Paciente Crítico

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

LEGISLAÇÃO EM UTI
 
O paciente crítico possui comprometimento de sistemas fisiológicos, com perda de sua auto regulação, necessitando de assistência contínua.
· Assistência médica e de enfermagem 24h
· Assistência laboratorial e de imagem 24h
 
CLASSIFICAÇÃO DE UTI:
· Neonatal: 0-28 dias;
· Pediátrico: 28 dias a 14 anos;
· Adulto: a partir de 15 anos;
· Especializada.
 
UTI - especializado + equipe qualificada.
CTI - agrupamento de 2 ou mais UTIs.
 
Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS):
 
A UTI é considerada uma área crítica devido à vulnerabilidade dos pacientes às IRAS, especialmente devido à realização de procedimentos invasivos. Portanto, para reduzir o risco de infecção para os pacientes, é necessário higienização das mãos, usar paramentação adequada, e garantir a limpeza e desinfecção apropriada dos equipamentos e do ambiente.
 
RDC 50: a RDC 50 dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde.
 
[estabelece as diretrizes e critérios mínimos para a organização e funcionamento das UTIs]
 
· 100 leitos no hospital -> 6% dos leitos UTI (6 leitos);
· Hospital que atende gestante de alto risco deve dispor de leitos de UTI adulto e neonatal;
· 1 quarto de isolamento a cada 10 leitos ou fração -> 22 leitos = 3 quartos de isolamento;
· Posto de enfermagem no centro e disponibilidade de monitor central para monitorar todos os leitos.
 
[o quarto de isolamento é utilizado para pacientes que estão infectados com doenças que podem ser transmitidas pelo ar, através de aerossóis, nesse ambiente o ar que entra e sai é filtrado para reduzir o risco de transmissão da doença para outros pacientes e profissionais de saúde]
 
Áreas de apoio: quarto de plantão, copa, sanitário com vestiários, sanitário para pacientes e visitantes, depósitos de equipamentos e materiais, secretaria, rouparia, depósito de material de limpeza, sala de espera.
 
 
 
DISTÂNCIA NOS LEITOS
· Box: no mínimo 3 metros de largura, 1 metro em cada lateral e mais 1 metro para a cama;
· Entre leitos: no mínimo 2 metros com separação móvel entre eles;
· Entre leitos e paredes: no mínimo 1 metro;
· Pé da cama: 1,2 metros.
 
LAVATÓRIOS
· 1 lavatório a cada 5 leitos -> não estimula os profissionais a aderirem a higienização das mãos
· Torneiras que dispensem o uso das mãos;
· Provisão de sabão líquido degermante;
· Provisão de antisséptico (clorexidina degermante) -> utilizada em procedimentos invasivos;
· Recursos para secagem das mãos.
 
ILUMINAÇÃO
· Iluminação geral em posição que não incomode o paciente deitado;
· Iluminação de cabeceira de leito de parede (arandela);
· Iluminação de exame no leito com lâmpada fluorescente no teto e/ou arandela;
· Iluminação de vigília nas paredes (a 50 cm do piso) inclusive banheiros.
 
INSTALAÇÕES
· No mínimo 8 tomadas para equipamento por leito
· 2 saídas de O2
· 2 saídas de ar comprimido medicinal -> ar ambiente sobre pressão -> paciente portador de DPOC
· 1 saída de vácuo clínico
 
RDC 07: dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e dá outras providências.
 
Recursos Humanos:
· 1 responsável técnico médico com título de especialista em medicina intensiva;
· 1 médico diarista para cada 10 leitos ou fração, nos turnos matutino e vespertino, com título de especialista em medicina intensiva;
· No mínimo 1 médico plantonista para cada 10 leitos ou fração, em cada turno;
· 1 enfermeiro coordenador especialista em terapia intensiva;
· No mínimo 1 enfermeiro assistencial para cada 8 leitos ou fração, em cada turno;
· No mínimo 1 técnico de enfermagem para cada 2 leitos, em cada turno;
· 1 técnico de enfermagem por UTI para serviços de apoio assistencial, em cada turno;
· 1 fisioterapeuta coordenador especialista em terapia intensiva;
· No mínimo 1 fisioterapeuta para cada 10 leitos ou fração, nos turnos matutino, vespertino e noturno, perfazendo um total de 18h diárias de atuação;
· No mínimo 1 auxiliar administrativo exclusivo da unidade;
· Funcionários exclusivos para serviço de limpeza da unidade, em cada turno.
 
[todos os profissionais da UTI devem estar imunizados contra tétano, difteria, hepatite B e outros imunobiológicos, de acordo com a NR 32]
 
[a equipe da UTI deve participar de um programa de educação continuada, e ao serem admitidos os profissionais devem receber capacitação para atuar na unidade]
Recursos materiais:
· 1 AMBU por leito, com reserva de 1 para cada 2 leitos;
· 4 bombas de infusão por leito, com reserva de 1 para cada 3 leitos;
· 1 carrinho de emergência para cada 5 leitos ou fração;
· 1 desfibrilador para cada 5 leitos;
RDC 26: altera a Resolução RDC nº. 07, de 24 de fevereiro de 2010, que dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e dá outras providências.
 
