Fundamentos de Odontologia

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GUANABARA~ KOOGAN 
Fundamentos de Odontologia 
Estomatologia 
EDITOR 
Gilberto Marcucci 
ProfessorTitu]ar da D isciplina de Semiologia do 
Departamento de Escom.atologia da Faculdade de 
Odontologia da Universidade de São Paulo 
COOIUJENADOR DA SÉRlE 
Oswaldo Crivello Junior 
Professor do Departamento de Címrgia, Prótese e 
Traumatologia Maxi.lofaetais da 
Faculdade de Odontologia da Univemdade de São Paulo 
GUANABARA!!!;KOOGAN 
NO'L\ DA WlTORA: A área da saúde ê um campo cm conr-umte mudança. As normll.\ s 
Prof. Dr. da Dimplina de Scrruologia do Departamento de 
EsconucoJogia da Faculdade de Odontologia da Umversidade 
de ~ão Paulo 
Gilberto Marc,icci 
Prof. T itular da Oasciphna de Scmiolog1a do Departamento de 
faLOmalología da Faculdade de Odontolog1a da Umversidade 
de São Paulo 
na,, Wtitifeld 
Prof. Dr da Oiq:1phna de Serruologu do Depare.amemo de 
Estonutologia da Faculdade dt- Odontologia ela Unwcrndadc 
de São Paulo 
Jayro Guimarães Jr. 
Prof. Dr. da Disciplina de Semiologia do Dcpartan11:11lo de 
Estomatologu da Faculdade de Odontologia.11uportivd, mtcrua. msuporti\d e: tm1-
Ajpc:cros ccmpomi,: duração. freqüênci.1 e seqüêuci.1. E.,.: 
longa ou curca, continua, 10term1teme, rccorrcntr, st'ib1t.1 
erc. 
A,pecto, qwliuuvo~: linguagem de:«T1t1,·a por :uulogi.1. 
Ex.: formigante, urcntc, queimante, latejante, 2hrupu. 
,urd.l, como~ fo,~c unu fãcad.1, t•m apeno, como um 
bdhcfo. em sal\"a, fulgur.mte ,·te. 
Aspecto) fisiológicos ,L\,ociados: proCC))O) ~pont..incm que 
.11,,rravam ou iliv1.1m .1 dor, Ex.; qu;mdo \C coca 11:i pde, 
quando me mo\'unemo. junto com o h.mmcnro C'adiaco. 
quando rc,p1ro, qu:amlo mastigo, quando engulll etc 
rupecto, mcdic.uucmo-o~ .lSSOciJllo~: nJênc1:i ccc. 
Ao se tratar do fenômeno dolom'io, alguns cenno~ cem 
que ser aprendido!>. 
Quando a queixa foi notada, pode ser diferente d.a ver­
dadeira duração. A .tlternç~o pode l.'SU! lá sem que o pac:i­
entc a note até que tenru uma C:UlllCll~iO lll;II'> pt"rCt"pÓve{ 
ou que haja um ~intoma. É dilicil. por exemplo. d11er que 
uma dL'>plasia Gbrosa ou um querub1smo escava pre~eme 
de~dc que o paàcncc nasceu ou se:: apart:ct:u há m~es, ou até 
há anoc; mais carde. 
A principio pode parecer estranho perguntar ao pJc11:u­
te ~obre a causa de sua doença; entretanto, pensamos que 
não devemos subc~ttmar o conhecimento que cada um de 
oó~ tem sobre o próprio corpo. O paciente pode não saber 
a ongem provável de uma doença; eventualmente, de po­
derá as.";OCtar o seu aparecimento com um fãtor caU!>.1l. como. 
por exemplo, um trauma. Pode não São: dor apecus provocad.i por um tnunu produzido pelo e.~minaJor ou durante um ôfor,o m:m:igatório. 
Dor 1>51cogêruca· dor em lc!Sà.o orgãmca den1onsrr.ivd 
Dor rdenJa. proJet.1Ja ou refü:xa: ,lor senoda cm outrn área. diferente do local de ongcm Dur hetcrotópic.i. 
r>or :i ~ucussão: dol' provocada pelo :ihalo. 
Dvr urcmc: dor qucunante. 
I ksaforr.:noação: cfdto da eliminação da ativid.ldc: neural aferente devido à mtem.1pção d" ncurôruo. 
D~nen"J,io: rcssccç:'io ou exnrpaçfo Je nervo\, 
()isestesia· seru.1~0 anomul de$2~'T3W\'el 
Hiperalges1a: ~en(1b1lidadc aumem.ttla j, dor de emmulação ou provocada. 
- - - - - - - -
HipcrCStl"ia: aume11to de ~e1mhilid.1dt• de qualquer tipo. 
---
H1po:ilg1.>tl."'i1a: dimmu1ção de \emibilid.ldc: de qu;alqucr npo. 
- - -
.Liuuar de dor: a menor interu.idadc de: esúmulo capaz di: ativar a \l!rua.Çào de dor. 
~e,T.t.lgi.:i dor geracb cm um nervo (e nio apcn;u carre.ida por ele). 
Par~tes1a: scn~~o .monnal d~:a~d.h·d ou n.io. 
Tcla.lgia: .dmwnll.>\ t'nttt os dentes? 
Ma~ng.i nos cio1~ lados ela boca? - ---- --~ 
S,• não, qual o L1tlo que prefere? Direito O Esquerdo O 
l l'or quê? 
Algum ilimento irrita os tecido~ moles da ;Ull,rr.l fadlmcncc? -----
S6 quando õcov:i? O fupontam:-.11nente? O Qwndo encost.1 o rosco no tta\'~1r0? O 
-~~~~~~~ ~~~~~~~~~~ 
QuJnt.u vc-zl.~ por dia você ocova m dcmtc-s? 
bcova °" dente'\ ,uavemente? O Ou fortemente? O 
U).i c::,cov-.i ma.eia? O Médu? O ou Dura? O 
Qu.tl ., 111.1rc;1 J.1 eque Cl)\t\J.11U usar? 
lá fct cl.m~:imc:mo Jdlul? 
)abe como mo pode ser t"t!itu? 
-~~~~~~~-
S.1be o que é wuro e onde ele )e forma? 
-~~~~~~-
S. t h e o que ê pbc;i bact1:ru.na e como com.i·la m;m v1sfrel? 
J.i ,li"eram que vncê tem tártaro e/ou plaC'.l baccenana? 
- ----
Vai frequentemente ao denusta parn remover a placa bactenana e o tártaro? 
Tem .tlgum dente que lhe parece .llllolccado ou móvel? 
~ah,· que a deun11çâo óssea pode ocorrer .ib;uxo til gengiv.a? 
~~~~~~~~ 
Su.i gcngl\':t csci ~ retnindo do\ dcnte1? ----
Tc:m ouu bilito? 
Tem án~ com freqüenC13? 
Emende o que: é! oclusão tr.1umáric.1? 
--- ----
Sabe que wn dente perdido deve ,er subsciniido por prót~e ou 1mpLmcc? 
Tem ou teria algum problema cm usar dentõ thlsos? 
~~~~~~-~ 
Já fez tr.ttamento de canal? 
Você c:-.ti contente com .1 aparência do, \Cu., dentes? 
Ou com forç, mêdia? O 
SunO 
Stm ':] 
Sun '] 
Sun D 
SunO 
\11110 
S1mO 
SunO 
Sim D 
S1m O 
\1111 D 
Sim[) 
Sim[J 
Sim O 
Sw1D 
SuuU 
~1111 D 
~llU D 
!:>1m D 
Sim O 
c;,m D 
S1111 D 
SunD 
SunO 
~,mo 
Sim O 
\1ru D 
Sim O 
S1mO 
S1mO 
13 
Não O 
Não O 
Não O 
Não O 
Não O 
Não O 
Não O 
NioO 
NioO 
Não O 
Não O 
Não O 
Não O 
NiioD 
Não D 
Não LJ 
'.':ão O 
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'.\l.iu D 
Não O 
Não O 
Não D 
~ão =i 
'.':ão :J 
'.':io O 
Não O 
Nio O 
Não O 
Não O 
'Jão D 
14 O ,\1itodo Dia.e11óstico 
Questões feitas p,ml obter a h1,tórfa odonto~ton1.1toló1,riC"a (co11tm1t.ijào) 
Já extraíram o, Séu, dentes do mo? Snn O NfoO 
Qu;mtm? 
Sl" J~ pcnh-u ourro(\) dcntc(s). qual(i~) fo1(ram) .a(\) c:iu~? 
ja tCVl'. g.inglio, enfartado~ ("ingua~") na n:wão eia cabeça e p~COÇO? 
J.:í upcrnu alb'lllll tumor na boca? 
S11110 
S1111 0 
Não O 
N.iuU 
Em l~O r~itivo, qwl fo1 O diagnó,riro? 
Já tl"\'t quci..x:b apróenta­
da.,;; pelo paciente. 
Não é dado ao profi.c;c;ional o clin.•ito de &zt..-r Jul~um:nropro,, toroc-.ilgias (mgirub) . p.ilp1t:i\ õo, dupn~u. 
urtupuc:ia. Jhpnéia paroxi~tica norum:'I, cdem;i. exame) reccrn~. c!Judicaç;io, dores ou niema n.H t":'\"tremubJ~. 
\'anCO)tdades e rrombotlebítc. 
- S1stc111.1 g;i.mint~tinal: d1s1:1b>ia, odmufugia. azi.t. úlceras, g;l!,tritL'S, n;ill\t'.'ill>, vôuutm. rc~urµit.aç.fo. hc111atê111e\e, &pepsi.i.. 
e\'.tc:ll.i\·õ~. obmpação, J1amus. \Jll~menro retal. mderu, hcmorrô1da\, abdommalgias, flaculcnna cXCl"li\l\".J. tetl'rina e 
hcpatop.1na.~. 
Si,tt'm,, unnirio; frcqiii:ncaa J.is 1mcçõc\, poliúria, nic:cúri.i ou noctúna, :ardcnc1a ou dor ao urinar. hcmanuia, 
in.conom~nc-i:i, lití:ht!,., Ji,íun~-.io e infc:c(Õe, (uretrice), piditanerut:rual.. ,.ingr.mmlto (qua11tiLl.1dc), dim1em1rrria, tl'Jl\.\O prê-mcn(mul, 
111enop.lu\.\ (id.tde e sintoma~). repo,íç-;'ío hormonal. DST. prundo~. n&lulm, ukcra,õc.."' , ge.t:içõc-5. partos . .ibortos, 
anticonccpclonai.s e d1)paurcnia. 
Smenia mmculocsquelénrn: 1111:tlgias, 3rtropaba.~. artralgiá3, .,ruice. tiE,ridez, gou. lombalgu. [OIDL:Jw,is C:: CeniuJgi.1~. 
- Smcnu ncurológiro: dt'miam,, vemge11,, coovulsôe,;, debilidade, paralMa, sentidos do profissional. Embora des­
critoç separadamente, são u.~dos pelo profiç-lonal expen­
cncc c:m conjunto A habilidade para ll"1T t"'\s~ recurso\ di­
fc:reocu qual1oovamence urn profisqonal de outro. 
Alguns possuem o dunudo .. olho clinico'', que pode­
mos considerar um Ó que de!'>conhecfa que (abia. 
Aqueles que não possuem ou que não ac~ esses do­
tes poderão perfeitamente fu(!r um bom cXJJ11e 6s1co com 
o escudo, aplicação, esforço, orgaruzação e mcoculosidack. 
São qualidade:. filha., Ja experiên0.1, somente adquinda com 
o passar do tempo. Para um bom olho clínico. poderíamos 
invocar uma série Je qu.1lidades: premonição, intuição, bom 
senso e capacidade de julgamento. Muito'> de-.,ô predicados 
podem c;cr inerentes .a alguns clinico~. enttet.Ulto, aqueles 
que Julgam não possuir esse!. predicados muito ganhariam 
~e elt>S fossem aplicados na metodologia do exame climco. 
2.5.2.1. INSPEÇÃO 
13aseia-se no ~entido da visão. É facilitada pcl.a aspiraçlo 
intem11rente da saliva. secagem com ar ou g:iu e pelo uso 
de l'spclho clínico, afasudore.., boa iluminação e lupas. As 
ga,:c~ também são usad.b para tracionarmos .1 língua para sua 
mdhor visualização. A,;, proreo;es removíveis e cocais devem 
ser retirada:. assim que ,mafuamos sua posiç.io, qualidade ~­
tabilidade e retenção. 
O posiaonamento do paciente é importante para unu 
boa U1Speção. Muic~ vezes devemos pedir ao p.aaence que 
muJt! de posição para melhorá-la. 
A capacidade de procurar. perceber e distinguir do nor­
mal as alterações de cor, c;uperficie, texrura, contorno e ta­
manho otá entre O!, principais requisitos de~ej.ivc1s num 
climco. Ele de"e conhecer indusive as variaçõe:. da nom1a­
lid.lde. 
A transilummaçâo é: um rt!curso de inspeção que empre­
ga uma fonte de luz para pa~sá-la acravéc; de obJeros capazefocopolimcrizador~ em 
codo\ os consulcóno"i hoje cm dia, o método devena ter 
maior aplicação. Ell' facilita, por exemplo. a comtitação de 
cáries mccrproxima1s. é usada-se no c;enodo do taco. Pem1ite obter o que não se 
tem pela simples inspeção. Com ela. o examinador conse­
gue perceber alteraçô~ m:u..-. profunda,; e .ivaliar a cons1s­
cência (,mdurecimenco ou amolecimento} alccraçõe dl'dos 
de uma !iÓ mão ou com um dedo de cada mão: e dignopal­
mar. quando palmamo, com um dedo de unu das mão:. 
e'itntturas apoiadas pela palm.J da mão opmtJ El.i pode ,er 
unilaceraJ ou bilateral . O primeiro tipo pode ,c:r c,empltfi­
cado pela palpação bidigital de uma lesão num dos lados da 
línt:,rua. O segundo com palpação com um dm dedos mdi­
cadore, de cada mão na régÍ3o dos mú\culo~ pteri~óideos 
ou da arnculaçio temporom.andibuhr de cadc1 lado, para 
rnmparar qual do!> doi, lad~ tem maior 'ien,ihilid.tde. 
O!> dados obt1dos. em tc:nnos de corui.scência poderão 
,er mencionados como ílác1do,. borrachó1de,, t:"'ponjo~os, 
fibrosos, pécreo\, duros ou ósseos. 
Quanto à re:smênc1a .i compressão, poderão ser descncos 
como compressíveis ou depnmÍ\'eis e não-comprC",íveis ou 
não-dc:pnmive\S. A compr~o pode ou não colabar a le­
sio, ou 1;eja. pro\ocar uma deformação eli~cica ou plist1ca 
Com a palpação. podemos tentar isquemiar uma lcio 
pigmentada sob ruspctta de:: 'ier um hemanbrionu. Com ela 
18 O .\léto,lo D1t11?11tSstiai 
rodemos detectar um aumento localizado de remperarura, 
sentir uma crepitação típica do adelgaçamento de- uma tá­
bua o~sea e a pulsação de l~õe~ m.1is vasculanzadas e das 
grandes anéru, Podemos também perceber o choque de 
rc-como ao palparmos lll1ll leo-io osteolioca com conteúdo 
liquido em ~eu interior. 
Uma fonna p:irncular de palpação é a percussão, intro­
duzida na mcd1can.l por Leopoldo Auenbruggcr. cm 1761. 
Ne~ta. batemo~. com pancada~ concroLuias e rápida~. em 
e,;truru.ras utilizando um umrumenco ou os própnos dedos. 
Podemos percutir O\ dentõ com o cabo dt.> um ilhtrumen­
m ou colocar um cobrir um dente respon­
l>ávd pda dor entre vário~. a percussão vertical cem um va­
lor decisivo. Dcve-,;e começar a percunr a cerca dm.ância, 
par:i que o paciente se acostume com as seru.açõ~ normais 
ame~ de senor o dente afetado. A percussão pode ,er ~cgut­
da cL1 palpação do dente em quc,.tão para sentir a ,ua even­
tual mobilu.:bde. 
A palpação pode ser direta ou indireta. A primeira é foica 
diretamente com os dedos: a segunda é a,sim chamada quan­
do usamos um instrumento p.tr.1 intermediar a palpação. Isso 
acontece quando usamos, por exemplo. um explorador ou 
uma ,;onda pcnodontal para palpannos, rc .. pccuvameoce, 
cavidades de cánec\ ou bord.u de rc,ciuraçõe~ e bolsa~ perio­
r . .1 descn­
çfoUma tdadc 
cronológica n:al .1, ançad.1 poderá indicar uma maior pro­
bab1liJade de periodoncopauas, leucopl.asias, líquen plano, 
carcinoma ep1dcrmóide, herpes zosccr, .,,,aloadenito, ame­
loblastoma, pênfigo vulgar, penfigó1de. nnelom.a múltiplo, 
doença dt> Pagi:c do osso e leucemia.o; crônicas. Na juventu­
de são maic. comuns a, cáries, o cumor odontogêmco 
adenonutó1d~, o mbmma, os ,arcomac;, a penost1tc prolifo­
rativa e a mononucleoS\: infecc10sa. 
2.5.4.3. HARMONIA DOS SEGMENTOS 
DO CORPO, AMBULAÇÃO E ATITUDES 
As relaçõ~ entre o cam.mho cL1 cabeça e o do ttonco. 
entre o comprimemo dm membro5 1nfenore1- e superiores 
e o do tronco. entre a face e o crânio e outras sofrem altcra­
çõ~ de acordo com o sexo, idade. alterações fisiológicas e 
patológicas. 
Ao nascimento, o tronco é relativamente longo cm rela­
ção ao segmento mfenor do corpo. Ao redor dos 10 ou 1 1 
ano~. o~ do~ segmentos ficam .tprox.unacbmente iguais. 
No h1porirco1dtsmo congi-mco, por exemplo, a.s propor­
ções permanecem mfant1,. No htpogonadi,;mo e na O de 
parkimonismo Se quisermo, ter certeza CÍ(1no 
Lingua geo~.ilka 
O,tconueluc , rôruc.1 csclero$l.OU! ti,fw:i 
\mdromc de SJôgren 
20 
Um paoeoce poderá \'ÍJ" portando uma bengala, uma 
mule!ta ou um outro disposmvo ortopédico. 
Uma pac1cncc que cobre a boca e que pede imediatamen­
te um gua.rdan.ipo para esconder On.s 
desaparecem anu.".'i d.1 pressão chastólica, mas recomam até 
que, depois. reaparecem e dôaparccem novamente Em 
outras palavras, a prec;são dtascóhca comcide com um segun­
do 'i1lêncio e é menor do que pen~ávamos. Por õS3 razão, 
sempre que! .itingimos o silênào {pre~o diascólica) conâ­
nuamoc; a desintlar calmamence até termos ceneZJ de que 
os sons desapareceram de ,,ez. 
Os manómetros eletrônico~ podem ser impreposição 
perfe1tlll1ente vemcal. 
Não é: boa nom1a confiar numa única medid.1, exceto ~e 
a hipenensão for severa. O paciente poderá mostrar-se le­
vemente hipertcmo por motivm cmoc1onais. até pcl:i pre­
,ença do profü~1onal (h1pem:n..ão do avental branco). ex­
ceto quando se declara portador de doença hipertemi\•a (um 
conjunto de smah e \mtomas htlcrauo, pela hipertensão 
arterial e lesões em órgãos-alvo). O, pacientes com a doen­
ça lupertem1va não controlada co~tumain ter outro ,1mo­
matologia assoc1ad.1, como altcraçôe brevtlíneos est.io mau propenso:. ~ )eguímc:s condi­
ções: maJor tendência à cla.sse III de Angle, ma1or mcidên­
cia de gota, maior cendl!ncia à obesidade: e: maior incidên­
cia de diabetes. 
Os normolineos estão mais propensos às ,eguinces con­
dições: maior tendência à oclusão normal ou à Cfil tanto o problema 
d.1 111..1greza, repn.-seowdo pela mbnutrição, como o da obe­
.,ida ra._xa.s 
de morrahdadc cm relação ao peso. Se o paciente não 
~orre de díabetc.."I, hipcrtensão artt!nal ou exc~o de 
colesrerol e crigliceridcos e, ainda assun, deseJa ema­
grecer. provavelmente o motivo é de- ordem estética. 
• IMC entre 25 e 10 co111 cintura até 89 cm indica que 
o paciente est.í com excci;,o de peso Como a medida 
de cinrnra está abaixo de 90 cm. provavelmente não 
:ipresenta um e..xcc,,o de tecido adiposo no interior do 
abdome. fa~e tecido adjposo. chamado de gordura 
v1sce-ral. é o que mat~ acarreta nscos par.i a "iaúde 
Portanto. de :.i: 5itua em um grupo de menor proba­
bilidade de compltcaçõe~. como diabete(eguir uma dice.a. 
• IMC entre 25 e 30 com cintura iguaJ ou ,;uperior a 
90 cm mo,;cra que o pacieme esrá com exce peso. 
Como sua me elt' está acwnulando wn excesso de te­
cido adipo,;o no intenor do abdome. Esse tecido 
adiposo, conhecido como gordura visceral. é o que 
mais craz rucos para a saúde!. O paciente encontra-se 
em um grupo de maior probabilidade de complica­
ções, como diabetes, hipertensão arterial e htperco­
le~rerolt!mi.a. 
• Quando o lMC t-stá entre 30 e 35, coos1dcr:Hc que 
o paciente apr~i:ota obesidade leve. EJe se s1rua em 
um grupo de m:uor probabilidade! de complicações. 
como diabete!\, hipertensão anenal e htpcrcolescerole­
nua. e prectsa perder peso atual. podem redu:rir sig­
mficauvamcncc os riscos de complicaçÕe\ mccaból1-
cas. Se não conseguu emagrecer com uma oncntação 
adequada sobre modificações dit:tétic~ e práticas de 
anvid.ades fis1cas. Jmtúic.He o uso de medicamento'-. 
desde que sob a ~upen t,ão de um médico. 
A obesidade pode favorecer o aparecimento dos segum­
te~ problcm~: diabete. gota, doenças cardio, ascularc..-s. hér­
rua O'>SOli 21gomáácos. 
Ar:. regiôe-; menaonadas podem ser te~radas colocando­
'iC um dos dedos mclicadore. ,;obre a,; m~ma.,; área.'i e pt!rcu­
tindo-)e com os dedos médios da outra mão ,obre a região 
ungue3.l dos dedos mdic:adores. Pode-r:.e testar btlateralmenre 
e perguntar ao paciente mbre as d1fcrcnçél!> dt> lleI1.S1bihdade 
entre um lado e oucro. Uma manobra clíruca que podemos 
usar~ pedir ao paocntc que incline a cabeça para a frente e 
para baixo. o que poderá provocar a intensificação ou ali­
vto da dor, aJudando no d1agnósoco. 
O fotopolimeri.zador de compó,1co~ pode ser usado como 
trarutlununador dos se10s da face O comultório cem que 
c:st.tr h c:.curas. O paciente é coloc:ido na cackira quase em 
decúbito dorsal cocal.. pedindo-lhe que abra a boca. A luz 
deve ,er colocada na pele freme ao, eio, m.1...xila.rô, clireci­
onada par.a .:i região palao.na do memio bdo. Se o ~e10 esti­
ver normal, haverá llJlU cranstlummação perfeita que apa­
recerá na região palatma. Pos1c10namo mão~ sobre a ponta do 
fotopohmerizador para não scnno~ ofuscado~. Da memia 
fom1a. ~e o :-.eio frontal esm er livre dl' ob. 
Alterações da aucóchse pruduZJtLts pelo mov1mcnco das 
células ciliadas. 
2.5 .5.3. OLHOS 
Ac. .inomala~ ocu)are,; ~ugercm que outras t!Scrucu.ras fa­
oais podem estar alteradas. 
O lupertdonsmo, o aumento da cfut.incu entre do1faz parte dt oar JU fr~ce 
do músculo e os dedo~ mdicadore-- n., porção posterior do 
lóbulo. Sohciundo-se que o paciente deglura a seco ou com 
água. haverá uma elevação da glândula A palpação de am­
bos o,; lóbulos poderá ser feita com ambos os poleg.m .. -s co­
locados mcdialmente ao músculo cstcmoclc1doma~tóideo, 
quando o p.ic 1cntc voltará o pescoço hgeir.uncntc para a 
freme. 
2.5.5.7. CADEIAS GANGUONARES 
CRÂ.NTO-CER.VICAIS 
Na região, devemos exanunar O\ ,egtuntes grupos de 
gânglios: menrua1s. submandibular~. ccn·1cai, pmccriores 
rupemci.ai.'Ículares. 
A palpação pode ~er pela frente ou por tr.h do paC1ente. 
Na segunda hipótese (que preferimos) po,icione-\e .más d.l 
cadcir.a e, com a mão esquercb, empurre gennlmence o 
paciente parn a frente, cm se desviar do pLmo sagiul, e. com 
a diren:.a, palpe º" ganglios mentua.1'-, com os dedo( mdica­
dor, m~clio e anuLir, levando-os de encontrO .i face intem.l 
da região mencual do osso mandibular. 
As cadeia~ qm.> o estomatologista deve avaliar são as --e­
gui nces: 
• Os gânglio!> fübmenrum estão locaJ1zados enrre os ven­
tre, anteriore~ dos músculos digastncos. Drenam o as­
soalho bucal. região anterior da língua. dentC) ânce­
ro-1.n.fenon.~ e lábio infenor. À (Ua palpação, vene­
mos a cabeça do paciente para a frente, qu.l!-e encos­
cando-lhc o queixo ao pe1co, para podermos relaxar 
os músculos cuóculares e aprofundar o, dedo:> na re­
gi.ão. tracionando-os de encontro à bord:i incema da 
porção lingual da manchbula. 
• Os gânglios da cadeia ~ubmand1buJar estão locahzados 
na Clct: interna da mancli'bula, Junto ao ângulo. Dre­
nam a re~ào genia.na, borda lateral e região posterior 
da língua. consilas, 3$0alho poscenor, nanz. palato e 
parte do lábio mfenor. Fazem0 e cervicais profundas locali.zam­
se na parte infenor do músculo omo-h1ó1de. 
• Os gânglios ccrvicm antenore~ superficiatS direitos e 
esquerdos são p:tlpados1 com os dedos na porção ance­
rior do mú~culo e~cemocleidoma.sróideo desde o ân­
gulo mandibular ,lté a exrremid1de estemal da claví­
cula. Logo abaixo do ângulo mandibular, encontr:He 
o gângl10 toruilar. 
• As cadeias Jugular direita e esquerda ~ão palpadas com 
preemão bidigital do músculo estcmocleidomascóiao longo w arrc­
ria occípicat São palpa~ deshzando-:,c os dedo> desde 
o occipíao até a região da nuca. 1 )n:11.JJTl , pde e cou­
ro cabeludo e recirculam a linfa na rt:giào occ1p1tal 
• Os gânglios cerv1c:u, 
já que gânglios nomu1s não são palpávds. e não J mtcrpre­
r.ação dos achado~. que de\'e c;er deuc.ada para o capítulo &~ 
hipóteséS diagnóstica.\. Cl~1cami::me. o que se pretende fàzer 
é diferenaar os gânglios de narureza intlamatóna dos de ua­
rurez.a neopl.isica maligna 1rn:tastática ou primária. 
TatS descritores estão na Quadro 2. 1 O. E,crcvcm-se pn­
metramente o nome da cadeia coseu lado (quando for uni 
lacerai) O termo homolateral ou ipsilat~raJ ê us;1do par., a 
linfadenomegalia do mesmo lado da patologia pnmária, e o 
Oifercnaação clin1ra entre gânglios de natun:2;1 mílamatóa.1 e os de n.ltureu neopLlltCil maligna 
1m~ta~tiric.a ou pnmán.t 
Descritores dos aspectos clínicos 
Características Awuento ele Superficie lnfilmção Mobilitbcle Sem1b1l1cude Aumemode Consutenaa 
volume à palpição temperarur.i ..,. 
lnfLunatóri.u > Lisa + > >~ Ftbro~ 
Atí: um limite Borrach6ide 
Nf'opli\ic.u ScJtl lumtc R ugosa = ;mmeoado:em 
outra oporrunidade confirmará a variação de forma e po­
sição. 
Na língua estão 90% das papilas gustativas; os 10% res­
tantes estão na mucosa bucal posterior e faringiana. A gran­
de maioria das papilas gustaovas está no dorso lingual. As 
papilas filifonnes não possuem receptores gustativos. As 
papilas fungifon11es concêm esses receptores, mas cm peque­
na quantidade. As papilas foliáceas os contêm na quantida­
de de 25 a 30 por papila. As circunvaladas são as que têm a 
maior quantidade de todas (300 ou maic; por papila). 
O sabor doce é sentido na região anterior, o azedo ou 
ácido nas regiõei; látero-medianas, o salgado na porção cen­
tromediana e o amargo nas regiões látero-posteriores, jun­
to às papilas circunvaladas. 
2.5.6.4. MUCOSAS JUGAIS 
As mucosas Jug:w; direita e esquerda, terços anterior, mé­
dio e postenor, são exammadas por inspeção, por palpa­
ção bidigital e dígito-palmar e por tração para ântero-la­
tcral. 
