infecção trato urinário

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135 Infecções do trato urinário, pielonefrite e prostatite Kalpana Gupta, Barbara W. Trautner A infecção do trato urinário (ITU) é uma doença comum e dolorosa em humanos que é rapidamente responsiva à terapia antimicrobiana moderna, desde que o antibiótico correto seja escolhido para aquele determinado patógeno urinário. Na era pré-antibiótica, a ITU causava morbidade significativa. Hipócrates, escrevendo sobre uma doença que aparentemente era cistite aguda, declarou que a doença podia ter duração de 1 ano antes de sofrer resolução ou piorar, acometendo os rins. Quando foram introduzidos agentes quimioterápicos usados no tratamento da ITU no início do século XX, eles eram relativamente ineficazes, e era comum a persistência da infecção após 3 semanas de tratamento. A que se tornou disponível na década de 1950, foi o primeiro agente tolerável e efetivo para o tratamento da ITU. Como a manifestação mais comum de ITU é a cistite aguda e tendo em vista que esta é muito mais prevalente nas mulheres do que nos homens, a maior parte das pesquisas clínicas de ITU envolveu mulheres. Muitos estudos recrutaram mulheres de universidades ou de grandes organizações de manutenção da saúde nos Estados Unidos. Por esse motivo, ao revisar a literatura e as recomendações relativas à ITU, o médico precisa analisar se os achados podem ser aplicados à população de seus pacientes. DEFINIÇÕES A ITU pode ser assintomática (infecção subclínica) ou sintomática (doença). Por conseguinte, o termo infecção do trato urinário abrange uma variedade de condições clínicas, incluindo bacteriúria assintomática (BAS), cistite, prostatite e pielonefrite. A distinção entre ITU sintomática e BAS tem implicações clínicas importantes. Tanto a ITU quanto a BAS indicam a presença de bactérias no trato urinário, habitualmente acompanhadas de leucócitos e citocinas inflamatórias na urina. Entretanto, a BAS ocorre na ausência de sintomas atribuíveis à presença de bactérias no trato urinário e, em geral, não necessita de tratamento, enquanto a ITU geralmente implica doença sintomática, justificando o uso de terapia antimicrobiana. Grande parte da literatura sobre ITU, particularmente a infecção associada a cateteres, não diferencia a ITU da BAS. Neste capítulo, o termo infecção do trato urinário denota a presença de doença sintomática; cistite refere-se a uma infecção sintomática da bexiga; e pielonefrite indica uma infecção sintomática dos rins. A infecção do trato urinário não complicada se refere a uma infecção confinada à bexiga, ou uma cistite aguda. A pielonefrite ocorre quando a infecção envolve o parênquima renal. A infecção do trato urinário complicada é acompanhada de sintomas que sugerem que a infecção se estendeu para além da bexiga, como febre ou sinais e sintomas de doença sistêmica. A infecção do trato urinário recorrente não é necessariamente complicada; episódios individuais podem ser não complicados e tratados desse modo. A infecção do trato urinário associada ao uso de cateter (ITUAC) pode ser sintomática ou assintomática. Esta nova abordagem para a classificação da ITU difere da abordagem clássica na qual os homens com ITU são automaticamente considerados como complicados. Esta classificação atualizada reflete melhor a prática clínica. As principais considerações na avaliação diagnóstica e no tratamento da ITU são saber se o paciente está em boas condições para o manejo ambulatorial e se os agentes antimicrobianos precisam alcançar níveis adequados no sangue e nos tecidos. EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO Exceto em lactentes e idosos, a ITU ocorre muito mais frequentemente nas mulheres do que nos homens. Durante o período neonatal, a incidência de ITU é ligeiramente maior entre indivíduos do sexo masculino, em comparação com os do sexo feminino, visto que os lactentes do sexo masculino apresentam mais comumente anomalias congênitas do trato urinário. Depois dos 50 anos de idade, a obstrução por hipertrofia prostática torna-se comum nos homens, e a incidência de ITU torna-se quase tão alta nos homens quanto nas mulheres. Entre 1 e cerca de 50 anos de idade, a ITU e a ITU recorrente são predominantemente doenças de mulheres. A prevalência de BAS é de cerca de 5% entre mulheres de 20 a 40 anos de idade e pode alcançar 40 a 50% entre mulheres e homens idosos. Até 50 a 80% das mulheres na população geral apresentam pelo menos uma ITU durante a sua vida na maioria dos casos, cistite não complicada. o uso recente de um diafragma com espermicida, as relações sexuais frequentes e uma história de ITU constituem fatores de risco independentes para a cistite aguda. A cistite está temporalmente relacionada com relações sexuais recentes de maneira dose-resposta, com aumento do risco relativo que varia de 1,4 com um episódio de relação sexual até 4,8 com cinco episódios na semana precedente. Em mulheres saudáveis na pós-menopausa, a atividade sexual, o diabetes melito e a incontinência constituem fatores de risco para ITU.Muitos fatores que predispõem as mulheres à cistite também aumentam o risco de pielonefrite. Em mulheres sadias jovens, os fatores independentemente associados à pielonefrite incluem relações sexuais frequentes, novo parceiro sexual, ITU nos 12 meses precedentes, história materna de ITU, diabetes e incontinência. Os fatores de risco comuns para a cistite e a pielonefrite não são surpreendentes, visto que a pielonefrite surge em consequência da ascensão de bactérias da bexiga até o trato urinário superior. Todavia, pode ocorrer pielonefrite sem cistite sintomática antecedente. Cerca de 20 a 30% das mulheres que já tiveram um episódio de ITU terão episódios recorrentes. A recorrência precoce (dentro de 2 semanas) é habitualmente considerada como recidiva, e não como reinfecção, e pode indicar a necessidade de avaliar a paciente quanto a um foco sequestrado. Comunidades bacterianas intracelulares de microrganismos infectantes dentro do epitélio vesical foram demonstradas em modelos animais de ITU e em células uroteliais humanas esfoliadas; porém, o impacto clínico desse fenômeno nos humanos ainda não está bem esclarecido. A taxa de recorrência varia de 0,3 a 7,6 infecções por paciente por ano, com média de 2,6 infecções por ano. Não é raro que a infecção inicial seja seguida de múltiplas recidivas, resultando em agrupamento de episódios. o agrupamento de episódios pode estar relacionado temporalmente à presença de um novo fator de risco ou à descamação da camada epitelial externa protetora da bexiga em resposta à fixação das bactérias durante a cistite aguda ou, possivelmente, à alteração da flora normal relacionada aos antibióticos. A probabilidade de recorrência diminui com passar do tempo desde a última infecção. Um estudo de caso-controle com predominância de mulheres brancas na pré-menopausa com ITU recorrente identificou as relações sexuais frequentes, o uso de espermicida, um novo parceiro sexual, uma primeira ITU antes dos 15 anos de idade e uma história materna de ITU como fatores de risco independentes para ITU recorrente. Os únicos fatores de risco comportamentais consistentemente documentados para a ITU recorrente incluem relações sexuais frequentes e uso de espermicida. Em mulheres na pós-menopausa, os principais fatores de risco para ITU recorrente incluem história de ITU na pré-menopausa e fatores anatômicos que afetam esvaziamento da bexiga, como cistocele, incontinência urinária e urina residual. Em mulheres grávidas, a BAS possui consequências clínicas, e tanto o rastreamento quanto o tratamento dessa condição estão indicados. Especificamente, a BAS durante a gestação está associada com pielonefrite materna, a qual, por sua vez, está associada com parto pré-termo. o tratamento