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Psiquiatria Abrangente 106 (2021) 152223
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Psiquiatria abrangente
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Terapia cognitivo-comportamental com exposição e prevenção de resposta no 
tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo: uma revisão sistemática e 
meta-análise de ensaios clínicos randomizados
Jemma E. Reidum,b,⁎, Leis de Keith R.um, Lynne Drummondc, Mateus Vismarae, Benedita Grancinie, 
Davis Mpavaendaum,b, Naomi A. Finebergum,b,e
umUniversidade de Hertfordshire, Hatfield, Hertfordshire, Reino Unido
bHertfordshire Partnership University NHS Foundation Trust, Hertfordshire, Reino Unido
cSouth West London e St George's NHS Trust, Reino Unido
eUniversidade de Milão, Departamento de Ciências Biomédicas e Clínicas Luigi Sacco, Milão, Itália
eFaculdade de Medicina Clínica da Universidade de Cambridge, Cambridge, Reino Unido
⁎ Autor correspondente em: Hertfordshire Partnership Unive
Endereço de email:jemma.reid1@nhs.net (J. E. Reid).
https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2021.152223
0010-440X/© 2021 Publicado pela Elsevier Inc. Este é um artigo
resumo
informação do artigo
Palavras-chave:
Terapia cognitivo-comportamental 
Exposição e prevenção de resposta 
pesquisador fidelidade
Meta-análise
Transtorno obsessivo-compulsivo
amplamente reconhecida como o tratamento psicológico de escolha para transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). 
No entanto, permanece a incerteza sobre a magnitude do efeito da TCC com ERP e o impacto de fatores 
moderadores em pacientes com TOC.
Fundo:A terapia cognitivo-comportamental (TCC), incorporando exposição e prevenção de resposta (ERP) é 
Método:Esta revisão sistemática e meta-análise avaliou ensaios clínicos randomizados controlados de TCC com ERP em pacientes de 
todas as idades com TOC. O estudo foi pré-registrado no PROSPERO (CRD42019122311). O desfecho primário foram as pontuações de 
sintomas de TOC no final do ensaio. Os efeitos moderadores de fatores relacionados ao paciente e ao estudo, incluindo o tipo de 
intervenção de controle e o risco de viés, foram examinados. Análises exploratórias adicionais avaliaram os efeitos da fidelidade ao 
tratamento e o impacto da lealdade do pesquisador.
Resultados:Trinta e seis estudos foram incluídos, envolvendo 2020 pacientes (537 crianças/adolescentes e 1483 adultos) com 
1005 designados para TCC com ERP e 1015 para condições de controle. Quando comparado com todas as condições de 
controle, um grande tamanho de efeito combinado (ES) surgiu em favor da TCC com ERP (g =0,74: IC de 95% = 0,51 a 0,97 k = 
36), que pareceu diminuir com o aumento da idade. Enquanto a TCC com ERP foi mais eficaz do que o placebo psicológico (g =
1,13 IC 95% 0,71 a 1,55, k = 10), não foi mais eficaz do que outras formas ativas de terapia psicológica (g = −0,05: IC 95% −0,27 
a 0,16, k = 8). Da mesma forma, enquanto a TCC com ERP foi significativamente superior quando comparada a todas as 
formas de tratamento farmacológico (g=0,36: IC 95% 0,7 a 0,64, k=7), o efeito tornou-se marginal quando comparado com 
dosagens adequadas de farmacoterapia para TOC (g =0,32: IC de 95% −0,00 a 0,64, k = 6). Uma minoria de estudos (k = 8) foi 
considerada de baixo risco de viés. Além disso, três quartos dos estudos (k = 28) demonstraram suspeita de lealdade do 
pesquisador e esses estudos relataram um grande ES (g =0,95: IC 95% 0,69 a 1,2), enquanto aqueles sem suspeita de lealdade 
ao pesquisador (k = 8) indicaram que a TCC com ERP não foi eficaz (g =0,02: IC 95% −0,29 a 0,33).
Conclusões:Um grande tamanho de efeito foi encontrado para TCC com ERP na redução dos sintomas de TOC, mas depende 
da escolha do controle comparador. Esta meta-análise também destaca preocupações sobre o rigor metodológico e o relato 
de estudos publicados de TCC com ERP em TOC. Em particular, a eficácia foi fortemente ligada à fidelidade do pesquisador e 
isso requer mais investigação futura.
© 2021 Publicado pela Elsevier Inc. Este é um artigo de acesso aberto sob a licença CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Conteúdo
1. Introdução . ...
2. Objetivos . ...
3. Método . ...
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3
rsity NHS Foundation Trust, Rosanne House, Parkway, Welwyn Garden City, Hertfordshire AL8 6HG, Reino Unido. 
 de acesso aberto sob a licença CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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JE Reid, KR Laws, L. Drummond et al. Psiquiatria Abrangente 106 (2021) 152223
3.1. Resultado primário . ...
3.2. Resultados secundários. ...
3.2.1. Subgrupos . ...
3.2.2. Moderadores. ...
3.3. Viés . ...
3.4. Resultados exploratórios . ...
3.4.1. Fidelidade ao tratamento . ...
3.4.2. Fidelidade do pesquisador . ...
3.5. Análise . ...
4. Resultados . ...
4.1. Viés de publicação . ...
4.2. Análises moderadora e exploratória . ...
4.3. Tipo de controle . ...
4.4. Viés de fidelidade do pesquisador . ...
4.5. Adultos vs crianças . ...
4.6. Terapia de grupo vs individual . ...
4.7. Outras análises do moderador . ...
4.8. Risco de viés . ...
5. Discussão. ...
6. Conclusões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referências . ... . . . . . . . . . . .
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1. Introdução
O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) é uma doença altamente 
debilitante e incapacitante, associada a um comprometimento significativo tanto 
da qualidade de vida do indivíduo afetado quanto em uma escala social mais 
ampla em termos de perda de produtividade e funcionamento (Hollander et al. [1
]). O TOC é relativamente comum, com uma prevalência de aproximadamente 
1,2% em 12 meses (DSM-5) [2]. A doença geralmente surge na infância ou no início 
da idade adulta e segue um curso crônico e recorrente (Fineberg et al. [3]). A 
detecção do TOC ocorre frequentemente tardiamente e muitos pacientes 
apresentam doença não tratada por um período de tempo significativo antes de 
receberem tratamento (Dell'Osso et al. [4]). Cada vez mais, as evidências sugerem 
que uma maior duração da doença não tratada leva a resultados e prognósticos 
piores (Fineberg et al.) [5]. Portanto, é de suma importância que os pacientes com 
TOC recebam tratamento adequado em tempo hábil para reduzir o sofrimento e 
melhorar o funcionamento.
