SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA - DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS RELACIONADOS A COGNIÇÃO

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SEMIOLOGIA – AULA 03 – PROF. EDUARDO – 14/09/2015
DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS RELACIONADOS A COGNIÇÃO
A disfunção ou a doença dos hemisférios cerebrais pode ser orgânica (ou seja, de mecanismos estruturais, metabólicos ou químicos conhecidos) ou não orgânica (de causas desconhecidas). Estas últimas incluem as psicoses mais graves e muitos distúrbios do comportamento. A disfunção cerebral orgânica é de distribuição focal ou global. 
A maioria das disfunções focais é causada por anormalidades estruturais (por exemplo, lesões expansivas, acidente vascular cerebral, trauma, malformações e escaras) e geralmente afetam o cérebro. 
Em contraste, muitos distúrbios globais são devido a distúrbios químicos e metabólicos ou lesões estruturais disseminadas (por exemplo, inflamação difusa, vasculopatia ou doenças malignas disseminadas). As lesões globais alteram dimensões múltiplas das funções cerebrais sensoriais e comportamentais e em geral afetam os sistemas subcorticais, interferindo na ativação do nível de consciência, produzindo estupor ou coma, ou na integração normal do pensamento consciente, resultando em delírio ou demência. 
Alguns distúrbios como apraxia e amnésia podem resultar de disfunção cerebral focal ou difusa.
O córtex cerebral contém grandes áreas de associação cortical e proporcionalmente pequenas áreas primárias sensoriais e motoras que expressam essas funções. As áreas sensoriais recebem diretamente estímulos somestésicos, auditivos, visuais e olfatórios dos receptores periféricos e liberam as informações para as áreas motoras. Estas, por sua vez, transmitem os sinais motores para os músculos estriados para regular os movimentos corpóreos voluntários. O restante do córtex cerebral consiste do córtex de associação cortical e do sistema límbico, que, em conjunto, integram as percepções sensoriais com as memórias instintivas e adquiridas para criar aprendizado, pensamento, expressão e comportamento.
COGNIÇÃO
A Cognição está ligada a um processo de aprendizado, o indivíduo vai aprendendo com o tempo. É o conjunto dos processos mentais usados no pensamento, na classificação, no reconhecimento e na compreensão para o julgamento através do raciocínio para o aprendizado de determinados sistemas e soluções de problemas. 
De uma maneira bem simples, podemos dizer, que é a forma como o cérebro percebe, aprende, recorda e pensa sobre toda informação captada através dos cincos sentidos.
“PROCESSO DE ESTAR CONSCIENTE, SABER, PENSAR, APRENDER E JULGAR”
As esferas cognitivas seriam: Percepção, Memória, Atenção, Cálculo, Orientação, Associação, Raciocínio, Juízo, Imaginação, Pensamento e Linguagem. 
Pode-se ter uma série de transtornos. O indivíduo pode ter um problema específico de apenas uma dessas esferas, pode ter uma alteração em todas, ou também pode ter em várias dessas esferas. Muitas vezes, por exemplo, o indivíduo pode apresentar um problema só de cálculo (discalculia – problemas com a matemática) estando restrito ali apenas a isso, pode ter problemas de linguagem (que pode ser a linguagem escrita ou falada).
AFASIA
Clinicamente, ao falar de transtornos de linguagens, encontra-se as afasias. Elas levam a acreditar que o indivíduo está com problema no córtex, precisamente na parte superior.
O que é Afasia? É a perda da capacidade e das habilidades de linguagem falada e escrita, causada por lesão no sistema nervoso central. 
O indivíduo que era normal, que não tinha uma alteração de linguagem, por uma determinada lesão no sistema nervoso em uma determinada região do sistema nervoso passa a ter transtornos da linguagem, geralmente a linguagem falada e a linguagem escrita.
Tem-se outros transtornos da linguagem? Tem, tem-se as dislexias de uma forma geral por exemplo, disgrafias, etc. Geralmente as dislexias não são adquiridas, o indivíduo já nasce com dislexia e é percebida quando ele vai para a escola, onde nota-se que ele tem um transtorno de linguagem, que pode ser na escrita, na leitura, na matemática ou em todos esses comemorativos e constitui essa dislexia.
