Intoxicações por fármacos

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Medicina de 
Emergência USP
Intoxicações por fármacos
Lucas Oliveira Marino
Potenciais conflitos de 
interesse
• De acordo com as normas do 
Conselho Federal de Medicina 
(número 1595/2000) e Vigilância 
Sanitária RDC 102/2000, caso haja 
conflito de interesses a natureza e o 
nome das empresas ou instituições 
envolvidas deverão ser revelados na 
introdução da sua apresentação. 
Segue abaixo tabela a ser 
preenchida.
Categorias de Potencial Conflito de Interesse Indústria(s)
Patrocínio de transporte e/ou hospedagem em 
Congressos
Não
Patrocínio em estudos clínicos e/ou 
experimentais subvencionados pela indústria
Não
Ser conferencista/palestrante em eventos 
patrocinados pela indústria
Não
Participar de comitês normativos de estudos 
científicos patrocinados pela indústria
Não
Receber apoio institucional da indústria Não
Preparo de textos científicos em periódicos 
patrocinados pela indústria
Não
Ter ações da indústria Não
Intoxicações por 
fármacos
Lucas Oliveira Marino
Médico Intensivista
Doutor em Ciências pela FMUSP
Parte 1
• Breve revisão
• Salicilatos
• Lítio
• Acetaminofeno
• Digoxina
Intoxicação 
exógena
• Carvão ativado:
Limitações: adsorção limitada de álcoois, ácidos, bases e metais
Capacidade adsortiva～ 1g xenobiótico/10g de carvão
Recomendação: dose única se ingestão dentro da 1ª hora
• Carvão ativado em múltiplas doses:
↑ recirculação entero-hepática e entero-entérica
Vigilância de íleo adinâmico
Carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinino, teofilina
• Alcalinização de urina
↑ excreção de substâncias ácidas → salicilatos
Bolus 1 – 2 mEq/Kg → infusão 1,5 – 2 L sol [NaHCO3] 132 mEq/L → 
pHur > 7,5 / pHsér 4
• Hemodiálise
HD convencional → AAS, álcoois, lítio, teofilina, ác. Valpróico
HD ↑ fluxo → carbamazepina, fenobarbital, fenitoína
Parte 1
• Breve revisão
• Salicilatos
• Lítio
• Acetaminofeno
• Digoxina
Salicilatos
• Desacoplamento da fosforilação oxidativa → acidose metabólica, hipertermia, hipoglicemia, 
alcalose resp. 
• Quadro clínico:
o Taquipneia e hiperpneia; zumbido ([AAS] > 30 mg/dL); agitação → coma; convusão; 
hipertermia, GI
• Laboratório: Acidose met AG↑ + alc. resp
o [AAS], gasometria arterial e painel metabólico 2/2 horas
• Tratamento
o [AAS] > 30 mg/dL → alcalinização de urina
o [AAS] > 60 mg/dL (crônico) > 90 mg/dL (agudo) → diálise
o Considerar CAMD 
o HD → convulsão ou coma; edema pulmonar, IRA, acidose refratária.
Paciente de 22 anos, trazido pelo SAMU com história de ser encontrado em 
casa agitado e ter ingerido quantidade não estimada de AAS após briga com a 
namorada. Sobre o quadro clínico e laboratorial, é correto afirmar:
A. Trata-se de intoxicação com limitado potencial mórbido, haja vista o 
corriqueiro uso farmacológico da substância. 
B. A agitação não faz parte do quadro clínico, portanto, outra substância deve 
ser investigada. 
C. O quadro gasométrico esperado é acidose metabólica com ânion gap 
elevado associado a acidose respiratória.
D. Gap osmolar > 10 mmOsm/Kg é esperado nesta circunstância
E. Manifestações precoces (3 a 6 horas pós ingestão) como zumbido, vertigem, 
náuseas e vômitos habitualmente precedem o quadro metabólico e 
neurológico
Quanto ao manejo das intoxicações por salicilatos, é incorreto afirmar:
a) O nível sérico da droga auxilia na condução
b) A alcalinização urinária é medida importante para otimizar a excreção da 
droga; objetiva-se pHurinário > 6,5. 
c) Trata-se de composto dialisável
d) Carvão ativado pode ser feito em múltiplas doses e em até 24 horas, 
principalmente se ingestão de comprimidos de liberação prolongada ou 
suspeita de espasmo de piloro.
e) A alcalemia por alcalose respiratória não contraindica a infusão de 
bicarbonato.
