Anemia Falciforme

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ANEMIA FALCIFORME 
SBCM III – Hematologia 
2020.2 
DEFINIÇÃO 
• É uma anemia hemolítica, ou seja, que ocorre pela destruição das hemácias. 
Doença Falciforme ou Síndromes Falciformes são doenças hereditárias autossômicas, 
caracterizadas pela presença de hemoglobina anômala S (HbS). Foi descoberta em 1910 pelo 
médico James Bryan Herrick. 
• São doenças na qual temos a presença da HbS associada a qualquer outro tipo de Hb, que 
não a HbA. 
• Temos HbS associada a HbA quando o indivíduo é heterozigoto (HbAS) sendo considerado 
portador da HbS, isso chamamos de "traço falciforme" 
Trata-se: 
• Da doença genética e hereditária das mais prevalentes na população brasileira e mundial 
• De uma mutação genética na qual ao invés de haver produção da Hemoglobina A (HbA), 
há produção de Hemoglobina Mutante S (HbS), e outros tipos de homoglobinas mutantes. 
 
A forma mais grave da doença é a anemia falciforme (HbSS). A presença do Traço Falciforme 
(HbAS) não manifesta sinais e sintomas. 
 
UM POUQUINHO DE GENÉTICA... 
Fisiopatogenia: 
 
 
 
No paciente normal, a segunda base nucleotídica na formação da hemoglobina é a Timina que 
tem como contra parte a Adenina, e quando transcritas vão produzir o Ácido Glutâmico, que 
integra a cadeia beta normal, tendo como produto a HbA. 
No paciente portador de doença, a Timina é trocada por uma Adenina, que se combina com a 
Uracila e vai formar, após a transcrição, uma Valina, que produz a cadeia beta S, e tem como 
produto a HbS. 
• Gene A: o sexto aminoácido da cadeia beta é o Ácido Glutâmico = HbA 
• Gene S: o sexo aminoácido da cadeia beta é a Valina = HbS 
Hereditariedade: 
 
Pais portadores de HbS (HbAS - traço falciforme) tem 1:4 (25%) de chances de ter filho com 
doença falciforme. 
 
TIPOS DE APRESENTAÇÃO 
 
Além dessas, existem outras associações possíveis, porém são menos comuns. 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Frequência na população geral: de 2 a 6% 
• Traço Falciforme (heterozigose simples): 4% da população brasileira 
• Nasce 1:1000 recém-nascidos vivos 
• Óbito: 
o 78,6% devido à doença falciforme até os 29 anos 
o 3,5% concentram-se nos menores de 09 anos. 
 
DOENÇA FALCIFORME - A HISTÓRIA DA HbS 
O paciente com HbS tem uma resistência à infecção pelo Plasmodium sp - causador da Malária. 
Há cerca de 30 mil anos atrás, temos o processo de assentamento da população, neste momento, 
a malária se torna endêmica. Naturalmente, nessa população existiam os portadores da HbS que 
eram mais resistentes à infecção e, portanto, tinham maiores chances de sobrevivência. 
Consequentemente, ocorreu um aumento no número de relações conjugais entre essas pessoas 
(portadoras de HbS que sobreviviam à malária), o que aumentou a incidência da anemia 
falciforme e do gene da HbS. Então, é uma doença que surge na África pelo processo do fim do 
nomadismo e início do assentamento da população. 
Migrações Populacionais: quando muito tempo depois, inicia-se a escravidão da população 
africana, temos um processo de migração forçada desses indivíduos para o Brasil, o que trouxe 
para cá o gene da HbS. 
• Temos uma população muito miscigenada, então hoje a HbS está em todo o território 
brasileiro. 
• O Brasil é o país com maior número de portadores de Anemia Falciforme fora da África. 
 
 
• De acordo com dados de acompanhamento de 5800 famílias pela Associação de Pessoas 
com Doença Falciforme e Talassemia do Estado de MG (DREMINAS - 2014): 
o 95% dos portadores de doença falciforme são negros. 
o 92% são filhos de mães solteiras. 
o 93% não concluiram o ensino fundamental. 
o 98% são beneficiários do Bolsa Família. 
 
