Fisioterapia em Terapia Intensiva

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Autora: Profa. Maria Carolina Basso Sacilotto
Colaboradores: Prof. Cristiano Schiavinato Baldan
 Profa. Marília Tavares Coutinho da Costa Patrão
Fisioterapia em 
Terapia Intensiva
Professora conteudista: Maria Carolina Basso Sacilotto
Graduada em Fisioterapia pela Universidade Metodista de Piracicaba (2003). Especialista em Fisioterapia em 
Cardiologia: da unidade de terapia intensiva à reabilitação pela Universidade Federal de São Paulo (2012). Mestre em 
Fisioterapia Cardiorrespiratória pela Universidade Metodista de Piracicaba (2005). Doutora em Ciências da Cirurgia 
pela Universidade Estadual de Campinas (2017). Atualmente é coordenadora e professora do curso de graduação 
em Fisioterapia da UNIP-Campinas e coordenadora e professora do curso de pós-graduação em Fisioterapia 
Cardiorrespiratória do Instituto Imparare/Campinas.
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quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem 
permissão escrita da Universidade Paulista.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
S121f Sacilotto, Maria Carolina Basso.
Fisioterapia em Terapia Intensiva / Maria Carolina Basso Sacilotto. 
– São Paulo: Editora Sol, 2021.
160 p., il.
Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e 
Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230.
1. Intubação. 2. Ventilação. 3. Extubação. I. Título.
CDU 615.817
U513.01 – 21
Prof. Dr. João Carlos Di Genio
Reitor
Profa. Dra. Marilia Ancona Lopez
Vice-Reitora de Graduação
Vice-Reitora de Pós-Graduação e Pesquisa
Prof. Fábio Romeu de Carvalho
Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças
Profa. Melânia Dalla Torre
Vice-Reitora de Unidades Universitárias
Unip Interativa
Profa. Dra. Cláudia Andreatini
Profa. Elisabete Brihy
Prof. Marcelo Vannini
Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar
Prof. Ivan Daliberto Frugoli
 Material Didático
 Comissão editorial: 
 Profa. Dra. Christiane Mazur Doi
 Profa. Dra. Angélica L. Carlini
 Profa. Dra. Ronilda Ribeiro
 Apoio:
 Profa. Cláudia Regina Baptista
 Profa. Deise Alcantara Carreiro
 Projeto gráfico:
 Prof. Alexandre Ponzetto
 Revisão:
 Bruno Barros
 Jaci Albuquerque de Paula
Sumário
Fisioterapia em Terapia Intensiva
APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................7
INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................7
Unidade I
1 VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS ...............................................................................................................................9
1.1 Anatomia da cavidade oral e vias aéreas superiores ............................................................. 10
1.2 Dispositivos das vias aéreas artificiais ......................................................................................... 14
2 INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL E TRAQUEOSTOMIA ............................................................................ 21
2.1 Avaliação da via aérea e materiais para intubação ................................................................ 22
2.2 Procedimento de intubação orotraqueal e nasotraqueal .................................................... 31
2.3 Traqueostomia e cricotireoidostomia........................................................................................... 38
3 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA ......................................................................................................... 42
3.1 Indicações da ventilação mecânica invasiva ............................................................................. 46
3.2 Efeitos da pressão positiva na hemodinâmica ......................................................................... 48
3.3 Ciclo ventilatório na ventilação mecânica ................................................................................. 49
3.4 Modos e modalidades ventilatórias convencionais ............................................................... 55
4 MODALIDADES VENTILATÓRIAS CONVENCIONAIS ............................................................................ 59
4.1 Modalidades ventilatórias e parâmetros ventilatórios ......................................................... 60
4.2 Ajustes da ventilação mecânica ..................................................................................................... 70
4.3 Ventilação mecânica na prática ..................................................................................................... 74
4.4 Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) .......................................................... 85
Unidade II
5 DESMAME DO VENTILADOR MECÂNICO ................................................................................................ 91
5.1 Modalidades de desmame convencionais .................................................................................. 93
5.2 Modalidades de desmame automatizado .................................................................................. 96
5.3 Índices preditivos de desmame ....................................................................................................100
6 PROCEDIMENTO DE DESMAME E EXTUBAÇÃO .................................................................................106
6.1 Extubação ..............................................................................................................................................110
6.2 Desmame difícil ou prolongado ...................................................................................................114
6.3 Decanulação .........................................................................................................................................121
6.4 Mobilização precoce..........................................................................................................................123
7 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA .............................................................................................129
7.1 Características da ventilação mecânica não invasiva (VNI) ..............................................129
7.2 Modalidades de ventilação mecânica não invasiva .............................................................131
8 ADAPTAÇÃO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA ...................................................................................136
8.1 Tipos de máscaras e aplicação ......................................................................................................136
8.2 Indicações e contraindicações da VNI .......................................................................................144
8.3 Uso da ventilação não invasiva em algumas condições específicas .............................147
7
APRESENTAÇÃO
Esta disciplina tem como principal objetivo fornecer a base e os recursos aos alunos que buscam 
atuar com pacientes internados no ambiente de terapia intensiva, oferecendo condições para avaliação 
e prescrição do tratamento específico de acordo com a condição clínica do paciente.
Dentro desse contexto, é importante que o aluno tenha conhecimento sobre as aplicações da 
fisioterapia na unidade de terapia intensiva (UTI), bem como as principais técnicas a atribuições 
do fisioterapeuta.
O aluno deve ter em mente que o processo de assistência ao paciente inicia-se na avaliação e 
indicação do suporte ventilatório adequado, seja ele invasivo ou não invasivo, percorre o manejo 
adequado dos parâmetros ventilatórios até chegar no objetivo final, que é o desmame ventilatório.
A duração dessas etapas dependerá de diversos fatores, entre eles a melhora clínica do paciente, bem 
como a instituição do tratamento adequado nos diferentes estágios de reabilitação.
Ao dominar as fases de todo esse processo, énatural que o aluno sinta maior segurança em atuar 
no ambiente de terapia intensiva.
INTRODUÇÃO
A unidade de terapia intensiva (UTI) é um ambiente complexo dentro do sistema hospitalar e 
direciona-se aos cuidados intensivos de pacientes graves. Devido ao quadro de disfunção de um ou 
mais órgãos, esses pacientes necessitam de monitorização contínua e, frequentemente, de medicações 
e tratamentos específicos, como assistência ventilatória invasiva e não invasiva, terapia dialítica e 
suporte hemodinâmico.
Tivemos uma grande evolução tecnológica dos equipamentos utilizados na monitorização e 
tratamento dos pacientes internados na UTI, mas é importante destacar o papel da equipe multiprofissional 
na assistência e recuperação desses pacientes, que é composta de médico, enfermeiro, fisioterapeuta, 
terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, farmacêutico, nutricionista e psicólogo.
A inserção do fisioterapeuta na UTI iniciou-se no final da década de 1970 com objetivo principal de 
tratar as complicações respiratórias decorrentes da internação e imobilização por meio de exercícios 
respiratórios. Aos poucos, o fisioterapeuta ganhou cada vez mais espaço e conquistou responsabilidades, 
como, por exemplo, o manejo da ventilação mecânica invasiva e não invasiva.
Atualmente, o papel do fisioterapeuta na UTI é bastante amplo e engloba desde avaliação inicial, 
suporte ventilatório, reabilitação respiratória e física, com principal objetivo de manutenção e ganho de 
funcionalidade do paciente.
A maior parte dos profissionais que atuam na UTI possuem especialização em fisioterapia respiratória 
e, desde 2011, a especialidade fisioterapia em terapia intensiva é reconhecida pelo Coffito.
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Temos, portanto, profissionais cada vez mais especializados atuando nos cuidados intensivos 
desses pacientes.
Neste livro serão abordados pontos essenciais para o fisioterapeuta que atua na unidade de 
terapia intensiva, como: principais dispositivos utilizados como via aérea artificial, princípios básicos 
da ventilação mecânica invasiva, direcionamento dos ajustes ventilatórios nas diferentes modalidades, 
desmame ventilatório e ventilação mecânica não invasiva.
A primeira unidade abordará os dispositivos artificiais de via aérea, como cânula orotraqueal, cânula 
nasotraqueal, traqueostomia e os principais passos do procedimento de intubação orotraqueal. Temos no 
mercado diferentes marcas e modelos desses dispositivos, que também possuem funções e particularidades 
especiais. Por isso, os profissionais que atuam na assistência ao paciente devem conhecê-los para realizar 
o cuidado adequado. Já o procedimento de intubação é um dos mais críticos e exige habilidade e sincronia 
de todos os integrantes da equipe multiprofissional.
Será abordada também a ventilação mecânica invasiva, seus princípios básicos, as fases do ciclo 
ventilatório, os modos e modalidades ventilatórias convencionais, os parâmetros ventilatórios e os 
principais ajustes das diferentes modalidades.
A segunda unidade apresentará os principais aspectos do desmame ventilatório, tais como as 
principais modalidades de desmame, os índices preditivos de desmame, os principais passos do desmame 
e da extubação e o desmame da traqueostomia.
Além de se tratar também sobre ventilação mecânica não invasiva: modalidades ventilatórias, tipos 
de máscaras e aplicação e as principais indicações e contraindicações.
9
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Unidade I
1 VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS
Caro aluno, para iniciar esta disciplina tão importante e uma das áreas mais procuradas pelos 
fisioterapeutas, vamos começar abordando sobre a história das vias aéreas artificiais e relembrar alguns 
pontos importantes sobre anatomia das vias aéreas superiores.
Ao longo da história, o homem buscou descobrir e aprimorar técnicas capazes de salvar ou realizar 
a manutenção da vida. Muitos experimentos e tentativas foram realizadas até se chegar às técnicas 
avançadas e consolidadas que existem atualmente.
Quais foram os primeiros relatos de que seria possível uma assistência ventilatória em situações de 
falha do sistema respiratório?
Quanto ao procedimento de instalação de uma via aérea artificial, uma das primeiras referências é de 
1543, que foi quando Vesalius, para estudar os movimentos respiratórios, realizou o procedimento através 
de uma traqueostomia em um animal. Em seguida, em 1667, esse feito foi repetido por Robert Hooke.
Foi a partir do final do século XVIII que se iniciaram as primeiras intubações por via oral. Nessa época 
havia a preocupação pela assistência às vítimas de asfixia e afogamento e esse sentimento levou Kite, 
em 1788 na Inglaterra, a desenvolver um aparato para ser utilizado durante a ressuscitação cardíaca, 
que era formada de um tubo metálico curvo e de uma bexiga.
Pouco tempo depois, em 1790, Pierre Desault, na França, canulou a traqueia de um paciente por 
acidente enquanto tentava passar uma sonda por via nasal, acontecendo assim a primeira intubação às 
cegas. Em 1806, o francês François Chaussier fez uso de tubos metálicos curvos para o procedimento de 
intubação oral em recém-nascidos, porém não existem referências de como essas intubações aconteciam.
Ao longo dos anos, o procedimento vem sendo aperfeiçoado. O inglês William Macewen, em 1878, 
realizou a primeira intubação orotraqueal utilizando um tubo de borracha através da cavidade oral, 
abaixando a língua com os dedos. Conforme os cientistas foram praticando em cadáveres, chegou-se 
à conclusão de que a intubação por via oral era mais fácil de ser realizada do que a por via nasal. 
Durante a década de 1885, cientistas encontraram a necessidade de desenvolvimento de técnicas para 
a manutenção da via aérea devido ao grande número de casos de difteria, que causavam obstrução das 
vias aéreas superiores, e foi nessa época que Joseph O’Dwyer, de Nova York, fez uso de pequenos tubos 
metálicos retos, introduzidos com o auxílio de um introdutor-extrator.
Em 1893, Victor Eisenmenger, natural da Áustria, descreveu um tubo longo e semirrígido, com 
balonete inflável, que se aproxima muito do que é utilizado nos dias atuais.
10
Unidade I
Figura 1 – Tubos de O’Dwyer com introdutor-extrator e afastador bucal
Fonte: Barreto (1982).
E atualmente, como é realizada essa assistência ventilatória?
Nos dias atuais, a intubação traqueal consiste em um procedimento que é realizado por um médico 
e auxiliado pela equipe multidisciplinar (enfermeiro, técnico de enfermagem, fisioterapeuta), em que 
é introduzida uma cânula estéril e maleável na luz da traqueia. Pode ser realizado de três formas: 
orotraqueal (através da cavidade oral), nasotraqueal (através das narinas) e transtraqueal (através de 
uma abertura na parede da traqueia).
Muito provavelmente você já ouviu falar em algum momento sobre um paciente que necessitou de 
intubação, quer seja para realização de uma cirurgia ou por necessidade devido a uma doença. Com este 
livro-texto, conseguirá entender melhor como isso funciona.
Primeiramente, vamos a uma revisão das principais estruturas que compreendem as vias aéreas 
superiores e cavidade oral. As vias aéreas superiores são formadas por: cavidade nasal, faringe 
(nasofaringe, orofaringe e laringofaringe), laringe e porção superior da traqueia.
1.1 Anatomia da cavidade oral e vias aéreas superiores
Cavidade oral
A cavidade oral é limitada na parte superior em sua porção anterior pelo palato duro (que separa as 
cavidades nasal e oral), formando o teto da boca, e posteriormente pelo palato mole (que separa a cavidade 
bucal da faringe).
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Palato duro
Fauce
Tonsila (amidala)
Língua
Orofaringe
Arco palatoglossal 
(pilar amidaliano anterior)
Arco palatoglossal 
(pilar amidaliano posterior)
Úvula
Palato mole
Figura 2 – Cavidade oral
Fonte: Resumo... (2020).
Cavidade nasal
É composta de ossos, cartilagens, tecido fibrogorduroso e pele. É dividida pelo septo nasal em narina 
direita e esquerda, através das quais se alcançaa fossa nasal direita e a esquerda. A parte interna das 
narinas são revestidas por uma camada de células ciliadas que em sua extensão são responsáveis pela 
produção de muco, que têm a função de umidificar, aquecer e filtrar (evitando que partículas maiores 
adentrem o sistema respiratório) o ar inalado.
Laringofaringe
Nasofaringe
Orofaringe
Laringofaringe
Orofaringe
Nasofaringe
Figura 3 – Cavidade nasal
Fonte: Resumo... (2020).
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Unidade I
Nasofaringe
É localizada na região posterior, onde as fossas nasais se unem. Compreende a região da coana nasal 
até o final do palato mole.
Orofaringe
Região que vai do final do palato mole até a inserção da base da língua. Nas paredes laterais 
da orofaringe, encontram-se as amídalas palatinas, limitadas pelos pilares amidalianos anteriores 
e posteriores.
Laringofaringe
Região que compreende da base da língua até a entrada da laringe, onde ocorre a separação das vias 
aérea e digestiva.
Laringe
Localiza-se anteriormente à quarta, quinta e sexta vértebras cervicais no adulto. É composta por 
nove cartilagens, três pares (aritenoides, corniculadas e cuneiformes) e três ímpares (tireoide, cricoide e 
epiglote). É onde encontramos as cordas vocais.
Osso hioide
Cartilagem tireoide
Aritenoide
Cartilagem cricoide
Ligamento cricotireóideo
Cartilagem tireoide
Osso hioide
Epiglote
Figura 4 – Laringe – vista posterior
Fonte: Resumo... (2020).
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Osso hioide
Cartilagem tireoide
Cartilagem cricoide
Traqueia
Membrana 
cricotireóidea
Membrana 
tireo-hioidea
Figura 5 – Laringe – vista anterior
Fonte: Resumo.. (2020).
Traqueia
Sua porção superior faz parte das vias aéreas superiores e a porção inferior das vias aéreas inferiores. 
É um tubo composto de anéis cartilaginosos que possui cerca de 2,5 cm de diâmetro e 10 cm a 13 cm 
de comprimento no adulto, estendendo-se da laringe até a carina, que é o último anel cartilaginoso. No 
adulto, a traqueia forma com oebrônquio principal direito um ângulo entre 20° e 25° e, com o brônquio 
principal esqueedo, entre 40° e 45°.
Cartilagem tireoide
Cartilagem cricoide
Ligamentos anulares 
da traqueia
Bifurcação traqueal
Carina da traqueia
Brônquio principal esquerdo
Brônquio lobar superior esquerdo
Brônquio lobar inferior esquerdoBrônquio lobar inferior direito
Brônquio lobar médio direito
Brônquio lobar superior direito
Brônquio principal direito
Cartilagens traqueais
Traqueia
Ligamento 
cricotireóideo 
mediano
Figura 6 – Traqueia
Fonte: Resumo... (2020).
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Unidade I
1.2 Dispositivos das vias aéreas artificiais
Em unidades de emergência (pronto atendimento, UTI e centro cirúrgico), há uma diversidade de 
dispositivos que auxiliam na permeabilização das vias aéreas e eles podem ser divididos em básicos 
e avançados. A seguir, você verá a descrição de alguns deles e também como o fisioterapeuta pode 
participar do processo de manipulação desses instrumentos.
Dispositivos básicos de permeabilização da via aérea
São dispositivos que podem ser manipulados e utilizados por profissionais não médicos 
(fisioterapeutas e enfermeiros) para a manutenção da via aérea pérvia. Podem ter inserção oral ou nasal, 
como exemplificado a seguir.
• Cânula orofaríngea: a sua função é evitar a queda da língua sobre a parede posterior da 
faringe. Mais conhecida como cânula de “Guedel”, foi criada em 1933, é feita de plástico e deve 
preferencialmente ser utilizada em pacientes inconscientes e com ausência de reflexo de proteção 
da via aérea. Deve apresentar as dimensões corretas do paciente, medindo a distância entre a 
comissura labial e o ângulo da mandíbula. A correta forma de introdução desse dispositivo é com 
o lado côncavo para cima e efetuada rotação de 180 graus quando a extremidade distal atingir o 
palato mole.
Figura 7 – Cânula orofaríngea
Fonte: Cornelius et al. (s.d.).
• Cânula nasofaríngea: é um tubo que pode ser feito de plástico ou borracha, possui cerca de 
15 cm de comprimento. Sua medida deve ser realizada do ângulo da mandíbula até a narina e, 
após ser lubrificado com gel anestésico, deve ser introduzido pela narina. Uma contraindicação da 
utilização dessa cânula é em pacientes com trauma facial ou craniano.
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Figura 8 – Cânula nasofaríngea
Fonte: Cornelius et al. (s.d.).
Dispositivos avançados de permeabilização da via aérea
Entre os dispositivos avançados, estão os supraglóticos e os infraglóticos. Os principais dispositivos 
supraglóticos são a máscara laríngea e o tubo laríngeo. Já os principais dispositivos infraglóticos são o 
tubo traqueal e a traqueostomia.
Os dispositivos supraglóticos são ferramentas avançadas para a permeabilização das vias aéreas 
e são muito utilizados no contexto em que há falha de intubação. Por exemplo: quando um paciente 
necessita ser intubado e durante o procedimento o médico não consegue inserir o tubo endotraqueal na 
via aérea, uma alternativa transitória para manter a oxigenação adequada é a utilização dos dispositivos 
supraglóticos. Como mencionado, são dispositivos de transição que garantem a via aérea do paciente, 
porém, assim que possível, devem ser substituídos por uma via aérea definitiva, como o tubo endotraqueal 
ou traqueostomia.
Outra vantagem desses dispositivos é que, ao contrário do tubo endotraqueal, eles podem ser 
instalados por profissionais que não são médicos (enfermeiros, fisioterapeutas).
A seguir, a descrição dos principais dispositivos supraglóticos utilizados.
Máscara laríngea 
É formada por uma máscara de formato oval com balonete (também chamado de cuff) para selar a 
abertura laríngea. Seu formato evita que a epiglote obstrua a abertura para passagem de ar. Possui um 
tubo que pode ser ligado à ventilação. Sua instalação dispensa o uso de laringoscópio. Existem versões 
descartáveis e reutilizáveis (higienizadas por meio de autoclave).
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Unidade I
Figura 9 – Máscara laríngea
Disponível em: https://bit.ly/3l84Zym. Acesso em: 9 set. 2021.
Tubo laríngeo
Trata-se de um tubo com a presença de dois balonetes, um mais distal ao dispositivo (posicionado no 
esfíncter esofágico) e o outro mais proximal (posicionado próximo à base da língua), fazendo com que 
o esôfago seja vedado e a ventilação seja direcionada para a traqueia.
Os dispositivos infraglóticos são conhecidos por “via aérea definitiva”, pois os pacientes podem 
permanecer um período prolongado com eles. O tempo máximo de permanência do tubo endotraqueal 
é em torno de 15 a 20 dias. Já a traqueostomia pode ser mantida por anos.
Traqueia
Esôfago
Cuff esofágico
Cuff orofaríngeo
Figura 10 – Posicionamento tubo laríngeo
Adaptada de: Ocker et al. (2002).
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Tubo ou cânula traqueal com balonete (cuff)
Material estéril e flexível, possui diversos diâmetros (escolhidos pelo médico de acordo com a 
traqueia de cada paciente e o tipo de intubação). Intubações nasotraqueais necessitam de uma cânula 
de diâmetro menor, e uma intubação orotraqueal possibilita a utilização de cânulas com o diâmetro 
maior e uma numeração específica.
Antes do procedimento, é necessário o teste da cânula, em que o balonete é insuflado com uma 
seringa de 20 mL para checar se ele se encontra íntegro e sem vazamentos, ocorrendo, logo após, a 
desinsuflação, pois a intubação será realizada com o balonete vazio. Esse teste pode ser realizado pelo 
médico, fisioterapeuta ou enfermeiro.
Após a intubação, a presença do cuff insuflado ao final do tubo traqueal bem posicionado impede 
que haja escape de ar e prejuízo na ventilação do paciente, além de impedir que o paciente realize 
broncoaspiração.
É importante que o fisioterapeuta se atente que, no processo de inserção da cânula na traqueia, é 
necessário que o cuff esteja desinsuflado e quando estiver em posição adequada, devidamente insuflado. 
É essencial a monitorização periódica da pressão de cuff para que não ocorra hiperinsuflação causando 
lesão traqueal e isquemia de vasos damucosa. Segundo estudos, a pressão adequada é de 20-30 cmH2O 
e o aparelho utilizado para realizar a medição é chamado cufômetro.
Algumas cânulas traqueais possuem um sistema de aspiração contínua na região acima do cuff, ou seja, 
supra-cuff, que atua para prevenir o acúmulo de secreções provenientes da orofaringe (saliva, alimentos, 
conteúdo gástrico), que podem gotejar pelas laterais da traqueia por microcanais entre a traqueia e o 
cuff, fazendo com que chegue aos pulmões e causando microaspirações. Esse fator combinado com a 
colonização de bactérias provenientes do trato digestivo é o principal agente etiológico da pneumonia 
associada à ventilação mecânica (PAVM). É preconizado que a aspiração contínua permaneça até no 
máximo 20 mmHg, para que não haja sucção da parede traqueal causando sua lesão.
Na prática, você verá que, infelizmente, cânulas com esse sistema de aspiração contínua não estão 
presentes na maioria dos hospitais devido ao seu custo elevado.
Figura 11 – Cânula traqueal com cuff
Disponível em: https://bit.ly/3Ab5JZy. Acesso em: 9 set. 2021.
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Unidade I
Figura 12 – Cânula traqueal com cuff e sistema de aspiração supra-cuff
Disponível em: https://bit.ly/38Xp1G5. Acesso em: 9 set. 2021.
Cânulas de traqueostomias
A traqueostomia é um procedimento em que é realizada a abertura cirúrgica na porção cervical 
anterior da traqueia para a implantação de uma prótese ou cânula de traqueostomia, que será uma via 
aérea segura para o paciente. O procedimento é realizado pelo médico cirurgião.
Os principais tipos de cânulas de traqueostomia são:
• Cânula metálica: é composta de parte interna, parte externa e fio guia; seu material pode ser 
aço inoxidável ou prata esterlina. Não possui conexão externa para possível conexão em algum 
suporte ventilatório e, por possuir maior durabilidade, é preferencialmente utilizada em pacientes 
que permanecerão traqueostomizados por um longo período. Observe que elas não possuem 
cuff e, por isso, permitem a comunicação entre os pulmões e as vias aéreas superiores. As 
contraindicações para o uso dessa cânula são:
— Pacientes dependentes de ventilação mecânica.
— Pacientes com dificuldade grave na deglutição (disfagia severa) e alto risco de broncoaspiração.
— O uso em pacientes que estão em tratamento radioterápico na região de cabeça e pescoço.
— Durante ressonância magnética.
— Exames de tomografia na região de cabeça e pescoço.
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Abertura para fixar cânula
Placa
Conector com trava giratória 
(em alguns modelos)
Figura 13 – Exemplo de cânula metálica
Fonte: Bussolotti (s.d.).
Você verá que o termo “broncoaspiração” é muito utilizado na UTI e se refere a uma condição em que 
saliva, alimentos, vômitos ou líquidos são aspirados pelas vias aéreas e é comum ocorrer em pacientes com 
dificuldade com disfagia. Isso pode gerar uma infecção pulmonar e fazer com que o paciente evolua 
com insuficiência respiratória.
• Cânula plástica: como o próprio nome diz, a cânula é feita a partir do material plástico e, por 
conta disso, sua durabilidade pode ser menor. Possui conexão externa, caso seja necessária a conexão 
em algum suporte ventilatório ou até mesmo acoplar válvula de fonação; pode ou não possuir cuff 
(dependendo da indicação) e pode ou não possuir cânula interna, dependendo do fabricante. Pode-se 
encontrar no formato longo (caso o paciente possua alguma alteração traqueal) ou curto. Alguns 
modelos de cânulas contam com um sistema de aspiração supra-cuff integrado, ideal para pacientes 
hipersecretivos, além de, como já mencionado, realizar um papel importante na prevenção de pneumonia 
associada à ventilação.
Cânulas que possuem cuff são indicadas nas seguintes situações:
• Pacientes que precisam de suporte ventilatório por um tempo prolongado.
• Pacientes que apresentam risco de broncoaspiração.
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Unidade I
Figura 14 – Exemplo de cânula plástica com cuff
Fonte: Bussolotti (s.d.).
Figura 15 – Cânula plástica com cuff e sistema de aspiração supra-cuff
Fonte: Bussolotti (s.d.).
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Figura 16 – Cânula plástica sem cuff
Disponível em: https://bit.ly/3A40fPP. Acesso em: 29 set. 2021.
Agora que você já conhece os principais dispositivos, vamos entender como funciona o procedimento 
de intubação e traqueostomia.
2 INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL E TRAQUEOSTOMIA
A intubação endotraqueal será realizada pelo médico, mas todos os profissionais da equipe 
multiprofissional (fisioterapeuta, enfermeiro, técnico de enfermagem) devem estar atentos às principais 
indicações:
• Aquela em que o paciente perde a capacidade de manter sua própria via aérea pérvia, levando 
ao risco de broncoaspiração (condição em que pedaços de alimentos, saliva ou outros materiais 
são aspirados e direcionados para os pulmões), como em casos de rebaixamento do nível de 
consciência, lesões neurológicas, hipersecretividade sem proteção de vias aéreas e também 
quando há obstrução da via aérea, como, por exemplo, em casos de edema de glote.
• Aquela em que é necessário fornecer suporte ao trabalho ventilatório ou aplicar pressão positiva 
em seu sistema respiratório, como na insuficiência respiratória aguda, sendo ela causada por 
pneumonias, insuficiência cardíaca descompensada.
Entre as possíveis complicações do procedimento estão:
• Intubação esofágica: quando a cânula é posicionada no esôfago, direcionando o suporte 
ventilatório para o estômago. Pode levar à hipoxemia, hipercapnia e morte.
• Intubação seletiva: quando a cânula está em posição traqueal, porém introduzida até ao brônquio 
primário (por questões anatômicas normalmente no brônquio primário direito), resultando em 
atelectasia do pulmão não ventilado ou barotrauma.
• Traumas e lesões de vias aéreas superiores, da coluna cervical, dos dentes, entre outros.
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Unidade I
 Observação
Atelectasia é quando ocorre o colapso pulmonar, podendo ser de uma 
parte do pulmão ou na sua totalidade. As causas mais comuns são por 
hipoventilação, obstrução e processos inflamatórios.
Para minimizar os riscos, o médico deve realizar a avaliação inicial do paciente com relação a seu nível 
de consciência, fatores de risco para aspiração pulmonar e presença de via aérea difícil. É importante 
salientar que todos os pacientes da UTI, em princípio, devem ser considerados como de risco para 
aspiração e, portanto, submetidos à intubação em sequência rápida.
Logo a seguir, você verá como o médico realiza a avaliação da via aérea do paciente e quais são os 
principais materiais utilizados na intubação.
2.1 Avaliação da via aérea e materiais para intubação
Antes da realização do procedimento de intubação endotraqueal, é importante a avaliação da via 
aérea do paciente para prever a facilidade ou dificuldade do procedimento, garantindo-se, assim, a 
segurança do paciente e a necessidade de materiais adicionais para a permeabilidade da via aérea. 
Alguns índices utilizados para esse fim são Cormack-Lehane e Mallampati.
Índice de Cormack-Lehane
A classificação de Cormack-Lehane é baseada na visualização da laringe com o laringoscópio, sendo 
graduado de I ao IV, com o grau IV considerado o mais difícil para realização de intubação orotraqueal.
• Grau I: glote totalmente visível e cordas vocais.
• Grau II: porção posterior da glote visível.
• Grau III: somente epiglote visível.
• Grau IV: nem glote e nem epiglote visíveis.
Grau I Grau II Grau III Grau IV
Figura 17 – Classificação de Cormack-Lehane
Fonte: Bussolotti (s.d.).
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Escala de Mallampati
A classificação de Mallampati também é baseada na visualização da laringe, sendo graduada de 1 a 4, 
com a classe 4 considerada a mais difícil para realização de intubação orotraqueal.
• Classe 1: visualização de palato mole, úvula e pilares.
• Classe 2: visualização de palato mole e úvula.
• Classe 3: visualização de palato mole e base da úvula.
• Classe 4: não é possível identificar o palato mole.
Classe 1 Classe 3Classe 2 Classe4
Figura 18 – Escala de Mallampati
Fonte: Bussolotti (s.d.).
Agora vamos ao preparo dos materiais para intubação, que deve ser realizado tanto pelo enfermeiro 
como pelo fisioterapeuta. Por isso, é importante conversar com o enfermeiro e dividir essa tarefa.
Materiais necessários para intubação
Os materiais necessários para a realização de um procedimento de intubação traqueal seguro são:
• Dispositivo bolsa-valva-máscara: necessário para realizar a ventilação e oxigenação do paciente 
antes e após a instalação da via aérea artificial. É importante estar conectado a uma fonte 
de oxigênio.
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Unidade I
Figura 19 – Exemplo de bolsa-valva-máscara
Fonte: Pereira (2014a).
• Fio-guia: material estéril e maleável, utilizado dentro da cânula traqueal para guiar o profissional 
até a traqueia. É retirado assim que a traqueia é alcançada.
Figura 20 – Fio-guia
Disponível em: https://bit.ly/3neU5tf. Acesso em: 9 set. 2021.
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Seringa de 20 mL: utilizada para insuflação do cuff assim que a cânula traqueal estiver bem 
posicionada. Importante: após a insuflação, é necessária a utilização do cufômetro para certificação 
de que a pressão do cuff esteja adequada, evitando, assim, lesão traqueal.
