Capitulo 2 Joelho

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2.MEMBRO INFERIOR 75
76 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS EIXOS DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO
oprimeirograudeliberdadeestácondi-
cionadopeloeixo transversalXX' (fig.2-1,vis-
tainternae2-2,vistaexternadojoelhosemifie-
xionado),aoredordoqualserealizamosmovi-
mentosdefiexão-extensãonoplanosagital.Es-
teeixoXX', contidonumplanofrontal,atraves-
sahorizontalmenteoscôndilosfemorais.
Por causadaforma"emalpendre"do colo
femoral(fig.2-3),o eixodadiáfisefemoralnão
estásituado,exatamente,no prolongamentodo
eixodoesqueletodaperna,eformacomesteum
ânguloobtuso,abertoparadentro,de 170-175°:
setratadovalgofisiológico dojoelho.
Contudo,ostrêscentrosarticularesdoqua-
dril (H), dojoelho(O) e do tornozelo(C) estão
alinhadosnumamesmaretaHOC, querepresen-
tao eixo mecânicodo membroinferior. Na per-
na,esteeixoseconfundecomo eixodo esque-
leto;porém,nacoxa,o eixomecânicoHO for-
maumângulode6°como eixodo fêmur.
Por outrolado,o fato de que os quadris
estejammaisseparadosentresi queos torno-
zelosfaz comqueo eixo mecânico do membro
inferior seja ligeiramente oblíquo para baixo
epara dentro, formandoumângulode3°com
avertical.Esteânguloserámaisabertoquanto
maislargasejaa pelve,comono casoda mu-
lher.Isso explicapor que o valgo fisiológico
dojoelhoémais marcadona mulher doqueno
homem.
O eixodefiexão-extensãoXX' é maisho-
rizontal,assimsendo,nãoconstituia bissetriz
(Ob) do ângulode valgo:medem-se81°entre
XX' e o eixodofêmure93°entreXX' eo eixo
daperna.Do qualsededuzque,emmáximafie-
xão,o eixodapernanãosesitua,exatamentepor
trásdoeixodofêmur,maspor trás e umpouco
para dentro,o qualdeslocaocalcanharemdire-
çãoaoplanode'simetria:a fiexãomáximafaz
comqueo calcanhar entreem contatocom a
nádega,no nível da"tuberosidadeisquiática.
O segundograu deliberdadeconsistena
rotaçãoaoredordoeixo longitudinalYY' daper-
na(figs.2-1 e 2-2),como joelho emflexão. A
estruturadojoelhotomaestarotaçãoimpossível
quandoa articulaçãoestáemmáximaextensão;
assim,o eixodapernaseconfundecomo eixo
mecânicodo membroinferiore a rotaçãoaxial
nãoselocalizanojoelho,masnoquadrilqueo
substitui.
Na figura2-1 aparecedesenhadoum eixo
ZZ' ântero-posterioreperpendicularaosdoisei-
xosmencionados.Esteeixonãorepresentaum
terceirograudeliberdade;quandoojoelhoestá
fiexionado,umacertafolgamecânicapermite
movimentosdelateralidadede1a2emnotor-
nozelo;porém,emextensãocompleta,estesmo-
vimentosdelateralidadedesaparecemtotalmen-
te:seexistissem,deveriamserconsideradospa-
tológicos.
Contudo,é necessáriosaberqueos movi-
mentosde lateralidade aparecemnormalmente
sempreque seflexione minimamenteo joelho;
parasabersesãopatológicos,é indispensável
compará-Ioscom os do lado oposto,com a
condiçãodequeesteladosejanormal.
Fig.2-3
Fig.2-2
2.MEMBRO INFERIOR 77
x
78 FISIOLOGIA ARTICULAR
OSDESLOCAMENTOS LATERAIS DO JOELHO
Além das suasyariaçõesfisiológicasde-
pendendodosexo,o ângulodevalgosofreva-
riaçõespatológicasdependendodecadaindiví-
duo(fig.2-4).
Quandoesteânguloseinverte,se tratade
umgenuvaro(ladoesquerdodafigo2-4): nor-
malmentediz-sequeo indivíduoestá"camba-
do" (fig.2-6);o centrodojoelho,representado
pelaincisurainterespinhosadatíbiae a incisura
intercondilianadofêmur,sedeslocaparafora.O
genuvaropodeserapreciadodeduasmaneiras:
- medindoo ânguloentreo eixodiafisá-
rio do fêmure o da tíbia: quandoé
maiordoqueo seuvalorfisiológicode
170°,porexemplo,180ou 185°,repre-
sentaumainversãodoânguloobtuso;
- medindo o deslocamentoexterno
(fig. 2-5)do centrodojoelho comre-
laçãoaoeixomecânicodomembroin-
ferior,porexemplo10,15ou 20 mm.
Observa-seD.E. = 15mm.
Pelocontrário,quandooângulodevalgose
"fecha",correspondeaogenuvalgo(ladodirei-
to da figo2-4):sediz entãoqueo indivíduoé
"zambro"(fig.2-8).Tambémexistemdoismé-
todospossíveisparasedetectaro genuvalgo:
- medindooângulodoseixosdiafisários,
cujovalorestarámenordoqueo ângulo
fisiológicode170°:porexemplo165°.
- medindo o deslocamento interno
(fig. 2-7)do centrodojoelho comre-
laçãoaoeixomecânicodomembroin-
ferior,por exemplo10,15ou 20 mm.
Observa-seD.I =15mm.
A medidadodeslocamentoexternoou in-
ternoémaisrigorosadoqueadoângulodeval-
go,porémrequerexcelentesradiografiasdeto-
do o conjuntodosmembrosinferioresdeno-
minadas"degoniometria"(fig.2-4).No esque-
madafigura,cúmulodoazar,o indivíduoapre-
sentaumgenuvalgoà direitaeumgenuvaroà
esquerda.Esta circunstânciaé estranha,visto
quenamaiorpartedoscasosadeformaçãoése-
melhantee bilateral,porémnão é obrigatoria-
mentesimétrica,já queum joelho podeestar
maisdesviadoqueo outro;todavia,existemca-
sosmuitorarosdedesviosem"rajada",ouseja,
comosdoisjoelhosdomesmolado,comomos-
trao esquema:estaé umasituaçãomuitoincô-
moda,queprovocaumdesequilíbriodoladodo
genuvalgo;podemosencontrarestecaso,quan-
do apósuma osfeotomia,se hipercorrigiuum
genuvaroemgenuvalgo;assimsendo,éneces-
sáriooperarrapidaménteo outroladopararesta-
belecero equilíbrio.
Osdesvioslateraisdosjoelhosnãosãoraros,
vistoquecom o passardo tempopodemgerar
umaartrose;defato,ascargasnãoestãorepartidas
comigualdadeentreoscompartimentosexternoe
internodojoelho,provocandoum desgastepre-
maturodo compartimentointerno,uma artrose
remoro-tibialinterna,no genuvaro,ou sobo
mesmomecanismo,uma artroseremoro-tibial
externanogenuvalgo;issopodelevararealizar,
noprimeirocasoumaosteotomiatibiaI (oufe-
moral)devalgizaçãoenosegundocaso,umaos-
teotomiatibiaI (oufemoral)devarização.
Na atualidade,paraprevenirestesproble-
mas,sedá muitaimportânciaà vigilânciados
desvioslateraisdosjoelhosnascriançaspeque-
nas.Isto sedevea queo genuvalgobilateralé
muitofreqüentenascrianças,e emboradesapa-
reçaprogressivamenteduranteo crescimento,é
necessáriorealizarumseguimentodestaevolu-
çãofavorávelcomradiografiasdoconjuntodos
membrosinferiores,vistoqueno casodeper-
sistirumdesvioimportanteatéo finaldainfân-
cia, seriaconvenienteavaliarumaintervenção
por epifisiodesetíbio-femoralinternano caso
degenuvalgo,ouexternanocasodegenuvaro,
quedeveserrealizadaantesdofinaldoperíodo
de crescimentovisto que estasintervenções
agemimpedindoo crescimentodeumladopro-
vocandoum maiorcrescimentodo lado"mais
desviado".
