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sumário 13 MANEJO DO SANGRAMENTO NASAL 23 REMOÇÃO DE ANEL 35 REMOÇÃO DE ANZOL 45 REMOÇÃO DE CARRAPATO 49 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO DO OUVIDO E NARIZ 57 REMOÇÃO DE UNHA ENCRAVADA 63 REDUÇÃO DE LUXAÇÃO MANDIBULAR 67 REDUÇÃO DE DEDO DESLOCADO 75 REDUÇÃO DE JOELHO DESLOCADO 81 REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DE OMBRO 87 DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS 95 INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL 103 CRICOTIREOTOMIA 111 DRENAGEM DE TÓRAX 117 REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR 143 MARCA-PASSO TRANSCUTÂNEO 149 MARCA-PASSO TRANSVENOSO 157 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA 163 DESFIBRILAÇÃO169 SONDA E NASOENTERAL 179 CATETER TRANSURETRAL 01. MANEJO DO SANGRAMENTO NASAL 185 PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA Manoela Cravo Galvão Beatriz Gustavo Cedro Souza 193 CATETER DE SWAN-GANZ 201 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA 207 AFERIÇÃO DA PRESSÃO INTRA-ABDO MAL 213 ACESSO VENOSO CO 221 GEO 235 ACESSO VENOSO CEN RAL 249 COLOCAÇÃO DE CATETER DE 281 DISSECÇÃO VENOSA 287 COLETA DE GASOMETRIA ARTERIAL Banco de Imagens Sanar 297 PUNÇÃO LOMBAR MATERIAIS NECESSÁRIOS 305 COLETA DE CULTURAS Luvas, vestido, máscara, cortinas Cateter de sucção Frazier (ou compa- 317 CUTÂNEA (PUNCH) rável) Bacia de Emesis 323 PARACENTESE Seringas (10 e 20 mL) Abaixadores de língua Solução salina água estéril 331 TORACOCENTESE Algodão, cotonetes e gaze estéril Palitos de nitrato de prata 335 PERICARDIOCENTESE Espéculo nasal Tampões nasais 343 Pinça de baioneta (por exemplo ARTROCENTESE Oximetazolina Cateter de balão nasal (por exemplo, 347 E ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA Lidocaina tópica (2%) 355 DRENAGEM DE ABSCESSO CUTÂNEO Sonda Foley número 12 e c-clamp peque- Pomada antibiótica tópica no (por exemplo, kit de sonda nasogástri- 363 SUTURA DE PELE ca) injetável (1% ou 2%) com epinefrina Gaze de fita 391 ÍNDICE REMISSIVO 13HEMORRAGIA NASAL ANTERIOR CAUTERIZAÇÃO Insira o tampão deslizando-o Observe posicionamento correto diretamente pela fossa nasal até Posicionar o paciente (em cadeira odontológica ou equivalente). do tampão na imagem abaixo. que ele se insira quase totalmente dentro da cavidade Pré-tratamento com anestésico tópico e vasoconstritor tópico (aplicar com cotonete embebido ou algodão com pinça de baioneta). Iniciar a cauterização com bastões de nitrato de prata (pode-se também ácido tricloroacético), aplicando sua extremidade em uma pequena área ao redor do local da hemorragia. Inicia-se na periferia da o procedimento deve ter duração Banco de Imagens Sanar pequena área, indo em máxima de 10 segundos, até que haja a direção ao centro. formação de um precipitado branco na região. Expanda o tampão infundindo TAMPÃO MEROCEL® aproximadamente 10 mL de solução salina ou de bacitracina, se disponível. Posicionar o paciente (em cadeira odontológica ou equivalente). Fonte: Banco de Imagens Pré-tratamento com anestésico tópico e vasoconstritor tópico (aplicar com cotonete embebido ou algodão com pinça de baioneta). GAZE Aplique pomada antibiótica Posicionar o paciente (em cadeira odontológica ou equivalente). sobre o tampão para facilitar a colocação e, possivelmente, diminuir o risco de síndrome do choque tóxico. Pré-tratamento com anestésico tópico e vasoconstritor tópico (aplicar com cotonete embebido ou algodão com pinça de baioneta). 14 15CATETER BALÃO NASAL (RAPID Embebedar a gaze com petrolato ou subnitrato de bismuto e pasta de Posicionar o paciente (em cadeira odontológica ou equivalente). Segure a gaze com uma pinça de baioneta, deixando uma cauda de aproximadamente 10 cm. Pré-tratamento com anestésico tópico e vasoconstritor cotonete saturado ou algodão com pinça de Fonte: Banco de Imagens Sa Mergulhe cateter em água estéril por 30 segundos. Não deve salina e não se deve aplicar lubrificantes ou antibióticos Em seguida, avance a gaze até a cavidade nasal, sem tocar nas paredes da nasofaringe, ao longo da Insira o cateter deslizando-o fossa nasal. ao longo do assoalho da cavidade nasal até que o anel de plástico Fonte Banco de Imagens esteja dentro das narinas. Fonte: Banco de Imagens Sanar Inflar o cateter com ar usando Retirar a pinça de baioneta apenas uma seringa de 20 mL. e espéculo. Reintroduzir espéculo nasal sobre a primeira camada de gaze do tampão. Fonte: Banco de Imagens Sanar. Parar de inflar quando o balonete piloto Fonte: Banco de Imagens Sanar. estiver redondo e firme. A quantidade adequada de ar varia com o tamanho da cavidade nasal. Em seguida, apreenda outra gaze e coloque-a sobre a camada anterior, fazendo um empilhamento de gazes. Banco de Imagens Sanar Após 10 a 15 minutos, reavalie o balonete piloto. Adicione ar se não for mais redondo e firme. Fonte: Banco de Imagens Fixe o balonete piloto na bochecha do paciente. 17 16HEMORRAGIA NASAL POSTERIOR CATETER DE FOLEY CATETER DE Posicionar paciente (em cadeira odontológica ou Posicionar paciente (em cadeira odontológica ou equivalente). Pré-tratamento com anestésico tópico e vasoconstritor tópico (aplicar com cotonete saturado ou algodão com pinça de Pré-tratamento com anestésico tópico e vasoconstritor tópico (aplicar com cotonete saturado ou algodão com pinça de baioneta). Cobrir inicialmente o cateter com lubrificante adequado (sem petróleo) e aparar a ponta do cateter para diminuir atrito com estruturas Inserir cateter ao longo do assoalho da cavidade nasal até que anel de retenção atinja a entrada da Inserir o cateter ao longo do assoalho da cavidade nasal até que seja visto posteriormente na orofaringe. Inflar o balão posterior com 10 mL de água Inflar o balão parcialmente com 5 a 7 mL de água Retrair o cateter suavemente até se alojar contra a coana posterior na nasofaringe Retrair o cateter suavemente até se alojar contra a coana posterior na nasofaringe. Após posicionamento do balão posterior, inflar o balão anterior com 30 mL Caso paciente apresente dor de água intensa, desvio de septo nasal ou de Inflar o balão completamente palato, desinfle o balão suavemente com mais 5 mL de água até que a situação seja normalizada. Caso o paciente apresente dor intensa, desvio de septo nasal ou de palato, desinfle o balão suavemente até que a situação seja normalizada. Prender o cateter no lugar com grampo umbilical ou um c-clamp pequeno. Proteja as asas e a entrada do nariz com acolchoamento para evitar pressão excessiva. Proteja as asas e a entrada do nariz com acolchoamento para evitar Cateteres de balão são projetados para controle temporário de pressão excessiva. sangramento. Logo, devem ser usados em até 3 Caso seja feito um tamponamento anterior associado, deve-se manter uma suave tra- ção no cateter de Foley para evitar a desarticulação do tamponamento posterior inicial. 18 19EMBALAGEM DE ALGODÃO Posicionar o paciente (em cadeira odontológica ou equivalente). INDICAÇÕES Hemorragias nasais anteriores e/ou posteriores que podem ter como causas: Pré-tratamento com anestésico tópico e vasoconstritor tópico (aplicar com cotonete saturado ou algodão com pinça de Irritação da mucosa nasal. Distúrbios de coagulação ou plaquetas. Inserir uma mangueira Lesões de borracha de pequeno calibre através do nariz e recuperá-la Neoplasias nasais. pela orofaringe. Telangiectasias Anexar um pacote de algodão ou gaze na CONTRAINDICAÇÕES extremidade oral da Ausência de epistaxe mangueira, deixando um grande fio de laço. Hemorragia nasal contida por tamponamento inicial (hemostasia sem assistência). Fonte Banco de Imagens Sanar Trauma Doença pulmonar obstrutiva Suspeita ou confirmação de extravasamento de líquido Retrair a mangueira pelo nariz que a embalagem se aloje contra a coana posterior na nasofaringe. COMPLICAÇÕES grande fio de laço que se projetou pelo nariz Persistência do sangramento. é então anexado a outro pacote de algodão ou gaze na extremidade nasal, Novo sangramento após a remoção da compressa/Gelfoam ou ligando e fixando as duas Dor. Esse tipo de tamponamento posterior requer uma maior atenção e possível internamento Síndrome do choque tóxico (muito rara). hospitalar em virtude do risco de a embalagem ser desalojada, causando Banco de Imagens Sanar Perfuração do septo (muito rara). possível asfixia e 21 20SAIBA MAIS 02. REMOÇÃO DE ANEL Muitos casos de hemorragias nasais posteriores podem ser contidos temporaria- Aloysio David Madeira Netto mente, em razão do alto risco de causar hemorragia significativa, a maioria Gustavo Cedro Souza dos pacientes necessita de encaminhamento para a emergência, além de consulta com e, muitas vezes, internamento hospitalar para avaliação de possível intervenção cirúrgica ou embolização angiográfica. Devem ser solicitados estudos de coagulação, como tempo de protrombina (PT) e o seu índice internacional normalizado (INR), apenas para pacientes Para os demais com hemorragias significativas, deve ser solicitado um hemograma completo, prova cruzada e tipagem sanguínea. Fonte Banco de Imagens REFERÊNCIAS MATERIAIS NECESSÁRIOS 1. Alter H. Approach to the adult with epistaxis https ://www.uptodate. com/contents/approach-to-the-adult-with-epistaxis Acesso em: 03 2021. Listas de materiais de acordo com proce- Procedimentos destrutivos de 2. Tunkel Anne S. Payne SC, Ishman SL Rosenfeld RM, Abramson et al Clinical dimento a ser realizado observe tipo de metais duros (aço e titânio): Practice Guideline Nosebleed (Epistaxis) Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 material caráter emergencial da remoção! Broca odontológica doi: 10.1177/0194599819890327 PMID: 31910111. 