A causa mais comum de Afasia são: os acidentes vasculares encefálicos (AVE), traumatismos, tumores ou alguma coisa que causou uma lesão em determinada região do córtex e levou o indivíduo a perder uma habilidade que ele já tinha. Isso é importante: ele já tinha uma habilidade, já tinha a habilidade da linguagem (que é uma das esferas da cognição) e devido a lesão ele perdeu essa habilidade que já tinha.
A linguagem falada é peculiar aos seres humanos (só os seres humanos são capazes de falar)* e está localizada no hemisfério esquerdo – h.e. (com isso sabe-se que lesões nesse hemisfério é que são capazes de ocasionar afasia) e se correlacionando com assimetrias anatômicas (lobos frontal e temporal).
*Segundo o professor, papagaio não fala, ele repete. Ao “ensinar” o papagaio a falar está-se causando um transtorno a comunicação papagaiada. Kkkk, por isso não é pra ensinar o papagaio a falar
Há diversos tipos de afasia, dependendo da região onde ocasionou a lesão. Ex: Lesão de lobo frontal – Afasia de Broca; Lobo temporal – Afasia de Wernicke; (Essas duas afasias são as mais famosas). 
Tem que entender que tem-se duas áreas principais na questão da fala: Área de Broca e Área de Wernicke. A área de Wernicke é uma área sensitiva, e é a área em que vai ser processado o som escutado dando o entendimento da palavra, do som, e do que aquele som quer dizer. Já a área de Broca é a área motora da fala, e vai fazer com que se consiga falar, coordena os músculos necessários para a fala ocorrer. É obvio que entre a área de Wernicke e a área de Broca existe uma rede interligando.
AFASIA DE BROCA
Lesão na área de Broca (posterior, inferior em hemisfério dominante para linguagem H.E.), vai ser caracterizada por uma grande dificuldade em falar, porém a compreensão da linguagem encontra-se preservada. O indivíduo vai ter dificuldade em falar porém ele entende o que é dito a ele.
É conhecida como afasia não fluente, de expressão ou motora. A dificuldade de falar se deve ao fato de, como foi dito, a área de Broca ser uma área de função motora. A área de compreensão é proveniente da área de Wernicke (área sensitiva). O paciente executa normalmente a leitura silenciosa (consegue ler silenciosamente e compreender o que é lido), mas a escrita (como é motora) é comprometida também.
Quando é uma lesão de afasia de Broca toda a parte sensitiva do paciente está preservada, então ele consegue captar o som e consegue entender e interpretar graficamente as letras. Ou seja, o indivíduo consegue ler, consegue compreender o que está sendo lido, consegue compreender o que está sendo dito a ele. Porém apresenta dificuldade de falar e escrever devido a lesão da parte motora da linguagem.
Geralmente vai estar relacionada a obstrução no caso de AVC isquêmico de artéria cerebral média (divisão superior dessa artéria), onde tem-se a área de Broca. 
AFASIA DE WERNICKE
É uma lesão temporal esquerda (lesão do giro superior posterior do lobo temporal esquerdo) na área de Wernicke, e uma afasia sensitiva. Também relacionada a artéria cerebral média esquerda, porém divisão inferior desta artéria.
Esse indivíduo apresenta muita dificuldade para entender o que lhe está sendo falado e em compreender o que está lendo, justamente porque perde a condição de interpretação do som. Ele não consegue entender o som e nem interpretar o que as letras representam. A fala do indivíduo é com muitas palavras de função e poucos substantivos e verbos, ele usa muitas parafasia (uma palavra que substitui a outra) e jargões. Como foi visto a de Broca é conhecida como não fluente, porém aqui é uma afasia fluente. Como o indivíduo não compreende o que você ou ele próprio fala, ele fala qualquer coisa, não fala “coisa com coisa”.
A fala é fluente, porém faz pouco sentido. Não é uma lesão motora, então não apresenta dificuldade em falar, em articular. Os pacientes falam espontaneamente, embora de modo vago, fugindo do objetivo da conversa. Exemplo: chamar a colher de garfo (parafasialiteral), chamar a colher de mulher (parafasia verbal).
