PROTOCOLOS, PROCESSOS E INDICADORES ASSOCIADOS AO PACIENTE

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Assistência de 
Enfermagem e 
Protocolos em Terapia 
Intensiva
Profa. Vivian
Protocolos 
Os protocolos caracterizam-se como a descrição de uma situação
específica de assistência/cuidado, contendo a operacionalização e a
especificação sobre o que, quem e como se faz, orientando e
respaldando os profissionais em suas condutas para a prevenção,
recuperação ou reabilitação da saúde.
Na estruturação de um protocolo, alguns aspectos devem ser
observados, tais como: finalidade, público-alvo, as linhas de cuidado
prioritárias, evidências científicas e os princípios éticos e legais que o
norteiam.
O uso de protocolos apresenta várias vantagens, promove maior
segurança aos usuários e profissionais, estabelece limites de ação e
cooperação entre os envolvidos, reduz a variabilidade do cuidado,
norteia o profissional para a tomada de decisão em relação às condutas,
incorpora novas tecnologias, respalda legalmente as ações, dá maior
transparência e controle dos custos, dentre outras
PREVENÇÃO DE LESÃO POR
PRESSÃO
LPP são danos localizados na pele e/ou tecidos subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea, 
resultante de pressão isolada ou combinada com forças de cisalhamento e/ ou fricção.
OBJETIVOS
Reduzir a incidência de LPP adquiridas durante a hospitalização no Hospital 
Identificar e classificar os pacientes com risco para LPP;
Implementar ações preventivas nos pacientes com risco para LPP;
Identificar precocemente LPP em estágios iniciais;
Avaliar, tratar e evoluir as LPP instaladas.
As LPPs causam danos consideráveis aos pacientes, o que dificulta o processo de recuperação funcional,
frequentemente causando dor e levando ao desenvolvimento de infecções graves; também têm sido
associadas a internações prolongadas, sepse e mortalidade.
A presença de LPP causa vários problemas físicos e emocionais ao paciente, uma vez que são fonte de
dor, desconforto e sofrimento. As LPPs aumentam o risco de desenvolvimento de outras complicações e
influenciam na morbidade e na mortalidade do paciente acometido, constituindo, assim, um sério
problema de saúde, pois podem trazer várias implicações na vida dos familiares e da instituição em que
se encontra o paciente, além de aumentarem consideravelmente os custos do tratamento.
As LPPs podem desenvolver-se em 24 horas ou levar até cinco dias para se manifestar. Por isso, todos os
profissionais de saúde responsáveis pela prevenção da lesão devem estar familiarizados com os principais
fatores de risco, intrínsecos e extrínsecos, para a formação a LPP e instituir o mais rápido, estratégias de
prevenção.
• Frente ao exposto, da relevância do tema, justifica-se a 
importância de um protocolo pela necessidade de 
prevenir a LPP em pacientes hospitalizados, por meio de 
ferramentas que permitem identificar precocemente as 
circunstâncias ou ações que influenciam ou poderiam 
influenciar o acontecimento deste incidente, o qual 
possibilita o planejamento da assistência ao paciente de 
acordo com sua necessidade e, assim, o profissional de 
saúde terá subsídios para definir estratégias adequadas 
para prevenir a sua ocorrência, tornando a assistência 
segura e livre de danos.
ATRIBUIÇÕES, 
COMPETÊNCIAS, 
RESPONSABILIDAD
ES
Técnico/Auxiliar de Enfermagem
Implementar e checar o plano de intervenções de 
prevenção e tratamento prescrito pelo enfermeiro;
Realizar o curativo da LPP, conforme prescrição;
Registrar as características da LPP na anotação de 
enfermagem
Comunicar qualquer alteração e não conformidades 
observadas ao enfermeiro.
PROTOCOLO DE 
PREVENÇÃO DE 
FLEBITE
Flebit
e
A flebite é um processo inflamatório que ocorre nas camadas mais internas das veias. 
