3 SEMANA INTEGRADORA - Caso 05

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SEMANA INTEGRADORA (CASO 05) 
(MC) - MENINGITES 
Tem-se inicialmente que “meningite” é 
caracterizada por uma inflamação das meninges no 
espaço subaracnóideo. Dos agentes etiológicos 
capazes de causar essa condição, destacam-se, na 
meningite aguda, as bactérias, vírus e fungos, assim 
como haverá nas meningites crônicas, a 
possibilidade de serem protozoários, helmintos ou 
até micobactérias, diferenciando o tipo causado. 
É importante conhecer o perfil básico dos 
principais agentes causadores de pneumonias 
agudas, tendo como destaque: 
• Haemophilus influenzae (mais comum) 
• Neisseria meningitis (do caso disparador) 
• Streptococcus pneumoniae (pneumococo) 
• Listeria monocytogenes (em imunossuprimidos) 
• Varicela Zoster (vírus) 
• Epstein Barr (vírus) 
• Candida albicans (fungo) 
1 – MENINGITES BACTERIANAS 
Inicialmente, é necessário identificar o agente 
etiológico e relacioná-lo com a idade do paciente e 
estado imunológico prévio. 
 
Por exemplo: crianças menores de um mês são muito acometidas por 
Streptococcus agalactiae, presente na flora vaginal, enquanto crianças até 
2 anos (23 meses), tem-se muito presente o Streptococcus pneumoniae, 
presente sobretudo pelo uso de fraldas por longo período 
A) NEISSERIA MENINGITIS 
Chamados de meningococos, essas bactérias são 
caracterizadas por cocos gram-negativos, imóveis e 
encapsuladas. Além de serem microrganismos 
aeróbios (anaeróbios facultativos) e capazes de 
metabolizar glicose, ou seja, fermentadores, 
fazendo com que haja diminuição da glicose nos 
exames, devido ao consumo. 
Possuem exotoxinas e endotoxinas que, nesse caso, 
é denominada lipoligossacarídeo (LOS) de 
membrana, promovendo resposta inflamatória 
acentuada. Além do LOS, apresentam proteínas de 
membrana externa (OMPs), capazes de promover a 
evasão do sistema imunológico, sobrevivendo à ação 
do fagolisossomo. Além das beta-lactamases que 
podem estar presentes, essas bactérias podem 
apresentar a protease IgAI, possibilitando invasão 
das barreiras por clivagem da mucosa. 
O meningococo é capaz de mutar seu material 
genético, alterando sua capsula e, 
consequentemente, mudando seu sorogrupo. Possui 
12 sorotipos, (A, B, C, H, I, K, L, X, Z, 29E e W135), 
sendo os principais os tipos A, B, C, Y e W135. No 
Brasil, a maioria dos casos se dão pelo sorotipo C, 
sendo a análise molecular essencial para 
classificação epidemiológica da endemia ou surto 
Ainda que possa causar a meningite e outras 
infecções graves, a Neisseria meningitis pode estar 
presente na microbiota das vias respiratórias 
superior e inferior, em acerca de 30% da população, 
tendo sua transmissão por via aérea, de rápida 
disseminação e contaminação. 
B) VACINA 
Atualmente, existem três tipos de vacina, essenciais 
para o combate à doença, são eles: 
• Meningite para sorotipo C (disponível no SUS) 
• Conjugada ACWY 
• Meningite para sorotipo B (Bexsero, recente) 
C) OUTROS MICRORGANISMOS 
Existirão microrganismos diferentes capazes de 
causar, diferenciados por seus tipos: 
• DGP (Streptococcus pneumoniae) 
• BGN (Haemophilus influenza, pleomórfico) 
2 – ANÁLISES MICROBIOLÓGICAS 
Tem-se inicialmente, que o padrão ouro para análise 
de meningite é a cultura, por mais que seja um 
teste demorado, fazendo com que seja necessário 
a solicitação de outros testes e início prévio da 
antibioticoterapia, mesmo que essa só possa ser 
feita após a coleta do líquor, para não causar 
alterações nos resultados. 
A punção do líquor (que ocorre entre L3-4) é 
essencial para diferenciação do microrganismo 
causador, que se inicia logo na análise 
macroscópica. Ainda, existirão diversos testes 
capazes de diferenciar o agente etiológico 
 