O paciente pode ter uma quadrantopsia superior e uma hemianopsia, devido a lesões do trato óptico. Lembrar que o trato óptico passa por ali, então junto com a afasia de Wernicke ele geralmente vai ter lesões de trato óptico. A princípio o médico vai achar que esse paciente é doido, porque ele começa a falar um monte de coisas que não tem nada haver. Exemplo: pergunta-se o nome dele, ele diz que banana é amarela. Portanto, esses sintomas entram como diagnóstico diferencial de quadros psiquiátrico como mania e esquizofrenia.
Aparentemente, o paciente apresenta uma afasia sensitiva e uma quadrantopsia ele tem um achado no exame neurológico. Difícil é o paciente perceber e responder que não está enxergando um quarto (1/4) de sua visão.
Recapitulando: Afasia de Broca conhecida como não fluente porque o indivíduo não fala de forma fluente e tem muita dificuldade para falar. Afasia de Wernicke é uma afasia fluente, onde o paciente não apresenta dificuldade para falar porém fala coisas desconexas, de modo vago, fugindo do objetivo da conversa.
AFASIA TRANSCORTICAL SENSITIVA
Ocorre lesão na região têmporo-parietal, é uma zona de transmissão entre a artéria cerebral posterior e a artéria cerebral média.
 A compreensão está prejudicada como em Wernicke e a fluência está preservada. O que faz o diagnóstico diferencial de Wernicke é a repetição preservada. O paciente repete o que você fala, em Wernicke não há isso. Essa afasia está associada com hemianopsias.
AFASIA DE CONDUÇÃO
Há lesão nos feixes arqueados (entre Broca e Wernicke). A compreensão está preservada e a fala é fluente e espontânea. Existe uma incapacidade de repetir palavras corretamente. A nomeação e a escrita estão prejudicadas (o paciente não consegue nomear as coisas – chama-se se anomia) mas ele compreende. Ex.: mostra uma caneta e pergunta pra que serve e ele vai responder que é para escrever, vai perguntar como é que chama e ele vai responder banana, amarela. Ocasionalmente, pacientes com Wernicke evoluem para esse quadro de afasia.
AFASIA ANÔMICA
Há lesão em qualquer área de linguagem do H.E., também é chamada como disfunção mínima da linguagem. Está preservado: articulação, compreensão, fluência, repetição. Há confrontação da nomeação, o “achar” das palavras é alterado. 
A fala é enriquecida por palavras de funções e pobres em substantivos e verbos. Paciente fala muito, mas usa muito pouco substantivos e verbos nas frases que ele está usando. Ele fica falando demais, dá muitas voltas e usa muitas parafasia. É mais comum em encefalopatias metabólicas, TCE e Alzheimer em estágio inicial.
AFASIA SUBCORTICAIS
São causadas por lesões das conexões subcorticais da linguagem (lesões de substancias brancas, substancias baixas e não do córtex em si). Ex: núcleo estriado e tálamo. 
Raramente enquadram-se em um padrão específico. Não consegue determinar bem se é uma afasia de Broca, de Wernicke, transcortical, etc. Esses indivíduos apresentam afasia anômica acompanhada por disartria e afasia fluente (ele não tem fluência no que está falando).
O que é importante disso tudo? Saber o que é uma afasia, saber que isso existe e saber conhecer uma afasia, saber que isso indica lesão de córtex, saber que isso pode ser confundido por exemplo com doenças psiquiátricas, e principalmente reconhecer isso em pacientes que estão com uma hiplegia direita (como a lesão é esquerda, vai encontrar afasia em pacientes com déficits neurológicos motores a direita). Paciente com déficit motor a direita, investigar se ele tem afasia. Como clínico geral, o médico precisa reconhecer que existe vários tipos de afasia e que vai depender do local de lesão, e reconhecer as principais afasias, suas características e quando suspeitar delas.
AFASIA GLOBAL
É a perda de todas as capacidades de linguagem: compreensão, fala, leitura e escrita. O paciente não fala, não compreende, não lê e não escreve. Ocorre devido ao infarto completo da artéria cerebral média esquerda (tronco dessa artéria antes dela sofrer a divisão superior e inferior). Ocorre uma lesão extensa de todo o hemisfério esquerdo, podendo causar até o que chama-se de síndrome maligna da artéria cerebral média.
AGNOSIA
É uma outra alteração cognitiva que também vem de algo que o indivíduo tinha e perdeu. É uma perturbação que se caracteriza pelo fato de a pessoa poder ver e sentir objetos mas não poder associar ao papel que habitualmente desempenham e nem a sua função, ou seja, consiste na deterioração da capacidade para reconhecer ou identificar objetos, pessoas, sons, formas. 