· No mínimo 1 enfermeiro assistencial para cada 10 leitos ou fração, em cada turno
· No mínimo 1 técnico de enfermagem para cada 2 leitos, em cada turno
 
Obs.: Se o paciente estiver acordado deve-se diminuir a quantidade de sedativo conforme o tempo (DESMAME). O sedativo enfraquece a musculatura do diafragma, fazendo com que o paciente necessite de ventilador para manter a musculatura ativa. 
ANATOMIA E FISIOLOGIA CARDÍACA
 
 
Localização: o coração se encontra entre os pulmões (mediastino) repousando sobre o diafragma com o ápice no 4º ou 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda.
 
CAMADAS
· Pericárdio:
· Fibroso - repousa sobre o diafragma
· Seroso - membrana fina com duas camadas (parietal e visceral) 
· Epicárdio: camada de células mesoteliais que forma a camada cardíaca do pericárdio seroso, envolve completamente a superfície do coração
· Miocárdio: responsável pela função de bombeamento
· Células miocárdicas contráteis - geram a força contrátil do coração
· Células nodais - especializadas na função do marcapasso
· Células de Purkinje - especializadas na condução rápida de impulsos elétricos
· Endocárdio: membrana que reveste internamente as cavidades do coração
 
SISTEMA DE CONDUÇÃO
As células cardíacas especializadas geram e coordenam a transmissão de impulsos elétricos para as células miocárdicas.
 AUTOMATICIDADE - início
EXCITABILIDADE - resposta
CONDUTIVIDADE - transmissão
 
 
[despolarização = contração / repolarização = relaxamento]
 
 
CICLO CARDÍACO
· Contração ventricular isovolumétrica: em resposta à despolarização ventricular, a tensão nos ventrículos aumenta. A elevação da pressão no interior dos ventrículos causa o fechamento das válvulas tricúspide e mitral. As válvulas pulmonar e aórtica permanecem fechadas durante toda essa fase.
· Ejeção ventricular: quando a pressão ventricular excede a pressão arterial aórtica e pulmonar, essas válvulas se abrem e o ventrículo ejeta sangue.
· Relaxamento isovolumétrico: quando a pressão ventricular cai a um nível abaixo da pressão na aorta e na artéria pulmonar, as válvulas aórtica e pulmonar se fecham. Todas as válvulas estão fechadas durante essa fase. A diástole atrial ocorre à medida que o sangue enche os átrios.
· Enchimento ventricular: a pressão atrial excede a pressão ventricular e causa abertura das válvulas atrioventriculares. O sangue flui passivamente para o interior dos ventrículos. Cerca de 70% do enchimento ventricular ocorre durante esta fase.
· Sístole atrial: A contração atrial se dá num momento em que os ventrículos estão relaxados, e contribui para o enchimento ventricular.
 
DÉBITO CARDÍACO
 
O volume de sangue, em litros, ejetado a cada minuto durante a contração ventricular.
DC = FC x VS
 [4 a 8 L/min., em média 285 L /h]
FC = 60 - 100 bpm
VS = 60 - 130 mL/bat -> volume de sangue ejetado durante a sístole ventricular
 
DESEMPENHO CARDÍACO
· FC;
· Pré-carga: grau de estiramento da fibra miocárdica ao final da diástole -> + volume + estiramento (VOLUME);
· Pós-carga: força que o ventrículo precisa vencer para promover a ejeção do sangue do coração -> resistência da artéria (VASOS);
· Contratilidade: força de contração
-> inotropismo (BOMBA).
 
FC:
· Equilíbrio entre o sistema simpático e parassimpático;
· Liberação de catecolaminas (suprarrenal)
· Barorreceptores.
 
PRÉ-CARGA:
· Hipervolemia: excesso de volume -> problemas renais
· Hipovolemia: perda de volume -> hemorragia, aumento da FC
 
PÓS-CARGA:
· Vasoconstrição: PA elevada, estenose
· Vasodilatação: sepse (vasodilatação sistêmica)
 
CONTRATILIDADE:
· Aumentada pelas catecolaminas, atividade simpática;
· Diminuída por hipoxemia, B-bloqueadores
 
Obs.: Durante a sístole, a tensão na parede miocárdica é alta, ela comprime artérias coronárias e evita perfusão. Assim, o coração tem propriedade única de receber a maior parte do fluxo sanguíneo durante a diástole. Frequências cardíacas rápidas diminuem o tempo gasto na diástole e podem prejudicar a perfusão coronariana.
 
CIRCULAÇÃO COLATERAL
É uma rede de artérias que geralmente se conectam por anastomoses e fornecem vias alternativas ao fluxo sanguíneo e distribui sangue aos capilares que alimentam diretamente o músculo cardíaco. Em alguns casos a circulação colateral pode continuar a suprir o coração mesmo com obstrução de uma coronária.
MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
[MANTER O APORTE ADEQUADO DE O2 AOS TECIDOS]
 
· Observação constante dos sinais vitais e dos parâmetros hemodinâmicos e de perfusão tecidual;
· Prevenção da hipóxia tissular e a disfunção orgânica.
 