FALCIZAÇÃO 
• É o centro do processo fisiopatológico da doença. 
• Quando temos uma diminuição da oxigenação tecidual, ocorre uma maior liberação do O2 
da Hb para os tecidos. Essa desoxigenação da HbS faz com que elas comecem a aglutinar 
dentro da hemácia. Consequentemente há formação de polímeros que se aderem à 
membrana interna da hemácia, isso faz com que a hemácia se dobre e adquira o famoso 
formato de foice. 
• Essa falcização tem como consequência um aumento da adesividade da hemácia pela 
microcirculação, então a hemácia começa a se depositar nas vênulas, fazendo microlesões 
que vão gerar um quadro hemolítico 
o Anemia hemolítica microidiopática. 
 
Fatores Moduladores de Falcização: 
• Concentração de HbS: 
o Existe uma correlação direta entre a concentração de HbS e a falcização 
o Um número maior de HbS dentro da hemácia aumenta a aglutinação e a formação 
de polímeros, consequentemente há um aumento da falcização 
Conclusão: existe uma relação socioeconômica na Anemia Falciforme, é uma doença que 
acomete mais a população negra e, historicamente, uma população mais empobrecida. Isso vai 
ter um efeito muito negativo no tratamento e na evolução da doença, por conta das dificuldades 
de acesso à medicamentos, alimentação de qualidade, cuidados e tecnologia em saúde. 
 
o Em pacientes heterozigóticos a HbS representa menos de 50% da concentração de 
Hb, então essa aglutinação é insignificante, então a falcização não ocorre, o que 
torna o indivíduo assintomático. 
• Concentração de outras Hemoglobinopatias na Hemácia: 
o A presença de outras Hb vai diluir a HbS, o que diminui o número de encontro entre 
as HbS, isso diminui a aglutinação e, consequentemente, a falcização (Hb Fetal e 
A2) 
o A HbC e HbD polimerizam com a HbS, mas com menos repercussão. 
• Desoxigenação: 
o É o mais importante determinante da falcização 
o Uma diminuição da oferta de O2 aumenta a falcização, porque é a desoxigenação 
que permite a aglutinação da HbS. 
• Estase Vascular: 
o A viscosidade da hemácia é 10x maior no paciente com anemia falciforme, isso por 
si só já lentifica a circulação. 
o Diante de uma estase vascular essa hemácia vai circular mais lentamente ainda, 
isso aumenta a falcização porque o tempo para desoxigenação é maior, o que 
possibilita uma maior falcização e facilita a adesão da hemácia à microcirculação. 
• Temperatura: 
o Baixas temperaturas retardam a polimerização 
o Ao mesmo tempo faz vasoconstrição, isso aumenta o tempo de circulação da 
hemácia na microcirculação, o que por conseguinte vai aumentar a falcização. 
o A influência clínica é limitada. 
• Acidose: 
o O baixo pH vai deslocar a curva de afinidade da Hb pelo O2, o que aumenta a 
liberação de O2. 
o Com a dessaturação de Hb, temos um aumento da falcização. 
• Concentração de Hb Corpuscular (HCM): 
o Quanto mais hiperosmolar estiver o sangue, mais água a hemácia perde para o 
terceiro espaço. 
o Pela perda de água a hemácia diminui seu volume, o que aproxima as HbS, 
aumentando a aglutinação e, consequentemente, a falcização. 
• Infecções: 
o Desidratação, febre, hipóxia, liberação de IL... 
o O processo infeccioso vai aumentar a desoxigenação de Hb e por conseguinte 
aumenta a falcização. 
• Baixo Fluxo na microcirculação: 
o Com o baixo fluxo sanguíneo na microcirculação temos alterações reológicas e na 
força de cisalhamento 
o Essas alterações aumentam a predisposição à polimerização. 
• Número de Polimorfonucleares: 
o Presença de um quadro inflamatório, com aumento de célular polimorfonucleadas 
(neutrófilos, basófilos e eosinófilos), vai levar a liberação de interleucinas e secreção 
de grânulos 
o O quadro inflamatório vai ativar mecanismos que tem como consequência uma 
maior falcização. 
 
