INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL

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INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL
- É realizada apenas pelo médico
- o paciente perde a capacidade de manter sua própria via aérea 
- o suporte ventilatório é obrigatório 
- em casos de insuficiência respiratória aguda é necessário aplicar a pressão positiva em seu sistema respiratório 
Possíveis complicações do procedimento:
- intubação esofágica, que é quando a cânula é posicionada no esôfago, pode causar hipoxemua, hipercapnia e até levar a morte 
- intubação seletiva, que é quando a cânula está introduzida só até ao brônquio primário, pode causar a atelectasia do pulmão que não será ventilado ou barotrauma.
- traumas e lesões de vias aéreas superiores, da coluna cervical, do dente, entre outros 
· Classificação de Cormack-Lehane: baseada na visualização da laringe com o laringoscópio
- Grau I- glote totalmente visível e cordas vocais 
- Grau II- porção posterior da glote visível 
- Grau III- somente epiglote visível 
- Grau IV- nem glote, nem epiglote visíveis
· Escala de Mallampati
- Classe 1- visualização de palato mole, úvula e pilares
- Classe 2- visualização de palato mole e úvula 
- Classe 3- visualização de palato mole e base da úvula 
- Classe 4- não é possível identificar o palato mole
· Materiais necessários para a intubação traqueal segura:
- dispositivo bolsa-valva-máscara, para realizar a ventilação e oxigenação do paciente 
- fio-guia, para guiar o caminho até a traqueia
- seringa de 20ml, para insuflar o cuff, quando a cânula traqueal estiver posicionada 
- cufômetro, para certificar que a pressão do cuff está adequada 
- laringoscópio, aparelho para a visualização direta da laringe e das cordas vocais do paciente 
- fixação para a cânula, que serve para que ela não seja tracionada 
- sistema de aspiração, serve para retirar o excesso de secreções da via aérea do paciente, facilitando a visualização do médico na hora da intubação
- ventilador mecânico, para realizar a ventilação e oxigenação do paciente 
- capnografia 
- estetoscópio, para evitar a intubação esofágica ou seletiva
- monitorização dos sinais vitais e EPI 
Medicações:
· Drogas de indução, são drogas hipnóticas que têm a função de induzir anestesia 
- propofol: da classe dos anestésicos parenterais de ultracurta duração, geralmente utilizado quando o paciente se encontra estável hemodinamicamente, pois propicia a vasodilatação e a queda da pressão arterial, é solubilizado na gordura corporal e não pode ser administrado quando o paciente é alérgico a ovo. 
- cetamina: utilizado principalmente em pacientes instáveis, o efeito adverso mais comum é a elevação da frequência cardíaca e variáveis alterações na pressão arterial, tem efeito analgésico e antiepiléptico, possui metabolização hepática.
- etomidato: anestésico hipnótico de curta duração, seu uso tem sido diminuído pela preocupação de supressão da glândula adrenal (efeito colateral endócrino), apesar de não causar efeito na pressão arterial.
- tiopental: é um anestésico barbitúrico que possui efeito mais rápido com menos instabilidade hemodinâmica que o propofol. É metabolizado pelo fígado.
- midazolam: é um benzodiazepínico que pode ser utilizado apesar de necessitar de um tempo muito prolongado para fazer efeito.
· Drogas bloqueadoras: tem função de causar paralisia momentânea na musculatura, que facilita a passagem da cânula traqueal 
- rocurônio: possui uma ação prolongada, e uma vantagem é que existe seu antídoto, chamado Sugammadex®. Há o risco de anafilaxia, porém outros riscos como hipercalemia são evitados, deve ser a droga de escolha para pacientes que precisam de suporte dialítico.
- succinilcolina: é uma medicação confiável e amplamente utilizada, tem-se excelentes condições de intubação em um tempo relativamente pequeno (segundos). Alguns eventos adversos comuns são mialgia, bradicardia, parada cardíaca induzida por hipercalemia (aumento de potássio no sangue) e anafilaxia 
· Drogas vasopressoras: tem função de restauração da pressão de perfusão tecidual, devem estar sempre de fácil acesso.
- noradrenalina: promove o aumento da resistência vascular sistêmica e do volume sistólico, além do aumento do débito cardíaco em cerca de 10% a 20%. Por causar o aumento da pós-carga e o trabalho do ventrículo esquerdo, na literatura existe a recomendação do uso de noradrenalina apenas para restaurar limites inferiores de normalidade de pressão arterial média.
- adrenalina: age principalmente no aumento do volume sistólico e índice cardíaco, exercendo pouca ação na resistência vascular periférica. Pode causar como efeito adverso taquiarritmias.