3. Womack Kropa Jimenez Stabile Outpatient Am Fam Procedimentos destrutivos de Physician 2018 Aug PMID: metais moles e plásticos: pneumática ou Dremel® Cortador de anel manual Óculos de proteção industrial Cortador de anel elétrico Pinça hemostática Óculos de proteção industrial Remoções não emergenciais: Gaze Fita umbilical Pinça Fita elástica Procedimentos destrutivos de carbeto de tungstênio, cerâmica ou pedra: Dreno de Penrose Alicate de pressão Fio de sutura 2-0 ou 3-0 Tomo de anéis (ring vise) Dedo de luva Alicate sem trava Alicate bico de papagaio Pinça Óculos de proteção industrial Lubrificante 23 22REMOÇÃO EMERGENCIAL DE ANÉIS FEITOS EM METAIS MOLES OU PLÁSTICO INDICAÇÕES Sinais de Isquemia: Posicionar o protetor do cortador sobo no aspecto palmar da mão ou plantar do Cianose ou palidez do dedo Dor intensa Cobrir feridas abertas Tempo de enchimento capilar Ausência de pulso distal para prevenir que estilhaços de Rotacionar o anel para que a sua região muito prolongado ou ausente. por oximetria de pulso metal causem reações a corpos mais ou esteja posicionada sob a Ferida aberta e/ou deformidade sugerindo fratura ou luxação no dedo afetado. estranhos ou sinovite crônica lâmina do Anéis feitos de metais moles ou plástico Garantir que todos os individuos presentes durante o procedimento estejam utilizando óculos de proteção industrial. CONTRAINDICAÇÕES Aplicar a lâmina sobre anel e Ausência de sinais de remoção emergencial, rotacionar a manivela ou apertar gatilho, feitos de carbeto de tungstênio, pedra ou metais duros caso seja elétrico COMPLICAÇÕES Quando corte estiver Traumas de tecidos moles (hematomas ou pequenos cortes) com uso de duas Lesões no paciente em virtude do sobreaquecimento do anel durante o procedimento hemostaticas, pinçar as duas Fonte Banco de Sanar extremidades recém-formadas, abrindo anel. SAIBA MAIS Caso não seja possível, iniciar o próximo Anéis removidos utilizando o cortador de anéis elétrico ou manual são geralmente recuperados por joalheiros Cobrir a pele sob a região do primeiro corte com gaze para evitar que a extremidade afiada do anel provoque lesões no paciente Resfriar a lâmina do cortador, o anel e pingar água gelada durante o procedimento e realizar um novo corte a 180° do primeiro. diminui o sobreaquecimento. Quando o segundo corte estiver separar as meias-luas Ao final do procedimento, verifique o estado do cartão vacinal para tétano e, caso seja indicado, faça a profilaxia. formadas pelo anel fragmentado com uso de 24 25REMOÇÃO EMERGENCIAL DE ANÉIS FEITOS EM CARBETO DE TUNGSTÊNIO, CERÂMICA OU PEDRA INDICAÇÕES UTILIZANDO ALICATE DE PRESSÃO Sinais de Isquemia: Garantir que todos os presentes Cianose ou palidez do dedo Dor intensa. durante o procedimento estejam utilizando Tempo de enchimento capilar Ausência de pulso distal Cobrir feridas abertas óculos de proteção industrial. muito prolongado ou ausente. por oximetria de pulso. para prevenir que estilhaços de Ferida aberta e/ou deformidade sugerindo fratura ou luxação no dedo afetado. metal causem reações a corpos estranhos ou sinovite Adeque tamanho das pinças do Anéis feitos de metais carbeto de tungstênio, cerâmica ou pedra. alicate de pressão à circunferência do anel CONTRAINDICAÇÕES Ajuste o parafuso situado na parte inferior Ausência de sinais de remoção emergencial. do alicate uma volta menor do que o Anéis feitos de metal ou Com anel envolto pelas pinças, feche o alicate firmemente até que o anel se fragmente. COMPLICAÇÕES Fonte Banco de Imagens Sanar Traumas de tecidos moles (hematomas ou pequenos cortes). o alicate pode ser aberto, Pinçamento do dedo do paciente promovendo lesão. ajustado e fechado diversas vezes até que tenha pressão suficiente para destruir anel SAIBA MAIS Alicates sem trava ou bico de papagaio aumentam o risco de lesão no paciente, pelo fato da força aplicada não ser controlada. Por essa razão, preferir torno de anel e alica- tes de pressão. Ao final do procedimento, verifique o estado do cartão vacinal para tétano e, caso seja indicado, faça a profilaxia. Fonte Banco de Imagens 27 26REMOÇÃO EMERGENCIAL DE ANÉIS FEITOS EM METAIS DUROS INDICAÇÕES UTILIZANDO FERRAMENTA DE FORÇA Sinais de Isquemia: Cianose ou palidez do dedo Dor intensa. Garantir que todos os indivíduos presentes durante procedimento estejam utilizando Tempo de enchimento capilar Ausência de pulso distal Cobrir feridas abertas muito prolongado ou ausente. por oximetria de pulso. óculos de proteção para prevenir que estilhaços de Ferida aberta e/ou deformidade sugerindo fratura ou luxação no dedo afetado. metal causem reações a corpos estranhos ou sinovite Posicionar uma hemostática ou lâmina Anéis feitos de metais duros. de sob anel na região de Resfriar a lâmina da ferramenta e o anel CONTRAINDICAÇÕES antes de iniciar Ausência de sinais de remoção Iniciar o corte e efetuar paradas frequentes para permitir resfriamento COMPLICAÇÕES Gotejar água gelada Traumas de tecidos moles (hematomas ou pequenos cortes). sobre o local de corte Lesões no paciente em virtude do sobreaquecimento do anel durante o Corte ventral Fonte Banco de Imagens Cobrir a pele sob a região do primeiro corte SAIBA MAIS 2 cortes com gaze para evitar que a extremidade afiada do Afastados anel provoque lesões no paciente e realizar um Alicates sem trava ou bico de papagaio aumentam o risco de lesão no paciente, pelo novo corte a 180° do primeiro. fato da força aplicada não ser Por essa razão, preferir torno de anel e ali- cates de Corte dorsal Fonte Banco de Sanar Ao final do procedimento, verifique estado do cartão vacinal para tétano e, caso seja indicado, faça a profilaxia. Quando segundo corte estiver concluído, separar as meias-luas formadas pelo anel fragmentado com o uso de 28 29REMOÇÃO NÃO EMERGENCIAL Passar uma extremidade de uma fita umbilical, elástica, ou seda por baixo do anel com auxílio de uma caso seja necessário DUPLO DRENO DE PENROSE Vestir um dreno de Penrose no dedo até a articulação interfalangeana proximal Tracionar a fita a partir de 10 a 15 cm de distância do anel de maneira circular ao longo do eixo do dedo Enrolar firmemente um segundo Repetir o passo anterior até que o dreno iniciando na ponta do dedo até edema seja reduzido a ponto de permitir a anel encarcerado retirada do Mover essa fita para áreas Uma vez que anel ultrapasse a articulação interfalangeana proximal, diferentes do anel permitindo que o primeiro dreno pode ser retirado. este seja gradualmente removido Fonte Banco de Imagens Sanar MÉTODO DA FITA ELÁSTICA MÉTODO DE ENROLAR A FITA Insuflar um manguito no braço do dedo acometido 100 mmHg acima da Passar uma extremidade de um pressão sistólica do fio de sutura 2-0 ou dreno de Penrose ou fita umbilical (cerca de 13 cm) por Enrolar firmemente uma fita baixo do anel da borda proximal para distal elástica a partir da ponta do dedo em sentido proximal Enrole firmemente a partir da Fonte Banco de Imagens borda distal do anel em sentido distal Elevar a extremidade garroteada acima do coração por 10 a 15 minutos. do dedo até a articulação interfalangeana. Repetir o procedimento de enrolar o dedo até que o edema seja reduzido a Sobreponha o fio de modo ponto de permitir a retirada do a não existir pele PUXADA POR CORDA Desenrole a extremidade proximal. Lubrificar o dedo com lubrificante à base de Em alguns pacientes pode ser necessário repetir o procedimento até que anel seja completamente retirado 31 30DA LUVA CIRURGICA INDICAÇÕES Corte o dedo de uma luva Ausência de sinais de isquemia. cirúrgica e retire a extremidade Ausência de ferida aberta e/ou deformidade sugerindo de modo a formar um fratura ou luxação do dedo afetado. Anéis com valor Vista o cilindro no dedo