antibiótico da BAS em gestantes pode reduzir o risco de pielonefrite, parto pré-termo e bebês com baixo peso ao nascer. Os homens com ITU apresentam, em sua maioria, uma anormalidade anatômica ou funcional do trato urinário, mais comumente obstrução urinária secundária à hipertrofia prostática. Entretanto, nem todos os homens com ITU possuem anormalidades urinárias detectáveis; esse aspecto é particularmente relevante em homens de 45 anos de idade. A ausência de circuncisão está associada a um risco aumentado de ITU, visto que a Escherichia coli tem mais tendência a colonizar a glande e o prepúcio e a migrar subsequentemente para o trato urinário de homens sem circuncisão. As mulheres com diabetes apresentam uma taxa 2 a 3 vezes maior de BAS e de ITU do que as mulheres sem diabetes; não há evidências suficientes para fazer uma afirmação correspondente em relação aos homens. A duração prolongada do diabetes e o uso de insulina, em lugar de agentes orais, também estão associados a um maior risco de ITU em mulheres com diabetes. A função vesical deficiente, a obstrução do fluxo urinário e a micção incompleta constituem fatores adicionais comumente observados em pacientes com diabetes, que aumentam o risco de ITU. comprometimento da secreção de citocinas pode contribuir para a BAS em mulheres diabéticas. Os inibidores do cotransportador 2 de sódio-glicose (SGLT2), usados para o tratamento do diabetes, resultam em glicosúria. As preocupações iniciais de que esses fármacos como classe aumentassem o risco de ITU não são apoiadas por dados. ETIOLOGIA Os uropatógenos que causam ITU variam quanto à síndrome clínica, porém consistem habitualmente em bacilos Gram-negativos entéricos que migraram para o trato urinário. Os padrões de suscetibilidade a esses microrganismos variam de acordo com a síndrome clínica e a geografia. Na cistite aguda não complicada, nos Estados Unidos, os agentes etiológicos são altamente previsíveis: a E. coli representa 75 a 90% dos microrganismos isolados; o Staphylococcus saprophyticus responde por 5 a 15% (com isolamento particularmente frequente em mulheres mais jovens); e as espécies de Klebsiella, Proteus, Enterococcus e Citrobacter, juntamente com outros microrganismos, por 5 a Agentes etiológicos semelhantes são encontrados no Canadá, na América do Sul e na Europa. espectro de agentes que causam pielonefrite não complicada é semelhante, com predomínio da E. coli. Na ITU complicada (p. ex., ITUAC), a E. coli continua sendo o microrganismo predominante; porém, outros bacilos Gram-negativos aeróbios, como a Pseudomonas aeruginosa e as espécies de Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Acinetobacter e Morganella, também são isolados com frequência. As bactérias Gram-positivas (p. ex., enterococos e Staphylococcus aureus) e as leveduras também constituem patógenos importantes na ITU complicada. Em geral, os dados sobre a etiologia e a resistência são obtidos de pesquisas laboratoriais e devem ser compreendidos no contexto de que a identificação dos microrganismos só é realizada nos casos em que uma amostra de urina é enviada para culturageralmente quando há suspeita de ITU complicada ou de pielonefrite. sequenciamento genético do microbioma vesical ou de todas as bactérias que podem ser identificadas na bexiga tem mostrado de forma consistente que mais espécies bacterianas estão presentes do que o que pode ser identificado por métodos rotineiros de cultura, tanto no estado sintomático como nos assintomáticos. A significância clínica desses microrganismos não cultivados é desconhecida, mas desafia a suposição de que a bexiga seja normalmente um local estéril. Os dados disponíveis demonstram aumento mundial na resistência de E. coli aos antibióticos comumente utilizados no tratamento da ITU. Pesquisas na América do Norte e na Europa de mulheres com cistite aguda documentaram taxas de resistência de > 20% ao sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) em muitas regiões e de > 10% ao ciprofloxacino em algumas regiões. Nas infecções adquiridas na comunidade, a prevalência aumentada de uropatógenos resistentes a múltiplos fármacos deixou poucas opções para a terapia em alguns casos. Como as taxas de resistência variam de acordo com a região geográfica, com as características de cada paciente e com o passar do tempo, é importante utilizar dados locais e atuais quando se escolhe um esquema de tratamento. PATOGÊNESE trato urinário pode ser considerado uma unidade anatômica ligada por uma coluna contínua de urina que se estende desde a uretra até os rins. Na maioria dos casos de ITU, as bactérias estabelecem uma infecção por meio de sua ascensão até a bexiga pela uretra. A ascensão contínua pelo ureter até o rim constitui o trajeto para a maioria das infecções do parênquima renal. Entretanto, a introdução de bactérias na bexiga não leva necessariamente a uma infecção duradoura e sintomática. A interação entre fatores do hospedeiro, do patógeno e ambientais determina se haverá invasão tecidual e infecção sintomática 135-1). Por exemplo, as bactérias frequentemente entram na bexiga após uma relação sexual; porém, a micção normal e os mecanismos de defesa inatos do hospedeiro na bexiga eliminam esses microrganismos. Qualquer corpo estranho existente no trato urinário, como um cateter urinário ou cálculo, proporciona uma superfície inerte para a colonização de bactérias. A micção anormal e/ou um volume de urina residual significativo promovem a infecção. Para simplificar, qualquer coisa capaz de aumentar a probabilidade de entrada das bactérias na bexiga e a sua permanência aumenta risco de ITU. Microrganismo Hospedeiro Tipo de microrganismo Constituição genética Presença de fatores de virulência Fatores comportamentais Expressão dos fatores de virulência Doença subjacente Receptores teciduais específicos Infecção, colonização ou eliminação Ambiente Ambiente Ecologia vaginal Anatomia/retenção urinária Dispositivos clínicos FIGURA 135-1 Patogênese da infecção do trato urinário. A relação entre o hospedeiro, o patógeno e os fatores ambientais específicos determina o resultado clínico. As bactérias podem ter acesso ao trato urinário pela corrente sanguínea. Entretanto, a disseminação hematogênica responde porresultam em culturas de urina positivas. A patogênese da candidúria é distinta, visto que a via hematogênica é, neste caso, comum. A presença de Candida na urina de um paciente imunocompetente sem instrumentação implica contaminação genital ou disseminação visceral potencial. Fatores ambientais ECOLOGIA VAGINAL A ecologia vaginal constitui um importante fator ambiental que afeta o risco de ITU nas mulheres. A colonização do introito vaginal e da área periuretral por microrganismos da flora intestinal (habitualmente E. coli) constitui a etapa inicial crítica na patogênese da ITU. A relação sexual está associada a risco aumentado de colonização vaginal por E. coli e, portanto, aumenta o risco de ITU. nonoxinol-9 no espermicida é tóxico para a microflora vaginal normal e, portanto, também está associado a risco aumentado de colonização vaginal por E. coli e bacteriúria. Em mulheres após a menopausa, os lactobacilos vaginais previamente predominantes são substituídos pela colonização por bactérias Gram- negativas. uso de estrogênios tópicos para prevenir a ITU em mulheres na pós-menopausa é controverso; tendo em vista os efeitos colaterais da reposição hormonal sistêmica, os estrogênios orais não devem ser usados para prevenção de ITU. ANORMALIDADES ANATÔMICAS E FUNCIONAIS Qualquer condição capaz de permitir a estase ou a obstrução urinária predispõe o indivíduo à ITU. Os corpos estranhos, como cálculos ou cateteres urinários, proporcionam uma superfície inerte para a colonização das bactérias e a formação de um biofilme persistente. Por