Os tratamentos recomendados para TOC incluem terapia psicológica 
com terapia cognitivo-comportamental (TCC) envolvendo exposição e 
prevenção de resposta (ERP) (ERP é uma terapia na qual os pacientes são 
ensinados a confrontar e tolerar condições que provocam obsessões e 
compulsões e resistem a agir sobre elas) ou farmacoterapia com um inibidor 
seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) ou a clomipramina tricíclica 
serotoninérgica. Como o ISRS no TOC mostra uma relação dose-resposta 
positiva [6] as dosagens mais altas disponíveis são recomendadas [7].As 
influentes diretrizes NICE de 2005 (CG31) [8], que foram baseados em uma 
meta-análise de dados de ensaios existentes, defendem o uso de 
tratamentos psicológicos de baixa intensidade (incluindo ERP) para 
pacientes adultos com sintomas leves de TOC. A monoterapia com TCC mais 
intensiva (incluindo ERP) ou um ISRS é recomendada para pacientes com 
sintomas moderados ou pacientes com doença leve que não toleram 
tratamento psicológico de baixa intensidade, enquanto a terapia combinada 
(ISRS e TCC com ERP) é recomendada para pacientes com doença mais grave 
ou resistente. No caso de crianças e jovens com TOC, a TCC é priorizada em 
relação à farmacoterapia, para evitar potenciais efeitos adversos da 
medicação nessa faixa etária e a ERP é citada como o tipo recomendado de 
TCC [8]. No entanto, como as análises originais nas quais esta orientação se 
baseia têm agora mais de 15 anos e como mais dados foram acumulados 
desde então (o NICE declarou apoio a uma revisão2011.
[63] Andersson E, Enander J, Andrén P, Hedman E, Ljótsson B, Hursti T, et al. Terapia cognitivo-
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clínico randomizado. Psychol Med. 2012;
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escrever! eficácia de uma terapia cognitivo-comportamental baseada na internet
13
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anos de transtorno obsessivo-compulsivo: preditores de remissão e recaída. J Clin 
Psychiatry. 2013;74(3):233–9.das diretrizes de 
tratamento do TOC) [8,9], é oportuno revisar as evidências que sustentam a 
eficácia da TCC envolvendo ERP em todas as faixas etárias no TOC.
Um grande número de estudos individuais, variando em qualidade e 
tamanho, demonstraram que o ERP pode ser um tratamento eficaz para 
TOC. Eles foram revisados em detalhes na American Psychiatric Association
2
diretrizes de prática [7] que também concluiu que a TCC baseada principalmente 
em técnicas comportamentais como ERP tem a base de evidências mais forte para 
eficácia. Em contraste, a orientação mais recentemente atualizada da British 
Association of Psychopharmacology cita evidências para monoterapia com ERP, 
terapia cognitiva como monoterapia e uma combinação das duas como sendo 
eficazes [10]. De fato, ambos os documentos reconhecem que, com base nas 
evidências disponíveis, ainda não podemos determinar quais elementos da TCC 
são mais responsáveis por seu sucesso. O que está claro, no entanto, é que 
determinar o tipo preciso de TCC fornecido a partir da leitura das descrições 
fornecidas em muitos dos ensaios de tratamento publicados pode ser difícil. 
Também é evidente pela variabilidade dentro dos estudos publicados e meta-
análises subsequentes (veja abaixo) que os modelos e padrões variam. Vale 
ressaltar que um pequeno estudo recente em adultos (Fineberg et al. [11]) que 
comparou a monoterapia com sertralina, a TCC com monoterapia com ERP 
administrada estritamente de acordo com um protocolo manualizado e a terapia 
combinada (sertralina e TCC com ERP), encontrou resultados decepcionantes para 
a TCC com ERP. Enquanto a terapia combinada foi a opção de tratamento mais 
eficaz em 16 semanas, a vantagem não foi sustentada e a monoterapia com 
sertralina foi a opção mais eficaz e econômica no ponto final de 52 semanas.
Evidências meta-analíticas anteriores se concentraram amplamente na TCC 
em vez de especificamente na TCC com o ERP. Por exemplo, uma meta-análise 
recente de TOC pediátrico por Uhre et al. [12], analisaram 12 ensaios clínicos 
randomizados comparando TCC com lista de espera, placebo psicológico ou 
placebo em pílula. Embora os sintomas (medidos pela mudança no CY-BOCS) 
tenham sido significativamente reduzidos pela TCC (MD: -8,51, IC de 95%: -10,82 a
− 6.18), todos os ensaios incluídos nas análises foram considerados de alto risco 
de viés e a certeza da evidência foi classificada como 'baixa' ou 'muito baixa'. É 
importante notar que alguns autores contestaram as descobertas com base em 
motivos metodológicos [13], gerando um debate nas páginas da revista [14,15]. 
Uma meta-análise de rede de TCC e farmacoterapia para adultos com TOC por 
Skapinakis et al. [16,17] não conseguiu encontrar uma vantagem clara de uma 
forma de tratamento sobre a outra. O estudo identificou que a maioria dos 
pacientes dentro dos estudos que foram alocados para TCC também estavam 
fazendo tratamento farmacológico, sugerindo que estes eram de fato ensaios de 
tratamento combinado, e destacando ainda mais as dificuldades na interpretação 
dos resultados de estudos de TCC em TOC (Skapinakis et al. [18]).