Uma pessoa com agnosia não tem capacidade de reconhecer objetos, como por exemplo uma caneta, pessoas familiares ou a sua própria imagem no espelho.
Perda da capacidade de reconhecer algo que ele já tinha aprendido, não consegue reconhecer o objeto só com a mão, o tato.
Tipos de agnosia:
Visual: perda da capacidade de reconhecimento através da visão. O canal sensorial não consegue ativar a memória que tem dos objetos. Ocorre devido a lesões do lobo occipital na região da cissura calcariana;
*Existe uma área no cérebro responsável apenas pelo reconhecimento da face humana. Área essa que reconhece as expressões faciais humanas, analisa a face humana e reconhece se a pessoa está sorrindo, se está triste, se está contente com algo ou não. Na evolução isso é muito importante para reconhecer se a pessoa é “amiga ou inimiga”. Essa área apesar de subconsciente, não pode ser lesada. É chamada de prosoapgnosia, o individuo perde a capacidade de reconhecer rostos, a face humana, não reconhece se olhar o rosto, reconhece pela voz, pelo corpo, por outras coisas mas não reconhece pelo rosto.
Tátil: incapacidade para reconhecer objetos mediante o sentido do tato. Ocorre devido ao canal sensorial visual não consegue ativar a memória que tem dos objetos;
*Esteroagnosia é um exemplo, onde perde-se a capacidade de reconhecer objetos apenas com a mão palpando um objeto, com o tato.
Auditiva: não consegue identificar e interpretar sons e ruídos.
Tem-se também o que chamamos de Síndrome da negligência, onde o individuo perde a capacidade de reconhecer seu hemicorpo. Ele olha o braço dele, mas aquilo “não pertence” a ele. Ele faz a barba só em uma metade do corpo, veste a roupa em só uma metade do corpo, porque o outro lado pra ele não existe.
Essas coisas assim são agnosias, e tem-se diversas agnosias por ai.
Classificação de agnosias: 
*estou colocando, mas não foi falada na aula as agnosias abaixo
. Agnosia de objetos: Agnosia visual em que há incapacidade de descrever um objeto, de indicar a sua utilização e de juntar objetos idênticos. Somente com a palpação este é reconhecido.
. Agnosia espacial: Agnosia visual em que há a incapacidade de se orientar no espaço, de avaliar corretamente a localização de objetos, a distância deles e entre eles, e dos seus relevos.
. Agnosia de imagens: Agnosia visual em que há incapacidade de denominar imagens, de descrevê-las e de juntar imagens idênticas.
. Agnosia simultânea: Agnosia visual em que há incapacidade de reconhecer um objeto ou imagem como um todo, embora todas suas partes possam ser reconhecidas isoladamente. Há incapacidade de ver mais de um aspecto de uma imagem de uma única vez e não se consegue ligar um aspecto ao outro.
. Agnosia aperceptiva: Agnosia em que há incapacidade de reconhecer a forma e propriedades elementares do objeto. Os pacientes não conseguem copiar uma imagem e não a reconhecem.
. Agnosia social-emocional: Agnosia em que há incapacidade de reconhecer nuances sócio-emocionais transmitidas através de voz, gestos ou expressão facial (no último caso, é por vezes considerada na literatura prosopagnosia). Além de causada por lesões cerebrais, como nas amígdalas ou em regiões temporais, é relacionada ao autismo infantil e à esquizofrenia.
. Apsicognosia: Agnosia descrita na escola francesa para certos casos de alcoolismo crónico, caracterizada por perda insidiosa de reconhecimento do estado mórbido, da auto-estima, da capacidade de se auto-avaliar em relação aos outros e de se julgar.
. Estereoagnosia (ou aestereognosia): Agnosia em que há incapacidade de reconhecer a forma e as qualidades físicas (peso, textura, temperatura, consistência) através do tato.
. Autotopagnosia (agnosia da imagem corporal ou somatotopagnosia): Agnosia espacial corporal, com transtorno do esquema corporal. Incapacidade de reconhecer ou localizar partes do próprio corpo, bem como a incapacidade de relacioná-las umas com as outras e com o corpo em geral.