Figura 21 – Seringa de 20 mL
Disponível em: https://bit.ly/3kOpkK2. Acesso em: 29 set. 2021.
Figura 22 – Cufômetro
Disponível em: https://bit.ly/38YUbww. Acesso em: 9 set. 2021.
• Laringoscópio: aparelho que fornece uma visão direta da laringe e das cordas vocais dos 
pacientes. É composto de cabo, lâmina (existem de diversos tamanhos e modelos que variam de 
acordo com cada paciente e a preferência do profissional que realizará o procedimento), bateria e 
luz integrada.
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Unidade I
Figura 23 – Laringoscópio
Fonte: Pereira (2014b).
• Videolaringoscópio: atualmente existem aparelhos mais modernos de laringoscópio disponíveis 
no mercado que possuem um sistema de vídeo integrado, possibilitando a visualização direta da 
via aérea do paciente através de um visor e uma lâmina que possui luz integrada e uma câmera 
em sua extremidade distal. Ideal para pacientes que possuem histórico de via aérea difícil. Uma 
desvantagem é que ainda não está disponível em todos os serviços por possuir um preço elevado.
Figura 24 – Videolaringoscópio
Disponível em: https://bit.ly/3hkK1v3. Acesso em: 9 set. 2021.
27
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Fixação para a cânula: após o procedimento são necessários materiais para fixação da cânula 
para que ela não seja tracionada ou introduzida indevidamente, prejudicando a ventilação desse 
paciente. A seguir, alguns exemplos de fixadores:
A) B)
Figura 25 – Exemplos de fixadores de cânula
Disponível em: A) https://bit.ly/2Wn0tDB; B) https://bit.ly/3uoD8On. Acesso em: 29 set. 2021.
• Sistema de aspiração: necessário para retirar excesso de secreções (saliva, muco) da via aérea do 
paciente, possibilitando uma visão direta sem dificuldades para o médico que realizará a intubação. 
É muito provável que em algum momento da sua vida de estudante você irá aspirar algum 
paciente. Seja no estágio obrigatório ou, muitas vezes, na vida profissional, pois é o fisioterapeuta 
que, na maioria das vezes, realiza a aspiração quando o paciente está internado em uma UTI.
Figura 26 – Exemplo de sonda de aspiração
Disponível em: https://bit.ly/2XWOHAk. Acesso em: 29 set. 2021.
• Ventilador mecânico: após a instalação da via aérea artificial, o ventilador mecânico realizará a 
ventilação e oxigenação do paciente. É importante a programação dos parâmetros ventilatórios 
antes do procedimento acontecer e os ajustes após o procedimento.
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Unidade I
• Capnografia: alguns hospitais possuem um sensor acoplado no ventilador capaz de analisar o 
dióxido de carbono (CO2) exalado. Sua medição numérica se chama capnometria. O ETCO2 (do 
inglês: end tidal carbon dioxide), que é o valor de CO2 exalado ao final da expiração, quantificado 
por um aparelho chamado capnógrafo, cujos valores de normalidade estão entre 35 mmHg e 
45 mmHg, em pacientes que estão sendo ventilados artificialmente ou não. Denomina-se 
hipercapnia ou hipercarbia a PCO2 maior que o valor de normalidade, e hipocapnia ou hipocarbia 
a PCO2 menor que esse valor. Durante o processo de instalação de uma via aérea artificial, esse 
é um dos recursos utilizados, padrão ouro de acordo com a literatura, para a confirmação da 
posição da cânula traqueal. Se estiver posicionada corretamente, encontramos valores acima de 
10 mmHg, e valores abaixo de 10 mmHg podem indicar intubação esofágica.
0
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50
Figura 27 – Gráfico de ETCO2
Adaptada de: Reich (2011).
• Estetoscópio: para se checar o êxito da intubação, é utilizada a ausculta gástrica e pulmonar 
bilateral (para evitar intubação esofágica ou seletiva). Como o médico está realizando o 
procedimento de intubação e segurando o tubo endotraqueal, é comum que a ausculta seja 
realizada pelo fisioterapeuta. Normalmente, é realizado na seguinte ordem:
— Estômago: se houver ruídos durante a ventilação, além da distensão gástrica, pode ser que 
tenha ocorrido uma intubação esofágica.
— Base pulmonar esquerda: como normalmente a intubação seletiva acontece no pulmão direito, 
é necessário confirmar se há ausculta bilateral.
— Base pulmonar direita.
— Ápice esquerdo.
— Ápice direito.
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Figura 28 – Estetoscópio
Disponível em: https://bit.ly/3E6t8ha. Acesso em: 9 set. 2021.
• Monitorização: durante o procedimento é de extrema importância que os sinais vitais do paciente 
sejam monitorizados, tais como frequência cardíaca, traçado de eletrocardiograma, oximetria 
de pulso (saturação periférica de oxigênio – SpO2), pressão arterial (que pode ser invasiva ou 
não invasiva).
• Equipamento de proteção individual (EPI): os profissionais envolvidos no procedimento 
deverão estar utilizando luvas de procedimento, óculos de proteção e máscara cirúrgica para 
evitar a contaminação através de contato e gotículas.
Figura 29 – Exemplos de EPIs
Disponível em: https://bit.ly/38Sp3Px. Acesso em: 9 set. 2021.
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Unidade I
Medicações
Algumas medicações são necessárias para o procedimento, e são prescritas pelo médico e preparadas 
pela equipe de enfermagem. É interessante que você conheça um pouco mais sobre elas e seus efeitos:
• Agentes de indução: são drogas hipnóticas que têm a função de induzir a anestesia.
Quadro 1 – Drogas de indução
Droga Ação
Propofol
Fármaco da classe dos anestésicos parenterais de ultracurta duração. Geralmente utilizado 
quando o paciente se encontra estável hemodinamicamente, pois propicia a vasodilatação 
e assim a queda da pressão arterial. É solubilizado na gordura corporal e não pode ser 
administrado quando o paciente é alérgico a ovo
Cetamina
Cada vez mais utilizado, principalmente em pacientes instáveis. O efeito adverso mais comum 
é a elevação da frequência cardíaca e variáveis alterações na pressão arterial. Tem efeito 
analgésico e antiepiléptico. Possui metabolização hepática
Etomidato
Fármaco anestésico hipnótico de curta duração, seu uso tem sido diminuído pela preocupação 
de supressão da glândula adrenal (efeito colateral endócrino), apesar de não causar efeito na 
pressão arterial
Tiopental É um anestésico barbitúrico que possui efeito mais rápido com menos instabilidade 
hemodinâmica que o propofol. É metabolizado pelo fígado
Midazolam É um benzodiazepínico que pode ser utilizado apesar de necessitar de um tempo muito 
prolongado para fazer efeito
Adaptado de: Reich (2011).
• Agente bloqueador neuromuscular de ação rápida: tem a função de causar paralisia 
momentânea na musculatura, facilitando a passagem da cânula traqueal.
Quadro 2 – Drogas bloqueadoras
Droga Efeito
Rocurônio
Possui uma ação prolongada, e uma vantagem é que existe seu antídoto, chamado 
Sugammadex®. Há o risco de anafilaxia, porém outros riscos como hipercalemia são 
evitados (por isso, deve ser a droga de escolha para pacientes que precisam de suporte 
dialítico)Succinilcolina
É uma medicação confiável e amplamente utilizada. Utilizando a dose completa, 
tem-se excelentes condições de intubação em um tempo relativamente pequeno 
(segundos). Alguns eventos adversos comuns são mialgia, bradicardia, parada cardíaca 
induzida por hipercalemia (aumento de potássio no sangue) e anafilaxia
Adaptado de: Reich (2011).
• Drogas vasopressoras: são drogas que têm como função a restauração da pressão de perfusão 
tecidual. Devem estar de fácil acesso durante o procedimento, pois podem acontecer repercussões 
hemodinâmicas, como a queda da pressão arterial, conforme mencionado anteriormente, 
dependendo da droga anestésica de escolha.
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Quadro 3 – Drogas vasopressoras
Droga Efeito
Noradrenalina
É o principal e potente fármaco que promove o aumento da resistência vascular 
sistêmica e do volume sistólico, além do aumento do débito cardíaco em cerca de 10% 
a 20%. Por causar o aumento da pós-carga e o trabalho do ventrículo esquerdo, na 
literatura existe a recomendação do uso de noradrenalina apenas para restaurar limites 
inferiores de normalidade de pressão arterial média
Adrenalina
A adrenalina age principalmente no aumento do volume sistólico e índice cardíaco, 
exercendo pouca ação na resistência vascular periférica. Pode causar como efeito 
adverso taquiarritmias
Adaptado de: Beale et al. (2004).
Além das drogas mencionadas, pode-se utilizar também fármacos adjuvantes nesse processo, como 
o fentanil (analgésico) e a lidocaína (efetiva em reduzir reflexo de tosse e broncoespasmo).
2.2 Procedimento de intubação orotraqueal e nasotraqueal
Intubação orotraqueal
Como mencionado, o procedimento de intubação em si é realizado pelo médico, mas todo o processo 
deve contar com os demais membros da equipe multiprofissional: enfermeiro, fisioterapeuta e técnico 
de enfermagem.
É importante o preparo de todo o material de intubação antes do início do procedimento e, enquanto 
isso, que seja ofertado ao paciente oxigênio capaz de manter a SpO2 acima de 90%. Isso é realizado 
principalmente com máscaras simples de oxigenoterapia.
O médico irá escolher o tamanho da cânula a ser utilizada, o enfermeiro irá preparar as medicações 
a serem utilizadas de acordo com a prescrição médica e o fisioterapeuta irá preparar e conectar a 
bolsa-valva-máscara na rede de oxigênio, além de preparar a sonda de aspiração, capnógrafo (se 
disponível) e o ventilador mecânico.
Primeiramente, o paciente deve estar bem posicionado em decúbito dorsal, com a cabeceira do 
leito elevada (estudos relatam 30 graus de elevação). Com a cabeça em extensão (exceto pacientes com 
trauma de cervical), pode-se utilizar coxins para melhor posicionamento, o médico se posiciona atrás 
da cabeceira do leito.
Ocorre a pré-oxigenação com uso da bolsa-valva-máscara acoplada na face do paciente pelo 
fisioterapeuta; o médico realiza a introdução lenta do laringoscópio acima do lábio inferior. Com a mão 
esquerda, realiza-se o deslocamento da língua para a lateral até visualização da epiglote; com a lâmina 
em direção caudal, desloca-se a epiglote para visualização das cordas vocais.
Com a exposição das cordas vocais, é realizada a introdução da cânula orotraqueal (com a utilização 
do fio-guia, que é retirado aos poucos) e, após o seu posicionamento, o fisioterapeuta ou enfermeiro 
32
Unidade I
insufla o cuff com uma seringa de 20 mL (injetar ar até sentir uma pequena resistência), acopla a 
bolsa-valva-máscara na cânula e inicia a ventilação. Ocorre, então, a ventilação através do tubo para 
a quantificação da capnografia e a ausculta pulmonar para verificar se o tubo se encontra realmente na 
traqueia e se há seletividade ou não.
Todo o procedimento é realizado com o paciente sob o efeito das medicações prescritas pelo médico.
Após o procedimento, o tubo é fixado devidamente pelo fisioterapeuta ou enfermeiro (enquanto o 
médico mantém o posicionamento) e o paciente é conectado no ventilador mecânico para progressão 
de seu tratamento.
Figura 30 – Intubação orotraqueal
Fonte: Intubação... (2020).
Após a finalização do procedimento, é necessária uma radiografia de tórax para checar a posição da 
cânula, sua extremidade deve estar posicionada 2 centímetros acima da carina, como mostra a figura a 
seguir. Tanto o médico como o fisioterapeuta devem checar a radiografia de tórax.
Cordas 
vocais
Tubo
Figura 31 – Posição adequada do tubo orotraqueal
Fonte: Clores e Man (2013).
33
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Intubação nasotraqueal
Assim como descrito no procedimento de intubação orotraqueal, existe a intubação nasotraqueal, 
em que a principal diferença é que a orotraqueal é realizada pela cavidade oral, e a nasotraqueal, da 
cavidade nasal.
Utiliza-se basicamente dos mesmos materiais, porém com a diferença de que o procedimento 
ocorrerá com o paciente acordado, com apenas anestésicos locais. Além da cânula que será introduzida 
em uma das narinas possuir um calibre menor do que a utilizada por via oral.
É bastante rara a necessidade desse tipo de intubação. Normalmente opta-se por ela quando o 
acesso via oral está prejudicado por tumores ou massas, restrição de mobilidade cervical, trauma de 
face com comprometimento mandibular. Como é um procedimento dito “às cegas” (pois o profissional 
não tem visão completa da via aérea como na via oral), uma das contraindicações é de pacientes 
que não estejam cooperando para o procedimento, pacientes em apneia e que possuam obstrução 
nasal, como desvio de septo nasal.
 Lembrete
No momento de introdução da cânula até a chegada na traqueia, o 
cuff deve estar vazio, ou seja, sem ar. Após o seu devido posicionamento, 
deve-se então insuflá-lo.
Figura 32 – Intubação nasotraqueal
Fonte: Cornelius (s.d.).
34
Unidade I
Figura 33 – Intubação orotraqueal
Intubação em sequência rápida (ISR)
É um método em que é preconizado o rápido controle da via aérea do paciente, minimizando riscos 
como broncoaspiração.
As principais indicações são:
• ausência de informações sobre jejum ou confirmação de estômago cheio;
• trauma;
• emergência cirúrgica;
• ressuscitação cardiopulmonar;
• rebaixamento de nível de consciência;
• refluxo gastroesofágico conhecido ou devido à hérnia hiatal;
• gastroparesia (podendo ser causada por diabetes, doença de Parkinson), história de uso recente 
de opioide;
• gravidez (principalmente a partir do segundo trimestre).
35
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
A técnica mais utilizada é a dos sete Ps, que consiste em: preparação, pré-oxigenação, pré-tratamento, 
paralisia com indução, posicionamento, prova e pós-intubação.
• Preparação: o paciente deve estar bem posicionado antes do início do procedimento, de 
preferência na posição em rampa. Os materiais que serão utilizados devem estar prontos, testados 
e de fácil acesso. Deverá ser providenciado um acesso venoso pérvio para a administração de 
medicamentos.
• Pré-oxigenação: deverá ter início o mais breve possível e de preferência com a maior fração de 
oxigênio inspirado disponível. Se houver a possibilidade e a indicação da utilização de pressão 
positiva durante essa fase, a oxigenação ocorrerá mais facilmente.
• Pré-tratamento: administração de medicações analgésicas (como fentanil) e que reduzam o 
reflexo de tosse e broncoespasmo (como a lidocaína).
• Paralisia com indução: administração de sedativos e bloqueadores neuromusculares.
• Posicionamento: extensão da cabeça do paciente (se não houver contraindicação), realização da 
manobra de Sellick se necessário.
• Prova: confirmação de que o tubo traqueal está bem posicionado por meio de capnografia, 
ausculta pulmonar bilateral e simétrica (e ausência de ruídos gástricos).
• Pós-intubação: fixação de tubo traqueal, ajustes de parâmetros ventilatórios, ajuste de pressão 
de cuff, solicitação de uma radiografia de tórax, manutenção de sedativos e vasopressores (se 
forem necessários).
• Manobra de Sellick: tem esse nome por causa do anestesista BrianArthur Sellick, que foi quem 
descreveu esse procedimento em 1961. Conhecida também como pressão cricoide, consiste na 
aplicação de força manual na região da cartilagem cricoide do paciente. A razão dessa manobra é 
a realização da compressão do esôfago superior, prevenindo possível refluxo passivo do conteúdo 
gástrico. Essa força é de aproximadamente 10 Newtons (N) e é aplicada com o polegar e o 
dedo indicador do profissional que está auxiliando no procedimento, aumentando para 30 N 
logo após a perda da consciência devido aos medicamentos, segundo estudos. Ela é mantida 
até a intubação endotraqueal ser confirmada. A pressão cricoide deve ser reduzida ou liberada 
se a laringoscopia estiver difícil ou se episódios de êmese ocorrerem (para diminuir a chance 
de ruptura esofágica). Atualmente, alguns estudos discutem a eficácia dessa técnica, visto que, 
apesar de ser utilizada, não previne todos os casos de refluxo durante a intubação, além de poder 
causar lesão da cartilagem e dificuldade de ventilação quando mal-empregada. Eles apontam que 
existem variáveis a serem consideradas para o seu sucesso, e uma delas é o treinamento da pessoa 
que realizará a manobra (conhecimento da anatomia das vias aéreas, posicionamento adequado 
dos dedos e conhecimento da força ideal aplicada).
36
Unidade I
 Observação
A manobra de Sellick pode ser realizada por médicos ou pela equipe 
multiprofissional, sendo enfermeiro, fisioterapeuta; desde que sejam 
devidamente treinados.
Cartilagem 
cricoide
Esôfago
Figura 34 – Manobra de Sellick
Fonte: Manobras... (s.d.).
Via aérea difícil (VAD)
Situação clínica em que um profissional médico experiente tenha dificuldade para realizar a intubação 
traqueal de um paciente, manter ventilação manual sob máscara facial ou ambos.
Os fatores preditivos de uma intubação traqueal difícil são:
• Intubação difícil prévia (informação que pode ser adquirida com familiares e adicionada em 
prontuários médicos).
• Extensão de cabeça/pescoço reduzida, menor do que 30 centímetros (a avaliação da extensão 
de cabeça e pescoço é contraindicada nos casos de suspeita e ou confirmação de trauma 
raquimedular; essa manobra coloca o paciente na posição olfativa – ideal para o alinhamento dos 
eixos laríngeo, faríngeo e oral durante a intubação orotraqueal).
• Classificação de Mallampati classes 3 e 4; índice de Cormack-Lehane graus 3 e 4.
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Protusão mandibular (importante para avaliar a mobilidade da articulação temporomandibular e 
possibilidade do deslocamento anterior da mandíbula durante a laringoscopia). Para a avaliação 
da mobilidade, é solicitado ao paciente que realize a mordida no lábio superior, conforme a 
figura a seguir.
Borda 
avermelhada
Classe 1 Classe 2 Classe 3
Figura 35 – Teste de mordida do lábio superior
Adaptada de: Detsky (2019).
• Distância interincisivos menor do que 4 centímetros; distância tireomentoniana menor do que 
6 centímetros; distância esternomentoniana menor do que 12 centímetros.
Fatores de risco para dificuldade de ventilação por meio de máscara facial são: obesidade, ausência 
de dentes, histórico de apneia obstrutiva do sono, doenças orofaríngeas, hipertrofia amigdaliana, 
deformidades faciais, entre outras. Quando há insucesso em mais de três tentativas de intubação 
orotraqueal, é chamada via aérea falha.
Exemplo de aplicação
O fisioterapeuta tem um papel essencial no momento da intubação. Imagine que você está diante 
de um paciente com máscara de oxigênio a 15 litros de O2/min., em insuficiência respiratória e prestes 
a ser intubado.
Quais seriam as principais atribuições do fisioterapeuta no procedimento de intubação?
O primeiro passo é garantir que o paciente receba na máscara uma quantidade de oxigênio suficiente 
para uma saturação periférica de oxigênio (SpO2) acima de 92%. Em seguida, checar se o ventilador 
mecânico está pronto para uso com um circuito limpo e preparar os principais materiais utilizados pelo 
fisioterapeuta, que são: bolsa-valva-máscara conectada no fluxômetro de oxigênio, sonda de aspiração 
conectada ao vácuo e luva estéril para eventual necessidade de aspiração das vias aéreas durante a 
intubação, seringa de 20 mL para insuflar o cuff após a intubação e fixação a ser utilizada para prender 
o tubo orotraqueal. Enquanto isso, a equipe de enfermagem prepara os demais materiais (laringoscópio, 
tubo orotraqueal e medicações). Após o posicionamento do paciente, acoplar a bolsa-valva-máscara na 
face do paciente (enquanto o paciente respira espontaneamente, não é necessário pressionar a bolsa para 
38
Unidade I
ventilações manuais). Conforme orientação médica, a equipe de enfermagem irá administrar a analgesia 
e sedação e o médico realizará a intubação. Logo após a introdução do tubo, o fisioterapeuta utilizará a 
seringa para insuflar ar no cuff (até sentir resistência). Em seguida, acoplar a bolsa-valva-máscara no tubo 
e realizar ventilação manual; através da ausculta pulmonar, é possível identificar se há murmúrio vesicular 
bilateral, o que é esperado, e na ausculta do estômago, não deve haver ruídos durante a ventilação, o que 
indicaria intubação esofágica. Se disponível, utilizar o capnógrafo para confirmar a intubação traqueal 
(a presença de CO2 exalado no capnógrafo indica intubação traqueal e não esofágica – o valor deve ser 
recorrente, pois em casos raros pode haver CO2 no estômago). Confirmada a intubação traqueal, fixar o 
tubo e acoplar o ventilador mecânico. Assim que possível, checar a pressão do cuff com o cufômetro, bem 
como a radiografia de tórax e gasometria pós-intubação.
Devido ao cenário de pandemia pela covid-19 que vivenciamos, é importante salientar alguns 
cuidados adicionais que são necessários para esses pacientes. O profissional que entrará em contato 
com paciente com covid-19 positivo deverá estar utilizando os seguintes EPIs: máscara N95, óculos de 
proteção, faceshield, avental (se for realizar procedimentos que envolvam exposição a fluidos, como 
intubação endotraqueal, o avental deverá ser de material impermeável), touca e luvas de procedimento.
Um cuidado muito importante que deve ser tomado é na prevenção da geração de aerossóis 
vindos do paciente, para a segurança da equipe. Durante o processo de intubação endotraqueal, nesses 
pacientes, não se utiliza a ventilação com bolsa-valva-máscara – utiliza-se máscara de oxigênio para 
oxigenar antes do procedimento e, assim que instalada a prótese traqueal, o circuito do ventilador é 
imediatamente conectado (com ele em stand by ou desligado). Após a conexão do circuito ao tubo 
endotraqueal, o ventilador é ligado. Se houver uma situação de urgência em que seja necessária a 
utilização da bolsa-valva-máscara, ela deverá ser utilizada com a presença de um filtro de barreira.
A intubação endotraqueal nesse tipo de paciente deve ser realizada sempre em sequência rápida 
e utilizando bloqueador neuromuscular (evitando que o paciente tenha o reflexo de tosse durante 
o procedimento).
Dessa forma, amenizamos a geração de aerossóis contaminados para o ambiente, diminuindo o risco 
de contaminação da equipe multidisciplinar que está assistindo o paciente.
2.3 Traqueostomia e cricotireoidostomia
Como comentado, a traqueostomia é um procedimento realizado pelo médico cirurgião que, por sua 
vez, realiza uma abertura cirúrgica na porção cervical anterior da traqueia para a implantação de uma 
prótese ou cânula de traqueostomia.
As principais indicações de traqueostomia são para:
• alguns tipos de cirurgias de cabeça e pescoço;
• pacientes que possuem trauma raquimedular;
39
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• casos de neoplasias (orais, faringe, laringe);
• alguns casos em que foi realizada uma cricotireoidostomia em situação de emergência;
• pacientes que possuem um desmame difícil e muitos dias de ventilação mecânica invasiva (devido 
ao risco de estenose subglótica);
• edema de via aérea superior causado por anafilaxia, queimaduras ou infecções.
Possuicomo benefício a redução de até 50% do espaço morto anatômico, o que favorece pacientes 
que possuem reserva pulmonar diminuída e facilita o desmame ventilatório.
Não há contraindicação absoluta para realização do procedimento, porém há uma relativa, que é a 
presença de carcinoma laríngeo. Algumas desvantagens incluem o comprometimento da umidificação, 
aquecimento e filtração do ar (que pode ser diminuído com a utilização de um filtro umidificador acoplado), 
comprometimento do mecanismo de tosse e pode haver disfagia pelo possível comprometimento do 
plexo laríngeo.
Esôfago
Cânula
Traqueia
Figura 36 – Posicionamento da cânula de traqueostomia
Em algumas situações, a traqueostomia é uma condição provisória e, quando o paciente não 
precisar mais desse suporte, ocorre a avaliação de uma equipe multidisciplinar (médico, fisioterapeuta, 
fonoaudiólogo, enfermeiro), dando início ao processo de desmame da traqueostomia para que a cânula 
possa ser retirada de forma segura, e a abertura (estoma) cicatrize completamente.
40
Unidade I
Veremos como esse processo de desmame da traqueostomia funciona detalhadamente mais adiante.
Assim como existem vários modelos de cânulas orotraqueais, existem também diversas cânulas de 
traqueostomia, cada uma com sua indicação, material e especificações. As cânulas podem ser longas ou 
curtas, e seu diâmetro deve ter aproximadamente 75% do diâmetro da traqueia.
Cuidados com traqueostomia
Para prevenir infecções e lesões na pele, é muito importante a higienização correta e a troca de 
curativos para mantê-lo sempre limpo e seco.
Higienize as mãos 
antes da manipulação
Não utilize sprays 
perto da traqueostomia
Traqueostomia
Evite materiais 
que possam 
soltar fiapos
Utilize materiais 
estéreis
Figura 37 – Cuidados com a traqueostomia
Quando for ocorrer a troca da fixação da traqueostomia é importante para a segurança do paciente 
que seja feito em duas pessoas: uma segurando a cânula em seu lugar, evitando que seja tracionada 
indevidamente, e a segunda pessoa retirando o curativo anterior e trocando por um novo. Essa rotina 
de cuidados pode ser realizada tanto pela equipe de enfermagem como de fisioterapia.
41
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Figura 38 – Fixador de traqueostomia
Disponível em: https://bit.ly/3zR2llW. Acesso em: 29 set. 2021.
Importante: traqueostomias recentes são fixadas com um cadarço (pelo cirurgião) e é necessário 
mantê-lo por aproximadamente 5 dias (para garantir a correta estabilidade da via aérea). Após esse 
período, pode-se trocar o cadarço pela fixação ilustrada anteriormente.
Cricotireoidostomia
É uma opção de via aérea cirúrgica utilizada quando os outros métodos descritos anteriormente, 
de acesso à via aérea, não sucedem ou estão contraindicados. Uma das principais vantagens é que a 
membrana cricotireóidea é bem próxima à superfície cutânea, facilitando o procedimento e evitando 
lesar estruturas próximas, como o esôfago ou a parede posterior da traqueia.
A técnica deve ser realizada por médicos com experiência e, se for necessária a manutenção dessa via 
aérea por mais de 3 dias, o mais indicado é retirar a cricotireoidostomia e realizar uma traqueostomia, 
para evitar complicações como estenose subglótica e de laringe.
Algumas complicações do procedimento podem envolver hemorragias, falso trajeto e enfisema 
subcutâneo.
Figura 39 – Cricotireoidostomia
Fonte: Walls e Murphy (2012, p. 166).
42
Unidade I
Agora que você já conheceu o procedimento de intubação, vamos entender como ajustar a 
ventilação mecânica que será acoplada na via aérea artificial. Esses ajustes podem ser realizados tanto 
pelos médicos como fisioterapeutas, mas nos últimos anos, o fisioterapeuta ganhou muito espaço nessa 
tarefa. Por isso é importante que você se dedique ao entendimento da ventilação mecânica.
3 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
Até o final do século XIX, o desenvolvimento do suporte ventilatório era bastante incipiente. Por 
volta de 1530, há os primeiros relatos da criação de uma ventilação artificial. Paracelsus utilizou um 
fole conectado à cavidade oral do paciente e verificou que era possível assistir à ventilação. Alguns anos 
depois, Vesalius observou que ao inserir um tubo na traqueia de um animal foi possível reestabelecer 
seus batimentos cardíacos (SLUTSKY, 2015).
A maioria dos experimentos subsequentes também utilizaram foles até que, em 1864, foi patenteado 
o primeiro respirador com pressão negativa por Alfred Jones. Nele, o paciente sentava-se e uma caixa 
envolvia totalmente o seu corpo a seguir da região cervical. Um êmbolo diminuía a pressão na caixa e 
provocava a inspiração; o processo inverso ocasionava a expiração.
Figura 40 – Primeiro modelo de respirador com pressão negativa patenteado
Disponível em: https://bit.ly/3C3Be8r. Acesso em: 10 set. 2021.
43
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Em 1876, Alfred Woillez desenvolveu o primeiro pulmão de aço funcionante, porém o modelo 
amplamente utilizado foi criado posteriormente por Drinker e Shaw, em 1928.
Na década de 1950, ocorreu a grande epidemia de poliomielite nos Estados Unidos e na Europa. 
A infecção pelo poliovírus pode ocasionar paralisia dos membros, especialmente os inferiores, e da 
musculatura respiratória. Isso gerou milhares de casos de insuficiência respiratória e, nesse período, o 
pulmão de aço foi amplamente utilizado como suporte ventilatório nos Estados Unidos.
Figura 41 – O paciente permanece com o corpo dentro do respirador, com exceção da cabeça e 
pescoço. É gerada uma pressão negativa, que permite a insuflação dos pulmões
Disponível em: https://bit.ly/2YMgyUn. Acesso em: 10 set. 2021.
Já na Europa, a disponibilidade do pulmão de aço era pequena pelo fato de ter um custo elevado 
e ser importado. Em Copenhague (Dinamarca), havia apenas um pulmão de aço e seis ventiladores 
por pressão negativa do tipo couraça e, por isso, uma elevada taxa de mortalidade entre os pacientes 
com poliomielite bulbar. Um anestesiologista chamado Bjorn Ibsen já ofertava suporte ventilatório aos 
seus pacientes durante cirurgias via traqueostomia e passou a utilizar a pressão positiva manual na 
traqueostomia dos pacientes com poliomielite, o que fez com que a mortalidade apresentasse uma queda 
significativa. Como não havia ventiladores com pressão positiva, a ventilação manual era garantida por 
estudantes de medicina, que se revezavam em turnos.
Durante a segunda Guerra Mundial, o piloto de alta performance Forrest Bird desenvolveu um 
equipamento que auxiliava os pilotos a respirar em grandes altitudes e, em 1951, cria oficialmente 
o protótipo do respirador Bird Mark 7, primeiro respirador ciclado à pressão. Após algumas versões, é 
comercializado em 1957 e amplamente utilizado na década de 1970.
44
Unidade I
Figura 42 – Forrest Bird segura em sua mão esquerda o primeiro protótipo, 
e na mão direita, o modelo Bird Mark 7
Fonte: Forrest... (s.d.).
Em 1967, foi introduzida a PEEP (pressão positiva expiratória final, do inglês positive end expiratory 
pressure) nos ventiladores com pressão positiva, e na década de 1980, surgiram os ventiladores 
microprocessados, com a possibilidade de selecionar diferentes modalidades ventilatórias e evolução na 
monitorização da pressão e dos alarmes.
A partir da década de 2000, surgem os ventiladores microprocessados com recurso de monitorização 
gráfica, bastante semelhantes aos que estão presentes atualmente nas UTIs.
Figura 43 – Ventilador microprocessado
45
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Figura 44 – Tela do ventilador microprocessado com gráficos
Nos últimos anos, houve evolução principalmente quanto ao desenvolvimento de novas modalidades 
ventilatórias, chamadas também de “modalidades ventilatórias avançadas”.