As meta-análises existentes raramente se concentraram exclusivamente em estudos 
de ERP, com a maioria analisando ERP em análises de subgrupos de múltiplas 
intervenções. O primeiro achado meta-analítico de ERP para TOC frequentemente citado 
é o de Christensen et al. [19] que relataram um grande tamanho de efeito (2,34), mas isso 
foi derivado de uma análise pré-pós de apenas um ensaio. Quase um
JE Reid, KR Laws, L. Drummond et al. Psiquiatria Abrangente 106 (2021) 152223
década depois Abramowitz (1996) [20] meta-analisou um corpus substancial de 24 
ensaios (29 amostras) avaliando o impacto do ERP no TOC em adultos e relatou 
um grande tamanho de efeito de 1,16 para mudanças pré-pós. No entanto, os 
tamanhos de efeito pré-pós provavelmente fornecem estimativas de tamanho de 
efeito não confiáveis e infladas devido à falta de uma comparação de controle 
(consulte Cuijpers et al. [21]). Também é notável que a maioria dos estudos nesta 
meta-análise (17/29) teve amostras muito pequenas, com menos de 10 
participantes, o que também é provável que produza resultados menos confiáveis. 
Uma segunda meta-análise de Abramowitz [22] um ano depois, examinou ensaios 
clínicos randomizados em amostras de pacientes adultos para os quais o TOC era 
o diagnóstico primário. A análise incluiu oito comparações entre versões de ERP e 
outras intervenções psicológicas. O estudo relatou um grande efeito (usando o d 
de Cohen) favorecendo o ERP quando o relaxamento foi usado como um 
tratamento de controle psicológico (d = 1,18; 2 estudos), enquanto quando o ERP 
foi comparado à terapia cognitiva (d = −0,19; 4 estudos) ou componentes 
individuais do ERP (ou seja, prevenção de resposta ou exposição apenas), nenhum 
efeito significativo do ERP foi encontrado (d = 0,59; 2 estudos). Todos os 8 estudos, 
exceto um, usaram medidas de resultados de autorrelato e envolveram no total 
apenas 137 participantes que receberam ERP e 105 controles. Na mesma época, 
Kobak et al. [23] também relataram um grande tamanho de efeito para ERP (0,99 
[0,89 a 1,08]) em 36 estudos; no entanto, esta análise reuniu dados de mudanças 
internas (pré-pós) e de ponto final entre as mudanças do grupo. Mais tarde, outra 
meta-análise pré-pós por Eddy et al. [24] também relataram um grande tamanho 
de efeito de 1,53 para ERP em 16 estudos. Conforme observado, tais análises 
inflacionam os tamanhos de efeito e uma análise adicional foi conduzida 
comparando ERP com controles, mas isso incluiu apenas 2 ensaios e indicou um 
tamanho de efeito de 1,16.
Em uma meta-análise envolvendo delineamentos experimentais e quase-
experimentais, Rosa-Alcázar et al. [25] relataram um grande tamanho de efeito 
combinado para ERP em 13 amostras (1,127, 0,80 a 1,45) e isso não foi 
significativamente maior do que para reestruturação cognitiva (RC) sozinha (1,09) 
ou ERP mais RC (0,998).
Voltando-se para meta-análises mais recentes com algum componente do ERP 
avaliado em crianças, McGuire et al. [26] meta-analisaram 8 ensaios clínicos 
randomizados de ERP administrados individualmente, testados apenas em crianças. Em 
comparações com condições de controles não ativos (principalmente lista de espera e 
terapia de relaxamento), eles relataram um grande tamanho de efeito (g = 1,52), embora 
este não tenha sido maior do que para ensaios usando terapia cognitiva
(1.41). Öst e outros [27] avaliaram as mudanças do CY-BOCS no TOC pediátrico 
tanto para formatos individuais quanto para formatos de grupo de ERP. O 
tamanho do efeito para ERP (g = 0,68 (IC 95% 0,18–1,18, k = 8) foi um pouco menor 
do que o de McGuire et al. [26] e menor do que para Terapia Cognitiva (g = 1,04 (IC 
95% 0,45–1,63, k = 4) com o tamanho do efeito para ERP + CT sendo ainda menor e 
não significativo (g = 0,35 (IC 95% −0,04 a 0,73, k=18). Ӧst et al. [28] também 
publicou uma meta-análise de ensaios clínicos em adultos e mostrou que a ERP 
não diferiu em eficácia da TCC na redução das pontuações do Y-BOCS no final do 
ensaio (0,07 [IC 95% -0,15 a 0,30], k = 7) ou no acompanhamento (0,07 [IC 95% 
-0,27 a 0,41; k = 4).
Olatunji e outros [29] ensaios combinados de TCC e ERP em adultos (k= 13) e 
crianças (k= 3), e em uma avaliação de 12 ensaios de ERP, relataram um grande 
tamanho de efeito de 1,35 (IC: 0,96–1,74). No entanto, como McGuire et al. [26], 
sua análise excluiu ensaios usando um controle psicológico ativo e a maioria 
(10/12) dos braços de controle compreendia controles de lista de espera. O uso de 
grupos de lista de espera em ensaios de psicoterapia também está associado a 
tamanhos de efeito exagerados (Furukawa et al. [30]), e é razoável interpretar a 
eficácia da TCC em tais estudos com cautela. Curiosamente, Olatunji et al. [29] 
também não conseguiram demonstrar nenhum efeito nos resultados dos 
moderadores candidatos, como idade no início dos sintomas, duração da doença, 
gênero, número de sessões de TCCou presença de comorbidades. No entanto, 
eles descobriram que o grupo de controle moderou o tamanho do efeito, com 
comparações de controle de lista de espera revelando tamanhos de efeito maiores 
do que a comparação com controles de placebo.
Em resumo, dados de ensaios clínicos randomizados individuais e meta-análises 
existentes sugerem que a TCC com ERP é uma modalidade de tratamento eficaz para 
TOC. Preocupações sobre rigor metodológico são, no entanto, repetidamente destacadas 
como uma limitação na interpretação dos dados disponíveis
3
dados. Em particular, as limitações das meta-análises anteriores estão 
relacionadas à avaliação dos tamanhos de efeito pré-pós (Abramowitz [20]; Eddy e 
outros [24]; Christensen e outros [19]) ou misturando tamanhos de efeito pré-pós 
e final do ensaio (Kobak et al. [23]); a inclusão de pequenos ECRs (por exemplo, 
estudos de Abramowitz et al. [22] foram principalmentecom se a população do estudo compreendia 
adultos ou crianças.