. Agnosia associativa: Agnosia em que chegam a ser percebidas classes de objetos, cenas visuais ou sons bem discriminados, mas não identificados. Os pacientes conseguem copiar uma imagem, sem reconhecê-la.
. Anosognósia: É uma perturbação grave na qual o utente nega a existência de uma paralisia. Normalmente é o lóbulo parietal do lado dominante que está afetado.
APRAXIA
São relacionadas a função motora, mas não é a função que foi vista até agora (lesões de primeiro e segundo neurônios, lesões cerebelares, etc.). Aqui é o indivíduo que tinha a capacidade de determinar determinadas funções motoras e deixa de realizar porque desaprende, e não porque tem alguma fraqueza, incoordenação (como na lesão do cerebelo), lesão de núcleo de bases ou lesões do córtex motor primário.
É uma lesão cortical, que resulta de disfunções nos hemisférios cerebrais, sobretudo do lobo parietal e é caracterizada pela perda da capacidade de realizar atos motores previamente aprendidos.
Ou seja, é uma alteração da atividade gestual que impossibilitam que o individuo obedeça comandos motores apesar de compreenderem-nos. Para que a definição de apraxia seja válida, é necessário que os órgãos executores estejam intactos.
As apraxias podem ser classificadas segundo as suas características:
Movimento de Membro: Ocorre quando o paciente tem dificuldade de realizar movimentos finos e precisos (não por lesão cerebelar, mas sim por lesão de córtex)
Ideomotora: Dificuldade de realização de ações que não dependem de objeto (gestos). Ex.: paciente com uma chave na mão se pedir para ele abrir a porta ele consegue pegar a chave e abrir, porém simular isso sem a chave (fingir que está abrindo a porta com a chave) ele não consegue fazer
Dissociação verbal-motora: O paciente hesita em fazer qualquer movimento, como se não tivesse entendido o comando. Ex.: se pedir “abre essa porta”, ele vai ficar um tempo pensando e não vai de imediato abrir a porta porque tem dificuldade de interpretar que aquilo é uma ordem e executar a ordem
Dissociação visuomotora: O indivíduo falha no desempenho com estímulo visual, mas desempenha-se bem para comando verbal e tátil. Ex.: parecido com a verbal-motora, só que é visual. Se jogar uma bola pra ele pegar, ele vai ter uma dificuldade de executar, a bola vai vir e ele vai ficar lá com dificuldade de fazer a associação do estímulo visual com o estímulo motor 
Dissociação Tátil: Indivíduo obtêm melhor desempenho para estímulo visual e verbal do que para estímulo tátil
Ideacional: A inabilidade de concluir uma série de atos ou um plano ideacional, ocorrem erros grosseiros. A maioria dos pacientes tem alguma doença demencial ou estado confusional. Ex.: se pedir para ele fazer alguns movimentos para que alguma tarefa for concluída, exemplo abrir a porta mesmo, ele tem dificuldade de executar aquilo (aqui seria abrir a porta com a chave na mão). Ele vai cometer erros grosseiros, ao invés de tentar colocar a chave no trinco, vai tentar colocar mais em cima, etc.
Conceitual: O paciente não se recorda qual o tipo de ação está associada a que ferramenta específica, incapacidade de nomear, apontar, descrever uma ferramenta quando sua função é discutida. Ex.: entregar uma chave para ele, ele não vai saber para que serve, não vai conseguir associar a chave com o abrir a porta
Bucofacial: Possuem dificuldades em desempenhar funções, habilidades de movimentos aprendidos com a face, lábios, língua e etc. Ex.: Apagar um fósforo, mandar um beijo
CONSCIÊNCIA
Também faz parte da cognição, porém o conteúdo da consciência dá o nível da consciência. Quando se fala em consciência, dois componentes devem ser analisados:
NÍVEL – relacionado ao grau de alerta (o quando acordado o indivíduo está), quanto maior esse grau de alerta, maior o nível de consciência.
CONTEÚDO – relacionado a funções cognitivas e emotivas (conteúdo relacionado a instintos e a sentimentos)
O conteúdo relaciona-se à função do córtex cerebelar, sendo alterado por lesões restritas a estas estruturas. 