Caracteriza-se como uma das complicações mais comuns relacionadas à terapia intravenosa periférica 
e ao uso do cateter venoso periférico.
Destaca-se como sinais e sintomas, dor, edema, calor e hiperemia. De acordo com sua evolução,
alguns pacientes podem desenvolver o cordão fibroso palpável, apresentar significativo aumento da
sua temperatura basal e infecção local ou sistêmica.
A flebite é um importante indicador sobre a qualidade da assistência prestada pela enfermagem.
Portanto, a identificação precoce de fatores de risco para a flebite, a adoção de medidas preventivas e
a educação permanente, tornam-se essenciais no dia-a-dia da equipe das várias instituições de saúde,
afim de reduzir sua incidência e outras possíveis complicações como hematoma, infiltração e
extravasamento
TIPOS DE FLEBITE
→MECANICA
→QUÍMICA
→ BACTERIANA
→PÓS INFUSIONAL
CUIDADOS QUE PODEM 
SER TOMADOS
→Antissepsia/ higienização das mãos
→Seleção do cateter e sitio da inserção
→Atenção a infusão de soluções vesicantes ou irritantes
→Estabilização do cateter
→Cobertura
→Manutenção e remoção do cateter
→Data de validade
→Registro 
→Lavagem do acesso
PROTOCOLO DE 
PREVENÇÃO DE
INFECÇÃO DE 
CORRENTE
SANGUÍNEA
As infecções de corrente sanguínea estão entre as mais comumente
relacionadas à assistência à saúde.
Estima-se que cerca de 60% das bacteremias sejam associadas a algum 
dispositivo intravascular. 
A ICS associa-se a aumento na taxa de mortalidade, a maior tempo de
internação e a incrementos de custos relacionados à saúde.
Os microrganismos atingem o acesso vascular de diversas maneiras:
durante a inserção através da colonização da pele, contaminação das
conexões, soluções contaminadas usadas para manter permeável o cateter,
via hematogênica no caso de monitorização hemodinâmica, pela utilização
de transdutores contaminados.
CONCEITO
S
Cateter central: cateter utilizado para infusão, coleta de amostra sanguínea ou
monitoramento hemodinâmico, cuja terminação está posicionada próxima ao
coração ou em um grande vaso. São considerados grandes vasos: aorta, veias
cavas, veias jugulares internas, veias subclávias, veias ilíacas externa e comum,
veias femorais e, em neonatos, cateter umbilical venoso ou arterial.
Cateter umbilical: dispositivo vascular central inserido através da artéria ou veia
umbilical em neonatos.
Cateter central temporário: cateter não tunelizado e não implantado,
originalmente destinado a terapias infusionais de curta duração.
Cateter central de longa permanência: inclui cateteres tunelizados (como
alguns cateteres para diálise) e cateteres totalmente implantados (como os
ports - quimioterapia ).
MEDIDAS DE PREVENÇÂO DA INFECÇÂO 
DE CORRENTE SANGUÍNEA
• 1 Higiene das mãos - Higienizar as mãos antes e após a inserção de cateteres e para
qualquer tipo de manipulação dos dispositivos. O uso de luvas não substitui a necessidade
de higiene das mãos.
• 2 - Seleção do cateter e sítio de inserção - Para atender à necessidade da terapia
intravenosa devem ser selecionados os cateteres que melhor se encaixam.
• 3 - Preparo da pele - Realizar fricção da pele com solução a base de álcool 70%.
• 4 – Coberturas - Proteger o sítio de punção e minimizar a possibilidade de infecção, e de
fixar o dispositivo no local para prevenir a movimentação do dispositivo com dano ao
vaso.
• 5 - Flushing e manutenção do cateter periférico - Realizar o flushing e lock de cateteres
periféricos imediatamente após cada uso.