3.2.2. Moderadores
Os moderadores potenciais do tratamento foram examinados, incluindo fatores 
relacionados ao paciente (idade, duração da doença, gravidade do TOC no início do 
estudo, pontuações de depressão no início do estudo e no ponto final) e fatores 
relacionados ao estudo (duração do tratamento, tipo de grupo de controle, detalhes do 
tratamento de controle em cada braço, nível de experiência dos terapeutas que 
administram a TCC e informações sobre medicamentos concomitantes).
3.3. Viés
Cada estudo foi avaliado quanto ao risco de viés usando a ferramenta de risco 
de viés Cochrane versão 2.0 (RoB2: Higgina Higgins et al. [35]) por dois autores (JR 
e MV) e quaisquer discrepâncias resolvidas por discussão. O RoB2 avalia o viés que 
pode surgir em cinco domínios: viés de randomização,
4
desvios das intervenções pretendidas, dados de resultados ausentes, 
medição de resultados e viés na seleção dos resultados relatados.
3.4. Resultados exploratórios
Os resultados exploratórios, que surgiram durante a fase de coleta de dados 
e, portanto, não foram pré-registrados no PROSPERO, incluíram a análise do efeito 
moderador da fidelidade ao tratamento e a presença de lealdade do pesquisador 
no tamanho do efeito.
3.4.1. Fidelidade ao tratamento
Com base nas descrições fornecidas em cada estudo, uma avaliação da 
fidelidade do tratamento foi feita por um especialista independente em TCC (LD). 
Isso envolveu a avaliação de cada um dos componentes do ERP considerados 
essenciais, por exemplo, a presença de prevenção de resposta, a exposição sendo 
prolongada, graduada e regular, a terapia sendo colaborativa e o nível de 
experiência do terapeuta. Cada componente recebeu uma pontuação entre zero 
(informações insuficientes estavam disponíveis para tomar uma decisão) e cinco 
(concedido quando o componente parecia estar em um nível consistente com as 
'melhores práticas' reconhecidas) com uma pontuação máxima disponível de 35 
(as pontuações individuais são incluídas emTabela 1).
3.4.2. Fidelidade do pesquisador
A fidelidade do pesquisador foi avaliada em todos os ensaios utilizando a 
'ferramenta de avaliação da fidelidade do pesquisador' usada por Turner et al. [36
]; adaptado de Cuijpers et al. [37]) em uma meta-análise recente que examinou 
intervenções psicológicas na psicose. Seguindo Turner et al. (2014) [36], colocamos 
as seguintes questões para avaliar a presença de fidelidade do pesquisador: 
Apenas uma das intervenções é mencionada no título? Na introdução, uma das 
intervenções é explicitamente descrita como sendo a principal intervenção 
experimental? Uma intervenção foi especificamente descrita como uma condição 
de controle? Existe uma hipótese explícita de que se espera que um tratamento 
seja mais eficaz do que o outro? Se a resposta a qualquer uma dessas questões 
fosse sim, o estudo era considerado em risco de fidelidade do pesquisador.
3.5. Análise
Os dados foram inicialmente extraídos de forma independente por dois dos 
autores (JR e NF) e depois reextraídos de forma independente por outro autor (KL), 
com as diferenças sendo resolvidas.
Os tamanhos de efeito combinados foram calculados usando a Metaanálise 
Abrangente, versão 3. O tamanho do efeito empregado foi Hedgesg,que é a 
diferença padronizada entre médias, corrigida para a tendência à superestimação 
em estudos pequenos (Hedges, 1981). Os tamanhos de efeito foram calculados 
comparando as pontuações totais do Y-BOCS (ou escala alternativa) no final do 
teste para os grupos de intervenção e controle. Modelos de efeitos aleatórios 
foram usados em todas as análises.
A heterogeneidade foi examinada pelo uso dePqe eu2estatísticas. Um eu
2valor de 0–40% sugere que a heterogeneidade pode não ser importante, 
30–60% pode representar heterogeneidade moderada, 50–90% pode 
representar heterogeneidade substancial e 75–100% pode representar 
heterogeneidade considerável (ver Higgins & Green, Cochrane Handbook, 
2011 [38]). O viés de publicação foi examinado usando as técnicas 
estatísticas de Duval e Tweedie (2000) [39] corte e preenchimento, que visa 
estimar o número de estudos ausentes em uma análise e o efeito que esses 
estudos podem ter nos resultados.
4. Resultados
Seguindo nossa estratégia de busca conforme descrito acima, trinta e seis ensaios [
11], [40-74foram incluídos na análise finalFigura 1.
Os ensaios envolveram 2020 participantes (1005 recebendo TCC com um 
componente ERP substantivo e 1015 designados para uma condição de controle). 
As condições de controle comparadoras foram tratamento psicológico ativo (k = 
8), placebo psicológico (k = 10), um tratamento farmacológico
JE Reid, KR Laws, L. Drummond et al. Psiquiatria Abrangente 106 (2021) 152223
Tabela 1
Características dos estudos incluídos na meta-análise.
Estudar Braço de controle Amostra
número
Idade
(anos) (%)
Fêmeas Terapia
Tempo
Duração de
doença
Linha de base
YBOCS
Concorrente
medicamento
permitido
TCC
classificação
Van Oppen e outros.
1995
Lindsay et al. 1997 
Freeston et al. 1997 
de Haan et al. 1998 
Van Balkom et al.
1998
McLean et al. 2001 
Cottraux et al. 2001 
Greist et al. Volpato 
Cordioli 2002
e outros.