Parte 1
• Breve revisão
• Salicilatos
• Lítio
• Acetaminofeno
• Digoxina
Lítio
• Ingestão aguda, aumento de dose ou piora de função renal
• Mecanismo: bloqueio de neutrotransmissores
• Aguda: primariamente neurológica
• Crônica: disfunção renal, DI nefrogênico
• Laboratório: nível sérico após 6 hrs da ingestão
• Tratamento:
o Ressuscitação volêmica, controle de agitação, resfriamento para hipertermia
o HD → intoxicação grave, IRA, Litemia > 3,5 mEq/L em toxicidade crônica. Obs.: repetir 
litemia 6 hrs pós HD
Intoxicação Leve Moderada Grave
Reflexos Tremor Hiperreflexia Clonus
SNC Confusão Delirium, 
agitação
Convulsão, coma
Não neurológicos GI Taquicardia Hipertemia,
hipotensão
Parte 1
• Breve revisão
• Salicilatos
• Lítio
• Acetaminofeno
• Digoxina
Acetaminofeno
• Normograma Rumack-Matthew
• Nível sérico, função e enzimas hepáticas, 
bioquímica
• AC em até 4 hrs 
• NAC:
o Nível sérico após 4 hrs acima de linha do normograma
o Nível sérico indisponível + dose > 150 mg/Kg ou 12g
o Tempo desconhecido + nível sérico > 10 mcg/ml
o Evidência de hepatotoxicidade
• Protocolo
o VO → 140 mg/kg + 17 doses 70 mg/kg 4/4 hrs (interromper se 
nível sérico 2, grávidas; ataque 150 mg/kg em 
1 hr + manutenção 12,5 mg/kg/h por 4 hrs + 6,25 mg/kg/h por 
16 hrs
Paciente de 17 anos, trazida à unidade de emergência pelos pais após 
tentativa de suicídio por ingestão de aproximadamente 10g de paracetamol 
há 03 horas. Encontra-se assintomática. É correto afirmar:
A. A apresentação assintomática não condiz com o relato e, portanto, 
suspeita-se da confiabilidade da informação.
B. Sintomas são pouco frequentes antes da iminência da falência hepática. 
Portanto, mesmo pacientes gravemente intoxicados são admitidos 
frequentemente assintomáticos.
C. A administração de N-acetilcisteína pouco altera a evolução com 
hepatotoxicidade, mas deve ser considerada devido a segurança da droga. 
D. O nível sérico de paracetamol não possui implicações terapêuticas. 
E. Mais de 90% dos casos com intoxicação por acetaminofeno evoluem com 
intensa gravidade mesmo se conduzidos adequadamente.
Parte 1
• Breve revisão
• Salicilatos
• Lítio
• Acetaminofeno
• Digoxina
Digoxina
• Cinética:
o Mal absorvido pelo TGI na forma de pílulas
o ↑ volume de distribuição ⇢ Ø HD
o Excreção renal; meia-vida > 24 horas
• Mecanismo de ação:
o Disfunção da Na-K ATPase ⇢ ↑[Ca]intracelular e ↑[K]sérico
• Quadro clínico
o Anormalidades de condução ⇢ ectopia, taquiarritmias, bradiarritmias
o Choque cardiogênico
o Náuseas e vômitos
o Alteração do estado mental ou visuais
Digoxina
• Avaliação laboratorial:
o [K]sérico ⇢ gravidade da intoxicação
o Mortalidade 35% se > 5 mEq/L; 100% se > 6,4 mEq/L.
o Nível sérico pode ser de difícil interpretação
• Tratamento:
o Combinação de história + avaliação hemodinâmica + arritmias + hipercalemia (intoxicações 
agudas)
o Bradiarritmias ⇢ atropina e marcapasso
o Magnésio ⇢ ↑ atividade Na-K ATPase?
o Antídoto ⇢ Digoxina Imune FAB (DigibindⓇ)
Tratamento com anticorpo antidigoxina (Digoxina Imune FAB)
Dados conhecidos: Frascos (arredondar para cima):
Quantidade ingerida (0,8 x [quantidade ingerida]mg)/0,6
Nível sérico de digoxina ([digoxina]ng/ml x 5,6 L/kg x pesoKg/1000)/0,6
Intoxicação aguda (tto empírico) 10 – 20 frascos
Intoxicação crônica (tto empírico) 6 frascos
Recapitulando...
Droga Sinais/sintomas e Dx Manejo
Acetaminofeno Vômito, ↑ AG & Gap Osm nl
Acidose metabólica, hepatite 
& insuf. hepática, IRA
NAC
Hemodiálise
Manejo da Insuf. 
hepática
Salicilatos Zumbido, hiperventilação, 
dor abdominal, vômito, RNC;
Acidose metabólica ↑AG & 
Gap Osm nl + alcalose 
respiratória
Ressuscitação 
volêmica
Alcalinização 
NaHCO3
Manter alcalose 
resp.