LETALIDADE 
 SEM CUIDADOS DE SAÚDE COM CUIDADOS DE SAÚDE 
CRIANÇAS DE ATÉ 
05 ANOS 
80% vão à óbito precocemente e 
a vida média é de 08 anos 
1,8% vão a óbito precocemente e a 
vida média é de 45 anos 
GESTANTES 
DURANTE O PARTO 
50% de chance de complicações 
Somente 2% de chance de 
complicações 
 
DIAGNÓSTICO - ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA 
A eletroforese de hemoglobina é o exame laboratorial específico para o diagnóstico da anemia 
falciforme, mas a presença da HbS pode ser detectada pelo teste do pezinhoquando a criança 
nasce. 
 
 
DIAGRAMA - PORCENTAGEM DE Hb EM CADA PERFIL 
 
 
SINAIS E SINTOMAS 
• Anemia 
• Mucosas hipocoradas 
• Icterícia 
 
EMERGENCIA NA ANEMIA FALCIFORME 
Doença Óssea/Necrose Óssea: decorre de uma isquemia óssea que é consequência do 
processo de falcização, e vai levar ao infarto ósseo. 
• Isquemia da cabeça do fêmur: dor lancinante - pontadas, picadas e fisgadas internas. 
Crise Álgica: muito comum, é caracterizada por uma dor generalizada, determinada por uma 
falcização osteomuscular. O paciente chega com uma fácies de dor, referindo muita dor no corpo 
• Fatores desencadentes: desidratação, mudanças abruptas de temperatura (frio), 
infecções, febre, menstruação, estresse físico ou emocional, trauma, hipóxia, consumo de 
álcool... 
Síndromes dolorosas agudas e crônicas: 
• Agudas: 
o Dor torácica aguda: decorre de uma falcização do tecido pulmonar, que leva à 
insuficiência respiratória e pode levar ao óbito. 
o Colecistite: infecção de vesícula e canal biliar, com dor característica em hipocôndrio 
direito. 
o Síndrome mão-pé: falcização de mãos e pés, muito comum em crianças, o quadro 
álgico é muito importante e pode levar a amputação de mãos e pés. 
o Priapismo: ereção desmotivada, sem motivação erótica, com quadro de dor peniana 
e necessidade de analgesia e resfriamento local. 
o Síndrome do quadrante superior direito: parada do sangue dentro do fígado 
decorrente do processo de falcização, caracterizada por inchaço hepático e dor 
importante no hipocôndrio direito, exige exosanguíneo transfusão. 
o Sequestro esplênico: falcização na região esplênica, com consequente parada do 
sangue dentro do baço, caracterizado por aumento rápido do baço e quadro de dor 
importante no hipocôndrio esquerdo. 
• Crônicas: 
o Artrite 
o Atropatia 
o Necrose asséptica avascular 
o Úlceras de membros 
o Colapso do corpo vertebral 
o Neuropatias 
 
CRISE ÁLGICA 
Dor difusa ou localizada em músculos, articulações ou áreas específicas. 
• Se a queixa é localizada, devemos procurar uma causa específica na área da dor 
o Por exemplo: 
• Dor na articulação coxofemural, levanta a suspeita de uma isquemia 
coxofemural, uma necrose de cabeça de fêmur. 
• Dor no hipocôndrio direito, levanta suspeita de colecistite ou sequestro 
hepático. 
• Se a dor é generalizada, devemos procurar alguns extras para ajudar na causa: 
o Por exemplo: 
• Pele: edema e calor => celulite 
• Febre => infecção 
 