Notamos a desembocadura dos ducos de Stensen, na re­
gião à frente dos pnmciros e segundos molares, freqüence­
mente sobre uma papila de amanho variável Essa variab1-
licbde poderá confundir os examinadore5 menos c!Xperien­
tes, que podem tomá- la como uma patologia presente. 
Costumamos comparar um lado com o outro para avali­
armos a presença ou não de sunetria. Alguns neófitos desa­
visados poderio confundi-los com uma doença, e uma si­
metria presente descarta essa possibilidade. Secamos os dutos 
com gaze ou jato de ar e verificamos a volta do fluxo ~alivar 
e as características desse fluido. Um desvio de quantidade. 
consistência, viscosidade, fluidez ou transparência poderá nos 
levar à suspeita de sialoadcnite uni- ou bilateral das paróti­
das. Se corrermos o dedo da saída dos dutos em sentido 
posterior. estaremos percorrendo o duto parotídeo. 
Um retículo esbranquiçado plano e/ou ligeiramente 
papular, reflexo de hiperqueratose e trauma, na correspon­
dência entre os dentes em oclusão, denunciará a presença 
da linha de mordida ou hnha alba. Nela há um espessamen­
to epitelial (acantose) e hiperqueratose. 
Pápulas amareladas. principalmente no terço posterior. 
podem ser conseqüência de grânulos de Fordyce, apenas 
glândulas sebáceas ectópicas. 
2.5.6.5. PAI.ATOS 
Exploraremos, por inspeção e palpação, o~ palatos duro 
e mole, separados pela sua consistência, superficie, colora­
ção (rosa-pálido) e mobilidade espontânea ou provocada ao 
pedirmos ao paciente que pronuncie a primeira vogal com 
a boca abena. Para exammarmos os palatos, o paciente de­
verá estar com a cabeça hiperestendida para mís. 
O palato duro é formado pelo osso palatino e possui, na 
linha mediana. a rafe palatina. que termina na porção ante­
nor, na papila mc1S1va cercada pelas rugosidades palacirias. 
O palato duro, no seu terço anterior, apresenta as rugo­
sidade5 palatinas, ua linha mediana a rafe palatina e, no ter­
ço posterior, as duas fóveas palatinas. 
Eventualmente. o paaente poderá apresentar um nódu­
lo ou tumor central no palato duro, representativo de um 
toro palatino, uma variação da normalidade. 
Nos fumantes habituais, as glândulas salivares menores do 
palato duro se ap~entarão como pontos entematosos ou 
pápulas esbranquiçadas com o centro eritematoso. acusan­
do a presença de mucomes da estomaote mcoánica. 
À palpação do palato, poderemo~ sentir crepitação, 
dcpressibilidadc ou choque de retorno, demonstrando 
osteólise de causas \~anáve1s. Nódulo ou tumor de forma 
variada. recoberto por mucosa normal, pode simular apre­
sença de toro palatino, apena~ um desvio de dcsenvolvuneu­
to sem significado patológico. 
O palaco mole é uma lâmma Ullomcmbranosa, móvel. 
situada na porção posteóor, em seqüência ao platô duro, 
separando incompletamente a boca da fàringe e esta da ca­
vidade nasal. 
2.5.6.6. REBORDOS ALVEOLARES 
São exarrunados e, depois. palpados a.faseando-se as mu­
cosas Jugais e pedindo ao paciente que aproxime os dentes. 
A expansão dos rebordos alveolares pode revelar os si­
nais de uma e>..1>ansâo dos ossos do complexo maxiloman­
dibular. 
A palpação da região correspondente aos ápice5 dentais 
poderá revelar as periapicopattas. A palpação dos rebordos 
poderá se apresentar com conmrência pétrea, crepitante, in­
dicando adelgaçamento das corneais, ou com choque de 
retorno indicando a presença de conteúdo líquido própóo 
dos ctscos ou ameloblastomas. 
2.5.6.7. ÚVULA, PJLARES TONSILARES, 
TONSILAS E OROFARINGE 
Dos palatos, prosseguimos, por continuidade, e.xanúnan­
do a úvula, pilares tonsilares anterior (arco ou pilar glosso­
palatino) e posteóor (arco ou pilar faringopalanno), região 
tousilar e orofaringe. Se necessário. abaixamos a língua para 
faohtar essa manobra. O paciente poderá a_iudar pronunci­
ando a vogal "a". Evennialmente, a úvu.la poderá estar bífida. 
28 O Mbodo D1a.(!11Óslico 
Usualmence, no adulto, o volume da tonsila não ultrapas­
sa os pilare~ ton~ilare,; e apr~cnta color.ição idênaca à das 
dt·TllaIS mucosas Nas cnanças, o volw11c é J.llalor e ª" constlas 
pnJt."Tào t."\tar mais ericemacosas. Os pilares c;âo palpados dt:S­
lizando-se o dedo verticalmente ao longo deles. 
A orofaringe f tomada por pequeno,; vasos e pela pre­
sença de algum~ placas de tt"cido Jinfóide. 
2.5.6.8. DENTES E TECIDOS 
PERIODONTAIS 
Evidentemente, o exame des\as e-;crururas é de 'IUtna 
importânc1.1 em uma consulta odontológica; entretanto, os 
livros e~ wsciphnas de .Endodonoa, Dcntísnca e Penodontia 
exploram o a.'imnto com propriedade e amplitude. razão pda 
qual não o estamo .. detalhando neste livro. 
O e:.tudance, uma vez formado, fucilmente unirá o exa­
me dessas eslruturas com o que aqui está descnro. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, 
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS 
OU DIAGNÓSTICO DE 
TRABALHO 
É um exercício de probabilidade~. Considerando-se to­
dos o, ciaJos :ué aqut obttdos, usa-se a propedêuaca clínica 
para chegar ao dtagnó,;ttco diferencial, que t: uma elencagem 
h.ic:rarquizada. i~to é. da m.úor para a menor probabilidade 
das possibt11dade,; de diagnóstico final. Aqw u~arernos os 
nomi:i. elas entidades no'iológicas, tsto é, das doença,. 
Algun~ preforem serruografur como 1) 1, D2, 03 etc.; ou­
rrm p~fettm nocar doença A X, doença B X, doença C X. .. 
O clímco, ao reumr os dados do exarnc: clinico e fom,u-
1:tr hipótl'scs, t:stá atuando como um pesqu.isador, pois, à 
'\emelhança decom propriedade e cm considerável ex­
temão. o processo diagnó)áco, dedicando-se inclusive a entrar 
em decalhes aoruclinais na relação profü.s1onal/ pacience. 
Q,; rapítulm que tratam dac; docnça!i da boca o fazem 
a parrir de uma abordagem clínica. Depois de uma dis­
cussão a respeito das lesões fundamentais, as doenças são 
estudadas por upo de lesão. Essa é uma abordagem dificil. 
pelo fato de que algumas doenças aprc~entam tantas carac­
terimca\ clímca:. que poderiam ser incluídas em mais de 
uma categoria Por esu razão, os autore.. áveram que op­
tar por di~cuór algumas doença) no capítulo em que fo!'>­
scm mais adequadamente enquadradas. Ao escolherem que 
condi(Õcs clíruca.s deveriam abordar, u~aram o critério d.a 
m:uor prevalência, e, embora mencionem outra.~ condições 
no d1agnú!>oco diferencial, são discutidas as doenças mais 
importantes por causa de sua freqi.iêncaa de ocorrência. Os 
e:-:ame~ complementares ~o objeto de d.Jscussão. e o leitor é 
apresentado ao:, c..xamó mais comumente usados na prática 
esromatolóh11ca. Temas tmporcanccs, como a b10,,;egurança 
na Odontologia. recebem também atenção, ,cndo a esse as-
sunto dedi1.ado todo um capítulo. Outro capitulo é dedicado 
ao atenduncnco a mctiv1duos que se submetem a radio- e/ ou 
quimioterapia, reconhecendo o fato de que cada vez mais o 
C1rurgião-Oenti.sta vê- qm:,t.·m cd1çõt..~ 
subseqúent~ desta obra, e,;~ ~ão pos,a ,er expandida ou 
desdobrada, em face da enorn:údade de situações em que 
condições ~1stêm1c.as devam çer comtderaonânciasão: 
• Htstopacológ,co, após biópsia 
• Citológico, após citologia esfoliativa 
• ímagenológico 
• Mtcrob1ológico 
• CuJmra 
• Antibaograma 
• Laboratoriais 
Hematológicos: hemograma e coagulogram:i 
G1icênuco~ 
Bioquíuucos de ~angue e unna 
A palavra d1agnóst1co vem do grego (d,a = através; 
gnoscie,i = conhecer). É o objetivo da metodologia do exa­
me clinico: a 1dena.ficação da doença que o paciente pos­
sui. É dele que trataremos e iremo~ informá-lo ao paciente. 
Não chegamos a ele para nossa sansfução pessoal. mas por 
um motivo prag:máoco: cuidar do paciente. 
Repetindo: o diagnósáco final é dado pelo profissional e 
não pelos exame-. complemencares. Tanto é verdade que 
podemos chegar ao diagnó,t1co final !>em o concurso de 
nenhum exame complementar É o que fazemos em alguns 
c.1Sos de ulceraçõt..-s afto~ recorrentes, candado~e pseudo­
membranosa aguda e herpes recorrente. 
Depende do diagnóstico final enconcrado e será elabo­
rado graças ao conhecimento que o pro6ss1ooal cem sobre 
O ,Wirodo Diag11óstic(I 29 
a doença encontrada. Além do tipo de doença, depende de 
outros fatores: dano anatômico e funcional, efetivid.lde dos 
recursos lerapêut1cos disponíveis, estado geral do paciente 
e das condições psicológicas do paciente. 
Vanará de acordo com o diagnóstico final encontrado. 
Cada paciente tem suas identidades biológicas, psicológicas 
e sociais que precisam ser levadas em consideração no seu 
t.ratamento. Um exame clinico competente pode consegtur 
esses dados essenciais para a tomada de uma decisão cera­
pêuaca. A isso chamamos diagnosticar o paciente e não di­
agnosticar a doença. Padronizar uma conduta traz grandes 
inconveniênC1a.S. Em qualquer terapêutica, pensaremos na 
relação beneficias, custos e riscos. 
O tratamento deverá ser, quando possível, especifico. Ex.: 
penicilina para o tratamento da sífilis. 
Será inespccifico quando receitamos corticó1des para wn 
edema pós-operatório. 
Poderá ser de suporte quando procuramos melhorar as 
condições gerais do indivíduo para que consiga combater 
mais efetivamente a doença. Ex.: receitamos vitamina~ para 
um paciente subnutrido ou hidratamos um paciente desi­
dracado. 
Será sintomático quando tentamos aliviar os sintomas. 
Ex.: analgésicos para dores causadas por uma úlcera bucal. 
Será empínco quando não temos dados que comprovem 
sua efetividade. Ex.: antibióticos receitados sem cultura e 
antibiograma. Será de escolha quando baseado nesses exa­
mes. 
A substância falsa, ~em atividades terapêuticas, que se as­
semelha a uma apresentação (comprimido, cápsula, drágea 
etc.) verdadeira é chamada de placebo. 
Quando fazemos o diagnóstico clinico e tentamos tratar 
a doença com uma droga específica, sem nenhum exame 
complementar, dizemos que estamos fàzendo um teste te­
rapêutico diagnóstico. 
Qualquer que seja a modalidade, ela fará parte de um 
conjunto que podemos chamar de planejamento tera­
pêutico. 
Um dos problemas que temos para enfrentar no trara­
mento é a adesão do paciente a este. Nem sempre ele segue 
o esquema proposto pelo profissional por urna série de ra­
zões, desde as pessoais até as financeiras. 
Todo cracamemo deve sofrer um segw.menco para vigiar 
seus resuJtadm. Independentemente disso, algwnas doen­
ças correm o risco de recorrênoa e, assim. o exame clínico 
deve ser repetido de tempoc; em tempos. A periodiadade 
dependerá da doença e dos mesmos futorcs citados no prog­
nóstico. Dependerá também do estado geral e/ou das do­
enças sistêmicas que o paciente poc;su1. Ex.: podemos deci­
dir que os problemas periodoncrus devam ser revisado sem mars que uma doença." 
Anacole Paul llroyard (1920-1990), ensaí~ta americano, 
pouco antes de morrer de câncer de próstata, em Boston. 
3.4.7. Empatia 
J.4.8. Antipatia 
J .4.9. A ttgulação da agressivid•de do prnfhsional 
J.4.10. A regulação da auto-estima 
3.4 . lt. Aprendendo a dizer " eu nio sei' ' 
J.4.12. Tolerincfa 
J .4. IJ. Quando o paciente chora 
J.4. 14. Aprendendo a lidar com o paciente agreslivo 
J.4.1 S. Colocando limites 
3.4.16. Maneirismo profiss ional 
3.4.17. Preconceitos 
3.4.18. O paciente como objeto sexual 
3.4. 19. Abordando a sexualidade do pad ent• 
J .S. AS RPP NO .E.X.AME CLÍNICO 
J .5.1. Obtendo confiança 
3.5.2. Pressões do tempo 
3.5.3. A escuta 
3.S.4. lnfomias-3es não-verbais 
J .S.5. Contribuições da individualidadw do paciente 
J .S.6. A queixa principal 
J .S.7 . A hln6ria da doença atual 
3.5.8. O exame fu.ico 
3.5.9. A comunicação do di.agnónko 
3.5. 10. Os cinco estágios de .l::.li.zabeth Küblcr-Ro» 
SAINDO DO MODELO 
CIENTÍFICO-BIOLÓGICO 
ESTRITO 
3.1.1. Por que Estudar Relações 
Paciente-Profissional (RPP) 
Porque, não importaqual a queixa pnnc1pal ou proce­
dimento técnico estamos fazendo ou no qual nos especiali­
z:imos, ~cmprc estaremos estabelecendo ~~ relações. 
Rela(Õt'.S Parimtr-Profissio1111/· o E~mo Crmraf 1/1t( CíF,uia.s dil SalÍde 31 
Porque:" o diploma de orurgião-denusta rüo dá certifica­
do de hannonia mental e equilíbrio emociotul para pene­
trar na mente da., pe~oas que ,ofrem. 
Porque, quando a escudamos. 1dcnnficamos e desenvol­
vemos habilidades e conheamentos que J:Í pmsuímos, e usa­
mos sem perceber, acerca ~ relações com as pessoas e, 
agora. com paoentes. 
Para 6cannos lll.3.lS atentos aos aspectos importantes des­
sas rebções que antes passavam despercebidos. 
Para podermos esclarecer dúvidas que remos duram:e es­
sas relações. 
Para tomam1os mais objecivo e: racion.11 esse tema, sem 
aprendem1os verdades absoluta.e;, pois ele é geralmente tra­
tado de forma subjetiva e intuitiva. 
O obJcm da., RPP não é aprender a lidar com os proble­
mas orgânicos da., pessoas, mas aprettder a lidar com pesso­
as. Entretanto, antes de aaibuir uma c:ausa p:.icológica a um 
sintom:i, é preciso investigá-lo t!xtensamente para excluir 
todas as causas fisicas. 
Para conscgurrmos alcançar um dos objcavos de uma 
coruulca, que é trazer a satisfação de ambas c1S partes envol­
vida$. 
Para termos sucesso profus1onal não ,ó do ponto de vtst2 
financeiro. ~ c:ambém da satisfação pt:SSoal. 
Profiss1onatS podem ser perfeitos tccrucamente e fracas­
sar por não ~aberem se relacionar, e profü,;ionais incompe­
tentes podem ter sucesso porque dominam essas habilida­
des. 
3.1.2. Profissão e Arte Médica 
NL'!itc advento de um novo século, as profissões de saú­
de vêm apresentando um progresso tecnológico expressi­
vo. Apesar dtsso, o paciente está sendo olvidado. Nunca 
tantos exam~ complementares foram tão solicicados, nem 
sempre por necessidade, o que, além de causar ônus, sub­
mete o paciente a desconfortos e aprecn'iôcs. A tecnologia 
não mc:lhorou a quahdade do atendimento, e a falta de um 
diálogo humano entre os envolVJdos é cada vez mais evi­
dente. 1-.so cem traz.ido desapontamento, insarisfàçào e des­
confiança para o doerue. De modo redundante, até para 
ev1rar dema.odas judici:u.s, muita.,; vezes geradas por es.sa des­
confiançd, o profissional de saúde procura cercar-se de exa­
me moral. 
O hohS-mo prega um cont.ito direto com a realidade 
hwnana do paoente e admite que uma das reclamações mais 
frcqücnct.."S do doente é contra a inabilidade do profissional 
cm se comunicar com ele. Para essa corrente de pensamen­
to, o modelo c1entífico-b1ológico não c;ervc para exammar 
e compreender o pclbatnento e as emoçÕI!\ humanas. Além 
d.isso. o trar.unenco deve ser 10dividw.lizado de forma a cra­
ar o doente e não a doença. 
Um biólogo molecular pode não cer contam com o paci­
ente, m.n o cliruco o fiz corneante e C$treic.unence. Portan­
to, ele deve individualizar o protocolo de cracamento sem 
violar os conhcc1mencoc; técnico~. éoco~ e mol'3.IS, e paciente 
e profissional assumem, cada um. suas rcsponsabilidades. 
Não ,;e mede um fato psicos.soc1al u,;ando exclusivamen­
te critérios numéricos e matemático~. Há nece~sidade dt:, 
pelo menos, doLc; referenoa.1s: o corpõreo ou fis1co e o psi­
cossocial. Admite-se que cerca de um terço dos pacientes 
de uma clíJ11ca apresenta smtoOl.Js p,1copatológicos ou 
psicôgeoos. 
3.1.3. A Influência de 
Descartes na Ciência 
René Du Perron Descartes ou Renato Cartcsius (3 J /3/ 
1596- 11121 1650) ceve uma uúluênc1.11mporcanássima na 
ciência. de fonna geral e~ an~ médica!., ele forma paró­
cular. Muitos não notaram. mas a exc~1vJ especialiuçào nas 
profi~õ~ em geral e nas da saúde decorre das suas idéias. 
Na sua obra "LA dcsmptio11 du corps /111mai11", Descartes 
afinnava: "se deLxannos de lado as aovtdades intelectuais e 
volicion:tis d;i "alma racional", o funcionamento da máquina 
corporal pode ser explicado por pnncípios puramente me­
cânico~··. Acreditava que o mundo inteiro, exceto Deus e a 
alma, operava mecanicamente e que, portanto, todos os 
acontcnmcnto, natur:us podenam ser explicados por cau­
sas mecânicas, ou seja. o corpo humano é apenas sujeito às 
leis comuns da mecânica. lc;so ,;e tomou uma das idéias fun­
damentaJS da Fisiologia mode~. 
No seu livro "Discou, de la 111c1l10,Jr" (" Dismrso sol,n? o 
méto latim como "Cogito. ergo s11111" e para nossa 
língua como "Penso, logo existo". mrroduztu uma meco­
dologia científica apart:ntemencc inconcesuível, onunda de 
seu pensamenco filosófico e matemánco: 
Nunca accuar nada como verdadeiro sem cer conhe­
ci menco evidente da. sua verdade. 
Deve-,;e dividir cada uma da.e­
rem chamar as dunensões humana. 
Recuperação da capandade funcmnal e ecom 
a finalidade de alcançar ~cw respectivos obJerivos. 
N~ RPP é uma ~tratégia para dinmrr e solucionar as 
diferença.~ entre pac1eoce e profüs1011al nos seus mrcmos de 
l"~tabdecer um contrato consensual 
Deve ser deixada wna porta para o profissional alterar o 
plano de tratamento sem que isso signifique incoerência e 
insegurança. Ao contráno, reveJa marundade, competên-­
c1a, noção de ~eu.e; limites, respetto pelo paoente e tentativa 
de obter adesão do paciente ao tratamento. 
3.2.4. Contrato e Consenso 
Para que os beneficio) seprn garantidos, é neces.~ário ha­
ver um contrato de cooperação entre os envolvidos, ou seja. 
um acordo entre as partes que transferem entre St direitos e 
ohngações. H á até uma corrente que acredita na necessida­
de: de formalização por e~cnto desse contrato, que de-verá 
ser finuado por ambos. O que precisa ficar ben1 claro é que 
amba.~ a.~ partes gozem de privilégios e, princ1palmence, de 
obrigaçõ1..-s. sem necessidade de termos ágidos. 
Geralmente exi.src um consenumemo explícno ou táci­
to para chegar a um cfügoóstico, explicar a etiofuiopatoge­
ma e mstituir um tratamento para buscar a cur:i 
Cabe ao profissional, conhecedor do assunto, buscar um 
coosc::mo !>obre os procedimentos a serem adotados e esti­
mular a aderênaa do paciente ao tratamento. 
Se houver negação desse item. ele deve procurar as ori­
gem de tal aótude parJ comgir o que esteja errado ou, caso 
ncccssirio. ~ustar a rua participação no tratamento por que­
bra de couc:raco, a menos que cmca uma emergência, e remar 
cncam.1.0har o pacienle para outro profusional. 
O LADO DO PACIENTE 
Nas condi{ôts 11c,m1ars dt prtssõo, temptr.1tura t 11midadt 
e outras l'anávtl$ rítidamtt11e controladas, o ,1ruaçõe, viuvez, perda., de qualquer natureza. mudança de em­
prego, aposencadona e velluce. 
Tanto a angústia e .1m1ed.1de como a depressão podem 
causar morb1dades; entrc:tanro, os dados dispo,úveis apon­
t.-un que essa última pode ~er pior. 
A depressão se caracteriza. em graus "ari:1do~. por tmre­
z.a constante, humor dcpnnudo, autodeprec1ação ou baixa 
auro-esóma. desamparo. dl')C..,per:mç~, dl!SÍnterc:)!>e. anedo 
rua (incapacidade de ~enctr pra7c.·r). dcsmonvação, dilicul­
dades em tomar decisõe,;, f.alca de memóna, )tnJrome de 
pán.ico, insônu, 1dea.is swcu:bs, carcmogên~e e morte. 
A an~1edade ou angú!>tia se mostra. em grau .. variado", 
como sensação de medo, apreensão, tensão, vago de~con­
forto, inquietação, irritah1lid.1Je, aJucinaçõci. fugazes, ton­
curas, alterações da perc.onalicbde, perda da noção de reali­
dade. diminuição c1.i capandade de concentração. faJu de 
memóna e incapacidade de Julgamento. 
fumce a porubilidadc de canco um faro como oucro esta­
rem presem~. complicando o dtagnósoco do médico ou 
psicólogo. M uito comum 0:1 clímca é a presença de c..-stados 
depressivos tratados com tranqüihzarires menores, o que 
pode agrav.1.r a s1ruação. A queixa de imônia pode ser trata­
da dessa forma, quando sua cau a é:, mais freqüentemente. a 
depressão. 
A urbanização da população brastle1ra e as condiçõe'i 
sociais das grandes cidadt!'> são fatores de con01bu1ção dec1-
siva para essas duas condições. 
3.3.3. A Fase Pré-consulta 
É o tempo que vai da con~1enõzaçào do paoence ~bn: que 
algo c!Stá errado consigo até a primeira consulta com o profu­
s1onaJ. Os ~,mornas podem ~cr maJ definidos ou agudos. 
RdD{~o l'1U1t11te-Profis1io11al: o fa1tt1to Ct11tral d,u Cib1ciM dt1 &wdr 35 
Exemplos de doença.~ 6.s1ca.s relac1onadJ~ com a depressão e am1ed.-idc 
lnfecci~.:i\ (por baixa ~ imunidade) 
Nc:urológic:is 
- Demência ~c:ml 
Doeuça de Alzhellller 
- Acidente ,"al>cuJocerehral 
- t>arkimomçmo 
- faclero"L" múlopla 
- Epih.·p~ia 
Emlócriu.b 
- Hipo- e: hipcrtin:oidirnio 
- Doença de Addimn 
- Doença de Cmhing 
- Hipenu\Ulummo 
-D1abc~ 
- Menopausa_ 
Neopl.lsias 
- C.ucmoma d1: pinc:rca~ 
- Carcinomacose gcneraluada 
- V.-in:L~ neoplas1as malignas 
Doenças ;mto-imun~ 
- Líquen plano 
- Li1pu, critcmam~o illtêm1c:o 
- Lúpus critemato.;o crôruco ,fücó1de 
- Artrite tn1DL1tóidc 
- Polfarterire nodo>.1 
A avaliação da doença depende da imagem corporal, que 
é a percepção comciente ou não que a pessoa possw sobre 
a ~struturn, aparência e funções do corpo, associada com seus 
pensamcmos, &ntasias e idealizações sobre si próprio. A ima­
gem. corporal é, ao me:-;mo tempo, objl!ti.va e subjetiva. Nisso 
dúere da opmião do profissional. que tem uma tmagem cor­
poral do pac1ente geralmente mm objetiva. 
A sintom.ttologia pode ccr significados diferentes. sendo 
mais alannauces quanto mai,; ameaçarem as fwiçõe.,; vitats, 
ou quando forem mais vi,;ive1 .. : uma dor no peito preocupa 
mais que uma dor no dedo: um nódulo na coxa preocupa 
meno, que uo1 nódulo no rosto. 
O s1gruficado ~unbóhco da sintomatologia depende da 
esnucura psíquica do paciente, de seus cUltecedentes sociais 
e da própria soaedade em que v1vc e da localização da do­
ença. Isso fica claro se uma pequena sintomatologia provo­
ca uma reação psicológica muno mtensa e ceoncamentc 
de,;proporcional. 
A boca possuí um significado simbólico pamcular que se 
origma tnterna e externamente. 
Através da boca se expressa o .amor e é saciada a fome, 
ambos esses &cores geaninais para o ser humano. 
O amor pode ser mamfestado de diversas formas pela 
boca, tanto na forma de palavras como sendo um órgão 
sexuaJ. 
Docnç.u cardiov:ascubtt) 
- Hipcrtcruão an:crial 
-Angina 
- .I:.nfutc do miocirdio 
Numcion.ai, 
-Pd.1gr;a 
-Derihéri 
- Anemia pemicios.1 
- Hipom.agn~c:m1.1 
- Porfi:ria 
- Urcnua 
-Ob~1dule 
Digestónas 
-Úk~ 
- G~mto 
-Colite'\ 
- Doença de Crohn 
- Bul11111a 
- Anort-xia 
TóxiQ$ 
-Akooh~mo 
- Cac.imomarua 
- Hcromoaunia 
-Tabagismo 
A fome é aplacada pela wgestão de alimento,; t.• vem so­
frendo conotações históricas e mor:us na históna humana. 
No Ge11m bíblico (3: 19) algumas faSô prê-gcn.ic;m - oral, anal fàhca t" 
latente - antl!S da fue genital. Na fue oral. que v:u do nas­
cimento até 18 meses de idade, a pstcologia é dominada pela 
necessidade de wcorporar os alimento), sendo a boca sua 
c:stimulação táctil e o comer as pnnc1pais fomes de sansf::1-
ção e prazer. Por essa razão, as crianças nessa fallQ ecária 
levam tudo que encontram à boca. Por mecanismos de re­
gressão, o paciente poderá voltar a es.regressão pode ser considerada como a volta transicó­
na a escigio~ evolutivos da personalidade antenores aos da 
36 Relações Padmte--Profas,onal. o E1•01to Ccmral das Ciências da Salidt· 
faixa etária do paciente, substinundo as funçõ~ da perso­
nalidade recém-adqumdas. GeraJmente é causada por medo 
e :tnl-itdade. A fix:iç:io é a pernunêncu da pel"ionahdade do 
indivíduo em estágios evolutivo~ da personalidade anterio­
res aos da faixa etána em que se encontra. Enquanto a pri­
meira é desencadeada pelas circunstâncias e pela incapaci­
dade que a pessoa cem de lidar sozmha com a doença, a 
,;egunda é um estado penn.anente. É esperado que você te­
nha graus variáveis de mfaut:ui.z.a_çào frente a wn futo extre­
mamente assustador (regressão), mas nem canco que vocé 
seja o tempo todo imaturo (fixação). A fixação pode ocor­
rer porque a passagem para uma fase achante e,;tá carregada 
de enorme ansiedade inconsciente. 
Quando o paoente mfantihza, perde a lógica e a realida­
de do pensamenco, alimenta funtasias e to~-se rejeitante, 
10anustoso, beligerante, exigente e irado, numa emumra 
comportamental que, provavelmente, tinha com seus pais. 
Para ace1car a doença, o pac1ence poderá U$ar as ~egwn­
te~ estratégias: 
Enfrentá-la com coragem 
Ignorá-la canto quamo po~ível. 
AJu~tá-la às suas condiçõ~ de vida (e vtce-versa). 
Desesperar-se. 
Tomar-se afetivamente carente. 
Regredir. 
Ess.'l adaptação à doença poderá envolver as -.egwnces pos­
tura.~: 
Manter o equilíbrio emocional perance o estresse cau­
sado pela presença da doença. 
Preservar a~ relaçõe5 socws, que podem tomar-se tensas. 
Resguardar a estrutura familiar das dificuldades emo­
cionais, -func1onau e financeiras. 
Enfrentar corajosamente as situações adversas: a inca­
pacidade, a dependência dos funil1ar~ e esrranhos, o 
desconfono causado pela doença ou pelo" procedi­
mentos diagnósticos e terapêuticos que virão. 