Fig.2-8
Fig.2-4
Fig.2-6
2. 1'1EMBROINFERIOR 79
Fig.2-5
80 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS DE FLEXÃO·EXTENSÃO
A fiexão-extensãoéo movimentoprincipal
dojoelho.A suaamplitudesemedea partirda
posiçãodereferênciadefinidadaseguintema-
neira:o eixodapernasesituanoprolongamen-
todoeixodacoxa(fig.2-9,pernaesquerda).De
perfil,o eixodofêmurseguesemnenhumaan-
gulação,comoeixodoesqueletodaperna.Nes-
taposiçãodereferência,omembroinferiorpos-
suio seucomprimentomáximo.
A extensãosedefinecomoo movimento
queafastaafaceposteriordapernadafacepos-
teriordacoxa.Na verdade,nãoexisteumaex-
tensãoabsoluta,poisnaposiçãodereferênciao
membroinferiorestáno seuestadodealonga-
mentomáximo.Porém,épossívelrealizar,prin-
cipalmentepassivamente,ummovimentodeex-
tensãode5°a 10°apartirdaposiçãodereferên-
cia (fig.2-11);estemovimentorecebeo nome,
semdúvidaerrado,de"hiperextensão".Em al-
gunsindivíduos,estahiperextensãoestámais
marcadaporrazõespatológicas,provocandoum
genurecun1atum.
A extensãoativa,poucasvezesultrapassa,
eporpouco,aposiçãodereferência(fig.2-9)e
estapossibilidadedependeessencialmenteda
posiçãodoquadril:defato,aeficáciadoretoan-
terior,comoextensordojoelho,aumentacoma
extensãodoquadril(verpág.148).Istosignifica
queaextensãopréviadoquadril(fig.2-10,per-
nadireita)preparaaextensãodojoelho.
A extensãorelativaé o movimentoque
completaaextensãodojoelho,apartirdequal-
querposiçãodefiexão(fig.2-10,pernaesquer-
da);setratado movimentoqueserealizanor-
malmentedurantea marcha,quandoo membro
"oscilante"sedeslocaparafrenteparaentrarem
contatocomo chão.
A flexãoéomovimentoqueaproximaafa-
ce posteriordapernaà faceposteriordacoxa.
Existemmovimentosdefiexãoabsoluta,apartir
daposiçãodereferência,emovimentosdefiexão
relativa,apartirdequalquerposiçãoemfiexão.A amplitudeda flexão do joelho é dife-
rentedependendodaposiçãodo quadrile se-
gundoàsmodalidadesdoprópriomovimento.
Aflexão ativaatingeos 140°seo quadril
estiverpreviamenteflexionado(fig. 2-12), e
somentechegaaos120°seo quadrilestiverem
extensão(fig. 2-13).Estadiferençade ampli-
tudesedeveà diminuiçãoda eficáciados ís-
quio-tibiaisquandoo quadril estáestendido
(verpág. 150).Porém,é possívelultrapassar
os 120°deflexãoçlojoelho como quadriles-
tendido,graçasà contraçãobalística: os ís-
quio-tibiaissecontraempotentee bruscamen-
teiniciandoaflexãodojoelhoqueterminaco-
moumaflexãopassiva.
Afiexãopassivadojoelhoatingeumaam-
plitudede 160°(fig.2-14)epermitequeo cal-
canharentreemcontatocoma nádega.Este
movimentoé umaprovamuitoimportantepara
comprovaraliberdadedafiexãodojoelho.Para
apreciara suaflexãopassivapodemedir-sea
distânciaqueseparao calcanhardanádega.Em
condiçõesnormais,aflexãoestálimitadaapenas
pelocontatoelásticodasmassasmuscularesda
panturrilhae da coxa.Em condiçõespatológi-
cas,a flexãopassivadojoelhoestálimitadape-
la retraçãodo aparelhoextensor-. principal-
menteoquadríceps- oupelasretraçõescapsu-
lares(verpág.108).
Emborasempreseja viável detectarum
déficitde flexãodiferenciandoo graude fle-
xãoatingidoe a amplitudeda flexãomáxima
(160°),ou também,comprovandoa distância
calcanhar/nádega,o déficit deextensãosede-
terminaporum ângulonegativo,porexemplo
- 60°:esteé o quesemedeentrea posiçãode
extensãopassivamáximae a retitude.Desta
forma,na figura2-13tambémpodemosdizer
quea pernaesquerdaestáflexionadaa 120°,
ou, se nãopodeatingirumaextensãomaior,
que apresentaum déficit de extensão de
-120°.
Fig.2-9
Fig.2-14
2.MEMBRO INFERIOR 81
Fig.2-10
Fig.2-13
82 FISIOLOGIAARTICULAR
A ROTAÇÃO AXIAL DO JOELHO
Rotaçãoda perna ao redor do seueixo
longitudinal:estemovimentosópodeserreali-
zadocomo joelhoflexionado,enquantocomo
joelhoestendidoo bloqueioarticularuneatíbia
como fêmur.
Paramedira rotaçãoaxialativa,devemos
flexionaro joelhoemânguloreto,o indivíduo
sentadocomaspernaspenduradasparaforada
mesadeexame(fig.2-15):aflexãodojoelhoex-
cluiarotaçãodoquadril.Naposiçãodereferên-
cia,apontadopésedirigeligeiramenteparafo-
ra(verpág.84).
A rotaçãointerna(fig.2-16)levaa ponta
dopéparadentroeintervém,deformaimportan-
te,nomovimentodeaduçãodopé(verpág.160).
A rotaçãoexterna(fig.2-19)levaaponta
do péparafora e tambémintervémno movi-
mentodeabduçãodopé.
ParaFick, a rotaçãoexternaé de40°com
relaçãoaos30°derotaçãointerna.Estaamplitu-
devariacomo graudeflexão,vistoque,segun-
doesteautor,arotaçãoexternaéde32°quando
o joelhoestáflexionadoa 30°e de42°quando
estáflexionadoemânguloreto.
A medidadarotaçãoaxialpassivaserea-
lizacomo indivíduoemdecúbitoprono,como
joelhoflexionadoemânguloreto:o examina-
dorsegurao pécomasduasmãose o gira,le-
vandoa suapontaparafora(fig. 2-18)e para
dentro(fig. 2-19).Comoé deseesperar,esta
rotaçãopassivaé umpoucomaisamplaquea
rotaçãoativa.
Finalmente,existeumarotaçãoaxial de-
nominada"automática",vistoqueestá,inevi-
távele involuntariamente,ligadaaosmovimen-
tosdeflexão-extensão.Ocorre,principalmente.
nosúltimosgrausdeextensãoou no início da
flexão.Quandoojoelhoseestende,o péé leva-
doparaa rotaçãoextema(fig.2-20);seindica
umasimplesregramnemotécnicaparalembrar
estaassociação:EXTensãoe rotaçãoEXTerna.
Demaneirainversa,quandoojoelhoestáflexio-
nadoapernagiraemrotaçãointerna(fig.2-21).
O mesmomovimentoserealizaquando,aodo-
braraspernassobreo corpo,apontadopééle-
vadaparadentro.Estaposturatambémcorres-
pondeà posiçãofetal.
Mais adiantevamosestudaro mecanismo
destarotaçãoautomática.
82 FISIOLOGIA ARTICULAR
A ROTAÇÃO AXIAL DO JOELHO
Rotaçãoda perna ao redor do seueixo
longitudinal:estemovimentosópodeserreali-
zadocomo joelhoflexionado,enquantocomo
joelhoestendidoo bloqueioarticularuneatíbia
como fêmur.
Paramedira rotaçãoaxialativa,devemos
flexionaro joelhoemânguloreto,o indivíduo
sentadocomaspernaspenduradasparaforada
mesadeexame(fig.2-15):aflexãodojoelhoex-
cluiarotaçãodoquadril.Naposiçãodereferên-
cia,apontadopésedirigeligeiramenteparafo-
ra(verpág.84).
A rotaçãointerna(fig.2-16)levaa ponta
dopéparadentroeintervém,deformaimportan-
te,nomovimentodeaduçãodopé(verpág.160).
A rotaçãoexterna(fig.2-19)levaaponta
do péparafora e tambémintervémno movi-
mentodeabduçãodopé.
ParaFick, a rotaçãoexternaé de40°com
relaçãoaos30°derotaçãointerna.Estaamplitu-
devariacomo graudeflexão,vistoque,segun-
doesteautor,arotaçãoexternaéde32°quando
o joelhoestáflexionadoa 30°e de42°quando
estáflexionadoemânguloreto.