conseguinte, o refluxo vesicoureteral, a obstrução ureteral secundária à hipertrofia prostática, a bexiga neurogênica e a cirurgia de derivação urinária criam um ambiente favorável para a ITU. Em indivíduos com essas condições, as cepas de E. coli que carecem de fatores de virulência urinária típicos frequentemente constituem a causa da infecção. A inibição da peristalse ureteral e a diminuição do tônus ureteral, levando ao refluxo vesicoureteral, são importantes na patogênese da pielonefrite em mulheres grávidas. Os fatores anatômicos especificamente a distância entre a uretra e o ânus são considerados como o principal motivo pelo qual a ITU é predominantemente uma doença de mulheres jovens, e não de homens jovens. Fatores do hospedeiro A base genética individual do hospedeiro influencia a suscetibilidade do indivíduo à ITU recorrente, pelo menos em mulheres. A predisposição familiar à ITU e à pielonefrite está bem documentada. Há uma tendência maior de que as mulheres com ITU recorrente tenham tido a primeira ITU antes dos 15 anos de idade e uma história materna de ITU. Um componente da patogênese subjacente dessa predisposição familiar à ITU recorrente pode consistir na colonização vaginal persistente por E. coli, mesmo durante os períodos assintomáticos. As células da mucosa vaginal e periuretral de mulheres com ITU recorrente ligam-se três vezes mais a bactérias uropatogênicas do que as células da mucosa de mulheres sem infecção recorrente. As células epiteliais de mulheres que não secretam determinados antígenos de grupos sanguíneos podem apresentar tipos específicos de receptores aos quais se liga a E. coli, facilitando, assim, a colonização e a invasão. As mutações em genes de resposta imune inata do hospedeiro (p. ex., aqueles que codificam receptores semelhantes ao Toll e o receptor de interleucina 8) também foram associadas à ITU recorrente e à pielonefrite. Os padrões genéticos que predispõem à cistite e à pielonefrite parecem ser distintos. Fatores microbianos Um trato urinário anatomicamente normal proporciona uma poderosa barreira contra a infecção, ao contrário de um trato urinário comprometido. Assim, as cepas de E. coli que causam infecção sintomática invasiva do trato urinário em hospedeiros normais nos demais aspectos frequentemente possuem e expressam fatores genéticos de virulência, incluindo adesinas de superfície, que medeiam a ligação a receptores específicos sobre a superfície das células uroepiteliais. As adesinas mais bem estudadas são as fímbrias P, que consistem em estruturas proteicas semelhantes a pelos, que interagem com um receptor específico nas células epiteliais renais (a letra P denota a capacidade de ligação dessas fímbrias ao antígeno de grupo sanguíneo P, que contém um resíduo de As fímbrias P são importantes na patogênese da pielonefrite e na invasão subsequente da corrente sanguínea a partir do rim. Outra adesina é o pilus (fímbria) tipo 1, encontrado em todas as cepas de E. coli, embora não seja expresso em todas elas. Acredita-se que os pili tipo 1 desempenham um papel-chave na iniciação da infecção vesical por E. coli, uma vez que medeiam a ligação à manose na superfície luminal das células uroepiteliais da bexiga. Toxinas, sistemas de aquisição de metais (ferro), formação de biofilme e cápsulas também podem contribuir para a capacidade da E. coli de perseverar na bexiga. ABORDAGEM AO PACIENTE Síndromes clínicas A questão mais importante a se considerar quando há suspeita de ITU é a caracterização da síndrome clínica como BAS, cistite não complicada, pielonefrite, prostatite ou ITU complicada. Essa informação irá definir a abordagem diagnóstica e terapêutica.BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA o diagnóstico de BAS só pode ser considerado quando o paciente não apresenta sintomas locais ou sistêmicos relacionados com o trato urinário. A apresentação clínica é habitualmente a de bacteriúria detectada de forma incidental quando um paciente realiza uma cultura de urina de rastreamento por algum motivo não relacionado com o trato urogenital. Sinais ou sintomas sistêmicos, como febre, alteração do estado mental e leucocitose, em associação a uma cultura de urina positiva, são inespecíficos e não definem um diagnóstico de ITU sintomática, a não ser que tenham sido consideradas outras etiologias possíveis. CISTITE Os sintomas típicos de cistite consistem em disúria, polaciúria e urgência. Com frequência, observa-se também a ocorrência de noctúria, hesitação, desconforto suprapúbico e hematúria macroscópica. A dor unilateral lombar ou em flanco sugere que o trato urinário superior está envolvido, não sendo consistente com uma cistite não complicada. Da mesma forma, a febre sugere infecção invasiva além da bexiga, envolvendo rins, próstata ou corrente sanguínea. PIELONEFRITE A pielonefrite leve pode manifestar-se na forma de febre baixa, com ou sem dor lombar ou no ângulo costovertebral, enquanto a pielonefrite grave pode manifestar-se na forma de febre alta, tremores, náuseas, vômitos e dor no flanco e/ou lombar. Em geral, os sintomas são de início agudo, e pode não haver sintomas de cistite. A febre constitui a principal característica que distingue a cistite da pielonefrite. A febre da pielonefrite exibe um padrão em "estaca de cerca" de pico alto, porém sofre resolução dentro de 72 horas de terapia. Verifica-se o desenvolvimento de bacteriemia em 20 a 30% dos casos de pielonefrite. Os pacientes com diabetes podem apresentar uropatia obstrutiva associada à necrose papilar aguda quando as papilas descamadas causam obstrução do ureter. A necrose papilar também pode ser evidente em alguns casos de pielonefrite complicada por obstrução, anemia falciforme, nefropatia por analgésicos ou combinações dessas condições. Nos raros casos de necrose papilar bilateral, uma rápida elevação dos níveis séricos de creatinina pode constituir a primeira indicação da condição. A pielonefrite enfisematosa é uma forma particularmente grave da doença, que está associada à produção de gás nos tecidos renais e perinefréticos e que ocorre quase exclusivamente em pacientes diabéticos (Fig, 135-2). A pielonefrite xantogranulomatosa ocorre quando a obstrução urinária crônica (frequentemente por cálculos coraliformes), juntamente com infecção crônica, leva à destruição supurativa do tecido renal 135-3). Ao exame patológico, o tecido renal residual frequentemente tem uma coloração amarela, com infiltração por macrófagos repletos de lipídeos. A pielonefrite também pode ser complicada pela formação de abscesso intraparenquimatoso; deve-se suspeitar dessa situação quando o paciente apresenta febre contínua e/ou bacteriemia, apesar da terapia antibacteriana.enfisematosa. A infecção do rim direito de um homem diabético por Escherichia coli, do gás um uropatógeno pelo espaço anaeróbio FIGURA 135-2 facultativo Pielonefrite e formador de gás, levou à destruição do parênquima renal (seta) e à localização retroperitoneal (ponta de seta). AB FIGURA 135-3 Pielonefrite A. Esta fotografia mostra destruição extensa do parênquima renal devido à inflamação supurativa de longa duração. fator precipitante era a obstrução por um cálculo coraliforme, o qual foi removido, deixando uma área deprimida (seta). efeito expansivo da pielonefrite xantogranulomatosa pode simular uma neoplasia maligna renal. B. Um grande cálculo coraliforme (seta) é visto obstruindo a pelve renal e o sistema caliceal. polo inferior do rim apresenta áreas de hemorragia e necrose, com colapso das áreas corticais. (Imagens cedidas por cortesia de Dharam M. Ramnani, MD, Virginia Urology Pathology Laboratory, Richmond, VA.) PROSTATITE A prostatite inclui anormalidades tanto infecciosas quanto não infecciosas da próstata. As infecções podem ser agudas ou crônicas, quase sempre são de