 
OUTROS QUADROS E COMPLICAÇÕES TÍPICAS: 
• Dactilites e Úlceras 
• Acidente Vascular Cerebral 
o AVC Isquêmico em decorrência da falcização 
o As crianças também sofrem com a isquemia cerebral, mas na região em que ocorre 
a isquemia há formação de neovascularização, com formação de microaneurismas, 
chamados de Microaneurismas de Moya-Moya. São vasos frágeis, que na vida adulta 
diante de um pico hipertensivo vão se romper levando ao AVC isquêmico. 
• Síndrome torácica aguda 
o Geralmente decorre de um processo infeccioso pulmonar, em cima do qual faz-se 
uma falcização. É um quadro de extrema urgência, que exige hospitalização. Chama 
a atenção uma queda de pelo menos 3% da saturação basal do doente ou uma 
SatO2 < 92%. 
• Insuficiência Cardíaca 
o Ao longo da vida, o paciente tem múltiplas agressões pulmonares que fazem com 
que aumente a resistência vascular do pulmão, o que aumenta a pressão sobre a 
artéria pulmonar, o que leva ao mecanismo de cor pulmonale, caracterizado pela 
fraqueza da musculatura cardíaca e ICC. 
o Ocorrem também microinfartos cardíacos, que fazem com que se perca massa 
muscular viável, consequentemente, há enfraquecimento do músculo cardíaco, que 
evolui na forma de ICC. 
o O fato do paciente ser anêmico faz o coração trabalhar forçadamente por toda a 
vida, até que chega um momento que há falha da bomba, determinando uma ICC. 
o Além disso, há também sobrecarga de Ferro, o que lesa todos os órgãos, mas em 
especial o coração e o fígado, ocorre hemosiderose, que é caracterizada por 
deposição de pigmentos férricos e fibrose, o que endurece o músculo cardíaco, 
determinando a insuficiência cardíaca. 
• Sequestro Esplênico 
o Falcização dentro do baço, com aumento rápido do volume esplênico e 
descompensação clínica grave. É importante orientar a família do doente a palpar 
sempre o baço, para que na menor presença de alteração ele seja encaminhado ao 
serviço especializado. 
o Esse paciente recebe transfusão, analgesia e na ausência de melhora até uma 
esplenectomia de urgência. 
• Retinopatia 
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TRATAMENTO MEDICAMENTOS - ANALGÉSICOS 
 
*Obs: morfina deve ser dada isolada, pois associada a outros opióides pode induzir uma 
insuficiência respiratória 
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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO - ESPECÍFICO 
• Ácido Fólico: inibe a possibilidade de uma crise aplástica 
• AAS: diminuição da agregação plaquetária 
• Quelantes de Ferro (Exjade®): remove o excesso de ferro do corpo 
• Hidroxiureia (Hydrea®): é o único fármaco que modifica a doença 
o Trata as complicações vaso-oclusivas 
o Aumenta a HbF (Hemoglobina Fetal) 
o Aumento Óxido Nítrico - vasodilatador 
 
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO 
• Suporte transfusional 
• Vacinação 
• Atendimento multidisciplinar 
o Gestão adequada da dor 
o Uso de opióide com a devida monitorização 
o Instalização de hidratação venosa 
o Terapias adjuvantes (acupuntura) 
o Terapia psicológica 
o Curativos em úlceras 
o Permite uma redução no tempo de internação, impactando nos custos hospitalares 
e melhora da condução terapêutica da dor. 
 
TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA 
É a única possibilidade de cura para o paciente com Anemia Falciforme, mas é dificultada pelo 
baixo número de doadores, o que dificulta a existência de compatibilidade, e pelo baixo número 
de centros especializados. 
Indicações: 
• Ausência de resposta à Hidroxiureia 
• Crises vaso-oclusivas recorrentes ou priapismo 
• Aloimunização com dois ou mais Ac 
• Osteonecrose em várias articulações 
• Síndrome torácica aguda recorrente 
• AVCs