• 6 - Remoção do cateter - A avaliação de necessidade de permanência do cateter deve ser
diária. Remover o cateter periférico na suspeita de contaminação, complicações ou mau
funcionamento
A infecção do 
trato urinário 
(ITU)
Infecção do trato urinário (ITU) caracteriza-se pela invasão e multiplicação bacteriana em
qualquer seguimento do aparelho urinário.
A Infecção do Trato Urinário (ITU) é uma das causas prevalentes de IRAS (Infecções
Relacionadas à Assistência à Saúde) de grande potencial preventivo, visto que a maioria
está relacionada à cateterização vesical.
Aproximadamente 16-25% dos pacientes de um hospital serão submetidos ao cateterismo
vesical, de alívio ou de demora, em algum momento de sua hospitalização, muitas vezes
sob indicação clínica equivocada ou inexistente e até mesmo sem conhecimento médico.
A problemática continuaquando muitos pacientes permanecem com o dispositivo além
do necessário, apesar das complicações infecciosas (locais e sistêmicas) e não infecciosas
(desconforto para o paciente, restrição da mobilidade, traumas uretrais por tração),
inclusive custos hospitalares e prejuízos ao sistema de saúde público e privado.
Não use 
cateter 
urinário, 
exceto 
nas 
seguintes 
situações:
1. Pacientes com impossibilidade de micção espontânea.
2. Paciente instável hemodinamicamente com necessidade de 
monitorização de débito urinário.
3. Pós-operatório, pelo menor tempo possível, com tempo máximo
recomendável de até 24 horas, exceto para cirurgias urológicas 
específicas.
4. Tratamento de pacientes do sexo feminino com lesão por 
pressão grau IV com cicatrização comprometida pelo contato pela 
urina.
Sempre dar preferência ao cateterismo intermitente ou drenagem 
supra púbica e uso de drenagem externa para o sexo masculino.
INFRAESTRUTUR
A PARA 
PREVENÇÃO
• Assegurar que a inserção do cateter urinário seja realizada
apenas por profissionais capacitados e treinados;
• Assegurar a disponibilidade de materiais para inserção com
técnica asséptica;
• Treinar a equipe de saúde envolvida na inserção, cuidados e
manutenção do cateter urinário com relação à prevenção de
ITU associada ao cateter, incluindo alternativas ao uso do
cateter e procedimentos de inserção, manejo e remoção.
• Manter o sistema de drenagem fechado e estéril;
• Para exame de urina, coletar pequena amostra, por meio de
aspiração de urina com agulha estéril, após desinfecção do
dispositivo de coleta;
• Esvaziar a bolsa coletora regularmente, utilizando recipiente de
coletor individual, e evitar o contato do tubo de drenagem com
o recipiente coletor;
• Manter sempre a bolsa coletora abaixo do nível da bexiga;
Protocolo -
Sepse / 
choque 
séptico
SESPE
Conceitualmente, a sepse é definida pela presença de uma
disfunção orgânica ameaçadora a vida devido a uma resposta
desregulada do organismo à infecção; é uma síndrome clínica
que leva à sérias anormalidades fisiopatológicas e
bioquímicas decorrente de um processo infeccioso.
Hoje vemos que a incidência de sepse e os custos tendem a
aumentar, principalmente pela evolução científica e
tecnológica, que levam, direta e indiretamente, ao
envelhecimento populacional.
Além disso, sabe-se também que muitos pacientes que
sobrevivem à sepse têm recuperação física, psicológica e
cognitivas a longo prazo, com significativas implicações à
saúde pública, à saúde suplementar e à sociedade,
principalmente aqueles pacientes que sobrevivem ao choque
séptico.
Padronizar condutas baseadas 
em evidências científicas para 
a sepse,
garantindo boas práticas 
assistenciais. Os benefícios do 
protocolo são:
• Redução da mortalidade;
• Redução no tempo de internação hospitalar;
• Redução nos custos do tratamento;
• Retorno precoce do paciente a suas atividades 
habituais;
• Diferencial na qualidade do atendimento 
multiprofissional
Diagnóstico da sepse
Sepse deve ser suspeitada em todos os pacientes com quadro infeccioso
A equipe multidisciplinar deve estar atenta à presença dos 
critérios de resposta inflamatória sistêmica, que definem a 
presença de infecção.
