Valvulopatias

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1 ALEXSANDRA CARVALHO- REUMATO 
Valvulopatias 
Na ausculta cardíaca, auscultamos duas 
bulhas durante o ciclo cardíaco. 
A primeira bulha (B1) refere-se 
ao fechamento das valvas 
atrioventriculares (mitral e tricúspide), 
definindo o início da sístole ventricular. 
Logo após, ocorre a segunda bulha 
(B2) relativo ao fechamento das valvas 
semilunares (aórtica e pulmonar) e 
abertura das valvas atrioventriculares, 
iniciando assim a diástole ventricular. 
Portanto, temos dois tipos de valvopatias: 
 Estenoses: a valva não se abre de 
forma adequada, proporcionando 
um fluxo turbilhonado; e 
 Insuficiência: a valva não se fecha 
completamente, permitindo 
refluxo de sangue. 
Logo, na sístole encontramos as valvas 
aórtica e pulmonar abertas e as valvas 
atrioventriculares fechadas. Por 
conseguinte, na diástole, encontraremos as 
valvas atrioventriculares abertas e as 
valvas semilunares fechadas. Desta forma, 
entre B1 e B2 temos a sístole, e entre B2 e 
B1 a diástole. 
 Sopros sistólicos: estenose aórtica, 
estenose pulmonar, insuficiência 
mitral, insuficiência tricúspide; e 
 Sopros diastólicos: estenose 
mitral, estenose tricúspide, 
insuficiência aórtica, e insuficiência 
pulmonar. 
Estenose Aórtica 
Suas principais etiologias são: doença 
degenerativa ou calcificada (comum em 
idosos), doença congênita bicúspide, e 
doença reumática (mais comum em países 
subdesenvolvidos). 
A estenose aórtica possui 
uma tríade clássica de sintomas composta 
por precordialgia, síncope e dispneia, com 
o surgimento destes sintomas 
correspondendo a piora do prognóstico e 
da sobrevida. Pacientes com precordialgia 
possuem sobrevida média de 5 anos, 
síncope sobrevida média de 3 anos, e 
dispneia sobrevida média de apenas 2 
anos. Logo, ao aparecimento de qualquer 
um desses sintomas está indicado a troca 
valvar. 
Exame físico 
Os achados no exame físico são: 
 Pulsos parvus et tardus (atraso do 
pico de fluxo e amplitude 
reduzida); 
 Sopro sistólico rude, ejetivo, 
crescendo e decrescendo (em 
diamante), mais audível em foco 
aórtico, com irradiação para as 
carótidas e fúrculas; 
 Fenômeno de gallavardin 
(irradiação do sopro para o ápice); 
 Hipofonese de B1; e 
 Desdobramento paradoxal de B2. 
Exames complementares 
O eletrocardiograma (ecg) pode evidenciar 
sobrecarga ventricular esquerda, e o raio x 
pode ser normal, sem aumento do índice 
cardiotorácico, pois estenose aórtica cursa 
com hipertrofia concêntrica do ventrículo 
esquerdo. 
No entanto, o principal exame para 
estimar gravidade, complicações e definir a 
etiologia é o ecg. Abaixo temos uma tabela 
 