Paciente estável hemodinamicamente - parâmetros vitais normais, sem o uso de drogas vasoativas
Paciente compensado hemodinamicamente - parâmetros vitais normais, com o uso de drogas vasoativas
Paciente instável hemodinamicamente - parâmetros vitais alterados, dependente de drogas vasoativas em doses altas
 
PAM = PAS + (2.PAD)/3
 
PAM = 70 - 100 mmHg (estável hemodinamicamente)
 
MONITORIZAÇÃO
· FC;
· ECG contínuo;
· FR;
· SPO2;
· Temperatura;
· PAM não invasiva ou PAM invasiva;
· PVC - pressão venosa central;
· Diurese -> coletor.
 
FREQUÊNCIA CARDÍACA
Olhar o ECG para ver se há arritmias, pois alteram o DC, se o ritmo não for sinusal deve-se realizar um eletrocardiograma.
· B-bloqueador diminui a FC
· Febre, dor e ansiedade aumentam a FC
CUIDADO DE ENFERMAGEM:
· Avaliar se o eletrodo está descolando;
· Avaliar se o eletrodo está posicionado corretamente;
· Realizar tricotomia caso o paciente apresente excesso de pelos.
3 cabos de ECG -> D1, D2 e D3
5 cabos de ECG -> D1, D2 e D3, aVR, aVL e aVF, V1, V2, V3, V4, V5 e V6.
 
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
Pacientes que não estão entubados - avaliar o cabo, contar a FC se necessário.
· Paciente taquipneico: elevar a cabeceira, realizar ausculta pulmonar, avaliar saturação, caso estiver baixa -> ofertar O2;
· Paciente bradipneico: medicações deprimem o sistema respiratório, estupor, coma, chamar o paciente, retenção de CO2.
 
 
SATURAÇÃO
Percentual de hemoglobina que se encontra saturada pelo O2.
· Fazer rodízio do oxímetro a cada 2h para evitar lesão por pressão;
 
Parâmetros de saturação:
· > 95% - normal;
· Menor ou igual a 94% - paciente séptico ou anêmico;
· PaO2 - 80 a 100 - normal.
 
[Realizar gasometria e ofertar O2 se o valor de saturação estiver alterado]
 
CUIDADO DE ENFERMAGEM:
· Verificar posicionamento do oxímetro;
· Verificar se a pele do paciente está fria -> aquecer com algodão e atadura;
· Verificar se o paciente está com esmalte.
 
Esforço respiratório: aumento da FR, uso de musculatura acessória e cianose.
Insuficiência respiratória:
· Elevar a cabeceira do paciente;
· Ofertar O2 -> o enfermeiro pode ofertar até 3 litros de O2;
· Realizar ausculta pulmonar;
· Coletar gasometria;
· Preparar a equipe para nebulização.
 
Paciente intubado: diminuição da saturação.
· Verificar se há secreção no tubo -> aspirar secreção;
· Intolerância à mobilização -> ocorre quando você muda o paciente de decúbito, esperar de 5 a 10 minutos se não mudou a saturação, mudar de decúbito;
· Se não resolver, ofertar mais O2 -> atentar-se para grandes concentrações de O2, aumentar de 5 em 5 e observar se há mudanças.
 
TEMPERATURA
Termômetro digital - leitura periférica;
Termômetro esofagiano - leitura central (paciente muito grave inconsciente).
 
Valores de referência:
· 36-37° - normal
· 37.1-37.5° - febrícula ou febre leve
· 37.6-38.5° - febre moderada -> administrar antitérmico com 37.8°
· 38.6-40° - febre alta
· > 40° - hiperpirexia
 
CUIDADO DE ENFERMAGEM:
· Hipotermia: colocar mais cobertor ou manta térmica;
· Febre leve: tirar cobertor, manter a temperatura ambiente entre 19 e 20 graus, banho levemente mais frio, compressa fria;
· Febre: realizar coleta de sangue, sugestivo de infecção.
 
DIURESE
Cateter vesical registrando a cada 1 hora -> pacientes compensados ou instáveis.
 
Valor de referência:
· 0,5 mL a 1 mL/Kg/h
 
CUIDADO DE ENFERMAGEM:
· Cateter obstruído: palpação da região supra púbica - globo vesical palpável -> trocar o cateter e aumentar o calibre 2 em 2, realizar EAS;
· Hipovolemia: diminuição do débito urinário, taquicardia e hipotensão;
· Marcadores de função renal - drogas nefrotóxicas -> insuficiência renal aguda.
 
PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC)
Avaliação da volemia e da função cardíaca de pacientes graves, reflete a pressão do sangue no átrio direito.
 
