APG 4

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APG 4 –Helmintos 
· Estudar a etiologia, epidemiologia e fisiopatologia das parasitoses: ascaridíase, ancilostomose, oxiuríase e estrongiloidíase;
· Descrever o ciclo evolutivo e a forma de transmissão dos parasitas;
· Discutir as manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento dessas parasitoses;
	Epidemiologia
 De acordo com a OMS acredita-se que cerca de 14% da população mundial possui algum tipo de doença parasitária. Apesar da redução da mortalidade nas últimas décadas devido as doenças parasitárias, estima-se que, no Brasil, a prevalência dessas doenças continue alta, devido principalmente as condições socioeconômicas da população. Esses números são mais preocupantes nas regiões Norte e Nordeste do país, sobretudo nos extremos de idade, especialmente em menores de 1 ano.
	Helmintos
Os helmintos, também conhecidos como vermes, são parasitas multicelulares que podem habitar o corpo humano e causar uma série de doenças conhecidas como helmintíases. Eles se dividem em dois grandes grupos: nematelmintos (vermes cilíndricos) e platelmintos (vermes achatados). Os helmintos são organismos maiores e complexos, frequentemente visíveis a olho nu em suas fases adultas. 
 Nematelmintos: também conhecidos como nematódeos, são vermes cilíndricos com simetria bilateral e corpo alongado, não segmentado, com tamanho variado entre 0,2mm e 6m. Eles possuem um sistema digestivo completo, com boca e ânus distintos.
Etiologia:
· Ascaris lumbricóides - Ascaridíase
· Enterobius vermiculares - Enterobíase
· Strongyloides stercoralis - Estrongiloidíase
· Ancylostoma duodenale – Ancilostomose
 Todos são ciclo monoxênico: único hospedeiro
	Transmissão
 O contato direto da forma infectante do parasito pela via mão-boca, por exemplo, ou após contato com o solo ou fômites que contenham formas infectantes (cistos - protozoários ou ovos e larvas). Alguns infectam por um mecanismo passivo como a ingestão acidental de ovos de Ascaris lumbricoides presentes nas mãos que tiveram contato como o solo. Contudo, outro parasitas infectam de forma ativa (penetração ativa de larva filaroide) quando suas larvas infectantes penetram na pele do hospedeiro que teve contato como o solo (larva L3- forma infectante- de Ancilostomídeos ou de Strongyloides stercoralis).
	Ascaridíase
 Uma vez feita a ingestão dos ovos, estes eclodem para a forma larval no duodeno (parte inicial do intestino delgado) e invadem a parede do intestino migrando através dos vasos sanguíneos de menor calibre (capilares) para as veias. As larvas podem, então, viajar para os pulmões, coração e fígado. Quando chegam aos capilares alveolares presentes no pulmão, as larvas migram para a orofaringe e, assim, voltam ao tubo digestivo para novamente chegar ao intestino e evoluir para a fase adulta. Na fase adulta ocorre a cópula para a reprodução desses vermes que terão seus ovos liberados pelo indivíduo contaminado através das fezes. Todo esse processo demora em torno de 2 a 3 meses e o verme na fase reprodutiva pode viver por mais de um ano.
 Fisipatologia:
· Envolve os danos teciduais, a resposta imunológica desencadeada pelo hospedeiro e a obstrução mecânica provocada pelo parasito; 
· Os Helmintos tendem a induzir uma polarização de resposta imune do hospedeiro para um padrão TH2, com níveis elevados de IgE e eosinófilia pronunciada, além de estimular o desenvolvimento de células T regulares.
 Manifestação clínica:
· Infecções leves (1-4 vermes) costumam ser assintomáticas
· Infecções médias (30 – 40 vermes) e maciças (>100 vermes) causam espólio de nutrientes e localização ectópica como olhos, ouvido, narinas e boca (novelo-alta carga parasitária).
 Diagnóstico laboratorial:
· Observação de ovos em coproscopias: método quantitativo de Kato-Katz
Positivo após 40 dias de infecção – estima grau de parasitismo desse hospedeiro (carga parasitária por grama de fezes)
· Hemograma: eosinofilia 
 Tratamento:
· Higienização; saneamento básico
· Mebendazol 
· Albendazol 1
· Ivermectina
	
	Alvo farmacológico
	Medicamento
	Mecanismo de ação
	
Antí – helmínticos que atua em canais iônicos
Lactona macrocíclica 
	
Receptores de glutamato e cloreto
	
Ivermectina
	Bloqueio neuromuscular e paralisia do verme, através da potencialização e/ou ativação direta de canais de cloreto regulados por glutamato em mambranas plasmáticas de nemotódeos. 
	