A medidadarotaçãoaxialpassivaserea-
lizacomo indivíduoemdecúbitoprono,como
joelhoflexionadoemânguloreto:o examina-
dorsegurao pécomasduasmãose o gira,le-
vandoa suapontaparafora(fig. 2-18)e para
dentro(fig. 2-19).Comoé deseesperar,esta
rotaçãopassivaé umpoucomaisamplaquea
rotaçãoativa.
Finalmente,existeumarotaçãoaxial de-
nominada"automática",vistoqueestá,inevi-
távele involuntariamente,ligadaaosmovimen-
tosdeflexão-extensão.Ocorre,principalmente.
nosúltimosgrausdeextensãoou no início da
flexão.Quandoojoelhoseestende,o péé leva-
doparaa rotaçãoextema(fig.2-20);seindica
umasimplesregramnemotécnicaparalembrar
estaassociação:EXTensãoe rotaçãoEXTerna.
Demaneirainversa,quandoojoelhoestáflexio-
nadoapernagiraemrotaçãointerna(fig.2-21).
O mesmomovimentoserealizaquando,aodo-
braraspernassobreo corpo,apontadopééle-
vadaparadentro.Estaposturatambémcorres-
pondeàposiçãofetal.
Mais adiantevamosestudaro mecanismo
destarotaçãoautomática.
Fig.2-16
I"~
Fig.2-21
, (
Fig.2-20
Fig.2-18
2. MEMBRO INFERIOR 83
Fig.2-17
Fig.2-19
84 FISIOLOGIA ARTICULAR
ARQUITETURA GERAL DO MEMBRO INFERIOR
. E ORIENTAÇÃO DAS SUPERFÍCIES ARTICULARES
A orientaçãodoscôndilosfemoraise dos
platôs tibiais favorece a flexão do joelho
(fig.2-22,segundoBellugue).Duasextremida-
desósseasmóveisumacomrelaçãoàoutra(a)
modelamrapidamentea suaformaemfunção
dosseusmovimentos(b)(experiênciadeFick).
Todavia,a flexãonãopodeatingiro ângulore-
to(c),amenosquenãoseelimineumfragmen-
to (d)do segmentosuperiorafim deretardaro
impactocoma superfícieinferior.O pontofra-
co criadono fêmursecompensapelatranspo-
siçãoparadiante(e)dadiáfise,o qualdesloca
oscôndilosparatrás.Simetricamente,atíbiase
tornamaisfracaatráse maisforteadiante(f),
deslocandoparatrása superfícietibial.Desta
forma,na flexãomáxima,asimportantesmas-
sasmuscularespodemsituar-seentreatíbiaeo
fêmur.
As curvaturasgeraisdosossosdo mem-
bro inferiorrepresentamosesforçosqueagem
sobre eles. Obedecemàs leis das "colunas
com carga excêntrica"de Euler (Steindler).
Quandoumacolunaestáarticuladapelosseus
doisextremos(fig. 2-23,a),acurvaturaocupa
todaa suaaltura,esteéo casodacurvaturade
concavidadeposteriordadiáfisefemoral(fig.
2-23,b). Se a colunaestáfixadaembaixoe é
móvel em cima (fig. 2-24, a), existemduas
curvaturasopostas,a maisaltaocupa2/3 da
coluna:estascorrespondemàs curvaturasdo
fêmurno planofrontal.Se a colunaestivesse
fixadapelosseusdoisextremos(fig. 2-25,a),
a curvaturaocupariaas duas quartaspartes
centrais,o que correspondeàs curvaturasda
tíbia no planofrontal(fig. 2-25,b). No plano
sagital, a tíbia apresentatrês características
(fig. 2-26,b):
- a retrotorção(T), deslocamentoposte-
rior citadoanteriormente;
- a retroversão(V), declivede 5-6°dos
platôstibiaisparatrás;
- a retroflexão(F), curvaturadeconcavi-
dadeposteriordeumacolunamóvelem
ambososextremos(fig.2-23,a),como
nocasodofêmur.
Durantea flexão(fig.2-27),ascurvaturas
côncavasdo fêmure datíbiaestãofacea face,
aumentando,portanto,o espaçodisponívelpara
asmassasmusculares.
As figurasna margeminferiorda página
explicamatravésde umaespéciede "álgebra
anatômica"astorçõesaxiaissucessivasdosseg-
mentosdo membroinferior,vistosdesdecima
noesquema. "
Torçãodo fêmur (fig.2-28):seacabeçae
o colo(1)como maciçocondiliano(2)seunem
(a);semtorção(b),oeixodocoloestánomes-
mo planoqueo eixo dos côndilos;porém,na
verdade,o coloformaumângulode30°como
planofrontal(c),demodoqueo eixodoscôndi-
Iaspermanecefrontal(d)eénecessáriointrodu-
zir umatorçãoda diáfisefemoralde -300por
umarotaçãointernaquecorrespondeaoângulo
deanteversãodocolofemora!.
Torçãodo esqueletoda perna(fig.2-29):
sea tíbio-tarsiana(1) e os platôstibiais(2) se
unem(a);semtorção(b),o eixodosplatôse o
eixoda tíbio-tarsianasãofrontais;na verdade
(c),aretroposiçãodomaléoloexternoconverte
o eixodatíbio-tarsianaoblíquoparaforaepara
trás,o qualcorrespondeaumatorçãodoesque-
letodapernade +250por umarotaçãoexterna.
Seunirmos(fig.2-30,a) oscôndilos(1)e
osplatôs,parecequeosdoiseixosdeveriamser
frontais(b).Na realidade,a rotaçãoaxialauto-
máticaacrescenta+5°derotaçãoexternadatí-
biasobreo fêmuremextensãomáxima.
Estas torsõesescalonadasao longo do
membroinferior (-30° +25°+5°)se anulam
(fig. 2-31,a) de tal modoqueo eixodatíbio-
tarsianaestáquasenamesmadireçãodoqueo
eixo do colo, ou seja,emrotaçãoexternade
30°,provocandoumdeslocamentode300para
fora do eixodo pé, na posiçãodepé, comos
calcanharesjuntose a pelvesimétrica(b).Du-
rantea marcha,o avançodomembrooscilante
levao quadrilhomólogoparadiante(c); se a
pelvegira30°,o eixodopésedirigediretamen-
teparafrente,no sentidodamarcha,o queper-
miteum"ótimodesenvolvimentodopasso".
2.MEMBRO INFERIOR 85
a b c Fig.2-22 e
c
---~ ~+25
+30
a
Fig.2-25
+30
c
Fig.2-31
O
b
a b
Fig.2-26
~30~;c
Fig: 2-27
b
~30~30
@ ~+5
b a
Fig.2-23
b
a b
Fig.2-24
1.6-
+
O-
'G-_~+
-W- Fig. 2-28 b2
a 1W
+ --.-
Fi9.2-302-O
~4-
a
Fig.2-29
86 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS SUPERFÍCIES DA FLEXÃÜ-EXTENSÃü
oprincipalgraudeliberdadedojoelhoéo
da flexão-extensão,que correspondeao eixo
transversal.Ele estácondicionadoporuma ar-
ticulaçãode tipo troclear:defato,assuperfí-
cies da extremidadeinferiordo fêmurconsti-
tuemumapolia ou,maisexatamente,um seg-
mentodepolia (fig.2-32),que,por suaforma,
lembraumtremdeaterrissagemduplodeavião
(fig.2-33).Osdoiscôndilosfemorais,convexos
emambosossentidos,formamasduasfacesar-
ticularesdapolia e correspondemàsrodasdo
tremde aterrissagem;elesse prolongampara
frente(fig.2-34)pelasduasfacesdatrócleafe-
moral.Quantoà gargantadapolia,estárepre-
sentada,adiante,pelagargantadatróc1eafemo-
ral e, atrás,pelaincisuraintercondiliana,cujo
significado mecânico será explicado mais
adiante.Algunsautoresdescrevemojoelhoco-
moumaarticulaçãobicondiliana;istoé verda-
deirodo pontode vistaanatômico,porémdo
pontodevistamecânicoé, semnenhumadúvi-
da,umaarticulaçãotroclearespecífica.
Na partetibial,assuperfíciesestãoinversa-
menteconformadase seorganizamsobredois
sulcosparalelos,incurvadose côncavos,sepa-
radospor umacrista rombaântero-posterior
(fig.2-35):aglenóideexterna(GE) eaglenóide
interna(Gr) se localizamcadaumanumsulco
dasuperfície(S), alémdeestarseparadaspela
cristarombaântero-posteriornaqualseencaixa
omaciçodasespinhastibiais;adiante,noprolon-
gamentodesta~rista,situa-sea cristarombada
faceposteriordapatela(P) cujasduasvertentes
prolongama superficiedasglenóides.Estecon-
juntodesuperfíciesé dotadodeumeixotrans-
versal(1),quecoincidecomo eixodoscôndilos
(U)quandoaarticulaçãoestáencaixada.
