentração de terminações nervosas adrenérgicas em suas paredes. O local de inserção placentária modifica a drenagem venosa: se a placenta estiver inserida no corpo ou segmento uterinos, seu retorno venoso será realizado em maior parte pela veia uterina ipsilateral, enquanto as placentas fúndicas serão drenadas pelas veias ovarianas.
A transferência de oxigênio e nutrientes da gestante para o produtoconceptual ocorre entre dois compartimentos vasculares diferentes, mas interligados, que sofrem influências diversas, mas têm relação entre si: o compartimento uteroplacentário e o fetoplacentário. A elevação dos níveis séricos de estrógeno e de progesterona ao longo da gravidez aumenta o fluxo sanguíneo do compartimento uteroplacentário por meio da vasodilatação. O compartimento fetoplacentário, por sua vez, contribui para esse mesmo mecanismo por meio das ondas de invasão trofoblástica, que aumentam o número de vasos fetoplacentários e destroem a camada média das arteríolas espiraladas, transformando-as em uteroplacentárias. Observam-se, dessa forma, o aumento do fluxo e a redução da resistência das artérias uterinas, o que pode ser verificado na Dopplervelocimetria desses vasos.
Diversos estudos demonstraram o efeito de outras substâncias sobre o leito vascular uteroplacentário. É interessante notar que a refratariedade vascular sistêmica às catecolaminas (adrenalina, noradrenalina e isoxsuprina) não se observa nos vasos uteroplacentários, mais sensíveis à infusão dessas drogas. O oposto ocorre em relação à angiotensina, uma vez que os vasos uterinos mostram-se mais refratários que os vasos sistêmicos à ação dessa substância na gravidez. Determinados eventos, como a presença de contração uterina ou o aumento do tônus miometrial, reduzem a perfusão placentária, o que pode provocar a diminuição do aporte de oxigênio para o compartimento fetoplacentário em situações críticas.
A inervação uterina se dá pelo sistema nervoso autônomo, por meio de fibras aferentes (sensitivas) e eferentes (motoras ou secretoras, simpáticas e parassimpáticas). As fibras nervosas aferentes e as sinapses eferentes se reúnem em plexos ou gânglios. O mais importante desses gânglios, pela quantidade de fibras e localização, é o plexo de Frankenhauser, também denominado plexo uterovaginal, situado posteriormente aos ligamentos uterossacros. O plexo de Frankenhauser é responsável pela atividade contrátil involuntária das musculaturas uterina, tubária e vaginal. Outras condensações de fibras nervosas de valor essencial são os plexos hipogástrico e pélvico e os nervos pré-sacro e pélvico. Além da inervação simpática e parassimpática, observa-se determinado automatismo uterino pelas inúmeras experiências de denervação local e pelas observações da manutenção e há até melhora do padrão das contrações uterinas em pacientes submetidas à anestesia raquidiana
Istmo e segmento inferior
O istmo é a região que, na mulher não grávida, corresponde à porção inferior ao corpo uterino e superior à cérvix. Caracteriza-se por endométrio menos espesso e limita-se superiormente pelo orifício interno do istmo (orifício interno anatômico) e inferiormente pelo orifício externo do istmo, que coincide com o orifício interno do colo uterino (ou orifício interno obstétrico).
A alteração da consistência do istmo, com consequente edema e amolecimento do local, coincide com o alongamento da região e, ao toque vaginal combinado, é possível notar aumento da anteversoflexão uterina (sinal de Hegar), responsável pela polaciúria comum no início da gestação. 
Durante a gravidez, o istmo, posteriormente transformado em segmento inferior, sofre as mesmas modificações de hipertrofia, hiperplasia e alongamento das fibras musculares, aumento do tecido conjuntivo e hipervascularização, o que impossibilita diferenciá-lo macroscopicamente do corpo uterino ao fim da gestação
O istmo se alonga entre 8 e 12 semanas de gestação, para posteriormente incorporar-se ao corpo uterino com até 16 semanas, por meio de dilatação do orifício interno anatômico. É nessa ocasião que essa porção uterina passa a ser denominada segmento inferior. Com a incorporação do istmo ao corpo uterino, encontra-se dificuldade para definir seu limite superior. Classicamente, esse limite é denominado anel de Bandl, mas parâmetros escolhidos como marcadores de sua localização, como a veia circular e o início da região de descolamento do peritônio visceral, falharam em determiná-la.