· Procedimento de intubação orotraqueal
- também é realizado pelo médico 
- o preparo do material antes do inicio do procedimento é importante 
- é importante que seja ofertado oxigênio ao paciente, para que ele seja capaz de manter a SpO2 acima de 90%
 - o paciente deve estar em decúbito dorsal e a cabeceira do leito elevada, a cabeça em extensão e o médico deve se posicionar atrás da cabeceira do leito 
- ocorre a pré-oxigenação com uso da bolsa-valva-máscara acoplada na face do paciente pelo fisioterapeuta; o médico realiza a introdução lenta do laringoscópio acima do lábio inferior, realiza-se o deslocamento da língua para a lateral até visualização da epiglote; com a lâmina em direção caudal, desloca-se a epiglote para visualização das cordas vocais. Com a exposição das cordas vocais, é realizada a introdução da cânula orotraqueal (com a utilização do fio-guia, que é retirado aos poucos) e, após o seu posicionamento, o fisioterapeuta ou enfermeiro insufla o cuff com uma seringa de 20 mL (injetar ar até sentir uma pequena resistência), acopla a bolsa-valva-máscara na cânula e inicia a ventilação. Ocorre, então, a ventilação através do tubo para a quantificação da capnografia e a ausculta pulmonar para verificar se o tubo se encontra realmente na traqueia e se há seletividade ou não.
- Todo o procedimento é realizado com o paciente sob o efeito das medicações prescritas pelo médico. Após o procedimento, o tubo é fixado devidamente pelo fisioterapeuta ou enfermeiro (enquanto o médico mantém o posicionamento) e o paciente é conectado no ventilador mecânico para progressão de seu tratamento.
- Após a finalização do procedimento, é necessária uma radiografia de tórax para checar a posição da cânula, sua extremidade deve estar posicionada 2 centímetros acima da carina, como mostra a figura a seguir. Tanto o médico como o fisioterapeuta devem checar a radiografia de tórax.
· Intubação nasotraqueal
- Utiliza basicamente os mesmos materiais, porém com a diferença de que o procedimento ocorrerá com o paciente acordado, com apenas anestésicos locais. Além da cânula que será introduzida em uma das narinas possuir um calibre menor do que a utilizada por via oral. 
- É bastante rara a necessidade desse tipo de intubação, geralmente só é utilizada quando o acesso via oral está prejudicado por tumores ou massas, restrição de mobilidade cervical, trauma de face com comprometimento mandibular. Como é um procedimento dito “às cegas” (pois o profissional não tem visão completa da via aérea como na via oral), uma das contraindicações é de pacientes que não estejam cooperando para o procedimento, pacientes em apneia e que possuam obstrução nasal, como desvio de septo nasal.
· Intubção em sequência rápida: método para o rápido controle da via aérea do paciente, minimizando riscos como a broncoaspiração. 
- É indicado quando há ausência de informações sobre jejum, trauma, emergência cirúrgica, RCP, rebaixamento do nível de consciência, refluxo gastroesofágico, gastroparesia e gravidez.
- técnica dos sete Ps: preparação; pré-oxigenaçao; pré-tratamento; paralisia com indução; posicionamento; prova e pós intubação
· Manobra de sellick: aplicação de força manual na região da cartilagem cricoide do paciente, para a compressão do esôfago superior, prevenindo o refluxo passivo do conteúdo gástrico. Ela é aplicada com o polegar e o indicador do profissional e deve ser mantida até a intubação endotraqueal ser confirmada. Ela não previne todos os casos derefluxo durante a intubação e pode causar lesão da cartilagem e dificuldade de ventilação.
· Via aérea difícil: situação em que o médico tem dificuldade para realizar a intubação traqueal de um paciente
- os fatores preditivos de uma VAD são: intubação difícil prévia, extensão de pescoço reduzida a menor que 3cm; classificação de Mallampati classes 3 e 4; índice de Cormack-Lehane graus 3 e 4; protusão mandibular; distancia interincisivos menor que 4cm e distancia esternomentoniana menor que 12cm.
TRAQUEOSTOMIA E CRICOTIREOIDOSOMIA
· Traqueostomia
- procedimento realizado pelo médico cirurgião 
-as principais indicações são: alguns tipos de cirurgia de cabeça e pescoço; trauma raquimedular; neoplasias; cricotireoidosomia de emergência; pacientes que possuem desmame difícil e ficam muitos dias com a VMI; edema de via aérea superior causado por anafilaxia, queimaduras ou infecções. 