envolvido. CONTRAINDICAÇÕES Passe a extremidade proximal por baixo do anel utilizando pinça Presença de sinais de remoção emergencial. Fonte Banco de Imagens Sanar se necessário Puxe a extremidade proximal COMPLICAÇÕES sobre o anel em direção à ponta do Traumas de tecidos moles (hematomas ou pequenos cortes). dedo em movimentos rotacionais, avançando o anel distalmente SAIBA MAIS Fonte Banco de Imagens San No método da fita elástica o manguito que está garroteando a extremidade acometida Em alguns pacientes pode ser necessário repetir não pode ultrapassar mais de 2 horas procedimento até que o anel seja completamente método da puxada por corda pode ser modificado por meio da adição de uma ou mais cordas para prevenir que o anel deslize para trás, enquanto estiver sendo puxado. A técnica da luva cirúrgica é uma adaptação dos métodos da puxada por corda e enro- lar a fita, podendo ser utilizada em paciente com feridas Evite puxar a luva com muita força para que ela não rasgue ou a extremidade distal do cilindro passe por baixo do REFERÊNCIAS Bothner J. Ring Entrapment and UpToDate, 2021 [acesso em 3 nov 2021]. Disponível em: 2. Kingston et al. Evaluation of a two rubber band technique for finger ring Annals of the Royal College of Surgeons of England 2016; 98(5): 32 3303. REMOÇÃO DE ANZOL Aloysio David Madeira Netto Laís Fernanda Correia Pimentel Gustavo Cedro Souza Fonte Banco de Imagens Sanar MATERIAIS NECESSÁRIOS Pinça hemostática Agulha 18 ou 20 g Cortador de fios Bisturi Fio de sutura 3-0 de seda Oculos de proteção 35TÉCNICA TÉCNICA DO AVANÇO E CORTE Preparo da pele e do anzol com Para evitar lesão inadvertida pela farpa, todos os Infiltrar com anestesia local, duos no ambiente devem vestir proteção ocular. dependendo da colaboração do paciente. Anestesiar a pele sobreposta à ponta do anzol, quando indicada, com infiltra- Agarrar do anzol Fonte Banco de ção local com lidocaina 1%, ou com bloqueio digital. com uma pinça Após a anestesia ser alcançada, agarrar o pedúnculo do anzol com uma Retirar anzol pelo hemostática ou polegar e indicador enluvados. ferimento de entrada. Introduzir o anzol pela ferida até que a farpa reemerja na pele. Se for encontrada resistência enquanto anzol é removido, procedimento deve ser interrompido e outra técnica deve ser Banco de Imagens INDICAÇÕES Fonte Banco de Imagens Sanar Apenas com anzóis sem farpa. Cortar a farpa utilizando um cortador de fios e retirar o restante do anzol pela ferida de entrada, de maneira similar à técnica retrograda COMPLICAÇÕES INDICAÇÕES É mais efetivo quando a ponta do anzol está próxima à superficie da pele. Retenção de corpo CONTRAINDICAÇÕES Lesão de estrutura adjacente (tendão, osso, vaso sanguíneo ou nervo). Anzóis profundamente implantados. 36 37COMPLICAÇÕES TÉCNICA DO CORDÃO Sangramento. Para evitar lesão inadvertida, todos no local devem utilizar proteção ocular. Retenção de corpo estranho. Amarrar um fio de sutura 3-0 de seda Lesão de estrutura adjacente (tendão, osso, vaso sanguíneo ou na barriga do anzol, enrolando a ponta do fio firmemente no dedo indicador do realizador. A barriga do anzol deve estar voltada para a frente do médico, SAIBA MAIS enquanto o aponta para direção oposta. Banco de Imagens Sanar Causa mínima lesão adicional de tecidos moles.. Infiltrar com anestesia local, dependendo da colaboração do paciente. A ferida de resultante é pequena e não requer sutura. Pressionar o pedúnculo firmemente contra a pele com a outra A anestesia local deve ser feita no ponto onde anzol vai reemergir na pele, caso con- mão. Essa força ajuda a desengatar a farpa do tecido adjacente. trário, procedimento não será bem tolerado. Puxar o fio lentamente até que ele esteja tensionado no plano longitudinal do anzol. A partir rápida e firmemente na mesma direção que retira o anzol da ferida. Fonte Banco de Imagens Sanar Examinar o anzol recém- -libertado para garantir que a farpa esteja presente e não tenha ficado implantada no tecido. Fonte Banco de Imagens 38 39INDICAÇÕES TÉCNICA DE COBRIR COM A AGULHA Pode ser usado com anzóis de farpa única. Apenas pode ser utilizado quando anzol estiver encravado durante em uma parte do corpo a área em torno do anzol que pode ser segurada firmemente para que não se mova adicional, e do ferimento de entrada com infiltração local porque essa técnica é veloz e causa um pequeno trauma com lidocaina 1% ou bloqueio digital CONTRAINDICAÇÕES Inserir uma agulha de calibre 18 Anzóis farpados ou 20 g ao longo do e barriga Fonte Banco de Imagens Sanar do anzol com o bisel voltado para a curva- Não usar a técnica do cordão em estruturas que podem ser mobilizadas durante arrancamento, por exemplo, lóbulo da orelha. tura enquanto a ponta da agulha recobre a farpa do anzol COMPLICAÇÕES Uma vez que a farpa do anzol esteja recoberta, Sangramento. retirar o anzol e a agulha como uma unidade através do ferimento de entrada. Fonte Banco de Imagens Sanar Infecção Retenção de corpo Lesão de estrutura vaso sanguíneo ou nervo). INDICAÇÕES SAIBA MAIS Mais eficiente quando o anzol está implantado Tem sido empregada em pescadores por muitos anos com sucesso. Funciona melhor com anzóis Pode ser realizada sem anestesia A falha dessa técnica é mais frequentemente em consequência de um arrancamento CONTRAINDICAÇÕES fraco e/ou pouco Anzóis profundamente implantados 41 40COMPLICAÇÕES TÉCNICA Sangramento Hematomas Anestesiar a pele no local do corte. Infecção Retenção de corpo estranho. Lesão de estrutura adjacente (tendão, osso, vaso sanguíneo ou nervo) SAIBA MAIS Fonte Banco de Imagens Sanar Fonte Banco de Imagens Sanar Pode ser de ser realizada com sucesso e, por isso, deve ser reservada para Fazer uma incisão com Remover o anzol pacientes onde os métodos do cordão ou tenham falhado. bisturi ao longo do corpo do ao longo da incisão. Múltiplas tentativas de punção com a agulha aumentam a lesão nos tecidos moles anzol até a e podem causar sangramento ou formação de hematoma. Anzóis profundamente implantados podem exigir uma hemostática para dissecar a pele adjacente à farpa. Fonte: Banco de Imagens Sanar INDICAÇÕES Último recurso, deve ser utilizado quando todos os métodos descritos previamente falharam. CONTRAINDICAÇÕES Se existir algum método de retirada que ainda não foi tentado. 43 42COMPLICAÇÕES 04. REMOÇÃO DE CARRAPATO Sangramento. Mariana Tourinho Pessoa Rezende Hematomas Julia Nogueira Fernandes de Oliveira Retenção de corpo Lesão de estrutura adjacente (tendão, osso, vaso sanguíneo ou nervo). REFERÊNCIAS 1. Ahmad KH, Kamal Y, Lone AU: Fish hook injury: Removal by "push through and cut A case report and brief literature review. Trauma Mon 19 (2): e17728, doi: 10.5812/traumamon.17728 2. Bothner J. Fish hook removal 2021 [acesso em 3 nov 2021]. Disponível Fonte Banco de Imagens Sanar MATERIAIS NECESSÁRIOS Forceps Antisséptico Gaze estéril de ponta curva 45 44REMOÇÃO DE CARRAPATO INDICAÇÕES A remoção do carrapato deve ser feita, no máximo, entre 2 3 dias após o momento de com objetivo de evitar a infecção pelo agente causador da doença de Lyme Identificação de um carrapato fixo na pele. Com o auxílio de um de ponta COMPLICAÇÕES segure o carrapato o mais próximo possível da da pele Lesão tissular. Prolongamento da irritação cutânea. Na ausência desse instrumento, utilize os dedos protegidos Liberação de fluidos infecciosos do carrapato na pele do paciente. por um pano ou papel Fonte Banco de Imagens Sanar SAIBA MAIS Puxe o carrapato para cima, de forma suave, porém Em alguns casos, profilaxia antimicrobiana pode ser indicada, caso o paciente preen- cha todos os critérios a seguir: aplicando uma pressão o carrapato fixado na pele é um carrapato adulto ou ninfal da família Ixodes scapularis (carrapato de cervo ou carrap-ato de perna preta). Caso partes do carrapato perma- Estimativa de que o carrapato tenha se fixado há > 36 horas (por grau de ingur- na pele, elas não devem ser gitamento ou tempo de removidas, pois, são Profilaxia pode ser iniciada dentro de 72 horas após remoção do carrapato. Não se deve mexer ou torcer o forceps tomando expelidas Doxiciclina não é contraindicada (ou seja, paciente > 8 anos, que não está grávi- cuidado para não apertar, amassar ou perfurar o da ou em amamentação). carrapato, pois seus fluidos podem conter Em alguns casos, profilaxia antimicrobiana pode ser indicada, caso o paciente preen- agentes infecciosos cha todos os critérios a seguir: Incidência local de infecção por carrapatos com Borrelia burgdorferi é > Desinfetar a área da pele de Nesse caso, utiliza-se dose única de doxiciclina (200 mg para adultos e 4 mg/kg até um máximo de 200 mg para crianças > 8 anos). onde carrapato foi removido REFERÊNCIAS Lavar as mãos com água e sabão. 