Nota Técnica n 3

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PREFEITURA MUNICIPAL DE CAXIAS DO SUL SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE SAMU 192 REGIONAL DE CAXIAS DO SUL NÚCLEO DE EDUCAÇÃO EM URGÊNCIAS SAMU NEU 192 Nota Técnica n° 03 Atendimento do óbito nas unidades de APH Móvel Considerando a Lei n° 7.498/86, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências... Considerando a Resolução COFEN N° 564/2017, que aprova o novo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem... Considerando a resolução COFEN n° 713/2022, que atualiza a norma de atuação dos profissionais de enfermagem no Atendimento Pré-hospitalar (APH) móvel Terrestre e Aquaviário, quer seja na assistência direta, no gerenciamento e/ou na Central de Regulação das Urgências (CRU), em serviços públicos e privados, civis e Considerando a resolução COFEN n° 653/2022 que normatiza a prerrogativa de identificação de morte óbvia por profissionais de Enfermagem em serviços públicos e privados de atendimento pré-hospitalar móvel... Art. 1° Cabe ao profissional de Enfermagem como membro da equipe pré-hospitalar: Identificar os sinais de morte óbvia, a partir da realização da avaliação inicial ou exame físico e descrevê-los para a Central de Regulação das Urgências, utilizando-se para isso de rádio e/ou telefonia, gravada; (Redação alterada pela Errata da Resolução Cofen n° 653/2020). II- Pactuar, em conjunto com a Central de Regulação das Urgências, os procedimentos e/ou orientações a serem dadas aos familiares ou acompanhantes presentes na cena; III- Registrar os achados do exame físico, bem como as decisões pactuadas e a identificação do profissional da Central de Regulação das Urgências com qual tais decisões foram pactuadas. Art. 2° Para fins do Artigo 1° desta resolução, consideram-se sinais de morte óbvia aqueles já bem estabelecidos na literatura em saúde, a saber: carbonização, estado de decomposição (putrefação), decapitação, transecção (segmentação) de tronco, presença de rigor mortis, livor mortis (manchas hipostáticas) e algor mortis. Art. 3° Para a execução dos procedimentos constantes nos artigos supracitados, recomenda-se aos serviços de atendimento pré-hospitalar móvel o estabelecimento de protocolos operacionais que definam critérios, normativas e padrões para atendimento a estaresolução, bem como garantam a disponibilização de capacitação para os profissionais de Enfermagem neste protocolo. Considerando o Parecer Técnico do COREN DF n° 13/2020 sobre a possibilidade de ser constatado óbito evidente pelo Enfermeiro, na ausência do médico no Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), que conclui: [...] "cabe ao profissional Enfermeiro à identificação de sinais de morte óbvia ou evidente, (detectados a partir da realização do exame físico) e a descrição destes sinais ao médico regulador, de forma rigorosamente detalhada, utilizando-se para isso de rádio ou telefonia gravada. A partir das informações recebidas, o médico regulador fará uso de suas prerrogativas na tomada de decisão sobre os procedimentos e/ou a constatação do óbito. Ressalte- se a responsabilidade do Enfermeiro quanto ao registro na ficha de todos os achados do exame físico de forma meticulosa, bem como, da identificação do médico regulador (nome e CRM) e as decisões pactuadas com este profissional sobre procedimentos e orientações para a equipe e familiares, se houver. Considerando que, para além de ordenar o funcionamento da assistência pré-hospitalar ofertada pelo SAMU, o modelo pré-hospitalar instituído ordena as atividades dos serviços privados que atuam na área, o presente parecer se aplica aos serviços públicos e privados de APH e seus profissionais". Considerando o Protocolo SAMU 192 MS SUS, Protocolos Especiais SBV... Considerando O Código de Ética Médica art.114 "É vedado ao médico atestar óbito quando não o tenha verificado pessoalmente, ou quando não tenha prestado assistência ao paciente, salvo, no último caso, se o fizer como plantonista, médico substituto, ou em caso de necropsia e verificação médico-legal". Considerando Resolução do CFM n° 1641/2002 proibindo a emissão, pelo médico, de declaração de óbito, nos casos em que a causa da morte do paciente possa ter sido alguma ação diagnóstica ou terapêutica realizada por profissional não habilitado, ou por agente não-médico. Considerando a Resolução do CFM 1779/2005, sobre a responsabilidade médica no fornecimento da Declaração de Óbito... Considerando a Resolução CFM n° 1805/2006, "resolve que na fase terminal de enfermidades graves e incuráveis é permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, garantindo-lhe os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, na perspectiva de uma assistência integral, respeitada a vontade do paciente ou de seu representante legal". Considerando a Resolução CFM 1995/2012 que "estabelece os critérios para que qualquer pessoa desde que maior de idade e plenamente consciente - possa definir junto ao seu médico quais os limites de terapêuticos na fase terminal". Considerando a Resolução CFM 2110/2014 que "dispõe sobre a normatização do funcionamento dos Serviços Pré-Hospitalares Móveis de Urgência e Emergência, em todo o território nacional, incluindo casos de óbito".DEFINE: Tipos de ambulância: Unidade de Suporte Avançado (USA). Unidade de Suporte Básico (USB). Unidade Intermediária de Vida (SIV) - Motolância (MT) Central de Regulação das Urgências (CRU) Morte natural: Óbito por causa natural é aquele cuja causa básica é uma doença ou estado mórbido. Morte não-natural: Óbito por causa externa (ou não-natural) é aquele que decorre de lesão provocada por violência (homicídio, acidente ou morte suspeita), qualquer que tenha sido o tempo entre o evento lesivo e a morte propriamente dita. Atentar para eventos de trauma que resultaram posteriormente em sepse, embolia pulmonar, aspiração brônquica, etc. Paciente encontrado em óbito na via pública deve ser considerado como morte suspeita. Óbito presumido: O médico regulador questiona o solicitante sobre sinais aparentes de óbito (apneia, manchas violáceas, rigidez corporal e pele fria, não utilizando termos técnicos) e envia a unidade SAMU. Se solicitante não estiver apto para prestar tais informações enviar VTR como atendimento para uma PCR presumida. Algoritmo de qual tipo de ambulância deve ser enviada: # Município com USA, USB (SIV e motolância se disponíveis no município). Acionar USA. Médico intervencionista, no caso de morte natural, constata o óbito e fornece a Declaração de Óbito (nos locais onde não existir Serviço de Verificação de Óbitos). A via branca e rosa da DO ficam com a USA. Entregar para a família a via amarela da DO e a segunda via do boletim físico de atendimento. USA em atendimento ou transporte: Se USB (SIV, motolância) disponível, selecionar USB, quando se pensar em possível PCR. Se socorro comprovado não for óbito: USB segue o atendimento. Caso óbito confirmado, regular com central para dar todas as informações sobre o paciente em óbito (ausência de sinais vitais associados à sinais de morte óbvia) e médico regulador toma a decisão quanto ao atendimento com envio posterior da USA. As equipes terão treinamento para diferenciar PCR com ausência de sinas vitais, e pele violácea do choque e livor mortis.# Município com USB (ou outros tipos de unidades SAMU) e sem pactuação de atendimento por USA: acionar USB (ou outras unidades) para atendimento de óbito presumido. Caso óbito confirmado através da ausência de sinais vitais e sinais de morte óbvia, regular com CRU com brevidade para dar todos os detalhes do estado do paciente e registrar em prontuário. O médico regulador de posse de todas as informações constata a hora do óbito. Se qualquer dúvida quanto tais sinais proceder como PCR e instituir RCP e deslocar para unidade de destino pactuada com os municípios. Em relação à obtenção da Declaração de Óbito (DO), a USB deverá seguir o fluxo determinado pela Secretaria Municipal de Saúde local (ver orientações com a Gestão Municipal). Entregar a segunda via do atendimento para a autoridade médica que for declarar óbito. MORTE NÃO NATURAL Atentar, o máximo possível, para não desfazer ou alterar a CENA. Comunicar-se IMEDIATAMENTE com a Central de Regulação que pedirá apoio de Autoridade Policial ou Força de Segurança, caso ainda não esteja presente na cena Se USA disponível médico intervencionista constata o óbito e fornece à autoridade policial a segunda via do boletim de atendimento físico. Se município sem USA, USB (ou outros tipos de unidade SAMU) examina o paciente sem modificar a cena, informa o regulador a ausência de sinais vitais associados aos sinais de morte óbvia e deixa a segunda via do boletim de atendimento físico com a autoridade policial, registrando no Boletim de Atendimento o nome do responsável pela posse do documento. Caso os sinais de morte óbvia estejam ausentes e paciente sem sinais vitais, descrever detalhadamente para o médico regulador as lesões do trauma verificadas pelo exame físico que justifiquem o óbito. Exemplos: sangramentos exanguinantes ou lesão em grandes vasos, TCE com deformidade de crânio importante e/ou exposição de massa encefálica, desalinhamento do eixo longitudinal de coluna, deformidade importante de tórax com perda da integridade do arcabouço costal, múltiplas perfurações (FAB/FAF) em crânio, tórax ou região precordial, degola. As lesões devem constar do prontuário físico e eletrônico. Qualquer outra situação partilhar com o médico regulador que tomará a decisão de como deve ser a conduta de atendimento. Dr. Fábio Maranha Baldisserotto Diretor da Rede de Urgência e Emergência Respondendo pela Direção SAMU 192 Regional de Caxias do Sul CRM 28411 Mat. 28504