- tem redução de até 50% do espaço morto, que é o espaço em que o ar fica “perdido”
- não há contraindicação absoluta, mas não deve ser feito em casos de carcinoma laríngeo.
- possui desvantagens como o comprometimento da umidificação, do aquecimento e da filtração do ar, comprometimento do mecanismo de tosse e pode haver disfalgia por conta do comprometimento do plexo laríngeo.
- pode haver situações em que a traqueostomia seja uma condição provisória e é feito uma avaliação multidisciplinar para o desmame da mesma.
- é necessário alguns cuidados como: higienização das mãos antes da manipulação, evitar materiais que possam soltar fiapos, utilizr materiais estéreis, não utilizar sprays perto da traqueostomia, entre outros.
- quando for feita a troca da fixação da traqueostomia é importante para a segurança do paciente que seja feito com dois profissionais: um segurando a cânula em seu lugar, evitando que seja tracionada indevidamente, e o outro retirando o curativo anterior e trocando por um novo; pode ser realizada tanto pela equipe de enfermagem como de fisioterapia
- traqueostomias recentes são fixadas com um cadarço (pelo cirurgião) e é necessário mantê-lo por aproximadamente 5 dias (para garantir a correta estabilidade da via aérea). Após esse período, pode-se trocar o cadarço pela fixação ilustrada anteriormente.
· Cricotireoidostomia
- é utilizada quando os outros métodos descritos anteriormente, de acesso à via aérea, não sucedem ou estão contraindicados. Uma das principais vantagens é que a membrana cricotireóidea é bem próxima à superfície cutânea, facilitando o procedimento e evitando lesar estruturas próximas, como o esôfago ou a parede posterior da traqueia.
- deve ser realizada por médicos experientes e se o paciente precisar ficar com ela por mais de três dias, é recomendado que seja feita a traqueostomia 
- pode ocorrer hemorragia, falso trajeto e enfisema subcutâneo.
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA 
Os primeiros relatos são de 1530, feitos por Paracelsus, que utilizou um fole conectado na cavidade oral do paciente e viu que era possível assistir a sua ventilação, e anos depois Vesalius observou que ao inserir um tubo na traqueia de um animal foi possível reestabelecer seus batimentos cardíacos. 
- epidemia de poliomielite na década de 50 ocasionava paralisia dos membros e da musculatura respiratória, nessa época, o pulmão de aço foi usado como suporte ventilatório nos EUA.
- na segunda guerra mundial, o piloto Forrest Bird desenvolveu um equipamento que auxiliava os pilotos a respirar em altas altitudes, em 1951 foi criado o primeiro protótipo do respirador Bird mark7, sendo o primeiro respirador ciclado à pressão e em 1957 passou a ser comercializado.
- a PEEP foi itroduzida em 1967, nos ventiladores de pressão positiva
- ventiladores microprocessados surgiram na década de 80, com as diferentes modalidades ventilatórias e a evolução na monitorização da pressão e dos alarmes, e a partir de 2000 eles passaram a ter o recurso de monitorização gráfica. 
- o operador realiza os ajustes ventilatórios no painel de controle, um fluxo inspiratório é liberado ao paciente pelo ramo inspiratório do circuito, e no momento da exalação ocorre a saída do fluxo expiatório pelo ramo expiatório do circuito; eles possuem sensores de fluxo e pressão, que transmitem os parâmetros do paciente ao microprocessador, que aciona as válvulas de fluxo e exalatória para o funcionamento do ventilador 
- a ventilação com pressão positiva pode ser aplicada de duas formas: invasiva e não invasiva. Na ventilação não invasiva (VNI) utiliza-se como interface entre o paciente e o ventilador uma máscara nasal, orofacial ou facial total. Já na ventilação mecânica invasiva, essa interface será um tubo orotraqueal, nasotraqueal ou traqueostomia. Além disso, para realização da ventilação não invasiva no ventilador mecânico, é importante a presença do software específico para realização dessa modalidade.
· Indicações da VMI
- PCR 
- hipoventilação pulmonar 
- insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e hipoxemia 
- falência mecânica do aparelho respiratório, causada por doenças neuromusculares
- prevenção de complicações respiratórias 
- redução do trabalho muscular respiratório e da fadiga muscular 
- incapacidade de proteção das vias aéreas 
-insuficiência respiratória refratária à utilização da VNI 
- em casos de falha da VNI no tratamento da insuficiência respiratória aguda 
· Parâmetros que contribuem para a VMI
- Hipoxemia refratária às medidas não invasivas: SpO2 50%) ou necessidade de elevadas frações de oxigênio (superior a 60%) para manutenção de uma SpO2 adequada (92-95%).