 Observação
Atualmente temos diversas marcas e modelos de ventiladores. É 
essencial que o profissional receba treinamento antes de manusear o 
ventilador no paciente.
A figura a seguir ilustra de forma esquemática o funcionamento de um ventilador microprocessadoque você irá encontrar na UTI.
O operador realiza os ajustes ventilatórios no painel de controle, um fluxo inspiratório é liberado 
ao paciente pelo ramo inspiratório do circuito, e no momento da exalação ocorre a saída do fluxo 
expiratório pelo ramo expiratório do circuito. Os ventiladores possuem sensores de fluxo e pressão, que 
transmitem os parâmetros do paciente ao microprocessador, que por sua vez aciona as válvulas de fluxo 
e exalatória para funcionamento do ventilador.
46
Unidade I
 Ventilador
Ramo inspiratório
Circuito respiratório
Ramo expiratório
Válvula de 
exalação
Válvula 
de fluxo
Transdutor 
de pressão
Transdutor Transdutor 
de fluxode fluxo
Monitor Painel de 
controles
CPU Fluxo
Pva
PacientePaciente
RteRte
RvaRva
CpCp
CctCct
Nota: Rte: resistência do tubo endotraqueal; Rva: resistência das vias aéreas; Cp: complacência 
pulmonar; Cct: complacência da caixa torácica; Pva: pressão das vias aéreas; CPU: central process 
unit ou unidade central de processamento
Figura 45 – Representação esquemática do ventilador mecânico
Fonte: Carvalho (2000, p. 44).
Não se assuste com esse esquema do ventilador, que à primeira vista parece complexo. Basicamente, 
o ventilador estará ligado à rede de gases (oxigênio e ar comprimido) e na energia elétrica. No momento 
da inspiração, o ar será direcionado ao paciente pelo ramo inspiratório e, na expiração, o ar será exalado 
pelo paciente em direção ao ventilador. Tudo isso será analisado pelo microprocessador dentro do 
ventilador e você observará todos os valores na tela principal.
É interessante acrescentar que a ventilação com pressão positiva pode ser aplicada de duas formas: 
invasiva e não invasiva. Na ventilação não invasiva (VNI) utiliza-se como interface entre o paciente 
e o ventilador uma máscara nasal, orofacial ou facial total. Já na ventilação mecânica invasiva, essa 
interface será um tubo orotraqueal, nasotraqueal ou traqueostomia. Além disso, para realização da 
ventilação não invasiva no ventilador mecânico, é importante a presença do software específico para 
realização dessa modalidade. Serão vistos mais detalhes sobre a ventilação não invasiva adiante.
3.1 Indicações da ventilação mecânica invasiva
As principais indicações de suporte ventilatório invasivo são:
• Reanimação cardiopulmonar devido à parada cardiorrespiratória (PCR).
• Hipoventilação pulmonar: a elevação da PaCO2 com acidose respiratória é um indicativo de 
hipoventilação alveolar. Algumas situações que podem levar à hipoventilação alveolar são: lesões 
no centro respiratório, intoxicação ou abuso de drogas, doença pulmonar obstrutiva crônica 
(DPOC) e obesidade mórbida.
47
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e hipoxemia: redução da PaO2 
resultante das alterações na relação ventilação/perfusão.
• Falência mecânica do aparelho respiratório: doenças neuromusculares.
• Prevenção de complicações respiratórias: necessidade de ventilação no pós-operatório de cirurgia 
de abdome superior e torácica de grande porte.
• Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular: situações como o aumento da 
demanda metabólica, aumento da resistência e/ou diminuição da complacência pulmonar, 
restrição pulmonar, alteração na parede torácica, elevação da pressão intra-abdominal, dor, 
distúrbios neuromusculares e aumento do espaço morto.
• Incapacidade de proteção das vias aéreas.
• Insuficiência respiratória refratária à utilização de ventilação mecânica não invasiva.
Nos últimos anos, com a evolução da ventilação mecânica não invasiva, em muitas situações 
de insuficiência respiratória aguda, os pacientes têm uma boa resposta ao tratamento não invasivo 
e evita-se a intubação e o suporte ventilatório invasivo. Entretanto, é importante que a equipe 
multiprofissional esteja atenta e saiba reconhecer a falha da ventilação não invasiva para que a 
ventilação mecânica invasiva não seja postergada, pois isso pode agravar o quadro clínico do paciente 
e levar a um desfecho desfavorável.
Perceba como é importante você, fisioterapeuta, identificar a necessidade de ventilação mecânica 
invasiva. É essencial o diálogo sobre o quadro clínico do paciente com o médico e o enfermeiro.
Na prática clínica, os principais parâmetros que contribuem para indicação ventilação mecânica 
invasiva são:
• Hipoxemia refratária às medidas não invasivas: SpO2 < 90% e PaO2 < 60 mmHg mesmo com 
suporte elevado de oxigenoterapia (fração inspirada de oxigênio > 50%) ou necessidade de 
elevadas frações de oxigênio (superior a 60%) para manutenção de uma SpO2 adequada (92-95%).
• Hipercapnia com acidose respiratória: PaCO2 > 45 mmHg com pH < 7,30 refratária à utilização da VNI.
• Rebaixamento do nível de consciência e falta de proteção das vias aéreas: escala de coma de 
Glasgow ≤ 8, incapacidade de tossir e expectorar.
• Instabilidade hemodinâmica: pressão arterial sistólica < 90 mmHg, queda da PAS > 40 mmHg, 
dose elevada de vasopressores e arritmias de difícil controle.
48
Unidade I
3.2 Efeitos da pressão positiva na hemodinâmica
Você deve ter em mente que, apesar da ventilação mecânica atuar com um suporte de vida, 
ela pode impactar na hemodinâmica do paciente, ou seja, pode influenciar no débito cardíaco e, 
consequentemente, na pressão arterial. Quando tiver a oportunidade de presenciar uma intubação, 
observe como é comum a queda da pressão arterial. Isso se deve em parte pela sedação e também pelos 
efeitos da pressão positiva na hemodinâmica, os quais serão abordados logo a seguir.
O coração e os pulmões estão intimamente relacionados, de forma anatômica e fisiológica. Por isso, 
a aplicação de pressão positiva intratorácica pode gerar impacto na função cardiovascular por meio de 
neurorreflexos, liberação de substâncias neuro-hormonais e principalmente pelos efeitos decorrentes do 
aumento da pressão intratorácica e do volume pulmonar.
O volume pulmonar tem influência no sistema nervoso autônomo, por exemplo, um volume 
corrente inspirado de até 15 mL/kg aumenta a frequência cardíaca como resultado da retirada do 
tônus vagal. Já com volumes superiores desse valor, observa-se uma diminuição da frequência 
cardíaca e, consequentemente, vasodilatação arterial reflexa. Volumes excessivos também contribuem 
para compressão direta do coração pelos pulmões hiperinsuflados, gerando uma situação similar ao 
tamponamento cardíaco.
Com o aumento da pressão intratorácica, há elevação da pressão atrial direita, o que diminui 
o gradiente para o retorno venoso, reduzindo a pré-carga dos ventrículos direito e esquerdo e, 
consequentemente, o débito cardíaco.
Isso pode ser agravado em situações de hiperinsuflação pulmonar que, por sua vez, aumenta 
a resistência vascular pulmonar, e há elevação da pós-carga do ventrículo direito. Dessa forma, 
haverá aumento no volume diastólico final desse ventrículo, com aumento paralelo da pressão atrial 
direita, reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco. O aumento do volume diastólico altera o 
raio de curvatura do septo interventricular e há abaulamento em direção ao VE, reduzindo tanto sua 
complacência como seu volume.
Em contrapartida, volumes pulmonares baixos (inferiores à capacidade residual funcional) que 
levem a PaO2 < 60 mmHg contribuirão para vasoconstrição hipóxica, e o sangue será direcionado para 
áreas mais ventiladas. Isso também pode contribuir para aumento da pós-carga do ventrículo direito e 
redução do débito cardíaco.
Esses efeitos são acentuados em situações como hipovolemia (choque hemorrágico, desidratação) e 
choque séptico (redução do tônus vascular).
49
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
 Aplicação da pressão positiva
 Diminuição do retorno venoso
 Redução da pré-carga e aumento da pós-carga (VD)
 Redução da pré-carga (VE)
Redução do débito cardíaco e da pressão arterial
Figura 46 
Em contrapartida, a pressão positiva pode otimizar o débito cardíaco de pacientes com insuficiência 
cardíaca. Isso ocorre pois,além da redução da pré-carga do ventrículo esquerdo (menor volume de 
sangue a ser ejetado), a pressão positiva também reduz a pressão transmural desse ventrículo e, 
consequentemente, a pós-carga.
3.3 Ciclo ventilatório na ventilação mecânica
Ao relembrar o ciclo respiratório fisiológico, provavelmente você lembrou das duas fases: inspiração 
e expiração.
Considerando um indivíduo respirando espontaneamente sem o suporte da ventilação mecânica, a 
inspiração ocorre por meio da contração da musculatura inspiratória, que gera uma queda de pressão 
intra-alveolar/vias aéreas em relação à pressão atmosférica, direcionando o fluxo de ar para dentro 
dos pulmões. Na expiração passiva, há o relaxamento da musculatura inspiratória, a pressão elástica é 
transmitida aos pulmões, gera-se uma pressão positiva e ocorre o fluxo expiratório.
Tempo
Pressão = 0
Figura 47 – Curva de pressão na ventilação espontânea
Adaptada de: Carvalho, Toufen Junior e Franca (2007).
Já na ventilação com pressão positiva, considerando uma respiração totalmente controlada pela 
ventilação mecânica, na inspiração, uma pressão positiva é ofertada e provoca uma elevação da pressão 
intra-alveolar de acordo com os ajustes ventilatórios. Ao final da inspiração, o fluxo de ar é interrompido, 
ocorre a expiração e, portanto, queda da pressão intra-alveolar.
50
Unidade I
Tempo
Pressão = 0
Figura 48 – Curva de pressão na ventilação mecânica (ventilação controlada por volume)
Adaptada de: Carvalho, Toufen Junior e Franca (2007).
Para compreensão sobre os modos e modalidades ventilatórias, é importante entender o 
funcionamento do ciclo ventilatório na ventilação mecânica com pressão positiva. Ele é composto de 
quatro fases: fase inspiratória, ciclagem, fase expiratória e disparo.
Tempo
1
2
3
44
Fluxo = 0
Figura 49 – Fases do ciclo ventilatório na ventilação mecânica com pressão positiva 
(curva de fluxo – ventilação controlada por volume)
Adaptada de: Carvalho, Toufen Junior e Franca (2007).
• Fase inspiratória (1): fase de insuflação pulmonar, conforme as propriedades elásticas e resistivas 
do sistema respiratório. Nesse momento, a válvula inspiratória mantém-se aberta.
• Ciclagem (2): transição entre as fases inspiratória e expiratória, ou seja, ocorre o fechamento da 
válvula inspiratória.
• Fase expiratória (3): abertura da válvula expiratória, permitindo que a pressão do sistema 
respiratório se equilibre com a pressão expiratória final ajustada no ventilador.
• Disparo (4): a expiração é finalizada e ocorre a abertura da válvula inspiratória e inicia-se uma 
nova fase inspiratória.
Ao comparar a respiração fisiológica espontânea com a ventilação mecânica, observe que foram 
adicionados a ciclagem e o disparo, pois o ventilador necessita de comandos para iniciar e interromper 
a entrada e saída do ar dos pulmões.
Disparo
O disparo é o mecanismo para iniciar a fase inspiratória na ventilação mecânica. Há basicamente 
quatro tipos de disparo:
• Tempo: determinado pela frequência respiratória programada no ventilador mecânico. Não 
necessita de esforço do paciente.
51
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Fluxo: reconhecimento do esforço inspiratório do paciente pelo ventilador, que detecta uma 
variação de fluxo em direção aos pulmões, e inicia-se a fase inspiratória.
• Pressão: reconhecimento do esforço inspiratório do paciente pelo ventilador, que detecta uma 
queda de pressão nas vias aéreas, e inicia-se a fase inspiratória.
• Neural: o ventilador é disparado pelo estímulo neural do paciente. Esse tipo de disparo está 
disponível apenas na modalidade avançada Nava (ventilação assistida ajustada neuralmente) e 
necessita de uma sonda específica posicionada no esôfago.
Como o disparo a tempo ocorre de acordo com a frequência respiratória ajustada no ventilador, 
está presente nos modos controlados e assisto-controlados. Já o disparo a fluxo e pressão são sensores 
capazes de detectar o esforço do paciente, também chamados de sensibilidade, presente nos modos 
assisto-controlados e espontâneos.
A figura a seguir ilustra o funcionamento do disparo a fluxo e a pressão. No primeiro gráfico (A), a 
linha tracejada representa o limiar de sensibilidade a pressão ajustado pelo operador. Por exemplo: se 
o operador ajustou a sensibilidade da pressão em -2 cmH20, o ciclo respiratório só será disparado se o 
paciente realizar um esforço inspiratório capaz de negativar a pressão das vias aéreas até esse valor. 
Nota-se que, nesse caso, o paciente atingiu o limiar de sensibilidade e o ciclo respiratório foi disparado. 
Já no gráfico B, o esforço do paciente não atingiu o limiar de sensibilidade pré-ajustado, portanto, o 
ciclo ventilatório não foi disparado. O ciclo observado neste gráfico foi disparado a tempo, pois em seu 
início não há negativação da curva de pressão.
O gráfico C ilustra o disparo a fluxo. A linha tracejada representa o limiar da sensibilidade a fluxo 
pré-determinado. Se o paciente realizar um esforço capaz de movimentar um determinado fluxo em 
direção aos pulmões, o ciclo é disparado.
Limiar de 
sensibilidade
Início do esforço 
do paciente
Disparo a pressão
Disparo a fluxo
Pressão = 0Pressão = 0
A) B)
C) Fluxo = 0
Esforço insuficiente para 
disparar o ventilador
Figura 50 – Disparo a pressão e fluxo
Adaptada de: Carvalho, Toufen Junior e Franca (2007).
52
Unidade I
Você verá na prática que a maior parte dos ventiladores possui tanto a sensibilidade ao fluxo como 
à pressão. O terapeuta pode escolher qualquer uma delas, mas a sensibilidade ao fluxo é mais fisiológica 
e tende a ser mais fácil para o paciente disparar.
Recomenda-se que a sensibilidade à pressão seja ajustada entre -2 e -3 cmH2O e a sensibilidade 
ao fluxo entre 2 e 4 L/min., pois uma sensibilidade pouco sensível (ex.: pressão de - 5 cmH2O ou 
fluxo 6 L/min.) dificulta ou pode até mesmo impossibilitar o disparo pelo paciente. Já uma sensibilidade 
alta (ex.: pressão -1 cmH2O ou fluxo 1 L/min.) torna o disparo muito fácil e podem predispor ao 
autodisparo (quando o disparo ocorre sem que o paciente tenha realizado esforço).
Ciclagem
Anteriormente, você viu que a ciclagem é basicamente a transição da fase inspiratória para expiratória. 
Após o disparo do ventilador mecânico, ocorre a abertura da válvula inspiratória (fase inspiratória), que 
irá durar até o momento da ciclagem, que pode ser de quatro formas:
• Volume: a ciclagem ocorre após atingir um volume corrente pré-determinado.
• Tempo: a ciclagem ocorre após um determinado tempo pré-ajustado (exemplo: tempo inspiratório).
• Fluxo: a ciclagem ocorre após a redução do fluxo inspiratório até determinada porcentagem do 
pico de fluxo inspiratório (exemplo: 25% do pico de fluxo).
• Pressão: a ciclagem ocorre quando a pressão atinge um valor pré-determinado. Esse tipo de 
ciclagem não está presente nas modalidades ventilatórias convencionais atuais.
Agora que você já conhece as fases do ciclo ventilatório, é importante que se familiarize com os 
principais parâmetros que irá encontrar no ventilador mecânico.
Variáveis na ventilação mecânica
Ao ventilar o paciente, os principais parâmetros, que podem ser ajustáveis ou monitorados dependendo 
da modalidade ventilatória, são:
• Frequência respiratória (FR): número de respirações por minuto (rpm).
• Volume corrente (VC): é a quantidade de ar que entra e sai dos pulmões a cada ciclo respiratório.
• Volume minuto: é a quantidade de gás que entra e sai dos pulmões num minuto. É o produto da 
frequência respiratória x volume corrente.
• PEEP: pressão positiva expiratória final.
53
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Fração inspirada de oxigênio: concentração de oxigênio ofertada ao paciente.
• Tempo inspiratório: duração da fase inspiratória.
• Relação inspiração/expiração (I:E): relação entre o tempo inspiratório e expiratório durante o 
ciclo respiratório.
• Pressão de pico: valor de pressão máxima na via aérea durante o ciclo respiratório.
• Pressão platô ou pressão de pausa: representaa pressão de equilíbrio do sistema respiratório 
na ausência de fluxo.
• Delta de pressão controlada: pressão ajustada acima da PEEP.
• Sensibilidade ou disparo: sensor que identifica o esforço inspiratório do paciente e pode ser a 
fluxo ou pressão.
Curvas ventilatórias
Em conjunto com os parâmetros citados, a análise das curvas ventilatórias favorece a avaliação do 
paciente sob ventilação mecânica. As curvas de fluxo, volume e pressão estão presentes na maior parte 
dos ventiladores mecânicos atuais.
• Curva de fluxo: é representada em L/min (eixo vertical) × tempo (s) (eixo horizontal). Valores 
positivos indicam que o paciente está na fase inspiratória (fluxo de ar entrando nas vias aéreas), 
e negativos, na fase expiratória (fluxo de ar saindo das vias aéreas). Ao final da exalação, o fluxo 
zero indica o esvaziamento total dos pulmões.
• Curva de volume: é representada em litros (eixo vertical) × tempo (s) (eixo horizontal). Na fase 
inspiratória (válvula inspiratória aberta), o volume corrente é crescente e atinge seu valor máximo 
ao final da inspiração. Após a ciclagem, o volume é exalado progressivamente até retornar a zero.
• Curva de pressão: é representada em cmH
2O (eixo vertical) × tempo (s) (eixo horizontal). Com 
a abertura da válvula inspiratória, ocorre um aumento da pressão na via aérea, representando a 
pressão necessária para movimentar os gases para os pulmões. Na fase expiratória, a pressão cai 
até retornar à linha de base. O valor da linha de base dependerá da PEEP ajustada.
54
Unidade I
60
30
-30
-60
0,50
0,25
0
50
40
30
20
0 2 4 6 8
Tempo (s)
Texp.Tinsp.
Ppico
Vexp
PEEP
PFE
PFI
A B C
Vexp < Vinsp
Fl
ux
o 
(L
/m
in
.)
Vo
lu
m
e 
(L
)
Pr
es
sã
o 
(c
m
H 2O)
Freq. = 60 s/Tciclo
I : E = 1: Texp/Tinsp
Vinsp
Tciclo
1 3 5 7 9
10
0
-10
Ex
pi
ra
tó
rio
In
sp
ira
tó
rio
Nota: PFI: pico de fluxo inspiratório. 
PFE: pico de fluxo expiratório. 
Vinsp: volume inspirado. 
Vexp: volume expirado. 
Ppico: pressão de pico. 
Tinsp: tempo inspiratório. 
Texp: tempo expiratório
Figura 51 – Curvas de fluxo, volume e pressão. Os momentos A e B indicam o início da fase 
inspiratória e expiratória, respectivamente
Fonte: Carvalho, Ferreira e Costa (2015, p. 26).
A seguir, está ilustrada a monitorização típica (gráfica e numérica) presente na maior parte dos 
ventiladores mecânicos atuais.
55
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Pressão de pico
Frequência 
respiratória
Volume minuto
Volume corrente inspirado
Volume corrente exalado
Parâmetros ajustados
Figura 52 – Monitorização ventilatória – modo pressão controlada. Curva amarela: pressão; curva 
verde: fluxo; e curva azul: volume
3.4 Modos e modalidades ventilatórias convencionais
Muitas vezes, ao imaginar um paciente em ventilação mecânica, é comum pensar que o paciente 
está sempre totalmente dependente do ventilador, ou seja, toda a respiração está sendo controlada pelo 
aparelho. Mas não é bem assim.
Quando um paciente está sob ventilação mecânica invasiva, o suporte ventilatório pode ser total 
ou parcial, e isso dependerá da necessidade de cada indivíduo. Atualmente, existem quatro modos 
ventilatórios: controlado, assisto-controlado, ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) 
e espontâneo. Geralmente, pacientes mais graves e recentemente intubados vão necessitar de modos 
controlados. Já quando o paciente está melhor clinicamente e capaz de iniciar respirações, estará num 
modo espontâneo na ventilação.
Você deve estar pensando: “como assim modo espontâneo na ventilação?”.
O nome é esse mesmo, e como verá adiante, é um modo em que o paciente inicia as respirações, e o 
ciclo ventilatório é parcialmente auxiliado pelo ventilador.
Modo controlado
Nesse modo, todo o ciclo ventilatório é controlado pelo ventilador mecânico. O disparo será realizado 
a tempo, ou seja, de acordo com a frequência respiratória ajustada. A fase inspiratória, ciclagem e a fase 
expiratória também serão decorrentes dos ajustes ventilatórios realizados pelo operador.
56
Unidade I
Caso o paciente apresente esforços inspiratórios e tente disparar o ventilador, esse esforço não será 
detectado. Nesse modo, a partir da FR programada, o ventilador definirá os períodos entre os ciclos 
controlados. Cada período é chamado de janela de tempo. Por exemplo: ao ajustar uma frequência 
respiratória de 15 respirações por minuto, cada janela de tempo terá 4 segundos.
Perceba que, nesse modo, o ventilador controla todo o ciclo ventilatório sem participação do 
paciente e, portanto, será utilizado principalmente em pacientes sedados ou sem capacidade de realizar 
respirações (ex.: trauma cranioencefálico grave).
O modo controlado pode ser limitado ao volume ou à pressão, ou seja, as modalidades ventilatórias 
derivadas são a ventilação controlada a volume e ventilação controlada a pressão.
Janela 1
Ciclo controlado Ciclo controladoCiclo controlado Ciclo controlado
Pr
es
sã
o 
(c
m
H 2O)
0
40
30
20
10
0
0 0 01 1 1 12 2 2 23 3 3 3 4
Janela 2 Janela 3 Janela 4
Figura 53 – Exemplo de modo controlado
Fonte: Carvalho (2000, p. 99).
Modo assistido-controlado
A principal diferença entre o modo controlado e assisto-controlado é que, neste, além dos ciclos 
controlados, permite-se a detecção do esforço inspiratório do paciente pelo ventilador para iniciar o 
ciclo respiratório, o que minimiza a ocorrência de assincronias em comparação ao modo controlado. 
Esse esforço precisa ser suficiente para atingir a sensibilidade pré-ajustada e o restante do ciclo será 
controlado pelo ventilador.
No modo assisto-controlado, ajusta-se uma frequência respiratória e o paciente pode exceder essa 
frequência quando dispara outros ciclos respiratórios. Nota-se, na figura seguinte, que a janela de tempo 
é móvel, ou seja, quando ocorre disparo pelo paciente, reinicia-se a contagem da janela de tempo. Caso 
o paciente deixe de disparar os ciclos respiratórios, o ventilador enviará os ciclos controlados de acordo 
com a frequência respiratória pré-ajustada.
Assim como no modo controlado, o modo assisto-controlado também pode ser limitado por volume 
ou pressão, caracterizando as modalidades assisto-controlada a volume e assisto-controlada a pressão.
57
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Ciclo controlado Ciclo controlado Ciclo controladoCiclo assistido Ciclo assistido
Janela 1
Pr
es
sã
o 
(c
m
H 2O)
0
40
30
20
10
0
0 0 01 1 1 12 2 2 23 3 4
Janela 2 Janela 3 Janela 4
Esforço 
inspiratório
Esforço 
inspiratório
Figura 54 – Modo assistido-controlado
Fonte: Carvalho (2000, p. 99).
A maior parte dos ventiladores mecânicos atuais não possui o modo controlado isolado, ou seja, 
apresentam o modo assisto-controlado, que possui a possibilidade de ventilação controlada e, ao mesmo 
tempo, permite que o paciente dispare o ventilador.
Quando você tiver a oportunidade de estar diante de um ventilador mecânico, pode se deparar com 
um ventilador ajustado em modo “controlado”, mas ao checar os parâmetros ajustados nesse modo, 
observe se há ajuste da sensibilidade. Se ela estiver presente, quer dizer que, na verdade, está diante do 
modo assisto-controlado, ou seja, se há ajuste da sensibilidade, não se trata de um modo controlado 
“puro”, e o paciente poderá disparar o ventilador.
Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)
O SIMV permite que os ciclos controlados, assistidos e espontâneos aconteçam na mesma janela 
de tempo. Nesse modo, há ajuste da frequência respiratória, e se o paciente não apresentar esforços 
inspiratórios, serão enviados apenas os ciclos controlados. Caso tenham ocorrido ciclos assistidos e/ou 
espontâneos, na próxima janela o ventilador aguardará o esforço do paciente, e caso ele não ocorra, não 
haverá ciclo respiratório nessa janela, e, na janela seguinte, será enviado um ciclo controlado.
A figura seguinte ilustra o funcionamento do SIMV. Observa-se que a frequência respiratória ajustada 
é de 15 rpm com uma janela de tempo de 4 segundos. O primeirociclo respiratório foi controlado, 
seguido por um ciclo assistido disparado pelo paciente. Como houve um ciclo assistido, na próxima 
janela o ventilador aguarda o esforço do paciente e, quando ele acontece, um ciclo assistido é enviado. 
Nessa mesma janela, um novo esforço do paciente gerou um ciclo espontâneo. Na terceira janela, o 
ventilador novamente aguardou e, no momento do esforço inspiratório, enviou um ciclo assistido. Na 
quarta e última janela, o ventilador aguardou o esforço inspiratório que não aconteceu, e ocasionou um 
período de apneia por toda a janela de tempo. Nesse caso, o ventilador enviará um ciclo controlado na 
janela seguinte.
Esse mecanismo de funcionamento do SIMV favorece a ocorrência de assincronias e esse modo tem 
sido associado a um maior tempo de desmame ventilatório.
58
Unidade I
Como mencionado, no exemplo da figura, a janela de tempo possui 4 segundos. Considerando 
que sempre que houver esforço inspiratório, o primeiro ciclo da janela será assistido e os próximos 
dentro dessa janela serão espontâneos, 4 segundos é um tempo muito curto para estimular os ciclos 
espontâneos. Por isso, é interessante utilizar valores de frequência respiratória mais baixos no SIMV, 
proporcionando uma janela de tempo maior.
Caso seja necessária uma frequência respiratória maior do que 8 rpm, devido à ausência de esforços 
inspiratórios pelo paciente, recomenda-se retornar ao modo assisto-controlado.
O SIMV também pode ser limitado por volume ou pressão. Quando foi criado, os ciclos espontâneos 
eram realizados apenas com CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas, do inglês, continuous 
positive airway pressure), porém, com a evolução tecnológica, na maior parte dos ventiladores os ciclos 
espontâneos são acompanhados de uma pressão de suporte.
Janela 1
Ciclo controlado
Ciclo controlado
Ciclo assistido Ciclo assistido Ciclo assistidoCiclo espontâneo
Pr
es
sã
o 
(c
m
H 2O)
0
40
30
20
10
0
0 0 01 1 1 12 2 3 2 3 23 3 4
Janela 2 Janela 3 Janela 4
Esforço 
inspiratório
Esforço 
inspiratório
Esforço 
inspiratório
Tempo (s)
Esforço 
inspiratório
0 1 4 7 10 132 5 8 11 143 6 9 12 15 16
Figura 55 – Modo SIMV / (CPAP)
Fonte: Carvalho (2000, p. 99).
Pelo fato de o SIMV estar associado a um maior tempo de desmame e mais assincronias, você verá 
que não é utilizado com frequência na maior parte das UTIs atualmente.
Modo espontâneo
Nesse modo, não há ajuste da frequência respiratória, ou seja, todos os ciclos são disparados pelo 
paciente. A ventilação espontânea pode ser de duas formas: CPAP ou pressão de suporte. No CPAP, 
apenas uma pressão positiva contínua é mantida durante todo o ciclo respiratório e não há auxílio 
adicional na fase inspiratória. Na pressão de suporte, além da PEEP, o paciente recebe uma pressão 
inspiratória adicional. Esse modo será abordado com maiores detalhes no próximo capítulo.
Você pode notar que os modos controlado, assisto-controlado, SIMV e espontâneo determinam a 
forma de controle do ciclo respiratório.
59
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Quadro 4 – Modos ventilatórios
Modo Característica
Controlado O ciclo ventilatório é iniciado, controlado e finalizado pelo ventilador
Assisto-controlado O ciclo é iniciado pelo paciente ou ventilador, mas é controlado e 
finalizado pelo ventilador
Espontâneo – pressão de suporte Iniciado pelo paciente, controlado e finalizado parcialmente pelo 
paciente (com auxílio do ventilador)
SIMV Permite ciclos controlados, assistidos e espontâneos
Adaptada de: Barbas, Ísola e Farias (2014).
Desses modos, derivam-se as modalidades ventilatórias convencionais, encontradas na maior parte 
dos ventiladores mecânicos atuais. Elas serão abordadas a seguir.
4 MODALIDADES VENTILATÓRIAS CONVENCIONAIS
Como mencionado, os modos controlado, assisto-controlado e SIMV podem ser limitados por volume 
ou pressão. A principal característica da ventilação a volume é ofertar um determinado volume corrente, 
e a pressão gerada nas vias aéreas dependerá da mecânica pulmonar do paciente. Já na ventilação 
limitada por pressão, ajusta-se a pressão que será transmitida e o volume corrente será variável também 
de acordo com a mecânica pulmonar do paciente.
Portanto, as modalidades ventilatórias convencionais são:
• ventilação controlada a volume;
• ventilação controlada a pressão;
• ventilação assisto-controlado a volume;
• ventilação assisto-controlada a pressão;
• SIMV a volume + pressão de suporte;
• SIMV a pressão + pressão de suporte;
• CPAP;
• pressão de suporte.
Agora, você conhecerá melhor essas modalidades e os ajustes a serem realizados em cada uma delas.
60
Unidade I
4.1 Modalidades ventilatórias e parâmetros ventilatórios
Ventilação controlada a volume
Nessa modalidade, as principais características são:
• Por ser um modo controlado, o ciclo ventilatório é totalmente controlado pelo ventilador – 
conforme os ajustes realizados pelo profissional.
• O disparo do ventilador será a tempo.
• A ciclagem pode ocorrer após atingir um volume corrente pré-determinado ou por tempo (quando 
utilizada a pausa inspiratória).
• Será ajustado um volume corrente e a pressão nas vias aéreas será uma consequência da mecânica 
pulmonar. Em situações adversas, como o broncoespasmo, a pressão necessária para atingir o 
volume corrente pré-determinado pode ser muito elevada, aumentando o risco de barotrauma 
(lesão pulmonar grave com ruptura alveolar causada por altas pressões).
Os parâmetros ventilatórios que você ajustará nessa modalidade são:
• Volume corrente: quanto maior o seu valor, maior o volume corrente ofertado ao paciente e 
maior o tempo inspiratório.