O nível depende de projeções para todo o córtex oriundas do sistema reticular ativador ascendente (SARA), é uma formação que ascende para ativar o córtex quando você está dormindo, ela que manda a informação para acordar, se lesar ela vai ficar dormindo. Essa formação reticular está situada na porção anterior da transição pontomesencefálica.
Paciente com rebaixamento do nível de consciência (com Glasgow baixo), ele tem uma alteração metabólica (hipóxia, hipoglicemia), ou uma lesão do SARA, ou uma lesão difusa do córtex. Lesões localizadas de córtex não vão dar alterações do nível de consciência, mas sim no conteúdo da consciência.
DEMÊNCIAS
A princípio, a Doença de Alzheimer é apenas um tipo de demência. Nem todo paciente demente tem Alzheimar.
As síndromes demenciais são caracterizadas pela presença de déficit progressivo na função cognitiva, com maior ênfase na perda de memória, e interferência nas atividades sociais e ocupacionais. 
Ocorrem geralmente em decorrência, no caso do Alzheimer – por mecanismos do próprio organismo – acúmulo de proteína betamilóide que ocasiona a destruição dos neurônios. Tem as demências vasculares, onde o indivíduo tem vários acidentes vasculares onde esses acidentes vão estar causando lesões em áreas cognitivas e o indivíduo evolui com uma demência por transtorno cognitivo.
Não há alteração do nível de consciência, a não ser em estágios muito avançados. No início da demência, o indivíduo está em estado alerta, mas tem alterações do conteúdo da consciência, alterações cognitivas.
Geralmente nos quadros demenciais, a parte cognitiva mais afetada é a memória. Porem para dizer que o indivíduo tem demência ele tem que ter alterações em pelo menos duas das esferas cognitivas. Ele não pode ter só alteração de memória, porque quando ele tem só alteração de memória, fala-se que ele tem comprometimento cognitivo leve. Seria o início do Alzheimer, porque esse indivíduo pode evoluir com Alzheimer.
Como se faz a prevenção? Estilo de vida, mudança desse estilo de vida. Sabe-se que indivíduos que praticam atividade física, se alimentam melhor, faz prevenção de hipertensão e diabetes, não é tabagista, combate a obesidade, entre outros, tudo isso diminui a incidência de Alzheimer.
A escolaridade também protege de certa forma, porque quanto maior o grau de estudo do indivíduo, mais ele tem do que chama-se de reserva cognitiva. Isso não significa que não vai ter o Alzheimer porque estudou, se tiver que ter, vai ter Alzheimer de qualquer forma. Porém, quanto maior o estudo, mais vai adiar o aparecimento dessa doença, ocorrendo em uma fase mais posterior porque vai ter uma reserva cognitiva maior, até essa reserva ser consumida para começar a dar os sinais da doença passa-se a ter mais tempo e seus sinais não aparecem precocemente.
Grande círculo de amizade também é importante, foi comprovado que pessoas com maiores números de amizades apresentam menores índices de desenvolvimento de Alzheimer. Portanto, pode amar a vontade. 
*Segundo Nelson Rodrigues, atualmente o amor é algo que agride a sociedade. Se um homem falar que odeia uma mulher casada, a sociedade não se escandaliza como quando ele diz amar essa mulher casada. O amor se torna algo agressivo, ao invés do ódio. KKKKKKKK Professor disse para amar, Paz e Amor, e não é para fumar maconha porque é legalizada só lá no Uruguai e é uma merda porque mata neurônio.
A maconha é responsável por morte de neurônio e está relacionada a altos índicesde esquizofrenia. Estudos de ressonância funcional em indivíduos com surtos psicóticos apontam: psicóticos esquizofrênicos mas que não fumam maconha, por exemplo, o exame vai estar toda alterada; psicóticos que fumam maconha, apresentam ressonância normal. Então pensa-se “que legal a maconha protege”, mas não é que ela protege. O que ocorre é que a maconha “fode” tanto que até em cérebro normal o indivíduo fica esquizofrênico, no outro o cérebro teve que estar todo alterado.
*Professor sugeriu fazer sexo ao invés de fumar kkkkkkk, porque se usar preservativo não causa mal algum. É melhor ir amar do que usar drogas
Abaixo uma tabela para mostra a quantidade de demência que existe, não é só que tem Alzheimer que apresenta demência. Precisa saber isso para não sair classificando todo portador de demência como uma pessoa que tem Alzheimer. Porque precisa saber isso? Porque muitas demências são reversíveis quando o diagnóstico certo é feito e o tratamento ser feito de forma correta. O Alzheimer é uma doença irreversível, algumas outras demências também são irreversíveis.