- Hipercapnia com acidose respiratória: PaCO2 > 45 mmHg com pH 40 mmHg, dose elevada de vasopressores e arritmias de difícil controle.
Efeitos da pressão positiva na hemodinâmica 
O coração e os pulmões estão intimamente relacionados, de forma anatômica e fisiológica. Por isso, a aplicação de pressão positiva intratorácica pode gerar impacto na função cardiovascular por meio de neurorreflexos, liberação de substâncias neuro-hormonais e principalmente pelos efeitos decorrentes do aumento da pressão intratorácica e do volume pulmonar.
O volume pulmonar tem influência no sistema nervoso autônomo, por exemplo, um volume corrente inspirado de até 15 mL/kg aumenta a frequência cardíaca como resultado da retirada do tônus vagal. Já com volumes superiores desse valor, observa-se uma diminuição da frequência cardíaca e, consequentemente, vasodilatação arterial reflexa. Volumes excessivos também contribuem para compressão direta do coração pelos pulmões hiperinsuflados, gerando uma situação similar ao tamponamento cardíaco.
Com o aumento da pressão intratorácica, há elevação da pressão atrial direita, o que diminui o gradiente para o retorno venoso, reduzindo a pré-carga dos ventrículos direito e esquerdo e, consequentemente, o débito cardíaco. Isso pode ser agravado em situações de hiperinsuflação pulmonar que, por sua vez, aumenta a resistência vascular pulmonar, e há elevação da pós-carga do ventrículo direito. Dessa forma, haverá aumento no volume diastólico final desse ventrículo, com aumento paralelo da pressão atrial direita, reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco. O aumento do volume diastólico altera o raio de curvatura do septo interventricular e há abaulamento em direção ao VE, reduzindo tanto sua complacência como seu volume. Em contrapartida, volumes pulmonares baixos (inferiores à capacidade residual funcional) que levem a PaO2situações como hipovolemia (choque hemorrágico, desidratação) e choque séptico (redução do tônus vascular).
- a aplicação da pressão positiva diminui o retorno venoso, reduz a pré carga e aumenta a pós-carga do VD, reduz a pré-carga do VE e reduz o débito cardíaco e a pressão arterial.
Em contrapartida, a pressão positiva pode otimizar o débito cardíaco de pacientes com insuficiência cardíaca. Isso ocorre pois, além da redução da pré-carga do ventrículo esquerdo (menor volume de sangue a ser ejetado), a pressão positiva também reduz a pressão transmural desse ventrículo e, consequentemente, a pós-carga.
· Ciclos ventilatórios na VM 
- fase inspiratória: fase de insuflação pulmonar, conforme as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Nesse momento, a válvula inspiratória mantém-se aberta.
- ciclagem: transição entre as fases inspiratória e expiratória, ou seja, ocorre o fechamento da válvula inspiratória. 
- fase expiratória: abertura da válvula expiratória, permitindo que a pressão do sistema respiratório se equilibre com a pressão expiratória final ajustada no ventilador. 
- disparo: a expiração é finalizada e ocorre a abertura da válvula inspiratória e inicia-se uma nova fase inspiratória.
É adicionado a ciclagem e o disparo, pois o ventilador necessita de comandos para iniciar e interromper a entrada e a saída do ar dos pulmões. 
· disparo é o mecanismo para iniciar a fase inspiratória na VM, há quatro tipos de disparo: 
- tempo: determinado pela FR programada no VM, necessita de esforço do paciente, está presente nos modos controlados e assistidos controlados
- fluxo: o ventilador reconhece o esforço do paciente, detecta uma variação de fluxo em direção aos pulmões e inicia a fase inspiratória, utiliza a função sensibilidade do VM e pode ser utilizado no modo assistido controlado e espontâneos 
- pressão: o ventilador reconhece o esforço do paciente, detecta a queda de pressão nas vias aéreas e inicia a fase inspiratória, utiliza a função sensibilidade do VM e pode ser utilizada no modo assistido controlado e espontâneos 
- neural: o ventilador é disparado pelo estimulo neural do paciente 
· ciclagem: é a transição da fase inspiratória para a expiratória e pode ser de quatro formas: 
- volume: ela ocorre após atingir o VC pré-determinado 
- tempo: ocorre após o tempo inspiratório pré-ajustado
- fluxo: ocorre após a redução do fluco inspiratório até determinada % do pico de fluxo inspiratório 
- pressão: ocorre quando a pressão atinge um valor pré-determinado 
· variáveis na VM: 
- FR: número de respirações por minuto 
- volume corrente: quantidade de ar que entra e sai dos pulmões a cada ciclo respiratório 
- volume minuto: quantidade de gás que entra e sai dos pulmões num minuto (FR x VC)
- PEEP- pressão positiva expiatória final
- FIO2 – concentração de oxigênio ofertada ao paciente 
- tempo inspiratório: duração da fase inspiratória
- relação I:E : relação entre o tempo inspiratório e expiratório durante o ciclo respiratório 
- Ppico: valor de pressão máxima na via aérea durante o ciclo respiratório 
Pplatô: representa a pressão de equilíbrio do sistema respiratório na ausência de fluxo 
- delta de pressão: pressão ajustada acima da PEEP
- sensibilidade ou disparo; sensor que identifica o esforço inspiratório do paciente, podendo ser a fluxo ou pressão.