· Valores extremos de PVC, isto é, muito baixos ou muito elevados, correspondem a hipovolemia e hipervolemia, respectivamente;
· A ausência de aumentos na PVC de até 3 mmHg, após prova de volume padronizada, quase sempre é garantia de bom desempenho cardíaco e de espaço para reposição volêmica;
· A variação de 2 a 3 mmHg durante a inspiração sugere que este grupo de pacientes têm maior probabilidade de aumentar o índice cardíaco em resposta à infusão de líquidos.
 
Indicações:
· Choques de qualquer etiologia;
· Desconforto respiratório grave;
· Insuficiência renal aguda;
· Sepse grave;
· Paciente com alto risco cirúrgico e submetido à cirurgia de grande porte.
 
Contraindicações:
· Pacientes com síndromes obstrutivas da veia cava superior;
· Trombose venosa profunda de membros superiores;
· Infecção;
· Queimadura nos locais de acesso.
 
Complicações:
· Infecção;
· Arritmia atrial ou ventricular;
· Laceração de vaso;
· Perfuração de VD;
· Tromboflebite;
· Formação de hematoma;
· Pneumotórax.
 
Cateter venoso central (CVC) - monitorização eletrônica contínua, utilizando-se transdutores de pressão.
 
CUIDADO DE ENFERMAGEM:
· Manter o paciente em decúbito dorsal;
· Certificar-se do correto posicionamento do transdutor;
· Identificar o zero hidrostático;
· Verificar o comprimento do circuito (até 110 cm);
· Verificar o preenchimento completo do cateter com líquido (remover bolhas e coágulos);
· Realizar o teste de lavagem;
· Zerar o sistema em relação à pressão atmosférica;
· Verificar o posicionamento da ponta do cateter venoso central;
· Identificar ondas de PVC.
 
[TODOS OS PACIENTES DEVEM SER RADIOGRAFADOS APÓS O PROCEDIMENTO]
 
VIAS PREFERENCIAIS:
· Jugular interna;
· Subclávia;
· Femoral;
· PICC.
 
EIXO FLEBOSTÁTICO - 4° espaço intercostal, à altura da linha axilar média (altura do AD).
 
[O CVC DEVE SER RETIRADO O MAIS PRECOCEMENTE POSSÍVEL, DESDE QUE O PACIENTE NÃO NECESSITE MAIS DE AVALIAÇÃO DA PVC OU ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS POR VIA CENTRAL, PUNCIONAR OUTRO SÍTIO EM CASO DE SINAIS FLOGÍSTICOS OU DEFEITO NO CATÉTER]
 
PA NÃO INVASIVA
Programar de acordo com a necessidade do paciente
 
PA INVASIVA
A PA invasiva é utilizada quando há instabilidade hemodinâmica, pois o objetivo é manter a PAM em nível suficiente para garantir adequada perfusão tecidual.
 
Indicações:
· Emergência hipertensiva - risco ou lesão em órgãos alvo;
· Estados de choque;
· Uso de drogas vasoativas e inotrópicas;
· Grandes cirurgias (cardíaca e neurológica);
· Obtenção de amostras frequentes de sangue arterial -> gasometria e distúrbio ácido básico.
 
[hipotensão = hipoperfusão]
 
 
CONTRAINDICAÇÕES (relativas à punção arterial):
· Queimaduras nos locais de punção;
· Áreas infectadas;
· Doença vascular periférica;
· Doenças hemorrágicas;
· Uso de anticoagulantes e trombolíticos.
 
ARTÉRIAS UTILIZADAS:
· Radial - menor risco de gerar hematoma e hemorragia, menor
calibre;
· Femoral - utilizada quando o paciente está fazendo uso de vasopressor, o que impossibilita o uso da artéria radial; maior calibre, não altera ou altera pouco o fluxo sanguíneo, próximo à genitália, úmido, incontinência fecal -> maior risco de infecção;
· Braquial;
· Axilar - avaliação rigorosa em busca de insuficiência vascular (palidez, pele fria, dor e parestesia no local de punção);
· Pediosa - alteração da PA por estar distante do coração.
[TESTE DE ALLEN - certifica de que o fluxo da artéria ulnar supre o fluxo da artéria radial]
 
Materiais utilizados:
· Agulha;
· Cateter;
· Fio guia;
· Seringa;
· Transdutor de pressão.
 
Antissepsia da pele do paciente -> clorexidina degermante e alcoólica;
Anestesia local antes da punção.
 
Bolsa pressórica: evitar que o sangue retorne, trocar o soro a cada 24h mesmo que não acabe, a cada 6h verificar se o manômetro se manteve a 300 mmHg (libera de 3 a 5 mL de soro por hora, mantendo o cateter pérvio e evitando obstrução).
 
O valor é real: preencher o equipo para tirar toda bolha (técnica asséptica), o circuito até o sensor não pode ter mais de 110 cm, sensor no nível flebostático, zeragem do sistema a cada 6h - anular a pressão hidrostática e atmosférica, lendo só a PA do paciente.
 
Refluxo sanguíneo: trocar o cateter obstruído, insuficiência vascular e infecção local.
A cada 4 dias trocar o transdutor.
 
