Anamnese Infantil

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ANAMNESE INFANTIL 
Este inventário de suma importância, para tanto responda a todos as questões com o maior 
detalhe possível. Vale ressaltar que todas as informações aqui contidas são estritamente 
sigilosas e assim serão tratadas. 
1 – Identificação 
Nome:____________________________________________________ Idade:___________ 
Sexo:_____________________________ Natural de:_______________________________ 
End. de residência:__________________________________________________________ 
Onde estuda:_______________________________________________________________ 
Série:____________________________________________________________________ 
Faz outros cursos ou atividades: ( ) sim ( ) não 
Quais:____________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Se pratica esportes quais e onde:_______________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Nome do pai:______________________________________________________________ 
Idade:_______________________Profissão:_____________________________________ 
Natural de:________________________________________________________________ 
Nome da mãe:_____________________________________________________________ 
Idade:_______________________Profissão:_____________________________________ 
Natural de:________________________________________________________________ 
2 – Motivo da consulta 
Queixa principal:___________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Outras queixas:_____________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Há quanto tempo apresenta a queixa:_________________________________________ 
Quais as atitudes da família em relação a queixa: 
Pai :______________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Mãe:_____________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Irmãos:___________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Parentes:__________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Medidas tomadas até o momento:______________________________________________ 
 
Quem encaminhou para avaliação Neuropsicológica?_______________________________ 
3 – História da criança 
A gravidez foi planejada? ( ) sim ( ) não 
A gravidez foi desejada? ( ) sim ( ) não 
Quais as expectativas da família em relação a gravidez? 
Pai:______________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Mãe:_____________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Irmãos:___________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Familia:__________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Fez pré natal? ( ) sim ( ) não 
Houve algum problema durante a gravidez? Cite-o:________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Doenças durante a gravidez:__________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Quais as sensações psicológicas da mãe, sentidas durante a gravidez:__________________ 
_________________________________________________________________________ 
De quantos meses nasceu a criança?____________________________________________ 
Qual o tipo de parto (natural, cesariana, outros)?__________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Quais foram as primeiras reações da criança ao nascer?_____________________________ 
Apresentou algum problema ao nascer? Se sim, quais?_____________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
A criança apresentou convulsões? ( ) sim ( ) não idade:___________________ 
Quais foram as sensações físicas ou psicológicas da mãe após o nascimento do filho(a)? 
Trabalhou no período gestacional? ( ) sim ( ) não Qual cargo exercia? 
_________________________ 
Trabalhou até que semana 
gestacional?__________________________________________________ 
Hospitalizações durante a gravidez? ( ) sim ( ) não 
Motivo:_________________________________ 
_____________________________________________Duração:_________________________
____ 
Intervenções cirúrgicas? ( ) sim ( ) não 
Motivo:__________________________________________ 
Uso de medicamentos? ( ) sim ( ) não 
Motivo:___________________________________________ 
Qual 
(is):_________________________________________________________________________ 
Quedas durante período gestacional ? ( ) sim ( ) não 
Período da gestação em que a queda 
ocorreu:_____________________________________________ 
Uso de álcool, cigarro (tabaco) ou algum outro tipo de droga? ( ) sim ( ) não 
Especificar:_________ 
_____________________________________________________________________________
____ 
Realização de raio-x durante período gestacional? ( ) sim ( ) não 
Alguma doença na mãe durante a gestação?:( ) sim ( ) não 
Especificar:________________________ 
Nascimento ocorreu com quantas semanas gestacionais? 
__________________________________ 
Uso de fórceps? ( ) sim ( ) não 
Local de 
nascimento:________________________________________________________________ 
Tempo estimado entre rompimento da bolsa e 
nascimento:__________________________________ 
Bebê nasceu roxinho?: ( ) sim ( ) não Chorou logo ao nascer?: ( ) sim ( ) não 
Bebê precisou de cuidados intensivos?: ( ) sim ( ) não Por quanto tempo? 
______________________ 
Bebê respirou sozinho? ( ) sim ( ) não 
Apgar:______________ Peso: ___________ Tamanho:_________________ 
4 – Desenvolvimento 
a) Sono 
Dorme bem? Quantas horas? ( ) sim ( ) não ________________________________ 
Pula enquanto dorme? ( ) sim ( ) não 
Baba a noite? ( ) sim ( ) não 
Durante o sono a noite tem sudorese? ( ) sim ( ) não 
Acorda durante a noite e volta a dormir facilmente? ( ) sim ( ) não 
Fala dormindo? ( ) sim ( ) não 
Grita durante o sono? ( ) sim ( ) não 
Dorme ao lado da cabeceira e acorda nos pés da cama? ( ) sim ( ) não 
Levanta as pernas? () sim ( ) não 
Mexe os braços? ( ) sim ( ) não 
Faz outros movimentos sem acordar e sem lembrar no dia seguinte? Cite-os: 
( ) sim ( ) não ________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Tem cama individual? ( ) sim ( ) não 
Dorme sozinho ou com alguém no quarto?_______________________________________ 
A criança acorda e vai para o quarto dos pais?____________________________________ 
Qual a atitude para separá-lo do quarto dos pais?__________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
b) Alimentação 
Amamentou no peito? ( ) sim ( ) não 
Quando foi a primeira alimentação?____________________________________________ 
Qual foi (leite materno, outros)?_______________________________________________ 
Mamou direito? ( ) sim ( ) não Engoliu tudo? ( ) sim ( ) não 
Amamentou no peito até quando?______________________________________________ 
Alimentou-se com mamadeira? Até quando?_____________________________________ 
Com quantos meses alimentou-se de comida com sal?______________________________ 
Atitudes no desmame: Seio?__________________________________________________ 
 