Assim,asglenóidescorrespondemaoscôn-
dilosenquantoo maciçodasespinhastibiaisse
alojanaincisuraintercondiliana;fimcionalmen-
te,esteconjuntoconstituia articulaçãofêmo-
ro-tibial.Adiante,asduasvertentesdasuperfí-
ciearticulardapatelacorrespondemàsduasfa-
cesdatrócleafemoral,enquantoacristaromba
verticalseencaixanagargantadatróclea,desta
formaseconstituiumsegundoconjuntofuncio-
nal,a articulaçãofêmoro-patelar.As duasar-
ticulaçõesfuncionais,fêmoro-tibiale fêmoro-
patelar,estãoincluídasnumaúnicaemesmaar-
ticulaçãoanatômica,aarticulaçãodojoelho.
Consideradasomentesobo ângulodefIe-
xão-extensãoe numaprimeiraaproximação,
podemosimaginara articulaçãodojoelhoco-
moumasuperfícieemformadepoliadeslizan-
do-sesobreumsulcoduplo,côncavoeparelho
(fig. 2-36).Porém,comopoderemosvermais
adiante,a realidadeémaiscomplexa.
p
Fig.2-34
GI
Fig.2-32
~
Fig.2-35
2.MEMBRO INFERIOR 87
Fig.2-33
88 FISIOLOGIA ARTICULAR
AS SUPERFÍCIES EM FUNÇÃO DA ROTAÇÃO AXIAL
As superfíciesarticulares,tal cornoestão
descritasna páginaanterior,só permitemum
únicomovimentoqueé o da fiexão-extensão.
Defato,acristarombadasuperfícieinferior,ao
encaixar-senagargantadapoliaemtodoo seu
comprimento,impedequalquermovimentode
rotaçãoaxialdasuperfícieinferiorsoba super-
fíciesuperior.
Paraquearotaçãoaxialsejafactível,deve-
semodificarasuperfícieinferior(fig.2-37)detal
formaquea cristarombareduzao seucompri-
mento.Comestafinalidade,selimam(fig.2-38)
asduasextremidadesdestacrista,deformaquea
partemédiaquepermaneceformeumpivô,en-
caixadonagargantadapoliaeaoredordoquala
superfícieinferiorpodegirar.Estepivôéo ma-
ciçodasespinhastibiaisqueformaa vertente
externadaglenóideinternae a vertenteinterna
da glenóideexterna;por estepivô central,ou
maisconcretamente,pelaespinhatibialinterna,
passaoeixovertical(R),aoredordoqualserea-
lizammovimentosderotaçãolongitudinal.Al-
gunsautoresdesignamosdoisligamentoscru-
zados,denominando-lhespivôcentral,conside-
radoso eixoderotaçãolongitudinaldo joelho.
Esta terminologiaparecenão ser muito apro-
priada,vistoqueo conceitodepivôsignificaum
pontodeapoiosólido,eportantosedeveriare-
servarparaaespinhatibialinterna,queé o ver-
dadeiropivômecânicodojoelho.Quantoaosis-
--------.-.---
ternados ligamentoscruzaqos,parecemaIS
apropriadoo termouniãocentral.
Estatransformaçãodassuperfíciesarticula-
resémaisfácil'deentenderquandoseutilizaco-
rnoexemploumm!Jdelomecânico(veromode-
lo lU no finaldovolume).
Se pegarmosduaspeças(fig. 2-39),uma
superiorqueapresentaurnafendae outrainfe-
rior,comumaespigadetamanhoemedidasin-
ferioresà fenda,asduaspeçaspodemdeslizar-
se comfacilidadeumasobrea outra,masnão
podemgirar umacomrelaçãoà outra.
Se eliminarmosas duasextremidadesda
espigadapeçainferiorparaquepermaneçaso-
mentea suapartecentral,cujosdiâmetrosnão
excedemo comprimentodafenda(fig.2-40),se
substituia espigaporumpivô cilíndrico,capaz
deserencaixadonafendadapeçasuperior.
Então(fig.2-41),asduaspeçassãocapazes
derealizardoistiposdemovimento,umaemre-
laçãoà outra:
- ummovimentodedeslizamentodaespi-
gacentralaolongodafenda,quecorres-
pondeà fiexão-extensão;
- ummovimentode rotaçãodaespigano
interiordafenda(sejaqualforaposição
nafenda),quecorrespondeà rotaçãoao
redordoeixolongitudinaldaperna.
Fig.2-39
Fig.2-40
2. MEl\IBRO INFERIOR 89
Fig.2-37 ;
Fig.2-38
Fig.2-41
90 FISIOLOGIA ARTICULAR
PERFIL DOS CÔNDILOS E DAS GLENÓIDES
Vistos pela suaface inferior (fig. 2-42),os
côndilosformam duas proeminênciasconvexas
emambasasdireçõese alongadasdediantepara
trás.Os côndilosnão sãoestritamenteidênticos:
seusgrandeseixosântero-posterioresnãosãopa-
ralelos,massimdivergentesparatrás;alémdisso,
o côndilo interno(I) divergemaisqueo externo
(E) e tambémé maisestreito.Entrea trócleae os
côndilosseperfila,decadalado,afendacôndilo-
trodear(r), a internanormalmentemaismarcada
quea externa.
A incisuraintercondiliana(e) estánoeixo
dagargantatrodear(g).A faceexternadatróclea
émaisproeminentedoquea interna.
Num cortefrontal (fig. 2-43) nota-sequea
convexidadedos côndilosem sentidotransversal
correspondeà concavidadedasglenóides.
Para analisaras curvaturasdoscôndilose
dasglenóidesno planosagital,éconvenienterea-
lizar um cortevértico-sagitalnas direçõesaa' e
bb' (fig. 2-43);deformaqueseconsegueo perfil
exatodos côndilose dasglenóidessobreo osso
fresco(figs.2-45a 2-48).Então,torna-seeviden-
tequeo raiodacurvaturadassuperfíciescondilia-
nasnão é uniforme,massim quesofrevariações
comosefosseumaespiral.
Em geometria,a espiraldeArquimedes(fig.
2-44) está construídaao redor de um pequeno
pontodenominadocentro(C),e cadavez queo
raio R descreveum ânguloigual, aumentao seu
comprimentonamesmamedida.
A espiraldoscôndilosé muitodiferente;é
verdadeque o raio da curvaturacresceregular-
mentedetrásparadiante,quevariade17a38mm
no casodo côndilo interno(fig. 2-45)e de 12 a
60mmno casodo côndiloexterno(fig.2-46),po-
rémnãoexisteumcentroúniconestaespiral,exis-
teumasériedecentrosdispostos,porsuavez,so-
bre outraespiralmm' (côndilo interno)e nn'
(côndiloexterno).Portanto,acurvaturadoscôndi-
Ias é uma espiraldeespiral,como demonstrou
Fick que denominoucurvaturavolutaà espiral
doscentrosdacurvatura.
Por outrolado,a partirdeum certopontot
docontornocondiliano,o raiodacurvaturacome-
çaa diminuir,deformaquepassade38a 15mm
pelafrentedocôndilointerno(fig. 2-45)e de60 a
16mmpelafrentedo côndilo externo(fig. 2-46).
Novamente,os centrosda curvaturase alinham
numaespiralm'm" (côndilointerno)en'n" (côn-
dilo externo).No total,as linhasdoscentrosda
curvaturafonnamduasespiraisjuntas,cuja cús-
pide muitoaguda(m' e n') correspondesobreo
côndiloaopontot detransiçãoentredoissegmen-
tosdocontornocondiliano:
- atrásdopontot, a partedo côndilo for-
mapartedaarticulaçãofêmoro-tibial;
- adiantedo 'pontot, a partedo côndilo e
da trócleaformam parte da articulação
fêmoro-patelar.
Portanto,o pontodetransiçãot representa
o pontomais adiantadodo contornocondiliano
quepodeentrardiretamenteemcontatocom a su-
perfícietibial.