Complicações:
· Embolização arterial e sistêmica;
· Insuficiência vascular;
· Necrose;
· Isquemia;
· Infecções;
· Hemorragias;
· Injeção acidental de drogas por via intra-arterial;
· Trombose e espasmos arteriais;
· Hematoma e dor locais;
· Fístula arteriovenosa.
CUIDADO DE ENFERMAGEM:
· Realizar a manobra de Allen;
· Certificar-se do correto posicionamento do transdutor;
· Identificar o zero hidrostático;
· Verificar o comprimento do circuito (até 110 cm);
· Verificar o preenchimento completo do cateter com líquido (remover bolhas e coágulos);
· Realizar o teste de lavagem;
· Zerar o sistema a cada 6h em relação à pressão atmosférica;
· Manter cuidados com o local de inserção do cateter, avaliando sinais flogísticos, sangramentos, perfusão periférica e presença de obstrução do cateter;
 
[O CATETER DE PAM DEVE SER RETIRADO O MAIS PRECOCEMENTE POSSÍVEL, DESDE QUE O PACIENTE NÃO MAIS NECESSITE DA PUNÇÃO ARTERIAL]
 
[O CATETER DE ARTÉRIA PULMONAR SWAN-GANZ, PERMITE A MONITORIZAÇÃO DE PRESSÕES NA CIRCULAÇÃO PULMONAR, DO FLUXO SANGUÍNEO E DA SATURAÇÃO VENOSA MISTA]
 
 
ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA
[MANTER O APORTE ADEQUADO DE O2]
 
· Oxigenação - quantidade de O2 circulante no sangue;
· Ventilação - troca de gases entre o ar atmosférico e o sangue;
· Perfusão - volume sanguíneo que chega aos alvéolos pulmonares;
· Difusão - movimento passivo dos gases (hematose).
 
As vias aéreas superiores são responsáveis por filtrar, aquecer e umidificar o ar que chega.
 
 
O bulbo é responsável por coordenar várias funções autônomas, incluindo a respiração, e contém os centros respiratórios que controlam o ritmo e a profundidade da respiração.
 
CONDIÇÕES QUE ALTERAM A FR:
 
· Trauma;
· AVE hemorrágico;
· Tumor cerebral;
· Medicamentos -> sedativos.
 
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
 
A Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) é uma condição em que o sistema respiratório não consegue manter adequadamente a troca gasosa, resultando em hipoxemia e/ou hipercapnia.
 
TIPO I: presença de shunt, espaço morto, hipoventilação e alteração da difusão dos gases na membrana alveolocapilar.
· Hipoxêmica;
· Incorreto fornecimento de O2 aos tecidos;
· Déficit de oxigenação;
· PaO2 45 mmHg.
 
Ex.: DPOC, asma grave, obstrução de vias aéreas, doenças neuromusculares e intoxicação barbitúrica.
 [O ALVÉOLO DEVE SER VENTILADO E PERFUNDIDO - RELAÇÃO V/Q]
O espaço morto pulmonar é caracterizado por alvéolos ventilados, mas não perfundidos, já a situação oposta é chamada de shunt, ou seja, quando há alvéolos não ventilados, mas perfundidos adequadamente.
 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA DA IRpA
 
· Aumento da FR e alteração nos padrões respiratórios (aumento da amplitude);
· Dispneia com aumento do trabalho respiratório (uso de musculatura acessória, retração intercostal e batimento de asa de nariz);
· Cianose;
· Diminuição da SPo2;
· Alterações do SNC:
· Hipoxemia: ansiedade, agitação, inquietude e confusão;
· Hipercapnia: rebaixamento do nível de consciência.
· Alterações cardiocirculatórias: taquicardia, hipertensão ou hipotensão, dor torácica e arritmias.
 
[Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - ofertar no máximo 1 ou 2 litros e avaliar frequentemente a gasometria, visto que o paciente portador de DPOC retém CO2. Ex.:Enfisema Pulmonar, Bronquite Crônica, Asma e Bronquiectasias]
 
CUIDADOS DE ENFERMAGEM:
 
· Elevar a cabeceira do paciente - auxilia na expansibilidade pulmonar;
· Realizar ausculta pulmonar - sibilos = broncoespasmo
· Ofertar O2, caso a saturação esteja pneumonia.
 