POTS et al. 2004 
Barrett et al. 2004 
O'Connor et al. 2005 
Whittal et al. 2005
terapia cognitiva 57 34,7 53 720 13.07 24,8 não 23
gerenciamento de ansiedade
lista de espera
clomipramina
Terapia cognitiva
18
29
22
38
11
35,8
13.7
33,8
67
45
50
45
900
2430
nenhuma informação
720
10,95
9.4
0,9
11.3
26,57
23,5
22,5
25,0
sim
sim
nenhuma informação
Não
25
34
29
24
terapia cognitiva
terapia cognitiva
Lista de espera para terapia de relaxamento 
sistemático
76
65
122 (*218)
47
35
35,8
39
36,5
nenhuma informação
74,6
42
51
1800
1200
660
1440
nenhuma informação
13.48
22
21.1
21,84
28,5
25
25,7
sim
sim
sim
sim
33
8
27
6
sertralina
lista de espera
abordagem baseada em inferência terapia 
cognitivo-comportamental (sem ERP)
treinamento autogênico
Sertralina
clomipramina
Sertralina
lista de espera
terapia cognitiva
terapia de relaxamento
56 (*112)
48 (*77)
32 (*54)
71
11.7
11,25 42,5
38,3 64
35
50 840
1260
nenhuma informação
720
nenhuma informação
nenhuma informação
nenhuma informação
13
24,8
23.3
22.3
22,5
não
sim
não
sim
26
21
27
11não
oferecido
66,8Nakatani et al. 2005 
Asbahr et al. 2005 
Foa et al. 2005
Souza et al. 2006 
Anderson et al. 
2007Beloch et al. 2008 
Freeman et al. 2008
18 (*28)
40
65 (*122)
56
38 (*61)
29
42
34
13.7
34,9
38,5
33.2
32
7.11
540
1080
1800
1440
600
1800
780
12.9
4.8
16.9
23,5
12.4
6
nenhuma informação
30.2
26.3
25,5
25.1
24
25,6
22,36
não
Não
nenhuma informação
Não
Sim
Sim
Sim
28
27
26
25
28
11
23
25
55,4
77
64,3
6.1
não
oferecido
0Khodarahimi e outros.
2009
Piacentini et al. 2011 
Storch et al. 
2011Andersson et al.
2012
Belotto-Silva et al.
2012
Visser et al. 2014 
Herbst et al. 2014 
Vogel et al. 
2014Lewin et al. 2014 
Mahoney et al. 2014
terapia de saciedade 40 (*60) 24,6 1080 nenhuma informação 37.2 Não 23
lista de espera para psicoeducação e 
relaxamento
terapia de suporte ao controle da atenção
71
31
101
12.3
11.1
34
63,4
39
1080
1080
nenhuma informação
nenhuma informação
nenhuma informação
18
24,9
23.4
21.1
Não
sim
sim
30
30
2466
fluoxetina 159 34 55,1 1800 nenhuma informação 25,88 sim 21
lista de espera para abordagem baseada em 
inferência
lista de espera
tratamento como de costume
tratamento como de costume
90
34
20 (*30)
31
67
34,8
35,6
34,8
5,81
39.1
65,7
65
65
29
59,5
1080
nenhuma informação
nenhuma informação
720
nenhuma informação
15.9
14
nenhuma informação
nenhuma informação
nenhuma informação
26.02
20.12
23,8
24,5
33.1 (DOCUMENTOS
escala)
25,5
25,82
sim
sim
nenhuma informação
Sim
Sim
21
24
29
22
20
Freeman et al. 
2014Marsden et al. 2016
Terapia de relaxamento baseada na família, 
dessensibilização por movimento ocular, 
reprogramação
sertralina
lista de espera
tratamento de treinamento de relaxamento 
progressivocomo de costume
127
55
7.2
32
67
61,8
780
nenhuma informação
nenhuma informação
nenhuma informação
Sim
nenhuma informação
25
28
Fineberg et al. 2018 
Lenhard et al. 2017 
Kyrios et al. 2018 
Kobayashi et al.
2019
31 (*49)
67
179
18
33,8
14.6
33,4
30.1
57
46
65,7
47.1
960
nenhuma informação
nenhuma informação
960
nenhuma informação
nenhuma informação
13.7
10.2
26,8
22,5
21,94
27.2
Sim
Sim
sim
sim
29
4
16
16
(k = 7), controle de lista de espera (k = 8) e 'tratamento como de costume' (k = 3). 
Todos os estudos usaram a mudança nas classificações de pontuação de sintomas 
de TOC como o resultado primário; em 35/36 estudos, esse foi o Y-BOCS. Um 
estudo utilizou a Escala Dimensional Obsessivo-Compulsiva (DOCS (Mahoney et al. 
2014). A maioria dos estudos (64%) permitiu o uso de medicação psicotrópica 
concomitante; 25% não permitiram medicação concomitante e outros 11% não 
relataram claramente essas informações.
t-os testes realizados mostraram que a intervenção e os controles não 
diferiram em relação à idade, duração dos sintomas de TOC, pontuação inicial do 
Y-BOCS ou sintomatologia depressiva.
A análise primária demonstrou um grande efeito positivo para TCC com 
ERP em comparação com todos os controles na redução das pontuações Y-
BOCS (g =0,74: IC 95% = 0,51 a 0,97). Os estudos foram heterogêneos (Q (35) 
= 206,812,pk = 20 0,9–23,5 0,0005 − 0,02 0,99
k = 22 16,4–78,8 − 0,0078 − 0,96 0,34
k = 33 0–83,0
k = 36
k = 36
− 0,0009
− 0,0272
0,0217
- 0,11
- 2,73
1,35
0,91
0,006
0,17
5,76–39,0
4,00–34,0
intervalos de confiança (0,14 a 1,29), sugerindo imprecisão e que mais ensaios de 
baixo risco são necessários.
5. Discussão
Esta meta-análise abrangente, envolvendo 36 RCTs e 2020 
participantes, avalia a eficácia da TCC com ERP na redução dos 
sintomas de TOC. Nossa análise demonstrou um grande tamanho de 
efeito combinado para TCC com ERP (g =0,74: IC de 95% = 0,51 a 0,97). 
Até onde sabemos, esta é a primeira meta-análise realizada nos últimos 
anos a focar exclusivamente na TCC com ERP como tratamento 
experimental.
Nossas análises revelaram que o tamanho do efeito atribuído à TCC com 
ERP depende fortemente da escolha do comparador de controle. Assim, a 
TCC com ERP foi mais eficaz do que o placebo psicológico (como 
psicoeducação, terapia de relaxamento progressivo e treinamento 
autogênico), com um grande tamanho de efeito combinado (g =1,13 IC 95% 
0,71 a 1,55). Por outro lado, quando comparado a tratamentos psicológicos 
ativos, como terapia cognitiva ou EMDR, o tamanho do efeito combinado da 
TCC com ERP não foi significativo (g =0,05: IC 95% -0,27 a 0,16,p =0,62). Da 
mesma forma, enquanto nossa análise encontrou uma pequena vantagem 
para a TCC com ERP quando comparada ao tratamento farmacológico em 
todos os ensaios disponíveis (g =0,36: IC 95% 0,07 a 0,64), a vantagem é 
marginal quando dosagens adequadas de tratamento farmacológico são 
fornecidas no braço de controle (g =0,32: IC 95% -0,00 a 0,64,p =(0,05).