• Fluxo inspiratório: velocidade com que o ar será administrado. Quanto maior o fluxo, menor o 
tempo inspiratório.
• Frequência respiratória: quanto maior o seu valor, maior o volume minuto.
• PEEP: pressão positiva expiratória final.
• Fração inspirada de oxigênio: varia de 21% a 100%.
• Pausa inspiratória (opcional): pode ser utilizada com objetivo de melhor distribuição do ar 
alveolar e para cálculo da mecânica pulmonar.
Você deve monitorizar todos os parâmetros ajustados, a relação I:E e, principalmente, a pressão das 
vias aéreas (pressão de pico e pressão platô).
A principal vantagem desse modo é a garantia de um volume corrente pré-determinado pelo 
operador e a desvantagem é o fato de a pressão ser variável.
Analise a figura seguinte e observe o volume corrente fixo, o fluxo constante (onda quadrada) e a 
curva de pressão com um pico ao final da inspiração. Neste exemplo, o pico não variou, pois não houve 
alteração na mecânica pulmonar (complacência e/ou resistência).
61
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 56 – Ventilação controlada a volume
Adaptada de: Carvalho, Toufen Junior e Franca (2007).
Você notará que alguns ventiladores permitem alterar o formato da onda de fluxo no modo volume 
controlado. A curva mais utilizada é a quadrada, que permite monitorização da mecânica pulmonar e a 
descendente, que por sua vez é mais fisiológica e proporciona uma melhor distribuição do ar inspirado.
Quadrada Descendente 
quadrada
Ascendente Sinusoide
Figura 57 – Tipos de ondas de fluxo
Adaptada de: Carvalho, Toufen Junior e Franca (2007).
Ventilação assisto-controlada a volume
A única diferença entre a ventilação controlada a volume e assisto-controlada a volume é a 
presença do ajuste da sensibilidade, ou seja, essa modalidade permite que o paciente dispare o 
ciclo ventilatório. O restante do ciclo será controlado pelo ventilador com as mesmas características 
da ventilação controlada a volume. Como comentado anteriormente, na prática, você encontrará a 
ventilação assisto-controlada a volume, e não apenas a controlada a volume, pois esta não permite 
que o paciente dispare o ventilador e, por isso, os fabricantes acabaram excluindo essa opção da 
maior parte dos ventiladores.
Portanto, os parâmetros que você ajustará nessa modalidade são:
• Volume corrente: quanto maioro seu valor, maior o volume corrente ofertado ao paciente e 
maior o tempo inspiratório.
• Fluxo inspiratório: quanto maior o fluxo, menor o tempo inspiratório.
62
Unidade I
• Frequência respiratória: quanto maior o seu valor, maior o volume minuto.
• PEEP: pressão positiva expiratória final.
• Fração inspirada de oxigênio: varia de 21% a 100%.
• Pausa inspiratória (opcional): pode ser utilizada com objetivo de melhor distribuição do ar 
alveolar e para cálculo da mecânica pulmonar.
• Sensibilidade: fluxo ou pressão.
Observe na figura seguinte que os dois primeiros ciclos ventilatórios foram disparados pelo paciente, 
pois há negativação na curva de pressão no momento do disparo. Já o terceiro ciclo foi disparado 
pelo ventilador.
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 58 – Ventilação assisto-controlada a volume
Adaptada de: Carvalho, Toufen Junior e Franca (2007).
Ventilação controlada a pressão
Nessa modalidade, as principais características são:
• Por ser um modo controlado, o ciclo ventilatório é totalmente controlado pelo ventilador – 
conforme os ajustes realizados pelo profissional.
• O disparo do ventilador será a tempo.
• A ciclagem ocorrerá a tempo – de acordo com o tempo inspiratório ajustado.
• Será ajustada uma pressão inspiratória, e o volume corrente dependerá da mecânica pulmonar 
(complacência e resistência). Por exemplo, em situações de baixa complacência ou alta resistência, 
o volume corrente tende a cair e há risco de hipoventilação.
63
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Os parâmetros ventilatórios que você ajustará nessa modalidade são:
• Pressão inspiratória: quanto mais elevada, maior o volume corrente.
• Tempo inspiratório: influencia a relação I:E. Quanto maior o tempo inspiratório, menor o tempo 
expiratório.
• Frequência respiratória: seu ajuste influência da relação I:E, e quanto maior o seu valor, maior o 
volume minuto.
• PEEP: pressão positiva expiratória final.
• Fração inspirada de oxigênio: varia de 21% a 100%.
• Rise time (tempo de subida ou rampa): quanto mais acelerado, mais rápida será a entrega 
do fluxo para atingir a pressão máxima. Muitos ventiladores apresentam esse ajuste em tempo 
(segundos) e, quando isso ocorre, é importante notar que quanto menor o tempo, mais rápida 
a pressurização.
-60 -60 -60
-40 -40 -40
-20 -20 -20
0 0 0
20 20 20
40 40 40
60 60 60
80 80 80
100 100 100
-80
20 20 20
15 15 15
10 10 10
5 5 5
0 0 0
1 1 10 0 02 2 2
-80 -80
Tempo (s)
Pr
es
sã
o 
(c
m
H 2O)
Fl
ux
o 
(L
/m
in
.)
Figura 59 – Diferentes ajustes do rise time. O primeiro gráfico demonstra um rise time acelerado 
(pressão é atingida rapidamente). No segundo e terceiro gráficos, a velocidade foi diminuída e a 
pressão é atingida mais lentamente (notam-se as curvas de fluxo e volume inclinadas)
Adaptada de: Carvalho, Toufen Junior e Franca (2007).
Deve-se monitorizar todos os parâmetros ajustados, a relação I:E e, principalmente, o volume 
corrente e o volume minuto.
A principal vantagem desse modo é o controle da pressão inspiratória, e a desvantagem é a variação 
do volume corrente de acordo com a mecânica pulmonar.
64
Unidade I
Ao analisar a figura seguinte, observa-se que, nesse caso, o volume não variou, pois provavelmente 
não houve alteração significativa na mecânica pulmonar. O fluxo nessa modalidade será sempre 
descendente e livre, e a pressão se mantém fixa de acordo com o ajuste pré-determinado.
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 60 – Ventilação controlada a pressão
Adaptada de: Carvalho, Toufen Junior e Franca (2007).
Ventilação assisto-controlada a pressão
A única diferença entre a ventilação controlada a pressão e assisto-controlada a pressão é a presença 
do ajuste da sensibilidade, ou seja, essa modalidade permite que o paciente dispare o ciclo ventilatório. 
O restante do ciclo será controlado pelo ventilador com as mesmas características da ventilação 
controlada a pressão. Na prática, você encontrará a ventilação assisto-controlada a pressão, e não 
apenas a controlada a pressão, pois esta não permite que o paciente dispare o ventilador e, por isso, os 
fabricantes acabaram excluindo essa opção da maior parte dos ventiladores.
Portanto, os parâmetros que você ajustará nessa modalidade são:
• Pressão inspiratória: quanto mais elevada, maior o volume corrente.
• Tempo inspiratório: influencia a relação I:E. Quanto maior o tempo inspiratório, menor o 
tempo expiratório.
• Frequência respiratória: seu ajuste influencia a relação I:E, e quanto maior o seu valor, maior 
o volume minuto.
• PEEP: pressão positiva expiratória final.
• Fração inspirada de oxigênio: varia de 21% a 100%.
• Rise time: quanto mais acelerado, mais rápida será a entrega do fluxo para atingir a pressão 
máxima. Muitos ventiladores apresentam esse ajuste em tempo (segundos) e, quando isso ocorre, 
é importante notar que quanto menor o tempo, mais rápida a pressurização.
• Sensibilidade: fluxo ou pressão.
65
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Observa-se na figura seguinte que todos os ciclos ventilatórios foram disparados pelo paciente, pois 
há negativação na curva de pressão no momento do disparo.
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 61 – Ciclos respiratórios disparados pelo paciente
Adaptada de: Carvalho, Toufen Junior e Franca (2007).
Importante: nas modalidades controladas ou assisto-controladas a pressão, há ventiladores que 
possuem o ajuste da pressão inspiratória e outros do delta de pressão controlada.
Por exemplo, se um paciente ventila com PEEP 5 cmH20, e o ventilador mecânico possui ajuste da 
pressão inspiratória, para ofertar um delta de pressão de 10 cmH20, a pressão inspiratória ajustada 
deve ser 15 cmH20.
Se o ventilador possui ajuste direto do delta de pressão, ou seja, da pressão controlada acima da 
PEEP, o ajuste seria 10 cmH20.
Modalidade SIMV a volume + pressão de suporte
Nessa modalidade, as principais características são:
• Permite-se ciclos controlados, assistidos e espontâneos.
• Os ciclos controlados e assistidos serão ciclados por volume.
• Os ciclos espontâneos terão auxílio da pressão de suporte.
• Se o paciente fizer apneia, apenas os ciclos controlados serão ofertados – de acordo com a 
frequência respiratória pré-ajustada.
Os parâmetros ventilatórios ajustados nessa modalidade são:
• Volume corrente: quanto maior o seu valor, maior o volume corrente ofertado ao paciente e 
maior o tempo inspiratório.
66
Unidade I
• Fluxo inspiratório: quanto maior o fluxo, menor o tempo inspiratório.
• Frequência respiratória: seu ajuste influencia na duração da janela de tempo e quanto maior o 
seu valor, maior o volume minuto.
• PEEP: pressão positiva expiratória final.
• Fração inspirada de oxigênio: varia de 21% a 100%.
• Sensibilidade: fluxo ou pressão.
• Pressão de suporte: quanto mais elevada a pressão, maior assistência ao paciente.
• Porcentagem de ciclagem: quanto maior a porcentagem de ciclagem, menor a duração da fase 
inspiratória dos ciclos espontâneos.
• Rise time: quanto mais acelerado, mais rápida será a entrega do fluxo para atingir a pressão 
máxima nos ciclos espontâneos.
Os parâmetros ajustados serão os mesmos da ventilação assisto-controlada a volume com acréscimo 
da pressão de suporte, porcentagem de ciclagem e rise time que entrarão nos ciclos espontâneos.
Nessa modalidade, as curvas dos ciclos controlados e assisto-controlados possuem característica 
da ventilação a volume: o volume é fixo, o fluxo é constante, e a pressão pode variar de acordo com a 
mecânica pulmonar. Já nos ciclos espontâneos, o volume é variável, o fluxo é livre e desacelerado, e a 
pressão, constante na fase inspiratória.
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 62 – SIMV a volume associado à pressão de suporte
Adaptada de: Carvalho, Toufen Junior e Franca (2007).
67
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Modalidade SIMV a pressão + pressão de suporte
Nessa modalidade, as principais características são:
• Permite-se ciclos controlados, assistidos e espontâneos.
• Os cicloscontrolados e assistidos serão ciclados a tempo e limitados por volume.
• Os ciclos espontâneos terão auxílio da pressão de suporte.
• Se o paciente fizer apneia, apenas os ciclos controlados serão ofertados – de acordo com a 
frequência respiratória pré-ajustada.
Os parâmetros ventilatórios ajustados nessa modalidade são:
• Pressão inspiratória: quanto mais elevada, maior o volume corrente.
• Tempo inspiratório: influencia a relação I:E. Quanto maior o tempo inspiratório, menor o tempo 
expiratório.
• Frequência respiratória: seu ajuste influencia da relação I:E, e quanto maior o seu valor, maior o 
volume minuto.
• PEEP: pressão positiva expiratória final.
• Fração inspirada de oxigênio: varia de 21% a 100%.
• Sensibilidade: fluxo ou pressão.
• Pressão de suporte: quanto mais elevada a pressão, maior assistência ao paciente.
• Porcentagem de ciclagem: quanto maior a porcentagem de ciclagem, menor a duração da fase 
inspiratória nos ciclos espontâneos.
• Rise time: quanto mais acelerado, mais rápida será a entrega do fluxo para atingir a pressão máxima.
Os parâmetros ajustados serão os mesmos da ventilação assisto-controlada a pressão, com acréscimo 
da pressão de suporte, porcentagem de ciclagem e rise time, que entrarão nos ciclos espontâneos.
Modalidade espontânea
Como mencionado, a ventilação espontânea pode ser de duas formas: CPAP ou pressão de suporte. 
Nessa modalidade, as principais características são:
• Todos os ciclos serão disparados pelo paciente.
• No modo CPAP, há apenas uma pressão contínua nas vias aéreas.
• No modo PSV, além da PEEP, há auxílio de uma pressão inspiratória.
68
Unidade I
• Quando utilizado o modo PSV, o volume corrente dependerá da pressão de suporte, do esforço 
inspiratório e da mecânica pulmonar do paciente.
Parâmetros que você ajustará no CPAP:
• PEEP: pressão positiva expiratória final.
• Fração inspirada de oxigênio: varia de 21% a 100%.
Parâmetros que você ajustará no modo pressão de suporte:
• Pressão de suporte (PS): quanto mais elevada a pressão, maior assistência ao paciente.
• PEEP: pressão positiva expiratória final.
• Fração inspirada de oxigênio: varia de 21% a 100%.
• Sensibilidade: fluxo ou pressão.
• Porcentagem de ciclagem: quanto maior a porcentagem de ciclagem, menor a duração da 
fase inspiratória.
• Rise time: quanto mais acelerado, mais rápida será a entrega do fluxo para atingir a pressão máxima.
-60 -60 -60
-40 -40 -40
-20 -20 -20
0 0 0
20 20 20
40 40 40
60 60 60
80 80 80
100 100 100
-80
20 20 20
15 15 15
10 10 10
5 5 5
0 0 0
1 1 10 0 02 2 2
-80 -80
Tempo (s)
Pr
es
sã
o 
(c
m
H 2O)
Fl
ux
o 
(L
/m
in
.)
10% 25% 50%
Figura 63 – Diferentes ajustes da porcentagem de ciclagem. No primeiro gráfico, a porcentagem 
de ciclagem está 10% do pico de fluxo inspiratório. No segundo gráfico, a porcentagem de ciclagem 
em 25% do pico de fluxo proporciona um menor tempo na fase inspiratória
Adaptada de: Carvalho, Toufen Junior e Franca (2007).
69
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Além dos parâmetros ajustados, você deve monitorar também o volume corrente, volume minuto e 
a frequência respiratória.
A principal vantagem desse modo é permitir a ventilação espontânea e favorecer o desmame da 
ventilação mecânica. Têm-se como desvantagem o risco de hipoventilação caso o paciente tenha 
redução do drive respiratório.
Atualmente, a maior parte dos ventiladores possui uma ventilação de backup, que assume a ventilação 
em caso de apneias prolongadas (o operador determina o tempo de apneia que ativará o backup). Na 
ventilação com pressão de suporte, o volume corrente é variável, o fluxo é livre e desacelerado, e a 
pressão, constante durante a fase inspiratória.
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 64 – Ventilação com pressão de suporte
Adaptada de: Carvalho, Toufen Junior e Franca (2007).
 Saiba mais
Com os simuladores a seguir, é possível visualizar as modalidades 
ventilatórias convencionais:
Disponível em: https://bit.ly/2YCqe3w. Acesso em: 10 set. 2021.
Disponível em: https://bit.ly/3E0NRTP. Acesso em: 10 set. 2021.
Não deixe de acessar os simuladores, pois com eles você terá uma 
experiência mais próxima ao que acontece na prática!
70
Unidade I
4.2 Ajustes da ventilação mecânica
Para auxiliar no controle da ventilação em sua prática na UTI, é importante ter em mente o conceito 
de ventilação mecânica protetora. Apesar da ventilação mecânica ser necessária em diversas situações 
clínicas, pode ser potencialmente lesiva dependendo da forma que os ajustes ventilatórios são realizados. 
A lesão induzida pela ventilação mecânica (LPIV) é caracterizada por dano pulmonar com produção 
local de citocinas, infiltrado inflamatório neutrofílico e quebra da barreira alveolocapilar. O principal 
mecanismo associado à LPIV é a hiperdistensão dos alvéolos e capilares, que são influenciados pelos 
volumes e pressões aplicados nos pulmões.
Agora você vai conhecer as principais recomendações para favorecer uma ventilação mecânica 
protetora.
Volume corrente
Preconiza-se o uso de volume corrente de 6 mL/kg de peso predito, que é calculado com a 
fórmula a seguir:
Sexo masculino: 50 + 0,91 × (altura em centímetros – 152,4)
Sexo feminino: 45,5 + 0,91 × (altura em centímetros – 152,4)
Por exemplo: paciente do sexo masculino, altura 180 cm.
Peso ideal: 50 + 0,91 × (180 – 152,4) = 75,1 kg
Volume corrente de 6 mL/kg - > 75,1 × 6 = 450 mL
PEEP
A PEEP tem como principal função manter as unidades alveolares abertas ao final da expiração. Se 
não houver aplicação de uma PEEP (por exemplo, ao usar zero de PEEP – ZEEP), os alvéolos tenderão ao 
colapso ao longo do tempo, o que pode contribuir para dificultar as trocas gasosas. Entretanto, valores 
de PEEP excessivos podem levar à compressão dos capilares interalveolares, contribuindo para o efeito 
espaço morto fisiológico (áreas ventiladas, mas não perfundidas adequadamente).
Não existe uma regra para titulação da PEEP em todos os pacientes sob ventilação mecânica, e a 
escolha da PEEP deve ser individualizada.
Para pacientes sem comprometimento pulmonar, inicialmente a PEEP pode ser ajustada em torno 
de 5 cmH20 com objetivo de minimizar o colapso das unidades alveolares. É possível notar na figura 
seguinte que a curva de pressão retorna a 5 cmH20 ao fLnal da expiração, indicando o ajuste da PEEP 
nesse valor.
71
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
500
60
400
30
300
10
200
0
100
Vo
lu
m
e 
(m
L)
Fl
ux
o 
(L
/m
in
.)
Pr
es
sã
o 
(c
m
H 2O)
-30
0
-60
0
600
90
20
Pva: 15 cmH2O
PEEP: 5 cmH2O
Nota: Pva: pressão das vias aéreas.
Figura 65 – Ajuste da PEEP
Adaptada de: https://bit.ly/3pJLcZN. Acesso em: 26 set. 2021.
Nos pacientes com comprometimento pulmonar, deve-se considerar a fisiopatologia da doença que 
ocasionou a alteração pulmonar.
Por exemplo, para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), você deve ter 
cuidado com valores de PEEP elevados, pois pode contribuir para piora da hiperinsuflação pulmonar 
e barotrauma. Em contrapartida, uma PEEP adequada pode minimizar a resistência ao fluxo aéreo e 
a hiperinsuflação pulmonar. Nesses pacientes, é interessante avaliar a presença de PEEP intrínseca 
(auto-PEEP) e, se presente, ajustar a PEEP em até 85% da PEEP intrínseca.
Nos pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), frequentemente estão 
presentes áreas de colapso alveolar que contribuem para o efeito shunt pulmonar (áreas perfundidas 
e pouco ventiladas), e o resultado é um déficit significativo na oxigenação. Nesse cenário, a PEEP 
mantém as unidades alveolares abertas para participarem das trocas gasosas e contribui para prevenção 
de lesão pulmonar associada à abertura e fechamento cíclico dos alvéolos colapsados (atectrauma). 
Existem diversas maneiras de ajustar a PEEP nos pacientes com SDRA e entre as principais estão: tabela 
PEEP × FiO2 (fração inspirada de oxigênio), cálculo de complacência pulmonar e por meio da análise de 
imagens (tomografia computadorizadae tomografia por impedância elétrica).
Lembre-se de que a PEEP aumenta a pressão intratorácica e, portanto, possui influência 
na hemodinâmica. Valores excessivos podem contribuir para diminuição do débito cardíaco e, 
consequentemente, piora da oxigenação.
72
Unidade I
Fração inspirada de oxigênio (FiO2)
O ajuste da FiO2 deve ser realizado com objetivo de manter a saturação de pulso ou arterial de pelo 
menos 92% ou uma pressão arterial de oxigênio (PaO2) ≥ 60 mmHg. Entretanto, é importante que você 
evite a administração de altas concentrações de oxigênio, que podem ser tóxicas e contribuir para 
consequências como redução dos volumes pulmonares devido à atelectasia de absorção, lesão das vias 
aéreas e diminuição do drive respiratório.
É importante você saber que há evidências na literatura de que a hiperóxia pode contribuir para um 
pior desfecho ao paciente, por isso, recomenda-se que o alvo da saturação de pulso seja 92% a 95%. Em 
pacientes com hipoxemia prévia à internação, o alvo pode ser 88% a 92%.
Pressão inspiratória
O uso de elevadas pressões inspiratórias pode aumentar a ocorrência de barotrauma, que é uma 
lesão tecidual das vias aéreas causada pela utilização de altas pressões de ar. Por isso, deve-se evitar que 
a pressão inspiratória (pressão de pico) ultrapasse 40 cmH20. É possível ajustar o alarme do ventilador 
para que seja disparado um aviso quando a pressão atingir determinado valor.
Porém é importante não só evitar a ocorrência de barotrauma, mas também a lesão pulmonar 
induzida pela ventilação. Nesse sentido, é importante ter atenção também à pressão platô ou pressão de 
pausa, que deve ser mantida em 30 cmH20. O cálculo da pressão platô é obtido por meio da realização 
da pausa inspiratória (0,5 segundo é suficiente), conforme ilustrado na figura a seguir. Observe que a 
obtenção da pressão platô em conjunto com valores dos demais parâmetros ajustados no ventilador 
permite também o cálculo da resistência e complacência pulmonar.
Nota: VCV: ventilação com 
volume controlado, Pva: 
pressão nas vias aéreas, PEEP: 
pressão positiva expiratória 
final, VC: volume corrente, 
Pel: pressão elástica, Palv: 
pressão alveolar
Mensuração da resistência das vias aéras (RVA) e da complacência estática do 
sistema respiratório (Cst) sob VCV, modo controlado, fluxo quadrado
Rva = (Ppico - Pplatô)/Fluxo
Rva = 40 - 30/1
Rva = 10 cmH2O/L/s
Cst = VCe/Pplatô-PEEP
Cst = 500/30 - 5
Cst = 20 mL/cmH2O
Pva 
cmH2O Pva
Palv = Pel
PEEP 
5 cmH2O
30
40
Tempo (s)
VC: 500 mL
Fluxo: 60/min. ou 1 L/s
Tipo "quadrado"
Figura 66 – Realização da pausa inspiratória para obtenção da pressão platô e cálculo da 
complacência e resistência pulmonar
Adaptada de: Barbas, Ísola e Farias (2014).
73
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Driving pressure ou pressão de distensão
Nos últimos anos, outra variável tem ganhado bastante destaque: a driving pressure ou pressão de 
distensão. Seu cálculo é bastante simples e é obtido através da diferença entre a pressão platô e a PEEP 
(pressão de platô menos a PEEP = pressão de distensão). Considerando os parâmetros da figura anterior 
em que a pressão platô é 30 cmH20, e a PEEP, 5 cmH20, a pressão de distensão é 25 cmH20.
Em pacientes com SDRA, sabe-se que valores de pressão de distensão acima de 15 cmH20 estão 
associados com pior desfecho clínico (maior mortalidade). Com intuito de minimizar prevenir a lesão 
pulmonar induzida pela ventilação, recomenda-se que os pacientes sejam ventilados com uma driving 
pressure ≤ 15 cmH20.
Como a modalidade pressão assisto-controlada é amplamente utilizada nas UTIs brasileiras, é comum 
surgirem dúvidas quanto à mensuração da driving pressure nessa modalidade. Se o tempo inspiratório for 
ajustado de forma que o fluxo inspiratório atinja zero (figura seguinte), a driving pressure é a resultante 
da pressão de pico menos a PEEP, que nesse caso será 10 cmH20.
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Pva: 15 cmH2O
DP: Pva - PEEP
Fluxo = 0
PEEP: 5 cmH2O
Nota: DP: driving pressure, Pva: pressão de pico, PEEP: pressão positiva expiratória final
Figura 67 – Cálculo da driving pressure na modalidade pressão controlada
Adaptada de: https://bit.ly/3pJLcZN. Acesso em: 26 set. 2021.
74
Unidade I
Caso o tempo inspiratório seja inferior à constante de tempo inspiratória do paciente, o fluxo não 
chegará a zero. Nesse caso, para o cálculo da driving pressure deve-se realizar uma pausa inspiratória 
(0,5 a 2 segundos), que fornecerá o valor da pressão de pausa. A driving pressure será o valor da pressão 
de pausa menos a PEEP, que nesse caso é de 9 cmH20.
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Pva: 15 cmH2O
DP: Pva - PEEP
PEEP: 5 cmH2O
P. de pausa: 
14 cmH2O
Fluxo ≠ 0
Nota: DP: driving pressure, Pva: pressão de pico, P. de pausa: 
pressão de pausa, PEEP: pressão positiva expiratória final
Figura 68 – Cálculo da driving pressure em modo pressão controlada
Adaptada de: https://bit.ly/3pJLcZN. Acesso em: 26 set. 2021.
4.3 Ventilação mecânica na prática
Ao instituir a ventilação mecânica no paciente, é comum que você tenha dúvidas relacionadas tanto 
à escolha da modalidade ventilatória, bem como dos parâmetros ventilatórios.
A avaliação do quadro clínico geral é essencial para que a ventilação seja ajustada adequadamente. 
Pacientes sem drive respiratório (ausência de esforços inspiratórios), seja por conta da sedação ou 
alterações no centro respiratório, devem ser ventilados numa modalidade controlada ou assisto-controlada 
(pressão ou volume).
Como mencionado anteriormente, a maior parte dos ventiladores atuais não possui o modo 
controlado isolado, mas sim o modo assisto-controlado (permite o disparo pelo paciente e, ao mesmo 
tempo, garante a frequência respiratória caso não haja esforços inspiratórios). Pacientes com drive 
ventilatório oscilante (apresentam esforços inspiratórios, mas não sustentam uma frequência respiratória 
adequada espontaneamente) podem ser ventilados no modo assisto-controlado (pressão ou volume) ou 
até mesmo no SIMV. Pacientes com drive respiratório podem ser ventilados no modo espontâneo, como 
por pressão de suporte.
75
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
 Lembrete
O SIMV é associado a um maior tempo de desmame e, por isso, 
quando o paciente apresenta esforços inspiratórios e estabilidade clínica, é 
interessante o ajuste para um modo espontâneo.
É interessante discutir alguns exemplos práticos vivenciados na rotina da UTI. Vamos lá!
Paciente em ventilação mecânica admitido proveniente do centro cirúrgico pós-transplante 
cardíaco sob sedação profunda aos cuidados do anestesista. Esse paciente pode ser ventilado num modo 
assisto-controlado. No primeiro momento, provavelmente não apresentará esforços inspiratórios e apenas 
os ciclos controlados serão entregues. O terapeuta terá que optar entre o modo assisto-controlado a 
volume ou a pressão, e qualquer uma dessas modalidades pode ser escolhida, mas é essencial que o 
profissional conheça as desvantagens e vantagens de cada uma e seus principais ajustes ventilatórios, 
ou seja, deve ter domínio sobre a modalidade ventilatória a ser utilizada.
Entretanto, é importante considerar que há algumas situações clínicas em que os pacientes podem se 
beneficiar da ventilação a volume ou pressão. Por exemplo, pacientes com lesões neurológicas traumáticas 
com risco ou presença de hipertensão intracraniana e na fase aguda do acidente vascular encefálico isquêmico 
(AVEi) se beneficiam da ventilação a volume, pois dessa forma há menos variações no volume corrente e, 
consequentemente, na pressão arterial do CO2 (PaCO2), que por sua vez influencia na hemodinâmica cerebral. 
A ventilação a volume também é a forma ideal para cálculo da mecânica pulmonar, principalmente da 
resistência, que não é possível calcular na ventilaçãoa pressão, pois necessita de um fluxo constante (quadrado).
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Volume fixo
Fluxo fixo
Pressão variável
Figura 69 – Ventilação controlada a volume e suas características
Adaptada de: https://bit.ly/3pJLcZN. Acesso em: 26 set. 2021.
76
Unidade I
A ventilação a pressão pode ser utilizada em situações em que se prioriza o controle da pressão na 
via aérea. Em teoria, minimiza a chance de barotrauma.
Outra vantagem da ventilação a pressão é o fato do fluxo ser livre, o que favorece a adaptação do 
paciente à ventilação. Num paciente intubado, é comum momentos de alta demanda ventilatória (dor, 
febre, alterações nas trocas gasosas, entre outras) e a possibilidade de variação de fluxo automática 
favorece conforto ventilatório. No modo a volume, como o fluxo é pré-determinado pelo terapeuta, seria 
necessária maior vigilância e ajustes para atender a demanda do paciente relacionada ao fluxo inspiratório.
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Volume livre
Fluxo livre
Pressão fixa
Figura 70 – Ventilação controlada a pressão e suas características
Adaptada de: https://bit.ly/3pJLcZN. Acesso em: 26 set. 2021.
Após a escolha da modalidade ventilatória, deve-se programar os parâmetros ventilatórios. Considerando 
o caso do paciente recém-admitido após o transplante cardíaco, como ajustar os parâmetros iniciais?
Supondo que inicialmente tenha sido escolhida a modalidade assisto-controlada a pressão, os 
parâmetros a serem ajustados serão:
• Delta de pressão controlada ou pressão inspiratória: antes de acoplar o paciente, não 
há como saber com qual delta de pressão o volume corrente ideal será atingido. Por isso, 
inicialmente pode-se ajustar um delta de pressão em torno de 10-12 cmH20 e, após a conexão 
no paciente, observar o volume corrente. Caso o volume corrente esteja abaixo do ideal, eleva-se 
o delta de pressão (respeitando ao máximo os limites para uma ventilação protetora). Caso o 
volume esteja acima do ideal, deve-se reduzir o delta de pressão.
77
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• PEEP: inicialmente poderia ser ajustado em torno de 5 cmH20 e será observada a necessidade de 
ajuste conforme as trocas gasosas, considerando também a função cardíaca e a hemodinâmica.
• Fração inspirada de oxigênio: suficiente para SpO2 92-95%.
• Sensibilidade: pode ser ajustada a fluxo ou pressão.
• Frequência respiratória: inicialmente pode ser ajustada entre 12-18 rpm, observando a relação I:E 
(objetivo inicial pode ser 1:2).
• Tempo inspiratório: inicialmente pode ser ajustado entre 0,8 e 1,2 segundos e observar se a 
relação I:E está adequada (objetivo inicial pode ser 1:2).
• Rise time: inicialmente pode ser ajustado em torno de 0,2 segundos.
 Lembrete
Quanto ao ajuste da sensibilidade, é interessante inicialmente ajustar 
o disparo a fluxo, pois ele é mais fisiológico e tende a ser mais fácil para o 
paciente disparar.
Quanto à monitorização, é importante avaliar também se o tempo expiratório está adequado. Como 
sugerido, inicialmente pode-se realizar o ajuste da frequência respiratória e tempo inspiratório com 
objetivo de uma relação I:E de 1:2, ou seja, o tempo expiratório será o dobro do tempo inspiratório. 
Mas é possível observar por meio da análise gráfica, principalmente a curva de fluxo, se há sinais de 
aprisionamento aéreo, ou seja, tempo expiratório insuficiente.