Observação: Após a estabilização do quadro respiratório, o enfermeiro deve preocupar-se com a manutenção do suporte nutricional, considerando que o paciente apresenta intenso gasto energético decorrente da condição de gravidade. A inadequada nutrição pode levar ao catabolismo proteico e prejuízo da performance dos músculos respiratórios. Além disso, a deficiência de eletrólitos, principalmente fosfato, está associada a fadiga diafragmática e dificuldade para o desmame ventilatório.
RELAÇÃO PaO2/FiO2
 
O cálculo da relação PaO2/FiO2 é utilizado para determinar o índice de oxigenação do paciente, também chamado de índice de capacidade pulmonar de oxigenação.
Pressão Parcial de Oxigênio (PaO2): indica o percentual de oxigênio que está livre no sangue, o que reflete a hematose: a troca de oxigênio alvéolo-capilar.
· Valor de referência: 80 a 100 mmHg
Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2): proporção de oxigênio contida no ar inspirado.
· Ar ambiente = 21%
· Oxigênio ofertado pelo ventilador = varia de 21% a 100%
 Índice para caracterizar a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)
· > 300 - normal
· 200 - 300 - lesão pulmonar leve
· 100 - 200 - lesão pulmonar moderada
·
(AMBU);
· Verificar se o fixador está abaixo do pavilhão auricular;
· Manter a pressão do balonete (cuff) entre 18 a 22 mmHg ou 25 a 30 cmH2O - visando evitar vazamentos de ar sem compressão excessiva da mucosa traqueal;
· Verificar a pressão do balonete no mínimo 4 vezes/dia e antes de realizar a higiene bucal;
· Manter o tubo traqueal fixado e centralizado para evitar que ocorra lesões na cavidade oral e a extubação acidental;
· Manter a cabeceira elevada de 30° - 45°, permite a expansão torácica, e evita a broncoaspiração gerada por refluxo gastroesofágico ou secreções depositadas no cuff;
· Troca do circuito ventilatório, apenas se sujo ou danificado;
· Trocar os dispositivos trocadores de umidade e calor de 7/7 dias, ou em caso de sujidade, condensação ou dano;
· Manter umidificação e aquecimento das vias aéreas inferiores durante a ventilação mecânica.
 
Umidificador passivo (HME) - trocar a cada 48h ou mais, desde que ele não esteja sujo ou úmido -> umidifica, aquece e filtra.
Umidificador ativo (UA) - o paciente que apresenta secreção espessa precisa de umidificação extra -> umidifica e aquece, não filtra.
 
[o umidificador ativo cria meio de cultura pois a água condensa]
 
[A hiperinsuflação do cuff excede a pressão de perfusão traqueal, acarretando em isquemia local]
CUIDADO DURANTE O BANHO NO LEITO E MUDANÇA DE DECÚBITO
 
· Não retirar a monitorização do paciente;
· Não dar banho em pacientes instáveis hemodinamicamente;
· Manter a cabeceira do paciente elevada de 30° a 45°;
· Utilizar a posição tipo “cadeira de praia” de 2 a 4 vezes/dia - permite a mobilidade precoce de pacientes de UTI e melhora da função pulmonar;
· Realizar a mudança de decúbito a cada 2h, utilizando um lençol móvel e envolvendo no mínimo dois profissionais de enfermagem;
· Esperar de 5 a 10 minutos para estabilizar -> intolerância ao decúbito.
CUIDADOS NA HIGIENE BUCAL
· Verificar a pressão do balonete antes de realizar a higiene bucal;
· Realizar a higiene bucal com escovação a cada 12 horas com solução aquosa de clorexidina à 0,12%;
· Se houver apenas 1 sonda para aspirar, aspirar primeiro o tubo e depois a cavidade oral;
 
[aspirar o tubo endotraqueal é um procedimento estéril]
 
ASPIRAÇÃO FECHADA - não desconecta o paciente do ventilador.
· Trach care -> não precisa de luva estéril;
· Troca de 3 a 4 dias;
 
Indicações:
· Necessidade de oxigênio maior que 50;
· Altas pressões ventilatórias;
· Doença infecciosa transmissível;
· Paciente muito secretivo.
 
ASPIRAÇÃO ABERTA - desconecta o paciente do ventilador (desconecta por 30 segundos, coloca de novo e espera 1 minuto, avaliar parâmetros de saturação, desconecta por 30 segundos…)
· EPI, luva estéril, sonda estéril;
· Aspirar apenas se houver necessidade:
· Secreção visível no tubo;
· Presença de roncos na ausculta;
· Olhar ventilador mecânico - pressão e fluxo serrilhado no monitor.
 
Indicação:
· Paciente com secreção muito espessa.
 
INTUBAÇÃO
 
· Lesão na traqueia;
· Lesão nas cordas vocais;
· Lesão na cavidade oral - mucosas, língua;
· Extubação acidental - higiene oral, transporte do paciente, agitação, sobrecarga da equipe de enfermagem;
· Infecção pulmonar - pneumonia hospitalar, pneumonia associada à ventilação mecânica (48h após a intubação).
 
[14 dias de intubação sem previsão de extubação -> recomenda-se traqueostomia]
 
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA
 
· Febre - investigar causas: infecção urinária? Infecção pulmonar? Infecção no sítio de punção? Infecção de corrente sanguínea?;
· Leucocitose;
· Rebaixamento do nível de consciência;
· Radiografia - infiltrado;
· Secreção purulenta ao aspirar o paciente.
 