• • Temperatura central > 38,3º C ou 90bpm;
• • Frequência respiratória > 20 rpm, ou 
PaCO2 12.000/mm³ ou 2X o 
valor de referência)
Uma vez o 
médico 
confirmando 
que há 
sepse ou 
choque 
séptico, o 
paciente
será incluído 
no protocolo
Colher o Kit Sepse* e 2 amostras de hemoculturas periféricas (além de 
outras culturas conforme o caso), em até 30 minutos;
Prescrever a antibioticoterapia em até 30 minutos, no máximo;
Administrar os antibióticos, após coleta de culturas, em até 30 min após a 
prescrição médica (no máximo 1h após o diagnóstico);
Reposição volêmica agressiva precoce em pacientes com hipotensão 
* Kit Sepse: Hemocultura periférica 2 amostras, Hemograma, Ureia, 
Creatinina, Glicemia, Sódio, Potássio, Cálcio iônico, Magnésio, 
Coagulograma, TGO, TGP, PCR, Bilirrubinas totais e frações, Troponina e 
Gasometria arterial e Lactato arterial
PROTOCOLO
PNEUMONIA 
ASSOCIADA À 
VENTILAÇÃO
(PAV)
A PAV é aquela que aparece após 48 
horas de intubação endotraqueal e 
instituição da ventilação mecânica 
invasiva (VMI), ou 48 horas após a 
extubação, com presença de novo 
infiltrado pulmonar visualizado na 
radiografia de tórax, persistindo por mais 
de 24 horas sem outras causas 
explicáveis.
Foram identificados vários fatores de 
risco para PAV: queimados; 
politraumatismo; doenças do sistema 
nervoso central; aspiração maciça; 
presença de doença respiratória; doença 
cardíaca; VM nas últimas 24 horas; 
sedação.
PREVENÇÃO
• Educar a equipe de saúde e envolvê-la na prevenção de infecção hospitalar de acordo com o nível
de responsabilidade do profissional.
• O risco de desenvolvimento de PAV associada ao uso de intubação endotraqueal e ventilação
mecânica é de 6 a 21 vezes e deve ser evitada quando possível, dando-se preferência à ventilação
não invasiva com o objetivo de reduzir PAV.
• Redução do tempo de exposição à ventilação mecânica, implantando protocolos e sedação que
facilitem o desmame.
• O sistema de aspiração fechado apresenta vantagens práticas (menor dispersão de aerossóis, não
abertura do sistema de ventilação invasiva em pacientes que necessitem de PEEP alto.
• O paciente sob intubação traqueal apresenta maior probabilidade de aspiração.
• É recomendado manter a cabeceira elevada (30°- 45 °) com o objetivo de reduzir o risco de PAV em
pacientes com maior probabilidade de aspiração (ventilação mecânica e nutrição enteral), pois a
posição supina em pacientes recebendo nutrição enteral é um fator de risco independente para
pneumonia hospitalar
PROTOCOLO 
DE 
PREVENÇÃ
O DE 
QUEDAS 
MEDIDAS QUE DEVEM 
SER IMPLANTADAS
→Avaliação do risco
→Identificação do paciente
→Atenção nos cuidados
→Rever prescrições
→Orientação
→Rever as ocorrências
→Registrar
→Notificar
Queda é o deslocamento não intencional do corpo para
um nível inferior à posição inicial, provocado por
circunstâncias multifatoriais, resultando ou não em
dano.
Considera-se queda quando o paciente é encontrado
no chão ou quando, durante o deslocamento, necessita
de amparo, ainda que não chegue ao chão.