Em termos de interpretação dos resultados, é notável que a maioria dos 
ensaios de ERP permitiu a medicação simultânea em doses estáveis; apenas
8
9 (25%) dos estudos declararam explicitamente que não permitiam medicação 
concomitante (Tabela 1), o que significa que, para a maioria dos estudos, uma 
proporção de pacientes estava, na realidade, recebendo terapia combinada em 
vez de TCC com ERP como monoterapia. Esta observação está alinhada com as 
descobertas de Skapinakis et al. (2016 [16]). Embora o número de estudos que 
utilizam TCC claramente definida com monoterapia de ERP seja pequeno (k = 9), 
notamos que houve diferenças entre esses grupos; os participantes nos estudos 
de monoterapia eram mais jovens, tinham pontuações Y-BOCS basais mais altas e 
também receberam menos tempo de terapia do que nos outros estudos. 
Curiosamente, os estudos de TCC com monoterapia de ERP tiveram pontuações 
de classificação de TCC numericamente mais altas (Tabela 1). Isso pode indicar 
que os estudos de monoterapia nesta meta-análise tiveram maior fidelidade à TCC 
e/ou relatos mais rigorosos de sua metodologia.
Esta meta-análise, portanto, acrescenta peso às recomendações atuais sobre a 
eficácia da ERP, mas não indica uma superioridade significativa para a ERP em 
comparação a outros tratamentos psicológicos ativos, incluindo alguns 
atualmente considerados eficazes para TOC, e levanta questões sobre a 
superioridade da ERP sobre o tratamento farmacológico para TOC. 
Consequentemente, nossas descobertas questionam a orientação clínica atual 
(por exemplo, as diretrizes NICE de 2005 [8]) priorizando o uso de TCC com ERP 
em detrimento de outras modalidades de TCC ou tratamento farmacológico para 
aqueles com TOC. De fato, NICE [8] reconhece que, juntamente com a ERP, os 
clínicos que trabalham na área do TOC frequentemente fornecem “diferentes 
variantes” de terapia cognitiva, bem como uma combinação de terapia cognitiva e 
ERP aplicada como um “pacote coerente”.
Além disso, o NICE [8] afirma que, embora “a ERP e a terapia cognitiva 
tenham diferentes fundamentos teóricos”, como, por exemplo, “a maioria 
das terapias cognitivas atuais busca explicitamente a mudança de 
comportamento, mas não opera dentro de um paradigma de habituação”, é 
“incerto se um dos tratamentos é superior ao outro, ou mesmo se a 
combinação dessas intervenções confere algum benefício adicional 
(Abramowitz [12]). LEGAL [8] também chama a atenção para a dificuldade de 
comparar a ERP com diferentes variantes de TCC devido à tendência de 
sobreposição das modalidades de tratamento.
Voltando-se para o risco de viés, preocupações foram identificadas para três quartos 
de todos os ensaios de ERP publicados (78%), destacando a necessidade de estudos com 
metodologia robusta e relatórios rigorosos. Além do número muito menor de ensaios 
com baixo risco de viés, eles também tiveram intervalos de confiança muito amplos, 
sugerindo alta imprecisão na estimativa do tamanho do efeito e que mais ensaios de 
baixo risco são necessários. Após 25 anos de ensaios de ERP para TOC, atualmente 
menos de 300 participantes receberam ERP para TOC em ensaios de alta qualidade 
existentes.
JE Reid, KR Laws, L. Drummond et al. Psiquiatria Abrangente 106 (2021) 152223
Figura 4.Gráfico de floresta para estudos agrupados pela presença de fidelidade do pesquisador.
1Agradecemos a um revisor por observar isso
Um driver do intervalo de confiança geral é, naturalmente, os tamanhos de amostra de teste 
individuais que contribuem para o efeito combinado. Conforme observado, os testes com baixo 
risco de viés tiveram os intervalos de confiança mais amplos, embora aqueles para testes de alto 
risco também tenham sido amplos. Observamos que os testes de alto risco tiveram – em média – 
50% menos participantes do que os testes de baixo risco e não têm poder suficiente para 
detectar até mesmo o grande tamanho do efeito relatado aqui. Em contraste, os testes de baixo 
risco foram suficientemente poderosos para detectar o grande tamanho do efeito. Assim, 
embora os amplos intervalos de confiança para testes de alto risco possam refletir subpoder, os 
intervalos de confiança mais amplos para testes de baixo risco não parecem ser totalmente 
atribuíveis ao subpoder dos testes.
Além de avaliar o risco de viés, este é o primeiro estudo a analisar o papel da 
fidelidade do pesquisador em estudos de TCC com ERP no tratamento do TOC. 
Nossos resultados demonstram uma clara diferença no tamanho do efeito 
relacionado às nossas classificações de fidelidade do pesquisador. Notavelmente, 
mais de três quartos de todos os ensaios (28/36: 78%) foram classificados como 
mostrando fidelidade do pesquisador e esses ensaios produziram um grande 
tamanho de efeito significativo (g = 0,95: IC de 95% 0,69 a 1,2). De fato, todos os 
estudos que demonstraram um efeito benéfico estatisticamente significativo para 
TCC com ERP foram avaliados como tendo fidelidade do pesquisador. Em 
contraste, em estudos que não demonstraram fidelidade do pesquisador, o efeito 
da TCC com ERP não foi significativo (g =0,02: IC de 95% -0,29 a 0,33, p 0,89). O 
número de ensaios sem fidelidade do pesquisador foi pequeno (k = 8) e, portanto, 
pode ser necessário algum cuidado ao interpretar esse resultado. No entanto, a 
descoberta de que 78% dos estudos incluídos nesta meta-análise foram avaliados 
como tendo alto risco de fidelidade do pesquisador é preocupante por si só e 
destaca isso como uma área de pesquisa que requer maior exploração.