Ter uma formação reativa: aamentar 3.J.Dda ma1c; seu 
grau de atividade par.i provar a si mesmo e aos outros 
que mantém sua força e capacidade de controle sobre 
a situação. 
Apresentar medo da morte ou msegurança sobre seu 
fururo e o de seus f.uruliares. 
- Apresencar os crncos escig10s do moribundo de 
Elizabeth Kübler-Ross: negação, ira, barganha moral, 
depressão e aceitação (descricos adiante). 
A negação pode levar ao adiamento da consulta, oculta­
do sob uma série de: alc:gações, como falta de tempo, falta 
de dinhéiro. medo, vergonha. expectativa de cura espontâ­
nea, más e>.-periênoas preg:resc;as e cencaova de aucomedJca­
ção ou procura de métodos alcem.ativos. 
Tai\ ~entimentos independem de cultura, inteli~e-ncia e 
conhecimento. É conhecida a dificuldade que temos em 
ttatar de médicos, que co~cumam c;ofrer de .. e~111cral1.htc" (a 
doença da pedra usada cm seus anéis): dos denri~cru;. que co -
tumam sofrer de "granadice" (sua pedra é a granada). e dos 
execuovos em geral. que sofrem de ''execuov1ct"" ou da 
"molésoa das reuniões" Toda~ eles comumazes proteladores 
de consultas. 
O medo e a preocupação diante da dol!nça são, até certo 
ponto, nonnats. 
A vergonha, que alguns sentem, pode estar :b)Ociada com 
fraqueza, mferiondade. culpa e punição. Em algumas ~itu­
açõe:s a vergonha é fruco do preconceito e da i~orâncü É 
o caso. por exemplo. d.a.-. doença., esogmariz.adas pela ,octe­
dade como o câncer, 3.) doenças '>exualmence O'aOSlllbSÍVei~ 
em geral (sífilis, gonom:1J., AIDS/ SIDA e ourras) e as do­
ença., mentais. 
A transferência é a adoção incomcicnte, num momento 
atual, de um comportamento apreendido com um fato do 
passado. Ele pode ~er também um motivo para adiamento 
da consulta ou de uma séne de ,encimemo, contra o profis­
sional que podem ou não ter n..~paldo com a realidJde (ge­
ralmcnce não cêm). A consulc;i será adiada porque:, "no pa~­
sado, quando o mesmo fato me aconteceu, \Ofn muico, 
paguei mu1co ou perdi mwto tempo". Se vou ter que ex­
trair um terceiro molar, "provavelmence vai mcha.r mwto, 
porque, na última vez que fiz isto ... "). Poderá acé ,cr fome 
de preconceitos: "Na última vez que mo ocorreu, fui aten­
dido por uma mulher. um rnsse1, um profi.mon.tl alto, um 
Judeu, um italiano etc., e agora, t:LS que me encontro na 
mesma situação." 
A contracraruferência é o mesmo sentimenco no ,entido 
inverso, do profissional par.a o paciente: ''T oda vez que 
extraio um dente do ~ThO do lado esquerdo. ou de uma 
mulher etc.··. O profissional pode dmgir ao~ paciente" ,cn­
tuncntos que nada têm .1 ver com de, mas fuz pane: de sua 
Vlda p~soal. A contratransferénoa pode ser dmgida a um 
único pacicnce ou a cerco, tipos de personalidade I! grupo~ 
ctános, raciais, reltgao~os ou sexuais. É imporuncc que se 
esteja atento aos senomento't que certos pac1cnces evocam 
sem u1na causa aparente ou concreta. 
Tramferênc1a e contracramferência podém \er er:tpêutica. baseado criteriosamente nos conheci­
mentos c1encíficos disponível( e avaliando as relações 
me.o, beneficio e custo. 
Re de governar a si próprio, deadir entre as opções ofe­
n-cu bs C' dtliberarsobrt' a ~ua vida, infom,ando-o, esda­
rt:ce11du-u e ~1 mrn]:uido--o a pamc1par das decisões. 
Reconhecer suas lim.tc.,ções, solicitar tnterconsultas e 
fazer encaminhamentos para outros profissionais e ins­
tituiçõe-; mais capaciradas de acordo com o perfil pes­
soal e sócio-l!conômico de cada paciente. 
- Respeitar o código de éoca cscabelec1do e guardar 'il­
gílo 
3.4.2 . A Escolha da Profissão 
Um dos fucores que levam alguém a escolher a profissão 
odontológica é o !>Ocial. 
Nos úlcunos anos, houve uma queda de pn.-scígio devido 
à proliferação desenfreada de cu~o~ de graduação, pós­
graduaçiio e espec1al1zação sem qualidade técnica e docen-
ce. movida Dlab por interesses de uma indústna do t!nsmo 
do que pelo mteres.se da populaçio carente d~ses rerviços. 
Tudo mo ocorreu com a pífia anução dos organismos 
rcspomáve1~ pela educação. das entidades reprt:Sencauvas da 
classe. mJJs interessadas em promover cursos para prover ~ua 
sobrevivência, e dos própnos profissiona.is que não têm ainda 
consciência de classe desenvolvida. 
No ano de 2004. a Ordemdos Advogados do Bra.,;-il re­
provou 73% dos candidatos à obtenção do registro em seus 
quadros. É o caso de especularmo,; ~obre o que .1conteccri.i 
se nosso,; conselhos aplicasst:m filrroot emelhante­
duz um abismo entre o que a aência é capaz de fazer e a 
capacidade da população de ter acesso a esses bcncfic10s. 
Enganam-~t' os que pemam que isso vc-m f.worecendo a 
população carente, que continua de~prov,da da atenção à 
sua saúde, po1c; c;eus salários sequer chegam para cobnr ~ua.,; 
nt!ces~dades mais primitivas, quanto mat, para cobár O) al­
tos cuscos cobrado,; pelos convéruos. Assim. a população de 
de,dcncados continua a cre.c;cer 
Apesar disso, a pro~ão amd, m:mcém se11 respeno e é 
presÚb'ÍaW pcLl soc1cdade e pelo núcleo fam1har. 
Conscientemente ou não, aistc:m f,non:~ de: ordem psi-
cológtca: 
A profissão permite ajudar outro) )ere:. humanos (al­
truísmo e humarutanSmo). 
.É capaz de suprir as nc::ct!i,:,iuadc) narc:1i,1Sm de apro­
vação e a.ceir.ação 
Mantém cm alta a auto-estima. 
A escolha pode advir de uma idealtução real ou 
úncas10 a do curso de graduação ou do própno exer­
cício profiss1onaJ. 
Pode ser resultado de um voyensmo inconscience, pois 
pcmútc entrar em contato íntimo com os Cacos da vida 
dt! outros seres humanos. 
Pode ter ~ido escolhida pela bu~ca de um poder ~o­
brcnarunl ou super-humano. Já que cem uma aura 
(falsa) de 1nfilihilidade e orupocenc1a. 
38 Rtftl(Õt!S Paae11re-Prefwior1al: t> Ev~uo Ce,itral dru Ciênaas d11 Sllúde 
Amigos e parentes próximos podem ter influído na esco­
lha, ainda que a real vocação possa ou não estar presente. 
Algumas pessoas escolhem as profusões da saúde por 
medo inconsciente da morte. 
Existem fatores de ordem intelectual e pessoal que, pelo 
meaos teoricamente, os profissionais de 'iaúdc têm ou de­
veriam ter: 
Os dotes intelectuais e os conhecimentos geralmente 
estão acima da média populacional. 
São estudtosos e dotados de ambições intelectuais. 
Os profissionais de saúde têm ambição e apego ao su­
cesso acima dessa média. 
T êm interesse pdas ciências naturais, biologia e fisio­
logia do corpo humano. 
Têm interesse em lidar com outras pessoas. 
São cuidadosos, meticulosos, ordenados e trabalhado­
res. 
As pessoas podem escolher a profissão por mocivos pu­
ramente financeiros, ou seja, por valorização do dtnhe1ro, 
jul1:,r,1.11do que alcançarão um poderio econômico através dela. 
Existem muitas dificuldades para uma escolha conscien­
te e que vá de encontro à verdadeira vocação: a pouca ida­
de na época da escolha, o obstáculo dos exames vestibula­
res. a falta de um processo de escolha mais apurado, falta de 
conhecimento sobre as at1v1dades profis~onais e falta de 
dinheiro para suportar as demandas do curso de graduação. 
3.4.3. O que se Requer do 
Profissional "Ideal" 
H á necessidade de cerco grau de vocação, calento, 
capacitação e apódão em todas as atividades humanas. Al­
gumas qualidades são reahnence requeridas, e a sociedade 
também requer suas idealizações fantasiosas. Alguns desses 
requisitos podem ser clencados: 
O profüsional '"idcaJ'º deve ter conhecimento e habi­
lidade motora. 
Deve po~suir atualização continuada e ter amplo co­
nhecimento técnico - para alguns, até ilimitado co­
nhecim.emo técnaco. 
Deve ter cultura geral para poder relacionar-se com 
todo tipo de paciente. 
Deve ter urna desenvolta consciência social, política e 
humanística. 
Deve cer grande capacidade de comunicar-se com os 
outros. 
Deve priorizar a pessoa do paciente, possuir empatia 
e interesse pelo bem-estar do próximo. 
Deve estar sempre disposto a acender às necessidades 
dos pacientes. 
- Deve saber ouvir. 
- Deve posswr capaodade de observação e uso racional 
dessa qualidade. 
Deve cer consciência das suas limitações. 
Deve ter tolerância, receptividade e flexibilidade de 
condura frente ao comportaincnco do paciente e da 
sua doença. 
Ao mesmo tempo, tem que ser dedicado, cumpridor. 
responsável e pontual capaz de estar disponível a qual­
quer hora do dia ou da noite. se a situação assim re­
querer. 
Deve colocar o paciente e a profusão acima de qual­
quer oucro aspecto da ma vicia corno ser humano. 
Deve posswr boa saúde para poder oferecer sua dis­
ponibilidade sem mterrupções "indesejáveis". 
Deve estar disponível apesar de estar enfrentando pro­
blemas pessoa.is. 
3.4.4. O Estudante no Início do 
Atenditnento Clínico 
O profissional formado já possui um modelo pessoal de 
adapração, enquanro o esrudanre rem uma expenênc1a de 
vida comparativamente mais limitada. 
A mtcração inccrpessoal amda não aconteceu no seu cur­
rículo e, pela primeira vez. tem a responsabilidade sobre o 
bem-estar de um semclhanre. Nada mais natural que o es­
tudante porte ma.is ansiedade, ansegurança e mcene-z.as do 
que gostaria de admitir. 
Podem ocorrer problemas de auto-estima se ele se com­
parar com seus mestres. que possuem muito ma.is experiên­
cia. A baixa da auto-estuna pode levá-lo a scnru vergonha, 
timidez e humilhação. 
A tentaova de c;uperar esse quadro pode levá-lo a uma 
postura reativa, pcla qual procurará demonstrar mais segu­
rança e habilidade do que realmenre possm, o que redun­
dará em atitudes ousadas e temerárias. 
Poderá senor-sc muito ansioso quando ouvir a intimi­
dade do paciente e, pior ainda, quando ~e deparar com pro­
blemas incuráveis, situação em que também poderá sennr 
repugnância. 
Se essa problemática não for bem conduzida, sofrerá da­
nos irreparáveis na sua capacidade de interação com os pa­
cientes e criará rapidamente maneirismos espúrios. 
Existe a descrição de uma síndrome do 5º. semestre, que, 
na verdade, se refere ao início das atividades clínicas. O 
"quadro clínico" dessa síndrome mclw: tensão, aagúsua, 
ansiedade. preocupação, medo, insegurança, baixa auto-es­
tima, sensação de 10capac1dade, consciência exagerada de 
suas limitações e incompetência e cobrança exacerbada de 
si próprio. 
Relações Pacieme-Profiss1011al: o Evento Ce11tral das Ciências da Sa,,de 39 
O estudante deve ter em mente que não é o único, nem 
o primeiro, a passar por ISSO. Dessa compreensão sairá a cura. 
É importanássimo que o escudante dialogue com seus 
colegas e professores. E esses úlámos devem estar acentos e 
ter a sensibilidade de detectar essas dificuldades e se ofere­
cerem para ajudar. Um sel"VlçO de psicologia de apoio ao 
estudante cena um papcl fundamental nessas questões. EIS 
um dos motivos que nos levou a pensar e escrever sobre es­
ses assunto~. 
3.4.5. Intuição 
Apesar de ser possível e necessáno aprender RPP, nem 
sempre valorizamos nossa intuição. Esta pode ser conct:i­
ruada como a capacidade de escutannos a nossa "voz interior", 
também conhecida como "mestre interior", sem o uso do 
raciocínio lógico ou pensamento analítico. Não é um con­
ceito mísoco. 
É o acesso ao conhecimento que codos possuímos antes 
de usar a 1mclcctualização e racionalização do fato. Todos 
que fàzem psicanálise acabam por acessar conhecimentos que 
sempre estiveram conosco. Apenas desconhecíamos que os 
possuímos. Segundo Freud, a psicanálise nos ajuda a acessá­
]o~. A maioria das respostas sobre como lidar com os outros 
já está dentro de nós. 
Em muitas situaçõesduvidosas, o que melhor podemos 
fazer é deixar a voz interior do inconsciente prevalecer so­
bre a voz extenor do consoente. N:b R.PP devemos sem­
pre prestar atenção aos efeitos e às impressões que escarnas 
causando ao paciente e, naturalmente, vice-versa. 
No seu encontro com o paciente, cada gesto, movimento. 
postura e palavra cêm um efeito enorme sobre ele. 
Embora valorizemos enormemente a intuição, as RPP são 
w11 desafio a ser enfrentado não somente com ela. mas tam­
bém com preparo técmco. Este suprirá as de:ficiências de de­
senvolvimento pessoal e da capacidade de intuir de cada um. 
3.4.6. A Necessidade de 
Autoconhecim.ento e 
Conhecimento do Ser Humano 
O profissional de saúde necessita de autoconhecimcnto 
e conhecimento da psicologia humana para evitar conflitos 
entre ele e o paciente e poder carregar a carga emocional 
profissional de maneira madura, racional e bem- humorada. 
EsséS conhecimentos podem ou não ser parte da estrutura 
pessoal que o individuo possw. 
Se ele não possui essas qualidades, melhor que procure 
desenvolvê-las através de wn trabalho p~oal ou da ajuda de 
profissionais habilitados para isso. Pode ser adequado um tra­
tamento psicoanalítico ou outra metodologia. A carga emo-
cional presente nas profissões de saúde e o alto nível de res­
ponsabilidade requenda tomam L'SSa necessidade 1U1periosa. 
Entre os vários questionamentos de que precisa fazer 
estão: 
Quem sou eu e o que desejo para m.irn? 
Quais são minhas lururações pessoais, culturais, soci­
ais e económkas? 
Como e por que me relaciono com outros b~ com todos os pacientes. lnfelizmen­
lt:, LS!,O não e poc;sível. Certas pco;soac; portam consigo ta1 
complexidade emocional que mesmo os profic;s1ona1s de psi­
cologia mais habil1rados não resolvem facilmente. Que di­
rcmos nós, com as nossas defic,encias de formação nesses 
a.c;c;umos? 
Miranda diz que, quando enc.uninhamos um paciente 
indesejável. poderemos ter tr~ pes~oa!> felizes: o profissio­
n.tl que encanunha, o paciente e o profissional para o qual 
o paciente t! encaminhado. 
3.4.9. A Regulação da 
Agressividade do Profissional 
O e...xerdoo cliruco requer anrudes ~c.iva~. Nmguém 
consegue ~"trair um terceiro mobr incluso. conm,lar uma 
hemorragia de emergência ou cuidar de um.a parada cardior­
n:!>piratória sem apresentar certo grau de agr~c;1v1d.1de. Mas 
tem que haver um controle dos impubos agressivos do pro­
fissional de fomu a subluná-loc;. São unpulso, uc;ados para 
proporcionar uma ajuda eficaz ao paciente ou salvar-lhe a vida. 
Se houver hesitação, om1dez. repul\a frente ao ~ngue ou 
medo de causar dor, não se fu cirurgias. não se sohc1tam 
ccrcoc; exames complementarcc; nem se tomam certa.e. me­
d1d.1s terapêuoca.., 
Se esses llllpulsos esaverem em conflito, luverá uma 
1mb1çâo func1onal, perda do podc:r dec1sóno. preocupa­
ção excl!ssiva. )Cntimcnco~ e culpa e prejuízo~ para o pa­
ciente. 
Exmem cert:lS falácia!> sobre óte .mumo Uma delól) i: que 
o profissional deve '>Cr totalmente iscnco de sentlmcnro~ e 
pc:nsamentos agre-.~ivoentimt:ntos de: culpa. E. finalmente, que todo) o, pen­
samenros d~e npo devem ser aniquilados. 
Claro que o profissional pode ~enor rai\'J do palieme, 
da mesma maneira que: i:ste pode ,i:nar o mec;mo pt'lo pro­
fisc;1011al. Como acontece com todo ,er humano, quando o 
profi~ional dedica Jfotividade c10 ~cu paciente. tto~t1ria de 
ser pago na merua moeda. A hosohdade repnm1cu pode 
até levar à negligênc1.1. 
3.4.10.A Regulação da 
Auto-estima 
A auto-esnma do profissional pode ser mantida e exa­
cerbada pelo doamparo e pela dcpcndf:ncia, carência e ~ub­
miss:io dos pacientes, numa soc1ed.ldc que OUlOrgJ poJeres 
especiais aos profü~1ona1s de ,aúExagero nos valores do pre-,ágio pro~ional. 
Comportamento pcremptóno e impositivo. 
- .Exageros nos cfücurso!>, explicações. pedagogia e an­
dragogi.a. Conferê-nc1a,; para um único ouvmre. 
fa,coramento da auco-c~tun.1 na fraqueza temporária 
do paacntc 
Auto-estima baseada no poJer, adouração ou adora­
ção do paciente ou no~ resultados dramáacos dos tra­
tamentos 
O paciente passa a existir para beneficio do profissio­
nal e não ao concráno. 
3.4 .11. Aprendendo a Dizer 
"Eu Não Sei,, 
Uma da'i conseqüêneta$ da vaidade ex.acerbada ou do 
narci~ismo é: o medo de admitir o desconhec1mento. Uma 
das aleb,;tÇÕe5 para tal comportamento é: que cssa confusão 
levaria o paciente a perder a confiança. 
Ao narctsismo se junca a ompotcncia. As idéias de oni­
potência vêm desde a inf'ancia, quando a criança cria para si 
um mundo onde rudo pode fazer. Na fa"e adulta. remo,; 
rdduos d1 pe~onalidade inf.mcil.já tJUt" o dc:senvolvtmen­
to emocional se faz através de conexão e descum:xão com 
etapa.~ anteriort.'S 
O sentimento de orupotêncta está intimamente relacio­
nado com o autootansmo. Quanto ma1or a necessidade de 
onipotência. maior a nc:cessidade de obtermos o poder. 
Algun.'> pacientes têm realmente a fanca.s1a de que o pro­
fü!>tonal sabt! rudo. Este não pode alimentar tal ilusão. 
A maiona da,; pessoas go~r.aru que soub~emoli tudo, mas 
!>abe que isso t! 1D1possivel, ~obrcrudo ,e c,nvl!r sendo aten­
dida por um estudante. 
A verdadeira desconfiança virá ,e o paciente perceber 
que o profüs1onaJ está menondo ou fingindo ter o conhe­
cimento. 
Encret.into. quanto maior a onipocêneia, maior a frustra­
ção porque a orupocênaa é evidentemente ilusória. 
Afirmar no!>sO desconl-1ecunenco tem sua!> compensações: 
O paciente ,;aberá que será bem rracado por um pro­
nsc;ional correco. 
Pcrccbeni a honestidade do "cu oão sei". 
Pcrcebt·r.í que a respmt.1 certa 'icr.Í procurada. 
3.4.12. Tolerância 
O paciente tem sua mchviduahdade e t.-~U é dúerente da 
t.lo profusiona.1. que deve evitar exprinúr sua!> crenças e juízos 
pessoa.is. A aprovação do profus1onaJ é u11portance para o 
pac1cncc. Se for reprovado, tende a çer c;elecivo no que diz 
ou 111fom1a., numa tentativa de obter aprovação. Aquele não 
dt•vc modular neste a doença. ma vítima.e; 
eram esticadas com cordas acé que ficas'ietn do C1manho do 
leito. A,;~1m colocar o paciente no leito de Procusto s1gru­
fica modular intoleranremt:nte sua doença ou 'iua fonna de 
,;cno-Ll de acordo com nosso modelo péSSoal. 
Entretanto. tolerância não SJgrufica pemuss1v1dade. 
3 .4.13. Quando o Paciente 
Chora 
Na nossa sociedade, o choro pode ser ente11d1do como 
um sinal de fraqueza e covardia. Daa as pe--,oas ~e envergo­
nharem quando choram. 
Diante de certas emoções, o choro pode ~er a única 
mandra de dl$lbafu. E a pesi,oa pode ~im pa.rolhar ~eus 
,;encunentos. 
O profi'isional deve pennitir que haja cS!>a e.:\.l'ressão. 
podendo demomcrar ma ernp:itia e soli&nedade seguran­
do as mãos do paciente e ofcrcceno 
léltlbrar que: o pacienre é a pane ma.is fragilizada das RPP. 
Não cabe ao profissional revidar a agr~sào. Seu papel é 
~cum e permitir o desabafo. afirmando. empaticamente, 
que entende o que ~ se pa.,;_c;.ando. 
Em caso extremos e raro!>, o profu:.ionaJ se verá obrig.i­
do a impor lmute'i, demonscrando que o procedimento está 
anterfenndo no bom andamenco do crac.unento e no rclacio­
nan1ento. 
Se os esforçol'i não derem resulrados, o melhor é encami­
nhar o paciente para outro profus1ouaJ. com o qual. talvez, 
a agressividade po,;~ ~er amcmzada. 
42 
3.4.15. Colocando Limites 
Em raras ocasiões, a habilidade mcerpessoal não é sufici­
ente para impor limites ao paciente. A irritação deste nunca 
deve ser rebatida no mesmo com. O melhor é escutar com­
preendendo que o paciente se encontra emocionalmente 
desajustado. Mais adiante em 
valores como pessoa. O curso que o primeuo fez não o coma, 
obngatonamente, wru p~1oa melhor. nem a falta dele não 
o toma um ser humano pior. 
A diferença entre o profio;s1onal e o paciente está apenas 
no repertório di: habilidades. A relação é de aJuda. Esses 
papéis e as habilidades requendas podem um dia inverter­
.se Um dentista pode ser mais habilitado a tratar do, dentes 
de um mecânico, mas, no d1a em que seu carro qut'.'brar, . .. 
3.4.18. O Paciente como 
Objeto Sexual 
fu RPP estão sujeiras à erot1zação devido à confideno­
altdade merence, à pnvac1d.ide e à proximidade e contato 
físico de ambos, durante o tratamento, e à inrinlldadc que 
pode estabelecer-se. 
Esse sentimento pode se explicar por razõ~ amolutamen­
te natu.clli, mas pode decorrer de sedução consciente ou 
inconsciente. 
Ambos podem ter um comportamentoou. llil1ple a comunicar no a 
percepção do que ecá ocorrendo. Isso sera feito de ma11e1-
ra delicada, procurando não dar uma idéia de rejeição a uma 
pessoa que tem carência afetiva. 
Rtl,,,,ia Att1t11tt-Profissío11al: o E1•t11tt1 Crntr.u d.u Cirnrius da Saúde 43 
Se não houver um ewazi:uncnto de "entusiasmo". o 
melhor ser.i encm1inhar C'>:>c paciente para outro profi.~ío­
nal. 
O profaçional tunbl!m pode ap:uxonar-se peJo paciente 
e t.unbém adotar uma postura sedutora. 
Ell' tk·vc Cizer um auto-exame, pdo qual pensará nas 
segumtes questõc::s: o estado do St!U supnmento afetivo. emo­
cional e sexual e se sentt• ou não ~obdào. 
Todo ~enrimenco faz pane da natureza humana e não deve 
~cr ,'Ísco com ~evendade e levar a um complexo de culpa. 
Por outro lado. o~ scntimcnto'.i poderio ser legítimos e. 
'iC encarados com matundade. podem levar a grarificações 
pes~oais relevantes. 
~e .unbos sentem as suas carências e hi correSa linha apr~cn~\arn outros ter­
mos. "geralmente heterossexual, eveorualmence homo .... e­
xual", de um lado. e "geralrm:ntl' homos~l·xual, e, enrual­
mcme heterossexual'' , do ouuo. No ccmro eh linha, cínha­
mos "tanto heccro como bomo .. scxual". O que o grifico 
nos dizia. enfim. é que a sexualidade humana suporta inú­
meras vuiáve1S, não merecedoras de julg:imenro enrre o que 
é ou não é normal. A palavra-chave (: n.-spdco. 
AS RPP NO EXAME CLÍNICO 
Apesar de haver um capítulo a Te~IVO) fora das vistas e penmnr pnvaci&de. O 
paciente que tudo ouvir, enquanto e,nver rui recepção, d1-
6ctlmente se exporá quando e,;over sendo ~ubmeado à ana­
mnesc dentro do consultóno. O diálobro deverá ser feito sem 
mterrupçõe,. Esus podem ofender ou tmta.r o paoente. 
O profü\1onal deverá estar com boa aparência. limpo. 
arrumado e vescmdo roupas discreus, sem, necessariamen­
te, serem ostensivas. 
O paciente será acolhido pelo nome e: será cumprimenta­
do verbal e não-verbalmente, indo o profi~aonal ao ,e-u en­
contro. dando-lhe a mão e conduzindo-o ao consulcóno. 
Se esovennos em consultas dúerences da pnmeira, coda 
a modificação que o paciente aprc!>t."ntar ~erá comentada, 
44 Rtlll{MS Pacit11~Profas,011al: CI E1'tnlO Central das Cirnna.s da Saúde 
numa f om1a de md1v1duali:ci-lo. Ex.: "Bela blusa", "Belo 
temo", "Este cone de cabelo lhe caiu muito bt!m". etc. 
O conforto 6sico do paciente ~rá tentado. Ex.· "Está com 
sede?". "O ;u- condicionado está bem assím?'º, "Quer que 
eu abra a janela?". 
O melhor lugar para a primeira entrevista é na medeve apresentar sua.~ desculpas aos pacientes que esperam. 
Existe uma palavra que atrapalha totalmente o que afu­
mamos: o encauce. O tal de encai.xe, ísto é, colocar pacien­
tes marcados para o mt:Smo horário, contraria as Jc:i!. da fisi­
ca. O tempo não sofre expansão de acordo com noc;sa ga­
nância em ganh.u:mos pda consulta que marcamos. Os en­
caixes somente devenam ser feitos excepcionalmcnce, em 
casos selecionados de emergênaa. 
Se você nunca consegue chegar em determinado ho.rá­
no porque tem outras atiV1dades, qual o sentido de conti­
nuar marcando pacientes para esse borário, se nunca você 
vai cumpnr o combinado? 
O profu~ionaJ apressado é um freqüente alvo de queixas 
dos seus pacientes. E, com razão, a pressa poderá levar a 
diagnósoco\ apressados e. portanto, t!rrados. 
Consultas excessivamente cunas não são mwco produa­
vas É unu das cau..~ dt> per:unbula,:io de pacient~ por 
vános consultóno~ ace que c;cJanl atendidos como dC'.'vc:-m. 
Gascam-se tempo, conhecimento e enel"gla. Qua.J o c;en­
t1do de as consultas serem granutas? Se você tem um con­
vêruo que a. porque cobram consulta.e; onde se dedicam muito ao~ 
mesmos. por causa de outros afoitos que não cobram. mas 
também não fazem. 
Mesmo em 1nstitu1çõ~ onde não nos é dado tempo. 
deveríamm ev1ca.r desculpas como: .. O tempo é curto";· O 
sistema de saúde está falido"'; ·'O salário é bauw'º; ''Não te­
mos condiçõ~" etc. Não ~ão boas dt!Sculpél.\ para maltratar 
p~oas. "'Pode não ser o mat'i adequado, mac; e tudo que poe, a irona.1, o humor de.- nuu 
gosto e na hora imprópna e o dogio fãciJ insultam, intimi­
dam e parafüam. 
Durante a escuta, estaremos atento\ .is seguinte\ mani­
festações: o tom de voz, vocabulário. dislahas. gagueira.\, \ e­
locidade, suspll'OS, duados. dispnéias etc 
Quando se con\'etsa com alguém. ouvt:m-se as palavra!> 
e também as pausas. As pausas podem ~ervrr para ganhar um 
tempo para fonnar uma fra~c ou ter um., lembrança com­
pleta, censurar um matcnal, cnar um cfüito dramático ou 
preparar-se para menor. 
Durante O'I silêncios, pau~ mais longas, devemos pres­
tar atenção aos sinais nào-verhais de angú,oa nas aocud~ pa.c;­
•avas do paciente. deixando para você a 1mc1anva, ~ ao fato 
de ec;car ofendido. irubido ou intimid.ldo. 