BUNDLE - conjunto de medidas para prevenir a PAVM
· Manter a cabeceira elevada entre 30° a 45° - evita a broncoaspiração gerada por refluxo gastroesofágico ou secreções depositadas no cuff;
· Realizar aspiração de secreções subglóticas - previne que as secreções depositadas em cima do cuff migrem para o pulmão;
· Despertar diário - reduz o tempo em ventilação mecânica e consequentemente o risco de desenvolver PAVM;
· Tubo traqueal revestido com prata - a prata é bactericida, portanto inibe o crescimento de microrganismos;
· Trocar o umidificador a cada 7 dias / trocar o trocador de calor a cada 48h;
· Troca do circuito ventilatório, se sujo ou danificado;
· Higiene oral 12/12h com clorexidina 0,12% - diminui a taxa microbiana da via oral, diminuindo a taxa microbiana da secreção que se deposita no cuff;
· Medir pressão de cuff 4x/dia - veda o ar e impede que a secreção depositada desça para os pulmões -> refluxo esofágico ou secreções da boca.
 
[a ventilação mecânica enfraquece a musculatura diafragmática]
CRITÉRIOS PARA DESMAME DO PACIENTE
 
· Causa de intubação superada;
· Paciente capaz de fazer os movimentos respiratórios (driver respiratório);
· Teste de respiração espontânea - PSV (5-7);
· Paciente possui tosse eficaz, se não tem força para tossir e é muito secretivo permanecer entubado;
· Glasgow > 8.
 
PCV - pressão controlada
PSV - pressão de suporte de 5-7 cmH2O durante 30-120 minutos.
TER - testar se o paciente vai tolerar a extubação (teste de respiração espontânea)
Teste de desinsuflação do balonete - edema de laringe ou glote, o ar tem que sair da boca do paciente, se não sair adiar por 24h para extubar, administrar corticoide.
 
Teste de Respiração Espontânea (TER) -
 
Sucesso de desmame: paciente tem sucesso no TRE, ainda conectado ao ventilador.
Sucesso de extubação: extubação após passar no TER e não é reintubado nas próximas 48h.
Sinais de intolerância ao teste:
· FR > 35 irpm;
· SPO2 140 bpm;
· PAS > 180 mmHg;
· Sinais e sintomas de agitação, sudorese, alteração do nível de consciência;
[GLASGOW 8 cmH2O - risco de barotrauma.
DESVANTAGENS:
✔ Redução do retorno venoso e do débito cardíaco em situações de hipovolemia;
✔ Situações de hiperinsuflação;
✔ Hipertensão intracraniana;
✔ Instabilidade hemodinâmica.
 
CUIDADOS DE ENFERMAGEM:
 
PEEP > 8, a desconexão do circuito ventilatório pode causar risco de atelectasia.
 
· Utilizar trach care para evitar a desconexão do circuito ventilatório;
· Atentar-se para banho, mudança de decúbito e transporte do paciente;
· Pacientes instáveis hemodinamicamente não pode deixar PEEP alta - pacientes neurocríticos e hipovolêmicos;
 
FIO2 + PEEP = MELHORA A OXIGENAÇÃO
 
Frequência Respiratória (FR):
 
· Parâmetro:
· Fisiológico: 12 - 20 irpm;
· Colocar entre 12 - 16 irpm, depois ajustar baseado na gasometria;
· PaCO2:
· Valor de referência: 35 - 45 mmHg;
· Se PaCO2 45 mmHg - aumentar FR, indica hipercapnia;
· Se o paciente
tiver FR maior do que a programada, significa que o paciente está disparando.
 
FR alvo = FR atual X ( PCO2 atual / PCO2 alvo) 
Driver respiratório - quando o paciente começa a disparar a máquina (melhora do quadro neurológico), deve-se diminuir a sedação.
 
Relação I:E: razão entre o tempo gasto na inspiração versus o tempo gasto na expiração.
 
· Geralmente ocorre 1:2 ou 1:3;
· Hipercapnia: ajustar a duração da expiração - 1:4.
 
FR + RELAÇÃO I:E = DIMINUI A PACO2
 
Tempo inspiratório:
 
· Parâmetro: 0,8 a 1 s.
 
Sensibilidade: nível de sensibilidade da máquina em detectar o disparo do paciente.
 
· Pressão: 0,5 - 2 cmH2O;
· Fluxo: 1 - 2 L/min.
 
Observação: se não quiser que o paciente dispare, deve-se aumentar a sedação, bloqueio neuromuscular e analgésico.
 
Índice Bispectral (BIS): parâmetro que realiza a monitorização cerebral e faz uma avaliação direta dos efeitos de uma anestesia no paciente, indicando seu nível de consciência.
 
A leitura é feita analisando as atividades cerebrais no córtex frontal, por um sinal de EEG.
 
· 40 - 60 - anestesia adequada, baixa resposta à estímulos;
 
 
MODOS VENTILATÓRIOS
 
Se programar a pressão o volume é variável, se programar o volume a pressão é variável.
 