· Curvas ventilatórias: favorece a avaliação do paciente sob VM
- curva de fluxo: L/min no eixo vertical x tempo no eixo horizontal. Valores positivos o paciente está na fase insp. E valores negativos o paciente está a fase exp. E o fluxo zero significa o esvaziamento total dos pulmões.
- curva de volume: litros no eixo vertical e tempo no eixo horizontal. Na faze insp. O VC é crescente e atinge seu valor máximo no final da insp. Após a ciclagem, o volume é exalado até retornar a zero. 
- curva de pressão: cmH2O no eixo vertical e tempo no eixo horizontal. Na abertura da válvula insp. Há um aumento da pressão na via aérea, para movimentar os gases para os pulmões. Na fase exp. a pressão cai ate retornar a linha de base. O valor da linha de base depende da PEEP ajustada. 
· Modos e modalidades ventilatórias convencionais 
- modo controlado: todo o ciclo ventilatório é controlado pelo ventilador mecânico. O disparo será realizado a tempo, ou seja, de acordo com a frequência respiratória ajustada. A fase inspiratória, ciclagem e a fase expiratória também serão decorrentes dos ajustes ventilatórios realizados pelo operador. A partir da FR programada, o ventilador definirá os períodos entre os ciclos controlados, cada período é chamado de janela de tempo. Por exemplo: ao ajustar uma frequência respiratória de 15 respirações por minuto, cada janela de tempo terá 4 segundos. O ventilador controla todo o ciclo ventilatório sem participação do paciente, é utilizado principalmente em pacientes sedados ou sem capacidade de realizar respirações (ex.: trauma cranioencefálico grave). Pode ser limitado ao volume ou à pressão, as modalidades ventilatórias derivadas são a controlada a volume e controlada a pressão.
- modo assistido controlado: além dos ciclos controlados, ele tem a detecção do esforço inspiratório do paciente pelo ventilador para iniciar o ciclo respiratório, o que minimiza a ocorrência de assincronias em comparação ao modo controlado. Esse esforço precisa ser suficiente para atingir a sensibilidade pré-ajustada e o restante do ciclo será controlado pelo ventilador. Nele, ajusta-se uma frequência respiratória e o paciente pode exceder essa frequência quando dispara outros ciclos respiratórios. A janela de tempo é móvel, ou seja, quando ocorre disparo pelo paciente, reinicia-se a contagem da janela de tempo. Caso o paciente deixe de disparar os ciclos respiratórios, o ventilador enviará os ciclos controlados de acordo com a frequência respiratória pré-ajustada. Ele também pode ser limitado por volume ou pressão, caracterizando as modalidades assisto-controlada a volume e assisto-controlada a pressão.
- simv: permite que os ciclos controlados, assistidos e espontâneos aconteçam na mesma janela de tempo. há ajuste da frequência respiratória, e se o paciente não apresentar esforços inspiratórios, serão enviados apenas os ciclos controlados. Caso tenham ocorrido ciclos assistidos e/ou espontâneos, na próxima janela o ventilador aguardará o esforço do paciente, e caso ele não ocorra, não haverá ciclo respiratório nessa janela, e, na janela seguinte, será enviado um ciclo controlado. Esse mecanismo de funcionamento do SIMV favorece a ocorrência de assincronias e esse modo tem sido associado a um maior tempo de desmame ventilatório. Considerando que sempre que houver esforço inspiratório, o primeiro ciclo da janela será assistido e os próximos dentro dessa janela serão espontâneos, 4 segundos é um tempo muito curto para estimular os ciclos espontâneos. Por isso, é interessante utilizar valores de frequência respiratória mais baixos no SIMV, proporcionando uma janela de tempo maior. Caso seja necessária uma frequência respiratória maior do que 8 rpm, devido à ausência de esforços inspiratórios pelo paciente, recomenda-se retornar ao modo assisto-controlado. O SIMV também pode ser limitado por volume ou pressão. Quando foi criado, os ciclos espontâneos eram realizados apenas com CPAP, porém, com a evolução tecnológica, na maior parte dos ventiladores os ciclos espontâneos são acompanhados de uma pressão de suporte.
