Prescrição em Odontologia

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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Profª Rosângela Goés
Aluno: Ramon Ferreira Santos
Este é um exercício para você refletir sobre as situações em que precisamos prescrever. Não é obrigatório responder, a opção é sua. Pode responder em grupos de 03. 
1. A remoção cirúrgica de terceiro molar em mandíbula à esquerda, retidos resulta em provoca traumatismo aos tecidos moles e ósseo com consequente possibilidade de dor relevante, edema e disfunção.Qual seria a sua conduta para evitar dor e desconforto do paciente no pós operatório?
O terceiro molar é conhecido como “siso” e é o último dente humano a erupcionar e pode ter sua erupção incompleta ou estar incluso empurrando a raiz do 02º molar. Durante a sua fase de erupção gera capuz gengival e é um momento doloroso. Ao se indicar a extração, deve-se optar pelo mesmo lado, podendo extrair os dentes 03ª molares superior e inferior do mesmo lado. 
Algumas literaturas recomendam associar um analgésico opioide fraco com um analgésico periférico não opioide, devendo agir em sítios diferentes no controle da dor, a exemplo da Codeína 30mg + Paracetamol 500mg por via Oral. Outros recomendam o Ibuprofeno 300 a 600mg via oral, ou Cetorolaco 30 a 60mg Via intramuscular.
Estudos também comprovam a eficácia de um opioide com um AINES, como Tramadol 50mg e o Ibuprofeno 200mg, ou o AINES seletivo para COX-2	 Rofecoxib 50 mg dose única. Estudos também comprovam que quando você associa o Cetorolaco 10 mg e o Tramadol 50mg, você reduz o uso de analgésicos pós-operatório. Entretanto a associação mais poderosa é entre um Opióide e um corticóide, como o Tramadol 50mg e a Dexametasona 4mg devendo ser usado em casos muito específos e restritos.
2. No caso de indicar uma exodontia simples da unidade 3.2,em paciente apresentando insuficiência renal crônica, em uso de eritropoietina e realizando 03 sessões de hemodiálise por semana como planejar o procedimento em relação ao pre, trans e pós operatório? 
Trata-se um paciente com riscos e requer cautela. 
Pré operatório: Devo indagar, o tratamento é realmente necessário? Deve-se assumir este risco? Os pacientes em diálise tem risco consideravelmente aumentado de hemorragia e infecção . Caso seja afirmativo:
* pedido de avaliação médica. Solicitar hemogramas e exames de coagulação.
 * verificar o uso de anticoagulantes. Heparina. Ou anticoagulantes orais
* verificar se há uso com corticóides.
 * usar ansiolíticos em pacientes hipertensos. 
*evitar tratamentos longos
*realizar entre as sessões de diálises. já que o paciente tem melhores condições em ter equilíbrio de hidratação, ureia e eletrólitos.
Trans-operatório
Sugerir profilaxia antibiótica em pacientes pós hemodiálise que sejam implantados renais com clindamicina ou amoxicilina 
* Há também a utilização de ácido tranexâmico, um antifbrinolítico que reduz o sangramento pós-operatório. Finalmente, uma técnica cirúrgica meticulosa, um bom fechamento primário e a ajuda de agentes hemostáticos locais, tais como a fbra de colágeno e celulose, ajudam a reduzir o sangramento em cirurgia oral.
*realizar o controle da pressão arterial
* Pós-operatorio
Prescrever. Paracetamol ou dipirona como analgésicos. E não receitar AINES devido aos efeitos renais causados pelos AINES.
3. Paciente com 27 anos de idade, sexo masculino, apresenta queixa de dor localizada na unidade 2.6. A dor, inicialmente ocorria quando estimulada, aumentando com mudanças de temperatura e é intensificada com o frio. A paciente relata que, ao deitar-se, a dor é exacerbada. O exame clínico mostra uma restauração de amálgama extensa no dente 26. Como proceder?
Solicitar exame de imagens para comprovar a extensão da lesão, preferível Radiografia interproximal (bite wings), após analisado, encaminhar a paciente para tratamento endodôntico. Um dos possíveis equívocos é tratar um sintoma do que tratar a patologia, por exemplo, tratar a DOR ao invés de tratar a INFECÇÃO, receitando ora analgésicos, ora AINES, sem o acompanhamento. 
Em se falando de odontologia preservadora e minimamente invasiva, a extração não deve ser a primeira opção, ou crer erroneamente que trocar a restauração infiltrada de amálgama resolverá a problemática, logo o tratamento endodôntico é o mais ideal, pois irá tratar a infecção intrarradicular , devendo o profissional optar se irá realizar pulpotomia, pulpectomia.