3.5.4. Informações Não:..verbais 
Um livro ctissico de Piem: We1l, ··o corpo fala"". nos 
oferl!ce impomnres dado5 ~obre a comunicação não-ver­
bal, e os livro'! de programação neurolanguísaca complemen­
t.un o assunto com muita propriedade 
Relr1rões Parir111e-Profa$ional: o fa•e111C1 C:t71tral rins Ciê11ri1JS da Saúde 45 
Modo de ser, aparência. modo de ,·estir. distintivos. 
"l)()ttoms". insígnias. bijoun:ria:.,jófas, penteado e ou~ fàto­
r~ dt2em muito \Obre o paciente que t.' biops1cossoc1ais, 
como acomece de fom,a mai~ clara quando o pac1eme é 
poltque1xoso. o que aos levará à urefa de ~eparar o real do 
irreal É preo~o considerar também que o idoso poderá ser 
poliqueixoso com Justas razõe.. pot\ possua realmente ,~án­
as docnç~ concom1ra.nce-;. 
3. 5. 7. A História da Doença Atual 
Uma preocupaçio exagenu..b com a sintomatologia dt:­
vcrá ,er omervada com cuidado. Poderá 'ler um indício de 
uma psicopatologia ,;ubJacence. 
3.5.8. O Exame Físico 
É a parte do exame clinico que m,Üs causa apreensão. O 
pac1cncc deve receber ex--phcaçõc~ sobre o que será feico. 
O exammador deve pedir que o exammado manifeste 
imediatamente qualquer desconforto que ~inca. Ele u.c;ará de 
ddicadeza. técnica. habilidade. 6m,eza e respeito pelo pu­
dor do pac1ence, levando em cons1dcraçio a sensibilidade 
ind1v1dual. 
O examimdo pode sentir ansiedade. vergonha e humi­
lhação diante da exposição da doença ou d1 ~ua fraqueza, 
da eventual repugnanaa e da expecuriv.1 de dor e de paniaJ"l"e dtsSa mmtiroJ, mas ,, ,,lrri_l{a11arn a isso. " 
Ivan Uv1ch. per.orugem de "A monc d~ lv.ui llyich" 
d~ Lcon Tol\tói (1826-1910) . 
A pergunta que sempre é lcvancada é: mcnnr ou não 
mennr? No,;~a opinião é jamais mentir MeMagnénca. 61 
Medicina Nuclear, 62 
5.5.1 Cintilografia. 62 
Exames Hematológicos. 63 
5.6.l Coagulograma, 64 
5.6.1.1 Tempo de! Protrombina. 65 
5.6.1.2 Tempo de T romhoplastma Parcial 
Ativada, 65 
5 6.1.3 Tempo de Coab'ulaçio, 65 
5.6.1 4 Tempo de: S:ingna, 65 
5.6.1. 5 Contagem de Plaquetis. 65 
5.6.1.6 Prova do Laço, ou Tcsce de 
Fragilidade Capilar. ou Teste de 
Rwnpel-Leed, 66 
5.6.2 Eritrograma, 66 
5.6.2.l Número de Eritrócitos 
Circulantes, 67 
5.6.2.2 Hematócrüo (Ht}. 67 
5.6.2.3 Dosagem da Hemoglobm.i. 67 
5.6.2.4 Hemoglobina CorpuscuLrr 
Mécha (H bCM). 67 
5.6.2.5 Volwne Corpuscular Médio 
(VCM),67 
5.6.2.6 Concentração de Hemuglobin.1 
Corpuscular Média (C HhCM).68 
5.6.2.7 Volume Globular. 68 
5.6.3 Hemossedimentaçào, 68 
5.6.3. 1 As Anell1las, 68 
5.6.4 Leucograma, 69 
5.6.4.1 Contagc:m D1ferenc1al de 
Le11cóc1ros, 69 
Exarnl'S Sorológ1cos, 70 
5.7.1 Doenç~ lnfoccio~a:,. 72 
5. 7 1.1 Sorologia nas Doenças 
Bactcmanas, 72 
5.7.1.2 Sorologia nas Doenças 
Fúng,cas, 73 
5 7.1.3 Sorologia nas DoençasVuais, 73 
5.7.1.4 Sorologia nas Parasitose~ de 
Lnt~c! facomatológico. 76 
5.7.2 Sorologia nas Doenças Auro-unun~ de 
Interesse Estomatológico. 77 
5.7.2.l lmunofluorescênc1a Diret.1. 77 
5.7.2.2 lmunofluorescenaa lnchreta, 77 
Exames Bioquímicos, 77 
5.8.1 Glicose, 77 
5.8.2 Glicemia emJeJum, 78 
5.8.3 Teste de Tolcrânoa à Glico5e ou Cun>a 
8.1 Úlceras Traumáticas ou Reacionais. !08 
8.2 Úlceras Decorrentes de R.aruotcrap1a e 
Qwmioterap1a., 108 
8.3 Úlceras Facócias ou P~1cogêmcas. 109 
8.4 Úlceras de Natureza lnfccaosa. l 09 
8.4.1 Gengivite Ulcerativa Necrosanre Aguda 
(GUNA). 109 
8.42 Paracocc1cho1domicose. 1 1 O 
8.4.3 Hmoplasmost; 111 
8.4.4 Leishmaniose Cucineo-mucou, 1 11 
8.4.5 Sífilis, 112 
8.4.6 Tuberculose. 114 
8.4.7 Hansc:níasc:, ll4 
8.4.8 Citomegalovírus (HHV-5 ou CMV), 115 
8.5 lJlceração Aftosa Recorrente (UAR). 115 
8.6 Doença de Bchçet, 117 
8.7 Sialometaplasia Necro~te, 118 
xvi Conmído 
8.8 Carcinoma Ep1dennó1de (Espmocelular), 118 
8.8.1 Generalidades. 118 
8.8.2 Noções Epidemiológicas do Câncer, 118 
8.8.3 Fatores de Risco, 119 
8.8.3.1 Tabagismo, 120 
8.8.3.2 Alcoolismo, 120 
8.8.3.3 Dieta, 121 
8.8.3.4 Ageot~ Biológicos, 121 
8.8.3.5 Radiações, 121 
8.8.3.6 Trritaçào Mecânica Crônica, 121 
8.8.3.7 Fatores Ocupacionais, 121 
8.8.3.8 Má Higiene Bucal, 121 
8.8.3.9 Outros Fatores, 121 
8.8.4 Classificação TNM e Estágios 
(U1CC. FOSP, 1997).121 
8.8.5 Aspectos Clirucos, 122 
8.8.6 Aspectos Radiogciócos, 124 
8.8. 7 Diagnóstico, 124 
8.8.8 Prognóstico, 124 
8.8.9 NoçõesTerapêuricas, 125 
8.8.9. l Cirurgia/Radioterapia/ 
Qu1mioterap1a da Lesão Primána 
e dos Linfonodos Regiona.is 
Quando Mecastaazados, 125 
8.8.9.2 Do$ Efeitos Secundános das 
Referidas Terapêuticas, 125 
8.8.10 Prevenção, 125 
8.8.11 Perfil dos Pacientes Portadores de 
Caranoma Ducal, 125 
8.9 Língua Fissurada, l25 
8.10 Outras. 125 
Referências Bibliográficas. 126 
9 LESÕES VÉSICO-BOLHOSAS, 127 
Dame Aurô11io iWiJllinri, Gilbuto Mnrc11cci e flnu Wei,ifeld 
9.1 Pên:figos, l27 
9 .1.1 Pênfigos Verdadeiros. 127 
9. 1.1.1 Pênfigo Vulgar ou de 
Dcmier, 127 
9. 1 .1 .2 Pênfigo Veget:mte ou de 
Newmann, 128 
9. t . 1.3 Pênfigo Foliáceo - Casenavc 
(1852), 129 
9.1.1.4 Outros Pênfigos 
(Menos Comum), 130 
9.2 Penfigó1des, 130 
9.2.1 Penfigó1de Bemgno de Mucosa, 130 
9.2.2 Penfigóide Dolhoso - Parapênfigo/ 
Lener, 131 
9 .3 Infecções Virais, 131 
9.3.1 Herpesvírus Humano (HHV). 131 
9.3. 1.1 Ví~ do Herpes Simples 
(HSV-1 e HSV-2). 131 
9.3.1.2 VírusVaricela-Zosrer 
(HHV-3 ou VZV). 132 
9.3.1.3 Vírus Epstem-.Barr 
(HHV-4 ou EBV). 133 
9.4 Infecção Paramária, 133 
9.4 l Toxoplasmose, 133 
9.5 Erupções Medicamentosas. 133 
9.5.1 Entema Multiforme. 133 
9.5.2 Síndrome de Stevens-Johnsoo. 134 
9.6 Fenômenos de Retenção de Muco, 134 
9.6.1 Mucocele, 134 
9.6.2 Rânula, 135 
9. 7 Sialolitíase.. 136 
9.8 Cisto de Retenção (Erupção). 136 
9.9 Outras. 136 
Referências Bibliográficas, 137 
10 CRESCIMENTOS TECIDUAIS, 138 
Da11tc At,tônio MigUnri, Es111u Goldc11berg Birma11, Fernnudo 
Ricardo XAviu dn Silveira, Gilberto Mnrruai t' lln11 Weinftld 
10.1 Neoplas1as Benignas, 138 
10.1.l Papiloma, 138 
1 O. 1.2 Fibroma, 139 
10.1.3 H c!I1Ungioma, 139 
10.1.4 Linf.mg10ma. 140 
10.1.5 Llpoma.140 
10.1.6 Leiolllloma., 141 
1 O .1. 7 Rabdomioma, 141 
10.1.8 Neunlemoma ou Schwanoma, 141 
10.1.9 Neurofibroma. 141 
10.1.10 Outras, 142 
10.2 Processos Proliferarivos Não-neoplásicos, 142 
10.2.1 Hiperplasia Fibrosa Lnílamatória, 142 
10.2.2 Fibromarose Gengival. 143 
10.2.3 H.ipcrplasta Gengival lnduzida por 
Medicamentos, 143 
10.2.4 Granuloma P1ogêruco. 144 
10.2.5 Lesão Periférica de Células Gigantes, 145 
10.2.6 Fibroma Ossificante Pente-rico, 145 
10.3 Cistos de Tecidos Moles, 146 
10.3. I Cisto de Dueto Tireoglosso. 146 
10.3.2 Cisto Dermóide. 146 
10.3.3 Cmo Branqmal (Cmo I.mfoep1tehal 
Benigno), 146 
10.3.4 C1sto Nasolabial, 147 
10.4 GloS-me R.ombo1dal Mediana (GRM), 147 
10.5 Actinormcose Cérv1co-facial, 147 
10.6 Parotidites, 14R 
10.6. I Ca.~mba (Parocidite Epidêmica). 148 
10.6.2 Outra5 Parotidiresé pouco mteltgeme e causa fru. O paciente precisa de apoio familiar e: p5-i­
cológico, dc:pc:ndc:ndo de: cada caso. 
O p.,cwntc.'. com mau prognóstico precisa ~er tratado com 
certo\ cuidado:.: 
neve ,c:r acolhido com palavras e gestos afetuosos, com 
umu poscura profissional de recepnvidade. 
Ao paoeutc, devemos pemutlr que mamfcste seus sen­
timentos, que serão ouvidos atcncamence. 
JJevemos aguçarºº""ª capacidade de observação para 
c:1pt:ir suas necbS:idad~ e: dc,c;o~. 
- O profissional deve demonstrar disporubilidade, empe­
nho, con'ílderaçào, sensibilidade. compreensão e amor. 
Se o ajuclador avcr boa habilidade de comunicar- se:, 
poderá contnbutr para que o aJudado tenha uma morre plena 
de cligmdadc. 
3.5.10. Os Cinco Estágios de 
Elizabeth Kübler-Ross 
Essa psicanali~ta ~uíça, radicada nos EUA. fez um escudo 
longnudmal com pacaeoces que e5tavam para morrer. não 
com1dtmmdo a causa. O comportamento geral pode ser 
csqucmaozado cm cinco fàses que se sucediam. 
TatS escudos ajudam o clinico a compreender melhor o 
que se passa na mente dos pacient~ que recebem um diag­
oósnco grave com péssimo prognósnco. 
A primeir.t fuse é a da negação. Nessa fa_~c. o paciente se 
recusa a acdtar o diagnóstico e manifesta incredulidade: 
"Não é possível que isco esceja ocorrendo comigo" ou "Eu 
não mcrnço taJ muação .. , 
Uma das comeqüências possíveis é a procura de outro~ 
profimona1s para obtenção de noóe1a.~ mais animadoras. 
Claro que i~~o vai acarretar ape0a$ perda de tempo, se o 
pnmetro diagnóstico esover correto. O prognóstico pode 
piorar devido .10 recardamento do míc10 da terapêutica. 
A )t:gundJ fue é a da ira. O paciente demonstrará raiva 
vokada contra rudo e conrra rodo~. Reclamará do profi.sstonal, 
dos auxihares, dos exames complementares e da terapêutica. 
Nessa fuse, o paciente podc:rá tomar-se pouco coopera­
tivo. É preciso que a equipe profissional entenda que essa 
raiva não é pessoal. 
A terceira fa._'>C foi chamada de barganha mor.ti. O p.aci­
entt: tentará colaborar para ver se consegue s~ir do seu pro­
blema E.,;~ tentativa de negociação é bem ampla e poderá 
ter conotações religiosas. "Se Deus me li\•rar dhlo. prome­
to mudar meu e~rilo d1..• vida ou meu comportamenro·• erc. 
Nessa fase, o paciente aceita com fac1lid1de tod,h as re­
comendações que lhe~ são feitas e aument.lrá sua adesão ao 
tratamento. Ao contráno da fase anterior, l'll· Cil' mostrar.í 
extremamente "simpático" 
A quan:a fa.~e é a da dep~o. Diante da mcxor.ível evo­
lução da sua doença, apesar do~ esforço!> JC\pend1dolm ,1 .\1.ortc e o .\lorm-. 5 P.:iulo. Ed.m. 1969 
7_ Kübler-R.oS) E .\forte- Emi_~o Fírral da fa 11l11.,iio, Rio de Ja­
neiro, Rccord, 1975. 
8. Londr~ l R IJmrJ - ,1 A.ne Climc.i. R10 de: J:meiro '\lo,·a 
fronteira. 199..., 
9 Lópcz. M . O Pro conhec1memo geral, inú­
meras doenças 10ic1am-St.> amwés de dccennmada lesão. fa­
cilitando então a formulação da~ hipóteses diagnósticas que 
pcrrrutirá o pedido de um exame complementar específico, 
quando nec~ário. para chegar ao diagnósoco final e à con­
seqüence adequada terapêutica. Para que cal fato possa ocor­
rer, é m:ccss.íno que o profiss1ona.J relembre de todos os 
conhecin1cmos autcriormente adquiridos nas matérias bá­
sicas com fulcro na Patologia Bucal, pois nesta irá conhecer 
a eaopatogema das doc:nç.is e, na Estomatologia, terá dian­
te de si o paciente portador de determinada doença acom­
panhada de \111tonutologia ~pecífica para cada caso. Sem 
e,,:,es conhecimentos. não ,:ibcrá analisar e valorizar intrin­
secamenre os dados oba dos no exame clímco, o~ quais, so­
mados ao\ da anamnese, 1rão permitir-lhe a formulação de 
hipóteses d1agn6srica. .. corretas, além de facilitar-lhe a co­
municação 111lerprofusional e dtdáttca. 
Não poderá esquecer que dcccrminada lesão fundamental 
poderá ser expressa por aspectos clínicos diversos. Assim, por 
exemplo, a afu comum é representada por uma ou múltiplas 
ulcerações com bordas ras.b. halo éJ:icematoso. centro caseoso. 
de pequenas dimen,;ões, com forma c:i.rcula.r ou ovótde, ocor­
rendo princ1palmeme na muco'i.3 de revestimento, com du­
ração de 5 a 7 dias. e presença de dor intensa nos primeiro!> 
dias. Aspecto~ esses totalmente diversos da úlcera do carci­
noma espmocelular (ou ep1deanó1de), neopl.ma maligna mais 
comum da mucosa bucal, que ~e apresenta única, com bor-
4.J. COLEÇÕES LÍQUIDAS 
4.4. PERDAS TECIDUAIS 
da, elevadas, níttdas e endurecidas, centro necróoco. Je ca­
ráter crônico, e ass-intomática em seu míc10. 
A padronização das lesões fundamentaJs, ainda no,; dia~ 
de hoje, é polêmica. Foi muito clhcutida c .1imu o é por 
inúmeros aurore , pois cada um, de acordo com a sua ex­
pL·riência, dpre-;enta cla.'iSi:ficaçào que lhe seja peculiar Nú\ 
mesmos, pamc1pando de um grupo de estomalologistas, após 
inúmeras rcuniõe, e cLscu .. sões com grande) wvcrgências, 
propusemos uma nomcnclatur:1 da~ lesões fundamenuis 
(Gwma.ràes Jr. J. cr nl., 1992). A partir dc""3 data e elo seu 
uso, no dia-a-dia na nossa clínica da disaplina de Scmiolo­
gia da Faculdade dc O doncoJogia da USP. podemo~ agora. 
obviamente, apó~ vánas modúicaçõt'S, ~ugenr a que uuh.u­
mos atualmente, como segue. 
Classificação- Lesões 
fundamentais 
"Quem não sa~ o que procura n.ão incerpn:g o que: .tcha" 
(Claude Bernard) 
l. ALTERAÇÕES DE COR - MÁCULA OU 
MANCHA 
1. 1. p1gmc:ucaçio endógc:na 
1. 1.1. ,~.uculo-~n~ 
1. 1 .1.1. h:ipercrõmic;u 
- eritem.1 
-ex:mcema 
- e1UJ1tcm.a 
- rubor 
48 Co11l1ccendo as Lesões Fimdamr11t,1is 
Cla.-.sitk1çio - Lcsões 
funciunenuis (tot1ti111,aratt) 
t. ALTERAÇÕES DE COR - MÁCULA OU 
MANCHA (continuação) 
-cunoq~ 
- angiom.1to~a 
- ,·:uÍf.'0\1dadc:'.'. 
- tebngicct.uia.( 
- púrpura~ 
1.1.1.2. h1pocrômir.u 
mancha :111ê111i~ 
livide1 (i)queruu) 
1.1.2. mclân1~ 
1.1.2. l. hipercrônm":li 
1.1.2.2. hipocrêunic.is 
L2. p1gmcnca,'io exõgcn.1 
1. .2 1. mer.m pesac.lm 
2. FORMAÇÕES SÓLIDAS 
2.1 . p.1pub 
2.2. piara 
2 3 nódulo 
1..1. rumor (noJ em vásculo­
sangüineas e melânicas. que podem ser h1percrô111.1cas ou 
hipocrõmicas. 
As lesões hipercrômicas vásculo-sanguíneas são repre­
,;entadas através dos fünômenos de vasodilatação ativa ou ar­
terial, produzindo. c:m codas elas, coloração avermelmda. 
Essa coloração ~e deve ao pigmento bemoglobin.a e seus de­
nvados, pnncipalménte no eritema, na pde, que, quando 
generalizado, é denominado dé exantema O eritema, 
quando ocorre na mucosa bucal. é .ime diaguosli­
cados, poís desaparecem .1trav6 eh \1tropres.~o (limina tlt': vi­
dro) ou pela digitopressão (pl'C'ISão do,;, dedm). !"l"comando em 
seguida ao aspecto miei.ti, após a n:nnda do referido e:gfmulo. 
Já as púrpuras, representadas também por mancha~ aver­
melhadas, não de'iap.trt'ccm peb Vltropre de fordyce, ou pedicubda, nas hiperpla­
s1as fibrosas inflamatónas e no~ papilomas. 
Placa - devação de conststenoa fibrosa, bem ctrcunscn­
ta, que pode c;e e.,tender por ván~ centímetros. podendo c;er 
resultante de um aglomerado dL pápula!,, denominada.e; então 
dt• pfacac; papulo,;as, como podem ocorrer n.lS leucopJa.ga.-., 
querato:.õ imtattn.,, liqut:n plano e na ,ífifü ,ecundina. 
N6da.lo - elevação de consistencia fibrosada ou sólida. 
'iuperficial ou profunda, com até 3 cm, de origem epitelial, 
conjuntiva ou mista, como na.\ ncopla.,ias e nos processos 
proliferarivos 11ão-ncoplá,1cos. 
Tumor (nodosidade) - idcntíco ao nódulo, nus quan­
do u10"3passa 3 cm Anwmence estamos dei.undo de! utilizar 
a denominação rumor. pois esse cem10 leva o paciente me­
nos ~brecido à conotação com neoplasia maJip;na. ~ con­
fü~fo pode cama.r-llie muitas vezes, desnecess..1namente. até 
akerações psicologicar. profunda,, pois, como sabemos, essa 
terminologia como les.fo fundamental pode ,cr cmpregada 
no 1bc;ce-;. dentro dl· lUllll cav1dadc 
ccc1dual acompanhada do quadro de Celsus (rubor, calor, 
dor e cumor) com perda de função local. Denomina-se 
empiema quando a coleção purulenu ocorrt" no mcerior 
de cavidades narurais, como. por exemplo. cmpLclll.l Musal. 
Erosão - perda ceciduaJ do epitélio sem .mngir tecido 
conJunovo adJaccntc. Ex~· ltquen plano ero~vo e língua 
geográfica (eritema mignróno benigno). 
Úlcera ou ulceração perda de ~bsclncia do epLtého 
com conseqüente cx-po,1çào do conJuntivo~ubjacente; quan­
do crônica. denonúna-se úJcera. como, por exemplo, o car­
cinoma e~pinocelubr (ou cp1dcrmó1de), e, quaudo aguda, 
ulceração. como nas afu.'i recorrenres, lesÕl'\ t:r:nun.íticas. 
&ulceração - é uma ulceração superfina! com aspecto 
de ponnlhado hemorrágico. hgetra1J1ente clc\·ada, como na 
pracoccídlo1domicose e histoplasmo1>e. 
Atrofia - dunmwçào da espessu:ra da mucosa pela redu­
ção do5 c;eus consmuíntcs tcciião dcnouw1adas fissuras , que, quando localwdaõe) fuodamencais. Rn . • ·hi«. Pa11l. Cir. 
Dmt .• 46(5):863-66. seuouc. 1992. 
4 SampaJo, S.A.P .. Castro, R.M. & Rl\,rn, E A. Dm11arologia 
Bá.oca, 4.' ed. São i>aulo, Art~ Médicas, 2001. pp. 49/60. 
Métodos de Auxílio Diagnóstico 
Femmido Ricardo Xar,ier da Silveira, Gemido Gomes dos Samfü 
e Jayro Guimarães ]r. 
5.1. MÉTODOS RADIOLÓGICOS 
5. l. l . E,cames radíogr.ificos 
5.1.1.1. Técnicas inr:rabucais 
S. l.1.2. Técnicas enrabucals 
5. 1.1.J. Tomografia computadori-zada 
5.1. 1.4. Radiografia d igita! 
S.2. CITOLÓGICOS E BIÓPSIA 
5.2.1 . &ame, ci to lógicos 
5.?.1 . 1. Citologia erl'oliadva 
S.?.1 .2. O u tr.os examu citológicos 
5.2.2. Biópsia 
5.3. ULTRA-SONOGRAFIA 
5.4. RI!SSONÀNCIA MAGNÉTICA 
5.5. MEDICINA NUCLEAR 
5.5. l Cintilografia 
5.6 . .EX.Ar.1.ES HEMA T OLÓGlCOS 
5.6.1. CoaguJognma 
5.6.1.1. T empo de p ro trombina 
5.6.1.2. Tempo de tro m boplaJtina pa rcial 
ativada 
5.6. 1.3. Tempo de coagulação 
5.6.1.4. Tempo de sangria 
5.6. t .S. Contagem de p laquetu 
5.6.1.6. Prova do laço, ou reste d" fragilidade 
capilar, ou teste de Rumpel-Leede 
5.6.2. Erirrograma 
5.6.l . l. NÚDlero de ericrócicos circu1antH 
S.6..?.2. Hemacócrico (Ht) 
S.6.2.3. Dosagem da hemoglobina 
S.6.2.4. Hemoglobina corpuscular média 
(HbCM) 
!i.6.2.5. Volume corpuscu lar m édio (VCM) 
O método diagnóstico se complementa. muitaS vezes, 
com o amúho de exames subsidcirios, dos quais o profissi­
onal de -;aúde lança mão, com vistas a alcançar uma das se­
guintes metas: 
Conftmuçào de cuagnóstico - para confinna.r uma 
dada hipótese diagnóstica formulada após o exame 
clínico do paciente. 
5.6.2.6. Conceouação de hemoglobina 
corpwcubr média (Cl lbCM) 
5.6.2.7. Volu.me globular 
5.6.3. Hemossedimentaçâo 
5.6.3.1 As anemias 
S.6.4. Leucograma 
S.6A.1. Contagem düenocial de leucócitos 
5.7. EXAMES SOROLÓGICOS 
5.7. 1. Doença,i infecciosas 
5. 7. l.1. Sorologi.a nas doe.oç;u bacterianas 
S.7. 1.2. Sorologia nas doeoç-:is faíngini 
5.7. 1.3. Sorologia nas dofflfU vin.h 
S.7.1.4. Sorologia nas panasilDSC!5 da interessa 
utotnatológico 
5. 7 .1 . Sorologfa nas doenças auto-imunts de lottrtsn 
estom1uol6gico 
S.7.2.1. Imunofiuon,cência direta 
5. 7 .2.2. lmuno.fluoresd.ncia indireta 
5.8. EX.AMES .BIOQUÍMICOS 
5.8. l. Glicose 
5.8.2. Glicemia can Jejum 
5.8.3. Tene de co)erincia à glicose o u curva glir:~nnca 
5.8.-4. Glicemia pós-pra:ndiaJ 
5.8.S. Glicosúria 
S.8.6. Hemoglobina glicosilacb (ou glicacb) 
5.8.7. Depuração (cfo:mina) da creatlnina 
5.8.8. Cálcio, m agnésio e fósforo 
5.8.9. Fosfatase alcalina (ALP) e fosfatasc ácida (ACP) 
5.8.10. Hidroxiprolina 
5.8.11. Paruonn&nio (PTH) " proteína relacionada 
(PTH-RP) 
5.8.12. Ptotefoa C reativa 
5.8.13. Eeuoforese de pToteínas 
fadusão diagnóstica - para dc!SC211:U" determinado esta­
do ou quadro clímco, que pode oçorrer em concomi­
tância com o objeto da investigação presence. Podemos 
citar, como exemplo. o caso da neces.~idade de excluir a 
gestação em uma pacienre cujo exame ~b:.idiário neces­
sáno a elucidar determinado quadro clinico fo,;se con­
cra-indie1do durante o primc!l.TO trimestre d.l gravidez. 
Prospecção em segmento'i popubc1ona1s - muitas ve­
z~ detem,inada por legi\bÇào Slrután:1 e procedida 
independencemence de qi(peia clinica. É o caso, por 
e:wmplo, da (Orologia par3 hepatite infeccio~ e AIDS 
SIDA nm doadore-; de (angue, ou protocolos de exa­
me,; Jdmic;sionais em cmprL">as públicas e privadas. 
Outros obJet1Vm, igualmente importamcs, não serão 
aqui mcluído:. por não dizerem respeito ao pre:.ence capí­
LUlo Dcncrc eles, podcriamoc. citar aqudt"S dmgidos a ori­
ent,u prognó,;rico e alternativas terapêutica,. De qualquer 
maneira, num enfoque inicial maÍ\ direcionado à estoma­
tologia, o cirurgião-dentista buscar.i, em regra. um dos dois 
primeiro, objetivos. sendo o cerceiro reseí\'.tdo a serviços m:.te de caracceriur apena., o, indivíduos do­
entes (realmente positivm ou ncganvos para determinado 
testt.!, excluindo O'i fal'>o-po a :.en:m alcançado\ com vi~w ao 
d..iaguó)tico, podc-,e lançar mão de diver;a., técnicas radio­
gráfica,. Esta, md1cações na práoca ~ronrntológica, nLando claro 
que, quando necessário um maior aprofundamento, deverá 
~cr comukada a bibliografia complementar especifica. rela­
c10n.1.d.i ao fim do presence capítulo. 
5.1.1.1. TÉCNICAS INTRABUCAIS 
A~im denominada\ pelo futo de o filme radiográfico estar 
po,ic1onado denrro eh c~;dade bucal. Sio amrrnh11c.11s produzem 
radiografus com detalhe, m:iis nítido,, porem liTTUtidos a uma 
pequeru irca, corrC'ipondenlt> .io t:unanho tio filme 
5.1.1.1.1. Radiografias Periapicais 
Con,;ritucm-~c na cornada r:idiogrific, mais comum. Em 
no~\O mdo, é uohzado o conjunto de 1 i rad1ogr.ifia.s. sen­
do 7 para a região maxilar e 7 para .1 região mandibubr. Cada 
conJunto delumta urna porção detemunada (Quadro 5.1). 