Na figura seguinte, observa-se que o fluxo expiratório retorna à linha de base, indicando que o tempo 
expiratório está adequado. Neste mesmo gráfico, é possível observar também que o tempo inspiratório 
programado no ventilador está bem próximo à constante de tempo inspiratória do paciente, pois o fluxo 
inspiratório chega bem próximo a linha de base.
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Unidade I
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Fluxo retorna à 
linha de base
Figura 71 – Tempo expiratório adequado
Adaptada de: https://bit.ly/3pJLcZN. Acesso em: 26 set. 2021.
Já na figura seguinte, é possível notar que o tempo expiratório não está adequado e há sinais de 
aprisionamento aéreo, pois o fluxo expiratório não retorna à linha de base. É comum isso ocorrer em pacientes 
com doença obstrutiva ou mesmo em situações de ajustes inadequados do ventilador, como frequência 
respiratória excessiva. É por isso que nos pacientes com obstrução ao fluxo aéreo, é recomendada a utilização 
de relação I:E inferiores a 1:2 (exemplo: 1:3, 1:4) e frequência respiratória mais baixa (exemplo: 12 rpm).
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Fluxo não 
retorna à 
linha de base
Figura 72 – Tempo expiratório inadequado
Adaptada de: https://bit.ly/3pJLcZN. Acesso em: 26 set. 2021.
79
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
E se você optasse por utilizar a modalidade assisto-controlada a volume, como poderiam ser os 
ajustes iniciais?
• Volume corrente: 6 mL/kg peso predito, monitorizando a pressão de pico e platô para que a 
ventilação se mantenha dentro dos parâmetros protetores. O volume corrente influencia também 
no tempo inspiratório (alvo inicial 0,8 a 1,2 segundos).
• Fluxo: pode-se iniciar com 30-60 L/min. O fluxo influencia no tempo inspiratório (alvo inicial 0,8 
a 1,2 segundos).
• PEEP: inicialmente poderia ser ajustado em torno de 5 cmH20 e será observada a necessidade de 
ajuste conforme as trocas gasosas, considerando também a função cardíaca e a hemodinâmica.
• Fração inspirada de oxigênio: o ajuste deve ser realizado visando a SpO2 92-95%.
• Sensibilidade: pode ser ajustada a fluxo ou pressão.
• Frequência respiratória: inicialmente pode ser ajustada entre 12-18 rpm, observando a relação I:E 
(objetivo inicial pode ser 1:2).
Tanto o volume corrente como o fluxo inspiratório influenciam no tempo inspiratório. Deve-se 
monitorizar se o tempo expiratório está adequado e se não há sinais de aprisionamento aéreo.
A partir do momento que o paciente apresenta drive respiratório e condições clínicas (trocas 
gasosas) adequadas, estabilidade hemodinâmica, é interessante o ajuste da ventilação para o modo 
pressão de suporte.
A sugestão para ajustes nessa modalidade seriam:
• Pressão de suporte: pode ser ajustada inicialmente entre 10-15 cmH20, observando o volume 
corrente, frequência respiratória, padrão respiratório e a p 0,1 (pressão inspiratória dos primeiros 
100 milissegundos) – disponível em alguns modelos de ventilador.
• PEEP: mesma utilizada antes da mudança para o modo espontâneo.
• Fração inspirada de oxigênio: mesma utilizada antes da mudança para o modo espontâneo e 
suficiente para SpO2 92-95%.
• Sensibilidade: fluxo ou pressão.
• Porcentagem de ciclagem: inicialmente pode-se ajustar em torno de 25%.
• Rise time: inicialmente pode ser ajustado em torno de 0,2 segundos.
80
Unidade I
 Saiba mais
O quarto tema das Recomendações Brasileiras de Ventilação Mecânica 
de 2013 traz recomendações sobre como realizar a regulagem inicial do 
ventilador mecânico.
BARBAS, C.; AMADO, V. Recomendações brasileiras de ventilação 
mecânica 2013. Rev. Bras. Ter. Intensiva, v. 26, n. 2, abr.-jun. 2014. Disponível 
em: https://bit.ly/3ht0TQg. Acesso em: 13 set. 2021.
Veja a seguir um esquema com o raciocínio que pode ser seguido no momento de transição entre as 
modalidades assistidas e espontâneas.
Tentar modo PSV
Capaz de realizar 
esforços inspiratórios?
Sim
Sim
Se hipoventilação, 
retornar para modo 
assistido
Discutir/sugerir 
redução da sedação
Manter modo atual e 
reavaliar no próximo 
período
Paciente sob VM na 
modalidade assisto-controlada 
(volume ou pressão)
Não
Não
Reavaliar capacidade 
de realizar esforços 
inspiratórios
Desmame da sedação, 
estabilidade hemodinâmica e das 
trocasgasosas?
Figura 73 – Sugestão de transição entre os modos assisto-controlados e espontâneos
81
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Exemplo de aplicação
Ao admitir um paciente intubado e sedado, podemos ajustar a ventilação na modalidade 
assisto-controlada, que por sua vez pode ser por pressão ou volume.
Vamos imaginar que você acaba de auxiliar num procedimento de intubação e sua escolha seja a 
utilização da ventilação assisto-controlada a pressão, quais seriam os parâmetros a serem ajustados?
Nessa modalidade, ajustamos: delta de pressão controlada ou pressão inspiratória, PEEP, FiO2, 
sensibilidade, frequência respiratória, tempo inspiratório e rise time. Os parâmetros monitorizados serão: 
volume corrente e volume minuto. É importante lembrar da importância de manter uma ventilação 
protetora, que inclui principalmente um volume corrente de 6 mL/kg peso predito e uma driving pressure 
≤ 15 cmH20.
Ajustes da ventilação mecânica no paciente com covid-19
Logo após a intubação dos pacientes com covid-19, podemos utilizar tanto a ventilação 
assisto-controlada a volume como assisto-controlada a pressão, pois não há superioridade entre elas 
em relação ao desfecho dos pacientes. Entretanto, a ventilação a volume tem a vantagem de ser a 
forma ideal para cálculo da mecânica pulmonar (análise da complacência e resistência pulmonar). Como 
muitos pacientes evoluem com um grande acometimento do parênquima pulmonar, é essencial que o 
fisioterapeuta mantenha uma ventilação mecânica protetora para evitar o agravamento dessa lesão. 
Por isso, recomenda-se atenção em manter o volume corrente entre 4 mL/kg e 6 mL/kg de peso predito, 
driving pressure ≤ 15 cmH20 e pressão platô ≤ 30 cmH20. É comum que esses pacientes cursem com uma 
hipoxemia severa decorrente tanto de lesões no parênquima pulmonar quanto na perfusão pulmonar 
(eventos tromboembólicos). A PEEP pode ser titulada de acordo com a melhor complacência 
pulmonar e muitos pacientes podem necessitar da posição prona, uma técnica em que o paciente 
é colocado em posição ventral, que melhora a relação ventilação/perfusão devido à otimização da 
ventilação nas áreas pulmonares posteriores.
A indicação do procedimento de prona são os pacientes que possuem uma relação PaO2/FiO2 < 150 
(valor de normalidade é > 300). É importante ressaltar que, nesses pacientes, é possível tolerar uma 
hipercapnia permissiva, ou seja, se a ventilação mecânica protetora já está no limite máximo (volume 
corrente de 6 mL/kg e driving pressure 15 cmH2O), mas com pH da gasometria > 7,20, não é necessário 
ultrapassar os limites protetores para ajuste do pH.
Alarmes
Imagine que você acabou de ajustar os parâmetros ventilatórios do seu paciente. Como saber 
se a monitorização está dentro dos padrões de segurança? Isso é feito por meio dos ajustes de 
alarmes. A maior parte dos ventiladores possuem alarmes sonoros e visuais e indicam a necessidade 
de checagem dos parâmetros ventilatórios para possíveis ajustes.
82
Unidade I
Nota: MVe: volume minuto expirado, VTi: volume corrente inspirado, VTe: volume corrente exalado, mL: mililitro, 
Ppico: pressão de pico, Pmédia: pressão média, F. Resp.: frequência respiratória, Ti/Ttot: tempo inspiratório/tempo total
Figura 74 – Alarmes visuais do ventilador mecânico
Os valores de alarme sempre devem ser individualizados de acordo com a clínica do paciente e 
devem ser checados periodicamente. Os principais alarmes que você encontrará nos ventiladores 
mecânicos atuais são:
• Pressão de pico: indica que a pressão da via aérea está elevada e pode-se ajustar em torno 
de 40 cmH20.
• Apneia: disponível apenas quando selecionada uma modalidade espontânea (CPAP ou pressão 
de suporte) e indica se o paciente está realizando apneias. Em geral, o ajuste de fábrica da maior 
parte dos ventiladores é em torno de 15-20 segundos, mas pode ser ajustado conforme a clínica 
do paciente.
• Alarme de desconexão: desconexões acidentais do circuito ventilatório podem ocorrer e esse 
alarme indica que o ventilador foi desconectado.
• Volume corrente alto: indica se o volume corrente está elevado. Para ajuste desse alarme, deve-se 
considerar qual o volume corrente ideal do paciente (6 mL/kg) e o alarme deve estar acima desse 
valor (por exemplo, 8 mL/kg).
• Volume corrente baixo: indica se o volume corrente está baixo. Pode-se ajustar esse alarme com 
um valor de volume corrente pouco abaixo de 4 mL/kg.
83
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Volume minuto máximo: esse alarme indica hiperventilação, ou seja, volume corrente e/ou 
frequência respiratória excessivos. Deve ser ajustado baseado no volume minuto realizado pelo 
paciente, ou seja, deve estar acima. Por exemplo: um paciente realizando volume minuto de 
 9 litros, o alarme de volume minuto máximo pode ser ajustado em torno de 12 litros.
• Volume minuto mínimo: esse alarme indica hipoventilação, ou seja, o volume corrente 
e/ou frequência respiratória baixos. Também deve ser baseado no volume minuto realizado pelo 
paciente. Por exemplo: se o paciente realiza um volume minuto de 9 litros, o alarme pode ser 
ajustado em torno de 5-6 litros.
• Frequência respiratória baixa: esse alarme indica bradpneia. Recomenda-se que esteja ajustado 
em torno de 8-10 rpm.
• Frequência respiratória alta: esse alarme indica taquipneia. Recomenda-se que esteja ajustado 
em torno de 25-30 rpm.
 Observação
Nunca apenas silencie o alarme sem checar o que está acontecendo.
Além da monitorização dos parâmetros do ventilador mecânico, é essencial que você avalie o 
paciente globalmente. Entre os principais itens, estão:
• Condição hemodinâmica: pressão arterial não invasiva, pressão arterial invasiva (quando 
disponível), frequência cardíaca e ritmo cardíaco.
• Oxigenação: através da SpO2 e/ou gasometria.
• CO2 exalado: avaliação por meio da capnografia/capnometria.
• Nível de consciência: escala de sedação.
O monitor multiparâmetro, presente nos leitos da UTI, traz grande parte dessas informações. 
Os principais parâmetros encontrados nesse monitor são: pressão arterial, frequência cardíaca, 
eletrocardiograma, SpO2, frequência respiratória e temperatura. Em alguns modelos, é possível encontrar 
outros parâmetros como ETCO2 e monitorização da pressão intracraniana.
84
Unidade I
Figura 75 – Monitor multiparâmetro
Em relação ao nível de consciência, umas das principais escalas utilizadas na UTI é a escala Richmond 
de agitação-sedação.
Quadro 5 – Escala Richmond de agitação-sedação (RASS)
Pontos Termo Descrição
+4 Combativo Claramente combativo, violento, representando risco para equipe
+3 Muito agitado Puxa ou remove tubos ou cateteres, agressivo verbalmente
+2 Agitado Movimentos despropositados frequentes, briga com o ventilador
+1 Inquieto Apresenta movimentos, mas que não são agressivos ou vigorosos
0 Alerta e calmo
-1 Sonolento Adormecido, mas acorda ao ser chamado (estímulo verbal) e mantém os olhos abertos 
por mais de 10 segundos
-2 Sedação leve Despertar precoce ao estímulo verbal, mantém contato visual por menos de 10 segundos
-3 Sedação moderada Movimentação ou abertura ocular ao estímulo verbal (mas sem contato visual)
-4 Sedação intensa Sem resposta ao ser chamado pelo nome, mas apresenta movimentação ou abertura 
ocular ao toque (estímulo físico)
-5 Não desperta Sem resposta ao estímulo verbal ou físico
Adaptado de: Nassar Junior et al. (2008).
85
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
 Lembrete
A pressão do cuff faz parte da avaliação periódica do paciente sob 
ventilação mecânica e deve ser mensurada/ajustada 3 vezes ao dia.
4.4 Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM)
Uma complicação comum nos pacientes sob ventilação mecânica é a pneumonia associada à 
ventilação mecânica, que é definida como uma infecção que ocorre no parênquima pulmonar, onde há 
a presença de exsudato inflamatório, que prejudica as trocas gasosas. Ela se desenvolve de 48 a 72 horas 
após a intubação ou a traqueostomização do paciente em ventilação mecânica invasiva.Caracteriza-se por ser a infecção mais frequente em ambientes de terapia intensiva, responsável por 
cerca de 60% das infecções adquiridas em hospitais segundo estudos, causando aumento dos dias de 
internação e, como consequência, aumento nos gastos hospitalares, além de também ser responsável 
por taxas altas de mortalidade em pacientes críticos.
Todos os pacientes que utilizam a ventilação mecânica invasiva por meio de via aérea artificial acabam 
com o mecanismo de defesa do organismo responsável pelo reflexo de tosse prejudicado, promovendo 
o acúmulo de secreções (saliva, muco) acima do cuff que, com o tempo, permite a colonização por 
bactérias. Essa secreção contaminada acaba sendo aspirada aos poucos para as vias aéreas inferiores.
Divide-se a PAVM em dois grupos: de início precoce (que se desenvolve até o 4º dia de ventilação 
mecânica) e início tardio (desenvolvendo-se após o 5º dia de ventilação mecânica).
A pneumonia de início precoce é geralmente causada pela microaspiração de bactérias que colonizam 
a orofaringe (cocos Gram-positivos e Haemophilus influenzae) e apresenta prognóstico mais positivo, 
por serem sensíveis a antibióticos.
A pneumonia de início tardio é geralmente causada por organismos nosocomiais como Pseudomonas 
aeroginosa, Stenotrophomonas maltophilia, espécies Acinetobacter spp. e Staphylococcus aureus 
resistentes à meticilina (microrganismos multirresistentes), e estão associadas a um prognóstico pior.
Fatores de prevenção de PAVM:
• Higiene oral dos pacientes em ventilação mecânica invasiva com clorexidina.
• Utilização de cânulas com aspiração supra-cuff (para que as secreções que estão acumuladas na 
região acima do cuff sejam retiradas, evitando a colonização delas).
• Monitorização regular da pressão de cuff (evitando que fique desinsuflado, propiciando as 
microaspirações).
86
Unidade I
• Manutenção da cabeceira do leito elevada acima de 30 graus (para evitar que haja refluxo do 
conteúdo gástrico).
• Profilaxia de úlceras gástricas (pois quando o estômago se encontra com um pH muito ácido, há 
maiores chances de bactérias causadoras de PAVM se proliferarem).
• Realizar o despertar diário (avaliando diariamente a possibilidade de retirada do suporte 
ventilatório invasivo).
• Utilização de materiais respiratórios que entram em contato com a via aérea artificial e estão 
estéreis, como luvas e sondas de aspiração.
 Saiba mais
Para saber mais sobre pneumonia associada à ventilação mecânica, leia 
o artigo a seguir:
DALMORA, C. H. et al. Definindo pneumonia associada à ventilação 
mecânica: um conceito em (des)construção. Rev. Bras. Ter. Intensiva, 
v. 25, n. 2, p. 81-86, 2013. Disponível em: https://bit.ly/39475ty. Acesso em: 
13 set. 2021.
 Resumo
Ao longo da história, o homem buscou descobrir e aprimorar técnicas 
capazes de salvar ou realizar a manutenção da vida, e foi a partir do final do 
século XVIII que se iniciaram as primeiras intubações por via oral. Nos dias 
atuais, a intubação traqueal consiste em um procedimento que é realizado 
por um médico e auxiliado pela equipe multidisciplinar (enfermeiro, 
técnico de enfermagem, fisioterapeuta), em que é introduzida uma cânula 
estéril e maleável na luz da traqueia. Pode ser realizado de três formas: 
orotraqueal (através da cavidade oral), nasotraqueal (através das narinas) e 
transtraqueal (através de uma abertura na parede da traqueia).
A traqueostomia é um procedimento em que é realizada a abertura 
cirúrgica na porção cervical anterior da traqueia para a implantação de 
uma prótese ou cânula de traqueostomia, que será uma via aérea segura 
para o paciente. Todos os pacientes que utilizam a ventilação mecânica 
invasiva através de via aérea artificial estão suscetíveis a PAVM, que é uma 
infecção que ocorre no parênquima pulmonar, em que há a presença de 
87
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
exsudato inflamatório que prejudica as trocas gasosas. Ela se desenvolve 
de 48 a 72 horas após a intubação ou após a traqueostomização do paciente 
em ventilação mecânica invasiva.
A ventilação mecânica tem sido amplamente utilizada como suporte 
ventilatório nas UTIs desde a década de 1950, época marcada pela epidemia 
de poliomielite. Nos últimos anos, houve uma grande evolução quanto 
ao funcionamento dos ventiladores mecânicos, que possuem diferentes 
modalidades ventilatórias e a possibilidade de monitorização dos principais 
parâmetros ventilatórios, inclusive análise gráfica.
Os ventiladores mecânicos atuais funcionam por meio de pressão 
positiva, e o ciclo ventilatório na ventilação mecânica é composto de quatro 
fases: fase inspiratória, ciclagem, fase expiratória e disparo. O disparo é o 
momento de abertura da válvula inspiratória, seguido pela fase inspiratória, 
que é o momento de insuflação pulmonar. A ciclagem é a transição da fase 
inspiratória para expiratória e, por fim, ocorre a fase expiratória e o fim do 
ciclo ventilatório.
Os modos de controle da ventilação são: controlado, assisto-controlado, 
SIMV e espontâneo. Desses, derivam-se as modalidades ventilatórias 
convencionais: ventilação controlada e assisto-controlada a pressão, ventilação 
controlada e assisto-controlada a volume, SIMV a volume + pressão de suporte, 
SIMV a pressão + pressão de suporte, pressão de suporte e CPAP. É essencial 
que o terapeuta domine os ajustes a serem realizados em cada modalidade.
Algumas recomendações para o ajuste inicial da ventilação mecânica 
são: dar preferência para um modo assisto-controlado (pode ser volume 
ou pressão), ofertar um volume corrente de até 6 mL/kg, tempo inspiratório 
de 0,8 a 1,2 seg., frequência respiratória inicial de 18 rpm visando a uma 
relação I:E de 1:2 a 1:3, PEEP 5 cmH20 (exceto pacientes com SDRA em que 
há recomendações específicas) e frações inspiradas de oxigênio suficientes 
para SpO2 92-95%.
88
Unidade I
 Exercícios
Questão 1. (Enade 2016) Um homem com 54 anos de idade, com doença pulmonar obstrutiva 
crônica (DPOC), apresentou dispneia súbita em sua residência. Levado por familiares à emergência de 
um Hospital Geral, foi intubado e acoplado à ventilação mecânica invasiva e transferido para o Centro 
de Tratamento Intensivo (CTI) com diagnóstico de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). 
O paciente foi submetido à ventilação controlada a pressão (PCV), com:
• pressão inspiratória = 15 cmH2O;
• tempo inspiratório = 0,9 s;
• frequência respiratória = 15 irpm;
• pressão positiva expiratória final (PEEP) = 5 cmH2O;
• pressão de pico = 36 cmH2O;
• fração inspirada de oxigênio = 70%.
Para atender às recomendações brasileiras de ventilação mecânica, os parâmetros que devem ser 
adotados nesse caso são:
A) Volume corrente baixo, ≤ 6 mL/kg da massa corpórea, e manutenção da pressão de platô 
≤ 30 cmH2O.
B) Alto volume corrente, > 8 mL/kg da massa corpórea, associado à pressão de platô média ≥ 30 cmH2O 
nas vias aéreas.
C) Pressão controlada de 20 cmH2O, tempo inspiratório de 0,70s e PEEP fisiológica, 5 cmH2O.
D) Alto volume corrente, > 8mL/kg da massa corpórea, associado à frequência respiratória de 20 irpm.
E) Ventilação com suporte de pressão de 20 cmH2O e PEEP de 7 cmH2O.
Resposta correta: alternativa A.
Análise da questão
As recomendações brasileiras de ventilação mecânica são um conjunto de diretrizes formuladas 
em 2013 pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira e pela Sociedade Brasileira de Pneumologia 
e Tisiologia.
89
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Embora uma nova recomendação, datada de 2020, tenha sido publicada, ela é voltada para a 
ventilação mecânica dos pacientes de covid-19. Portanto, para responder à questão proposta, devemos 
considerar o documento publicado em 2013.
De acordo com esse documento, o suporte ventilatório mecânico deve ser realizado de maneira a 
evitar a lesão induzida pela ventilação mecânica. Ele indica que o volume corrente de gás medicinal 
deve ser de até 6 mL/kg de peso predito, acompanhado dos parâmetros adequados para pacientes com 
DPOC, conformereproduzido a seguir.
“Realizar a monitorização da mecânica respiratória e da hiperinsuflação pulmonar na exacerbação 
da DPOC. Os principais parâmetros a serem monitorizados são: pressão de platô, pressão de pico, 
auto-PEEP, resistência das vias aéreas e as curvas: fluxo versus tempo, volume versus tempo e pressão 
versus tempo. Em crises de broncoespasmo graves, pressão de pico de até 45 cmH2O pode ser tolerada, 
desde que acompanhada de pressão de platô ≤30 cmH2O.”
Fonte: Barbas, C. S. V. et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2014; 26(2), p. 107.
Questão 2. A pressão positiva expiratória final (PEEP, do inglês positive end expiratory pressure) 
indica que a pressão alveolar, ao final da expiração, está acima da pressão atmosférica. Ela corresponde 
à capacidade residual funcional (PEEP intrínseca ou fisiológica), mas pode também ser programada 
artificialmente durante a ventilação mecânica (PEEP extrínseca).
Com relação às características do uso da PEEP na ventilação mecânica, assinale a alternativa incorreta.
A) Evita o colapso alveolar e diminui o shunt pulmonar.
B) Melhora a troca gasosa alvéolo-capilar e reduz o trabalho respiratório.
C) Diminui a necessidade de ventilação com gás contendo alta fração volumétrica de O2.
D) Evita o desenvolvimento de pneumotórax e de fístula broncopleural.
E) Pode causar instabilidade hemodinâmica.
Resposta correta: alternativa D.
Análise das alternativas
A) Alternativa correta.
Justificativa: a pressão positiva do ar sobre as paredes do alvéolo impede o colabamento dessa 
estrutura (evita o colapso alveolar) e permite a correta oxigenação do sangue (evita o shunt pulmonar, 
condição que ocorre quando os pulmões são perfundidos normalmente com o sangue, mas a ventilação 
falha em suprir a região perfundida).
90
Unidade I
B) Alternativa correta.
Justificativa: a PEEP permite que as unidades pulmonares mal ventiladas permaneçam abertas, o que 
melhora as trocas gasosas e evita o shunt pulmonar, além de reduzir o esforço necessário para se vencer 
a complacência e a resistência dos pulmões (trabalho respiratório).
C) Alternativa correta.
Justificativa: a FiO2 (fração inspirada de oxigênio) corresponde à fração de O2, volumétrica ou molar, 
no gás utilizado na ventilação mecânica. Quando muito elevada, pode resultar em lesão pulmonar. 
Portanto, o ideal é tentar manter a FiO2 no valor mais baixo possível para que seja estabelecida saturação 
de oxigênio entre 93% e 97%. Como a PEEP garante maior eficiência das trocas gasosas, é possível usar 
gás com menor FiO2.
D) Alternativa incorreta.
Justificativa: caso haja hiperinsuflação, ocorre elevação exacerbada da pressão intra-alveolar, o que 
pode causar barotrauma, com entrada de ar dentro da pleura (pneumotórax) e fístula broncopleural.
E) Alternativa correta.
Justificativa: entende-se por instabilidade hemodinâmica a ocorrência de pressão arterial 
persistentemente anormal decorrente do aumento da pressão intratorácica (no caso em questão, 
originária da PEEP), que resulta na diminuição do retorno venoso e, consequentemente, do 
débito cardíaco.
91
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Unidade II
5 DESMAME DO VENTILADOR MECÂNICO
Você viu como a ventilação mecânica, bem como seus ajustes são fundamentais no paciente crítico. 
Mas apesar de necessária, é importante que, assim que possível, o paciente seja retirado desse suporte. 
O desmame da ventilação mecânica invasiva é um processo de transição entre a ventilação artificial e a 
espontânea em pacientes que perduram na ventilação mecânica por tempo superior a 24 horas. Trata-se 
de um processo gradual e que ocupa cerca de 40% do tempo total em que o paciente está submetido 
ao suporte ventilatório invasivo, segundo estudos.
Apesar das diversas vantagens que o suporte ventilatório invasivo proporciona, é de extrema 
importância a avaliação constante da real necessidade dele, pois é sabido que um tempo prolongado 
de ventilação mecânica pode levar a complicações como: disfunção diafragmática, lesão pulmonar 
induzida pelo ventilador mecânico e pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM).
 Lembrete
Pneumonia associada à ventilação mecânica é uma infecção das vias 
aéreas que pode ocorrer em pacientes em VMI de 48 a 72 horas após a 
instalação do suporte ventilatório.
Entendendo que um tempo prolongado de suporte ventilatório invasivo é danoso ao paciente, também 
se deve considerar que retirar esse suporte prematuramente pode levar a complicações importantes, 
como insuficiência respiratória aguda, déficit de trocas gasosas, fadiga muscular, broncoaspiração e à 
necessidade de reintubação.
Quando há necessidade de reintubação por falha de extubação, a taxa de mortalidade descrita na 
literatura é de 46%, além do aumento de tempo de internação e consequentemente aumento de custos 
hospitalares e piores desfechos.
Considerando as informações descritas, vê-se a importância de estratégias e protocolos que 
favoreçam o processo de desmame de forma segura. Ele é classificado de três formas: simples, difícil e 
prolongado. Para a melhor compreensão dos termos relacionados a esse processo, vamos conhecer as 
principais definições:
• Desmame simples: o paciente é aprovado no primeiro teste de respiração espontânea (TRE) e é 
extubado com sucesso.
92
Unidade II
• Desmame difícil: há falha no primeiro TRE e necessita de até três tentativas de TRE em um 
período de até sete dias.
• Desmame prolongado: há falha em pelo menos três tentativas de TRE ou necessita de mais de 
sete dias para passar no TRE.
• Ventilação mecânica prolongada: é a necessidade do suporte ventilatório invasivo por um 
tempo maior que 21 dias por mais de 6 horas por dia.
• Sucesso do desmame na ventilação prolongada: quando o paciente consegue permanecer 
sem auxílio ventilatório por sete dias consecutivos.
• Sucesso de desmame: quando o paciente é aprovado no TRE e pode dar continuidade com 
a extubação.
• Falha de desmame: quando o paciente é reprovado no TRE.
• Extubação: procedimento em que é retirado da via aérea do paciente o tubo endotraqueal.
• Sucesso de extubação: quando o paciente que foi submetido à retirada do tubo endotraqueal 
consegue permanecer em ventilação espontânea (ou em uso de ventilação mecânica não invasiva, 
porém sem dependência dela) nas primeiras 48 horas.
• Falha de extubação: quando há a necessidade de retorno ao suporte ventilatório invasivo nas 
primeiras 48 h pós-extubação.
Para que o desmame do seu paciente ocorra de forma segura, alguns critérios clínicos devem ser 
levados em consideração, tais como:
• Causa que levou o paciente a necessitar de suporte ventilatório invasivo resolvida ou controlada.
• PaO
2 ≥ 60 mmHg, SpO2 ≥ 92% com FiO2 ≤ 40% e PEEP ≤ 10 cmH2O.
• pH ≥ 7,30.
• Estabilidade hemodinâmica nas últimas 24 horas sem o uso ou com baixas doses de vasopressores. 
Ausência de arritmias com repercussões hemodinâmicas e/ou insuficiência cardíaca descompensada.
• Paciente capaz de permanecer em modo ventilatório espontâneo.
• Nível de consciência adequado (paciente deve estar calmo, alerta e colaborativo).
• Hemoglobina ≥ 8 a 10 mg/dL.
93
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Balanço hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas.
• Temperatura corporal ≤ 38-38,5 °C (ausência de febre).
• Ausência de procedimento cirúrgico programado para as próximas 24 horas.
Todos os pacientes que estão há mais de 24 horas em ventilação mecânica invasiva que foram 
aprovados na avaliação diária (que será abordada posteriormente) são elegíveis ao teste de respiração 
espontânea (etapa final do desmame), que pode ser realizado de várias formas e, de acordo com a 
literatura, os métodos mais comuns são: ventilação com pressão de suporte (PSV) e tubo T. Outros 
modos ventilatórios também podem ser utilizados tais como automatic tube compensation (ATC) e 
continuous positive airway pressure (CPAP). O teste tem duração de 30 minutos a 120 minutos.
5.1 Modalidades de desmame convencionais
TRE em pressão de suporte
Você devese lembrar da modalidade ventilatória pressão de suporte (PSV). Para a realização do teste 
de respiração espontânea utilizando o método ventilação com pressão de suporte, em que a respiração 
é iniciada e finalizada pelo paciente, o doente deve ter bom drive respiratório para conseguir iniciar a 
fase inspiratória para que, assim, a pressão seja liberada.
Essa técnica conta com muitos benefícios, como menor esforço respiratório, menos fadiga muscular 
e menos consumo de oxigênio.
O TRE inicia-se com a redução dos parâmetros ventilatórios até que se chegue nos seguintes valores:
• Pressão de suporte: 5-8 cmH2O.
• PEEP: ≤10 cmH2O.
• FiO2: ≤40%.
• Duração: 30 a 120 minutos.
Ao realizar o TRE em PSV, para a segurança do paciente, além da monitorização contínua através 
de monitores multiparamétricos e pela equipe assistencial, é necessário o ajuste dos alarmes no 
ventilador mecânico.
Os principais alarmes que devem ser ajustados são:
• Frequência respiratória mínima: para evitar hipoventilação (geralmente de 8 a 10 respirações 
por minuto).
94
Unidade II
• Frequência respiratória máxima: para evitar hiperventilação e um possível desconforto respiratório 
(geralmente de 25 respirações por minuto).
• Volume corrente máximo e mínimo: para evitar lesão pulmonar devido a volumes elevados ou 
atelectasias devido a volumes baixos.
• Volume minuto máximo e mínimo: para evitar hipo e hiperventilação.
• Pressão de vias aéreas máxima e mínima: para se evitar barotrauma (trauma pulmonar relacionado 
a pressões elevadas).
• Ventilação de apneia: caso o paciente apresente apneia durante os segundos predeterminados 
(geralmente de 20 a 30 segundos), uma ventilação de backup deve ser ajustada em modo 
assisto-controlado para sua segurança.
Os alarmes devem ser individualizados de acordo com as características de cada paciente.