9
A fidelidade do pesquisador parece operar, em parte, por meio de características do 
desenho do estudo favorecendo não apenas o tratamento preferido, mas crucialmente 
talvez a comparação de controle preferida. Nesse contexto, notamos que os ensaios com 
alta e baixa fidelidade do pesquisador diferiram acentuadamente em termos dos tipos de 
grupo de controle que empregaram.1Enquanto 7/8 (87,5%) ensaios de baixa fidelidade 
empregaram controles ativos, apenas 8/28 (28,6%) ensaios de alta fidelidade tiveram 
controles ativos. Na verdade,apenasensaios de alta fidelidade usaram TAU ou controle de 
lista de espera (lista de espera compreendendo quase 30% de todos os ensaios de alta 
fidelidade). Que os controles de lista de espera podem inflar os tamanhos de efeito em 
ensaios de psicoterapia é bem conhecido e uma possibilidade é criar efeitos noceboem 
grupos de controle (Furukawa et al.) [30]. Para o corpus de ensaios examinados na meta-
análise atual, a mudança média pré-pós nas pontuações Y-BOCS para os braços da lista 
de espera foi de apenas 3,3%, em comparação com 30,9% para todos os outros 
comparadores de controle combinados (e 22,6% após a remoção dos braços de controle 
'ativos' envolvendo TCC). Em sua discussão sobre a escolha do controle, Leichsenring & 
Steinert (2017) [75] observou corretamente que “Ao examinar a eficácia, um tratamento 
pode ser comparado com diferentes comparadores, ou seja, com um tratamento 
estabelecido, tratamento usual, um placebo ou lista de espera, comdiminuição do rigor 
do teste empírico.” (p.1323, itálico nosso). A adoção de uma condição de controle de lista 
de espera em ensaios de psicoterapia não é apenas uma possível fraqueza metodológica, 
mas um mecanismo que permite que a lealdade do pesquisador interfira potencialmente 
(Dragioti et al. [76]).
JE Reid, KR Laws, L. Drummond et al. Psiquiatria Abrangente 106 (2021) 152223
Figura 5.Avaliação ROB2.
Além disso, os efeitos da fidelidade do pesquisador persistem mesmo após o 
controle da qualidade metodológica (Munder et al. [77]). A fidelidade do 
pesquisador, portanto, aparentemente exerce efeitos além de projetar o estudo 
de uma forma que beneficie o tratamento preferido. Isso não implica intenção 
nefasta dos pesquisadores; pode simplesmente refletir que o entusiasmo ou a 
experiência do pesquisador para um tratamento preferido não está totalmente 
representado nas variáveis comumente codificadas como características 
metodológicas. No entanto, uma implicação clínica potencial é que a eficácia da 
TCC com ERP depende de fatores do terapeuta e, mais importante, que os 
pacientes podem ter um resultado inferior se tratados em centros cuja experiência 
não se concentra em ERP.
Também avaliamos a fidelidade da TCC com ERP dentro dos estudos 
individuais. Em termos de análise estatística, não conseguimos demonstrar 
que a qualidade da TCC com ERP (conforme classificada por um avaliador 
independente) impactou sua eficácia. No entanto, durante o processo de
10
extraindo os dados, notou-se que informações suficientemente detalhadas sobre 
o desenho do estudo, em particular com relação à fidelidade do CBT com ERP 
entregue, estavam frequentemente ausentes. Esperava-se que isso tivesse 
impactado a confiabilidade da classificação em nossa análise.
Portanto, nossas descobertas concordam com as conclusões de meta-
análises anteriores (Ӧst et al. [28], Skapinakis e outros [16]), que destacou 
problemas com a qualidade metodológica em estudos publicados sobre TCC 
para TOC. Essas inadequações comprometem substancialmente a 
interpretação das evidências existentes. Como resultado, deve-se ter cautela 
ao tentar tirar conclusões e orientar o tratamento com base nos resultados 
de tais estudos. Existe uma necessidade urgente de estudos de alta 
qualidade de TCC com ERP para estabelecer a utilidade clínica.
As análises do moderador geralmente abordam questões sobre quem pode se 
beneficiar mais de uma intervenção (como a TCC) e como podemos melhorar os 
resultados para aqueles que menos se beneficiam. Encontramos um inverso
JE Reid, KR Laws, L. Drummond et al. Psiquiatria Abrangente 106 (2021) 152223
Figura 5 (continua).
relação entre tamanho do efeito e idade na meta-regressão, sugerindo que o ERP pode 
funcionar melhor em jovens. Resultados de estudos longitudinais naturalísticos sugerem 
que pacientes mais jovens podem responder mais favoravelmente ao tratamento 
(Mancebo et al. 2014) [78]. É possível que esse resultado, no entanto, reflita uma 
confusão com a duração da doença, que não afetou significativamente o ES nessa 
análise, mas como a amostra que forneceu dados sobre a duração da doença era 
pequena, essa análise provavelmente teve poder insuficiente.
Além da idade, encontramos uma série de relações nulas para os 
moderadores examinados (tempo de terapia, gravidade do Y-BOCS basal, 
depressão basal, redução dos sintomas de depressão, duração do TOC, proporção 
de participantes do sexo feminino e TCC com classificação de fidelidade do ERP). A 
falha em encontrar preditores significativos (amostra, tratamento ou participante) 
para eficácia está de acordo com as descobertas meta-analíticas de Olatunji et al. 
(2013) [29], que também não conseguiu detectar nenhum impacto significativo de 
moderadores plausíveis nos resultados da TCC. Embora tais descobertas possam 
parecer contraintuitivas, elas são consistentes com a noção de que a TCC pode ser 
benéfica para a maioria das pessoas diagnosticadas com TOC: Conforme 
observado por Olatunji et al. (2013) [29], a ausência de moderadores significativos 
potencialmente “destaca a eficácia da TCC para pacientes com ampla gama de 
complexidade de sintomas” (p. 39).