As indicações dessa técnica, cm regra, decorrem ou de 
dados :tn.u1111t':ucos rebtivos aos antcn·dcntc~ médicos, 
odonto~tomatológicos e/ou fiunili.ares do paaente, ou de 
sinai'> e/ou smtomas observados durante o exame fisico. As­
,;im, histórn de cratamentos peáodontais ou endodônaccx 
Conjunto de radiografias pena.picais para dentes permanentes (boca coiu) 
Dentes Molares Pré-molares Caninos/Laterais lucisivos Caninos/ Laterais Pré-molares Molares 
Região 
118-:-16 
D D D / E D / E E E 
.,i_ 
Maxila 15-14 13-12 11-21 22-23 24-25 26-27-28 
Mandíbula 48-47-46 45-44 43-42 41-31 32-33 34-35 36-37-38 
52 ,\ fétoJos dt A11xll10 DrcJ,~11611,r,l 
FIG. 5.1 Rachografu penapical mo~rrando INo em molar en­
dodonncamcnte tratado. 
prév1m (Fig. 5.1.); episódios pass.ados de craumaa.çmos; pre­
,ença de implantes; hmóna úmiliar de alter.ações de desen­
volvimento ou síndromes com marufescaçõcs no complexo 
maxtlomandibular. Dentre os sinais e sintomas a serem con­
~•der:idos, enumc:ra.m-sc; lc residuais, dentes inclu,;os ou áreas com lc:!,ÕC!. que, 
ev1denc1adas em radiografias periapicais, não puder.1111 :.er 
totalmente observadas em razão da.~ limu:a,õe, dt:' L1m.mho 
do fiLnc nelas uti.li.zado (Fig 5 3) 
T~cmca oclusal e ~uas vanações de angulaçio e mctdência paraª" ti,.a de cisto rusopalatino. 
Podem ser aplicadas, também, nas suspeicas de sialoliáase 
em ducro de Wharmn (glândulas submand1bulares) e em 
traumatologia, para evidenciar algum tipos de fraturas de 
maxila e mandíbula. 
5.1.1.2. TÉCNICAS EXTRABUCAIS 
Nessas técnica:i, o filme é: po)icionado fora da cavidade 
bucal. Ela.,; pcnmce:m uma vmul1zação maior do complexo 
maxilomandibular e áreas adjacentes, porém fornecem de­
ta.lhes com menor precisão, ,e comparadas com as técnicas 
mlrabucatS, nocadamente a pcnapical. 
5.1.1.2.1. Radiografia Panorâmica 
É, ~em ~ombra de dúvtda, a radiografia extrabucal mais 
ucilizada. daí seu destaque: cm relação às demais técnicas 
exrrabucais. Está indicada, em cStomatologia, na suspeita de 
le~õe~ extensas, acomcrcndo ma.xila ou mandfüula. mww 
veze4i expressas por awnento~ de volume nessas regiões, 
rnnfigurando, cluúcamencc, assuncmas faC1ai~ de aspecto 
vmável (FiK5. 5.4 e 5.5). 
FIG. S,4 R.ldiografia panorâmica mo~trando mugem racholúmb 
em rmndíbula, com radiopacid.,de em 'lC!U interior (raiz denciria). 
FJG. 5.5 Radiografia panorâmica cu qUJ.1 «" pode notar= 
r:1d10paca c1rcunscn1:2 em mandíbuu. entre pre-mobr~ e mob 
n'.S c:,q uc:rdo ... 
Outra) situações clínicas incluem aquelas em que há 
unpombihdade de o paaente abnr a boca par.i a introdu­
ção dos film~ inttabucais. 
5.1.1.2.2. Outras Técnicas Extrabucais 
Ne,te icem incluiremos oucras proJe('Õ~ c:xnahuc.m que 
podem concnbu1r para o dtagnómco de vanadas situações 
clinica.~. Detalhes mais ~pecífico~. como J.Í frisa.mos, deve­
rão ser colh1dm de rratadm de r.id1olog1a, mdtcados nas re­
ferência~ b1bhográficas ao fim do pr~ente capítulo. 
QUàlltO à classificação. as ourras técnicas radiográficas 
e»-crabucais podem ser agrupadas em laterais, póm:ro-ault'­
riores (PA). axiais e técnicas para a região da a.n:iculaçào 
cemporomandtbular (AT M). As lateratS compreendem téc­
nicas para ângulo. cotpo e ramo a!>cc:ndeme de mancUbula. 
Algum.as dessas normas podem ,;er unhz.idis cm assooaçio 
a meios de contraste, para C)tuJo J.i., gUudulas sali\·,irr-~ 
lll3.10res (s1alografias). Vale notar que esses exames são inva 
sivos e dewm ter indicação pm. Í)d (Fig. 5.(,, A). P.ira J re­
gião da cabeça, incluem-se as técnicas de perfil mole e per-
6] duro. Dentre as cefalométricas, uma técnica bastante ua­
hzada é a tdcrradiografu cdalométrica (Fig. 5.6, B e C). 
que pem11te avaliar o desenvolvimento craniofacial. sendo 
bastante difundida em orcodoncia. As tomadas póscero-an­
tenores incluem PA de mandfüula. ~10 ma.xilar e seio fron­
al: a tomacb axial. também conhecidJ como incidência de 
Hirtz, é bastante úol para evidenoar fraruras ou alterações 
no arco z1gomáoco, moscrando também a área basilar do 
crâmo. 
Fmalmcnce. as radiografias para a região da ATM. com­
preendem as mc1dênc1as laterais, rranscrarual e rransfac1al, 
cransorbital (ântero-postcrior) e ínfero--:upenor. Para maior 
facilidade de consulta, as técrucas excrabucais, bem como suas 
indicações, estão resumidas no Quadro 5.3. 
Mho,fos dt Auxilio Di,w116st1co 
FIG. S. 6 Sialognúia de glândula submanctibular (A) e telerradiograúa (8 - perfil duro: C - perfil mole). 
Nonna 
Laterais 
Técnicas radiogrifit."a., exrrabuca.is 
Região 
Mandíbula 
--l-
Cabeça 
Cefalométricn 
Técnica 
Ãngulo e Ramo 
---l 
Corpo 
Pedi.J Mole 
Pmil Duro 
P6stero-anteriores 
~ lerradiogn6a 
Mandíbula I _ PA de MandJbula 
Seios Maxilares PA de S. Maxilar 
-+---
Seio frontal PA de S. Frontal ---- --,---
Axial Base do Crânio A. Base do C rânio 
5.1.1.3. TOMOGRAFIA 
COMPUTADORIZADA 
T omografu. compucadonzada (TC) é um mécodo de 
ex.ame radiológico fundamentado no trabalho coocom1tante 
de um computador e um aparelho de raios X Por esse 
método, os fócons de raios X após atravessarem o corpo do 
paciente. são lidos e quantificado:. por um conjunto de de­
teccort..., que enca.m.inham t.-...~ .. mfoanaçõe\ a um compu­
tador, no qual O) sinais aJU!ógicos são procos.ado,. digitali­
zadoas imagem são obtida.~ no filme por 
projeção, enquanto, na TC. a estrutura é decomposta pelos 
fobccs de raios X, lida no, detectores e finalmente: cligicalizacb 
unhzando-se de algoritmos macemáacos efetuados pelo 
çomputador. Em seguida é armazenada para posterior vtSU­
.,l i.wção e documentação. Pelo uso de um monitor. essa 
decomposição ponto a ponto, denvada do movunento do 
lubo de raios X ao redor do paciente, po,~1bilira a ind1v1-
dualização das c-;crururas conudas em um corte, sem supcr­
po~1çào de imagens, permitindo o e!)tudo individual de oda 
W1J desses pontos 
5.1.1.3 .1. Tomografia Computadorizada 
Espiral (TCE) 
A TC espiraJ po~ibilita medição em vdocidade maior 
com ~istema de nibo em1s.'Ploraç:io ~ti ha~e.ada em 
rotação de 1 ~eguudo, 1ndepcndencemence do '\Ítio a ser 
estudado e da e,;pe à ddirmtaçào de uma série de le­
sões, quer de rutureza traum.ític.i quer ncopli'ilca, onde. pela 
possibilidade de cortes seriados, é produzido um l!srudo 
acurado da escrururn analt.sada e sua rt-1.ação com a., esLrUlu­
ras üzi.nha.s (fi~. 5 8, 5.9 e 5.10). Oucm uc;o aru.aJ e bas 
tante unponarue da TC esci na área de impl.ancodono~ om.l.t: 
se requer uma dclimitiçào bastante prectsa d.1 ~r~.1 da ma,,­
la ou m.andíbufa para colocação dos implante~ (fig. 5.11). 
Flc. 5.8 Tomografia rn111put:.1dori7.'ld1 rcvcbndo dcfoito ósseo 
(seu) na maxila antcnor. 
FIG. S.9 Tomografia computadonuda mo,tr.mdo grande mas\a 
cumoral na cortical craniana (displasia fibro\ól). 
56 
F rG. 5 . 10 TC e,-idenc1ando aumento de volume 
maxil.v com ~..a rumor:il no .13 R.admw;i-6.ts digitais: A - digitalização nunnal; B- baixo cclc:rn: C - m·gat1rn. 
r.1dingráfira.c. incrabucais que utilizem a película penapical, 
substituindo ess..1 úlama com vantagens no que respena à 
menor exposição do paocnte :i radiação e economizando 
os passos rdaavo,; l revelação e fixação das células obtida, da muro~ da cérvicc uterin.1, 
é b.rgarnence utilizada ate'.> o~ dias atuais, nos prngr.una.~ de 
prc,.cnçào de dnn·r Je Útero ('h autores cstJbele-ce-nm 
cntêrios compaávcis com JJ1Jlig111d~de e, baseado~ n~es cri­
térios, estabclcccr-.un wua classsúcação em cla,~c-~: 
Cbsse U - Mlterial msuficienre- (o exame deve M:r re­
pccido). 
Classe T - Células nomm, 
Classe n - Cdubs inflamarónas (sem caracceri~ncas de 
mahgrudade). 
Classe Ili - Celulas sugestl\'as de ma.ligrudade. 
Classe TV - Célula.., fortemente füge'-~ de nuhgnidade. 
Classe V - Exame cioológico conclusivo de m:tligmdadc. 
Foi postenom1eme escudada e ad.apt.ada para o dugnósrico 
do carcinoma epadennóide ~ muco~ bucal por inúmero~ 
.1ucores (Fig. 5. 14), com resultadoc; ba.\tante sansfatóno\, sendo 
um método sub-.1düno basca.me útil em e-;ronutologia clínica. 
58 .Hhodos dt Auxilio D1a_~m!Str!o 
FJG. 5 .14 Citologia esfolianva mo,rrando alreraçõ~ compariveis 
mm rlasse V 
Uevc ~cr r~udo que ~se: mécodo não subsrirm o pro­
cedimento de b1óp'i1J. Entnmmco, está indicado nas situa­
ções em qut:" n.io há poss1bilidadt: de procedern biópsia, quer 
por situações de imped1menco clínico do paciente, quer 
mesmo por sua negação em s1;; :.ubmeter a esse exame. Sua 
tecnica é basunte ,;1mples. exigmdo ~pátula metálica ou 
cifllbmsl, para colc:t.i (c:vita-M: o uso de espátulab de madeira 
ou zaragatoas por causarem danos, pnnopalmence des1dra­
t1ç:io :10 materinl coletado). O material raspado é aplicado 
sobre uma lâmina de vidro para uucroscopu, sendo previ­
:uncnte ült:nrificafregaços de muco..a bucal para o diag­
nóstico de candidoses. paracocc1dio1dormcose e outras in­
fecçõt:S por bactcna~ (F1gs. 5.18 e 5 19). Na suspeita de vi­
ro es (esromacite herpc!tica recorrente, lc:sõc!S por víru Ep'.'>­
tem-Barr e outras vu-o,;es), apli~- e o exame c1tológico de 
macenal raspado da., lesões na busca de inclusões virais. 
Aplica-se, ain~ o exame citológico em biologia molecu­
lar para confirmaçfo de paternidade, na suspei~ de mani­
FIG, 5.15 Decalhe d:i coleta de esfreg:aço lingual com o rirolmislr. fesuçõc:s bucaJ.S de doenças SJstêmicas auto-rmune5, pnnci-
Mititd1l! dt Auxflia bucru moro-ando bacténa.~ Gram­
negaava, 
FIG. S. 19 Citológico para paracoccidio1dom1cose. 
palmcnte no penfi~o vulg;ir. bem como no marenal líqui­
do coletado de lesõescístic:is. 
5.2.2. Biópsia 
A b1ópst.a é um procedimento diagn6scico que consJ.Ste 
na remoção de um fragmento de tecido de um ser vivo para 
escudo da.,; alterações evencualmence presentes. A sua utili­
zação deveria ser rotina no~ ambulatórios odoncológicos, 
visto ser, em regra, um exame tecnicamente viável do pon­
to de vista de sua execução pelo clínico. Por razõ~ que não 
nos cabe discutir no presente capítulo. acaba sendo uma 
práoca mais roone1ra aoç espeetahstas em esooautologia e 
c:iruqtia. Está indicada, com~ primeira e:.colha, em lesões 
ulceradas ou não, suspeicas de maligrudade (úlceras que não 
cicatrizam apó~ período de 1 O a 20 dias, placas ceratóoca.s 
ou máculas eritroplástcas. citologia esfoliativa com te!Sulta­
s1vas ou não. e cresc1ment0s da supcrfic1e da mucosa bucal. 
Genericamente, podemo~ dividir as bióp)l.lll em dois gru­
pos pnncspais: incisionais, quando se reà.m apenas um fr~­
me-nto da lesão a ,;er éXaminada. Estão mdicadas. como regra 
geral, na :.uspe1ta de neopla~ia maligna, mamfostaçào bucal 
de doença mcêmica ou lesões mwco excensas na mucosa 
bucal, nas quais não haJa mdicação técnica de sua remoção 
cm aro único. Cabe aqui discutir um caso especial, qu.11 ,eJa 
a suspeita de melanoma maligno bucal (Fig. 5.20). Como 
se trata de ncopla.,;ia maligna em regra :igre,;.c.iva (não obs­
tante ser de freqüência bastante baixa em cavidade bucal), 
vários autoreeriênc1a no Amhula­
tório de facomatologsa da Escola Pública de Odontologia 
(Univel"'i1dade de São Paulo}, optamos por realizar o;cmpre 
a biópsia. Nas lesões com mais de 3 on, optamos peb bióp­
sia 1ne1~ioru.l. O paacnce que no5 procura w W11ve~1dade 
e. na ma1ona das veze-., do-provido de reC'Ul"'iO) com rda­
ção à atenção à saúde. Ass1111, cm nossa opinião, é wn nsco 
maior a indicação a um ~erV1ro de oncologia apenas com a 
,u.speita clímca, pelo nsco de o pac1enre ou iüu procma.r o 
setvlço, ou demorar tt:rupo excessivo. Nc.-nhum do, casos 
atendidos em nosso serviço até o prcsc:ntt" ,ofreu mudança 
de progn6st1co em razão de Sl" ter pmc-edido i b1óp>w; em 
ua totalidade. ~~ o. locais. 
enfatizamos os cuidados nece,;.,anos em relação à suspeita de 
lesõc!S angiomatos:tS Quando ~t~das na superficic da mu­
coY., ou m~o em .. 1ruações ma,~ internas, são ma,~ tãceis 
clt: l.trnctcrizar pelas variáveis morfológicas que aprc:.entam. 
Devemos rer baseante cuidado com as lesões incra-ósseas, das 
quais inicialmente se tem, muita.~ vezes, apena!, o exame 
radiográfico, que não aponta se :i le,;ão é ou não de nature­
za angiomacosa N~es ca.c;os, deve- se. antes da b1ópS1a. pro­
ceder à punção, com visw a dinunar essa possibilidade. 
A técnica de execução da b1óps1a deve seguir º" padrões 
de! biossegurança exigidos parn atuação em clínfra odonco­
lógit·a. Não .1bordaremos ~!>C:" detalhes porque, pela sua 
1111portânc:i.l, )ào discutidos em capítulo especial desce livro. 
A e e 
FIG. 5.21 Esquema momando, cm A, a correra remoção quan­
do for exigicb margem de seguranç:1 RéSsalte-:.c.- que, lllô­
mo quando não houver es.sa exigêncu, as bonla!I de rodo o 
fragmento removido Jen:m exibir recado c:ão (T'1g 5.22. A 
e B). Outros tipos de biópsia melo em a técnica de ·"pi ração 
e com agulha fina. ec;,;a última raramente uLiluaram imagens dirJ.S com sombra acústica cfütil. r~crutura., rnn­
reudo líqwdo em ,eu illtenor geram imagens ditas anecóicas 
(há pouca absorção do feixe ~onoro). Acresce not.ir que e\­
tru~ sólidas com mt:nor densidade KCram unageru. com 
reforço acfünco posterior, sendo, ~ veze1>. dificil chfercnciá-
1~ de liquido.) ~p~o~. Com relação à ecogenicidade. >àu 
utilizados ~ termo luperecó1co. lupo1:.cóico, isoec61co e 
anecó1co. Em escomatologia. a ultr.1""'onogr.afia é utilizada para 
escudo das glândulas salivares nui.ores (Fig :; 25) e dm mús­
culos da masogação em algum caso~ de dhtúrbio) da ATM. 
Quando se estudam as glândul~ ~aliv.ue:, maiores. a pa 
rónda é VlSta como unu ~rura ecogêmca. Sw pu{\lo an­
terior profi.mda fica oculta pela projeção do ramo Ja lll.3Jl­
cHbuh. A5 lesões foc.w Jas p.uóuda,; ,;ão bem defiruda.s peb 
ulcra-sonografu Nonmlmt·nce..ão hipocco..,>i:wca:. em com 
par.ação ao tecido glandular normal. Ne,;,;e a~pecco, a ultra 
sonografia é vantajos:i sobrr :i si:ilu1,rrafia, t.om 100% de sen­
stbtlidade contra 75'}u da sialografia. Pms1lnLta cm derermmado tecido e do meio onde !>e encoo­
tr:un. Re-.~alte-se que se trata de exame n.ão-mva.qvo. o qual 
aliado à alta qualjdade dos resultados. coloca a RM como 
um excelente auxiliar em múmeras espea.altdade!i. São hoje 
muito diversas as aplicações clirucas da ressonância magné­
uca, destacando-se encre as 1u.1.ÍS importantes o estudo do 
1.rânio, fuce, coluna e modernas técnicas de inve:>rigação e vem se impon­
do gradativamente como excelente método de d,agnóm­
co por imagem. Utiliz.:mdo-,c de: pequenas quanódad~ de 
sub'irânc1as radioanva.~ e equipamcriro c:spccul (câmera de 
cinolação ou gama-câmera), ,ão obádas váru..'i imagen~ do,; 
órgãos a serem estudados sem a unhzação ck· gr:mdt"\ lJUan­
ndadcs de radiação. A cinttlografia permite o e)tudo JJ fi­
siologrn dos órgãos e constm11 mécodo n..10-iuvasivo tle di­
agnó~ríco A gama-camera e um eqwpamemo doudo de 
um crista.) de 10deto de ~ódio e tálio. que interage com a 
radiação emitida pelo paciente:, produzindo um cfotto fo­
todétrico. Esre é amplificado por válvula> fotomulripli ­
cadora~. transformado em pubos clémco~ que ~ão pro­
cessados por ~1stemas cspcc1a1s de computador e C'onver­
t1dos em imagens, as quais, então, ~ão avaliadas pelo 
médico A medicina nuclear não utiliza contrastes para a 
obtenção de imagens e, !,tm, ,;ubscincias radio:mva.s mar­
cada.,; com radio6rmaco,; Esse~ traçadores podem ,c:r in ­
jetados ou ingeridos, dependendo do tipo do estudo a !ter 
realizado 
RADIOISÓTOPOS: rnbstâncias que emitem r.1di:1ç:in: 
ucihzados nod~ subru.anilibulares. O tecnécio, após administração 
endovenosa. é captado pelas glândulas maiores e excretado 
pelo epitélio dos duetos . .As unagens são obtidas em gama­
cfunara, em duas etapas: na primeira é observado o acúmu­
lo do matenal radioattvo; na segunda, após ~tímulo ácido, 
com suco de l.unão, avalia-se a drenagem. Assim, pode-se 
estudar a permeabilidade ductal em vário$ processos, como 
síndrome de Sjogren, neoplasias mistas de parótida, tumor 
de Warthin e adenoma pleomórfico. Também é bastante 
útil na avaliação glandular após tratamento radioterápico. O 
exame é contra-indicado para gestantes e nos períodos de 
aleitamento, devendo ser realizado somente em cac;os de 
extrema necessidade, nos quais se deve avaliar criteriosamen­
te a relação risco/beneficio. 
"Aplicam os n'gimes pnra o bem dos doe11t~, n:g1111tlo " mm sabt·r 
e a mmlra razão, mmru para prr111diú1r 011 _f.1zt'r mal &J q11e111 q11rr 
que s~ja., . Se eu mmprir este j11rame11to com fidelidade, JlO,U 
eu a 111i11ha vida e a 111111/,a arte com boa rep,trnção entre os lwmei,s 
e para sempre; se dele me ,!fastar 011 irifrl11gir, suceda-me o comrário." 
Do J11m111rnto de Hipkr,11,•s. 
Desde que entra na faculdade, o c:irurgi.ão-dentisca podt> 
rrazer a aspiração de se dedicar a procedimentos cirúrgicos. 
motivo de grande interesse para boa parte dos estudantes. 
São pretensões legítimas e razoáveis e é dever dos nosso~ re­
presentantes de classe luca.r para 111.1.mer esses d1re1cos res­
peitados e defendidos. J wito com essas prerrogativas, é de­
ver ético dos profusiona.is adquinr 3S noções e habilidades 
compaáveís com o bem-estar dos pacientes e os valorei, 
bioéticos e morais, evttando-se o erro mé-dico ou odonco­
lógico, se preferirem_ Nesse contexto, :1 educaçiío ronrinu­
ada é um dever que todos os profissionais Jevt:riam abra­
çar. 
A cirurgia requer um planepmenro, sem o qual o fracas­
so será inevitável. A fase pré-arúrgica inclui executar o exa­
me clinico detalhado, ordenado, sistemááco e completo. Essa 
metodologia está explicitada em outro lugar deste livro. Um 
questionamento mais direcionado para problemas de 
bemoscas1a está no Quadro 5.4. 
Alguns problemas sistêmicos poderão complicar, alterar 
o prognóstico ou até contra-indicar, pelo menos tempora­
riamente, a realização de cirurgias. o~ paaeote~ poderão re-
64 ,\,1étodos dr A11.-dfío D1ng11Jstico 
QuõtÕc::, diretas para obter hi,tória de clistúrbios da hemostaSia na anamnese pré-operatória 
1. Você já sangrou por um tempo exagerado l!m algum aodc11te perfurocortame ou logo após uma extração dental? 
2. Alguma vi:z. apó~ urna l.!xtração dt:ntal ou outro opo de onugia. o sangramenco voltou a ocorrer, uo di:i seguiule, sem motJvo 
ap:irente? 
3. Já desenvolveu um hemarom:i incomum ao redor de uma mci~ão c1rúrgici ou de uma ferida? 
4. Voc:ê:Já obprotrombina 
e: fatores V, X e Vil. 
Ele está aumentado nos defeitos dos fatores I (fibnnogê­
mo), 11 (hipoprotombmcn:ua), V (fator lábiJ de Owren­
para-hemofilia), Vil (fator estável ou convcmna). X (fator 
de Stuan-Prower). ddicuincias de vitanuna K, má absor­
ção de gorduras (icteócia obscruova, eégllndos. Abaixo de 
300-o, temos ,;éri~ conseqüências clínicas. Em termos OIÚrgl­
cos, aceita-se que pacientes podem ser optm1dos com 70%. 
5.6.1.2. TEMPO DE TROMBOPLASTINA 
P AR.CIAL ATIVADA 
O rempo de tromboplasnru parcial aovada é usado para 
avaliar deficiências congênicas do ~;~terna intrínseco. avaliar 
hemofilias A e D, morutorar o uso de heparina e avaliar 
defeitos de inibidores da coagulação. É um tempo de co­
agulação do plasma recalcificado em wn tubo de ensaio, no 
quaJ ~e adiciona a ce&lina em substituição ao &tor plaquetá­
ao UI. Pode ser t.1mbém aovado pelo cauhm. É o melhor 
l~te para alreraçõ~ da coagulação na vta intrínseQ (fatores 
Vlll. lX. Xl e X ll) e da via comum (fatores X. V, pro­
trombma e 6bnnogênio). Consegue informar a aciV1dade 
de todos os fatore'> da coagulação, excc;to os fatores V11 e 
XJU. 
Está prolon~do nos defeitos d~ ~tes fátores: 1 (fibn­
nogênio}. fI (proO"Ombina), V (fator lábil), VW (anti-hemofilico 
A), IX (ann-hemofiltco B), X (fãtor de Sruart-Prower). Xl e 
XTT (fator de Hageman). Os valoreÓ detecta 
diátesc..-s hemorrágicas pronunciada!.. Varia entre 5 e 10 mi­
nuco,;. Quando o Duke é 
a ~c..-guinte: 
1. Coloca-se. no braço do paciente, um esfigmomanô­
metro, que é inOado para 40 mm Hg. 
2. Faz-se uma incisão de 1 mm de profundidade e 9 mm 
de compamemo na fuce flexora do antebraço. O san­
gramenco é secado a cada 30 segundos até que estan­
que. O primeuo trombo plaquecário, que aparece apó~ 
a vasoconsmção reflexa produzida pelo fenmcnto. faz 
com que cesse: a hemorragia. Isso depende do núme­
ro e eficiência das plaquec.as e da concrat:1.hdade capi­
lar. Também se utilizam como sítim de coleta a polpa 
dtgnal do dedo médio ou o lóbulo dJ orelha. 
3. O tempo de ungria é mensurado desde o instante da 
mosão até .a ausêne1a ck sangramcnto. 
4. O valor aonnaJ para essa técnica é de 2 a 5 minutos. 
Está prolongado nas plaquecopema.,;, nas tromba.scenias 
(número normal de plaquec:as e má capacidade de aglua.na­
ção), nas i.nsuficiêna.as hepáocas graves i: na afibnnogenemia.. 
5.6.1.5. CONTAGEM DE PLAQUETAS 
A contagem de plaquc:tll.) é um índice qu.motacivo da 
capacidade do paciente em coagular. Pode ~cr chamada dt." 
66 Métodos dt A11xf1io Diagt1óstico 
plaquetograma ou trombocitograma. No Brasil, não é in­
cluída no hemograma e é paga em separado, quando solici­
tada; entretanto, os modernos contadores eletrônicos a for­
necem em conjunto com os outros parâmetros do hemo­
grama. Isso cri.1 um problema para os laboratórios quando 
o contador eletrônico moderno apontar uma anonnalidade 
na contagem de plaquecas não solicitada. O que fazer? 
Fornecê-la de maneira graciosa? Sonegar essa informação? 
Incluir wna observação contemporizadora da questão, como: 
"sugere-se a contagem de plaquetas" ou "aparente trom­
boc1topenia "? 
A contagem. de plaquetas feita ao microscópio está quase 
que abandonada. Usam-se os contadores eletrônicos que as 
avaliam no mesmo canal de contagem de eritrócitos, dis­
criminando-as por diferenças de volume. Geralmente, as 
plaquetas possuem menos de 20 fL (fL = fencolicros = L X 
10-15), enquanto os eritrócitos possuem mais de 30 fL. 
O plaquetogrnma não informa números exatos e concor­
dantes entre laboratórios, mesmo porque esses números 
sofrem variações de± 10 a 15% entre um dia e ourro. Os 
números são aceitáveis para uma interpretação pré-opera­
tória. 
Pacientes com distúrbios de hemost:asia devem ser deli­
cadamente manipulados durante a cirurgia e ter o fechamen­
to primário de suas feridas cirúrgicas maximizado através de 
suturas ex'tras; wna gaze umedecida com soro fisiológico 
deve ser deixada sobre a ferida, sob pressão moderada du­
rante 5 a 10 mmutos. Se a hemorragia perseverar, subscân­
cias como a epinefrina devem ser usadas, ou procoagulan­
tes como a trombi.na ou colágeno. O paciente não será des­
pedido sem antes ouvir instruções, que também serão leva­
das por escnto. 
O material usado para o coa.gulograma é o sangue veno­
so com citrato de sódio 3,8% na proporção de 4,5 para 0,5 
para o tempo de protrombina e tempo de tromboplastina 
parcial ativado, e sangue corn EDTA (1 a 2 rng de ácido 
etilenodiaminotetracético sódico ou potássico por mL de 
sangue colerado). A coleta lenta e difícil, por dificuldade de 
fluxo na veia puncionada., favorece a agregação plaqueciria 
e a coagulação, e deveria ser rejeitada. O exame da disten­
são em lâmina do sangue anticoagulado deve ser feito antes 
de 4 horas. Se o sangue tiver que ser transportado para outro 
laboratório, a distensão em lâmina deve ser feita no labora­
tório de ongem. O ideal é passar o sangue no concador 
eletrônico dentro de 5 minutos após a colheita. Todas as 
amostras que mostrarem plaquecopenia devem passar por 
uma análise microscópica. para excluir a hipótese de ter ha­
vido uma agregação plaquetária ou satelismo (aderência de 
plaquetas aos neutrófilos). 