Considerar HD
Digoxina Náusea/vômito, bradicardia, 
bloqueio AV, delirium, 
xantopsia; NS?; IRA 
Corrigir hipocalemia; 
DigibindⓇ
Lítio Náusea/vômito, tremor, 
hiperreflexia, clonus, 
sonolência, convulsão, ↑QT, 
BAV, bradicardia
Fluido, manter 
diurese; HD
Parte 2
• Bloqueadores de Canais de 
Cálcio
• Betabloqueadores
• Opioides
• Benzodiazepínicos
• Tricíclicos e tetracíclicos
Bloqueadores de canais de cálcio
• Cinética:o Absorção rápida no intestino delgado; 
biodisponibilidade > 90%
o Metabolismo de 1ª passagem; []sérica
máxima em poucas horas
• Mecanismo de ação:
o Atividade variável em canais de cálcio 
tipo L ⇢ coração e vasos
o Intoxicação ⇢ perda de seletividade, 
metabolismo e excreção prolongados
• Quadro clínico:
o ↓ DC, ↓ RVS, bradicardia, Bloqueio AV
o Edema pulmonar
o Bloqueio canais de Ca2+ tipo L no 
pâncreas ⇢ ↓insulina ⇢ ↑Glic
• Avaliação:
o Laboratório geral ⇢ glicemia e lactato
o ECG ⇢ graus variáveis de bloqueio AV
o Vasodilatação periférica + pele quente ⇢
Choque distributivo
Tratamento
• Suporte:
o ⍺-adrenérgico ⇢ ↑ tônus vasomotor
o β-adrenérgico ⇢ ↑ DC 
o Milrinone/Amrinone ⇢ Ø PDE III; ⇡ AMPc
• Bradicardia:
o Pode ser responsiva a atropina
o MP ⇢ ↑ da FC, porém sem ↑ da PA
• Cálcio em altas doses – estratégias comuns:
o Bolus de Cloreto de Cálcio 1g a cada 2 – 3 min até resposta
o 1g a cada 15 min até resposta clínica ou até 4 doses
o Infusão contínua 0,2 – 0,4 mg/Kg/hora; titular para [Cálcio]total > 8 mg/dL
• Glucagon ⇢ ↑ AMPc
o Bolus 10 mg até melhora clínica ⇢ infusão contínua dose efetiva total/hora
Tratamento
• Hiperinsulinemia-euglicemia (HIE)
o ↑ captação celular de glicose
o Bolus 0,5 – 1 ui/Kg ⇢ infusão contínua de 0,5 – 1 ui/Kg/h
o Dextro 15/15 min na 1ª hora ⇢ 1/1 hr
o Glicose em bolus ou infusão contínua/ checar [K+] de 1/1 hora
• Emulsão lipídica
o Último recurso; off label para circunstâncias extremas
o Bolus 1,5 ml/Kg Emulsão 20% ⇢ infusão contínua 0,25 ml/kg/min por 30 – 60 min
o Análise laboratorial prejudicada pelas próximas 12 – 24 hrs ⇢ Ultracentrifugação
Parte 2
• Bloqueadores de Canais de 
Cálcio
• Betabloqueadores
• Opioides
• Benzodiazepínicos
• Tricíclicos e tetracíclicos
Betabloqueadores
• Inibidores competitivos de receptores β-adrenérgicos ⇢ propranolol, atenolol, 
bisoprolol, carvedilol e metoprolol
• Início da ação se dá em 2 – 6 horas nas formulações de liberação imediata
• Fatores de risco: 
o Extremos de idade
o Coingestões com substâncias hipotensoras e bradicárdicas
o Ingesta intencional
o Overdose por formulações de liberação estendida 
o Condições cardiovasculares de base 
Betabloqueadores
• Quadro clínico/diagnóstico
• Bradicardia e hipotensão são as 
manifestações mais comuns 
• Choque cardiogênico e arritmias 
ventriculares podem ocorrer em 
casos graves
• RNC, convulsão, broncoespasmo 
e hipoglicemia → intoxicações 
graves 
• O diagnóstico é clínico 
• ECG → alargamento do intervalo 
PR
• Manejo
• Carvão ativado se intoxicação 60 mmHg.
