Fratura supracondiliana umeral em crianças

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TUTORIAL ORTOPEDIA – THALITA Z. KUMMER MEDPUCPR68
Caso 05 – 04/09/14
FXS SC (Supra Condilianas) UMERAL EM CRIANÇAS
Caso: Menino, 6 anos de idade, sofreu queda de bicicleta com a mão esquerda espalmada no chão. A figura a seguir apresenta o aspecto clínico da criança. Você pode ver a fratura nas radiografias que foram realizadas prontamente.
A fx desse caso vem acompanhada de equimose e aumento de volume.
Qual região do úmero está fraturada? Distal.
Fossa olecraniana: serve para quando estendermos o cotovelo encaixarmos a ponta do olecrano atrás; na frente, quando dobramos o cotovelo, encaixamos o processo coronoide na fossa coronoide. Por que a criança quebra mais a região do cotovelo nessa região da fossa? As crianças geralmente caem com a mão espalmada. Justamente a fossa torna essa região mais fraca. Há uma alavanca que joga o cotovelo para a frente. 
O desvio mais comum nas fxs com mãos espalmadas é o posterior (98%) – queda com o membro superior em extensão.
Quando o desvio é anterior? Quando o pct cai com o cotovelo em flexão.
1. Quais dados do exame físico devem ser pesquisados e anotados? Quais lesões podem estar associadas de acordo com os desvios da fratura? 
	Tópicos importantes: avaliação inicial vascular com pesquisa do pulso radial e ulnar e avaliação neurológica. Dados epidemiológicos da fx: sexo masculino, idade entre 5 a 7 anos, lado E, mecanismos de trauma possíveis, e classificação de Gartland, onde o tipo mais comum é o tipo I (de tto conservador). 
	Avaliação neurológica motora:
	Quais os nervos mais lesados nessa fx do caso, em que o desvio é posterior? Mediano (interósseo anterior) e radial.
Pesquisa de lesão do nervo radial: pedir para que o pct faça extensão do polegar (“belezinha”) e extensão do punho (se depois de um trauma no cotovelo o pct ficar com a mão caída é sinal de lesão do nervo radial). Lesado em extensão.
Pesquisa de lesão do nervo mediano: pinça da ponta do indicador com o polegar (fazer um 6/sinal de ok – flexão da interfalangeana do polegar). Lesado em extensão.
Pesquisa de lesão do nervo ulnar (o nervo do “choquinho”): Abdução e adução (abrir e fechar) dos dedos (movimento para os lados). O pct não consegue segurar uma folha de papel pinçando os dedos – musculatura prejudicada devido à lesão. Mais lesado em flexão.
Pesquisa da porção arterial: verificar a presença dos pulsos radial e ulnar e verificar a perfusão periférica do leito ungueal (apertar cada dedo e comparar com o lado normal). 
2. Qual é o tto mais indicado para o caso?
	Apesar de 95% das fxs em crianças ser tratada com gesso (tto conservador), esse tipo de fx (comum nessa faixa etária), devido ao risco de complicações (trauma fechado hematoma sangramento interno vasos (artérias) nervo síndrome compartimental – aumento da pressão), possui tto cirúrgico (redução – tração e flexão - e sutura com fio de Kirschiner*). Colocar gesso aumentaria ainda mais a chance de ocorrer síndrome compartimental.
	*Fio de Kirschiner – fio liso (algumas pessoas chamam de pino), colocado com o auxílio de um perfurador.
O olécrano, o forame medial e o forame lateral, com o cotovelo estendido, formam uma linha, e com o cotovelo em flexão formam um triângulo isóceles. Se formar um triângulo isóceles, está reduzido. Aí então podemos fixar a lesão cirurgicamente.
3. Observe a Classificação a seguir. Como devem ser tratados os casos tipo 1 de Gartland?
Tipo I:				 Tipo II:		Tipo III:
	O tipo I, sem desvio, pode ser tratado com tala BP por 3 semanas. Às vezes não percebemos a fx na primeira radiografia (não há traço visível), mas há dor à palpação do terço distal do úmero e eventualmente percebe-se o sinal “fat pad” na radiografia (área radiotranspoarente – coxim gorduroso – gordurinha localizada em volta da cápsula, que pode ser o sangramento devido à fx). Não altera a forma. Completo: quando pega as duas corticais (anterior e posterior).
	No tipo II (desvio/ abertura anterior) é necessária a redução – a flexão excessiva pode levar à Sd. Compartimental – e a preferência é a redução e fixação com FK no CC.
	Tipo III (mais grave).
4. A figura abaixo ilustra uma criança de 7 anos com história de fratura no cotovelo esquerdo. A mobilidade do cotovelo é simétrica à do lado direito e não há queixa de dor. Descreva a alteração e dê o diagnóstico. Qual foi a origem dessa condição?
Cúbito varo. (*Nosso cotovelo habitualmente é em valgo). 
O importante é salientar o ângulo de carregamento normal (5 a 7 nos homens), maior nas mulheres (7 a 10), e a origem do cúbito varo, sequela relacionada diretamente com a falta da redução completa e/ou fixação inadequada.
O ângulo de carregamento normal (em varo) permite que as pessoas carreguem bolsas no ombro e executem uma marcha normal.
5. Cite complicações.
	Lesões vasculares (arterial), neurológicas (nervos radial e mediano - interósseo anterior - e ulnar), iatrogênico, cúbito varo e deformidade em fish tail.
COMPLEMENTAÇÕES:
Imagem em ampulheta: vista no perfil. Após a redução, tem que estar completamente estabelecida.
	Obs.: fxs aparecem em preto no RX.
RXs em crianças: fazer em ambos os lados, para podermos comparar.
Segunda fx mais comum em crianças – côndilo lateral
Côndilo lateral é a região composta pelo capítulo (epífise) + epicôndilo lateral, localizado logo acima. Quando fraturado,causa grandes problemas: síndrome compartimental e descolamento epifisário (proximidade com a placa fisária), causando deformidades (cotovelo em cúbito valgo para de crescer o lateral e só cresce o medial).
Se o ângulo em valgo for aumentando, o nervo ulnar vai esticando, podendo haver paralisia. 
Tto cirúrgico: redução aberta (como é um descolamento episário tem que haver uma redução perfeita, visto que podem ocorrer complicações ainda maiores) + colocação de “pinos”.