natureza bacteriana e são muito menos comuns do que a condição não infecciosa de síndrome de dor pélvica crônica (anteriormente conhecida como prostatite crônica). A prostatite bacteriana aguda manifesta-se na forma de disúria, polaciúria e dor na área prostática, pélvica ou perineal. Em geral, há febre e calafrios, e os sintomas de obstrução do orifício vesical são comuns. A prostatite bacteriana crônica manifesta-se de forma mais insidiosa, como episódios recorrentes de cistite, algumas vezes com dor pélvica e perineal associada. Os homens que apresentam cistite recorrente devem ser avaliados quanto a um foco prostático, além de retenção urinária. ITU COMPLICADA A ITU complicada manifesta-se na forma de doença sistêmica com um foco infeccioso no trato urinário e frequentemente ocorre em pacientes com uma predisposição anatômica à infecção, como um corpo estranho no trato urinário, ou com fatores que predisponham a uma resposta tardia ao tratamento. FERRAMENTAS DIAGNÓSTICAS História o diagnóstico de qualquer uma das síndromes de ITU ou de BAS começa com uma anamnese detalhada (Fig. 135-4). A história fornecida pelo paciente tem alto valor preditivo na cistite não complicada. Uma metanálise avaliando a probabilidade de ITU aguda com base na história e nos achados físicos concluiu que, nas mulheres que apresentam pelo menos um sintoma de ITU (disúria, polaciúria, hematúria ou dor nas costas), sem fatores complicantes, a probabilidade de cistite aguda ou de pielonefrite é de As taxas ainda mais altas de acurácia de autodiagnóstico entre mulheres com ITU recorrente provavelmente são responsáveis pelo sucesso do tratamento da cistite recorrente iniciado pela paciente. Na ausência de secreção vaginal e fatores complicantes, porém na presença de fatores de risco para ITU, a probabilidade de ITU é quase e não há necessidade de avaliação laboratorial. Uma combinação de disúria e polaciúria na ausência de secreção vaginal aumenta a probabilidade de ITU para Não há necessidade de avaliação laboratorial adicional com tiras reagentes ou cultura de urina nessas pacientes antes da instituição do tratamento definitivo, a menos que haja preocupação em relação a patógenos resistentes sugerindo a necessidade de urocultura.Apresentação clínica Características do paciente Considerações diagnósticas e terapêuticas Mulher não gestante saudável em Considerar cistite não complicada Sem necessidade de cultura de urina outros aspectos, baixo risco de resistência a múltiplos fármacos Considerar manejo por telefone Considerar cistite não complicada ou IST Mulher com história ou fatores de Exame de urina, cultura risco para IST Avaliação para IST, exame pélvico Início agudo de sintomas urinários Considerar prostatite aguda Disúria Homem com dor perineal, pélvica Exame de urina e cultura Frequência ou prostática Considerar avaliação urológica Urgência Considerar ITUAC Trocar ou remover o cateter Paciente com cateter urinário de Exame de urina e cultura demora Hemoculturas em caso de febre Todos os outros pacientes Considerar ITU complicada Exame de urina e cultura Abordar quaisquer anormalidades anatômicas ou funcionais modificáveis Mulher não gestante saudável Considerar pielonefrite não complicada Início agudo de dor nas Exame de urina e cultura em outros aspectos costas, náuseas/vômitos Considerar manejo ambulatorial ou febre com ou sem sintomas de cistite Todos os outros pacientes Considerar pielonefrite ou prostatite aguda (homens) Sintomas sistêmicos Urocultura Pacientes pacientes Febre Hemoculturas com lesão medular espinal, Alteração do estado sem mental diagnóstico alternativo Considerar ITU complicada Leucocitose Considerar outras etiologias Urocultura Urocultura positiva em Hemoculturas paciente gestante, receptor de transplante renal ou paciente Considerar BAS submetido a procedimento Rastreamento e tratamento necessários urológico invasivo Ausência de sintomas Considerar BAS Urocultura positiva em todos os urinários Sem necessidade de avaliação outros pacientes adicional ou tratamento Urocultura positiva em paciente Considerar BAS-AC com cateter de demora Sem necessidade de avaliação adicional ou tratamento Remover cateteres desnecessários Mulher não gestante saudável Considerar cistite recorrente em outros aspectos Urocultura para estabelecer diagnóstico Considerar profilaxia ou manejo iniciado Sintomas urinários agudos pelo paciente (ver o texto) recorrentes Considerar prostatite bacteriana crônica Paciente masculino Considerar consulta urológica FIGURA 135-4 Abordagem diagnóstica à infecção do trato urinário (ITU). BAS, bacteriúria assintomática; BAS-AC, BAS associada a cateter; ITUAC, ITU associada a IST, infecção sexualmente transmissível. Quando a história do paciente é usada como instrumento diagnóstico, é importante o médico lembrar que os estudos incluídos na metanálise citada anteriormente não envolveram crianças, adolescentes, mulheres grávidas, homens ou pacientes com ITU complicada. Uma preocupação importante é o fato de que uma infecção sexualmente transmissível aquela causada por Chlamydia trachomatis em particular pode ser inapropriadamente tratada como ITU. Essa preocupação é particularmente relevante para mulheres com menos de 25 anos de idade. diagnóstico diferencial a ser considerado quando a mulher apresenta disúria inclui cervicite (C. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae), vaginite (Candida albicans, Trichomonas vaginalis), uretrite herpética, cistite intersticial e irritação vaginal ou vulvar não infecciosa. As mulheres com mais de um parceiro sexual e uso inconsistente de preservativos correm alto risco de ITU e de infecções sexualmente transmissíveis, e os sintomas por si só nem sempre distinguem uma condição da outra. Fita reagente para urina, exame de urina e cultura de urina As ferramentas diagnósticas úteis incluem a fita reagente e o exame de urina, que fornecem informações no local de atendimento, e a cultura de urina, que pode confirmar de modo retrospectivo um diagnóstico, fornecendo dados de suscetibilidade do microrganismo para a próxima ITU do paciente. É importante compreender os parâmetros do teste com fita reagente para interpretar seus resultados. Apenas os membros da família Enterobacteriaceae convertem o nitrato em nitrito, e deve haver um acúmulo de nitrito na urina suficiente para alcançar o limiar de detecção. Se uma mulher com cistite aguda estiver ingerindo líquidos em excesso e urinando frequentemente, o teste da fita reagente para nitrito tem menos probabilidade de ser positivo, mesmo na presença de E. coli. teste da esterase leucocitária detecta essa enzima nos leucócitos polimorfonucleares da urina do hospedeiro, independentemente de ascélulas estarem intactas ou lisadas. Muitas revisões procuraram descrever a acurácia diagnóstica do teste com fita reagente. A conclusão para os médicos é de que o teste com fita reagente para urina pode confirmar o diagnóstico de cistite não complicada em paciente com probabilidade razoavelmente alta dessa doença antes da realização do teste; pode-se interpretar tanto a positividade para nitritos como para estearase leucocitária como um teste positivo. A presença de sangue na urina também pode sugerir um diagnóstico de ITU. Um teste com fita reagente negativo para o nitrito e para a esterase leucocitária nesses pacientes deve levar a considerar outras explicações para os sintomas observados e a obtenção de uma amostra de urina para cultura. Um teste com fita reagente negativo não é sensível o suficiente para excluir a possibilidade de bacteriúria em mulheres grávidas, nas quais é importante detectar todos os episódios de bacteriúria. A microscopia da urina revela piúria em quase todos os casos de cistite e hematúria em cerca de 30% dos casos. Na prática atual, a maioria dos