O perfil ântero-posteriordas glenóides
(figs.2-47e 2-48)é diferentesegundoa glenóide
dequesetrate:
- a glenóideinterna(fig. 2-47) é côncava
paracima(o centroda curvaturaO está
situadoacima)comoum raio decurvatu-
ra de80mm;
- a glenóideexterna(fig. 2-48) é convexa
paracima(o centroda curvaturaO' está
situadoparabaixo)comoum raio de cur-
vaturade70 mm.
Enquantoa glenóideinternaé côncavanos
doissentidos,a externaé côncavatransversal-
menteeconvexasagitalmente(no ossofresco).O
resultadodestaafirmaçãoéqueseo côndilofemo-
ralinternoérelativamenteestávelnasuaglenóide,
o côndiloexternoestánumaposiçãoinstávelso-
brea lombadada glenóideexternae a suaestabi-
lidadeduranteo movimentodependeessencial-
menteda integridadedo ligamentocruzadoânte-
ro-externo(LCAE).
Por outraparte,os raios da curvaturados
côndilose dasglenóidescorrespondentesnãosão
iguais,portantoexisteumacertadiscordânciaen-
tre as superfíciesarticulares:a articulaçãodo
joelhoéumaverdadeiraimagemdasarticulações
nãoconcordantes.O restabelecimentodaconcor-
dânciadependedosmeniscos(verpág. 102).
r
Fig.2-47
Fig.2-42
--..•..."\\ .\ Fig.2-43
Fig.2-44
O"
Fig.2-46
Fig.2-48
92 FISIOLOGIAARTICULAR
DETERMINISMO DO PERFIL CÔNDILO- TROCLEAR
Utilizandoummodelomecânico(fig.2-49),
em1967,foi demonstrado(Kapandji)queo con-
tornodatróc1eae oscôndilosfemoraisestãode-
terminadoscornolugaresgeométricosquedepen-
dem,porumaparte,dasrelaçõesestabelecidasen-
treosligamentoscruzadose suasbasesdeinser-
çãonatíbiaenofêmure,poroutraparte,dasre-
laçõesexistentesentreo ligamentopatelar,apate-
Iaeasasaspatelares(vermodeloli aofinaldovo-
lume).Quandomovemosummodelodestetipo
(fig.2-50),podemosvero desenhodoperfildos
côndilosfemoraise datróc1eacomosefossea
parteenvolventedasposiçõessucessivasdasgle-
nóidestibiaisedapatela(fig.2-51).
A partepóstero-tibialdocontornocôndilo-
troclear(fig. 2-51)se determinapelasposições
sucessivas,numeradasde1a5 (alémdetodasas
intennédias),doplatôtibial,"submetidas"aofê-
mur pelo ligamentocruzado ântero-externo
(LCAE) (traçospequenos)eo ligamentocruza-
do póstero-interno(LCPI) (grandestraços),ca-
daumdelesdescrevendoumarcodecírculocen-
tradopelasuainserçãofemoral,deraioigualao
seucomprimento;note-sequenumaflexãomáxi-
ma,aaberturaanteriordainterlinhafêmoro-tibial
demonstraa"distensão"doLCAE nofinaldafle-
xão,enquantoo LCPI estácontraído.
A parteanteriorpatelardocontornocôn-
dilo-troc1ear(fig. 2-52)estádeterminadapelas
posiçõessucessivas,numeradasde1a6(etodas
asintermédias),dapatela,unidasaofêmurpelas
asaspatelarese àtíbiapeloligamentopatelar.
Entreaparteanteriorpatelare apartepos-
teriortibialdoperfilcôndilo-troc1earexisteum
pontodetransiçãot (figs.2-45e 2-46)quere-
presentaa fronteiraentreaarticulaçãofêmoro-
patelare aarticulaçãofêmoro-tibial.
Modificandoas relaçõesgeométricasdo
sistemadosligamentoscruzados,épossíveltra-
çarumafamíliadecurvaturasdoscôndiloseda
tróclea,a qualdemonstraa "personalidade"de
cadajoelho:nenhumaseparececomaoutrano
planoestritamentegeométrico,daíadificuldade
emsecolocaremprótesesespecificamenteadap-
tadasacadaumadelas:elassomentepodemser
umaaproximaçãorelativamente,fiel.
A mesmadificuldadeseapresentano caso
daspIastias ou dasprótesesligamentares,por
exemplo(fig. 2:53), se a inserçãotibial do
LCAE sedeslocaparadiante,o círculodescrito
pelasuainserçãofeinoralvai deslocar-setam-
bémparadiante(fig.2-54),oquevaiinduzirum
novoperfil condiliano,nointeriordoqueesta-
vaantes,determinandoporsuavezaapariçãode
umjogomecânicoqueseriaumfatordedesgas-
tedassuperfíciescartilaginosas.
Mais tarde,em1978,A. Menschik,deVie-
na,realizoua mesmademonstraçãocommeios
puramentegeométricos.
Evidentemente,todaestateoriadodetermi-
nismogeométricodo perfilcôndilo-troc1earse
baseianahipótesedaisometria,istoé,dainva-
riabilidadedocomprimentodosligamentoscru-
zados,daqualsesabeatualmente(verabaixo)
quenãoestáconfirmadapelosfatos.Isso não
significaquenãoexpliquecorretamenteasCOllS-
tataçõese possaservirdeguiano conceitodas
operaçõessobreosligamentoscruzados.
Mais recentemente,P. Fraine cols.,utili-
zandoummodelomatemáticobaseadonoestu-
doanatômÍcode20joelhos,confirmaramano-
çãodecurvatura-envolventee depolicentrismo
dos movimentosinstantâneos,insistindonas
constantesinter-relaçõesfuncionaisdos liga-
mentoscruzadose laterais.O traçadodosveta-
resdevelocidadeemcadapontodecontatofê-
moro-tibial,feitoporcomputador,reproduzexa-
tamenteaenvolventedocontornocondiliano.
Fig.2-54
Fig.2-50
2. MEMBRO INFERIOR 93
Fig.2-52
94 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS DOS CÔNDILOS SOBRE AS GLENÓIDES
NA FLEXÃO-EXTENSÃO
A formaarredondadadoscôndilospoderiafa-
zer pensarqueelesrolamsobreas superfíciesti-
biais;estaé umaopiniãoerrônea.De fato,quando
umaroda gira semresvalarno chão(fig.2-55)a
cadaponto do chão correspondesó umpontoda
roda;a distânciapercorridano chão(OOU) é,por-
tanto,exatamenteigual à parteda circunferência
"desenvolvida"no chão(compreendidaentrea re-
ferênciatriangulare o retângulo).Se fosseassim
(fig.2-56),apartirdecertograudeflexão(posição
II), o côndilo basculariaparatrásda glenóide-
produzindoumaluxação- ou entãoserianeces-
sárioqueo platôtibial fossemaislongo.A possi-
bilidadede um rolamentopuronãoseriapossível
dadoqueo desenvolvimentodo côndiloéduasve-
zesmaiordo queo comprimentodaglenóide.
Supondoagoraquea roda resvalesemrolar
(fig. 2-57): todaumaporçãodecircunferênciada
roda corresponderiaa umsópontono chão.É o
queacontecequandoumaroda"derrapa"aodesli-
zar-se sobreuma superfíciegelada.Tal desliza-
mentopuroéconcebívelparailustrar(fig.2-58)os
movimentosdo côndilonaglenóide:todosospon-
tosdo contornocondilianocorresponderiama um
únicopontona glenóide;porémsepodeconstatar
que,destemodo,ajlexãoficaria limitadaprematu-
ramente,vistoqueamargemposteriordaglenóide
(seta)representaumobstáculo.
Tambémé possívelimaginarquea roda gire
e resvaleao mesmotempo(fig. 2-59):eladerra-
pa,porémavança.Nestecaso,àdistância-percorri-
da no chão (00') correspondeum maior compri-
mentona roda (entreo losangoe o triângulopre-
tos)quesepodeapreciardesenvolvendo-anochão
(entreo losangopretoe o triângulobranco).
Em 1836a experiênciados irmãos Weber
(fig.2-60) demonstrouque,na realidade,ascoisas
ocorriamda seguintemaneira:em váriasposições
entrea flexãoe aextensãomáximas,elesmarcaram
ospontosdecontatoentreo côndiloe aglenóidena
cartilagem.Destaforma,puderamconstatarqueo
ponto de contatona tlôia recuavacom a jlexão
(triângulopreto:extensão-losangopreto:flexão)
e,poroutraparte,queadistânciaentreospontosde
contatomarcadosno côndiloeraduasvezesmaior
queaqueseparavaospontosdecontatodaglenóide.
Portanto,estaexperiênciademonstra,semdúvida
nenhuma,queo côndilorodaeresvalasobrea gle-
nóidesimultaneamente.De fato,estaéaúnicama-
neiradeseevitaraluxaçãoposteriordocôndiloper-
mitindosimultaneamenteumaflexãomáxima(160°:
compararaflexãonasfigs.2-58e2-60).
(Estas experiênciaspodemser Feproduzidas
como modelomincluídono finaldovolume.)
Experiênciasmais recentes(Strasse,1917)
demonstraramquea proporçãoderolamentoe de
deslizamentonãoeraa mesmadurantetodoo mo-
vimentodeflexão-extensão:apartirdeumaexten-
sãomáxima,o côndilocomeçaa rolar semresva-
lar e depoiso deslizamentocomeçaprogressiva-
menteapredominarsobreo rolamento,demanei-
ra quenofim dajlexãoo côndiloresvalasemrolar.
Finalmente,o comprimentodorolamentopu-
ro,noinício daflexão,édiferentesegundoo côn-
dilo considerado:
- no casodo côndilointerno(fig. 2-61)este
rolamentoocorreapenasnosprimeiros10
a 15grausdeflexão;
- nocasodocôndiloexterno(fig.2-62)o ro-
lamentoprossegueatéos 20°deflexão.
Isto significa que o côndilo externo rola
muitomaisque o côndilo interno,o queexplica,
emparte,queo caminhoqueelepercorresobrea
glenóidesejamaislongoqueo percorridopeloin-
terno.Voltaremosaestanoçãoimportanteparaex-
plicara rotaçãoautomática(verpág.154).
Por outro lado, tambémé interessantenotar
queestes15a 20°de rolamentoinicial correspon-
demà amplitudehabitualdosmovimentosdejlexão-
extensãoqueserealizamdurantea marchanormal.
P. Frain e cols. demonstraramque em cada
pontoda curvaturacondilianapodeser definido,
porumaparte,o centrodocírculo basculante,que
representao centroda curvaturacondiliananeste
pontoe, por outraparte,o centrodo movimento,
querepresentao pontoaoredordoqualo fêmurgi-
ra comrelaçãoà tíbia; somentequandoestesdois
pontosseconfundemexisteumrolamentopuro,ou
entãoaproporçãodedeslizamentocomrelaçãoao
rolamentoémaisimportantequantomaisafastado
o centroinstantâneoestejado movimentodo cen-
trodacurvatura.
2.MEMBRO INFERIOR 95
r------l
f - f
I II II .\, \
I
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I
I
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140-160°
Fig.2-57
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Fig.2-59
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.•.•-
Fig.2-61 Fig.2-60 Fig.2-62
96 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MOVIMENTOS DOS CÔNDILOS SOBRE AS GLENÓIDES
NOS MOVIMENTOS DE ROTAÇÃO AXIAL
Mais adianteveremospor que os movi-
mentosderotaçãoaxialsópodemserrealizados
quandoojoelhoestáfiexionado.Em posiçãode
rotaçãoneutra(fig.2-63),joelhofiexionado,a
parteposteriordos côndilosentraem contato
coma partecentraldasglenóides.Estefatoé
postoemevidênciapelodiagrama(fig.2-64),no
qual a silhuetados côndilosse superpõepor
transparênciasobreo contornotracejadodas
glenóidestibiais. Tambémse pode constatar
nesteesquemaquea fiexãodojoelhoseparouo
maciçodasespinhastibiaisdofundodaincisura
intercondiliana,ondeestáencaixadadurantea
extensão(estaéumadascausasdobloqueioda
rotaçãoaxialemextensão).
Durantea rotaçãoexternadatíbiasobreo
fêmur(fig.2-65),o côndiloexternoavançaso-
breaglenóideexterna,enquantoo côndilointer-
norecuanaglenóideinterna(fig.2-66).
Durantea rotaçãointerna(fig.2-67)pro-
duz-seo fenômenoinverso:o côndiloexterno
recuanasuaglenóide,enquantoo internoavan-
çanasuaprópria(fig.2-68).
Os movimentosântero-posterioresdo
côndilos nas suas glenóidescorrespondentes
nãosãototalmentesemelhantes:
- o côndilointerno(fig.2-69)sedesloca
relativamentepouconaconcavidadeda
glenóideinterna(1);
- o côndiloexterno(fig.2-70)pelocon-
trário,possuiumtrajeto(L) quaseduas
vezesmaiorsobreaconvexidadedagle-
nóideexterna.Duranteo seudesloca-
mentona glenóidededianteparatrás,
"ascende"primeironavertenteanterior,
até o vérticeda "lombada",e depois
descenovamentesobreavertenteposte-
rior;deformaquemudade"altura"(e).
A diferençadeformaentreasduasglenói-
desrepercutena forma das espinhastibiais
(fig. 2-71).Quandose realizaum cortehori-
zontalXX' do maciçodasespinhas,pode-se
constatarquea faceexternadaespinhaexterna
é convexadedianteparatrás(comoaglenóide
externa),enquantoa faceinternada glenóide
internaé côncava(comoa glenóideinterna).
Sea istojuntamosqueaespinhainternaéniti-
damentemaisalta do quea externa,se pode
compreenderquea espinhainternaformeuma
espéciederessaltosobreoqualo côndilointer-
no vai embater,enquantoo côndilo externo
contornaa espinhaexterna.Por conseguinte,o
eixoreal da rotaçãoaxial nãopassaentreas
duasespinhastibiais, mas sim, no nível da
vertentearticular da espinha interna que
formao verdadeiropivô central.Este deslo-
camentoparadentrosetraduz,justamente,por
umtrajetomaiordo côndiloexterno,comovi-
mosanteriormente.
Fig.2-65
Fig.2-66
Fig.2-69
Fig.2-63
Fig.2-64
Fig.2-71
2. .\IEtvillRO INFERIOR 97
Fig.2-68
e
Fig.2-70
98 FISIOLOGIA ARTICULAR
A CÁPSULA ARTICULAR
A cápsulaarticularé umabainhafibrosa
quecontornaa extremidadeinferiordo fêmure
aextremidadesuperiordatíbia,mantendo-asem
contatoentresi e formandoasparedesnãoós-
seasdacavidadearticular.Na suacamadamais
profundaestárecobertapelasinovial.
A forma geral da cápsula do joelho
(fig.2-72)podeserentendidafacilmentesefor
comparadacomumcilindroaoqualsedeprime
a faceposteriorsegundoumageratriz(a seta
indicaestemovimento).Assim se formaum
septosagitalcujasestreitasrelaçõescomosli-
gamentoscruzadosserãotratadasmaisadiante
(verpág.126)e quequasedivide a cavidade
articularemduasmetades,externae interna.
Na faceanteriordestecilindroseabreumaja-
nela,naqualvai"inserir-se"apatela.As mar-
gensdo cilindroseinseremno fêmurnaparte
decimaenatíbianapartedebaixo.
A inserçãosobreo platôtibial é relativa-
mentesimples(fig.2-73):passa(linhadepontos)
paradianteeparaosladosexternoe internodas
superfíciesarticulares;a inserçãoretroglenóide
internaseunecoma inserçãotibial do LCPI;
quantoà linharetroglenóideexterna,contornaa
glenóideexternanoníveldasuperfícieretroes-
pinhale sefundedenovocoma inserçãotibial
doLCPI. Entreos doisligamentoscruzados,a
cápsulaéinterrompidaeafendainterligamentar
ficaocupadapelasinovialquerecobreosdoisli-
gamentoscruzados;portanto,eles podemser
consideradoscomoespessamentosdacápsulaar-
ticularnaincisuraintercondiliana.
A inserçãofemoraldacápsula(figs.2-74a
2-77)éumpoucomaiscomplexa:
- pela frente(fig.2-74),ela contornaa
fossetasupratroc1ear(Fs)porcima;nes-
te local a cápsulaformaum profundo
fundodesaco(figs.2-76e2-77), ofun-
dodesacosubquadricipital(Fsq),cuja
importânciaveremosmaisadiante(ver
pág.108).
- doslados(figs.2-74e 2-75),a inserção
capsularsegueao longodasfacesarti-
cularesdatróc1ea,ondeformaosfundos
desacolátero-patelares(verpág.108),
paradepoispercorreracertadistânciao
limite cartilaginosodos côndilos,em
cujas superfíciescutâneasdesenhaas
rampascapsularesde Chevrier(Rch);
no côndilqexterno,a inserçãocapsular
passapor cimadafossetaondesefixao
tendãodo poplíteo (Pop), a inserção
destemúsculoé, assim,intracapsular
(figs.2-147e2-232);
- atráse emcima (fig.2-75),a linhade
inserçãocapsularcontornaa margem
póstero-superiorda cartilagemcondi-
liana,justamentedebaixoda inserção
dos gêmeos(Oe); a cápsularecobrea
face profundadestesmúsculos,sepa-
rando-osdoscôndilos,nestenível tem
maiorespessuraeformaascalotascon-
dilianas(Cco) (verpág.120);
- na incisuraintercondiliana(figs.2-76
e 2-77,como fêmurserradono plano
sagital),a cápsulasefixa na faceaxial
doscôndilosemcontatocoma cartila-
gem,e no fundoda incisura,de modo
quepassadeumladoaooutrodacarti-
lagem.Na faceaxialdocôndilointerno
(fig.2-76),ainserçãocapsularpassape-
la inserçãofemoraldoligamentocruza-
do póstero-interno(LCPI). Na face
axial do côndiloexterno(fig. 2-77),a
cápsulasefixacoma inserçãofemoral
do cruzadoântero-externo(LCAE).
Tambémnestecaso,ainserçãodoscruza-
dosseconfundepraticamentecomadacápsula,
constituindoosreforçosdacápsula.
Rch
Fig.2-74
Fig.2-76
Fig.2-73
2. MEMBRO INFERIOR 99
Fig.2-75
100 FISIOLOGIA ARTICULAR
oLIGAMENTO ADIPOSO, AS PREGAS, A CAPACIDADE ARTICULAR
Entrea superfíciepré-espinhaldo platáti-
bial,a faceposteriordoligamentomenisco-pate-
lare aparteinferiordatróc1eafemoralexisteum
espaçomorto(fig.2-78),ocupadopelocorpoadi-
posodojoelhoequivalenteaumafaixavolumosa
degordura.Estecorpoadiposo(1)temaformade
umapirâmidequadrangular,cujabaserepousana
faceposterior(2) do ligamentomenisco-patelar
(3)esobressaidaparteanteriordasuperfíciepré-
espinhal.Suafacesuperior(4)éreforçadaporum
cordãocelularadiposoqueseestendedoápiceda
pate1aaofundodaincisuraintercondiliana(figs.
2-78e2-79):éo ligamentoadiposo(5).Aoslados
(fig.2-79,ojoelhoestáabertopelafrentee apa-
telaestáseparada),o corpoadipososeprolonga
paracimaaolongodametadeinferiordasmar-
genslateraisdapate1aporestruturasadiposas:as
pregasalares(6).O corpoadiposoagecomo"ta-
pulho"naparteanteriordaarticulação;naflexão,
eleficacomprimidopeloligamentopatelare so-
bressaiemcadaladodapontadapate1a.
O ligamentoadiposoé o vestígiodo septo
médio,quenoembriãodivideemdoisaarticula-
çãoatéaidadedequatromeses.No adultoexiste
normalmente(fig.2-78)umhiatoentreoligamen-
to adiposoe o septomédioformadopelosliga-
mentoscruzados(setaI).Asmetadesexternaein-
ternadaarticulaçãosecomunicamatravésdeste
hiatoe tambémporumespaçosituadoacimado
ligamento(setali) e atrásdapate1a.Às vezes,o
septomédiopersistenoadultoeacomunicaçãosó
seestabeleceacimadoligamentoadiposo.
Estaformaçãotambémse denominaplica
infrapatellarisouligamentomucoso.O sistema
dasplicae(pluraldolatimplica)écomposto(fig.
2-83)detrêspregassinoviais,inconstantesporém
muitofreqüentes:segundoDupont,presentesem
85%dosjoelhos.Naatualidade,sãobemconheci-
dosgraçasà artroscopia:
- aplica infrapatellaris(Pif),queprolon-
gaocorpoadiposoinfrapatelar,existeem
65,5%doscasos;
- aplica suprapatellaris(Psp),em55%
dos casos;formaum septotransversal
maisoumenoscompleto,acimadapate-
Ia, podendosepararo fundo de saco
subquadricipitaldacavidadearticular;ela
sóépatológicaquandoobstruicompleta-
menteo fundodesaco,provocandoum
quadrode"hidrartrosesuspensa".
- aplicamediopatellaris(Pmp)existeem
24%doscasos;podeformarumseptoin-
completo,estendidohorizontalmenteda
margeminternadapate1aatéofêmur,co-
mo uma"prateleira"(shelfdos autores
americanos).Ela pode provocar dor
quandoasuamargemlivreirrita,poratri-
to,amargeminternadocôndilointerno.
Os problemascessamimediatamente
comaressecçãoartroscópica.
A capacidadearticularapresentavariações
deimportância,tantonormaisquantopatológicas.
Umderramepatológico- hidrartroseouhemar-
trose- podeaumentá-Iaconsideravelmente(fig.
2-80),semprequeo derramesejaprogressivo;o
líquidoseacumulanosfundosdesacosub-quadri-
cipitais(Fsq)e látero-patelares,assimcomoatrás
eabaixodascalotascondilianas,nosfundosdesa-
cosretrocondilianos(Frc).Segundoaposiçãodo
joelho,a distribuiçãodo líquidovaria:na exten-
são(fig.2-81),os fundosdesacosretrocondilia-
nosestãocomprimidospelosgêmeosemtensãoe
o líquidosedeslocapara dianteacumulando-se
nosfundosdesacossubquadricipitalelátero-pate-
lares;naflexão(fig.2-82),sãoosfundosdesacos
anterioresosqueestãocomprimidospeloquadrí-
cepsemtensãoe o líquidosedeslocapara trás.
Entrea flexãoe a extensãomáximas,existeuma
posiçãodenominada"capacidademáxima"(fig.
2-80),naqualapressãodolíquidointra-articular
émenor:éaposiçãodesemiflexãoqueadotam,de
formaespontânea,ospacientescomderramearti-
cular,porqueelaéamenosdolorosa.
Em condiçõesnormais,a quantidadede lí-
quidosinovial- ousinóvia- éescassa(apenas
algunscentímetroscúbicos).Contudo,os movi-
mentosdeflexão-extensãoassegurama limpeza
permanentedassuperfíciesarticularespelasinó-
via,o quecontribuiparaaboanutriçãodacartila-
geme,principalmente,paraalubrificaçãodaszo-
nasdecontato.
2.MEMBRO INFERIOR 101
-
Frc
LCAE
Fsq
Fig.2-82
Pmp
Psp
Pif
Fig.2-78
5
1
3
2
Fig.2-83
Fig.2-79
102 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS MENISCOS INTERARTICULARES
A não concordânciadassuperfíciesarticula-
res(verpág.90)secompensapelainterposiçãodos
meniscosou fibrocartilagenssemilunares,cuja
formaé fácil de compreender(fig. 2-84):quando
umaesfera(E) é colocadasobreumplano(P), ela
só entraemcontatocomo planoatravésdo ponto
tangencial.Se queremosaumentara superfíciede
contatoentreambas,é suficienteinterporum anel
querepresenteo volumecompreendidoentreopla-
no,aesferae o cilindro(C) tangencialàesfera.Es-
teanel(espaçodecorcinza)temamesmaformade
ummenisco,triangularquandoéseccionado,com
suastrês faces(fig.2-85,os meniscosforamdes-
locadosparacimadasglenóides):
- superior (1) côncava,em contatocom os
côndilos;
- periférica(2)cilíndrica,sobreaqualsefi-
xa a cápsula(representadapelos traços
verticais)pelasuafaceprofunda;
- inferior (3) quaseplana,situadanaperife-
ria da glenóideinterna(GI) e daglenóide
externa(GE).
Estesanéisestãointerrompidosao nível das
espinhastibiaiscomumaformadeumameia-lua,
comum como anteriore outroposterior.Os cor-
nosdomeniscoexternoestãomaispróximosentre
si queos do interno,alémdisso,o meniscoexter-
noforma umanelquasecompleto- tema forma
de O - enquantoo internoseparecemais com
umameia-lua- tema formadeC -. Comonor-
mamnemônicaé simplesusarapalavraCItrOEn,
paralembrara formadosmeniscos.
Os meniscosnão estãolivres entreas duas
superfíciesarticulares,masmantêmconexõesmui-
to importantesdopontodevistafuncional:
- já vimosa inserçãodacápsula(fig.2-86)
nafaceperiférica;
- cadaumdoscornossefixanoplatô tibial,
no nível da superfíciepré-espinhal(cor-
nos anteriores)e retroespinhal(cornos
posteriores):
- o como anteriordo meniscoexterno
(4),pelafrentedaespinhaexterna;
- o como posteriordo mesmomenisco
(5),por trásdaespinhaexterna;
- o como posteriordo meniscointerno
(7), no ângulopóstero-internoda su-
perfícieretroespinhal;
- o como anteriordo mesmomenisco
(6),no ânguloântero-internodasuper-
fície pré-espinhal;
- os dois cornosanterioresse unempelo
ligamentojugal (8) ou transverso,fixa-
do à pa.telaatravésdos tratosdo corpo
adiposo;
- as asasmenisco-patelares(9), fibrasque
seestendemdeambasasmargensdapate-
Ia (P) atéasfaceslateraisdosmeniscos;
- o ligamentolateral interno(LU) fixa as
suasfibrasmaisposterioresnamargemin-
ternado meniscointerno;
- pelocontrário,o ligamentolateralexterno
(LLE) estáseparadode seumeniscopelo
tendãodomÚsculopoplíteo(Pop),queen-
via umaexpansãofibrosa (10)à margem
posteriordomeniscoexterno;formandoo
quealgunsdenominamo pontodo ângu-
lo póstero-externoou PAPE e quedes-
creveremosmais adiantequandotratar-
mosdasdefesasperiféricasdojoelho;
- o tendãodo semimembranoso(11) tam-
bémenviaumaexpansãofibrosaà mar-
gem posteriordo menisco(nterno:for-
mandosimetricamenteo ponto do ângu-
lo póstero-internoou PAPI;
- finalmente,diferentesfibrasdo ligamen-
to cruzadopóstero-internose fixam no
comoposteriordo meniscoexternopara
formar o ligamento menisco-femoral
(12).Tambémexistemfibrasdoligamen-
to cruzadoântero-externoque se fixam
no corno anterior do menisco interno
(fig. 2-152).
Os cortesfrontais(fig.2-86)e sagitaisinter-
nos (fig. 2-87)e externos(fig. 2-88)mostramco-
mo os meniscosse interpõementreos côndilose
as glenóides,excetono centrodecadaglenóidee
nasespinhastibiais,e cornoos meniscoslimitam
doisespaçosnaarticulação:o espaçosupramenis-
cale o espaçosubmeniscal(fig.2-86).
p
2
6
4
LU
Fig.2-87
GI
5
7
Fig.2-85
Fig.2-86
2.MEMBRO INFERIOR 103
Fig.2-84
Fig.2-88
104 FISIOLOGIA ARTICULAR
OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA FLEXÃO-EXTENSÃO
Vimos(pág.94)anteriormentequeo pontode
contatoentreos côndilose asglenóidesrecuasobre
asglenóidesno casodafiexãoe avançano casoda
extensão;osmeniscosseguemestemovimento,como
se podeconstatarperfeitamentenumapreparação
anatômicana qualse conservaramapenasos liga-
mentoseosmeniscos.Emextensão(fig.2-89),apar-
teposteriordasglenóidesestádescoberta,principal-
menteaglenóideexterna(GE).Emflexão(fig.2-90),
osmeniscos(Me e Mi) cobrema parteposteriorda
glenóide,principalmenteo meniscoexternoquedes-
cepelavertenteposteriordaglenóideexterna.
Umavistasuperiordosmeniscossobreasgle-
nóidesmostraquea partirdaposiçãodeextensão
(fig.2-91),osmeniscosrecuamdemaneiradesigual:
nafiexão(fig.2-92),o meniscoexterno(Me) recua
duasvezesmaisdoqueo interno.De fato,o trajeto
domeniscointernoéde6mm,enquantoo doexter-
noéde 12mm.
Os esquemasmostram,além disso,que, ao
mesmotempoquerecuam,os meniscosse defor-
mam.Istosedevea queelestêmdoispontosfixos,os
seuscomos,enquantoo remanescenteé móvel.O
meniscoextemosedeformaesedeslocamaisdoque
o intemo,vistoqueas inserçõesdeseuscomoses-
tãomaispróximas.
Certamente,osmeniscosdesempenhamumpa-
pel importantecomomeiosdeuniãoelásticostrans-
missoresdasforçasdecompressãoentrea tíbiae o
fêmur(setaspretas,figs.2-94e 2-95):é necessário
destacarque,naextensão,oscôndilostêmo seuraio
decurvaturamaiornasglenóides(fig.2-93)eosme-
niscosestãopeifeitamenteintercaladosentreassu-
perfíciesarticulares.Estesdoiselementosfavorecem
a transmissãodasforças de compressãodurantea
extensãomáximadojoelho.Contudo,nocasodafie-
xão,os côndilostêmo seumenorraiodecurvatura
nasglenóides(fig.2-96)e osmeniscosperdempar-
cialmenteo contatocomos côndilos(fig.2-98):es-
tesdoiselementos,juntocoma distensãodosliga-
mentoslaterais(verpág.114),favorecema mobili-
dadeemdetrimentodaestabilidade.
Depoisdeterdefinidoosmovimentosdosme-
niscos,vão-seexporos fatoresqueintervêmneles.
Podem-seclassificaremdoisgrupos:osfatorespas-
sivose osativos.
Só existeum fatorpassivodo movimentode
translaçãodosmeniscos:oscôndilosempurramos
meniscosparadiante,comoumcaroçodecerejaque
fogeentredoisdedos.Estemecanismo,quepodepa-
recermuitosimples,émuitoevidentequandosemo-
bilizaumapreparaçãoanatômicanaqualforameli-
minadastodasasconexõesdosmeniscos,excetoas
inserçõesdoscornos(figs.2-89e 2-90):assuperfí-
ciessãomuitodeslizantese a "esquina"domenisco
éexpulsaentrea"roda"docôndiloea"base"dagle-
nóide(portanto,setratadeumacunhacompletamen-
teineficaz).
Os fatoresativossãonumerosos:
- durante..aextensão(figs.2-94e 2-95),os
meniscossedeslocamparadiantegraçasàs
asasmeniscQ-patelares(1) tensaspelo as-
censodapatela(verpág.112),quearrasta
tambémo ligamentojugal. Além disso,o
cornoposteriordo meniscoexterno(fig.2-
95)éimpulsionadoparadiantedevidoàten-
são do ligamentomenisco-femoral(2), si-
multâneaà tensãodo ligamentocruzado
póstero-interno(verpág.134);
- durantea ftexão:
- o meniscointemo(fig. 2-97) é impul-
sionadoparatráspelaexpansãodo se-
mimembranoso(3),queseinserena sua
margemposterior,enquantoo comoante-
rior é impulsionadopelasfibrasdo liga-
mentocruzadoântero-extemo(4)quese
dirigematéele;
- o meniscoextemo(fig. 2-98)é impul-
sionadoparatráspelaexpansãodopoplí-
teo(5).
A funçãodearticulaçãodetransmissãodeforças
decompressãoentreo fêmureatíbiafoi subestimada
atéqueosprimeirospacientessubmetidosaumame-
niscectomia"deprincípio"começaramasofrerartrose
antesda idadehabitual,emcomparaçãocomos pa-
cientesquenãoforamoperadosdemeniscectomia.A
chegadadaartroscopiasupõeumgrandeprogresso,
vistoque,porumaparte,permitiuconhecermelhoras
lesõesmeniscaisduvidosasnaartrografia,ouosfalso-
positivos,quederivavamnumameniscectomia"à-toa"
(naqualseremoviaomeniscoparaverseestavalesa-
do!),e,poroutraparte,fezpossívelameniscectomia
"àIacarte",naqualseextirpaapenasapartelesadado
meniscoqueprovocaaalteraçãomecânicaequepode
sercausadeumalesãodassuperfíciescarti1aginosas.
Tambémpermiteentenderquea lesãomeniscalé so-
menteumapartedodiagnóstico,vistoquecommuita
freqüênciaa lesãoligamentaré aqueproduzaomes-
motempoalesãomenisca1ealesãocarti1aginosa.