1. Linden Evaluation of a tick bite for possible Lyme UpToDate, 2021 [acesso em 3 nov Disponível Após isso, a pessoa mordida deve observar a área a-tick-bite-for-possible-lyme-disease. por dias após a em busca de eritema até 30 2. Huygelen V, Borra V. De Buck Vandekerckhove Effective methods for tick removal: A systematic J Evid Based Med 10(3):177-188, 2017. doi: 10.1111/ migratório crônico um sintoma da doença de Fonte CDC/James Gathan 46 4705. REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO DO OUVIDO E NARIZ Beatriz Albuquerque Oliveira Gustavo Cedro Souza Laís Fernanda Correia Pimentel Fonte Banco de Imagens Sanar MATERIAIS NECESSÁRIOS Remoção de corpo estranho do ouvido: Remoção de corpo estranho do nariz: Lâmpada de cabeça Lâmpada de cabeça Espéculo de orelha Espéculo nasal Cateter de Sucção Pinça tipo Hartmann Pinça do tipo jacaré ou Hartmann Pinça baioneta Cureta de cerúmen angular Cureta de cerúmen angular Removedor de corpos estranhos Schuk- Sonda de Itard necht - para corpos esféricos Pinça tipo gancho Gancho de ângulo reto Anestésico tópico Cola de cianoacrilato e bastão de coto- nete de madeira ou plástico Lidocaina a 1% ou óleo mineral 49REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO DO OUVIDO A técnica de remoção do corpo estranho vai depender do tipo de corpo TÉCNICA COM AUXÍLIO DE INSTRUMENTO Realizar a otoscopia para verificar se TÉCNICA DE IRRIGAÇÃO a membrana timpânica está intacta. Realizar a otoscopia para verificar se Se membrana timpânica perfurada, atentar a membrana timpânica está intacta. para corpo estranho não adentrar na orelha média. Roman Se membrana timpânica perfurada, atentar para corpo estranho não Posicionar o paciente em dorsal com ouvido afetado para adentrar na orelha média. Pacientes cooperativos podem permanecer sentados na maca Fonte Roman Zaiets/Shutterstock.com ou cadeira com a cabeça ereta e Posicionar paciente em dorsal com o ouvido afetado para Objetos suaves (por exemplo, espuma de borracha ou papel), aqueles com superfícies Pacientes cooperativos podem permanecer sentados na maca salientes ou arestas irregulares, e insetos podem ser removidos com pinça de jacaré ou pinça ou cadeira com a cabeça ereta e Lucae baioneta. Se for remoção de um inseto, instale óleo mineral, etanol ou lidocaina para matá-lo antes da remoção por irrigação. Coloque uma toalha ou cuba sob a cabeça do paciente Banco de Imagens Banco de Imagens Sanar para escoar a solução que será Objetos que são redondos ou Objetos esféricos livremente irrigada na quebráveis podem ser removidos usando móveis são mais bem removidos com um gancho de ângulo reto ou cureta de cerume sucção usando um extrator de corpo Coloque a ponta da angular que é lentamente avançado além do estranho de Schuknecht. seringa a 1 a 1,5 cm objeto e cuidadosamente retirado. do meato auditivo externo. Roman Zaiets/Shutterstock.com Direcione o fluxo da irrigação ao longo da parede póstero-superior do meato auditivo externo e pressione rapidamente a seringa. Repita até que corpo estranho seja expelido Banco de Imagens Sanar Fonte Banco de Imagens 51 50INDICAÇÕES Presença de corpo estranho no ouvido externo. Se corpo estranho não puder ser removido na primeira tentativa por causa de san- gramento ou falta de instrumentação adequada ou se o corpo estranho foi empurrado posteriormente para dentro da um especialista deve ser Se um corpo estranho tiver causado lesões no aparelho acústico externo, meato, CONTRAINDICAÇÕES membrana timpânica ou orelha média, ou se sintomas vestibulares como vômito e nistagmo estiverem presentes, paciente deve ser encaminhado a um Lesão do conduto ou da membrana timpânica (atentar para objeto não adentrar na orelha média). Infecção A técnica de irrigação é contraindicada em pacientes com tubos de timpanostomia ou membranas timpânicas perfuradas e para a remoção de matéria vegetal (por Insetos e baterias alcalinas. exemplo, um feijão) ou pilhas de A matéria vegetal aumenta à medida que absorve água, causando mais obstruções. A irrigação de uma bateria tipo botão Mais de uma tentativa sem sucesso. aumenta fluxo de corrente e aumenta potencial de lesões Objetos volumosos e/ou pontiagudos COMPLICAÇÕES Otite externa aguda. Laceração do meato externo. Perfuração da membrana SAIBA MAIS Pacientes com corpos estranhos no ouvido são geralmente assintomáticos, embora alguns possam apresentar sintomas de otite média, perda auditiva ou sensação de plenitude encaminhamento para um é necessário se corpo estranho é uma bateria de porque a remoção urgente é necessária para evitar irritação química e danos aos 52 53REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO DO NARIZ Colocar o paciente sentado Lentamente, colocar corpo com a cabeça inclinada para trás e estranho para fora, usando de ligar a lâmpada de cabeça. sucção se necessário. Para pacientes não cooperativos, garantir a contenção adequada e, quando necessário, sedação durante procedimento. INDICAÇÕES Aproximadamente 5 minutos antes do procedimento, pode-se aplicar anestésico tópico com vasoconstritor para diminuir Presença de corpo estranho no CONTRAINDICAÇÕES Inserir espéculo nasal na borda da Mais de uma tentativa sem sucesso. Falta de material. Fonte Banco de Imagens Sanar Baterias alcalinas. Inserir a cureta nasal COMPLICAÇÕES ao longo do assoalho nasal ou lado do septo Perfuração septal com deformidade do Estenose do meato nasal. Para corpos estranhos de consistência endurecida Necrose da concha pequenos artefatos de plástico), usa-se, Colapso de cartilagem alar preferencialmente, ganchos rombos ou sondas de Aspiração do corpo Nos de consistência amolecida (fragmentos de de espuma e papel), prefere-se as pinças. Colocar a cureta por trás do Rinorreia bilateral purulenta. corpo estranho. Inflamação - corpos estranhos cronificados. 55 54SAIBA MAIS 06. REMOÇÃO DE UNHA ENCRAVADA ALTERNATIVOS DE TRATAMENTO Ana Clara de Freitas Arêas crianças, é uso do Uma alternativa para a remoção direta, especialmente de impulsionar em o corpo estranho para aumento Leticia Menezes Pacheco da pressão das vias aéreas superiores, a fim fora da 1. 2. responsável pelo paciente, então, oclui a narina contralateral. Peça a um cuidador que segure o paciente. 3. responsável dá sopros boca a boca de para causar aumento de pressão de na narina ipsilateral. 4. Se não for bem-sucedido, o método de remoção direta pode ser usado A maioria dos corpos estranhos nasais localiza-se na porção anterior das fossas em virtude da projeção dos cornetos Tal fato, torna a maioria dos corpos estranhos de fossas nasais de resolução relativamente fácil, em mãos o paciente pode não perceber que um corpo estranho está na cavidade nasal até sentir secreção mucopurulenta e um odor fétido. Esses dois sintomas, especialmente se unilateral em crianças, sugerem que um corpo estranho está Obstrução nasal e epistaxe, bem como dor inexplicável ou espirros, ronco ou respiração também podem ocorrer quando um corpo estranho está alojado no nariz. REFERÊNCIAS Fonte Banco de Imagens Sanar 1. Isaacson Ojo A Diagnosis and management of foreign bodies of the outer ear UpToDate 2021 [acesso em 3 nov 2021] Disponível em: https://www.uptodate.com/ 2. Isaacson Ojo A. Diagnosis and management of intranasal foreign bodies. MATERIAIS NECESSÁRIOS UpToDate 2021 [acesso em 3 nov 2021] Disponível em: https://www.uptodate.com Seringa de 3 ou 5 mL com agulha de 25 3. Algodão com alcool Ricardo RF AA Arthur Shiro T et al Corpos estranhos de fossas nasais G ou 27 G descrição de tipos e complicações em 420 Rev. Bras (São Gaze estéril Paulo) Anestésico local sem epinefrina Compressas de gazes tubulares Tentacânula Pomada antibiótica tópica Tesouras estéreis com lâminas retas ou alicate de unha Solução de feno (88%) e unidade eletro- cirúrgica de radiofrequência com ponta Pinças hemostáticas retas de Teflon® inietada ou unidade de baixa frequência com ponta de agulha 57 56REMOÇÃO DE UNHA ENCRAVADA Realizar antissepsia e assepsia da região. Vestir luvas de procedimento não estéreis, utilizar máscara cirúrgica e óculos de proteção. Posicionar o paciente em posição supina, com os joelhos flexionados e a planta dos pés encostada na mesa. Ou com as pernas estendidas e os pés pendurados na Liberar a lâmina ungueal da prega ungueal extremidade da mesa. proximal que a recobre Pode-se utilizar um elevador de septo de Freer ou uma pinça hemostática para levantar a Realizar bloqueio digital (preferencialmente de 3 lados quando realizado no pododáctilo) e aguardar o tempo necessário (5 a 10 minutos) para testar a sensibilidade à dor no dedo do paciente. Criar uma passagem entre a lâmina e o leito ungueal com a tentacânula ou