A incorporação do segmento inferior à cavidade uterina contribui para alteração da forma do útero de esférica para cilíndrica, marcando o momento de finalização do crescimento e desenvolvimento do órgão para dar lugar à distensão e ao aumento de sua capacidade interna.
A importância do segmento inferior reside no fato de ser o local da maioria das histerotomias realizadas em cesáreas transversas e, principalmente, por abrigar a apresentação fetal.
Colo uterino
O colo uterino é a porção inferior do útero, composto por dois tipos de epitélios e de estrutura formada por tecido conjuntivo denso, com elementos musculares e conjuntivos. Caracteriza-se por estrutura cilíndrica, cujo interior é ocupado pelo canal cervical com seus respectivos orifícios interno (ou obstétrico) e externo, o qual pode ser visualizado ao exame especular de rotina. A endocérvix é formada por epitélio cilíndrico glandular que recobre o canal cervical, enquanto a ectocérvix se constitui de epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado, localizado na porção vaginal do colo. Durante a gravidez, os epitélios do colo uterino ficam espessados, passando de 1 a 3 mm para de 3 a 6 mm de espessura.
O arcabouço estrutural da cérvix, por sua vez, é composto por fibras musculares em muito menor proporção do que se encontra no miométrio. Em contrapartida, possui grande quantidade de fibras colágenas e elásticas. Essa estrutura densa é responsável pela contenção e pela manutenção do feto e das membranas ovulares no interior da cavidade uterina, além de anômala quando existe incompetência cervical.
Na gestação normal, ocorrem modificações no colo uterino secundárias às alterações hormonais e vasculares, embora menos pronunciadas que as alterações uterinas. A presença de ectopia do epitélio endocervical e sua exposição ao conteúdo vaginal mais ácido provocam metaplasia escamosa do epitélio cilíndrico. É ocorrência comum em situações em que há elevados níveis de progesterona circulante. A eversão da mucosa da endocérvix é mais frequente em primíparas, enquanto a exposição do epitélio colunar, por causa da dilatação residual do canal cervical, reserva-se como causa comum de metaplasia escamosa em multíparas.
O aumento da vascularização modifica a coloração habitualmente rósea do colo uterino para violácea. Ocorre reação decidual em células estromais que, em conjunto com o edema local, confere ao colo uterino consistência amolecida. É a partir de 16 semanas de gestação que o amolecimento do colo uterino modifica sua consistência, passando de uma consistência semelhante à da cartilagem nasal para uma consistência similar à do lábio (regra de Goodell).
A hipertrofia glandular da endocérvix desencadeia maior produção de muco, espesso e viscoso, denominado rolha de Schröeder. Sua cristalização não costuma ocorrer na grávida, apresentando aspecto amorfo à microscopia por causa dos altos níveis de progesterona. No entanto, pode eventualmente se cristalizar na presença de líquido amniótico. O muco cervical da gestante é rico em imunoglobulinas e citocinas, funcionando mecânica e imunologicamente como proteção contra a ascensão de microrganismos. Sua eliminação acontece na presença de dilatação de qualquer ordem (prematura ou oportuna, por contrações ou incompetência cervical).
Por causa da hipervascularização local, é comum sangramento durante a manipulação do colo uterino, como na coleta da colpocitologia oncótica e na amnioscopia. O risco de surgimento de lesões intraepiteliais cervicais parece maior em razão da hiperplasia das camadas celulares, ectopias cervicais frequentes e alterações imunológicas típicas da gestação. Quando existem, essas lesões regridem mais frequentemente, sobretudo no pós-parto. O aumento da vascularização pode ser visualizado à colposcopia e, por isso, cuidados na interpretação do exame colposcópico devem ser tomados para evitar conclusões errôneas e resultados falso-positivos.
Ao fim da gravidez e durante o parto, a cérvix passa por processo de