Pressão de pico = pressão + PEEP
 
· Quanto maior for a pressão de pico, maior o risco de barotrauma;
· A pressão é a força capaz de provocar o deslocamento do ar (fluxo).
Ciclo controlado - a partir da frequência respiratória ajustada (fator tempo) todas as fases, disparo, controle do fluxo e ciclagem, são determinadas pelo ventilador;
Ciclo assistido - a partir da sensibilidade ajustada, que reconhece o esforço do paciente (pressão ou fluxo). Quando o ventilador detecta uma queda de pressão no circuito ou a geração de um fluxo no ramo inspiratório, em valores acima dos estipulados pela sensibilidade, ocorre um novo disparo. O paciente apenas dispara o ventilador, mas o controle do fluxo e a ciclagem são dados pelo aparelho;
Ciclo espontâneo - Ventilação com Suporte Pressórico (PSV), utilizado no desmame .O paciente é responsável pelo disparo do ventilador e influencia diretamente no fluxo recebido e na ciclagem.
 
ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea.
VENTILAÇÃO COM VOLUME CONTROLADO (VCV): fluxo inspiratório.
 
· Volume corrente - quantidade de ar oferecida durante cada ciclo;
· 6 ml/kg, onde o kg é o ideal predito, o que o pulmão suporta baseado na altura, e não no peso do paciente.
· Peso Ideal Predito (PIP):
· Homens: PIP = 50 + 0,91 × (altura em cm − 152,4)
· Mulheres: PIP = 45,5 + 0,91 × (altura em cm − 152,4)
 
 
· Pressão de pico: 2 mg/dL (RENAL);
· Relação PaO2/FiO2 90% (RESPIRATÓRIA);
· Contagem de plaquetas 2X o valor de referência) (HEPÁTICA).
EXAMES LABORATORIAIS (KIT SEPSE)
· Gasometria;
· Dosagem de bilirrubina;
· Dosagem de Lactato;
· Creatinina;
· Hemograma completo - contagem de plaquetas
· Coagulograma;
· EAS.
INFECÇÃO SEM DISFUNÇÃO ORGÂNICA
· Infecção comunitária;
· Não possui sinal de gravidade ou disfunção;
· Febre e leucocitose.
SEPSE: disfunção de órgãos com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção.
· Vasodilatação -> hipotensão -> má perfusão.
SEPSE -> CHOQUE SÉPTICO
CHOQUE SÉPTICO: presença
de hipotensão não responsiva à utilização de fluídos, independente dos valores de lactato.
· Alterações circulatórias, celulares e metabólicas profundas;
· Necessidade de drogas vasopressoras para manutenção da PAM ≥ 65 mmHg e lactato sérico ≥ 2,0 mmol/L (> 18 mg/dL), na ausência de hipovolemia.
Observação: o lactato só estará alterado se a célula sofrer privação de oxigênio - sofrimento celular.
CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSE -> ESCALA DE SOFA (SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT)
· Pontuações ≥ 2 estão associadas com mortalidade acima de 10% em pacientes internados;
· Pacientes com suspeita de sepse, pontuação ≥ 2 pelo escore qSOFA (Quick SOFA), que é composto por: frequência respiratória ≥ 22/min, alteração do nível de consciência e Pressão Arterial Sistólica ≤ 100 mmHg.
BUNDLE DE SEPSE - PACOTE DE 1H
1. Coleta de exames para pesquisa de disfunção orgânica: gasometria e lactato arterial, hemograma completo (plaquetas), creatinina, bilirrubina e coagulograma;
2. Coleta de lactato arterial que deve ser imediatamente encaminhado ao laboratório, resultado em 30 minutos;
3. Coleta de duas hemoculturas de sítios distintos e culturas de todos os outros sítios pertinentes (aspirado traqueal, líquor, urocultura) antes da administração do antimicrobiano - coleta estéril, utilizar clorexidina alcoólica;
4. Prescrição e administração de antimicrobiano de amplo espectro por via IV - dose de ataque, começar na 1ª hora;
5. Princípios de farmacocinética e farmacodinâmica - dose máxima do antimicrobiano, terapia combinada, restringir o espectro antimicrobiano quando o patógeno for identificado;
6. Ressuscitação volêmica com infusão imediata de Ringer Lactato 30 mL/kg em: hipotensão (PAM receber transfusão;
· PAI -> pacientes com choque séptico, enquanto estiverem em uso de vasopressor.
CORTICÓIDES
· Somente para pacientes com choque séptico;
· Somente em respostas diminuídas as ações de volemia e vasopressores (pressão sistólica inferior a 95 mmHg);
· 200mg/dia.
VENTILAÇÃO MECÂNICA
· Volume corrente - 6 mL/kg em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) induzida por sepse;
· Pressões de platô ≤ 30 cm H2O; 
· Pressão expiratória final positiva (PEEP) deve ser aplicada para evitar o colapso alveolar na expiração final;
· O posicionamento de bruços deve ser usado em pacientes com SDRA induzida por sepse com uma proporção Pao2/FIO2 ≤ 100 mmHg em instalações com experiência em tais práticas.
BICARBONATO E GLICEMIA
· Administração de bicarbonato para pH