laboratórios de hospitais utiliza um sistema automatizado, em lugar do exame manual para microscopia da urina. Uma máquina aspira uma amostra da urina e, em seguida, classifica as partículas presentes na urina com base no seu tamanho, formato, contraste, dispersão da luz, volume e outras propriedades. Esses sistemas automatizados podem ser afetados por números elevados de hemácias dismórficas, leucócitos ou cristais; em geral, as contagens de bactérias são menos acuradas do que as contagens de hemácias e leucócitos. A recomendação clínica dos autores é a de que os sintomas e a apresentação do paciente sejam considerados acima de um resultado incongruente no exame de urina automatizado. A detecção de bactérias em uma cultura de urina de um paciente com sintomas de cistite pode confirmar o diagnóstico de ITU; todavia, lamentavelmente, os resultados de cultura não se tornam disponíveis antes de 24 horas após a apresentação do paciente. Além disso, a presença de bacteriúria não significa que o paciente tenha sintomas urinários, de modo que uma urocultura positiva é consistente tanto com cistite como com BAS. A identificação do(s) microrganismo(s) específico(s) pode exigir um período adicional de 24 horas. Estudos realizados em mulheres com sintomas de cistite constataram que um limiar para contagem de colônias de 102 bactérias/mL é mais sensível (95%) e específico (85%) do que um limiar de 105/mL para diagnóstico de cistite aguda em mulheres. Nos homens, o nível mínimo indicando infecção parece ser de 103/mL. Com frequência, as amostras de urina ficam contaminadas com a microbiota normal da uretra distal, da vagina ou da pele. Esses contaminantes podem crescer e alcançar números elevados quando se deixa a amostra de urina coletada permanecer em repouso em temperatura ambiente. Na maioria dos casos, uma cultura produzindo espécies mistas de bactérias está contaminada, exceto nos casos de cateterismo em longo prazo, retenção urinária crônica ou presença de fístula entre o trato urinário e o trato gastrintestinal ou genital. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA A abordagem ao diagnóstico é influenciada pela síndrome clínica de ITU suspeitada e pela presença de fatores de risco para resistência 135-4). Cistite não complicada em mulheres A cistite não complicada em mulheres pode ser tratada com base apenas na história clínica. Entretanto, se os sintomas não forem específicos ou se não for possível obter uma história confiável, deve-se realizar um teste com fita reagente na urina. A obtenção de um resultado positivo de nitrito ou esterase leucocitária em uma mulher com um sintoma de ITU aumenta a probabilidade de ITU de 50% para cerca de 80%, e pode-se considerar o tratamento empírico sem a necessidade de exames adicionais. Nessa situação, um resultado negativo com a fita reagente não exclui a ITU e recomenda-se a realização de cultura de urina, acompanhamento clínico rigoroso e, possivelmente, exame pélvico. Em gestantes com suspeita de resistência bacteriana ou com ITU recorrente, há necessidade de cultura de urina para guiar a terapia apropriada. Cistite em homens Os sinais e os sintomas de cistite nos homens assemelham-se aos das mulheres; porém, a doença difere em vários aspectos importantes na população masculina. É altamente recomendada a coleta de urina para cultura quando um homem apresenta sintomas de ITU, visto que a documentação de bacteriúria pode diferenciar as síndromes menos comuns de prostatite bacteriana aguda e crônica da entidade muito comum de síndrome de dor pélvica crônica, que não está associada à bacteriúria e, portanto, não costuma responder à terapia antibacteriana. Os homens com ITU febril frequentemente apresentam um nível sérico elevado do antígeno prostático específico, bem como aumento da próstata e das vesículas seminais na ultrassonografia achados indicando comprometimento da próstata. Em um estudo de 85 homens com ITU febril, os sintomas de retenção urinária, recidiva precoce da ITU, hematúria no acompanhamento e dificuldades de micção foram preditivos de distúrbios passíveis de correção cirúrgica. Os homens que não apresentaram esses sintomas tinham os tratos urinários superior e inferior normais na avaliação urológica. Em geral, os homens com uma primeira ITU febril devem realizar exames de imagem (tomografia computadorizada [TC] ou ultrassonografia); se o diagnóstico for incerto ou se a ITU for recorrente, é adequado o encaminhamento para a urologia.Bacteriúria assintomática diagnóstico de BAS envolve critérios tanto microbiológicos quanto clínicos. critério microbiológico (incluindo a bacteriúria assintomática associada a cateter urinário) é de > 105 unidades formadoras de colônias (UFC)/mL de bactérias na urina. critério clínico é a ausência de sinais e sintomas referentes ao trato urinário. TRATAMENTO Infecções do trato urinário tratamento de ITU é responsável por uma grande proporção do uso de antimicrobianos em cuidados ambulatoriais, pacientes internados e instituições para cuidados de longo prazo. uso responsável de antibióticos para essa infecção comum tem amplas implicações para a preservação da eficácia dos antibióticos no futuro. Contudo, a terapia antimicrobiana é necessária para qualquer ITU que seja realmente sintomática. A escolha do agente antimicrobiano, a dose e a duração da terapia dependem do local de infecção e da presença ou ausência de condições complicadoras. Cada categoria de ITU exige uma abordagem diferente, baseada na síndrome clínica específica. A resistência antimicrobiana entre uropatógenos varia de uma região para outra e influencia a abordagem ao tratamento empírico da ITU. coli ST131 é o tipo de sequência multilocus predominante encontrada no mundo inteiro como causa de ITU resistente a múltiplos fármacos. As recomendações para o tratamento precisam ser consideradas no contexto dos padrões de resistência locais e nas diferenças nacionais quanto à disponibilidade de alguns agentes. Por exemplo, a fosfomicina e o pivmecilinam não estão disponíveis em todos os países, porém são considerados como fármacos de primeira linha nos locais onde estão disponíveis, visto que mantêm a sua atividade contra a maioria dos uropatógenos que produzem B-lactamases de espectro estendido. Por conseguinte, as escolhas terapêuticas devem depender da resistência local, da disponibilidade de fármacos e de fatores individuais dos pacientes, como viagem recente e uso de antimicrobianos. CISTITE NÃO COMPLICADA EM MULHERES Como as espécies e a sensibilidade a antimicrobianos das bactérias que causam cistite aguda não complicada são altamente previsíveis, é possível tratar muitos episódios de cistite não complicada por telefone 135-4). A maioria das pacientes com outras síndromes de ITU exige avaliação diagnóstica adicional. Embora o risco de complicações graves com o tratamento por telefone pareça ser baixo, estudos de algoritmos de tratamento por telefone geralmente envolveram mulheres sadias sob os demais aspectos, com baixo risco de complicações da ITU. Em 1999, o SMX-TMP foi recomendado como agente de primeira linha para o tratamento da ITU não complicada nas diretrizes publicadas pela Infectious Diseases Society of America. Desde então, a resistência aos antibióticos entre os uropatógenos que causam cistite não complicada aumentou, houve um maior reconhecimento da importância do dano colateral (definido adiante) e novos agentes foram estudados. Lamentavelmente, não existe mais nenhum agente ideal para o tratamento da cistite aguda não complicada. dano colateral refere-se aos efeitos ecológicos adversos da terapia antimicrobiana, incluindo destruição da microbiota normal e seleção de microrganismos resistentes a fármacos. A implicação do dano colateral no manejo de ITU é a de que um fármaco altamente eficaz para o