4. Hiperinsulinemia-euglicemia
5. Emulsões lipídicas
Tratamento resumido da intoxicação por betabloqueadores 
 Inicie a monitoração cardiorrespiratória e providencie o eletrocardiograma (ECG) 
 Glicemia capilar na entrada 
 Se houver alteração de estado mental e sinais de intoxicação por opioide associada, considerar naloxona
 Carvão ativado dose única: se a ingestão for superior a 1 h e sem vômito ou estado mental alterado. Para 
crianças, mesmo se apenas um comprimido ingerido 
 Carvão ativado múltiplas doses: para preparações para liberação prolongada 
 Solução cristaloide para hipotensão: tratamento excessivo pode causar edema pulmonar 
 Intubação endotraqueal precoce se o estado mental estiver alterado ou se houver instabilidade hemodinâmica
 A atropina pode ser utilizada junto com a solução cristaloide 
 Glucagon EV como próximo passo 
 Pacientes sem resposta devem receber sais de cálcio
 Em pacientes não responsivos, considerar terapia com insulina em altas doses 
 Terapia com emulsão lipídica EV em pacientes refratários
 Outras medidas como dispositivos intraventriculares de assistência em casos refratários
Parte 2
• Bloqueadores de Canais de Cálcio
• Betabloqueadores
• Opioides
• Benzodiazepínicos
• Tricíclicos e tetracíclicos
Opioides
• Receptor mu (G-protein-coupled transmembrane 
molecule) → efeitos clínicos (N Engl J Med 2012 Jul 
12;367(2):146):
• Nocicepção → receptores no tálamo anterior 
e ventrolateral, amígdala, gânglios da raiz 
dorsal.
• Resposta respiratória à hiparcapnia e 
hipoxemia → receptores no tronco cerebral
• Restrição pupilar → receptores no núcleo 
Edinger-Westphal do n. oculomotor
• Motilidade GI → receptores no TGI
• Incidência 15.2% de 4,055 casos American College 
of Medical Toxicology registry (ToxIC) de 2010-
2012 (J Med Toxicol 2013 Dec;9(4):380)
• 63% de 52,404 mortes por intoxicação nos 
EUA em 2015 envolveram opioides (MMWR 
Morb Mortal Wkly Rep 2016 Dec 
30;65(5051):1445)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22784117?dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24178902?dopt=Abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28033313?dopt=Abstract
Opioides
• Quadro clínico/diagnóstico
• Manifestações clínicas → RNC, 
miose, depressão do centro 
respiratório (bradipneia e 
hipoventilação), ↓ peristaltismo. 
• FR 12 ipm
• Drive ventilatório presente → 
0,01 – 0,04 mg IV 
• Apneia → 0,2 – 1 mg
• PCR → 2 mg 
Paciente portador de neoplasia de pâncreas avançada, em tratamento 
paliativo, é trazido por ambulância de suporte básico por ter sido achado 
desacordado em via pública. É admitido em sala de emergência em coma, 
miose bilateral, FR 6 ipm, SatO2 70%, pulsos centrais palpáveis, PA 
160/100 mmHg. É incorreto afirmar:
A. Pelo fato de se tratar de provável síndrome opioide, a primeira 
conduta é a prescrição de Naloxone. 
B. A reversão da miose e da bradipneia com Naloxone possui elevada 
especificidade para intoxicação por opioide. 
C. Doses sucessivas e crescentes de Naloxone (até 15 mg) sem resposta 
terapêutica suscitam a procura de diagnósticos alternativos para a 
depressão respiratória
D. Independente de haver antídoto específico a provável intoxicação, a 
intubação orotraqueal não deve ser protelada. 
E. No caso de se administrar Naloxona, atenção deve ser dada à 
manifestações de abstinência a opioide
Parte 2
• Bloqueadores de Canais de Cálcio
• Betabloqueadores
• Opioides
• Benzodiazepínicos
• Tricíclicos e tetracíclicos
Benzodiazepínicos
• ↓ atividade autonômica → Δ receptores GABA
• Ingestão oral sem associação com outros fármacos raramente causa intoxicação grave. 
• Síndrome sedativo-hipnótica ⇢ incidência 32% de 1980 toxíndromes American 
College of Medical Toxicology case registry (Toxicology Investigators Consortium 
[ToxIC]) em 2014 (J Med Toxicol 2015 Dec;11(4):388)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26602099?dopt=Abstract
Benzodiazepínicos
• Quadro clínico/diagnóstico
• RNC e depressão respiratória, 
sem outras alterações dos sinais 
vitais.
• Sedação, sonolência, ataxia, 
disartria e hiporreflexia;
• Depressão respiratória e apneia
• O diagnóstico é clínico
• Triagem qualitativa urinária 
possui utilidade questionável
• Manejo
• Suporte → IOT não deve ser 
protelada se RNC grave.
• Flumazenil: 
 Não se recomenda o uso 
rotineiro.
