PROTOCOLO GEST PACTO

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Prefeitura do Município de Piracicaba 
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 
Estado de São Paulo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Assistência à Saúde das Gestantes 
 
Protocolos de Obstetrícia 
2020 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
S ​ecretaria Municipal de Saúde - Piracicaba, SP 
 
Pacto para redução do óbito materno infantil 
Rua: Ipiranga, 639 - CEP: 13400-480 
Tel: (19) 3436-0511 -​ ​Piracicaba – SP 
 
 
 
 
 
BARJAS NEGRI 
Prefeito de Piracicaba 
 
PEDRO ANTÔNIO DE MELLO 
Secretário de Saúde do Município de Piracicaba 
 
JOSÉ HIGINO RIBEIRO DOS SANTOS JÚNIOR 
Coordenador do Programa da Saúde da Mulher 
 
 
 
Elaboração: 
 
STÉFANE COUTINHO CESTA 
Médica Ginecologista Obstetra da Rede Municipal de Saúde 
e do Pré-natal de Alto Risco do Hospital Fornecedores de Cana 
 
 
 
 
 
Colaboradores: 
 
Centro de doenças infecto contagiosas - (CEDIC) 
Carlos Augusto Gimael Ferraz Júnior - Infectologista 
 
Clínica de Atenção às Doenças Metabólicas (CADME): 
(Colaboração e Elaboração do Protocolo de Manejo de Diabetes Mellitus na Gestação) 
Ana Paula Vioto Ferraz - Nutricionista 
Fábio Eduardo Pessoti - Endocrinologista 
Karina Correa – Enfermeira 
 
Departamento de Atenção Básica: 
Tatiana do Prado Lima Bonini- Coordenadora de Enfermagem 
 
Hospital dos Fornecedores de Cana: 
Aline Andrade de Freitas - Coordenadora de Enfermagem Materno Infantil 
Andrielle Tâmela Rodrigues -Enfermeira PNAR 
 
Hospital Santa Casa de Misericórdia de Piracicaba: 
Camila Ap. Guerrero -Supervisora da maternidade 
Marília Patricia da Silva Paixão- Enfermeira PNAR 
 
Programa Pacto pela redução do óbito infantil: 
Larissa Stephany de Assis Libardi - Auxiliar Administrativo 
Rogerio Antonio Tuon​ ​- Coordenador Técnico 
Sandra Maria Cunha Vidal e Silva - Enfermeira 
Valéria Cristina de Oliveira Ferreira - Enfermeira 
 
 
 
SUMÁRIO 
 
 
1. Estratificação de Risco 
 
2. Diabete Mellitus na gestação 
 
3. Infecção do trato urinário na gestação 
 
4. Insuficiência Istmocervical 
 
5. Sífilis na gestação 
 
6. Síndromes hipertensivas 
 
7. Toxoplasmose na gestação 
 
 
Prefeitura do Município de Piracicaba 
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 
Estado de São Paulo 
 
Piracicaba 07 de abril de 2015 
Atualização em 10 de junho de 2020 
 
ATENÇÃO À SAÚDE DA GESTANTE 
CRITÉRIOS PARA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E ACOMPANHAMENTO 
DA GESTANTE 
 
O município de Piracicaba, em consonância com a Rede Cegonha, instituída 
nacionalmente em 2011 desenvolve ações para a construção de uma rede de cuidados 
que assegure à mulher e à criança o acesso a serviços e ações de planejamento 
reprodutivo, atenção humanizada à gravidez, parto e puerpério, bem como ao nascimento 
seguro e ao crescimento e desenvolvimento saudáveis. 
Sob essa perspectiva, destaca-se a adoção de modelos de atenção à saúde 
baseados em estratégias voltadas para as necessidades de saúde de uma população 
específica, segundo riscos. Sendo assim, este protocolo visa a atualização da 
Classificação de Risco já adotada pelo município. 
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2013) distribui os fatores de risco entre aqueles 
que permitem a realização do pré-natal pela equipe de Atenção Primária à Saúde (APS) e 
aqueles que podem indicar encaminhamento ao Pré-Natal de Alto Risco (PNAR). Em 
conformidade com as diretrizes ministeriais, mas também trazendo nossa experiência no 
cuidado com as gestantes, este protocolo estratifica o risco gestacional nos níveis: ​Médio 
Risco e Alto Risco, ​cada qual com seu fluxo específico na rede de atenção à saúde 
(RAS). 
Lembrando que a avaliação dos critérios de risco e consequentemente a 
estratificação da gestante devem ser realizadas principalmente na Atenção Primária à 
Saúde, logo após a confirmação da gestação e reavaliada a cada consulta de pré-natal. 
Nas situações classificadas como Alto Risco, deve-se prontamente realizar o 
encaminhamento da gestante ao serviço de referência para gestação de alto risco do 
Município: Hospital Fornecedores de Cana de Piracicaba e Hospital Santa Casa.
 
 
 
Considerando a Atenção Primária à Saúde como ordenadora do cuidado, 
ressalta-se que, durante todo o percurso da gestante pela rede de atenção à Saúde, 
deve-se manter a VINCULAÇÃO COM A EQUIPE DE SAÚDE DO SEU TERRITÓRIO. 
 
Intervir no momento preciso e precocemente evita atrasos na assistência que 
podem causar morbidade materna grave, morte materna ou óbito perinatal (óbito fetal ou 
prematuridade). Os fatores de risco gestacional podem ser prontamente identificados no 
decorrer da assistência pré-natal desde que os profissionais de saúde estejam atentos às 
seguintes etapas: 
● Anamnese 
● Exame físico geral 
● Exame físico específico 
● Valorização das queixas 
● Detecção de problemas durante a visita domiciliar 
Portanto, a coesão da equipe é de grande importância na detecção dos fatores de 
risco. Todos devem estar atentos e disponíveis na investigação dos possíveis riscos. 
 
CLASSIFICAÇÃO MÉDIO RISCO 
Acompanhamento na própria Unidade de Saúde (Atenção Primária de Saúde) com 
apoio sempre que necessário do médico Obstetra da Unidade Básica de Saúde (UBS) de 
referência da região. 
 
Características individuais e condições sociodemográficas 
● Idade ≤ a 19 anos e ≥ a 35 anos 
● Ocupação: esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a 
agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse 
● Mulher em situação de violência 
● Situação conjugal insegura ou não aceitação da gestação 
● Baixa escolaridade ( 30Kg/m2 Ee/ou PA diastólica ≥ 100 e 160 OU PAD>110 MMHG 
O objetivo do tratamento é diminuir a pressão arterial em 15% a 25%, atingindo-se valores PA sistólica 
entre 140mmHg e 150mmHg, e da PA diastólica entre 90mmHg e 100mmHg. 
Após obter as reduções desejadas nas pressões sistólica e diastólica, inicia-se ou otimiza-se 
rapidamente a utilização dos anti-hipertensivos de manutenção por via oral.
VII. PRÉ-ECLAMPSIA 
Os principais parâmetros clínicos e laboratoriais a serem tratados e monitorados são: 
Presença de crise hipertensiva: PA ≥ 160 e/ou 110 mmHg, confirmada por intervalo de 15 minutos, 
preferencialmente após período de repouso e com a paciente sentada; 
Sinais de iminência de eclâmpsia: nesse caso as pacientes apresentam nítido comprometimento do sistema 
nervoso, referindo cefaleia, fotofobia e escotomas. Perifericamente, apresentam hiperreflexia. Dá-se grande 
importância também para a presença de náuseas e vômitos, bem como para dor epigástrica ou em hipocôndrio 
direito, sintomas esses relacionados com comprometimento hepático; 
Eclâmpsia: desenvolvimento de convulsões tônico-clônicas em pacientes com o diagnóstico de pré- eclâmpsia; 
Síndrome HELLP; 
Oligúria; 
Insuficiência renal aguda: creatinina sérica ≥ 1,1 mg/dL; 
Dor torácica: nesse caso a paciente sinaliza, a partir de dor em região torácica, associada ou não à respiração, 
tanto o comprometimento endotelial pulmonar quanto da parte cardíaca. Salienta- se que essa queixa é 
frequentemente desvalorizada; 
Edema agudo de pulmão. 
 
Classificação: Martin e cols. em 1990 propuseram uma classificação da síndrome HELLP baseados nos níveis de 
plaquetas: 
o Tipo III: 150 – 100.000/mm3 
o Tipo II: 100 – 50.000/mm3 
o Tipo I:na mesma amostra de exame. 
Nos casos de imunossupressão, como nas portadoras do HIV, há risco de reativação da doença com 
possível transmissão vertical. Devem ser avaliadas individualmente. 
 
Transmissão 
A principais vias de transmissão são oral e congênita. A via oral ocorre através da ingestão de água e 
alimentos contaminados com Oocistos; carnes mal cozidas ou cruas contendo cistos; A transmissão vertical, via 
transplacentária, ocorre em gestante agudamente infectada. 
 
 
A infecção fetal está relacionada com a idade gestacional, sendo que no primeiro trimestre a taxa de 
infecção fetal é de 10%, no 2º Trimestre de 30% e no 3º Trimestre de 60%. 
 
III. INFECÇÃO FETAL 
A infecção fetal resulta da transmissão transplacentária de taquizoítos após infecção materna primária. 
É provável que a transmissão ocorra na maioria dos casos durante a fase parasitêmica nos primeiros dias após a 
infecção materna e antes do desenvolvimento de uma resposta sorológica materna; portanto, é improvável que 
o tratamento após o diagnóstico materno reduza a transmissão materno-fetal. 
Os taquizoítas invadem as células do hospedeiro, especialmente no cérebro e no músculo. O tempo 
para a transição da forma aguda de taquizoita infecciosa, que é responsável pela destruição do tecido no cérebro 
fetal, para a forma dormente de bradizoito contida nos cistos teciduais é clinicamente importante porque os 
cistos são impenetráveis aos antibióticos. Esse tempo é considerado a "janela de oportunidade" terapêutica 
quando a administração materna de antibióticos pode prevenir ou reduzir o dano neurológico fetal. 
 
IV. TOXOPLASMOSE CONGÊNITA 
As principais alterações fetais são: ventriculomegalia, microcefalia, calcificações intracranianas, 
hepatoesplenomegalia, ascite, catarata, hidropsia e intestino ecogênico. O quadro clínico é encontrado em um 
terço dos casos e a ausência de alterações ultrassonográficas não exclui a doença. 
Em relação aos recém-nascidos, a maioria não apresenta sintomas ao nascimento. Em grande parte das 
crianças afetadas as sequelas são tardias, sendo a mais comum retinocoroidite que acomete até 70% dos 
infectados. 
 
V. INTERPRETAÇÃO SOROLÓGICA E CONDUTA 
1- Gestantes imunes (IgG reagente e IgM não reagente): São as gestantes que já tiveram contato com 
o toxoplasma e apresentam anticorpos e, se possuem imunidade preservada, não há risco de reativação e 
transmissão vertical. Excessão em pacientes com imunossupressão. 
 
2. Gestantes susceptíveis (IgG e IgM não reagentes): As gestantes suscetíveis devem receber as 
orientações da equipe de saúde de como evitar a doença e repetir a sorologia no início do pré natal e depois de 
três em três meses. 
 
As seguintes orientações devem ser fornecidas: 
1. Não ingerir carnes cruas ou malcozidas. 
2. Toda carne deve ser cozida até atingir temperatura superior a 67º. 
3. A água deve ser tratada ou fervida. 
4. Lavar frutas e verduras adequadamente. 
5. Usar luvas para manipular carnes cruas. 
6. Não utilizar a mesma faca para cortar carnes e outros vegetais ou frutas. 
 
 
7. Evitar contato com qualquer material que possa estar contaminado com fezes de gatos; como solo, gramados 
e caixas de areia. 
8. Alimentar os gatos domésticos com carnes bem-cozidas ou rações comerciais. Lavar o local onde ocorre o 
depósito de suas fezes diariamente, com esta medida, o oocisto não se torna infectante, visto que necessita de 
no mínimo 24 horas, em temperatura ambiente, para atingir a fase infectante. 
 
3. Gestantes com IgG não reagente e IgM reagente (IgG – e IgM +): Existem duas possibilidades, a 
primeira é de um resultado falso positivo de IgM e a outra é uma infecção aguda muito inicial não havendo 
ainda tempo necessário para o surgimento da IgG. 
Essas gestantes devem receber Espiramicina na dose de 3,0 gramas ao dia (500 mg = 1.500.000 UI) e 
repetir a sorologia em 3 semanas. 
• Se o resultado da nova sorologia for IgG não reagente e IgM reagente, deve ser suspendido a Espiramicina. 
Manter o pré-natal habitual, orientações preventivas repetição de IgG e IgM para toxoplasmose de três em 
três meses. Esta é a situação de falso positivo de IgM. 
• Se positivar o IgG no novo resultado (após 3 semanas), confirma-se infecção materna aguda. 
 
4. Gestantes com IgG reagente e IgM reagente (IgG + e IgM +): Na idade gestacional menor que 16 semanas, 
solicitar teste de avidez de IgG. Se o exame demonstrar alta avidez confirma infecção crônica. Se for baixa avidez 
ou indeterminada inicia-se Espiramicina* e solicita-se pesquisa de Infecção fetal. 
*Recomenda-se o início imediato da profilaxia da transmissão vertical com Espiramicina, na dose de 3 gramas ao 
dia (500 mg / 1.5000.000 UI 2cps de 08 em 08 horas). 
VI. PESQUISA DA INFECÇÃO FETAL 
A infecção fetal é diagnosticada quando se detecta DNA do toxoplasma através da proteína C-reativa 
(PCR) no líquido amniótico colhido por amniocentese. A partir de 18 semanas ou por achados ultrassonográficos 
como ventriculomegalia cerebral e calcificações cerebrais fetais. Diante de resultado de PCR negativo 
(fluxograma 1), a espiramicina deverá ser mantida até o final da gestação. 1) Se a infecção fetal for confirmada, 
inicia-se o esquema tríplice ao invés da Espiramicina. Por isso recomenda-se o acompanhamento 
ultrassonográfico nos casos suspeitos de toxoplasmose gestacional. Não esquecer de solicitar também nos 
momentos oportunos Us morfológico e ecocardiograma fetal 
Observações importantes: 
- A solicitação do teste de gravidez juntamente com a solicitação da sorologia no primeiro trimestre diminuiria 
os números de casos acompanhados e tratados como suspeitos. Não são requeridos exames de avidez após 16 
semanas de gestação pois a avidez alta, nesta situação, não descarta a infecção durante a gestação. 
- Devem ser notificados para a Vigilância Sanitária os casos suspeitos, prováveis e confirmados de toxoplasmose 
gestacional, conforme classificação divulgada na tabela 1. 
 
 
- Não se recomenda a amniocentese em gestantes soropositivas para HIV. 
 
VII. TRATAMENTO DA INFECÇÃO FETAL 
Trata-se a infecção fetal com pirimetamina, sulfadiazina e do ácido folínico, até o final da gestação. 
As dosagens são: 
• Sulfadiazina 500 mg - 2 comprimidos de 500mg de 8 em 8 horas. 
• Pirimetamina 25 mg - 1 comprimido de 25 mg de 12 em 12horas. 
• Ácido folínico 10mg/dia (1 comprimido de 10mg ao dia). 
 
Pirimetamina é teratogênica e não deve ser utilizada no 1º trimestre de gestação. 
A pirimetamina e a sulfadiazina são antagonistas do ácido fólico e atuam sinergicamente no ataque aos 
taquizoítas. Podem causar supressão da medula óssea e dentre os efeitos adversos estão: anemia, leucopenia, 
plaquetopenia e insuficiência renal reversível. 
No controle do tratamento, o hemograma quinzenal tem de ser realizado e, na presença de alterações, 
as drogas devem ser suspensas e prescrita espiramicina. 
Essas drogas são contraindicadas durante o primeiro trimestre da gestação, devendo ter início a partir 
da 15ª semana, sendo no primeiro trimestre utilizado apenas a espiramicina. 
 
Outras considerações complementares: 
- Sem confirmação da infecção fetal por achados ultrassonográficos ou por detecção de DNA do parasita na 
amniocentese, a conduta continua sendo profilática com Espiramicina; exceto nos casos de soroconversão 
durante a gestação; 
-Será obtida a melhor eficácia do esquema tríplice se iniciado entre a terceira e oitava semanas após a infecção 
materna aguda ou diagnóstico de soroconversão. O tratamento pode ser longo (até o parto) ou reduzido (no 
mínimo 4 semanas), situação a ser discutida com a paciente a depender da idade gestacional, da tolerância aos 
medicamentos e do seguimento ultrassonográfico do feto; 
- O tratamento materno diminui a gravidade das lesões neurológicas graves nos fetos, mas não está associado a 
redução de surgimento das calcificações intracranianase coriorretinite na infância; 
- Todo o algoritmo de diagnóstico e conduta deste capítulo é direcionado para pacientes imunocompetentes. 
Nas pacientes soropositivas para HIV e imunossuprimidas, a infecção crônica pode causar transmissão vertical. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fluxograma: Diagnóstico e tratamento da toxoplasmose gestacional. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabela 1- Classificação de risco gestacional para toxoplasmose congênita em gestantes imunocompetentes 
Infecção aguda materna comprovada 
Soroconversão durante o período gestacional 
Detecção do DNA do toxoplasma em líquido amniótico por PCR 
• Infecção aguda materna provável (suspeita) 
IgM e IgG reagentes, baixo índice de avidez (em qualquer IG) 
Aumento progressivo dos títulos de IgM e IgG 
IgM reagente com história clínica sugestiva de doença aguda 
• Infecção materna possível (mas com baixo risco) 
IgM e IgG reagentes com avidez alta ou indeterminada (IG>16 sem) 
IgM e IgG reagentes, em qualquer IG, sem teste de avidez 
• Infecção materna ausente na atual gestação 
IgG e IgM não reagentes durante toda a gestação/parto (suscetível) 
IgG reagente antes da gravidez (exceto em imunossuprimidos) IgM reagente, sem aparecimento de IgG 
(falso positivo) 
IgG reagente e IgM reagente ou não com avidez alta (IGDPOC, fibrose cística) 
● Nefropatias graves (insuficiência renal, rins policísticos) 
● Diabetes tipo I e II 
● Hipotireoidismo sem controle 
● Hipertireoidismo 
● Doenças hematológicas (doença falciforme, púrpura trombocitopênica idiopática, 
talassemia, coagulopatias) 
● Doenças neurológicas (epilepsia, acidente vascular, paraplegia, tetraplegia e 
outras) 
● Doenças autoimunes (lúpus eritematoso, síndrome antifosfolipídeo, artrite 
reumatoide, esclerose múltipla, outras colagenoses) 
● Câncer: os de origem ginecológica ou invasores ou que estejam em tratamento ou 
que possam repercutir na gravidez 
● Transplantes 
● Cirurgia bariátrica 
 
História reprodutiva anterior 
 
● Dois abortos de primeiro trimestre em mulheres sem filhos.* 
● Morte perinatal explicada ou inexplicada 
● História clínica em gestação anterior sugestiva de insuficiência istmo-cervical 
(Atentar-se aos abortos tardios) 
● Prematuridade e recém-nascido menor que 2.500g 
* O objetivo deste encaminhamento é a identificação precoce de uma possível 
história obstétrica por insuficiência istmocervical. Solicitamos a realização de adequada 
anamnese. 
 
 
 
Intercorrências clínicas/obstétricas na gestação atual 
 
● Gestação múltipla 
● Câncer: que esteja em tratamento OU que possam repercutir na gravidez 
● Infecção urinária de repetição (≥ 3 episódios) OU ≥ 1 episódio de pielonefrite 
● Desvio quanto ao volume de líquido amniótico: oligodrâmnio ou polihidrâmnio 
● Diagnóstico confirmado de insuficiência istmo-cervical 
● Anemia (hemoglobinadessas gestantes na 
rede municipal de saúde. 
Em 2016, a Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da 
Saúde lançou a publicação “Rastreamento e Diagnóstico do Diabetes Mellitus 
Gestacional no Brasil”. O documento é resultado de consenso entre profissionais 
especializados do Ministério da Saúde do Brasil, Federação Brasileira das 
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), Sociedade Brasileira de 
Diabetes e OPAS/OMS e, portanto, norteará o presente protocolo, embora o mesmo 
esteja adaptado para as necessidades e possibilidades do município. 
 
2. CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO 
 Os critérios adotados para diagnóstico estão baseados no documento 
“Rastreamento e Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil ” de 2017, 
que define: 
 Overt Diabetes: gestante que apresenta na primeira consulta de pré-natal 
critérios diagnósticos iguais àqueles determinados para o diagnóstico de diabetes 
fora da gestação (hemoglobina glicada ⩾ 6,5%; glicemia de jejum ⩾126mg/dL; ou 
glicemia em qualquer momento ⩾ 200md/dL), ou seja, essa gestante já era 
portadora de DM, porém foi diagnosticada na gravidez. 
 DMG: gestante com hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a 
gravidez, porém, com níveis glicêmicos sanguíneos inferiores aos que caracterizam 
o “Overt Diabetes”. Nesse caso, a gestante apresenta glicemia de jejum ⩾ 92mg/dL 
e ⩽125mg/dL em dois exames consecutivos. Quando a gestante apresentar glicemia 
inferior a 92mg/dL até 20 semanas de gestação, ainda poderá receber o diagnóstico 
de DMG caso apresente, posteriormente, alteração da glicemia de jejum, conforme 
fluxograma a seguir. 
 
 
 
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FLUXOGRAMA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3. REDE DE ATENÇÃO À GESTANTE DIABÉTICA 
 
 3.1. UNIDADE DE SAÚDE DE ATENÇÃO BÁSICA (PSF/UBS/CRAB) 
Após o diagnóstico de DM na gestação, compete à Unidade: 
● Priorizar consulta médica com o clínico para realizar o acompanhamento da 
gestante e dar os devidos encaminhamentos após o diagnóstico; 
● Abordar a gestante durante a consulta de enfermagem sobre aspectos 
nutricionais, baseados nas orientações alimentares já padronizadas na rede 
para DMG (anexo 1); 
● Encaminhar a gestante com carta do médico da Unidade à Farmácia de 
referência para aquisição de glicosímetro e insumos para realizar a 
automonitorização glicêmica capilar no domicílio; 
● Solicitar a realização da monitorização glicêmica domiciliar em jejum e pós-
prandial (2 horas após café da manhã, almoço e jantar), e orientar quanto às 
metas glicêmicas para controle (jejum até 95mg/dL e 2 horas pós-prandial até 
120mg/gL). Entregar impresso para anotação do controle glicêmico (Anexo 2) 
● Agendar consulta na CADME e no Ambulatório de Pré-Natal de Alto Risco 
(PNAR) com encaminhamento médico (guia de referência), exames e 
monitorização glicêmica; na CADME a gestante tem atendimento priorizado, 
portanto, ao encaminhar no sistema, a Unidade deverá escolher a opção 
“Diabetes - Síndrome Metabólica” e solicitar prioridade; 
● Dar continuidade ao acompanhamento da gestante na Unidade de Saúde 
paralelamente à CADME e ao PNAR com o intuito de se manter o vínculo 
inicial. 
 
 3.2. FARMÁCIA MUNICIPAL DE REFERÊNCIA 
 Ao receber a gestante encaminhada da Unidade de Saúde com diagnóstico 
de diabetes, cabe à Farmácia: 
 Disponibilizar para a gestante glicosímetro e insumos de acordo com o 
Protocolo do Programa de Dispensação de Insumos para Automonitorização 
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Glicêmica de Piracicaba (Anexo 3); 
● Orientar quanto à monitorização da glicemia capilar e reforçar as metas 
glicêmicas para controle. 
 
 3.3. CADME 
 Durante o seguimento da gestante, cabe à CADME: 
● Conduzir o manejo do diabetes por meio de intervenção medicamentosa e/ou 
orientação nutricional; 
● Ofertar atendimento com nutricionista para prescrição dietética; 
● Orientar quanto ao diabetes na gestação, uso de insulina, sinais de hipo e 
hiperglicemia e demais cuidados. 
 
3.4. PRÉ NATAL DE ALTO RISCO 
● Realizar controle obstétrico e avaliação fetal assim que se obtiver os 
resultados das glicemias. O bem-estar fetal se baseia fundamentalmente em 
manter a euglicemia materna. A avaliação fetal deve ser realizada 
dependendo da gravidade e das condições metabólicas da gestante. 
Portanto, é imprescindível que concomitantemente a gestante esteja em 
seguimento com médico endocrinologista no CADME. Casos de glicemias 
muito altas (acima de 200mg/dL), encaminhar imediatamente para o pronto 
atendimento das maternidades e avisar a equipe do pacto. 
 
3.5 PACTO PARA REDUÇÃO DO ÓBITO MATERNO INFANTIL E 
MONITORAMENTO DE GESTANTE 
● Monitorar o acesso ao PNAR e à CADME; 
● Reforçar a necessidade do vínculo da gestante durante o pré-natal na 
Unidade de Saúde, mesmo após início do seguimento na Atenção 
Secundária; 
● Auxiliar a Atenção Básica no gerenciamento do cuidado da gestante com 
diabetes na rede de atenção à saúde; 
● Realizar o monitoramento telefônico dessas gestantes. 
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4. REFERÊNCIAS 
 
Diretrizes SBD. Diabetes na gestação: recomendações para o preparo e o 
acompanhamento da mulher com diabetes durante a gravidez. 2014-2015. 
 
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. Ministério da Saúde. Federação 
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de 
Diabetes. Rastreamento e Diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional no 
Brasil. Brasília, DF, 2016 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ANEXO 1 
 
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PARA CONTROLE DO DIABETES 
GESTACIONAL 
 Realize refeições com menor quantidade e mais vezes ao longo do dia; 
 
 Não pule as refeições principais, evitando ficar mais que 4 horas sem se 
alimentar e nem “belisque” toda hora; 
 
 Inclua verduras e legumes no almoço e jantar; 
 
 Consuma 2 vezes no dia leite, queijo branco ou iogurte natural sem adição de 
açúcar ou mel. Esses alimentos são fontes de cálcio que contribui no controle 
do Diabetes; 
 
 Dê preferência ao consumo de frutas em vez de sucos. Consumir uma porção 
de fruta por vez! 1 porção de fruta = 1 unidade pequena ou 1 xícara (chá) rasa 
de fruta picada; 
 
 Para os lanches do intervalo entre as principais refeições combine: 
 
 D
ê
 
p
r
e
ferência à pães, bolachas, arroz e macarrão integrais; 
 
 Evite frituras, pois o consumo excessivo de gordura também afeta a glicose 
no sangue; 
 
 Proibido o consumo de refrigerantes e suco em pó ou de caixinha, mesmo 
que tiverem ZERO ou DIET/ LIGHT no rótulo; 
 
 Não utilize temperos industrializados (caldos em cubos ou pó) e evite 
embutidos (presunto, mortadela, peito de peru, bacon, salsicha, linguiça, 
calabresa); 
 
 Caso necessite adoçar os alimentos, use somente os adoçantes de Sucralose 
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ou Stevia 100%; 
 
 Fique atenta à quantidade de equivalente de carboidrato (açúcar) desses 
alimentos: 
 
 
 
 
 
 Caso deseje consumir duas fontes de carboidratos (ex: arroz e batata) 
coloque meia porção de cada (2 colheres de sopa de arroz + ½ batata = 4 
colheres de sopa de arroz = 1 batata). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
½ pão = 3 biscoitos sem recheio = 2 colheres (sopa) aveia = 2 torradas 
 
4 colheres (sopa) de arroz = 1 escumadeira de macarrão= 1 batatapequena 
 
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ANEXO 2 
 
CONTROLE GLICÊMICO – GESTANTES DIABÉTICAS 
NOME: _________________________________________MÊS:________________ 
 
Data 
Jejum 2h após café 
da manhã 
2h após almoço 2h após jantar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ANEXO 3 
 
PROTOCOLO DO PROGRAMA DE DISPENSAÇÃO DE INSUMOS PARA 
AUTOMONITORIZAÇÃO GLICÊMICA DE PIRACICABA-SP 
 
1. Introdução 
 O Diabetes mellitus é uma doença crônica, caracterizada pelo 
comprometimento do metabolismo da glicose, cujo controle glicêmico inadequado 
resulta no aparecimento das graves complicações que reduzem a expectativa de 
vida e comprometem a qualidade de vida do portador desta doença. 
 As intervenções terapêuticas do diabetes visam o rigoroso controle da 
glicemia e de outras condições clínicas no sentido de prevenir ou retardar a 
progressão da doença para as complicações crônicas micro e macrovasculares, 
assim como evitar complicações agudas, em especial a cetoacidose e o estado 
hiperglicêmico hiperosmolar. Essas intervenções objetivam minimizar os efeitos 
adversos do tratamento, garantir adesão do paciente às medidas terapêuticas e 
garantir o bem-estar do paciente e de sua família. (Brasil, 2007) 
 O desenvolvimento da Automonitorização Glicêmica (AMG) revolucionou o 
manejo do DM. Este método é bastante útil para avaliação do controle glicêmico, de 
modo complementar à dosagem de HbA1c, e permite que os próprios pacientes 
identifiquem a glicemia capilar (GC) em diversos momentos do dia e possam atuar 
corrigindo rapidamente picos hiperglicêmicos ou episódios de hipoglicemia. (SBD, 
2017) 
 
2. Insumos fornecidos 
● Tiras reagentes 
● Lancetas para punção digital 
● Glicosímetros e lancetadores 
 
 
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3. Público alvo 
● Usuários portadores de Diabetes mellitus tipo 1 
● Usuários portadores de Diabetes mellitus tipo MODY (Maturity-Onset 
Diabetes of the Young) e LADA (Latent Autoimmune Diabetes of the Adult) 
em uso de insulina 
● Usuárias portadoras de Diabetes mellitus gestacional 
● Usuários portadores de Diabetes mellitus tipo 2 em uso de insulina 
● Pacientes oncológicos, com insuficiência renal ou transplantados renais, não 
usuários de insulina, que necessitam de controle glicêmico 
 
4. Critérios de inclusão no Programa 
 
4.1. Cadastramento 
 O cadastro é realizado nas Farmácias Municipais de referência, nos períodos 
pré-determinados pela Secretaria Municipal de Saúde (SEMS). 
 
4.1.1. Documentos necessários 
● Prescrição médica de insulina 
● Comprovante de residência atual 
● Cartão Municipal de Saúde com número de matrícula 
● Carteira Nacional de Saúde (CNS) 
 
4.2. Retirada do glicosímetro e lancetador 
O usuário deverá aguardar a liberação do glicosímetro e lancetador pela 
Rede Municipal de Saúde. 
 Assim que disponíveis, os usuários serão avisados e receberão instruções 
para a retirada na Farmácia que fez o cadastro. 
 Cada usuário cadastrado receberá 1 (um) glicosímetro e 1 (um) lancetador, 
além de orientações sobre o uso do aparelho e o descarte correto das tiras e 
lancetas usadas. 
 O usuário ou seu responsável assinará o Termo de Responsabilidade (cessão 
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por comodato do aparelho), em 2 (duas) vias, sendo que a cópia deste 
obrigatoriamente será arquivada ao Prontuário do paciente na Farmácia. 
Serão entregues também tiras e lancetas conforme 4.3. 
 
4.2.1. Documentos necessários 
● Relatório médico carimbado e assinado pelo prescritor, contendo nome do 
paciente e tipo de diabetes 
● Cartão Municipal de Saúde e CNS 
● Comprovante de residência atual 
● Documentos pessoais (RG e CPF) 
 
 OBS.: Usuários que adquiriram glicosímetro e lancetador em outros 
municípios e agora residem em Piracicaba deverão realizar cadastro nos períodos 
pré-determinados pela Secretaria Municipal de Saúde (SEMS). 
 
4.3. Retirada das tiras reagentes e lancetas 
 Obrigatoriamente o usuário deverá ter realizado o cadastro e adquirido o 
glicosímetro e o lancetador na Rede Municipal de Saúde. As tiras reagentes e as 
lancetas deverão ser retiradas somente na Farmácia Municipal de referência do 
usuário. 
 
4.3.1. Documentos necessários 
 
● Prescrição médica, em 2 (duas) vias, contendo nome do paciente, tipo de 
insulina, posologia e quantidade diária de testes de glicemia capilar 
● Os pacientes oncológicos, com insuficiência renal ou transplantados 
renais, não usuários de insulina, devem apresentar prescrição médica, em 
2 (duas) vias, carimbado e assinado pelo prescritor, contendo nome do 
paciente e quantidade diária de testes de glicemia capilar 
● Cartão Municipal de Saúde 
 
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 Em todas as retiradas dos insumos, o usuário ou responsável, deverá assinar 
o impresso de Controle de Insumos ficando anexado ao Prontuário com os 
quantitativos fornecidos e a assinatura do funcionário que realizou o atendimento. 
 
4.3.2. Quantidades das tiras reagentes e lancetas 
 
4.3.2.1. Pacientes portadores de Diabetes tipo 2 
 Serão fornecidas tiras reagentes e lancetas para realização de, no máximo, 2 
(dois) testes diários, em quantidade para aproximadamente 30 (trinta) dias de modo 
que não haja fracionamento da embalagem. 
 
 OBS.: Se houver necessidade de um maior número de testes, até 4 (quatro), 
a prescrição somente será atendida mediante justificativa do médico especialista 
endocrinologista, para usuários que se encontram com dificuldade em manter a 
estabilização glicêmica, por período determinado pelo prescritor. 
 
4.3.2.2. Pacientes portadores de Diabetes tipo 1, MODY e LADA 
 Serão fornecidas tiras reagentes e lancetas para realização de, no máximo, 4 
(quatro) testes diários, em quantidade para aproximadamente 30 (trinta) dias de 
modo que não haja fracionamento da embalagem. 
 O atendimento será somente para prescrições provenientes de médicos 
endocrinologistas. 
 
4.3.2.3. Diabetes Gestacional 
 Para gestantes com diagnóstico de Diabetes mellitus serão fornecidas tiras 
reagentes e lancetas para realização de, no máximo, 4 (quatro) testes diários, em 
quantidade para aproximadamente 30 (trinta) dias de modo que não haja 
fracionamento da embalagem. 
 
4.3.2.4. Crianças com até 12 (doze) anos (DM1) 
 Serão fornecidos quantos testes estiverem prescritos, uma vez que a 
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posologia para as insulinas indicadas para esse tipo de Diabetes depende do valor 
da glicemia. 
 
4.3.2.5. Pacientes oncológicos, com insuficiência renal ou 
transplantados renais, não usuários de insulina, que necessitam de controle 
glicêmico 
 Serão fornecidas tiras reagentes e lancetas para realização de, no máximo, 4 
(quatro) testes diários, em quantidade para aproximadamente 30 (trinta) dias de 
modo que não haja fracionamento da embalagem. 
 O atendimento será somente para prescrições provenientes do médico 
especialista que o acompanha. 
 
4.3.3. Validade das prescrições médicas 
 A prescrição médica terá validade de 6 (seis) meses, a contar da data de sua 
emissão, sendo que a cópia será anexada ao Prontuário do usuário na Farmácia. 
 
4.4. Critérios para inclusão excepcional no Programa 
 Usuários portadores de Diabetes tipo MODY e LADA utilizando insulina, Diabetes 
tipo 1,gestantes com diagnóstico de Diabetes mellitus e pacientes oncológicos, com 
insuficiência renal ou transplantados renais, não usuários de insulina, são 
considerados casos excepcionais, pois necessitam de monitorização glicêmica mais 
rigorosa. Sendo assim, a inclusão desses pacientes no Programa será automática, 
ou seja, sem a necessidade de aguardar a disponibilidade do cadastro nos períodos 
pré-determinados pela SEMS. 
 
4.4.1. Documentos necessários para inclusão de portadores de Diabetes 
tipo MODY e LADA em uso de insulina, e Diabetes tipo 1 
● Relatório médico carimbado e assinado pelo prescritor, contendo nome do 
paciente, idade, tipo de Diabetes e tempo de diagnóstico 
● Prescrição médica, em 2 (duas) vias, contendo, além dos dados do 
paciente e do prescritor, tipo de insulina, posologia e quantidade diária de 
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testes de glicemia capilar 
● Cartão Municipal de Saúde e CNS 
● Comprovante de residência atual 
● Documentos pessoais (RG e CPF) 
 
4.4.2. Documentos necessários para inclusão de pacientes oncológicos, 
com insuficiência renal ou transplantados renais, não usuários de 
insulina, que necessitam de controle glicêmico 
● Relatório médico carimbado e assinado pelo prescritor, contendo nome do 
paciente e diagnóstico da patologia 
● Prescrição médica em 2 (duas) vias, contendo, além dos dados do 
paciente e do prescritor, quantidade diária de testes de glicemia capilar 
● Cartão Municipal de Saúde e CNS 
● Documentos pessoais (RG e CPF) 
 
4.4.3. Documentos necessários para inclusão de Gestantes com 
diagnóstico de Diabetes mellitus 
● Relatório médico carimbado e assinado pelo prescritor, contendo nome da 
paciente, solicitação do glicosímetro para a gestante com diagnóstico de 
Diabetes mellitus 
● Prescrição médica em 2 (duas) vias contendo, além dos dados da 
paciente e do prescritor, quantidade diária de testes de glicemia capilar 
● Cartão Municipal de Saúde e CNS 
● Carteira Gestante 
● Documentos pessoais (RG e CPF) 
 
 OBS: Após o parto, a usuária deve passar por nova avaliação médica e, caso 
continue em tratamento para Diabetes com insulina, ela permanece no Programa e 
segue o Protocolo. 
 
5. Critérios de exclusão do Programa 
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● Suspensão do uso de insulina 
● Interrupção de retirada dos insumos por mais de 12 (doze) meses ou 
● Não retirada do glicosímetro e lancetador até 12 (doze) meses após 
disponibilidade do mesmo, na Farmácia Municipal de referência. 
 OBS.: Caso o usuário retorne após ter sido excluído do Programa, o mesmo 
deve realizar novo cadastro para sua reinserção no mesmo, nos períodos pré-
determinados pela Secretaria Municipal de Saúde (SEMS). 
 EXCEÇÃO: Pacientes portadores de DM1 em fase de lua-de-mel, na qual a 
insulina pode ser suspensa temporariamente, devem apresentar relatório do médico 
endocrinologista que comprove esse quadro. 
 
6. Considerações finais 
 Este Protocolo contempla todos os usuários já cadastrados no Programa bem 
como os cadastros futuros, e entrará em vigor na data de sua publicação. 
 
 
 
 
 
 
 
 PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE PIRACICABA 
 PACTO PELA REDUÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL 
 
 
 
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU) NA GESTAÇÃO 
 
I.CONCEITO 
Pode apresentar-se sintomática ou completamente assintomática, como na bacteriúria assintomática, 
na qual é encontrada a presença de bacteriúria (≥105 UFC/ml) na ausência de qualquer sintomatologia. 
Pacientes sintomáticas podem ter quadro de ITU baixa (cistite) ou mesmo de ITU alta (pielonefrite), podendo 
evoluir rapidamente para bacteremia e urosepse. 
 
II.ETIOLOGIA 
• Escherichia coli (85 - 90% dos casos); 
• Klebsiella, Enterobacter (3% cada); 
• Enterococcus; 
• Streptococcus do grupo B (10%); 
• Staphylococcus coagulase negativa; 
• Proteus (2%); 
• Pseudomonas; 
• Citrobacter. 
 
III. COMPLICAÇÕES PERINATAIS ASSOCIADAS A ITU (2) 
• Trabalho de parto e parto pré-termo; 
• Recém-nascidos de baixo peso; 
• Ruptura prematura de membranas amnióticas; 
• Restrição de crescimento intraútero; 
• Paralisia cerebral/retardo mental; 
• Óbito perinatal; 
• Mortalidade fetal. 
 
IV. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL- ROTINA PARA O PRÉ-NATAL 
Realizar URINA I e UROCULTURA em todas as gestantes no início do pré-natal (Rotina 1) e entre 24- 28 
semanas (Rotina 2). 
- Leucócitos > 10/campo sem outras alterações: Solicitar urocultura; não tratar se assintomática. 
- Leucócitos > 10/campo e nitrito (+) e/ou presença de flora bacteriana homogênea: Iniciar tratamento e solicitar 
urocultura. 
 
 
V. FORMAS CLÍNICAS 
A- Bacteriúria Assintomática 
• Urocultura positiva em gestante assintomática; 
• Incide em 2 a 7% das gestantes, dependendo da população estudada; 
• Mais frequente em multíparas, pacientes com baixo nível sócio econômico, DM pré-existente e 
histórico de ITU; 
• A gravidez não aumenta o risco de bacteriúria assintomática, mas o de sua recorrência e de desenvolver 
pielonefrite (20-30 vezes); 
• Realizar rastreamento com urocultura no primeiro e terceiro trimestre; 
• O tratamento da bacteriúria assintomática reduz em 75% o risco de progressão da doença para uma 
pielonefrite, bem como reduz o risco de trabalho de parto prematuro e baixo 
peso fetal ao nascer; 
• A presença de bactérias na urina, normalmente considerada estéril, pode ser por infecção verdadeira 
(colonização bacteriana) ou contaminação, por exemplo, com o meio vaginal; Para distinguir infecção 
verdadeira de contaminação: solicitar urocultura; Na prática clínica, a bacteriúria é definida como a 
presença de uma urocultura ≥ 105 UFC/ml da mesma bactéria, ou uma cultura com ≥ 102 UFC/ml de 
urina coletada diretamente da sonda vesical; 
• Pode ser persistente em um terço dos casos. 
 
Manejo 
O manejo da bacteriúria assintomática em mulheres grávidas inclui Antibioticoterapia adaptada aos 
resultados da cultura e culturas de acompanhamento para confirmar a esterilização da urina.
 
Tratamento 
A bacteriúria assintomática é tratada com um antibiótico adaptado ao padrão de sensibilidade do 
organismo isolado, que geralmente está disponível no momento do diagnóstico. A escolha do agente 
antimicrobiano deve também ter em conta a segurança durante a gravidez (incluindo a fase específica da 
gravidez). 
 
• Nitrofurantoína100mg, oral, de 06/06 horas, por 5-7dias (evitar uso no 1º trimestre e próximo ao 
termo), demonstrou boa eficácia e baixa taxa de efeitos colaterais; 
• Cefalexina 500mg, oral, 6/6 horas, por 5-7 dias; 
• Amoxicilina 500mg, oral, 8/8 horas, por 5-7 dias; 
• Fosfomicina 3g, oral, dose única, também demonstrou boa eficácia e baixo índice de 
efeitos colaterais; 
• Sulfametoxazol-Trimetropim 800/160mg, oral, de 12/12 horas, por 3 dias. Pode ser 
usado, mas a resistência dos uropatógenos é de cerca de 20%. Não oferece vantagem em relação aos 
outros antimicrobianos. Não deve ser usado no 3o trimestre (pelo risco de anemia hemolítica); 
 
 
 
Seguimento 
Repetir urocultura 07 dias após o tratamento: 
• Se urinocultura positiva: Tratar novamente de acordo com antibiograma. 
• Se urocultura negativa: Repetir o exame a cada dois meses até final da gestação. 
 
Bacteriúria persistenteapós dois cursos de tratamento: Manter Nitrofurantoína, 100mg, oral, ao deitar, 
até a gestação atingir o termo. Esvaziar a bexiga antes de deitar. 
A escolha do antimicrobiano utilizado na profilaxia deve ser baseada no perfil de suscetibilidade dos 
patógenos causadores da bacteriúria. 
 
B- Infecção Urinária Baixa (CIstite) 
Presença de urocultura positiva com clínica de “síndrome uretral aguda” (disúria, polaciúria, urgência 
urinária, incontinência urinária). Pode ou não ter dor na região lombar. Geralmente sem febre ou queda 
do estado geral. 
 
Diagnóstico 
Associação de sintomatologia típica com urocultura positiva, não há necessidade do resultado da 
cultura para iniciar o tratamento (empírico); 
Número de colônias necessárias para diagnóstico pode ser menor (103UFC/ml de uma única bactéria), 
quando associado ao quadro clínico. 
 
Tratamento 
Podem ser usados os mesmos esquemas terapêuticos da bacteriúria assintomática; 
Não pode haver sintoma sugestivo de pielonefrite; 
Utilizar os mesmos critérios de controle de cura e de profilaxia para recidiva preconizados para a 
bacteriúria assintomática. 
 
C- Infecção Urinária Alta (Pielonefrite Aguda) 
• Incidência na gestação: 0,5% a 2%; 
• Principal agente etiológico: Escherichia coli; 
• Dois terços dos casos ocorrem após bacteriúria assintomática não tratada ou tratada de forma 
inadequada; 
• A maioria dos casos ocorre nos dois primeiros trimestres da gestação, especialmente no segundo; 
• Risco parece ser levemente maior em nulíparas, menores de 20 anos, tabagista, DM pré- existente, 
retardo no diagnóstico de ITU; 
• 20% a 25% das gestantes evoluem com alterações de múltiplos órgãos. 
 
Manifestações clínicas 
• Sintomas sistêmicos: Febre, calafrios, lombalgia, náuseas, vômitos, mal-estar geral; 
 
 
• Sintomas do trato urinário baixo podem ou não estar presentes; 
• Alterações hematológicas, especialmente anemia; 
• Disfunção renal, incluindo insuficiência renal aguda; 
• Alterações pulmonares (insuficiência respiratória – síndrome da angústia respiratória do adulto - SARA); 
• Choque séptico. 
 
Diagnóstico 
Clínico; 
Sumário de urina; 
Urocultura com antibiograma. 
 
Tratamento 
Internação; 
Hidratação venosa; 
Iniciar antibioticoterapia empírica após coleta de urocultura com antibiograma (idealmente na primeira 
hora após admissão). Não é necessário aguardar resultado da cultura, este exame servirá para ajuste do 
antibiótico posteriormente; 
Tratamento empírico: Beta-lactâmicos de amplo espectro são os antibióticos preferidos para a terapia 
empírica inicial de pielonefrite. Favorecemos as cefalosporinas de terceira geração sobre as cefalosporinas de 
primeira ou segunda geração, para o tratamento empírico da pielonefrite aguda. 
Uma vez afebril por 48 horas, as pacientes grávidas podem ser transferidas para a terapia oral guiada 
pelos resultados de suscetibilidade à cultura e liberadas para completar 10 a 14 dias. 
Se os sintomas e a febre persistirem além das primeiras 24 a 48 horas de tratamento, uma repetição 
da cultura de urina e da ultrassonografia renal deve ser realizada para descartar a infecção persistente e a 
patologia do trato urinário. 
• Cefalotina 1 g de 06 em 06 horas; 
• Cefuroxima 750 mg de 12 em 12 horas; 
• Ceftriaxona 1g de 12 m 12 horas; 
As doses são para pacientes com função renal normal. 
 Continuar com medicação oral, de acordo com antibiograma: Cefalexina 500mg, 6/6h; 
 Nitrofurantoína 100mg, 6/6h; Amoxicilina 500mg, 8/8h; Ampicilina 500mg, 6/6h (Amoxicilina e Ampicilina, 
baixa eficácia e o elevado risco de resistência); 
 
Seguimento 
Urocultura 07 dias após término do tratamento 
• Se negativa: Profilaxia com terapia de supressão antimicrobiana, até o término da gestação 
(Nitrofurantoína 100mg/dia, Cefalexina 250mg/dia, Ampicilina 250mg/dia); 
• Se positiva com mesmo patógeno: recidiva; se com patógeno diferente, 3 semanas após o tratamento: 
reinfecção; 
 
 
Excluir anomalia estrutural do aparelho urinário, cálculos ou doença obstrutiva. 
VI. MANEJO EM CASO DE RECIDIVA OU REINFECÇÃO: 
Recidiva: Geralmente ocorre em menos de cinco dias após o tratamento (até duas semanas) e isola-se o 
mesmo germe. Deve-se ao fracasso no tratamento por terapias inadequadas, ou sugere anomalia do trato 
urinário. O tratamento deve ser prolongado (2 a 3 semanas) com antimicrobiano adequado. 
Reinfecção: Geralmente ocorre mais de três semanas após o tratamento inicial, por organismos diferentes, 
sendo normalmente limitada à bexiga. Identifica pacientes com maior risco de desenvolver episódios repetidos 
de bacteriúria.
VII. INFECÇÃO URINÁRIA POR STREPTOCOCOS BETA HEMOLÍTICO DO GRUPO B 
Na eventualidade de a paciente apresentar infecção urinária pelo Streptococcus Beta hemolítico do 
grupo B (Streptococcus agalactiae), a infecção deve ser tratada por 10 dias. 
 A presença deste microorganismo deve ser registrada e destacada na Carteira da Gestante ! para que 
possa ser realizada a profilaxia anteparto da sepse neonatal. 
 
VIII. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 
1- Duarte G, Marcolin AC, Quintana SM, Gonçalves CV, Berezowski AT, Nogueira AA Cunha SP. Infecção Urinária 
na Gravidez: Análise dos Métodos para Diagnóstico e do Tratamento. 
2- Duarte G, Marcolin AC, Quintana SM, Cavalli RC. Infecção urinária na gravidez RBGO 24 (7): 471-477, 2002 
3- Duarte G. Diagnóstico e condutas nas infecções ginecológicas e obstétricas. 2a ed. Ribeirão Preto: FUNPEC; 
2004. 
4- Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria: review and discussion of the IDSA guidelines. Int J Antimicrob Agents. 
2006;28 Suppl 1:S42-8. 
5- Duarte G, Quintana SM, El Beitune P, Marcolin AC, Cunha SP. Infecções gênito-urinárias na gravidez. In: Alves 
Filho N, Corrêa MD, Alves Jr JMS, Corrêa Jr MD, editores. Perinatologia básica. 3a ed 
6- HOOTON, T.M.; GUPTA, K. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy.Disponível em: 
https://www.uptodate.com/contents/urinary-tract-infections-and-asymptomatic-bacteriuria-in-pregnancy#H. 
7- Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. Infecção Urinária. Revisão abril/2020. 
 
 
 PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE PIRACICABA 
 PACTO PELA REDUÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL 
 
 
 
INSUFICIÊNCIA ISTMOCERVICAL 
 
I.DEFINIÇÃO 
Incapacidade do colo uterino de manter uma gravidez no segundo trimestre na ausência de contrações 
clínicas, parto ou ambos. Pode ocorrer em uma única gravidez ou recorrer em gestações consecutivas. 
Embora fraqueza estrutural cervical é a fonte de algumas perdas do segundo trimestre, a maioria dos 
nascimentos é causado por outras doenças, tais como: iinfecção, hemorragia, ou superdistensão uterina. Estes 
distúrbios, que não são normalmente recorrentes, podem iniciar mudanças bioquímicas no colo do útero que 
levam ao encurtamento precoce do colo do útero e, muitas vezes, a perda da gravidez. 
 
II. ALTERAÇÕES CLÍNICAS 
Fatores de Risco 
• Trauma cervical: Durante o trabalho de parto ou parto (espontânea, forceps- ou vácuo-assistida, 
cesariana); 
• Rápida dilatação cervical mecânica antes de um procedimento ginecológico ou tratamento de neoplasia 
intra-epitelial cervical. 
• Anormalidades congênitas incluem distúrbios genéticos que afetam o colagéno (por exemplo, Síndrome 
de Ehlers-Danlos) 
 
Passado Obstétrico 
• Perdas fetais associada a um curto trabalho de parto 
• Partos progressivamente precoces em gestações sucessivas 
 
Sintomas 
• Assintomática 
• Sintomas leves, como a pressão pélvica, cólicas ou dor nas costas, e / ou uma mudança no volume, cor 
ou consistência do corrimento vaginal. Estes sintomas podem começar entre 14 e 20 semanas de 
gestação. Contrações leves ou ausentes. 
 
 
Exame físico 
Colo amolecido, esvaecido, com ou sem dilatação mínima. Manobras provocativas, tais como pressão 
suprapúbicaou uterina ou a manobra de Valsalva pode revelar membranas fetais no canal cervical ou na vagina; 
A apresentação clínica tardia é caracterizada pela dilatação avançada e apagamento (por exemplo, ≥4 
cm dilatados e ≥80% apagados), membrana amniótica prolapsada ou rota, contrações discretas que parecem ser 
insuficientes para explicar o apagamento avançado e dilatação. 
Lembrar que o toque vaginal faz parte do exame físico obstetrico, sendo recomendado sua realização 
no atendimento de pré-natal. 
 
Ultrassom Transvaginal 
• Medida do colo uterino 36 semanas, TP, corioamnionite) 
 
 
XIII. REFERÊNCIAS 
1. Vincenzo Berghella. Cervical insufficiency. Up To Date. Apr 2019. 
2. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. Incompetência Istmo Cervical e Cerclagem. Protocolo Clínico. 
Revisão Set/2019. 
 
 
PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE PIRACICABA 
 PACTO PELA REDUÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL 
 
 
 
SÍFILIS NA GESTAÇÃO 
I.INTRODUÇÃO 
 Doença infectocontagiosa sistêmica, de evolução crônica, com manifestações cutâneas 
temporárias, sujeita a períodos de latência. É uma doença curável e exclusiva do ser humano. Tem como 
agente etiológico a bactéria espiroqueta Treponema pallidum, de alta patogenicidade, sem membrana 
celular, não se cora pelo Gram, não cresce em meios de cultura artificiais, multiplica-se por fissão binária 
a cada 32 a 36 horas; sensível ao calor, ambientes secos, detergentes e antissépticos comuns. 
 
II.TRANSMISSÃO 
 A transmissão pode ser sexual (genital, oral e anal), vertical ou sanguínea, sendo mais comum pelo 
contato sexual, cuja infectividade é cerca de 60%, nos estágios iniciais (primária, secundária e latente 
recente). Essa maior transmissibilidade explica-se pela intensa multiplicação do patógeno e pela riqueza de 
treponemas nas lesões, comuns na sífilis primária e secundária. 
 Período de incubação: 10 a 90 dias, com média de três semanas. O contágio é maior nos estágios 
iniciais da infecção, sendo reduzido gradativamente à medida que ocorre a progressão da doença. 
 Em gestantes infectadas pelo T. pallidum não tratadas ou tratadas inadequadamente, a sífilis pode 
ser transmitida para o feto (transmissão vertical) e pode ocorrerem qualquer fase gestacional ou estágio 
clínico da doença materna. Há possibilidade de transmissão direta do T. pallidum por meio do contato da 
criança pelo canal de parto, se houver lesões genitais maternas. 
 Durante o aleitamento, ocorrerá transmissão apenas se houver lesão mamária por sífilis. 
 A transmissão por transfusão sanguínea, embora possível, é rara. 
 Não existe vacina contra a sífilis, e a infecção pela bactéria causadora não confere imunidade 
protetora. 
 
III.CLASSIFICAÇÃO E MANIFESTAÇÃO CLÍNICA 
Existem duas classificações para as formas clínicas da sífilis adquirida, a saber, pelo tempo de infecção 
e por suas manifestações clínicas. 
 
§ Segundo o tempo de infecção: 
• Sífilis adquirida recente (até dois anos de evolução); 
• Sífilis adquirida tardia (mais de dois anos de evolução). 
§ Segundo as manifestações clínicas da sífilis adquirida: 
• Sífilis primária; 
• Sífilis secundária; 
• Sífilis latente: latente recente (até dois anos de infecção) e latente tardia (mais de dois anos de 
infecção); 
• Sífilis terciária. 
 
As manifestações clínicas da sífilis em gestantes são semelhantes as da população geral (tabela 1). A 
maioria dos diagnósticos em gestantes ocorre na fase latente. Dessa forma, diante de uma gestante com 
diagnóstico confirmado, em que a duração da infecção é desconhecida, classifica-se e trata-se o caso 
como sífilis latente tardia. 
Tabela 1. Manifestações clínicas de acordo com a evolução e estágios da sífilis adquirida 
 
 
IV.DIAGNÓSTICO 
 
Os anticorpos começam a surgir na corrente sanguínea cerca de 7 a 10 dias após o aparecimento 
do cancro duro. Por isso, no início, os testes imunológicos podem não apresentar reatividade. O primeiro 
teste imunológico a se tornar reagente, em torno de 10 dias da evolução do cancro duro, é o FTA-
abs/Teste Rápido. 
Todos os testes que detectam anticorpos são reagentes na sífilis secundária. Nesse estágio, é 
esperado encontrar títulos altos nos testes quantitativos não treponêmicos. 
Na sífilis latente, todos os testes que detectam anticorpos permanecem reagentes, e observa- se 
uma diminuição dos títulos nos testes não treponêmicos quantitativos. 
Na sífilis tardia os testes que detectam anticorpos habitualmente são reagentes, principalmente 
os testes treponêmicos; os títulos dos anticorpos nos testes não treponêmicos tendem a ser baixos e 
raramente podem ser negativos. 
 
Os exames mais utilizados para diagnóstico nos serviços de saúde são os seguintes: 
• Testes imunológicos: poderão ser detectados a partir de dez dias do aparecimento da lesão 
primária da sífilis (cancro duro). Existem dois tipos de testes imunológicos para sífilis: 
Não treponêmicos: podem ser qualitativos ou quantitativos. Pode estabelecer em que fase da 
infecção o diagnóstico está sendo realizado. Útil para o acompanhamento da resposta ao tratamento. 
Testes que utilizam a metodologia de floculação: o VDRL (do inglês Venereal Disease Research 
Laboratory); e o RPR (do inglês, Rapid Test Reagin). 
Nos testes não treponêmicos, especialmente na sífilis secundária, quando há grande produção 
de anticorpos, podem ocorrer resultados falso-negativos em decorrência do fenômeno de prozona. Esse 
fenômeno consiste na ausência de reatividade aparente no teste realizado em uma amostra não diluída 
que, embora contenha anticorpos anticardiolipina, apresenta resultado não reagente quando é testada. 
Esse fenômeno decorre da relação desproporcional entre as quantidades de antígenos e anticorpos 
presentes na reação não treponêmica, gerando resultados falso-negativos. Esse fenômeno não ocorre 
nos testes treponêmicos. 
Treponêmicos: detectam anticorpos específicos (geralmente IgM e IgG) contra componentes 
celulares dos treponemas. São os primeiros a apresentar resultado reagente após a infecção, sendo 
comuns na sífilis primária resultados reagentes em um teste treponêmico e não reagentes em um teste 
não treponêmico. Úteis também nos casos em que os testes não treponêmicos apresentam pouca 
sensibilidade, como na sífilis tardia. Em aproximadamente 85% dos casos, permanecem reagentes 
(cicatriz sorológica) durante toda a vida nas pessoas que contraem sífilis, independentemente de 
tratamento, não sendo úteis para o monitoramento da resposta à terapia. Cerca de 1% da população 
apresenta resultados falso positivos para os testes treponêmicos, sendo que essa exceção é geralmente 
observada em portadores da doença de Lyme. Nesses pacientes, o teste não treponêmico geralmente é 
não reagente. 
 
• Teste de anticorpos treponêmicos fluorescentes com absorção – FTA-abs: é o primeiro teste a 
apresentar resultado reagente após a infecção pelo T.Pallidum. 
 Testes rápidos treponêmicos: a execução, leitura e interpretação do resultado ocorrem em, no 
máximo, 30 minutos, sem a necessidade de estrutura laboratorial. Podem ser realizados com amostras 
de sangue total obtidas por punção digital ou punção venosa, e com amostras de soro ou plasma. 
Sensibilidade de 94,5% e especificidade de 93%. 
Testes específicos para detecção de anticorpos anti-T. pallidum do tipo IgM: as únicas indicações de 
uso para os testes que detectam IgM são nas amostras de líquido cefalorraquidiano (LCR) e na 
investigação da sífilis congênita em recém-nascidos. 
 
V.DIAGNÓSTICO DA SÍFILIS EM GESTANTES 
• Toda gestante deve ser rastreada para sífilis na primeira consulta pré-natal, no início do 
terceiro trimestre e na admissão para o parto; 
• Pacientes admitidas por aborto ou violência sexual também devem ser testadas; 
• Obrigatório a realização de um teste treponêmico (teste rápido ou FTA-ABS) e um teste não 
treponêmico (VDRL) no rastreamento, entretanto o tratamento deve ser iniciado com apenas 
um teste reagente, treponênico ou não treponêmico, sem aguardar o resultado do 
segundo teste (tabela 2); 
• Se diagnóstico de sífilis, a parceria sexual também deve ser testada; 
• Nas pacientes com diagnóstico de sífilis, a notificação compulsória da gestante deve ser 
realizada. 
Tabela 2: Interpretação e conduta com testes de rastreamento de sífilis 
 
 
VI. TRATAMENTO 
A penicilina benzatina é a única opção segura e eficaz para tratamento adequado das gestantes. 
Resumo dos esquemas terapêuticos da gestante com sífilis 
 
 * se o tratamento for interrompido por mais de 14 dias, reiniciar o esquema 
 
Tratamento dos parceiros sexuais 
Os parceiros sexuais de gestantes com sífilis podem estar infectados, mesmo apresentando 
testes imunológicos não reagentes; portanto, devem ser tratadas presumivelmente com apenas 
uma aplicação de penicilina benzatina IM na dose de 2.400.000 UI. 
No caso de teste reagente para sífilis, seguir as recomendações de tratamento da sífilis 
adquirida no adulto, de acordo com o estágio clínico da infecção, utilizando preferencialmente 
penicilina benzatina. 
É fundamental realizar busca ativa para diagnóstico e tratamento das parcerias sexuais de gestantes 
com sífilis, bem como fortalecer o pré-natal do parceiro nos serviços de saúde. 
 
Critérios para tratamento inadequado: 
• Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina; OU 
• Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; OU 
• Tratamento inadequado para a fase clínica da doença; OU 
• Início do tratamento até 30 dias antes do parto; OU 
• Ausência de documentação de tratamento anterior; OU 
• Ausência de queda dos títulos (sorologia não treponêmica) após tratamento adequado. 
 
VII. SEGUIMENTO PÓS-TRATAMENTO 
VDRL mensal durante a gravidez e trimestral nos demais pacientes. (Comparar com VDRL antes 
do tratamento). 
 
Resposta adequada ao tratamento: 
• Diminuição da titulação em duas diluições dos testes não treponêmicos em três meses, ou de 
quatro diluições em seis meses. (ex.: pré-tratamento 1:64 e em três meses 1:16, ou em seis 
meses 1:4). 
• Resultado de VDRL reagente com títulos baixos(1:1 a 1:4) durante um ano após o tratamento, 
quando descartada nova exposição de risco durante o período analisado, é chamada de “cicatriz 
sorológica” e não caracteriza falha terapêutica. 
 
 Critérios para retratamento: 
• Não redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis meses (para sífilis recente) ou 
12 meses (para sífilis tardia) após o tratamento adequado (ex.: de 1:32 para 1:8, ou de 1:128 para 
1:32); OU 
• Aumento da titulação em duas diluições (ex.: de 1:16 para 1:64 ou de 1:4 para 1:16) em qualquer 
momento do seguimento; OU 
• Persistência ou recorrência de sinais e sintomas de sífilis em qualquer momento do seguimento. 
 
VIII. REFERÊNCIAS 
1- Sífilis e gravidez. Protocolos Febrasgo. Obstetrícia, nº 68, 2018. 
2- Brasil. Protocolo Clínico e diretrizes terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e 
Hepatites Virais. Brasília-DF, 2019. 
3- Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com 
Infecções Sexualmente Transmissíveis. Brasília, DF, 2015. 
4- Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. Sífilis na gestação. Revisão abril/2020. 
 PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE PIRACICABA 
 PACTO PELA REDUÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL 
 
 
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO 
I. DEFINIÇÕES DOS ESTADOS HIPERTENSIVOS NA GESTAÇÃO 
Hipertensão Arterial: Presença de pressão arterial sistólica maior ou igual a 140mmHg e/ou pressão 
arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg. Atenção a elevação da PAS > 30 mmHg e PAD > 15 mmHg. 
A medida deve ser feita com a paciente sentada, em um dos antebraços elevado à altura do átrio, 
devendo ser repetida em um ou dois intervalos de cinco minutos. Os manguitos habitualmente disponíveis 
fazem a leitura para braços com perímetro ao redor de 30 cm. Pacientes obesas necessitam de manguitos 
apropriados ou tabelas de correção segundo seu perímetro braquial (Anexo1). 
Quando a pressão arterial sistólica é ≥160 mmHg e / ou a pressão arterial diastólica é ≥110 mmHg, 
não é necessário esperar 4 horas para repetir esta medida, a confirmação em minutos é suficiente para instituir 
o seu tratamento. 
 
Anexo 1. Correção da pressão arterial (PA) de acordo com a circunferência do braço da paciente 
Fonte: Maxwell et al., 1982. Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, 2010 
Quando a hipertensão é diagnosticada em uma gestante, as principais questões são o estabelecimento 
de um diagnóstico, a decisão da pressão arterial na qual o tratamento deve ser iniciado, pressão arterial alvo, e 
a prevenção de medicamentos que possam afetar adversamente o feto. Atentar-se sempre que a redução 
excessiva da pressão arterial materna pode estar associada à diminuição da perfusão placentária e à exposição 
do feto a efeitos potencialmente prejudiciais de medicamentos. 
 
Valores da Pressão arterial na gestação: 
Normal 160x110 mmHg 
 
Proteinúria: 
Volume urinário de 24h- Proteinúria 24h: excreção ≥ 300mg 
** Sujeita a erros de coleção e armazenamento. 
 
Amostra isolada de urina- Relação proteinúria/creatinúria: Em amostra isolada os resultados devem ser 
expressos em proteinúria por creatininúria, sendo considerados alterados proteína/ creatinina ≥ 0,3 mg/dL (as 
unidades tanto de proteinúria quanto de creatinina devem estar em mg/dL) 
 
Fitas reagentes: A presença de 1,0 g/l ou mais de proteínas em fita reagente sugere fortemente proteinúria 
significativa. 
 
II. TERMINOLOGIA DA HIPERTENSÃO NA GESTAÇÃO 
Hipertensão gestacional: É a hipertensão arterial que surge pela primeira vez após 20 semanas, sem estar 
acompanhada de nenhum sinal, sintoma ou alteração laboratorial que caracterize pré-eclampsia. 
 
Hipertensão arterial crônica (preexistente): Definida como a hipertensão que antecede a gravidez, está 
presente antes da 20ª semana de gravidez ou persiste por mais de 12 semanas após o parto. 
 
Pré-eclampsia: Hipertensão após 20 semanas com Proteinúria (Proteinúria 24h > 300mg; Relação 
proteinuria/creatinúria > 0,3 mg/dl; Fita reagente +; OU na ausência de proteinúria e na presença de qualquer 
um dos seguintes critérios de gravidade: 
 
Pré-eclampsia sobreposta a hipertensão arterial crônica: Em pacientes previamente hipertensas: Quando, 
após 20 semanas de gestação, ocorre o aparecimento ou piora da proteinúria já detectada na primeira metade 
da gravidez (sugere-se atenção se o aumento for superior a três vezes o valor inicial); Quando, gestantes 
portadoras de hipertensão arterial crônica necessitam de associação de anti-hipertensivos ou incremento das 
doses terapêuticas iniciais; Na ocorrência de disfunção de orgãos alvos; Disfunções orgânicas maternas: 
Perda de função renal (creatinina > 1,1 mg/dl); 
Disfunção hepática (aumento de transaminases: > 2 vezes o limite superior normal; epigas- tralgia); 
Complicações neurológicas (estado mental alterado; cegueira; hiperreflexia com clônus, escoto- mas, 
turvamento visual, diplopia, Doppler da artéria oftálmica materna com peak/ratio > 0,78); 
Complicações hematológicas (plaquetopenia, CIVD, hemólise); 
Estado de antiangiogênese (PLGF 85) 
Disfunção uteroplacentária (CIUR assimétrico; Doppler umbilical alterado, principalmente se presente também 
Doppler alterado nas duas artérias uterinas maternas). 
 
Eclâmpsia: Convulsões motoras generalizadas em gestantes com Pre-eclâmpsia. 
Não podem ser atribuídas a outras causas. Podem ocorrer no período de pré-parto (50%), durante o parto 
(20%) e no período pós-parto (11-44%). 
 
Síndrome HELLP: O termo HELLP basea-se nas iniciais das palavras Hemolisys, Elevated Liver functions tests e 
Low Platelet counts, ou seja, hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia. Considera-se a 
síndrome HELLP como uma entidade clínica que ocorre na pré-eclampsia e eclampsia, caracterizada por um 
conjunto de sinais e sintomas associados à hemólise microangiopática, trombocitopenia e alterações nos testes 
de função hepática. Quadro clínico de mal-estar, epigastralgia ou dor no hipocôndrio direito, náusea, vômitos, 
perda do apetite e cefaléia. Confirmação diagnóstica: Hemólise microangiopática: Presença de Esquizócitos no 
sangue periférico, Bilirrubina total> 1,2 mg/dl; Desidrogenase lática (LDH) > 600 U/I; Elevação das enzimas 
hepáticas: TGO > 70; Plaquetopenia: Plaquetas