um dos mordentes da pinça Verificar se o paciente está à dor no dedo, perguntando se ele "está sentindo dor" e inserindo Realizar avulsão parcial da unha uma agulha sob a unha e na e cortá-la com alicate de unha ou uma tesoura ponta do dedo. Lembrando que os de curativos. Cortá-la em linha reta até abaixo anestésicos locais não bloqueiam da prega ungueal proximal. os receptores de tato e o paciente ainda sentirá seu toque. Caso utilize tesoura, avançar Fonte Peter Porrini/Shutterstock.com Banco de Imagens delicadamente, cortando somente com Não cortar a prega ventral, as pontas e angulando-as para cima, pois esta apresenta maior evitando danificar o leito ungueal. tempo de cicatrização. Colocar torniquete (tira de borracha) ao redor do dedo, caso julgue necessário, de forma a limitar o sangramento durante o Pinçar a maior porção possível da procedimento. lâmina lateral da unha com pinças hemostáticas retas e levantá-la utilizando um movimento lateral atrelado a um movimento Fonte Banco de Imagens giratório, puxando para cima e para os Banco de Imagens Sanar 59 58INDICAÇÕES Examinar os sulcos laterais Onicocriptose, especialmente nos estágios e III sob a prega ungueal proximal, Onicogrifose (unha deformada, verificando se não há fragmentos de Onicomicose quando a pressão sobre a unha provocar unha remanescentes nos cantos e retirar qualquer tecido de Unha em Fonte Banco de Imagens Sanar CONTRAINDICAÇÕES Paciente não cooperativo. Realizar matricectomia química com fenol ou Doença vascular principalmente quando há isquemia digital no sitio colocar o aplicador com ponta de algodão, já embebido com fenol, na matriz e friccionar vigorosamente por 30 segundos. Coagulopatia ou hemorrágica. Elétrica: colocar eletrodo sobre leito ungueal lateral, Infecção bacteriana no sitio com a parte de para cima e levantar eletrodo Diabetes cerca de 1 mm, criando uma pequena Movimentar eletrodo lateralmente por baixo da prega proximal e ativá-lo por 3 a 10 segundos para proporcionar Fonte Banco de Imagens Sanar COMPLICAÇÕES Infecção. Aplicar uma fina camada de Celulite pomada antimicrobiana no leito ungueal exposto e cobrir com curativo Novo crescimento da unha com retorno dos não Envolver os dedos em Perda permanente da lâmina rolos de 2,7 a 5,5 cm. Dano às estruturas subjacentes por ablação excessiva. Orientar o paciente em relação a SAIBA MAIS elevação do membro onde foi realizado procedimento durante 24 a 48 horas. A celulite química pode ocorrer secundária à desnaturação do tecido pelo fenol. A maioria dos casos pode ser tratada com a elevação contínua do membro acima do nível do coração, alternando compressas frias e quentes e fazendo uso de anti- inflamatórios não esteroidais 60 61descritos três estágios de progressão das unhas realização da Nas unhas Foram profissionais estágio ou alguns optam pela mais cravadas ser feita com hidróxido de sódio; porém, comumente fenol que pode por sua vez, produz ablação adequada do leito 07. REDUÇÃO DE LUXAÇÃO usando estar muito associado que, à excessiva drenagem da ferida e a Além disso DE MANDÍBULA da ablação onde há a colocação de eletrodos de alta frequen Maria Correia Pimentel opção cia, especialmente preparados para fazer a eletrocoagulação ao realizar a leito A dor é a complicação mais comum após qualquer cirurgia A maioria das dores ocorre nas primeiras 24 a 48 horas e as medidas de controle da dor elevação do membro afetado, uso de bolsa de gelo e analgésicos A dor tente ou agravada em 48 horas, após procedimento, indica uma infecção ou REFERÊNCIAS 1. Mathes BM Nail avulsion and chemical matricectomy 2021[acesso 3 nov 2021]. Disponível em: 2. Goldstein BG, Goldstein AO Management of ingrow toenails UpToDate 2021[acesso em 3 nov 2021] Disponível management-of-ingrown-toenails 3. R. Mathes BM Digital nerve block UpToDate 2021 [acesso em 3 nov Disponível Fonte Banco de Imagens Sanar MATERIAIS NECESSÁRIOS Luva Gaze Abaixadores de língua Relaxantes musculares e se necessário 62 63REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DE MANDÍBULA Posicionar-se frente ao paciente. Segurar a mandíbula colocando ambos os Antes de iniciar procedimento posicione o paciente e organize os Colocar polegares nas superfícies oclusais (face paciente em posição sentada ou semissentada, com a cabeça imóvel, apoiada na parede superior) dos molares inferiores Os dedos devem envolver o ângulo e corpo ou com um auxiliar a segurando. da mandíbula e ser colocados sob a medial do queixo. Cortar os abaixadores de língua do tamanho do polegar. Em seguida coloque as luvas e use a gaze para envolver um abaixador de língua posicionados na volar de cada polegar. Banco de Imagens Sanar Caso necessário, Os abaixadores de administrar analgesia língua impedem que os adequada e fornecer polegares sejam mordidos relaxamento muscular. inadvertidamente. Aplique uma pressão constante e suave para baixo sobre a mandibula para liberar os côndilos do aspecto anterior à Quando os côndilos deslocados anteriormente estiverem inferiormente à eminência articular, uma força com direção posterior é aplicada para deslizar os côndilos de volta para a fossa mandibular. Fonte Banco de Imagens Após a redução da luxação, deve-se solicitar radiografias convencionais e tomografias computadorizadas para garantir Banco de Imagens Sanar Fonte Banco de Imagens Sanar uma redução adequada e excluir uma fratura por avulsão. 64 65INDICAÇÕES Deslocamento do côndilo travamento mandibular anterior da abertura à eminência articular e 08. REDUÇÃO DE DEDO DESLOCADO Juliana de Oliveira Matos Paulo Vitor Pinho Costa CONTRAINDICAÇÕES Gustavo Cedro Souza Fratura de mandibula associada à luxação. Deslocamento posterior e superior de Pacientes com várias tentativas e falhas anteriores de redução de luxação de COMPLICAÇÕES Fratura SAIBA MAIS É necessário prescrever aos pacientes instruções que são: Evitar aberturas extensas de boca por 3 semanas. Fonte Banco de Imagens Sanar Durante o bocejo segurar a Aplicar compressas quentes no local durante 24 horas. Manter dieta suave por uma semana. Devem ser feitas prescrições de relaxantes musculares, anti-inflamatórios não esteroides e possíveis analgésicos narcóticos. MATERIAIS NECESSÁRIOS Encaminhar para um cirurgião dentista em função do risco de recidivas. Tomar cuidado quanto à administração de narcóticos e/ou pois Lidocaina (sem epinefrina para bloqueios Material de imobilização pré-formado em quantidades insuficientes são incapazes de controlar os espasmos digitais) (por exemplo, gesso) Seringas Atadura REFERÊNCIAS Agulhas (calibre 25-27G) Tesouras 1. Donna RM, Gregory N. Temporomandibular joint (TMJ) dislocation. Balde 2021 1[acesso em 11 nov 2021] Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/ Solução de iodopovidona Água morna 2. Soares, TAM. Luxação da Articulação Temporomandibular: da etiologia ao tratamento Acolchoamento para entretela (por Talas digitais de alumínio 2013. 70f. Dissertação de Mestrado- Universidade Fernando Pessoa, 2013. exemplo 66 67REDUÇÃO DE DEDO DESLOCADO Imobilize o dedo com base na localização e no tipo de deslocamento: ARTICULAÇÃO INTERFALANGEANA Luxação interfalangeana distal dorsal ou Preparar articulação acometida, realizar luxação lateral: dobrar a articulação interfalangeana radiografia simples antes da redução ser realizada distal em extensão total enquanto permite a amplitude total de e (para excluir uma fratura concomitante). movimento da articulação interfalangeana Fonte Banco de Imagens Sanar Realizar um exame neurovascular completo. Realizar um bloqueio Peça a um assistente para Luxação da articulação digital ou segurar a mão ou o interfalangeana proximal (IFP) dorsal regional do punho. ou lateral: aplique uma tala dorsal com a articulação interfalangeana proximal em a 30° de Um bloqueio parcial regional do punho (ou seja, bloqueio do nervo que fornece sensação ao dedo afetado) pode ser considerado. Fonte Banco de Imagens Sanar Um bloqueio regional fornece uma área maior de anestesia do que é necessário para uma simples luxação do dedo. Luxação volar do dedo: colocar tala na articulação IFP e na interfalangeana distal em extensão Reduza o deslocamento usando um dos seguintes métodos: Fonte Banco de Imagens Luxação dorsal: Luxação volar: Luxação lateral: proporcionar tração proporcionar tração proporcionar tração longitudinal; longitudinal; longitudinal; Luxação interfalangeana distal ou proximal suavemente suavemente realizar suavemente hipe- hiperestender a do dedo do pé: junte e estabilize dígito afetado com o hiperflexão restender a articulação enquanto empurra seu vizinho. articulação enquanto empurra a base da falange enquanto corrige a a base da falange deslocada para deformidade ulnar deslocada no lugar. lugar. ou Obter uma radiografia simples incluindo uma visão lateral real do dígito. Banco de Imagens Sanar Após a redução, testar a estabilidade da articulação em toda a faixa movimento do dígito, para garantir que a articulação se recuperará bem apenas com a imobilização. a redução, a estabilidade da articulação deve ser verificada. 