Tem uma série de doenças que causam demência, como: deficiência de vitamina B12 – demência reversível, é só administrar B12 no indivíduo que ele volta a ter a sua cognição plena; alterações de tireoide no idoso, muitas vezes levam a quadros parecidos com demência onde pode-se confundir um paciente com hipo/hipertireoidismo com um paciente demente; depressão; entre outros.
Degenerativas primárias: A Doença de Alzheimer causa transtornos em toda a família e dinâmica familiar, toda a família sofre. A doença de Pick o paciente vai ter basicamente atrofia frontal e temporal, é caracterizada pelo idoso mais “serelepe”, é aquele idoso que fica sexualidado demais e começa a “bulinar” a empregada. Doença de Wilson, intoxicação por cobre. Doença de Huntington, é uma doença degenerativa que leva aos movimentos coreicos e a demência também, não tem cura. Doenças parkinsonianas que evoluem para demência, assim como paciente com doenças degenerativas como o Alzheimer também evoluem para Parkinson em determinado momento de sua doença. Doenças priônicas, destruição do cérebro. 
Demências vasculares: indivíduo com uma serie de vários acidentes vasculares, evoluindo com um quadro de demência. Pode ser por grandes vasos ou por uma coisa chamada de microangiopatia de substancia branca (microvasos vão entupindo, se pegar uma ressonância do idoso vai notar muitas lesões branquinhas, que são “infartozinhos”).
Demências lesionais e as Tóxico-metabólicas, chamando atenção para deficiência de vitamina B12, sífilis terciária, entre outros. 
Isso é mais para saber que existe vários tipos de doenças e não sair taxando todos os pacientes dementes com doença de Alzheimer. Como médico não pode ser completamente ignorante.
A imagem posterior é um Mini-exame do estado mental, é um teste de screem. A única coisa que esse teste informa é “esse indivíduo é candidato a ter demência”. São alguns “testezinhos” que se faz, e aborda várias esferas da cognição. Aborda memória, cálculo, e linguagem. Aborda várias daquelas esferas para determinar se existe alterações naquelas esferas. 
Se o paciente for analfabeto a nota de corre é 18 pontos, se ele tiver 18 para cima provavelmente não tem demência. Se tiver 18 para baixo é preciso investigar. Indivíduos que alfabetizados, a nota de corte é 27 pontos.
Voltando a dizer, não é um teste diagnóstico. É um teste de screem, se ele tem uma pontuação baixa não significa que ele é demente, significa que ele é um candidato a ter demência. Ele pode ser um paciente depressivo que não estava muito afim de fazer o teste por exemplo, por isso deve-se fazer outros exames que são chamados de testes cognitivos.
As imagens ao lado, são utilizadas no Teste de Evocação da Memória. Pede-se para o indivíduo nomear as figuras (são sete figuras), e depois o médico irá tirar as figuras e o paciente vai ter que dizer quais eram as figuras que ele viu. Se ele não conseguir nem nomear, acabou.
A evocação imediata, você vai tampar a figura e perguntar para o indivíduo. Evocação tardia, depois de 3 minutos ver se ele consegue lembrar quais e quantas figuras ele viu.
Posteriormente, haverá uma tabela com a classificação das notas desse teste de Evocação da Memória.
Fluência verbal, também é um teste que é feito. É extremamente simples e de avalia a memória semântica (conhecimento geral).
O médico vai pedir para o indivíduo falar o máximo de animais ou de frutas em um minuto. Marca esse um minuto e vê-se a quantidade de nomes desses animais ou frutas o indivíduo vai conseguir falar.
A pontuação mínima para idosos com oito anos ou mais de escolaridade é de pelo menos 13 nomes. Se for analfabeto, pelo menos 9 nomes em um minuto.
O Teste do Relógio também faz parte da triagem cognitiva pela sua simplicidade.
Paga uma folha em branco e pede-se para o paciente desenhar um relógio. O paciente deve desenhar um círculo, adicionar os números e depois marcar/”desenhar” uma determinada hora.