Após analisar o teste de sensibilidade dentária deve-se observar se é uma pulpite reversível ou irreversível, aguda ou crônica. 
Após o tratamento endodôntico, a paciente sentirá dores moderadas devido a instrumentação e a remoção pulpar que é altamente sensível. Dessa forma podemos optar em prescrever um opióide fraco com um analgésico periférico, como a Codeína + Paracetamol (Tylex) 30mg – 1 comp. de 6/6 horas, em alguns casos pode requerer Ibuprofeno, um AINES com menos efeitos tóxicos.
 4. Assinale o que considerar correto ou corretos.Com relação ao uso correto dos antimicrobianos, pode-se afirmar que:
 a) quando não há melhora clínica, deve-se aumentar a dose e o tempo de tratamento;
 b) na alveolite está indicado amoxicilina;
 c) os anaeróbios não são sensíveis ao metronidazol
 d) o ideal é fazer prescrição com drogas de curto espectro;
 e) na pulpite sempre se devem prescrever antimicrobianos.
5. Os salicilados usados como anticoagulantes podem interferir na hemostasia, pois:
a) diminuem o número de plaquetas;
b) comprometem a via intrínseca da coagulação;
c) comprometem a agregação plaquetária;
d) comprometem a via extrínseca da coagulação;
e) alteram a absorção de vitamina K.
6. Em pacientes portadores de próteses valvares cardíacas ou outras condições de risco para a endocardite bacteriana, o emprego de uma única dose profilática de amoxicilina ou clindamicina é absolutamente correto antes de procedimentos invasivos. Por que? Como prescrever.
 Sim. alteração no volume dos fluidos e da hemodiálise em si afeta o comportamento cardíaco, criando um mecanismo de stress que pode ter um papel no desenvolvimento de endocardite. Portanto, quando o tratamento dentário for invasivo, apesar de não figurar como indicativo de proflaxia antibiótica , deve-se reconsiderar seu uso de acordo
com cada caso. Os antibióticos de eleição serão aqueles que agem sobre a flora microbiana bucal, como a penicilina ou amoxicilina; ou a clindamicina ou azitromicina em pacientes alérgicos à penicilina
	Clinclindamicina
	300 300 mg via oral uma hora antes do procedimento odontológico .150 mg via oral seis horas depois da dose inicial
	Amamoxicilina
	2 2 gramas via oral uma hora antes do procedimento odontológico.
1,5 gramas via oral seis horas depois do procedimento odontológico
7.Warfarina, dabigatrana, rivaroxabana eapixabana.São substancias muito utilizadas hoje na prescrição de cardiologistas, Geriatras e Clínicos. Explique qual a interferência destas drogas na segurança da pratica clínica.
Anticoagulantes orais são amplamente utilizados no tratamento e na prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, na prevenção da embolia arterial em pacientes com fibrilação atrial e próteses valvares cardíacas. O objetivo da terapia anticoagulante é a prevenção da formação e expansão do coágulo. Incluem-se, dentre outros, as heparinas e os anticoagulantes orais, antagonistas da vitamina K4, sendo a varfarina o prototipo
deste grupo.
Antiplaquetários e anticoagulantes também têm sido associados a um aumento no tempo de sangramento e risco
de hemorragia pós-operatória. Tipicamente é recomendado aos pacientes que descontinuem o uso destas drogas por pelo menos três dias antes de qualquer procedimento cirúrgico oral. 
Alguns médicos não recomendam nenhuma mudança na terapia anticoagulante para o tratamento, enquanto outros
recomendam a retirada da terapia anticoagulante oral poucos dias antes do procedimento cirúrgico, bem como administração de heparina não fracionada para pacientes de alto risco. Assim, permanece uma crença generalizada entre os dentistas de que é necessáriaa interrupção da anticoagulação oral para procedimentos odontológicos.
Logo estudos concluem que extrair 01 ou 02 dentes não é preciso suspender o uso de anticoagulantes. 
8. Qual a conduta préoperatória que deve ser assumida pelo Cirurgião dentista frente a um paciente sob controle de razão normalizada internacional(RNI).
A II Diretriz de Avaliação Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2011 referencia que na vigência
da utilização de terapia antitrombótica, os procedimentos odontológicos poderão ser realizados seguindo alguns cuidados, como o controle do INR pelo menos 24 horas antes do procedimento; se o INR for menor que 3,0 não há necessidade de suspender o uso do anticoagulante em procedimentos cirúrgico simples (exodontia de até três dentes); INR maior ou igual a 3,0 deve-se discutir com o médico responsável, sendo que a aspirina não deve ser interrompida para procedimentos odontológicos. Recomenda ainda que algumas medidas devem ser adotadas para redução do sangramento, sendo elas a avaliação da história médica do paciente, minimização do trauma cirúrgico, agendamento de número maior de consultas quando houver exodontia de mais de três dentes, planejamento das
cirurgias no começo do dia e no início da semana, remoção de sutura não absorvível após quatro/sete dias, compressão com gaze de 15 a 30 minutos após o procedimento cirúrgico, suturas adequadas para o fechamento das feridas e utilização de agentes coagulantes como esponja gelatinosa, celulose regenerada oxidada, colágeno sintético, bochecho com ácido tranexâmico.