O paciente deverá comprimir o local da punção para 
estancamento do sangue, pois o esparadrapo sem a compres-
são é insuficiente para fazê-lo, o que provocará um hemato­
ma no local. Ele deve estar em jcjwn de, pelo menos, -1 horas, 
após refeição leve, e deve ser anotado o uso de medicamentos 
usados nos últimos 10 dias. 
Os valores normais para ambos os sexos .ficam entre 
150.000 e 450.000/ mm3, média de 220.000 plaquecas por 
µ L (µL = nucrolitos = L X 10 "). A função hemostácica 
das plaquetas pode manter-se. mesmo com rrombociropenia. 
acé 70.000 µL Há uma relação mversarneme proporcional 
entre o volume plaquetáno médio e a contagem de plaque­
tas. 
A crombocirose ou plaquecose é um mecanismo reacio­
nal, e não uma hematopacia. Pode ocorrer nas anemias 
ferropênicas, na.~ doenças inflamatórias crônicas, infeccio­
sas ou reumáticas, no período pós-hemorrágico imediato. 
no pós-operatório, após traumas, apósuma esplenectomia 
e nas síndromes mieloproliferativas. 
A t:rombociropenia ou plaquetopenia ocorre nas púrpu­
ras ttombocitopênicas imunológica, trombóóca e genética 
(p.e:x., síndromes de Wiscott-Aldrich, de Bernard-Soulicr 
e das plaquetas cinzentas), após cransfusões sangüíneas, du­
rante o uso de algumas drogas (p.ex., quinidina. sulfas e 
clorotiazidas), nas viro~es febris (p.ex., mononucleoses. den­
gue e AIDS/ SIDA), nas esplenomegalias com hiperesplenis­
mo, na coagulação mtravascular ch.~eminada, na síndrome 
urêrnico-hemolitica, nas neoplasias medulares, leucemias, na 
anemia aplástica, necrose medular e gravidez. 
5.6.1.6. PROVA DO LAÇO, OU TESTE DE 
FRAGILIDADE CAPILAR, OU TESTE DE 
RUMPEL-LEEDE 
Avalia ainteire-za das paredes vasculares após a obstrução 
do fluxo venoso. Se elas estiverem anormais e, ameia. se hou­
ver defeito quantitativo ou qualitativo das plaquecas ou de­
feitos de coagulação, o sangue excra,·asará e pecéqu1as serão 
produzidas. 
Coloca-se um esfigmomanômetro no braço do paciente 
e ele é inflado num ponto mediano encre as pressões dias­
tólica e sistólica do paciente. A pressão é mantida durante 5 
minutos e o dispositivo é desinflado. Examinam-se a fossa 
antecubital e o antebraço, procurando-se as petéquias. Nor­
malmence, veri.fica-~e que são poucas. O normal é que se­
jam menos de 10. Se o paciente tiver os problemas aponta­
dos, elas serão numerosas. Portanto, é um procedimento 
muito simples, que bem poderia ser n,aj,; freqüentemente 
usado. 
5.6.2. Eritrograma 
É o exame que avalia o eritrônio. Este é conceituado 
como um órgão disseminado pelo organismo constituido 
Jtbodos dt flu.,;/f11, D11w1&sti,1.1 67 
por dua,; partes: a concencraçio de encróc1to" circulantes 
e o tecido emroblá.'itico dentro da medula óssea qué o ori­
gtna. 
A anemia é a redução d.t função do ericrônio correspon­
deme .i UJIL1 dimimúçào eh hemoglobina (Hb) que pode 
ou não !.C acompanhar de um dt•créscirno do número de 
enrrócito!.. O aumento do enrrômo é chamado de polig)o­
bulia. Um aumento isolado do erttrôruo ocorre na policite­
mia 1-era (wrdadeira), wm úndromc mieloprolifrrativa crô­
ruc:a. 
5.6.2.1. NÚMERO DE ERITRÓCITOS 
CIRCULANTES 
Os v:ilon:~ variam de acordo com o sexo. No homem 
branco, varia de 4.400.000 a 6.000.UOO por mm3, média de 
5.200.000/ mml. e. na mulhcr branca, vana de 4.200.000 a 
5.500.000 por mm.1, médta de 4 800 000/ mm'. Após m 65 
anos, h:í um progr~vo e incerto decréscimo desses valo­
re'-, o que pode influenctar a rcspo'ita emular em cirurglas. 
No,; negro~. e,; rumo­
res renais; as cntroc1toperuas. na leucc.!mía. anemia aplásá~ 
hemorragia, anenua falofonne e no hiporireotdtsmo. 
Podem ocorrer anemias por alterações qualitativas, em­
bora, quanncacivamenre, os número~ possam ser norma.is ou 
quase normais. A contagem é feita cm câmaras especiais ou 
elerromc:imente em contadores Coulter. 
5.6.2.2. HEMATÓCRITO (HT) 
É o volume dos eritrócitos, exprSo cm percentagem, 
numa dada quantidade de sangue total Classicamente é 
obtido por centrifugação desse sangue a 11.000 rpm. Atu­
almente é obndo eletrorucamcnte pelo contador Coultcr. 
Como este fàz contagem acurada dos crittócitos. o hema­
tócnto vem perdendo seu lugar na clinica e cada vez meno~ 
é ~olicirado. Pode-se calcular o valor do hemacóccito mul­
tiplicando-se o número em gramas da hemoglobina por 3 
ou usando-se a seguinte fórmula: 
Ht = n.0 de entróatos X volume corpuscular médio 
Os \'3.io~ normaJS para o homem ~o de 41 a 51 "{., mctlia 
de 46°0, e, pua a mulher. de 37 a 47%, média de 42%. 
5.6.2.3. DOSAGEM DA HEMOGLOBINA 
É o dado mais importante para a\aliar um c:.tado anêmi­
co. A anen:ua é ada como a deficaêncaa de Hb. É dosada 
pelo mécodo da ctanomeca.-bemoglobína (a hcmoglobma é 
tramfonnada nesse pigmento) e pelo contador de Coulcer. 
O valor mécilo é de 15,5 g ± 2.5 g/dL. O valor núrumo é 
de 15 g para o homem e de 13.5 para a mulher. 
5.6.2.3.1. Índices Eritrocitários 
Obtendo-'>c o número de ecitrócito~. a do~agem de he­
moglobina e o hematócnto, podemos calcular esses índi­
ces. São des a hemoglobma corpuscular mc:dia, o volume 
corpuscular médio, a conccnrração de hemoglobma corpu~ 
cular médta e o volume globular. 
5.6.2.4. HEMOGLOBINA CORPUSCULAR 
MÉDIA (HbCM) 
É a quanod.tde média de hemoglobina que eÃ;sce em um 
critrómo O valor normal esá entre 24 e 33 µ µg (micro­
microgramas) ou pg (p1cograma.s = 10-u.g). É calcula.da pela 
-.eguinte fórmula: 
HbCM (em µµ. g ou pg) = Hb (em gramasl dL) X 10/ 
eritróocos (em milhões) 
A anemia será hipocrômica para valores 33 pg. O valor cünico 98 fL): pennite demonstrar que há ane-
1ruas com células maiores ou menores que o nonnaJ (ou ~eja, 
macro- ou microcíô~). A presença qmultânea de micrócitos 
68 Mltodos de Auxilio Diagt1Ai do volume globular ou 
hematócrito é de hemoglobina. isto é, a CHbCM mdica a 
quantidade de hemoglobina existente em certo volume de 
sangue. A fórmuJa que a calcula é: 
CHbCM (em %) = Hb (em gramas}/ Ht X 100 
5.6.2.7. VOLUME GLOBULAR. 
t a relação entre a percentagem de hemoglobma e o 
número de eritrócito~. E.~ci baseado num parâmetro arbi­
tr.niamente estabelecido em que 1000/Ó dos encróetcos cor­
respondc::111 a 5.000.000 deles por mm3. Fica dependendo 
do que çe considera 1 QOOA ou valor normal de hemoglobina 
lº de eótróc1tos. Conclui-se que é um dado relativo. O va­
lor norma] varia de 0,9 a 1. 
C1a .. s1ficação morfológica das anemias 
5.6.3. Hemossedi.mentação 
É também chamada de vdocidade de hemos.sedimenu­Tnfeccio~. 148 
10.7 Neoplas1a.\ de Glândulas Salivares. 148 
10.8 Leucem1as, 150 
R.eferênoa., Bibliográficas, 150 
11 PATOLOGIA ÓSSEA.152 
Norbmo Nob110 S11gaya e Ságio Spi11dll Sil,,a 
11 l Tncrodução, 153 
11.2 O Processo do Diagnóstico, 153 
11.2.1 Os Grupos de Patologias. 155 
l l.2.2 Análise Radiográfica. 157 
11.2.3 As Vanáveis Clínicas. 158 
11.2.3.1 Dor. 158 
11.2.3.2 Idade, 159 
11.2.3.3 Sexo, 159 
112.3.4 Localização. 159 
11.2.3.5 E.."\.1)ansâO, 159 
112.3.6 Dentes, 159 
11.2.4 O Diagnóstico Final. 160 
11.3 Tratamenro, 160 
11.4 Doenças Ósseas lnflamacónas, 161 
11.4.l Abscesso PenapicalAgudo, 161 
11.4.2 Osteomielites, 162 
l l.4.2.1 O~teomielite Aguda, 162 
11.-t.2.2 Osceomielite 
Crônica Supurativa, 163 
11.4.2.3 Osce01lll.elice 
Crôruca Esclerosante 
(Osteite Condensante). 163 
11.4.2.4 o~ceollllelite de Garré 
(Periostice Proliferativ:1 
Crônica), 163 
11.4.2.5 Osteorrndionecrose 
(Osceorracliomielice). 164 
11.5 Ciscos, 164 
11.5.1 Ciscos Odonrogêrucos, 165 
11.5.1.l Cisto Radicular ou Cisto 
Periapical, 165 
11.5. l.2 Cisto Denógero 
(Cisco Folicular), 165 
Co11tzúdo 
11.5.l.3 Queratocisco Odootogênico. 166 
1 l.5. l.4 Cisco Periodontal Lateral. 167 
11.5.1.5 Cisco Odoncogêruco Glandular 
(Cisco Sialo-odonrológico), 167 
11.5.1.6 Cisto Paradental, 167 
11.5.2 Cistos Não-odontogênicos, 167 
11.6.2.2 Osteoma Osteó1de/ 
Osteoblascoma, 178 
11 .6.2.3 Hisnoc1to~e de CéluJa., de 
Langerhans, 179 
1 1 6.3 Neoplasias Malignas, 180 
11.6.3. l Osteossarcoma, 180 
11.6.3.2 Condrossarcoma. 182 
11.6.3.3 Sarcoma de Ewrng, l82 
1 1 .6.3.4 Lmfomas, 182 
11 .6.3.5 Mieloma Múltiplo, 184 
11.7 Lesões Fihrósseas Berugrm, 185 
11 7 1 Displasias Cemeoto-ósseas. 185 
11.7.1.1 Displasia Cemenciria 
Penap1cal 185 
11. 7 .1.2 D isplasia Cemento-óssea 
Florida, 186 
11.7.2 Displasia Fibrosa, 186 
1 1.7 .2.1 Displasia Fibrosa Juvenil 
Mononótica, 187 
xvii 
1 1. 7 .2.2 Displas1a Fibrosa Monostótica do 
Adulro, 188 
11.7.2.3 Displasu Fibrosa 
Poliosrócica, 188 
1 1 7 .3 Querubismo, 188 
1 1.8 Lesões de Células Gjganres. 189 
11.8.1 Lesão Central de Células Gigantes. 189 
11.8.2 Tumor Marrom do 
H1perparanreo1ctismo, 190 
1 1.9 Alterações Metabólicas. 190 
11 9. 1 Doença de Paget do Osso 
(Ostcíte Deformante), 191 
11.92 Hiperparacireoidismo.191 
1 ) .9.3 Osteopettost:\ t 92 
11.9.4 Osteogênese imperfeita, 192 
Refurênoas Bibliográficas. 192 
11 .5.2. 1 Cisco do Dueto Nasopalacino, 167 
11.5.3 Pseudoci tos. 168 
11.5.3. 1 Cisco Ósseo Traumático. 168 
11.5.3.2 Cisco Ósseo Aoeurismático. 169 
11.6 Neoplasias, 170 
12 TEMAS ESPECIAIS, 194 
1 t 6 1 Neop.lmas Odontogênicas, 170 
11 .6.1 1 Ameloblasto~ 170 
11.6.1.2 Mixoma Odonrogênico. 172 
11.6.1.3 Fibroma Ameloblástico, 173 
11.6.1 A Fibroma Odontogênico 
Ceno:al 174 
11.6.1.5 Tumor Odontogênico 
Adenomacó1de, 17 4 
11.6.1.6 Cisco Odoncogêruco Calcificante 
(Cisto de Gorlin), 17 4 
11.6.1.7 Tumor Odontogênico 
Epitelial Calcificante 
(Tumor de Píndborg), 176 
11.6.1.8 Cememoblastoma Benigno. 176 
l l.6.1.9 Odoncoma. 177 
1 1.6.2 Neoplas1a.~ Óssea.~ Bemgnas. 178 
11.6.2. I Osteoma, 178 
Dalllt A11t611io Mig/iari, Estl10- CaLdmlH!rg Birt11a11, Ftma11do 
Ricardo Xavier da Silvt'ira t Norberto Nob110 Sugara 
12.1 Xeroscomia, 194 
12.1.1 Causas. 194 
t 2. 1.2 Diagnóstico. 195 
12.1.2.1 Sincomas.195 
12.1.2.2 Sinais, 195 
12.1.2.3 Determinação do Fluxo 
Salivar, 195 
12. 1 .J Tratamento, 195 
12.2 Síndrome de Ardência Bucal., 195 
12.3 H alitose, 196 
12.3. l Principais Causas, 196 
12.4 Síndrome de Sjõgren. 196 
12.5 Hepatites. 197 
12.5. l Hepance A, 197 
12.5.1.1 Transnussão, 197 
12.5. 1.2 Marufescações. 198 
12.5.2 Hepante D. 198 
xvüi Cllmtaído 
12.5 .2.1 Prevenção. 198 
12.S 2 .2 Quadro Clínico, 198 
12.5.2.J Diagnósaco, 199 
12.5 2 4 Diagnósttco D1fcrcnc1al, 199 
12.S 2.5 Tracamento, 199 
12.5.3 Hepatite C. 200 
12.5 3 1 Sorologia. 2()0 
12-5-4 } lepautc Delu (D). 200 
12.5.4 1 Sorologia. 20ll 
l 2.5.5 Hepatite E. 200 
12. 5 :; 1 Diagnóstico Lahoracor1al, 201 
12.6 Doença de Chagns, 201 
12.6.1 Qwclm Clínico. 201 
12.6.2 Mc:ga~ôfago Chagásico. 202 
12.6.3 Da.agnósaco e Tratamento, 202 
12.7 Síndrome w lmun0Jefic1ên02 Adquirub 
(ArDS/ SIDA), 202 
Rc:fcrêncm Bibhogrifica.,, 204 
13 TRATAMENTO DAS MANIFESTAÇÕES 
ESTOMATOLÓGICAS ANTES. NO DECORRER 
E DEPOIS DE QUIMIO- E RADIOTERAPIA. 205 
Jayro C11in1Jtrãu Jr. 
1 .\. 1 A Equipe Mulaprofü,ional, 205 
l3.2 PecuhandadP na Anamncse. 206 
13.3 Pecuh:mdadcs no 1::.xamc Físico e: 11m Exames 
Complcmcnmrcs, 206 
13.4 Comphcaçõc, fatomatológicas da Oncoter:ip1a. 206 
13.5 F-.uore Je Rl\co p:ir:i Complic.içõo 
btomacológica\, 207 
13.6 Tratamento cus Comphcaçõo farom:uológicas no 
Trncamcmo Radioter.ipico - Protocolo, 207 
13.6.1 Tratamento Odontológico 
Pr~-racliotc:rnpu, 207 
13.6.2 Tr:uamcnto Oclomológico Transracltotcrapia 
(na Mctaclc ou Fim da R.ld1oterap1.1), 207 
13.6.3 Trat:1.memo Odontológico 
Pó,-radiotcrapia, 207 
13.7 Mucosm:s, 207 
13. 7 .1 Clamficaç.io, 207 
13.7.2 Ebopatogcma,208 
13.7.3 Tratamento, 208 
13.7.4 PrcV\!nção da Mucome, 208 
13.8 Cárie) de Radiação. 209 
13.8.1 Tratamento ws Cáries de fud1ação. 209 
13.9 Infecções Oponumsu.,, 209 
13. 9 .1 Exa.m~ Complementares. 209 
13.9.2 Traumcnto das Infecções Oportunisr:is, 209 
1 J .1 O Osteorradionecro~c:. 209 
13.1 O I Considt.nções Gerais, 209 
13.10.2 Prcvençio.210 
13 10.3 Tratamento, 210 
13.11 XerostoOlla, 21 O 
13.11.1 Efc1tos da R.acuocerapta Sobtt> a 
SahV2çào, 21 O 
13.11.2 Tratamento da Xcrostooua, 21 O 
1312 Tnm10. 210 
13.12.1 Tratamento do T mmo, 2 l O 
l.3.13 R.adiodennue - Informações pano Paoenu:, 211 
11 14 Alopeaa - Informações para o Pac1c:ntc, 211 
Referênoa.~ Bibliográficas. 211 
1,t TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA DE 
ALGUMAS DOENÇAS ESTOMATOLÓGICAS 
(COMO PRESCREVER E ATESTAR). 213 
Jaym Guimarães Jr. 
14. 1 lnttodução e Quadro Geral 213 
14 2 Ant1b1óocos. 218 
14 .2.J I ntroduçio, 218 
14.2-2 Pcn.icihn:b, 220 
14.2.2.1 Pcruolina Cmtahna ou 
Aquo...a. 220 
14.2 .2 2 Penicilina G PmC'ain:i ou tk 
Longa Duração. 220 
14.2.2.3 Peruolina G Bcnzanna. 220 
14.2 2 4 Pemc1lina V Porás.s.lca 
(FenoxuneriJperuc1lina), 221 
14 2 2 5 Arumciahna, 221 
142.3 Tnib1dor de Beti.l.:acam2ç~. 221 
14 2.3.1 Clavulanato 
(Áodo Clavuláruco). 221 
14.2.4 Cefalmponnas, 222 
14.2 4 1 Ccfalonna. '.!22 
14.2 4.2 Cefalexma 1: Cefadroxil. :!22 
142.5 M~crolideos, 222 
14 2 5 1 Emrom1cina, 222 
14 2 5 2 Cbricromicina, 222 
14.2.5.3 A.mrormcina. 223 
14 2 5 4 RolCltromicma, 223 
14.2.6 LillCO'lamlna, 223 
14.2 
14 .5 Paracoccidioidomicosc!. 229 
14.6 He-rpe~ S1111pb, 229 
14.7 Gcngt,'lte Ulccronccro~nte Aguda. 229 
14.7 l Trnt.amcnto Local. 229 
14.7.2 Tratamento Sistêm1co, 229 
14.8 Nevralgia Tnge-mmal 230 
14 9 Doen~ Auto-imune!,, 230 
14.9 1 Pênfigo Vulgar e Penfi~ó1de Bolho~. 230 
14.9.2 Penfi~óid1. Benigno de- Muco~.231 
14-.9_'3 Lúpm E.nccmacoso Crômco D,~cmdc.-. 231 
14.9.4 L1qucn Plano. 231 
14 1 O Como Rcce1t.:1r, 23 1 
14- 1 1 Como Atc~c.,r, 212 
Rc:ferêncw Bibliogr.itica.\. 233 
bulice Alfabético. 234 
Introdução 
Gilberto iWarmccr e Esther Goldenberg Bim1cm 
O rc:rmo estonucologia vem do grego, stJmato - boca. e 
fó,~os - ~tudo, mas c"a disciplina também se denomina 
Propedêunca Clínica. Scmiologia, 01agnósáco Bucal e 
Medicina Oral Todavia, independentemente da nomen­
clatura. o que no:. interes.~a aqm é o seu conreúdo.ção {VHS). É um exame mespecüico. m~ bastante sensível 
nos rastreamcntos de alguns processm cm que c,;~:i vdoci­
dade está aumentada. O sangue é craudo com anucoagu­
lante e colocado num tubo capilar de Wmtrobc ou de 
Westergreen, onde sedimentará num período mcrc 1 e 2 
horas. A velocidade será decorrente do volume dt: cntróc1-
cos e da composição plasmática, particulanue-ntt: do conteú­
do protéico d~ta. Nas oligornen:ua.,;, a velocidade é uw.ior 
e. nas policitem.ias, menor No cubo de \Vinc:robe. a hemos­
sedunentação nomul (sem anemia), no 'iexo fc1run1110, va­
na de O a 1 O mm por hora e. no sexo ma'irulino. ;: menor. 
O( valores estão alterado~ na tuberculose, cm proces,o'i in­
flamatórios, na gravide-2, nas doença., auto-imunes, 110!> lm­
fomas e leucenuas e na febre reumánca. 
5.6.3.1. AS ANEMIAS 
Anemia sigru6ca concentração de hemoglobina aha1xo 
de 13 a 15 g/ dL numa pessoa do ,;exo masculino que está 
ao nível do mar e poo de perda 
M~ absorção 
Mi nutrição 
I 
Sideroblástica 
Talassemias 
Hemorrágica aguda 
Por deficiência de eritropoiese 
Apl:wa medular 
- Adqumda 
- Coruowc1onal 
- De linhagem medUUT únie2 
(monoclonal) 
Insu6c1enru raul 
Doenças crónicas 
Mixedenu 
Neoplasi.,s: leucorua ou nueloma múltiplo 
HemoUticas 
Método5 de Auxl/10 D111~nós1,co 69 
5.6.3.1.2. Classificação Etiológica 
Especifica a etiologia da anemia (Quadro 5 6) 
oca Oinfoctto~nese). Esses esómulos podem ser de aaru.rez.i 
m.tlamatória ou neoplás1ca, como ocorre na~ lcuccnnas. As 
leu coei to~ são, na maioria das vezes, causachs por infecções. 
5.6.4. Leucogram a 
O ex.ame, cambém chamado de fómmla leucocicária, 
identifica os leucócitos e i.uas alterações morfológjcas (aná­
lise qualitativa), conca-os (análise qLLanntativa) e é feito 
modernamente aoi. contadores eletrônico~. Sofre a influência 
de vm.ações fuiológicas como idade, sexo, raça. tempera­
tura ambiente. repouso, c.xercíao fisico, a.nsiedade, depres­
são. alimentação, gravidez e período menstrual. 
5.6.4.1. CONTAGEM DIFERENCIAL 
DE LEUCÓCIT O S 
Serve para d1agn6stico inespecí6co de infecções e tnfla­
maçÕêS e das doenças mieloproliferativas. midocusplásicas 
e oucra'i. O cenno granulootopema refere-se à di.trunwção 
de todos os granulócicos: neutrófilm. eo~mófilo~ e basófilos. 
5.6.4. l .1. Neutrófilos 
O número total de leucócitos circulantes vana de 4.000 
a 10.000 pormm3
• Em valores abaixo de 4.000/mm3
, esta­
mos diante de uma leucopema e, aciou de 10.000/ mm3, 
diante de uma leucocitose. Esta reflete uma resposta da 
medul.l óssea a estímulos que produzem o aumento da pro­
dução de linhagem neutrofilica (granulocirogênt!Se) ou linfocí-
Rép~enwn entre 60 e 65% dos lcucómos. De 2 a 5% 
dessas células, os bastonetes, não apr1..'Scntam sclli núcleos 
segmentados. Sua principal função é a fagocitose. 
Seu aumento é chamado de neulrofiha. l" sua dlDlll)ui­
ção, ncutroperua. São causas de neurroftl1a infecçõec; bacte­
rianas, viróácas ou füngicas aguda~. necroses tec1dum (p.ex .• 
.J.._IJ,lf'r,T, 11,J~lr.J :-r... Classificação etiológica da!. anemias 
Por deficiência de eritropoiese 
Carenciais 
fc:rropenicób ou ,iJOvem do lado esquerdo do ,eu esque­
ma, d.aí o nome. Nessas condições. geralrnc:nte cxi:.re uma 
diminuição relativa de linfócitos (linfocitopcnia rdaova). 
5.6.4. l .2. Eosinófilos 
Representam entre 2 e ~% dos leucócitos. São capazes 
de fagocicar e tomam-se acwos nas fues tardias da mflama­
çâo. São aovos nas reações alérgicas e nas parasitosec;. 
O awnenro de~ cé!lul3.) é chamado de eo inofilia. e a 
dinlinuiçào, eosinopenia São causas de eo'iinofiha doenças 
alérgicas, bip~ensibilidade a drogas, infestações parasitári­
a.,, tlm.:nça viróttcas (p.ex., hepatite A, mononucleose infecciosa, 
c1tomegalovirose, mfecçiio pelo HIV até que: entre em lin­
focitopenia, rubéola, sarampo, hepatite A e infecção her­
pética), coqueluche, sífilis, mfecções crônica.,, reações de 
hipersensibilidade a d.rogas, leucemias lmfocíticas e: doen­
ç.u linfoproliferanvas. São ca~ de linfocitopenia estresses 
agudos, uremia. doença cardíaca congesnva, linfomas, ane­
mia apláe a 
dimmu1ção. monociropcma. São causas dt" monoc1tose m­
ft-cçõe, crônicas (p.ex., tuberculose, brucelosl') , doenças 
inflamatórias CTÔnic~ (p ex., sarcoidose), neopl.1-.i.1c; (p.ex , 
linfomas e leucellllaS) ncutropcma e doenças mielopro)ife­
rativas crôru~. São cau~s de monocuopenia e:\(.") agu­
dos, anemia aplástica, pancitopcrua e o u~o de: comcó1des 
Os exames sorológicos compreendem w11.a , com fin1 de 
d1agnósnco ou acompanhamento da evolução do quadro pa­
tológico após iniciado o protocolo rerapêucico. São utiliu­
do, amplamente em mfectalogia, mas também na detecção 
de doenças auto-ununô, na prospecção de neopfasias ou­
li gnas t" outras afecçõe,. A metodologia é bastante 
cliver.ificada, e, em dccorrênna do progre mais semíveL" à disposição, na 
atualidade. para a detecção de agentes infecoo"o.s. Da~­
ma maneira. que a tmunofluorescênc1a, também pode ser 
direto ou indireto. Geralmente, a detecção de anticorpos se 
f.iz pelo método mdircro em que o conJugado utilizado 
consta de anticorpo-en21ma-ant1-lgG ou lgM humana. O 
resultado é lido em espectrofotômetro, e a cor, venficada a 
olho nu, relaciona-se à quantidade de anticorpo presente. 
Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) 
Os avanços recenr~ em biologia molecular po~bilita­
ram o desenvoh'llllenro de metodologias capazes de 1deno-
6car, atravé'i de paróculas de DNA amphficada!>, múmeros 
organismos biológicos, sendo essas cécmcas aplJcadas tam­
bém na identificação de microrganismos, quer seJam bac­
ténas, fungos. vírus, quer outros paras1tos. 
Todo organmno vivo possm seqüências de nucleotídeos 
no DNA que são úmcas e específicas para cada espéc1e. 
Atr.iv6 da PCR, é po s1vd obter cópia.~ d~ uma parte do 
m..1teria1 genético em quanádade suficiente que permita de­
tectar e analisar a sequência que é alvo do c..-srudo. Muitas 
vezes denominada "fotocópia molecular". a PCR pode am­
phEicar qualquer seqüêno.1. específica de DNA, a partir de 
amo\tras dt- d.iferenc~ marenais biológicos, como sangue, 
urina e outros flmdos corpor:us, cabelo e fragmentos cec1-
du:us (biópsias frescas ou em bloco~ de parafina). Amostra.S 
de microrganismo:.. células arumais ou vegetais. podem tam­
bém ser detectadas. 
Para a execução da técnica da PCR. é preciso ter conhe­
cimento prévio da seqüêne1a do ácido nucléico que ,;e de­
seJa amplificar, dita .. seqüência-alvo". A pamr daí, dese­
nham-se dois iruciadores (pnmm) para dar paruda ao pro­
cesso de síntese em um local específico O pnmer é uma 
pequena seqüência de nucleoádeos que hibridiza no míc10 
da ~cqi.iência-alvo a ser amplificada e da qual de é comple­
mentar. Ao reconhecer o pri111er. a pohmerasl! sintetiza uma 
cópia complementar, obedecendo à informação canada na 
,;eqüência de DNA que ser:i replicada. A PC R. necessita 
ainda de desoxinuclco~ídeos tnfosfacados (dA TP; dTTP; 
dGTP; dCTP), mo é, quatro componences, químico:, dife­
rentes que amam como se fossem nJolos na construção da 
molécula de DNA. 
Pa,;sos na Execução da T écruca: 
1 . Coleta da amostra biológica: 
Deve-se levar em consideração o objeto da pe:.quisa. As­
~1m, se um paciente apreDNA extraido da amostra. 