2 ALEXSANDRA CARVALHO- REUMATO 
que estima gravidade da estenose aórtica 
através do seu uso: 
 
Complicações 
As principais complicações dessa 
valvopatia são: edema agudo de pulmão, 
endocardite infecciosa, eventos 
trombóticos e até morte 
súbita. A síndrome de Heyde é outra 
complicação que, apesar de rara, é bem 
frequente em provas, sendo composta 
pela tríade: estenose aórtica, disfunção 
plaquetária e angiodisplasia colônica com 
sangramento gastrointestinal. 
Tratamento dasValvopatias 
Para pacientes sintomáticos graves é 
obrigatório o tratamento intervencionista. 
No entanto, os assintomáticos com 
estenose crítica também devem ser 
submetidos ao tratamento 
intervencionista. 
Os três tipos principais de intervenção que 
podem ser propostas são: troca valvar por 
uma prótese, o implante de prótese 
trasncateter (TAVI) e valvuloplastia por 
balão. 
A troca valvar por prótese é indicada em 
pacientes: com menos de 70 anos e risco 
cirúrgico baixo a moderado; a TAVI nos 
pacientes com mais de 70 anos e risco 
cirúrgico alto ou proibitivo; e a 
valvuloplastia com balão sendo 
considerado um procedimento ponte ou 
paliativo. 
Insuficiência Aórtica 
As principais causas de IA são: febre 
reumática, valva bicúspide, doenças que 
dilatam a aorta (HAS, sífilis, espondilite 
anquilosante, dissecção aorta e síndrome 
de Marfan), degenerativa e endocardite. 
No Brasil sua principal causa ainda é a 
febre reumática. 
Diagnóstico daValvopatias 
A maioria dos pacientes são assintomáticos 
nas fases iniciais da doença, porém quando 
sintomáticos, o principal sintoma é a 
dispneia. Eleva-se a suspeita para esse 
diagnóstico em condições, no qual o 
ventrículo esquerdo se encontra com 
sobrecarga de volume devido ao refluxo de 
sangue da aorta em direção ao ventrículo 
esquerdo. 
Exame físico: 
 Pressão arterial divergente ou 
pressão de pulso aumentada; 
 Pulso em martelo d’água ou pulso 
de Corrigan; 
 Sopro protodiastólico, aspirativo e 
decrescente, mais audível no foco 
aórtico acessório, com irradiação 
cervical; 
 B2 hipofonética ou ausente; 
 Pulso bisferiens (dois picos 
sistólicos); e 
 Ictus cordis aumentado e desviado 
para a esquerda. 
Um tema muito abordado em provas são 
os sinais clássicos da insuficiência aórtica. 
Confira: 
 Musset: oscilações discretas da 
cabeça sincronizadas com o 
batimento cardíaco; 
 Quincke: Pulsação do leito 
ungueal; 
 Gerhard: Pulsação do baço; 
https://med.estrategia.com/portal/aluno-de-medicina/dicas-de-estudo/disseccao-de-aorta-e-outras-sindromes-aorticas/
https://med.estrategia.com/portal/aluno-de-medicina/dicas-de-estudo/dispneia/
https://med.estrategia.com/portal/aluno-de-medicina/dicas-de-estudo/dispneia/
 
3 ALEXSANDRA CARVALHO- REUMATO 
 Minervini: Pulsação da base da 
língua; 
 Rosemback: Pulsação do fígado; 
 Muller: Pulsação da úvula; 
 Hill: Pressão sistólica da artéria 
poplítea maior que 20 mmHg em 
relação a artéria braquial, com o 
paciente em decúbito dorsal; 
 Landolfi: Pulsação das pupilas; 
 Corrigan: Pulso em martelo d’água; 
 Duroziez: Aumento do sopro 
quando se comprime a artéria 
femoral; e 
 Traube ou pistol shot: Som forte 
audível em algumas artérias. 
Atenção: o sopro de Austin Flint ocorre 
devido a uma estenose mitral funcional, 
decorrente do regurgitamento do jato 
aórtico em direção ao folheto anterior da 
valva mitral, o que impede sua abertura na 
diástole, produzindo um sopro diastólico 
em ruflar mais audível em foco mitral. 
Exames complementares: 
Devido a sobrecarga crônica de volume em 
câmaras esquerdas, pode-se encontrar no 
ecg sobrecargas de átrio e ventrículo 
esquerdo, além do aumento do índice 
cardiotorácico na radiografia de tórax. 
Ao ecocardiograma, graduamos a 
insuficiência aórtica, de acordo com sua 
fração regurgitante, e na presença de sinais 
de insuficiência cardíaca está indicada a 
cirurgia. 
Tratamento 
Em casos de insuficiência aórtica grave, é 
indicada a troca valvar. Abaixo, 
detalharemos outras indicações de 
cirurgias em caso de insuficiência aórtica 
grave crônica: 
 Presença de sintomas como 
dispneia grave limitando a 
qualidade de vida; 
 Indicação de outra cirurgia 
cardíaca concomitante; 
 Paciente assintomático, porém 
com disfunção ventricular e fração 
de ejeção do ventrículo esquerdo 
menor que 50%; e 
 Assintomáticos com dilatação de 
ventrículo esquerdo importante, 
com diâmetro maior que 75 mm e 
diâmetro sistólico maior que 55 
mm. 
Estenose Mitral 
No Brasil, 95% dos casos de estenose mitral 
têm origem reumática. Decorre 
essencialmente da dificuldade do 
esvaziamento do átrio esquerdo durante a 
diástole ventricular, ocasionando uma 
sobrecarga atrial esquerda isolada. 
Cronicamente, essa sobrecarga atrial 
esquerda leva a um aumento da pressão 
venocapilar pulmonar, congestão 
pulmonar e hipertensão pulmonar. 
Corresponde a valvulopatias mais comum 
na gravidez. 
Diagnóstico 
Os sintomas mais comuns são dispneia, 
ortopneia, hemoptise, e dispneia 
paroxísticas noturna. Com o crescimento 
do átrio esquerdo devido a sobrecarga 
volumétrica o paciente pode apresentar 
rouquidão pela compressão do nervo 
laríngeo recorrente – síndrome de Ortner. 
A disfagia pode ocorrer por compressão 
extrínseca do esôfago pelo átrio esquerdo 
dilatado. 
Exame físico: 
 