Pelo fato de o SIMV estar associado a um maior tempo de desmame e mais assincronias, você verá que não é utilizado com frequência na maior parte das UTIs atualmente.
- modo espontâneo: não há ajuste da FR, todos os ciclos são disparados pelo paciente. A ventilação espontânea pode ser de duas formas: CPAP ou pressão de suporte. No CPAP, apenas uma pressão positiva contínua é mantida durante todo o ciclo respiratório e não há auxílio adicional na fase inspiratória. Na pressão de suporte, além da PEEP, o paciente recebe uma pressão inspiratória adicional. Esse modo será abordado com maiores detalhes no próximocapítulo. Você pode notar que os modos controlado, assisto-controlado, SIMV e espontâneo determinam a forma de controle do ciclo respiratório.
MODALIDADES VENTILATÓRIAS E PARÂMETROS VENTILATÓRIOS 
Ventilação controlada a volume:
 Por ser um modo controlado, o ciclo ventilatório é totalmente controlado pelo ventilador – conforme os ajustes realizados pelo profissional. 
• O disparo do ventilador será a tempo. 
• A ciclagem pode ocorrer após atingir um volume corrente pré-determinado ou por tempo (quando utilizada a pausa inspiratória). • Será ajustado um volume corrente e a pressão nas vias aéreas será uma consequência da mecânica pulmonar. Em situações adversas, como o broncoespasmo, a pressão necessária para atingir o volume corrente pré-determinado pode ser muito elevada, aumentando o risco de barotrauma (lesão pulmonar grave com ruptura alveolar causada por altas pressões). 
Os parâmetros ventilatórios que você ajustará nessa modalidade são: 
• Volume corrente: quanto maior o seu valor, maior o volume corrente ofertado ao paciente e maior o tempo inspiratório. 
• Fluxo inspiratório: velocidade com que o ar será administrado. Quanto maior o fluxo, menor o tempo inspiratório. 
• Frequência respiratória: quanto maior o seu valor, maior o volume minuto. 
• PEEP: pressão positiva expiratória final. 
• Fração inspirada de oxigênio: varia de 21% a 100%. 
• Pausa inspiratória (opcional): pode ser utilizada com objetivo de melhor distribuição do ar alveolar e para cálculo da mecânica pulmonar. 
Você deve monitorizar todos os parâmetros ajustados, a relação I:E e, principalmente, a pressão das vias aéreas (pressão de pico e pressão platô). 
A principal vantagem desse modo é a garantia de um volume corrente pré-determinado pelo operador e a desvantagem é o fato de a pressão ser variável. 
VENTILAÇÃO ASSISTIDO CONTROLADA A VOLUME
A única diferença entre a ventilação controlada a volume e assisto-controlada a volume é a presença do ajuste da sensibilidade, ou seja, essa modalidade permite que o paciente dispare o ciclo ventilatório. 
O restante do ciclo será controlado pelo ventilador com as mesmas características da ventilação controlada a volume. 
Como comentado anteriormente, na prática, você encontrará a ventilação assisto-controlada a volume, e não apenas a controlada a volume, pois esta não permite que o paciente dispare o ventilador e, por isso, os fabricantes acabaram excluindo essa opção da maior parte dos ventiladores. 
Portanto, os parâmetros que você ajustará nessa modalidade são: 
• Volume corrente: quanto maior o seu valor, maior o volume corrente ofertado ao paciente e maior o tempo inspiratório. 
• Fluxo inspiratório: quanto maior o fluxo, menor o tempo inspiratório. 62 Unidade I 
• Frequência respiratória: quanto maior o seu valor, maior o volume minuto. 
• PEEP: pressão positiva expiratória final. 
• Fração inspirada de oxigênio: varia de 21% a 100%. 
• Pausa inspiratória (opcional): pode ser utilizada com objetivo de melhor distribuição do ar alveolar e para cálculo da mecânica pulmonar. 
• Sensibilidade: fluxo ou pressão.
Ventilação controlada a pressão 
As principais características são: 
• Por ser um modo controlado, o ciclo ventilatório é totalmente controlado pelo ventilador – conforme os ajustes realizados pelo profissional. 