9.Quando leio esta definição abaixo,estamos nos referindo a qual grupo de fármacos? E qual a sua aplicabilidade na odontologia.
“Metabolizados pelo fígado e excretados pela bile, fezes e rins. Tem o seu mecanismo de ação associado a regulação da transcrição gênica estimulando a produção de LIPOCORTINA1, que por sua vez inibe a FOSFOLIPASE A2. Além de inibir a produção de citocinas pro-inflamatórias, inibe a produção e derivados do ÁCIDO ARACDÔNICO e da síntese de PROSTAGLANDINAS e LEUCOTRIENOS”.
Corticoides. 
Os órgãos classicamente responsáveis pela síntese dos glicocortcóides são as adrenais, ou supra-renais, que são glândulas endócrinas localizadas sobre os rins. Há evidências de que outros órgãos, incluindo pele, intestino, timo
e coração, podem ser capazes de sintetizar glicocorticóides. Glicocorticóides estão entre os fármacos mais utilizados no mundo e são eficazes no tratamento de várias doenças inflamatórias e imunológicas, incluindo asma, dermatites, artrite reumatóide e alguns casos de câncer.
Corticóides atuam sobre algumas células inflamatórias, como o Linfocito T, Linfócito B, Macrófago, mastócitos, neutrófilo, eosinófilos. Atuam bloqueando a enzima fosfolipase A2 e concomitantemente impede a síntese do Ac Aracdônico, e as vias Cox 1 Cox2 e a lipoxigenase. 
A terapia antinflamatória com glicocorticóides é realizada, na maioria dos casos, na forma tópica, uma vez que os glicocorticóides sistêmicos apresentam efeitos adversos associados a sua aplicação prolongada . os glicocorticóides
tópicos podem ser encontrados em diferentes formulações, são elas: inaláveis, pomadas, cremes, colírios, loções, soluções, géis, suspensões
10. Quais são os eventos adversos mais comuns referentes aos AINES?
AINES atuam tanto na COX1 e COX2 ou seletivamente na COX2.
Por atuarem na COX1, a ciclooxigenase fisiológica, responsável pela produção de prostraglandinas presentes no muco gástrico e renal, podem causam:
Distúrbios gástricos: ulceras, eritemas, gastrites, náuses, vômitos, perda de sangue gástrico.
Problemas renais: ocorrendo em nefropatas. Pacientes hígidos não há muita interferência.
Reações hepáticas: hipersensibilidade ou hepatotoxicidade.
Discrasias sanguíneas: em pacientes tratados com anticoagulantes pode haver exacerbações. Pirazolônicos pode causar anemia aplástica em idosos. Ibuprofeno, Naproxeno e Piroxicam pode acarretar alterações hematológicas.
Intolerância ao AINES
Intoxicações aguda ou crônica por AINES.
11. Para pacientes alérgicos a AINES qual a conduta?
Pode-se prescrever um Analgésico opióide, quando o fator analgesia for um dos requisitos principais, ou prescrever um Corticoide em menor dose e em menor tempo possível. Como a Prednisona.
12.Para pacientes alérgicos imediatos a Analgésicos periféricos qual a opção?
Analgésico Opióides.
13.A profilaxia antibiótica está indicada para quais situações?
Em paciente considerados de risco elevado para desenvolver endocardite bacteriana:
· Portadores de próteses valvares;
· Com histórico endocardite bacteriana prévia;
· Portadores de cardiopatias congênitas cianogênicas ou com shunt intra-cardíaco;
· Pacientes que desenvolveram valvopatias após um transplante cardíaco.
Os procedimentos de alto risco são:
· Tratamentos dentários que envolvam manipulação da gengiva ou região periapical, bem como perfuração da mucosa oral. Entre outros. 
14. A antibioticoterapia é sempre indicada em cirurgias de implantes.Certo ou errado? Justifique.
Depende, há autores que preconizam que devem ser usado quando o paciente tem risco de ter bacteremia, bactéria no sangue, gerando possível endocardite bacteriana. Outros preconizam que pacientes sem nefropatia ou problemas cardiovasculares podem ingerir na tentativa de obter bom sucesso clínico nas instalações de implantes, diminuindo as chances de infecção. Entretanto na segunda afirmativa, não há dados comprobatórios corroborando com tal hipótese, tendo como prática odontológica rotineira a prescrição de AINES. 
