Infecções de Vias Aéreas Superiores

Prévia do material em texto

Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
SP 2.1 “Tem que esperar”
Conceituar incidência, período de incubação e período de transmissão.
Incidência
Número de casos novos que vão aparecendo em uma comunidade, durante um certo intervalo de tempo, dando
uma ideia dinâmica do desenvolvimento do fenômeno.
Período de incubação
É o intervalo de tempo que decorre entre a exposição a um agente infeccioso e o aparecimento de sinais ou
sintomas da doença respectiva.
Período de transmissibilidade
Período de transmissibilidade (ou período de contágio) é o intervalo de tempo durante o qual uma pessoa ou
animal infectado eliminam um agente biológico para o meio ambiente ou para o organismo de um vetor
hematófago, sendo possível, portanto, a sua transmissão a outro hospedeiro. Processo pelo qual um patógeno
passa de uma fonte de infecção para um novo hospedeiro.
Há dois tipos de transmissão: horizontal e vertical.
A maioria das formas de transmissão se dá horizontalmente, ou seja, de hospedeiro para hospedeiro.
Transferência direta e imediata do agente infeccioso (exceto quando proveniente de um artrópode no qual o
microorganismo passou uma fase essencial de multiplicação ou desenvolvimento) a uma porta de entrada
receptiva pela qual se pode consumar a infecção do homem. Isso pode ocorrer quando há contato físico, como
no caso do beijo ou de relações sexuais (contato direto); ou pela projeção direta de gotículas de muco de saliva
na conjuntiva ou nas mucosas do nariz ou da boca ao se espirrar, tossir, cuspir, cantar ou falar (geralmente não
é possível a mais de 1 metro de distância); ou, como no caso das micoses generalizadas, pelo contato de tecido
suscetível com solo, humo ou substâncias vegetais em decomposição nos quais o agente viva normalmente em
forma saprofítica.
a) mediante veículo de transmissão - quando materiais ou objetos contaminados, sejam brinquedos, lenços,
peças do vestuário, e roupas de cama sujas, instrumentos cirúrgicos e pensos (contato indireto), água,
alimentos, leito, produtos biológicos, inclusive soro e plasma, ou qualquer substância, serve de meio através do
qual um agente infeccioso passa para o hospedeiro suscetível, e é introduzido por uma porta de entrada
apropriada. Não importa que o agente tenha ou não se produzido ou desenvolvido no veículo antes de penetrar
no organismo do homem.
b) por intermédio de um vetor Mecânica: quando há o simples transporte mecânico do agente infeccioso por
insetos que caminham ou voam, por contaminação de suas patas ou probóscida ou pela passagem do
microrganismo através do seu trato gastrintestinal, mesmo sem que se verifique multiplicação ou
desenvolvimento dos germes. Biológica: quando são necessários a propagação (multiplicação) o
desenvolvimento cíclico ou a combinação desses processos para que o artrópode possa transmitir a forma
infectante do agente infeccioso ao homem. Depois de injetado, o vetor só se torna infectante após um período
de incubação extrínseca. A transmissão pode ser feita pela saliva, durante a picada pela regurgitação ou
deposição na pele de agentes capazes de penetrar subsequentemente através do ferimento causado pela picada.
Ou de uma irritação cutânea provocada pela coçadura ou esfregamento. Esse modo de transmissão, através de
um hospedeiro invertebrado infectado, deve ser diferenciado para fins epidemiológicos, do simples transporte
mecânico por um vetor que atua como veículo. Em ambos os casos, o artrópode é considerado vetor.
c) através do ar - disseminação de aerossóis microbianos até uma porta de entrada apropriada, geralmente o
trato respiratório. Os aerossóis microbianos são suspensões aéreas de partículas constituídas, em todo ou em
parte, de microrganismos. Partículas com 1 a 5 micra de diâmetro são facilmente aspiradas até os pulmões,
onde ficam retidas. Podem permanecer suspensas no ar, por longos períodos de tempo, durante os quais umas
mantêm e outras perdem infecciosidade ou virulência. As gotículas e outras partículas grandes que logo se
depositam não são carreadas pelo ar. Os seguintes aerossóis transmitem-se por via aérea de modo indireto:
Núcleos de gotículas (núcleos infecciosos): são, geralmente, pequenos resíduos de evaporação de gotículas
expelidas por um hospedeiro infectado. Esses núcleos de gotículas podem ser criados intencionalmente por
meio de atomizadores diversos ou acidentalmente, em laboratório de microbiologia, em matadouros, fábricas
de banha ou sucos, sala de autópsia, etc. Geralmente permanecem em suspensão no ar por longo tempo.
Poeira: partículas pequenas, de dimensões variáveis, provenientes de pavimentos. Peças de vestuário, roupas
de cama ou outros objetos contaminados, ou do solo (geralmente esporos de cogumelos separados do solo seco
pelo vento ou por agitação mecânica).
Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
Prevalência
Proporção da população hospedeira infectada (ou com algum marcador de infecção passada ou presente) em
um determinado período de tempo.
Patogenicidade: é a capacidade que o agente infeccioso tem de produzir sintomas em maior ou menor
proporção entre o s hospedeiros infectados.
Infectividade: É o nome que se dá à capacidade que tem certos organismos de penetrar e de se
desenvolver ou de se multiplicar no novo hospedeiro, ocasionando infecção. Nesse caso, o agente
etiológico é também chamado de agente infeccioso. Há agentes dotados de alta infectividade que
facilmente se transmitem às pessoas suscetíveis. Tome -se como exemplo o vírus da gripe. Já o s
fungos e m geral caracterizam-se por sua baixa infectividade ; embora bastante difundidos no ambiente,
dificilmente se instalam e se multiplicam no organismo do homem, produzindo infecção .
Entender a diferença da doença viral e bacteriana (fisiopatologia, quadro clínico, hemograma).
Bacteriana
Fisiopatologia
Quando um microrganismo invade um tecido corporal, ele inicialmente encontra os fagócitos do hospedeiro.
Se os fagócitos obtêm sucesso em destruir o invasor, nenhum outro dano é causado ao hospedeiro. Todavia, se
o patógeno supera as defesas do hospedeiro, o microrganismo pode danificar as células de quatro formas
básicas:
1. Utilizando os nutrientes do hospedeiro.
2. Causando danos diretos à região próxima ao local da invasão.
3. Produzindo toxinas, que são transportadas pelo sangue e pela linfa, que danificam sítios distantes do local
inicial da invasão.
4. Induzindo reações de hipersensibilidade.
Por enquanto, discutiremos apenas os três primeiros mecanismos.
● Utilizando os nutrientes do hospedeiro: sideróforos
O ferro é necessário para o crescimento da maioria das bactérias patogênicas. Contudo, a concentração de ferro
livre no corpo humano é muito pequena, uma vez que a maior parte do ferro encontra- -se firmemente ligada a
proteínas transportadoras de ferro, como a lactoferrina, a transferrina e a ferritina, bem como à hemoglobina.
Para obterem ferro, alguns patógenos secretam proteínas, chamadas de sideróforos. Os sideróforos são
liberados no meio, onde removem o ferro das proteínas transportadoras através de uma ligação ainda mais
intensa aos átomos de ferro. Quando o complexo sideróforo-ferro é formado, ele liga-se a receptores de
sideróforos na superfície da bactéria, sendo absorvido por ela. Dessa forma, o ferro é levado para dentro da
célula bacteriana. Em alguns casos, o ferro é liberado do complexo antes de entrar na bactéria, já em outros, o
ferro entra na forma complexada. Como alternativa à aquisição de ferro via sideróforos, alguns patógenos
apresentam receptores que se ligam diretamente às proteínas transportadoras de ferro e à hemoglobina. Essas
moléculas são absorvidas diretamente pela bactéria junto com o ferro. Além disso, é possível que algumas
bactérias produzam toxinas (descritas em breve) quando os níveis de ferro estão baixos. As toxinas destroem as
células do hospedeiro, liberando ferro e tornando-o disponível para a bactéria.
● Dano direto
Uma vez que os patógenos se aderem às células do hospedeiro,eles podem causar danos diretos, à medida que
usam essas células para a obtenção de nutrientes e geram produtos residuais. Quando os patógenos
metabolizam e se multiplicam nas células, elas normalmente se rompem. Muitos vírus e algumas bactérias e
protozoários intracelulares que se desenvolvem dentro das células do hospedeiro são liberados quando as
células se rompem. Após sua liberação, os patógenos que lisam as células podem se dispersar para outros
tecidos em números ainda maiores. Algumas bactérias, como E. coli, Shigella, Salmonella e Neisseria
gonorrhoeae, podem induzir as células epiteliais do hospedeiro a englobá-las por um processo semelhante à
fagocitose. Elas podem romper as células hospedeiras à medida que passam por elas e podem, então, ser
liberadas da célula por um processo de fagocitose reversa, permitindo às bactérias que entrem em outras
células. Algumas bactérias também podem penetrar na célula hospedeira pela excreção de enzimas e por sua
própria mobilidade. Esses processos de penetração podem, por si só, danificar as células do hospedeiro. A
maioria dos danos causados pelas bactérias, no entanto, ocorre pela ação das toxinas.
Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
● Produção de toxinas
As toxinas são substâncias venenosas produzidas por certos microrganismos. Muitas vezes, são o fator
primário que contribui para as propriedades patogênicas desses micróbios. A capacidade dos microrganismos
de produzir toxinas é chamada de toxigenicidade. As toxinas transportadas pelo sangue ou pela linfa podem
causar efeitos graves e muitas vezes fatais. Algumas toxinas geram febre, distúrbios cardiovasculares, diarreia e
choque. As toxinas também podem inibir a síntese proteica, destruir células e vasos sanguíneos e danificar o
sistema nervoso central, causando espasmos. O termo toxemia refere-se à presença de toxinas no sangue. As
toxinas podem ser de dois tipos principais, com base em sua posição relativa à célula microbiana: exotoxinas e
endotoxinas. As intoxicações são causadas pela presença de uma toxina, não pelo crescimento microbiano.
→ Exotoxinas
As exotoxinas são produzidas no interior de algumas bactérias como parte de seu crescimento e metabolismo, e
são secretadas pela bactéria no meio circundante ou liberadas após a lise da célula. Exo- significa “fora”, o que,
nesse contexto, refere-se ao fato de que as exotoxinas são secretadas para o exterior das células bacterianas
responsáveis pela sua produção. As exotoxinas são proteínas, e muitas são enzimas que catalisam apenas
certas reações bioquímicas. Em razão da natureza enzimática da maioria das exotoxinas, mesmo pequenas
quantidades são bastante perigosas, pois podem agir várias vezes seguidas. As bactérias que produzem
exotoxinas podem ser gram-positivas ou gram-negativas. Os genes que codificam a maioria (e talvez todas)
das exotoxinas são carreados em plasmídeos bacterianos ou fagos. Como as exotoxinas são solúveis em fluidos
corporais, elas podem difundir-se facilmente no sangue, sendo rapidamente transportadas por todo o corpo.
As exotoxinas agem destruindo determinadas partes das células do hospedeiro ou inibindo certas funções
metabólicas. Elas são altamente específicas em relação aos seus efeitos teciduais e estão entre as substâncias
mais letais conhecidas.
Doenças causadas por bactérias que produzem exotoxinas frequentemente são causadas por quantidades
mínimas dessas substâncias, e não pela bactéria em si. São as exotoxinas que produzem os sinais e os sintomas
específicos da doença. Assim, as exotoxinas são doença-específicas. Por exemplo, o botulismo normalmente é
provocado pela ingestão da exotoxina, e não devido a uma infecção bacteriana. De maneira semelhante, a
intoxicação alimentar estafilocócica, como o próprio nome diz, é uma intoxicação, e não uma infecção. O
organismo produz anticorpos, denominados antitoxinas, que promovem imunidade contra exotoxinas. Quando
as exotoxinas são inativadas por calor ou pelo uso de formaldeído, iodo ou outra substância química, não
podem mais causar doença, porém ainda são capazes de estimular o sistema imune a produzir antitoxinas.
Essas exotoxinas alteradas são chamadas de toxoides. Quando os toxoides são injetados no corpo, como uma
vacina, estimulam a produção de antitoxinas, gerando imunidade. A difteria e o tétano podem ser prevenidos
pela vacinação com toxoides.
Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
→ Endotoxinas
As endotoxinas diferem das exotoxinas de diversas formas. Endo- significa “dentro” e, nesse contexto, refere-se
ao fato de que as endotoxinas estão localizadas no interior das células bacterianas. As endotoxinas são parte da
porção externa da parede celular de bactérias gram-negativas. As bactérias gram-negativas têm uma
membrana externa que circunda a camada de peptideoglicano da parede celular. Essa membrana externa
consiste em lipoproteínas, fosfolipídeos e lipopolissacarídeos (LPS). A porção lipídica do LPS, chamada de
lipídeo A, é a endotoxina. Assim, as endotoxinas são lipopolissacarídeos, ao passo que as exotoxinas são
proteínas. As endotoxinas são liberadas durante a multiplicação bacteriana e quando as bactérias
gram-negativas morrem e suas paredes celulares sofrem lise. Os antibióticos utilizados para tratar doenças
causadas por bactérias gram-negativas podem lisar essas bactérias; essa reação causa a liberação de
endotoxinas, o que pode levar a uma piora imediata dos sintomas. Entretanto, a condição do paciente
normalmente melhora à medida que a endotoxina vai sendo degradada. As endotoxinas exercem seu efeito
pelo estímulo de macrófagos, os quais, por sua vez, liberam citocinas em concentrações bastante elevadas.
Nessas concentrações, as citocinas são tóxicas. Todas as endotoxinas produzem os mesmos sinais e sintomas,
independentemente da espécie de microrganismo, embora nem sempre na mesma intensidade. Esses sintomas
incluem calafrios, febre, fraqueza, dores generalizadas e, em alguns casos, choque e até mesmo morte. As
endotoxinas também podem induzir o aborto. Outra consequência da presença de endotoxinas é a ativação das
proteínas envolvidas na coagulação sanguínea, causando a formação de pequenos coágulos. Esses coágulos
obstruem os vasos capilares, e o decréscimo no suprimento de sangue resultante induz a morte tecidual. Essa
condição é conhecida como coagulação intravascular disseminada (CID). Acredita-se que a febre (resposta
pirogênica) causada pelas endotoxinas ocorra conforme ilustrado na Figura 15.6. A morte de células
bacterianas causada pela lise ou por antibióticos também pode resultar em febre por esse mesmo mecanismo.
O ácido acetilsalicílico e o acetaminofeno reduzem a febre por meio da inibição da síntese de prostaglandinas.
O termo choque refere-se a qualquer decréscimo da pressão sanguínea com risco à vida. O choque causado por
bactérias é denominado choque séptico. Bactérias gram-negativas causam choque endotóxico. Assim como a
febre, o choque produzido pelas endotoxinas está relacionado à secreção de citocinas pelos macrófagos. Com a
fagocitose de bactérias gram-negativas, os fagócitos secretam o fator de necrose tumoral (TNF), às vezes
chamado de caquetina. O TNF liga-se às células de muitos tecidos no corpo e altera seus metabolismos de
diversas formas. Um dos efeitos do TNF é o dano aos capilares sanguíneos; sua permeabilidade é aumentada, e
eles acabam perdendo grandes quantidades de fluidos. O resultado é uma queda na pressão sanguínea que leva
ao choque. A pressão arterial baixa causa sérios efeitos nos rins, nos pulmões e no trato gastrintestinal. Além
disso, a presença de bactérias gram-negativas, como o Haemophilus influenzae do tipo b, no líquido
cerebrospinal causa a liberação de IL-1 e TNF. Essas citocinas, por sua vez, provocam o enfraquecimento da
barreira hematencefálica que normalmente protege o sistema nervoso central de infecções. A barreira
enfraquecida permite a entrada de mais fagócitos, mas também permite que mais bactérias penetremna
região, vindas da corrente sanguínea. Nos Estados Unidos, cerca de 3 em cada 1.000 indivíduos desenvolvem
choque séptico a cada ano. Um terço dos pacientes morre em ummês, e quase a metade morre em seis meses.
As endotoxinas não promovem a formação de antitoxinas efetivas contra seu componente carboidrato.
Anticorpos são produzidos, porém eles tendem a não controlar os efeitos da toxina; na verdade, em algumas
circunstâncias, esses anticorpos podem até mesmo intensificar seu efeito.
Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
● Plasmídeos, lisogenia e patogenicidade
Os plasmídeos são pequenas moléculas de DNA circulares não conectadas ao cromossomo bacteriano
principal, capazes de se replicarem independentemente. Um grupo de plasmídeos, denominados fatores R (de
resistência), é responsável pela resistência de alguns microrganismos aos antibióticos. Além disso, um
plasmídeo pode transportar informações que determinam a patogenicidade de um micróbio. Exemplos de
fatores de virulência que são codificados por genes plasmidiais são a neurotoxina tetânica, a enterotoxina
termolábil e a enterotoxina estafilocócica D. Outros exemplos são a dextrana-sacarase (enzima produzida pelo
Streptococcus mutans que está envolvida na cárie dentária), as adesinas e a coagulase produzidas pelo
Staphylococcus aureus e um tipo de fímbria específica de linhagens enteropatogênicas de E. coli. No Capítulo
13, vimos que alguns bacteriófagos (vírus que infectam bactérias) podem incorporar seu DNA ao cromossomo
bacteriano, tornando-se um prófago e permanecendo em estado latente (não causando a lise da bactéria). Esse
estado é chamado de lisogenia, e as células contendo um prófago são chamadas de lisogênicas. Um dos efeitos
da lisogenia é que a célula bacteriana hospedeira e sua progênie podem apresentar novas propriedades
codificadas pelo DNA do bacteriófago. Essa mudança nas características de um micróbio devido à presença de
um prófago é chamada de conversão lisogênica. Em decorrência da conversão, a célula bacteriana passa ser
imune a novas infecções pelo mesmo tipo de bacteriófago. Além disso, as células lisogênicas apresentam
importância médica, pois algumas patogêneses bacterianas são causadas pelos prófagos que as bactérias
contêm.
Cepas resistentes a antibióticos
As beta lactamases são enzimas bacterianas que hidrolizam os novos antibióticos beta-lactâmicos. Foram
detectadas pela primeira vez na década de 80 em cepas de Klebsiella sp. e logo depois em cepas de E.coli. Nos
últimos vinte anos muitos antibióticos beta-lactâmicos foram desenvolvidos e especificamente preparados para
serem resistentes a esta ação hidrolítica das beta-lactamases; no entanto, com o passar do tempo , novas
enzimas surgiram pela pressão seletiva do uso e abuso dos novos antibióticos.
As betas-lactamases conferem às bactérias que a contém, resistência às celalosporinas de amplo espectro de
ação (terceira geração) como a ceftazidima, cefotaxima e ceftriaxone (oximino-cefalosporinas) e aos
monobactâmicos como o aztreonam.
As cepas produtoras destas beta-lactamases são responsáveis por infecções hospitalares e são, também, uma
importante fonte de transferência de resistência aos antibióticos para outros microorganismos. Por causa do
Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
seu grande espectro de atividade, estas enzimas foram chamadas de beta-lactamases de espectro extendido
(ESBL). A maior parte das ESBL são mutações das beta-lactamases TEM-1, TEM-2 e SHV-1. Não afetam as
cefamicinas (cefalosporinas de segunda geração como a cefoxitina e cefotetano ) nem os carbapenenos como o
meropenem e o imipenem.
O tratamento de pacientes com infecção causada por cepas que produzem ESBL fica limitado a poucos agentes
de amplo espectro de ação, os quais poderão também falhar diante de microorganismos que produzem
múltiplas beta-lactamases. Estes microorganismos podem ser resistentes a combinações de antibióticos
beta-lactâmicos com inibidores da beta-lactamase, e também às cefamicinas, carbapenenos além das oximino
cefalosporinas e aztreonam.
O problema do tratamento das infecções causadas por cepas de bactérias que produzem ESBL é universal, e
ocorre principalmente em hospitais que usam de maneira indiscriminada as cefalosporinas de amplo espectro
de ação. Fatores de risco também corroboram, como o tempo de internação, gravidade da doença, tempo de
UTI, intubação ou ventilação mecânica, cateterização urinária ou arterial.
Hemograma
Infecções bacterianas, inicialmente serão dados destaques àquelas causadas por bactérias gram positivas
(estreptococos piogenes e pneumonia, estafilococos aureos, micobacterias, corinebacteria difteria, etc.). Esses
patógenos induzem, na maioria das vezes, as leucocitoses agudas motivadas por aumento do número de
neutrófilos em valores relativos (%) e absolutos (/mm3 ). Dependendo da gravidade da infecção, a medula se
torna hiperplásica para a linhagem de neutrófilos e libera neutrófilos segmentados, ou maduros, em grandes
concentrações. Caso as bactérias infectantes apresentam-se resistentes às defesas imunológicas do paciente, a
maioria dos neutrófilos maduros circulantes morrem naturalmente, pois seu tempo de vida média é curto (oito
horas a quatro dias), ou nas ações antibacterianas. Nessas situações, a medula óssea libera o seu estoque de
neutrófilos maduros, quase se esgotando dessas células. Na vigência da continuidade da infecção deste
exemplo, a medula óssea passa a liberar grandes contingentes de neutrófilos jovens, notadamente os bastões. A
presença de neutrófilos bastões em número superior ao da normalidade é denominada por desvio à esquerda.
Nos estados clínicos de infecções resistentes às defesas imunológicas, a medula óssea pode, inclusive, liberar
neutrófilos ainda mais jovens, como os metamielócitos e mielócitos. Na fase aguda da infecção os macrófagos
passam a participarem da fagocitose das bactérias agressoras e, por conta disso, emitem intensas sinalizações
biológicas através de interleucinas (IL-1 e IL-3). Essas sinalizações exercem pressões descontroladas nas
células progenitoras, ou células tronco, da linhagem granulocítica de neutrófilos, fato conhecido por estresse
medular. O reflexo mais evidente desse estresse é a diminuição da produção de eosinófilos e a consequente
diminuição da sua liberação para o sangue periférico. Por essa razão pode ocorrer a ausência desta célula na
contagem específica de 100 a 200 leucócitos. Assim, a ausência de eosinófilos é quase sempre indicativa de
maior gravidade clínica da infecção bacteriana. Por outro lado, infecções causadas por bactérias gram
negativas (enterobactérias, neissérias, pseudômonas, ricktécias, legionelas, etc.) liberam excessivas
quantidades de toxinas nos tecidos. Essas toxinas são produtos químicos que além de atraírem leucócitos
(quimiotaxia positiva) para o local da infeção, promovem, também, um afrouxamento da matriz extracelular
(tecido conjuntivo, fibroblastos, adipócitos e células endoteliais) que facilita ainda mais o deslocamento de
neutrófilos do sangue circulante para o foco infeccioso. Portanto, nessas infecções por bactérias gram negativas
não é incomum a ocorrência de contagens diminuídas de leucócitos ou leucopenias, associadas, inclusive, com
desvio à esquerda em valores relativos. Um fato importante que deve ser salientado são as mudanças radicais
dos valores leucocitários em menos de 24 horas da vigência de alguns estados infecciosos por bactérias, quer
sejam gram positiva ou gram negativa. Há situações de infecções por bacterias gram positivas que valores de
30 mil leucócitos diminuem abruptamente para 8 mil leucócitos num intervalo de, por exemplo, dez horas.
Fatos assim podem ocorrem por intervenção terapêutica (antibioticoterapia) ou por esgotamento das reservas
leucocitárias – neste caso um mal sinal de prognóstico da doença. Da mesma forma, nas infecções por
bactérias gram negativas, com leucopenia e neutropenia, esses valores podem alterar de leucopeniapara
discretas leucocitoses, após intervenção terapêutica. Por fim, as avaliações morfológicas principalmente de
neutrófilos, com destaques principalmente para as granulações tóxicas e vacuolizações, devem ser relatadas,
inclusive com avaliações semi-quantitativas, pois suas presenças podem estar relacionadas ações de bactérias
supurativas, entre outras causas.
NAS INFECÇÕES BACTERIANAS SÃO OBSERVADOS: leucocitose por neutrofilia (aumento dos neutrófilos) ;
desvio à esquerda escalonado dos neutrófilos: corresponde à presença de neutrófilos jovens, as formas não
segmentadas (bastonetes, metamielócitos, mielócitos e pró-mielócitos), no sangue periférico. O desvio é dito
Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
escalonado quando existe predomínio dos neutrófilos mais maduros. alterações tóxico-degenerativas nos
neutrófilos: caracterizadas pela presença de granulações tóxicas, corpúsculos de Döle e vacúolos no citoplasma
dos neutrófilos eosinopenia
Viral
Fisiopatologia
As propriedades patogênicas dos vírus dependem do acesso a um hospedeiro, da evasão de suas defesas e, em
seguida, do desenvolvimento de lesão ou morte da célula do hospedeiro, enquanto se reproduzem.
● Mecanismos virais para evasão das defesas do hospedeiro
Os vírus apresentam uma variedade de mecanismos que os permitem escapar da destruição pela resposta
imune do hospedeiro. Como exemplo, os vírus podem penetrar e se multiplicar no interior das células do
hospedeiro, onde os componentes do sistema imune não podem alcançá-los. Os vírus obtêm acesso ao interior
das células por apresentarem sítios de ligação para receptores presentes em suas células-alvo. Quando esse
sítio de ligação se aproxima do receptor apropriado, o vírus pode ligar-se e penetrar na célula. Alguns vírus
ganham acesso às células hospedeiras porque seus sítios de ligação mimetizam substâncias úteis a elas. Por
exemplo, o sítio de ligação do vírus da raiva mimetiza o neurotransmissor acetilcolina. Assim, o vírus pode
entrar na célula hospedeira juntamente com o neurotransmissor. O vírus da Aids (HIV) apresenta estratégias
ainda mais importantes, escondendo seus sítios de ligação da resposta imune e atacando diretamente os
componentes do sistema imune. Como a maioria dos vírus, o HIV é célula-específico, ou seja, neste caso, ele
infecta apenas células particulares que possuem um marcador de superfície, denominado proteína CD4. A
maioria dessas células são células T (linfócitos T) do sistema imune. Os sítios de ligação do HIV são
complementares à proteína CD4. A superfície do vírus é coberta de dobras, que formam sulcos e vales, e os
sítios de ligação do HIV estão localizados no fundo desses sulcos. As proteínas CD4 são afiladas e compridas o
suficiente para alcançar esses sítios de ligação, ao passo que as moléculas de anticorpos produzidas contra o
HIV são muito grandes para fazerem contato com os sítios. Consequentemente, é difícil para esses anticorpos
destruírem o HIV.
● Efeitos citopáticos dos vírus
A infecção de uma célula hospedeira por um vírus animal geralmente leva a célula à morte. A morte pode ser
causada pelo acúmulo de uma grande quantidade de vírus em multiplicação, pelos efeitos de proteínas virais
na permeabilidade da membrana plasmática da célula hospedeira ou pela inibição da síntese de DNA, RNA ou
proteínas celulares. Os efeitos visíveis da infecção viral são conhecidos como efeitos citopáticos (ECPs).
Aqueles efeitos citopáticos que resultam na morte celular são chamados de efeitos citocidas, e aqueles que
resultam em dano celular sem que ocorra morte são chamados de efeitos não citocidas. Os ECPs são usados
para o diagnóstico de muitas infecções virais.
Os efeitos citopáticos variam de acordo com o vírus. Uma das diferenças é o ponto no ciclo da infecção viral em
que o efeito ocorre. Algumas infecções virais resultam em mudanças precoces na célula hospedeira; em outras
infecções, essas mudanças não são visualizadas até estágios bem mais tardios. Um vírus pode produzir um ou
mais dos seguintes ECPs:
1. A síntese macromolecular da célula hospedeira é interrompida. Alguns vírus, como o vírus Herpes simplex*,
bloqueiam irreversivelmente a mitose.
2. Os vírus induzem os lisossomos da célula hospedeira a liberarem suas enzimas, resultando na destruição de
componentes intracelulares e na morte da célula.
3. Corpúsculos de inclusão são grânulos encontrados no citoplasma ou no núcleo de algumas células
infectadas. Esses grânulos são, muitas vezes, partes virais – ácidos nucleicos ou proteínas – que estão sendo
montadas para formar os vírions. Os grânulos variam em tamanho, morfologia e propriedades de coloração.
Eles são caracterizados por sua capacidade de coloração por corantes ácidos (acidófilos) ou básicos (basófilos).
Outros corpúsculos de inclusão surgem nos sítios de síntese viral precoce, mas não contêm partículas virais
completas ou seus componentes. Os corpúsculos de inclusão são importantes, pois podem auxiliar na
identificação do agente causador de uma determinada infecção. Por exemplo, na maioria dos casos, o vírus da
raiva produz corpúsculos de inclusão (corpúsculos de Negri) no citoplasma das células nervosas, e a sua
presença no tecido cerebral de um animal tem sido utilizada como ferramenta diagnóstica para a identificação
da raiva. Corpúsculos de inclusão diagnósticos também estão associados aos vírus do sarampo, vaccínia,
varicela, herpes e adenovírus.
Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
4. Ocasionalmente, várias células infectadas vizinhas fundem-se para formar uma grande célula multinucleada,
chamada de sincício. Essas células gigantes são produzidas a partir da infecção por vírus que causam doenças
como o sarampo, a caxumba e o resfriado comum.
5. Algumas infecções virais resultam em mudanças nas funções da célula hospedeira, sem mudanças visíveis
nas células infectadas. Por exemplo, quando o vírus do sarampo se liga ao seu receptor celular, denominado
CD46, o CD46 induz a célula a reduzir a produção de uma citocina, chamada de IL-12, diminuindo a
capacidade do hospedeiro de combater a infecção.
6. Muitas infecções virais induzem mudanças antigênicas na superfície das células infectadas. Essas mudanças
geram uma resposta de anticorpos do hospedeiro contra as células infectadas e marcam essas células para a
destruição pelo sistema imune do hospedeiro.
7. Alguns vírus induzem mudanças cromossômicas na célula hospedeira. Algumas infecções virais, por
exemplo, causam danos nos cromossomos celulares, principalmente a ruptura desses cromossomos. Com
frequência, os oncogenes (genes causadores de câncer) podem ser carreados ou ativados por um vírus.
8. Os vírus capazes de causar câncer transformam as células hospedeiras, conforme discutido no Capítulo 13. A
transformação resulta em células anormais, fusiformes, que não reconhecem a inibição por contato, ou seja, as
células não interrompem o seu crescimento ao estabelecerem um contato com outras células. A perda da
inibição por contato resulta no crescimento celular descontrolado.
9. Algumas células infectadas por vírus produzem substâncias chamadas de interferons alfa e beta. A infecção
viral induz as células a produzirem esses interferons; no entanto, eles são codificados pelo DNA da célula
hospedeira. Os interferons alfa e beta protegem as células vizinhas não infectadas da infecção viral por meio de
duas maneiras: (1) inibem a síntese de proteínas virais e da célula hospedeira; e (2) destroem as células
hospedeiras infectadas pelo vírus por apoptose (morte celular programada). Contudo, quase todos os vírus
possuem mecanismos para escapar da ação dos interferons via bloqueio parcial de sua síntese.
Hemograma
Infecções virais, inicialmente destacarei o vírus da influenza ou da gripe, as famosas viroses. Esse vírus
apresentam facilidades de mutações e infectam continuadamente as populações humanas, entre outras.
Quando as infecções virais estão associadas à febre, tremores e calafrios é possível observar nohemograma a
presença de leucocitose, com valores aumentados de linfócitos (relativo e absoluto). Excetuando essas
situações, é mais comum a contagem diminuída de leucócitos (geralmente por volta de 2.500 a 3.500/mm3 ),
com valores de linfócitos superiores a 50%. Entretanto, é possível que pessoas infectadas por esses vírus se
apresentam com resultados normais para leucócitos, porém, associados à linfocitose relativa. Outros tipos de
infecções virais de importância se devem aos vírus da dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4) e da
chikungunya (CHIKV). Ambos causam manifestações de doenças clinicamente parecidas com evolução em três
fases: aguda, subaguda e crônica. Há testes diferenciais para seus diagnósticos e acompanhamento clínico, mas
o hemograma é o exame mais solicitado e de muita utilidade no acompanhamento da doença. Nas duas
doenças ocorrem: plaquetopenia, leucopenia e neutropenia, todas essas alterações são maiores na dengue do
que na chikungunya. Somente a linfopenia (<1000/mm3 ) é maior na chikungunya do que na dengue. Nas
infecções virais, de uma forma geral, as avaliações morfológicas dos linfócitos são muito importantes,
principalmente na constatação dos linfócitos atípicos, o que significa um bom sinal de resistência imunológica.
Os linfócitos atípicos se caracterizam por alterações de conteúdo (linfócitos B carregados com anticorpos
contra os vírus agressores), ou de receptores de membrana (linfócitos T CD4 e CD8) que reagem intensamente
com fatores de indução de sinalização. Os linfócitos atípicos geralmente são maiores que os linfócitos normais,
apresentam-se com aumento do volume citoplasmático e são mais basofílicos. A maioria das pessoas saudáveis
tem linfócitos atípicos motivados por infecções virais sintomáticas ou assintomática que as afetam
continuadamente. Pesquisas relatam que pessoas saudáveis tem até 5% de linfócitos atípicos entre o total de
leucócitos contabilizados. Por essa razão, suas presenças devem ser anotadas apenas quando o número dessas
células superarem a quantidade de 5%, especificando, assim, o valor encontrado. Outros tipos de viroses, com
destaques para a mononucleose infecciosa, envolve não apenas os linfócitos, mas também os monócitos. No
entanto, os monócitos merecem um artigo específico, pois cada vez mais esta célula se mostra como a mais
influente na nossa defesa imunológica.
NAS INFECÇÕES VIRAIS SÃO OBSERVADAS, EM GERAL: Leucopenia ou leucocitose por aumento no
número de linfócitos atipia linfocitária : caracterizada pela presença de linfócitos maiores, com citoplasma
mais volumoso e basofílico, núcleos irregulares e com cromatina mais aberta. Esta reação é mais comum em
crianças e adolescentes, sendo rara em adultos; a doença mais comumente associada a atipia linfocitária é a
Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
MONONUCLEOSE INFECCIOSA. Algumas vezes, o polimorfismo dos linfócitos atípicos pode ser confundido
com blastos ( que ocorrem nas doenças linfoproliferativas neoplásicas, como as leucemias).
O aumento no número de eosinófilos (eosinofilia: >500 eosinófilos) está comumente associado a: processos
alérgicos como asma, rinite e dermatite ; processos parasitários, especialmente as verminoses intestinais;
reações a medicamentos: penicilina, cefalosporinas,nitrofurantoína, clorpromazina; convalescença de doenças
infecciosas agudas; síndrome de Löeffler e outros. O aumento de monócitos está associado aos processos
inflamatórios ou infecciosos crônicos.
Linfocitose -aumento dos linfócitos – ocorre: . nas infecções virais . na coqueluche (acompanhada de
leucocitose) . Nas infecções ou processos inflamatórios de evolução crônica ou subaguda (tuberculose, sífilis) .
Na convalescença de moléstias infecciosas agudas
Quadro clínico geral
Bactérias x Vírus
Os sintomas de uma infecção viral mais comuns Sav febre baixa, que não passa de 38°C, sensação de fraqueza,
dores no corpo, perda de apetite, nariz escorrendo e tosse por irritação na garganta. O próprio sistema
imunológico trata de expulsar o vírus do organismo, isso geralmente leva entre 3 a 10 dias. Se os sintomas
durarem mais de uma semana sem demonstrar melhora, pode ser que a infecção seja bacteriana, ou que você a
tenha adquirido depois do vírus, conhecida como infecção bacteriana secundária.
Os sintomas da infecção bacteriana são parecidos aos da infecção viral, porém com algumas considerações a
serem feitas. Ambas as infecções causam febre, porém a bacteriana, causa febre alta, acima de 38°C podendo
chegar a 40°C. As infecções bacterianas tendem a piorar com o tempo. A tosse causada por uma infecção
bacteriana virá acompanhada de esputo (secreção traqueobronquial), esse é geralmente espesso e com uma
coloração amarelada ou esverdeada (placa de pus). Uma infecção bacteriana costuma causar dor concentrada
em uma parte específica do corpo. A principal diferença entre doenças causadas por vírus e bactérias está na
forma como elas vão se desenvolver no organismo. As bactérias, por serem organismos celulares vão se dividir
e multiplicar no seu corpo, causando uma piora no quadro na medida em que ganham mais espaço no
organismo. Já os vírus não possuem células e dependem das células do próprio corpo para se desenvolverem.
Assim, ele se multiplica no organismo na medida em que contamina outras células. Em geral, especialmente no
início da doença, os sintomas de infecções virais e bacterianas são muito parecidos e inespecíficos: febre,
náuseas e/ou diarreias, acúmulo de muco nas fossas nasais e no peito, mal-estar generalizado, etc. Na medida
em que avançam, algumas doenças podem ter sintomas mais específicos, como a rigidez da nuca no caso das
meningites. Mas alguns sintomas podem ser comuns a mais de uma doença, como as manchas vermelhas na
pele, presentes nos casos de dengue, sarampo e escarlatina. Nas infecções respiratórias, é possível observar a
diferença na textura e na cor do muco quando se trata de vírus ou bactéria. Secreções claras e mais líquidas
indicam, em geral, que o mal-estar está sendo causado por vírus. Secreções mais densas, esverdeadas ou
amareladas, indicam a infecção por bactéria. A mudança da cor se deve a ação de neutrófilos, que são células
de defesa que atacam as bactérias e liberam uma proteína de cor verde. Entre as principais doenças causadas
por vírus estão: gripes e resfriados, hepatites, HIV, dengue, rubéola, varíola, etc. As principais doenças
causadas por bactérias são: tuberculose, coque luche, tétano, sífilis, cólera, pneumonia, dentre outras.
Boa parte das viroses mais comuns, como gripes, resfriados e diarreias, vai sumir espontaneamente em até sete
dias. Em geral, o tratamento e a medicação tem o objetivo de aliviar os sintomas. Antitérmicos e analgésicos
para febre e dor são os mais comuns. Maior ingestão de água e repouso completam os cuidados nesses casos.
Para alguns tipos de vírus será prescrito um retroviral específico para neutralizar e eliminar o vírus do
organismo do paciente. É o caso, por exemplo, dos antirretrovirais utilizados para tratar o HM. No caso de
doenças causadas por bactérias, o tratamento é feito com antibióticos. Como há diferentes tipos de bactérias
que causam os mais diversos tipos de infecções, é necessário utilizar antibióticos diferentes, respeitando o tipo
de bactéria para que se tenha um resultado efetivo. O uso de antibióticos deve ser muito criterioso, pois o
abuso desse fármaco pode fazer com que as bactérias se tornem resistentes ao medicamento. tomando o
tratamento mais complicado.
Conhecer as infecções e características da Infecção de Vias Aéreas Superiores.
As infecções do trato respiratório superior são as mais comuns que ocorrem no ser humano. A maioria das
infecções de vias aéreas superiores são autolimitadas, de etiologia viral, porém, outras são provocadas por
bactérias e exigem tratamento antimicrobiano. São consideradas IVAS (infecções de vias aéreas superiores)
Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
infecções da laringe, nasofaringe, orofaringe,nariz, seios paranasais e ouvido médio. Nas publicações de
incidência de Infecções relacionadas a Assistência a Saúde (IrAS), essas infecções não têm o mesmo destaque
das pneumonias, infecções relacionadas a cateter e infecções urinárias, porém até mesmo pela falta de
definição do agente etiológico nas infecções virais, podem ser subnotificadas.
A microbiota do trato respiratório superior de um indivíduo é influenciada por vários fatores como: idade,
estado imunitário, condições do ambiente, uso prévio de antimicrobianos, internação anterior e esquema de
vacinação. A identificação de uma bactéria patogênica ou potencialmente patogênica não necessariamente
indica seu envolvimento na infecção, pois esses micro-organismos podem também ser detectados em
portadores como é o exemplo do Haemophilus influenzae. Desse modo, o conhecimento da microbiota normal
do trato respiratório superior é essencial para a interpretação dos resultados da cultura.
A orofaringe contém uma microbiota mista com grande densidade de bactérias aeróbias, anaeróbias
facultativas e anaeróbias estritas, incluindo: Streptococcus alfa hemolíticos e não hemolíticos, Streptococcus
beta hemolíticos não pertencentes ao grupo A, Neisserias não patogênicas, Haemophilus spp., difteróides,
Staphylococcus sp., Micrococcus spp. e anaeróbios (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Veillonella spp.,
Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp.). Alguns patógenos como Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, enterobactérias e leveduras como
Candida albicans podem ser componentes transitórios da microbiota da orofaringe em indivíduos saudáveis,
sem desenvolvimento de doença.
O trato respiratório abaixo da laringe não possui flora residente normal. A mucosa nasal anterior é
frequentemente colonizada por Staphylococcus epidermidis e difteroides, e alguns indivíduos são portadores
intermitentes ou definitivos de Staphylococcus aureus, por outro lado, os seios paranasais e o ouvido médio
não possuem flora microbiana.
A principal causa de faringite bacteriana é o Streptococcus pyogenes. Esse micro-organismo é especialmente
prevalente entre as crianças na faixa etária entre 5 e 12 anos aonde representam 30% de todos os casos de
faringite; em adultos estão associados a somente 10% dos casos. A incidência é maior durante o final do
outono, inverno e início da primavera. Por outro lado, o S.pyogenes pode ser caracterizado como portador
assintomático, por período variável de tempo, em alguns indivíduos.
Clinicamente, os sinais e sintomas das infecções bacterianas e virais não são específicos. Porém, algumas
manifestações como conjuntivite, coriza, exantema, tosse, lesões ulcerativas e diarreia estão mais
frequentemente associadas com quadros virais. Muitas vezes, os quadros respiratórios superiores e seus
respectivos agentes etiológicos não podem ser separados dos quadros respiratórios inferiores.
Faringite
Esse termo refere-se a inflamação e/ou infecção da faringe (orofaringe, nasofaringe, hipofaringe, adenóides) e
área tonsilar; é uma condição clínica responsável por uma das mais frequentes infecções comunitárias.
Geralmente, a transmissão dessas infecções, como é o caso das infecções estreptocócicas, se faz pela
disseminação de aerossóis ou fômites; o contato direto (Neisseria gonorrhoeae eTreponema pallidum) é uma
forma mais rara. O agente mais frequente de faringite bacteriana é o Streptococcus pyogenes. Alguns vírus tais
como: adenovírus, herpes simplex, influenza, parainfluenza, coxsackie A e EBV (mononucleose infecciosa),
produzem faringite acompanhada de rinorréia, tosse, exantema e às vezes febre. Ainda, a faringite pelo vírus
HIV pode ser a primeira manifestação da doença. É discutível o papel dos Streptococcus beta hemolíticos do
grupo C e G, mas de qualquer forma não estão associados a sequelas como a febre reumática. A proteína M,
que é um antígeno de superfície do Streptococcus pyogenes, é importante na patogenicidade do agente,
impedindo sua fagocitose. O quadro de escarlatina é associado com a produção da toxina eritrogênica.
Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
Laringite
A laringite é uma manifestação comum do trato respiratório superior caracterizada por congestão nasal,
rinorréia, tosse, dor de garganta e febre. As faixas etárias mais acometidas compreendem crianças com idade
mais avançada, adolescentes e adultos. A laringite aguda, na grande maioria das vezes, é de etiologia viral.
Culturas para pesquisa de agentes bacterianos são indicadas apenas na suspeita de difteria, que se encontra
atualmente entre as raras causas da doença. A laringotraqueobronquite aguda é caracterizada clinicamente por
rouquidão, tosse, estridor laríngeo e febre. Pode se estender à traquéia e algumas vezes até mesmo aos
brônquios. Mais frequente em crianças entre 3 meses e 3 anos. Da mesma forma que nas laringites, os vírus
são os agentes mais envolvidos. A epiglotite, geralmente tem etiologia bacteriana sendo o Haemophilus
influenzae tipo b o micro-organismo classicamente descrito. Trata-se de quadro extremamente raro nos dias de
hoje, graças à vacinação. Acomete crianças entre 2 a 6 anos. Clinicamente manifesta-se com aparecimento
abrupto de febre, dor de garganta e agitação. Outras espécies bacterianas como Haemophilus influenzae não
tipável, Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus podem estar envolvidas
Sinusites
Os seios paranasais comunicam-se com a cavidade nasal, sendo então susceptíveis a infecções por
micro-organismos habitantes do trato respiratório superior. A sinusite aguda é frequentemente secundária à
infecção viral de vias aéreas superiores; outros fatores predisponentes são: alergia, desvio do septo nasal,
pólipos, e em pacientes hospitalizados, entubação orotraqueal prolongada. A infecção de seios paranasais pode
se propagar a tecidos adjacentes, como células etmoidais (levando a celulite periorbital), abscessos cerebrais e
meningites. Os micro-organismos mais comumente identificados são Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae não b, anaeróbios estritos, Streptococcus spp., e Branhamella catarrhalis. Em
sinusites de origem intra-hospitalar, os agentes mais frequentes são: Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa, e fungos como Candida spp.
Otites – Otite Média:
Infecção do ouvido médio, geralmente acomete crianças entre 3 meses e 3 anos de idade. Os agentes mais
comumente isolados são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Streptococcus pyogenes. –
Otite Externa: infecção do canal auditivo externo, geralmente causada por Pseudomonas aeruginosa, Proteus
spp. e Staphylococcus aureus. Pode ocorrer em indivíduos de qualquer idade, mas é mais frequente em
pacientes de 7 a 12. Nadadores e indivíduos que têm contato com água contaminada são mais susceptíveis. A
infecção profunda (otite maligna externa) é mais associada a imunodeprimidos e diabéticos.
Outras infecções – Candidíase oral:
Comum em neonatos e pacientes imunocomprometidos, principalmente após utilização de antibióticos de
largo espectro; o diagnóstico é direto, feito através de esfregaço em lâmina do exudato corado pelo Gram ou
KOH, onde são visualizadas leveduras.
Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
Diferenciar a faringoamidalite- gripe- resfriado.
Faringoamidalite
O anel linfático de Waldeyer é constituído por tonsilas palatinas, tonsila faríngea, tecido linfático peritubário,
tonsilas linguais e grânulos linfóides laterais ou parafaríngeos.
A maioria das faringoamigdalites é de origem viral (em torno de 75%), sendo os adenovírus os principais
causadores. Os vírus da influenza A e B, da parainfluenza 1, 2 e 3, Epstein-Barr, enterovírus e herpes simples
também podem causar faringoamigdalites.
O quadro clínico das faringoamigdalites se caracteriza por odinofagia, febre alta, calafrios, comprometimento
do estado geral, astenia, mialgia, cefaleia e artralgia, podendo haver otalgia reflexae aumento de linfonodos
cervicais. Apresentam-se sob variadas formas clínicas.
Nas amigdalites eritematosas, observam-se hiperemia difusa e aspecto congesto de toda a mucosa faríngea,
principalmente das tonsilas palatinas. O exsudato pode estar esbranquiçado; se não estiver, é de provável
etiologia viral (influenza, adenovírus, parainfluenza). A duração é de 3 a 7 dias e, na maioria dos casos, evolui
sem complicações.
As amigdalites agudas eritematopultáceas apresentam exsudato esbranquiçado ou purulento localizado nas
criptas e na superfície das tonsilas palatinas. Os agentes etiológicos mais frequentemente encontrados são S.
pyogenes, H. influenzae, S. aureus e M. catarrhalis. A mononucleose, causada pelo vírus Epstein-Barr, pode se
manifestar como forma eritematosa ou eritematopultácea, e às vezes também como estomatite e enantema no
palato, acompanhada de adenomegalia cervical bilateral e hepatoesplenomegaila; as tonsilas palatinas podem
aumentar extremamente de tamanho.
Nas amigdalites agudas pseudomembranosas, há formação de placas mais ou menos aderentes às tonsilas, que
frequentemente invadem o palato mole e a úvula. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com difteria e
infecção por S. pyogenes. A difteria (causada pelo Corynebacterium diphtheriae; é rara atualmente em razão da
alta cobertura vacinal) tem início insidioso com malestar geral, inapetência, astenia e febre. Pseudomembranas
brancas brilhantes recobrem inteiramente as tonsilas palatinas, atingindo também os pilares, o palato mole e a
úvula; aderem à mucosa e são sangrantes quando se tenta removê-las. A difteria é acompanhada de linfadenite
cervical (aparência de pescoço taurino), e a produção de exotoxinas pelo bacilo pode acarretar miocardite,
insuficiência renal aguda, paralisia dos membros inferiores, do palato mole e/ou dos músculos respiratórios.
As amigdalites agudas ulcerosas subdividem-se de acordo com a profundidade da úlcera: superficiais, quando
ocorre erupção vesicular, ou profundas, quando há necrose do tecido. A angina herpética (causada pelo
herpes-vírus tipo I) e a herpangina (vírus coxsackie A) são semelhantes, podendo surgir do mesmo modo que
na forma eritematosa (início abrupto e aspecto congesto de toda a mucosa faríngea), acometendo crianças de 1
a 5 anos de idade. O tratamento é sintomático e tem duração de 7 a 10 dias.
Dentre as amigdalites ulcerosas profundas, destacam-se a angina de PlautVincent e os quadro associados a
hematopatias (neutropenia, leucemias agudas, síndromes imunoproliferativas e agranulocitose), além de
tuberculose e sífilis. A angina de Plaut-Vincent é causada pela associação de bacilos saprófitas da cavidade oral,
que se inicia após lesão da mucosa ou mau estado dentário, apresentando febre baixa, intensa odinofagia,
halitose fétida (importante) e amigdalite ulceronecrótica com adenopatia ipsolateral à lesão.
A cultura de orofaringe é indicada somente nos casos de amigdalites que evoluam satisfatoriamente com o
tratamento clínico, nas faringoamigdalites ulcerosas, em pacientes imunocomprometidos, nas secreções de
abscessos faringoamigdalianos e quando há interesse na pesquisa de Neisseria meningitidis e Haemophilus
influenzae, para vigilância epidemiológica de meningite.
O tratamento clínico das faringoamigdalites virais agudas é realizado de acordo com a sintomatologia:
utiliza-se associação de analgésicos, antipiréticos, hidratação, anestésicos tópicos (antes da alimentação) e
gargarejos com antissépticos, de acordo com a intensidade do quadro.
Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
Caso evolua para infecção bacteriana, trata-se com antimicrobianos, de acordo com o agente envolvido. O
tratamento empírico com antibiótico deve ser direcionado para o principal patógeno, o SbGA. Estudos
mostram que vários antibióticos podem ser utilizados com índices de sucesso semelhantes. A penicilina V oral
pode ser uma boa opção de tratamento, podendo também ser utilizada a penicilina benzatina intramuscular
em dose única. A amoxicilina e a amoxicilina associada ao ácido clavulânico, tomadas durante 10 dias,
demonstram ser tão eficazes quanto as cefalosporinas, utilizadas por 5 dias; porém, estas têm apresentado
índice de erradicação do SbGA ligeiramente superior. Em pacientes alérgicos às penicilinas, outras opções são
os macrolídeos. Nas faringoamigdalites agudas com abscesso periamigdaliano, o ideal é realizar a punção e, se
houver saída de secreção purulenta, a drenagem do abscesso.
Nas faringoamigdalites de repetição, pode ocorrer falha terapêutica com a utilização de penicilinas, em caso de
estreptococo resistente, de copatogenicidade de bactérias produtoras de betalactamase, como os
estreptococcos alfa-hemolíticos do grupo viridans, e de uso constante de antibióticos. O tratamento tem o
objetivo de atingir principalmente as bactérias produtoras de betalactamase; portanto, nas fases de agudização,
preferem-se as cefalosporinas de segunda geração, a associação amoxicilina-ácido clavulânico por 10 dias ou,
eventualmente, cefalosporinas de terceira geração.
A faringite aguda é o acometimento infectoinflamatório da parede posterior da orofaringe, ao passo que
amigdalite ou tonsilite aguda é o acometimento infectoinflamatório das amígdalas, que são estruturas pares
localizadas lateralmente nas paredes da orofaringe. Assim, por mais que compartilhem várias similaridades,
são doenças distintas. As similaridades podem ser ressaltadas quando há acometimento difuso da orofaringe,
levando a um quadro de faringoamigdalite. Podem apresentar-se apenas com aspecto eritematoso
(inflamatório ou infeccioso viral) ou eritêmato-pultáceo (geralmente bacteriano). As faringoamigdalites tem
etiologia viral na maioria dos casos, sendo o adenovírus o mais frequente, seguido pelo enterovírus, vírus
influenza, parainfluenza e sincicial respiratório. Os vírus Coxsakie A e B e o vírus herpes simples estão
associados a estomatites, enquanto o vírus Epstein-Barr (mononucleose infecciosa) e o citomegalovírus à
amigdalite viral.
Faringoamigdalites virais: estão associadas a dores de garganta, odinofagia (dor à deglutição), desconforto
local, sensação de dificuldade respiratória, coriza e tosse; além de manifestações extrafaríngeas, como mal
estar, adinamia, inapetência, sialorreia, febre, manifestações nasais e otalgia. Ao exame clínico observa-se
hiperemia difusa da mucosa da orofaringe, edema, granulações linfóides e adenopatia inflamatória cervical.
Em raros casos, pode ocorrer diarreia, desidratação e exantema.
Faringoamigdalites bacterianas: o principal agente etiológico é o Streptococcus beta-hemolítico do grupo A.
Outros agentes: Stafilococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenza e mais raramente,
enterobactérias e Neisseria. Os sintomas são mais intensos e de início mais abrupto do que nos quadros virais.
O comprometimento geral é mais acentuado e o exame clínico mostra exsudato purulento cobrindo as
amígdalas (amgdalite), que se apresentam hiperemiadas e edemaciadas. Ocasionalmente pode estar associada
à presença de secreção purulenta na parede posterior da faringe (faringoamigdalite).
A faringoamigdalite aguda estreptocócica é mais comum em crianças maiores de cinco anos de idade; mais
raramente ocorre em crianças menores de 3 anos. O período de incubação é de 2 a 5 dias. Caracteriza-se por
Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
febre alta, dor de garganta, prostração, cefaleia, calafrios, vômitos e dor de garganta. Ao exame da orofaringe,
há congestão intensa e aumento das amígdalas, com presença de exsudato purulento e petéquias no pálato e,
em alguns casos, adenite cervical bilateral. A ausência de coriza sugere faringoamigdalite estreptocócica.
Complicações: abscesso de linfonodo cervical, abscesso periamigdaliano, sepse, choque tóxico, otite média
aguda, artrite reacional, febre reumática, glomerulonefrite estreptocócica.
O diagnóstico laboratorial é realizado por meio do teste rápido. Não é necessário realizar culturapara os testes
de alta sensibilidade de resultado negativo. Devido ao alto custo do teste, não é indicado de rotina. No entanto,
o médico, ao realizar o exame físico e encontrar aumento significativo das amígdalas (com ou sem exsudato),
linfonodomegalia cervical dolorosa e ausência de coriza está autorizado a realizar o diagnóstico presuntivo de
faringoamigdalite estreptocócica e o tratamento adequado.
Tratamento geral: repouso, estimular a ingestão de líquidos não ácidos e não gaseificados e de alimentos
pastosos, uso de analgésicos e antitérmicos (acetaminofeno ou ibuprofeno), irrigação da orofaringe com
solução salina isotônica morna.
Tratamento específico: Os antibióticos de primeira escolha são a penicilina G ou amoxicilina.
Gripe
A Gripe é causada pelos vírus Influenza (A, B, C), podendo ocorrer na forma de epidemias anuais, ou ter
abrangência mundial como a Gripe A (H1N1) no ano de 2009, com taxa de mortalidade elevada. Na maioria
dos países de clima tropical pode incidir em qualquer período do ano, porém, em locais de clima temperado é
um agente típico do inverno. Os sintomas da gripe são mais intensos que o de um resfriado comum, iniciando
repentinamente com: coriza, espirros, tosse, lacrimejamento, dor de cabeça, dores musculares, perda de
apetite, febre alta e dores de garganta. Ocorre comprometimento do estado geral com duração de 7 a 10 dias,
podendo evoluir com complicações como: otites e sinusites, causadas por inchaço das estruturas nasais
gerando bloqueio na saída das secreções e levando a rinosinusite aguda e menos frequentemente
broncopneumonias. Em crianças de baixa idade como o sistema imunológico encontra-se em desenvolvimento,
as infecções virais são mais frequentes, associadas à exposição a múltiplos agentes infecciosos nas creches,
fazendo com que esse quadro se repita várias vezes por ano. A eficácia da vacina anti influenza (vacina contra
gripe) é de 80 a 90%, prevenindo a doença em crianças, adultos saudáveis e reduzindo a mortalidade nos
idosos e pacientes de grupos de risco (doenças pulmonares crônicas, cardiopatias, diabéticos e portadores de
imunodeficiências). No Brasil, o Ministério da Saúde, através das campanhas de vacinação em idosos, crianças
acima de 6 meses até 5 anos e nos grupos de risco, oferece anualmente a vacina nos meses de abril e maio, o
que tem reduzido satisfatoriamente a incidência da gripe na população como um todo.
A gripe caracteriza-se por quadro de IVAS com maior repercussão clínica, como febre alta, prostração, mialgia,
calafrios, diarreia, vômitos e dor abdominal. Tosse e fadiga podem durar várias semanas; geralmente causada
pelo vírus da influenza.
Segundo o protocolo do Ministério da Saúde, a síndrome gripal caracteriza se nas crianças por:
- infecção aguda febril (37,9 a 39,6°C) das vias aéreas, com curva térmica usualmente declinando após 2 a 3
dias e normalizando no sexto dia de evolução;
- desenvolvimento súbito de calafrios, mal-estar, cefaleia, mialgia, dor de garganta, artralgias, prostração,
rinorreia e tosse seca;
- podem estar presentes: diarreia, vômitos, fadiga, rouquidão, vermelhidão da conjuntiva palpebral, tosse e
fraqueza persistentes;
- as queixas respiratórias tornam-se mais evidentes com a progressão do quadro e mantem-se, em geral, por
três a quatro dias após o desaparecimento da febre; - rouquidão e linfoadenopatia cervical são mais comuns em
crianças;
- tosse, lassidão e mal-estar podem persistir por uma a duas semanas ou até por mais de seis semanas;
- período de incubação de um a quatro dias. A transmissibilidade em crianças é de 7 a 14 dias.
Manejo Clínico:
A evolução usual da gripe é a resolução espontânea em sete dias, embora a tosse, o mal-estar e a lassidão
possam permanecer por algumas semanas.
Sinais de agravamento:
- aparecimento da dispneia;
- persistência ou aumento da febre por mais três a cinco dias pode indicar pneumonite primária pelo vírus
influenza, ou secundária à infecção bacteriana. Pode associar-se com miosite, linfocitopenia, exacerbação de
Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
doença pulmonar obstrutiva crônica, síndrome de Reye e, raramente, miocardite, mielite transversa e
encefalite;
- piora dos sintomas gastrintestinais
Tratamento:
Sintomáticos, hidratação oral e repouso domiciliar. Não usar ácido acetilsalicílico.
Síndrome gripal em pacientes com fatores de risco:
- está indicado, além de sintomáticos e hidratação, independentemente da situação vacinal, a prescrição do
Oseltamivir para todos os casos de síndrome gripal, de forma empírica (não se deve aguardar confirmação
laboratorial), que tenham fator de risco para complicações.
- consideram-se pacientes com fatores de risco: crianças < 2 anos, adultos jovens, grávidas em qualquer idade
gestacional, puérperas até duas semanas após o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal),
nutrizes, pessoas com comorbidades, tais como pneumopatias (incluindo asma), cardiovalvulopatias
(incluindo hipertensão arterial sistêmica), nefropatias, hepatopatias, doenças hematológicas (incluindo anemia
falciforme), distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus, obesidade grau III), transtornos que podem
comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfunção cognitiva, lesões medulares,
epilepsia ou outras doenças neuromusculares), imunossupressão (inclusive medicamentosa ou pelo vírus da
imunodeficiência humana), pessoas com menos de 18 anos de idade medicadas há longo período com ácido
acetilsalicílico.
O início do tratamento deve ser o mais precoce possível, o que não contraindica seu uso posterior, uma vez que
os benefícios ocorrem mesmo se iniciado 48 horas após o estabelecimento das manifestações clínicas.
Posologia para o uso de antivirais na infecção por influenza H1N1:
Oseltamivir e Zanamivir
Resfriado
No Resfriado Comum os principais agentes são os vírus: Sincicial respiratório (VSR), Adenovirus e Rinovirus.
O quadro de resfriado inicia com dor de garganta, febre baixa, tosse seca, espirros e coriza hialina, porém, o
estado geral é muito bom e apresenta duração de poucos dias. O tratamento baseia-se somente em
medicamentos sintomáticos como analgésicos, antitérmicos, soro fisiológico nasal e ingestão de muito líquido.
Em crianças prematuras com menos de um ano, crianças portadoras de cardiopatias ou de doenças
pulmonares crônicas pode ser feita a vacina contra o VSR, em doses mensais no período de inverno.
É a doença infecciosa de vias aéreas superiores mais comum, também denominada rinofaringite aguda. É
quase que exclusivamente causada por vírus, sendo os mais frequentes os rinovírus, coronavírus, vírus
respiratório sincicial (VRS), parainfluenza, influenza, coxsackie e adenovírus.
A transmissão ocorre por meio de gotículas produzidas pela tosse ou espirros, ou pelo contato de mãos
contaminadas. O período de incubação é de dois a cinco dias.
Sinais e sintomas: dor de garganta, coriza, obstrução nasal, espirros, tosse seca e febre. Alguns tipos de vírus
podem causar diarreia. Os lactentes podem evoluir com inquietação, choro fácil, recusa alimentar, vômitos,
alteração do sono e dificuldade respiratória por obstrução nasal. Em crianças maiores pode ocorrer cefaleia,
mialgia e calafrios.
Exame Físico: congestão da mucosa nasal e faríngea, hiperemia das membranas timpânicas. A doença é
autolimitada, com duração de 5 a 7 dias, com bom prognóstico em crianças previamente hígidas. As
complicações ocorrem mais frequentemente em lactentes, desnutridos ou imunodeprimidos. Podem ocorrer
complicações bacterianas, sendo as mais frequentes a sinusite e otite por obstrução dos óstios dos seios
paranasais e tubária, devido ao processo inflamatório da mucosa nasal. Deve-se suspeitar dessas complicações
quando da persistência da febre além de 72 horas, recorrência de hipertermia após este período ou prostração
mais acentuada. A presença de dificuldade respiratória (taquipneia, retrações e gemência) indicam a
possibilidade de bronquioliteaguda, pneumonia, laringite e crise de asma. O diagnóstico é essencialmente
clínico, a identificação dos vírus só é solicitada em situações de epidemias. Tratamento: repouso, hidratação,
higiene e desobstrução nasal com solução isotônica nas narinas, antitérmicos e analgésicos.
→ O resfriado comum é uma infecção das vias aéreas superiores, causada por vírus — rinovírus (RV). É um dos
problemas de saúde mais comuns nos ambulatórios, especialmente nos períodos de inverno. O RV pertence à
família dos picornavírus, que é dividida em três espécies: RV-A, B e C (compreendem mais de 100 sorotipos
Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
descritos). Em mais de 90% das vezes, os sorotipos A e B são os agentes causais (12) e o sorotipo C vem sendo
objeto de particular interesse nas exacerbações virais da asma (13). Costumam circular na população durante
todo o ano, e seu período de incubação é estimado em 1,9 dia (14). Quando não comprometem asmáticos, os
sintomas do resfriado comum estão limitados ao trato respiratório superior. Rinorreia e obstrução nasal são os
proeminentes, e estão associados à resposta inflamatória neutrofílica combinada ao aumento da
permeabilidade vascular e da secreção de muco. Diferentemente de outros vírus respiratórios (influenzae e
sincicial respiratório), o RV não destrói a barreira epitelial das vias aéreas. Há divergência na literatura sobre a
possibilidade de colonização assintomática por cepas menos virulentas desse vírus. Na ausência de efeito
citopatológico direto, é possível que a natureza e a extensão da resposta imune ao RV sejam os determinantes
dos sintomas, e não a gravidade ou o dano anatomopatológico causado pela infecção. A tosse aguda é um
sintoma comum nos resfriados. O uso de antitussígenos não deve ser recomendado, já que não há eficácia
comprovada e eles podem gerar efeitos indesejáveis nas doses habituais. A tosse subaguda pós-viral
geralmente representa uma resposta inflamatória prolongada, e também não responde a antitussígenos. A
tosse crônica pode ser produto do gotejamento pós-nasal ou de refluxo gastroesofágico. O tratamento é
puramente sintomático e não há indicação de antibiótico. Corticosteroides orais ou inalatórios, anti-
-histamínicos, codeína e inalação de vapor d’água não têm valor, particularmente em crianças. Nesse grupo
etário, o emprego de sulfato de zinco e extrato de Pelargonium sidoides pode ser vantajoso. Em adultos,
pseudoefedrina, brometo de ipratrópio inalável e vitamina C costumam ser usados, mas têm efeito modesto
sobre a gravidade e duração dos sintomas. Anti-inflamatórios não esteroidais e algumas preparações com ervas
(p. ex., Equinacea purpúrea) podem melhorar os sintomas. A ingesta profilática de alho pode reduzir a
frequência de resfriados em adultos, mas não tem efeito sobre a duração dos sintomas (15). A rinossinusite
(RS) é outra afecção comum do trato respiratório superior. Particularmente em adultos, pode ser muito difícil
distingui-la do resfriado comum. Habitualmente, a RS é causada por vírus e os sintomas mais frequentes são
rinorreia e obstrução nasal. A tosse é pouco comum e resulta da irritação da orofaringe pela drenagem
posterior dos seios da face ou da infecção direta das grandes vias aéreas. Quando o comprometimento dos
seios da face desaparece sem intervenção, fica evidente a etiologia viral. Entretanto, se a inflamação está
associada à obstrução dos óstios, o resultado é um cenário de estagnação de secreções, queda do pH e da
tensão de oxigênio, com comprometimento dos mecanismos de defesa, favorável ao crescimento bacteriano.
Raramente, a RS é limitada a um único seio, pois, na maioria das vezes, a doença envolve primariamente o
complexo óstio-meatal. Costuma ser classificada em aguda, subaguda, aguda recorrente e crônica.
Entre humanos, a gripe é transmitida, principalmente, pela tosse e pelos espirros, mas também pode ser
transmitida por saliva e secreções nasais, bem como pelas fezes de aves e outros mamíferos infectados. A maior
parte das variedades do vírus influenza pode ser neutralizada por desinfetantes e detergentes. A gripe se
espalha pelo mundo sob a forma de epidemias (que matam milhares de pessoas anualmente) e pandemias (que
podem matar milhões de pessoas). No século XX, três pandemias causadas por novas variedades do vírus
mataram milhões de pessoas. Habitualmente, as novas formas virais resultam da transmissão para humanos
de variantes do vírus influenza existentes em espécies animais. As pandemias serão abordadas mais adiante. O
risco de transmissão situa-se entre 24 horas antes do início dos sintomas e três dias após o término da febre. O
período de incubação dura de um a quatro dias. Os sintomas mais comuns são calafrios, febre, dor de garganta,
rinorreia, mialgias, artralgia, cefaleia, tosse seca, fadiga e mal-estar. Pode haver, também, diarreia, vômitos,
rouquidão e hiperemia conjuntival. As queixas respiratórias, exceto a tosse, ficam mais evidentes com a
progressão da doença e mantêm-se por três a quatro dias após o desaparecimento da febre. A tosse pode durar
algumas semanas. Em geral, os sintomas da gripe (exceto a tosse, a fadiga e o mal-estar) desaparecem em uma
semana, mas podem surgir complicações, como sinusite, otite, piora de comorbidades crônicas (p. ex., asma,
insuficiência cardíaca, diabetes) e pneumonia bacteriana ou por outros vírus. Particularmente em crianças,
idosos e imunocomprometidos, há risco de causar pneumonia fatal. Na suspeita diagnóstica de gripe, é preciso
diferenciá-la da síndrome gripal (SG) e da síndrome respiratória aguda grave (SRAG). Na primeira, o paciente
apresenta febre de início súbito, acompanhada de tosse ou dor de garganta e, pelo menos, cefaleia e mialgia ou
artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico. Na SRAG observam-se os mesmos sintomas da SG,
acrescidos de dispneia e/ou saturação de oxigênio < 95% em ar ambiente; desconforto respiratório ou aumento
da frequência respiratória, piora das condições de base e hipotensão.
Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
Definir terapias anti-microbiana profilática, empírica e dirigida.
Empírica
O tratamento empírico não prescinde, contudo, da coleta de amostras para cultura antes do início da
antibioticoterapia empírica. A coleta deve ser feita em todos os casos para, posteriormente, confirmar ou
redirecionar o tratamento antimicrobiano. Outra prática recomendada é a utilização de exames
bacterioscópicos que são realizados rapidamente e resultam em informações úteis para direcionar a
terapêutica. O tratamento empírico é exceção, não regra.
Os agentes antimicrobianos frequentemente são utilizados antes que se conheça o patógeno responsável por
determinada doença ou a sensibilidade a determinado agente antimicrobiano. Este uso do agente
antimicrobiano é chamado de terapia empírica (ou preventiva) e se baseia na experiência com determinada
entidade clínica. A justificativa para a terapia empírica costuma ser a esperança de que a intervenção precoce
melhore o resultado; na melhor das situações, isso foi estabelecido por estudos clínicos prospectivos
controlados por placebo e duplo-cegos. Existem muitas patologias, como determinados episódios de
pneumonia adquirida na comunidade, nas quais é difícil identificar um patógeno específico. Nesses casos, uma
resposta clínica à terapia empírica pode ser um importante indício do possível patógeno.
Com frequência, os sinais e os sintomas da infecção diminuem como consequência da terapia empirica, e os
resultados dos exames microbiológicos, quando disponíveis, estabelecem um diagnóstico microbiológico
específico. No momento em que o organismo patogênico responsável pela doença é identificado, a terapia
empírica é modificada de maneira ótima para a terapia definitiva, a qual costuma ser mais estreita na
cobertura e é administrada por tempo apropriado com base nos resultados dos estudos clínicos ou na
experiência quando os dados dos estudos clínicos não estão disponíveis.
Conduta paraa terapia empírica
O início da terapia empírica deve seguir uma conduta especifica e sistemática,
A. Formulação de um diagnóstico clínico da infecção microbiana
Usando todos os dados disponíveis, o médico deve determinar que haja evidência anatômica da infecção (p.
ex., pneumonia, celulite, sinusite).
B. Obtenção de amostras para o exame laboratorial
O exame de amostras coradas por microscopia ou a exame simples de uma amostra de urina não centrifugada
para leucócitos e bactérias podem proporcionar importantes indícios etiológicos em um intervalo muito curto.
As culturas de sítios anatômicos selecionados (sangue, escarro, urina UCR e fezes) e os métodos de não cultura
(testes de antígenos, reação em cadeia da polimerase e sorologia) também podem confirmar os agentes
etiológico específicos.
C. Formulação de um diagnóstico microbiológico
A história, o exame físico e os resultados laboratoriais imediatamente disponíveis (p. ex., coloração de Gram da
urina ou do escarro) podem fornecer informações altamente específicas. Por exemplo, em um homem jovem
com uretrite e um esfregaço corado por Gram a partir do meato uretral demonstrando diplococos
Gram-negativos intracelulares, o patógeno mais provável é a Neisseria gonorrhoeae. No último caso, no
entanto, o médico deve estar ciente de que uma quantidade significativa de pacientes com uretrite gonocócica
apresenta colorações de Gram não informativas para o organismo e que um número significativo de pacientes
com uretrite gonocócica aloja a infecção concomitante por clamídias, as quais não são demonstradas no
esfregaço corado por Gram.
D. Determinação da necessidade da terapia empírica
Uma importante decisão clínica reside em iniciar ou não a terapia empírica com base, em parte, na experiência
e, em parte, nos dados dos estudos clínicos. A terapia empírica está indicada em caso de risco significativo de
morbidade grave se a terapia for suspensa até que se detecte um patógeno específico pelo laboratório clínico.
Em outros ambientes, a terapia empírica pode estar indicada por motivos de saúde pública em vez de ser
indicada por resultados superiores da terapia demonstrados em um paciente específico.
E. Instituição do tratamento
A seleção da terapia empírica pode basear-se no diagnóstico microbiológico ou em um diagnóstico clínico sem
indícios microbiológicos disponíveis. Quando não há informação microbiológica disponível, o espectro
antimicrobiano do agente ou dos agentes escolhidos deve ser necessariamente mais amplo, levando em
consideração os patógenos mais prováveis de serem responsáveis pela doença do paciente.
Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
Dirigida
Interpretação dos resultados da cultura
As amostras obtidas adequadamente e processadas para a cultura costumam fornecer informações confiáveis
sobre a etiologia da infecção. Mesmo no quadro de uma doença infecciosa clássica para a qual as técnicas de
isolamento foram estabelecidas há décadas (p. ex., pneumonia pneumocócica, tuberculose pulmonar, faringite
estreptocócica), a sensibilidade da técnica de cultura pode ser inadequada para identificar todos os casos da
doença.
Orientação da terapia antimicrobiana de infecções estabelecidas
● Testes de sensibilidade
O teste de patógenos bacterianos in vitro para sua sensibilidade a agentes antimicrobianos é extremamente
valioso na confirmação da sensibilidade, sendo ideal para um fármaco antimicrobiano atóxico com espectro
estreito. Os testes medem a concentração do fármaco necessária para inibir o crescimento do organismo
(concentração inibitória mínima CBM [MIC, de minimal inhibitory concentration]) ou para matar o organismo
(concentração bactericida mínima CBM (MBC, de minimal bactericidal concentration]). Os resultados desses
exames podem então ser correlacionados com as concentrações medicamentosas conhecidas em diversos
compartimentos orgânicos. Apenas as MICs são rotineiramente medidas na maioria das infecções, enquanto,
nas infecções em que a terapia bactericida se faz necessária para a erradicação da infecção (p. ex., meningite,
endocardite, sepse em hospedeiro granulocitopênico), as determinações da MBC algumas vezes podem ser
úteis.
● Métodos de exame especializados
A. Ensaio da B-lactamase
Para algumas bactérias (p. ex. Haemophilus influenzae), os padrões de sensibilidade das cepas são similares,
exceto pela produção de B-lactamase. Nesses casos, testes de sensibilidade extensos podem não ser
necessários, podendo ser substituídos por um teste direto para a ß-lactamase usando um substrato B-lactâmico
cromogênico (disco de nitrocefina).
B. Estudos de sinergia
Os estudos de sinergia são testes in vitro que tentam medir interações medicamentosas sinérgicas, aditivas,
indiferentes ou antagônicas. Em geral, esses testes não foram padronizados e não se correlacionaram bem com
o resultado clínico.
Monitorização da resposta terapêutica: Duração da terapia
A resposta terapêutica pode ser monitorada por meios microbiológicos ou clínicos. As culturas das amostras
coletadas a partir de sítios infectados devem se tornar, mais adiante, estéreis ou demonstrar a erradicação do
patógeno, sendo úteis para documentar recidiva ou recorrência. As culturas de acompanhamento também
podem ser úteis para detectar as superinfecções ou o desenvolvimento da resistência. Clinicamente, as
manifestações sistêmicas da infecção do paciente (mal-estar, febre, leucocitose) devem diminuir e as
manifestações clínicas devem melhorar (p. ex., conforme demonstrado pela depuração dos infiltrados
radiográficos ou pela diminuição da hipoxemia na pneumonia).
A duração da terapia definitiva necessária para a cura depende do patógeno, do sítio da infecção e de fatores do
hospedeiro (os pacientes imunocomprometidos geralmente requerem cursos de tratamento mais longos).
Dados exatos sobre a duração da terapia existem para algumas infecções (p.ex., faringite estreptocócica, sífilis,
gonorreia, tuberculose e meningite criptocócica). Em muitas outras situações, a duração da terapia é
determinada de forma empírica. Para as infecções recorrentes (p. ex., sinusite, infecções do trato urinário),
séries mais prolongadas de terapia antimicrobiana ou a intervenção cirúrgica frequentemente são necessárias
para a erradicação.
Profilática
Os agentes antimicrobianos são efetivos na prevenção de infecções em muitos ambientes. A profilaxia
antimicrobiana deve ser utilizada nas circunstâncias em que a eficácia foi demonstrada e os beneficios
superam os riscos. A profilaxia antimicrobiana pode ser dividida em cirúrgica e não cirúrgica.
Profilaxia cirúrgica
As infecções de feridas cirúrgicas constituem uma categoria principal das infecções hospitalares, O custo anual
estimado dessas infecções nos Estados Unidos é de $1,5 bilhão.
Rízi� Xav��� - Med����a 5° se���t��
Os Critérios de Classificação de Feridas do National Research Council (NRC) serviram como base para a
recomendação da profilaxia antimicrobiana. Os critérios do NRC consistem em quatro classes (ver Quadro:
Critérios de Classificação de Feridas do National Research Council (NRC]).
O Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC) identificou quatro fatores de risco
independentes para as infecções de feridas pós-operatórias: operações no abdome, operações que durem mais
de duas horas, classificação de ferida contaminada ou suja, e pelo menos três diagnósticos clínicos. Os
pacientes com pelo menos dois fatores de risco SENIC submetidos a procedimentos cirúrgicos limpos possuem
um risco aumentado de desenvolver infecções de feridas cirúrgicas e devem receber profilaxia com
antibióticos.
Os procedimentos cirúrgicos que exigem a utilização de profilaxia antimicrobiana incluem as operações
contaminadas e limpas-contaminadas, operações selecionadas, como a cirurgia cardíaca aberta, em que a
infecção pós-operatória pode ser catastrófica, os procedimentos limpos que envolvem a aplicação de próteses,
e qualquer procedimento em um hospedeiro imunocomprometido.