A queda pode ocorrer da própria altura, da maca/cama
ou de assentos (cadeira de rodas, poltronas, cadeiras,
cadeira higiênica, banheira, trocador de fraldas, bebê
conforto, berço etc.), incluindo vaso sanitário.
Objetivos do protocolo
Reduzir a ocorrência de 
queda de pacientes nos 
pontos de assistência 
(ambulatorial ou 
internados) e os danos dela 
decorrentes.
Avaliar os pacientes 
atendidos em ambulatório 
ou internados, quanto ao 
risco de queda;
Elaborar plano de 
intervenções 
individualizadas aos 
pacientes avaliados com 
risco de queda;
Garantir o cuidado 
multiprofissional em um 
ambiente seguro;
Promover a educação do 
paciente, 
familiares/acompanhantes 
e profissionais;
Nortear o atendimento 
imediato pós-queda
O paciente internado, geralmente, apresenta instabilidade devido a doenças
crônicas, desconforto físicos agudos ou descompensação mental. Tais
particularidades, somadas ao ambiente hospitalar desconhecido,
consideravelmente, eleva o risco de quedas.
Geralmente a queda de pacientes em hospitais está associada a fatores vinculados
tanto ao indivíduo como ao ambiente físico, entre os fatores vinculados ao paciente
destacam-se: idade avançada (principalmente idade acima de 85 anos), história
recente de queda, redução da mobilidade, incontinência urinária,uso de
medicamentos e hipotensão postural.
Com relação aos fatores ambientais e organizacionais, podem ser citados: pisos
desnivelados, objetos largados no chão, altura inadequada da cadeira, insuficiência
e inadequação dos recursos humanos.
• Quedas de pacientes contribuem para 
aumentar o tempo de permanência hospitalar e 
os custos assistenciais, geram ansiedade na 
equipe de saúde, além de produzir 
repercussões na credibilidade da instituição e 
repercussões de ordem legal. 
• Pode ter como complicações comuns, 
contusões ou fraturas, lesões cortantes, 
sangramento/hematoma, dor, traumatismos, 
ansiedade, depressão e medo de cair de novo, 
incapacidade física e óbito.
MEDIDAS PREVENTIVAS DE ACORDO 
COM RISCO DE QUEDA
Toda a equipe multidisciplinar (Médico, 
Enfermeiro, Técnico/Auxiliar em Enfermagem, 
Farmacêutico, Terapeuta Ocupacional, 
Nutricionista, Fisioterapeuta, entre outros), 
deverão ter conhecimento do protocolo 
multiprofissional de prevenção de quedas e 
seguir as normas estabelecidas.
Deverão adotar também medidas gerais para 
a prevenção de quedas de todos os 
pacientes, independente do risco. Essas 
medidas incluem a criação de um ambiente 
de cuidado seguro, tais como: pisos 
antiderrapantes, mobiliário e iluminação 
adequados, corredores livres de obstáculos, 
uso de vestuário e calçados adequados 
(antiderrapante) e a movimentação segura 
dos pacientes.
Medidas do risco de queda
• Identificar o paciente com o risco para quedas utilizando sinalização visual à beira do leito, a fim de
alertar toda equipe de cuidado.
• Orientação ao paciente (ou aos familiares e acompanhantes) para a prevenção de quedas de
paciente com hipotensão postural. A equipe multiprofissional deve orientar o paciente a levantar-
se progressivamente (elevar a cabeceira 30° e sentar-se no leito com os pés apoiados no chão por 5
a 10 minutos), antes de sair da cama com ajuda de profissional da equipe de cuidado.
• Atendimento imediato na ocorrência da queda - A definição do início do atendimento poderá variar
de acordo com as condições clínicas do paciente e a quantidade de dispositivos invasivos que
estavam em uso, e que foram tracionados durante o evento, visando sempre à segurança do
paciente.