• O disparo do ventilador será a tempo. 
• A ciclagem ocorrerá a tempo – de acordo com o tempo inspiratório ajustado. 
• Será ajustada uma pressão inspiratória, e o volume corrente dependerá da mecânica pulmonar (complacência e resistência). Por exemplo, em situações de baixa complacência ou alta resistência, o volume corrente tende a cair e há risco de hipoventilação.
Os parâmetros ventilatórios que você ajustará nessa modalidade são: 
• Pressão inspiratória: quanto mais elevada, maior o volume corrente. 
• Tempo inspiratório: influencia a relação I:E. Quanto maior o tempo inspiratório, menor o tempo expiratório. 
• Frequência respiratória: seu ajuste influência da relação I:E, e quanto maior o seu valor, maior o volume minuto. 
• PEEP: pressão positiva expiratória final. 
• Fração inspirada de oxigênio: varia de 21% a 100%. 
• Rise time (tempo de subida ou rampa): quanto mais acelerado, mais rápida será a entrega do fluxo para atingir a pressão máxima. Muitos ventiladores apresentam esse ajuste em tempo (segundos) e, quando isso ocorre, é importante notar que quanto menor o tempo, mais rápida a pressurização.
Deve-se monitorizar todos os parâmetros ajustados, a relação I:E e, principalmente, o volume corrente e o volume minuto. A principal vantagem desse modo é o controle da pressão inspiratória, e a desvantagem é a variação do volume corrente de acordo com a mecânica pulmonar.
Ventilação assisto-controlada a pressão 
A única diferença entre a ventilação controlada a pressão e assisto-controlada a pressão é a presença do ajuste da sensibilidade, ou seja, essa modalidade permite que o paciente dispare o ciclo ventilatório. 
O restante do ciclo será controlado pelo ventilador com as mesmas características da ventilação controlada a pressão. 
Na prática, você encontrará a ventilação assisto-controlada a pressão, e não apenas a controlada a pressão, pois esta não permite que o paciente dispare o ventilador e, por isso, os fabricantes acabaram excluindo essa opção da maior parte dos ventiladores. 
Portanto, os parâmetros que você ajustará nessa modalidade são: 
• Pressão inspiratória: quanto mais elevada, maior o volume corrente. 
• Tempo inspiratório: influencia a relação I:E. Quanto maior o tempo inspiratório, menor o tempo expiratório. 
• Frequência respiratória: seu ajuste influencia a relação I:E, e quanto maior o seu valor, maior o volume minuto. 
• PEEP: pressão positiva expiratória final. 
• Fração inspirada de oxigênio: varia de 21% a 100%. 
• Rise time: quanto mais acelerado, mais rápida será a entrega do fluxo para atingir a pressão máxima. Muitos ventiladores apresentam esse ajuste em tempo (segundos) e, quando isso ocorre, é importante notar que quanto menor o tempo, mais rápida a pressurização. 
• Sensibilidade: fluxo ou pressão.
Importante: nas modalidades controladas ou assisto-controladas a pressão, há ventiladores que possuem o ajuste da pressão inspiratória e outros do delta de pressão controlada. Por exemplo, se um paciente ventila com PEEP 5 cmH2 0, e o ventilador mecânico possui ajuste da pressão inspiratória, para ofertar um delta de pressão de 10 cmH2 0, a pressão inspiratória ajustada deve ser 15 cmH2 0. Se o ventilador possui ajuste direto do delta de pressão, ou seja, da pressão controlada acima da PEEP, o ajuste seria 10 cmH20.
Modalidade SIMV a volume + pressão de suporte 
As principais características são: 
• Permite-se ciclos controlados, assistidos e espontâneos. 
• Os ciclos controlados e assistidos serão ciclados por volume. 
• Os ciclos espontâneos terão auxílio da pressão de suporte. 
• Se o paciente fizer apneia, apenas os ciclos controlados serão ofertados – de acordo com a frequência respiratória pré-ajustada. 
Os parâmetros ventilatórios ajustados nessa modalidade são: 
• Volume corrente: quanto maior o seu valor, maior o volume corrente ofertado ao paciente e maior o tempo inspiratório.
• Fluxo inspiratório: quanto maior o fluxo, menor o tempo inspiratório. 
• Frequência respiratória: seu ajuste influencia na duração da janela de tempo e quanto maior o seu valor, maior o volume minuto. 
• PEEP: pressão positiva expiratória final. 
• Fração inspirada de oxigênio: varia de 21% a 100%. 