68 69ARTICULAÇÃO METACARPOFALANGEANA METATARSOFALANGEANA INDICAÇÕES Preparar articulação acometida, realizar Indicada quando o espaço articular estiver parcial ou completamente interrompido, com radiografia simples antes da redução ser realizada (para Anteroposterior ou sem uma ferida aberta, oblíqua e excluir uma fratura concomitante). CONTRAINDICAÇÕES Realizar um exame neurovascular completo. Comprometimento Realizar um bloqueio Peça a um assistente para Fratura associada. digital ou segurar a mão e flexionar regional do punho. Luxação articular aberta. Ruptura ligamentar ou da placa palmar. Um bloqueio parcial regional do punho (ou seja, bloqueio do nervo que fornece sensação ao dedo afetado) pode ser considerado. Instabilidade Um bloqueio regional fornece uma área maior de anestesia do que é necessário para uma simples luxação do dedo. Incapacidade de reduzir a luxação. Evite hiperextensão Afaste cuidadosamente o polegar ou dígito excessiva ou afastamento que afetado e aplique pressão volar à base da falange proximal COMPLICAÇÕES possa converter um deslocamento simples Redução inadequada ou retardada (instabilidade articular, rigidez articular, deformidade articular). em um deslocamento Teste a estabilidade da articulação em toda a amplitude complexo. do movimento do polegar ou do dedo para garantir que a articulação Tentativas abusivas de redução (levando à fratura). se recuperará bem apenas com a imobilização. Imobilização inadequada, gerando nova luxação. Deslocamento do dedo: coloque tala no dígito em de flexão. Imobilização prolongada (contratura muscular). Deslocamento do polegar: aplique uma tala de polegar com Infecção (se existir fratura aberta). a articulação metacarpofalangeana em 20° de Recorrência da luxação (não é comum, mas pode requerer tratamento cirúrgico se ocorrer). Obter uma radiografia simples após a redução, incluindo uma visão lateral real do dígito. Fonte Banco de Imagens Sanar Após a redução, a estabilidade da articulação deve ser verificada. 70 71SAIBA MAIS Os exercícios de amplitude de movimento devem começar assim que a tala puder ser removida. A duração da imobilização depende do tipo de PASSO A PASSO COMUM A TODOS os TIPOS DE LUXAÇÕES DE DEDO Luxação dorsal da articulação interfalangeana 3 a 5 dias, conforme necessário para o conforto, e, em seguida, fita Obtenha uma história completa, incluindo: idade, histórico médico, dominância da manu- Luxação dorsal da articulação interfalangeana distal: 2 a 3 al, lesões ou problemas na mão, ocupação, mecanismo, tempo de lesão, posição Luxação volar da articulação interfalangeana 4 Luxação metacarpofalangeana simples: 3 a 5 mão durante a lesão, intervenções realizadas antes do atendimento. Radiografias simples devem ser obtidas antes da redução ser realizada (para excluir Luxação do polegar: 3 a 4 Luxações dos dedos dos pés: fita de camarada por 2 uma fratura concomitante) e, novamente, após esforços para reduzir a luxação ou Quando uma luxação ou subluxação é identificada na radiografia, ela é Algumas luxações requerem redução operatória por causa da localização da placa descrita de acordo com a localização do segmento distal em relação ao segmento palmar, ligamentos ou tendões após a As incidências são: anteroposterior, e lateral. Realizar testes para estabilidade da articulação, que são obrigatórios antes que a Se a redução não for bem-sucedida após numerosas tentativas ou se a redução não for redução seja tentada e após a redução ser realizada com sucesso. aguda, é necessário consultar um cirurgião de mão para uma possível redução aberta e Realizar uma avaliação ativa da estabilidade da articulação: faça com que o paciente fixação interna. mova ativamente dedo afetado em toda a sua amplitude de movimento (ADM). Se o Com qualquer tipo de luxação, todos os pacientes devem ser reavaliados com urgência paciente puder demonstrar uma ADM completa sem deslocamento, a estabilidade da por um cirurgião de mão. articulação é suficiente. Realizar uma avaliação passiva da estabilidade da articulação. As causas mais comuns de incapacidade de reduzir uma luxação são uma fratura avul- Peça ao paciente para colocar o dedo afetado em extensão completa. são envolvendo a articulação, um tendão preso, um rasgo de botão através da placa Coloque estresse radial e ulnar leve em cada ligamento palmar e inchaço significativo. Coloque tensões direcionadas para a palma da mão do paciente, com o intuito de medir a estabilidade da placa palmar. Antibioticoterapia e profilaxia para tétano devem ser realizadas em caso de fraturas Repita as tensões radial, ulnar e direcionada para a palma da mão com o dedo afetado abertas. também em flexão Se o deslocamento não ocorrer durante esta avaliação, a o médico generalista deve encaminhar para o atendimento ao especialista apropriado estabilidade da articulação é suficiente. (ortopedista, cirurgião de mão), sempre que disponível, em pacientes com as seguintes Realizar um exame neurovascular completo. condições: Realizar um bloqueio digital ou regional do Fratura de dígito associado. Luxação aberta de dedos. Todos os pacientes com luxações de dígitos devem ser vistos dentro de 7 dias para Comprometimento neurovascular digital (a menos que a consulta ortopédica ou de reavaliar o grau de dor, a adesão à imobilização e a estabilidade cirurgia da mão não esteja disponível de forma As luxações dos dedos são classificadas pela direção da luxação da seguinte forma: Luxação da articulação interfalangeana do dedão do pé (hálux). Dorsal: o deslocamento do dígito distal é na direção posterior da mão ou na parte Luxações metatarsofalangeanas superior do pé. Volar: o deslocamento do dígito distal é na direção da palma da mão ou da sola do pé. A luxação metacarpofalangeana mais comum é a do Lateral: o deslocamento do dígito distal está na direção ulnar ou radial em relação ao dígito proximal na mão ou na direção tibial ou fibular do pé. o mecanismo da lesão nas luxações dorsais é, geralmente, a hiperextensão da articula- As luxações metacarpofalangeana (MCP), além das luxações do polegar, são ainda ção interfalangeana proximal (IFP) combinada com algum grau de compressão longitu- classificadas como simples (a placa volar não é interposta na articulação) e complexa dinal, mais frequentemente exemplificada por uma bola que bate na ponta de um (a placa volar é aprisionada na articulação). Quanto maior a força longitudinal, maior a probabilidade de que o lábio volar da falange média seja fraturado ou impactado, produzindo uma fratura-luxação. 72 73A articulação MCP é mais estável na flexão do que na extensão em razão da estabiliza- ção pelos ligamentos A placa volar é parte da cápsula articular que se liga apenas à falange proximal, permitindo hiperextensão. A placa volar é o local de inserção dos ligamentos interme- tacarpais. Os ligamentos intermetacárpicos restringem a separação das cabeças dos metacarpos. Nas articulações interfalangeanas proximais e interfalangeanas distais, a extensão é limitada pela placa volar, que se liga às falanges de cada lado da articulação e pelo complexo extensor (ligamentos). movimento radial e ulnar é restrito por ligamentos colaterais, que permanecem firmes ao longo da amplitude de movimento do REFERÊNCIAS 1. Leggit JC, Meko CJ. Acute finger injuries: part II. Fractures, dislocations, and thumb Am Fam Physician 2006; 2. Peimer CA, Sullivan DJ, Wild DR. Palmar dislocation of the proximal interphalangeal joint. J Hand Surg Am 1984; 9A:39. 3. Kozin SH, Waters PM. Fractures and dislocations of the hand and carpus in In: Beaty JH, Kasser JR, editors. Fractures in children. 7th ed. Philadelphia: Lippin cott Williams & Wilkins; 2010. p. 225. 4. Shah CM, Sommerkamp TG. Fracture dislocation of the finger joints. J Hand Surg Am. 2014 Apr.; 39(4): 792-802. 5. Leggit JC, Meko CJ. Acute finger injuries: part II. Fractures, dislocations, and thumb Am Fam Physician. 