• O médico o e enfermeiro responsáveis pelo atendimento ao paciente vítima de queda deverão
realizar julgamento crítico do evento, da cinemática do trauma e dos recursos humanos e materiais
da unidade na qual a queda ocorreu;
Orientaçõe
s para 
registro de 
quedas 
nos 
prontuários 
dos 
pacientes
Data e hora da ocorrência da 
queda;
Tipo de queda: tropeço, 
escorregão, desmaio, perda do 
equilíbrio ou queda da própria 
altura;
Qual tipo de condição e 
envolvimento com a queda: 
quarto, cama, cadeira, maca, 
banheiro, equipamento 
terapêutico/diagnóstico, escada, 
degraus, se ocorreu durante 
transporte ou procedimentos;
Condições em que o paciente se 
encontrava no momento da 
queda;
Se houve danos: descrever quais 
(escoriações, hematomas, 
fraturas)
Conduta adotada: se realizou 
exames/procedimentos – relatar 
quais;
Resposta do paciente frente à 
conduta.
É imprescindível que essa 
informação seja repassada no 
plantão para que promova a 
comunicação efetiva e segura, 
em prol da segurança do 
paciente e enfatize medidas 
preventivas.
ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, 
RESPONSABILIDADES – Tec Enf
• Orientar quanto ao dispositivo/equipamento e
a sua necessidade de uso;
• Avaliar o nível de dependência e autonomia
após a instalação de equipamentos, para
planejamento da assistência relacionado à
mobilização deste paciente;
• Alocar os equipamentos/dispositivos de
maneira a facilitar a movimentação do
paciente no leito ou a sua saída;
• Orientar o paciente e acompanhante para
garantir a utilização de seus óculos e/ou
aparelho auditivo sempre que for sair da
cama;
• Dispor a campainha ao alcance do paciente e
orientálo como utilizá-la;
• Checar o bom funcionamento/integridade da
maca, cadeira de rodas ou do outro meio de
locomoção, antes de transportar o paciente;
• Transportar o paciente na cadeira de rodas
com cinto de segurança e na maca com as
grades elevadas;
• Para os pacientes pediátricos, deve-se
observar a adequação das acomodações e do
mobiliário à faixa etária;
• Orientar os cuidadores que as crianças não
podem correr pelas dependências do quarto e
do hospital;
• Manter as portas das incubadoras e as
laterais do berço aquecido travadas;
As contenções mecânica e química poderão ser indicadas ao 
paciente com risco elevado para queda, e deverão ser 
prescritas pelo médico. Seguir o Procedimento Operacional 
Padrão (POP) “Contenção do Paciente no Leito
Orientar os pacientes no 1º pós-operatório a aguardarem 
ser encaminhados ao banho de aspersão pela equipe de 
enfermagem quando se tratar da primeira vez que se 
levantam.
Solicitar avaliação médica para contenção química, quando 
o paciente possuir risco de queda ou de outra lesão, devido 
à agitação psicomotora, mesmo com a contenção mecânica.
PROTOCOLO 
DE 
CONTENÇÃ
O NO LEITO
→RESTRIÇÃO FÍSICA
→MECANICA
→PSICOLÓGICA
→AMBIENTAL OU DE ISOLAMENTO
→QUÍMICA
Atividade
avaliativa
- Protocolos
PERGUNTAS NORTEADORAS
• 1 – LESÃO POR PRESSÃO – Fatores intrínsecos e extrínsecos das causa da LPP
• 2 – FLEBITES: Pesquise as soluções vesicantes ou irritantes em uso em hospitais.
• 3 – INFECÇÃO DE CATETER - Quais são as veias de escolha para canulação periférica em adultos e 
crianças.
• 4 – INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO – Oque são bacteriúrias? Quais são as bactérias Gram negativas 
e Gram Positivas?
• 5 – SEPSE – Fatores de risco para Sepse 
• 6 – PAV - Os fatores de risco para pneumonia associada à assistência à saúde.
• 7 – Queda - Grupos de risco para quedas