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PSICOPEDAGOGA: DATA
ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA- RELATO REALIZADO PELA(O)
INDICADO POR
1-DADOS PESSOAIS/FAMILIARES:
Nome:
Tem apelido? ()S ( )N. Qual?
Ele gosta? ()S ( )N
Por que tem esse apelido?
Data de nascimento: Idade:
Sexo(M ( )F
Endereço:
Bairro.
Cidade
CEP:
Telefones para contato:
Responsável:
Pais:( ) casados;( ) separados;( )amasiados;( ) divorciados, Pai:
Pai:
Idade: Profissão:
Mãe:
Idade: Profissão:
Já foi casado antes?Teve relacionamentos e outros filhos?
Número de filhos do 1° casamento:
Número de filhos do 2° casamento:
N.° de irmãos:
Nome: Idade:
Nome: Idade:
Nome: Idade:
Nome: Idade:
Nome: Idade:
2- QUEIXA/ HISTÓRICO ESCOLAR/DADOS ESCOLARES:
Narrada: pelo pai( ); pela mãe; ( )pelo responsável; 
2.1) O que a/o trouxe aqui?
2.2) Esta cursando qual ano?Qual turno?Particular ou Publica?
2.3) Professores: o que está acontecendo com ele(a) na sala de aula? Qual é a queixa da escola?
2.4) Responsável:O que você acha que está acontecendo com ele(a) na escola?
· 2.5) A escola que estuda é: ( )grande(espaçosa) ou ( ) pequena
· 2.6) Idade em que começou a frequentar a escola?
· 2.7) Frequentou creches? ( ) sim (. )não . Por que?
· 2.8) Houve trocas constantes de escolas:?
· 2.9) Quem escolheu a escola?
· 2.10) Como foi essa escolha?
· 2.11) Caso tenha havido mudança, por que mudou?
· 2.12) Como se processou a alfabetização?
· 2.13) Qual ou quais escolas estudou?
· 2.14) Por que saiu?
· 2.15) Houve dificuldades da mãe para lidar com as exigências escolares?
· 2.16) Já foi reprovado?
Qual ano? motivo?
2.17) Houve problemas com professor/professores? () sim () não
Qual?
· 2.18) Como é a atitude em sala de aula?
· 2.19) Falta muito à escola? (. )sim (. )não porque
· 2.20) Faz reforço? ( ) sim ( )não
· 2.21) Ele /a gosta do reforço? ( )sim) (. ) não, porque
· 2.22) O que você acha da escola? (há uma abertura, um diálogo? Ou é tradicional?
· 2.23) Em qual carteira ele se senta? (primeira é ideal)
· 2.24) Apresenta dificuldades em: ( ) Ciências(eu); ( ) Geografia, História e Português (mãe); () Matemática(vida-lógica);( ) E.M.C., OSPB, Leis, Regras (pai);
Artes; Ed. Física,
· 2.25) Com quantos anos entrou na escola?
· 2.26) Houve preparo para a escolarização?( )sim ( )não
· 2.27) Como foi o primeiro dia da criança e da mãe na escola? (ausência, desempenho obtido até os dias atuais)
· 2.28) Qual o nome da professora?
· 2.29) Ele(a) gosta dela? Sim( )Não ( )
· 2.30) Com que idade foi alfabetizado?
· 2.31) Realiza as lições de casa? Sim( ) não( ) às vezes ( )
· 2.32) Possui o hábito de estudar diariamente ou só quando tem avaliação?
· 2.33) Em que local faz as lições e com quem?
· 2.34) Solicita auxílio para realizar as lições? Sim( ) não( ) às vezes( )
2.35) Dificuldade na leitura de um texto (. )Interpretação (. ) Dificuldade de redações:
(. ) Dificuldades ortográficas (. ) Dificuldade no raciocínio lógico e matemático.
2.36) Como o aluno se comporta na classe? (. )Inquieto (. )Tímido (. ) Agressivo (. )Obediente
(. ) Revoltado (. )Líder(. )Responsável (. ) Participativo (. )Irresponsável 
· 2.37) Quando começou a apresentar dificuldades de aprendizagem?
· 2.38) Alguma relação com fato familiar?
· 2.39) Recebe ajuda extraclasse?
· 2.40) Como é a atitude dos pais perante as notas baixas?
· 2.41) Qual a opinião do aluno com relação aos estudos?
· 2.42) Como a família lida com a escola? Participa das atividades? Há situações de conflitos?
· 2.43) Quais expectativas da família sobre os estudos dos filhos?
3- HISTÓRIA DA VIDA- CONCEPÇÃO:
Filho natural ou adotivo?
Teve algum aborto?
Natural ( ) provocado( )
Motivos?
Filho(a) desejado(a)?:( ) sim ( )não, porque Você queria engravidar?( ) sim 
( )não.porque?
Foi acidental?(. ). Ou Planejado(. )
Houve (mesmo em pensamento) tentativa de aborto? ( ) sim ( )não
Tinha vícios? ( ) sim ( )não
Qual(ais)?
4- HISTÓRIA DAS PRIMEIRAS APRENDIZAGENS E EVOLUÇÃO GERAL
1ª APRENDIZAGEM:ALIMENTAÇÃO/AMAMENTAÇÃO:
(defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação- aprendeu a sugar rapidamente, carga
afetiva)
Mamou no peito? (. ) sim (. )não
Até quando?
Como foi a passagem do peito para a mamadeira? Até quando?
E para a papinha?
HOJE tem hora para comer (. )sim (. )não
Mastiga bem (. )sim (. )não
Come vendo TV (. )sim (. )não
Alimenta-se bem no período da manhã? (. )sim (. )não
Come depressa (. )sim (. )não
Comem juntos (. )sim (. )não
2ª APRENDIZAGEM- ELIMINAÇÃO
Com que idade/meses parou de usar fraldas?
Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia correndo? era repreendido? chorava?)
Idade em que começou a pedir para solucionar sua necessidade de evacuação e idade em que se desenvolveu sozinha neste aspecto:
3ª APRENDIZAGEM: EVOLUÇÃO PSICOMOTORA/MARCHA
Ficou no cercadinho ( ) sim ( ) não
Com que idade? meses andou?
Com que idade sentou?
Com que frequência?
Engatinhou (. )sim (. )não
Caía muito() sim ()não deixava as coisas caírem? (. )sim (. )não
Quem ensinou a andar ?
Como aprendeu a andar?
Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada? (. )sim (. )não
Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espaço? (. )sim (. )não
Era inseguro(a)? (. )sim (. )não Com quem andava melhor ?
Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos (segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que fazia).
Quando começou a fazer os primeiros rabiscos?
E dos grandes músculos? (Chutar uma bola, correr)_ Algum incidente crítico? Queda / desmaio /
Coordenação geral:
Tiques ou cacoetes:
Algum incidente crítico? Queda / desmaio /
Hoje:
E estabanado(a) ? (. )sim (. ) nลo
É agitado(a)? (. )sim (. )não
Anda de bicicleta sem rodinha? (. )sim (. )não
Sobe em árvores? (. ) sim (. ) não
Nada? (. )sim (. )não
Anda de patins? (. )sim (. )não
Anda a cavalo? (. )sim (. )não
4ª APRENDIZAGEM: FALA( ATÉ DOIS ANOS -PROBLEMA: DEF. AUDITIVA E VOCAL....
PROBLEMAS DE LINGUAGEM: DISLALIA, GAGUEIRA-PROVOCAM PROBLEMAS-LEITURA E ESCRITA.)ATÉ 5 ANOS É NORMAL OCORRER PROBLEMAS DE LING.. DEPOIS DESSA FAIXA ETÁRIA, PROCURAR O FONOAUDIÓLOGO)
Quando balbuciou?
Primeiras palavras com significado:
Fala errado? ( ) sim (. ) não 
Tem dificuldade de ouvir? ( ) sim (. ) não (. ) as vezes 
Com que idade/meses começou a falar ?
Com quem falava mais?
Falava(m) para ele(a) repetir ? (. )sim (. )não
Quais foram as primeiras palavras?
Trocava letras? (. ) sim (. )não Quais?
Falava muito errado ? (. )sim (. )não 
Condições da fala: ( ) normal ou com ( ) distúrbio.
Hoje:
Troca letras ? (. ) sim (. ) não 
Fala muito / pouco (ansioso) (. )sim (. )não
Fala de uma forma que todos entendem? (. ) sim (. )não
Dê um exemplo de como ele(a) fala
Consegue dar um recado? (. ) sim (. )não/ Faz uma compra sozinho(a)? (. )sim (. )não
Conta uma história / um caso / uma novela ? (. )sim (. )não
Dê um exemplo:
Você entende o que ele(a) conta? (. ) sim (. )não Tem começo, meio e fim ? (. ) sim (. )não
Condições da fala (normal ou com distúrbio):
5- SONO-só aprende quem dorme bem!
Duração do sono:
É agitado? (. )sim (. )não É calmo? (. )sim (. )não É sonâmbulo? (. )sim (. )não Tem pesadelos? (. )sim (. ) não 
Fala? (. )sim (. )não. Grita? (. )sim (. )não
Baba? ? (. )sim (. )não
Onde dorme a criança?
Dorme só (. ) ou acompanhado( ) Com quantas pessoas?
Quando acorda vai para a cama dos pais? (. )sim (. )não Tem medo de dormir sozinho? (. )sim (. )não
Enurese( xixi ) noturna? (. )sim (. )não. *
Como foi a criança nos 3 primeiros meses de vida? (. )Chorona (. )irritadiça (. )dorminhoca (. )agitada. (. )normal (. )tranquila (. ) inquieta
6- HISTÓRIA CLÍNICA:
Ocorreram: Bronquite ? (. ) sim (. )não
Alergia? (. ) sim (. )não
Asma? (). )sim (. )não
Viroses infantis? (. ) sim (. )não
Internações? (.)sim (. )não
Dor de ouvido? (. ) sim (. )não Quando?
Outras doenças
Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo....) (. ) sim (. )não
Qual?
Problemas de visão? (. )sim ( )não
Audição? (. )sim (. )não
Problemas psicossomáticos (verificar os possíveis deslocamentos e a eventual relação com a não aprendizagem)
( )dor de cabeça, ( )soluços, ( ) ataques de tosse, ( )sensação de falta de ar, ( )palpitações, ( ) coceiras,( ) náuseas,( ) vómitos e ( )diarreia.
( )hipertensão arterial, ( )doença coronária, ( ) obesidade, ( ) asma, ( )úlcera duodenal, ( )cólon irritável e ( ) colite ulcerosa, ( )lombalgia e ( )cervicalgia, ( ) problemas sexuais e menstruais, ( )dermatite alérgica -
Sofreu alguma cirurgia? ( ) sim ( ) não Qual?
por quê?
Teve algum desmaio ou convulsão? ( ) sim ( ) não .Com que frequência?
Quais doenças de infância teve?
7- HISTÓRIA DA FAMÍLIA : 
algum problema de deficiência ou doente mental na família?
a)Família materna- Passado/presente:
b)família paterna -Passado/presente:
c) Fatos marcantes dos pais e irmãos (antes, durante e depois da entrada do paciente na família)
D)Situações negativas vivenciadas por ele(a) (através de alterações familiares)
nascimento de irmaos (. )sim ( )nลัo
mudanças(. )sim (. )não mortes (. )sim (. )não De quem? 
Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a):
Como a criança reage?
Tem alguém que a protege? (. )sim (. )não Quem?