tratamento da ITU não é necessariamente o agente de primeira linha ideal se ele também tiver efeitos secundários pronunciados sobre a microbiota normal ou se tiver tendência a modificar adversamente os padrões de resistência. Os fármacos utilizados no tratamento da ITU que também apresentam um efeito mínimo sobre a flora fecal incluem pivmecilinam, fosfomicina e nitrofurantoína. Em contrapartida, a trimetoprima, o SMX-TMP, as quinolonas e a ampicilina afetam mais significativamente a microbiota fecal; esses fármacos são particularmente os agentes para os quais foram documentados níveis crescentes de resistência. A escolha criteriosa sobre iniciar ou não a terapia antibiótica e a seleção do agente mais focado no trato urinário pela menor duração apropriada são fatores importantes nos esforços globais para deter o aumento de microrganismos resistentes aos antimicrobianos. Dispõe-se de vários esquemas terapêuticos efetivos para a cistite aguda não complicada em mulheres (Tab. 135-1). Os agentes de primeira linha bem estudados incluem o SMX-TMP e a nitrofurantoína. Os agentes de segunda linha incluem os Há uma experiência cada vez maior com o uso da fosfomicina para o tratamento das ITUs (incluindo infecções complicadas), particularmente para aquelas causadas por E. coli resistente a múltiplos fármacos. Conforme a orientação da Food and Drug Administration (FDA), as fluoroquinolonas não devem ser usadas para cistite não complicada a menos que não haja alternativas disponíveis. O pivmecilinam não está atualmente disponível nos Estados Unidos ou no Canadá, porém é um agente popular em alguns países da Europa. Os prós e contras de outros agentes específicos são discutidos de modo sucinto, adiante.TABELA 135-1 Estratégias de tratamento para a cistite aguda não complicada Eficácia Eficácia clínica bacteriana Fármaco e dose estimada (%) (%) Efeitos colaterais comuns Nitrofurantoína, 100 mg, 2x/dia, por 87-95 82-92 Náuseas, cefaleia 5-7 dias SMX-TMP, 1 comprimido de CD, 86-100 85-100 Exantema, urticária, náuseas, 2x/dia, por 3 dias vômitos, anormalidades hematológicas Fosfomicina, envelope de 3 g para 83-95 78-98 Diarreia, náuseas, cefaleia dose única Pivmecilinam, 400 mg, 2x/dia, por 55-82 74-84 Náuseas, vômitos, diarreia 3-7 dias Fluoroquinolonas a dose varia de 81-98 78-96 Náuseas, vômitos, diarreia, acordo com o agente; esquema de cefaleia, sonolência, insônia 3 dias a dose varia de 79-98 74-98 Diarreia, náuseas, vômitos, acordo com o agente; esquema de exantema, urticária 5-7 diasb microbiana medida pela redução das contagens bacterianas na urina. ensaios clínicos testaram a cefpodoxima e um testou a amoxicilina-clavulanato Nota: As taxas de eficácia são valores médios ou faixas calculados a partir dos dados e estudos incluídos na diretriz de 2010 da Infectious Diseases Society of America/European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases para tratamento de infecção do trato urinário (ITU) não complicada e na revisão sistemática de 2014 do JAMA sobre ITU ambulatorial. As faixas são estimadas a partir de estudos publicados e podem variar conforme o agente específico e a taxa de resistência. Siglas: SMX-TMP, sulfametoxazol-trimetoprima; CD, concentração dupla. Tradicionalmente, o SMX-TMP tem sido recomendado como tratamento de primeira linha para a cistite aguda, e continua sendo apropriado considerar o uso desse fármaco em regiões onde as taxas de resistência não ultrapassam 20%. Nas mulheres com ITU recorrente, as culturas prévias podem ser usadas como guia da suscetibilidade ao SMX-TMP, embora possa ter ocorrido a aquisição de bactérias resistentes. A resistência ao SMX- TMP possui importância clínica: em pacientes tratados com SMX-TMP com microrganismos isolados resistentes, o tempo necessário para a resolução dos sintomas é mais longo e as taxas de falha terapêutica clínica e microbiológica são mais altas. Os fatores individuais do hospedeiro associados a um elevado risco de ITU causada por uma cepa de E. coli resistente ao SMX-TMP incluem uso recente de SMX-TMP ou outro agente antimicrobiano e viagem recente para uma área com elevada taxa de resistência ao SMX-TMP. Uroculturas prévias com um microrganismo resistente ao SMX-TMP também são um forte indicador do risco de resistência na infecção atual. A condição ideal para o uso empírico do SMX-TMP é a ITU não complicada em uma mulher que tem uma relação médico-paciente estabelecida e que, portanto, pode procurar assistência caso os sintomas não respondam imediatamente. A resistência à nitrofurantoína permanece baixa apesar de > 60 anos de uso, pois há necessidade de várias etapas de mutações para o desenvolvimento de resistência bacteriana a esse fármaco. A nitrofurantoína continua sendo altamente ativa contra E. coli e contra a maioria dos microrganismos isolados não E. coli. Proteus, Pseudomonas, Serratia, Enterobacter e as leveduras são, todos eles, intrinsecamente resistentes a esse fármaco. Embora a nitrofurantoína tenha sido tradicionalmente prescrita em um esquema de 7 dias, as diretrizes atuais recomendam um curso de 5 dias, o qual é tão efetivo quanto um curso de 3 dias de SMX-TMP para tratamento da cistite aguda; cursos de 3 dias de nitrofurantoína não são recomendados para a cistite aguda. A nitrofurantoína não alcança níveis significativos nos tecidos e não pode ser usada no tratamento da pielonefrite. As diretrizes também recomendam a fosfomicina como tratamento de primeira linha para tratamento da cistite aguda não complicada em mulheres. A fosfomicina oral é administrada como uma dose única de 3 mg em sachê (pó), o qual é dissolvido em um copo de água e deglutido. A fosfomicina interfere com a formação da parede celular e é bactericida. Embora a suscetibilidade à fosfomicina permaneça muito alta entre as E. coli, a Pseudomonas é intrinsecamente resistente à fosfomicina, e sua atividade contra as espécies de Klebsiella não é confiável. A suscetibilidade à fosfomicina não aparece nos relatórios padronizados e automatizados de suscetibilidade microbiológica. As fluoroquinolonas são, em sua maioria, altamente efetivas como terapia de ciclo curto para a cistite quando o agente causador é suscetível a elas; a exceção é o moxifloxacino, que pode não alcançar níveis urinários adequados. As fluoroquinolonas comumente usadas para tratamento da ITU incluem ciprofloxacino elevofloxacino. As duas principais preocupações acerca do uso das fluoroquinolonas no tratamento da cistite aguda são a propagação da resistência às fluoroquinolonas, não apenas entre uropatógenos, mas também entre outros microrganismos que provocam infecções mais graves e de tratamento difícil em outros locais, e seus efeitos colaterais raros, mas potencialmente graves. Por exemplo, o uso de quinolona em determinadas populações, incluindo adultos com 60 anos de idade, foi associado a um risco aumentado de ruptura do tendão do calcâneo. Outros efeitos colaterais potenciais incluem neuropatia irreversível. Uma associação entre dissecção aórtica foi observada pela FDA e pela European Medicines Agency. Devido a esses efeitos prejudiciais, a FDA aconselha não usar as fluoroquinolonas para tratar cistite aguda em pacientes com outras opções terapêuticas. Os agentes B-lactâmicos não têm funcionado, de modo tão bem quanto o SMX-TMP ou as fluoroquinolonas na cistite aguda. As taxas de erradicação dos patógenos são mais baixas, e as taxas de recidiva são mais elevadas com os fármacos A explicação geralmente aceita é a de que os B-lactâmicos são incapazes de erradicar os uropatógenos do reservatório vaginal. Muitas cepas de E. coli, que são resistentes ao SMX-TMP, também demonstram resistência à amoxicilina e à cefalexina; por conseguinte, esses fármacos só devem ser utilizados para pacientes infectados por cepas sensíveis. Porém, considerando