15. Qual a conduta frente a paciente N.M.V, 08 anos que sofreu trauma físico na região de ICI sem comprometimento ósseo mas apresenta ferimento de lábio, edema e desconforto à palpação. 
16. Escolha os Anestésicos locais, Antibióticose Analgésicos periféricos para estes pacientes:
 Alérgicos a sulfa ................................................................................................
 Gestantes.
 Analgesico PARACETAMOL. 
ANTIINFLAMATÓRIO BETAMETAZONA OU DEXAMETAZONA ( não usar aines nos ultimos trimestre da gravidez para não gerar Hemorragia ou Aumento do trabalho de parto.) 
ANESTESICO LOCAL LIDOCAÍNA, evitar procaína. 
ANTIBIOTICO AMOXICILINA E ERITROMICINA.
Idosos
ANALGESICOS: PARACETAMOL, AAS, DIPIRONA, uso deve ser com cuidado. 
ANTIINFLAMATÓRIO BENZIDAMIDA. 
ANESTESICO LOCAL LIDOCAINA. 
ANTIBIOTICO: AMOXICILINA, CLINDOMICINA 
Cardiopatas. ANALGESICOS PARACETAMOL, DIPIRONA, AAS USO COM CUIDADO. 
ANTIINFLAMATÓRIO ACIDO MEFENÂMICO OU BENZIDAMIDA,NIMESULIDA, evitar Diclofenaco, Piroxicam, Corticoides. 
ANESTESICO LOCAL PRILOCAÍNA
ANTIBIÓTICO AMOXICILINA, CLINDOMICINA
Renais crônicos.
ANALGESICOS PARACETAMOL E DIPIRONA. EVITAR AAS
ANTIINFLAMATÓRIO BENZIDAMIDA, DEXAMETAZONA. NÃO RECEITAR AINES
ANESTESICO LOCAL PRILOCAIANA+ FELIPRESSINA
ANTIBIOTICO CLINDOMICINA
Hepatopatas.
ANALGESICO PARACETAMOL, DIPIRONA
ANTIINFLAMATÓRIO BENZIDAMIDA. EVITAR DICLOFENACO PIROXICAM NIMESULIDA, CORTICOIDE.
ANESTESICO LOCAL LIDOCAINA
ANTIBIÓTICO AMOXICILINA, AZITROMICINA
17. Quais os cuidados que devemos ter ao prescrever drogas ansiolíticas ou benzodiazepínicos para nossos pacientes no pré operatório. Comece a resposta a partir do receituário.
Existem medicamentos que capazes de atuar sobre a ansiedade e tensão. Estas drogas foram chamadas de tranqüilizantes, por tranqüilizar a pessoa estressada, tensa e ansiosa. Atualmente, estes tipos de medicamentos são denominados de ansiolíticos.
A melhor indicação para os benzodiazepínicos são nos casos onde a ansiedade NÃO faz parte da personalidade do paciente ou ainda, para os casos onde a ansiedade NÃO seja secundária a outro distúrbio psíquico.  Resumindo, serão bem indicados quando a ansiedade estiver muito bem delimitada no tempo e com uma causa bem definida.
Os benzodiazepínicos são capazes de estimular no cérebro mecanismos que normalmente equilibram estados de tensão e ansiedade. 
Aparentemente o efeito ansiolítico dos Benzodiazepínicos está relacionado com um sistema de neurotransmissores chamadogabaminérgico do Sistema Límbico. O ácido gama-aminobutírico (GABA) é um neurotransmissor com função inibitória, capaz de atenuar as reações serotoninérgicas responsáveis pela ansiedade. Os Benzodiazepínicos seriam, assim, agonistas (simuladores) deste sistema agindo nos receptores gabaminérgicos.
O principal efeito colateral dos benzodiazepínicos é a sedação, variável de indivíduo para indivíduo. Um aumento da pressão intra-ocular teoricamente pode ocorrer mas, na clínica, trata-se de raríssima observação. Os efeitos teratogênicos são ainda objeto de estudo, porém, sua utilização clínica durante décadas permite a indicação do diazepan durante a gravidez. A prática clínica tem demonstrado que a dependência aos benzodiazepínicos acontece, embora não invariavelmente.
18. Quais são as contra indicações referentes ao AINES altamente seletivos para COX2?
Pacientes com problemas cardiovasculares. Pois pode causar hipertensão arterial sistólica
19.Cite os antibióticos que estão associados a arritmia cardíaca.
Eritromicina, azitromicina, claritromicina, levofloxacino, naxifloxacino.