A) ASPECTO LIQUÓRICO 
O líquor é, normalmente, encontrado em aspecto 
límpido, incolor e cristalino (água de rocha), ainda 
que essa aparência possa ser encontrada em 
meningites virais. No caso das meningites 
bacterianas, tem-se geralmente o aspecto turvo, 
branco-leitoso. 
B) BACTERIOSCOPIA 
É um dos principais testes solicitados, devido ao 
rápido resultado. Ainda que não seja capaz de 
“diagnosticar” a bactéria causadora, consegue 
diferenciar seu tipo, possibilitando início precoce da 
antibioticoterapia específica, com tratamentos para 
BGN, CGP ou CGN, por exemplo. 
Por ser uma infecção unida de edema, haverá 
presença de linfócitos e, no caso de bactérias 
fermentadoras, diminuição da glicose presente. 
A bacterioscopia por coloração de Gram, possui 
sensibilidade relativamente alta (60-90%), devendo 
ser feita antes da administração de 
antimicrobianos, para evitar alterações no resultado. 
C) CULTURA 
A cultura é o melhor teste possível para fazer a 
diferenciação do microrganismo. O profissional 
recebe diferentes tipos de ágar, por conta da 
diferença entre os microrganismos. 
O ágar chocolate, por exemplo, é ótimo para o 
crescimento (ágar + sangue aquecidos) de 
Neisseria meningitis e Haemophilus influenzae, 
enquanto o ágar sangue é bom para o crescimento 
de Streptococcus pneumoniae 
 
 
D) AGLUTINAÇÃO PELO LÁTEX 
É um método, sendo rápido e fácil, promovendo 
uma reação antígeno-anticorpo, ainda que tenha 
variação quanto sua sensibilidade, de acordo com o 
agente etiológico. 
C) PCR 
O PCR é essencial para determinar o sorotipo 
bacteriano, além de ser capaz de diferenciar 
agentes etiológicos em meningites virais 
Nas meningites virais, existem muitas 
possibilidades, sobretudo relacionadas a 
transmissão oral-fecal, como o enterovírus 
(polivirus, echovirus e coxackievirus), além de 
transmissão por contiguidade, como os vírus da 
varicela-zoster, herpes simples (HV2) e alguns 
arbovírus, promovendo a meningite quando caem 
na corrente sanguínea por outras infecções. 
O diagnóstico viral será por meio de análises 
moleculares, como o PCR, visto que não farão 
qualquer efeito em culturas ou bacterioscopias. 
FONTES 
Veronesi – 6a edição – páginas 1427 a 1441 
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(PATO) – MENINGITE BACTERIANA 
Deve-se lembrar, inicialmente, que pia-máter, 
aracnoide-máter e dura-máter são membranas de 
tecido conjuntivo de diferentes espessuras, 
denominadas meninges. A membrana de menor 
espessura seria a aracnoide, sendo que, em seu 
espaço (subaracnóideo) é localizado o líquor. 
 
1 – BARREIRA HEMATOENCEFÁLICA & SNC 
Responsável por proteger e regular a passagem de 
substâncias ao sistema nervoso central, é uma 
barreira composta de corpos neuronais, dendritos e 
astrócitos, esses caracterizados por células que 
circundam os capilares contínuos. Os capilares 
possuem “junções íntimas”, impossibilitando a 
formação de poros, de forma a restringir a 
passagem de células e substâncias. 
O Sistema Nervoso Central (SNC), em geral, não 
possui sistema imunológico ou sanguíneo livre no 
líquor, fazendo com que a principal forma de 
infecção da meningite bacteriana aguda seja por 
contiguidade, a partir da entrada dos 
microrganismos pelos tratos respiratórios superior 
e inferior. Ainda, existe a possibilidade de outros 
tipos de contiguidade, como otites ou mastites, que 
culminam em meningite, além da contaminação por 
via sanguínea, com entrada principalmente pelos 
plexos corióides, que ficam parcialmente 
desprotegidos pela barreira hematoencefálica. 
Visto que as meningites bacterianas agudas têm 
como a principal via de entrada os tratos 
respiratórios superior e inferior, assim como a via 
sanguínea em menor escala, a partir dos plexos 
coroides, locais de acesso ao SNC sem barreira. 
2 – ETIOPATOLOGIA 
A) INVASÃO 
As bactérias terão mecanismos particulares de 
invasão, muito relacionados com a presença de exo 
ou endotoxinas, como nos casos do LPS ou LOS, 
esse presente na bactéria analisada no caso 
disparador, Neisseria meningitis. 
Além da atuação do próprio microrganismo como 
um PAMP, haverá lesão à barreira 
hematoencefálica, promovendo ação do sistema 
imunológico. Inicialmente, haverá aumento da 
permeabilidade de membrana da barreira,possibilitando a invasão de bactérias e células 
imunes no Sistema Nervoso Central. 
Ainda que não seja o destaque desse assunto, é 
importante saber que o LPS (ou LOS) em Gram-
Negativos, assim como o Ácido Teicóico em Gram-
Positivos, promoverá ativação da micróglia, 
culminando em alterações que levarão a 
inflamação, aumento da permeabilidade 
microvascular cortical e, consequentemente, edema 
cerebral difuso e aumento da pressão intracraniana. 
Clinicamente, isso se manifestará como dor de 
cabeça associada à fotofobia e febre. 
 
B) VIA PARACELULAR 
Existem diversos mecanismos que explicam as vias 
de atuação, a depender do microrganismo sendo 
que, no caso da Neisseria meningitis, haverá 
formação de microcolônias com “pili”., que se ligará 
à receptores de células endoteliais, promovendo 
desestabilização das junções íntimas, causando 
ruptura e acessando a via paracelular. 
Resumidamente, os capilares que eram contínuos, 
devido à desestabilização causada pelo pili, agora 
possuem fenestras, possibilitando passagem. 
 
C) VIA TRANSCELULAR 
Além da via paracelular, haverá a via transcelular a 
partir da ligação da bactéria à receptores 
específicos, promovendo sua entrada na célula. 
Dessa forma, acontecerá o mecanismo chamado de 
“cavalo de Tróia”, aonde os macrófagos irão 
fagocitar a bactéria capaz de evadir o sistema 
imunológico, impedindo sua degradação pelo 
fagolisossomo. Os macrófagos acabam por servir de 
carreadores, promovendo disseminação da infecção. 
 
D) SISTEMA IMUNOLÓGICO 
Assim como as bactérias, os neutrófilos recrutados 
serão capazes de transitar pelas vias paracelular e 
transcelular, promovendo resposta à infecção. Sua 
ação levará a formação de exsudato purulento, 
assim como liberação de citocinas pró-
inflamatórias, conferindo hiperemia ao tecido e 
congestão vascular. 
 Os neutrófilos recrutados pelo sistema 
imunológico serão capazes de agir como as 
bactérias, passando através das vias paracelular e 
transcelular, promovendo, por resposta à infecção 
bacteriana, formação de exsudato purulento, 
hiperemia do tecido e congestão vascular 
3 – ACHADOS CARACTERÍSTICOS 
A) MACROSCOPICAMENTE 
Inicialmente, deve-se notar que a meningite 
bacteriana aguda, em casos graves, levará a um 
cérebro edemaciado e hiperemiado, assim como 
apresentará vasos necrosados pela congestão e 
formação purulenta, preenchendo os sulcos 
Com a falta de tratamento adequado, a doença 
poderá evoluir para formação de pequenos infartos, 
causados pela hiperemia dos vasos da 
leptomeninge e consequentemente, trombos. Além 
disso, é possível a evolução para meningoencefalite, 
se a infecção alcançar o córtex cerebral, ou 
ventriculite, se chegar aos ventrículos cerebrais. 
No caso das leptomeninges, as alterações poderão 
acabar em lesão tecidual e formação posterior de 
fibrose, promovendo oclusão das cisternas e 
bloqueio do fluxo, o que culminará em hidrocefalia 
obstrutiva, que não só comprimirá nervos, como 
também causará disfunções cognitivas e motoras 
permanentes no paciente. 
Existe uma exceção marcante no caso das 
meningites bacterianas, quando causada pelo 
microrganismo Hemophilus influenzae. No lugar do 
exsudato purulento, haverá formação de exsudato 
fibrinoso (rico em fibrina), conferindo aspecto 
esbranquiçado e maciço ao cérebro. 
B) MICROSCOPICAMENTE 
 
Além da presença de colônias bacterianas, será 
possível observar microscopicamente a presença de 
neutrófilos (piócitos), principal célula imunológica 
envolvida nesse tipo de infecção. 
 
Na infecção por meningococo, é possível que haja 
acometimento das glândulas suprarrenais, gerando 
a chamada “Síndrome de Waterhouse-
Friderichsen”, caracterizada como sepse causadora 
de necro-hemorragia da glândula, muitas vezes 
levando o paciente a óbito. Haverá apoplexia 
adrenal, juntamente de grandes manchas roxas e 
profundas na pele, sendo decorrente de sepse 
grave, principalmente em pacientes pediátricos. 
C)ANÁLISE DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO 
Deve-se saber, inicialmente, que o líquido 
cefalorraquidiano é colhido por meio da punção 
lombar, por volta das vértebras L3 e L4, ainda que 
haja possibilidade de coleta em outros locais. Cada 
tipo de infecção terá um perfil diferente, seguindo: 
 
No caso das infecções bacterianas, o principal 
infiltrado é neutrofílico, assim como o exsudato é 
purulento. Na infecção viral, por outro lado, haverá 
infiltrado linfocitário, sem formação de pus. 
Existirão diferenças entre as próprias bactérias que, 
apenas quando forem fermentadoras, promoverão 
diminuição da glicose no líquor, devido ao consumo 
Voltando à meningite viral, serão encontrados 
infiltrados mononucleares linfocitários de, 
principalmente, TCD8+, dispostos em nichos 
(agregados). Agora, na meningite bacteriana, haverá 
infiltrado polimorfonuclear, destacando neutrófilos. 
Ainda, é importante saber que ambas poderão 
evoluir para meningoencefalite, tendo como achado 
pós-invasão parenquimal (quando já evoluiu) a 
presença de neurônios eosinofílicos com 
fragmentação nuclear, indicando apoptose neuronal. 
FONTES 
Bogliolo – 10a edição – página 981 e 982 
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(PPM) – MENINGITE 
Deve-se saber inicialmente que a meningite é 
comumente associada ao meningismo, que é a 
tríade de sinais e sintomas característicos da 
condição. São eles cefaleia unida à fotofobia e 
rigidez de nuca, essa podendo ser diagnosticada a 
partir de testes característicos, 
1 – EXAME FÍSICO 
A) TESTE DE BRUDZINSKI 
Consiste na flexão passiva do pescoço, feita pelo 
examinador, levando a leve flexão das coxas e 
joelhos involuntariamente. Isso ocorre, pois, as 
alterações dos impulsos nervosos culminam em 
perda da elasticidade, fazendo com que, ao levantar 
a cabeça, o paciente movimente as pernas 
involuntariamente para “compensar” a rigidez. 
B) TESTE DE KERNIG 
Consiste na flexão seguida de extensão, feita pelo 
examinador. As coxas devem estar inicialmente 
“semi-fletidas”, com os calcanhares apoiados na 
maca, seguindo para o movimento. É positivo 
quando o paciente sentir dor intensa à extensão. 
Isso ocorre por conta da inflamação nas 
terminações nervosas, culminando em dor, 
sobretudo na região posterior (costas e coxas) 
C) LASÈGUE 
Consiste na extensão da perna do paciente até o 
ângulo de aproximadamente 60o. Normalmente, 
seria a angulação que uma pessoa sem 
comorbidades e flexibilidade aceitável conseguiria 
alcançar. No caso de problemas relacionados à 
inflamação dos nervos, o paciente geralmente 
sentirá dor antes mesmo de alcançar os 30o 
Mesmo que não seja um teste específico para 
casos de meningite, visto que haverá dor também 
no caso de compressão discal, deve ser feito para 
diferenciar de outras possíveis condições. 
2 – SINAIS E SINTOMAS 
A) ADULTOS 
Em adultos, haverá comumente os sintomas de dor 
e irritação, juntamente da tríade do meningismo 
(cefaleia, fotofobia e rigidez de nuca). É possível 
anda que haja aumento da pressão intracraniana. 
Isso ocorrerá, pois a inflamação no sistema nervoso 
causará hiperemia (assim como qualquer 
inflamação), que seguirá para vasodilatação, 
responsável por causar os sintomas similares à crise 
de enxaqueca, que são cefaleia e fotofobia. Haverá 
alteração da produção e absorção do líquor, 
promovendo acúmulo do líquido e 
consequentemente aumento da pressão 
intracraniana, causando hidrocefalia. 
A hidrocefalia causará o sinal de abaulamento de 
fontanelas, assim como as alterações levarão à 
taquicardia, taquipneia e hiporreação com episódios 
de irritação. No caso da infecção por Neisseria 
meningitis, haverá o sinal clássico de exantema 
petequial juntamente dos outros sintomas, ainda 
que não seja exclusivo desse microrganismo. 
B) CRIANÇAS MENORES DE 1 ANO (12 MESES) 
Em crianças menores de um ano, também haverá 
presença de hiporreação com episódios de irritação 
(o neném chora muito mais que o normal pela dor), 
e possível exantema petequialainda que não haja 
abaulamento de fontanelas na maioria das vezes. 
É importante destacar que os testes de Brudzinski, 
Kernig e Lasègue não funcionam em bebês, sendo 
essencial realizar a coleta do líquor para diagnóstico 
OBS: é importante destacar que o abaulamento de 
fontanelas em si acaba por diminuir a proteção do 
SNC, propiciando prognóstico ruim. 
3 – PUNÇÃO LOMBAR 
A punção lombar é o método utilizado para coleta 
do líquor para análise laboratorial, ainda que possam 
ser feitas coletas em outros locais. Geralmente 
ocorre entre as vértebras L3 e L4, com o paciente 
sentado e inclinado para frente. 
A coleta do líquido cefalorraquidiano possibilita a 
diferenciação do agente etiológico, seja fúngico, 
viral ou por meio de bactérias, inclusive 
fermentadoras, que causarão hipoglicorraqueia. 
É importante saber que, quando o paciente 
apresentar hipertensão intracraniana, é 
contraindicada a punção lombar para coleta do 
líquor, pois essa promoveria um desbalanço ainda 
maior das pressões, podendo levar a 
descompensação com altíssima chance de óbito. 
FONTES 
Porto – 8a edição - 
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(BTO) – INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO 
A 
FONTES 
Goffi – 5a edição 
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(DIP) - MENINGITES 
A 
FONTES 
Veronesi – 6a edição – páginas 1427 a 1441 
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(ETC) – INTERRUPÇÃO DA VIDA 
A 
FONTES 
Atenção às Mulheres com Gestação de Anencéfalos 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_mulh
eres_gestacao_anencefalos.pdf 
 
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(SC) – MORTALIDADE MATERNA 
A 
FONTES 
Mortalidade materna: um desafio para a saúde pública 
mundial - https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-
nordeste/hujb-ufcg/comunicacao/noticias/parto-seguro 
DADOS - https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-
nordeste/hujb-ufcg/comunicacao/noticias/parto-seguro 
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https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-nordeste/hujb-ufcg/comunicacao/noticias/parto-seguro
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-nordeste/hujb-ufcg/comunicacao/noticias/parto-seguro