a crescente resistência ao SMX-TMP e o objetivo de evitar as fluoroquinolonas, as cefalosporinas orais (como a cefpodoxina e a cefixima) estão cada vez mais aparecendo nos algoritmos de tratamento da ITU. Os analgésicos urinários mostram-se apropriados em determinadas situações para acelerar a resolução do desconforto vesical. A fenazopiridina, um analgésico para o trato urinário, é amplamente utilizada, porém pode causar náusea significativa. Dispõe-se também de analgésicos combinados contendo antissépticos urinários (metenamina, azul de metileno), um agente acidificante da urina (fosfato de sódio) e um agente antiespasmódico (hiosciamina). interesse no uso responsável de antibióticos levou à exploração de abordagens poupadoras de antibióticos no tratamento de cistite aguda não complicada. Tanto placebo como analgésicos isoladamente são inferiores aos antibióticos para a resolução dos sintomas e a prevenção de pielonefrite. A terapia tardia, na qual a mulher recebe uma prescrição para antibióticos, mas só a utiliza se os sintomas não melhorarem em 1 dia ou 2, tem a vantagem potencial de evitar o uso de antibióticos naquelas que não têm cistite ou que têm casos leves com resolução espontânea. aspecto negativo é que as mulheres que realmente têm cistite enfrentam o desconforto por um período maior e podem, nesse meio tempo, progredir para pielonefrite. Porém, uma medida para o uso mais responsável de antibióticos na cistite é tratar pela duração correta; na prática, muitos episódios de cistite aguda são tratados por mais tempo do que o recomendado pelas diretrizes baseadas em evidências. PIELONEFRITE Como os pacientes com pielonefrite apresentam doença invasiva tecidual, o esquema de tratamento escolhido deve ter uma probabilidade muito alta de erradicar o microrganismo e deve alcançar rapidamente níveis sanguíneos terapêuticos. As elevadas taxas de E. coli resistente ao SMX-TMP observadas em pacientes com pielonefrite fizeram as fluoroquinolonas se tornarem o tratamento de primeira linha para a pielonefrite aguda não complicada. A administração das fluoroquinolonas por via oral ou por via parenteral dependerá da tolerância do paciente para a ingestão oral. Um estudo clínico randomizado demonstrou uma alta efetividade de um ciclo de tratamento de 7 dias com ciprofloxacino oral (500 mg, 2x/dia, com ou sem dose inicial de 400 mg, intravenoso [IV]) para o tratamento inicial da pielonefrite em condições ambulatoriais. O SMX-TMP oral (1 comprimido de dupla concentração, 2x/dia, durante 14 dias) também se mostra efetivo para o tratamento da pielonefrite não complicada se for demonstrada a sensibilidade do uropatógeno. Se a sensibilidade do patógeno não for conhecida e o SMX-TMP for utilizado, recomenda-se dose inicial de 1 g de ceftriaxona, IV. Os agentes orais são menos efetivos do que as fluoroquinolonas e devem ser utilizados com cautela e acompanhamento rigoroso. As opções para o tratamento parenteral da pielonefrite não complicada incluem fluoroquinolonas, uma cefalosporina de espectro estendido, com ou sem aminoglicosídeo, ou um carbapenêmico. Podem ser utilizadas combinações de um e de um inibidor da B-lactamase (p. ex., ampicilina-sulbactam, piperacilina- tazobactam) ou um carbapenêmico (imipenem-cilastatina, ertapenem, meropenem) em pacientes com história clínica mais complicada, episódios anteriores de pielonefrite, previsão de resistência aos antibióticos ou manipulações recentes do trato urinário; em geral, o tratamento desses pacientes deve ser orientado pelos resultados da cultura de urina. tratamento de microrganismos muito resistentes pode exigir o uso de novos agentes de espectro muito amplo em consultoria com especialistas em doenças infecciosas. Quando o paciente responde clinicamente, a terapia parenteral deve ser substituída pela terapia oral. ITU EM MULHERES DURANTE A GESTAÇÃO A nitrofurantoína, a ampicilina e as cefalosporinas são consideradas relativamente seguras no início da gravidez. Um estudo retrospectivo de caso-controle que sugeriu uma associação entre a nitrofurantoína e defeitos congênitos ainda não foi confirmado. As sulfonamidas devem ser definitivamente evitadas tanto no primeiro trimestre (em virtude de seus possíveis efeitos teratogênicos) quanto no final da gestação (devido a um possívelpapel no desenvolvimento de kernicterus). Deve-se evitar o uso de fluoroquinolonas, em virtude dos possíveis efeitos adversos sobre o desenvolvimento da cartilagem no feto. A ampicilina e as cefalosporinas têm sido muito usadas durante a gravidez e constituem os fármacos de escolha para o tratamento da ITU assintomática ou sintomática nesse grupo de pacientes. Em geral, as gestantes com BAS são tratadas por 4 a 7 dias na ausência de evidências que sustentem a terapia de dose única. Para mulheres grávidas com pielonefrite franca, o tratamento com por via parenteral, com ou sem aminoglicosídeos, constitui o tratamento padrão. ITU EM HOMENS Como a próstata é afetada na maioria dos casos de ITU febril em homens, a meta, nesses pacientes, consiste em erradicar a infecção prostática, bem como a infecção vesical. Um curso de 7 a 14 dias de uma fluoroquinolona ou de SMX-TMP é recomendado se o uropatógeno for suscetível; a prática clínica tende a dar preferência ao curso mais curto de 7 dias para reduzir a exposição aos antibióticos. Se houver suspeita de prostatite bacteriana aguda, a terapia antimicrobiana deve ser iniciada após a obtenção de amostras de urina e de sangue para culturas. tratamento pode ser individualizado para os resultados da cultura de urina e deve ser continuado por 2 a 4 semanas. Para os casos de prostatite bacteriana crônica documentada, é frequentemente necessário um ciclo de 4 a 6 semanas de antibióticos. As recidivas, que não são raras na prostatite crônica, frequentemente necessitam de um ciclo de 12 semanas de tratamento. ITU COMPLICADA A ITU complicada ocorre em um grupo heterogêneo de pacientes, muitos com anormalidades estruturais e funcionais do trato urinário e dos rins. A gama de espécies envolvidas e a sua sensibilidade a agentes antimicrobianos também são heterogêneas. Em consequência, a terapia para a ITU complicada precisa ser individualizada e orientada pelos resultados da cultura de urina. Com frequência, um paciente com ITU complicada fornece dados de cultura de urina anterior que podem ser utilizados para orientar o tratamento empírico, enquanto se aguardam os resultados da cultura atual. A pielonefrite xantogranulomatosa é tratada com nefrectomia. A drenagem percutânea pode ser usada como tratamento inicial na pielonefrite enfisematosa e pode ser seguida de nefrectomia eletiva, se necessário. A necrose papilar com obstrução exige intervenção para aliviar a obstrução e preservar a função renal. BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA o tratamento da BAS não diminui a frequência de infecções sintomáticas ou complicações, exceto em mulheres grávidas, indivíduos submetidos à cirurgia urológica e, talvez, pacientes com neutropenia e receptores de transplante renal. tratamento da BAS em mulheres grávidas e pacientes submetidos a procedimentos urológicos deve ser orientado pelos resultados da cultura de urina. Em todas as outras populações de pacientes, não se recomenda o rastreamento da BAS nem o seu tratamento. Os casos de bacteriúria associada a cateter são, em sua maioria, assintomáticos e não justificam um tratamento antimicrobiano. ITU ASSOCIADA A CATETER Muitas instituições publicaram diretrizes para o tratamento da ITUAC, que é definida pela ocorrência de bacteriúria e sintomas em um paciente cateterizado. Os sinais e os sintomas estão localizados no trato urinário ou podem incluir manifestações sistêmicas de outro modo inexplicáveis, como febre. limiar aceito para bacteriúria para preencher a