4. Rc::a~·ão propriamente diu; 
É realizada em um equipamento, chamado tcnnoaclador. 
que aquece e resfria o rubo em vário~ ciclos consecuri­
vos, amplificando o D NA. O tubo é Jqllecido a 90 a 
96ºC, ocasionando a de•maturação do DNA. Em segui­
da. a temperatura do termociclador diminui para penni­
n r a hibridtzaçào ou anelamenro; a~ fuc. os pri111crs 'iC 
ligam às suas seqüência\ complementares no UNA 
5. Smtese pela poltn1em., o DNA estará amplificado em 
milhões de cópias. 
6. Arúlisc do produto de reação: 
Rcalrzada através de gd de poliacrilam1da. posteriormente 
corado pd.1 prau, ou cm gel de agaro'ic, corado por 
bromc::to dé éticlio. Em qualquer uma delas. o material 
amplificado é vtsual1z..1do como uma banda, a ~cr anah­
sad:1 de :icordo com o ~cu peso molecular. 
Vistos esse,; a.~pccto~ conce1tua1,;, passaremo, agora a es­
tudar os exames sorológico, de interesse em t:\tomarologia. 
Por razões didáticas e para nmor facilidade de comulta, fa­
remo) uma cli"™º dos exames por bloco,. relacionados às 
diversa~ patologia.,; em1dadas no presente lavro. 
5. 7 .1. Doenças Infecciosas 
1 )c:ncro des.~e bloco. esrudaremm os exames relaciona­
do\ ao dJagnósnco das doenças infecao~ª"· \empre pelos 
agt!nu:~ . difen.! do anmior por 
,e ailietonar a card1ohpina, leciona dissolvida em par­
cículas de colesterol O conJunto passa pcl,1 manvação 
do complemento, a 56ºC por 30 ououtos antes da 
uolizaçfo. A agluonaçào é, posteriormente. observa­
dJ .10 microscópio. 
• Anticorpos Treponênuco, (Quahtarivo,;). NomuJ­
m1mte utilizados após os exam~ não-treponem1cos, 
para confirmação de diagnóstico. 
• Ff A-ABS (F111orcscmt Trq,.,11em11/ A11ti/xldy). É um exa­
me de imunofluore-.céncia indireta, no qu.tl o :.uttígé­
no treponêrruco é marcado com isoriocianaco de tlu­
on..-sceim. O r~-:.ulcado é posiavo quando ~e ob~crYam. 
ao 11ucroscóp10. os rreponcmas tluore'iccnc~. 
• M I-IA-TP (M1croagluonação para Trqumr111111u1//1d11111) . 
E."OJ11e de hemaglutinação no qual bérn.ícu., dc" c.1mc:iro. 
senstbilizadas com .mtígc:no do T. pallid11111, ~o nusru­
rad.~ ao soro do paciente ~mpe1to, sendo ucilil.ld.l!, para 
conrrole de hemácias n.io \t:mibihzadas O resultado po­
sitivo t: obodo com a aglutinação das hem.icus ·en.s1bili­
zad.l!. e não-aglutinação das hernác:ID não ,cn,ihiliz.idas. 
• H A TIS (Teste de I lcmaglurinação T rcponcrmal par:i 
Sífilis). Técnica rdênt1ca à anterior, com a d1íere11p de 
que. no caso presente, ~o uahzadas heuúcias de pr:nl. 
É intére»ance ressalt.tr a importância da utiliz~1ção do .. 
exames não-treponêm1CO\. tanto na inve~ngaç.io inichl 
quanto no acompanhamento da resposu ao mumcnco o., 
anucorpm não-creponêrnicos aparecem entre I e -1 sema­
na> de infecção, permanecendo com altos títulos ate o tra­
tamento ou fases tardias da doc:nça. quando não d1agno,;tí­
cada ou tratada de modo inadequado. Na vagenna de craca­
mento adequado, os anticorpos não-crepooêmico, baixam 
rapidamente. sendo indctcct.íve1s em pouco tempo. Não 
deve ~cr es dt A11.x11io Dia.~116stic" 73 
diferences: anciestreptornma O; anô-Dna~e 13; hialuromda­
~e: ~crepcoanase: e NADa:.e (as tr~ primeira.~ são a.~ mais 
uuhza~). Ev1dênc~ dc títulos quadruplicado!> são consi­
deradas pomiv1pondentes às 
nucoses de inter~-:e em csromacologia. ou seJa, candidíase, 
p.u.icoccidioidonuco\l! e biscopla'imose 
5. 7 .1.2.1. Candida albica,as (Anticorpos 
Totais no Soro) 
Únl na detecção de candidose casos, prevalece o maior tírulo 
encontrado para o ancigeno ~eáfico. A reação de fixação 
do complemento é outra reação da qual ,;e pode lançar mão 
nessa doença, tendo significado qualitativo na n':'.>posa frente 
.i terapeuoca. Outr.lS metodologias incluem a 1111unofluo­
rescência indireta. o imunoeosaio enzimático e o uso de an­
ticorpos monoclona1s, po~1bilicando diagnosticar a doença 
com sens1bilidade e especificidade de cerca de 80%. 
5.7.1.2.3. Histoplasmose (Anticorpos 
Totais no Soro) 
Anocorpos contra l listop/11.Sma caps11lat111t1, agente etiolo­
gico da histoplasmose. são encontrados em cerca de 80% dos 
portadores da doença sob fonua crómca, sendo sugesnvos 
da doença quando encontrados em óculo'i dl" l / 32 ou maio­
rec;. Pode ocorrer reaç.fo cruzada com paracocc1d1oidomi­
cose e outras m1cost."'i,prevalecendo, nô,c: C.J\O, o m:uor 
tirulo encontrado para o anágeno específico. Apó o início 
do tratamento, os ttrulo,; rendem a decre,;cer. A fixação do 
complemento é ba~tante uohzada, com cerca de 70% de 
~cnsibilidade nos quadros agudos. O 1munoensaio por 
ununodifusão t!lll gel detecta duas banda,t' exame é unliz.ldo o método 
ununofluonmécnco, sendo collSlderado po~1tivo valor maior 
do que 1 O mUI/ ml. T e~te útil para c;e verificar a 101unida-­
de contra a hepaatt: A. após vacinação ou doença passada.. 
Sua presença no organismo é perene. Não ~e presta a dia.g­
nói.tico de doença ativa. 
5.7.1.3.1.2. DETECÇÃO DE ANTICORPOS 
ANTI-VHA-IgM. üetecta a doença em .letvtd.ade, ~tan­
do pmenre no soro do doente cerca de 1 semana. ames do 
quadro clíruco, permanecendo cerca de 3 mesere"). 
O teste negativo significa ausência de replicação viral, ou 
replicação ab:uxo de 1.000 cópias/mi, que é o limite do 
exame. A leitura é feit:1 por elettoforese em gel de agarose 
e coloração por brometo de eádio. füte é um exame qua­
licaàvo. 
5.7.1.3.2.8. HEPATITE B-DETECÇÃO QUAN­
TITATIVA DO DNA POR PCR. É o ~-ie mais ~ensí­
vcl para mcbcar carga virai na hepatite B. O lumte infenor 
é de 400 cópias/mL. Utilizado no prognóstico d.t doença, 
assim como no acompanhamento da resposta à cerapêuoca. 
5.7.1.3.3. Hepatite C 
5.7.1.3.3.1. HEPATITE C - DETECÇÃO DE 
ANTICORPOS NO SORO. Venfica a p~ença de an­
ticorpos Ann-H.Bc após o contato do mchvíduo com o 
HBC. É um ensaio imunoenzimático qualitativo. 
5.7.1.3.3 .2. HEPATITE C - DETECÇÃO DO 
RNA POR PCR (SANGUE TOTAL). Comorui um 
eX21T1e dê a1t.l sensibilidade para a detecção do RNA \~ral. do 
ponto de vista qualitativo, ~ndo o hmite mfenor 50 Ul/ml. 
Negatividade significa ausência de virenúa ou replicação \ iraJ 
muito baixa. A posinv1dade acompanhada de alterações cons­
tatadas pela biópsia de figado significa doença ativa 
5.7.1.3.3.3. HEPATITE e -DETECÇÃO QUAN­
TITATIVA DO RNA POR PCR. Utilizado para de­
tenmnação da carga virai na hepatite C A presença do HCV 
na c1TCulação é um marcador de replicação vtral Altos ní­
veis são encontrados nas mfecções agudas e em parcela dos 
portadores da doença sob forma crônica. Bastante utih7ado 
pelos i:nfectolo~cas no prognóstico, planejamento terapêuti­
co e avaliação da resposta, na hepaoce C. É um cesce quan­
titaóvo, sendo o limite infenor 600 Ul/mL. 
5.7.1.3.3.4. HEPATITE C -GENOTIPAGEM NO 
SANGUE TOTAL POR SEQÜENCIAMENTO 
GENÔMICO. O vírus da hepatite C po~~u, unra vanabili­
cbde signilicabva, sendo agrupado por seis genótipo~ pnnci­
pais, cada um dos quais aprd,Cntando subtipos (la, lb, 1c etc.). 
Exame utiltzado no prognósoco da doença, pois c~rudos 
indicam que doentes portadores do HBC ópo 1 apreanocorpos heterófilos. mdica-~é o exame para 
pesqws.ar anticorpos espeáficos contra o anágeno do capsídeo 
do vírus. O diagnóstico clínico da doença é confirmado pel.1 
posirivtdadc de lgG e lgM, que são detectáveL~ a pan:i.r de 7 a 
10 d.ias da docnç:i. Por essa razão, um resultado negativo, na 
vigénaa de ~mtomatologia e leucograma com presença de hn­
tõcitos aôpicos, recomenda a repetição do exame. Por oucro 
lado. uma positividade de [gM. com négatividade sem so­
roconversão de lgG, pode ser representaovo de outro 
quadro 111fecc10~0 (c1tomegal1a ou toxopla\mose). Resul­
r.ado positivo somente para lgG é mdicacivo de mfecção pre­
gressa. Os resultados são expressos como não-reagente ou 
reagente). 
5.7.1.3 .7.2. VÍRUS EPSTEIN-BARR (EBV) -
QUANTITATIVO NO SORO. ReaJ1i3do porimuno­
fluorescênoa indireta, é quancitanvo para lgG e qualicanvo 
para l gM. Os anticorpos lgM aparecem com 1 a 2 semanas 
da doença. permanecendo po~itivos por att: 6 senunas. O, 
de classe [gG surgem logo apó~ o aparecimento~ lgM e 
são perenes. fuastem algumas evtdências de que títulos ele­
vado~ dé lgG poderiam estar relaoonado ... , fibromtalgia e 
~fodrome da fadiga crôruca. Porém, não existem ~tudos para 
comprovar ~YS htpótese'i. 
5.7.1.3.7.3. VÍRU S EPSTEIN-BARR (EBV) -
REAÇÃO DE PAUL-BUNNEL-DAVIDSON. Pes­
qwsa a presença de anticorpos heterófilos (rnonoteste}, sen­
do realizado pda absorção do c;oro com nm dt> cobm e: he­
mácias de boi. São bastante ~ensíveis t: específicos. porém 
deve ser lembrado que cnança., e Jovens não produzem an­
ticorpos heterófilo~. 05 valores de rcferêncla são: 
- Não-reagente: citulos mfenores a 1 / 56. 
- Reagente· óculos acima de 1156. 
5.7.1.3.8. Citomegalovírus (CMV) 
5.7.1.3.8.1. CMV- PESQUISA DE ANTICOR­
POS lgG NO SORO. Realizada pelo método ununo­
enz1mát1co, pombthta avaliar ,e um indivíduo Já foi ou 
não mfeccado Uma reação nc:gauva s1gnific;1 que o imfü-i­
duo nunca foi exposto ao CMV. Os valores de referência 
são: 
- Não-reagente: inferior a 15 UA/mL. 
- Reagente: igual ou supcnor a 15 UA ' ml. 
5.7.1.3.8.2. CMV - PESQUISA DE ANTICOR­
POS IgM NO SORO. Possibilita idenoficar i_ndivíduos 
com infecção .tguda pelo CMV ou com reinfecção causada 
por outros subopos. A mt:todologia utihz.id.l é a 1munoen­
zimáàca, e os \'alares de referênoa são: 
- Não-reagente: índice mfenor a 0,8. 
- Indetemtinado: índice entrt: 0,8 e 1,2. 
- Reagente: ind1ce supenor a 1,2. 
5.7.1.3.9. AIDS/ SIDA (Síndrome da 
Imunodeficiência Adquirida) 
5.7.1.3.9.1. ffiV-1-ANTICORPOS TOTAIS NO 
SORO. Uálizados na detecção da infecção pelo HN-1 ou 
HN-2. O exame não discrinuna o ópo de vírus. São uáli­
zadas duas técnicas diferentee reagente ou não-reagente. 
5.7.1.3.9.2. HIV-1 E HIV-2-'WF,S1ERNBLOTPA­
RA SORO . .É o t>xame confumatóno da infecção pe.lo 
HIV, 1 ou 2. de acordo com a OMS. Será com1derado re­
agente o ~ulcado positivo para proteínas de dois grupo!) 
gêmeos diferem~. sendo um deles. obngatoriameme, do 
envelope virai 
76 Mlrodos dt Auxilio .Diag11óstiLo 
5.7.1.3.10. Caxumb a 
S.7.1.3.10.1. ANTICORPOS IgG E IgM NO 
SORO. Confirma-se o diagnóstico da doença em caso de 
reatividade para ambos os anticorpos. A positividade somente 
par.i lgC confirma doença pregressa ou 1muruzação vaanal. 
Os valores de referênru para esse exame, que é realizado pelo 
método imunocnzimático, ~o: 
Não-reagente: índice inferior a 1,0 
- r adererminado: índice entre l ,O e 2,0. 
Reagente: índice supcnor a 2,0. 
5.7.1.3.11. Sarampo 
5.7.1.3 .11.1. ANTICORPOS IgG E IgM NO 
SORO. Confirma-se o diagnóstico do sarampo quando há 
reallvtdadc para ambo~ os anocorpos. A posiovidade para 
TgG somente confinna doença pregressa ou cobenura vacina] 
~osfatóna. O exame é realizado pelo método imunoenzi­
mático, com os mesmos valores de rt:ferência do exame 
anterior. 
5.7.1.3.12. Rubéola 
5.7.1.3.12.1. ANTICORPO 1gG NO SORO. Uti­
lizado para verificar imunidade contra a rubéoLt. A mcco­
dologia é a imunoenzimát:ica e os valorc:s de referência são: 
Não-reagente: índice mfenor a 5 Ul / mL. 
- Indeterminado: índice de 5 a 9,9 U l /mL. 
- Reagente: indicc acima de 9,9 Ul/mL. 
5.7.1.3.12.2. ANTICORPO IgM NO SORO. Útil 
para confinnar infecção, mas, em decorrência de sua per­
manência por longo período após a cura da doença (1 ano 
ou mais), deve ser solicitado teste de avidez de TgG no san­
gue total, para dmmir dúvidas. Os valores de referência para 
éSse exame, qut: é realizado pelo método imanoenzinúti­
co, são: 
Não-reagente: índice inferior a 0,6. 
- Indeterminado: inclice entre 0,6 e 0,79. 
- Reagente: índice superior a 0,79. 
5.7.1.3 .12.3. AVIDEZ DE IgG NO SANGUE 
TOTAL. Utilizado para confirmação ou não de doença 
ativa em caso de exame de lgM positivo. Não pode ser fei­
to em cnanças abaixo de 1 ano de idade. É realizado pelo 
método imunoenzmtáóco {ELISA), e os valores de referên­
cia são os seguintes: 
Baixa avidez: índice inferior a 30% - doença attva 
aguda. 
Indeterminado: índice de .30 a 60% - não pos.,;ibilita 
determinar. 
Alta avidez: ind1ce supenor a 60% - doença pre­
gressa. 
Obstr11ação· para confirmação de mfecçào fetal, uttltu­
se a detecção do RNA vual no líquido .unmóaco ou ~Jo­
gue de cordão. Para 1,;so, ut1ltz.am-sc PCR. quahtat1\ a e 
détecção por detrofort:Sé em gel de agaro!>e, sendo o re~ul­
tado positivo ou negaovo 
5. 7 .1.3 .13. Varicela-zoster 
5.7.1.3.13.1. VARICELA-ZOSTER -PESQUISA 
DE ANTICORPOS IgG E IgM NO SORO. Rt".iliza­
da por Lmunoeruaio enzimático A presença de IgM, a ~o­
roconversão de lgG ou aumento ~igni6c~tivo de seu~ títu­
los, entre duas amo eras pareadas, colecas a intervalo de l O 
thas, são ,;uge,;ovos de mf ecção recente. 
5.7.1.4. SOROLOGIA NAS PARASITOSES 
DE INTERESSE ESTOMATOLÓGICO 
S. 7 .1.4.1. Leishmaniose 
S.7.1.4.1.1. INTRADERMORREAÇ ÃO DE 
MONTENEGRO. Ainda é o exame 014.IS ualiudo no 
diagnóstico da fonna cutâneo-mucosa da leíshrnaniosc. já 
que a p~qwsa de anncorpos totaJS no soro se presta ao diag­
nósoco da forma visceral. Consiste na inJeção mcradému­
ca, na fuce anterior do antebraço. de O, 1 .i 0,2 m.L de:: uma 
'iOlução fenolada corre~pondente à concentração de 2 ,1 3 
milhões de leptomona.\ por mL. A leitura é feita 48 a 72 
horas depo1,;, sendo con 1derada posiova l presença de 
ericema papuJoso na área de inoculação, maior que 0.5 cm. 
fasa reação possw alra sensibilidade e espec1fic1dadc para a 
leishmaniose cegumenw americana. 
5.7.1.4.2. Toxoplasmose 
5.7.1.4.2.1. TOXOPIASMA GONDil - DETEC­
ÇÃO DE ANTICORPOS IgG E IgM NO SORO. 
O exame é realizado por método ununoenzimático. A pre­
~ença da lgG denota que o individuo já teve a infecção. A 
detecção da lgM não pressupõe doença aova, Já que pode 
pt:nnanecer no organismo por mais de 1 ano. Na vigência 
de lgM pomiva. costuma-,;e ~olicitar o teste de avidez de 
lgG no soro. Os valore-; de referência são o~ \eguinre~ 
IgG Não-reagente: inferior a 2 Ul/ mL. 
- lndetemunado: entre 2,0 e 2,9 Ul/mL. 
R.eageme: acuru de 2,9 UI, ml. 
lgM - Não-reagente: infenor a ü,5. 
Indeterminado: entre 0,5 e 0,59. 
- Reagente: acima de 0,59. 
5.7.1.4.3. Doença de Chagas 
5.7.1.4.3.1. PESQUISA DE lgG PARA TRYPA­
NOSOMA CRUZI NO SORO. Reah.zado por tmuno­
Buorescência indireta e: ensaio imunoenzimáoco. o exame 
Mbodos de A11,.-flio D1ag11ós1ico 77 
pi.:nnite verificar se o individuo foi infectado. Pode apre­
~enr.ir reação cntzada com I..cish111a11ia bmzilimsis. Como na 
fase aguda da doença os paras1tos estão pn....,cntc~ na corren­
re ~:ingiiínea, pode ~cr úcil o exame de esfregaço cm mi­
c-rmc-npia para abseivar a presença do parasito. O resultado 
l' lJualiw.civo. expressando reagente ou não-regente_ 
5. 7 .2. Sorologia nas Doenças 
Auto-imunes de Interesse Estomatológico 
Neste tópico veremm alguns exames útci, no diagnósti­co da..s doenças auto-imunes com mamfestação bucal Mui­
to embora a b1óps1a e a c1tologia sejam ba,;cance utilizadas 
no d1agnósàco de várias doenças auto-rmuncs com mani­
fc~tação bucal, o estudante deve conhecer alguns tet~ so­
rológicos subsidiários básicos ao diagnóstico e acompanha­
mento destas. 
5.7.2.1. IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA 
É realizada a parár de b1óp'i1as de síoos aforado" ou de 
árcJ, pró~;ma.s. 
lgG e C intercelular epidérmico - pênfigos vulgar e 
foliáceo e ma,; v:mantes. Presença cm 100% dos casos 
de doença ativa. 
IgG e C lim:·.tr ou fihrihr ao longo d., membrana basal 
(MB) - penfigóidc bcrugno de muc~ (penfigóide a­
camoal); penfigó1dc bolho)O. 
IgA granuloso. linear ou salpicado nas papilas dérmicas 
- dermatite herpetifonne. 
fgA, IgG, IgM e C, linear na MB (banda lúp1ca)-lúpm 
crirt:matmo ,i'ltêmico e cutâneo. 
Corpm cilóide,; com IgM e. cm menor freqüência. 
com lgA e lgG. & vezes, depómo granuloso na MB 
- líquen plano. 
5.7.2.2. IMUNOFLUORESCÊNCIA 
INDIRETA 
F realizada a paror de amostras do soro. 
lgG tnrercimento celular - correlaciona-se a ativida­
de da doença. m.is não St' presta a diagnósóco (pre­
~ente em 90º{, do caso,; de pénfigo vulgar). 
lgG .mtimembrana basal - em percentagem variada, 
ºº" penfigó1des, não se correlacionando com a acivj­
dade da doença. 
O sangue cransporca um sem-número de sub~câncias para 
os mais diversos sítios do organismo humano. Portamo. é 
capaz de refletir os proc~o~ metabólicos em ancbmento. 
bem como alreraç:õe.l·, !>Ódio. 
potá.~10, cloreto, bicarbonaco, proreínas cows, albu 
mana, cálcio, magnésio, fósforo, criglicérid~. coleste­
rol, tiroxina, coro.sol, vitaminas e proteínas individua­
lizadas. 
Grupo dos metabólito!> (produtos de degradação. sem 
função no proccentte a HbA 1 c e a glicemia. 
O controle em médio prazo pode ser determinado pela 
dosagem de hemoglobina ghcosilada ou glicada nos ericróci­
to). Pdo método de cromatografia liquida m ocorrer em diversa!) Mtuações clinicas, rda­
c1onada.ç ao mecabolmno de cálcio e fosfato. Os valores de 
referência, ucilizando-!>t: a me-codologia cinéaca colorimé­
mca, são variáveis. segundo diversas faixas etánas, confor­
me descrito no Quadro 5 1 O. 
da hidroxiprohna é um bom marcador do carabol1~1110 ós­
seo. Assim, no~ eventos em que haja rea~orçào ó~çea, há 
um aumento do'.il níveis de excreção urin.1ria da 
hidroxiprolin.1. t ba..çunte útil na a,·aliaç.io e e~tudo do 
metabolismo ósseo em diversas condições cliníc.as: doença 
de Paget, fraturas ósseas em processo tnO e mc:tástases éx~ea~ de neopLb1as mabg­
nas- Aumento~ menos marcado~ podem ocorrer no raqui­
tismo, osteornalacu., h1pertirt'o1dismo e: .tc..Tomegal1a. A de­
tcm1mação na urina de 2 horas após w11a uo1tc , os 
valorcc; de referência ,;ão º" segutulc:\ 
Alguma!> Ja~ alteraçõe5 mais comuns e que podem ser de 
utilidade na prática estomatológica estão relacionada, no 
Quadro 5. 1 1. 
5.8.10. Hidroxiprolina Até 1 ano: 20 a 50 mg '2-t horas 
P um anunoácido presente em grandes quanbclades no 
c.:ollgeno que constirw a rnatnz ó-.,;ea. A excreção unnária 
l a 10 anm: 25 a 100 mg/ 24 horas. 
l I a 20 anos: 70 a 140 m.g/24 bor.b. 
Adultos: 15 a 40 mg/24 horas. 
Valores de referência - 125 ;a i:!0 U/1. 
MaJorcs de 18 anos; 50 a 250 U/ L par.i ambcx m scxm 
Alte rações comum no, nivei~ exc~s1va de Ca 
Aumento Moderado - 3 a 5 vezes o valor de referência 
Hc:patopaaas mfilcnova.s 
Mononudeo~ infecciosa 
Mc:cisw~ ó"e.u 
R aquitismo 
Osceomabcia 
Aumento Discreto - até 3 vezes o valor de refermcia 
Hepant~ \'trai, 
f r:nuras cm acamzaçào 
Cirrose 
Gravidez 
Alitodos dt Auxilio D1.1gfl(Ss11ro 81 
Valores laboncoriats comparativo 
valores de referênc1.1 n::t.S pnmcira.c; 24 hora,; de proc~o~ 
mfeccio,;os, inflamatórios e neoplásico!.. Baseante únl no 
acompanhamento das doenças reumáocas, pnncipalmente 
a febre reurnáaca, na qual o aumento de seus valoreno soro. com coleta de sangue do paciente cm 
Jejum por 4 horas. A mecodolo~a utilizada í: o fraciona­
menro elecroforéaco cm gel de agarose. É um exame utili­
zado na caracteri7aç.io de processos inflamatório> crônicos. 
principalmente das doenças auto-imunes. nuelorna múlnplo, 
doenças lmfoprohferaova,; malignas e mfccçõc:!, subaguda..ç e 
crômcas Os valore!. de referência $ào o~ seguintes: 
Albuouna: 4,00 a 5,30 g/ dL {56.4 a 71,6%) 
Alfa-1-globulin:l;): 0.10 a 0,30 g/ dl (1.9 .a -1.5%) 
Alfa-2-globuhnas: 0.50 a 1,10 g/dL (7,3 a 15,0%) 
Bec.1-globulina.\: 0,40 a U,9U g/dL (6,2 a 1 1,5%) 
G.una-globulmas: 0,50 a 1, 40 g/ uL (7 ,8 a 18,2%) 
Proteína tot.11. 6,4.0 a 8.10 g/ dL 
Rel.lção aJbumina/globulinc1: 0.9 .i 2,0 
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& Bucche!ri, V Ma1111a/ de Hei11atolax,a - Proprd211ttra t Clf11i­
ra, 3.1 t:ta..'> e é considerada a maneira mais ~1mples 
de reduzir a mfocçào cruzada no ambiente clinico. 
A n11crobioca das mãos fo1 pnme1rameme descnca em 
1938 ~ consiste em nucrorgarusmo. resufonces e cransiróa­
os. &te~ últimos são removidos mais facilmente e, felizmen­
te, são mau parogêrucos que os primeiros, que são removi­
dos mai!. lentamente. 
No e.x.une fisico e nos procedimentos não-cirúrgicos, o 
manilúvio pode ~er feito com igua e derergenre liquido com 
ou ~em anti-séptico. O objetivo da anri-sepsía antes dos 
procedimentos cirúrgicos é a eliminação da microb1ot:1 tran­
sitória, reduzir a res1deotc e prevenir a introdução de mi­
crorganismos na fenda cirúrgica se as luvas contiverem 
nucroperfurações ou foram ac1denulmcnte rompidas. 
Os microrganismo~ d~ mãos podem multiplicar-,;e rapi­
dame.rue, na pele umcdeada "ºb as luvas, se as mãos forem 
degermadas com detergentes apenas e ,;em o uso de ano-sép­
aco~. E'itc~ devem: reduzir a contagem de microrganismos, 
não ser irritant~ e alérgenos, agir rapidamente e po,;su1r um 
efeito residual Entre o~ vá.rim anó-sépticos,os mais recomen­
dados ,;,io as ~luções a 2% de 1odopov1dona ou clorcxid.ma. 
faci fora do nosso propómo descrever toda a técnica do 
n ,anilúvio, mas enfatizamos que o ensaboamento deve ser 
profu$o, da tlrrga do cotovelo às pancas dos dedos, que o uso 
de.' uma escova maru mdhora a peefi,m1t111re e que não cem 
senado usar u~ c:oalha cot.1.lmente contanunada para enKu­
gar as mão~. pamcularmente no preparo pré-cirúrgico. 
O uso de luvas não diminui. nem evita. a importância 
de fazermos um ngoroso mamlúvio. O marulúv10 deve ser 
feito imediatamente após a remoção das luvas. Esru podem 
ter microperfurações ou sua remoção pode provocar a con­
tanunação das mãos; além disso, pode ter bav,do grande 
multiplicação de bactérias durante o uso. 
EQUIPAMENTOS DE 
lililililll PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) 
São barreiras mecânicas designadas para proteger a pele. 
as mucosas oculares, nasai'I e bucais, os cabelos. as roupas e 
os pés conua a contammação por sangue e outro,; íl11idos 
orgânicos. 