• Sensibilidade: fluxo ou pressão. 
• Pressão de suporte: quanto mais elevada a pressão, maior assistência ao paciente. 
• Porcentagem de ciclagem: quanto maior a porcentagem de ciclagem, menor a duração da fase inspiratória dos ciclos espontâneos. 
• Rise time: quanto mais acelerado, mais rápida será a entrega do fluxo para atingir a pressão máxima nos ciclos espontâneos. 
Os parâmetros ajustados serão os mesmos da ventilação assisto-controlada a volume com acréscimo da pressão de suporte, porcentagem de ciclagem e rise time que entrarãonos ciclos espontâneos. 
Nessa modalidade, as curvas dos ciclos controlados e assisto-controlados possuem característica da ventilação a volume: o volume é fixo, o fluxo é constante, e a pressão pode variar de acordo com a mecânica pulmonar. Já nos ciclos espontâneos, o volume é variável, o fluxo é livre e desacelerado, e a pressão, constante na fase inspiratória.
Modalidade SIMV a pressão + pressão de suporte 
As principais características são: 
• Permite-se ciclos controlados, assistidos e espontâneos. 
• Os ciclos controlados e assistidos serão ciclados a tempo e limitados por volume. 
• Os ciclos espontâneos terão auxílio da pressão de suporte. 
• Se o paciente fizer apneia, apenas os ciclos controlados serão ofertados – de acordo com a frequência respiratória pré-ajustada. 
Os parâmetros ventilatórios ajustados nessa modalidade são: 
• Pressão inspiratória: quanto mais elevada, maior o volume corrente. 
• Tempo inspiratório: influencia a relação I:E. Quanto maior o tempo inspiratório, menor o tempo expiratório. 
• Frequência respiratória: seu ajuste influencia da relação I:E, e quanto maior o seu valor, maior o volume minuto. 
• PEEP: pressão positiva expiratória final. 
• Fração inspirada de oxigênio: varia de 21% a 100%. 
• Sensibilidade: fluxo ou pressão. 
• Pressão de suporte: quanto mais elevada a pressão, maior assistência ao paciente. 
• Porcentagem de ciclagem: quanto maior a porcentagem de ciclagem, menor a duração da fase inspiratória nos ciclos espontâneos. 
• Rise time: quanto mais acelerado, mais rápida será a entrega do fluxo para atingir a pressão máxima. Os parâmetros ajustados serão os mesmos da ventilação assisto-controlada a pressão, com acréscimo da pressão de suporte, porcentagem de ciclagem e rise time, que entrarão nos ciclos espontâneos. 
Modalidade espontânea 
Como mencionado, a ventilação espontânea pode ser de duas formas: CPAP ou pressão de suporte. 
Nessa modalidade, as principais características são: 
•Todos os ciclos serão disparados pelo paciente. 
• No modo CPAP, há apenas uma pressão contínua nas vias aéreas. 
• No modo PSV, além da PEEP, há auxílio de uma pressão inspiratória.
• Quando utilizado o modo PSV, o volume corrente dependerá da pressão de suporte, do esforço inspiratório e da mecânica pulmonar do paciente. 
Parâmetros que você ajustará no CPAP: 
• PEEP: pressão positiva expiratória final. 
• Fração inspirada de oxigênio: varia de 21% a 100%. 
Parâmetros que você ajustará no modo pressão de suporte: 
• Pressão de suporte (PS): quanto mais elevada a pressão, maior assistência ao paciente. 
• PEEP: pressão positiva expiratória final. 
• Fração inspirada de oxigênio: varia de 21% a 100%. 
• Sensibilidade: fluxo ou pressão. 
• Porcentagem de ciclagem: quanto maior a porcentagem de ciclagem, menor a duração da fase inspiratória. 
• Rise time: quanto mais acelerado, mais rápida será a entrega do fluxo para atingir a pressão máxima.
Além dos parâmetros ajustados, você deve monitorar também o volume corrente, volume minuto e a frequência respiratória. A principal vantagem desse modo é permitir a ventilação espontânea e favorecer o desmame da ventilação mecânica. 
Têm-se como desvantagem o risco de hipoventilação caso o paciente tenha redução do drive respiratório. 
Atualmente, a maior parte dos ventiladores possui uma ventilação de backup, que assume a ventilação em caso de apneias prolongadas (o operador determina o tempo de apneia que ativará o backup). 
Na ventilação com pressão de suporte, o volume corrente é variável, o fluxo é livre e desacelerado, e a pressão, constante durante a fase inspiratória.
AJUSTES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA