CASO_CLINICO_10_OUTUBRO_2013

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Caso clínico – Derrame pleural septado- desafio diagnóstico 
Autores: 
Carla Cristina de Almeida 
R2 de Pneumologia- Hospital Universitário Gaffreé e Guinle/UNIRIO 
Robertson Rodrigues Pereira Júnior 
Mestrando de Endoscopia/Pneumologia- Hospital Universitário Gaffreé e Guinle/UNIRIO 
Bernardo Henrique Ferraz Maranhão 
Professor Assistente da Disciplina de Pneumologia- UNIRIO. TE SBPT 
Coordenador da Comissão de Pleura- SBPT 
 
Identificação: ACOD, masculino, 65 anos, branco, natural da Bahia, reside em Guadalupe - Rio 
de Janeiro, vendedor. 
Queixa Principal: falta de ar, tosse e dor torácica 
História da Moléstia Atual: Iniciou em abril de 2013 quadro de tosse não-produtiva, febre 
vespertina, inapetência e perda ponderal (> 10kg) em curto período, com piora evolutiva da 
tosse, além do aparecimento de dor torácica em topografia de base do hemitórax direito. 
Procurou atendimento médico em 16/05/13, realizando radiografia simples de tórax que 
evidenciou derrame pleural. Foram iniciados amoxicilina/clavulanato e azitromicina, coletando 
escarro induzido com pesquisa de BAAR negativa. Foi transferido ao HUGG em 27/05/13, para 
investigação diagnóstica, estando há 02 dias em uso de ciprofloxacino e metronidazol, 
mantendo imagem de derrame pleural à radiografia de tórax, porem com melhora das queixas 
iniciais. 
História Patológica Pregressa: hipertenso, diabético tipo 2, hiperplasia prostática benigna e 
história de asma com relato de última crise há 40 anos. Em uso de enalapril, glibenclamida e 
glimepirida. Cirurgia para correção de desvio de septo há 40 anos. Hepatite A há 3 anos. Nega 
alergias. 
História Social: nega etilismo ou tabagismo, reside em casa de alvenaria com boas condições 
higiênico-sanitárias. Negava igualmente contato com sintomáticos respiratórios. 
História Familiar: Nada digno de nota. 
Exame Físico: hemodinamicamente estável, emagrecido, eupneico em ar ambiente, 
hipocorado (++/4+), apresentando murmúrio vesicular abolido em 2/3 inferiores de hemitórax 
direito com crepitações difusas. Restante sem alterações. 
Laboratório (22/05/13): leucócitos 18.700/mm³ com 4% bastões, 30,7 % de hematócrito, 
plaquetas 602.000/mm³, uréia 22 mg/dL, creatinina 0,66 mg/dL, glicemia 255 mg/dL, sódio 141 
mEq/L e potássio 4,5 mEq/L. 
Pesquisa de BAAR nos escarros induzidos (18/05 e 24/05): negativos em 2 amostras. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tomografia de Tórax de tórax (18/05/13): Volumoso Derrame pleural loculado no hemitórax 
direito, associado à consolidação com componente atelectásico do LID, presença de gás com 
nível hidroaéreo de permeio a área de consolidação; pequeno derrame pleural à esquerda; 
faixas atelectásicas em lobo médio; mediastino centrado; sem evidência de linfonodomegalias. 
18/05/13 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16/05/13 
24/05/13 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Questão 1: Qual o diagnóstico mais provável para o quadro clínico radiológico descrito? 
a) Pneumonia 
b) Empiema pleural 
c) Derrame pleural neoplásico 
d) Descompensação de insuficiência cardíaca 
 
Comentários: 
 O derrame pleural apresenta sintomas decorrentes diretamente do acometimento do 
folheto parietal como dor pleurítica em geral na área afetada, tosse seca e dispneia, mais 
intensa com volumes maiores. Na radiografia de tórax as principais características são elevação 
e alteração da conformidade do diafragma com retificação de sua porção medial, obliteração 
do seio costofrênico, além de opacificação progressiva das porções inferiores dos campos 
pleuropulmonares, podendo formar parábola com concavidade voltada para cima. No perfil 
evidencia-se o apagamento do seio costofrênico do lado acometido. Algumas vezes o derrame 
pode estar loculado – líquido encapsulado em qualquer ponto dos campos pleuropulmonares1. 
A pneumonia pode ser acompanhada por derrame pleural de 37 a 57% dos casos, 
sendo considerado um fator de pior prognóstico. Inicialmente o derrame parapneumônico não 
complicado pode ser acompanhado sem drenagem. Se persistir ou aumentar seu volume 
apesar do tratamento, há indicação de toracocentese e análise do líquido. Se houver 
persistência da pneumonia, ausência ou incorreção do tratamento, ou ainda resposta 
inadequada do paciente a este tratamento, o derrame passa a ser considerado complicado, 
onde o líquido torna-se mais turvo e facilmente coagulável com formação de septações2. 
 A neoplasia pulmonar é a principal responsável pelos derrames pleurais neoplásicos, 
chegando a até 15% no momento do diagnóstico e até 50% na evolução da doença; sendo o 
adenocarcinoma o tipo histológico mais associado. Em geral são volumosos, livres e não 
cursam com desvio do mediastino por estarem frequentemente associados à atelectasias. 
Diversos outros tumores podem cursar com derrame pleural metastático, sendo os principais o 
câncer de mama, os linfomas e os tumores de ovário3. 
A Insuficiência cardíaca descompensada pode apresentar quadro de congestão 
pulmonar com derrame pleural, geralmente bilateral (cerca de 88%), podendo ter maior 
volume à direita, com características de transudato1. Além da associação de outros sinais e 
sintomas compatíveis com congestão sistêmica, como: ortopnéia, edema de membros 
inferiores, turgência jugular, terceira bulha presente e estertoração pulmonar. No exame 
radiológico do tórax observa-se a presença de cardiomegalia. 
 O empiema pleural costuma apresentar-se como exsudato, tendo origem em infecções 
complicadas, sem tratamento adequado ou que se instalam na cavidade pleural, em geral por 
contiguidade. Radiologicamente costuma apresentar-se como derrame pleural loculado, 
unilateral com a imagem radiológica de um “D” invertido à radiografia simples de tórax com 
história de infecção prolongada. Na tomografia com contraste há realce dos folhetos parietal 
e visceral da pleura, espessamento do tecido subcostal e da gordura extrapleural, bem como 
apresentam formato geralmente elíptico com superfície interna lisa4. 
Resposta: B 
 
Evolução 
No momento da internação foi realizada troca de antibioticoterapia por ceftriaxone 01g 
12/12h e clindamicina 600mg 8/8h, além de PPD que teve sua leitura como reator forte 
(10mm) e coleta de anti-HIV: não reagente. Realizou nova TC de tórax em 12/06/13 que 
evidenciou focos de consolidação e nódulos do espaço aéreo observados no segmento 6 
direito com área de escavação central preenchida por gás; havia comunicação da mesma com 
espaço pleural, espessamento irregular da pleura, derrame e nível hidroaéreo; pequeno 
derrame intercissural; o aspecto indicava possibilidade de abscesso pulmonar fistulizado para a 
pleura, determinando empiema pleural a direita. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Foi submetido em 19/06/13 a pleuroscopia com decorticação pleural por VATS, pleurectomia e 
toracotomia com drenagem anterior e posterior, com presença de líquido pleural amarelo 
claro com loculações e colocação de drenos número 32 multifenestrados acoplados a sistema 
em selo d’água. 
Exames do líquido pleural: 
 Pesquisa de BAAR: negativo 
 Cultura para BK: negativa 
 Cultura para germes comuns: sem crescimento bacteriano 
 Hematimetria: 1000/mm³ 
 Leucometria: 85/mm³ com 3% neutrófilos e 97% linfócitos 
 Glicose: 185 mg/dL 
 Proteínas totais: 5,2 g/dL 
 LDH: 606 UI/L 
 Colesterol: 121mg/dL 
 
Questão 2: Quais dos parâmetros abaixo podemos utilizar para diferenciar exsudatos e 
transudatos , além dos Critérios de Light? 
a) Critério Maranhão e Teixeira 
b) Critério do colesterol 
c) Critério do gradiente de albumina 
d) Todas as acima 
 
Comentários 
Habitualmente utilizam-se os critérios de Light para diagnóstico de exsudatos, onde pelo 
menos 1 dos critérios abaixo, classificam o derrame como tal6: 
 Dosagem de LDH> 200UI/l no líquido pleural ou > 2/3 do limite superior de 
normalidade no soro; 
 Relação de proteínastotais no líquido pleural/soro > 0,5 
 Relação LDH no líquido pleural/soro > 0,6 
Estes critérios apresentam elevada sensibilidade, porém menos especificidade para o 
diagnóstico de exsudato5. 
Outros parâmetros têm sido pesquisados, principalmente visando facilitar e reduzir custos 
deste diagnóstico. Desta forma outros métodos com rendimento semelhante aos critérios de 
Light foram sugeridos para caracterização de exsudato, tais como: dosagem no líquido pleural 
de colesterol > 47mg/dl associada à dosagem no líquido pleural de LDH > 222 UI/L7, gradiente 
de albumina (albumina do soro – albumina do líquido pleural) ≤ 1,2 g/dL8, o critério do 
colesterol9, ainda com valores de corte incertos, mas geralmente usando o valor > 60gmg/dL e 
a técnica de dosagem isolada de proteínas e LDH no líquido (Maranhão e Teixeira), com 
valores ≥ 3,4 g/dL e LDH ≥ 328 U/L 10, respectivamente. Além disso, a análise do pH com valor 1000/mm³ e predomínio de linfócitos, sendo que nas 3 primeiras 
semanas de evolução pode haver predomínio de neutrófilos5. 
 O tratamento do derrame pleural tuberculoso segue o mesmo esquema para a 
tuberculose pulmonar, tanto em relação às drogas quanto ao tempo13. 
Resposta: D 
 A hipótese inicial para o caso descrito havia sido de empiema pleural por germe 
piogênico, porém a análise laboratorial não foi compatível com esta afirmação. Devido às 
dificuldades técnicas não foi possível a realizar a dosagem do pH, mas os demais critérios como 
a cultura positiva não foram observados. Frente à biópsia de pleura com achados 
característicos de infecção por micobactéria, chegou-se ao diagnóstico de tuberculose pleural. 
O desfecho do caso aponta para a necessidade de se correlacionar cautelosamente os 
parâmetros diagnósticos das doenças pleurais. Fundamental a articulação entre os achados 
bioquímicos, microbiológicos e histopatológicos, atentando-se para as potencialidades e 
limitações de cada método empregado. O diagnóstico final se dará pela correta sistematização 
na propedêutica do líquido e do tecido pleural. 
 
Referências Bibliográficas: 
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Philadelphia: Hodder Arnould, 2008. 
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3. Vargas FS, Teixeira LR, Marchi E. Derrame Pleural. São Paulo: Roca; 2004. 
4. Souza Junior AS. Curso de diagnóstico por imagem do tórax – Capítulo II: Imagenologia 
da pleura. JPneumol. 1999: mar-abr. 
5. SBPT. Diagnóstico e tratamento das doenças pleurais. São Paulo: AC Farmacêutica. 
2013; 260p. 
6. Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC. Ball WC. Pleural effusion: the diagnostic 
separation of transudates and exudates. Ann Intern Med. 1972: 77; 507-713. 
7. Castro DJ, Nuevo GD, Pérez-Rodrigues E. Análisis compativo de los criteriosde Light y 
otrosparámetros bioquímicospara distinguir entre exudados y transudados. Rev Clin 
Esp. 2002; 202 (1): 3-6. 
8. Roth BJ, O’Meara TF, Cragun WH. The serum effusion albumin gradientin the evolution 
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10. Maranhão BHF, Silva Jr CT, Chibante MAS, Cardoso GP. Dosagem de proteínas totais e 
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redefinindo o critério clássico com nova abordagem estatística. J Bras Pneumol 
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11. SBPT. Prática pneumológica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2010; 668p. 
12. Seiscento M, Conde MB, Dalcolmo MMP. Tuberculose pleural. J Bras Pneumol. 
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