Mamadeira?__________________________________ 
Quando e porque ocorreu o desmame?__________________________________________ 
 
Restrição alérgica a algum tipo de alimento?( ) sim ( ) não 
Rejeitou alimentação alguma vez? ( ) sim ( ) não 
É super alimentada? ( ) sim ( ) não 
Sabe cortar os alimentos? ( ) sim ( ) não 
Que mão usa?______________________________________________________________ 
Apresenta resistência a ingestão de algum tipo de alimento? ( ) sim ( ) não 
Tem muita fome? ( ) sim ( ) não 
Tinha muita fome nos primeiros anos de vida?( ) sim ( ) não 
Como descreve o padrão alimentar de seu filho (a)? 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_________________________________________________________________ 
c) Desenvolvimento psicomotor (descrever a idade) 
Sorriu? ( ) sim ( ) não ___________________ 
Engatinhou? ( ) sim ( ) não ____________________ 
Sentou sem apoio? ( ) sim ( ) não ____________________ 
Ficou em pé? ( ) sim ( ) não ____________________ 
Idade em que começou a andar? ( ) sim ( ) não ____________________ 
Caía com freqüência? ( ) sim ( ) não ____________________ 
Primeiras palavras? ( ) sim ( ) não ____________________ 
Falou corretamente? ( ) sim ( ) não ____________________ 
Trocou letras? ( ) sim ( ) não ____________________ 
Gaguejou? ( ) sim ( ) não ____________________ 
Em que idade se deu a dentição? ____________________ 
Idade das primeiras palavras:________________ 
Idade das primeiras frases completas:______________ 
Idade em que firmou a cabeça:____________________ 
Idade em que sentou sozinho: ____________________ 
Idade em que deu primeiros passos com apoio:____________ 
Idade em que deu caminhou sem apoio:_________________ 
Idade em que sorriu para outras pessoas:________________ 
Idade em que seguiu o olhar de adultos:_________________ 
Idade em que iniciou o apontar objetos para outras pessoas:______________ 
Idade em que cessou uso de fraldas: ________ (dia) _____________ (noite) 
Como foi ensinado o controle dos esfíncteres?____________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Quando se deu o controle do cocô diurno?_______________________________________ 
Xixi diurno?_________________________xixi noturno?___________________________ 
Fica tenso? ( ) sim ( ) não 
Em que parte do corpo?______________________________________________________ 
É relaxado? ( ) sim ( ) não 
Em que parte do corpo?______________________________________________________ 
d) Manipulações 
Usou chupeta? Até quando? ( ) sim ( ) não _________________________________ 
Chupou o dedo? Até quando? ( ) sim ( ) não _______________________________ 
Roeu ou roe as unhas? ( ) sim ( ) não _____________________________________ 
Tem alguma atitude contra si mesmo (puxar cabelo, morder lábios, etc)? 
( ) sim ( ) não 
Quais? _________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Qual a atitude tomada com relação a estes hábitos?________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Tem tique? ( ) sim ( ) não Quais?_________________________________________ 
Qual a atitude tomada? 
 
e) Desenvolvimento do 1° ano de vida 
Acompanhou curva de crescimento? ( ) sim ( ) não 
Chorava muito? ( ) sim ( ) não 
Dormia muito? ( ) sim ( ) não 
Dormia pouco? ( ) sim ( ) não 
Teve muitas cólicas? ( ) sim ( ) não 
Vacinação completa no primeiro ano de vida? ( ) sim ( ) não 
f) Escolaridade 
Com qual idade entrou na escola?______________________________________________ 
Fez pré-escola? ( ) sim ( ) não Idade?_____________________________________ 
É alfabetizado? ( ) sim ( ) não Idade?_____________________________________ 
Reconhece letras?( ) sim ( ) não 
Reconhece números?( ) sim ( ) não 
Reconhece cores e identifica? ( ) sim ( ) não 
Histórico de reprovação? ( ) sim ( ) não Especificar anos de reprovação e 
quantidade:_________________________________________________________ 
Há quantos anos freqüenta a escola?____________________________________________ 
Teve problemas para se adaptar? ( ) sim ( ) não Quais?_______________________ 
_________________________________________________________________________ 
Mudou muito de escola? ( ) sim ( ) não Se sim, porque?_______________________ 
_________________________________________________________________________ 
É destro, canhoto ou ambidestro?______________________________________________ 
Vai bem na escola? ( ) sim ( ) não 
Gosta de estudar? ( ) sim ( ) não 
Tem dificuldades em alguma matéria? ( ) sim ( ) não Quais?___________________ 
_________________________________________________________________________ 
Tem dificuldades na escrita? ( ) sim ( ) não Quais?___________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Tem dificuldade na leitura? ( ) sim ( ) não _________________________________ 
Matéria em que tem maior facilidade?___________________________________________ 
Rotina de estudo em casa? ( ) sim ( ) não 
Descreva o ambiente em que a criança estuda em 
casa:_____________________________________________________________ 
Gosta dos professores? ( ) sim ( ) não 
Algum em especial?_________________________________________________________ 
Tem acompanhamento particular? ( ) sim ( ) não 
Recebe ajuda nas tarefas de casa? ( ) sim ( ) não De quem?__________________ 
_________________________________________________________________________ 
Tem dificuldade na compreensão das tarefas ou trabalhos? ( ) sim ( ) não 
Atitudes dos pais quando não tira nota boa:_______________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
É irrequieto na classe? ( ) sim ( ) não 
Atitude dos professores:______________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
g) Sexualidade 
Tem ou teve curiosidade sexual? ( ) sim ( ) não 
Atitude dos pais:____________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Masturbação? ( ) sim ( ) não 
Atitude dos pais:____________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Foi feita educação sexual? ( ) sim ( ) não 
Por quem?_________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________h) Doenças 
Cite as doenças infantis e com que idade as teve:__________________________ 
Como foi sua recuperação?___________________________________________________ 
Atitudes da família:_________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Passou por alguma cirurgia? ( ) sim ( ) não Cite-a (s):_______________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Apresenta ou apresentou convulsão? ( ) sim ( ) não Cite quando:________________ 
_________________________________________________________________________ 
Febres altas, onde foi necessária intervenção médica convulsão ( ) sim ( ) não 
Cite quando e a temperatura:__________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
 
Problemas auditivos? ( ) sim ( ) não Corrigidos? ( ) sim ( ) não 
Problemas visuais? ( ) sim ( ) não Corrigidos? ( ) sim ( ) não 
Desmaios? ( ) sim ( ) não Especificar quantos e idades de 
ocorrência:_________________________________________________________ 
Histórico de alguma destas doenças? Especificar idade de ocorrência 
( ) meningite 
( ) encefalite 
( ) sarampo 
( ) rubéola 
( ) cachumba 
( ) coqueluche 
( ) pneumonia 
( ) alergias (quais?)____________________________________ 
( ) outras Qual (is)?_____________________________________ 
Realiza ou realizou acompanhamento com profissionais da saúde/educação? ( ) sim ( ) não 
Especificar quais profissionais, tempo de duração dos tratamentos e objetivos: 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_____________________________________________________________________________
_____ 
Reclama de dores físicas? ( ) sim ( ) não Quais?_______________ 
Frequência:__________________ 
Diagnósticos prévios? ( ) sim ( ) não 
Quais?________________________________________________________________________
____ 
_____________________________________________________________ 
6– Comportamento sócio-emocional 
a) Recreação 
Prefere brincar sozinho (a) ou em grupo?_____________________________________ 
Descreva como ele (ela) brinca:________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Faz amigos facilmente, ou tende a ficar isolado(a) ?________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Atividades de interesse (bicicleta, video-games, esportes, etc) Cite-as:_________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
O que mais gosta?__________________________________________ 
b) Inter-relações 
Adapta-se facilmente a um meio social novo? ( ) sim ( ) não 
Descreva como se adapta:___________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Quais os comportamentos que mais desagradam os pais?____________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Quais os comportamentos ou atitudes que os pais mais apreciam?_____________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Como a criança reage quando elogiada?__________________________ 
Como a criança reage quando contrariada?_______________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Descreva como é o relacionamento que a criança apresenta com: 
Pai:______________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Mãe:_____________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Irmãos:___________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Parentes ou amigos mais próximos:_____________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Qual(ais) a(s) pessoa(s) com que ela tem melhor relacionamento?_____________________ 
_________________________________________________________________________ 
Tem amigos? ( ) sim ( ) não 
Tem um melhor amigo (a)?( ) sim ( ) não 
Preferência por interação com crianças mais novas ou mais 
velhas?____________________________ 
Histórico de bullying na 
escola?________________________________________________________ 
Ao chegar em ambientes novos, busca de forma ativa interação com outras crianças? 
_____________________________________________________________________________
_____ 
Consegue se adaptar a brincadeiras propostas por outras 
crianças?______________________________________________________________________
____ 
_____________________________________________________________________________
____ 
Mantém conversas com grupos sobre assuntos diversos? 
_____________________________________________________________________________
_____ 
___________________________________________________________________ 
Há interferência da família? ( ) sim ( ) não 
Fora do lar, quais os locais em que a criança permanece mais tempo?__________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Quais as medidas disciplinares tomadas com a criança?_____________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Como a criança reage?_______________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
A criança teve alguma experiência fora do comum? Cite-a:__________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
É uma criança calma, agitada ou apática?________________________ 
Como você descreve a relação da criança com a mãe? 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_____________________________________________________________________________
_____ 
Como você descreve a relação da criança com irmãos? 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_____________________________________________________________________________
_____ 
Como você descreve a relação da criança com professor (a)? 
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_____ 
_____________________________________________________________________________
_____ 
Como reage quando é negado algum desejo? 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_____________________________________________________________________________
_____ 
Frequenta casa de amigos ou eles frequentam a casa da criança? 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_____________________________________________________________________________
_____ 
Tem interesses?Quais? 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_____________________________________________________________________________
_____ 
Tem algum interesse específico? Apresenta dificuldades para mudar o foco de interesse? 
_____________________________________________________________________________
_____ 
 
Como a criança lida com rotina? E com mudanças em sua rotina? 
Como você descreve a relação da criança com o pai? 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_____________________________________________________________________________
_____ 
Considera os interesses da criança apropriados para a faixa etária? 
_____________________________________________________________________________
_____ 
 
7– Antecedentes familiares 
(Obs.: Essas questões devem ser respondidas considerando-se pais, avós, tios e primos.) 
Alguém na família apresenta algum problema comportamental ou emocional? 
( ) sim ( ) não Descreva o problema:____________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Alguém apresenta necessidades especiais (síndrome de downm, def. visual, etc) na família? 
( ) sim ( ) não _________________________________________ 
Alguém internado? ( ) sim ( ) não ________________________________________ 
Alguém bebe em demasia? ( ) sim ( ) não __________________________________ 
Alguém pratica jogos de azar? ( ) sim ( ) não _______________________________ 
Alguém com asma? ( ) sim ( ) não _______________________________________ 
Alguém com alergia? ( ) sim ( ) não ______________________________________ 
Problemas de fala na família (gagueira, atraso no desenvolvimento, etc)? 
( ) sim ( ) não 
Qual:____________________________________________________________________ 
Problema de leitura e escrita? ( ) sim ( ) não ________________________________ 
Problema de audição? ( ) sim ( ) não ______________________________________ 
Problemas motores? ( ) sim ( ) não_______________________ 
Algum familiar da criança apresenta dificuldades na escola? Especificar grau de parentesco e 
se 
possível descrever as dificuldades: 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_____________________________________________________________________________
_____ 
Algum familiar da criança apresenta algum diagnóstico psiquiátrico ou suspeita? Especificar 
grau de 
parentesco e se possível descrever as dificuldades: 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_____________________________________________________________________________
_____ 
Algum familiar da criança apresenta diagnóstico de alguma síndrome genética? Especificar 
grau de 
parentesco e se possível descrever as dificuldades: 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_____________________________________________________________________________
_____ 
 
Algum familiar da criança faz uso de medicações controladas? Especificar grau de parentesco e 
se 
possível o motivo do uso das medicações: 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_____________________________________________________________________________
_____ 
_________________________________________________________________ 
________________________________________________________________ 
8 – Ambiente familiar e social 
a) Ambiente familiar 
- Tipo de residência (própria, alugada, casa, apartamento)?________________________ 
- Tem local para brincar? ( ) sim ( ) não 
- Tem local para estudo? ( ) sim ( ) não 
b)Ambiente social 
A família faz visitas? ( ) sim ( ) não 
Recebe visitas? ( ) sim ( ) não 
Qual o ambiente social mais freqüentado pela família? 
Descreva as maiores dificuldades na interação com seu filho atualmente 
1.____________________________________________________________________ 
2.____________________________________________________________________ 
3.____________________________________________________________________ 
4.____________________________________________________________________ 
5.____________________________________________________________________ 
6.___________________________________________________________________ 
 
9– Atividades de vida diária 
Toma banho sozinho? ( ) sim ( ) não 
Escova os dentes sozinho? ( ) sim ( ) não 
Veste-se sozinho? ( ) sim ( ) não 
Sabe abotoar? ( ) sim ( ) não 
Sabe amarrar cadarços? ( ) sim ( ) não 
Sabe servir-se de líquidos? ( ) sim ( ) não 
Sabe servir-se sozinha de alimentos? ( ) sim ( ) não 
Reconhece dinheiro? Maneja dinheiro sozinho? É capaz de lidar com troco? ( ) sim ( ) não 
É capaz de olhar a horas? ( ) sim ( ) não 
É capaz de gerenciar o próprio tempo? ( ) sim ( ) não 
Criança entende os seguintes conceitos? 
direita/esquerda ( ) sim ( ) não 
cima/baixo ( ) sim ( ) não 
atrás/frente ( ) sim ( ) não 
ontem/hoje/amanhã ( ) sim ( ) não 
manhã/tarde/noite ( ) sim ( ) não 
Sabe dias da semana ( ) sim ( ) não 
Sabe olhar no calendário ( ) sim ( ) não 
Sabe a data do próprio aniversário ( ) sim ( ) não 
Sabe andar sozinha em ambientes novos ( ) sim ( ) não 
Sabe se locomover sozinha na própria casa ( ) sim ( ) não 
Em uma escala de 0 a 3 (0 nada dependente e 3 completamente dependente) como descreve a 
autonomia de seu filho (a)? 
0 (nunca é dependente) ( ) 
1 (as vezes é dependente) ( ) 
2 (frequentemente é dependente) ( ) 
3 ( sempre é dependente) ( ) 
10 – Comunicação (informações sobre fala, linguagem, audição e voz) 
Compreende ordens? ( ) sim ( ) não 
Faz frases completas e corretas? ( ) sim ( ) não 
Prefere a comunicação gestual e/ou oral?________________________________________ 
Influências ambientais: 
Imita alguém? ( ) sim ( ) não 
Tem ídolos ou heróis? ( ) sim ( ) não Cite-os:_____________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Se a criança não fala ou/e não ouve total ou parcialmente, ou ainda tem dificuldades para se 
comunicar com a família descreva a forma utilizada:_______________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
11– Principais características da criança 
Quais são as frases mais comuns ditas pela criança?________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
O que a criança acha da queixa apresentada?_____________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Quais são os pensamentos da criança a cerca do futuro?_____________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
Como a criança reage e o que diz quando: 
- recebe um presente:______________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
- recebe um castigo:_______________________________ 
_________________________________________________________________________ 
- não consegue aquilo que quer:______________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
- não pode sair com os pais:_________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
- quando fica doente:______________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
- quando morre alguém:____________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
O que fala...: 
Sobre os pais?______________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
sobre os irmãos?____________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ 
 
A criança se interessa por histórias (leitura, filmes)? ( ) sim ( ) não 
Consegue reconta-las de forma coesa e coerente? ( ) sim ( ) não 
Consegue entender humor (piadas)? ( ) sim ( ) não 
Consegue recontar piadas de forma engraçada? ( ) sim ( ) não 
Explica situações vivenciadas na escola de forma a se fazer entender para o adulto? ( ) sim ( ) 
não 
Repassa recados de forma funcional? ( ) sim ( ) não