4 ALEXSANDRA CARVALHO- REUMATO B1 hiperfonética; 
 Estalido de abertura da mitral; 
 Sopro diastólico em ruflar com 
reforço pré-sistólico em foco 
mitral; e 
 P2 hiperfonética ( em casos de 
hipertensão pulmonar). 
Exames complementares: 
No ecg, podemos encontrar: 
 Sobrecarga de átrio esquerdo: 
onda P com duração maior ou igual 
a 120 ms ou porção negativa da 
onda P em V1 maior que 1 mm2; e 
 Sobrecarga de câmaras direitas por 
congestão retrógrada: amplitude 
maior ou igual a 2,5 mm, desvio do 
eixo cardíaco para a direita e para 
anterior e onda S em V5 e V6 maior 
que 7 mm. 
Já no raio x de tórax, encontraremos sinais 
de sobrecarga de átrio esquerdo (sinal do 
duplo contorno, sinal da bailarina e sinal do 
4º arco), com ventrículo esquerdo de 
tamanho normal. 
Para graduar a gravidade da estenose 
mitral utilizaremos essa tabela abaixo: 
 
Tratamento 
O tratamento clínico da estenose mitral 
merece uma atenção especial pois ele se 
baseia em um tripé: 
 Controle da frequência cardíaca – 
betabloqueadores e bloqueadores 
do canal de cálcio. 
 Controle da volemia – diuréticos 
com cautela; e 
 Pacientes com fibrilação atrial e 
estenose mitral moderada- grave: 
uso de Varfarina 
No entanto, para as estenoses mitrais 
existem três abordagens intervencionistas 
que podem ser propostas: valvoplastia 
percutânea com balão (VMCB), 
comissurotomia cirúrgica e troca valvar. 
Normalmente, o procedimento de escolha 
é a VCMB e para sua indicação é 
necessário utilizar um escore chamado 
de escore de Wilkins e Block, que leva em 
consideração 4 parâmetros: mobilidade de 
folhetos, espessamento dos folhetos, 
calcificação valvar e aparato subvalvar 
comprometido. 
Portanto, escore 11 pontos indica-se troca 
valvar e escore 9-11 pontos devemos 
individualizar qual seria a melhor 
conduta. 
Devido a elevada probabilidade de 
descompensação clínica da estenose mitral 
no período gestacional, devemos 
acompanhar a gestação de perto pois se 
trata de uma gestação de alto risco. 
Será indicado procedimento cirúrgico caso 
a paciente tenha uma área valvar muito 
reduzida 30%; 
 