definição de ITUAC é de UFC/mL de urina, enquanto o limiar para bacteriúria para preencher a definição de BAS é de > 105 UFC/mL. Como os cateteres fornecem um conduto para a entrada de bactérias na bexiga, a ocorrência de bacteriúria é inevitável com o uso prolongado de um cateter. Os sinais e sintomas típicos de ITU, incluindo dor, urgência, disúria, febre, leucocitose periférica e piúria, têm menos valor preditivo para o diagnóstico de infecção em pacientes cateterizados. Além disso, a presença de bactérias na urina de um paciente febril e cateterizado não indica necessariamente que ele tem ITUAC, e devem-se considerar outras explicações para a febre. A etiologia da ITUAC é diversa, e os resultados das culturas de urina são essenciais para orientar o tratamento. Evidências bastante válidas sustentam a prática da troca do cateter durante o tratamento da ITUAC. objetivo é remover os microrganismos associados ao biofilme que poderiam servir de foco para uma reinfecção. Os estudos patológicos revelam que muitos pacientes com cateteres de longo prazo apresentam pielonefrite oculta. Um estudo clínico randomizado em indivíduos com lesão da medula espinal que estavam sendo cateterizados de modo intermitente verificou que a ocorrência de recidiva era mais comum depois de 3 dias de tratamento do que depois de 14 dias. Em geral, recomenda-se um ciclo de 7 a 14 dias de antibióticos; porém, são necessários estudos adicionais sobre a duração ideal do tratamento.A melhor estratégia para a prevenção da ITUAC consiste em evitar a inserção desnecessária de cateter e removê-lo quando não for mais necessário. Melhorias de qualidade abordando aspectos técnicos de prevenção da ITUAC (como a evitação de cateterismo inapropriado), além de estratégias de comunicação de equipe, mostraram ser benéficas na redução de ITUAC tanto em ambientes de cuidados agudos quanto crônicos. Não foi constatado que os cateteres com antimicrobianos impregnados com prata ou nitrofurazona proporcionam um benefício clínico significativo em termos de redução das taxas de ITU sintomática. As evidências são insuficientes para recomendar cateteres suprapúbicos e cateteres com preservativos como alternativas aos cateteres urinários de demora como meio de prevenção das bacteriúrias. Entretanto, a cateterização intermitente pode ser preferível à cateterização uretral de demora de longo prazo em determinadas populações (p. ex., indivíduos com lesão da medula espinal) para evitar complicações tanto infecciosas quanto anatômicas. CANDIDÚRIA aparecimento de Candida na urina representa uma complicação cada vez mais comum da cateterização de demora, em particular para pacientes de unidade de terapia intensiva, para aqueles em uso de agentes antimicrobianos de amplo espectro e para indivíduos com diabetes melito subjacente. Em muitos estudos, > 50% de Candida urinária isolada consistiram em espécies não albicans. A apresentação clínica inclui desde um achado laboratorial assintomático até pielonefrite e sepse. A remoção do cateter uretral leva à resolução da em mais de um terço dos casos assintomáticos. tratamento dos pacientes assintomáticos não parece diminuir a frequência de recidiva da Recomenda-se o tratamento para pacientes que apresentam cistite sintomática ou pielonefrite e para aqueles que correm alto risco de doença disseminada. Os pacientes de alto risco incluem aqueles com neutropenia, pacientes submetidos à manipulação urológica, pacientes clinicamente instáveis e lactentes com baixo peso ao nascer. fluconazol (200-400 mg/dia, durante 7 a 14 dias) alcança níveis elevados na urina e constitui o esquema de primeira linha para as infecções do trato urinário causadas por Candida. Embora tenham sido relatados casos de erradicação bem-sucedida da por alguns dos azóis mais recentes e equinocandinas, esses agentes caracterizam-se por baixos níveis de excreção urinária e, portanto, não são recomendados. Para isolados de Candida com altos níveis de resistência ao fluconazol, a flucitosina por via oral e/ou a anfotericina B por via parenteral constituem opções. Em geral, não se recomenda a irrigação da bexiga com anfotericina B. PREVENÇÃO DA ITU RECORRENTE EM MULHERES A recorrência da cistite não complicada em mulheres em idade fértil é comum, e indica-se uma estratégia preventiva se as ITUs recorrentes estiverem interferindo no estilo de vida da paciente. limiar de dois ou mais episódios sintomáticos por ano não é absoluto; as decisões quanto às intervenções devem considerar as preferências de cada paciente. Dispõe-se de três estratégias profiláticas: terapia contínua, pós-coito e iniciada pela paciente. A profilaxia contínua e a profilaxia pós-coito utilizam habitualmente baixas doses de SMX-TMP ou nitrofurantoína. Todos esses esquemas são altamente efetivos durante o período de administração ativa do antibiótico. Um esquema profilático é prescrito durante 6 meses e, em seguida, interrompido, quando a taxa de ITU recorrente frequentemente retorna a seu nível basal. Se houver recidiva de infecções inoportunas, o programa profilático pode ser reinstituído por um período mais prolongado. A seleção de cepas resistentes na microbiota fecal foi documentada em estudos de mulheres que tomaram antibióticos profiláticos durante 12 meses. A terapia iniciada pela paciente consiste em fornecer à mulher materiais para cultura de urina e automedicação com um ciclo de antibióticos aos primeiros sintomas de infecção. A cultura de urina é refrigerada e entregue ao consultório do médico para confirmação do diagnóstico. Quando existe uma relação médico-paciente estabelecida e confiável, a cultura de urina pode ser omitida, contanto que os episódios sintomáticos tenham uma resposta completa a um ciclo de tratamento de curta duração e não sejam seguidos de recidiva. A prevenção não antimicrobiana é cada vez mais estudada. Lactobacilos probióticos são uma abordagem promissora para a prevenção de ITU, mas há poucos dados sustentando essa estratégia. Da mesma maneira, os estudos com produtos à base de cranberry para a prevenção de ITU produziram resultados mistos. Variações nas doses e na composição dos produtos entre os estudos ainda são um problema para que se possa oferecer uma orientação clínica. PROGNÓSTICO A cistite constitui um fator de risco para a cistite recorrente e para a pielonefrite. A BAS é comum entre pacientes idosos e porém, por si só, não aumenta o risco de morte. As relações entre ITU recorrente, pielonefrite crônica e insuficiência renal foram amplamente estudadas. Na ausência de anormalidades anatômicas, como o refluxo, a infecção recorrente em crianças e adultos não leva à pielonefritecrônica nem à insuficiência renal. Além disso, a infecção não desempenha um papel primário na nefrite intersticial crônica; os principais fatores etiológicos nessa condição consistem em abuso de analgésicos, obstrução, refluxo e exposição a toxinas. Na presença de anormalidades renais subjacentes (particularmente cálculos que causam obstrução), a infecção como fator secundário pode acelerar a lesão do parênquima renal. LEITURAS ADICIONAIS GRIGORYAN L et al: Urinary tract infections in young adults. JAMA 312:1677, 2014. GUPTA K et al: International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 52:e103, 2011. GUPTA K et al: Urinary tract infection. Ann Intern Med 167:ITC49, 2017. HOOTON TM et al: Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 international clinical practice guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 50:625, 2010. HOOTON TM et al: Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. N Engl J Med 369;1883,2 2013. HOOTON TM et al: Asymptomatic bacteriuria and pyuria in premenopausal women. Clin Infect Dis 72:1332, 2021. NICOLLE LE et al: Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 68:1611, 2019.