TRE em tubo T
Para realização no TRE com esse método, é necessário desconectar o ventilador do tubo endotraqueal 
e utilizar uma peça no formato da letra T que é conectada à via aérea artificial do paciente por uma 
extremidade. Na segunda, é conectado um sistema de nebulização, que é por onde o oxigênio é fornecido, 
se necessário, para manter uma saturação periférica de oxigênio entre 92-95%; e a terceira extremidade 
fica livre e desobstruída, permitindo, dessa forma, a exalação do paciente.
Saída do ar exaladoConexão da fonte 
de oxigênio
Peça T
Tubo endotraqueal
Figura 76 – Tubo T
Fonte: Como realizar... (2019).
Vantagens e desvantagens tubo T:
• Vantagens: sistema simples, baixo custo e fácil de ser executado.
• Desvantagens: mudança brusca para a respiração espontânea sem suporte pressórico, podendo 
ocasionar o aparecimento de microatelectasias, causando aumento do trabalho respiratório. 
Necessita de um profissional monitorizando constantemente.
95
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Para evitar a desvantagem da despressurização abrupta que pode causar microatelectasias, existe 
também, embora pouco utilizado nos dias atuais, o TRE em tubo T com válvula de PEEP.
Essa válvula é feita de material plástico e possui em seu interior uma mola ajustável (de acordo com 
a pressão expiratória que for necessária).
Figura 77 – Válvula de PEEP
Disponível em: https://bit.ly/3ntG3E1. Acesso em: 13 set. 2021.
Dessa forma, o paciente realiza o teste de respiração espontânea com uma pressão positiva no final 
da expiração, favorecendo a manutenção da expansão pulmonar causada pela ventilação mecânica invasiva.
Figura 78 – Válvula de PEEP
Disponível em: https://bit.ly/39Mpw6a. Acesso em: 29 set. 2021.
96
Unidade II
TRE em compensação automática do tubo (ATC)
A compensação automática do tubo, do inglês, automatic tube compensation (ATC) é um modo 
que nem sempre está presente nos ventiladores. Por isso, é necessário antes verificar se o ventilador 
mecânico utilizado possui esse recurso.
• O ATC é ativado em um CPAP (PEEP) de aproximadamente 5 cmH2O, e o ventilador gera uma 
pressão de suporte para a compensação da resistência do tubo endotraqueal.
• Deve-se ajustar corretamente o diâmetro interno do tubo, o uso de filtro ou umidificação aquecida, 
e a porcentagem de compensação do tubo deve ser de 100%.
• Observar que a compensação leva em consideração o diâmetro do tubo, portanto qualquer situação 
(como acúmulo de secreções) que diminua o diâmetro interno do tubo não será considerada.
• Fração inspirada de oxigênio menor ou igual a 40%.
TRE em CPAP
Nesse modo ventilatório, é fornecido apenas um nível de pressão contínua na via aérea.
• Em modo CPAP no ventilador mecânico, ajusta-se o nível de CPAP: 5 cmH2O.
• Fração inspirada de oxigênio menor ou igual à 40%.
 Observação
O sucesso das técnicas anteriores consiste no paciente ficar estável 
e sem sinais clínicos e gasométricos de piora durante o tempo do teste 
(30 a 120 minutos).
5.2 Modalidades de desmame automatizado
Apesar do modo PSV e Tubo T serem os mais utilizados para o TRE, algumas empresas de ventiladores 
mecânicos estão apostando em softwares com a tecnologia de alça fechada, fazendo que o ventilador 
controle e altere alguns parâmetros baseado no feedback que cada paciente apresenta.
Atualmente, existem vários modos ventilatórios disponíveis com essa proposta, e alguns deles 
utilizados para desmame ventilatório são: a proportional assist ventilation (PAV) ou ventilação assistida 
proporcional; o neurally adjusted ventilatory assistance (NAVA) ou assistência ventilatória ajustada 
neurologicamente; o adaptive support ventilation (ASV) ou ventilação de suporte adaptativo; assim 
como o mandatory rate ventilation (MRV) ou ventilação de frequência mandatória, e o knowledge-based 
system (KBS) ou sistema baseado em conhecimento.
97
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Ventilação assistida proporcional (PAV)
É um modo ventilatório regulado a pressão em que a pressão inspiratória é titulada a cada ciclo 
respiratório pelo ventilador, proporcionalmente ao fluxo inspiratório que é utilizado como parâmetro 
de esforço. Ele utiliza da equação do movimento para ofertar a pressão inspiratória de acordo com o 
trabalho respiratório do paciente.
 Saiba mais
Para melhor compreensão da equação do movimento, segue o 
artigo a seguir:
VIEIRA, S. R. S.; PLOTNIK, R.; FIALKOW, L. Monitorização da mecânica 
respiratória durante a ventilação mecânica. In: CARVALHO, C. R. R. Ventilação 
mecânica volume I - básico. São Paulo: Atheneu, 2000.
Nessa modalidade ventilatória, é o profissional que define qual a proporção de assistência que o 
paciente irá receber, de acordo com a complacência pulmonar e resistência de vias aéreas. Esta assistência 
ou proporção é chamada de fator de ganho.
• Vantagens: como é baseado no esforço do paciente (a partir do drive respiratório central e 
também pela mecânica do sistema respiratório) que irá determinar a pressão inspiratória, esse 
modo monitora alterações neste esforço, realizando adaptações e mostrando para o profissional 
através de um gráfico na tela do ventilador. Outras vantagens são:
— maior conforto respiratório;
— redução do pico de pressão inspiratório;
— melhor controle respiratório e sincronia paciente-ventilador pois o ventilador funcionaria 
como extensão da sua própria musculatura respiratória;
— melhora da eficiência da pressão negativa exercida para a ventilação.
• Desvantagens: é necessário que o paciente esteja apresentando respirações espontâneas 
para uso do modo; ainda há pouca disponibilidade desse modo ventilatório nas unidades de 
terapia intensiva brasileiras.
Possui uma versão mais recente chamada de PAV Plus, que estima o trabalho ventilatório (WOB) do 
paciente através do ventilador utilizando também a equação do movimento, dessa forma calculando a 
complacência pulmonar e resistência através de micropausas inspiratórias de aproximadamente 300 ms 
a cada cerca de 4-10 ciclos respiratórios.
98
Unidade II
Figura 79 – Imagem retirada da tela do ventilador mecânico durante a ventilação com PAV. 
WOBpt: trabalho ventilatóriodo paciente. WOBtot: trabalho ventilatório total
Assistência ventilatória ajustada neurologicamente (Nava)
O Nava visa à interação paciente-ventilador em ventilação espontânea. A interação paciente-ventilador 
é um tópico complexo que envolve a interação entre as variáveis esforço do paciente, disparo do 
ventilador, nível de assistência ventilatória e sedoanalgesia. Com o propósito de diminuir a assincronia 
paciente-ventilador e facilitar o desmame, criou-se um modo ventilatório em que a inspiração é 
deflagrada pelo impulso neurológico do diafragma.
Funciona da seguinte forma: uma sonda com eletrodos distais muito sensíveis é introduzida através 
da cavidade oral ou nasal até o esôfago e posicionado em sua porção distal, captando os sinais de 
estímulos neurais do diafragma. O estímulo é captado, amplificado e enviado ao ventilador para que o 
mesmo realize o ajuste da pressão inspiratória em vias aéreas. A amplificação ou assistência de pressão 
inspiratória corresponde a um aumento dos estímulos neurais captados pelos eletrodos, e pode ser 
ajustada pelos profissionais.
Visa à sincronia paciente-ventilador pois a resposta é imediata. Em modos ventilatórios 
convencionais, a pressão inspiratória em vias aéreas é liberada através da captação do esforço 
inspiratório (que pode ser ajustado por pressão ou fluxo), ao passo que com o Nava, o estímulo que 
deflagra a inspiração é o estímulo neural diafragmático. Dessa forma, a pressão inspiratória é liberada 
praticamente ao mesmo tempo em que o paciente realmente realiza o esforço inspiratório. Devido ao 
alto custo, o sistema Nava é pouco utilizado no Brasil.
Figura 80 – Sistema Nava. 1) Software Nava. 2) Módulo. 3) Cabo de transmissão. 4) Cateter esofágico
Fonte: Uribe (2016).
99
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Ventilação de suporte adaptativo (ASV)
É baseada na escolha de um volume corrente e uma frequência respiratória em que haveria 
o mínimo de trabalho respiratório, o ASV reconhece o esforço respiratório do paciente passando 
automaticamente de modo assisto-controlado de pressão controlada para o modo espontâneo de 
pressão de suporte.
Os ajustes iniciais são: o peso ideal do paciente baseado na altura, o volume minuto desejado e o pico 
de pressão máximo permitido. Baseado nisso, o software determina a melhor frequência respiratória 
em combinação com o volume corrente, de acordo com a mecânica respiratória do paciente. Inicia-se 
a ventilação em pressão controlada e os parâmetros ventilatórios são constantemente ajustados 
pelo ventilador, e cada vez que o paciente realiza uma ventilação espontânea, o software interno 
muda automaticamente do modo de pressão controlada para pressão de suporte, deixando o paciente 
respirar em modo espontâneo. Se a frequência respiratória diminui a seguir do valor ótimo (o valor 
alvo que foi calculado baseado no peso ideal e volume minuto desejado), o ventilador retorna para o 
modo assisto-controlado.
Ocorrem ajustes automáticos do nível da pressão de suporte para que o volume minuto alvo 
pré-definido seja realizado. Quando o paciente apresenta frequência respiratória elevada, a pressão de 
suporte é automaticamente aumentada, e quando o alvo de parâmetros pré-definidos se mantém em 
níveis adequados, o ventilador diminui progressivamente a pressão de suporte até o paciente estar apto 
à retirada da ventilação mecânica.
• Vantagens: permite que o ventilador mecânico realize alterações automatizadas nos parâmetros 
ventilatórios com base em parâmetros de esforço respiratório do paciente e da mecânica do 
sistema respiratório.
• Desvantagens: pode ocorrer a redução da pressão média de vias aéreas e levar à hipoxemia, 
e necessita de adequado ajuste da porcentagem de volume minuto para obter um suporte 
ventilatório eficaz.
Ventilação de frequência mandatória (MRV)
É um modo em pressão de suporte e consiste numa ventilação de ajuste automático que regula a 
pressão de suporte através de um algoritmo baseado na frequência respiratória alvo (que o profissional 
define e que o paciente deverá manter) durante o processo de desmame. Em cada ciclo, o ventilador 
compara a frequência respiratória média realizada pelo paciente com a frequência respiratória alvo 
(adquirida nos últimos quatro ciclos), e se for menor do que a alvo, a pressão de suporte é decrescida 
automaticamente em um cmH2O, entretanto, se a frequência respiratória média for maior do que a 
frequência respiratória alvo, a pressão de suporte aumenta automaticamente em um cmH2O.
Por ser um modo espontâneo, há uma ventilação de backup em volume controlado caso o paciente 
apresente apneia, não permitindo, desta forma, a hipoventilação.
100
Unidade II
Sistema baseado em conhecimento (KBS)
Nesse sistema, as informações armazenadas do paciente são interpretadas instantaneamente para 
o ajuste da pressão de suporte, com a intenção de manter valores de frequência respiratória, volume 
corrente e CO2 expirado a níveis pré-determinados pelo profissional, chamado de zona de conforto. 
A transição da modalidade controlada para o modo KBS e o contrário devem ser realizados de modo 
manual. A pressão de suporte é ajustada automaticamente e será sempre o menor valor possível para 
garantir a ventilação adequada do paciente, definida pelo peso predito ideal e valores normais de 
frequência respiratória e CO2 exalado. Conforme o paciente progride no desmame, a pressão de suporte 
diminui até parâmetros adequados de extubação e, assim que alcançado níveis mínimos, o paciente 
está pronto para realizar o teste de respiração espontânea (realizado pelo próprio ventilador). Quando o 
paciente é aprovado no TRE, o ventilador sugere a possibilidade de extubação.
 Lembrete
Importante salientar que em todos os modos ventilatórios, o ajuste 
de alarmes é imprescindível, assim como a ventilação de backup em 
modos espontâneos.
5.3 Índices preditivos de desmame
Para o sucesso do processo de desmame, podem ser considerados, além dos parâmetros clínicos 
(que muitas vezes são subjetivos), alguns índices que auxiliam na predição de um desmame seguro e que 
também são capazes de esclarecer possíveis motivos de falha.
Agora você irá conhecer os principais índices utilizados na complementação da avaliação para o 
desmame, utilizados principalmente quando há dúvida na avaliação clínica.
Pressão inspiratória máxima (PImáx)
Já se é sabido que o paciente grave internado no ambiente de terapia intensiva e submetido a um 
suporte ventilatório invasivo perde força muscular, principalmente da musculatura respiratória.
Alguns fatores que levam a esse resultado são:
• aporte nutricional limitado;
• acidose metabólica;
• alterações endócrinas ou eletrolíticas;
• medicamentos como corticoides, sedativos e bloqueadores neuromusculares;
• imobilismo.
101
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Uma forma de avaliar e quantificar essa força é por meio da medida de pressão inspiratória máxima 
(PImáx), realizada com um aparelho chamado manuvacuômetro.
Para realizar essa medida você deve: posicionar a cabeceira do leito do paciente bem elevada 
(geralmente acima de 45 graus de elevação), conectar o manovacuômetro diretamente ao tubo 
endotraqueal ou traqueostomia (com uso de filtro de barreira para preservar o equipamento) e a uma 
válvula unidirecional que permite apenas a exalação do ar. É solicitado ao paciente que primeiramente 
exale todo o ar dos pulmões e, em seguida, realize um esforço inspiratório máximo, sustentando por 
2 a 3 segundos. São realizadas três repetições e considera-se como resultado o maior valor alcançado. 
O valor da PImáx é expresso em centímetros de água (cmH2O), precedido por um sinal negativo (por se 
tratar de uma pressão inspiratória).
Diversos estudos sugerem que valores de PImáx menores do que -30 cmH2O (exemplo: -40 cmH2O, 
-50 cmH2O) estão relacionados ao sucesso do desmame, enquanto os valores maiores do que -20 cmH2O 
(exemplo: -10 cmH2O, -5 cmH2O) estão associados à falha.
A avaliação da PImáx como índice preditorde sucesso no desmame é um procedimento realizado 
com frequência. A maioria dos autores que estudam esse assunto demonstram 80% de sensibilidade, 
entretanto com 25% de especificidade, portanto é possível que pacientes que não apresentam sucesso 
no desmame não tenham necessariamente uma PImáx reduzida.
Uma desvantagem do uso do manovacuômetro para a quantificação da força dos músculos 
respiratórios é o fato de que esse método avalia somente a força de todos os músculos inspiratórios e 
não isoladamente.
Outra desvantagem que se pode apontar nesse método é que as mensurações das pressões 
respiratórias máximas dependem da cooperação do paciente na realização das manobras, além da 
compreensão de como a manobra deve ser realizada.
Figura 81 – Exemplo de aparelho manuvacuômetro
Disponível em: https://bit.ly/3md4uTY. Acesso em: 29 set. 2021.
102
Unidade II
Capacidade vital (CV)
A medida de capacidade vital é realizada através de um aparelho chamado ventilômetro, que é 
posicionado na saída do tubo endotraqueal ou traqueostomia (com a utilização de um filtro de barreira 
para preservar o aparelho). Para realizar essa medida, solicite ao paciente que inicialmente exale todo 
o ar e, em seguida, realize uma inspiração profunda máxima. Você, então, irá conectar o ventilômetro 
no tubo e solicitar que o paciente exale todo o ar inspirado até esvaziar completamente os pulmões; 
nesse momento, a quantidade de ar será mensurada pelo aparelho, é necessário que o paciente esteja 
colaborativo e bem desperto. O valor encontrado deve ser dividido pelo peso ideal do paciente, por 
exemplo, uma capacidade vital de 3.000 mL num paciente com peso ideal de 70 kg, a capacidade vital é 
de 42 mL/kg. Valores a seguir de 10 mL/kg a 15 mL/kg predizem fracasso no desmame.
Figura 82 – Exemplo de ventilômetro
Disponível em: https://bit.ly/3hua7Mh. Acesso em: 13 set. 2021.
Índice de respiração rápida e superficial (IRRS)
É uma medida ventilatória amplamente estudada e relatada na literatura como um importante 
parâmetro para prever o sucesso ou falha do desmame. Definida como a divisão entre a frequência 
respiratória (FR) e o volume corrente, mensurado em litros (FR/VC) durante um minuto. É obtida através 
do ventilômetro, anteriormente citado.
Com o paciente posicionado com a cabeceira elevada acima de 45 graus, é retirada sua conexão e 
o ventilador mecânico e é conectado o ventilômetro com filtro de barreira, na prótese ventilatória 
e durante um minuto, mensura-se a frequência respiratória e o aparelho mostrará o volume minuto 
exalado durante o teste. O volume minuto registrado no ventilômetro é divido pela frequência 
respiratória para assim encontrar o volume corrente do paciente. Para encontrar o IRRS, dividimos a 
FR/VC. Por exemplo, uma FR 20 rpm com VC: 0,5 litros (20/0,5), o IRRS será 40.
103
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
A literatura relata que valores menores de 105 respirações/minuto/litros têm mais chance de sucesso, 
enquanto valores maiores do que 105 respirações/minuto/litros estão relacionadas à falha no desmame.
Pressão de oclusão das vias aéreas
É a pressão de oclusão das vias aéreas nos primeiros 100 ms da inspiração, também chamada de P0,1. 
É uma medida importante porque pode refletir a atividade do centro respiratório do paciente. Sendo 
assim, um valor elevado mostra uma hiperestimulação do centro respiratório, e o contrário também é 
verdadeiro. Tanto a hipoestimulação quanto a hiperestimulação do centro respiratório não refletem um 
bom prognóstico para o desmame da ventilação mecânica invasiva.
Por se tratar de esforço inspiratório, a P0,1 representa pressões negativas, apesar de na grande 
maioria das vezes ser apresentada em valores positivos. A sua mensuração tradicionalmente ocorre 
por meio de um balão esofágico, porém atualmente ela pode ser realizada por meio de uma pausa 
expiratória ou através de ventiladores mecânicos microprocessados que já disponibilizam essa função 
automaticamente.
Valores menores de -4,0 cmH2O geralmente predizem sucesso no desmame, enquanto valores 
elevados estão relacionados à falha, em que é observado aumento do trabalho respiratório podendo 
alcançar a fadiga muscular.
Além de ser utilizada como parâmetro de desmame, podemos utilizar esse valor para outras 
funções, como:
• quando o paciente está em modo espontâneo em PSV, é um bom parâmetro para avaliar a pressão 
de suporte ofertada, para que não seja excessiva e nem insuficiente;
• quando essa medida pode ajudar a avaliar os efeitos da PEEP em pacientes com PEEP intrínseca.
Alguns fatores que podem influenciar no valor de pressão de oclusão das vias aéreas:
Quadro 6 – Fatores que influenciam no valor de pressão de oclusão 
das vias aéreas
Fatores Consequências
Sedação
Sedação com benzodiazepínicos (como 
midazolam), que agem diretamente deprimindo 
o centro respiratório, potencializado 
principalmente em pacientes desnutridos. Quanto 
maior a dose desse sedativo, menores são os 
valores de P0,1
Hipercapnia
Valores elevados de CO2 no organismo tendem 
a estimular o centro respiratório, causando 
aumento da P0,1
104
Unidade II
Fatores Consequências
Musculatura respiratória
Fraqueza e encurtamento da musculatura 
respiratória (principalmente diafragma) podem 
refletir em uma medida muito elevada
Deformidades
Pacientes com deformidades da caixa torácica, 
pacientes que apresentem hipersinsuflação 
pulmonar (como exemplo, pacientes com 
doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC) 
os valores de P0,1 podem ser subestimados por 
estarem em desvantagem mecânica
Adaptado de: Nemes e Barbas (2011).
Outros fatores que também podem influenciar no valor da P0,1 são:
• hipertermia;
• dor;
• agitação.
Figura 83 – Medida da P0,1 na tela de um ventilador mecânico
Ultrassom diafragmático
A ultrassonografia diafragmática nos últimos anos tem sido uma ferramenta bastante utilizada 
nas unidades de terapia intensiva e alguns estudos têm mostrado que pode ser um bom preditor de 
sucesso do desmame.
Possui diversas vantagens em ser utilizado, tais como:
• procedimento não invasivo;
• equipamento com baixo custo e amplamente disponível;
• não exposição do paciente a radiação ionizante;
• exame rápido, pode ser realizado em menos de 15 minutos;
• alta reprodutibilidade, precisão e alta concordância intra e interobservadores.
105
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Algumas desvantagens são a necessidade de equipe treinada para realização da avaliação e 
dificuldade na utilização da técnica em pacientes obesos.
Se dá através da medição da espessura e incursão do diafragma, além de também ser possível a 
análise da aeração pulmonar. Valores de mobilidade a seguir de 1,0 cm e fração de espessamento menor 
que 30% são considerados como preditivos de falha no desmame.
Figura 84 – Ultrassonografia diafragmática
Fonte: Santana (2020).
 Saiba mais
Leia o artigo para aprofundar o conhecimento em ultrassom 
diafragmático:
FERRARI, G.; DE FILIPPI, G.; ELIA, F. Diaphragm ultrasound as a new index 
of discontinuation from mechanical ventilation. Crit. Ultrasound Journal, 
v. 6, n. 1, p. 8, jun. 2014.
106
Unidade II
Tabela 1 – Resumo de índices preditivos e valores limites
 Índices Valores limites
Pressão inspiratória máxima (PImáx) > -20 cmH2O a -30 cmH2O
Capacidade vital > 10 a 15 mL/kg
Pressão de oclusão da via aérea < 0,4
Índice de respiração rápida e superficial < 105 respirações/minuto
Ultrassonografia diafragmática
Mobilidade > 1 cm
Fração de espessamento > 30%
Adaptada de: Nemes e Barbas (2011).
 Observação
Apesar da existência de modos ventilatórios e índices que facilitam e 
predizem o sucesso de desmame, a avaliação clínica de uma equipe treinada 
deve sempre ser levada em consideração.
6 PROCEDIMENTO DE DESMAME E EXTUBAÇÃO
Há evidências científicas de que o desmame realizado de forma empírica pode prolongar o tempo 
de ventilação mecânica. Por isso, é essencial que exista um protocolo de desmame capaz de guiar os 
profissionais envolvidos nesseprocesso. A equipe multiprofissional, por sua vez, deve estar familiarizada 
com todas as etapas do protocolo para otimizar ao máximo o tempo de desmame e garantir a segurança 
do paciente.
Agora você conhecerá todas as etapas para o desmame do paciente.
O primeiro passo é que os pacientes sob ventilação mecânica que recebem sedação contínua sejam 
submetidos a protocolos que guiem o nível ótimo de sedoanalgesia, com direcionamento em relação ao 
momento de interrupção dos sedativos.
O segundo passo é identificar sistematicamente os pacientes aptos a realizarem o TRE por meio de 
uma avaliação diária, composta de itens que indicam se é possível a progressão do desmame ventilatório.
Os tópicos a serem avaliados diariamente são:
• Resolução da causa da descompensação respiratória.
• Adequadas trocas gasosas, com PaO2 ≥ 60 mmHg, SpO2 ≥ 90%, com FiO2 ≤ 40%, PEEP ≤ 10 cmH20, 
pH≥ 7,30 e relação PaO2/FiO2 > 200.
• Paciente capaz de iniciar esforços inspiratórios.
• Paciente com nível de consciência alerta ou despertar fácil.
107
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Estabilidade hemodinâmica: ausência ou baixas doses de vasopressores, ausência de arritmias ou 
insuficiência coronariana descompensada.
• Balanço hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas.
• Equilíbrio ácido-básico e eletrolítico normais.
• Adiar extubação quando houve programação de transporte para exames ou cirurgia com anestesia 
geral nas próximas 24 h.
Se o paciente apresenta todos esses itens, o próximo passo será a realização do TRE. Como 
mencionado, há na literatura diversas formas de realização desse teste, porém o modo PSV e o tubo T 
são as estratégias mais utilizadas na prática clínica.
Durante o TRE, o paciente deve ser monitorado e alguns requisitos são necessários para que a 
extubação seja considerada:
• Troca gasosa adequada: SpO2 ≥ 90% com FiO2≤ 40%; ausência de hipercapnia com repercussão 
no pH.
• Estabilidade hemodinâmica: frequência cardíaca ≤ 120-140 bpm ou aumento maior que 20% 
da frequência basal; pressão arterial sistólica < 180 mmHg e > 90 mmHg.
• Conforto respiratório: ausência de uso de musculatura acessória; frequência respiratória ≤ 35 rpm.
• Nível de consciência adequado: manutenção da atenção e ausência de agitação psicomotora 
ou rebaixamento do nível de consciência, escala de coma de Glasgow > 8.
É fundamental que a equipe esteja atenta aos sinais de falha, pois se estiverem presentes, o teste 
deve ser interrompido.
• Frequência respiratória > 35 rpm.
• Saturação arterial de O2 < 90%.
• Frequência cardíaca > 140 bpm.
• Pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg.
• Sinais e sintomas: agitação, sudorese, alteração do nível de consciência.
No caso de falha no teste, você deve retornar o paciente à ventilação mecânica por ao menos 
24 horas em um modo ventilatório que ofereça conforto respiratório. É importante que as possíveis 
causas de falha sejam identificadas e tratadas antes que seja realizado um novo teste.
108
Unidade II
Conheça as principais causas de falha no teste:
• Causas respiratórias:
— Aumento do trabalho respiratório por ajustes inadequados do ventilador.
— Redução da complacência pulmonar; aumento da resistência das vias aéreas, edema pulmonar 
cardiogênico ou não cardiogênico; fibrose pulmonar e hemorragia pulmonar.
— Broncoconstrição das vias aéreas pelo aumento da carga resistiva durante o TRE ou após a 
extubação (exemplo: edema da glote; aumento das secreções pulmonares).
• Causas cardíacas:
— Disfunção cardíaca prévia (exemplo: insuficiência cardíaca congestiva).
— Carga de trabalho cardíaca elevada por hiperinsuflação dinâmica; aumento da demanda 
metabólica; choque séptico.
• Causas neuromusculares:
— Depressão do impulso central por alcalose metabólica; ajustes da ventilação mecânica 
ou sedoanalgesia.
— Disfunção do centro respiratório.
— Disfunção muscular periférica: doenças neuromusculares; polineuropatia do doente crítico.
• Alterações neuropsicológicas:
— Delírio.
— Ansiedade.
— Depressão.
• Causa renal/metabólica:
— Hiperglicemia.
— Acidose metabólica.
109
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Causa nutricional:
— Obesidade.
— Desnutrição.
— Disfunção diafragmática induzida pela ventilação mecânica.
Considerando que o paciente tenha apresentado sucesso no TRE, é importante a avaliação da 
proteção e permeabilidade das vias aéreas.
Fatores que auxiliam na predição da proteção das vias aéreas são: nível de consciência adequado 
– escala de coma de Glasgow acima de 8 –, tosse eficaz (teste do cartão branco positivo e pico de fluxo 
de tosse maior que 60 Lpm) e pouca secreção pulmonar (sem necessidade de aspiração das vias aéreas 
inferiores a cada 1 ou 2 horas).
O teste do cartão branco é realizado colocando um cartão branco a 1 cm ou 2 cm da entrada 
do tubo endotraqueal. Em seguida, solicita-se que o paciente realize 3 a 4 esforços de tosse. Se o 
cartão apresenta qualquer umidade ou sujidade, considera-se que o teste é positivo. O teste negativo 
associa-se com maior chance de falha no desmame.
A permeabilidade das vias aéreas deve ser avaliada em pacientes de risco como: intubação difícil 
ou traumática, intubação maior que 6 dias, cânula endotraqueal maior que 8,0 mm, sexo feminino ou 
pacientes reintubados.
Antes de realizar o teste de permeabilidade das vias aéreas, do inglês, cuff leak test, é importante 
a aspiração das secreções traqueais, vias aéreas superiores e cavidade oral para evitar a entrada de 
materiais indesejados nas vias aéreas inferiores.
Os passos para realização do teste são:
• Ajuste a ventilação para a modalidade assisto-controlada a volume com volume corrente 
6 mL/kg.
• Ainda com o balonete insuflado, observe se o volume corrente inspirado e expirado são semelhantes.
• Desinsufle o balonete.
• Observe o volume corrente expirado durante 6 ciclos respiratórios.
• Se o volume corrente expirado for 24% menor que o volume corrente inspirado, considera-se 
sucesso no teste.
110
Unidade II
Após a realização do teste, reinsufle o balonete e retorne o paciente para a modalidade espontânea. 
Pacientes com teste de permeabilidade negativo não devem ser extubados e o resultado do teste deve 
ser compartilhado com a equipe médica. É recomendado o uso de corticoides e considera-se também a 
realização de broncoscopia.
A figura seguinte ilustra a monitorização do volume corrente inspirado e exalado durante o teste 
de permeabilidade das vias aéreas em duas situações. No teste positivo, note que há uma diferença 
superior a 24% entre o volume corrente exalado e inspirado. Já no teste negativo, a diferença entre 
eles é mínima.
Teste positivo Teste negativo
Nota: MVe: volume minuto expirado, VTi: volume corrente inspirado, VTe: 
volume corrente exalado, mL: mililitro
Figura 85 – Monitorização do volume corrente inspirado e exalado durante 
o teste de permeabilidade das vias aéreas
6.1 Extubação
Os pacientes que tiveram sucesso no TRE e no teste de permeabilidade das vias aéreas estão aptos 
a serem extubados.
 Observação
O fisioterapeuta é apto a realizar o procedimento de extubação, 
mas antes de extubar o paciente, essa conduta deve ser alinhada com o 
médico e o enfermeiro.
No momento da extubação, siga os seguintes passos:
• Prepare e deixe à disposição um aparato de oxigenoterapia para ser instalado logo após a extubação 
(exemplo: cateter nasal ou máscara de Venturi).
• Posicione o paciente em decúbito dorsal elevado (acima de 30°).
111
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Realize a aspiração pulmonar, vias aéreas superiores e cavidade oral (caso já tenha sido realizado 
nos últimos minutos para realização do teste de permeabilidade, não é obrigatório – avaliar 
individualmente).
• Corte ou descole a fixação (dependendo do modelo).
• Desinsufle o cuff (nunca corte).
• Solicite uma inspiração profunda.
• Retire a cânula orotraqueal – é comum o paciente tossir em seguida.
• Acople um dispositivo de oxigenoterapia de acordo com a necessidade (alvo SpO292-95%).
• Solicite uma tosse espontânea.
• Oriente o paciente que nos primeiros minutos será difícil falar e que está dentro no normal.
• Realize ausculta pulmonar.
• Avalie o padrão respiratório por alguns minutos.
É essencial que você avalie o paciente quanto à necessidade de ventilação não invasiva (VNI). Há 
pacientes com maior risco para reintubação e, nesses casos, a VNI preventiva deve ser considerada. Entre 
os principais fatores de risco estão:
• idade maior que 65 anos;
• insuficiência cardíaca;
• doença pulmonar obstrutiva crônica;
• doenças neuromusculares;
• hipercapnia;
• desmame difícil ou prolongado;
• obesidade;
• risco de desenvolver edema laríngeo pós-extubação;
• duas ou mais comorbidades.