 Seguro em pacientes sedados 
com BZD para procedimentos 
que não fazem uso crônico 
 0,2 mg EV em 30s (repetir até 
efeito desejado e dose máxima 
de 1 mg); pico de efeito em 6 –
10 min e duração curta 
(próxima de 1 hora)
Paciente de 30 anos trazido à unidade de emergência por familiares por 
ter sido encontrado desacordado em casa. Relatam uma garrafa de 
aguardente, uma cartela de clonazepam e uma de fluoxetina vazias. 
Admitido em sala de emergência,Glasgow 12/15, emite palavras 
desconexas, SatO2 95% em ar ambiente, FC 88 bpm, PA 138/72 mmHg. É 
correto afirmar:
A) Deve-se proceder lavagem gástrica de imediato para evitar 
deterioração clínica devido a absorção complementar de 
comprimidos. 
B) Orienta-se passagem de SNG para administração de carvão ativado
C) É mandatória a administração de flumazenil
D) Trata-se de síndrome serotoninérgica secundária à intoxicação por 
inibidores seletivos da receptação de serotonina
E) Medidas de suporte clínico com monitorização em sala de emergência 
sem medidas adicionais de descontaminação são adequadas no caso. 
Parte 2
• Bloqueadores de Canais de 
Cálcio
• Betabloqueadores
• Opioides
• Benzodiazepínicos
• Tricíclicos e tetracíclicos
Tricíclicos e tetracíclicos
• Medicamentos mais comumente utilizados → amitriptilina, imipramina, nortriptilina, 
bupropiona e mirtazapina.
• ↑ biodisponibilidade oral
• Efeitos tóxicos ⇢ pico de ação por volta das 1as 6 horas
• Doses acima de 10-20 mg/kg apresentam risco de vida
• Mecanismo de ação → inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina; bloqueia canais de 
sódio no miocárdio; antagonismo alfa adrenérgico, gabaérgico, histaminérgico e muscarinérgico.
Tricíclicos e tetracíclicos
• Quadro clínico/diagnóstico
• Síndrome anticolinérgica. 
• Manifestações neurológicas → 
RNC; confusão, delirium e 
alucinações; convulsão e coma 
em casos mais graves. 
• Anormalidade na condução 
cardíaca → degeneração para 
FV/TV (4% dos casos).
• ECG→ alargamento de QRS (> 100 
ms); morfologia anormal do QRS 
(onda S lenta em D1 e AVL); onda 
R > 3mm ou razão R/S > 0,7 em 
AVR.
• Manejo
• Carvão Ativado em até 2hs 
• QRS > 100 ms ou arritmia 
ventricular → NaHCO3
• Convulsão → Diazepam 5 mg IV 
• Hipotensão → ressuscitação 
volêmica com cristaloides; 
noradrenalina se refratária.
• Emulsões lipídica → instáveis à 
despeito da administração de 
bicarbonato ou que estejam em 
PCR sustentada. 
Paciente trazido à unidade de emergência após tentativa de suicídio com 
ingesta de uma cartela de amitriptilina (total de 500 mg). Admitido 
letárgico, com midríase, rubor facial, pele e mucosas secas, PA 120/80 
mmHg, FC 110 bpm, taquicardia sinusal, ECG sem anormalidade de 
condução. É correto afirmar:
A. A avaliação do nível sérico da droga é fundamental para se confirmar o 
diagnóstico.
B. A apresentação clínica com síndrome colinérgica é compatível com a 
história. 
C. Recomenda-se seriar ECG, pois alguns pacientes apresentam duração 
do QRS normal na apresentação e o alargam horas após.
D. Uma vez que os tricíclicos retardam o esvaziamento gástrico, o carvão 
ativado deve ser prescrito independente do momento da intoxicação. 
E. O manejo da síndrome anticolinérgica deve ser realizado com 
fisostigmina
Droga Sinais/sintomas e Dx Manejo
Opioides RNC + bradipneia + miose Naloxone IV
Bloq de 
canal de 
cálcio
Bradicardia, BAV, hipotensão, ICC, 
hiperglicemia
Fluido, vasopressor, Ca,
HIE, emulsão lipídica
Beta Bloq Bradicardia, BAV, hipotensão, ICC, 
hipoglicemia
Glucagon, vasopressor,
MP
Tricíclicos Hipotensão, convulsões, arritmia, ↑ 
QRS, ↑ QT
Fluido, NaHCO3,
vasopressor
BZD RNC, ataxia, depressão respiratória Evitar Flumazenil
Muito obrigado pela 
atenção!
Lucas Oliveira Marino
lucas.marino@hc.fm.usp.br