No entanto, seria razoável esperar que variáveis como 'gravidade basal' 
e 'quantidade de tratamento administrado' afetassem o resultado de um 
tratamento eficaz. Portanto, sugerimos que a falta demonstrável de rigor 
metodológico e de relatórios também poderia explicar por que, a partir de
11
ainda, não temos evidências confiáveis para indicar quais fatores do paciente e 
do tratamento podem prever a resposta e, assim, orientar a tomada de decisão 
clínica. É possível que outras características do estudo e do paciente tenham um 
efeito moderador, mas ainda não foram estudadas. Por exemplo, 'adesão às 
tarefas de casa' foi previamente demonstrada como um preditor significativo do 
resultado do tratamento (Simpson et al. [79]) mas não é relatado de forma 
consistente em estudos.
Sabe-se que uma alteração de 5 pontos Y-BOCS representa uma alteração 
clinicamente significativa no estado clínico (Hollander [1]. Podemos, portanto, 
interpretar a diferença média entre intervenções nas pontuações Y-BOCS do fim 
do ensaio como uma estimativa bruta adicional da "importância clínica" dos 
tamanhos de efeito relatados. (Esta métrica assume que os grupos comparadores 
tinham pontuações equivalentes na linha de base.) Usando 5 pontos Y-BOCS como 
referência, pode-se ver que a TCC com ERP produziu vantagens clinicamente 
importantes em comparação ao tratamento usual, lista de espera e placebo 
psicológico. Em contraste, não houve vantagem clinicamente importante para ERP 
sobre outras formas ativas de tratamento psicológico e a vantagem sobre o 
tratamento farmacológico foi indeterminada. Além disso, com base nas diferenças 
Y-BOCS, o efeito de ERP pareceu clinicamente importante apenas nos estudos em 
que a lealdade do pesquisador estava presente e pareceu mais robusto em 
estudos de crianças do que de adultos.
Finalmente, surgem discrepâncias entre o grande tamanho do efeito 
demonstrado para a TCC com ERP nesta análise (que é apoiado pelos 
tamanhos de efeito observados em análises anteriores) e os efeitos mais 
modestos observados na prática clínica naturalista, na qual uma proporção 
considerável de pacientes não consegue obter benefícios (Eisen et al. [80]). 
Isso poderia ser devido à existência de variáveis moderadoras que, até o 
momento, permanecem não identificadas. Descobrir tais moderadores pode 
nos permitir prever para quais pacientes e em quais condições a TCC com 
ERP provavelmente será mais eficaz. Estudos futuros de TCC com ERP devem 
ser projetados com poder estatístico suficiente para permitir a identificação 
de tais moderadores.
6. Conclusões
Tendo submetido todos os ensaios clínicos randomizados publicados de TCC 
com ERP para TOC à meta-análise, descobrimos que essa intervenção parece ser 
eficaz. No entanto, quando os estudos foram analisados de acordo com a escolha 
do controle comparador, nenhuma vantagem para TCC com ERP foi encontrada 
nos estudos em que um tratamento psicológico ativo foi usado como comparador 
de controle. Isso lança dúvidas sobre a superioridade da TCC com ERP sobre 
outras formas de terapia psicológica para TOC. Enquanto a TCC com ERP foi 
significativamente superior ao tratamento farmacológicoquando todos os 
estudos elegíveis foram analisados, o efeito se tornou marginal e só se aproximou 
da significância quando dosagens adequadas de farmacoterapia foram usadas no 
braço de controle. Nossa meta-análise destaca ainda mais as preocupações sobre 
o rigor metodológico e o relato de estudos publicados de TCC com ERP em TOC, 
com apenas uma minoria de estudos considerados de baixo risco de viés. Além 
disso, uma análise exploratória revelou que o efeito positivo da TCC com ERP foi 
restrito aos estudos que mostraram evidências de lealdade do pesquisador em 
favor da TCC com ERP, questionando sua generalização. Esta descoberta destaca a 
necessidade de mais pesquisas sobre a presença e as implicações da fidelidade do 
pesquisador em estudos de terapia psicológica no TOC. Em suma, uma 
necessidade não atendida permanece por ensaios clínicos randomizados 
rigorosamente projetados para investigar os fatores relacionados ao paciente e ao 
tratamento que governam a eficácia da TCC com ERP para TOC.
Declaração de Interesse Concorrente
A Prof. Naomi A. Fineberg declara que nos últimos 3 anos recebeu bolsas 
de pesquisa ou networking do ECNP, UK NIHR, EU H2020, MRC, University of 
Hertfordshire; ela aceitou despesas de viagem e/ou hospitalidade do BAP, 
ECNP, RCPsych, CINP, Fórum Internacional de Transtornos de Humor e 
Ansiedade, Associação Psiquiátrica Mundial, Indian
JE Reid, KR Laws, L. Drummond et al. Psiquiatria Abrangente 106 (2021) 152223
Association for Biological Psychiatry, Sun; ela recebeu pagamento da Taylor and 
Francis e da Elsevier por tarefas editoriais. Nos últimos 3 anos, ela aceitou um 
compromisso de palestra remunerado em um webinar patrocinado pela Abbott. 
Anteriormente, ela aceitou compromissos de palestra remunerados em vários 
simpósios apoiados pela indústria e recrutou pacientes para vários estudos 
patrocinados pela indústria no campo do tratamento do TOC. Ela lidera um serviço 
de tratamento do NHS para TOC. Ela é membro do Conselho de várias instituições 
de caridade registradas vinculadas ao TOC. Ela dá consultoria especializada em 
psicofarmacologia para a UK MHRA.
Jemma Reid, Prof. Keith Laws, Dr. Matteo Vismara e Dra. Benedetta 
Grancini não relatam relações financeiras com interesses comerciais.
Referências
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pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo: relação com resposta ao tratamento e 
recaída de sintomas. J Clin Psychiatry. 2010;71(6):784–92.
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Psiquiátrica Americana; 2013.
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vitalícia de transtorno obsessivo-compulsivo e sintomatologia obsessivo-compulsiva 
sublimiar na comunidade: impacto, prevalência, características sociodemográficas e 
clínicas. Int J Psychiatry Clin Pract. 2013;17(3): 188–96.
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duração da doença e a duração da doença não tratada no transtorno obsessivo-compulsivo 
revela que os pacientes permanecem por muito tempo sem tratamento farmacológico. Int J 
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uma declaração de consenso de especialistas. Eur Neuropsychopharmacol. 2019;29(4): 549–65.
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