Primeiro coloca o número, depois o médico fala “marque ai 12h e 42 min”, para ver se o paciente tem orientação.
A interpretação do teste de acordo com Shulman, é:
0 – inabilidade absoluta de representar o relógio, ele não consegue fazer o relógio.
Desenho correto do círculo – 1pt
Números na posição correta – 1pt
Incluiu todos os 12 números – 1pt
Os ponteiros estão na posição correta – 1pt
Pontuações abaixo de 4 pontos indicam a necessidade de maiores investigações.
ESTADO CONFUSIONAIS AGUDOS (DELIRIUM)
Delirium é completamente diferente de delírio, delirium é uma coisa, delírio é outra. 
O delírio são ideias delirantes, o indivíduo está delirando, são ideias que fogem do nexo. Por exemplo: individuo diz pra você que está sendo perseguido pela CIA porque ele tem um chique que foi implantado por extraterrestes dentro da barriga dele. Tudo indica que essa história é inverídica. Porém, ele não tem alteração do nível de consciência, ele está desperto, está acordado, falando essa história para você.
No Delirium, o indivíduo também vai ter delírio porém associado a alterações do nível de consciência. O Delirium geralmente está relacionado a doenças psiquiátricas, a psicopatias, a síndrome psicótica – que não tem nada a ver com psicopatas, uma coisa é indivíduo psicótico outra coisa é indivíduo psicopata. 
O sintoma fundamental do delirium é o comprometimento do nível de consciência geralmente visto em associação com comprometimentos globais das funções cognitivas. 
O Delirium geralmente está relacionado a alterações do sistema nervo, alterações metabólicas, agressões, intoxicação, entre outros.
Há uma perda na capacidade de concentração, fazendo com que o paciente não consiga prestar atenção por muito tempo em nada. Isto é evidente quando tenta-se conversar com o paciente, pois o mesmo distrai-se facilmente, não conseguindo manter uma conversação.
Alterações da memória recente também são comuns, fazendo com que o paciente não consiga se lembrar de situações que ocorreram há poucas horas ou dias. 
Distúrbios de percepção são comuns. Os pacientes podem não reconhecer seu médico ou familiares.
Episódios de delírio podem ocorrer durante o delirium, como imaginar que está sendo perseguido ou que a equipe médica quer lhe fazer mal. Podem haver ilusões simples, com sombras ou formas; ou alucinações como ver pessoas que não existem ou já morreram. As alucinações podem ser visuais e/ou auditivas.
A alteração mais importante é o estado confusional agudo, ele apresenta uma confusão mental de instalação aguda, começa a ter comprometimento da consciência. 
O nível de consciência pode flutuar, ora ele está acordado ora está mais sonolento. O humor vai estar oscilável, uma hora está bem humorado outra está mal humorado. Pode apresentar irritabilidade, ansiedade, sintomas depressivos e agressividade.
Toda vez que tiver com um paciente com delirium, o médico tem que buscar a etiologia para tratar e o indivíduo sair desse delirium. Endocrinopatias, são doenças datireóide, da supra-renal. Alterações metabólicas, hipo ou hiperglicemia, distúrbios eletrolíticos, doença renal ou hepática. Infecção, quadro infeccioso é importante, às vezes uma infecção de urina pode causa um delirium. Tem que pesquisar distúrbios de sódio, potássio e da tireoide, alterações hepáticas, alterações renais, elevação da creatinina, elevação da ureia. Intoxicações são muitíssimo frequentes, por álcool, uso de cocaína, uso de benzodiazepínicos, uso de corticoides, uso de anticolinérgicos, uso de opiáceos, uso de anti-histamínicos, uso de canabis, estimulantes, solventes, mércurio, chumbo, etc. Abstinência, de álcool, anfetaminas ou outros tipos de substâncias. Causas vasculares. Lesões que ocupam espaço, tumor do sistema nervoso, hematoma subdural em idoso, aneurismas, abcessos, hidrocefalia etc. Nutricionais, deficiência de vitaminas – provavelmente tiamina, ácido fólico, ácido nicotínico. Doenças autoimunes, Lúpus e vasculite. Epilepsia, pode ter convulsões psicomotoras e crise epiléticas sentivo-motoras ou só sensitivas, estado pós-ictal (após crise epilética).
 Abaixo, um quadro para diferenciar delirium e demência: