Síndromes compressivas do MMSS Problema 04

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Isadora Pedreira- Problema 04. Módulo XXI 
 
Anatomia dos Membros Superiores 
O membro superior é caracterizado por sua mobilidade e 
capacidade de segurar, golpear e executar atividades 
motoras finas (manipulação). Essas qualidades são mais 
acentuadas na mão ao realizar atividades como abotoar 
uma camisa. Há interação sincronizada entre as 
articulações do membro superior para coordenar os 
segmentos interpostos e executar um movimento 
uniforme e eficiente na distância ou posição mais 
adequada para uma tarefa específica. 
O membro superior tem quatro segmentos principais, 
subdivididos em regiões para uma descrição precisa: 
1. Ombro: segmento proximal do membro que se 
superpõe a partes do tronco (tórax e dorso) e à 
região lateral inferior do pescoço. Inclui as 
regiões peitoral, escapular e deltóidea do 
membro superior, e a parte lateral (fossa 
supraclavicular maior) da região cervical 
lateral. Recobre metade do cíngulo do membro 
superior. O cíngulo do membro superior é um 
anel ósseo, incompleto posteriormente, formado 
pelas escápulas e clavículas e completado 
anteriormente pelo manúbrio do esterno (parte 
do esqueleto axial). 
2. Braço: primeiro segmento do membro superior 
livre (parte mais móvel do membro superior 
independente do tronco) e o segmento mais 
longo do membro. Estende-se entre o ombro e o 
cotovelo, unindo os dois, e consiste nas regiões 
braquiais anterior e posterior, centralizadas em 
torno do úmero. 
3. Antebraço: segundo segmento mais longo do 
membro. Estende-se entre o cotovelo e o punho, 
unindo os dois, e inclui as regiões antebraquiais 
anterior e posterior que recobrem o rádio e a 
ulna. 
4. Mão: parte do membro superior distal ao 
antebraço, formada ao redor do carpo, 
metacarpo e falanges. Consiste em punho, 
palma, dorso da mão e dedos (inclusive um 
polegar oponível) e é ricamente suprida por 
terminações sensitivas para tato, dor e 
temperatura. 
 
O esqueleto apendicular superior articula-se com o 
esqueleto axial apenas na articulação esternoclavicular, 
o que contribui para sua grande mobilidade. As 
clavículas e as escápulas do cíngulo do membro superior 
são sustentadas, estabilizadas e movimentadas por 
músculos toracoapendiculares que se fixam às costelas, 
ao esterno e às vértebras, ossos relativamente fixos do 
esqueleto axial. 
 
A clavícula une o membro superior ao tronco. Atua como 
suporte rígido e móvel, semelhante a um guindaste, que 
suspende a escápula e o membro livre, mantendo-os 
afastados do tronco, de modo que o membro tenha 
máxima liberdade de movimento. O suporte é móvel e 
permite que a escápula se mova sobre a parede torácica 
na “articulação escapulotorácica”, o que aumenta a 
amplitude de movimento do membro. A imobilização do 
suporte, principalmente depois de sua elevação, permite 
que as costelas se elevem na inspiração profunda. 
• Forma um dos limites ósseos do canal cervicoaxilar 
(passagem entre o pescoço e o braço), protegendo o feixe 
neurovascular que supre o membro superior. 
• Transmite choques (impactos traumáticos) do membro 
superior para o esqueleto axial. 
 
 
 
Síndromes compressivas do Membro Superior 
Isadora Pedreira- Problema 04. Módulo XXI 
 
A escápula é um osso plano triangular situado na face 
posterolateral do tórax, superposta às 2a a 7a costelas. 
A escápula tem movimento considerável sobre a parede 
torácica na articulação escapulotorácica fisiológica, 
servindo como a base a partir da qual se movimenta o 
membro superior. Esses movimentos, que permitem a 
livre mobilização do braço, são analisados adiante, neste 
capítulo, junto com os músculos que movem a escápula. 
 
 
O úmero, o maior osso do membro superior, articula-se 
com a escápula na articulação do ombro e com o rádio e a 
ulna na articulação do cotovelo. 
O corpo do úmero tem dois pontos de referência 
proeminentes: a tuberosidade para o músculo deltoide 
lateralmente, onde se fixa o músculo deltoide, e o sulco do 
nervo radial oblíquo posteriormente, no qual seguem o 
nervo radial e a artéria braquial profunda quando 
passam anteriormente à cabeça longa e entre as cabeças 
medial e lateral do músculo tríceps braquial. 
A extremidade inferior do corpo do úmero alarga-se 
quando se formam as cristas supraepicondilares medial 
e lateral e depois termina distalmente no epicôndilo 
medial, que é bastante proeminente, e no epicôndilo 
lateral, locais de fixação muscular. A extremidade distal 
do úmero — que inclui a tróclea; o capítulo; e as fossas do 
olécrano, coronóidea e radial — forma o côndilo do 
úmero. O côndilo tem duas faces articulares: um capítulo 
lateral, para articulação com a cabeça do rádio, e uma 
tróclea medial, em forma de carretel ou polia, para 
articulação com a extremidade proximal (incisura 
trocle-ar) da ulna. Há duas cavidades ou fossas de costas 
uma para a outra, superiormente à tróclea, o que torna o 
côndilo muito fino entre os epicôndilos. Anteriormente, a 
fossa coronóidea recebe o processo coronoide da ulna 
durante a flexão completa do cotovelo. Posteriormente, a 
fossa do olécrano recebe o olécrano da ulna durante a 
extensão total do cotovelo. 
 
Os dois ossos do antebraço formam juntos a segunda 
unidade de um suporte móvel articulado (sendo o úmero 
a primeira unidade), com uma base móvel formada pelo 
ombro, que determina a posição da mão. No entanto, 
como essa unidade é formada por dois ossos paralelos, 
um dos quais (o rádio) consegue girar em torno do outro (a 
ulna), é possível realizar supinação e pronação. Isso 
torna possível girar a mão quando o cotovelo está fletido. 
 
A ulna estabiliza o antebraço e é o osso medial e mais 
longo dentre os dois ossos do antebraço. Sua extremidade 
proximal maior é especializada para articulação com o 
úmero na parte proximal e com a cabeça do rádio 
lateralmente. A ulna tem duas projeções proeminentes 
para articulação com o úmero: (1) o olécrano, que se 
projeta em direção proximal a partir de sua face 
posterior (formando a ponta do cotovelo) e serve como 
alavanca curta para extensão do cotovelo, e (2) o processo 
coronoide, que se projeta anteriormente. 
 
O rádio, localizado lateralmente, é o mais curto dos dois 
ossos do antebraço. A extremidade proximal inclui a 
cabeça curta, o colo e a tuberosidade voltada 
medialmente. Na região proximal, a face superior lisa da 
cabeça do rádio discoide é côncava para articulação com 
o capítulo do úmero durante a flexão e a extensão da 
articulação do cotovelo. A cabeça também se articula 
perifericamente com a incisura radial da ulna; assim, a 
cabeça é coberta por cartilagem articular. 
 
 
 
 
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A mão é o segmento mais especializado do aparelho 
locomotor, sendo estrutura de grande sensibilidade, 
enorme motricidade, aliadas a uma força considerável. 
Se o membro inferior aproxima ou afasta o indivíduo de 
um objeto, o membro superior aproxima ou afasta o 
objeto do indivíduo, ação que demanda precisão e 
eficiência de movimentos. 
A mão dá terminalidade ao membro superior. Sua 
anatomia é toda voltada para a realização de suas 
funções, concentrando muitas estruturas importantes 
em um pequeno espaço. A pele do dorso da mão é fina e 
elástica para alongar-se quando a mão se fecha ou se faz a 
flexão do punho. Entretanto, na face palmar ela é 
completamente diferente. 
É formada por um coxim gorduroso que se assenta sobre 
a aponeurose palmar e tem a função de acolchoar e 
proteger estruturas mais profundas, O revestimento 
cutâneo palmar forma rugosidades (dermatóglifos) que 
têm função antiderrapante. As pregas palmares são 
reforços de inserção da pele e contribuem para aumentar 
o grau de flexão das articulações. Há duas saliências dos 
coxins correspondendo às eminências tênar (do lado do 
polegar) e hipotênar (do lado do 5° dedo). 
A palma da mão é inervada pelo ulnar na região 
hipotenar,5° dedo e metade ulnar do 4° dedo. A área 
restante é inervada pelo mediano. O nervo radial provê 
inervação cutânea de parte do dorso da mão. 
principalmente do primeiro espaço. 
 
O ulnar inerva o flexor ulnar do carpo e metade do flexor 
profundo dos dedos. Na mão, inerva os hipotenares, 
todos os interósseos, os dois lumbricais ulnares e o adutor 
do polegar. 
O mediano inerva todos os músculos pronadores do 
antebraço, flexores do punho e flexores extrínsecos dos 
dedos, com exceção do flexor ulnar do carpo e a metade 
ulnar flexor profundo dos dedos. Na mão, inerva os 
músculos tenares, primeiro e segundo lumbricais. O 
radial inerva todos os músculos extensores e supinadores 
do antebraço. 
 
O punho é formado pela articulação radiocarpiana que 
se compõe pela epífise distal do rádio e ulna (articulação 
rádio-ulnar distal) e os ossos da primeira fileira do carpo 
(escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme). 
A segunda fileira é formada pelo trapézio, trapezóide, 
capitato e unciforme. O metacarpo é formado pelos ossos 
 
 
 
 
 
 
metacarpianos que se articulam com as falanges dos 
dedos (2 no polegar e 3 nos demais dedos). 
 
Semiologia do MMSS 
Inspeção 
O doente deve ser observado desnudado da cintura para 
cima, de modo a observar globalmente o ombro e 
estruturas adjacentes. Esta observação permite perceber 
alterações que de outro modo passariam despercebidas. 
A avaliação deve ser efetuada de forma a observar as 
superfícies anterior, lateral e posterior. Devem ser 
anotadas as deformidades da coluna cervical e toráxica, 
com anotação do formato de eventuais deformidades que 
no plano frontal quer no plano sagital. 
• Vista Anterior: É importante observar os pontos 
de referência ósseos, incluindo a clavícula, a 
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articulação esterno-clavicular, e a articulação 
acromio-clavicular. 
• Vista Posterior: 
Observar os pontos de 
referência ósseos, 
incluindo a coluna 
torácica, a escápula, o 
acrómio, a 
articulação 
acromioclavicular e 
as estruturas de 
tecidos moles, 
incluindo a parte 
superior do músculo 
trapézio, músculos 
supra-espinhoso, 
infra-espinhoso, 
redondo (teres) 
maior, redondo 
menor e deltóide 
(Figura 3). 
A posição da escápula é 
fundamental de modo a 
permitir o despiste de 
alterações neuro-musculares, uma sequela de lesão do 
nervo acessório (XI nervo craniano), que pode ser 
atingido por um traumatismo cervical, durante uma 
biopsia ganglionar cervical ou cirurgia da glândula 
tiróide. 
 
Palpação 
Palpação das estruturas e de referênda óssea, 
designadamente: 
1. a articulação esternoclavicular, despistando se existe 
dor ou edema; 
2. a clavícula, procurando a existência de deformidades, 
edema e eventualmente mobilidade normal; 
3. a articulação acromio-clavicular, com despiste de 
elevação da clavícula (sinal da tecla). 
 
As estruturas musculares, como 
 
1. músculossupraespinhoso, 
2. músculo infraespinhoso 
3. músculo deltóide. 
 
Estruturas tendinosas tais como 
 
1. tendões da coifa dos rotadores 
2. longa porção do músculo biceps braquial 
 
A palpação de zonas/pontos dolorosos, relevos ósseos 
anómalos (fraturas, luxações...), alterações da 
temperatura cutânea e crepitação (sensação táctil ao 
mobilizar uma articulação), são igualmente fonte 
importante de dados semiológicos utéis. 
 
Inicia-se a avaliação da mobilidade pedindo-se ao doente 
para efetuar os movimentos do ombro. Após uma 
primeira avaliação ativa procede-se de igual forma mas 
avaliando os movimentos passivos, executados pelo 
examinador. 
A mobilidade é avaliada de forma global e 
posteriormente movimento a movimento. Com base nos 
eixos e planos anatómicos (Figura 5) que dividem o corpo 
(plano coronal, plano sagital, plano frontal), pede-se ao 
avaliam-se os seguintes movimentos: 
 
• Abdução – Movimento no plano coronal, 
partindo da posição anatómica com os braços ao 
longo do tórax vai de 0 a 90º. 
• Elevação – feita no plano da escápula e vai de 0 a 
180º. 
• Adução – Manobra oposta à abdução. Quando 
passa a linha mediana tem o tronco por 
obstáculo, por isso tem de realizar com o braço 
em flexão de 30º, para o braço passar o tórax. Vai 
de 0º a 75º. 
• Flexão – Ocorre na articulação glenoumeral no 
plano sagital, sendo acompanhado por 
movimentos nas articulações esternoclavicular, 
acromioclavicular e escapulotorácica. 
Amplitude Articular: 0-180º. 
• Extensão – Feita no plano sagital, 
posteriormente ao plano coronal, indo de 0º a 
60º. 
• Rotação externa – Deve ser avaliada em duas 
posições. Com o membro em posição anatómica 
e com o ombro a 90º de abdução. No primeiro 
caso efetua-se com o braço ao longo do corpo e o 
cotovelo a 90º de flexão. Pede-se ao doente para 
afastar a mão do corpo sem que o braço deixe de 
estar em contato com o tórax. Vai de 0º a 75º e em 
doentes com elastidade cápsulo-ligamentar ate 
90º. No segundo caso, coloca-se o ombro a 90º de 
abdução, o cotovelo a 90º de flexão e palma da 
mão paralela ao solo (posição de 0º). Pede-se ao 
doente que rode o antebraço para cima. Vai de 0º 
a 90º. 
• Rotação interna – Tal como descrito para a 
rotação externa deve também ser efetuada em 
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duas posições. Com o braço em posição 
anatómica (ao longo o corpo) é avaliada pela 
capacidade de apor o dorso da mão às costas. 
Normalmente o doente consegue apontar com o 
dedo polegar desde o grande trocanter 
homolateral e progressivamente à nádega, até 
aos diversos níveis da coluna toracolombar (L5 a 
T7). 
• Ritmo escápulo-umeral -Mostra os movimentos 
combinados das articulações que constituem o 
ombro, nomeadamente a gleno-umeral e a 
escápulo-toráxica, que de forma coordenada 
fornecem uma mobilidade harmoniosa e 
permitem mater o comprimento dos músculos 
gleno-umerais. O doente é observado de costas, 
pedindo-se que eleve ativamente o braço. 
Deficiências motoras provocadas por lesões 
neurológicas (centrais ou periféricas) são uma 
das causas mais frequentes de alteração do ritmo 
escápulo-umeral. 
Outras articulações do ombro a avaliar: 
• Articulação esternoclavicular: elevação e 
depressão e retração; 
• Articulação escapulotorácica: elevação, 
depressão, abdução, adução, rotação para cima e 
para baixo. 
• Avaliação sumária (provas funcionais): Muitas 
vezes a avaliação pode ser precedida pela 
realização de provas funcionais. Constituem um 
auxiliar importante no exame do ombro, por 
serem de fácil compreensão para o doente e 
permitirem avaliar de forma adequada muitos 
gestos do quotidiano diário. 
• Mão/nádega oposta: pedir ao doente que leve a 
mão à nádega contra-lateral. 
• Mão/costas: colocar o dorso da mão na região 
dorsal pedindo para tocar com a ponta do dedo 
polegar no vértice inferior da escápula. 
• Mão/ombro oposto: Pedir ao doente que coloque 
a palma da mão na região deltóideia oposta. 
• Mão/nuca: Solicitar a colocação da palma da 
mão na nuca 
A avaliação comparativa fornece indicações funcionais 
preciosas. Caso o doente não evidencie qualquer 
dificuldade o exame mostra habitualmente normalidade 
de movimentos. A positividade de qualquer uma destas 
manobras implica a exploração mais exaustiva e 
circunstanciada da mobilidade articular. 
 
Testes e sinais clínicos especiais mais 
frequentemente utilizados 
TESTE DE NEER: O membro superior colocado em 
rotação neutra e extensão é elevado passivamente pelo 
observador. Nesta posição a grande tuberosidade do 
úmero (troquiter) projeta-se contra a face antero-inferior 
do acrómio reproduzindo com esse impacto a dor 
provocada pela irritação do bolsa sub-acromial e pelo 
tendão do supra-espinhoso. 
 
TESTDE DO SUB-ESCAPULAR (GERBER): Solicita-se ao 
doente para colocar o dorso da mão ao nível de L5, tal 
como no teste mão/costas. Logo que aí colocado pede-se 
paraafastar ativamente a mão das costas, o que obriga a 
realizar um movimento 
de rotação interna do 
ombro. A incapacidade 
de efetuar a manobra 
solicitada indica lesão 
grave do músculo infra-
espinhoso. 
TESTE DA APREENSÃO: 
O examinador coloca-se 
por trás do doente. Com 
uma das mãos executa 
uma abdução, rotação 
externa e extensão do 
ombro, ao mesmo tempo 
que a outra mão 
pressiona com o polegar a 
face posterior da cabeça do úmero. Sempre que há 
instabilidade o doente tem a sensação de luxação 
eminente e tenta evitar que o observador continue a 
prova ou tenta parar o movimento com o membro 
superior oposto. 
 
Inspeção 
O doente deve ser observado desnudado da cintura para 
cima, de modo a observar globalmente o cotovelo e 
estruturas adjacentes. O observador deve, na maior parte 
do tempo estar atrás do doente, pedindo-lhe a colocação 
dos ombros em ligeira retropulsão. 
 
Palpação 
A palpação deve começar na face posterior, com o doente 
sentado. É essencial referenciar três pontos anatômicos 
ósseos (o epicôndilo lateral, o epicôndilo medial e o 
olecrânio). Quando o cotovelo está a 90º de flexão, a 
união deste três pontos possibilita o desenho de um 
triângulo equilátero de vérticie posterior (olecrânio) e 
um linha sempre que o cotovelo está em extensão. 
Na face posterior é ainda possível palpar a fosseta 
olecraniana quando se coloca o cotovelo em ligeira 
flexão, bem como o tendão do músculo tricipital. Nos 
casos de bursite crônica observa-se um tumefação dessa 
zona, de consistência variável. Nos casos de bursite 
infectada a pele está tensa e luzidia. 
Na face lateral os pontos de referência são o epicôndilo 
lateral proximalmente e a cabeça do rádio distalmente. A 
cabeça do rádio, localizada cerca de 2 cm abaixo do 
epicôndilo lateral, pode-se palpar com o dedo polegar, 
efetuando com a mão contrária movimentos de prono-
supinação. 
Juntamente com o olecrânio forma um novo triangulo, 
em cujo interior se pode palpar diretamente a articulação 
e proceder ao despiste de espessamentos da membrana 
sinovial. Os músculos desta zona podem ser identificados 
por palpação. 
O músculo braquioradialis palpa-se solicitando ao 
doente que feche o punho e efetue ao mesmo tempo a 
flexão do cotovelo com o punho bloqueado pela mão do 
observador. Os músculos extensores do carpo palpam-se 
pedindo ao doente que efetue uma extensão contrariada. 
Do lado medial a articulação tem pouca acessibilidade. 
Neste lado a estrutura mais relevante é o nervo ulnar que 
passa pela goteira olecraniana. A palpação do nervo 
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revela uma estrutura cilíndrica e flexível que pode 
ocasionar dor se comprimida contra a zona óssea. 
Na região medial situa-se o grupo muscular epitroclear 
constituído pelos músculos redondo, flexor radial do 
carpo, o longo palmar e o flexor cubital do carpo, que são 
pronadores e flexores do punho, podendo desencadear 
dor quando se efetuam este movimentos contra-
resistência. 
 
Movimentos 
O cotovelo tem dois grandes movimentos a considerar: 
a. Flexão/Extensão: O arco normal de lexão-
extensão vai dos 0º (extensão completa) aos 
140º (flexão completa); 
 
A perda da extensão constitui um indicador muito 
sensível de patologia intra-articular do cotovelo, sendo 
um sinal precoce de patologia intra-articular. 
b. Pronação/Supinação: depende totalmente 
da mormalidade anatómica da articulação 
radio-ulnar superior e distal. 
 
Estabilidade 
Outros dos sintomas frequentes na patologia do cotovelo 
é a instabilidade. Para testar a estabilidade deve-se 
efetuar a avaliação da estruturas mediais, laterais e 
anteroposterior. 
• O ligamento colateral medial é constituído por 
dois feixes (anterior). Fica tenso de anterior para 
posterior à medida que o cotovelo passa da 
extensão para a flexão. 
• O ligamento colateral lateral é constituído (de 
modo simplificado) por dois ligamentos, 
ligamento colateral radial, ligamento colateral 
ulnar, sendo esta a mais importante na 
resistência aos movimentos de varo. 
A pesquisa de instabilidade em varo ou valgo é realizada 
com o cotovelo ligeiramente fletido (15º) de modo a 
retirar a extremidade do olecrânio da fosseta 
olecraniana. A instabilidade em varo efetua-se com o 
úmero em rotação interna completa, imprimindo-se 
movimentos de vago ao cotovelo. A instabilidade em 
valgo é efetuada com o úmero em rotação externa, 
imprimindo-se um movimento de valgo ao cotovelo. 
 
Inspeção 
A inspeção fornece dados importantes que podem 
contribuir de forma decisiva para o diagnóstico da 
patologia em causa. A presença de deformidades 
articulares nas articulações interfalângicas, desvios ou 
tumefacções é muitas vezes evidente. Quando existir uma 
história prévia de traumatismo é importante verificar as 
condições da pele e a localização de possíveis 
escoriações ou abrasões. 
Elas podem-nos indicar o mecanismo (ou a direção da 
força) de uma fratura ou luxação. A presença de 
deformidades ou aumentos de volume (edema, sinovite 
ou tumefacção) deve ser registada, descrevendo-se de 
forma minuciosa a sua localização. A presença de 
cicatrizes constitui um dado a avaliar e descrever, pois 
muitas delas podem limitar os movimentos do punho 
e/ou dedos. A coloração da pele informa a existência de 
processos infecciosos. 
 
Palpação 
À palpação, devem pesquisar-se alterações de 
temperatura, pontos dolorosos e sua localização, bem 
como a presença de deformidades e tumefações. 
A temperatura local pode estar aumentada nos casos em 
que exista um processo inflamatório ou infecciosos 
(infecção, artrite reumatóide, tenossinovite). As 
tumefacções devem ser analisadas conforme sua 
localização e consistência (mole, fibrosa, dura), assim 
como os edemas. 
A localização de pontos dolorosos deve sempre ser feita 
baseada na relação anatómica com a estrutura palpada. 
Para isso, são necessários pontos de referência no punho. 
Salientam-se a apófise estilóide do rádio, a "tabaqueira 
anatómica", o corpo do escafóide. 
No bordo ulnar do punho, palpa-se o processo estilóide 
da ulna e, com desvio radial, sente-se o piramidal, o 
hamato e a articulação entre os dois ossos. Na face 
anterior e ulnar, na base da região hipotenar, distalmente 
à prega volar do punho, palpa-se o osso pisiforme em 
continuidade com o tendão do flexor ulnar do carpo. 
Ainda à palpação, além da temperatura, das 
deformidades e tumefacções e dos pontos dolorosos, 
devem-se também pesquisar a presença e a localização 
de crepitações e estalos. 
 
➢ Punho 
No exame físico do punho, devem-se testar, inicialmente, 
os movimentos passivos e, seguidamente os ativos, 
observando-se se despertam dor ou não. Em geral, os dois 
movimentos são equivalentes; porém, em alguns casos, 
como nas aderências tendinosas ou paralisias, os 
movimentos passivos são mais amplos do que os ativos. 
FLEXÃO (flexão palmar) – É medida com um goniómetro 
cujos braços são colocados no dorso do terceiro 
metacárpico e no dorso do rádio. Devido à inclinação 
volar da superfície articular do rádio, a flexão do punho é 
maior na articulação radio-cárpica do que na médio-
cárpica. 
EXTENSÃO (flexão dorsal) – devido à inclinação do 
rádio distal, a extensão do punho é maior na articulação 
médio-cárpica do que na radio-cárpica. Um ramo do 
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goniómetro é colocado na face volar do terceiro 
metacárpico e o outro volarmente ao rádio. 
DESVIO ULNAR (adução) – é medido com o centro do 
goniómetro sobre a cabeça do capitato no dorso do punho 
e um ramo sobre o terceiro metacárpico e outro no dorso 
da ulna. O desvio ulnar médio é de 30-45º sendo de cerca 
de 30º na articulação radio-cárpica e 15º na médio-
cárpica. 
DESVIO RADIAL (abdução) – é medido da mesma forma 
que a adução e em média é de 15-20º, sendo 8º na radio-
cárpica. 
PRONO-SUPINAÇÃO– Deve ser testada com o cotovelo 
flectido a 90º e junto ao corpo para neutralizar a rotação 
do ombro. A posição neutra é a que apresenta o polegar 
para cima. A pronação (rotação medial do antebraço) e a 
supinação (rotação lateral) são em média de 80- 90º cada. 
 
➢ Mãos 
É importante avaliar a mobilidade de cada dedo em 
particular e da mão em geral. Em cada dedo deve avaliar-
se a mobilidade das articulações metacarpo-falângicas 
(MCF) e inter-falângicas (IF) proximal e distal. 
A avaliação deve incluir a flexão e extensão (MCF, IFP e 
IFD), a abdução e adução (MCF). No caso do dedo polegar 
é necessário avaliar além da flexão e extensão, da adução, 
da abdução a oponência do polegar, característica 
importante dos primatas e importante na funcionalidade 
da mão. 
 
Os músculos que estabilizam o punho devem ser testados 
da mesma forma que outros músculos dos membros, isto 
é, usando-se a escala de Highet modificada, que gradua a 
força de 0 a 5: 
M 0 = nenhuma contração muscular; 
M 1= contração fraca sem vencer a gravidade; 
M 2 = o punho mantém a posição, sem resistência; 
M 3 = consegue vencer a ação da gravidade mas não 
oferece resistência; 
M 4 = vence a gravidade com alguma resistência; 
M 5 = força normal. 
 
Na avaliação devem ser considerados os músculos: 
• Extensor radial curto do carpo: insere-se na base 
do terceiro metacárpico e faz a extensão do 
punho; 
• Extensor radial longo do carpo: pela sua 
inserção mais radial na base do segundo 
metacarpo, realiza a extensão com desvio radial; 
• Extensor ulnar do carpo com sua inserção na 
base do quinto metacarpo também estende o 
punho, porém, com forte desvio ulnar; 
• Flexor radial do carpo, que se insere na base do 
segundo metacarpo e situado na face volar do 
punho, radial ao tendão do palmar longo, faz 
uma forte flexão, atuando pouco no desvio 
radial; 
• Palmar longo, que é ausente em cerca de 15% da 
população, situa-se no centro da face volar do 
punho. Ele funciona como flexor do punho e 
como tensor da fáscia palmar. É muito utilizado 
como enxerto tendinoso e a sua pesquisa é feita 
tocando a zona pulpar do polegar com a do dedo 
mínimo e realizando-se a flexão do punho; 
• Flexor ulnar do carpo, no lado mais ulnar da face 
volar do punho, insere-se na base do quinto 
metacarpo e faz, além da flexão, um forte desvio 
ulnar do punho; 
• O desvio radial do punho é feito principalmente 
pelo longo abdutor do polegar que se insere na 
base do primeiro metacarpo. 
 
TESTE DE FINKELSTEIN - é usado 
para diagnosticar a tenossinovite do 
compartimento dorsal (tendões do 
longo abdutor longo e do curto 
extensor do polegar) ou 
tenossinovite estenosante de De 
Quervain. Este teste consiste em 
realizar um desvio ulnar do punho, 
mantendo o polegar aduzido e 
fletido na palma. O teste é positivo 
se produzir dor no processo estilóide do rádio. 
 
TESTE DE PHALEN - usado para diagnosticar a síndrome 
do túnel do carpo. Consiste em manter o(s) punho(s) na 
flexão máxima por 1 minuto. Ele é positivo quando 
sintomas de "formigueiro" ou "dormência" são relatados 
na região do nervo mediano. 
 
TESTE DOS TENDÕES FLEXORES SUPERFICIAIS DOS 
DEDOS: mantenha os demais dedos em extensão 
completa, segurando-os firmemente e peça ao paciente 
Isadora Pedreira- Problema 04. Módulo XXI 
para fazer flexão do dedo que está livre. Quando o tendão 
está íntegro ele é capaz de fletir a articulação 
rnetacarpofalangeana e a interfalangeana proximal, sem 
fletir a interfalangeana distal. 
TESTE DOS TENDÕES FLEXORES PROFUNDOS DOS 
DEDOS: mantenha estendidas as articulações 
metacarpofalangeana e interfalangeana proxirnal do 
dedo que se 
quer testar, 
segurando-o. 
Solicite ao 
paciente que 
faça flexão da 
articulação 
interfalangeana 
distal. Se isto for 
possível, o 
tendão estará 
integro. 
TESTE DO 
NERVO ULNAR: há déficit sensitivo na área cutânea do 
nervo. A parte motora é realizada pedindo ao paciente 
que faça abdução ativa do 5º dedo, opondo-se resistência. 
Haverá paralisia ou fraqueza do músculo nas lesões. 
TESTE DO NERVO MEDIANO: há déficit sensitivo na 
área cutânea do nervo. Para testar a parte motora, peça ao 
paciente para fazer uma forte pinça como polegar e 
indicador, pelas extremidades dos dedos, formando um 
“O”. Se houver lesão, a pinça só será feita com as polpas 
digitais. 
TESTE DO NERVO RADIAL: há déficit sensitivo na área 
cutânea do nervo. Para testar a parte motora, solicite ao 
paciente para realizar extensão do punho e dedos, 
opondo-se resistência. Haverá paralisia ou fraqueza dos 
extensores. A paralisia completa do nervo radial dá a 
“mão caída” e a lesão mais freqüente ocorre por 
traumatismo do nervo na diáfise do úmero por uma 
fratura. 
TESTE DE TINEL - é a percussão suave no trajeto de um 
tronco nervoso. Para tal, deve-se percutir o nervo de 
distal para proximal. No local correspondente à 
regeneração, o doente tem a sensação de um choque 
elétrico que se irradia pela área de distribuição cutânea 
do nervo. A progressão distal desse sinal significa bom 
prognóstico. A percussão dum nervo em local de 
compressão, como por exemplo no nervo mediano no 
túnel do carpo, também desencadeia a sensação 
desagradável de choque irradiado distalmente e é 
impropriamente chamado também de teste (ou sinal) de 
Tinel. 
 
Síndromes Compressivas do Membro Suprior 
Os nervos do membro superior são originados a partir do 
plexo braquial e possuem o risco de serem comprimidos 
em vários e bem determinados locais por onde passam. 
Tais locais podem ser túneis e bandas osteofibrosas, 
septos musculares, músculos, entre outros. 
 
Os nervos periféricos são muito vulneráveis à 
compressão. O comprometimento da microcirculação 
intraneural resulta, rapidamente, em distúrbios da 
sensibilidade. Tanto o nervo sensitivo quanto o motor 
ou misto podem sofrer compressões em seu trajeto, 
produzindo a sintomatologia característica. Quando a 
compressão do nervo é constante, as alterações são mais 
evidentes, facilitando o diagnóstico, porém, nos casos em 
que a compressão é dinâmica ou temporária, o 
diagnóstico não é fácil e, às vezes, são definidos, de forma 
equivocada, como “síndrome do escrivão”, 
“tenossinovite do digitador”, entre outras doenças. 
As localizações anatômicas mais suscetíveis à 
compressão dos nervos periféricos no membro superior 
são no nível do ombro e da cintura escapular (síndrome 
do desfiladeiro torácico e compressão do nervo 
supraescapular), no nível do cotovelo (síndrome do túnel 
cubital, síndrome do pronador e síndrome do supinador) 
e no nível do punho (síndrome do túnel do carpo e do 
canal de Guyon). 
A alteração patológica inicial na síndrome compressiva 
de nervo periférico seria sua compressão da 
microcirculação vascular. Os nervos possuem sistemas 
vascular, epineural, perineural e endoneural 
interligados entre si. Os vasos perineurais e endoneurais 
constituem uma unidade vascular anatômica, 
denominada plexo vascular fascicular, que é 
simpateticamente inervada, apresenta-se de forma 
longitudinal e pode ser separada dos epineurais. Os vasos 
epineurais apresentam, em geral, anastomoses em todas 
as direções. Os vasos epineurais suprem 
segmentarmente os vasos fasiculares. A interferência no 
fluxo sanguíneo fascicular ou intraneural pode 
rapidamente causar distúrbio na função do nervo. 
Recentes observações mostraram que a pressão de 50 a 
60 mmHg aplicada no tronco nervoso é suficiente para 
obstruir o fluxo vascular intraneural. 
A compressão aplicada ao nervo produz o aumento da 
pressão vascular intraneural, que causa a saída de 
proteínas da microvascularização intraneural, 
edemaciando, inicialmente, o epineuro e que, se 
persistir por tempo prolongado, pode ser invadido por 
fibroblastos, causando cicatriz constritiva epineural. 
O exsudato de proteínas pode ocasionar também edemaendoneural, com aumento da pressão intrafascicular, 
que interfere na função normal do nervo. Se o aumento da 
pressão intrafascicular persistir por tempo prolongado 
em compartimento fechado, como o espaço 
intrafascicular, ocorre hipoxia de longa duração, 
afetando o conteúdo endoneural, com consequente 
necrose tissular, o que forma, então, síndrome de 
compartimento “em miniatura”. A compressão exercida 
sobre o nervo pode ser causada por diversas situações: 
• Inflamatória. O aumento da tenossinóvia 
determina a compressão do nervo mediano 
dentro do túnel do carpo. 
• Degenerativa. A perda da elasticidade da 
musculatura escalênica ocasiona sintomas no 
desfiladeiro torácico. 
• Traumática. Fraturas do cotovelo determinam 
sintomas no nervo ulnar, por sua compressão ou 
ruptura. 
• Lesões que ocupam espaço. Cisto, gânglio, 
hematoma, exostose, entre outras. 
• Movimentos repetitivos. A pronação-
supinação contínua pode ocasionar compressão 
e isquemia transitória do nervo mediano (pelo 
músculo pronador redondo) ou radial (pelo 
Isadora Pedreira- Problema 04. Módulo XXI 
músculo supinador), produzindo sintomas no 
nível do cotovelo. 
 
Os nervos periféricos dos membros superiores podem 
sofrer compressões em seu trajeto desde a coluna 
cervical até a sua terminação. Em geral, essas 
compressões ocorrem em acidentes anatômicos, tipo 
túneis osteofibrosos, e as causas são várias. Os locais 
mais frequentes de compressão nervosa nos membros 
superiores são o punho (síndrome do túnel do carpo) e o 
cotovelo (síndrome do túnel cubital). A compressão do 
segmento de nervo resulta em comprometimento da 
circulação microvascular intraneural e, por 
conseguinte, bloqueio da condução metabólica. Assim, 
a condução axonal fica alterada. Há vários aspectos na 
patogenia das síndromes compressivas. São eles: 
• Anatomia. Anomalias ósseas, acromegalia, 
posturas viciosas. 
• Aumento do conteúdo do túnel. Luxações ou 
fraturas, variações anatômicas (músculos 
aberrantes, artéria mediana), tumores (lipoma, 
neuroma, cistos), hipertrofia sinovial, 
hematoma. 
• Fisiologia. Neuropatias (diabetes, alcoolismo), 
inflamações (artrite reumatoide, gota, infecção), 
alterações do me‐ tabolismo hidroeletrolítico 
(gravidez, menopausa, eclâmpsia, 
hipotireoidismo, insuficiência renal, obesidade, 
lúpus, esclerodermia, doença de Paget). 
• Outros: Vibração, pressão direta. 
 
A síndrome do túnel do carpo é um conjunto de sinais e 
sintomas ocasionados pela compressão do nervo 
mediano no punho. É a síndrome compressiva mais 
frequente no organismo. O túnel do carpo é um espaço 
anatômico na face anterior do punho, constituído no 
seu assoalho côncavo pelos ossos do carpo, como uma 
canaleta, e fechado acima pelo forte e inextensível 
“ligamento carpal transverso”. Ele é limitado 
radialmente pelo tubérculo do escafoide e pela crista do 
trapézio e ulnarmente pelos pisiforme e hâmulo do 
hamato. Pelo interior do túnel, passam nove tendões e 
suas bainhas sinoviais (quatro flexores superficiais, 
quatro flexores profundos dos dedos e o flexor longo do 
polegar) e o nervo mediano. A pressão no interior do 
túnel aumenta com a flexão ou com a extensão do 
punho. Ainda que possam existir diversas causas para a 
síndrome do túnel do carpo, a maioria é de natureza 
idiopática e afeta com mais frequência as mulheres entre 
40 e 60 anos. É bilateral em mais da metade dos pacientes. 
 
Quadro clínico 
A queixa principal é dormência seguida de dor e 
fraqueza na mão. A dormência tem característica de ser 
noturna e, em geral, é o sintoma inicial da patologia. É 
comum o paciente acordar do sono muitas vezes à noite 
com parestesia. A dormência é localizada no território 
do nervo mediano, isto é, na face palmar dos dedos 
polegar, indicador, médio e metade radial do anular. 
Com a 
progressão da 
compressão, a 
dormência 
passa a 
ocorrer 
também 
durante o dia, 
em atividades 
que 
requeiram 
segurar 
objetos a 
certa altura, como volante de automóvel, revistas, 
telefone e secador de cabelo. É frequente a queixa de 
coceira na palma da mão. Em etapas mais tardias, podem 
ocorrer alterações motoras, como fraqueza de 
oponência do polegar e hipotrofia tenar por 
comprometimento do ramo motor do mediano para o 
músculo abdutor curto do polegar. 
No exame físico, dois testes são típicos para o diagnóstico 
clínico da síndrome do túnel do carpo: a percussão do 
nervo mediano na face volar do punho (teste de Tinel), 
cuja resposta é a sensação de choque elétrico irradiada 
até os dedos, e o teste de Phalen. Este consiste em manter 
flexão forçada do punho por 1 a 2 minutos. Caso o 
paciente refira dormência nos dedos, sobretudo no dedo 
médio, é provável que ele apresente a síndrome. O teste 
pode ser realizado também com extensão do punho 
(Phalen invertido). Nas duas posições, a pressão no 
interior do túnel aumenta e reproduzem-se os sintomas. 
Um exame importante nesse diagnóstico diferencial é o 
da sensibilidade na região tenar. O ramo nervoso 
sensitivo para essa área emerge do mediano 
proximalmente ao túnel do carpo. Portanto, na síndrome 
Isadora Pedreira- Problema 04. Módulo XXI 
do túnel do carpo, a sensibilidade na região tenar está 
normal, ao passo que, nas compressões mais altas, ela 
está alterada. 
A eletroneuromiografia é um excelente exame para 
ajudar a confirmar a compressão nervosa. Nos casos 
típicos e de longa duração, não há necessidade desse 
exame complementar para estabelecer o diagnóstico. Ele 
é útil quando se deseja conhecer a intensidade da 
compressão e na presença de comprometimento motor, 
assim como para auxiliar na previsão do tratamento 
cirúrgico. Apesar de ser um exame de alta sensitividade 
e especificidade, existe porcentagem de positividade 
em pacientes assintomáticos (falso-positivo) ou de 
negatividade (falso-negativo) em indivíduos 
sintomáticos. 
 
Tratamento 
Tanto o tratamento conservador quanto o cirúrgico têm 
indicações precisas. O conservador deve ser empregado 
em situa‐ ções em que o fator causal da compressão for 
transitório, como na gravidez, ou quando os sintomas 
forem leves e recentes (até seis meses) ou, ainda, na 
presença de comprometimento sensitivo evidenciado 
pela eletroneuromiografia. O tratamento consiste, 
principalmente, no uso de órtese (tala gessada ou de 
Orthoplast), à noite, que deve ser feita para manter o 
punho em posição neutra (0°) para não aumentar a 
pressão dentro do túnel. Não havendo contraindicação 
(gravidez, gastrite), recomenda-se anti-inflamatório não 
hormonal. Em caso de gravidez, deve-se consultar 
sempre o obstetra. A combinação de infiltração de 
corticoide no túnel (apenas uma), imobilização com tala 
gessada por duas semanas e anti-inflamatório não 
hormonal tem apresentado resultados satisfatórios. 
Além dessas medidas, o paciente é orientado a observar a 
postura dos punhos, evitando movimentos ou trabalhos 
em posições de muita flexão ou posições que mantenham 
o punho e os dedos flexionados por período prolongado. 
A abordagem cirúrgica é indicada para os casos de 
fracasso do tratamento conservador ou para aqueles 
de longa duração, nos quais já exista, além das 
alterações sensitivas, comprometimento motor. Este, 
muitas vezes, só é detectado pela eletroneuromiografia, 
mas, em alguns casos, nota-se acentuada atrofia da região 
tenar. O tratamento cirúrgico clássico consiste em 
incisão curvilínea paralela à prega tenar, com pequena 
prolongação proximal à prega do punho, evitando cruzá-
la em um ângulo reto. Há uma tendência atual pela 
“microincisão”, que não cruza a prega volar do punho. 
O túnel do carpo é aberto por incisão no forte “ligamento 
carpal transverso”, tomando cuidado para proteger o 
nervo mediano. Essa incisão é do lado ulnar do nervo, 
para evitar lesão do ramo motor que emerge do lado 
radial do mediano. Em geral, existehipertrofia da sinóvia 
dos tendões flexores, cuja remoção é controversa e 
opcional. É comum haver no nervo uma área estreitada 
de cerca de 2 cm, isquêmica, com dilatação proximal 
(pseudoneuroma), proporcionando ao nervo o aspecto 
de ampulheta. Não é indicado fazer endoneurólise. 
Após a cirurgia, é aplicado curativo compressivo por 
uma semana. A remoção dos pontos acontece após duas 
semanas. Na maioria dos casos, a recuperação é muito 
boa, não necessitando de fisioterapia, exceto em 
situações especiais. 
A liberação endoscópica do túnel do carpo tem sido 
preconizada por muitos autores, e diversos endoscópios 
e equipa‐ mentos estão sendo descritos. É um tratamento 
promissor, mas ainda há obstáculos para tornar-se um 
procedimento de rotina. Apesar da pouca agressividade 
do método quanto às incisões cirúrgicas, obstáculos, 
como o custo do equipamento e a curva de aprendizado, 
ainda existem. As maiores vantagens, além das incisões 
diminutas, são o retorno mais rápido às atividades e os 
fatores relacionados à cicatrização. No entanto, parece 
apresentar um índice de complicação maior do que nos 
métodos abertos, como abertura incompleta do túnel, 
lesão do arco palmar superficial e lesões nervosas ou do 
nervo mediano ou de seu ramo motor. 
 
 
Introdução 
As lesões do manguito rotador constituem uma causa 
frequente de dor no ombro em pessoas de todas as idades. 
Essa condição patológica representa um espectro de 
doenças, que varia de uma tendinite aguda reversível até 
uma lesão maciça envolvendo todos os seus 
componentes. 
O grande número de publicações sobre o assunto tem 
demonstrado dois aspectos fundamentais: o 
reconhecimento da grande complexidade anatômica e 
funcional do ombro e a conceituação da doença do 
manguito rotador como uma síndrome que engloba um 
conjunto de sinais e sintomas, relacionados não somente 
ao arco coracoacromial e ao impacto subacromial, mas 
também a outras estruturas e eventos, como o impacto 
interno, o labrum glenoidal e as instabilidades 
glenoumerais. 
 
Anatomia Funcional 
O manguito rotador (MR) é formado por quatro músculos 
que se originam na escápula e se inserem nos tubérculos 
do úmero: 
1. Supra-espinhoso, 
2. Infra-espinhoso, 
3. Redondo menor e 
4. Subescapular 
Seus tendões tornam-se confluentes entre si e a cápsula 
articular quando se aproximam de suas inserções. 
O MR trabalha como unidade combinada para 
estabilizar a cabeça do úmero na cavidade glenóide; o 
adjetivo rotador poderia perfeitamente ser substituído 
por compressor, provavelmente o componente mais 
importante entre as suas múltiplas funções. Ele 
comprime a cabeça umeral contra a glenóide, 
aumentando a estabilidade, resistindo ao deslizamento e 
à translação da mesma (nos sentidos ântero-posterior e 
ínfero-superior), permitindo ainda alguma rotação em 
torno dos seus três maiores eixos (ântero-posterior, 
médio-lateral e diáfiso-umeral), isoladamente ou em 
conjunto. 
Nas amplitudes médias de movimento, todos os 
estabilizadores estáticos da articulação glenoumeral 
estão relaxados e, nesta situação, a estabilidade articular 
é quase que exclusivamente garantida pelo MR. O efeito 
compressivo exercido pelo MR é relativamente 
independente da posição em que se encontra a 
Isadora Pedreira- Problema 04. Módulo XXI 
articulação, embora nos movimentos de deslizamento e 
translação sua função se alterne. 
Em abdução e rotação neutra, o infra-espinhoso é 
depressor da cabeça umeral, mas em abdução e rotação 
externa, ele se torna elevador. O infra-espinhoso, 
juntamente com o redondo menor, são os únicos 
rotadores externos. O subescapular é depressor mais 
efetivo em rotação externa. Tem pouco efeito na 
translação ântero-posterior em abdução e rotação 
externa, sendo importante rotador interno nos últimos 
graus desse movimento. 
O supra-espinhoso é importante estabilizador e 
compressor da cabeça umeral e está ativo em qualquer 
movimento envolvendo a elevação do membro superior. 
A eletroneuromiografia dinâmica mostrou que os 
músculos do MR e o deltóide são ativos em todo arco de 
flexo-abdução, parecendo que os primeiros agem para 
contrapor-se às forças de cisalhamento geradas pelo 
músculo deltóide. Esse efeito combinado da ação 
sinérgica do MR gera um efeito compressivo da cabeça 
umeral contra a glenóide. 
O MR também se beneficia das ações de outros 
músculos no desempenho de suas funções, ou por 
sinergia ou pela criação de um ambiente biomecânico 
mais adequado. A função do deltóide demonstra 
claramente esse fenômeno. No início da elevação, com o 
membro superior em adução, a sua contração produz 
uma força de cisalhamento em direção cranial. O 
deltóide ântero-lateral, pela direção de suas fibras 
contornando o tubérculo maior, cria uma força que se 
opõe à primeira e aumenta o efeito compressivo e a 
estabilidade glenoumeral. 
A criação de melhor ambiente biomecânico é 
exemplificada pela ação dos estabilizadores da 
escápula, que permitem a sua rotação superior no plano 
coronal durante a elevação do membro superior e 
previnem contato anormal do tubérculo maior e do 
manguito rotador com o arco coracoacromial. 
 
Fisiopatologia 
Na patogênese das lesões do MR a literatura define duas 
diferentes causas: 
1. Intrínseca e 
2. Extrínseca ou traumática. 
A primeira considera que a causa primária seria um 
processo degenerativo relacionado ao envelhecimento 
natural dos tendões (entesopatia), devido a mudanças na 
vascularização do manguito ou outras alterações 
metabólicas associadas com a idade. 
Segundo Neer, Codman, em 1934, foi o primeiro a 
descrever a “zona crítica”, uma porção do tendão do 
supraespinhoso localizada a 1cm medial à sua inserção 
no tubérculo maior, na sua parte articular, como o local 
de maior mudança degenerativa. Ele pensava que 
processos degenerativos em associação com trauma 
eram responsáveis pela ruptura do manguito. Sua teoria 
continua recebendo o suporte daqueles que consideram 
a lesão degenerativa como começando pelo lado 
articular dos tendões. 
Foi observado um suprimento vascular esparso na 
inserção do supra-espinhoso, correspondente a sua 
parte articular e uma rica vascularização no lado bursal. 
Autópsias em cadáveres demonstraram que a maioria 
das lesões ocorria no lado articular, sugerindo que as 
mudanças degenerativas e o suprimento vascular 
insuficiente eram fatores patogênicos importantes, 
havendo evidências claras de preexistirem mudanças 
degenerativas relacionadas à idade como consequência 
de microtrauma. 
Portanto, todos esses indicativos nos levam a crer que a 
doença do manguito seja uma tendinopatia intrínseca 
causada por avascularidade, idade ou sobrecarga de 
uso. Para Nirschl et al, 90 a 95% das anormalidades do 
manguito são secundárias a trauma, sobrecarga em 
tensão ou excesso de uso. Em 1972, Neer descreveu que o 
atrito anormal entre o arco coracoacromial e os tendões 
seria a causa da lesão que ele denominou de síndrome do 
impacto subacromial. 
Em adição, fricção e atrito na superfície do acrômio 
poderiam agravar as mudanças degenerativas do 
manguito, conduzindo a uma lesão completa. Bigliani et 
al descreveram tipos morfológicos de acrômio (planos, 
curvos e ganchosos) e que as lesões eram iniciadas pelo 
impacto subacromial; na presença de acrômios curvos e 
ganchosos, a predisposição seria maior. 
A literatura atual vem mostrando que os fatores 
extrínsecos, como o esporão acromial, têm papel 
secundário na lesão do manguito rotador e que sua 
etiologia, na verdade, é multifatorial. As alterações do 
manguito são devidas a fatores intrínsecos, como lesão 
degenerativa intra-substancial ou tendinose, causada 
por avascularidade, idade ou sobrecarga excêntrica. Isso 
levaria à falência de suas fibras e, consequentemente, a 
diminuição funcional. 
Esta facilitaria a ascensão da cabeça umeral, levando-aao impacto secundário na região subacromial. Como a 
cabeça umeral fica contida no arco coracoacromial, 
resultaria também, em decorrência, modificação 
estrutural secundária no formato do acrômio. 
Recentemente, descreveram-se lesões intra-articulares 
secundárias ao impacto interno principalmente em 
jovens atletas arremessadores. A interação repetitiva 
entre a superfície interna do manguito e a glenóide 
póstero-superior seria o fator responsável por tal lesão. 
Walch et al e Paley et al, independentemente, 
descreveram a ocorrência de contato entre a superfície 
interna do manguito e a borda póstero-superior da 
glenóide quando o braço se encontra em 
abdução/rotação externa e extensão. 
Eles concluíram que as mudanças observadas no 
manguito e labrum eram resultado de um impacto 
interno. O estudo original de Walch et al incluiu 
jogadores de vôlei e tênis e mostrou que 76% dos 
pacientes tinham lesões articulares e 71%, esgarçamento 
do labrum póstero-superior. Estudos em cadáver e 
clínicos – durante artroscopia em vivo – demonstraram 
que o contato entre o manguito e a glenóide póstero-
superior poderia ser fisiológico. 
No entanto, com as atividades atléticas esse contato 
fisiológico poderia ser mais intenso e frequente, 
levando com o tempo ao desenvolvimento de impacto e 
dor. Desde a descrição original, três modelos de impacto 
interno têm sido discutidos: 
1. Andrews e Dugas demonstraram que 
arremessadores de beisebol apresentavam, com 
frequência, frouxidão da cápsula anterior da 
glenoumeral, representada clinicamente por 
excessiva rotação externa e restrição da 
rotação interna, concluindo que o impacto 
Isadora Pedreira- Problema 04. Módulo XXI 
interno seria atribuído a instabilidade 
glenoumeral nos mais variados graus. 
2. Segundo Paley et al, os atletas têm estiramento da 
cápsula anterior e isso levaria ao impacto 
interno, mas não reconheceram a contratura da 
cápsula posterior. 
3. Burkhart e Morgan demonstraram que a cápsula 
posterior, quando contraturada, determina 
uma translação imprópria da cabeça umeral, 
causando lesão da âncora do bíceps, e que o 
contato repetitivo com a superfície articular do 
manguito pode causar desgarro do labrum 
póstero-superior (peel back mechanism), 
levando a delaminação junto a glenóide 
pósterosuperior 
Mais recentemente, tem-se tentado demonstrar que o 
impacto interno não é condição exclusiva de atletas 
arremessadores, mas que ocorre também na população 
em geral, durante o movimento de flexão provocada 
pelas atividades forçadas de vida diária e não apenas em 
abdução/rotação externa/extensão. Essa seria mais uma 
contribuição para a patogênese da doença do manguito 
rotador. 
 
Quadro Clínico 
A dor é o principal sintoma. Habitualmente, ela se 
localiza na região ântero-lateral do ombro e face lateral 
do braço e sua intensidade é variável. A maioria dos 
pacientes se queixa de dor noturna e dificuldade ou 
incapacidade de deitar-se sobre o lado afetado, sendo 
este um aspecto muito característico e constante da 
doença do manguito rotador. 
Uma anamnese minuciosa é fundamental. O tempo de 
evolução dos sintomas e suas características, o tipo de 
ocupação profissional ou de prática esportiva, a história 
de um ou mais eventos traumáticos e tratamentos prévios 
(fisioterapia, infiltrações, etc.), a dominância, a idade e o 
sexo são informações valiosas. 
No exame físico são pesquisadas assimetrias das 
cinturas escapulares, atrofias das fossas supra e infra-
espinhais, cicatrizes e deformidades da coluna 
cervicotorácica. A mensuração das amplitudes ativas e 
passivas dos ombros é imprescindível para a 
diferenciação com outras lesões (capsulite adesiva, 
artrose glenoumeral, etc.). 
A presença de crepitações à rotação passiva do ombro, 
muitas vezes dolorosa, é também bastante sugestiva e 
característica. Os sinais de irritação do manguito rotador 
podem ser demonstrados por diversas manobras: as de 
Neer, Hawkins e Yochum para o impacto ântero-superior 
e as de Speed (palm-up test), Yergason e O’Brien para o 
bíceps e a âncora do bíceps. 
Um arco doloroso de 60° a 120° de abdução no plano da 
escápula é também um sinal irritativo. 
Algumas manobras permitem avaliar componentes 
específicos do manguito rotador: 
• Teste de Jobe para o supraespinhoso, 
• Testes de Gerber (lift-off e o belly-press) e o 
aumento da rotação externa em abdução para o 
subescapular 
• Teste de Patte para o infra-espinhoso e o 
redondo menor. 
Os sinais da cancela (incapacidade de se manter a 
rotação externa máxima ativa em adução) e o “hornblow 
sign” – sinal do chifre caído – que é a incapacidade de se 
manter a rotação externa máxima ativa em abdução de 
90° – demonstram lesões dos rotadores externos e estão 
geralmente presentes em lesões maciças crônicas 
irreparáveis. O teste de Neer (injeção de 10ml de 
lidocaína a 1% na bursa subacromial) é uma ferramenta 
valiosa na diferenciação entre bursites e lesões do supra-
espinhoso. 
 
Métodos de Imagem 
As lesões do manguito rotador são avaliadas por meio de 
radiografias, artrografia, ultra-sonografia, 
ressonância magnética e artrorressonância magnética. 
A. As radiografias simples do ombro 
embora não permitam a visualização das lesões, podem 
mostrar sinais indiretos importantes, tais como 
esclerose e cistos do acrômio e do tubérculo maior 
(indicativos de impacto crônico), além da morfologia do 
acrômio e a medida do espaço acromioumeral (distância 
entre o acrômio anterior e a parte mais alta da cabeça 
umeral na incidência ânteroposterior, que varia de 7 a 
12mm e pode estar diminuída nas lesões do manguito 
rotador). 
B. A artrografia 
Outrora muito utilizada, permite o diagnóstico de lesões 
parciais articulares e lesões completas. 
C. A ultra-sonografia 
É um método barato, não invasivo e eficaz. Tem a 
desvantagem de não permitir a avaliação quantitativa 
fidedigna do manguito rotador remanescente e de ser 
operador-dependente. 
D. A ressonância magnética 
É considerada como método mais acurado para a 
detecção das lesões e para a avaliação da sua extensão, da 
qualidade do tecido remanescente e da quantificação da 
degeneração gordurosa dos ventres musculares do 
manguito rotador. O grau de degeneração gordurosa é um 
fator prognóstico importante, devido à correlação 
positiva existente entre a sua quantidade e o tamanho da 
ruptura do supraespinhal (em relação ao infra-espinhal, 
pode haver degeneração na ausência de uma ruptura do 
mesmo). A degeneração gordurosa é quantificada pela 
classificação de Goutalier (proposta inicialmente para 
estudo por meio de tomografia computadorizada e 
depois adaptada para a ressonância magnética). 
Ela descreve cinco estágios: 
o 0 = músculo normal, ausência de gordura; 
o 1 = mínima infiltração gordurosa; 
o 2 = menos gordura do que músculo; 
o 3 = tanta gordura quanto músculo; e 
o 4 = mais gordura do que músculo. 
 
E. A artrorressonância magnética 
Com injeção de gadolíneo diluído na articulação, é 
especialmente útil na detecção de lesões parciais do 
supra-espinhoso, do infra-espinhoso e do subescapular, 
de lesões labrais, da âncora do bíceps e dos ligamentos 
glenoumerais. 
 
Classificação 
As lesões do manguito rotador podem ser classificadas de 
várias maneiras: 
• Em relação à espessura: Parciais ou não 
transfixantes e completas ou transfixantes 
Isadora Pedreira- Problema 04. Módulo XXI 
• Ao tamanho da lesão quando completa: 
Pequena, < 1cm; média, de 1 a 3cm; grande, de 3 a 
5cm; e maciça, de mais de 5cm 
• Ao grau de retração do coto tendinoso em 
relação à cabeça umeral: Distais ou 
periinsercionais, intermediárias e proximais), à 
cronologia (agudas, crônicas e crônicas 
agudizadas 
• À etiologia: Traumáticas, microtraumáticas, 
degenerativas, associadas às instabilidades e 
etc. 
As lesões parciais podem ser classificadas de acordocom 
a sua localização (bursal, articular e intratendinosa) e de 
acordo com a sua espessura e o seu tamanho 
• Grau I ≤ 25% ou até 3mm; 
• Grau II = 50% ou de 3 a 6mm; e 
• Grau III ≥ 50% ou > 6mm. 
Neer classificou as lesões do manguito rotador em três 
estágios: 
• I = edema e hemorragia, idade típica < 25 anos; 
• II = fibrose e tendinite, idade típica entre 25 e 40 
anos; e 
• III = osteófitos e ruptura tendinosa, idade típica 
> 40 anos. 
Fukuda modificou a classificação de Neer, colocando as 
lesões parciais em um estágio II modificado 
 
 
Introdução 
O manguito rotador (MR) tem papel fundamental na 
biomecânica do ombro e é causa frequente de dor. O 
desfiladeiro do tendão supraespinal (SE) tem algumas 
referências anatômicas importantes para definir o seu 
contorno e diâmetro. 
O formato e espessura do acrômio e a articulação 
acrômio-clavicular devem ser estudados 
radiograficamente e classificados segundo Bigliani & 
Morrison. Desordens do MR podem ser decorrentes de 
fatores intrínsecos, tais como lesão degenerativa 
intrasubstancial ou tendinite causada por 
hipovascularização, idade e excesso de uso do membro 
acometido. Outra causa pode ser por fatores extrínsecos, 
como estenose do desfiladeiro do SE ou instabilidade 
glenoumeral. 
Cuidado deve der tomado no diagnóstico da Síndrome de 
Impacto (SI). Muitas doenças do ombro podem ser dadas 
como diagnóstico diferencial e detalhes importantes da 
história, exame físico e exames complementares podem 
fechar o diagnóstico. 
O tratamento da SI é primariamente conservador, porém 
na falha desse método o tratamento cirúrgico pode ser 
indicado. 
 
Definição 
A SI se caracteriza por uma dor de caráter crônico que 
acomete o ombro. Esse sintoma é desencadeado pela 
compressão do MR no arco coracoacromial. O paciente 
se encontra com limitação antálgica nos movimentos 
entre 70º e 120°. 
Anatomicamente, existe bursite crônica e lesão parcial 
do tendão SE, ou lesão completa do SE com variados 
graus de lesão associada do MR. A primeira lesão é 
considerada o estágio precoce da segunda e as duas 
compreendem a SI2. 
Foi descrita a translação superior da cabeça umeral no 
plano escapular, produzindo uma ascensão média de 3 
mm. Foi sugerido que o espaço subacromial deveria ser 
amplo o suficiente para permitir que essa translação 
fosse possível sem danos ao MR . 
A SI foi didaticamente dividida em três estágios: 
• Estágio I: edema e hemorragia reversíveis na 
bursa e no manguito. Acomente pacientes com 
menos de 25 anos. 
• Estágio II: tendinite e fibrose irreversível. Nesse 
estágio têm sido incluídas as lesões parciais. 
Acometem pacientes entre 25 e 40 anos. 
• Estágio III: incluem mudanças crônicas, tal 
como lesões do MR e roturas bicipitais. Ocorre 
em pacientes com mais de 40 anos. 
 
Diagnóstico 
A SI é uma entidade de diagnóstico clínico. Paciente 
apresenta dor crônica no ombro, intermitente, que piora 
com movimento de elevação do membro superior, 
principalmente entre 70º e 100°. Os sinais irritativos 
(Neer, Hawkins e Yocun) são geralmente positivos. 
Atenção deve ser dada a esses testes, pois eles podem 
variar sua positividade e intensidade de um paciente 
para outro. O teste de Neer pode ser realizado para 
aumentar a acurácia do exame. 
Foi demonstrado que ao sinal de Neer há uma pressão de 
contato máxima entre o tendão do SE e acrômio/LCA, 
quando o braço se encontra rodado internamente. O sinal 
de Hawkins mostrou-se mais específico para o tendão do 
subescapular onde ocorre o impacto deste com o 
acrômio/ligamento cruzado anterior (LCA). 
A radiologia deve ser realizada e na incidência de “out let 
view” a classificação de Bigliani & Morrison mostrará um 
dos três tipos de forma do acrômio6 (D): 
• Tipo I – acrômio plano, em que a borda inferior 
do acrômio diverge do contorno da cabeça 
umeral; 
• Tipo II – acrômio curvo, em que acrômio e cabeça 
umeral apresentam paralelismo 
• Tipo III – acrômio ganchoso, que apresenta 
forma convergente em relação à cabeça umeral. 
 
Teste de Neer 
O sinal de Neer difere do teste de Neer, pois o primeiro é 
um sinal clínico, que é positivo quando a dor se faz 
presente durante a elevação anterior passiva do membro 
superior acometido acima de 120°, com a estabilização da 
escápula. 
O teste de Neer consiste na injeção de 10 ml de lidocaína 
no espaço subacromial. Em seguida, o sinal de Neer deve 
der novamente realizado, quantificando subjetivamente 
a dor do paciente, numa escala de 0 a 10. A ausência 
completa da dor ao sinal de Neer positiva o teste de Neer. 
Demonstrou-se que o teste de Neer é um componente 
muito útil no exame físico do paciente com suspeita de SI, 
principalmente naqueles em que o tratamento 
conservador não teve sucesso. O teste de Neer é um 
excelente preditor do resultado da descompressão 
subacromial artroscópica. 
 
 
Isadora Pedreira- Problema 04. Módulo XXI 
Diagnósticos Diferenciais 
 
Conceito 
A Síndrome do Desfiladeiro Torácico (SDT) é uma 
entidade clínica com sintomatologia diversa, decorrente 
de compressão anormal do plexo braquial, na 
região do desfiladeiro torácico, gerando restrições às 
atividades cotidianas e laborais do enfermo. 
Fatores predisponentes 
Fatores individuais como idade, sexo feminino, biótipo 
longilíneo e profissões que necessitam da elevação 
dos membros superiores são considerados como 
predisponentes. 
 
Epidemiologia 
A incidência varia de um país para outro. No Brasil, 
analisando os procedimentos hospitalares nas 
internações segundo grupo de procedimento, pelo 
DATASUS, observa-se que, no período de janeiro/2008 a 
janeiro/2017, de 6.349.530 cirurgias do sistema 
osteomuscular, 329 corresponderam ao Tratamento 
Cirúrgico Descompressão ao Nível do Desfiladeiro 
Torácico. 
 
Anatomia 
O desfiladeiro cervicotoracobraquial (ou apenas 
desfiladeiro torácico) é formado pelos músculos 
escaleno anterior e médio, pela clavícula, primeira 
costela, músculo subclávio e peitoral menor; por ele 
percorrem os vasos subclávio-axilares e o plexo 
braquial. Em virtude de suas estruturas ósseo-
ligamentares, musculares e microvasculares, essa região 
é constituída por sítios estreitos. Sendo assim, quaisquer 
variações anatômicas ou estruturas anômalas podem 
reduzir ainda mais este local, causando uma 
compressão microvascular. 
Os locais clássicos de compressão são três: triângulo 
intercostoescalênico, formado entre o escaleno 
anterior e médio; espaço costoclavicular, formado 
entre a clavícula e a primeira costela e o espaço 
retrocorocopeitoral (retropeitoral menor), por dentro 
desses espaços restritos passam a artéria subclávia e 
plexo braquial. 
 Na maioria das vezes, esta compressão é exercida pelo 
músculo escaleno anterior, no triângulo interescaleno, 
mas poderá resultar também da existência de 
bandas musculofibróticas, alteração da morfologia da 
primeira costela, costelas cervicais, músculos anômalos. 
 
Classificação 
A SDT pode ser classificada em dois grandes grupos: 
vascular e neurogênico. 
O tipo neurogênico é o mais comum, respondendo por 95 
% dos casos, sendo classificado como verdadeiro ou 
clássico, e tipo neurogênico atípico. 
• No tipo neurogênico verdadeiro ocorre 
comprometimento motor e sensitivo evidente, 
corresponde a 1 a 3% dos casos, acometendo 
principalmente mulheres adultas, sendo 
geralmente unilateral e relacionado às 
anormalidades ósseas, como costelas cervicais 
ou processos transversos da sétima vértebra 
cervical alongados. 
• Já o tipo neurogênico atípico corresponde a mais 
de 90 % dos casos, é descrito como bilateral, sua 
causa é controversa, pois não há sinal decompressão neurológica objetiva6, 7. 
A variante vascular, com aproximadamente 5% dos 
casos é subdividido em: vascular arterial e vascular 
venosa. 
• Compressões arteriais correspondem a 2-3 % 
dos casos, geralmente unilateral, cursam com 
extremidade fria, fraqueza, cansaço do membro 
acometido, dor difusa e diminuição da 
amplitude do pulso arterial, afetando adultos 
jovens. Consistem em complicações da 
compressão crônica arterial por anormalidades 
ósseas. 
• Já as alterações venosas, também conhecidas 
como trombose venosa de esforço ou Síndrome de 
Page -Schroetter, correspondem a 1-2% dos casos. 
Nesse caso, ocorre uma trombose espontânea da 
veia subclávia em decorrência do uso 
prolongado da extremidade. 
 
Quadro clínico 
A SDT pode ter sintomas nervosos e/ou vasculares, os 
quais são divididos em arteriais e venosos. 
Frequentemente existem sintomas nervosos, que podem 
acometer sensibilidade, motricidade e trofismo. 
Manifestam-se com dor de intensidade e caráter 
variáveis, podendo ter localização imprecisa, seguida de 
fraqueza, parestesia, principalmente em mãos e dedos. 
Em geral, quando há compressão do cordão superior do 
plexo braquial (C5, C6 , C7 ) as dores são em região lateral 
da cabeça e do pescoço, em região do músculo rombóide 
e supraescapular, face lateral do membro superior, parte 
dorsal da mão, entre 1o e 2o dedos. 
A compressão do cordão inferior (C8 e T1) é mais 
comum. A dor ocorre em região supraescapular, nucal, 
face medial do membro superior, 4o e 5o dedos. 
Na presença de costelas cervicais, devido à compressão 
local, a região supraclavicular pode se mostrar dolorosa 
espontaneamente ou desencadeada por movimentos que 
exacerbam a compressão, como hiperabdução do braço e 
ao carregar objetos pesados, o que promove o 
abaixamento dos ombros. A alteração de motricidade 
pode variar de fraqueza à incapacitação, assim como as 
alterações tróficas são as hipotrofias e as atrofias, mais 
freqüentes em músculos extrínsecos da mão e antebraço. 
Os sintomas arteriais ocorrem pela isquemia, incluem 
dor, palidez, cianose, eritrocianose, parestesia, fadiga, 
alterações tróficas como úlceras e gangrenas, diminuição 
da temperatura local. Têm como fator agravante o frio e o 
exercício. São relatados sintomas vasomotores, 
principalmente fenômeno de Raynaud. Quanto à 
compressão venosa, os sintomas são de sensação de peso, 
dor e ingurgitamento da extremidade superior, aumento 
da temperatura da pele, cianose, edema, turgência 
venosa, especialmente em ombro e região peitoral. 
 
Diagnóstico 
São fundamentais a história e o exame físico detalhado, 
para o diagnóstico da síndrome. 
EF - consiste em inspeção para verificar o biotipo, a 
simetria do desenvolvimento da musculatura, do nível 
horizontal dos ombros, presença de abaulamentos supra 
Isadora Pedreira- Problema 04. Módulo XXI 
ou infraclaviculares. Palpação para avaliar consistência, 
sensibilidade, mobilidade, pulsatilidade. Verificar se há 
sopros ou frêmitos (estenose da a. subclávia). Percussão 
da fossa supraclavicular (sinal de Tinel) para verificar se 
desencadeia dor. Analisar também sinais de isquemia, 
diminuição ou ausência de pulsos periféricos 
permanentes ou após manobras específicas, presença de 
alterações tróficas. Na oclusão venosa, o 
desaparecimento do pulso após manobras pode 
diferenciar de outras etiologias. O exame neurológico 
avalia sensibilidade, motricidade e troficidade, 
relacionando-as com dermátomos e miótomos 
correspondentes. 
Através de manobras especiais, verifica-se o pulso radial 
com o paciente sentado, a fim de provocar ou intensificar 
sinais de compressão. São elas: 
• Manobra dos escalenos (Adson): Esta manobra produz 
a elevação da primeira costela e tensiona os escalenos, 
reduzindo o triângulo intercostoescalênico. Pesquisa-se 
a síndrome da costela cervical e dos escalenos. O 
paciente deve fazer uma inspiração profunda, estender o 
pescoço e virar o mento para o lado examinado. Caso o 
pulso diminua ou desapareça, o sinal é positivo. Esse 
sinal também pode ser conseguido com o mento virado 
para o lado oposto. Entretanto, esta manobra não é muito 
acurada, pois indivíduos normais podem apresentá-la 
positiva com freqüência. Na fossa supraclavicular 
também pode ser auscultado um sopro. 
• Manobra costoclavicular: O paciente coloca os ombros 
para trás, abaixando-os, imitando a posição militar 
exagerada, diminuindo assim o espaço costoclavicular. O 
sinal é considerado positivo se houver as mesmas 
alterações da manobra anterior, mas podendo ser 
acompanhada de sinais venosos, já que a veia subclávia 
passa por este espaço. Novamente, essa manobra também 
pode ser positiva em indivíduos normais. 
• Manobra da hiperabdução (Wright): Faz-se uma 
elevação de 180o do membro com rotação posterior do 
ombro. O antebraço pode ficar levemente flexionado. A 
reprodução dos sintomas, diminuição ou 
desaparecimento do pulso e ausculta de sopro indicam 
compressão arteri al pelo tendão do músculo peitoral 
menor. Esta manobra pode reduzir, também, o espaço 
costoclavicular. 
• Teste dos três minutos de estresse com o braço 
elevado: Este teste é considerado o mais acurado para 
determinação da SDT e consiste na abdução de ambos os 
braços, em rotação externa com flexão de 90o dos 
cotovelos. O paciente deve ficar abrindo e fechando as 
mãos por três minutos. A reprodução dos sintomas, 
entorpecimento, parestesia e até incapacidade de 
continuar o teste são respostas positivas. Indivíduos 
normais podem apresentar fadiga em membro, mas 
raramente parestesia ou dor. 
O diagnóstico é essencialmente clínico. Entretanto, há 
necessidade de complementação na investigação. 
O estudo radiológico é muito útil; radiografias simples 
em duas posições de cintura escapular, coluna cervical e 
de tórax são importantes, principalmente para procurar 
anormalidades ósseas. Tomografia computadorizada, 
ressonância magnética ou uma mielografia são 
relevantes por excluírem as compressões por hérnia de 
disco cervical, osteófitos, neoplasias, espondilólise 
cervical. Além disso, a ressonância magnética pode 
observar a compressão nervosa; se feita em diferentes 
posições do braço, mostra a alteração do fluxo sangüíneo. 
A ultra-sonografia com Doppler é bastante útil na 
observação das mudanças arteriais e venosas. A 
arteriografia e venografia podem ser solicitadas na SDT 
vascular, pois mostram estenoses vasculares, 
especialmente mediante as manobras já descritas. 
Quando há evidências de aneurisma, dilatação pós 
estenótica, embolização distal, a arteriografia tem sua 
principal indicação. 
Principalmente na SDT neurogênica verdadeira, os 
estudos neurofisiológicos podem auxiliar no diagnóstico, 
quando geram respostas alteradas, embora não sejam 
muito específicos. A eletromiografia mede a função 
motora indiretamente; a velocidade de condução 
nervosa do nervo ulnar e de outros nervos periféricos 
pode verificar se há lentificação de estímulo em um 
segmento nervoso. A onda F capta a resposta motora 
periférica decorrente de um estímulo periférico no 
mesmo local. O potencial somatosensorial evocado 
determina o tempo que um estímulo leva até chegar ao 
cérebro. Deve-se excluir outras doenças compressivas ou 
dolorosas para confirmação diagnóstica, como hérnia de 
disco, osteoartrite da coluna, tumor do ápice pulmonar, 
tumor da axila, síndrome do túnel do carpo, síndrome do 
cubital, bursite subacromial e osteoporose. 
 