Benzimidazóis
	
β –tubulina
	
Mebendazol
Albendazol
	Liga-se a β –tubulina impedindo a polimerização de tubulina que impede a motilidade e replicação do DNA de nematódeos. Resultando em alterações degenerativas em células intestinais de helmintos e causando imobilização e morte dos vermes. 
	Oxiuríase
 Quando ingeridos, os ovos liberam uma larva L1 no duodeno, de 15 a 154 nm de comprimento. A larva rabditoide sofre duas mudas, provavelmente nas criptas da mucosa, antes de chegar ao jejuno e ao íleo superior. A cópula entre os vermes adultos ocorre no ceco. Todo ciclo ocorre no lúmen intestinal, sem migração visceral e cerca de 5 semanas depois da ingestão dos ovos ocorre a primeira migração de fêmeas adultas para a região perianal, geralmente durante a noite, e a oviposição. As fêmeas vivem 1 a 3 meses, e os machos cerca de 7 semanas.
 Fisiopatologia:
· Os parasitas aderem à mucosa intetsinal, causando um leve processo inflamatório, do tipo catarral, com possíveis pontos hemorrágicos. A infecção gera uma resposta imunológica complexa e múltipla, apesar de a maioria dos humanos ter um sistema imunológico capaz de combater a infecção. Quando isso ocorre pode provocar uma eosinofilia. Tal condição deve-se à resposta imunológica Th2 provocada, na qual a interleucina-4 (IL-4) e a interleucina-5 (IL-5) são produzidas, estimulando também a produção de IgE pelos linfócitos B.
 Transmissão: 
· Autoinfecção externa – o próprio indivíduo leva os ovos para a boca ao coçar;
· Autoinfecção indireta – ovos presentes na poeira/alimentos atingem o mesmo hospedeiro;
· Heteroinfecção – ovos presentes na poeira/alimentos atingem outro hospedeiro;
· Sexo oral-anal
 Manifestação clínica:
· Prurido intenso
· Irritação e ferimentos causados pela coceira
· Dificuldades de sono
· Cansaço físico e mental
· Irritabilidde
· Enurese
 Diagnóstico clínico :
· Associar os sintomas e idade, que é mais freqüente entre crianças de 5 a 10 anos.
 Diagnóstico laboratorial:
· Método de Graham – pesquisa na região perianal ou em material subungueal, deve ser realizada ao amannhecer, antes da higiene ou evacuação. Abrir a prega anal e encostar a face adesiva várias vezes na região perianal, fixar a fita em lâmica e observar em objetivas de 10 e 40x.
 
 Tratamento:
· Adotar hábitos de higiene
· Mebendazol 
· Albendazol 
· Pirvíno 1
	Fármaco
	Mecanismo de ação
	
Embonato de pirvinio
	Atua inibindo a glicólise, causando paralisia muscular nos parasitas e alterando a permeabilidade da membrana.
	Estrongiloidíase 
 No ciclo biológico põem seguir duas vias:
1. Ciclo direto – as larvas rabditoides habituais se transformam em larvas filaróides, que penetram pela pele ou mucosa e causam sintomas;
2. Ciclo indireto – as larvas rabditoides se transformam em machos e fêmeas de vida livre, que dão origem aos ovos triplóides. 
 Transmissão:
· Via de transmissão: penetração ativa (primoinfecção, auto-infecção externa e auto-infecção interna).
 Manifestação clínica:
· Na maioria das vezes assintomática;
· Dor epigástrica
· Diarréia
· Desconforto abdominal
· Mal-estar
· Pirose
· Sonolência
· Náuseas e vômitos
· Lesão característica, extremamente pruriginosa, denominada larva currens, Aspecto linear e serpentiforme, devido a migração intermitente da larva filarióide
 Diagnóstico clínico :
· Pela tríade clássica de: diarréia, dor abdomnial e urticária
 Diagnóstico laboratorial:
· Corpocultura
· Método de Baermann-Moraes
· Elisa – teste imunológico 
 Tratamento:
· Higienização; saneamento básico
· Albendazol 1
· Ivermectina
	Ancilostomose 
 Após serem depositados pelas fêmeas no intestino delgado do hospedeiro, os ovos são eliminados para o meioexterior através das fezes. No ambiente, os ovos necessitam de um ambiente propício com: boa oxigenação, alta umidade e temperatura elevada.
Essas condições contribuem para formação e eclosão da larva de primeiro estágio (L1). Após eclodir, a larva apresenta movimentos serpentiformes e se alimenta de matéria orgânica e microrganismos. Em seguida, se transforma em Larva L2 que, no estágio 3, formará a Larva L3. A L3 é a única forma infectante para o hospedeiro. Dessa forma, a infecção pelos ancilostomídeos só ocorre quando as L3 penetram no corpo humano. 
 Manifestação clínica:
· Palidez ou pele amarelada, fraqueza, cansaço e emagrecimento, fezes negras ou com mal cheiro.
· Inicio e forma aguda – prurido na pele da região invadida pelas larvas, com eritema ou erupção papulo vesiculosa; Manifestações respiratórias que correspondem ao ciclo pulmonar da evolução larvária, costumam ser discretas, tosse seca com ou sem expectoração, estertores pulmonares e sinais radiológicos da síndrome de Loeffler ( presença de eosinófilos nos pulmões); Eosinofilia sanguínea alta entre 30% a 60% no primeiro mês da doença; Quando a carga parasitaria adquirida for grande, entre a terceira e quinta semana surgem mal-estar abdominal, localizado na região epigástrica, anorexia, náuseas, vômitos, cólicas, diarréia, febre ligeira, cansaço.
· Forma crônica – anemia, com sinais e sintomas predominantes de palidez, conjuntivas e mucosas descoradas, as vezes atrofia das papilas linguais, cansaço fácil, desanimo e fraqueza, tonturas, vertigens, zumbidos nos ouvidos, dores musculares.
Alotriofagia ou síndrome de Pica = ingestão de materiais não nutritivos : solo, argila, tijolos, areia.
 Diagnóstico clínico:
· Associação de sintomas cutâneos, pulmonares e intestinais.
 Diagnóstico laboratorial:
· Hemograma: anemia ferropriva e eosinofilia;
IgE aumentado
· Observação de ovos em coproscopias;
· Pequisa de larvas (BAERMANN-MORAES);
· Detecção do DNA do parasita por PCR;
 Tratamento:
· Hábitos de higiene/saneamento básico
· Mebendazol 
· Albendazol
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