6 ALEXSANDRA CARVALHO- REUMATO 
 IM crônica grave primária em 
paciente assintomático se fração 
de ejeção do VE entre 30-60 % e 
diâmetro sistólico do VE maior ou 
igual a 40 mm; 
 IM crônica grave primária em 
assintomáticos, com função do VE 
preservada e novo episódio de 
fibrilação atrial nos últimos 6 
meses ou hipertensão pulmonar; e 
 IM secundária de etiologia 
isquêmica, se o paciente for 
submetido a cirurgia de 
revascularização do miocárdio. 
As três principais opções cirúrgicas 
são: plastia valvar, cirurgia de troca valvar 
e a clipagem percutânea, sendo a plastia 
valvar o melhor procedimento 
cirúrgico, devido a maior durabilidade da 
intervenção, apesar de ser tecnicamente 
mais difícil e ter resultados ruins na 
etiologia reumática. 
Caso a plastia não seja recomendada, a 
troca valvar está indicada, com o uso de 
próteses mecânicas ou biológicas. Por fim, 
a clipagem percutânea é reservada a 
pacientes com alto risco cirúrgico ou 
contraindicações às outras abordagens. 
Estenose Tricúspide 
É uma valvulopatia extremamente rara, 
cuja principal etiologia é a febre reumática. 
Comumente, se apresenta acompanhada 
de outras valvulopatias. Os principais 
sintomas são: fadiga, turgência jugular, 
hepatomegalia, edema de membros 
inferiores e refluxo hepatojugular. 
Ao exame físico temos um sopro em ruflar 
diastólico, com reforço pré-sistólico e B1 
hiperfonético e estalido de abertura. 
Insuficiência Tricúspide 
Possui a mesma divisão da insuficiência 
mitral em causas primárias (lesões do 
aparato valvar) e secundárias(dilatação do 
anel ou incompetência dos músculos 
papilares). Sendo as causas secundárias as 
mais comuns. 
Exame clínico 
Os principais sintomas são 
 Fadiga; 
 Dispneia; 
 Turgência jugular; 
 Hepatomegalia; 
 B3 de ventrículo direito; e 
 Hiperfonese de B2, em caso de 
hipertensão pulmonar, edema de 
membros inferiores e até 
anasarca. 
Ademais, classicamente apresenta onda V 
gigante no pulso venoso jugular. Na 
ausculta o sopro é holossistólico, 
regurgitativo, mais audível em borda 
esternal baixa, sem irradiação para axilas, 
com piora a manobra de Rivero-Carvalho. 
Tratamento 
O tratamento é baseado no uso de 
diuréticos e restrição salina, visando 
minimizar os sintomas congestivos. O 
implante de prótese ou plastia estão 
indicados apenas nos casos de insuficiência 
tricúspide primária grave, sintomática e 
refratária ao tratamento clínico. 
Doenças da Valva Pulmonar 
As estenoses pulmonares são raras e na 
maioria das vezes possuem etiologia 
congênita. Já a insuficiência pulmonar 
pode ter causa iatrogênica, por exemplo, 
ao utilizar um balão para dilatar a valva, 
 
7 ALEXSANDRA CARVALHO- REUMATO 
endocardite, síndrome carcinóide ou 
secundária a dilatação da artéria pulmonar 
em casos de hipertensão pulmonar. Na 
ausculta, temos um sopro holodiastólico 
melhor audível em foco pulmonar, que 
aumentade intensidade durante a 
manobra de Rivero-Carvalho. 
OBS: o sopro de Graham Steel, um 
epônimo muito cobrado em provas de 
residência, corresponde ao sopro da 
insuficiência pulmonar secundária a 
dilatação da artéria pulmonar devido à 
hipertensão pulmonar. 
O tratamento cirúrgico será feito em caso 
de insuficiência pulmonar grave e 
sintomática ou quando houver disfunção 
de ventrículo direito, através de um 
implante de prótese valvar.