Na aov1dade odonrológica, remos um.1 ~iruaç;io quase que 
~em paralelo em outras pro~Õl!S de "1Úde. O uso d1.c m~­
crumc::ntos c11{1rgicos e rotatórios (p. e::~ .• alta-rot1ç5o, se­
nngas tríplic~ e raspadores ultra-sônicos) cria unu névoa 
vi.'livel que:: contc!m goóculas de saliva, ,;an~e. microrganis­
mos e outras panícula..,. Os espu:ros aongem uma dê.l..Ínaa 
curta e se depomam no piso, ~obre a~ )Uperfiaes operatóri­
as ou sobre os profissionais e o pae1encC' 
A névoa v1sível pode conter o aerossol. isco ~- particula5 
i.nv1'1Íveis e respirá,·e.15, com diâmetro 10fenor a 10 µme que 
não devem ser confundidas com a névoa e os espirrm. 0 EPI devem ser somente colocado!> dentro do 
ambiente de mbalho e removidos ante,; dt> abandoná-lo. EPI 
reutilizáveis devem ser lavado~ com ~gi1.1, >. 
fu máscaras deveriam fornecer filtração de mais de:: 95% 
dos microrganismos, além de proteger conrra névoas. es­
pirros e aerol,)ol. Num rrab:ilho recém concluído •. umla t:m 
publicação, verificamos que nenhuma máscara cfüpo11ih1l1-
zach no mercado nacional tem essa capacidade Da foi so­
mence encontrada em algum Tt'spuaJun:s (N95, i'199 e 
N100) que deverão ser adotado~ na pr.inra clúuc.1, Se:' yw­
sermos atingir essa eficiência. Elt'~ pos!iuern capacidade 
filtrante mwto '\Upenor t' pemutem uma melhor adaptação 
à face do operador. Essa atenção de, e :.c:r redobrada no~ ca­
sos de doenças )élb1darnence cransouóda~ por\ ia aérea, como. 
por exemplo, em casos de pacientes pomdores de tubercu­
lose. 
É sabido que as máscara!\ não devem ~er cocadas durante 
os procedimentos e que perdem efioênc1a quando umede­
cidas. Nessas últimas condiçõe111 81Mst;gur.u1fJ 85 
Luvas de procedunemo ou estércJS são EPI dc~cartáveIS, 
não devendo "er reaproveitadas \Ob nenhuma hipótese. Pro­
t:ed1 mcntos invasivos não devem ser feitos com luvas de 
procedimenco,Já que d~ requerem estenlidade. Devem ser 
trocadas entTt" p;ic.1cnr~ ou quando se nota perfuração. 
A.., nucropcrfurações causadas rus luvas pelo uso variam 
de acordo mm o material, duração do uso e tipo de proce­
duuento realizado. A freqüência dessas perfurações varia de 
6 a 16%, ficando cm aberto, por falta de estudos, com que 
periodtc1dade as luva." devem ser trocadas durante os pro­
cedimentos. 
Durnnre estes, as luvas cnrrai n em contara com um grande 
número de maten.m e produtos químicos que podem com­
prometer a mtegndade do látex de que são fdw. Seria im­
portante que os fabricant~ uúomta~em '-Obre a compao­
bilidade de suas lu\,as frente a esses dive~os produtos. 
A lavagem das luvas com detergentes, clorexidina ou ál­
cool pode favorecer o aparecimento de microperfurações; 
por isso, essa atitude não é recomendada. Se as mãos estive­
rem umedecidas com álcool ames de calçar luvas, devem 
ser ~ecad~ n~orosamente, pelos mesmos moovos. 
Devido às limitações apontadas, alguns esruclio'ios acon­
~elham o uso do duplo enluva.menta. Perceberam que, quan­
do isso aconcccc, a luva interna apresenta mcno~ perfura­
ções que a e'.\;terna. A~m. o duplo eoluvamento pode ofe­
recer uma melhor proteção ao operador. Aparentemente, 
essa princa não d10UDu1. a dc,;treza e sensibt11dadt' necess.á­
na para o trabalho. 
CAMPOS E COBERTURAS 
DAS SUPERFÍCIES CLÍNICAS 
Essas superik1e'i podem ser cliretamente contanunadas por 
Ouidos oiiginados do paciente ou dos membros da equipt' 
odontológica e por mstrumcntos, equipamento~. mãos e 
luv~. 
São exemplo'i de.,'ia.'i 'iuperfic1es: 
• Manoplas dos reflecore,; 
• Interruptores 
• Aparelhos radiográfico,; 
• Teclados de computadores 
• Lápis e canetas 
• Embalagens de materuus odontológico!> 
• Pontas de t:mbalagens de réSinas compostas 
• Ponta de fotopobmenzadore plásticos para 'ieringas tríplice~. mangueim, ele cober­
tura de PVC ou de Th1T (tecido não- tecido), campoç ci­
rúrgicos estére~ de TNT e outros materiai'I 1mpermeâ\'e1~. 
Essas barreira!I tomam-se contammadas pelo uso, de 
maneira que devem ser trocada., entre os pacll'ntt"), t:nquanto 
os profissionais de saúde permanecem caluvadoi.. Após ma 
remoção, os pro6ssiona1~ devem exarrunar as supcr:6etes para 
venficar se não ficaram irudvertidamerue manchadas De 
codo modo, as superfioes devem ~cr limpas e desinfetadas 
com produtos químicos que aruam sobre o HIV, H VB, 
HVC e sejam cuberculicidas. 
Os profissionais devem eXJgir dos fabricante'i infonnaçô~ 
~obre a compatib1lidade dos matena.1s que fubnc:1111 frente 
aos váno,; desinfetantes e até como devem ..,e, desinfetados. 
Durante a desinfecção. as ptMO~ que as re:WZJ.lll devem 
cscar procegidas por EPI para evitar intoxic:ição. Um erro 
comum é a utihz.ação de luv.l~ de látex nesw tarefas. Ew 
não oferecem restscênc1a sufioente, e as tarefas não ex1gem 
refinado tato As luvas de poluutrila (luvas domc:,OC'a..\ ou 
de jardinagem) ~o mais adequa~. 
SUGADORES DE SALIVA 
Nos ejetares de baixo volume ocorre um fluxo dt· retor­
no quando a pressão no interior da boca do pacieme é menor 
do que aquela que estiver no sugador Esmdo'i demomcra­
ram que esse 011xu de retomo provoca a mJcçào dos Illl­
crorgarusmos que c~t.1v.ui1 na m.mgut"ira do CJC'tor qumdo 
o paciente ela a boca no ejetor de sahva. O fluxo de retor­
no tem o porenc1al de produnr infecção cruzada. Esse flu­
xo ocorre também qumdo se usa simultaneamente o ,;uga­
dor de baixo volume com um de alto volume EJJ..Lbora não 
baJa relacos de efeitos deleténos para a ~aúde. crata-'ie de um 
efeito. no mínimo. desagradável. 
RADIOGRAFIAS 
ODONTOLÓGICASQuando se obtêm radiografias, corre-se o asco de infecção 
cruzada. O procedimenco deve ser realizado usando-se EPI. 
Uma boa meclida é sobreencapannru os filme~ com uma 
embalagem nornulmente usada para embalar d1apo~10vm 
86 
:imes de sua montagem. Dessa forma, a embalagem ong:inal 
de cor branca dos filmes não entra em contato com os flw­
Ofrer a anti-sepsia porque é im­
pos.,ível não tocá-la com a luva estéàl, ainda que se use um 
c:11npo fc.:ncstrado. Costuma-se fncc1onar com gaze ou 
mecha de algodão com clorexid.uu a 2% ou iodopovtdona 
a 1%. 
MANUSEIO DE BIOPSIAS 
Para protegermos a5 pessoas que manu,;.eiam ou trarupor 
tam os frascos que contêm matenal de b1ópc,1ac;, dt•H·mos 
usar frascos à prova de vazamento. Um frab'lTlcnto m,., 
FIG. 7 . 1 Lmha .1lba (mordida)- mucosaJugal 
a mucosa, dt:5aparece quase totalmente, retornando ,ua co­
loração normal após seu relaxamento, faro e~te que não 
ocorre com out:ra\ lesões brancas. 
Ocorre na mucosa jugal bilatt:ra.lmence, apresentando 
coloração difusa, opaca ou branco-acinzentada com mator 
mcidênaa no~ md1viduo:. mehnodcmnas e. mais raramen­
te, no~ leucodernm (P1g. 7.2) 
F10. 7 .2 Lcucocdcma - área br:111ro-..icinzentada, ~ acome­
lc11\Octada ao ardor. 
O diagnóstico diforc:nc..;al deve incluir outras doênças 
inflamatónas da língua, como r~açõcs a droga-. e utfcq·ões 
virais. Conrudo. a aparência clinica. a lmtória do curso crô­
ruco, a ausência de çincoma.s e de ourn,; lesõ~ dt- pele são 
su6cienc~ para o ,cu dtagnósnco delirunvo. 
FJG. 7.3 Língua gcográfü:.1-lintw esbranquiçadas o rcund.idas, 
.íre.u d~papiladasA Odontologia, no passado, era técruca e artesanal. Em 
1920, apóio a conceíruação de infecção focal, iruciou-se o 
seu despertar oentifico l.3urkec (1958) consagra esse des­
pertar quando diz qué ~ de responsabilidade do cirurgiio­
demisra o t"Studo, diagnóstico, prevenção e tratamento dos 
segumces itens: 
• Doenças dos tecidos mineralizados e oão-nuncrali.zado~ 
dos dent~. 
• Doença.o; dos tecidos de suporce e proteção dos dentes. 
• Doenças limitadas aos lábios, língua, mucosa bucaJ e glân­
dula.~ o;ahvares. 
• Lesões bucais e dos órgãos contido:. na boca como parte 
dos t.-stados mórbidos generahudos. 
É uma dJ.,;ophna nova no conre.xto de suas lesõe~ fundamen­
tais cm capírulo,; e~pecíficos, c:us como: alceraçõ('.'1; de cor, 
lesões erosivas e ulceradas, lesões vbico-bolhosas, cresci­
memos tec1dua1s, patologia óssea e outros. Essa segineo­
cação facilietrá ao aluno m1c1ante- formul.u- hipó teses diag­
nósocas corretas e , atravé, dos exames complemenorec;, 
quando necessários, chegar ao d1agnósuco final, fumando 
o prognóstico e msntuindo terapêuric..a específica para cada 
caso. 
De grande importância para a disciplma foi a oporturu­
dade que tivemo~ para uniformizar os conceitos das do­
enças e de suas respecovas tt:rapêubcaJ> numa lmguagem 
únic.a. 
Apresentamos neste livro, após múmcr.l!> rcuruÕC!I e dis­
cussões entre m docentes, o núrumo necessáno que, acre­
ditamos, o aluno de graduação dt:vt: conhecer, com biblio­
grafia que lhe permita aprofundar nos matl> tliver;m a~fün­
tos, se assim o desejar. Visamos também a cmtOl> menores; 
,;cm que houves.~e. enrreranto, perda da sua qualidade. 
Apesar do grande desafio. cremol. que valeu .1 pena o tra­
balho empreendido na elaboração de:sre ce>..-co, que, com roda 
a cerceu, apresentará falhas, e agradecemos dec;de Já suges­
tões para aprim.oci-lo. 
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
1. Burket, L.W. Oral Medicine, po~t, pn:~ent :md íuturc. J 
Periodom, 29:67-75, Jul. 1958. 
2. Romeiro, V. Seminlo~ia Médica, 21 edição. Rio Jc Janeiro, 
Guanabara Koogao, 1983. 
O Método Diagnóstico 
2.1. MATERIAL E EQUIPAMENTO 
2.2. PRONTUÁRIO 
Jayro G11i111arãe.s ]r. 
2.3. A OMSÃO DO EXAME CLÍNICO 
2.4. ANAMNESE 
2.4.1. Collliderações gerai, 
2.4 .2. Tipos d.e pergunta 
2.4.3. Identificação do paciente 
2.4.4 . Queixa principal ou estímulo iauou-6pko 
2.4.5. História da doença atual 
2.4.6 . Hln6ria odontoenomatológíca 
2.4.7. Tratamento médico atual 
2.4.8. História médica pregressa 
2.4.9. Antecedentes hereditários 
2.4.10. llibitos 
2 .4.11 . Observação do estado psicológico 
2.5. EXAME FÍSICO OU EXAME OBJETIVO 
2.5.l . Considerações genüs 
2.5.2 R ecunos sem.iot6cnicos 
2.5.2.1. Irupeçio 
2.5.2.2. PaJpaç.ão 
2.5.2.3. Awcultação 
2.5.2.4. Olf.açio 
2.5.3. D ivuão do exame luko 
2.5.4. Ex.ame geral 
2.5.4. l. Sexo 
2 .5.4.2 . Idade nplll'ente e idade rui 
2.5.4.3. Harmonia dos segm.flltos do corpo, 
ambulAção e atitudes 
2.5.4.4. Tegumento virivel 
2.5.4.S. Sinai1 vitais 
"M11irns e 11111itas 11ezes eu saí para 111cu co11s11ltóno à noite semi11do 
que 11ão co11seg11iria manter mtm.f olhos abertos 11e111 mais 11111 
mamemo. Alas q11a11do eu 11ía o p,1dmte, t11do isto desaparecia. 
N um iu.sca11tc, os dcral11es do caso começm1a111 a se org,wizar 1111111 
esquema idc111[firá11cl, o d1ag11Js11co começava a se decifrarbranc~rirematosas - dono da língua. 
.-ilteraçJes 1/t Cor dJ Mu011 se 
recusaria a mastrar-sc claramente e n caçada co111eça11n. Ao mesmo 
tempo, o pr6pn'o paciente se tomava algo que preâs,wa de atenção, 
2. 5.5. Exame llsico locorreg:ion_al extrabuc:al 
2.5.S.1. Fácies 
2.5.5.2 . .Exame básico dos ~ios pan.nasau 
2.5.5.3. Olhos 
2.5.S.4. Músculos fadais e gJânduJa parótida 
2.5.5.5. Articulação temporomandibulaT 
2.5.5.6. Palpação da glinduJa tireóide 
2.5.5.7. Cadriu ganglionares crinio-cemcals 
2.5.6. &.ame fisico locorngional intnhucal 
2. 5.6.1. Lábios e utúbulo bucal 
2.5.6.2. Assoa.lho da boca e face intema da 
man.dibula 
2.5.6.3. Língo-a 
2.5.6.4. Mucosas jugais 
2.5.6.S. Palatos 
2.5.6.6. Rebordo, alveolares 
2.5.6.7. Úvula. píliues too.sila.rM, tonsilas e 
orofaringe 
2.5.6.8. Deores e tecido, pcriodootais 
2.6. DIAGNÓSTICO DIFERENCJ.AL, WPÓTESES 
DIAGNÓSTICAS OU DIAGNÓSTICO D.E 
TRABALHO 
2.7. EXAMES COMPLEMENTARES 
2.8. DIAGNÓSTICO FINAL 
2.9. PROGNÓSTICO 
2.10. TRATAMENTO 
2.11. ACOMPANHAMENTO 
as pcculiariedade.s dc:lc, as reticências e a suafra11q11eza. E, embora 
t ll p11dtsst sc111ir-me alTafdo 011 rtpelido, a atitude prof1ssio11al que 
todos os médicos tka1t111 mame, mt s1mr,,ta1•a t defima em q11t termos 
t 11 dei,eria proada. " 
William C.ufo, Williams, 171t A11tob1ogmpl1y it1 11,c Doaor 
Stori~. New Dirw1011S. N ew York, 1984. 
4 O Mh.od" D1agmist1tO 
MATERIAL E EQUIPAMENTO 
O eqwpamcnco necessário para o exame clinico estoma­
tológico é o ~eguinte: 
• Eqwpo odontológico compleco. 
• Eqwpa.mento de proteção mcbv1dual: avental, másca­
ra, gorro. luvas de procedimento e óculos de prote­
ção. 
• Abrux.adores de língua. 
• Algodão em rolo e cm ma.nu. 
• Compres.~as de gaze.:. 
• Pmç:a, espelho e explorador. 
• Sond:i periodontal. 
• Fio dcncaL 
• Sennga triplice. 
• Esfigmomanômetro, t."Stctoscóp10 e cennômerro. 
• T'ronruârio e caneta. 
Todos os encontros entre o paciente e o profissional 
envolvem o registro (scmiografia) d.a~ mfomuções trocadas 
em um formulário própno. Durante toda a sua Vlda. o pa­
ciente apresenta diversa., manifestações de doenças que se­
rão devidamente descritas cm todos os seus detalhes. Esses 
dados têm não somente valor clínico e de visão integral do 
p:ineatc, como também v'1or jurídico e de aucbtona em 
even tuais litigios des:;a natureza. Uma nova história e exa­
me são rcgi.,rrados sempre que o paciente apresentar um 
problema novo. 
No ambiente uruvers1c.áno ou hospitalar, wna sén e de 
profissionaIS de diferente~ áreas conrribuirá para o prontuá­
rio. Faz-se necessáno que renha.mos determinado grau de 
uniformização da semiografia para que os dados mantenham 
certa coerência geral. O autor de cada registro deve forne­
cer um relato detalhado e acurado que po ~ c;er compreen­
dido por outras p~oas. devendo nele consu.r, de.: forma 
clara, a idennficação do autor do relato e o departamento a 
que está agregado. 
U ma boa regra para a sermografia de prontuáno em ms 
ambientes muloprofi.sstoru.Jc; é escrever não para\!, mas para 
que outros leram e emendam. As descáções devecio 'icr tão 
adjetivadas que, mesmo quem não viu o fato ou uma ma­
nifestação clínica, tenha uma idéia o mais próximo possível 
d.a realidade 
Em situaÇÕô emergenci.m. em que o paciente possa es­
tar tmpechdo de falar, as anotações de 
exames complementares e ~cus resultados, as prov1dências 
terapêuticas e suas alterações. O profissional podera. n.l fo­
lha de evolução. registrar, a cada consuJta, com a letra "S"a 
avahação sub3eova do paciente, com a letra "O'' a sua ava­
liação objeci, a, com a letra " I " suas impressões ~obre o que 
observou e com a letra "C" a manutenção ou alter.i(io da 
conduta. Por exemplo. suponhamo~ um paciente que C'lci 
sob tratamento de um abscesso dentoalveolar com um an­
tibiótico e nos procura para eguimeoco durante duas con­
:iulta5. A notação será feita como nos mosm o Quadro 2.1. 
O prontuáno relat.1 a lmtóna cliruca desde a pnm"1ra 
doença que o profissional diagnosticou até a morte do pa­
ciente. U m conjunto de dados referente) a um novo exa­
me clínico será agregado ~empre que o paciente aprec;encar 
Wlll ouaa qucL-a. 
No caso de haver váno~ autores dos registros. dentro de 
wua aávtdade mulciprofi.sSJonal, cada rcgi,;tro deve fome 
cer wna narrativa clara e acurada de forma a ser facilmentt' 
Exemplos de notação da evolução cliruca 
Evolução díniC':1 
Data -0o_ca_ç_ão- --- - ~----
12 02.04 5 - A dor continua preçcncc. 
O - O edem:i :.\umenwu, afcundo a pálpebra m.fi!rior. 
1 - O tratamento parece não estar SUJ'tlndo efeito. 
C - Agregar um :mtib1ótic:-o qu~ tenl1a .tçâo contra .trucróbios: metronidazol, 4ll0 mg cada. 
--+l-'-2 bocas, 7 11111!>, e voltar após J ilias_. _ _ _ 
15.02.04 e; - A dor dmunu1u, o paciente se sente melhor. 
O - A áréa cdcrmctada est.i menor 
1 - O tr.uamcmo parece \Cr cfcovo. 
C- Continuar com o meuno c:~quema terapêutico e volwr após 4 dms. 
Nome legível 
O .\térodl' Diag11C1stito s 
compreendida por outros profi sionais. Se houver uma pa­
dronização de~as várias anotações, ramo melhor. 
O pronruáno é a principal base de dados nas auditorias, 
u.~ado para controle da qualidade da prática clinica, nas pes-
4uisas clírnca,; e nas pendências legais. Se sua memória fa­
lhar, sua con6ab1hdade se basear.í exclusivamente no pron­
tuário. 
Os pronruános contêm u1fom1ação confidencial. Deve 
haver um controle sobre o acesso a eles. Somc:mte os profu­
sionaJ..S envolvidos no tratamento podem lê-lo~ e fãzer ano­
tações no!> mesmos. 
Se houve cana de encaminhamento, a leitura desta é o 
primeiro procedimento a ser feito. Dependendo da quah­
dade pessoal do profissional que a escreveu. eb podm conter 
uma gama enorme de valiosas informaçõe,;. Infelizmente, 
nos~a t!Ã1)enênc1a mostra que muito:, não sabem fàzer uma 
canahza.ç:io desse npo, pecando canto a.a cécmca como nas 
regras m.iis :.impl~ de relacionamento profoi~ional. Essa cana 
deve ser feita em papel timbrado e comer a 1dentificaçào 
breve do paciente. um rcswno do e.'Gltl'le clírnco feito e a 
causa do encarrunhamenco. Ati:. por uma qu~tio de elegân­
cia, nunca deve ditar a condura do profissional para quem a 
estamo~ encanw1hando. 
Em su:i m:i1oria, os pacienres ,;ão cooperativos e, portan­
to, esperam ~cr tratados com cortesia e carinho. 
Comece solicicmdo que: o paciente lhe faça um resumo 
dos seus problemas. Se ele ovcr queixas múloplas, peça que 
ele as liste de forma cronológtca. 
Evite ficar totalmente voltado para a senuografia, restau­
rando cononuamente o contato com os olhos. 
lliMillM A DIVISÃO DO EXAME 
CLÍNICO 
Cl~sicamt!nte. o exame clíruco se divide em uma fase 
subjetiva, cham.a ~mornas e descreverá sua visão 
do~ sinais, e uma fa.'le objeciva, conhecida como exame fisi­
co, em que o profissional procurará descrever, apurada e 
Sidade de ser ouvido 
ames de rudo. Outr3 razão é que, se imediatamente fizer­
mos o exame fisico, é quase impossível não tentarmos ime­
diatamente fazer hipóteses de diagnóstico. Isso levará a uma 
anamnese dirigida. quase que tentando corroborar essas hí­
póces.es, o que pcrrurbará a espontaneidade do rebro e. o 
que é pior, poderá conduzir a um diagnóstico equivocado. 
O que se aconselha. se possível, é que a an3.JllDcse seja 
foica numa mesa comum, com profissional c paciente sen­
tados um em frente ao outro, de preferência com os olhoc; 
de ambos no mesmo nível."A atiamt1ese, a proccdunmto d111ia1 maiJ sofistimdo da ,\.Jedid11a, 1 
111110 técmc;i dr 11n•r.snx..'tl'avase esse ,encimemo. Não convém re­
bater ou concrapor-sc a um comportamento hostil. Esteja 
atento para º" s1n.us de depressão: da é m.ll\ noci\'a que a 
ansiedade. 
o~ pacientes com defiaência audiova podem preferir 
comunicar-~e por escrito e aqueles com deficiência visual 
devem ser di~crec.unence tocados e mfom1ado .. sobre o lu­
gar onde elt:S ~tão. Com t."Stt....,, não levante de,;necessana­
mente seu volume de voz. pots assim estara contundmdo a 
deficiência e ..,endo desagradável 
O pnmeim julgamento que o paciente faz de você ba­
enução ~tabdccem o seu papel na relação, neutnl1um os. 
go tos incomum de: ~e vestir e fazem pane dos requisiro1, 
min1mo!I de b10..,segurança. 
É import3nte lembrarmo~ que: a comunicação humana 
pode ~er verbal e não-verbal. Aàs estrelas, que 
podena ~er usada para um aluno que se saiu bem numa prova 
dificil. Sir s1m1til111s rebus = mantendo-se assim as coisas, que 
podena ser usada para a educação no Brasil Sic craJ1Sit gloria 
1111111di = assim passa a glória do mundo, que poderia ser usada 
para professores que se julgam os maiorais. 
Ao final da primeira anamne fala com J'clCimt,s; fala com um conjuntn J~ «tJlfil.S 
s11brr ~c caso, antes de começar o exame clínico, 
o profis.~onal deve ler C$CS dados para se siruar e começar a 
saudar o pacremc pelo seu nome e fomia de crat:amemo com­
paóvd com o seu estado c1vil e fu.x.a etária., ,;egumdo-se a sua 
própria aprl.>senução e cumprimento dando-lhe a mão. 
As pergunt.a.~ que fazemos estão no Quadro 2.2. 
Os estudos epidermológico,; nos mostram que algumas 
doenças são mais freqüentes em cerca faixa ecin.1, ~exo, 
etnia, profissão e assim por diante. Os carcinoma.e; ocor­
rem 1ruus na meia-idade, cnquanto º" ~comas oc.orrem 
mais nos pacientes pediátrico", :i~ displasias fibro,a!I 
polioscóncas ocorrem mai" no . 
Mas não só •'-"º· Como temo, que obter uma viocial e biogr.ifu do paciente 
Identificação sumária 
Nome 
brado c1nl 
~o 
R.1ç:1 ou Cttul 
Idade 
Í ).ll.1 ,k 11a>cit11('1llU 
Prufusão 
Níia.:iuualiwdc (p;ai\) 
Narur.tlicbd~· (c1d.1dd c!>tado) 
Procedênda 
Endcrcço) (comc:rdal e re.,1Jr:ncial) 
T clcfuno (comerci.tl e res1denci.il} 
E-mail 
Fonre de encaminhamento (qul"m 1mlicou)* 
• Prefere-se que os enanunh:unento, \C;:tm featos por escnco. 
Identificação expandida - biografia ** 
Rei igiio-creur,."llll 
Ninnl!ro de hlho~ e mn:ios 
llt'l1ÇÕe5 .tãmilum: coe~ão.mccrdcpcn,iênna 
Tipo dC' habau,,ãu 
Hflb1to, nutncaonais 
V1z111h.inça 
Refa\·n~ ~ociai~ 
Filo,ofu de vid.1 
Grau Je auco-e,;u1ru 
E\t.1do p~icolõ~c:o 
Preocupações, medo,, ava,;õc,; e fobi,n 
Rel.v;õe~ pregrc:~;u com outro\ dentist.u 
Expc:ct.1tivas quanto .10 futuro tr.1tm1cnto 
lntcn:s~ 
Preierências polinsa sc:r capta.do :.obre 
~ua individualidade. 
Tau infomiaçõ~ não serão n-ac.ad~ como mer.1 curio~i­
cobrir 
w1u neopla,ia maligna que ignorava. 
Trata-se sinais e j1fl!llrius 
• Oc:;mç.i.o des,C':S pnmeu-o, m.U!> e srntom.'l.'i 
• C;u-.arnuçio dt ~tonutologi:a: percepção, 
penod1~1dadi:, frequência. alh,os e agravanu.-ntos 
• De5envolvimcnto - cvoluç.io ,ité o presente 
• Tr:ic.1.mcnro, e (t.>m resultados: por conta própru t' 
com ourros prufis.S1onm 
• E.um~ complementares n:.iliz.idos e scui result2dos. 
D1~ponibilid;:uk' 
• 8t:1do aru:tl dt docnr,."':l 
A f.aciliução é u~ada quando o entrevistador uah:z.i :>Ud.) 
pom1ra,;, ,;ua comunicação não verbal e verbal para enco­
rajar o entrevistado a falar. Usa a atenção, a indinação do 
corpo para a frente e palavras como "continue'', "hum, 
hum", "continue", "estou entendendo", ~~cou ouvmdo'º. 
"e em.ão?", "o que aconteceu dc:po~?" etc. 
Usa a reflexão quando repete as palavras do paciente: pro­
curando encorajá-lo a prosseguir. Exemplo: apó, o paacn­
te ter uúon11ado que a dor se trradta, o profus1011al diz: 
"Então ela se irrac.ii.i'" e pro~~eguc: "Para onde?" 
Usa o esclarecimento quando, após uma a.firmação do 
paciénte, pergunr.1: "O que você quer dizer por .. , .. 
Usa a empatia quJI1do, tentando se colocar no lugar do 
paciente, chz, por exemplo· "Isco deve inc:omod.i- lo mw­
to." 
Utiliza a confrontação quando diz, por exemplo: "Você 
diz que Bto não o mcomoda. mas suas mãos ec;t.io tremen­
do.'' 
Usa a interpretação quando diz, exemplific:mc.Jo: "Você 
está, a todo o momento, falando em câncer; pur ,u.:~u í: ~lo 
que perua ter?." 
O processo inicia-,;e com questÕl"S aberta'-, jqo é, gené­
ncas, e cononua-st' com qu~tÕt''.> Ít"ch 11:l.1-. 111.1i, específi­
cas. O ideal é que haJa um equilíbno corre tun tipo e ou­
tro. Por exemplo "Qual a selarecidos na 
h1c;tóna d2 doen~.a atual 
Quando a queixa pnnc1pal tô1 notada' 
Qu,u a origem e: a localizaçào J;& ~mtomacologi.1? 
O que acb.i ,1ut: pmlt- ti:- l:1 c:1umlo? 
Qual a qumridadc ou intemi1fadl.' da que.ixa? 
Em que c1rcumui11cus da ocorre? 
Qu;us o, fatore que a acenu:un ou agr.l\'am~ 
Qu:w J.) mani.fe-;1:.1çõ~ a,,oc1.uh,? 
Qu.m ai. preoi;up.,çot.., :1dy1cr11te,>? 
Como .1 11uc fui feito J rc5pc:Íro? 
Qua1, m profi"mnais procuradm? 
Que o::tmc:5 complementares cs~ ((°)lil'ltacun e 54:U( rc-uletd~? 
Quais os diagnó~nco, finai, a que chegaram? 
Qu~· tmtamt'nto, indicaram ~ qu.m foram o~ )eu~ roult.1dcx? 
Como a untom.uologia vem i.nllumdo na vida do p.1c1.:me? 
{JuaJ a s!lua\ão da queixa uo iusc,1ntc: do e.xamc clinico? 
~e111pre observar os clínicos mais experientes, procurar cu r­
'°' e leiruras especificas e usar sua própria nutun dade e