É muito censurada? (. )sim (. )não
Relaciona-se bem com:o pai (. )sim (. )não; a mãe (. )sim (. )não; os irmãos (. )sim (. )não (. )Qual?
Quem o auxilia na lição de casa?
Quem cuida da criança durante a ausência dos pais?
A criança gosta da pessoa e do ambiente?
Problema que a família está passando no momento:
Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras? Qual prefere?
Como se relaciona com os colegas?
É líder? (. )sim (. )não
Chora nas brincadeiras? (. )sim (. )não
Qual o programa preferido na TV?
Assunto ou lazer que interessa à criança:
Religião da família:
Família recebe e faz visitas?
Alguém nervoso em casa?
8- ESTIMULAÇÃO:
A criança tem acesso a:
brinquedos pedagógicos? (. )sim (. )não Tem ciúmes de seus pertences?
quem?
É organizado? jogos? (. )sim (. )não
Revistas? livros? (. ) sim (. )não
brinquedos eletrônicos? (. )sim (. )não
De que atividades ele(a) participa: música? (. )sim (. )não
dança? (. )sim (. )não
esporte? (. )sim (. )não_
Como os pais veem a dificuldade da criança?
A que atribuem a mesma?
Que atitudes tomaram e que resultados obtiveram?
Que acham da atitude da criança com relação à escola?
Que dificuldades apresenta a criança na realização dos trabalhos de casa?
Que dificuldades apresenta a criança na realização das atividades comuns que envolvem
conhecimentos escolares?
9. Sociabilidade:
Faz amizade com facilidade? (. )Sim (. )Não (. )Tem amigos? Sim (. )Não (. ) Poucos(. )Muitos(. )
Prefere brincar só ou com amiguinhos?
Assiste TV? Sim (. ) Não (. )O que costuma assistir?
Gosta de fazer visitas? Sim (. )Não (. )
Tem algum tipo de medo? Sim (. )Não (. ) De quê?
Fale do comportamento da criança (Tiques, agressiva, relacionamento, grita, compartilha, roi unhas, como reage, etc):
Possui amigos imaginários? Sim (. )Não (. ) A criança é comunicativa? Sim (. ) Não (. )
10.Sexualidade:
A criança tem ou teve curiosidade sexual? Sim (. ) Não (. )
Explique:
Foi orientada sexualmente? Sim (. )Não (. )Por quem?
Como?
11.Rotina de vida:
Descreva um dia da vida da criança desde a hora em que ela acorda até a hora de dormir:
Hábitos alimentares:
12. Levantamento Social:
Mora em: Casa Própria (. )Alugada (. ) Terreno da prefeitura (. ) Outros (. )Qual?
Qual o comportamento da criança com relação aos amigos?
Faz amigos com facilidade?
Qual o seu comportamento com relação aos irmãos, se os tem?
Qual o seu comportamento com relação aos pais?
Quais seus principais interesses?
13. COMPORTAMENTO:
Características gerias de temperamento?
Comportamentos considerados adequados e inadequados?
Principais queixas sobre o sobre o comportamento da criança?
Antecedentes familiares( doenças na família)?
Faz tratamento psicológico?
Foi constatado algum problema?
Faz tratamento fonoaudiológico?
Já fez exame oftalmológico? 
Qual o comportamento do responsável?
14. FINALIZANDO:
Quem narra, não é detalhista ( ) é detalhista( )
Consegue falar do filho(a) (. ) sim (. ) não 
não consegue falar( )
Envolve outros na história( ) FALA DELA?
O ADULTO É ENSINANTE DESTE(A) FILHO(A)
O que você mais gosta nesse filho (filha)?
O que você não gosta nele(a)?
ENCAMINHAMENTO:
(. ) Psicopedagogo (. )Neurologista (. )Otorrino (. )Pediatra (. )Fonoaudiólogo (. )Psicólogo
 (. )Oftalmologista

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