2006 Mar. 1; 73(5): 827-34.articulação MCP é mais estável na em A ção pelos ligamentos articular que se liga apenas à falange é parte da de volar inserção dos A placa proximal 09. REDUÇÃO DO JOELHO DESLOCADO permitindo hiperextensão intermetacárpicos restringem a separação das tacarpais. Os ligamentos Túlio Barbosa Novaes metacarpos. Gustavo Cedro Souza Nas articulações interfalangeanas proximais às falanges e interfalangeanas de cada lado da a limitada pela extensor placa volar, (ligamentos). que se liga movimento radial e ulnar é restrito por colaterais, complexo que permanecem firmes ao longo da amplitude de movimento REFERÊNCIAS 1. Leggit JC, Meko CJ Acute finger injuries: 73:827. part II. Fractures, dislocations. Am Fam Physician 2006; 2. J Hand Surg Am 1984; Peimer CA, Sullivan DJ, Wild 9A:39. DR. Palmar dislocation of the proximal 3. Williams Kozin SH, & Waters Wilkins; 2010. Fractures 225. and dislocations of the hand and carpus In Beaty JH, Kasser JR, Fractures in 7th ed. Philadelphia: in children p. 4. Shah CM, Sommerkamp TG. Fracture joints. J Hand dislocation of the finger 2014 5. Leggit JC, Meko Acute finger injuries: part II. Fractures, dislocations, and Apr.; 39(4): 792-802. Mar. 1; 73(5): thumb Am Fam 2006 Fonte Banco de Imagens Sanar MATERIAIS NECESSÁRIOS Joelheira ortopédica não rígida 74 75REDUÇÃO DO JOELHO DESLOCADO Imobilizar a articulação em flexão de 15°-20° com joelheira ortopédica não Colocar o paciente em A analgesia deve ser proporcional dorsal, sob analgesia com opioides fortes à dor referida pelo paciente + não opioides (se sendo flexível ao critério médico Fonte Banco de Imagens Sanar Um assistente estabiliza o fêmur distal enquanto médico segura a tíbia, aplicando uma tração A DEPENDER DO EIXO longitudinal, em sentido oposto ao fêmur até alcançar realinhamento dos ossos (fêmur e tíbia). um deslocamento anterior, levantar o Para femur distal anteriormente e empurrar a tibia posterior- mente. Fonte Banco de Imagens Sanar Fonte Adaptado de VectorMine/Shutterstock.com Inverter o sentido do deslocamento, agora em direção Para uma luxação fazer o oposto. proximal, retirando a tração exercida, garantindo realinhamento da Fonte Adaptado de VectorMine/Shutterstock.com Para deslocamentos rotatórios rodar de Fonte Banco de Imagens Sanar atibia lateralmente. Reavaliar a região em busca de injúria 76 77INDICAÇÕES comum um número significativo de deslocações reduzir antes da Joelho deslocado. avaliação médica, caso em que o diagnóstico posteriormente é com bons pulsos periféricos podem ser submetidos a exames de imagem CONTRAINDICAÇÕES Depois de 8 horas de isquemia, a maioria das lesões vai exigir amputação. Não há contraindicações absolutas para a redução do joelho Radiografias anteroposterior e lateral costumam ser feitas para confirmar a redução. Existem autores que indicam que a redução posterolateral não é possível na artéria ou trombose podem não se tornar aparente clinicamente por Interposição do músculo vasto medial também foi relatado para causar irredutibilidade varias semanas após a lesão no joelho. devendo-se optar por cirurgia mais rápido possível o paciente deve ser instruído cuidadosamente para retornar imediatamente ao serviço de Luxações abertas requerem reduções urgência por qualquer sinal de comprometimento Em caso de instabilidade flagrante, algumas vezes, aplica-se um fixador COMPLICAÇÕES REFERÊNCIAS Lesões nos nervos ou 1. Bachman MC. Knee (tibiofemoral) dislocation and UpToDate [acesso 3 nov 2021]. Disponível em: Lesão da artéria poplitea. Instabilidade articular por lesão ligamentar extensa 2. Clinical Loukas M, Procedures. Tubbs RS, [Philadelphia]: Feldman J. Dislocated Elsevier; knee p. Netter's Introduction to Lesão do tecido mole que pode desenvolver a síndrome compartimental, levando a 3. Kupczik F, Schiavon MEG, Vieira LA, Tenius Fávaro Knee dislocation: deficiência ou perda do membro. descriptive study of injuries Rev. Ortop. (São Paulo) 2013 48(2): 145-151 [acesso em 3 nov 2021]. Disponível em: Trombose venosa profunda, instabilidade, artrose, rigidez dor 4. Vaidya R, Roth M, Nanavati D, Prince M, et al: Low-velocity knee dislocations in obese and morbidly obese patients. Orthop J Sports Med 3 2015. doi: SAIBA MAIS A identificação da luxação consiste em perceber, que a está fora de lugar, o joelho dói e incha, além de ter instabilidade articular impedindo o Observar dormência e palidez, pois indica lesão de nervos e Asso- cia-se à investigação diagnóstica, radiografias e exame físico Verifica-se se há pulso na parte inferior do membro e se a pressão arterial comparada com a do braço esta tíbia em relação ao É classificada como anterior, posterior, lateral, medial ou mista, de acordo com o desvio da 78 7910. REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DO OMBRO Arthur Henrique Araújo Vieira de Souza Gustavo Cedro Souza Fonte: Banco de Imagens Sanar MATERIAIS NECESSÁRIOS Lençol (2) Maca 81REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DE OMBRO ROTAÇÃO EXTERNA TRAÇÃO E CONTRA-TRAÇÃO paciente sentado ou em decubito dorsal, o Fazer com que paciente relaxe a musculatura é essencial para sucesso das membro Com afetado é aduzido junto ao é recomendado controle da dor com analgesia endovenosa ou É torax e o cotovelo é fletido em pesquisa de lesões vasculonervosas antes e depois do procedimento. Banco de Imagens Sanar Enquanto o médico exerce uma tração em direção caudal Usando o antebraço Com paciente em dorsal, um dos assistentes segura segurando o cotovelo, como alavanca, o braço é rodado externamente de maneira lenta e firmemente um lençol dobrado apoia o pulso do paciente com a suave, e a rotação é interrompida sob a axila do ombro mão oposta. à medida que a dor é acometido e envolvendo produzida e antes de atingir tórax superior, enquanto plano outro aplica uma tração lateral e inferior de maneira lenta e A redução se dá comumente entre 70° e 100° graus. progressiva, formando 45° com eixo Banco de Imagens Sanar longitudinal, no mesmo membro. Banco de Imagens Sanar Durante a tração, é feita uma sutil rotação MANIPULAÇÃO ESCAPULAR lateral do membro para facilitar a redução. Paciente sentado, com as pernas voltadas Caso não se obtenha a redução em para fora da maca e apoiando o lado não alguns minutos, uma tração lateral do afetado em algum anteparo, que pode ser braço pode ser aplicada. essa tração uma parede ou a cabeceira da cama a deve ser suave, para evitar uma fratura proximal do Em frente ao paciente e segurando o pulso do membro afetado, um assistente eleva-o Um "click" pode ser audível quando até que o braço esteja horizontalizado, e alcançada a redução. com a mão espalmada sobre a região clavicular média do Fonte Banco de Imagens paciente, o assistente aplica Banco de Imagens uma tração firme, porém, suave. 82 83o assistente pode ainda executar uma rotação externa do membro, INDICAÇÕES a fim de auxiliar anatomicamente a redução. Luxação glenoumeral anterior. Em seguida, médico localiza as bordas inferior e superior da escápula. CONTRAINDICAÇÕES Fratura associada. Lesão vasculonervosa. Enquanto uma mão estabiliza a borda superior da escápula, com polegar da outra mão, médico empurra a borda inferior Luxações intratorácicas e medial e posteriormente, até reduzir a articulação. Após duas tentativas sem sucesso. COMPLICAÇÕES Lesões de nervos e vasos adjacentes. Lesões de manguito Lesões Recorrência da SAIBA MAIS Banco de Imagens Sanar Além do exame minucioso, as radiografias de ombro nas em AP verdadei- ro, perfil de escápula e axila são fundamentais no estudo de lesões Para a realização das técnicas, recomenda-se que o paciente receba suporte para alívio da dor. No exame físico da luxação glenoumeral anterior, é característico a palpação da cabeça do úmero em região anterior, bem como uma depressão abaixo do acrômio, onde deveria estar localizada a cabeça Essa depressão é descrita como "sinal da dragona". 84 85Após a deve ser feito um controle radiográfico em e adução a articulação e é com tipoia por 2 3 semanas, na posição tradicional rotação Na obtida após uma rotação de 90°, que seja feita uma abdução leve do braço ainda em técnica de rotação externa alguns autores recomendam, quando a redução 11. DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS Fernanda Brandão Santos posição rodada. lan Lemos Teixeira Sarno Além da luxação anterior, que ocorre em até 95% dos casos, existem outros tipos Gustavo Cedro Souza mais de luxação da articulação glenoumeral e que possuem outras de redução e tem como luxação principais mecanismos causadores contrações musculares intensas que raros A posterior ocorre em aproximadamente 4% das luxações de provocam adução e rotação medial da cabeça umeral, como convulsões vigorosas e choque elétrico. A luxação inferior, que ocorre em menos de 1% dos casos, costuma ocorrer após hiperextensão forçada do braço. REFERÊNCIAS 1. Scott Wolfson AB, Grayzel Shoulder dislocation and UpToDate 2021 [acesso em 4 nov 2021] Disponível em: https://www.uptodate.com/ contents/shoulder-dislocation-and-reduction Albert Medical Diretrizes Assistenciais Luxação De Ombro [acesso em 10 jan 2021] Disponível em: https://medicalsuite einstein br/pratica- 3. Baden DN Roetman Boeije T. Biomechanical reposition techniques in anterior shoulder a randomised multicentre clinical trial the BRASD-trial protocol BMJ Open 2017: 7: e013676 4. Simon Emergências 6. ed 2013. 5 Marques Geist JGB, Gervini Milach Luxação aguda de ombro - avaliação e tratamento Acta Médica [Porto Alegre] 32:79-86 6. Chung Closed reduction techniques for acute anterior shoulder from Egyptians to Hong Kong J Emerg Med 2004; Fonte: Banco de Imagens McNamara RM. Reduction of anterior shoulder dislocations by scapular MATERIAIS NECESSÁRIOS 1993; 22:1140-4 8. Baykal anterior B, Sener Turkan H. Scapular manipulation technique for traumatic shoulder dislocations experiences of an academic emergency reduction of Máscara laringea ou tubo (a Gaze Emergency Medicine Journal 336-338 depender do procedimento escolhido) 9. Cunningham N.J. Techniques for reduction of anteroinferior shoulder Esparadrapo Seringa (a quantidade de ml Australas 2005 463-471 necessária é especificada no próprio Cufômetro balão da máscara/tubo) Gel lubrificante solúvel em água 86 87DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS Lembre-se de arrumar e testar todos os materiais, além de se certificar de que o paciente se encontra devidamente anestesiado/sedado. MÁSCARA LARÍNGEA Assegurar que a ventilação e a oxigenação adequadas estejam em andamento e que o equipamento de aspiração esteja pronto, caso o paciente vomite. Escolher a máscara correta, de acordo com o tamanho do paciente. Inflar manguito da máscara para certificar que não há vazamento de an e, em seguida, a máscara completamente, aspirando o ar do balão Fonte: Banco de Imagens Sanar com uma seringa. Lubrificar ambos os lados da máscara laríngea com um lubrificante solúvel em água. Fonte: Banco de Imagens Segurar a máscara laríngea com Fonte mão dominante, como uma caneta, Banco a ponta do dedo indicador na curvatura de na junção da braçadeira e o eixo e abertura da máscara sobre a língua do pacie Sanar 88Inserir a máscara Realizar manobra de abertura laríngea ao longo do palato, de via aérea, retificando a coluna cervical do paciente. seguindo sua curva, para a faringe posterior e hipofaringe, até atingir a extensão total do comprimento do dedo indicador. Com a mão não dominante, empurrar a máscara para dentro da hipofaringe até o final, com movimentos suaves, até quando alguma resistência seja sentida. Encher o manguito do dispositivo com o volume recomendado (indicado no eixo da máscara laríngea). de Verificar se há ventilação Banco adequada, usando uma máscara de bolsa acoplada. Confirmar a posição adequada da máscara por meio da ausculta, movimentos de expansão torácica e de por um Fonte: Banco de Imagens 89TUBO LARÍNGEO Assegurar que o paciente foi pré-ventilado e que a saturação de oxigênio se encontra adequada. Além disso, preparar o material de sucção para casos de vômito. Escolher o tubo de tamanho adequado ao paciente. os materiais e inspecionar o tubo, testando-o e assegurando-se de que ele se encontra estéril, com o lúmen livre e com o balão de fixação funcionando. Aplicar lubrificante na ponta distal e na porção posterior do tubo. Tomar cuidado para não obstruir nenhuma das suas saídas com o lubrificante. Solicitar ajuda de um membro da equipe para manter a coluna cervical do paciente Fonte: Banco de Imagens imóvel. Com a mão dominante, segurar o tubo pelo conector. Com a mão não dominante, realizar a abertura da cavidade oral do paciente. 45 90 Com tubo rotacionado lateralmente em 45°-90°, introduzir a ponta dele na cavidade oral do paciente e avançar em direção posterior à base da língua Quando a ponta atingir a parede posterior da orofaringe rotacionar tubo de volta à linha média. Fonte: Banco de Imagens Sanar 90próprio tubo, na maioria da vezes, Tomando cuidado para não aplicar força excessiva, apresenta uma marcação em sua avançar o tubo até que a base do conector esteja extensão que deve ser alinhada com alinhada com os dentes ou com a gengiva do paciente. a arcada dentária superior.INDICAÇÕES Oxigenação e ventilação da via aérea. Manejo da via aérea primária em pacientes em parada Em casos de falha na laringoscopia, até que uma via aérea definitiva possa ser estabelecida. CONTRAINDICAÇÕES Presença de reflexo do vômito. Trauma ou doença da orofaringe ou proximal. Obstrução das vias aéreas por um corpo estranho. COMPLICAÇÕES Aspiração de conteúdos estomacais. Refluxo gastresofágico. Irritação da mucosa da orofaringe. Lesão em dentes, língua e lábios no momento da inserção. Lesão em estruturas glóticas e nervosas (nervo lingual, hipoglosso, laríngeo recorrente Edema pulmonar por pressão negativa. Laringoespasmo. 92SAIBA MAIS Uma outra opção de dispositivo para manejo de pacientes que necessitam de uma via aérea avançada, mas nos quais a intubação falhou ou é de difícil execução é o tubo esofágico Apesar disso, ele é considerado um dispositivo retroglóti- NÃO se enquadrando, então, no grupo de dispositivos supraglóticos. Há uma "evolução" do tubo laríngeo conhecido como tubo laríngeo que permite a intubação. Nesse tipo de dispositivo, um outro lúmen permite a inserção de um tubo endotraqueal através do tubo laríngeo, guiando assim a intubação e permitindo a obtenção de uma via aérea definitiva. REFERÊNCIAS 1. Laurin EG. Extraglottic devices for emergency airway management in adults. UpToDate, 2021[acesso em 4 nov 2021]. Disponível em: https://www.uptodate.com/ contents/extraglottic-devices-for-emergency-airway-management-in-adults. 2. Doyle DJ. Suppraglottic devices (including laryngeal mask airways) for management for anesthesia in adults. UpToDate, 2021[acesso em 4 nov 2021]. Disponível em: airways-for-airway-management-for-anesthesia-in-adults. 3. King BR. Emergency rescue devices for difficult pediatric airway management. UpToDate, 2021 [acesso em 4 nov 2021]. Disponível em: https://www.uptodate.com/ - 4. American College of Surgions. Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 10. ed. 2018. 9313. CRICOTIREOTOMIA Manuela Andrade de Pereira Fonte: Banco de Imagens MATERIAIS NECESSÁRIOS Cricotireotomia Cirúrgica Cricotireotomia por Punção Bisturis (preferencialmente lâminas 11, Cateter equipado com agulha de calibre 15 e 20) 12 ou 14 com bainha introdutória Gancho traqueal Seringa Dilatador traqueal Adaptador para a extremidade de tubos endotraqueais Tubo de traqueostomia com cuff Fonte de oxigênio Seringa de 10 mL Fonte de oxigênio 103CRICOTIREOTOMIA CIRURGICA Antes de iniciar o procedimento, utilizar os equipamentos de proteção individual (luvas, máscara facial e óculos de proteção). A Com o paciente em dorsal, fazer les a extensão do pescoço, para melhor Proeminência da De identificação dos pontos anatômicos e cartilagem tireoide de exposição da membrana cricotireoide. Membrana cricotireoide Cartilagem cricoide Fonte: Adaptado de Fazer a antissepsia da pele e anestesialoca Deve-se imobilizar a laringe e palpar a membrana cricotireoide. Fonte: Banco de Imagens Sanar, Fazer uma incisão da pele de forma vertical, cerca de 3 a 5 cm, na linha média. Fonte: Banco de Imagens 104Fazer uma incisão horizontal de aproximadamente 1 cm na membrana cricotireoide. Aponte o bisturi em uma direção caudal para evitar lesões das cordas vocais, que estão a 0,5-2 cm acima da membrana cricotireoide. Depois de ter feito essa incisão, mantenha a ponta do dedo indicador da mão não dominante na entrada da incisão, de modo a não perder a abertura. Fonte: Banco de Imagens Colocar o gancho traqueal sob a cartilagem tireoide e pedir para um assistente fornecer tração para cima. Fonte: Banco de Imagens Inserir o dilatador Trousseau e de abri-lo para ampliar a incisão verticalmente. Deixe o dilatador até que o tubo seja colocado. Após dilatar a abertura, girar o dilatador 90° de forma que o cabo do dilatador esteja na dos pés do paciente. Inserir o tubo direção entre as do dilatador e remover o gancho traqueal e o dilatador Trousseau. Fonte: Banco de Imagens Banco de Imagens Sanar. 105Remover o obturador necessário, dependendo do tipo de tubo utilizado) e inserir a cânula interna (conforme necessário, dependendo do tipo de tubo utilizado). Fonte: Banco de Imagens Sanar. Fonte: Banco de Imagens Sanar. A hiperinsuflação aumenta o Insuflar o manguito do tubo risco de lesão relacionada à pressão da mucosa traqueal. com ar de uma seringa de 10 mL. Conectar o tubo de traqueostomia ao ventilador mecânico ou a um dispositivo bolsa- válvula. Depois de confirmar a colocação correta, prender o tubo com um laço circunferencial ao redor do pescoço. Fonte: Banco de Imagens 106