FichadeAnamnese2(1)

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TERMO DE RESPONSABILIDADE
DATA DE ATENDIMENTO: 
DATA DE NASCIMENTO: 
CIDADE:
ENDEREÇO: BAIRRO: 
TELEFONE: ( ) PROFISSÃO: 
COMO NOS CONHECEU?: 
Por favor, responda SIM ou NÃO para as perguntas abaixo:
 Fez algum procedimento estético recentemente? Se sim, qual?
Quais são suas queixas em relação às suas sobrancelhas?
( ) Arqueamento ( ) Formato ( ) Espessura ( ) Falhas ( ) Assimetria
ASSINATURA DO CLIENTE
( ) Sim ( ) Não | Câncer?
( ) Sim ( ) Não | Psoríase?
( ) Sim ( ) Não | Grávida?
( ) Sim ( ) Não | Amamentando?
( ) Sim ( ) Não | Rosácea ?
( ) Sim ( ) Não | Possui aluma doença? Qual? 
( ) Sim ( ) Não | Faz uso de algum medicamento? Qual?
( ) Sim ( ) Não | Alguma alergia? Qual?
( ) Sim ( ) Não | Utiliza ácido no rosto? 
Eu,____________________________________________, afirmo que é de livre e espontânea vontade que realizarei o procedimen-
to de laminação nas sobrancelhas, após ser devidamente instruída sobre o processo e os cuidados pós procedimento 
necessários para o resultado satisfatório.
Autorizo o direito de imagem para publicação, para fins de divulgação do resultado do serviço prestado, a presente auto-
rização é concedida a título gratuito, sem exigir posteriormente diretio de imagem pela possível publicação.
As declarações que constam nesse termo de responsabilidade são verdadeiras, não cabendo ao profissional a 
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.
Fui orientada pela profissional e comprometo-me a seguir todos os cuidados necessários após o procedimento, e 
afirmo a presente autorização:
Conteúdo licenciado para Danielle Augusto Cavalanti - 326.841.388-93Conteúdo licenciado para Núbia Martins Teixeira - 057.791.371-96