Tratamento 
O tratamento clínico é a conduta inicial e procura aliviar 
os sintomas, com analgésicos simples, 
antiinflamatórios, relaxantes musculares, 
tranqüilizantes, compressas quentes e repouso. 
Orienta-se o paciente a emagrecer se for obeso, mudar de 
profissão, evitar hiperabduzir os braços, carregar 
objetos pesados carregar bolsas. Outro ponto importanteé a tonificação dos músculos suspensores da cintura 
escapular, através de fisioterapia apropriada. Algumas 
vezes os riscos e benefícios dos exercícios têm de ser 
avaliados, principalmente quando se trata de idosos, 
portadores de costelas cervicais ou outras alterações 
ósseas. 
Técnicas como acupuntura, hipnose psicoterapia 
também são citadas. A anticoagulação, terapêutica 
trombolítica, trombectomia venosa e compressão 
elástica do membro devem ser consideradas quando há 
acometimento venoso.1 
Em geral, o tratamento cirúrgico da SDT tem indicação 
formal em aproximadamente 15% dos casos, geralmente 
quando a síndrome é decorrente de anomalias ósseas 
sintomáticas ou complicações vasculares. Outra 
indicação é na falha do tratamento conservador. As 
técnicas cirúrgicas consistem na descompressão dos 
pontos anatômicos: como ressecção do músculo escaleno 
anterior, da costela cervical, da primeira costela, da 
clavícula, de bridas fibrosas ou de outras estruturas que 
possam comprimir o feixe vasculo-nervoso. 
 
- LEMBRAR QUE a Síndrome do Desfiladeiro Torácico 
(SDT) pode ser decorrente de Costela Cervical. 
A costela cervical é uma costela anômala que tem origem 
no processo transverso de C7 ou uma primeira costela 
extranumerária que tem origem no processo 
transverso de T1. A incidência de ambas é de 
aproximadamente 0,76 e 0,74%, respectivamente, 
Isadora Pedreira- Problema 04. Módulo XXI 
variando de 0,45 a 1,5% da população. Do ponto de vista 
de tratamento, não há necessidade de se estabelecer uma 
diferença entre ambas. Em cerca de 70% dos casos, as 
costelas cervicais são incompletas, mas quase sempre 
apresentam fusão fibrosa com a primeira costela. 
Somente 10% dessa população apresentam sintomas 
relacionados à sua presença. São descritas quatro 
variedades de costela cervical, apresentadas na Tabela. 
 
 De modo geral, quando presente, ela costuma dar origem 
a sintomas mais neurológicos que arteriais e mais 
frequentemente que costelas anômalas. 
Os sintomas da costela cervical, podem incluir: 
• Caroço no pescoço; 
• Dor no ombro e pescoço; 
• Formigamento nos braços, mãos ou dedos; 
• Mãos e dedos roxos, especialmente durante dias 
frios; 
• Inchaço de um braço; 
 
Estes sintomas são raros e surgem quando a costela se 
desenvolveu completamente, comprimindo um vaso 
sanguíneo ou nervo e, por isso, podem variar de 
intensidade e duração de acordo com cada caso. 
Obs. Embora a costela cervical esteja presente desde a 
nascença, a maior parte dos pacientes só descobre entre 
os 20 e os 40 anos, especialmente quando a costela é 
formada apenas por um amontoado de fibras, que não são 
visíveis no raio X. Assim, quando existem problemas de 
circulação nos braços, dor no pescoço ou formigamento 
constante dos braços e dos dedos, mas não estão 
presentes as causas comuns, como hérnia cervical ou 
síndrome do desfiladeiro torácico, pode-se suspeitar de 
síndrome da costela cervical. 
Em pacientes com SDT, é importante se fazer uma 
radiografia simples de coluna cérvico-torácica, a qual 
pode facilmente detectar a presença dessa 
anormalidade. 
De modo geral, o tratamento inicial deve ser clínico, 
fazendo-se uso da fisioterapia. Recentemente, alguns 
autores mostraram alívio temporário de sintomas com o 
uso de toxina botulínica (Botox) na musculatura 
escalênica, o qual poderia ser preditivo de igual sucesso 
em futura intervenção cirúrgica eventualmente 
necessária. 
A indicação de cirurgia deverá ser cogitada para 
pacientes cujos sintomas sejam resistentes ao tratamento 
clínico, comprometam a qualidade de vida ou alterem a 
condução nervosa provocando atrofias musculares ou 
dores crônicas. As intervenções cirúrgicas disponíveis, 
por serem delicadas, trabalhosas, invasivas e deixarem 
cicatrizes aparentes, devem ser indicadas com 
parcimônia. As abordagens consensuais incluem 
escalenectomia, ressecção da costela cervical, 
acompanhada ou não de ressecção da primeira costela. 
As vias de abordagem convencionais são as vias 
transaxilar e supraclavicular. A abordagem da costela 
cervical pelas vias infraclavicular e transaxilar são 
pouco usadas em razão da dificuldade de acesso à costela 
cervical. De fato, não há evidências oriundas de estudos 
randomizados sobre a superioridade de algum tipo de 
tratamento na SDT. 
 
A hanseníase, antigamente conhecida como lepra, é uma 
doença infecciosa causada por uma bactéria 
chamada Mycobacterium leprae ou bacilo de Hansen, 
tendo sido identificada no ano de 1873 pelo cientista 
Armauer Hansen. 
A doença tem cura, mas, se não tratada, pode deixar 
sequelas. Hoje, em todo o mundo, o tratamento é 
oferecido gratuitamente, visando que a doença deixe de 
ser um problema de saúde pública. 
Atualmente, os países com maior detecção de casos são os 
menos desenvolvidos ou com superpopulação. Em 2016, 
o Ministério da Saúde registrou no Brasil mais de 28.000 
casos novos da doença. 
 
A transmissão do M. leprae se dá por meio de 
convivência muito próxima e prolongada com o doente 
da forma transmissora, chamada multibacilar, que não se 
encontra em tratamento, por contato com gotículas de 
saliva ou secreções do nariz. Tocar a pele do paciente não 
transmite a hanseníase. Cerca de 90% da população têm 
defesa contra a doença. 
O período de incubação (tempo entre a aquisição a 
doença e da manifestação dos sintomas) varia de seis 
meses a cinco anos. A maneira como ela se manifesta 
varia de acordo com a genética de cada pessoa. 
A suspeição da hanseníase é feita pela equipe de saúde e 
pelo próprio paciente. 
O diagnóstico é feito pelo 
médico e envolve a 
avaliação clínica 
dermatoneurológica do 
paciente, por meio de 
testes de sensibilidade, 
palpação de nervos, 
avaliação da força motora 
etc. Se necessário, será 
feita a baciloscopia, que 
corresponde à coleta da 
serosidade cutânea, colhida em orelhas, cotovelos e da 
lesão de pele, e ainda pode ser realizada biópsia da lesão 
ou de uma área suspeita. 
 
 
 
Isadora Pedreira- Problema 04. Módulo XXI 
Sintomas 
Podemos classificar a doença em hanseníase 
paucibacilar, com poucos ou nenhum bacilo nos exames, 
ou multibacilar, com muitos bacilos. A forma 
multibacilar não tratada possui potencial de 
transmissão. 
A hanseníase pode se apresentar com manchas mais 
claras, vermelhas ou mais escuras, que são pouco 
visíveis e com limites imprecisos, com alteração da 
sensibilidade no local associado à perda de pelos e 
ausência de transpiração. 
Quando o nervo de uma área é afetado, surgem 
dormência, perda de tônus muscular e retrações dos 
dedos, com desenvolvimento de incapacidades físicas. 
Nas fases agudas, podem aparecer caroços e/ou 
inchaços nas partes mais frias do corpo, como orelhas, 
mãos, cotovelos e pés. 
 
Classificação da hanseníase: 
1. Paucibacilar: 
1.a. Hanseníase indeterminada: estágio inicial da doença, 
com um número de até cinco manchas de contornos mal 
definidos e sem comprometimento neural. 
1.b. Hanseníase tuberculoide: manchas ou placas de até 
cinco lesões, bem definidas, com um nervo 
comprometido. Podendo ocorrer neurite (inflamação do 
nervo). 
 
2. Multibacilar 
2.a. Hanseníase borderline ou dimorfa: manchas e placas, 
acima de cinco lesões, com bordos às vezes bem ou pouco 
definidos, com comprometimento de dois ou mais 
nervos, e ocorrência de quadros reacionais com maior 
frequência. 
2.b. Hanseníase virchowiana: forma mais disseminada da 
doença. Há dificuldade para separar a pele normal da 
danificada, podendo comprometer nariz, rins e órgãos 
reprodutivos masculinos. Pode haver a ocorrência de 
neurite e eritema nodoso (nódulos dolorosos) na pele. 
 
Tratamento 
É gratuito e fornecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS). 
Varia de seis meses nas formas paucibacilares a um ano 
nos multibacilares, podendo ser prorrogado ou feita a 
substituição da medicação emcasos especiais. O 
tratamento é eficaz e cura. Após a primeira dose da 
medicação não há mais risco de transmissão durante o 
tratamento e o paciente pode conviver em meio à 
sociedade. 
 
Prevenção 
Naturalmente, ter hábitos saudáveis, alimentação 
adequada, evitar o álcool e praticar atividade física 
associada a condições de higiene, contribuem para 
dificultar o adoecimento pela Hanseníase. A melhor 
forma de prevenção é o diagnóstico precoce e o 
tratamento adequado, assim como o exame clínico e a 
indicação de vacina BCG para melhorar a resposta 
imunológica dos contatos do paciente. Desta forma, a 
cadeia de transmissão da doença pode ser interrompida. 
 
 
 
 
Referências: 
 
HEBERT, Sizínio K. et al. Ortopedia e traumatologia: 
princípios e prática. 5.ed. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. 
1651. p. 
 
GONÇALVES, TS, et al. Relato de caso: síndrome do 
desfiladeiro torácico. Revista de Patologia do 
Tocantins; 5(3):24-27. 2018. 
 
GHEFTER, Mario Claudio et al.. Síndrome do desfiladeiro 
torácico - ressecção de costela cervical por 
videotoracoscopia. J. vasc. bras., Porto Alegre, v. 11, n. 
3, p. 219-225, Sept. 2012. 
 
Moore, Keith L. Anatomia orientada para a clínica / Keith 
L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M.R. Agur; tradução 
Claudia Lucia Caetano de Araujo. - 7. ed. - Rio de Janeiro: 
Koogan, 2014. 
 
ANDRADE, Ronaldo Percopi de; CORREA FILHO, Mário 
Roberto Chaves; QUEIROZ, Bruno de Castro. Lesões do 
manguito rotador. Rev. bras. ortop, v. 39, n. 11/12, p. 621-
636, 2004.