112
Unidade II
Mais à frente serão abordados tópicos detalhados em relação à utilização da VNI em pacientes 
graves, mas é interessante adiantar que alguns pacientes apresentarão contraindicações ou intolerância 
ao uso da VNI. Nesses casos, é interessante considerar a utilização do cateter nasal de alto fluxo (CNAF). 
Este dispositivo tem se mostrado tão eficiente quanto a VNI na prevenção de reintubação dos pacientes 
de risco. Ele é capaz de ofertar elevadas frações de oxigênio (até 100%) com um fluxo que varia de 
40-60 litros/min. de acordo com o modelo, e o aparelho aquece e umidifica o ar.
Figura 86 – Cateter nasal de alto fluxo
Disponível em: https://bit.ly/3k8rNOV. Acesso em: 14 set. 2021.
É importante ressaltar que a VNI ou o CNAF devem ser utilizados em caráter preventivo após a 
extubação, e não de forma curativa, ou seja, pacientes que são extubados e nas primeiras 48 horas 
evoluem para insuficiência respiratória têm indicação de intubação e ventilação mecânica invasiva.
 Lembrete
A necessidade de reintubação nas primeiras 48 horas após a extubação 
é considerada falha na extubação.
113
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Extubação
TRE
Sucesso
Sim
Avaliação quanto à 
necessidade de VNI
Ajuste ventilatório 
para conforto 
Manter avaliação 
diária para desmame
Paciente em ventilação 
mecânica invasiva
Falha
Não
Investigação da 
causa de falha
Avaliação diária indica que é 
possível evoluir o desmame?
Figura 87 – Guia para o desmame simples da ventilação mecânica
Exemplo de aplicação
Todos os pacientes intubados sob ventilação mecânica há mais de 24 horas devem ser avaliados 
periodicamente quanto à possibilidade de desmame ventilatório.
Considerando um paciente intubado há 3 dias por insuficiência respiratória aguda (diagnóstico de 
covid-19), estável hemodinamicamente com baixa dose de vasopressor, sedado com RASS – 4 (sedação 
intensa), sob ventilação mecânica modo assisto-controlado a pressão, com delta de pressão controlada 
de 14 cmH2O, PEEP: 12 cmH2O, FiO2 60%; frequência respiratória: 30 rpm; gasometria: pH: 7,36; PaCO2: 44, 
PaO2: 85 mmHg, HCO3: 24, relação PaO2 /FiO2: 141.
Esse paciente tem condições de evoluir o desmame da ventilação?
114
Unidade II
A resposta seria não, principalmente por conta do quadro respiratório, ou seja, necessidade de PEEP 
> 10 cmH20 e hipoxemia (relação PaO2 /FiO2 < 200).
Observação: a sedação intensa está mantida devido à instabilidade do quadro respiratório.
6.2 Desmame difícil ou prolongado
Como mencionado, o paciente que não passa no TRE deve ter as causas investigadas para que 
situações potencialmente reversíveis sejam identificadas e, se possível, tratadas. Quando o paciente 
evolui com desmame difícil, é comum que a causa de falha no desmame seja multifatorial. Entre as mais 
comuns estão:
• Demanda ventilatória aumentada (hipoxemia/produção excessiva de CO2/aumento do 
espaço morto).
• Disfunção diafragmática/fraqueza muscular respiratória.
• Isquemia miocárdica/disfunção cardíaca.
• Manutenção do quadro infeccioso.
• Agitação/delírio.
• Desnutrição.
Nesses casos, é importante a aplicação dos índices preditivos de desmame, pois eles podem 
contribuir para tomada de decisão e auxiliar na identificação dos fatores de falha. Por exemplo, o 
teste de PImáx auxilia na identificação de fraqueza muscular inspiratória e permite o direcionamento 
da reabilitação para favorecer o desmame. É essencial que haja discussões entre os membros da 
equipe multiprofissional para melhor condução do processo de desmame. Você, como fisioterapeuta, 
deve contribuir com sua avaliação nesse processo.
A traqueostomia deve ser considerada nos pacientes que necessitarão de ventilação mecânica ≥ 14 
dias, pois facilita a remoção de secreção traqueal e promove conforto ao paciente.
Desmame da traqueostomia
E o desmame da traqueostomia, como pode ser realizado?
Considerando um paciente traqueostomizado sob ventilação mecânica, o primeiro passo para o 
desmame da traqueostomia (decanulação) será o desmame da ventilação mecânica, ou seja, o objetivo 
inicial será a retirada do suporte ventilatório.
115
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Todos os pacientes traqueostomizados sob ventilação mecânica invasiva também devem ser submetidos 
rotineiramente à avaliação diária para identificar a possibilidade de retirada da ventilação mecânica.
Os itens serão os mesmos da avaliação do desmame do tubo endotraqueal, com exceção do nível 
de consciência, ou seja, não é necessário que o paciente tenha um bom nível de consciência para 
retirada da ventilação mecânica, pois a traqueostomia com balonete isola totalmente as vias aéreas 
inferiores, minimizando o risco de passagem do conteúdo das vias aéreas superiores e cavidade oral 
para os pulmões.
Portanto, os principais itens da avaliação diária nesses pacientes serão:
• Resolução da causa da descompensação respiratória.
• Adequadas trocas gasosas, com PaO2 ≥ 60 mmHg, SpO2 ≥ 90%, com FiO2 ≤ 40%, PEEP ≤ 10 cmH20, 
pH ≥ 7,30.
• Paciente capaz de iniciar esforços inspiratórios.
• Estabilidade hemodinâmica: ausência ou baixas doses de vasopressores, ausência de arritmias ou 
insuficiência coronariana descompensada.
• Balanço hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas.
• Equilíbrio ácido-básico e eletrolítico normais.
Se a resposta for positiva para todos os itens, o próximo passo será a realização do TRE que, no 
paciente traqueostomizado, é feito em nebulização (oxigênio ou ar comprimido – de acordo com a 
necessidade do paciente – por 30 a 120 minutos). Considere sucesso no teste se o paciente mantiver:
• Troca gasosa adequada: SpO2 ≥ 90% com FiO2≤ 40%; ausência de hipercapnia com 
repercussão no pH.
• Estabilidade hemodinâmica: frequência cardíaca ≤120-140 bpm ou aumento maior que 20% 
da frequência basal; pressão arterial sistólica < 180 mmHg e > 90 mmHg.
• Conforto respiratório: ausência de uso de musculatura acessória; frequência respiratória 
≤ 35 rpm.
116
Unidade II
Nebulização contínua
TRE em nebulização
Sucesso
Sim
Retornar para VM – 
ajuste ventilatório 
para conforto por ao 
menos 24 h
Manter avaliação 
diária para desmame
e investigar causa da 
dependência da VM
Paciente traqueostomizado em 
ventilação mecânica invasiva
Falha
Não
Investigação da causa 
de falha
Se Pimáx < 60% 
predito, considerar 
TMR
Avaliação diária indica que é 
possível evoluir o desmame
Figura 88 – Como evoluir para TRE
Os pacientes que apresentam sucesso no TRE podem permanecer em nebulização contínua e serão 
avaliados quanto à possibilidade de desmame da traqueostomia.
Caso o paciente falhe no TRE, interrompa o teste imediatamente, retorne um suporte ventilatório 
capaz de proporcionar conforto respiratório e as causas de falha devem ser profundamente investigadas 
e tratadas antes de uma nova tentativa de desmame – recomenda-se aguardar pelo menos 24 horas 
para realização de um novo TRE.
Nesses casos, após o repouso muscular respiratório, é interessante a aplicação de índices preditivos 
de desmame, como a PImáx e a ultrassonografia pulmonar.
117
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Figura 89 – Mensuração da PImáx no paciente intubado – o conector flexível pode ser acoplado no 
tubo endotraqueal ou traqueostomia
Fonte: Bisset, Gosselinke Van Haren (2020).
Pacientes com uma PImáx ≤ 60% do predito, desmame difícil ou prolongado e medical research 
countil (MRC) < 48 têm indicação de treinamento muscular respiratório (TMR).
É interessante que você conheça as principais contraindicações do TMR:
• Troca gasosa inadequada (PaO2 < 60 mmHg, FiO2 > 50%, PEEP ≥ 10 cmH20).
• Sinais de desconforto respiratório (frequência respiratória > 25 rpm, uso de musculatura acessória).
• Instabilidade hemodinâmica.
• Aneurisma de aorta.
• Arritmias não tratadas, angina e precordialgia.
• Hipertensão intracraniana.
• Hb < 8g/dL (*contraindicação relativa).
• Plaquetas < 20.000.
• INR > 2,5.
• Temperatura corporal 36,5 °C ou > 38 °C.
• Pneumotórax não drenado.
118
Unidade II
As principais formas de realização do TMR são os dispositivos com carga linear, períodos em PSV e 
períodos de nebulização.
Dispositivos com carga linear:
• Ajusta-se uma carga – cmH20.
• O fluxo de ar só é liberado após o paciente vencer a resistência em cmH20 imposta pelo dispositivo.
• São fidedignos para treinamento de força muscular inspiratória.
Figura 90 – Dispositivo com carga linear para treinamento muscular respiratório
Fonte: Bisset, Gosselink e Van Haren (2020).
Períodos em PSV
Se o paciente estiver em modo assisto-controlado, você pode ajustar a ventilação para o modo PSV 
por alguns períodos. Caso o paciente já esteja em PSV, reduzir o nível de pressão de suporte por alguns 
períodos (de acordo com a tolerância do paciente – não deixar que o paciente fadigue).
Períodos em nebulização
Você pode utilizar a nebulização como um recurso de treinamento muscular em pacientes 
traqueostomizados, com fraqueza muscular e dificuldade em abrir a válvula resistora do dispositivo de 
carga linear devido à fraqueza importante ou falta de resistência. Realize os períodos de nebulização 
conforme tolerância do paciente a fim de evitar a fadiga.
Fatores importantes durante o TMR:
• Posicionamento do paciente – sentado ou em decúbito dorsal o mais elevado possível.
119
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Orientações de execução ao paciente.
• Prescrição de acordo com a condição clínica do paciente.
• Persistência no treino para atingir resultados.
• Ajustes constantes na prescrição se alteração clínica e para não haver acomodação ao estímulo.
Recomendações para o planejamento do TMR:
• Avaliar a força muscular inspiratória (PImáx).
• Programar a frequência de tratamento – recomendado 2x dia.
• Programar a intensidade – 30% a 60% da PImáx (dispositivos lineares).
• Programar séries/repetições – não há consenso, programar o que o paciente tolerar (exemplo: 
3 x 12 repetições).
• Para treinamento de resistência, pode-se utilizar períodos de tempo com carga (exemplo: 1 min. 
com dispositivo linear) ou períodos de nebulização (exemplo: inicia com 10 min.).
Nos pacientes com desmame difícil ou prolongado, que não conseguem abrir a válvula resistora do 
dispositivo de carga linear ou com fraqueza muscular importante, é interessante considerar também 
a realização de eletroestimulação diafragmática, realizada com um dispositivo de estimulação elétrica 
funcional, do inglês, functional electrical stimulation (FES).
Figura 91 – Dispositivo de estimulação elétrica funcional
Disponível em: https://bit.ly/2XZPoZE. Acesso em: 29 set. 2021.
120
Unidade II
Para estimulação diafragmática, os eletrodos podem ser posicionados:
• na região paraxifoide;
• na linha axilar média – região de 6º, 7º e 8º arcos costais.
Figura 92 – Eletroestimulação neuromuscular diafragmática
Fonte: Leite el al. (2018).
Algumas sugestões para realização da eletroestimulação diafragmática são:
• frequência (40-50 Hz);
• largura de pulso (50-100 ms);
• rampa – 1 segundo;
• contração – 1 segundo;
• descida – 1 segundo;
• relaxamento – 2 ou 3 segundos.
Recomenda-se que o estímulo elétrico seja associado ao movimento respiratório do paciente 
(orientar o paciente a inspirar no momento do estímulo) e, quando possível, associar esse recurso com 
o treinamento muscular respiratório (no mesmo momento).
121
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Desmame ventilatório nos pacientes com covid-19
Nos pacientes com covid-19, o desmame ventilatório geralmente é difícil ou prolongado. Para 
você ter uma ideia, a mediana de tempo de ventilação dos pacientes com insuficiência respiratória 
por infecção do H1N1 na epidemia de 2009 foi em torno de 8 dias. Nos pacientes com covid-19, esse 
valor tem sido em torno de 13 dias nos países desenvolvidos e 20 dias nos países subdesenvolvidos, 
considerando os pacientes que sobreviveram. Isso se deve principalmente pelo fato de ainda não existir 
um tratamento medicamentoso específico para a doença, que pode gerar um grande acometimento 
pulmonar e hipoxemia severa. Devido à dificuldade nos ajustes ventilatórios desses pacientes, é comum 
a necessidade de altas doses de sedativos e bloqueadores neuromusculares. Isso, por sua vez, contribui 
para fraqueza muscular respiratória, o que dificulta ainda mais o desmame ventilatório. Os passos para 
o desmame serão os mesmos descritos para os demais pacientes.
6.3 Decanulação
A partir do momento que o paciente não está mais dependente da ventilação mecânica e é capaz 
de nebulizar 24 horas por dia, avalie a possibilidade de desmame da traqueostomia. Entretanto, em 
muitos casos, a traqueostomia é um suporte de vida permanente, como, por exemplo, nas situações de 
laringectomia total e disfagia severa.
Para o sucesso no processo de decanulação, é essencial a interação entre a equipe multiprofissional, e 
o fonoaudiólogo tem uma participação importante nesse processo, pois para a decanulação, o paciente 
deve apresentar uma proteção adequada das vias aéreas.
O desmame da traqueostomia inicia-se desde o momento em que é possível desinsuflar o cuff, 
passando pela troca da cânula (plástica para metálica) até a retirada total da cânula (decanulação).
A realização de exames como broncoscopia e avaliação endoscópica da deglutição ajudam a guiar 
o processo de desmame da traqueostomia, pois o primeiro demonstra se há alterações estruturais nas 
vias aéreas, e o segundo avalia o processo de deglutição e identifica se há sinais de penetração laríngea 
ou aspiração traqueal.
Há alguns fatores que podem auxiliar na predição de sucesso desse processo, e a literatura os divide 
em fatores quantitativos e semiquantitativos.
Sugere-se que, na presença de todos os preditores quantitativos, há uma alta probabilidade de 
sucesso na decanulação. Se apenas um dos dois critérios quantitativos estiver presente, deve-se 
realizar uma avaliação cuidadosa dos critérios semiquantitativos e assume-se uma boa probabilidade 
de sucesso quando todos estão presentes. O mesmo aplica-se caso não haja nenhum critério 
quantitativo presente.
122
Unidade II
Quadro 7 – Fatores preditores de sucesso na decanulação
Quantitativos
— Tosse efetiva – PEmax ≥ 40 cmH20 e PFT > 160 L/min.
— Oclusão da traqueostomia > 24 h
Semiquantitativos
— Nível de consciência - alerta
— Deglutição adequada
— Secreção pulmonar fluída
— PaCO2 < 60 mmHg
— Estenose traqueal < 50% (avaliada pela broncoscopia)
— Idade < 70 anos
— Ausência de comorbidades
Adaptado de: Santus, Gramegna e Radovanovic (2014).
Se não houver a presença de nenhum dos critérios quantitativos e menos do que três critérios 
semiquantitativos, a probabilidade de sucesso é muito pequena.
O fonoaudiólogo irá avaliar a possibilidade de adaptação de válvula fonatória e programar o tempo 
que o paciente permanecerá com esse dispositivo. Em geral, inicia-se com pequenos períodos (10-20 
minutos) até a progressão para 12 horas por dia (retira-se a válvula no período noturno para evitar 
obstruções por ressecamento de secreções na cânula de traqueostomia).
Importante: no momento que antecede a adaptação da válvula fonatória, o cuff é desinsuflado 
pelo fonoaudiólogo para possibilitar a utilização do dispositivo. A válvula fonatória nunca deve ser 
utilizada com o cuff insuflado,pois ela é unidirecional, ou seja, o ar penetra pela válvula e sai em direção 
às pregas vocais. Se o cuff estiver insuflado no momento da adaptação, haverá um aumento progressivo 
da pressão pulmonar e haverá o risco de barotrauma.
Recomenda-se também que, antes da adaptação da válvula fonatória, seja realizada aspiração da 
secreção pulmonar e vias aéreas superiores.
Se houver liberação do fonoaudiólogo, você, fisioterapeuta e/ou enfermeiro, poderá colocar e retirar 
a válvula, desde que seguidas todas as orientações para tal.
123
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Inspiração
Expiração
Figura 93 – Adaptação da válvula fonatória no paciente traqueostomizado. 
As setas indicam a direção do fluxo de ar
Em relação à progressão do desmame da traqueostomia, quando o paciente tolera manter o cuff 
desisnsuflado por 24 horas, a equipe multiprofissional avalia e discute a possibilidade de redução do 
calibre da cânula; por exemplo, troca da cânula plástica calibre 7,0 mm para cânula metálica calibre 
5,0 mm. A troca da traqueostomia sempre é realizada pela equipe médica.
Se o paciente estiver evoluindo de forma satisfatória, após 48 horas, a equipe novamente discute a 
possibilidade de redução do calibre da cânula (exemplo: 4,0 mm). O fonoaudiólogo realizará o teste de 
oclusão da traqueostomia, com aumento progressivo do tempo de oclusão conforme a tolerância do 
paciente. Quando o paciente tolera a oclusão por 24 horas, discute-se a possibilidade de decanulação.
6.4 Mobilização precoce
Imagine um paciente intubado por dias. A perda de força muscular global será inevitável e pode 
ocorrer de forma intensa se o paciente não for mobilizado. Por isso, um componente essencial na 
reabilitação dos pacientes internados na UTI é a mobilização precoce, que contribui não só para a 
recuperação funcional, mas também favorece o desmame da ventilação mecânica.
A avaliação quanto à possibilidade de mobilização deve iniciar o mais rapidamente possível, de 
acordo com as condições clínicas do paciente.
É comum o paciente crítico evoluir com fraqueza muscular adquirida na UTI, caracterizada por 
fraqueza muscular difusa que envolve tanto a musculatura dos membros como respiratória, e exclui 
as outras causas de fraqueza muscular aguda. Sua presença está diretamente relacionada com 
aumento de permanência na UTI, tempo de internação hospitalar, ventilação mecânica prolongada 
e aumento na mortalidade.
124
Unidade II
Os pacientes com risco de fraqueza muscular adquirida na UTI se apresentam com as seguintes 
características:
• Idade > 70 anos.
• Sepse grave e choque séptico.
• Hemodiálise contínua.
• Nutrição parenteral.
• Uso de bloqueador neuromuscular.
• Uso de corticoides.
• Tempo de internação na UTI > 2 dias.
• Presença de fraturas.
• Delírio.
• Restrição médica para mobilização.
• Sedação > 24 horas.
• Ventilação mecânica > 24 horas.
Conforme ilustrado a seguir, a fisiopatologia da sepse possui um papel importante na perda de 
força muscular.
Sepse
Perda da autorregulação dos vasos sanguíneos que suprem os 
nervos periféricos + liberação de citocinas
Edema endoneural + hipóxia tecidual
Degeneração axonal das fibras sensitivas e motoras
Fraqueza muscular
Figura 94 – Efeitos da sepse na função muscular
125
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
As intervenções de reabilitação devem ser iniciadas assim que há estabilidade clínica, mesmo nos 
pacientes sob ventilação mecânica em uso de sedativos e drogas vasoativas. É importante que toda a 
equipe multiprofissional esteja alinhada com o plano de reabilitação do paciente.
Nos pacientes capazes de colaborar, é importante a mensuração da força muscular, e as principais 
formas de avaliação no ambiente de terapia intensiva são: o MRC e a força de preensão palmar.
O MRC avalia seis grupos musculares, sendo três grupos dos membros superiores e três grupos dos 
membros inferiores:
• Abdutores de ombro.
• Flexores de cotovelo.
• Extensores de punho.
• Flexores de quadril.
• Extensores de joelho.
• Dorsiflexores.
O escore do MRC varia de 0 a 60, sendo que um escore < 48 indica fraqueza muscular adquirida na UTI.
A escala do Medical Research Council (MRC) é:
• 0: paralisia completa.
• 1: mínima contração.
• 2: ausência de movimentos ativos contra gravidade.
• 3: contração fraca contra gravidade.
• 4: movimento ativo contra gravidade e resistência.
• 5: força normal.
A força de preensão palmar é mensurada por meio do dinamômetro e tem correlação com a força 
muscular periférica. Valores de dinamometria < 11 kg em homens e <7 kg em mulheres são considerados 
indicativos de fraqueza muscular adquirida na UTI.
Para realização do teste, recomenda-se dar preferência ao membro dominante. Algumas 
contraindicações para realização da dinamometria são: pacientes que realizaram procedimentos no 
126
Unidade II
membro superior (tenorrafia, neurorrafia), feridas abertas, fraturas recentes ou proibição de realizar 
exercícios isométricos.
Figura 95 – Dinamometria de preensão palmar na UTI
Fonte: Jang, Shin e Shin (2019).
Há muitas possibilidades terapêuticas a serem utilizadas na reabilitação dos pacientes críticos, e a 
escolha dependerá da situação clínica, bem como das necessidades individuais de cada paciente. Algumas 
situações clínicas requerem atenção redobrada no momento da escolha da abordagem terapêutica, 
como: plaquetopenia, metástase óssea, febre, anemia, monitorização de pressão intracraniana, derivação 
ventricular externa e pós-cirúrgicos de cirurgias da coluna e ortopédicas.
 Lembrete
O plano de reabilitação do paciente deve sempre estar alinhado entre 
as equipes de fisioterapia, médica, de enfermagem e, quando possível, com 
o paciente e familiares.
É interessante que você conheça alguns critérios clínicos para realização da mobilização precoce:
• Estabilidade hemodinâmica – frequência cardíaca entre 40 bpm e 130 bpm, pressão arterial sistólica 
entre 90 mmHg e 200 mmHg, pressão arterial média entre 60 mmHg e 110 mmHg, ausência de 
arritmias malignas.
• Estabilidade respiratória – ausência de taquipneia, desconforto respiratório e uso de musculatura 
acessória, SpO2 > 88%.
127
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Ausência de hipertensão intracraniana.
• Ausência de sangramento ativo.
Entre os principais recursos utilizados para mobilização precoce estão:
• mobilização passiva e alongamento no leito;
• exercícios ativos e ativo-assistidos;
• treino de mudanças posturais no leito;
• sedestação beira-leito;
• treino de ortostatismo;
• sedestação em poltrona;
• deambulação;
• cicloergômetro (passivo ou ativo);
• estimulação elétrica funcional.
Figura 96 – Estimulação elétrica funcional no membro inferior
Fonte: Woo et al. (2018).
 Lembrete
Sempre que há mudanças no estado clínico do paciente, o plano de 
terapia deve ser reavaliado e, se necessário, modificado.
128
Unidade II
Figura 97 – Realização do cicloergômetro passivo em membros inferiores
Fonte: Woo et al. (2018).
Figura 98 – Exemplos de terapêuticas na UTI. A) posicionamento no leito; B e 
D) exercícios ativo-assistidos e C) cicloergômetro ativo
Fonte: Ambrosino, Venturelli e Vagheggini (2012).
129
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Figura 99 – Deambulação na UTI com paciente em ventilação mecânica
Fonte: Mendez-Tellez et al. (2015).
7 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA
7.1 Características da ventilação mecânica não invasiva (VNI)
Há mais de setenta anos, vários autores perceberam que era possível ventilar um paciente que 
estava em insuficiência respiratória aguda por meio de máscaras faciais, sem a necessidade de qualquer 
procedimento invasivo.
Essa técnica vem ganhando espaço e, nos últimos vinte anos, vários estudos vêm sendo publicados 
mostrando a sua eficácia e aplicabilidade clínica em diferentes populações. Com a VNI houve uma 
grande revolução na terapia intensiva, pois em muitos casos ela é capaz de evitar a intubação.
A utilização de ventilação mecânica não invasiva consiste no emprego de um suporteventilatório, 
sem ser necessária a utilização de métodos invasivos para o tratamento de pacientes com insuficiência 
respiratória aguda ou crônica agudizada (podendo ser tanto hipoxêmica quanto hipercápnica).
Esse método garante a eficiência de entrada de oxigênio pelas vias aéreas devido à pressão positiva 
de ar, que é aplicada com o auxílio de interfaces como máscaras, sendo elas faciais, nasais ou até por 
traqueostomias. Seu principal objetivo é a manutenção dos níveis de normalidade dos gases ventilatórios 
(CO2 e O2), além de fornecer suporte à musculatura respiratória.
130
Unidade II
 Lembrete
Insuficiência respiratória aguda ocorre quando há incapacidade do 
corpo em manter uma oxigenação e/ou ventilação adequada, ou seja, há 
um déficit de manutenção das trocas gasosas.
A VNI pode ser aplicada pelo ventilador mecânico (nos aparelhos que possuem essa funcionalidade) 
ou a partir de um aparelho que utiliza o ar ambiente (podendo também ser suplementado com 
oxigênio) para a captação de um volume de ar, gerando uma pressão positiva que será entregue nas vias 
respiratórias, facilitando, assim, as trocas gasosas.
Seus efeitos fisiológicos possuem similaridade com os causados pela ventilação mecânica invasiva, 
porém com algumas diferenças:
• A pressão positiva da VNI é aplicada à faringe oronasal, que é conectada ao esôfago e à 
traqueia. Pressões elevadas nessa região podem levar à distensão gástrica, apesar da presença 
dos esfíncteres gastroesofágicos.
• Diferente da modalidade invasiva, em que uma prótese traqueal e um balonete protegem o 
pulmão, durante o uso da não invasiva, a traqueia não possui proteção, especialmente no caso de 
um estômago distendido, estando, assim, exposta a um risco significativo de broncoaspiração.
• As interfaces disponíveis para realização da terapêutica possuem o risco de extravasamento aéreo 
e, com isso, nem sempre é possível fornecer os volumes e pressões que a ventilação invasiva 
proporciona. Esses escapes aéreos também podem afetar a sensibilidade de disparo e a sincronia 
paciente-ventilador.
• Por se tratar de um sistema de máscara não invasivo, ocorre a preservação da função glótica, 
diminuindo o risco de aspiração do conteúdo proveniente da faringe.
• É possível a realização de pausas durante o uso dessa terapêutica, permitindo a fala, a alimentação 
e, com isso, o conforto.
• É útil para evitar a obstrução das vias aéreas superiores em pacientes com apneia obstrutiva 
do sono.
A VNI têm sido considerada uma ótima alternativa quando comparada à ventilação mecânica 
convencional, que além de ser um procedimento invasivo, geralmente está associada a diversas 
complicações, como aumento dos dias de internação, fraqueza muscular, pneumonia associada à 
ventilação mecânica, entre outras.
131
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
7.2 Modalidades de ventilação mecânica não invasiva
Veremos a seguir as principais características da VNI. Com o passar dos anos, as empresas que 
fabricam ventiladores mecânicos (utilizados para pacientes intubados) passaram a incorporar a estratégia 
de ventilação não invasiva acoplada em seu sistema. É realizada por meio de um circuito de ramo duplo 
(ramo inspiratório e ramo expiratório), atentando para que o seu funcionamento não seja prejudicado 
pela presença de vazamentos.
Os aparelhos que foram desenvolvidos especificamente para VNI têm como característica principal 
a presença de um circuito de ramo único, por onde ocorrem tanto a inspiração como a expiração e é 
necessária a presença de uma válvula exalatória (na própria máscara ou no circuito) para saída do ar. 
Esses foram feitos para funcionar na presença de vazamentos.
Pela escassez de recursos em alguns hospitais, será comum você encontrar locais que realizam a 
VNI em ventiladores convencionais que não estão programados para serem utilizados com máscara. As 
principais implicações dessa conduta estão descritas a seguir.
Quadro 8 – Diferenças entre ventilador mecânico convencional e 
específico para VNI
Parâmetro Ventilador convencional Ventilador específico para VNI
Tolerância ao vazamento aéreo A ventilação é prejudicada na 
presença de vazamentos aéreos
Desenvolvido para tolerar uma certa 
porcentagem de vazamento aéreo
Sincronia paciente-ventilador
Devido ao sistema não comportar 
vazamentos, pode haver assincronia 
paciente-ventilador
Boa sincronia se ajustado corretamente
Valor Possui um valor mais elevado no 
mercado
Valor menor do que o ventilador 
convencional
Modos ventilatórios Apresenta maior variedade de 
modos ventilatórios disponíveis
Possui restrição de alguns modos 
ventilatórios
Alarmes Maiores ajustes de alarmes Alarmes limitados
Ajuste de FiO2
Possui esse recurso ajustável entre 
21% e 100% de FiO2
Não possui esse ajuste, a 
oxigenioterapia deve ser um recurso 
externo ao aparelho
Interface Interface para circuito duplo
Permite a utilização de máscaras 
com orifício para exalação ou válvula 
expiratória integrada
Fonte: Barbas e Amado (2014).
Para a realização da terapêutica em aparelhos específicos para VNI, que possuem circuito de ramo 
único, as máscaras que possuem orifício de exalação tendem a diminuir a reinalação de CO2, comparadas 
com o uso máscaras sem o orifício e o uso de válvulas exalatórias no circuito.
132
Unidade II
Figura 100 – Exemplo de válvula exalatória
Disponível em: https://bit.ly/3oj06FH. Acesso em: 29 set. 2021.
Figura 101 – Válvula exalatória conectada ao circuito de ramo único
Disponível em: https://bit.ly/3zXfWrM. Acesso em: 29 set. 2021. Adaptada.
Nos aparelhos específicos para VNI, existem dois principais modos ventilatórios: o continuos positive 
airway pressure ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e o bilevel positive airway pressure 
ou pressão positiva bifásica nas vias aéreas (bilevel ou BiPAP).
CPAP
É uma estratégia ventilatória que promove um único fluxo de ar contínuo para as vias aéreas, isso 
significa que é utilizado somente um nível de pressão, e por se tratar de um modo espontâneo, não é 
possível o ajuste da frequência respiratória.
A pressão positiva contínua impede que a via aérea se feche, permitindo assim uma constante 
passagem de ar desde nariz ou boca (dependendo da interface utilizada) até os pulmões.
As razões pelas quais o CPAP favorece as trocas gasosas são:
• aumento da capacidade residual funcional, auxiliando em pacientes que possuem atelectasias;
• aumento da relação ventilação/perfusão;
• redução do shunt pulmonar;
• redistribuição de líquido extravascular.
133
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
A ventilação com CPAP não é capaz de aumentar o volume minuto, portanto, na presença de 
hipercapnia, é preferível o uso da ventilação não invasiva em BiPAP. É indicado para pacientes que sejam 
capazes de permanecer em respiração espontânea.
Você já ouviu falar de indivíduos que utilizam um aparelho que auxilia a reduzir a apneia obstrutiva do 
sono? Pois é, a maior utilização do CPAP é em pacientes que fazem uso de terapia ventilatória domiciliar 
por possuírem apneia obstrutiva do sono, ou seja, que inconscientemente realizam interrupções em 
sua respiração durante o sono decorrentes do relaxamento dos músculos das vias aéreas superiores. A 
pressão positiva constante nas vias aéreas garante, desse modo, que isso não ocorra.
O ventilador atua sugando o ar atmosférico que, antes de adentrar o ventilador, passa por um 
filtro para que sejam retiradas todas as impurezas e, assim, é enviado com pressão para o interior das 
vias respiratórias, impedindo que elas se fechem. Dessa forma, ele permite uma troca de ar constante, 
melhorando a oxigenação.
Aparelhos mais modernos possuem um sistema de umidificação acoplado, evitando o ressecamento 
das vias aéreas e consequentemente contribuindo para maior conforto do paciente durante o uso.
Para pacientes que possuem apneia obstrutiva do sono, é indicada a realização de um exame chamado 
polissonografia. Trata-se de um exame não invasivo realizado em clínicas ou unidadeshospitalares onde 
acontece a monitorização de parâmetros respiratórios, neurológicos e musculares por meio de sensores 
que enviam as informações relacionadas ao sono do indivíduo para um computador que armazenará os 
dados para que o especialista possa interpretá-los e chegar a um diagnóstico.
Geralmente esse exame é solicitado quando há suspeitas de distúrbios do sono e, por meio dele, é 
possível a detecção além de apneia obstrutiva do sono, insônia, bruxismo, sonambulismo, entre outras.
Figura 102 – Aparelho de CPAP com sistema de umidificação integrada
Disponível em: https://bit.ly/3tGa8Bn. Acesso em: 14 set. 2021.
134
Unidade II
BiPAP
É um modo que pode ser realizado basicamente de três formas: modo espontâneo ou spontaneous (S), 
modo espontâneo temporizado ou spontaneous/timed (S/T) e modo temporizado ou timed (T), de acordo 
com a necessidade de cada paciente. Sendo:
• S: é o modo espontâneo, dessa forma, não possui frequência respiratória. O paciente é quem inicia 
e finaliza o ciclo respiratório.
• S/T: é o modo espontâneo temporizado, possui uma frequência respiratória mínima ajustável que 
oferecerá suporte à respiração espontânea, portanto, só será ativada se o paciente não realizar 
respirações espontaneamente, evitando que o paciente realize apneia ou hipoventilação.
• T: é o modo temporizado, possui o ajuste de frequência respiratória do tipo mandatória, dessa 
forma, oferece respirações de acordo com a frequência pré-programada, independentemente se 
o paciente respirar ou não. É indicada principalmente para pacientes traqueostomizados que 
utilizam do BiPAP como suporte de vida.
 Lembrete
Se o paciente necessita do modo T, ou seja, que possua frequência 
respiratória mandatória, por meio de máscara facial, a indicação mais 
segura seria evoluir para a intubação endotraqueal.
Quadro 9 – Resumo das características dos modos 
ventilatórios do BiPAP
BiPAP
Função Modo Frequência 
Respiratória Pressão Indicação
S Espontâneo Não Dois níveis Pacientes capazes de normoventilar
S/T Espontâneo 
temporizado Sim Dois níveis Pacientes que possuam frequência 
respiratória, porém hipoventilem
T Temporizado Sim Dois níveis Pacientes traqueostomizados que 
utilizam para suporte de vida
Fonte: Weinmann… (s.d.).
O BiPAP, como o próprio nome revela, é constituído por dois níveis de pressão nas vias aéreas, 
sendo eles:
• Pressão inspiratória positiva nas vias aéreas (IPAP), que é a pressão que é disparada quando o 
paciente inspira.
135
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• Pressão expiratória positiva nas vias aéreas (EPAP), que acontece na fase expiratória do ciclo 
respiratório, também chamada de PEEP, fazendo com que o paciente tenha um suporte pressórico 
contínuo na via aérea. Contribui na melhora da troca gasosa, recrutamento de alveolar e 
redistribuição de líquidos intersticiais.
Há uma variação de pressão da fase inspiratória (IPAP) para a expiratória (EPAP) que, então, determina 
uma variação de volume corrente. Se houver aumento de volume corrente, como consequência, há 
aumento de volume minuto, contribuindo para correção de possíveis distúrbios ventilatórios, como a 
hipercapnia por hipoventilação.
Pode-se indicar essa terapêutica tanto para pacientes com quadros de insuficiência respiratória 
hipoxêmica (seja ela causada por atelectasias ou edema agudo pulmonar) como também para 
insuficiência respiratória hipercápnica, que resulta em alterações nos níveis de CO2 no organismo.
Figura 103 – Exemplo de ventilador específico para ventilação não invasiva, normalmente utilizado 
para interface máscara
Disponível em: https://bit.ly/3tCRtGM. Acesso em: 14 set. 2021.
Figura 104 – Exemplo de ventilador específico para ventilação não invasiva, normalmente utilizado 
para a adaptação de traqueostomia em pacientes que a utilizam como suporte de vida
Disponível em: https://philips.to/396xuGV. Acesso em: 14 set. 2021.
136
Unidade II
Principais diferenças entre CPAP e o BiPAP:
• CPAP permite um único nível de pressão, enquanto o BiPAP permite dois níveis, uma inspiratória 
e outra expiratória.
• O principal uso do CPAP é no tratamento de pacientes que possuem apneia obstrutiva do sono, 
enquanto o BiPAP é utilizado para insuficiências respiratórias, mais comumente.
8 ADAPTAÇÃO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
8.1 Tipos de máscaras e aplicação
Na prática clínica, você poderá se deparar com diferentes tipos de máscaras para VNI, pois atualmente 
existem diversos modelos de interfaces que têm por objetivo conforto, maior tolerância dos pacientes e 
melhor eficiência, dependendo da indicação. São elas:
Máscara nasal
São as mais utilizadas no ambiente domiciliar por serem mais toleradas pelos pacientes, e é 
provavelmente a interface mais confortável. Porém existem pontos negativos a serem considerados, como:
• resistência das cavidades nasais ao fluxo de ar;
• presença do vazamento de ar pela cavidade oral e prejuízo à devida pressurização;
• não permitir a aplicação de pressões elevadas, devido à maior probabilidade de fugas aéreas.
Figura 105 – Exemplo de máscara nasal
Disponível em: https://philips.to/3zWOBG6. Acesso em: 29 set. 2021.
137
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Quadro 10 – Vantagens, desvantagens e adequações 
para máscara nasal
Interface Vantagens Desvantagens Ventilador e adequações 
sugeridas
Nasal
Menor risco de aspiração; 
facilita expectoração; menor 
claustrofobia; permite a fala; 
permite a alimentação; fácil 
manuseio; menor espaço morto
Vazamento oral; 
despressurização oral; irritação 
nasal; limitação de uso em 
pacientes com obstrução nasal; 
ressecamento oral
Equipamentos de fluxo 
contínuo e com circuito único
Fonte: Barbas e Amado (2014).
Por conta das desvantagens apresentadas (principalmente despressurização), a máscara nasal deve 
ser evitada em quadros de insuficiência respiratória moderada/grave. Pode ser utilizada nos casos 
de insuficiência respiratória leve em que os pacientes apresentam claustrofobia ou má adaptação às 
demais interfaces.
Máscara oronasal ou facial
São as mais utilizadas em ambientes hospitalares e de terapia intensiva, pois são mais indicadas e 
disponíveis em situações de insuficiência respiratória aguda, quando é difícil manter os lábios fechados, 
apesar de serem indicadas para evitar aerofagia. Permitem maior volume corrente quando comparadas 
com a máscara nasal e, como resultado, a correção mais rápida das trocas gasosas.
Figura 106 – Máscara oronasal ou facial
Disponível em: https://philips.to/39Rd1Xc. Acesso em: 29 set. 2021.
138
Unidade II
Quadro 11 – Vantagens, desvantagens e adequações 
para máscara facial
Interface Vantagens Desvantagens Ventilador e adequações 
sugeridas
Facial
Menor vazamento oral; mais 
apropriada para condições 
agudas por permitir maiores 
fluxos e pressões
Maior chance de úlcera de pressão 
nasal ou pontos de apoio; maior 
claustrofobia; maior risco de 
aspiração; dificulta alimentação; 
atrapalha a comunicação; risco de 
asfixia com mau funcionamento do 
ventilador; risco de broncoaspiração
Equipamentos de fluxo 
contínuo ou de demanda; 
circuito único ou duplo; 
quando usado equipamentos 
de duplo circuito é necessário 
que tenha compensação 
automática de vazamento
Fonte: Barbas e Amado (2014).
Máscara facial total ou total-face
A máscara facial total tem a vantagem de se acoplar melhor à anatomia facial do paciente, 
diminuindo, assim, o vazamento e possibilitando o uso de maiores pressões inspiratórias.
Uma área de contato maior entre a máscara e a face do paciente distribui mais facilmente a pressão 
que o dispositivo impõe na pele, o que torna o seu uso mais confortável. Além da diminuição de 
incidências de lesões de pele causadas por dispositivos médicos.
Estudos mostram que apesar de comportar um maior volume interno de ar, a reinalação de CO2 
durante a utilização da máscara facial total é parecida com a das máscaras oronasais.
Figura 107 – Máscara facial total
Disponível em: https://philips.to/3htA920. Acesso em: 14 set.2021.
139
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Quadro 12 – Vantagens, desvantagens e adequações da 
máscara total-face
Interface Vantagens Desvantagens Ventilador e adequações 
sugeridas
Total-face
Mais confortável para uso 
prolongado; fácil de ajustar; 
menor risco de lesão cutânea 
facial; mínimo vazamento
Maior espaço morto; não 
deve ser utilizada associada 
à aerossolterapia; monitorar 
possível evento de vômito 
(cuidado com aspiração)
Equipamentos de fluxo 
contínuo; circuito único; 
utilizar preferencialmente em 
ventiladores específicos para VNI 
ou ventiladores convencionais 
com módulo de VNI
Fonte: Barbas e Amado (2014).
Capacete
O capacete é uma das interfaces mais novas atualmente. Possui a vantagem de não apresentar 
contato da interface com o rosto do paciente, evitando-se a complicação de lesar a pele.
Devido ao grande espaço morto que os capacetes oferecem e às suas extremidades que são 
complascentes, é necessário o uso de pressões inspiratórias elevadas para não acontecer a reinalação de 
CO2, garantindo a correção das trocas gasosas. São completamente vedados, permitindo que somente o 
ar que passa pelo aparelho chegue até o paciente.
O ruído interno que a pressão causa nos capacetes pode ser um grande limitante para o seu uso.
Figura 108 – Capacete
Fonte: Vasconcelos (2020).
140
Unidade II
Quadro 13 – Vantagens, desvantagens e adequações do capacete
Interface Vantagens Desvantagens Ventilador e adequações 
sugeridas
Capacete
Mais confortável para 
uso prolongado; não 
oferece risco de lesão 
cutânea facial
Risco de maior reinalação de CO2; 
favorece assincronia entre 
paciente-ventilador; risco de asfixia 
com mau funcionamento do ventilador; 
não pode ser utilizada associada à 
aerossolterapia; alto ruído interno e 
maior sensação de pressão no ouvido; 
necessidade de pressões mais altas para 
compensação do espaço morto; pode 
haver lesão cutânea nas axilas
Equipamentos de fluxo 
contínuo ou de demanda; 
circuito duplo ou único com 
válvula de PEEP no capacete
Fonte: Barbas e Amado (2014).
Pronga nasal
Geralmente utilizada em ambientes domiciliares nos casos de apneia obstrutiva do sono. Possui 
uma interface que se adapta apenas com as narinas. Bem tolerada pelos pacientes, principalmente 
pelos que possuem claustrofobia.
Figura 109 – Pronga nasal
Disponível em: https://bit.ly/2YWX6Et. Acesso em: 14 set. 2021.
141
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Adaptação para traqueostomia
Pacientes traqueostomizados que necessitam do uso da pressão positiva, seja ela contínua 
ou intermitente, utilizam por meio de adaptações que acoplam no orifício externo da cânula de 
traqueostomia. É comum encontrarmos pacientes traqueostomizados que necessitam de BiPAP em seu 
domicílio (ex.: pacientes com esclerose lateral amiotrófica).
Figura 110 – Interface para adaptação em traqueostomias
Disponível em: https://bit.ly/3uwcT92. Acesso em: 29 set. 2021. Adaptada.
 Observação
Importante o uso da válvula exalatória no circuito de ramo único 
enquanto o paciente estiver fazendo uso dessa terapia.
Cuidados com a pele
Imagine uma máscara acoplada em seu rosto por horas: provavelmente após a retirada, sua pele 
estará hiperemiada (avermelhada). Por isso, o evento adverso mais recorrente em pacientes que fazem 
uso de VNI é a lesão por pressão, que acontece em cerca de 10% dos casos e, em sua forma mais 
grave, pode evoluir com necrose de pele, devido à pressão excessiva que a interface exerce no local, 
impossibilitando a perfusão adequada do tecido.
Quando há a necessidade do uso da VNI por um tempo mais prolongado, é recomendada a realização 
do rodízio a cada período entre os tipos de interfaces.
Os locais do rosto que mais sofrem com a pressão exercida são:
• região acima do nariz nas máscaras faciais, além das regiões que podem ser utilizadas como apoio 
de acordo com o modelo da máscara, como a testa (região frontal) e occipital;
• acima dos lábios nas máscaras nasais;
• mucosas das narinas nas prongas nasais;
• região axilar no caso do capacete.
142
Unidade II
Figura 111 – Lesão de pele na região acima do nariz
Fonte: Brill (2014).
Quando ocorre a lesão de pele, suas principais consequências são:
• desconforto e dor no local;
• aumento das chances de infecção;
• aumento de custos hospitalares;
• interrupção do uso da VNI, causando prejuízo no tratamento respiratório desse paciente.
Figura 112 – Exemplo de lesão de pele associada à interface de VNI
Fonte: Brill (2014).
143
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Dessa forma, devemos evitar que aconteça esse tipo de lesão. Atualmente existem estratégias, como 
a de prevenção e avaliação dos fatores que aliviam os pontos de pressão, o rodízio de interfaces a cada 
período de tempo, a utilização de proteção para a pele (como exemplo, temos curativos autoadesivos).
Figura 113 – Exemplo de curativo para alívio de lesão para pressão
Fonte: Brill (2014).
Os curativos protetores para a pele utilizados devem possuir as seguintes características:
• absorção de umidade da pele;
• simples para aplicar e remover;
• maleáveis para adaptação do formato do local de aplicação;
• adequada vedação da máscara para que não haja escape aéreo.
Figura 114 – Exemplo de curativo para evitar lesão por pressão
Fonte: Brill (2014).
144
Unidade II
Conheça alguns cuidados para evitar esse tipo de lesão:
• Análise da pele periodicamente para a detecção da presença de lesões, edema ou vermelhidão nos 
pontos de apoio da máscara.
• Manter a pele sempre limpa, seca e hidratada.
• Não sobrepor curativos de proteção para não elevar a pressão local.
O fisioterapeuta e o enfermeiro devem atuar juntos nesses cuidados!
8.2 Indicações e contraindicações da VNI
As principais indicações para o uso da VNI são para pacientes que apresentem insuficiência 
respiratória aguda, cujo sintomas clínicos são:
• taquipneia: quando o paciente apresenta uma frequência respiratória aumentada;
• dispneia: sensação de “falta de ar”;
• hipoxemia: quando há diminuição dos valores de oxigênio no organismo;
• retenção de CO2: quando há aumento dos valores desse composto no organismo.
• aumento do trabalho da musculatura respiratória.
 Observação
As possíveis causas dos sintomas descritos anteriormente podem ser 
variadas, desde uma doença pulmonar prévia agudizada, insuficiência 
cardíaca descompensada a fatores infecciosos.
Existem outras indicações para o uso desse recurso, como para pacientes que possuem apneia 
obstrutiva do sono; para evitar uma possível intubação endotraqueal e pós-extubação para pacientes 
que possuem risco de falha, como em casos de:
• insuficiência cardíaca congestiva;
• mais do que uma falha no teste de respiração espontânea;
• mais do que uma comorbidade prévia;
• idade acima de 65 anos;
145
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
• tempo de ventilação mecânica invasiva maior do que 72 horas;
• portadores de doenças neuromusculares;
• pacientes obesos;
• pacientes que possuem DPOC.
A adequada indicação dos pacientes que são elegíveis ao uso da ventilação mecânica não invasiva 
é a primeira etapa para o sucesso da terapêutica. Tratando-se de uma modalidade de suporte parcial e 
sujeita a interrupções, não se deve utilizar em pacientes totalmente dependentes da ventilação mecânica 
para se manterem vivos.
A colaboração do paciente é fundamental para o sucesso da VNI, tornando o seu uso limitado nos 
pacientes que não são tolerantes a permanecer com a interface, seja por claustrofobia ou por agitação.
Só deve ser utilizada em pacientes capazes de manter a permeabilidade da via aérea superior, assim 
como a integridade dos mecanismos de deglutição e a capacidade de mobilizar secreções, pois seu 
principal risco é o de broncoaspiração.
Instabilidade hemodinâmica grave, caracterizada pelo uso de medicações vasopressoras e arritmias 
complexas, é considerada contraindicação relativa para o uso da VNI pela maioria dos autores.
Pacientes com distensão abdominal ou que apresentem vômitos semcontrole não devem utilizar 
VNI pelo risco de broncoaspiração. Pós-operatório imediato de cirurgia do esôfago é contraindicação 
para VNI, pelo risco de rompimento de anastomoses. Entretanto dúvidas persistem acerca da segurança 
do seu uso no pós-operatório de cirurgias gástricas. Trauma de face, lesão aguda e/ou sangramento de 
via aérea são também consideradas limitações para o uso da VNI.
Nos casos mencionados, as contraindicações são relativas, sendo analisado caso a caso e pesando 
seus riscos e benefícios, porém em casos de parada cardiorrespiratória e necessidade de intubação de 
emergência, a contraindicação para a VNI é absoluta.
A seguir, contraindicações absolutas:
• Necessidade de intubação de emergência.
• Parada cardíaca ou respiratória.
Relativas:
• Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas ou secreções abundantes.
• Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em DPOC).
146
Unidade II
• Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignas ou hemorragia digestiva 
grave com instabilidade hemodinâmica).
• Cirurgia facial ou neurológica.
• Trauma ou deformidade facial.
• Alto risco de aspiração.
• Obstrução de vias aéreas superiores.
• Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20 cmH2O) (BARBAS, AMADO, 2014).
Tenha em mente os potenciais efeitos fisiológicos negativos do uso da VNI:
• Lesão pulmonar induzida pelo ventilador (principalmente quando há assincronia paciente-ventilador, 
assim como na ventilação invasiva).
• Hiperinsuflação pulmonar.
• Diminuição da pressão arterial.
 Lembrete
Devido ao emprego da pressão positiva, à medida que a pressão 
intratorácica aumenta, há redução do retorno venoso e o débito cardíaco, 
consequentemente, diminui.
Além de entender quando se indica ou não o uso de VNI, é importante reconhecer quando 
descontinuar o seu uso. Durante o início do tratamento com essa terapêutica, deve-se observar 
o paciente por um período de 30 minutos a 2 horas, atentando-se para os sinais vitais e clínicos 
apresentados. Para ser considerado sucesso, deve acontecer:
• diminuição da frequência respiratória;
• aumento do volume corrente;
• melhora do nível de consciência;
• melhora do uso de musculatura acessória;
• aumento da PaO2 e/ou da SpO2;
• diminuição da PaCO2 sem distensão abdominal significativa.
147
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Quando não há sucesso, é recomendada a interrupção da VNI e imediata intubação endotraqueal e 
ventilação invasiva.
8.3 Uso da ventilação não invasiva em algumas condições específicas
VNI na exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Esse recurso terapêutico deve ser utilizado como tratamento de primeira escolha em pacientes com 
DPOC descompensado, principalmente para os casos graves, em que há hipercapnia associada à acidose 
respiratória (pH < 7,35) persistente.
O uso de VNI adequado nessa situação reduz a necessidade de intubação e, como consequência, 
diminui a mortalidade hospitalar.
VNI na exacerbação da asma
Estudos apontam que a utilização dessa terapia em pacientes asmáticos descompensados pode 
acontecer, porém não deve ser de forma isolada, e sim em conjunto com o tratamento medicamentoso 
convencional.
VNI no edema agudo pulmonar cardiogênico
O nível de evidência para a utilização de pressão positiva por meios não invasivos no tratamento do 
edema pulmonar de origem cardiogênica é alto. É um tratamento seguro e deve ser aplicado de forma 
precoce junto com as medicações convencionais para essa condição.
Autores apontam que há uma diminuição da taxa de intubação quando a VNI é utilizada, 
principalmente no modo CPAP.
VNI no pós-operatório imediato
Deve ser realizado com cautela no pós-operatório imediato de cirurgias torácicas ou abdominais 
eletivas, caso o paciente evolua com insuficiência respiratória hipoxêmica, respeitando as limitações 
propostas pelos cirurgiões e as contraindicações para o seu uso.
Exemplo de aplicação
A VNI é uma terapia que revolucionou a terapia intensiva, pois consegue evitar a intubação em 
diversas situações de insuficiência respiratória.
Considere que você acaba de admitir um paciente em insuficiência respiratória aguda após episódio 
de vômito em casa (suspeita de broncoaspiração). Paciente encontra-se bastante sonolento (escala de 
coma de Glasgow: 8), em máscara de oxigênio não reinalante com 15 litros de O2/min., SpO2: 93%, 
frequência respiratória: 35 rpm, utilização de musculatura acessória e vômitos frequentes.
148
Unidade II
Esse paciente possui indicação de VNI?
Este paciente não possui indicação de VNI, pois apresenta rebaixamento do nível de consciência 
(escala de coma de Glasgow: 8) e vômitos. A colocação da VNI poderia ocasionar um novo evento de 
broncoaspiração, pois se o paciente apresentar vômito com a máscara, a chance de aspiração desse 
conteúdo é muito grande. Portanto esse paciente tem indicação de intubação devido ao quadro de 
insuficiência respiratória grave e contraindicação de VNI.
 Resumo
O desmame da ventilação mecânica invasiva é um processo de transição 
entre a ventilação artificial e a espontânea em pacientes que perduram na 
ventilação mecânica por tempo superior a 24 horas. Ele é classificado de 
três formas: simples, difícil e prolongado. Todos os pacientes que estão há 
mais de 24 horas em ventilação mecânica invasiva e foram aprovados na 
avaliação diária são elegíveis ao teste de respiração espontânea (etapa final 
do desmame), que pode ser realizado de várias formas, e os métodos mais 
comuns são: ventilação com pressão de suporte e tubo T. Outros modos 
ventilatórios também podem ser utilizados, tais como ATC, CPAP.
O teste tem duração de 30 a 120 minutos. Algumas empresas de 
ventiladores mecânicos estão apostando em softwares com a tecnologia 
de alça fechada, fazendo que o ventilador controle e altere alguns parâmetros 
baseado no feedback que cada paciente apresenta. Alguns deles são: 
PAV, NAVA, ASV, MRV e KBS. Para o sucesso do processo de desmame, 
podem ser considerados, além dos parâmetros clínicos, alguns índices que 
auxiliam na realização de um desmame seguro e que também são capazes 
de esclarecer possíveis motivos de falha, são eles: PImáx, CV, P0,1, IRRS, 
ultrassom diafragmático.
Antes da extubação, é importante a avaliação da permeabilidade das 
vias aéreas em pacientes de risco para laringoespasmo, como: intubação 
difícil ou traumática, intubação maior que seis dias, cânula endotraqueal 
maior que 8,0 mm, sexo feminino ou pacientes reintubados.
Pacientes com alto de risco de reintubação devem ser selecionados 
para utilização preventiva de VNI após a extubação. Caso a VNI seja 
contraindicada, têm-se a alternativa do CNAF. Considera-se falha na 
extubação quando há necessidade de reintubação após 48 horas dela.
É essencial que os pacientes em ventilação mecânica estejam inseridos 
em processo de reabilitação global, pois a mobilização precoce contribui 
não só para recuperação funcional, mas como para o desmame da 
ventilação mecânica.
149
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Há mais de setenta anos, vários autores perceberam que era possível 
ventilar um paciente que estava em insuficiência respiratória aguda por meio 
de máscaras faciais, sem a necessidade de qualquer procedimento invasivo.
Essa técnica vem ganhando espaço e diversos estudos comprovam 
a eficácia da técnica, se bem indicada, em diferentes populações. Seus 
efeitos fisiológicos possuem similaridade com os causados pela ventilação 
mecânica invasiva, porém com algumas diferenças: a pressão positiva 
da VNI é aplicada à faringe oronasal e pressões elevadas nessa região 
podem levar à distensão gástrica; durante o uso, a traqueia não possui 
proteção, especialmente no caso de um estômago distendido, estando, 
assim, exposta a um risco significativo de broncoaspiração; as interfaces 
disponíveis possuem o risco de extravasamento aéreo e, com isso, nem 
sempre é possível fornecer os volumes e pressões necessárias; épossível a 
realização de pausas durante o uso dessa terapêutica, permitindo a fala, 
a alimentação e, com isso, o conforto; é útil para evitar a obstrução das 
vias aéreas superiores em pacientes com apneia obstrutiva do sono e tem 
sido considerada uma ótima alternativa quando comparada à ventilação 
mecânica convencional.
A VNI possui duas principais modalidades ventilatórias, o CPAP e o 
BiPAP, e pode ser utilizada em diferentes interfaces, como máscara nasal, 
orofacial, facial total, capacete e adaptação para traqueostomias. Sua 
principal indicação é em insuficiência respiratória aguda e seu principal 
risco é o de broncoaspiração.
150
Unidade II
 Exercícios
Questão 1. Leia a tabela a seguir, que lista os parâmetros utilizados na ventilação mecânica, 
realizada no modo assisto-controlado a pressão, de um paciente com covid-19, cuja intubação 
foi realizada há 3 dias.
Tabela 2 – Parâmetros utilizados na ventilação mecânica
Parâmetro Valor
Delta de pressão controlada 14 cmH2O
Pressão positiva expiratória final (PEEP) 12 cmH2O
Fração inspirada de oxigênio (FiO2) 60%
Frequência respiratória 30 rpm
Gasometria arterial
pH do sangue 7,36
Pressão parcial de CO2 (PaCO2) 44 mmHg
Pressão parcial de O2 (PaO2) 85 mmHg
HCO3
- 24 mEq/L
Com base no exposto e nos seus conhecimentos, avalie as afirmativas.
I – O paciente não apresenta condições de evoluir para o desmame da ventilação.
II – A PEEP está fixada em valor superior ao fisiológico.
III – A relação entre a PaO2 e a FiO2 indica que o quadro de hipoxemia está controlado.
IV – Os valores de gasometria arterial indicam que o paciente está hipoventilado e com alcalose 
respiratória.
É correto apenas o que se afirma em:
A) I e II.
B) II e III.
C) III e IV.
D) I e III.
E) II e IV.
Resposta correta: alternativa A.
151
FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Análise das afirmativas
I – Afirmativa correta.
Justificativa: o desmame da ventilação não é indicado, pois a PEEP necessária para garantir as trocas 
gasosas está alta (12 cmH2O) e a relação PaO2/FiO2 é igual a 141,67, o que indica hipoxemia (valores 
acima de 200 indicam possibilidade de extubação e, acima de 300, normalidade).
II – Afirmativa correta.
Justificativa: a PEEP fisiológica, que corresponde à capacidade residual funcional, é igual a 5 cmH2O. 
Portanto, o valor fixado na ventilação mecânica (12 cmH2O) é maior do que o valor fisiológico.
III – Afirmativa incorreta.
Justificativa: a relação entre a pressão parcial de O2 no sangue arterial e a fração inspirada de 
O2 (relação PaO2/FiO2) é um parâmetro usado para classificar a síndrome de desconforto respiratório 
agudo (SDRA) em leve, moderada ou grave. Valores entre 100 e 200 indicam SDRA moderada, quadro 
caracterizado por hipoxemia.
IV – Afirmativa incorreta.
Justificativa: todos os valores de gasometria arterial encontram-se dentro da normalidade. Portanto, 
não se observam acidose ou alcalose de origem respiratória ou de origem metabólica.
Questão 2. O desmame da ventilação mecânica depende da qualidade da avaliação clínica 
realizada antes de se iniciar o procedimento. Nesse contexto, o teste do cartão branco e a avaliação da 
permeabilidade das vias aéreas são importantes preditores do sucesso da extubação.
Avalie as afirmativas a seguir a respeito desses testes.
I – No teste do cartão branco, solicita-se que o paciente realize de três a quatro esforços de tosse 
sobre um cartão posicionado a 1 ou 2 cm da entrada do tubo endotraqueal. Se sua superfície apresentar 
qualquer umidade ou sujidade, considera-se que o teste é positivo.
II – O resultado positivo no teste do cartão branco está relacionado com maior chance de falha no 
desmame da ventilação mecânica.
III – A avaliação da permeabilidade das vias aéreas é realizada a partir da observação do volume 
corrente expirado durante seis ciclos respiratórios, na presença de balonete desinsuflado e na modalidade 
de ventilação assisto-controlada a volume.
IV – Na avaliação da permeabilidade das vias aéreas, se o volume corrente inspirado for 24% menor 
do que o volume corrente expirado, considera-se que a extubação pode ser realizada com sucesso.
152
Unidade II
É correto o que se afirma em:
A) I e II, apenas.
B) II e III, apenas.
C) I e III, apenas.
D) II e IV, apenas.
E) I, II, III e IV.
Resposta correta: alternativa C.
Análise das alternativas
I – Afirmativa correta.
Justificativa: o teste do cartão branco avalia a presença de reflexo de tosse eficaz. Fluxos expiratórios 
maiores do que 60 L/min. durante a tosse estão relacionados à presença de umidade e de outros resíduos 
no cartão e estão associados ao sucesso do desmame.
II – Afirmativa incorreta.
Justificativa: a maior chance de falha no desmame é observada quando o teste do cartão branco 
é negativo. Nessa condição, o fluxo expiratório durante a tosse é menor ou igual a 60 L/min., o que 
significa que a autonomia do sistema respiratório não é suficiente para se garantir desfecho favorável 
após o desmame.
III – Afirmativa correta.
Justificativa: a avaliação da permeabilidade das vias aéreas é uma ferramenta simples para se detectar 
o edema de laringe, decorrente do processo de intubação. O protocolo consiste em adaptar o paciente 
ao modo assistido-controlado na ventilação mecânica. Após isso, aspiram-se secreções traqueais e orais, 
para reduzir a quantidade de secreções aderidas ao tubo, pois elas podem influenciar no volume de 
vazamento. Ainda com o balonete insuflado, registra-se o volume corrente inspirado e expirado e a 
sua pressão. Em seguida, desinsufla-se o balonete e mede-se o volume corrente expirado em três a seis 
ciclos ventilatórios subsequentes. Por fim, obtém-se o volume de vazamento, que é a diferença entre o 
volume corrente inspirado e a medida dos volumes correntes expirados.
IV – Afirmativa incorreta.
Justificativa: o sucesso no teste de permeabilidade das vias aéreas é obtido quando o volume 
corrente expirado for 24% menor do que o volume corrente inspirado, ou seja, o contrário do que é 
indicado na afirmativa. Ademais, se o volume corrente expirado fosse maior do que o expirado, ocorreria 
colabamento dos alvéolos, pois o volume residual seria eliminado.
153
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Informações:
www.sepi.unip.br ou 0800 010 9000